Principios y Objetivos de La Salud Mental Comunitaria

Principios y objetivos de la salud mental comunitaria
Manuel Desviat, Ana Moreno
Cuando un programa de prevencin primaria se ocupa de un individuo, lo ve como

representante de un grupo y su tratamiento est determinado no solo por las
necesidades de la persona en cuestin, sino principalmente por su relacin con el
problema comunitario que representa y con los recursos asequibles para
enfrentarlo.
Gerald Caplan1
LOS ORIGENES
La salud mental comunitaria surge en
los aos sesenta del siglo XX en los
EEUU, en los tiempos del new deal de
la administracin Kennedy, cuando
este pas promueve cambios en la
sanidad y en la atencin social,
asumiendo en la atencin psiquitrica
los principios desinstitucionalizadores
iniciados en Europa tras la Segunda
Guerra Mundial. Podemos jar dos
hechos inaugurales para la psiquiatra
comunitaria o preventiva: El programa
presentado
a
la
Cmara
de
Representantes, por John Kennedy en
1963, en la Community Mental Health
Centers Act que propona la creacin
a escala nacional de servicios para la
prevencin o diagnstico de la enfermedad mental, para la asistencia y el
tratamiento de los enfermos mentales
y para la rehabilitacin de esas
personas, y la publicacin del libro
de Gerald Caplan, Prin- cipios de
Psiquiatra Preventiva en 1966, que
establece las bases conceptuales del
nuevo modelo de atencin. La salud
pblica, la integracin de los diferentes
niveles de atencin, el trabajo en el
territorio, la continuidad de cuidados,
constituyen la base de un modelo que,
con
algunas
caractersticas
diferenciales, va a designar el modelo de
asistencia
de
los
procesos
que
constituyen lo que hoy llamamos Reforma
Psiquitrica, desde la psiquiatra del
sector francesa a la reestructuracin
psiquitrica en Amrica Latina. Reforma
psiquitrica, y modelo comunitario,
cuyos principios y objetivos se inscriben
en el movimiento de
transformaciones sociales, en el
proceso de reordenacin de las
polticas
sociales
y
econmicas
iniciadas tras la Segunda Guerra
Mundial, cuando se busca comba- tir
las desigualdades sociales y, por tanto,
la legitimacin de los gobiernos a
travs de la mejora de las prestaciones
pblicas. Hay un cundo, la fuerza
renovadora de los movimientos sociales
en los aos sesenta y el auge de las
nuevas orientaciones de la salud
pblica: la llamada Nueva Salud
Pblica, con su nfasis en la
prevencin; y el desarrollo de la
Atencin Primaria. La Organizacin
Mundial de la Salud incita a un cambio
de estrategia: la responsabilidad de
la sanidad pblica ya no es solo la
reparacin del dao o el control de
las epidemias, sino hacerse cargo del
cuidado de la salud de la poblacin,

de la demanda que acude y de la
que no acude. La medicina se piensa
como rama de la salud pblica; la
psiquiatra como parte de la salud
mental. Hay un cuando y en la asistencia
psiquitrica
un
por
qu:
poderosas
razones
tcnicas,
la
inecacia, el fracaso como instrumento
teraputico del hospital psiquitrico, del
manicomio, y una razn tica, la
necesaria restitucin de la dignidad y
sus derechos como personas a los
pacientes mentales2.
La psiquiatra comunitaria supone
un modelo de salud pblica que
trasciende la mera asistencia clnica,
centrada en el enfermo como asiento
individual
de
patologa,
para
proyectarse en la comunidad tratando
de producir cambios positivos en
22
sus instituciones: colegios, empresas,

asociaciones ciudadanas, y en la
comunidad misma, a n de modicar
los factores que predisponen a la
enfermedad y posibilitar ms bienestar o
al menos la informacin necesaria para
una vida ms saludable. Se pretende la
prevencin y promocin de la salud
integrada con la prevencin secundaria y
la rehabilitacin. Conlleva una discriminacin positiva que prioriza los grupos
de riesgo y la atencin al paciente
grave y al paciente psictico crnico, sin
abandonar por ello al resto de los
pacientes, desde la atencin a esos
sntomas mnimos persistentes,
patologas del existir, a los trastornos de
la personalidad. Una estrategia que,
adems de reorientar la sanidad del
primer mundo, puede facilitar el
desarrollo de los sistemas sanitarios de
los pases en vas de desarrollo y de baja
renta, superando los sistemas de salud
bencos o de seguros sociales sin el
coste elevado de la medicina basada en
los grandes complejos hospitalarios y las
prestaciones mdicas individualizadas. La
salud mental comunitaria estructura una
nueva organizacin de los servicios que
va a suponer el paso del servicio de
psiquiatra a los servicios de salud
mental y tres grandes desplazamientos:
del sujeto enfermo a la comunidad, del
hospital a los centros comunitarios, y
del psiquiatra al equipo; desplazamientos
que trastocan, como indica Hochmann3,
tres poderes: del benecio teraputico,
del espacio teraputico y del poder
teraputico. La estrategia de intervencin
se traslada del sujeto enfermo a toda la
poblacin.
Encuentro
con
la
comunidad, que como muy bien dice
Isaac Levav4, va a plantear la
necesidad de desarrollar nuevas tareas,
desde el diagnstico comunitario a la
prevencin y a la rehabilitacin.
Incorporando nuevas nociones como
poblacin
en
riesgo,
grupos
vulnerables e intervencin en crisis, y
precisando de nuevas herramientas y

habilidades de gestin social. La medicina comunitaria va ms all de la
morbilidad conocida: esa parte visible y
pequea
de la morbilidad y la vulnerabilidad. La
responsabilidad de la sanidad pblica
ya no es slo la reparacin del dao,
la curacin, sino hacerse cargo del
cuidado sanitario de la poblacin. De la
demanda que acude y de la que no
accede. Importan los casos que
prevalecen, no slo los que se curan.
Se busca la integracin de los tres
niveles clsicos de atencin, en un
proyecto teraputico nico.
A nivel organizativo, la creacin de
servicios fuera de los hospitales, y la
constitucin de redes que engloban
a
estos
dispositivos
y
a
los
hospitalarios, termina acuando la
denominacin de Servicios de Salud
Mental, lo que va a suponer algo ms
que un simple cambio de nombre,
como bien dice Benedetto Saraceno5,
pues signica una nueva formulacin
de las polticas asistenciales y el paso
del abordaje biomdico al abordaje
bio-mdico-social, con un mayor
pluralidad y horizontalidad de los
equipos; al tiempo que lleva al
reconocimiento de la importancia de

la funcin de la comunidad, no slo
como usuaria, sino como una parte ms
del
proceso
teraputico.
Una
reordenacin del espacio teraputico
que supone la necesidad de crear
redes complejas con recursos formales
e informales, que garanticen la
continuidad
de
cuidados.
La
continuidad
en
la
asistencia
constituye un elemento clave de la
atencin comunitaria, en tanto en cuanto
los cuidados que suelen precisar las
personas con problemas mentales
graves y persistentes se desgranan no
solo en los dispositivos propios de la
red de salud mental, que pueden y
deben ser bastantes
unidades hospitalarias, centros de salud
mental, hospitales de da, unidades de
rehabilitacin, centros de da, viviendas
su- pervisadas, pisos protegidos, clubes,
talleres, empresas protegidas-, sino
tambin en recursos sanitarios, sociales,
judiciales, vecinales y en diferentes
agencias o ad- ministraciones.
23
El modelo comunitario
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la atencin de salud mental se debe
proporcionar mediante los servicios de salud general y en entornos comunitarios. Las
grandes instituciones psiquitricas centralizadas deben ser reemplazadas por otros
servicios de salud mental ms apropiados. El modelo comunitario se acoge al principio
de integrar los servicios de salud mental en la atencin general de salud y en otros
servicios externos al mbito de la salud (por ejemplo, los de educacin, vivienda,
empleo, justicia y bienestar social). El modelo comunitario, por consiguiente, requiere la
participacin y el compromiso activos, no solo del personal sanitario y de los servicios
de salud mental, sino tambin de los interesados directos y los profesionales de otros
sectores, incluidas las organizaciones de usuarios de los servicios de salud mental y sus
familiares, los trabajadores sociales, la polica, los magistrados, jueces, y dems
interesados. Mientras que la necesidad absoluta de los diversos servicios diere
enormemente entre los pases, las necesidades relativas (es decir, la proporcin de los
diferentes servicios como parte de la prestacin total de cuidados de salud mental) son
generalmente las mismas. La combinacin ptima de los servicios de salud mental en
los diferentes niveles de atencin, parte de los recursos informales, y hace hincapi en
la atencin comunitaria, al tiempo que resta importancia a la atencin en centros de
salud mental de larga estancia y destaca los nexos necesarios entre los diferentes
niveles de los servicios 6, 7.
En el mbito de la planicacin, la
atencin comunitaria supone la
necesidad de una programacin exible
y pertinente: los pacientes cambian en
los largos procesos que suponen con
frecuencia los trastornos mentales,
mientras que los proyectos teraputicos se mantienen, muchas veces,
in- mutables; los pacientes cambian y
exigen un amplio men de acciones
teraputicas y de apoyo comunitario,
que abarquen desde la urgencia a la
vivienda supervisada o el trabajo
protegido. Las tcnicas utilizadas por
un programa sanitario pueden haber
demostrado su utilidad en un lugar, en
un contexto, en unas personas, y hasta
en un momento de la enfermedad de
estas personas y no en otras. Hace falta
una adecuacin que suele suponer un
cambio de orientacin de los servicios
y, siempre, la
puesta en comn de los distintos

actores del hecho sanitario, de los
distintos poderes y espacios: del
planicador, del gestor, de la comunidad
donde se desarrolla el programa, y del
propio usuario. Sera difcil entender
este modelo de atencin sin el
reconocimiento de los derechos de los
pacientes, de su autonoma y su
necesaria participacin en el proceso
de atencin, su necesaria contribucin
para garantizar la adecuacin de los
tratamientos
en
el
proceso
de
planicacin y programacin. Surge el
desarrollo
de
conceptos
como
empoderamiento
(empowerment),
resiliencia y recuperacin (recovery).
La psiquiatra comunitaria representa
algo ms que un cambio de tcnicas;
implica nuevas actitudes en el qu
hacer cotidiano de las profesiones
sanitarias y, por
Principios de la psiquiatra comunitaria

Preocupacin no solo por la curacin. Se concibe el acto teraputico como una
accin integradora de la promocin y prevencin primaria de la salud, la prevencin
secundaria y la rehabilitacin.
La integracin de los cuidados en la atencin sanitaria, social y comunitaria.

Consideracin de la calidad subjetiva de vida del enfermo y de las personas de su
entorno (marco tico), de sus derechos y autonoma. Se asumen conceptos como
empoderamiento, resiliencia y recuperacin.
24
La comunidad se organiza para la defensa de los derechos de los pacientes mentales

(Ad- vocacy).
Integracin del saber popular (medicina tradicional, grupos de autoayuda).
Reconocimiento de la importancia de las actividades intersectoriales entre los
diferentes proveedores de servicios: sociales, sanitarios, comunitarios.
supuesto, una planicacin y ordenacin de

los sistemas pblicos que la posibiliten.
NIVELES DE ACTUACIN
a). Prevencin
primaria
(reduccin de la incidencia),
conjunto de medidas, inespeccas (de contenido en salud
mental en general) y especcas
(programa ante un riesgo
determinado: toxicomanas, por
ejemplo),
tendentes
a
prevenir el trastorno psquico.
La prevencin primaria
abarca el fomento de la salud,
la educacin sanitaria, la
psicoprolaxis y la intervencin
en crisis. Exige el conocimiento previo de la situacin
sanitaria de la comunidad y,
sobre todo, la deteccin y
estudio de los grupos de alto
riesgo. Un programa de
prevencin
primaria
debe
identicar
las
inuencias
perjudiciales existentes en la
zona de poblacin donde
trabaja,
las
fuerzas
ambientales: recursos naturales
y respuestas popu- lares que
sirven a los ciudadanos para
combatirlas, y aquellas otras que
inciden sobre este equilibrio,
rompindolo a favor de la
patologa.
b).La
prevencin
secundaria
(reduccin de la prevalencia), o la
deteccin precoz y el tratamiento
reparador. Pero en Salud P- blica es
preciso entender la prevencin
secundaria como algo ms que el
diagnstico precoz y el tratamiento
ecaz; se trata de aumentar la

disponibilidad y adecuacin de los
servicios para que stos estn al
alcance de toda la poblacin. Es
decir: se debe partir de una logstica de utilizacin ptima de
recursos. La desigualdad existente
entre unos centros excelentemente
dotados de medios tcnicos y de
personal, que pueden, sin embargo,
atender a una poblacin mni-
ma, y otros prcticamente hurfanos

de todo, se justica como centros
pilotos,
experimentales,
de
investigacin, pero, por lo general,
responde
tan
slo
a
las
necesidades de los programadores
y de los tcnicos, cuando no son
meros escaparates ms o menos
lujosos
y
cticios
de
una
Administracin que vive de la
apariencia. En salud pblica la importancia de cada curacin es
relativa: depende del nmero de
casos que prevalecen. Lo que no
signica descuidar al individuo: sin
una respuesta ecaz al sujeto
enfermo no existe credibilidad de
trabajo alguno, sino una distribucin
de los servicios para que puedan
abarcar los diferentes niveles de
actuacin y una distribucin del
tiempo dedicado a cada tarea y a
cada paciente individual en funcin
de las necesidades del conjunto, no
de las del tcnico en salud mental o

de un paciente determinado8.
c).Prevencin terciaria: reduccin de
las secuelas de la enfermedad o
rehabilitacin y reinsercin social.
Caplan seala cmo la medicina
reparadora basada en el caso agudo
y en la pronta recuperacin no se
preocup de la atencin a las
secuelas de la enfermedad, especialmente de evolucin crnica. En
la asistencia psiquitrica estaba el
manicomio,
lugar
de
almacenamiento que aada el
deterioro
que
provocaba
la
institucin
total
al
deterioro
provocado por la enfermedada. En los
inicios de las
a
En 1961 Irving Gofman publica Asylums, un

estudio sobre las instituciones totales (crceles,
cuarteles, psiquitricos) donde demostrar para
siempre su mecanismo de alienacin y deterioro
sobre las personas internadas9.
25
de
mayor
importancia
para
las
investigaciones epidemiolgicas. Tambin
los estudios sobre el terreno para
perfeccionar las tcnicas de observacin,
clasicacin
y
recuento
de
los
trastornos
reformas psiquitricas, como veremos

en
otros
captulos,
la
desinstitucionalizacin se encontr
con la ausencia de tcnicas ecaces
para atender
la
cronicidad
psiquitrica, tanto los viejos crnicos institucionalizados como los
nuevos
crnicos
que
se
generaban
sin
la
estancia
manicomial.
La
rehabilitacin
psicosocial surge ante estas carencias
tcnicas y asistenciales; e, inspirada
en la rehabilitacin fsica, crea
herramientas que van a permitir la
recuperacin
o
adquisicin
de
habilidades que hagan posible una
vida lo ms normal, con la mejor
calidad posible a pacientes con
enfermedades mentales crnicas la
cual ha ocasionado limitaciones o
falta de habilidades para el
desempeo de sus actividades
sociales
(discapacidades)
y
consecuentemente
desventajas
(minusvalas) en ese desempeo.
EVALUACIN DE LAS
NECESIDADES Y RECURSOS
En las iniciativas comunitarias, es
preciso conocer, de una parte, la
incidencia y prevalencia de los
trastornos y, de otra, los recursos
sanitarios, de asistencia social y
propios de la comunidad, para asegurar
una adecuacin y una sinergia mxima,
tan- to en los objetivos, como en los
medios. La informacin de personas
signicativas de la comunidad -expresin
de necesidades por miembros de esta
o por lderes o agentes comunitarios-y las
investigaciones epidemiolgicas, permiten
una primera evaluacin de necesidades.
El estudio epidemiolgico sobre la
incidencia
y
prevalencia
puede
realizarse a travs de los registros
hospitalarios, consultas ambulatorias, centros
privados,
y encuestas
de
poblacin. El estudio del ambiente
social y cultural de cada asentamiento
urbano permite denir las categoras
mentales. Un diagnstico comunitario

que, como veremos en otro apartado
de este captulo, incluye el
conocimiento de factores somticos
(inuencias prenatales y parana- tales,
reacciones inmunolgicas, infeccio- nes
-rubeola, slis congnita-, carencias alimentarias
-retrasos
mentales-,
radiactividad
del
ambiente,
complicaciones del embarazo y parto, y
los factores psicosociales: vivienda,
situacin laboral -inseguridad econmica-, familiar, migracin, catstrofes, factores tnicos y culturales 10.
LA SALUD
COMUNITARIA Y EL
SISTEMA DE SALUD
El modelo de atencin comunitario
encuentra su correspondencia en el
Sistema Na- cional de Salud, como el
hospital psiquitrico o manicomio
corresponde al Sistema Benco de
Sanidad y la clnica de agudos y las
consultas externas corresponden al
Sistema de Seguros Sociales. Una atencin a la salud que exige una
organizacin zonicada del sistema

sanitario y universa- lidad y equidad, es
decir: exige Servicios Pblicos de Salud,
un sistema que haga posible la
determinacin de prioridades y la
planicacin,
la
colaboracin
con
servicios sociales y otros servicios
comunitarios, y el desarrollo de la
atencin primaria de sa- lud10. No en
vano la medicina comunitaria, sus
principios y objetivos, se inscriben en el
movimiento
de
transformaciones
sociales, en el proceso de reordenacin
de las polticas sociales y econmicas
iniciadas tras la II Guerra Mundial,
cuando se busca comba- tir las
desigualdades sociales y, por tanto, la
legitimacin de los gobiernos a travs de
la mejora de las prestaciones pblicas,
como veremos en siguientes apartados
de este captulo. Tan solo insistir aqu en
que no es posible una psiquiatra
comunitaria en sistemas sanitarios
privatizados, donde impera el lucro y la
competencia entre servicios, como no
se puede hablar de rehabilitacin
psiquitrica fuera del marco de la
desinstitucionalizacin. Cuando se habla
de unidades de rehabilitacin en
hospitales
26
psiquitricos, y no se reeren a
programas transitorios en el proceso de
cierre de esta institucin, se est
hablando de otra cosa. No se puede
rehabilitar all donde se produce
cronicidad.
pobres. La salud mental comunitaria

exige unos servicios pblicos en el
horizonte del estado del bienestar y una
participacin ciudadana que va ms
all de la ptica del consumidor; una
ciudadana responsable que incorpora
valores democrticos y responsabilidad
compartida; alejada, sin duda, no solo
de las dictaduras sino tambin de las
mayoras electorales articiales, del
desinters electoral y poltico, que
fundamentan
el
llamado
dcit
democrtico que domina hoy en los
pases desarrollados.
VIGENCIA DE LA SALUD
MENTAL COMUNITARIA11
Hay, por tanto, un cundo y hay un
cmo para que podamos hablar de salud
mental comunitaria. Un cundo y un
cmo que determinaron el origen y el
desarrollo
de
la
salud
mental
RESUMEN
comunitaria en los diferentes pases, y
La salud mental comunitaria, modelo asistencial de la reforma psiquitrica, es una nueva estrategia
que determinan hoy la vigencia y las
tendencias futuras de este modelo; de
esta forma de pensar y practicar la
salud mental. La forma atender a los
pacientes
ms
frgiles,
ms
incapacitados, es un indicador que
mide la equidad de los sistemas
sanitarios. Es por ello que el inicio de
las reformas coincide en todos los
pases con momentos de mayor
sensibilidad social. No hay psiquiatra
comunitaria sin ciertas condiciones; hay
unas exigencias para que podamos
hablar de psiquiatra, de salud mental
comunitaria, si entendemos la salud mental
comunitaria como algo ms que pasar
consulta fuera de los hospitales
psiquitricos o de las unidades de
psiquiatra
de
los
hospitales
generales; como algo ms que una
atencin extra hospitalaria; y como
algo ms que unos programas para
grupos marginales, experiencias piloto
para poblaciones en riesgo, o una
psiquiatra pblica para
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids; 1966. Texto
inaugural de la psiquiatra comunitaria. Absolutamente imprescindible.
Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G. Salud mental comunitaria (editoras). Madrid:
UNED; 2012. Libro de reciente aparicin producto de unos cursos de Experto de Desarrollo
Profesional sobre Salud Mental Comunitaria (I y II) que vienen realizando desde hace aos la
UNED en colaboracin con la Funda- cin Beti Gizarteam, y el Instituto Foral de Bienestar Salud
Mental de lava. Recoge un amplio temario desde una aproximacin terica a modelos de
intervencin y aspectos ticos, sociales y jurdicos de la salud mental.

Goldberg D, Huxley P. Enfermedad mental en la comunidad. Madrid: Nieva; 1990. Un
texto fundamental para claricar el papel de la salud mental en la red de salud pblica.
27
BIBLIOGRAFA
(1) Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids; 1966.
(2) Desviat M. La salud mental comunitaria. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G, editors.
Salud mental comunitaria.Madrid: UNED; 2012. p. 13-35.
(3) Hochmann J. Pour une psychiatrie communautaire. Pars: Du Seuil; 1971.
(4) Levav I. Temas de salud mental en la comunidad. Washington DC: OPS/OMS; 1992.
(5) Saraceno B. Libertando identidades. Ro de Janeiro: TeCor; 1999.
(6) Funk M, Faydi E, Drew N, Minoletti A. Organizacin de los servicios de salud mental. El modelo
comunitario. In: Rodrguez JJ, editor. Salud mental en la comunidad.Washington: OPS; 2009.
(7) OMS. El contexto de la salud mental (conjunto de Guas sobre servicios y polticas de salud
mental). Ginebra: OMS; 2005.
(8) Desviat M. Accin de salud mental en la comunidad. Rev As Esp Neuropsiq 1982;2 (5):56-65.
(9) Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu; 1970.
(10) Desviat M. Accin de salud mental en la comunidad. Rev As Esp Neuropsiq 1982;2 (5):56-65.
(11) Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teora y prctica. Rev GPU 2007; 3 (1):88.
1.1.La reforma psiquitrica

La historia de la salud mental

comunitaria es la historia de los
procesos de reforma psiquitrica. Unos
procesos que se inician tras la segunda
Guerra Mundial, aunque podamos
encontrar
unos
antecedentes,
inuenciados por la naciente salud
pblica, en la creacin de dispensarios
y la poltica de puertas abiertas de
algunos hospitales psiquitricos de
Francia y el Reino Unido y, sobre todo,
en el movimiento
profesional
y
ciudadano que dio lugar a la Liga de
Hi- giene Mental en las primeras
dcadas del siglo XXa. El horror blico
haba puesto en evidencia la desoladora
situacin en la que vivan los pacientes
mentales ingresados en los hospitales
psiquitricos y la inecacia teraputica
de estas instituciones totales, que
aadan cronicidad y deterioro a las ya
inherentes a las patologas psquicas.
Haba pues razones ticas: devolver los
derechos humanos y ciudadanos a los
pacientes mentales que estaban
ingresados
en
los
hospitales
psiquitricos, procurando una atencin
que respetara la dignidad de las
personas; y haba razones tcnicas:
hacer frente a la enfermedad psiquitrica
grave con una atencin teraputica y
social ms eciente. Hay unos objetivos,
comunes a
a
Este movimiento se crea en Nueva York en 1909

gracias a las ideas de Adolf Meyer y de Clifford
Beers, planteando el paso de la atencin
individualizada por un tiempo determinado a una
atencin dirigida a toda la comunidad y por un
perodo indenido, identicando los objetivos de la
psiquiatra con los de la salud pblica. En 1929 se
celebra en Washington el 1er Congreso en de
Higiene Mental, que llega a reunir 4.500 delegados de 53 pases. En 1908, Beers, que haba
estado ingresado tres veces en hospitales
psiquitricos, public un libro, Mind that Found

Itself1 La mente que se encontr a s misma, que
conmovi a la opinin publica. Al congreso
acudieron psiquiatras espaoles, Germain, Sacristn
y Mira que promueven la fundacin de la Liga de
Higiene Mental en 1927.
todos los procesos, pocos y en

apariencia
simples:
1)
la
transformacin o el cierre de los
hospitales psiquitricos y la creacin de
recursos en la comunidad; 2) la
integracin de la atencin psiquitrica
en la sanidad general; 3) la
modicacin de la legislacin de los
pases a n de mejorar los derechos
de los pacientes; y 4) promover
cambios en la representacin social
estigmatizante que de la enfermedad
mental tena la poblacin.
El momento es propicio, la
proteccin social y de la salud van a
formar parte del nuevo proyecto de
sociedad que supone el Estado del
bienestar que procura asegurar de forma
universal servicios esenciales. Esta
cobertura universal sanitaria se extiende
por Europa y Canad donde se
organizan sistemas nacionales de
salud, con una nueva manera de ver la
atencin sanitaria. El nuevo enfoque
incorpora actividades preventivas y de
promocin de la salud y una nueva epidemiologa, aplicada a las enfermedades

no infecciosas. De la nocin de
enfermedad y su tratamiento se pasa a
una nocin ms amplia que incluye tanto
la condicin desea- da para el bienestar
de los individuos como las acciones
necesarias para conseguirla. Principios
que promueven la Organizacin Mundial
de la Salud, creada en 1948b; la Nueva
Salud Pblica (1974)c y el desarrollo de la
Atencin Primaria (Alma Ata, 1978)d.
b
La Constitucin de la OMS entr en vigor el 7 de

abril de 1948, fecha que conmemoramos cada ao
mediante el Da Mundial de la Salud2.
c
En 1974, un Informe del gobierno de Canad
(Informe Lalonde), congura la Nueva Salud
Pblica. El informe indica que en lugar de gastar
tanto en los aspectos asistenciales, debe dirigirse
parte del presupuesto haca los factores que
inciden en la aparicin de las enfermedades
crnicas3.
d
La conferencia de Alma Ata en 1978, organizada
por OMS, constata que el aumento de los
presupuestos sanitarios dirigidos a los captulos
asistenciales no se
La reforma psiquitrica
En este nuevo escenario sanitario se

van a desarrollar los procesos de
transformacin que se denominan reforma
psiquitrica, cuyo modelo asistencial es la
salud mental comunitaria. Las
caractersticas de las reformas de los
diferentes procesos de reforma van a
estar condicionadas por las propias de
los sistemas sanitarios donde se
enmarcan, junto con el papel dado al
hospital psiquitrico. Pues no ser lo
mismo su desarrollo en el marco de
una poltica que asegura una cobertura
pblica universal (Estado de bienestar,
como en Europa y Canad), que en un
Estado minimalista que abandona la
sanidad al mercado (Estado neoliberal
como en EE UU). La otra caracterstica,
el papel dado al hospital psiquitrico,
diferencia las reformas
que
an
considerando la atencin comunitaria el
eje de la asistencia, mantienen a ste
(pases francfonos, o dentro del estado
espaol Catalua y Euskadi) de aquellas
que consideran necesario su cierre y
completa sustitucin por alternativas comunitarias (Reino Unido, EE UU, Italia,
Espaa, Brasil)5, 6. Aqu vamos a tratar de
algunas de las experiencias de reforma
de la asistencia psiquitrica; aquellas que
consideramos ms signicativas, en cuanto
que han abierto nuevos caminos, nuevas
opciones asistenciales contribuyendo a la
cultura de la reforma psiquitrica, un
bagaje organizativo y asistencial que nos
permite hoy mostrar la evidencia de
que es posible una atencin comunitaria,
de que es posible una asistencia donde
se respeten los derechos de los pacientes
y se funcione con eciencia, con una
atencin de calidad accesible y universal.
Vamos a tratar los aspectos esenciales,
tanto conceptuales como organizativos de
estas experiencias, sin ahondar en su
proceso de constitucin ni en buena
parte
de
sus
contradicciones
e
insuciencias, que irn tratndose a lo
largo del libro. En cualquier caso, en la
parte 9 de
29
corresponde con una mejora de la salud,

proponiendo trasladar el eje de la atencin desde la
asistencia hospitalaria a la atencin primaria,
preventiva y promotora de salud4.
este libro vamos a exponer unas

pocas experiencias concretas que
dieron nombre a las transformaciones
de sus pases, al haber sido vanguardia
y al haber conseguido con xito el
desarrollo del modelo que proponan. A
lo largo de este captulo y el siguiente
dis- tinguiremos tres fases: una primera
, en la que se pec de cierto
optimismo, tanto en la posibilidad de
reformar teraputicamente el hospital
psiquitrico, como en el efecto
normalizante y sanador de la
comunidad,
con
la
comunidad
teraputica inglesa y la psicoterapia
institucional francesa; en una segunda
fase (captulo 3), caracterizada por el
desarrollo
de
la
rehabilitacin
psiquitrica y la psiquiatra comunitaria,
los movimientos desinstitucionalizadores
psiquiatra comunitaria en EEUU y Reino
Unido, Psiquiatra democrtica en
Italia, la Psiquiatra en el rea de Salud
en Espaa- y, por ltimo, describire- mos
una fase tarda, que puede estar representada
por
la
reestructuracin
psiquitrica en Amrica Latina y el
Caribe, iniciada tras la declaracin de
Caracas en 1990, y por algunas

experiencias con un gran peso en la evaluacin -TAPS- o la colaboracin
ciudadana
-Sector Este de Lille, Imola, Quebec.
Tanto en los primeros movimientos de
reforma, como en los que van a suceder
ms tarde (Espaa, Brasil), se dan las
mismas condiciones para su comienzo. En
primer lugar, hay un clima social que
permite y a veces exige la toma de
conciencia y denuncia de la situacin manicomial, con apertura de un proceso de
consenso tcnico, poltico y social que
posibilita la elaboracin de unos objetivos
alternativos. En segundo lugar, existe un
momento de legitimacin administrativa,
un cierto compromiso, generalmente
ambiguo, al menos en el tiempo, y un
grupo de tcnicos capacitados y
decididos a llevar adelante el proceso
de reforma6.
LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL
Y LA POLTICA DEL SECTOR
La psicoterapia institucional constituye
sin duda el intento ms riguroso de
salvar el hospital psiquitrico, de
devolverle a la
30
pretendida funcin teraputica con la

que surgee. Inuida por el psicoanlisis,
trata de organizar el hospital psiquitrico
como
un
campo
de
relaciones
signicantes, de utilizar en un sentido
teraputico los sistemas de intercambio
existentes en el interior de la institucin.
La hiptesis de partida es que en la
institucin total (hospital, prisin), todo el
mundo est enfermo. Por tanto, la
terapia debe abarcar a todo el hospital,
personal y enfermos; es la institucin en
su conjunto la que debe ser tratada. Fue
Francesc Tos- quelles, un psiquiatra
republicano espaol refugiado en Francia
tras la victoria franquista, quien en el
Hospital de Saint Alban, en plena
Segunda Guerra Mundial, organiza la
institucin como un colectivo teraputico,
sentando las bases de lo que ser la
psicoterapia institucionalf. Entre sus
principios: libertad de circulacin, lugares
estructurados, contratos fcilmente
revisables, una acogida permanente y
rejas
simblicas.
La
psicoterapia
institucional como forma de intervencin
institucional, se complementa pronto, a
partir de la liberacin de Francia de la
ocupacin nazi, con una nueva organizacin territorial de la asistencia. La
conciencia de la necesidad de una
nueva psiquiatra acuciaba a una
generacin de psiquiatras que acababa
de conocer la ocupacin y los campos de
exterminio. No podemos olvidar que
cerca del 40% de los pacientes ingresados en los hospitales psiquitricos
frane
El hospital psiquitrico surge cuando se separan

los enfermos mentales de los lugares generales de
exclusin, momento fundacional de la Psiquiatra
con Pinel y Esquirol. El discurso psiquitrico se
congura entonces en torno a una hiptesis
teraputica: el aislamiento del paciente de su
entorno en centros especiales, los manicomios,
permitira su tratamiento y curacin o mejora.7-9
f
Tosquelles desarrolla en un manicomio rural, en
plena ocupacin alemana de Francia, una
experiencia radical de transformacin, agrupando
en la Societ de G- vaudan a hombres como
Bonnaf, Chaurand, Millon, Fanon, Oury, Gentis,
Torrubia, residentes en Saint-Al- ban junto con
prestigiosos refugiados del mundo de la cultura,

como Eluard y Tzara. Es el origen de la psicoterapia institucional6.
ceses murieron durante la guerra

mundial, ni que el genocidio nazi de
los judos fue precedido por el
exterminio de los ancianos de los
hospicios, los enfermos incurables y
sobre todo los locos. En pleno clima de
liberacin, se celebran las Jornadas
Nacionales de Psiquiatra de 1945 y
1947, que entroni- za la psicoterapia
institucional
como
modo
de
intervencin institucional y que establecen las bases del sector. Nueva forma
de organizacin de los servicios
psiquitricos, de estructurar un servicio
pblico de acceso universal, renovando el
hospital
psiquitrico
y
creando
instituciones
intermedias,
extra
hospitalarias,
en
un
territorio
sectorizado. El hospital se divide al
tiempo que el territorio y un mismo
equipo atiende tanto las camas
hospitalarias como los recursos extra
hospitalarios de su sector, garantizando
la continuidad de cuidados. Desde
comienzos de los aos 50 se desarrollan
experiencias basadas en el sector,
entre otras la muy conocida del distrito
XIII de Pars, pero no es hasta 1960
cuando el gobierno lo consa- gra como
poltica ocial, dividiendo el pas en

sectores de aproximadamente 70.000
mil habitantes (se delimitan reas de 50
a
100.000 habitantes para cada sector
que debern contar con camas en el
hospital,
dispensarios
de
higiene
mental, hospital de da y talleres
protegidos). Entre los principios que
recoge la circular que establece el sector
estn: la unidad e indivisibilidad de la
prevencin y de la cura; tratamiento lo
ms precoz posible; la hospitalizacin no
es ms que un momento del
tratamiento; asegurar la post-cura,
evitando las recidivas; la continuidad
de atencin est asegurada por un
mismo equipo mdico-social bajo la
responsabilidad de un jefe del sector. La
atencin infanto-juvenil se escinde,
creando servicios propios, los intersectores
infanto-juveniles que corresponden a tres
sectores psiquitricos de adultos
(200.000 habitantes)10.
Entre los ejemplos ms recientes de
la evolucin de este modelo de atencin,
extendido por los pases francfonos,
est el sector del extrarradio Este de
Lille, uno de
g
los cinco emplazamientos mundiales

piloto de la red internacional de buenas
prcticas
comunitarias
en
salud
mental, donde se desarrolla una
experiencia que denominan psiquiatra
ciudadana por su gran implica- cin en
el tejido social de la ciudad. Las
consultas se pasan en diversos lugares
c- vicos: una casa municipal -el Hogar
Antonin Artaud, donde se acogen tambin
urgencias de 8.30h a 19h-, un centro
mdico social, un centro comunal de
accin social; en los locales de una
piscina El equipo cuidador que anima
las actividades, garantiza tambin las
visitas a domicilio o las entrevistas de
enfermera programadas, tanto a domicilio como en la institucin, y propone
un
seguimiento
personalizado,
de
intensidad y de frecuencia acordadas con
el mdico psiquiatra referente (Ver
captulo 9.2).
LA COMUNIDAD TERAPUTICA
Y LA PSIQUIATRA DEL
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
La comunidad teraputica surge en
1943,
cuando
Bion
y
Richman,
apremiados por la escasez de personal,
organizan a los enfermos del hospital de
Montheld
(Birmingham,
Inglaterra),
soldados con trastornos mentales, en
grupos de discusin, hacindoles
participar en el gobierno del centro g.
La guerra forz al Gobierno del Reino
Unido a hacerse cargo de todos los
recursos sanitarios, integrndolos y
regionalizndo- les en un Plan de
Emergencia destinado a garantizar la
cobertura a los soldados y a la
poblacin civil. El funcionamiento de la
comunidad teraputica se basa en principios muy cercanos a la psicoterapia
institucional, aunque los franceses
privilegian
un
acercamiento
ms
psicoanaltico
(libertad
de
comunicaciones a distintos niveles y en
todas las direcciones; presencia de toda
la
31
El trmino fue utilizado por primera vez por T.H.

Main en 1946 para designar los trabajos de Bion y
Richman y consagrado en 1959 con los trabajos de
Maxwel Jo- nes, un de los mximos representantes
de esta forma de actuacin institucional11-13.
comunidad
en
las
decisiones
administrativas del servicio; anlisis
de todo lo que sucede en la
institucin,
reuniones
diarias
de
pacientes y personal, psicoterapias de
grupo; ambiente de mxima
tolerancia, no autoritario). Como
puede verse, son comunes en ambos
enfoques la democratizacin de las
opiniones, permisividad, comunidad de
intenciones y nalidades, confrontacin
con la realidad (confrontacin que
seala sus lmites al no actuar fuera de
la
institucin:
sus
benecios
terminaban generalmente al salir el
paciente de la comunidad teraputica). Son tiempos de precariedad de
la mano de obra, buena parte de la
poblacin productiva muri o quedo
invlida durante la guerra, por lo que
grupos
de
poblacin
antes
considerados improductivos pasaron a
incorporarse
a
la
reconstruccin
econmica. Aparte de una necesidad
tcnica de una mejor asistencia y un
cuidado ms tico, estaba la necesidad
social y econmica del rescate de una
fuerza de trabajo desperdi- ciada
dentro de los hospitales psiquitricos. La

escasez de mano de obra, entre otras de
profesionales
sanitarios,
facilit
la
recuperacin de propuestas que
reformulacin de la actividad asilar que
haban sido poco divul- gadas o
desprovistas de credibilidad, como
seala Paulo Amarante 13. De esta forma
se recupera la terapia activa o terapia
ocupacional de la experiencia de
Hermann Simon que, en los aos 20
haba encargado a un grupo de
pacientes que ayudaran a la edi- cacin
de un Hospital, pudiendo constatar el
benecio en sus patologas de la
actividad laboral. Como tambin fueron
incorporadas las aportaciones grupales de
Sullivan, que permitan la creacin de
pequeas comisio- nes o grupos de
pacientes
con
nalidades
administrativas, relacionados entre s.
La psicoterapia institucional y la
comunidad
teraputica
aportan
instrumentos tcnicos imprescindibles
para el manejo de las instituciones, que
siguen siendo (y deberan serlo ms)
actividades habituales en unidades
psiquitricas, hospitales de da, unidades de hospitalizacin breve, residencias
32
teraputicas; sin embargo, pronto

sealan sus insuciencias en la
Institucin
total,
en
el
Hospital
Psiquitrico, como procedimien- to de
tratar el trastorno grave y persistente a
medio y largo plazo. Bartn describe
en 1959 la neurosis institucional como
una enfermedad caracterizada por
apata, falta de iniciativa, desinters;
Goffman14 deja muy claro en su libro
Internados (1961) el efecto nocivo de
las Instituciones totales, y concretamente de la institucin psiquitrica;
Wing y Brown describen, en 1970, el
institu- cionalismo; al tiempo que se
difunde la crtica basagliana y los
movimientos de desinstitucionalizacin.
De hecho ya en 1959, en el Reino Unido,
la Mental Health Act, promulga que los
enfermos mentales deben ser tratados
igual que el resto de los pacientesh.
Para lo cual el Ministerio de Salud
britnico foment la creacin de
unidades psiquitricas
en los
hospitales generales, y hospitales de
da. Hay que tener en cuanta la
importancia de la medida en un pas
donde, a mediados de los aos
cincuenta, el cincuenta por ciento de
las camas 150.000- eran psiquitricas)15.
Se adquiere clara conciencia de los
lmites de la reformas dentro de la
instituciones totales, pues a la larga
aadan deterioro a la patologa propias
del pacientes; se ve la necesidad de
otros espacios para el tratamiento de
la enfermedad mental
grave
y
persistente. Es el inicio de la
desinstitucionalizacin. Una deshospitalizacin con creacin de recursos en la
comunidad para la que el Reino Unido
tena, en aquella poca, grandes
ventajas gracias a su sistema nacional
de saludi, a su modelo
En 1954 se organiz una Comisin para estudiar

la legislacin referente a la enfermedad y retraso
mental. En su informe de 1957 se recomienda un
cambio de la ley para intentar que, en la medida de
comunitario de atencin y a la
importancia de sus servicios sociales.
En este contexto, las autoridades
sanitarias del Reino Unido entienden
que el cierre de camas de los
hospitales
psiquitricos,
debe
ir
acompaado de una desinstitucionalizacin que cuente con una red de
servicios en la comunidad, la
colaboracin con servicios sociales y la
creacin de camas psiquitricas en los
hospitales generales. El Consejo Central
de Servicios de Salud se plantea en
1968 la necesidad de asegurar
alojamientos protegidos para enfermos
mentales, como apoyo a los servicios
psiquitricos de base en cada distrito.
Se comprende que la posibilidad de
cerrar un hospital depende a la vez de
la existencia de una gama de servicios
de salud y de otros servicios
comunitarios, en el plano local. Se
pretende la potenciacin de los
servicios comunitarios, contemplando la
transferencia de fondos de los hospitales
a estos servicios. Se establece la
informati- zacin de los servicios y la
potenciacin de los programas de
soporte de crnicos en la comunidad. La
salud mental es considerada de una
importancia central en el conjunto de
servicios de salud de la nacin.
Entre los programas que hay que
destacar est el programa TAPS
(Team for As- sessment of Psychiatric
Services). En 1983 la Autoridad
sanitaria de la regin de Norte de
Londres crea un equipo de investigacin
(administrado por el Royal Free Hospital
de la Facultad de Medicina en Londres)
con el propsito de evaluar la poltica de
desinstitucionalizacin de dos grandes
hospitales
lo posible, se pro- porcione un cuidado adecuado a la
gente con trastornos mentales sin otra restriccin a su
libertad o capacidad legal que las de otros enfermos
o personas incapacitadas necesitadas de cuidados,
dando lugar a la Mental Health Act de 1959, que

promulga que los enfermos mentales deben ser
tratados igual que el resto de los pacientes.
i
Servicio Nacional de Salud, sus caractersticas
son denidas por primera vez por Nicolai A.
Semasko, Co-
misario del Pueblo para Asuntos Sanitarios de la

URSS de 1918 a 1930, en un libro que es
traducido al ingls y publicado en Londres en
193416. Los principios entonces reseados
siguen siendo los criterios bsicos de un Servicio
Nacional de Salud: 1) Prestaciones sanitarias
universales y equitativas; 2) Financiacin mediante
presupuestos generales del Estado; 3) Asalarizacin
de los profesionales; 4) integracin de los
servicios;
5) Descentralizacin de la asistencia y de la
gestin;
5) Integracin de la prevencin, la asistencia y la
rehabilitacin; 6) participacin activa de los
ciudadanos 17.
del norte de Londres con una poblacin

de un milln de habitantes. (Friern, que
lleg a tener 3000 pacientes y Claybury).
El proyec- to TAPS queda encargado de la
provisin, creacin o reestructuracin de
los servicios psiquitricos de esta zona
de Londres, y de evaluar las
necesidades de nuevos servicios
encargados de asumir los pacientes
desinstitucionalizados (agudos, crnicos
y psicogeritricos), as como el estudio
indivi- dualizado del impacto en la
calidad de vida de los pacientes18.
DESINSTITUCIONALIZACIN
Y PSIQUIATRA COMUNITARIA EN EEUU
En EEUU, como ya hemos visto en el
primer captulo de este libro, se da
uno de los procesos pioneros de la
desinstitucionalizacin, con el plan de
salud mental presentado por el
presidente Kennedy al Congre- so, el 5
de febrero de 1963, la Community
Mental Health Centers Act; en la que
se propona la creacin a escala
nacional de servicios para la prevencin
o diagnstico de la enfermedad mental,
para la asistencia y el tratamiento de
los enfermos mentales y la
rehabilitacin de esas personas. Supuso
la creacin de los Centros de Sa- lud
Mental Comunitaria y un proceso radical
de
desinstitucionalizacin,
no
siempre acompaado de sucientes
alternativas en la comunidad. En EEUU
las crticas al hospital psiquitrico
haban comenzado en los aos 1940 y
1950. Exista cierto consenso en
amplio sectores de buena parte de la
opinin
pblica,
corporaciones
gubernamentales
y
en
miembros
cualicados de la Asociacin Americana
de Psiquia- traj, entre ellos su
presidente H.Salomon, en la necesidad
de modicar la asistencia
j
Sin embargo, la Ley de 1963 de creacin de los

Cen- tros de Salud Mental Comunitaria hubo de ser
previamente diluida, en base a los compromisos
polticos necesarios para su aprobacin, debido a
33
la oposicin de la Asociacin Mdica Americana, que

crey socavaba el modelo de prctica privada11 y de
los sindicatos de los hospitales psiquitricos por
miedo a la prdida de sus puestos de trabajo.
psiquitrica, basada fundamentalmente

en grandes hospitales psiquitricos, con
ms de 600.000 mil camas en 1955
(para ha- cernos una idea: en 1869
se inaugur en Nueva York el Williard
Asylum con 1500 camas; 86 aos
despus, en 1955 el Pil- grim Hospital
de
Long
Island
tena
14.000
pacientes)19.
Los principios que guiaron el trabajo
de los Centros de Salud Mental
Comunitaria fueron la accesibilidad,
gratuidad y disponibilidad de
urgencias y hospitalizacin de 24 horas
todos los das de la semana;
informacin adecuada a la poblacin
de referencia sobre la existencia y
caractersticas de los diferentes
programas; nfasis en la prevencin de
la enfermedad; hospitalizacin
parcial, casas a medio camino,
programas
de
alcoholismo
y
drogodepen- dencia, intervencin en
crisis, evaluacin y seguimiento de los
ingresos en el hospital psiquitrico
estatal de referencia. La reduccin de
camas fue tajante: en poco ms de
una dcada ms de 500.000, un 86%

en 1995, pero, y de ah vienen buena
parte
de
las
criticas
a
la
desinstitucionalizacin, la salida de
los pacientes de los hospitales no fue
acompaada de un cuidado eciente.
Las insuciencias del sistema sanitario y
de
los
servicios
sociales
norteamericano, y las dicultades y
errores del propio proceso reformador,
originaron
pronto
problemas
de
abandono, y carencias importantes en
la atencin a los pacientes crnicos
externados. La ausencia de un sistema
pblico
de
salud
favorece
la
fragmentacin y especializacin de servicios, obligando a continuas y complejas
transacciones entre empresas privadas y
organismos pblicos. La ausencia de
un diseo adecuado se une a la
escasez de recursos apropiados en la
comunidad (el dinero ahorrado en la
reduccin de camas no revierte en los
nuevos
servicios),
la
falta
de
preparacin en los profesionales para
atender la cronicidad, la ausencia de
programas y de tcnicas apropiadas y
la aparicin de nuevos perles de
cronicidad
34
homogeneizados hasta entonces por

los muros del hospital psiquitrico 6.
Autores
como
Lamb20,
Talbott21,
22
Bachrach , de- nunciaron pronto las
dicultades que pre- sentaba la
desinstitucionalizacin por falta de
medios y formacin. Estas dicultades,
especialmente la fragmentacin de los
servicios, llevaron a la creacin de
programas
que
garantizaran
la
continuidad
de
cuidados,
los
programas de case Management o
seguimiento comunitario (ver captulo
4.12). La poltica neoliberal iniciada en
los aos ochenta con Ronald Reagan
termin de desmantelar el programa
iniciado en los aos sesenta, empujando
por los recortes en las subvenciones en
viviendas, y otras ayudas sociales a
buena parte de los pacientes
desinstitucionalizados a la calle. La
psiquiatra comunitaria termin siendo
un programa para pobres en EE.UU. La
visin originaria que conceba los
programas federales de servicios
sociales como vehculos para
producir el cambio social fue pronto
abandonada. Tras la etapa Kenne- dy,
los programas War on Poverty y Great
Society, continuaron dbilmente con
Lyn- don Johnson, y fueron suprimidos
en el vi- raje conservador de los
pasados aos 80. La prevencin deriv
haca programas de ayuda individual para
el desarrollo de habilidades y
asociaciones, libros de autoayuda en un
mercado de la salud donde esta se
convierte en un bien de acceso
individual6. Adems de este abandono,
con la desinstitucionalizacin aparece
una nueva cronicidad, que el hospital
psiquitrico ocultaba, y se evidencia la
insuciencia o falta total de adecuacin
de los programas alternativos, sanitarios
y sociales para atenderla. Nue- vos
patrones de cronicidad que en algunos
casos van a necesitar cuidados
sanitarios y sociales de por vida23. Los
programas de rehabilitacin psiquitrica
aparecen bien entrados los aos setenta
como respuesta a los lmites de una

clnica, de una psicofar- macologa y de
una psicoterapia pensadas para la crisis
y el caso agudo, trasladando su
estrategia de la curacin al cuidado.
LA PSIQUIATRA ANTI-INSTITUCIONAL:
LA REFORMA PSIQUITRICA
ITALIANA
Fue en un pequeo manicomio en el
noreste de Italia, en Gorizia, donde se
iniciaron las acciones de denuncia y
cambio de la psiquiatra italiana. Un
movimiento,
en
principio
de
humanizacin y transformacin del hospital
psiquitrico,
de
comunidad
teraputica, que pronto se va a
trasladar al exterior, a la sociedad
misma,
donde
funcionan
los
mecanismos originarios de marginacin
del enfermo mental, como proclaman en
L Insti- tuzione negata (1968), un
informe del equipo del hospital,
dirigido por Franco Basaglia, que
inaugura el proceso ms radical social y
polticamente de las experiencias de reforma. El movimiento se aglutina en
torno a Psiquiatra Democrtica, y
consigue una base social amplia en un
momento de cambios en la sociedad
italiana. Son los aos sesenta,
cuando los pilares del orden se
conmueven
por
las
revueltas
estudiantiles, y surgen con fuerza
tendencias antiinstitu- cionales y
contraculturales en todo el mundo. Por

primera vez, se cierran por ley los
hospitales psiquitricos (Ley 180 de
1978). Una ley que establece que no
se podrn realizar ingresos nuevos en
hospitales psiquitricos a partir de
mayo de 1978; y no podr haber
ingresos de ningn tipo a partir de
diciembre de 1981. Consecuentemente,
prohbe la construccin de nuevos
hospitales psiquitricos. Los servicios
psiquitricos comunitarios, los servicios
territoriales, debern establecerse para
reas geogrcas determinadas, y
trabajar en estrecho contacto con las
unidades de pacientes ingresados a n
de
garantizar
una
atencin
continuada. Todos los ingresos, tanto
voluntarios como forzosos se realizarn
en las unidades psiquitricas de los
Hospitales Generales, que no tendrn
nunca ms de 15 camas. El ingreso
involuntario queda sujeto a revisin
judicial a los dos y a los siete das,
siendo posible la apelacin. El juez debe
tu- telar la salvaguarda de los derechos
civiles de los pacientes. Se suprime el
estatuto de peligrosidad social del
enfermo mental. La
35
antipsiquiatra inglesa o en un discurso de
crtica a la razn psiquitrica (Laing,
Szazs),
desaparicin de los hospitales mentales

se entiende como un proceso gradual
(mediante la no realizacin de nuevos
ingresos ms que como la salida de las
instituciones de pacientes crnicos). Los
nuevos servicios se disean como
alternativos. Es la psiquiatra
hospitalaria la que ha de ser complementaria al cuidado comunitario y no
al contrario. Ha de haber una integracin
total entre los diferentes servicios en
las reas geogrcas que sirven de
marco al tratamiento psiquitrico. Ha
de haber un inters especial en apoyar la
labor de equipos interdisciplinares,
visitas domiciliarias e intervenciones en
momentos de crisis.
Una de las aportaciones ms
importantes, inspirada en la gran
tradicin de coo- perativas laborales
que existe en el norte de Italia, son las
empresas sociales para dar empleo, y
como procedimiento de rehabilitacin,
que se crean en el proceso de
desinstitucionalzacin. La empresa social
debe permitir la construccin de un
campo de solidaridad, de promocin de
la productividad para quien estaba
excluido. Es preciso, segn Rotelli,
crear campos de intercambio entre las
partes ms empobrecidas y aquellas
ms ricas de la sociedad (sea cultural,
social
o
econmicamente),
construyendo un nuevo pacto social, una
nueva tica en cuyo espacio sea
posible reciclar todo lo que sera
desechado en la lgica de un orden
excluyente24. Se trata de modicar
sustancialmente la lgica asistencialista,
la falta de autonoma, la dependencia de
las prestaciones sociales habituales.
Aunque se haya considerado por
muchos como antipsiquitrica, y el
propio Basaglia en la presentacin de
su libro La institucin negada dena
su discurso como antipsiquitrico, la
alternativa italiana es sobre todo una
reforma asistencial. La reforma italiana
en
lugar
de
refugiarse
en
la
marginalidad de las casas refugio de la
busca la reforma de la asistencia

pblica y la conquista por los
pacientes mentales del derecho de
ciudadana. La cuestin es que, como
veremos en otro captulo (2.4, la razn
de ser de la psicopatologa) la antipsiquiatra se convierte, en la opinin
general, en un trmino ambiguo que
incluye a todos los movimientos de
contestacin de las formas de
asistencia y lucha por la mejora de
vida de los pacientes mentales, hasta
nales de los aos setenta. Desde el

SPK, colectivo de pacientes que predica
la insurreccin armada hasta las
mquinas deseantes de Deleuze y
Guattari; desde las experiencias inglesas
a las denuncias de la situacin
asistencial
durante
la
represin
franquista. Pero su verdadera aportacin
est en el discurso epistemolgico, por
lo que dejaremos para ese captulo el
tratar
sus
contribuciones
ms
importantes a la cultura de la salud
mental.
RESUMEN
La reforma psiquitrica surge ante una necesidad tica y tcnica tras la Segunda Guerra Mundial. P
36
Audisio M. La psychiatrie de secteur. Une psychiatrie militante pour la sant
mentale, 1980.Toulou- se, Privat. Un amplio y riguroso estudio de la psiquiatra francesa y la
reforma que supuso la poltica del sector, con referencia a otros pases (Blgica, Italia, Gran
Bretaa, Canad, Pases del Este y pases magrebes).
Legrand M. La psychiatrie alternative italienne. 1988. Toulouse Cedex, Privat. Examina la
psiquiatra italiana desde el siglo XIX, las experiencias de reforma particularmente, Gorizia,
Parma, Reggio Emilia, Arezzo, Trieste, Perusa, las dicultades-, la apuesta terica, sus dicultades
y aspectos crticos. Thornicroft G, Tansella M. lL La matriz de la salud mental. Manual
para la mejora de servicios.
Madrid: Triacastela; 2005. Aborda los principios de psiquiatra comunitaria, la situacin en
diferentes pases, Australia, Canad, pases del Centro y Este de Europa, pases Escandinavos y
Estados Unidos, e introduce un modelo para comparar los diferentes servicios de salud mental.
BIBLIOGRAFA
(1) Beers C. A Mind that Found Itself. New York: Doubleday; 1908.
(2) OMS. Trabajar en pro de la salud: Presentacin de la Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra:
OMS; 2006.
(3) Ashton J, Seymour H. La nueva salud pblica. Barcelona: Masson; 1990.
(4) OMS. Alma-Ata 1978. Atencin Primaria de salud. Ginebra: OMS; 1978.
(5) Desviat M. La salud mental comunitaria. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G, editores.
Salud mental comunitaria.Madrid: UNED; 2012. p. 13-35.
(6) Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: Dor; 1994.
(7) Drner K. Ciudadanos y locos. Madrid: Taurus; 1974.
(8) Foucault M. Historia de la locura en la poca clsica. Mxico D.F.: FCE; 1967.
(9) Swain G. Dilogo con el insensato. Madrid: AEN; 2009.
(10) Audisio M. La psychiatrie de secteur. Toulouse: Privat; 1980.
(11) Jones M. El concepto de comunidad teraputica. En: Caplan G, Jones M, Watts A, editors.
Comunidad, psicologa y psicopatologa. Buenos Aires: Editorial Jorge Alvarez; 1968. p. 89-98.
(12) Jones M. The Therapeutic Community. New York: Basic Books; 1953.
(13) Amarante P (Coord). Sade Mental. Polticas e Instituciones. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011.
(14) Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu; 1970.
(15) Desviat M. El devenir de la reforma psiquitrica. En: Pastor A, Blanco Garca V, Navarro D,
editores. Manueal de rehabilitacin del trastorno mental grave.Madrid: Sntesis; 2010. p. 29-49.
(16) Semasko A. Health protection in the URSS. London: Gollancs; 1934.
(17) Desviat M. De la asistencia mdica a la salud pblica.Por una atencin comunitaria. Rev As Esp
Neurop- siq 1985;5 (15):447-38.
(18) Leff J, Trieman N, Talbott JA, Mercier C, Wolf J y otros. Les realits de la rinsertion sociale
1871. LInformation Psychiatrique 1997;73,8.
(19) Freedman AM. Programas de salud mental en Estados Unidos: fundamentos idiosincrsicos.
Psiquiatra Pblica 1991;3 (1):47-56.
(20) Lamb HR. The 1978 APA conference on the chronic mental patient: a dening moment. 1978.
Psychiatr Serv 2000 July;51(7):874-8.
(21) Talbott JA. Deinstitutionalization: avoiding the disasters of the past. 1979. Psychiatr Serv 2004
Octo- ber;55(10):1112-5.
(22) Bachrach LL. Continuity of care and approaches to case management for long-term mentally ill
patients. Hosp Community Psychiatry 1993 May;44(5):465-8.
(23) Desviat M, Fernndez Liria A, Rendueles G. La nueva cronicidad. En: Espinosa J, editor.
Cronicidad en psiquiatra. Madrid: AEN; 1986. p. 305-58.
(24) Rotelli F. Deistituzionalizzazione: unaltra via (1986).Trieste: Gianni Palcic; 2008.
1.2.Las reformas tardas

Hay una serie de reformas, en Espaa

por
los
aos
ochenta
y
la
reestructuracin
psiquitrica
en
Amrica Latina iniciada en los noventa,
que van a surgir cuando ya se ha
encontrado respuesta a muchas de las
insuciencias
de
la
desinstitucionalizacin
y
desarrollo
comunitario de recursos, y sobre todo,
se han creado programas ecaces
para hacer frente a la cronicidad con el
desarrollo
de
la
rehabilitacin
psiquitrica. Tanto en Espaa como en
algunos pases de America Latina hay
una serie de experiencias previas,
gestadas en los aos setenta y primeros
ochenta, que surgieron coyuntu- ralmente,
y que se extinguieron por falta de
condiciones propiciasa. La reforma
espaola, como las que se producen
en America Latina, inician su andadura
en
tiempos
de
reconstruccin
democrtica tras largas y traumticas
dictaduras, apostando por modelos
claramente comunitarios. Espaa comienza
su
proceso
de
reforma
psiquitrica en los aos ochenta: el
momento poltico es favorable, se da
en plena transicin a la democracia,
tras la dictadura franquista, en la
urgencia de la reconstruccin democrtica de la sociedad civil y de los
servicios pblicos, inscribindose en la
reforma del sistema sanitario y de las
prestaciones sociales, con el apoyo de
un amplio movimiento profesional y
ciudadano forjado en la lucha por la
democracia durante la dictadura; un
movimiento que cree en una sociedad
ms justa y solidaria, sensibiliza- do
frente a la exclusin de las minoras.
Estas experiencias pueden verse en el caso de

Es- paa en el libro colectivo coordinado por Manuel
Gon- zlez de Chvez, ponencia de la AEN en 1980
1
, y en el de America Latina en el libro de OPS
editado por I.Levav 2
Unas
reformas
sanitarias
que
promueven por ley servicios pblicos
de
salud,
universales,
descentralizados,
que
buscan
la
equidad y garantas legales para el
respeto de los derechos humanos y
ciudadanos de los pacientes (en el caso
de la enfermedad mental se legisla a
travs de la reglamen- tacin
ordinaria, evitando leyes especcas
para el trastorno mental). El momento
es muy favorable socialmente, pero
comporta una gran contradiccin: por
ese tiempo, en EE UU y Reino Unido
se estn dando los primeros pasos del
neoliberalismo, que va a atentar
directamente contra el Estado del
bienestar, sustento fundamental de una
atencin comunitaria. Esto explica
buena parte de la ambigedad poltica
y las contradicciones del desarrollo de
las reformas en estos pases, sobre
todo en Espaa3. Es en un artculo de

la propia Ley General de Sanidad (LGS)
promulgada en 1986 en Espaa como
normativa reguladora de la reforma
sanitaria, donde se explicitan los
principios y objetivos de la reforma
psiquitrica (cuadro 1), lo que
muestra el inters social que despierta
en aquel momento la necesidad de
trasformar la asistencia psiquitrica,
por su gran abandono y gracias a las
acciones de denuncia y sensibilizacin pblica que haban promovido
plata- formas como la Coordinadora de
Psiquia- tra, que agrupaba a jvenes
profesionales progresistas4. Una Ley
que promulga un Sistema Nacional de
Salud, que se dene como universal y
comprensivo tanto de la promocin de
la
salud
y
prevencin
de
la
enfermedad, como de la curacin y la
rehabilitacin (Art. 46).
38
Cuadro 1. Articulo 20 Ley general de Sanidad.

La atencin a los problemas de salud mental de la poblacin se realizar en el mbito
comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de
hospitalizacin parcial y atencin a domicilio, que reduzcan al mximo posible la necesidad de
hospitalizacin.
Se considerarn de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatra infantil
y la psicogeriatra.
La hospitalizacin de los pacientes por procesos que as lo requieran se realizar en
las unidades psiquitricas de los hospitales generales.
Se desarrollarn los servicios de rehabilitacin y reinsercin social necesarios para
una adecuada atencin integral a los problemas delenfermo mental, buscando la necesaria
coordinacin con los servicios sociales.
Los servicios de salud mental y de atencin psiquitrica del sistema sanitario general
cubri- rn, asimismo, en coordinacin con los servicios sociales, los aspectos de prevencin
primaria y de atencin a los problemas psicosociales que acompaan a la prdida de la
salud en general
A partir de estos objetivos se va a

desarrollar una amplia transformacin de
la asistencia psiquitrica en Espaa. Un
proceso que descansa sobre todo en dos
pilares: la ordenacin de los recursos
asistenciales en reas de Salud (en
torno a los 200.000 habitantes), en las
que se van a integrar todos los servicios
de salud, hospitalarios y ambulatorios,
y el desarrollo de la atencin primaria
con la reconversin de las consultas del
seguro de enfermedad. Estos pilares
van a permitir el desarrollo de servicios
de salud mental descentralizados por
reas,
redes de servicios y programas en un

territorio, por tanto denido, e
integrados como atencin especializada,
a segundo nivel, en el sistema sanitario
general. En la gura 1 podemos ver los
dispositivos y programas de una de las
reas en la zona metropolitana de la
Comunidad de Madrid que puede
considerarse prototipo de los objetivos
de ordenacin de los servicios y
prestaciones, que por su destino actual,
despus de ms de 20 aos de
andadura,
puede
atestiguar
las
dicultades en la sostenibilidad de programas pblicos en tiempos neoliberales.
Los dispositivos y programas de

la columna 1 daban cobertura al
rea 9, con cerca de 400.000
hab.; los otros dispositivos
cubran las reas 8, 9 y 10 con
ms de 1 milln de habitantes
del sur metropolitano de la
Comunidad de Madrid.
Las reformas tardas
Podemos armar sin ninguna duda

que la reforma espaola ha modicado
sustancialmente la atencin a los
problemas de salud mental, acercando
la psiquiatra a la asistencia sanitaria
general y modicando la idea que de la
enfermedad y de la especialidad tena
tanto la poblacin y sus representantes
como los propios profesionales; ha
cambiado la asistencia y ha cambiado
positivamente el imaginario social sobre
la locura y sus instituciones. La gran
desigualdad en la implantacin de los
programas, especialmente de aquellos
que suponan la integracin social y el
apoyo comunitario (continuidad de
cuidados, rehabilitacin, re- sidencial), y
los graves problemas de sostenibilidad
despus de cerca de tres dcadas de
desarrollo, tienen que ver con el aanzamiento de las circunstancias adversas en
el escenario europeo que se inician,
como ya dijimos, en los aos ochenta,
con el neoliberalismo. Pues los
principios y objetivos de la reforma,
aunque
aparentemente
sencillos,
y
comprobadamente exitosos en otros pases,
mostraron pronto una gran complejidad
al ir implementndose, apareciendo pronto
grandes resistencias. El modelo era
sencillo,
pero
entraaba
un
descentramiento de poderes y un cambio
democrtico en la mentalidad de
polticos, gestores, profesionales, pacientes
39
y usuarios. Porque en el fondo, el

desarrollo tanto de la LGS como de la
reforma psiquitrica implicaba algo ms
que un cambio en el modelo organizativo
del Sistema Sanitario para que diera
mayor y ms eciente cobertura a la
poblacin; su desarrollo conllevaba otro
tipo de asistencia que tuviera presente al
ciudadano, que tuviera presente a la colectividad no solo como usuaria. Implicaba
una nueva forma de entender y gestionar
el malestar psquico, que chocaba con
todo tipo de intereses: econmicos -con
la fagocita- cin de lo pblico por lo
privado- y docentes e investigadores
oligopolio y nepotismo en las ctedras y
los escasos centros de inves- tigacin3.
Una exposicin ms detallada de la
evolucin puede encontrarse en una
ponencia de la Asociacin Espaola de
Neuropsiquia- tra de 2006, coordinada
por Fermn Prez5 y en un informe del
Ministerio de Sanidad de 20076.
Por su inters para comprender tanto
el proceso de reforma de la sanidad en
Espa- a, como los riesgos a los que
est sujeto, reproducimos un artculo,
25 aos despus de la reforma
sanitaria de Ernest Lluch, de
Fernando Lamata Cotanda y Cristina
Prez Andrs publicado en la Revista
Espaola de Salud pblica en 20119:
La Reforma Lluch, recogida en la Ley General de Sanidad de 19866 y en otras medidas

im- portantesb, incluidos los procesos de transferencias a las Comunidades
Autnomas, supuso un impulso para la mejora de la atencin sanitaria, consolidando y
generalizando el derecho a la sanidad pblica de calidad. En cuanto a las variables de
primer nivel, se aument la cobertura hasta un 99,5% de la poblacin, reconociendo
el derecho a la atencin sanitaria pblica completa a 8 millones de personas que hasta
entonces no estaban cubiertas por el sistema sanitario. Para ello se increment el
gasto sanitario pblico en relacin con el PIB del 4,4% al 5,2% y se alcanz un 78%
de nanciacin pblica sobre el total de gasto sanitarioc. Esta nanciacin fue posible
gracias a la reforma scal que permiti ir aumentando los ingresos pblicos en relacin
con el PIB. En tercer lugar, se denieron y aumentaron las prestaciones sanitarias,
sobre todo las referidas a la atencin primaria, la atencin a los problemas de salud
Boletn Ocial del Estado. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras bsicas de salud.
BOE nmero 27 de 1/2/1984 y el Informe de la comisin ministerial para la reforma7
c
OECD (2011). Public expenditure on Health, as a percentage of total expenditure on health. Key Tables from
OECD. DOI: 10.1787/20758480 Disponible en:
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-key-tables-from-oecd_20758480
40
mental, la planicacin familiar y los trasplantes, congurando una atencin sanitaria

completa y de calidad, equiparable a las de los pases de nuestro entorno. Los
resultados positivos se reejaron tanto a nivel de satisfaccin subjetiva como en los
indicadores sanitarios objetivos.
Conviene destacar, adems, cambios en dos variables organizativas. El de la atencin
primaria fue un aspecto importante y novedoso de la reforma, con la creacin de los
Equipos de Atencin Primaria y la puesta en marcha de Centros de Salud, el nuevo
enfoque de la Medicina Familiar y Comunitaria, el nuevo papel de la enfermera, la
introduccin de la historia clnica y las actividades de prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud.
Otra caracterstica importante fue la descentralizacin de la asistencia sanitaria, impulsando
la creacin y consolidacin de los Servicios Regionales de Salud6, y transriendo las
competencias de gestin para adaptar el modelo sanitario al Estado de las
Autonomas, congurando el Consejo Interterritorial como rgano de coordinacin del
Sistema Nacional de Salud.
Esta Reforma tuvo que enfrentar duras presiones. El propio Ministro de Sanidad, Ernest
Lluch describi la llamada Operacin Primavera8, que intent movilizar a los profesionales
sanitarios y a la opinin pblica contra la Ley General de Sanidad y lo que esta supona, la
universalizacin de una atencin sanitaria de calidad.
Pero la Ley sali adelante y el Sistema Nacional de Salud espaol es hoy uno de los
mejores del mundo, por cobertura, equidad, prestaciones de calidad efectivas y ecientes.
En la actualidad, en Espaa la sanidad es una prestacin no contributiva cuya
nanciacin se realiza a travs de los impuestos. El gasto sanitario pblico supone un
6,99% del PIB, un punto menos que la media de la Unin Europea, la esperanza de vida
al nacer es de 82 aos, siendo la mxima en todos los pases del mundo de 83, el
catlogo de prestaciones comprende las correspondientes a salud pblica, atencin
sanitaria, y sociosanitaria y la cobertura en 2005 era del 99,8% de la poblacin ()
El gasto sanitario ha ido creciendo a lo largo de los aos en funcin del crecimiento de
la renta. El porcentaje de gasto sanitario pblico sobre el total de gasto sanitario se
situaba en 2009 en un 73,6%20, algo por debajo de los pases de nuestro entorno
(Francia 77,9%, Alemania 76,9%, Italia 77,9%, Reino Unido 84,9%). En todo caso, el
gasto sanitario pblico en Espaa, en relacin con el PIB, ha seguido estando por debajo
de la media europea, es decir, era y es un gasto sostenible.
Sin embargo, el sistema sanitario pblico est cuestionado. No porque no sea
sostenible para una economa como la espaola, sino porque hay quienes quieren
cambiar el modelo, redu- ciendo cobertura y prestaciones pblicas que hoy son
accesibles para todas las personas en funcin de su necesidad, y trasladando parte de
las prestaciones y los servicios a la cobertura privada, accesibles solamente a quien lo
pueda pagar.
El problema planteado va ms all

del sistema sanitario y afecta no solo a
Espaa sino a toda Europa (ver captulo
1.4 de este manual).
LA REESTRUCTURACIN
PSIQUITRICA EN AMRICA LATINA
En Amrica Latina los procesos de
reforma psiquitrica se inician en los aos
noventa
del pasado siglo. Se suele fechar su

momento inaugural en la Conferencia
celebrada en Caracas en 1990,
auspiciada
por
la
Organizacin
Panamericana de Salud y con la
presencia de la mayora de los ministros
y lideres profesionales de la Regin.

En la conferencia se aprueban unas
lneas maes- tras para superar la
situacin de abandono y vulneracin de
derechos en la que se en-
Las reformas tardas
cuentra la atencin a la salud mental en

la America Latina y el Caribe. Los
objetivos
son
promover
medios
asistenciales y cambios legislativos que
garanticen el respeto a los derechos
humanos de los pacientes
41
y una atencin psiquitrica adecuada a

las
necesidades
de
los
pases,
priorizando las poblaciones o grupos ms
frgiles: psicticos crnicos, nios,
mujeres, ancianos, pobres (cuadro 1).
Cuadro 1. Declaracin de la Conferencia de reestructuracin de la atencin psiquitrica en America Latina,

Caracas, Venezuela, 11-14 de noviembre de 1990.
La
iniciativa
plantea
reformas
asistenciales y legales para garantizar
la asistencia y el respeto a los derechos
humanos y civiles de los pacientes con
trastornos mentales; y, por tanto, la
necesidad de superar el hospital
psiquitrico, estableciendo modalidades
de atencin alternativas en la propia
comunidad, en sus redes sociales.
La reforma brasilea
En los pases americanos es de
especial relevancia la reforma brasilea,
con gran participacin de pacientes,
familiares y el conjunto de la sociedad
civil. Salud mental colectiva que une a
las
conquistas
tcnicas,
el
empoderamiento ciudadano y unas
normativas que desplazan el presupuesto
hospitalario a recursos en la comunidad, y
que privilegia la Volta a casa o

volta a la ciudadanad.
La reforma brasilea tiene la
oportunidad de poder evaluar
procesos de desinstitucionalizacin
desde su comienzo. Una de estas
reformas y su evaluacin se hace en
colaboracin con una red de salud
mental
espaola.
Un
estudio
multicntrico
(observacional,
analtico, de follow up, a ser realizado durante 2 aos), cuyo objetivo

es analizar los resultados de la
implantacin de nuevas alternativas de
atencin, en la comud
Experiencia que se inicia con un programa de

desinstitucionalizacin conocido como Proyecto
de vuelta a la ciudadana que se inicia con
poblacin de infancia y adolescencia y luego se
extiende a otras poblaciones institucionalizadas9.
42
Caractersticas de la reforma brasilea11

a. La preocupacin por garantizar los derechos de los pacientes en las instituciones psiquitricas (prohibicin de celdas de aislamiento, respeto a la intimidad, correspondencia,
visitas...), estableciendo efectivas medidas de penalizacin econmica, y de desacreditacin
y cierre de los establecimientos, controladas por una Comisin de Evaluacin, comisin
mixta de profesionales, usuarios y familiares.
b.La preocupacin por la tcnica, por la clnica, la rehabilitacin, la planicacin, la evaluacin.
c. Se da en el contexto de unan ideologa social progresista que ve en la alineacin
social, en la explotacin y en las formas adversas de vida el marco de la alineacin
individual, sin reducir lo social a psicopatologa ni viceversa.
d.La inclusin de la sociedad civil en el proceso. El debate de la Ley Federal y de las
leyes estaduales reej el amplio debate que se produca en la sociedad civil. El
consenso era claro: el cierre de los hospitales psiquitricos y la creacin de recursos
alternativos en la comunidad. Cierre contemplado en leyes estaduales desde 1992 y
por una Ley Federal en 1993.
nidad, a pacientes de larga estancia en

un complejo hospitalario de Ro de
Janeiro, el Instituto Municipal de
Asistencia para la salud Juliano Moreira
(IMASJM)e, y simultnea- mente en el
Hospital San Pedro Ciudadanof en Porto
Alegre, en Rio Grande do Sul, utilizando instrumentos que midan su
situacin
e
A Colonia Juliano Moreira (CJM), heredera de los

pacientes de las colonias de alienados de la Isla
del Gober- nador, donde hoy est el Aeropuerto
Internacional de Rio de Janeiro, fue creada en
1924. La CJM fue municipa- lizada, dentro del plan
de descentralizacin de la reforma sanitaria y
psiquitrica brasilea, y pas a llamarse Instituto
Municipal de Asistencia para la Salud Juliano
Moreira (IMASJM). Adems del IMASJM, formado
por seis unidades de pacientes crnicos, existen
hoy en los terrenos del antiguo CJM: un hospital
psiquitrico con consultas ambulatorias y un
pequeo hospital general, ocupando una extensin
de 7 millones de m en la Zona Oeste del municipio
de Rio de Janeiro (Jacarepagu). Un rea donde
conviven cerca de 20.000 moradores (familias
que ocuparon terrenos y construyeron sus casas
dentro de los lmites de la Colonia).
f
Hospital Psiquitrico So Pedro Cidado fue

inaugu- rado en 1884 y es el principal hospital
psiquitrico p- blico del estado de Rio Grande do
SUL. Situado inical- mente en un rea rural de
Porto Alegre, se encuentra en al a actualdiad en el
centro de la ciudad. Capital del Estado con
1.300.000 habitantes. ( El Estado tiene cerca de 10
millones de habitantes). El hospital tienen 130

camas de agudos (rea hospitalara) y 750 de
crnicos (rea de residencia) Tiempo medio de
estancia: 16 aos; edad media, 54 aos.
clnica, desempeo psicosocial, calidad

de vida, satisfaccin con los servicios y
coste (directo e indirecto). Los
resultados de este estudio fueron
comparados con un estudio similar que
se efectu a los dos aos. Se realiz
un anlisis socio-demogrco de la
poblacin internada aplicando 4 escalas:
1. Calidad de vida, medida por la
World
Health
OrganizationQuality of Life- versin breve
(WHOQOL-bref) .
2. Sintomatologa psiquitrica, medida
por el Brief Psychiatric Scale
(BPRS)
3. Comportamiento social, medido por la
Social Behaviour
Schedule (SBS)
4. Autonoma,
medida
por
el
Independent Living Skills Survey

(ILS)
El objetivo general del estudio es
reca- bar informacin para reorganizar
los diversos servicios y dispositivos
asistenciales y los planes individualizados
de intervencin; as como conocer el
efecto de las intervenciones realizadas
a travs de la reeva- luacin de las 4
escalas, 2 aos despus del inicio del
estudiog. El trabajo demostr
El proyecto cont con el respaldo del Ministerio de

Sa- lud de Brasil y de la OPS/OMS, a travs de la
consultora patrocinada por estos organismos al
Instituto Municipal de Asistencia a la Salud Juliano
Moreira (IMASJM) del Dr. Manuel Desviat, director del
Instituto Psiquitrico Servi- cios de Salud Mental Jos
Germain, en Espaa.
Las reformas tardas
que a los dos aos se haban realizado

importantes
transformaciones,
diseado un programa de rehabilitacin,
abiertas casas protegidas en el pueblo
cercano (lares obrigados), un centro de
da, redistribucin
43
de los pacientes ingresados, creacin

de
nuevos
espacios
pre-alta
hospitalario, y sobre todo se pudo
mediar la mejora de la calidad de vida
de los pacientes12-14 (ver gura 2 y tabla
2).
Tabla 2. Objetivos del estudio: Desinstitucionalizaao da

assistencia psiquitrica: avaliaao de resultados de uma experincia
de dispositivos residenciales comunitarios 13
Evaluacin y seguimiento de los pacientes ingresados en los complejos hospitalarios
psiquitricos brasileos Juliano Moreira y San Pedro Ciudadano (2000 pacientes)
Diseo de intervenciones de rehabilitacin
Propuesta de reordenacin de los servicios de salud mental
Estimacin del efecto de las intervenciones dos aos despus en calidad de vida,
funcionamiento psicosocial, sintomatologa psiquitrica y costes sanitarios y sociales
Validacin de una escala de desempeo psicosocial.
Reorganizacin de los servicios y dispositivos asistenciales.
Estimacin del efecto de las intervenciones medido a travs de las 4 escalas 2 aos
despus
Comparacin de la utilizacin de los servicios y de los costes de asistencia antes y
despus de la intervencin.
Como hemos podido comprobar, en

Bra- sil, como en Espaa, se cumplan
las tres condiciones que posibilitan una
reforma de la asistencia psiquitrica:
una demanda social, la voluntad
poltica y un equipo de profesionales

preparado, que ha forjado un amplio
consenso tcnico, para llevarla a cabo. La
diferencia de la reforma brasilea est en
la fuerza del movimiento social, de la so-
ciedad civil organizada en torno a la

salud mental, que est generando formas
inditas de participacin y creando
nuevos marcos a los programas de
salud mental. La originali- dad brasilea
se encuentra en la manera de integrar
el discurso de la ciudadana en
conciencia social, en la trama
actuaciones que debe construir
programa comunitario a partir
protagonismo de todos.
la
de
un
del
44
Gracias a esta gran movilizacin social

han sido posibles cambios legislativos
a nivel federal y estatal que garantizan
la sostenibilidad del modelo de
reforma, que cuenta adems con algo
bastante
poco
frecuente,
el
mantenimiento del mismo ideario en el
Servicio de Salud Mental del Ministerio
de Salud ms all de los cambios
polticos; un servicio federal capaz de
coordinar los equipos que dirigen la
salud mental de estados y municipios
(ver captulos 9.2 y 9.3)
La reforma en Chile
En general desde 1990, como seala el
informe de OMS15 se han registrado
enormes progresos en la atencin a la
salud mental en Amrica Latina y el
Caribe; en iniciativas de mbito
nacional o en programas y acciones
de mbito local. Entre estas iniciativas
estacan las reformas emprendidas en
Chile, donde se promulg un Plan
Nacional de Salud Mental y Psiquiatra
(2001) con un modelo de atencin a la
salud mental, sub- sidiario del Modelo
Integral de Atencin en Salud, que
integra los recursos asistencia-
les disponibles, pblicos y privados,

sea- lizado por reas sanitarias, y
privilegiando las estrategias comunitarias.
El modelo pone el nfasis en la
promocin de la salud mental y la
prevencin de las enfermedades
mentalesh, y en el momento en que
stas aparezcan, se valora la atencin
de la persona afectada, respon- diendo a
las necesidades derivadas de las
manifestaciones biopsicosociales en forma oportuna, mediante actividades costo
eciente, velando por la equidad y el
fcil acceso. En el caso de las personas
con enfermedades de larga evolucin y
discapaci- tantes se incluyen actividades
de rehabilitacin que faciliten la mayor
integracin social posible. Los principales
componentes de la red en el Nuevo
Modelo, se integran a la red de salud
general y se organizan territorial- mente
de acuerdo a su complejidad. Estos
componentes abordan la totalidad de
los problemas de salud mental y
enfermedades mentales, incluidos los
derivados del consumo de alcohol y
otras
drogas, violencia, etc.
Se
19
presentan en la gura 3 :
Chile implant un modelo pionero de salud pblica y salud mental comunitaria en tiempos de Salvador
Allende, desarrollando principios que han servido de base para la construccin de la atencin comunitaria1618.
Las reformas tardas
Para terminar comentaremos un par

de procesos de reforma que no tienen
carcter nacional, que se han dado en
regiones o estados de Mxico y
Argentina, sin llegar a convertirse en el
modelo nacional de esos pases, a pesar
de haber surgido con ese propsito,
especialmente en el caso de M- xico
que se propone desde una Secretara del
propio Ministerio de Salud.
El modelo Hidalgo, Mxico
A nales de los aos sesenta se cierra
el Manicomio General de la Ciudad de
Mxi- co, La Castaeda, que contaba
con 2800 camas, siendo sustituido, en
un plan para modernizar la asistencia
mexicana, por ins- talaciones ms
modernas y comunitarias: un hospital de
650 camas para enfermos que se
considera agudos, un hospital peditrico,
un hospital hogar para de 632 camas
para enfermos de difcil recuperacin20,
y tres hospitales campestres para
pacientes crnicos (hospitales granja),
entre ellos en un estado vecino, Hidalgo,
en Pachuca, el Hos- pital Dr. Fernandez
de Ocaranza, donde se depositaron los
pacientes ms deteriorados,
45
el ncleo duro de la operacin

Castaeda. Estos centros, especialmente
los campestres, sufrieron un gran
abandono, por parte de una psiquiatra
ocial muy resistente a los procesos de
reforma, y en especial el Hospi- tal
Ocaranza, de Hidalgo, que fue denunciado pblicamente de forma reiterada por
sus malas condiciones de vida. Es
precisamente en este centro donde se
inicia un plan de reforma de la
psiquiatra mexicana impulsado por una
ONG, la Fundacin Mexicana para la
Rehabilitacin de personas con Enfermedad
Mental, cuya presidenta, despus de
dcadas de denuncias y movilizaciones,
llega a ocupar la Direccin General de
Rehabilitacin Psicosocial, Participacin
Ciudadana y Dere- chos Humanos, el
llamado Modelo Hidalgo de Atencin a la
Salud Mental, que consigue el cierre del
hospital en el ao 2000, y la creacin
de una red alternativa (en dicho plan
se hace constar que toma en cuenta
la experiencia de Espaa, principalmente,
el Plan de Reforma del Hospital
Psiquitrico de Legans 1986-1991, el
cual dio origen al Instituto Psiquitrico
de Servicios de salud Mental Jos
Germain21).
46
Ro Negro. Argentina
La historia de la reforma psiquitrica
en Ro Negro tuvo su punto de partida
con la recuperacin del sistema
democrtico en 1983. Inicialmente, las
polticas de salud mental rionegrinas
apuntaron hacia la humanizacin en el
tratamiento
de
los
pacientes
psiquitricos, mayoritariamente internados
en el Hospital psiquitrico de la ciudad
de Allen (ciudad situada a 500 Km de
Viedma, la capital de la provincia)
principal centro de derivacin de
crnicos de la regin patag- nica (lleg
a concentrar el 84% del recurso humano
existente en la provincia). El plan de
reforma se concret en: el cierre del
Neuropsiquitrico de Allen, el 3 de
octubre de 1988; la promulgacin de la
Ley 2440 de Promocin Sanitaria y
Social de las
Personas
que
Padecen Sufrimiento Mental, el 11
de septiembre de 1991; el desarrollo
progresivo de estrategias alternativas de
atencin comunitaria en salud mental,
reco- nocidas hoy como modalidad
rionegrina cuyos principios bsicos
fueron:
1. descentralizacin
2. trabajo comunitario e interdisciplinario
3. mantenimiento de los vnculos del
sufriente mental con su medio
4. reinsercin del sufriente mental en
su medio
5. generacin de un cambio en la
cultura, en las representaciones
sociales de la locura 22.
Estos procesos son unos ejemplos
de iniciativas destacadas, pero en
general podemos decir que una gran
mayora de pases de Amrica Latina
con el apoyo de OPSi han aprobado
planes de salud mental y han iniciado
procesos de transformacin de la
atencin psiquitrica, aunque desafortunadamente a pesar de todos los
avances
antes
mencionados,
los
indicadores disponibles muestran que,
en la gran mayora de las poblaciones,
las metas de Caracas continan sin
cumplirse enteramente, sobre todo en los
pases ms pobres o en aquellos
cuyos gobiernos y lites inmovilistas
profesionales se han resistido a las
transformacin de la asistencia
psiquitrica, como Mxico donde un
reciente estudio muestra que ms del 80
% de las personas identicadas en la
comunidad con un diagnstico de
enfermedad mental no ha tenido
contacto alguno con servicios de salud
en los 12 meses previos15. Por otro
lado, los resultados del monitoreo de
los derechos humanos realizado por la
Organizacin de los Estados Americanos
(OEA) muestran que los abusos en las
instituciones
psiquitricas
continan
siendo una realidad cotidiana en
muchos.
RESUMEN
Tras el anlisis de diversas experiencias de reforma y los avatares que han sufrido a lo la
1. La disminucin de camas no debe ir acompaada de prdida de presupuesto. Es nece
Una de las acciones innovadoras de la cooperacin internacional en este sector fue la asignacin por la
OPS de consultores regulares destacados en lugares clave, para apoyar a los pases interesados en
acometer la reforma de los servicios de salud mental. Esos consultores, la mayora europeos, brindaron
asesora tcnica in situ para el desarrollo de polticas y servicios. Esta estrategia contina aplicndose con
algunos cambios en la nueva fase de la reforma. Hoy, gracias al incremento de las capacidades tcnicas
de algunos pases de Amrica Latina y el Caribe, las asesoras dependen cada vez ms de expertos
latinoamericanos y caribeos formados en el propio proceso de reforma.
Las reformas tardas
2. Necesidad de establecer una serie de programas evaluables y

complementarios y de utilizar las diferentes modalidades de atencin y
orientaciones adaptadas a la psiquiatra pblica.
3. La atencin a los pacientes agudos no puede llevar al abandono de los
pacientes crnicos, menos graticantes para los profesionales.
4. Papel de la enfermera en el cuidado de pacientes crnicos en la
comunidad. Necesidad de algn tipo de forma de atencin a veces durante
toda la vida del paciente.
5. No se trata solo de la creacin de una red de servicios, de cuidados y
alojamientos en la comunidad, es necesaria una preparacin adecuada de
los pacientes, generalmente costosa y de larga duracin, que les permita
vivir fuera del asilo. No puede olvidarse el papel del trabajo, potenciando
empresas protegidas para pacientes afectados de enfermedad mental.
6. Importancia de la participacin de asociaciones ciudadanas en el proceso de
reforma, sobre todo en los programas de desinstitucionalizacin y atencin
a la cronicidad, y en la gestin de prestaciones que la administracin ni
puede ni debe dar.
7. La rehabilitacin no es una improvisacin, ni desde la clnica ni desde el
trabajo social o la terapia ocupacional, exige tcnicas especcas.
8. Los diferentes conocimientos y habilidades, las diferentes orientaciones que
informan la clnica psiquitrica, pueden ser utilizadas en la atencin
pblica.
9. Es necesario disear programas exibles. E intentar evitar la cronicacin
de las nuevas estructuras, desde las urgencias a los programas
ambulatorios.
10.
La demarcacin en distritos y reas sanitarias permite un mejor
conocimiento de la poblacin, de sus grupos de riesgo -censo de pacientes
crnicos, programa de atencin al nio...- a la hora del diseo de
programas y de la asignacin de recursos a las diferentes actividades.
11.
Toda la red debe tener una direccin nica, que evite los problemas de
relacin entre las diferentes unidades: centros de salud, de urgencia e
ingreso, de rehabilitacin y de reinsercin. Hay que garantizar la
movilidad de los profesionales dentro del rea y la adecuacin permanente
de la formacin.
12.
Hay que tener en cuenta las dicultades de los trabajadores del
hospital, sobre todo de los menos cualicados (en los que las motivaciones
para hacer suyo el proyecto son ms difciles y es mayor el miedo a la
prdida del puesto de trabajo tras el cierre del hospital psiquitrico) y que
la posible absorcin por la asistencia privada de psiclogos y mdicos en
bsqueda de una retribucin complementaria no conlleve un detrimento
de la actividad pblica.
13.
Los objetivos generales deben ser ambiciosos: contribuir al aumento de
la salud de la poblacin, procurando la mejora de los trastornos mentales lo
ms pronto y e- caz posible, pero hay que perder la omnipotencia: en
ocasiones hay trastornos que cursan crnicamente y a los que hay que
atender de por vida, como los endocrinos a los diabticos. En relacin a los
pacientes institucionalizados en los manicomios, las expectativas deben ser
en muchos casos limitadas: conseguir el mayor nivel de autonoma y la
mejor calidad de vida posible en un entorno no hospitalario.
47
En el siguiente captulo sobre sistemas sanitarios trataremos de la evolucin de la

atencin comunitaria.
48
Ciencia&Sade Colectiva. Reforma psiquitrica no Brasil: ideas, atores e
instituioes polticas. Volumen 16, nmero 12 dezembro 2011. Nmero dedicado a la
reforma psiquitrica brasilea, su desarrollo, situacin actual y perspectivas futuras. Textos
en portugus y espaol. Disponible en: www.cienciasaudecolectiva.com.br.
Revista Espaola de Salud Pblica 2011; volumen 85, nmero 5, septiembre-octubre
2011. La revista del Ministerio de sanidad dedica parte de este nmero al anlisis de la Ley
general de sanidad, con artculos de Fernando Lamata Cotanda y Cristina Prez, Juan Jos Criado
lvarez, Jos Ramn Re- pullo Labrador y ngel Garca Milln, preguntndose por su recorrido
y vigencia, y un artculo sobre la psiquiatra: La reforma psiquitrica 25 aos despus de la Ley
General de Sanidad, de Manuel Desviat, analizando lo que se ha hecho y lo que se ha dejado de
hacer en este tiempo y preguntndose por el grado de implantacin del modelo comunitario
que se adopta con la Ley General de Sanidad y por su sostenibilidad futura. Disponible en:
www.msc.es/resp
Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: DorSA; 1994. Hay una versin
actualizada en portugus, A reforma psiquitrica; 2002. Rio de Janeiro, Fiocruz.
Estudio de los procesos de reforma psiquitrica, de su orgenes, desarrollo y dicultades.
BIBLIOGRAFA
(1) Gonzlez de Chavez M (coordinador). La transformacin de la asistencia psiquitrica. Madrid:
Mayora/ AEN; 1980.
(2) Levav I. Temas de salud mental en la comunidad. 2105. Washington DC: OPS/OMS; 1992.
(3) Desviat M. La reforma psiquitrica 25 aos despus de la Ley General de Sanidad. Rev Esp
de Salud Pblica 2011;85:427-36.
(4) Desviat M. De los viejos utpicos a los posmodernistas quemados. Rev Asoc Esp Neuropsiq
1999;XIX (70):325-35.
(5) Prez F (Coordinador). Dos dcadas tras la reforma psiquitrica. Madrid: AEN, 2006.
(6) Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud.
Madrid: Ministerio de sanidad y Consumo; 2007.
(7) Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma
Psiquitrica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.
(8) Lluch E. La campaa contra la Ley General de Sanidad. En: Ortega F, Lamata F, editors. La
dcada de la Reforma Sanitaria. Ex libris; 1988.
(9) Lamata F, Prez C. 25 aos despus de la reforma sanitaria de Ernest Lluch. Rev. Esp. Salud
Publica vol.85 no.5 Madrid set.-oct. 2011
(10) Castro de Almeida, Delgado P.G.(orgs). De volta cidadania. Ro de Janeiro: Instituo Franco
Basaglia; 2000.
(11) Desviat M. La salud mental comunitaria. UNED. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G.
Madrid: UNED, 2012.
(12) Abelha L, Desviat M, Gonalves S et al. Evaluation of social disablement, psychiatric sympotms
and autonomy in long-stay psychiatric patients/Avaliaao do comportemento social, dos sintomas
psiquitricos e da autonomia em pacientes psiquitricos de longa permanncia. Psiquiatra Clnica
2006;33 (1):10-7.
(13) Fagundes da Silva PR. Desinstitucionalizaao da assistencia psiquitrica: avaliaao de resultados de
uma experincia de dispositivos residenciales comunitarios. Rio de Janeiro: Escola Nacional de
Sade Pblica; 2005.
(14) Fagundes da Silva P. Desinstitucionaliao da assistencia psiquitrica. Ro de Janeiro: Escuela
Nacional de Salde Pblica; 2005.
(15) Rodrguez JJ. La reforma de los servicios de salud mental: 15 aos despus de la
Declaracin de Caracas. Washington DC: OPS; 2007.
(16) Weinstein L. Salud y autogestin. Torrejn de Ardoz: Dosbe; 1978.
(17) Weinstein L. Salud y democratizacin. Madrid: Villalar; 1977.
(18) Weinstein L. Salud mental y proceso de cambio. Buenos Aires: ECRO; 1975.
(19) Grupo de trabajo. Plan de salud mental y psiquiatra de la regin metropolitana. Santiago de
Chile: Resolucin exenta Ministerio de Salud N 1067 (16 noviembre 2004); 2012.
(20) Caldern Narvez G. Salud mental comunitaria. Mxico DF: Trillas; 1984.
(21) Secretaria de Salud., Direccin General de Rehabilitacin Psicosocial. Modelo Hidalgo de Atencin
a la salud mental. 2001. Mxico DF, Secretaria de Salud/Fundacin Mexicana para la
rehabilitacin de personas con enfermedad mental.
(22) Cohen H, Natella G (Coordinadores). Trabajar en salud mental. La desmanicomializacin en Ro
(23)
Negro. 1995. Buenos Aires, Lugar editorial.

Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: Dor; 1994.
1.3.Sistemas sanitarios y modelos de atencin en salud

mental
Milton Terris describa en un libro ya

clsico, La revolucin epidemiolgica
y la medicina social1, tres sistemas
de salud que haca corresponder con
tres sistemas econmicos bsicos:
precapitalismo (la benecencia como
asistencia pblica), capitalismo (el
seguro de enfermedad) y socialismo (el
Estado asume completamente la proteccin
de la salud y la asistencia), y una
frmula mixta, el Servicio Nacional de
Salud propio de la socialdemocracia,
incompleto o en transicin por la
pervivencia residual de otros sistemas
(pago por acto mdico, subsistencia del
seguro de enfermedad). En las
sociedades desarrolladas estos dos ltimos sistemas con nanciacin a travs
de
los
impuestos
generales
y
cotizaciones de los trabajadores, son los
que se han implementado a lo largo
del siglo pasado, salvo el caso de
EEUU donde el estado slo se hace
cargo de la asistencia para personas
indigentes o mayores, y siempre de
forma parcial. Tanto el modelo de
Servicio Nacio-
nal de Salud como el de seguros

sociales, convergen en una proteccin
prcticamente universal. Modelo
garantista del Estado del bienestar que
se impone en Europa y Canad tras la II
Guerra mundial y que es cuestionado
desde los aos ochenta por el
neoliberalismo y hoy en franca retirada
(recortes, privatizacin de servicios) tras
la crisis nanciera2-5.
El predominio neoliberal va a tener
graves consecuencias en el modelo
comunitario de atencin a la salud
mental, al pasar de una asistencia
planicada, regulada por las autoridades
pblicas, a una asistencia en manos de
los mercados, donde la competencia y la
ganancia sustituyen a la colaboracin y
solidaridad. Supone la gradual reduccin e
incluso supresin de los seguros
pblicos que cubran el fracaso y la mala
fortuna individual, la vuelta a la
concepcin de la responsabilidad
individual del enfermar, en una sociedad
donde se ha roto el lazo social y cada
vez se pierde ms el sentido de lo
comunitario.
Los principales riesgos de las polticas privatizadoras

Discriminacin negativa: limitacin de prestaciones: se deja fuera la psicoterapia, y los
programas comunitarios se subcontratan.
Fragmentacin de la red sanitaria pblica
El poder de decisin pasa a la compaa que gestiona que puede controlar desde las
indicaciones de ingresos hasta la medicacin.
Incentivos perversos: el ahorro como incentivo en los acuerdos de cooperacin entre
los mdicos y las autoridades sanitarias.
Competencia frente a colaboracin.
Se abandona los objetivos de salud, marginando la prevencin y la promocin a favor de
una atencin meramente asistencial.

Hay una mayor inseguridad laboral; lo que adems provoca una disminucin de la
capacidad crtica de los profesionales.
50
Factores que si son lesivos para

toda la sanidad inciden especialmente
all donde se necesita de los soportes
sociales y comunitarios, donde se va
ms all de una medicina reparadora,
del acto mdico, como la salud
mental y buena parte de las
enfermedades que pueden evolucionar hacia la cronicidad y la
discapacidad. De hecho, como
venimos sealando en otros trabajos2,
6
, algunas de estas caractersticas
son de especial inters para la atencin
psiquitrica, como el tipo de cobertura
y de nanciacin, pues junto con el
papel dado al hospital psiquitrico
condicionan en gran medida el modelo
de asistencia a la salud mental. No
ser lo mismo una poltica garantista,
en un Esta- do que asegura una
cobertura pblica universal (Estado de
bienestar, como Europa y Canad) que
un Estado minimalista que abandona
la
sanidad
al
mercado
(Estado
neoliberal como EEUU); sobre todo,
en la atencin a unos enfermos que
suelen requerir amplias, diversas y
continuadas prestaciones sanitarias y
sociales
y
tienen
grandes
dicultades en el mercado del trabajo.
Como va a ser importante la forma de
asignar los recursos que nan- cian la
sanidad: empresas aseguradoras (como
EEUU), un seguro de enfermedad o una
mutua (como Holanda, Blgica o
Alemania) o a un rea o zona
sanitaria en un Sistema Nacional de
Salud (como en Suecia, Reino Unido o
Espaa). La otra caracterstica que
sealbamos, el papel dado al hospital
psiquitrico en los procesos de
reforma iniciados tras la Segunda
Guerra Mundial, va a diferenciar
modelos que, considerando la atencin
comunitaria el eje de la asistencia,
mantienen, sin embargo, el hospital
psiquitrico,
humanizado
y
trasformado (el sector, pases francfonos, o dentro del estado espaol:
pases como el cataln o el vasco) de
otros que consideran necesario su cierre

y completa sustitucin por alternativas
comunitarias (desinstitucionalizacin,
como en Reino Unido, EEUU, Espaa,
Italia).
EVOLUCION DE LA
SALUD MENTAL
COMUNITARIA
En 1996 el Boletn del Consejo
Regional Europeo de la Federacin
Mundial de Salud Mental, entonces
entidad asesora de la Co- misin
Europea, recoga en un editorial la
preocupacin existente por denir el
campo de actuacin, las demandas
que deban ser atendidas por la
psiquiatra pblica. El modelo de
atencin de salud mental comunitaria
ha tenido - deca, textualmente- un
impacto negativo sobre la prctica
psiquitrica, desviando medios de los
tratamientos y cuidados de los
enfermos mentales graves hacia las
personas que sufren problemas de la
existencia)7, hacindose eco de las
voces que solicitaban una separacin de
la psiquiatra y la salud mental,
relegando a sta, en manos de
psiclogos,
asistentes
sociales.
Preocupacin que no solo responde a
las opiniones de una psiquiatra conservadora, sino que pone de relieve
hechos que no se haban previsto en
los primeros planteamientos de la
reforma psiquitrica, de la psiquiatra

comunitaria. En primer lugar, el
impacto que tendran los llamados
trastornos
mentales
comunes8
o
sntomas mnimos persistentes, que
llegan a repre- sentar en los centros
comunitarios de salud mental, en
estudios de 2004 9 en Espaa, el 70% de
las consultas10. En los planteamientos
iniciales de la reforma se pens que la
demanda de salud mental disminuira o
cam- biara al mejorar las condiciones de
vida de las personas gracias a las
mejoras
sociales
del
desarrollo
democrtico y las polticas de bienestar
y, en segundo lugar, por la mejor
atencin en Atencin Primaria que
asumira
parte
del
sufrimiento
psicolgico, y un mejor funcionamiento
de la promocin y de la prevencin de la
salud a travs de los sistemas pblicos
de salud.
Pero el verdadero cuestionamiento
del modelo de atencin comunitaria va a
producirse de la mano de las instancias
neoliberales que empiezan a imponerse
en el mundo en los aos noventa; nuevo
escenario
que
introduce
con
la
privatizacin y la compe-
Sistemas sanitarios y modelos de atencin en
tencia,
con
los
mercados
como
reguladores de la eciencia, y el
consiguiente auge de un utilitarismo
universal, que en psiquiatra aupa el
pragmatismo que domina la psiquiatra desde los aos noventa del
pasado siglo, reducindola a un universo
biolgico frente a las ideas ms sociales,
antropolgi- cas y psicopatolgicas de la
psiquiatra comunitaria que se
construy en el horizonte del Estado de
Bienestar. No es casual que se
denomine a los aos 90 la Dcada
del cerebro.
Es por tanto, la manera de
congurarse el sistema sanitario la que
va a condicionar el desarrollo del modelo
comunitario. Uno de los extremos lo
representa la consideracin que hoy
tiene la psiquiatra comunitaria en
EEUU, en cuanto representante de un
sistema altamente desarrollado, o non-
salud mental
51
system, en el decir de Milton Terris,

liberal, privatizado, donde prima la
competencia y el mercado. Esta
evolucin queda elmen- te reejada en
la octava edicin de un libro tan
emblemtico de la psiquiatra estadounidense, y de predicamento mundial,
como es la Sinopsis de Kaplan & Sadock
(1998). La psiquiatra comunitaria viene
bajo el ep- grafe Psiquiatra Pblica,
trminos a los que hace sinnimos. Y el
concepto de psiquiatra pblica se
reere al tratamiento de los enfermos
mentales en la comunidad bajo el
amparo pblico: es decir de los
pobres.
Tarea
que
se
plantea
irresoluble por falta de fondos. Quedan
lejos el espritu del Acta Kennedy, en
tiempos de los programas de Guerra a
la pobreza (War on Poverty y Great
Society), y de los Centros de Salud
Mental Comunitaria.
La atencin sanitaria en EEUU

El sistema de seguridad social americano es de introduccin tarda (1989 Alemania,
1908 Gran Bretaa, 1920 Francia) y de prestaciones escasas e incompletas -pensiones para
jubila- dos, viudedad, orfandad, invalidez-, no dando cobertura sanitaria hasta 1965,
ao en el que se crean los dos seguros pblicos que hoy existen: el Medicaid, programa
federal-estatal para los pobres - aunque slo la mitad de la poblacin que el gobierno
considera pobre se incluye en este seguro- y el Medicare, programa federal para viejos
e incapacitados. Segn informa Vinenc Navarro, 47 millones de habitantes no tienen
ninguna cobertura sanitaria y no son sucientemente pobres para beneciarse del
programa federal Medicaid, que atiende a menos del 20% de la poblacin que se llama
indigente mdica (es decir, que no pueden pagar sus facturas mdicas (EL PAS,
mircoles 6 de agosto de 2008, pg. 27). De este autor, que vivi como asesor de
Clinton el intento de reforma sanitaria en EEUU, pueden consultarse sobre el tema11-13.
Segn lo datos censales de 2011 una cifra sin precedentes de 49.1 millones de
personas (el 16% de los estadounidenses) vive en la pobreza. El Washington Post informa
que el factor con mayor incidencia en el aumento de la pobreza para los adultos
mayores son los gastos mdicos por cuenta propia.
En el polo opuesto, el Ministerio de

Sa- lud y Servicios Sociales de Qubec,
asume
en
1997
la
psiquiatra
comunitaria como doctrina de Estado:
Las personas que padecen trastornos
mentales graves y persis-
tentes vivirn en la comunidad y ah sern

atendidas. Compromiso que explicita en
documento gubernamental, de orientaciones para la transformacin de los
servicios
de salud mental y servicios sociales,

adjun- tando las medidas y un
calendario para llevar a cabo estas
orientaciones: que expresan la
voluntad poltica de la mejor forma, a
travs de los presupuestos:
a
Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock Sinopsis

de Psiquiatria (Synopsis of Psychiatry) (edicin
espaola). 8 edicin. Lippincott Williams & Wilkins.
Madrid, 1998.
52
1)En el 2002 el 60% del presupuesto

pblico de salud mental ser
destinado a servicios en la
comunidad y el 40% a hospitalizacin.
a)Tienen prioridad los servicios de
Acceso a alojamiento y necesidades
de subsistencia, b) la posibilidad de
intervencin en crisis a tiempo
completo; c) el mantenimiento del
tratamiento en la comunidad; la
rehabilitacin; d) las actividades de
soporte a las familias y a los prximos.
2)Cada autoridad regional deber
establecer un plan para integrar a
la poblacin internada en el medio
(en la comunidad) que ms le
convenga.
3) Adems,
la poltica del Ministerio
quebe- quense instituye, la presencia
de usuarios al consejo de
administracin de cada hospital u otro
tipo de organizaciones p- blicas, y la
existencia de un mediador en
asuntos
de
inters
pblico
(ombudsper- son) al interior de cada
hospital14, 15
La gran trascendencia de esta
poltica del gobierno de Qubec est
en que se desarrolla en el mismo
sistema econmico que EEUU, y
demuestra que es econmicamente
posible sostener una asistencia de
calidad,
con
un
coste-benecio
adecuado, en un momento en que
buena parte de los pases del primer
mundo
occidental,
se
estn
replanteando las prestaciones pblicas y
ensayando formas de gestin que estn
haciendo retroceder los logros del Estado
del Bienestar. En este mismo extremo
se sita un pas emergente, Brasil,
donde est en marcha desde comienzo
de los aos noventa del pasado siglo un
amplio proceso de reforma psiquitrica
ya tratado en el captulo anterior, que
viene desarrollado un amplio proceso,
impulsado por la Coordina- cin de Salud
Mental del Ministerio de Sani- dad, que
ha establecido un entramado legal que
desplaza el presupuesto hospitalario a
recursos en la comunidad (cap.1.3.)

Respecto a Europa, hay una crisis del
modelo comunitario, un retroceso hacia
posiciones
ms
hospitalarias
y
tradicionales, en el marco de una crisis
general de la psiquiatra y los
profesionales de la salud men-
tal en general. Consideramos que, en

parte, se debe a los factores antes
apuntados de cambio poltico y al
aumento de los factores adversos, pero
tambin est el agotamien- to del
modelo, el agotamiento de la reforma y
del modelo comunitario, despus de casi
medio siglo de andadura, en algunos
pases. El problema, en los pases donde
la reforma ha cumplido sus primeros
objetivos
desinstitucionalizadores,
aunque queden rmoras importantes,
aunque sea tremendamente desigual
por pases y hasta por regiones, est
en redenir nuevas estrategias en una
sociedad que ha cambiado, donde las
nuevas tecnologas estn cambiando
vertigino- samente y estructuralmente el
empleo, donde la poblacin ha
envejecido y el imaginario social se
torna cada vez ms conservador,
emergiendo con fuerza la xenofobia,
donde aumentan las bolsas de
exclusin social, y la cultura colectiva
es sustituida por un nosotros que
termina reducindose a la pareja, al
nosotros, o a la persona sola16.
Queda lejos aquella organizacin

racional de la economa que
garantizara la sub- ordinacin de los
intereses particulares al inters general,
aquellos valores sociales establecidos en
Europa tras la II Guerra Mundial,
impulsados por la Resistencia en los
pases ocupados por las tropas nazis.
Una poltica que cre la Seguridad Social
con el objetivo de garantizar a todos los
ciudadanos los medios de subsistencia,
en todos aquellos casos en los que no
pudieran procurrselos a travs del
trabajo, garantizara la jubilacin, las
prestaciones sanitarias, la enseaza
obligatoria y pblica; una poltica que
nacionaliz en Fran- cia, segn nos
cuenta Stphane Hessel, las fuentes de
energa, la electricidad y el gas, las
minas de carbn y los grandes bancos4.
Una poltica que cre el Servicio Nacional
de Salud en el Reino Unido y unas
prestaciones destinadas a hacer frente
a
los
cinco
gigantes: indigencia,
enfermedad, ignoran- cia, miseria y
desempleo, gracias a un aseguramiento
social pblico y universal. Unos derechos
que an garantiza la carta Social
Europea (1961), y que estn presentes

para la salud mental en acuerdos ms
recientes como el Libro verde (2005)17,
los Acuerdos de Helsinky y el Pacto por
la Salud mental y el bienestar
(Conferencia de la UE)18.La estrategia
de la UE, segn el Libro verde, podra
centrarse en los siguientes aspectos:
(1) Promover la salud mental de toda
la poblacin.
(2) Hacer frente a las enfermedades
mentales mediante la prevencin.
(3) Mejorar la calidad de vida de las
personas
afectadas
por
enfermedades o discapacidades
psquicas
integrndolas
en
la
sociedad y protegiendo sus derechos
y su dignidad.
salud mental
53
(4) Desarrollar
un
sistema
de
informacin,
investigacin
y
conocimientos sobre salud mental
para toda la UE.
La evaluacin en datos
El Atlas de Salud Mental de 20011
19, 19, 20
y en los informes de la OMS 21-23b
muestran el desarrollo de los recursos,
nmero de camas, profesionales, y
nanciacin en los diferentes pases del
mundo. Implementa- cin de recursos
que es muy desigual entre pases y an
dentro de cada pas, y en cualquier
caso insucientes en prcticamente
todas las regiones, en especial para los
programas comunitarios de atencin a
las personas con mentales crnicos
(ver cap. 9).
Personas afectadas en el mundo por trastornos mentales

450 millones de personas son afectadas en el mundo por trastornos mentales,
de las cuales:
-150 millones padecen depresin
-25 millones estn afectadas por esquizofrenia
-38 millones sufren de epilepsia
-90 millones tienen trastornos relacionados con el consumo de alcohol o de drogas
-cerca de 1 milln se suicida cada ao
Fuente: Informe Anual de Salud, Organizacin Mundial de la Salud, 2001
Figura n 1 Los trastornos mentales como parte de la carga global

de enfermedades
En la Web de OMS puede encontrarse informes y publicaciones actualizadas de la evolucin de los

indicadores de salud mental en el mundo. De Europa hay varios informes de inters, el ms antiguo, pero
muy completo es el de Freeman24 que recoge datos de 1972 a 1982.
54
Los datos que informan de los

recursos nos aproximan a la situacin
de la atencin a la salud mental, pero
habra que comple- tarlos con otros
indicadores que midieran el uso de los
servicios, la distribucin del personal,
el papel dado a la Atencin Pri- maria
y a los Servicios Sociales y, en general, el tipo de organizacin de la
salud mental y la asistencia sanitaria en
general, sin olvidar que la calidad del
medio social en que se desenvuelve la
persona est ntimamente ligada al
riesgo de que esta llegue a padecer una
enfermedad mental y a la probabilidad
de que la enfermedad se vuelva
crnica. En general, no hay muchos
estudios
(con
muestras
y
rigor
sucientes) que midan resultados de
los procesos de desinstitucionalizacin
teniendo en cuenta aspectos clnicos,
sociales, econmicos y de utilizacin de
recursos. Entre estos podemos
destacar: el realizado en Vermont,
EEUU, acompaamiento durante 32 aos

del proceso de desinstitucionalizacin
25-27
; el proyecto realizado en el norte
de Londres: el Team for Assessment
of Psy- chiatric Servicess (TAPS)28-32:
una serie de estudios prospectivos de
evaluacin de los resultados de sustituir
los hospitales psiquitricos (Friern y
Claybury) por servicios comunitarios,
comparando los pacientes que salan de
los hospitales con los que quedan en
ellos a travs de diversos ndi- ces, y
en Canad comparando a lo largo de
varias dcadas la calidad de vida de
los pacientes en la comunidad33 Los
resultados estadsticamente signicativos
eran favorables a los pacientes que
vivan en la comunidad; en especial en
relaciones sociales y autonoma. En
general todos los estudios sealan que
los pacientes preferan vivir fuera,
mejor calidad de vida, y una mejora de
la sintomatologa negativa34-38.
Del discurso pronunciado en la Conferencia Regional de Salud Mental

20 aos despus de la Declaracin de Caracas (OPS/OMS) por
Benedetto Saraceno, Panam, 7 y 8 de octubre de 2010
Es importante destacar que los datos no se limitan a la carga sino que se extienden a
la brecha de la atencin, es decir a la distancia que media entre las necesidades en
salud mental de las poblaciones y la respuesta social a las mismas.
Aproximmonos a este tema: primero, recurdese en este contexto que la brecha puede
me- dirse merced a varios parmetros y uno de ellos es la proporcin de psiquiatras
por 100,000 habitantes que nos seala el inmenso dcit en la mayora de las
regiones.
Otra forma es por la brecha en la asistencia. Vase este dato abrumador: en los pases
industrializados la brecha va del 35.5 % al 50.3 % y en los pases en desarrollo son
ms los que no acceden a la atencin que los que la reciben, del 76.3% al 85.4 % .
Otro ejemplo lo constituye brecha que supone la asignacin presupuestaria destinada a los
servicios de salud mental. Esta es una brecha tan injusticada como odiosa: se
estima en 13% la carga mundial de la enfermedad mental, no obstante, el promedio del
presupuesto para salud mental en los pases constituye el 2% del total de la inversin
del rubro salud!
Examinemos ahora otros componentes de la realidad del estado de la atencin de salud
mental en el mundo, que nos da razn suciente para darse por insatisfechos. Por ejemplo:
no hay clara evidencia de aumento de los recursos humanos en casi todos los pases;
tampoco hay evidencia (con excepcin quizs de la India) que se haya producido un
aumento signicativo en los recursos econmicos; y hay escasa evidencia de franco

progreso en los servicios de salud mental. Cabe sealar, afortunadamente, que hay
algunos focos de luz, as es que hay evidencias de mejoras en el rea de derechos humanos
en muchos pases, (por ejemplo, en Argentina, Brasil y Chile).
salud mental
55
RESUMEN
La situacin actual se mueve entre el modelo de medicina neoliberal norteamericano, intocado tr
en los lmites de una prctica que debe recuperar una psicopatologa que d cuenta del por qu y d
Desjarlais R, Eisenberg L, Goodd B, Kleinman A. Salud mental en el mundo:
problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos. Washington: OPS; 1997.
Investigacin realizado durante dos aos por un amplio equipo de la Universidad de
Harvard en colaboracin con la OMS, es un amplio estudio sobre las enfermedades mentales
en el mundo, los factores sociales que las generan o preci- pitan y la situacin de las
diferentes formas de atencin a la salud mental.
Lamata F. Manual de administracin y gestin sanitaria. Ediciones Daz de Santos.
Madrid: Edicio- nes Daz de Santos; 1998. Estudio de los diferentes estudios de salud, de las
profesiones sanitarias, planes, programas y prestaciones. Hay una parte del libro dedicada a
Espaa.
Sant mentale au Qubec. mergence des rseaux intgrs de services comme
modle dorganisation et de transformation du systme sociosanitaire, 2005, XXX, 2.
Nmero monogrco de esta interesante, y poco conocida en Espaa, revista canadiense
que recoge la visin francfona de la salud mental desde una perspectiva comunitaria. El nmero
de primavera de 2011, volumen 36 (1) est dedicado al tratamiento comunitario.
http://www.santementaleauquebec.ca
BIBLIOGRAFA
(1) Terris M. La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Mexico D.F.: Siglo XXI; 1980.
(2) Desviat M, Moreno A. Los servicios de salud mental en Europa, EEUU y Canad. En: Carmona J,
Del Ro Noriega F, editors. Gestin clnica en salud mental.Madrid: AEN; 2009. p. 43-60.
(3) Desviat M. De lo pblico, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental. Norte de Salud
Mental 2008;VII (31):45-51.
(4) Hessel S. Indignaos! Barcelona: Destino; 2011.
(5) Observatorio Metropolitano. Crisis y revolucin en Europa. Madrid: tracantes de sueos; 2011.
(6) Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: Dor; 1994.
(7) Henderson J. Editorial. La sant mental en Europe. Bulletin du CREFMSM, 1996;12.
(8) Mata Ruiz I OLA. Evolucin de la atencin a las demandas y trastornos mentales comunes. En:
Prez F, editor. Dos dcadas tras la reforma psiquitrica.Madrid: AEN; 2006. p. 298-325.
(9) Retolaza A. Salud mental o psiquiatra?: entre la atencin primaria y el estigma del manicomio.
Norte de Salud Mental 2004;19:49-57.
(10) Retolaza A (Coordinador). Trastornos mentales comunes: manual de orientacin. Madrid: AEN;
2009.
(11) Navarro V. Bienestar insuciente, democracia incompleta. Barcelona: Anagrama; 2002.
(12) Navarro V. La reforma del Sistema Fiscal (IRPF), el aseguramiento privado y la expereincia liberal
anglo- sajona. Revista de Administracin Sanitaria 1998;II (8):563-82.
(13) Navarro V. La medicina bajo el capitalismo. Barcelona: Crtica; 1978.
(14) Lecomte Y. De la dynamique des politiques de dsintitutionalisation au Qubec 38. Sant Mentale
au Qubec 1997;XXII,2:7-24.
56
(15) Duplessis P, Dab W, MacCarthy M, Portella E (coordinadores). Salud pblica y pases

industrializados. Barcelona: SG-Masson; 1991.
(16) Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teora y prctica. Rev GPU 2007;3
(1):-88.
(17) Livre Vert.Amliorer la sant mentale de la population:Vers une stratgie sur la sant mentale
pour lUnion europenne. Bruxelles: Communaut europenne, 2005; 2005.
(18) OMS. Sant mentale:relever les ds,trouver des solutions.Rapport de la Confrence ministrielle europenne de lOMS. Copenague: 2006.
(19) Who. Mental Health Atlas 2011. Geneve: WHO; 2011.
(20) Saxena S, Sharan P, Garrido M, Saraceno B. World Health Organizations Mental Health Atlas
2005:im- plications for policy development 2. World Psychiatry 2006 October;5(3):179-84.
(21) Who. World Mental Health Report 2001. Geneve: WHO; 2012.
(22) WHO. World Health Report 2001: New Understanding, New Ho. Geneva: OMS; 2001.
(23) World Health Organization. Mental health a call for action by world health ministers 2179.
Geneva: World Health Organization; 2001.
(24) Freeman HL FTHJ. Mental health services in Europe: 10 years on. Copenhagen: WHO; 1985.
(25) Harding CJ, McVey FK. Interview method affects incidence of postoperative sore throat.
Anaesthesia 1987 October;42(10):1104-7.
(26) Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T, Strauss JS, Breier A. The Vermont longitudinal study of
persons with severe mental illness, II: Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSMIII criteria for schizophrenia. Am J Psychiatry 1987 June;144(6):727-35.
(27) Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T, Strauss JS, Breier A. The Vermont longitudinal study of
persons with severe mental illness, I: Methodology, study sample, and overall status 32 years
later. Am J Psy- chiatry 1987 June;144(6):718-26.
(28) Trieman N, Leff J. Long-term outcome of long-stay psychiatric in-patients considered unsuitable
to live in the community. TAPS Project 44. Br J Psychiatry 2002 November; 181: 428-32.
(29) Leff J, Trieman N. Long-stay patients discharged from psychiatric hospitals. Social and clinical
outcomes after ve years in the community. The TAPS Project 46. Br J Psychiatry 2000
March;176:217-23.
(30) Trieman N, Leff J, Glover G. Outcome of long stay psychiatric patients resettled in the
community: prospective cohort study. TRIEMAN1999. BMJ 1999 July 3;319(7201):13-6.
(31) Leff J, Trieman N, Gooch C. Team for the Assessment of Psychiatric Services (TAPS) Project
33: prospective follow-up study of long-stay patients discharged from two psychiatric
hospitals LEFF1996. Am J Psychiatry 1996 October;153(10):1318-24.
(32) Trieman N, Leff J. The TAPS project. 36: the most difcult to place long-stay psychiatric inpatients. Outcome one year after relocation. Team for the Assessment of Psychiatric Services
TRIEMAN1996A. Br J Psychiatry 1996 September;169(3):289-92.
(33) Bigelow Da & Young Dj - Effectiveness of a case management program. Community Mental Health
Jour- nal,1991, 27: 115-123.
(34) Glinas D, Test MA, DellAcqua. Le suivi communautaire 1880. Sant Mentale au Qubec
1998;XXIII, 2.
(35) Leff J, Trieman N, Talbott JA, Mercier C, Wolf J y otros. Les realits de la rinsertion sociale
1871. LInformation Psychiatrique 1997;73-8.
(36) Abelha L, Desviat M, Gonalves S et al. Evaluation of social disablement, psychiatric sympotms
and autonomy in long-stay psychiatric patients/Avaliaao do comportemento social, dos sintomas
psiquitricos e da auutonomia em pacientes psiquitricos de longa permanncia. Psiquiatra
Clnica 2006;33 (1):10-7.
(37) Fagundes da Silva P. Desinstitucionaliao da assistencia psiquitrica. Ro de Janeiro: Escuela
Nacional de Salde Pblica; 2005.
(38) Ruiz de Velasco ME. Psicosis, subjetividad y respuestas institucionales Universidad Autnoma
Metropo- litana. Unidad Xochimilco; 2006.
(39) Weingarten R. O movimiento de usurios em sade mental nos estados Unidos. Ro de Janeiro:
Instituto Franco Basaglia; 2001.
(40) Desviat M. Panorama internacional de la reforma psiquitrica. Ciencia&Saude Colectiva 2011;16(2): 15-21.
1.5.1. Del examen preliminar de la

comunidad al diagnstico comunitario
(1)
Jaime Gon, Itzhak Levav, Jorge J. Rodriguez
INTRODUCCIN
La implementacin de acciones de
salud mental en la comunidad se
favorece -tanto en la formulacin de sus
contenidos como en la de sus
estrategiasmediante
la
previa
exploracin activa y detallada de sus
caractersticas
y
necesidades,
especialmente las de la salud. En
efecto, a las acciones de exploracin
de la comunidad y el anlisis de la
informacin recogida le podrn seguir
intervenciones ms racionales. Estas,
preferiblemente,
deberan
estar
enmarcadas
en
programas,
cuyo
propsito es dar respuestas a las
necesidades
identicadas
y, por
consiguiente, favorecer a la comunidad
en su conjunto1.
Es obvio argir que por lo general
nadie emprendera una intervencin clnica
signicativa sin un diagnstico previo,
sea cual fuere su naturaleza. Ni el
profesional clnico lo hara ni el usuario
lo admitira. Otro tan- to sucede en
relacin a la intervencin en
comunidad. As, el qu hacer?, razn
de ser del trabajador de salud mental
(TSM), debe ser precedida por la
pregunta por qu hacer? Es decir,
cules son las situaciones o
condiciones en la comunidad que
requieren acciones de promocin,
prevencin primaria, mantenimiento de
la salud, recuperacin de sta o
rehabilitacin. Aun a riesgo de caer en
la redundancia, la accin diagnstica
permitir actuar racionalmente y
justicar las erogaciones que se
hicieren para modicar la situacin.
Ambas le otorgan transparencia a las
acciones de los programa de salud mental

formulados. Por ltimo, esas acciones se
complementan con la pregunta cmo
hacer? es decir, como realizar el
diagnstico comunitario. Asimismo,
desde que se incorpo- rara la
democratizacin al quehacer de la
salud mental, es ahora un hecho

aceptado, aunque raramente puesto en
prctica, que cabe hacer una pregunta
adicional, con quin hacer? Es decir,
cual es
el colectivo
que en
colaboracin con los TSM habrn de dar
respuestas a las preguntas anteriores.
LAS DOS ETAPAS
DEL PROCESO
DIAGNSTICO
En el proceso diagnstico se reconocen
dos etapas. La primera consiste en el
llamado examen preliminar de la
comunidad. Este es seguido por el
diagnstico comunitario propiamente
dicho. La realizacin de ambas etapas
permitir al trabajador de salud mental
(TSM) identicar los determinantes sociales de ciertos trastornos psiquitricos
o de la conducta (por ejemplo, el
desempleo, en el caso del alcoholismo);
la magnitud del trastorno en la
comunidad (por medio de las tasas de

incidencia y/o prevalencia y/o discapacidad); y los factores que promueven
la recuperacin o el mantenimiento del
estado de salud (por ejemplo, solidez de
las redes sociales).
Pero antes de entrar de lleno en la
materia, cabe recordar que salud
mental en la comunidad tiene dos
acepciones comple- mentarias. Por un
lado, y esta acepcin es la mas comn,
se reere a la provisin de atencin en
la comunidad, o simplemente, a la mera
localizacin fsica del lugar donde se
provee atencin. Es decir, por fuera de
los muros del hospital mental y con
caractersticas que la distinguen de
ste en un conjunto de variables, tales
como mayor accesibilidad y aceptacin
por los usuarios, y muchas otras. La
otra acepcin, de uso menos frecuente,
salud mental comunitaria, tiene sus races
en los principios y conceptos de la
salud comunitaria.
58
Adaptando la denicin propuesta por

Gon y Gon1, entendemos por salud
mental comunitaria la expresin
colectiva de la misma en los niveles
individual y de grupos en una comunidad
denida. La salud mental est
determinada por la interaccin de los
factores personales, familiares, del ambiente socio-econmico-cultural y fsico, as
como por los servicios de salud y de
salud mental. A estos factores ms
inmediatos se agrega la inuencia de la
sociedad en general, la poltica
nacional
y
el
impacto
de
la
globalizacin.
Por medio de este modelo se
entiende la identicacin de un problema
de salud mental cuyos determinantes
(para este modelo, por lo general socioeconmico-culturales y ambientales) son
abordados en su conjunto (en los niveles
intra- e intersectoriales) para intentar
moderarlos o eliminarlos y as disminuir o neutralizar sus impactos
adversos en la poblacin.
A este modelo se agrega un
componente adicional y es que,
frecuentemente, un problema de
salud mental pblica (sea que est o
no registrado por la Clasi- cacin
Internacional de las Enfermedades
10 Revisin o CIE-10) no se presenta
ais- ladamente sino que se presenta de
la mano con problemas de la salud
pblica. Por ejemplo, los cambios
demogrcos que resultan en el
envejecimiento de la poblacin
determinan, por un lado, un aumento de
las tasas de prevalencia de las enfermedades crnicas, donde la comorbilidad es casi la regla (por
ejemplo, trastornos cerebro-vasculares
que coexisten con d- cits cognitivos),
y por el otro, el aumento de problemas
socio-sanitarios generados por la cada
de los ingresos. Kark denomi- n
sndrome comunitario a la agregacin
de problemas de salud que obedecen a
un determinante social nico o a
determinantes
compartidos2.
Precisamente,
la
aproximacin
diagnstica a la comunidad facilita la
identicacin de cual/es es/son el/los
determinante/s a imputar cuando se diagnostica el problema de salud mental.
Como se sealara antes, la

aproximacin diagnstica permitira
identicar la presencia de los
trastornos (las necesidades de salud)
as como los recursos (personales e
institucionales) con que cuenta la comunidad para hacer frente a sus
problemas. Por ejemplo, la presencia en
la comunidad de lderes respetados y la
existencia de valores como la
solidaridad con los grupos necesitados
permitir que programas de salud
mental que se apoyan en la ciudadana,
v.g., los de rehabilitacin, tengan ms
visos de xito en su implementacin
que en una comunidad recelosa de
sus lderes y donde las relaciones
intracomunitarias estn impregnadas de
conictos.
Igualmente,
en
una
comunidad desorganizada donde puede predominar la indiferencia o la
retraccin social. A nivel institucional, la
aproximacin diagnstica propuesta en
este captulo permite identicar
organizaciones que tienen la capacidad
de ofrecer apoyo a las acciones de
mantenimiento de la salud.
Cabe tambin recordar una vez ms
que las acciones de salud mental

comunitaria se extienden a todo el
espectro de la historia natural de la
enfermedad, incluyendo el estado de
salud, es decir a acciones que van
desde la promocin de la salud a la
rehabilitacin psicosocial. En todas
esas acciones el ambiente juega un
papel crucial junto con los servicios y
programas.
ETAPAS
EN
EL PROCESO
DE
INTERVEN- CIN EN LA COMUNIDAD
Las acciones de salud mental comunitaria son de dos tipos: clnicas y
espec- camente comunitarias. Ambas
- pero sobre todo las segundas estn
programadas de acuerdo con la
secuencia siguiente3 (vase el diagrama
n. 1)
a)Denicin y caracterizacin de la comunidad. La denicin de la comunidad
se reere al grupo poblacional por el
cual el servicio y/o el programa de
salud
mental
comunitario
son
responsables. La denicin puede
referirse a una comunidad geogrcamente denida o a los miembros
Del examen preliminar de la comunidad al diagnstico
comunitario (1)59
Diagrama 1 Etapas en el desarrollo de programas de salud mental

comunitaria
existentes para atenderlas y en la

identicacin de las caractersticas
demogrcas, econmicas, sociales y
culturales de la comunidad. La denominacin
de
esta
etapa
como
preliminar,
registrados en un servicio de salud o a

los trabajadores de una fbrica o al
alumnado de una institucin educativa.
Cualesquiera sea la denicin, la
atencin es dirigida a todos los
miembros y no solo a los usuarios
del servicio de la atencin curativa. La
importancia de esta denicin es no
solo de inters para el equipo (saber
quienes y cuantos son las personas
que deben ser consideradas, as como
sus caractersticas) sino tambin para
la comunidad (por el inters natural que
sus miembros tienen de saber quines
son responsables de su atencin en
salud).
Esta etapa consiste en un primer
reconocimiento de las necesidades
de salud mental (o mejor, de salud en
general) de la comunidad, en la
exploracin
de
los
recursos
implica que se trata de la fase inicial

del reconocimiento de la comunidad,
que ser luego seguido por el
diagnstico comunitario. Nuevamente,
es en esta etapa cuando el equipo debe
denir cul ser la poblacin por la cual
asume responsabilidad por la atencin
en salud mental, desde la promocin
hasta la rehabilitacin. En esta etapa
se recopilan los datos necesarios y
relevantes ya existentes y disponibles
sobre la comunidad y se los analizan.
Concomitantemente, el TSM puede
comenzar a organizar el equipo de
trabajo, a identicar las necesidades
de capacitacin de sus miembros y a
relacionarse con la comunidad y
con otros servicios o agentes
comunitarios relevantes, con los
cuales se congura el colectivo de
salud mental involucrado.
La denicin de la comunidad puede
ser llevada a cabo por el equipo o
por la organizacin de la cual el
servicio es parte. En todo caso, la
comunidad debe
60
ser consultada, la cual establecer

sus preferencias. En aquellos casos en
que los servicios de atencin
dependen de la existencia de un
seguro de salud, una consideracin
especial es tener en cuenta las
personas no documentadas. En
reas urbanas o suburbanas, la
denicin debe tomar en cuenta la
movilidad de la poblacin, as como
la presencia de las personas
migrantes que pudieran estar en
condicin de residentes temporarios,
documentadas o no.
Este examen permite identicar los
problemas de salud mental
prevalentes en la comunidad, seguido
por un proceso de priorizacin y
determinacin de cul es el problema
que merece ser explorado en mayor
detalle, por medio del:
b) Diagnstico comunitario. En esta
etapa se estudia la distribucin en la
comunidad de un trastorno o, mas
genrica- mente, de un problema
(seleccionado en el proceso de
priorizacin) y sus factores
determinantes. Su control total o parcial es el objetivo central del
programa de intervencin.
c)Plan de acciones o programa. Una
formulacin
acertada
de
la
intervencin permitir lograr un
mximo de impacto en las condiciones
de la realidad (efectividad) con un
mnimo de coste (eciencia), asegurando que los ms necesitados
sean privilegiados con los mayores
benecios del programa (equidad).
d)Implementacin del programa. Esta es
la etapa en que se busca y ejecuta
la estrategia ms apropiada para
poner en prctica el programa, en
colaboracin con la comunidad. La
implementacin
del
programa
comprende,
entre
otros,
dos
componentes centrales: por un lado
las
actividades
de
intervencin
dirigidas al individuo, la familia y la
comunidad, y por el otro el registro
continuo de esas actividades

combinadas con la informacin sobre
el estado de salud de la persona. El
registro, frecuentemente omitido, permitir efectuar la vigilancia y su
evaluacin.
e)Vigilancia del estado de salud mental

de la comunidad. Es el procedimiento
por el cual se lleva a cabo la
observacin continua durante la
implementacin del programa. Esta
accin permite la identicacin mas o
menos rpida de los cambios de
salud (positivos o negativos), o de la
estabilidad de la condicin, como
resultado de la implementacin del
programa o de otras causas
inesperadas
(vg.,
cambios
determinados por un desastre natural
o la poltica nacional).
f)Evaluacin de la atencin prestada u
otras acciones de salud. Los datos
obtenidos en las acciones de
vigilancia y evaluacin ofrecen al
TSM y a la comunidad una
apreciacin
objetiva
sobre
el
proceso y los resultados obtenidos
por el programa. Adems, ofrece la
informacin necesaria para encarar el
paso siguiente.
g)Reexamen de la situacin de salud.
Esta accin permitir ponderar el
curso y resultados del programa en
ejecucin, como base de decisiones
para las acciones futuras y para

efectuar racionalmente la seleccin
de nuevas prioridades.
Este proceso, en forma de espiral
as- cendente, permite al TSM y a la
comunidad cogestora ir superando
en cada ciclo el estadio precedente.
Aunque la experiencia muestra que el
desarrollo sistem- tico de este proceso
es til para el equipo de salud mental,
debe entendrselo desde una
perspectiva de exibilidad4. Esto
implica, simplemente, que la experiencia
del equipo de trabajo en el desarrollo
de un programa puede requerir
reconsiderar una etapa anterior de
acciones ya imple- mentadas o,
tambin, que la intervencin a nivel
individual y/o comunitario puede
empezar aun antes que el diagnstico
comunitario haya sido completado.
DEFINICIN Y CARACTERIZACIN DE
LA COMUNIDAD
En este proceso, los elementos claves
y usos de la caracterizacin de la
comunidad son detallados en el
diagrama n.2.
comunitario (1)61
Diagrama No.2 Componentes y usos de la caracterizacin de la

comunidad
tanto
de
una
observacin
directa
(deambular alerta por las calles de la
comunidad) como por encuentros con
miembros claves de la comunidad.
En el Cuadro n 1 se listan las

caractersticas de la comunidad que
ser necesario considerar. Este listado no
es exhaustivo sino que constituye una
gua para el TSM, destinada a asistirlo
en el proceso de recoleccin de datos.
El listado deber limitarse o extenderse
de acuerdo a las realidades locales y a
los recursos humanos disponibles.
(Para un reconocimiento del estado del
sistema de salud mental de una unidad
geogrca amplia, vase el IESM-OMS,
un instrumento diseado con ese
propsito:
http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/). Las fuentes de
informacin que nutren este examen
pueden ser publicaciones ya existentes,
trabajos locales no publicados y notas
del periodismo responsable. En aquellos
servicios de salud en los cuales hay
acceso a informacin electrnica, el
TSM puede obtener datos demogrcos
y mapas que permitan una visualizacin
rpida de las caractersticas geogrcas
del distrito o rea de su responsabilidad. A todo esto debe agregarse un
reconocimiento del campo por medio
1. Datos
geogrcos
ecologa
humana Es necesario que el TSM
conozca tanto la situacin geogrca
de su comunidad asi como del local o
centro desde el cual debiera operar. Las
condiciones geogrcas pueden estar
afectando de una manera ms o menos
directa el estado de salud mental de una

poblacin. Por ejemplo, la escasez de
yodo puede generar un rea bocigena,
con el riesgo consecuente para el
crecimiento y el desarrollo fsico y
mental normal de/la nio/a5.
La ubicacin del local desde donde
se programa y presta la atencin es
importante ya que esta circunstancia
tendr un impacto en el uso que la
comunidad har de la atencin que all
se preste. Su ubicacin en una zona de
determinadas
caractersticas
econmicas puede afectar el uso por parte
de miembros de otra comunidad, que si
bien puede ser vecina en cuanto a la
distancia fsica, puede diferir en cuanto
a sus caractersticas sociales y
culturales. La distancia y accesibilidad en
el medio urbano, y muy especialmente
en el rural, inuir sobre la conducta de
los usuarios potenciales, situacin que
demanda, por consiguiente, soluciones
apropiadas como el establecimiento de
clnicas satlites o perifricas (para el
medio rural, lugares alejados o de difcil
acceso).
62
Cuadro N 1 Informacin a obtenerse para caracterizar a la

comunidad
CARACTERSTICAS DE LA COMUNIDAD
1. Datos geogrcos ecologa humana (tamao, organizacin
urbana, transporte, reas de recreacin)
2. Datos sociodemogrcos
edad y gnero
composicin del hogar y de la familia
estado civil
grupos tnicos, racismo
clase socio-econmica
nivel educacional
ocupacin, desempleo
religin/religiosidad
migracin
marginalidad
tipos de vivienda, condiciones, hacinamiento
nivel de violencia
3. Caractersticas socioculturales
organizacin de la comunidad
valores y creencias
actitudes y conductas
redes sociales
servicios recreacionales, centros culturales, deportivos
4. Servicios en la comunidad
educacionales, de bienestar, de apoyo social
comerciales
salud (personal, sanitarios, ambiente)
5. Datos sobre salud y enfermedad
estadsticas vitales
mortalidad
morbilidad
discapacidad
estilos de vida (adicciones)
6. Organizacin poltica
caractersticas
lderes e instituciones
7. Recursos disponibles en la comunidad
Recursos ociales y no ociales
Recursos del sector salud y de fuera del sector salud
Es esencial que el TSM proyecte en

un mapa el rea de responsabilidad del
servicio y vas de transporte pblico. El
cuidadoso estudio del mapa le
permitir tomar una decisin ms
acertada con respecto a la mejor
ubicacin del centro de atencin (en el
caso de considerarse su establecimiento
inicial) o, como se indicara con
anterioridad,
estimar el probable impacto en la

accesibilidad de los servicios.
2. Datos sociodemogrcos
La composicin sociodemogrca de la
comunidad (vg, nmero de habitantes,

edad, gnero, estado civil, educacin)
sirve de indicador de las probables
necesidades de salud al identicar
grupos de alto o menor
riesgo.
Por
otra
parte,
su
representacin
cuantitativa
los
denominadores permite calcular tasas
de incidencia o de prevalencia,
instrumento esencial en la aplicacin de
la epidemiologa al trabajo comunitario.
Ello podr permitir medir cambios y
establecer comparaciones en el curso del
tiempo y con programas de otras
comunidades.
a)Es recomendable que el TSM dibuje la
pirmide
de
la
poblacin
correspondiente ya que su mera
visualizacin le posibilita una rpida
identicacin de las necesidades y el
establecimiento consecuente, por
ejemplo, de las prioridades en las acciones y de capacitacin del personal.
En el grco 1 podemos ver las
pirmides de poblacin por grupos de
edad y gnero de Espaa y
Marruecos,
que
revelan
dos
estructuras demogrcas muy diferentes.
En
Marruecos,
como
corresponde a un pas en pleno
auge poblacional, presenta una
silueta piramidal casi per- fecta en la
que destaca un elevado contingente de poblacin joven que
apenas empieza a verse afectado por
el recorte del nmero de nacimientos.
Tambin llama la atencin la
contraccin de los pel- daos en las
edades intermedias (20-65
comunitario (1)63
aos)
especialmente
entre
los
hombres, lo que deja entrever la
incidencia de la emigracin. Frente a
ello, Espaa presenta una pirmide de
forma acampanada que responde a
un
claro
proceso
de
envejecimiento. En la pirmide se
observan adems dos muescas: la que
se produce en torno a los 60-64
aos, resultado de la incidencia de
la Guerra Civil y la dura postguerra,
y la que se aprecia en la base de la
pirmide, producto del acen- tuado
retroceso de la fecundidad protagonizado en las ltimas dcadas.
Los contrastes etarios de ambas
poblaciones quedan an ms claros si
comparamos
los
respectivos
porcentajes de poblacin por grandes
grupos de edad que ponen de
maniesto que mientras en Espaa la
proporcin de jvenes de 0 a 14
aos apena supone el 14% de la
poblacin, en Marruecos supera el
31%, llegando el porcentaje de
mayores de 65 aos en Espaa
(16,9%) casi a cuadruplicar al del pas
vecino (5,5%). Ambas cifras provocan un desequilibrio entre el colectivo
de adultos que en Espaa se acerca al
69% de la poblacin, mientras en
Marruecos se sita en el 63,3%6, 7.
Grco 1. Pirmides de poblacin de Espaa y Marruecos en 2004

(%)
Estas representaciones grcas nos

hablan claramente de las peculiaridades
del diseo de los programas a nivel nacional, que es necesario completar a nivel
de regin, y an de barrio o distrito
donde se trabaje. Y an por grupos
poblacionales no solo etarios; por
ejemplo, en Espaa,
interesa conocer las caractersticas de

los residentes extranjeros, en cuanto
que suponen el 12% de la poblacin
total en 2009, proviniendo de diferentes
culturas (las predominantes de Rumana
(14,2%), Marruecos (12,7%), Ecuador
(7,4%), Reino Unido (6,7%) y Colombia
(5,2%), con un
64
rpido crecimiento, y siendo un factor

de rejuvenecimiento).
b)Otro dato demogrco a recoger es
la composicin de los hogares y del
ncleo familiar. Conviene recordar que
los factores de riesgo psiquitrico y
de mantenimiento de salud mental
varan de acuerdo
nrdicos la proporcin alcanza a ms

del 50%8. Un hogar unipersonal
implica dos situaciones polares: o que
la persona que vive sola es
sucientemente hbil, y por lo tanto,
el TSM se limitar a establecer un
sistema de vigilancia o, por el contrario, que la persona vive en una
situacin de riesgo por la ausencia
de un apoyo social rpidamente
accesible, lo que hace necesaria la
vigilancia y, eventualmente, la
intervencin. Asimismo un hogar
unipersonal est asociado con bajos
niveles de calidad de vida9. Sin
embargo estudios muestran que los
sentimientos de soledad es un factor
de riesgo ms grave que el de vivir
solo10. Otra situacin de riesgo se
presenta en aquellos hogares donde
la madre es el nico adulto presente
durante largos periodos del ao en
virtud de que los hombres trabajan en
zonas distantes en su propio pas o en
el extranjero, como ocurre, por ejemplo,
con la estructura de la familia. Por

ejemplo, en varios pases de la
Regin Euro- pea, se observa que
mientras en algunas ciudades de los
pases mediterrneos y de Europa
central y oriental la proporcin de
personas que viven solas es inferior
a 20%, en otras ciudades de los
pases
en ciertos pases de la Regin Europea.

En estos casos la migracin es una
causa de disrupcin del apoyo familiar
con el consiguiente impacto en la salud
mental.
El conocimiento del estado civil es de

utilidad ya que el mantenimiento de
la salud mental y el riesgo
psiquitrico es diferente (suicidios y
trastornos afectivos, por ejemplo) de
acuerdo con el estado marital:
menor en los casados, y algo ms
elevado en los solteros por encima de
la edad promedio de matrimonio en
la comunidad, en los viudos y,
especialmente en las personas
divorciadas11
d) El rastreo constante de la
distribucin socio-demogrca de la
poblacin es de suma importancia
c)
dada su relevancia en los estudios

epidemiolgicos. Su determinacin por
clase social y nivel de educacin son
datos cardinales en este campo12. En
efecto, est demostrado que existe
una relacin inversa entre clase social
(medida habitualmente por educacin
y/o ocupacin y/o residencia y/o
ingresos) y salud mental. Por ejemplo,
miembros de la clase social media
tienen mejor calidad de vida que la
clase social baja. En cuanto a la
morbilidad psiquitrica y la morbilidad
fsica, a medida que baja la clase
social tanto mas
comunitario (1)65
e)El efecto posible de la migracin en la
salud mental de la poblacin ha sido
demostrado; de ah la importancia de
conocer la existencia de grupos
inmigrantes
alta es la prevalencia de los

trastornos psiquitricos (esquizofrenia,
alcoholismo,
frmacodependencia,
personalidad anti- social, malestar
psicolgico inespecco, y depresin
mayor en las mujeres)13. Asi- mismo, se
ha establecido que la educacin
tiene un efecto signicativo en las
actitudes de la persona con un
trastorno psiquitrico: cuanto ms
elevado el nivel de educacin de la
persona afectada, ms prximas sus
actitudes, creencia y prcticas a las
sustentadas por el TSM.
Nuevamente, es necesario proyectar en el mapa, sombreando con
distinta intensidad, las sub-zonas
de riesgo dentro del rea de
responsabilidad. Se obtiene as, a
simple vista, las subzonas de mayor
riesgo y de actitudes y prcticas
comunitarias ms distantes o ms
prximas a las del profesional. Por
otra parte, la distribucin de los
usuarios en el mapa permitir evaluar
fcilmente
la
relacin
uso
actual/necesidad potencial del servicio.
La ocupacin de los miembros de
la comunidad es otro importante dato
a re- cogerse. Por una parte, puede
sealar la presencia de riesgos
habitualmente
asociados
a
determinadas ocupaciones. Por otro,
cabe recordar que los procesos
econmicos pueden afectar de manera
desigual a los diferentes miembros de
la comunidad. El desempleo congura
un poderoso factor de riesgo para la
poblacin que puede expresarse por
ejemplo,
en
alcoholismo
o
14, 15
desmoralizacin
.
Estos datos pueden obtenerse en
reparticiones estatales vinculadas
con las reas del trabajo y la
economa y en los sindicatos En su
defecto,
la
informacin
puede
obtenerse a travs de encuestas;
naturalmente esto acarrea una inversin
de tiempo adicional y costos para el
equipo de salud mental.
en la comunidad, particularmente si
ellos constituyen grupos marginales.
Adems, hay grupos migrantes
transitorios o recientes, que por su
situacin precaria precisan recibir
atencin especial. En algunas
comunidades, la migracin esta- cional
de los padres para efectuar tareas
laborales en otras zonas deja en
estado de riesgo a los hijos,
especialmente cuando los nios
menores quedan al cuidado de un
hermano o hermana de casi la misma edad. Asimismo, la migracin es
un factor de riesgo de la salud
mental como resultado de la falta de
apoyo social16.
f)El ausentismo y desercin escolar
(datos que se pueden solicitar en el
ministerio
de
educacin),
la
delincuencia
juvenil
y
adulta
(informacin que puede ser provista
por la polica o el ministerio de
justicia) y la poblacin dependiente
de la asistencia social, son datos de
otros sectores, de importancia
capital para el TSM para determinar
grupos de alto riesgo.
g)Las condiciones y el tipo de vivienda

constituyen una informacin que debe
tambin requerirse y consignarse en el
mapa
sugerido
antes.
Estas
variables
tienen
un
impacto
diferencial en las condiciones de
salud
en
general,
y
pueden
constituir un factor asociado con el
estrs crnico17. La razn, nmero
de personas: espacio disponible
indicar el nivel de hacinamiento. Esta
informacin se obtiene en las
municipalidades o en la administracin
central de las comunidades
autnomas. El TSM debe obtener informacin sobre nuevos residentes en
el rea para identicar cambios de
vivienda que pueden tambin tener
efectos psicosociales y por ende en
la salud mental de personas mayores.
h) La religin (o el grado de
religiosidad) es otro dato social de
inters tanto por su presencia como
por su prdida o ausencia. La rpida
secularizacin de la poblacin, debido
a un acelerado cambio social,
constituye un factor de riesgo en la
salud
mental,
en
cuanto
la
comunidad no ha
66
llegado a constituir un cuerpo de

valores
alternos
o
grupo
de
pertenencia,
amn
de
pautas
sancionadas de conducta.
i)
En
algunas
comunidades,
el
reconocimien- to de la constitucin
tnica, es imprescindible por cuanto
frecuentemente
expresa
otras
variables, como la clase social o la
migracin. Recurdese tambin el
efecto maniesto o encubierto de esta
situacin sobre la salud mental de
grupos tnicos, ms o menos
abiertamente discrimina- dos. Es
importante recordar que los grupos
tnicos poseen creencias y prcticas
sobre la enfermedad mental y disponen
de
recursos
autctonos
para
proporcionarle solucin a muchos de
esos problemas.
3. Datos socioculturales
Es
necesario
identicar
las
caractersticas de la comunidad en
cuanto
a
su
grado
de
organizacin/desorganizacin, dado que
ambos
estn
correlacionados,
respecti- vamente, con las tasas de
prevalencia de bienestar o de los
trastornos psiquitricos y de la conducta,
tal como la violencia comunitaria y
domstica. De igual importancia lo
constituye determinar la existencia o
ausencia de redes sociales de apoyo y
la homo- geneidad o heterogeneidad de
los grupos sociales, por su efecto
desigual
en
la
salud
mental,
especialmente durante estados de
discontinuidad
o
cambio.
Esta
informacin
puede
obtenerse
directamente
de
los
lderes
comunitarios o en las reparticiones ociales de trabajo y asistencia social.
Una accin de carcter prioritario que
le corresponde llevar a cabo a los
servicios de salud mental es identicar
en la comunidad a las personas que
estn excluidas como resultado de una
historia de trastorno mental severo.
Tal como se ha denido, estos
miembros de la comunidad no participan

(por ejemplo, por discriminacin) de las
oportunidades que ofrece la comunidad,
en cuanto a la produccin, consumo,
derechos de ciudadana, o interaccin
social.
La formulacin de acciones tendientes
a reducir la exclusin as como el
empode-
ramiento de los excluidos nace de la

informacin generada mediante el
acopio de los datos del ejercicio
diagnstico. Este precisa identicar
tanto el nmero de personas afectadas
como los factores responsables de la
exclusin, a n de modicarlos a travs de acciones intersectoriales.
El TSM deber explorar cules son
los valores, creencias, actitudes y
deniciones de salud y enfermedad
tanto de los miembros de la
comunidad como de sus lderes
formales e informales, incluyendo
pautas culturales, por ejemplo, el uso
del castigo corporal en la disciplina de
los nios.
Por ejemplo, en la aplicacin de un
programa dirigido al control del
alcoholismo, ste no ser reconocido
como problema prioritario cuando en
una comunidad el patrn de alto
consumo corresponde a una norma
establecida. Los hbitos de beber
alcohol que existen en una comunidad
pueden ser reconocidos de varias
maneras; entre otras por el nmero
de despachos de bebidas y por los
patrones culturales de ingesta. Esta

informacin
puede
recabarse
por
inspeccin directa, por intermedio de informantes claves (lideres, por ejemplo),
por
publicaciones
y
documentos
especializados e, incluso, a travs de
notas
periodsticas
si
estuvieren
documentadas.
4. Datos de salud y enfermedad
El anlisis de la demanda asistencial
es esencial pero no suciente, dado
que
expresa
solamente
las
necesidades de la poblacin que
consulta (el pico del iceberg). Es
necesario, por lo tanto, recurrir tambin
a otras fuentes de informacin relativa a
la poblacin en estudio o a otras
poblaciones que son similares en su
perl demogrco y socio-econmicos y
cuyos datos pueden ser igualmente tiles.
a)El TSM debe estudiar la informacin
vinculada
a
las
tasas
y
caractersticas de la mortalidad en la
comunidad. Esta informacin puede
reejar
patologas
de
origen
psiquitrico y psicosocial como
cirrosis alcohlica, suicidio, homicidio,
comunitario (1)67
Estos datos se obtienen de las autoridades municipales, distritales o nacionales,
o
de
los
hospitales
psiquitricos y generales responsables
de la atencin en el rea del TSM. En
algunas ocasio-
accidentes, SIDA, enfermedades cerebro-vasculares y avitaminosis. La cuanticacin de la mortalidad (en este

caso, relacionada con componentes
psicosociales/psicopatolgicos)
puede hacerse por tasas, por
proporcin del total de las muertes, y
por aos potenciales de vida perdidos.
Estas medidas no slo sirven para el
establecimiento de prioridades sino
como lnea de base para la eventual
evaluacin del programa. Asimismo,
las causas de muertes reejan el
estado general de salud de la
comunidad.
Esta informacin se obtiene en
los servicios de epidemiologa,
centrales o locales. Aunque las tasas
no corres- pondan exactamente a la
denicin de la comunidad decidida
por el TSM, ellas pueden extrapolarse
y utilizarse como aproximaciones
estimativas.
b) El conocimiento de la morbilidad
general, basado tanto en estudios
epidemiolgicos que revelan las
tasas de incidencia y prevalencia en
la poblacin general y datos
hospitalarios y de clnicas del rea de
responsabilidad, expresin de la demanda satisfecha, resulta de inters
por su posible asociacin con
trastornos emocionales y de comorbilidad psiquitrica. Hay aspectos
de la medicin del estado de salud
general
que
pueden
estar
directamente asociadas con las tareas
del TSM, tal como el peso y la talla
de los nios, por la relacin de estas
variables
con
el
desarrollo
psicomotor. Estos ltimos datos
pueden obtenerse en los servicios
materno-infantiles.
c)La determinacin de la morbilidad
psiquitrica puede lograrse a partir
de la demanda satisfecha tanto la
prestada
por
los
servicios
ambulatorios
como,
ms
frecuentemente, por los dispositivos
de internacin.
vigentes.
nes es posible que, en una
comunidad determinada o en otra (u
otras) semejan- te, se hayan
realizado
estudios
parciales
o
generales de prevalencia tratada o,
raramente de prevalencia real, es
decir, tratada y no tratada cuyos
datos
son
susceptibles
de
extrapolacin.
5. Datos polticos
Es necesario reconocer la estructura de
la organizacin poltica de la regin o
distrito y de sus orientaciones
ideolgicas generales y en relacin a
salud mental (pro- o anti-Re- forma) en
particular, en su posible asociacin
con factores determinantes del estado
de salud/enfermedad de la comunidad
como a los efectos de obtener apoyo
para los programas de intervencin
que estn por ejecutarse. Por otro
lado, la inclusin del TSM en la
comunidad como agente de cambio lo
llevar de algn modo u otro y
segn las circunstancias a asociarse
con lderes polticos o a entrar en
conictos con las instancias polticas
6. Recursos
disponibles
en
la
comunidad En la caracterizacin de la
comunidad, la identicacin de las
necesidades y caractersticas de la
comunidad se complementan con el
reconocimiento
de
los
recursos
existentes. De hecho, el TSM no
comienza a trabajar en un vaco: la
comunidad posee soluciones ms o
menos satisfactorias para sus problemas.
Adems, ella misma puede contar con el
potencial necesario para lograr nuevas y
ms adecuadas soluciones si ese
potencial es adecuadamente estimulado
por el TSM y por las organizaciones
locales.
Los recursos pueden agruparse en
cuatro categoras:
a) Recursos ociales del sector
salud
Es necesario reconocer cules son
los servicios de salud mental que
utiliza la misma comunidad; tanto los
que estn localizados en el rea
como los que estn fuera de ella.
El TSM debe tratar de obtener
respuestas a los siguientes interrogantes:
68
Cules son los diferentes

tipos de servicios ofrecidos en
el nivel de la atencin
primaria (centro de salud,
dispensario, clnica,) y en los
servicios especializados (clnica
de
da,
ambulatorio
hospitalario, por ejemplo) con
sus respectivos sistemas de
referencias
y
contrareferencias?
Cules
son
sus
actividades?
Existen programas de promocin
de la salud en general y de la
salud mental en particular? Es la
atencin de carcter preventivo, o
slo se ofrece atencin curativa?
Cul es la composicin y la
capacitacin del equipo de
salud general y de salud
mental en cada uno de los
servicios existentes?
Cules son las relaciones con
la comunidad y con los
servicios
educacionales,
culturales, recreativos, entre
otros?
Cules son los hospitales
(generales, psiquitricos) que
prestan
servicios
a
la
comunidad?
b)Recursos no ociales del sector
salud
Aqu
debe
incluirse,
por
ejemplo, a todo tipo de
curadores tradicionales cuya labor
ha
sido
investigada,
habindose reconocido la
utilidad de establecer con ellos
algn grado de vinculacin.
En el campo no ocial existen
otros recursos inherentes a la
comunidad que el TSM debe
ubicar: grupos de padres y
grupos de ayuda mutua como,
por ejemplo, los grupos de
familias
de
exusuarios
psiquitricos y el grupo ms
conocido, el de los Alcohlicos
Anni- mos; grupos recreativos,
grupos culturales y deportivos.
c)Recursos ociales fuera del sector

salud
Son todos los sectores vinculados
en mayor o menor grado con las
tareas del TSM, tales como
escuelas (maestros y directores),
reparticiones de los ministerios de
bienestar social, trabajo u otros.
d) Recursos no ociales fuera del
sector salud
El ejemplo ms claro son las
instituciones religiosas. En efecto,
la ubicacin de los lderes
religiosos en los modelos de
asistencia psicolgica ha sido
repetidamente
notada.
Es
importante mencionar las diferentes
funciones que el lder religioso
desempea en la comunidad:
tales como, constituir un lder formal
y visible, prestar apoyo psicolgico directo, organizador de grupos
de inters alrededor de la institucin.

El TSM deber identicar tanto a
los lderes formales como a los no
formales. Los lderes formales de
la comunidad son depositarios de
la informacin sobre los liderados,
sus
necesidades,
prioridades,
actitudes.
Debe
buscarse
la
participacin comunitaria, especialmente la de los lderes, en cuanto
son los representantes netos de la
poblacin, y por ende, candidatos
a participar en el consejo directivo
o
consultivo
del
servicio
asistencial.
Ellos
sern
los
portavoces de los voluntarios que
colaborarn con el TSM. Esto no
debe impedir la identicacin de
lderes no formales o personas con
conocimien- to sobre miembros de
la
comunidad
y
que
sean
reconocidos por parte de la
comunidad.
RESUMEN
Si bien la denicin y la caracterizacin de la comunidad es solo la puerta de acceso al d
comunitario (1)69
la adquisicin de informacin bsica que da pie para establecer un orden de

prioridades sino que tambin hace posible el reconocimiento y la posible
aceptacin de la intervencin por parte de la comunidad.
Es importante sealar que, al igual que en toda actividad epidemiolgica, en
esta etapa es necesario evaluar la calidad de la informacin y la conabilidad de
las fuentes. Le corresponde, por consiguiente, al TSM tener una actitud crtica
que lo lleve a veri- car como fueron recolectados los datos, las deniciones
empleadas, los criterios de medida usados, las fechas de los registros, la
cobertura del universo investigado, el cumplimiento completo o parcial de los
registros y el procesamiento de la informacin. A lo largo de este captulo se
ha mencionado la necesidad de proyectar en un mapa los datos provenientes
de las caractersticas y recursos de la comunidad. El TSM debe contar con un
mapa ampliado de su rea de responsabilidad en el que ir consignando los
datos en forma continua a medida que los recoja o que vayan cambiando.
Eventualmente, el mapa servir tambin para proyectar la ubicacin y nmero
de los usuarios del servicio, la concentracin de reas con problemas, y todo
otro dato relevante para el TSM. Para ello es posible contar en la actualidad
con el mtodo de Informacin Geogrca Electrnica(19) que facilita la ubicacin
detallada de
la poblacin atendida y por atender.
Finalmente, cabe recordar que los datos recogidos no solo constituyen un
instrumento valioso para el TSM, sino que tambin lo son para cualquier otro
trabajador de la salud, mdico general, rural, o enfermera comunitaria,
responsables de la salud mental de su poblacin. En este sentido, el TSM puede
llenar un papel de liderazgo y propulsor de acciones de promocin de salud
mental.
Annika Sweetland, Alex Cohen. Diagnostico comunitario por medio de la investigacin
cualitativa. Editado por Jorge J Rodriguez y cols. Salud mental en la comunidad, 2a.
edicin Washington DC: Or- ganizacin Panamericana de la Salud, 2009. En este
esclarecedor capitulo se discuten temas como denicin de la comunidad, el uso de la
etnografa para llegar a un diagnostico de la comunidad, el contexto social y otros
componentes esenciales. Todos ellos complementan por medio de mtodos cualitativos la
aproximacin cuantitativa del captulo del presente libro.
Sweetland A, Cohen A. Diagnstico comunitario por medio de la investigacin cualitativa;
Captulo 6 en Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodrguez JJ Editor, Organizacin
Panamericana de la Salud, Serie Paltex No. 49, Washington DC, 2009. El
conocimiento y la consideracin del contexto socio-cultural de los miembros y grupos de
la comunidad benecian a la Salud Mental Comunitaria complementando los aspectos
metodolgicos cuantitativos presentados en el Captulo Del examen preliminar de la comunidad al
diagnstico comunitario.
BIBLIOGRAFA
(1) Gon J, Gon R. Essentials of Global Community Health. Sudburu MA: Jones and
Bartlett Learning; 2011.
(2) Kark SL, The Practice of Community Oriented Primary Care. New York, NY: Appleton-CenturyCrofts; 1981.
(3) Gon J, Gon R. Atencin Primaria Orientada a la Comunidad APOC: Un Modelo de Salud
Pblica en la Atencin Primaria. Revista Panamericana de la Salud (OPS/OMS), 2007;21 (23:177-184.
(4) Foz G, Gon J, Montaner I. Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) Una visin
(5)
actual. En: Martin Zurro A, Cano Perez JF (Eds), Atencion Primaria conceptos, organizacin y
prctica clnica. Madrid: Elsevier (6 ed): 2008.
Peris Roig B, Atienzar Herrez N, Merchante Alfaro AA, Calvo Rigual F, Tenas Burillo JM, Selfa
Moreno S, Lpez Garca MJ. Endemic goiter and iodine deciency: are still a reality in Spain. An
Pediatr (Barc). 2006 Sep;65(3):234.
70
(6)
Nieto Calamastra J, Boulifa F. La fractura demogrca del estrecho. Cuadernos Geogrcos, 2008,
42 (1), 7-36.
(7) Cifras INE. Boletn Instituo Nacional de estadsticas, 5 de mayo, 2009. Disponible en: http://
www.ine. es/revistas/cifraine_0509.pdf
(8) Politica Regional, Respuestas de la poltica regional a los retos demogrcos, Union Europea,
Bruxelles,
Belgium,
2007
http://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/presenta/demo/demochallenge_es.pdf
(access Diciembre 2011).
(9) Bilotta C, Bowling A, Nicolini P, Cas A, Vergani C.Quality of life in older outpatients living alone in
the community in Italy. Health Soc Care Community, 2011, Jul1 (Epub ahead of print),
(10) Holwerda TJ, Beekman AT, Deej DJ, Stek ML, van Tilburg TG, Schmand B, Jonker C, Schoevers
RA, In- creased risk of mortality associated with social isolation in older men: only when feeling
lonely? Results from the Amsterdam Study of the Elderly. Psychol Med, 2011 Sep 6:1-11. [Epub
ahead of print]
(11) Reneot A, Mamelund S-V The Association Between Marital Status and Psychological Well-being
in Norway. Eur Sociol Rev First published online: January 5, 2011
(12
Marmott MG, Understanding social inequalities in health, Perspect Biol Med, 2003;46(3 Suppl):S923
(13) Kohn R, Dohrenwend BP, Mirotznik J: Epidemiological ndings on selected psychiatric disorders in
the general population cap. 13:236-284. En: Dohrenwend BP (ed) Adversity, Stress and
Psychpathology. New York: Oxford University Press; 1998.
(14) Medina-Mora, M.E.; Borges, G. Lara, C. Benjet, C. Blanco, J. Fleiz, C. Villatoro, J. Rojas, E.
Zambrano, J.: Prevalence, service use, and demographic correlates of 12-month DSM-IV
psychiatric disorders in Mexico: Results from the Mexican Nacional Comorbidity Survey. Psychol
Med, 2005, 35:1773-1783.
(15) Medina-Mora, M.E.; Borges, G.; Benjet, C.; Lara, C.; Berglund, P.: Psychiatric disorders in
Mexico: Life- time prevalence in a nationally representative sample. Br J Psychiatry, 2007,190:
521-528.
(16) Miguel Salinero-Fort, Laura del Otero-Sanz, Carmen Martn-Madrazo, Carmen de Burgos-Lunar, Rosa M
Chico-Moraleja, Berta Rods-Soldevila, Rodrigo Jimnez-Garca, Paloma Gmez-Campelo, The
relationship between social support and self-reported health status in immigrants: an adjusted analysis
in the Madrid Cross Sectional Study, HEALTH & MIGRATION GroupBMC Fam Practice 2011, 12:46 (8
June 2011)
(17) Mari J de J, Psychiatric morbidity in three primary medical clinic in the city of Sao Paulo. Issues
on the mental health of the urban poor. Social Psychiatry, 1987; 22:129-138.
(18) Morgan C, Burns T, Fitzpatrick R, Pinfold V, Priebe S. Social exclusion and mental health.
Conceptual and methodological Review, Br J Psychiatry 2007;191: 477-483.
(19) Mullan F, Phillips RL, Kinman EL, Geographic retrotting: a method of community denition in
community- oriented primary care practices. Fam Med. 2004 Jun;36(6):440-6
(20) Gon J , Levav I, Del examen preliminar de la comunidad al diagnstico comunitario de salud
mental En: Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodrguez JJ Editor, Organizacin
Panamericana de la Salud, Serie Paltex No. 49, Washington DC, DC; 200920.
Este captulo y el siguiente son una versin ampliada del captulo 5 de Salud Mental en la Comunidad (2a Ed)
Rodrguez JJ Editor, Organizacin Panamericana de la Salud, Serie Paltex No. 49, Washington DC; 200920.
1.5.2. Del examen preliminar de la

comunidad al diagnstico comunitario
DIAGNSTICO COMUNITARIO
a) Denicin y campo
Las
cinco
preguntas
que
le
corresponde
responder
a
todo
profesional de la salud comunitaria1 son
igualmente vlidas para la salud mental
comunitaria:
1. Cul es el estado de salud mental
de la comunidad?
2. Cules son los factores responsables
de ese estado de salud?
3. Qu se est haciendo al respecto
por parte del sector sanitario, otros
sectores y por parte de la comunidad?
4. Qu ms se puede hacer?, qu se
propone hacer? y cul o cules
son los resultados esperados?
5. Qu medidas se necesitan para
conti- nuar la vigilancia de la salud
mental de la comunidad y para
evaluar los efectos de lo que se est
haciendo?
Las
dos
primeras
preguntas
corresponden
al
diagnstico
comunitario, es decir, de toda la
comunidad (y no slo de las personas
tratadas en la clnica) cuyas respuestas
proveen una valoracin detallada de la
salud y sus determinantes. A las pre-
guntas 3-5 le da respuesta el programa

de intervencin.
El diagnstico comunitario consiste
en un proceso activo y continuo de
recoleccin de datos cuantitativos y
cualitativos, cuyo objetivo es establecer la
distribucin, magnitud del impacto, y los
determinantes
de
los
trastornos
psiquitricos y psicosociales en la
comunidad o en un sector denido de
ella.
El diagnstico puede complementarse
con informacin generada por mtodos
de
investigacin
cualitativa.
Estos
mtodos son apropiados para obtener
informacin basada en los valores, las
percepciones y las actitudes de los
miembros de la comunidad.
A diferencia de la caracterizacin de
la comunidad, que se basa en la revisin
crtica de la informacin ya existente,
el diagnstico del estado de
salud/enfermedad se apoya en la
recoleccin activa y continua de toda
informacin relevante para el proceso de
la atencin comunitaria en salud mental,
como lo muestra el cuadro n. 1.
Asimismo, esta etapa reclama un mayor
compromiso de todos los sectores
directamente relacionados con el
problema de salud en estudio2.
Cuadro n 1: Tipos y mtodos de identicacin de

los problemas de salud mental en la
comunidad
Tipos
Mtodo
Cualitativo
Impresin subjetiva del TSM

Informantes claves, profesionales/paraprofesionales
Grupos focales
Cuantitativ Informacin existente, publicada o sin publicar (examen preliminar)

o
Informacin recogida ad-hoc (diagnstico comunitario) a travs de:
Actividad clnica (consulta demanda)
Registro de casos
Pesquisas/tamizado
Encuestas diagnsticas
72
Dado que la clnica es el campo

ms familiar para el TSM, conviene
apelar a ella a n de claricar la
ubicacin del diagnstico comunitario. En
el marco de las intervenciones
comunitarias, se establece un paralelo
entre la prctica clnica y la intervencin

co- munitaria3 del cual surgen sus
similitudes y diferencias. En este capitulo
se propone un enfoque de integracin de
ambos conocimientos y habilidades.
Cuadro n 2. Comparacin de las practicas de salud

mental orientadas hacia el individuo y la a
comunidad3.
PRACTICA CLINICA INDIVIDUAL
PRACTICA COMUNITARIA/EPIDEMIOLOGICA
Mtodo examen del paciente
Mtodo examen de la comunidad
Entrevista psiquitrica, historia

familiar, tests psicolgicos,
exmenes fsicos (ej: EEG,
laboratorio)
Diagnstico
Registro psiquitrico, encuestas. Anlisis

secundarios. Exmenes de indicadores socioeconmicos.
Observacin participativa
Diagnstico
Comunitario
Fenomenolgico, de acuerdo
con taxonomas existentes
(ej: ICD). Formulacin
psicodinmica
Iniciacin
de la intervencin
Por solicitud del paciente,
de la familia, o de otros
agentes (ej: maestros)
Intervencin
Salud mental de la comunidad o de

grupos especiales (ej: nios). Tasas de
mortalidad, morbilidad, discapacidad
Iniciacin de la intervencin
Basado en el
diagnstico,
dependiendo de los
recursos existentes y de
las
actitudes hacia ellos
Observacin
Observacin del progreso
del estado de salud del usuario
Basado en el diagnstico comunitario, en los

recursos, en los conocimientos y habilidades
existentes.
A menudo, en coordinacin y colaboracin con
otros
sectores
de atencin.
Vigilancia
continua
A solicitud de lderes, agentes comunitarios,

o por iniciativa de los profesionales de salud
mental o miembros del equipo de salud de
atencin primaria
Intervencin
Evaluacin
Del estado de salud mental o de las

condiciones de salud mental de la comunidad
Evaluacin
De la recuperacin del
estado de salud, completa o
parcial
Cese de la intervencin
De la factibilidad y efectividad, de los cambios de

salud mental o de los programas tendientes a
modicar el estado de salud-enfermedad de la
comunidad
Cese
de la intervencin
Alta o interrupcin unilateral

del contacto iniciado por el
episodio
Agentes
No la hay. La intervencin es continua
Profesionales de la salud mental,

(ej: psiquiatras), de la medicina
formal, agentes de la medicina
popular
Profesionales y trabajadores de la salud mental,

de la atencin primaria, de la salud pblica, de
las ciencias sociales, grupos de apoyo mutuo
u otros grupos naturales de la comunidad
EN RESUMEN:
EN RESUMEN:
Orientada al individuo
Basada en la demanda
La participacin
comunitaria no es
frecuente
Orientada a la comunidad
Basada en las
necesidades identicadas a
nivel comunitario
Incluye la participacin comunitaria
Agentes
Del examen preliminar de la comunidad al diagnstico comunitario 73
La caracterstica cuantitativa del diagnstico comunitario lo separa del

proceso basado fundamentalmente en
mtodos cualitativos que, a n de
identicarlo, se denominar, a partir
de aqu, diagnstico de la comunidad. El
diagnstico
comunitario
permite
identicar y caracterizar un sndrome o
condicin de salud comunitaria, mientras
que en el diagnstico de la comunidad
se
incluye
la
identicacin
y
caracterizacin de la comunidad desde el
punto de vista estructural y funcional.
Ambos procesos, aunque asociados y
complementarios, no son idn- ticos: el
diagnstico
comunitario
se
apoya
especialmente en la epidemiologa; el
diagnstico de la comunidad, en las
ciencias sociales. El primero dene,
principalmente un estado de salud o
enfermedad;
el
segundo,
permite
identicar factores determinantes, es decir
el contexto social. Por ejemplo el
diagnstico comunitario permitir determinar la existencia de un sndrome de
desercin escolar o de alcoholismo,
mientras que el diagnstico de la
comunidad permitir identicar y
describir una comunidad desorganizada
o una comunidad en transicin o el
grado de su capital social.
Como se dijera ms arriba, el
objetivo operativo del diagnstico
comunitario consiste en establecer la
distribucin y los determinantes del
estado de salud/enfermedad de la
comunidad.
Sin
embargo,
al
emprender la tarea concreta, el TSM
se enfrenta con una opcin (o ms
bien, con un dilema): efectuar un
diagnstico
total
o
realizar
un
diagnstico selectivo? Cabe entonces
sealar que, si bien la primera opcin
incluye todos los componentes del
proceso salud/enfermedad de la comunidad, esta alternativa maximalista tiene
riesgos implcitos por la magnitud de la
tarea: la dicultad misma de abarcar
todo el campo conduce, en la mayora
de los casos, a la decisin de posponer
la intervencin hasta despus de
haberse arribado a un diagnstico

completo y la necesidad de cambiar
una situacin a corto plazo no lo
permite. La etapa del diagnstico se
ace-
lerar, por lo tanto, si se opta por

llevar a cabo un diagnstico selectivo,
restringido a la recoleccin de datos
de aquellas condiciones -de salud o
enfermedad- a las que el TSM y los
miembros de la comunidad hayan dado
prioridad.
La seleccin de un problema de
salud (en el nivel de necesidad, o de
demanda) o de un grupo de
condiciones relacionadas entre s, el
sndrome comunitario1 requiere un
proceso que asegure un mximo de
objetividad,
con
participacin
de
miembros
de
la
comunidad
y
organizaciones formales y no formales.
Se debe considerar no solo la
necesidad de la intervencin, sino tambin reconocer las mejores condiciones
de una intervencin apropiada, desde el
punto de vista de las caractersticas
propias de la comunidad especca y
de los recursos humanos y materiales
disponibles.
El proceso de priorizacin debe
tomar en cuenta los siguientes
elementos (criterios) en la seleccin

de ciertos problemas de salud mental
presentes en la comuni- dad4:
la importancia relativa del problema
de salud (magnitud, gravedad e
impacto econmico sobre la persona
afectada y su grupo familiar);
la factibilidad de una intervencin
(recursos, conformidad con las
polticas de salud, la aceptabilidad
cultural de la comunidad);
la coste-efectividad prevista de la
intervencin (evidencia de la
efectividad
y
factores
locales
relacionados con ella);
el inters y grado de preocupacin
de la comunidad;
la justicacin de los costos (de
acuerdo con cada problema de salud y
considerada travs de todo el
proceso de priorizacin).
Cada
criterio
mencionado
se
desagre- ga en subcriterios y estos en
categoras,
cada
una
con
una
puntuacin que permita la votacin de
los miembros del equipo y la
comunidad, y as llegar a la condicin
que recibe el mayor apoyo.
74
De esta manera el diagnstico

comunitario genera la informacin
necesaria para decidir qu intervencin
realizar en la comunidad. Permite
adems establecer la l- nea de base que
se utilizar en la compara-
cin de los cambios operados en el

estado de salud de esa comunidad - a
lo largo del tiempo - como resultado de
la intervencin y/o de otros factores
diversos. Vase el cuadro n 3.
Cuadro N 3. Diagnstico comunitario (del aspecto de salud

seleccionado)
Informacin
Decisin
Lnea de base
Caractersticas generales
Magnitud Impacto
Necesidad de intervencin
Tipo de intervencin Grupo de poblacin
Medida de cambios en el tiempo
Apreciacin de los efectos de la intervencin
TIPOS DE DIAGNSTICO COMUNITARIO

Diagnstico descriptivo
Este
tipo
de
diagnstico
permite
determinar las tasas de prevalencia o
incidencia y la distribucin en la
comunidad de un aspecto dado de la
salud mental (por ejemplo, trastornos
afectivos). El diagnstico se traduce en
trminos cuantitativos como los siguientes:
a)Tasas de mortalidad. Si el objeto de
estudio es el alcoholismo, una
medida a aplicarse ser la tasa de
mortalidad por cirrosis de toda la
poblacin (tasa bruta por 100.000
habitantes) o por gnero y edades
ms vulnerables (tasas especcas
por edad y gnero por 100.000 habitantes, por ejemplo, en hombres de
50 aos o ms).
b) Tasas de morbilidad (la medida ms
aplicada en salud mental). Denen
aspectos diferentes del estado de
enfermedad las:
tasas de hospitalizacin
psiquitrica;
tasas de incidencia;
tasas de prevalencia;
tasas de discapacidad.
Al denir el diagnstico comunitario se
ha dicho que ste constituye un proceso
continuo: de ah que las tasas se irn

modicando a lo largo del tiempo en
virtud de los cambios que ocurran, por
ejemplo, como resultado de los
programas establecidos. Las tasas de
morbilidad, como se ha visto, pueden
indicar estados de salud de determinados grupos comunitarios (v.g.
nios, mujeres en edad frtil) se
encuentren stos o no en tratamiento
en algn servicio.
Diagnstico analtico
En este caso, el objetivo del proceso
es buscar las asociaciones existentes
entre las diferentes variables en estudio.

Este tipo de diagnstico permite:
a)Identicar
los
factores
o
determinantes
del
trastorno
o
problema seleccionado, (por ejemplo,
sntomas
de
desmoralizacin
asociada con desempleo; sndrome
postraumtico consecutivo a desastres).
b)Identicar a los grupos de poblacin
en mayor riesgo (por ejemplo, hijos de
per- sonalidades antisociales).
c) Medir los efectos atribubles a
ciertos trastornos o conductas.
d)Identicar y reconocer la existencia de
sndromes comunitarios.
Diagnstico mixto
Es aqul en el que entran en juego
elementos tanto descriptivos como
analticos.
COMPONENTES OPERATIVOS
DEL DIAGNSTICO
COMUNITARIO
1) Denicin de la poblacin donde
se har el diagnstico para salud
mental en la comunidad,
Esta denicin es de carcter
operativo y deber incluir con las
precauciones
obvias
de
condencialidad
y
las
consideraciones ticas respectivas- los
nombres y las direcciones de cada
miembro de la comunidad (por
ejemplo, todos los alumnos de las
escuelas primarias; los habitantes
de un barrio; los integrantes de un
grupo laboral).
2) Formulacin de los objetivos del
diagnstico
Por ejemplo: establecer la distribucin
de un trastorno v.gr. alcoholismo- identicando los determinantes en un
grupo poblacional determinado (por
ejemplo, entre otros, el desempleo).
3) Denicin de los mtodos que
se emplean en la recoleccin
de
datos
del
proceso
diagnstico
Los mtodos son varios y dependen
tan- to de los recursos disponibles
(del sector salud u otros) como del
tipo de problema a estudiar. Sin
embargo, cualquiera sea el mtodo
empleado, deben detallarse los
instrumentos que se utilizan, especicando cundo se lleva a cabo y
quin es el responsable por su
ejecucin y su anlisis. Algunos
aspectos a considerar son los
siguientes:
a)Al TSM le cabe familiarizarse con
todas las fuentes de datos, por lo
menos con las mas relevantes, estn
o no publicadas (censos, estadsticas
hospitalarias).
b) La
actividad clnica constituye
generalmente una fuente valiosa de
informacin, siempre que haya sido
registrada
cuidadosamente.
La
informacin obtenida ser tanto ms
completa cuanto ms hayan accedido a
la atencin de los miembros de
la comunidad, del TSM o la del agente

pri- mario de salud (dependiendo del
contexto) todos aquellos que tuvieran
un trastorno psiquitrico o un
problema psicosocial.
c)En algunos lugares el Registro de
Casos Psiquitricos puede ser la
fuente
de
datos
(recoge
su
informacin de la actividad clnica),
pero debe notarse que este sistema
de
informacin
es
costoso
e
infrecuente.
Dos
son
sus
caractersticas sobresalien- tes: es
geogrcamente denido y la informacin es cumulativa, vale decir que
todo movimiento de un paciente se
registra en el sistema a lo largo del
tiempo;
puede
ser
tambin
institucional, si se consignan en l los
contactos del paciente con diversas
agencias. En cada una de estas
opciones es necesario tener presente
la salvaguarda de la condencialidad.
Las operaciones de pesquisa o
tamizado permiten separar aquellos
miembros de la comunidad que
estn en situacin de riesgo en
relacin con algn problema de otros

que estn exentos de l. La ventaja de
este mtodo reside en que se apoya
en procedimientos simples, y por tanto,
menos onerosos que el diagnstico. Por
ejemplo, el uso de un cuestionario con
una o ms escalas brinda al TSM la
posibilidad de llegar a una determinacin
aproximada de un sndrome, que puede
ser suciente para los objetivos que se
persiguen. As, una simple escala que
explore ingesta alcohlica puede
lograr la identicacin de una subpoblacin de bebedores (excesi- vos u
otra categora de abuso del alcohol). Naturalmente, estas escalas
tienen un determinado grado de
error, ya sea porque no incluyan
algunos casos (falsos negativos) o
porque denan como caso a quienes
no lo son (falsos positivos). La
aplicacin del instrumento a utilizar
debe prever esta limitacin.
Es necesario insistir en el uso crtico
de los instrumentos de tamizaje en
relacin con parmetros diversos: por
ejemplo, su adaptacin cultural a la
poblacin donde ser aplicado, o su
calibracin en distin-
76
tos grupos poblacionales (gnero,

permite la cuanticacin diagnstica.
edad, valores culturales, condicin del
usuario).
5. Medidas o parmetros adicionales
d)Las encuestas y entrevistas diagnsticon respecto al componente de
cas pueden realizarse peridicamente
salud/enfermedad seleccionado
o de manera puntual, ya sea en toda
Los principales parmetros a tener en
la poblacin o, ms frecuentemente, en
cuenta son los siguientes:
una muestra de la poblacin total
(encuesta domiciliaria) o en un grupo
(escolares, trabajadores de una planta
industrial).
4. Estudio de la distribucin del
trastorno u otros
aspectos
de
salud
Esta etapa comprende:
a)la
denicin
operacional
del
trastorno/aspecto de salud formulada
de tal manera que permita su
cuanticacin;
b) las tasas de frecuencia (incidencia,
prevalencia). Estas tasas estn
compuestas por un numerador y un
denominador.
El
numerador
representa la informacin obtenida con
respecto al problema que es objeto
del diagnstico (por ejemplo, nmero
total de personas con trastornos
alcohlicos en un barrio) y el
denominador, la poblacin de la cual se
construye el numerador.
El denominador. Est constituido
por toda la poblacin (ver numeral 1) en
la cual se ha determinado el trastorno
(v.gr. alcoholismo; dislexia) u otro
aspecto de salud. El denominador es una
representacin
numrica
que
habitualmente se obtiene a travs de
censos o registros. As, por ejemplo, si
en el numerador se determinaron los
trastornos de conducta en la escuela,
el denominador representa a todos
los alumnos de esa escuela (o slo a
los varones, si es el gnero en mayor
riesgo). El TSM debe procurar la
informacin
correspondiente
al
denominador en igual medida que la
informacin del numerador, ya que es
la relacin
o proporcin entre ambos la que
a)Tiempo:
su
especicacin
es
fundamental para medir tanto la
variacin de incidencia en
diferentes perodos del ao (por
ejemplo, nuevos casos de trastornos
afectivos o suicidios en una poblacin
determinada en un perodo denido,
por lo general un ao) como de
prevalencia por ejemplo, todos los
usuarios con procesos activos de
esquizofrenia
en
una
poblacin
determinada en un perodo denido,
por lo general un ao.
b)Lugar: la variacin de un lugar
geogrco a otro en la frecuencia
de un trastorno o una caracterstica
de la conducta puede indicar la
presencia de ciertos determinantes
y, eventualmente, la necesidad de
proponer diferentes estrategias de
intervencin.
c) Caractersticas de las personas: la
edad,
el
gnero,
el
nivel
educacional, la ocupacin, el
empleo, y el estado civil son
importantes tanto en el diagnstico
descriptivo (por ejemplo, una
mayor tasa de trastornos afectivos en
las personas divorciadas) como en el

analtico (por ejemplo, la bsqueda de
elementos de riesgo que expliquen la
asociacin entre esos trastornos y el
estado civil).
d)Servicios de salud: la cobertura, el
grado de utilizacin y la actitud de los
diferentes actores frente a su uso son
factores que deben incluirse en un
diagnstico
comunitario.
Es
necesario,
adems,
conocer
la
distribucin diferencial de la condicin
de salud en cuestin, en relacin con
el diferente grado de acceso o de
utilizacin del servicio.
6. Estudio de los determinantes
En esta etapa se analizan las
asociaciones
existentes
entre
las
variables
en
estudio,
identicando
aquellas que pueden considerarse
responsables de la distribucin del
trastorno.
Las
asociaciones
entre
variables se relacionan con el concepto
de sndrome comunitario (ver antes).
Kark (1981) deno as a un grupo de
trastornos o caractersticas de salud
relacionadas entre s (v.g. alco-
holismo
/desmoralizacin/
bajo
rendimiento escolar) y que suelen ser
expresiones diversas de determinantes
comunes1.
Una vez realizados los pasos
anteriores,
comienza el proceso de planicacin

de la intervencin ms apropiada para
modicar, suprimir o aliviar el impacto
del trastorno sobre la poblacin.
RESUMEN
Cabe recordar una vez ms que el diagnstico comunitario es un proceso iniciado con
Gon J, Gon R. Atencion Primaria Orientada a la Comunidad APOC: Un Modelo de
Salud Publica en Atencion Primaria, Revista Panamericana de la Salud/Pan American Journal of
Public Health(PAHO/ WHO), 2007;21(2-3):177-184.
BIBLIOGRAFA
(1)
Kark SL, The Practice of Community Oriented Primary Care. New York, NY: Appleton-CenturyCrofts; 1981.
(2)
Foz G, Gon J, Montaner I. Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) Una visin
actual. En: Martin Zurro A, Cano Perez JF (Eds), Atencion Primaria conceptos, organizacin y
prctica clnica, 6a Edicin, Elsevier, Madrid, 2008.
(3)
Gon J , Levav I, Del examen preliminar de la comunidad al diagnstico comunitario de salud
mental En: Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodrguez JJ Editor, Organizacin
Panamericana de la Salud, Serie Paltex No. 49, Washington DC, 2009.
(4)
Gon J, Gon R. Essentials of Global Community Health, Jones and Bartlett Learning, Sudbury,
MA, 2011.
Este captulo y el anterior son una versin ampliada del captulo 5 de Salud Mental en la Comunidad (2a Ed)
Rodrguez JJ Editor, Organizacin Panamericana de la Salud, Serie Paltex No. 49, Washington DC; 2009.
1.6
La epidemiologa psiquitrica al servicio

de los programas de salud mental comunitaria
Rosa Gon, Jaime Gon, Itzhak Levav
Hace varias dcadas, el primer libro de

epidemiologa psiquitrica sealaba
que sta hace tres contribuciones: el
estudio de la distribucin de los riesgos
de morbilidad, mortalidad y discapacidad;
el delineamiento de sndromes; y la
provisin de datos para la formulacin
de programas1. Ms recientemente,
Jenkins completaba las funciones que
cumple la epidemiologa, a saber, la
evaluacin de la ecacia (o efectividad) y
el coste-eciencia de las intervenciones2.
Probablemente en dcadas pasadas
la prctica habitual de la salud mental
comunitaria no requera de la
epidemiologa, como sucede en la
actualidad. En efecto, la salud mental
comunitaria otrora se apoyaba ms en
la ideologa que en la ciencia, en
cambio en la actualidad esta ltima
complementa a la primera. De ah
que se espera que todo trabajador/a
de la salud mental comunitaria tenga
en su mapa cognitivo y en sus
herramientas prcticas un mnimo de
conocimientos sobre las tcnicas y
aplicacin de la epidemiologa y sobre
la literatura existente basada en los
hallazgos de las investigaciones.
Este captulo, por fuerza, tiene un
espectro limitado dado el propsito
esencial enunciado en el titulo. En efecto,
solo intenta introducir el tema, que
deber ampliarse por medio de los
numerosos textos que estn ahora
disponibles (ver Tsuang3, entre otros) y de
los estudios de investigacin disponibles
(ver, por ejemplo, Kessler4). Dado ese
propsito, los temas que sern
cubiertos son: Seccin 1: Cules son
los elementos bsicos de la
epidemiologa psiquitrica, en especial
las deniciones de los trminos de uso
frecuente?
Seccin 2. Qu datos es posible
extraer de una limitada y selectiva
muestra de las
investigaciones existentes, por ejemplo,

en cuanto a la clase socioeconmica
de la poblacin adulta, a n de contar
con informacin de utilidad para
formular programas que den respuesta a
esos hallazgos epidemiolgicos? y
Seccin
3.
Cmo
aplicar
la
epidemiologa
para
evaluar
los
programas de accin, por ejemplo, en
un programa para disminuir el castigo
corporal en los nios/as?
SECCIN 1. ELEMENTOS
BSICOS DE LA EPIDEMIOLOGA
PSIQUITRICA
Denicin de trminos esenciales:
Para mejor comprender los temas antes
mencionados es necesario hacer una
breve
introduccin
tcnica.
Frecuentemente se hace referencia a
dos tipos de estudios epidemiolgicos,
los de carcter descriptivo y los de
carcter analtico. Mientras que el primer
tipo se reere a estudios que proveen una

mera descripcin de una situacin (o
condicin), por ejemplo, que en un barrio
hay una mayor frecuencia de problemas
de abuso de sustancias (estudio que
pudiera haber sido sugerido por medio
de la informacin trasmitida por la polica
y los servicios sociales al trabajador
de salud mental (TSM). Por su parte, en
el estudio de tipo analtico se buscan
los
determinantes
que
pudieran
explicar esa mayor frecuencia, por
ejemplo como resultado del aumento
del paro con motivo del cierre de un
establecimiento fabril de mas de 1500
obreros, causa que fuera amplicada por
la ausencia de redes sociales y por el
bajo capital social de esa poblacin. En
cuanto a los/as TSM, sea que tenga
acceso a la identicacin de los factores
imputables sea que no los conozca,
ambas situaciones requieren intervencin.
En efecto, de la mera descripcin primera
habrn de pasar a con-
La epidemiologa psiquitrica al servicio de los programas de salud mental

comunitaria
tinuacin a la bsqueda de la/s causa/s

y a la formulacin de una intervencin.
En el segundo caso podrn pasar sin
ms a la formulacin de una
intervencin. Los TSM, si bien no podrn
ofrecer alternativas de fuentes de trabajo,
habrn de trabajar con otros sectores
para lograr ese propsito, as como tambin actuarn sobre el impacto psicosocial
de la desocupacin, que pueden
convertirse en obstculo (por ejemplo,
por el aumento del uso del alcohol) para
revertir la situacin individual o del grupo.
Cabe distinguir tambin la diferencia
entre tipos de estudios:
El de corte transversal: Este estudio
es como tomar una fotografa de la
situacin en un momento dado y en un
lugar denido. En este tipo de estudios
se puede obtener informacin sobre la
prevalencia de trastornos, como la
esquizofrenia o la depresin, y cules
son los factores asociados a estas
condiciones. Sin embargo, en este tipo
de estudio hay dicultad en decidir cul
es la direccin de esa asociacin. Por
ejemplo, si se encontrara una relacin
entre el nivel socio-econmico y la
esquizofrenia, no ser posible elucidar
por medio de este estudio si es el nivel
socio-econmico
uno
de
los
determinantes de la condicin, o, por
el contrario, el nivel socio-econmico de
los las personas afectadas ha disminuido como resultado de la discapacidad
generada por el trastorno psictico, o
por una interaccin entre ambos
procesos.
El estudio longitudinal: En este se
identica una cohorte de personas
y se la sigue (se la observa) durante
un cierto tiempo. Por medio de este
tipo de estudio los/as TSM conoce
cul es la situacin de base de las
condiciones que afectan o protegen a
las personas. Esto permite determinar
cules son los factores que se
desarro- llaran durante el periodo de
observacin. La asociacin causal en
79
estos estudios es por lo tanto ms fcil
de determinar.
Estudio de casos y controles: En
este tipo de estudio se seleccionan los
casos (personas con depresin, por
ejemplo) y los
controles (personas sanas o sin la

condicin seleccionada). Se estudian
entonces en forma retrospectiva los
factores que dieren entre uno y otro
grupo.
Cmo se obtiene la
informacin epidemiolgica?
Son varias las fuentes de informacin,
dependiendo de los datos que se
quiera obtener (v.g., mortalidad;
morbilidad psiquitrica). Los datos de
mortalidad se encuentran disponibles
en el nivel nacional o en el de la comunidad autnoma, ya que forman parte
de los datos que se obtienen de forma
rutinaria por los ministerios de salud o
las ocinas nacionales de estadstica.
Los casos de suicidio, por ejemplo, se
pueden identicar por medio de
cdigos especiales registrados en la
Clasicacin Internacional de Enfermedades, CIE-10. En cuanto a la
informacin
sobre
morbilidad
psiquitrica, las fuentes incluyen los
registros
de
enfermedades
psiquitricas basadas en los datos de

las hospitalizaciones o de los servicios
ambulatorios. Si esto hubiera sido
hecho, se puede pasar al anlisis e
interpretacin de los datos recogidos.
Esta fuente, sin embargo, no est exenta
de problemas. La literatura ha mostrado
que las personas que acuden a los
servicios no son todas las que necesitan
ayuda5. Eso es resultado de distintos
mo- tivos que inhiben la consulta, por
ejemplo, el estigma, para evitar la
rotulacin de los/ as usuarios/as de un
servicio psiquitrico6. No obstante la
limitacin, esa informacin es de utilidad
en cuanto muestra, por ejemplo, las
caractersticas de quienes acuden a los
servicios, especialmente si se los/ las
compara con los/as usuarios/as de la
poblacin general del distrito o del rea
de responsabilidad del servicio de salud
mental comunitario.
Una tercera fuente incluye a las
instituciones del sector de salud
general (como, los servicios de la
atencin primaria de la salud), del
sector educacin (como las escuelas,
los jardines de infantes), del servicio social
y otros. Es decir, las instituciones con
80
Rosa Gon, Jaime Gon, Itzhak
las
cuales
el
TSM
colabora
actualmente o deber colaborar, sea por
propia iniciativa o por iniciativa
proveniente del otro sector.
Una cuarta fuente se reere a los
estudios comunitarios (por ejemplo,
encuestas llevadas a cabo en los
hogares), que han avanzado a lo largo
del tiempo en cuanto a sus mtodos,
sea porque se cuenta con instrumentos
de cribado y diagnstico para una
variedad grande de trastornos en todas
las edades, sea porque ha habido progresos en los mtodos de manejo de
los datos de muestras grandes y en el
anlisis estadstico. Estos avances se
reejan en la cantidad y calidad de los
estudios que se han hecho en muchos
pases del mundo, incluido Espaa y
otros de habla hispana, cuyo caudal
bibliogrco
ha
aumentado
considerablemente en aos recientes.
A los cuatro anteriores, cabe
agregar una variedad de fuente de
informacin, ya no original (o primaria)
pero aun de gran utilidad. Esta se
reere a los datos recogidos y
publicados que pueden ser reanalizados
segn las necesidades especcas de
los/ as TSM y que pueden ser
extrapolados a los nes locales como
guas de accin; y a los estudios metaanalticos que indican las evidencias
epidemiolgicas ms slidas segn
emanan del anlisis de los resultados
combinados de muchos estudios. Esta
ltima fuente es sobre todo importante
para el anlisis de la efectividad de
intervenciones. Los/as TSM tienen,
entonces, un amplio repertorio de datos
provenientes de diversas fuentes, cada
una con ventajas distintas que
necesitan ser sopesadas segn las
necesidades de los servicios y
programas, el rea representada por los
datos, los recursos y los tiempos.
Las tasas, medida estadstica
que sintetiza una
Levav
situacin/condicin Existen, como es

seguramente del conocimiento general,
unas medidas que son de uso corriente.
Estas son las tasas, que en sntesis
constituyen una relacin numrica entre
un numerador (el nmero de per-
sonas afectadas por un trastorno)

dividido por el denominador (el
nmero total de la poblacin de
personas del cual las personas
afectadas han sido identicadas como
portadoras del trastorno o de una
condicin dada). Cuando esta relacin se
reere a personas que se afectarn
por primera vez en una unidad de
tiempo (por ejemplo, en los ltimos 12
meses) la tasa se conoce como de
incidencia. Cuando esta relacin se reere a todas las personas afectadas
(por primera vez en la unidad de tiempo
o que se encontrarn afectadas no
importa cuando el trastorno diera
comienzo o concluye) esa relacin se
conoce como tasa de prevalencia.
Nuevamente, ambas tasas se reeren a
una poblacin (o muestra) determinada
a la cual pertenecen tanto las personas
del numerador y denominador en una
unidad de tiempo, sea, habitualmente, un
mes, sea un ao o durante toda la vida
(este ltimo se usa para la prevalencia
durante toda la vida, es decir si en algn
momento dado en la vida la persona
sufri de la condicin estudiada).
En la seccin 2 que sigue las
fuentes de los datos son los estudios

realizados en la comunidad. En este
contexto solo se tiene como objetivo
ilustrar el uso de la epidemiologa en
cuanto permite construir las bases para
la accin y la eventual programacin de
la atencin comunitaria.
SECCIN 2. LA COMUNIDAD COMO
FUENTE DE DATOS EN RELACIN A
DOS TRASTORNOS, LA DEPRESIN
MAYOR
Y LA ESQUIZOFRENIA
Qu deben saber los/as TSM con
referencia a la clase social como
factor de riesgo o como indicador de
riesgo a n de localizar los grupos
poblaciones que requieren atencin
prioritaria? Si la distribucin de esos
dos trastornos fuera al azar, la tarea
de los/as TSM sera ms difcil. Dado
que no es as y que los grupos
poblacionales
tienen
mayores
-o
menores- probabilidades de poseer
riesgos, mejor se pueden dirigir los
esfuerzos, frecuentemente limitados por
presupuestos reducidos. Por otra parte,
si

comunitaria
se pudieran dirigir los esfuerzos no

solo a proveer atencin al individuo sino
a modicar las situaciones que causan
riesgos (que aumentan la incidencia o
que mantienen la prevalencia) la
intervencin seguramente sera ms
efectiva.
Veamos que evidencias existen que
muestran que la depresin mayor est
asociada con la clase socioeconmica
ms baja. Una revisin de estudios
comunitarios a nivel mundial mostraron
que la mediana de las tasas de
prevalencia de 12 meses de la
depresin mayor de la clase socioeconmica baja en relacin a las de la
clase alta era 2.4 veces mayor7. Esos
hallazgos no estaban limitados a los
pases industrializados. Tambin en
pases de frica y Asia se encontr que
factores asociados a la clase socioeconmica constituan un factor de
riesgo7; hallazgos que fueron conrmados en parte recientemente. En efecto,
Bro- met y cols.8, en los marcos de la
Encues- ta Mundial de Salud Mental de
la OMS y la Universidad de Harvard, en
la cual participa Espaa, encontr que
los encuestados con los menores
ingresos en Francia, Alemania, Nueva
Zelanda y los EE UU tenan el doble de
riesgo de sufrir un episodio de depresin
mayor comparado con los encuestados
con los ms altos ingresos. Los autores
no encontraron esa asociacin en los
pases de bajos ingresos. En suma, en
los pases de altos ingresos la
asociacin entre ingresos y el episodio
depresivo mayor era estadsticamente
signicativa (P < 0.001). Las tasas de
incidencia constituyen una fuente complementaria de informacin, ya que
como se sealara antes, las tasas de
prevalencia, amn de depender de la
incidencia
tambin
dependen
del
mantenimiento del trastorno. Lorant y
cols.9 encontraron que el riesgo del
mantenimiento de la depresin era de
una magnitud de 2.1veces mayor en las
clases ms bajas, probablemente porque
81
ese grupo busca menos atencin y/o los

servicios no son igualmente disponibles
y/o accesibles Tambin en los EEUU,
Bruce y cols.10 mostraron un riesgo de
una magnitud de
2.5 (95% IC 1.3-4.8). Un meta-anlisis

basado
en
investigaciones
comunitarias es de la mayor utilidad
para reforzar las bases para la
accin y para precisar mejor los hallazgos anteriores producto de estudios
sin- gulares9. Las investigaciones
incluidas en el meta-anlisis, que se
cita a continuacin, sumaron 51
estudios de prevalencia, cinco de
incidencia, y cuatro referidos al
mantenimiento de la condicin
depresiva. La denicin de clase social
(quizs objetable o insa- tisfactoria
para muchos lectores) se apoy en tres
indicadores: educacin, ingresos y
ocupacin, aplicados individualmente o
en
combinacin.
Los
hallazgos
informados por los autores son muy
pertinentes para los/ as TSM en cuanto
les revela el grado por el cual la clase
socio-econmica afecta el riesgo de
depresin. Vase: por cada ao
adicional de educacin el riesgo de la
depresin se redujo en 3%.
El examen del meta-anlisis mostr
que la clase socio-econmica baja se
asocia con mayor morbilidad fsica y/o,

discapacidad, y con la demora en la
bsqueda de la atencin curativa. Los
factores que se han imputado son
varios, tales como mayor riesgo de
estar afectados por factores estresantes y de poseer menos recursos
para hacerles frentes. En India11, se
encontr en usuarios/as de la atencin
primaria de salud que la dicultad de
adquirir alimentos por falta de dinero
estaba asociada con tasas ms altas de
ansiedad y depresin. Lorent y cols.
analizaron los mecanismos imputables y
el/la lector/a interesado/a encontrar
una interesante discusin sobre el tema9.
Veamos ahora las evidencias en
cuanto a los trastornos esquizofrnicos.
Estudios comunitarios diversos han
encontrado una relacin inversa entre
clase socio-econmica y las tasas de
prevalencia
de
los
trastornos
esquizofrnicos. La razn de las tasas de
prevalencia de un ao entre clase socioeconmica baja y alta era de 3.47.
Esta relacin inversa se encontr tanto
en mujeres como hombres. Cabe
sealar, lo cual agrega consistencia a los
estudios, que ese
82
hallazgo se hizo usando diferentes

mtodos de identicacin de las
personas afectadas y una variedad de
instrumentos diagnsticos. Para los/as
TSM podra bastar esa informacin. Sin
embargo, tambin puede ganar mayor
comprensin del hallazgo de hacerse una
nueva pregunta. Estimulados/ as por la
pregunta intentarn responder no solo
dnde se encuentran las personas con
esquizofrenia sino por qu esa inversin
entre la tasa de prevalencia y la clase
socioeconmica? La literatura ha
propuesto dos explicaciones: o que las
condiciones adversas de la vida en la
clase socio-econmica baja generan ms
situaciones y condiciones que causan
esquizofrenia o que, en rigor, es el
resultado de la enfermedad, dada la
discapacidad que genera el trastorno y
como resultado la persona afectada
desci- ende en la clase social. El
artculo de Kohn y cols.7 antes citado,
analiza de qu manera la epidemiologa
ha enfrentado el problema. En un estudio
de cohortes, Dohrenwend y cols., por
medio de un ingenioso diseo,
pudieron demostrar que el peso de la
evidencia estaba en el descenso
social por causa del trastorno12. Sea
como fuere, y tal como arguyen
Saraceno y Barbui13, las intervenciones
curativas y de rehabilitacin deben tomar
en cuenta las condiciones de pobreza
que afectan a la persona con el
trastorno.
SECCIN
3.
INTERVENCIN
Y
EVALUACIN
La epidemiologa es esencial en estas
dos etapas de la salud mental comunitaria.
La
intervencin
requiere
una
denicin de la poblacin-diana y el tipo
de servicio o institucin que la llevar a
cabo, por ejemplo, adolescentes de 1417 aos en una escuela. Si bien la
seleccin de la poblacin puede estar
determinada por el lugar o el servicio
en los cuales se encuentra el/ la TSM,
como en el ejemplo anterior, cabe
Levav
explorar posibles sitios para la intervencin,

basados en estudios previos, que
muestran la posibilidad de mayor
efectividad de las intervenciones, como,
en los lugares de
trabajo14 o en las clnicas de atencin

pri- maria15.
Cabe considerar dos opciones: a) la
intervencin ser dedicada a
modicar/disminuir/eliminar
un
problema especco, o
b)el problema es parte de un sndrome
comunitario de salud mental, es decir
que se considerarn tambin aquellos
problemas que estn asociados en
forma causal, o que tienen causas
comunes (por ejemplo, abuso de
sustancias, trastornos de conducta y
desmoralizacin).
Para la intervencin, es costeeciente
tomar
en
cuenta
las
experiencias que otros profesionales de
la salud mental han tenido en el
diseo de intervenciones. Es as que
debe examinarse la efectividad de programas existentes, no solo en el
sentido de los cambios que se han
logrado a travs de las intervenciones,
sino que tambin es importante estimar
cuan adecuados son los mtodos de
intervencin en relacin a los recursos
existentes y las caractersticas de la
poblacin, incluyendo la cultura local.
El
anlisis
de
las
posibles
intervenciones se hace a travs de
una bsqueda de la literatura de salud
mental pertinente. Ac- tualmente se
pueden encontrar sitios en In- ternet que
informan sobre el anlisis de las
intervenciones
y
sintetizados
sus
hallazgos a travs de grados de
evidencia, siendo los ms conables
aquellos
que
estn
basados
en
intervenciones que se han hecho a
travs de ensayos aleatorios en los
cuales dos grupos son elegidos al
azar, uno que recibe la intervencin,
mientras que el otro recibe la
intervencin habitual y se lo toma como
grupo control16,17, obedeciendo a criterios
ticos estrictos.
La clara denicin de los objetivos
del programa, en trminos mensurables,
expresando el tiempo en que aquellos
deben lograrse, es esencial para la
ulterior evaluacin. Por ejemplo,
reducir la prevalencia o incidencia de
alcoholismo en 20% en un periodo de
dos aos. Tanto el porcentaje que se
decide disminuir, como el tiempo en que
se llevar a cabo, sern determinados

comunitaria
por la literatura existente y atendiendo a

las
caractersticas
locales.
Las
actividades que sern llevadas a cabo en
el programa deben ser claramente
denidas. Esto servir de base para la
monitorizacin del programa, es decir a
n de comprobar si las actividades se
estn ejecutando tal como fueron
programadas.
La
evaluacin
del
programa puede considerarse con
respecto a la obtencin de resultados
logrados, de acuerdo a los objetivos, o
sea la medicin de los resultados. Otro
tipo de medicin es la del proceso del
programa, o sea, si las actividades
han sido llevadas a cabo de acuerdo al
plan trazado. Adems, se puede medir la
estructura del programa, o sea, si el
equipo y los materiales han sido
adecuados y uti- lizados en forma
correcta.
Existen dos tipos de evaluaciones:
una, denominada revisin del programa,
RESUMEN que observa los cambios que han
sucedido
luego
de la aplicacin
del
La epidemiologa
es una
metodologa
que se aplica
programa. Para ello es necesario
comparar los datos antes y despus del
programa. Un programa para la
prevencin de suicidio de jvenes fue
realizado en escuelas del nivel
secundario en la ciudad de Cincinatti, en
los EEUU. Los alumnos contestaron un
cuestionario antes del programa, a su
culminacin y luego de tres meses. A los
tres meses, los alumnos fueron menos
propensos a considerar el suicidio y
83
dejar de hacer actividades debido a sus

sentimientos de tristeza o desesperanza18.
El otro tipo de evaluacin, es un
programa de ensayo, en el cual se
compara no solo antes y despus de la
intervencin, sino que estos resultados
son comparados con un grupo control
que no ha recibido la intervencin. Un
ejemplo es el programa realizado en
Chicago, en los EEUU, para padres
(Chicago Parent Program) de nios afroamericanos y de ascendencia latina de 24 aos en jardn de infantes. Los jardines
fueron distribuidos en forma aleatoria en
aquellos que recibieron la intervencin, y
otros como control un ao despus.
Luego de un ao se hall que los
padres beneciarios de la intervencin
usa- ron menos castigo corporal, hubo
menos problemas de comportamiento
que en los controles, practicaban la
disciplina ms con- sistentemente y
en
todas las ms
fases
de los
19
demostraban
calidez
. programas de salud m
Cochrane reviews.htpp//: www.cochrane.org/cochrane_reviews. Los Cochrane Reviews son
re- visiones sistemticas de investigaciones en salud, incluso salud mental, que tienen
reconocimiento internacional en cuanto a la atencin preventiva, curativa y de rehabilitacin
basada en la evidencia. Se publican online en idioma ingls.
Gross D, Garvey C, Julion W, Fogg L, Tucker S, Mokros H. Efcacy of the Chicago parent
program with low-income African American and Latino parents of young children. Preventive
Science 2009 10;
:54-65.Item 20. Este artculo informa sobre una intervencin comunitaria cuyo impacto fuera
evaluado, demostrando claramente la aplicacin de la epidemiologa.
BIBLIOGRAFA
(1)
(2)
(3)
(4)
Cooper B, Morgan HG: Epidemiological Psychiatry. Charles C Thomas: Springeld, 1973.

Jenkins R. Making psychiatric epidemiology useful: the contribution of epidemiology to
government policy. Acta Psychiatrica Scandinavica 2001: 103: 2- 14.
Tsuang MT, Tohen M, Zahner GEP: Textbook in psychiatric epidemiology New York: Wiley, 1995.
Kessler R C, Ustun TB: The WHO world mental health survey. Global perspectives on the
epidemiology of (mental disorders. Cambridge: New York, 2008.
84
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
Levav
Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B:.The treatment gap in mental health care. Bulletin of the
World Health Organization, 2004; 82, 858-866.
Corrigan PW, Roe D, Tsang HWH: Challenging the stigma of mental illness. New York: Wiley; 2011.
Saraceno B, Levav I, Kohn R: The public mental health signicance of research on socioeconomic factors in schizophrenia and major depression. World Psychiatry. 2005 4:181-185.
Bromet E et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC 9: 90,
2011. Publicado en lnea 26/7/2011.
Lorant V, Delige D, Eaton WW, Robert A, Philippot P, Ansseau M Socioeconomic Inequalities in
Depres- sion: A Meta-Analysis American Journal of Epidemiology. 2003; 157: 98-112.
Bruce ML, Hoff RA: Social and physical health risk factors for rst-onset major depressive
disorder in a community sample. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1994; 29:16571.
Shidhaye R, Patel V: First published online: October 29, 2010. Association of socio-economic,
gender and health factors with common mental disorders in women: a population-based study of
5703 married rural women in India. International Journal of Epidemiology 2010; 39: 1510-1521.
Dohrenwend BP, Levav I., Shrout PE, Schwartz S, Naveh G, Link BG, Skodol AE, Stueve A
Socioecono- mic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue: Science 1992;
255, 946-952.
Saraceno B, Barbui C: Poverty and mental illness. Canadian Journal of Psychiatry ,1997. 42: 285290.
Czabaa C, Charzy ska K, Mroziak B. Psychosocial interventions in workplace mental health
promotion: an overview. Helth Promotion International 2011 Suppl 1: i70-i84.
Humeniuk R, Ali R, Babor T, Souza-Formigoni ML, de Lacerda RB, Ling W, McRee B, Newcombe D,
Pal H, Poznyak V, Simon S, Vendetti J A Randomized controlled trial of a brief intervention for ilicit
drugs linked to the alcohol, smoking and substance involvement screening test (ASSIST) in
clients recruited from primary health care settings in four countries. Addiction. 2011 Nov 30. doi:
10.1111/j.1360- 0443.2011.03740.x. [Epub ahead of print].
US Preventive services task force. http://www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm Accedido Febrero 2012.
Cochrane reviews. http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html#http://www.thecochranelibrary.com/view/0/browse.html Accedido febrero 2012.
King KA, Strunk CM, Sorter MT. Preliminary effectiveness of surviving the teens () suicide
prevention an depression awareness program on adolescents suicidality and self-efcacy in
performing help-see- king behaviors. Journal of School Health. 2011 81 : 581-590.
Gross D, Garvey C, Julion W, Fogg L, Tucker S, Mokros H. Efcacy of the Chicago parent program
with low-income African American and Latino parents of young children. Preventive Science 2009; 10:
54-65.
1.7.Factores adversos y grupos de riesgo

Beatriz Garca Moratalla, Iaki Markez Alonso
El hombre es lo que l hace de s mismo. Y el valor de ser como uno mismo es

el valor de hacer de uno mismo lo que uno quiere ser.
Paul Tillich. El coraje de existir (Laia,
Barcelona1973).
INTRODUCCIN
En
las
ltimas
dcadas,
los
profesionales que nos dedicamos a la
salud
mental
hemos
sido
protagonistas de un escenario sanitario
que se ha ido complicando de manera
progresiva con una complejidad cada vez
mayor de los sistemas sanitarios y del
entorno de la prctica clnica diaria que
supone un nuevo estilo en el ejercicio
de la salud mental. Han acontecido una
serie
de
factores
asistenciales,
culturales, polticos y socioeconmicos
que han modicado las necesidades y
las demandas de la poblacin general
en nuestras consultas. Adems de los
enfermos mentales clsicos que se han
atendido habitualmente, cada vez nos
llegan ms demandas de la poblacin en
relacin a la sociedad en la que
estamos ins- talados; demandas de
apoyo psicolgico para las dicultades
en la convivencia con los otros,
demandas en torno al malestar
relacionado con avatares de la vida
cotidiana (problemas de pareja,
laborales, problemas econmicos,),
sntomas somticos variados sin causa
orgnica que los justi- que, las ms
diversas formas de angustia en las que
se usan medios inadecuados de alivio
como las adicciones, los atracones, las
agresiones, etc.
Uno de los principales debates que
tiene hoy la salud mental es determinar
el lmite de sus prestaciones, qu es
susceptible de ser atendido en los

servicios de salud mental, hasta dnde
estamos utilizando bien los recursos
sanitarios, sociales y comunitarios de que
disponemos. La cuestin es central
para planicar la asistencia sanitaria. Es

in- dispensable la negociacin de la
poblacin, los gestores, polticos y
profesionales para planicar y asignar los
recursos disponibles, para que la accin
social, sanitaria y comunitaria se
adece a la morbilidad existente y a las
posibilidades reales de atenderla1.
Para poder entender el panorama
asistencial que hoy en da nos
caracteriza, sera interesante analizar los
factores inuyentes en el ltimo siglo
tanto en el contexto asistencial,
socioeconmico, poltico y cultural;
factores
que
analizaremos
por
separado,
pero
sin
olvidar
que
interactan entre s de- niendo la
sociedad actual en la que estamos
inmersos,
donde
los
trastornos
mentales no solo son una consecuencia
de
condiciones
adversas,
sean
medioambientales o del propio cuerpo2.

Tambin las violencias, la pobreza, la
falta de relaciones adecuadas en la
infancia, la inseguridad, las vivencias
traumticas, las prdidas y ausencias,
etc. Tienen inujos en la vulnerabilidad
de las personas a padecer enfermedades
mentales
ms
prevalentes
(depresiones, abuso de sustancias,...)
que orientan a pensar en estilos de vida
poco saludables.
CONTEXTO POLTICO-ECONMICO
En 1945, tras la crisis generalizada
produc- to de la Gran Depresin que
culmina tras la 2 Guerra Mundial, en el
clima de crecimien- to econmico y de
produccin acontecido en las 3 dcadas
siguientes, se consolida el Estado de
Bienestar, modelo general del
86
Estado y de la organizacin social segn

la cual el Estado provee de ciertos
servicios o garantas sociales a la
poblacin, como la educacin y la salud.
Los benecios son do- bles: por un lado,
la generacin de un consenso social
que permite que el sistema funcione de
forma armnica y eciente, y por otro
lado, una creacin y reforzamiento de
valores ticos fundamentales a la
existencia de estabilidad de las relaciones
sociales llevando as a una creciente
integracin social. La salud se converta
as en un bien social y en un derecho
conquistado que necesitaba una nueva
organizacin asistencial dentro del
aparato burocrtico del estado moderno: los sistemas pblicos de atencin
m- dica, cuyo mximo exponente es el
sistema nacional de salud3, 4, 5.
Sin embargo, con la crisis econmica de nales de los 70 se colapsa el
capitalismo de produccin y se
cuestiona la viabilidad de las polticas
del estado de bienestar. En aos
sucesivos se impone un modelo
econmico ultraliberal respaldado por los
gobiernos neoliberales cuya poltica
econmica pone nfasis tecnocrtico y
macroeconmico con el n de reducir
al mnimo la intervencin estatal en
materia
econmica
y
social,
defendiendo el libre mercado capitalista
como mejor garante del equilibrio
constitucional y el crecimien- to
econmico del pas6. Con dos referentes
ticos diferenciados. La tica de los
pases desarrollados, de los ricos (la de
la libertad, autonoma, informacin,
riesgos
compartidos,
mayores
exigencias asumidas) frente a la tica
de los excluidos, la de la supervivencia y la defensa de los derechos
fundamentales de las personas. Y cada
referente con sus patologas. En mbitos
cercanos al nuestro, el Estado se retira
casi completamente del mercado que
queda en manos de la iniciativa privada.
Se reducen al mximo las tareas de
benecencia y de bienestar a cargo de
servicios sociales que tambin se

privatizan, se toma como centro
econmico el monetarismo y la lucha contra
la inacin, todo lo que, de manera
inevitable, fomenta
la competencia entre las empresas y la

necesidad
de
un
mayor
reconocimiento con el objetivo de
triunfar y ganar ms, donde se busca
intensicar el consumo para intensicar
la produccin. Las personas quedan as
totalmente supeditadas a la economa
del mercado. La salud y la atencin
sanitaria tambin se convierten en un
mercado ms que debe abrirse a los
capitales
privados.
Las
nuevas
empresas sanitarias y la industria
farmacutica son los principales beneciarios de convertir la salud en un
producto de consumo. Y una de las
estrategias que han empleado es el
cambio de la oferta ampliando la
asistencia a la enfermedad a la
asistencia a la salud, prestigio que nos
lleva a consumir cada vez ms
servicios mdi- cos7. Dentro de la
ampliacin de la oferta asistencial y la
creacin de nueva demanda, la salud
mental supone un campo rentable a
mercantilizar con potenciales clientes vidos
de
psicofrmacos
y
8
psicoterapias . Y no slo en la lucha
contra el malestar sino tambin en la
bsqueda de la felicidad. He- mos
pasado a la felicidad como derecho imperativo; nos debemos a nosotros

mismos la felicidad tanto como nos la
deben los dems y, consecuentemente,
se produce una demanda ilimitada a los
servicios mdicos para obtener esa
satisfaccin9.
CONTEXTO SOCIOCULTURAL
La postmodernidad se reere sobre
todo al agotamiento -que no nal- de la
modernidad. Supone un cambio de
rumbo histrico de los objetivos y
modalidades de la socializacin. Se
reconocen los lmites de la ciencia
moderna en cuanto a la generacin de
conocimiento verdadero; se produce un
cambio en el orden econmico capitalista
pasando
de
una
economa
de
produccin hacia una economa de
consumo; a ello, le sumamos una
desacralizacin de la poltica, una
desmiticacin de los lderes y un cuestionamiento de la religin.
La postmodernidad est relacionada
con una conmocin de la sociedad, de
sus costumbres, un paisaje industrial
trastoca-
Factores adversos y grupos de riesgo
do, con su produccin mvil y exible,

el desmoronamiento de las jerarquas
del conocimiento, la alteracin de la
estructura ocupacional, en el que las
nuevas tecnologas de la informacin
y la comunicacin no slo permiten
nuevos mtodos de produccin sino
tambin
formas
diferentes
de
relacionarse socialmente. Ello conlleva
un aislamiento y fragmentacin social,
los valores y creencias se han perdido
sumiendo al individuo en un estado de
nihilismo, existe una profundizacin de las
desigualdades sociales y econmicas,
gran potencial para el control social, la
centralizacin y dispersin del poder, la
prdida de la intimidad, la falta de
relaciones humanas sostenidas y de propsitos duraderos, la ruptura de los
lazos tradicionales de la familia y la
comunidad
sustituidos
por
la
incertidumbre, la prdida de direccin y
la sensacin de soledad del individuo.
La modernidad nos ha legado un mundo
escindido en segmentos sociales, cada
uno de los cuales est gobernado por
sus
propias
reglas;
el
mundo
individualiza- do, privado, incierto con
mayores riesgos y mayor necesidad de
vigilancia. La heterogeneidad es el
(des)orden del da. El individua- lismo se
convierte en el valor hegemnico; el
objetivo principal la gestin ptima de
uno mismo. El individuo descontextualizado
aparece as como el nico responsable
de su situacin5, 10-14.
En su libro Vida lquida, Z.
Bauman10 habla de la sociedad
moderna lquida como aquella en que
las condiciones de actuacin de sus
miembros cambian antes de que las
formas de actuar se consoliden en
unos hbitos y en unas rutinas
determinadas. La dene como una
sociedad
de
valores
voltiles,
despreocupados ante el futuro, egostas
y hedonistas. Se sirve para sobrevivir
y para obtener satisfaccin. No se deja
margen para preocuparse por ninguna
otra cosa que por lo que puede ser
consumido y disfrutado en el acto: aqu
y ahora. La
supercial y de
prdida de la
autosuperacin
87
tolerancia actual es

corto alcance; hay una
ambicin personal de
y de la valoracin del
esfuerzo as como la prdida de

personali- zacin individual, la bsqueda
de la felicidad es el motivo primordial de
la vida individual; el cuerpo se presenta
en primer plano como lo esencial de la
persona, el equivalente del yo. Segn
G. Lipovetsky en su libro La era del
vaco12, se produce un proceso de
per- sonalizacin con una nueva
signicacin de la autonoma: el deseo a
ser ntegramente uno mismo, a disfrutar
al mximo de la vida.
Si la postmodernidad signica algo,
es la sociedad de consumidores. La
sociedad de consumo justica su
existencia con la promesa de
satisfacer los deseos humanos pero
esa promesa de satisfaccin solo puede
resultar seductora en la medida en que
el deseo permanece insatisfecho con
la creencia de que puede ser mejorable.
Se produce as una frustracin reiterada
de los deseos y la incitacin del deseo
de deseos siempre nuevos, lo que
conduce a su vez a la progresin de
una bsqueda constante. Hay que

modernizarse o morir. El consumo se
convierte en una fuente de placer al
que dedicamos tiempo y esfuerzos. Las
posibilidades son innitas. Se trata de
una novedad continua, una exaltacin de
la ra- pidez, el exceso y el derroche. La
presin por gastar se origina en la
rivalidad simb- lica y en la necesidad
de construir el yo -la imagen propiamediante la adquisicin de lo distintivo y
lo diferente. Y esta cultura con- sumista
genera una extensin de pautas de
consumo que abarcan todos los aspectos
y las actividades de la vida diaria,
producin- dose una mercantilizacin
de los procesos vitales: al otorgar a
cada cosa su valor de mercado,
acabamos buscando en el mercado la
respuesta sobre lo que es valioso. Los
mercados de consumo se nutren de la
ansiedad
de
los
consumidores
potenciales, una ansiedad que esos
mismos mercados avivan y se encargan
por todos los medios de intensicar.
Y en esta lnea la medicina tambin
se ve afectada, y en concreto la salud
mental
es
protagonista
de
un
entusiasmo sin precedente por el
conocimiento y la realizacin
88
personal,
como
lo
atestigua
la
proliferacin de los organismos psi:
tcnicas de comunicacin y expresin,
meditacin, psicoanlisis, gestalt-terapia,
terapia reichiana, ...; dichas terapias
ganan
terreno
enfatizando
la
subjetivacin de la enfermedad, la
asuncin holstica de la salud por el
propio sujeto, la exploracin mental del
cuerpo12, 14.
CONTEXTO ASISTENCIAL
La Ley General de Sanidad de 1986 da
cumplimiento
al
mandato
de
la
Constitucin Espaola de 1978 al
universalizar el derecho a la proteccin
de la salud. La principal directriz sobre
la que descansa esta Ley es la
creacin de un Sistema Nacional de
Salud (SNS) cuyas bases del funcionamiento son la universalizacin del derecho
a la asistencia sanitaria y la igualdad
efectiva en el acceso a las prestaciones
sanitarias. Consecuentemente se presta
una atencin integrada a la salud,
comprensiva, tanto de promocin de la
salud y prevencin de la enfermedad
como de la curacin y de la rehabilitacin. En este marco normativo se
ha producido tambin la reforma
psiquitrica en Espaa, cuyas directrices
fueron la integracin de todos los
recursos sanitarios p- blicos, la
zonicacin y la integracin en el
aparato
sanitario
general
y
la
implantacin de un modelo comunitario de
atencin basado en el desarrollo de los
servicios
de
salud
mental,
en
coordinacin con los equipos de atencin
primaria como puerta de entrada del
sistema, la desaparicin o reconversin
de los hospitales psiquitricos y la
creacin
de
las
unidades
de
hospitalizacin psiquitrica en los
hospitales generales4, 5. Se crea as un
modelo comunitario de salud mental que
desestigmatiza el trastorno mental y
produce un acercamiento de la salud
mental
a
la
poblacin
general.
Consecuentemente,
el
espacio
de
observacin cambia y surgen nuevas
categoras
diagnsticas
y
nuevos
problemas de salud mental que tienen
que ver con el modelo y que responden
tambin a las expectativas, compromisos
y valores de los agentes sociales
implicados. Se ha
producido as una ampliacin del objeto

de la atencin en salud mental.
MODELO DE
ENFERMEDAD MENTAL
VIGENTE
En
las
ltimas
dcadas,
una
determinada corriente de la psiquiatra
autodenominada
biolgica
parece
haberse convertido en hegemnica.
Puede ser entendida como el intento
hacia la objetivacin cuantitativa de los
fenmenos biolgicos subyacentes a la
enfermedad mental reducindolos a
datos cuya elaboracin en forma de
pruebas ava- lan los mecanismos
etiopatognicos vlidos y ables. Gran
parte de esta corriente in- uenciada
por el avance cientco-tecnolgico en
la psiquiatra asume un concepto de
lo biolgico reducible a lo sicoqumico. Busca anclar nuevamente la
psiquiatra entre las ciencias mdicas
revitalizando
la
investigacin
y
asumiendo la tradicin em- pirista del
mundo anglosajn donde se deja a un
lado el pensamiento terico, aquel que
entiende al hombre en cuanto a
humano15.
Una de las principales caractersticas
de la psiquiatra biolgica es su nalidad
reduccionista al aplicar el papel central
al efecto disruptivo de las anormalidades
bioqumi- cas y neuroendocrinas en el
funcionamiento psicolgico y atribuir
escasa importancia al nivel descriptivo
psicopatolgico. Otro aspecto esencial
de esta corriente es el nfasis en la
clasicacin
y
el
diagnstico
sistematizado a travs de clasicaciones
estndares de los trastornos mentales16.
A principios de la dcada de los 70 el
campo psiquitrico se encontraba
dividido en una babel de escuelas y
clasicaciones;
la
Asociacin
de
Psiquiatras Americanos (APA) lo resolvi
con la publicacin de un sistema
clasicatorio eclctico y ajeno a cualquier escuela, que se impuso apenas
sin discusin; pretenda ser una
clasicacin aterica y basada en la
evidencia. La idea fundamental es que
el sistema de clasicacin y diagnstico
debera producir datos interpretables
que fuesen congruentes con el propio
sistema. Sin embargo, la mayora
89
acontecimientos vitales,.. El impacto de
las enfermedades mentales no se limita
al aumento de riesgo de muerte,
tambin presenta muchos resultados de
diferentes enfermedades (morbilidad) sin
de los criterios de inclusin en las

categoras diagnsticas se tratan de
variables
dicotmicas
y
unidimensionales, adems de que estn
mal denidos, son vagos e imprecisos,
no cuanticados y muy hetero- gneos,
y apenas contemplan mtodos de
objetivizacin
para determinar
su
ausencia o presencia. Surgen as los
falsos positivos cuya magnitud todava
se desconoce y la proliferacin
indenida de nuevas patologas.
Adems parece claro que dichas clasicaciones no favorecen tampoco un
tipo de investigacin aceptable desde el
punto de vista metodolgico. La
psiquiatra biolgica concibe los
trastornos mentales como epifenmenos
conductuales de determinados cambios
moleculares y piensa que, una vez
identicados los genes responsables,
tendr la clasicacin natural de los trastornos mentales. Sin embargo, los
cambios moleculares no son los
trastornos mentales pues stos son
constructos complejos que incluyen
cdigos psicosociales que hay que
integrar1, 17, 18.
MORBILIDAD PSIQUITRICA
Las tasas de prevalencia de los
trastornos psiquitricos en la poblacin
general son muy variadas en los
estudios comunitarios, si bien se seala
que
mayoritariamente
oscilan
mayoritariamente del 15 al 20%. Trastornos depresivos y de ansiedad son
los ms frecuentes si bien la
esquizofrenia, el trastorno bipolar, los
consumos de alcohol y otras sustancias,
demencia
y
deterioros
cognitivos
presentan
una
importancia
social
considerable.
Identicar e investigar las variables
asociadas a la enfermedad mental es
objetivo bsico de la epidemiologa, de
ah la importancia de los factores
sociodemogrcos: gnero, edad, nivel
socioeconmico, nivel educativo, origen
social, situacin familiar, apoyo social,
fallecimiento. La proyeccin de la OMS

para el ao 2020 seala que los
trastornos mentales llegarn al 15%
de la carga mundial, debido a la mayor
expectativa de vida de la poblacin y
la reduccin del efecto de las
enfermedades infecciosas. Con varias
patologas
(depresin
mayor,
esquizofrenia y trastorno bipolar) entre
las 20 primeras en la actualidad y en
las previsiones para la prxima dcada.
Una parte de quienes padecen
trastornos psiquitricos, acuden a las
consultas en los dispositivos, sean de
atencin primaria o especializada,
buscando ayuda profesional. Esto ya
fue ampliamente descrito por Goldberg
y Huxley en 199219. Comprender los
factores asociados puede ayudar para
acercarnos a la epidemiologa de los
trastornos mentales y conocer mejor
a quienes lo padecen. Encontraremos
variables que dependen de la persona
y su trastorno,
-las conductas de enfermedad-, otras
que dependen de su entorno y
nalmente, otras asociadas al sistema
sanitario.
En la salud de las personas como
proceso evolutivo y dinmico, conocemos
que actan no pocos factores de riesgo
que aumentan la posibilidad de
desarrollar otros sntomas, quiz ms
graves y ms prolongados. Condicionada por la existencia de factores
que sern hereditarios o ligados al
desarrollo neurobiolgico, o asociados a
los
elementos
medioambientales,
educacin familiar o escolar incluidas, el
grado de satisfaccin rela- cional o
laboral, en suma, el posible equilibrio (o
desestabilizacin) entre lo relativo a la persona en s misma y las demandas
sociales. Que la autoestima est baja, los
abusos en conductas de riesgo, las
dicultades de in- sercin social, la falta
de destrezas sociales o de pertenencia al
grupo, la discriminacin, la exclusin
misma, sin duda facilitan las condiciones
para enfermar.
Claro que existen tambin factores
predisponentes, medidas por ausencia
de conducta de riesgo o las
expectativas de futuro, donde los
vnculos y redes de apoyo social, la
familia y otros entornos, son me-
90
dios contenedores de ciertos procesos

patolgicos. Los factores protectores
no son la expresin antagnica de los
de riesgo, ms bien son elementos
favorables hacia la promocin de
conductas positivas en nuestro da a
da.
La
consulta
depende
de
la
consideracin de la gravedad de los
sntomas, las alteraciones que
ocasionan y las ideas de las personas
sobre lo que representan estos sntomas. La decisin podr ir en la bsqueda
de ayuda se ve determinada por factores
sociodemogrcos, por ejemplo con
diferencias de gnero en la bsqueda
de ayuda. O con el estrs ocupando un
rol mltiple en la aparicin de dolencias
somticas que, si se cronican, har
aumentar la frecuentacin de consultas20.
As mismo, hay muchas personas
con problemas en su salud mental que
no con- sultan y se automedican, y otras
con trastornos menores que demandan
recibir tratamiento en atencin
primaria. Unas y otras conguran las
grandes poblaciones de eso que hemos
llamado la medicalizacin de la vida
cotidiana, con pretendidas bsquedas de
solucin inmediata para algunos problemas psiquitricos y para multitud de
acontecimientos vitales que ocasionan
sufrimiento. Esto ha ocasionado una
elevada demanda de atencin en salud
mental que difcilmente podr ser
atendida por el sistema sanitario en la
pretensin de cubrir unas necesidades y
aliviar insatisfacciones que anteriormente cubra el entorno familiar y los
vnculos sociales. De este modo, el
frmaco no va orientado a tratar
enfermedades sino a mejorar aspectos
de calidad de vida.
GRUPOS DE RIESGO VS PATOLOGAS
EMERGENTES
Nos encontraremos con unos u otros
grupos de riesgo, segn entablemos
relacin
con
cuestiones
culturales,
sociales, asistenciales, econmicas, etc.
El acceso a la educacin, sanidad,

trabajo, vivienda o alimentacin son
derechos pero no son igualmente
repartidos en esta sociedad de la
inequidad.
Quienes
estn
desfavorecidos
presentarn actitudes muy diferentes
hacia el acceso a los servicios de salud
mental. Un acceso a una atencin
adecuada es importante cuando la
desigualdad est presente.
La epidemiologa nos muestra que
adems de los trastornos de ansiedad,
depresin y abuso y dependencias
de alcohol, han aparecido en escena
otros sntomas producto de los
cambios sociales y tambin por la
realizacin de una mejor evaluacin
psiquitrica. Trastornos de la conducta
alimentaria, trastornos por estrs
post-traumtico, hiperfrecuentacin por
problemti- ca psicosocial, adiciones
sin sustancias y problemas de salud
mental asociados a la exclusin.
Trastornos por estrs post-traumtico
tras padecer experiencias traumticas,
con vivencias repetidas y sntomas
disociativos. Pensemos en las muchas
vctimas
diarias
de
accidentes,
catstrofes o la violencia colectiva.
Trastornos en la conducta alimentaria,
frecuentes en poblacin adolescente y

mujeres jvenes, con importantes
factores
de
riesgo
personales
(carcter obsesivo o perfeccionista,
trastornos premrbidos), vivir en familias
o entornos disfuncionales, etc.
Las poblaciones en situacin de
exclusin, relacionados estos sobre
todo con la inmigracin, el desempleo
y la pobreza, donde se presupone
mayor morbilidad, y conocemos que
es seguro su mayor sufrimiento.
Trastornos adictivos sin sustancias de
entidad
relacionados
con
la
tecnologa y con el consumismo, que
vienen a sumarse a las tradicionales
adicciones a alcohol y otras drogas.
Hiperfrecuentadores
por
problemas
psicosociales vinculados a factores
sociodemogrcos, creencias sobre la
enfermedad y la salud, dbil soporte
social o conicti- vidad en el marco
familiar, siempre en la creencia o en la
percepcin de ser ms vulnerables a la
enfermedad.
MEDICALIZACIN
Como
hemos
mencionado
anteriormente, la terminacin de la 2
Guerra Mundial ge- ner toda una serie
de expectativas y de propuestas de
cambio en las concepciones de lo que
deban ser los componentes del
bienestar
social.
La
primera
consecuencia fue la denicin misma
de la OMS en 1946 que introdujo el
concepto positivo de salud y lo lig a la
idea de bienestar fsico, mental y
social. Dicho pensamiento promete, en
una primera fase, la erradicacin del
sufrimiento y el retraso indenido de la
muerte, y en una segunda, arma
simplemente el derecho a la felicidad
como una posibilidad alcanzable por la
va del perfecciona- miento cientcotcnico. En la Conferencia Internacional
sobre Atencin Primaria en Alma Ata en
1978 se declar que la salud,
concebida como bienestar, es un derecho
humano fundamental y dicho derecho
slo es posible alcanzarlo si los
gobiernos, que tienen la obligacin de
cuidar la salud de los pueblos, toman
las medidas sanitarias y sociales
adecuadas. Consecuentemente, por una
parte se ligaba de forma indisoluble
salud y bienestar y, por otra parte, se
pro- meta como posible un objetivo
mundial de consecucin de dicho
bienestar para toda la humanidad
minando el esfuerzo social para mejorar
la salud y el bienestar creando una
ilusin de que nosotros podemos como
individuos controlar nuestra propia
existencia y dirigirla a mejorar nuestra
salud21. Se genera as con estas
propuestas un pensamien- to salubrista
que se podra denir como la
preocupacin hacia la salud personal
como el foco principal para la denicin
y realizacin del bienestar; una meta
por la cual se atenta en la modicacin
de estilos de vida con o sin ayuda
teraputica. Lgicamente, la nueva
conciencia de salud supone una
expansin de la medicina que ahora
91
abarca muchos problemas que antes no

eran considerados como entidades
mdicas y que se conoce con el nombre
de medicalizacin. La crtica a la
medicalizacin
se
basa
fundamentalmente en cmo se descontextualizan
problemas
sociales
colectivos
y,
colateral- mente, los pone bajo control
mdico, pero dicha crtica tienen
visiones muy distintas e interpretaciones
divergentes.
En las sociedades desarrolladas, la
salud se convierte en un valor social
pre- dominante y, por tanto, se
entiende que la proteccin del mismo
es una accin prioritaria. Los
individuos realizan cambios hacia la
satisfaccin de sus necesidades y
deseos como construccin de su propia
individua- lidad e identidad. Pero, en
la medida que la preservacin y el
cuidado de la salud se formulan como
derechos, es necesario establecer
tambin a quin corresponde dicha
funcin. La posicin del individuo frente
al cuidado y preservacin de su propia
salud ha ido convirtindose desde un
protagonismo activo y responsable
en la bsqueda de modos de
conservar la salud y evitar la
enfermedad a una demanda de
proteccin prcticamente ilimitada,
generada por una conciencia de
derecho, pero tambin por una
progresiva vivencia de la indefensin

ante la enfermedad y esto conlleva en
ltimo trmino el desarrollo de
conductas que reejan valores y
creencias sociales acerca de la
ilimitada capacidad de la medicina
para resolver cualquier problema. En el
campo de la salud mental el fenmeno
es similar5, 16, 22-24. En esta nueva
expansin de la prctica de la
medicina, el enfermo y la enfermedad
es
buscado
activamente
en
la
comunidad, incluso antes de su existencia. Se establece as una medicina
basada en la prevencin y promocin
de la salud en el que el peligro de que
se conviertan en pacientes cuando
pasan a ser sujetos de consejos y
controles mdicos con el riesgo
consecuente de la medicalizacin de
ciertos aspectos normales de sus vidas.
En el proceso de medicalizacin las
interacciones y sinergias son mltiples.
Los mdicos como investigadores o
prescripto- res, solos o unidos a
sociedades cientcas a veces recorren
su camino profesional de la mano de la
industria, la cual a su vez se dirige
cada vez ms al consumidor con
92
campaas de concienciacin de enfermeLos intentos de ampliar las cotas de

dad y creacin de necesidades que
poder e inuencia de la psiquiatra, la
promueven nuevos frmacos y, a
bsqueda de nuevos campos y de
veces, incluye introducir una nueva
patologas infradiag- nosticadas, el
condicin a un pblico ms amplio. Una
optimismo profesional que indujo la oferta
reciente investigacin en Inglaterra
de solucionar casi cualquier tipo de
seala que la combinacin de frmacos
conicto social y la difusin de nuevas
comunes para el tratamiento de
indicaciones para nuevos padecimientos
enfermedades cardiovasculares, depresin
gracias a los umbrales arbitrarios de
y
alergia,
se
asociaban
a
normalidad y anormalidad han podido
consecuencias graves para la salud,
ser elementos que han potenciado este
incluso con riesgo de deterioro de la
tipo
de
demandas
basada
en
funcin cerebral y muerte. A los
necesidades y ha conllevado una
pacientes ancianos polimedicados se
psiquiatrizacin de los problemas de la
les retiraba la medicacin considerada
existencia humana, lo cual precisara una
innecesaria y la mayora mejoraban25.
revisin profunda de esta cuestin.
El consumo excesivo de medicamentos
Como consecuencia, se ha generado y
y al tiempo los posibles efectos adversos
ampliado todo un comercio que se
de los frmacos son una causa
plantea alrededor de lo sano dando una
principal
de
gasto
sanitario
falsa imagen de posibilidades ilimitadas
innecesario. Es imprescindible tomar
y promocionando la idea de que todo
medidas orientadas a reducir ese
tiene remedio tcnico7, 26-29.
gasto, innecesario y perjudicial para las
personas enfermas. No hay que olvidar
que la mayor parte d elos medicamentos
RESUMEN
son con- sumidos por personas mayores
Cada poca
enfermedades.
los condicionan- tes de la sociedad actual a
de escenica
65 aos,susestimndose
que Abordamos
la
medicacin inapropiada se sita en torno
al 30% en esa franja de edad
ocasionando iatrogenia y creciente
consumo de ms frmacos.
Y no debera olvidarse que las
empresas sanitarias aprovechan cualquier
posibilidad de trasladar la atencin desde
los problemas derivados del entorno
social hacia la solucin individual
inhibiendo respuestas sociales y
polticas.
Common Mental Disorders. A Bio-Social Model. De David P. Goldberg y Peter Huxley.
London and New York, Tavistock/Routledge, 1992. Libro de los autores de Mental Illness in
the Community (1980) que actualiza las implicaciones del modelo epidemiolgico y de caminos
asistenciales anteriormente propuestos. Con una propuesta de modelo dimensional de enfermedad
para los trastornos psiquitricos ms comunes, frente al modelo categorial clsico, aportando
ventajas e inconvenientes de ambos modelos.
Enrique Baca y Jos Lzaro (Eds.)Hechos y valores en psiquiatra. Editorial Triacastela.
Coleccin: Psiquiatra general. 2003. 582 pp. Libro que rene a un heterogneo grupo de
profesionales de la psiquiatra espaola actual, con opiniones y orientaciones que conviven en la
psiquiatra. Reexionan colectivamente sobre la relacin entre hechos objetivos y valores
subjetivos en la teora y en la clnica psiquitrica. La Medicina, a travs del mtodo cientcoexperimental, trata de elaborar una ciencia de las enfermedades cada vez ms able,
contrastable, rigurosa y objetiva. Busca el conocimiento
93
cientco de los hechos que constituye la Patologa. La prctica clnica, en cambio, trata de
manejar las peculiaridades concretas de cada enfermo: sus creencias, su ideologa, sus
criterios ticos, sus intereses econmicos, sus preferencias estticas, en denitiva, su
biografa, sus vivencias y su personalidad. Todo lo que se agrupa bajo el trmino valores. En el
mbito psiquitrico es particularmente marcada la dicotoma actual entre una medicina basada en
pruebas y una clnica basada en los relatos verbales y comportamentales de las personas.
Anlisis de los hechos cientcos, los valores econmicos y los ticos, para terminar
apuntando hacia las grandes cuestiones tericas de la psiquiatra actual.
BIBLIOGRAFIA
(1) Desviat M. Prlogo. En: Retolaza A (coordinador). Trastornos mentales comunes: manual de
orientacin. AEN (estudios 41): Madrid, 2009. pp 9-12.
(2) Ortiz Lobo A., de la Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en
tiempos de mercado. topos, 2004, 2 (1): 15-22. (www.atopos.es/ pdf-3/ yaesprimavera.pdf).
(3) Desviat M. Psiquiatra y evidencia: los lmites de la funcin del clnico. En:Baca, E., y Lzaro, J.
(eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 215-230.
(4) Ortiz Lobo A. Consultas sin patologa en un centro de salud mental. Tesis doctoral. Universidad
Aut- noma de Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de Psiquiatra. 2004.
(5) Ortiz Lobo A., Garca Moratalla B., Lozano Serrano C. Las consultas sin patologa en salud
mental. En: Retolaza A (coordinador). Trastornos mentales comunes: manual de orientacin.
AEN (estudios 41): Madrid, 2009. 97-108.
(6) Guinsberg E. La salud mental en el neoliberalismo. Mxico: Plaza y Valds. 2005.
(7) Ortiz Lobo A. Los profesionales de la salud mental y el tratamiento del malestar. topos, 2008, 7:
2634. (www.atopos.es/ pdf-7/ los-profesionales-de-salud-mental.pdf).
(8) Lzaro J. Entre pruebas y narraciones: objetividad y subjetividad en psiquiatra. En: Baca, E., y
Lzaro,
J.
(eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 117-142.
(9) Bruckner P. La euforia perpetua. Sobre el deber de ser feliz. Espaa: Tusquets. 2 edicin, 2002.
(10) Bauman Zygmunt. Vida lquida. Barcelona: Paids Ibrica; 2006.
(11) Lyon D. Postmodernidad. Madrid: Alianza Editorial; 2000.
(12) Lipovetsky G. La era del vaco. Barcelona: Anagrama 5 ed; 2001.
(13) Sennett R. La corrosin del carcter. Barcelona: Anagrama. 5 edicin; 2001.
(14) Verd V. El estilo del mundo. Barcelona: Anagrama; 2003.
(15) Gast C. Descriptivismo y operacionalismo en la psiquiatra contempornea. En: Baca, E., y
Lzaro, J. (eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 423-432.
(16) Soria J. La salud como valor en psiquiatra. En: Baca, E., y Lzaro, J. (eds.) Hechos y
valores en Psi- quiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 97-115.
(17) Rendueles G. DSM-III. Una clasicacin psiquitrica posmoderna. En: Rendueles G. Egolatra.
Oviedo: KRK; 2004. pp 13-32.
(18) Villagrn J. Hacia una psiquiatra biolgica no reduccionista: los modelos interdisciplinares. En:
Baca, E., y Lzaro, J. (eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 485528.
(19) Goldberg D., Huxley PO. Common Mental Disorders. A Bio-Social Model. London and New York,
Tavis- tock/Routledge, 1992.
(20) Haro JM, Pinto-Meza A, Serrano-Blanco A. Epidemiologa de los trastornos mentales en atencin
primaria. En: Vzquez-Barquero, JL (ed.): Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica;
2007.
(21) Baca E. Los lmites de la psiquiatra: entre la demanda de curacin y la bsqueda de la
felicidad. En: Baca, E., y Lzaro, J. (eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela;
2003. pp 529-564.
(22) Garca Moratalla B. Anlisis prospectivo de las consultas sin diagnstico de trastorno mental
en un centro de salud mental. Tesis doctoral. Universidad Autnoma de Madrid. Facultad de
Medicina. Depar- tamento de Psiquiatra. 2008.
(23) Ramos Garca J. Medicalizacin del malestar. Alegato por una aproximacin compleja para un
minima- lismo teraputico. Rev Asoc Esp Neurop, 2004, vol. 91, 99-113.
(24) Rodrguez Lpez A. Problemas ticos de la prevencin primaria en psiquiatra. En:Baca, E., y
Lzaro, J. (eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 413-422.
(25) Garginkel D., Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of mltiple
medi- cations in older adults. Addressing polypharmacy Arch Intern Med 2010; 170: 1648.
(26) Marquez S., Meneu R. La medicalizacin de la vida y sus protagonistas. Gestin clnica y
sanitaria, 2003, vol. 5, 47-53.
94
(27) Moncrieff J. Psychiatric imperialism: the medicalization of modern living. Critial Psychiaty Netwok,
1-5. 2004.
(28) Moncrieff J. Psychiatric drug promotion and the politics of neoliberalism. British Journal of
Psychiatry, 2006, vol. 188, 301-302.
(29) Moynihan R., Heath I., Henry D. Too much medicine? British Medical Journal, 2002, vol. 324, 859860.
1.8.El suicidio y su prevencin

Jos Manuel Bertolote
INTRODUCCIN
Segn datos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS)1 ocurren en
el mundo alrededor de 900.000
decesos debidos al suicidio todos los
aos - lo que es ms que todas las
muertes debidas a guerras y homicidios
juntos; adems, segn el lugar, hay de
10 a 40 veces ms intentos de suicidio, o sea, de 9 a 36 millones en
todo el mundo por ao, o sea, una
muerte cada 45 segundos y un intento
cada 2-5 segundos. Eso hace que el
suicidio se encuentre entre las 10
principales causas de defuncin entre
las personas con ms de 5 aos de
edad en todos los pases en donde hay
in- formaciones dedignas sobre
causas de muerte y entre las 3
principales causas de defuncin de
personas entre 15 y 34 aos en la
mayora de los pases. Sin embargo,
es ampliamente aceptado que hay, en
general, un importante sub-registro de
las conductas suicidas debido a
distintas razones (culturales, religiosas,
econmicas, legales, polticas y otras), lo
que resulta en que, en la realidad, los
comportamientos suicidas pueden ser
mucho ms frecuentes de lo que se
conoce o estima2.
CONCEPTOS
Los comportamientos suicidas comprenden
una serie de fenmenos asociados al
proceso suicida, que va desde una
vaga idea de darse la muerte, planes y
tentativas de suicidio, hasta la muerte
consecuente a un acto de auto-agresin.
Por supuesto, para la clnica y para la
Salud Pblica, los intentos de suicidio
(morbilidad) y los decesos debidos a un
acto auto-destructivo (mortalidad) son los

ms relevantes.
Los comportamientos suicidas, en si
mismos, no constituyen una enfermedad
mental, aunque, en la mayora de los

casos estn asociados a diversos
trastornos mentales, que siempre
deben de ser inves- tigados. Las
asociaciones ms frecuentes con los
suicidios son los trastornos del humor
(particularmente la depresin), los
trastornos por uso de substancias
psicoac- tivas (mayoritariamente la
dependencia y el uso nocivo de
alcohol), la esquizofrenia y los
trastornos de personalidad 3. Adems de eso, ciertas enfermedades
fsicas tambin estn asociadas a los
comportamientos suicidas, entre las
cuales estn, el sndrome de dolor
crnico,
algunas
enfermedades
neurolgicas (cmo la epilepsia,
lesiones neurolgicas centrales y
medulares, y las secuela de los
accidentes
cerebrovasculares),
la
infeccin por el vi- rus del SIDA y
determinadas neoplasias4. Todos los
trastornos mentales y las enfer-
medades
neurolgicas
mencionadas
arriba representan un riesgo potencial en
relacin a los comportamientos suicidas,
pero eso no signica que todos esos
enfermos son suicidas potenciales. Al
igual al que se observa en la
poblacin general, el acto suicida
habitualmente resulta de la combinacin
nefasta
de
factores
de
predisposicin (o distales, como las
enfermedades arriba sealadas) y de
factores precipitantes (o proximales),
entre los cuales estn prdidas reales o
simblicas, y crisis de elevada ansiedad;
esta
combinacin
puede,
eventualmente, ser bloqueada o reducida
por los factores de proteccin, cmo
se ver a continuacin.
FACTORES DE RIESGO
Y FACTORES DE PROTECCIN
El
suicidio
es
un
fenmeno
caracterizado por la multicausalidad, y en
su gnesis inter-
96
vienen factores genticos, socio-demogrcos, clnicos y ambientales. Son

diversas las teoras propuestas, pero el
hecho importante es que la
asociacin entre suicidio y trastornos
mentales permanece como una de las
ms fuertes: en el mundo occidental,
del 90% al 98% de las personas que se
suicidaron tena un diagnstico de un
tras-
torno mental grave. Por otra parte, uno

de los factores de prediccin ms
importante de un suicidio consumado es
una tentativa previa5.
Los principales factores de riesgo
para los comportamientos suicidas se
presentan en la Tabla 1.
Tabla 1- Factores de riesgo (predisposicin y precipitantes) de los

comportamientos suicidas
Factores de predisposicin
Sexo (masculino: suicidio; femenino:
tentativas)
Edad (jvenes: tentativa; ancianos:
suicidio)
Historia familiar de comportamientos
suicidas, Alcoholismo o otros trastornos
mentales
Factores precipitantes
Separacin conyugal
Ruptura de relacin
amorosa Rechazo
afectivo y/o social
Alta reciente de una
hospitalizacin psiquitrica
Tentativa(s) previa(s)
Graves disfunciones
Presencia de trastornos
familiares Prdida del
mentales Presencia de
empleo
enfermedades fsicas
Cambio de la situacin
econmica o nanciera
Desesperanza
Estado civil divorciado, viudo o
soltero Abuso fsico, emocional o
sexual en la niez Estar desempleado o
jubilado
Embarazo indeseado
(principalmente para solteras)
Vergenza acentuada
Temor de ser descubierto (por
algo socialmente indeseable)
Aislamiento social
Un hecho notable es que la mayora

de las estrategias preventivas del
suicidio actuales se basan en la
identicacin de riesgos, pues hay
una gran escasez de datos referentes
a los factores de proteccin. Sin
embargo, se considera que -en trminos individuales y personales- la
resiliencia emocional, la capacidad para
resolver problemas y adaptarse a
nuevas situaciones y
-en trminos sociales- la existencia de
una efectiva red de apoyo social pueden

reducir el impacto de factores intrapsquicos y ambientales
adversos,
contrabalanceando
el peso de ciertos factores de riesgo.

En- tre los factores propuestos cmo
protectores en relacin al suicidio
encontramos ausencia de trastornos
mentales, embarazo, presencia de nios
en la familia (sobre todo para las
mujeres), sentimiento de responsabilidad para con la familia, apoyo
social
efectivo, religiosidad, estar
empleado, alto grado de satisfaccin
para con la vida y una relacin
teraputica positiva.
Los
principales
factores
de
proteccin contra los comportamientos
suicidas se presentan en la Tabla 2.
97
El suicidio y su prevencin
Tabla 2. Algunos factores considerados cmo protectores contra

los comportamientos suicidas
Estilo cognitivo y
personalidad
Funcionamiento
familiar
Sentimiento de
personal
valor
Buenas relaciones
intra familiares
Conanza en si
mismo
Apoyo de parte
de la familia
Disposicin para
buscar ayuda
lo
necesita
cuando
Padres
dedicados y
consistentes
Disposicin para
pedir consejo
delante decisiones
importantes
Apertura a las
experiencias ajenas
Disposicin para
adquirir nuevos
conocimientos
Habilidad para
comunicarse
Sin embargo, es importante sealar

que ningn de esos factores aislado
(que sea de riesgo o de proteccin)
tienen fuerza suciente para provocar o
para prevenir un comportamiento
suicida, y que, en la realidad, es una
combinacin particular de ellos lo que
conlleva a la crisis que puede resultar en
ese comportamiento6. En la mayora de
los sujetos predispuestos al suicidio hay
una coexistencia de deseos y actitudes
antag- nicas que resultan en una
ambivalencia con respecto a la vida;
muchos suicidas desean morir y, al
mismo tiempo, ser rescatados y
salvados. En una considerable cantidad
de casos de tentativas de suicidio, la
intencio- nalidad de darse la muerte es
baja; la mayora de los casos dice
que ms que morir, deseaba dormir,
alejarse del problema, cambiar una

situacin
de
mala
adaptacin
y
Factores
culturales
ysufrimiento,
sociales
Factores
lo que ha
sido descrito cmo
un gritoa de
socorro.ambientales
Adhesin
valores,
Buena alimentacin
normas y
tradiciones
positivas
Buenas
relaciones
con
amigos,
colegas
y vecinos
Apoyo de personas
relevantes
Amigos que no
utilizan drogas
Integracin social
el
entrabajo, en
alguna en
iglesia,
actividades clubs,
deportivas,
etc.
Objetivos en la vida
Bueno
sueo Luz
Actividades
fsicas
solar
Ambiente libre de
humo y de drogas
LA PREVENCIN DE LOS
COMPORTAMIENTOS SUICIDAS
Los registros ms antiguos disponibles
de esfuerzos sistemticos para la
prevencin del suicidio son del inicio del
siglo XX. Coin- cidiendo en el tiempo, en
1906, el Ejrcito de la Salvacin, en
Londres, y la Liga Na- cional Salve una
vida, en Nueva York, em- pezaron,
independientemente, sus programas de
prevencin del suicidio. Reejando el
concepto de suicidio de entonces, esas
iniciativas pioneras estaban inspiradas
por principios religiosos, humanitarios y
lantrpicos, sin una conexin directa
con los servicios de salud. Al mismo
tiempo, represen- taban acciones de
grupos de la sociedad civil, no de
organismos
gubernamentales.
Slo
despus de estas iniciativas, surgieron
algunas actividades para la prevencin
del suicidio inspirada en modelos
clnicos, en la mayora de los casos
abordajes individua-
98
les,
de
inspiracin
metafsica
e
ideolgica, que no siempre reejaban las
bases cientcas de la poca.
Desde
un
punto
de
vista
lantrpico y humanitario, esos abordajes
son muy meri- torios. Sin embargo, en el
momento en que se acercaron a la Salud
Pblica, desvelaron sus fragilidades
metodolgicas y, sobre todo, las de sus
resultados, cuando fueron comparadas a
otras, con bases cientcas ms slidas,
que resultaban en resultados ms
satisfactorios. Eso llev a algunos suicidlogos,
epidemilogos
y
otros
cientcos a cuestionar la cienticidad y,
por ende, los resultados de los
programas de prevencin del suicidio de
manera general, ya sea en trminos de
ecacia, ya sea en trminos de la
relacin coste-benecio.
Por ejemplo, Gunnel y Frankel, en
un notable artculo publicado en 1994,
revi- saron de manera sistemtica la
literatura pertinente publicada entre
1975 y 19947. Examinaron docenas de
programas (prcticamente todos los que
haban sido publicados en ese perodo)
que se auto intitulaban de prevencin
del suicidio. Despus de eliminar los
programas descritos de manera tan
somera y supercial que no permitan
una evaluacin cuidadosa, identicaron
19 asequibles a una evaluacin. De
estos, tan slo dos haban seguido todos
los criterios de un ensayo clnico
controlado
-el
tipo
de
estudio
actualmente considerado como el de
ms alto nivel cientco para ese tipo de
evaluacin. El resultado de sus anlisis
indi- c que la deciencia ms
importante de la mayora de esos
programas era la ausencia de una clara
denicin de sus objetivos, o sea, no
quedaba claro si pretendan reducir la
mortalidad (suicidios consumados), los intentos de suicidio o ambos. Otra
importante limitacin de los programas
evaluados era la no identicacin de su
pblico-diana:
toda
la
poblacin,
ancianos, jvenes, varones, mujeres,
etc. Otra limitacin encontrada fue el

nmero limitado de sujetos incluidos, lo
que resultaba en un tamao nal de la
muestra insuciente para permitir los
an-
lisis estadsticos necesarios. Esto

puede parece raro, pues se ha dicho
que hay un nmero impresionante de
casos de suicidios todos los aos. Lo
que ocurre es que aunque el nmero
total sea impresionante, cuando se
tiene en cuenta su distribucin
geogrca no siempre se tiene el
nmero suciente para los sosticados
anlisis estadsticos necesarios.
Tomemos la situacin de Espaa
cmo ejemplo. Hay, aos ms, aos
menos, cerca de 3.500 suicidios por
ao (menos de unos 300 al mes), con
importantes desigualdades regionales.
De ello resulta que la mayor parte de
las intervenciones preventivas, que
dependen de las autonomas o de otras
autoridades locales, afectan a un
nmero relativamente reducido de
individuos en riesgo, cuyo impacto en
las estadsticas nacionales es difcil de
estimarse.
Finalmente, otra crtica hecha a
menudo a diversos programas de
prevencin del suicidio se reere a la
descripcin inadecuada e insuciente de
los elementos operativos de las
intervenciones. Expresiones y trminos

cmo actividades grupales, charlas,
campaas
de
esclarecimiento
no
permiten identicar elementos cruciales
(por ejemplo, poblacin diana,
contenidos y caractersticas especcos
etc.) para una buena evaluacin de la
ecacia y de la eciencia de todo
programa preventivo.
Los hallazgos de Gunnel y Frankel
no permanecieron aislados, y otros
autores como Crawford et al8 lo
conrmaron
posteriormente
y
llegaron
casi
a
las
mismas
conclusiones.
En resumen, se pude decir que an
hoy da muchos de los programas de
prevencin del suicidio continan
inspirados por los mismos principios
lantrpicos de los programas pioneros
de hace ms de un siglo y no son
planicados con la intencin y mucho
menos la nalidad especca de ser
evaluados.
Fue a partir de la preocupacin de
la Organizacin Mundial de la Salud, de
la Or- ganizacin de las Naciones Unidas
(ONU) y
99
3. Moderacin
de
los
medios
de
comunicacin en la informacin y
comunicacin
acerca
de
comportamientos suicidas.
En 2004, un grupo de expertos provenientes de 15 pases de todos los continentes,
reunidos
en
Salzburgo,
Austria, por Suicide
Prevention
International, tra-
El suicidio y su prevencin
de los gobiernos de ciertos pases con

la eciencia, el coste y la relacin
coste-benecio de los programas de
salud pblica, incorporada por muchos
responsables de los programas de
prevencin del suicidio, incluso hasta
algunos de la iniciativa lan- trpica,
cuando hubo una consolidacin del
empleo preferencial de intervenciones
que
haban tenido
su eciencia
comprobada. La preocupacin de los
organismos
internacionales
fue
expresada inicialmente en el documento
publicado en 1996, por el Con- sejo para
Temas Econmicos y Sociales de la ONU
Prevencin del Suicidio: Gua para
la Formulacin e Implementacin de
Estrategias
Nacionales9.
En
seguida, la OMS public en 1998
Primary
Prevention
of
Mental
Neurological and
Psychosocial
Disorders10, en el cual identicaba las
intervenciones con ecacia comprobada
para la prevencin del suicidio, desde la
perspectiva de la Salud Pblica.
INTERVENCIONES CON
EFICACIA COMPROBADA
Entre 1996 y 1998 la OMS condujo una
serie de consultas con expertos de
distintas partes del mundo con la
nalidad de revisar la literatura
pertinente y recoger experiencias
clnicas relevantes y signicativas para la
prevencin del suicidio. De la evidencia
disponible en aquel entonces, result
la identicacin de tres reas prioritarias
para el desarrollo de actividades
preventivas de los comportamientos
suicidas y que son las siguientes:
1. Tratamiento
de
las
personas
aquejadas de trastornos mentales;
2. Restriccin del acceso a medios y
mtodos
empleados
en
comportamientos suicidas; y
baj en una revisin sistemtica de

la evidencia cientca sobre la
ecacia de prcticamente todas las
intervenciones y estrategias ya
propuestas para la prevencin del
suicidio. La conclusin de esa reunin
fue, de una parte, conrmar la ecacia de las estrategias propuestas
por la OMS en 1998, y, de otras
partes, aadir dos estrategias ms4:
4. Programas
educativos
y
de
informacin
para
escuelas,
profesionales de salud y de servicio
social y para el pblico en general;
y
5. Bsqueda activa y seguimiento de
personas con alto riesgo de suicidio.
INTERVENCIONES EN LA CLNICA
En la prctica clnica, hay cuatro
situaciones principales en las cuales el
profesional de la salud se enfrenta con
el problema del suicidio:
1. En
los
servicios
de
urgencia/emergencia: personas que
hicieron una tentativa de suicidio.

2. En las unidades de psiquiatra:
personas que hicieron una tentativa
de suicidio (graves, en general), y
que fueron identicadas como
aquejadas de trastornos mentales.
3. En
los
servicios
ambulatorios:
personas con ideacin suicida.
4. En
los
servicios
ambulatorios:
familiares de personas con riesgo de
suicidio o que ya lo intentaron o
consumaron.
En todos los casos, las principales
funciones del personal de salud son: (i)
identicar el riesgo, (ii) proteger al
sujeto, (iii) alejar o tratar los factores de
riesgo y (iv) proporcionar apoyo y
tratamiento necesario.
Segn la OMS11 el riesgo de suicidio
debe de ser investigado activamente
en toda persona con 10 aos o ms
que sea padezca depresin o trastorno
bipolar, uso nocivo o dependencia de
alcohol y otras drogas, psicosis,
epilepsia, demencia o dolor crnico, o
que, adems, est pasando por una
crisis emocional asociada a conictos
interpersonales actuales, o que
100
haya tenido prdidas importantes recientes

o otros graves problemas. En todos
esos casos, se debe investigar
pensamientos, planes o actos autodestructivos tanto en la evaluacin
inicial, cmo en las siguientes; esto es
particularmente recomendable en los
servicios de urgencia, que lo deberan hacer de rutina en todos los
casos. Sin embargo, es importante
que eso sea hecho despus que se
estableci un contacto razonable con
el paciente. Al contrario de lo que se
dice,
preguntar
acerca
de
comportamientos suicidas no provoca
el suicidio; en la mayora de las veces,
reduce la ansiedad asociada a los
pensamientos auto-destructivos y
ayuda a la persona a sentirse
comprendida y apoyada.
No siempre es fcil abordar las
posibilidades y los riesgos de suicidio
en una persona, sobre todo si no
recibi ninguna formacin especca
para eso. Como regla general, es til
abordar el tema gradualmen- te,
establecer una buena relacin y empata
con el paciente y tratar de que se
sienta lo ms cmodo/a para expresar
sus sentimientos y luego preguntar:
Se siente infeliz o desvalido?
Se siente desesperado?
Se siente incapaz de enfrentar cada
da?
Siente la vida como una carga?
Siente que la vida no merece vivirse?
Siente deseos de suicidarse?
Despus de la conrmacin de la
presencia de ideas de suicidio, es
importante evaluar su frecuencia y
intensidad, y saber si el paciente ha
hecho planes y posee los medios para
cometer suicidio. Si el paciente ha
planeado un mtodo y posee los medios (p.ej.: pldoras, pesticidas, armas
de fuego), o si el medio propuesto est
fcilmente a su alcance, el riesgo de
suicidio es ms alto. Es crucial que las
preguntas no sean exigentes ni
coercitivas, sino que se planteen de
manera clida, mostrando la empata del

mdico hacia el paciente, cmo por
ejemplo:
Ha hecho planes para terminar con
su vida?
Cmo est planeando hacerlo?

Tiene en su poder [pldoras /
armas / otros medios]?
Ha considerado cundo va a hacerlo?
Sin duda, se puede hacer un trabajo
muy til en Atencin Primaria, pero hay
casos en que la gravedad o ausencia de
apoyo social hace necesaria la
derivacin al especialista. Los pacientes
debern remitirse a un psiquiatra
cuando presenten:
Trastorno psiquitrico;
Historia de intento de suicidio previo;
Historia familiar de suicidio,
alcoholismo o trastorno psiquitrico;
Mala salud fsica;
Ausencia de apoyo social.
Lamentablemente, ninguna de las escalas de evaluacin del riesgo suicida
demostr ecacia plena para su
deteccin, y una buena entrevista
clnica sigue siendo la mejor manera
de evaluar el riesgo de los
comportamientos suicidas12.
Sin embargo, y en ese sentido, la
OMS, basndose en la prctica de
muchos profesionales en servicios
de alta calidad, ha mostrado que se

puede, de manera sencilla y rpida,
tener una idea del nivel del riesgo de un
paciente dado. Obviamente, estos
procedimientos no son ms que una
gua, que slo adquiere valor cuando son
empleados en el contexto de una
intervencin clnica que permite no slo
recoger los datos indicados en la tabla,
sino adems otros elementos que
ayudan a valorarlos. En la Tabla 3 se
muestra las acciones ms adecuadas
para cada nivel de riesgo.
LA ATENCIN EN LA CRISIS SUICIDA
Una vez identicada la crisis suicida, su
manejo adecuado depende de algunos
elementos bsicos de la buena
prctica clnica, y que son:
Escuchar: En general, es necesario
escuchar mucho, pues el paciente
necesita desahogarse. Sin embargo,
en algunas situaciones el profesional
tiene que mantener un papel ms
activo e incentivar el dilogo en
bsqueda de soluciones, o to-
El suicidio y su
prevencin
101
Tabla 3. Valoracin y manejo del paciente tras

la sospecha o identicacin de un
riesgo de suicidio
Riesgo de
suicidio
0
1
Sntomas
No hay
seales de
riesgo
Perturbado
emocionalmente
Vagas ideas
de muerte
Vagos
pensamientos de
suicidio
Evaluacin
Indagar
sobre
pensamient
os
Indagar
sobre
pensamient
os
Valorar planes
y mtodos.
Accin
Escuchar
con
empata.
Escuchar
con
empata.
Explorar
posibilidades
reales.
Identicar
posibilidades
de apoyo.
Ideas suicidas,
pero sin
trastorno
psiquitrico
Valorar planes
y mtodos.
Ideas suicidas, y
trastorno
psiquitrico
o
graves
acontecimientos
estresantes
Valorar planes y
mtodos.
Ideas suicidas, y
trastorno
psiquitrico o
graves
acontecimientos
estresantes; o
con agitacin y
intento previo
Permanecer
con el
paciente
(para
prevenir su
acceso a los
medios).
Explorar
posibilidades
reales.
Identicar
posibilidades
de apoyo.
Remitir al
psiquiatra.
Hacer un contrato.
Hospitalizar
y mantener
bajo vigila
estricta y
permanente.
Fuente: WHO (2000). Preventing suicide: a resource for general physicians. Geneva, World Health Organization
mar l mismo decisiones de

emergencia que pueden salvar una vida.
Aceptar sus propios sentimientos.
Eso puede incluir una cierta tolerancia
a la ambivalencia del enfermo, con el
n de aliar- se a la parte en l que
desea sobrevivir.
Seguimiento adecuado. El xito
teraputico puede deber mucho al
correcto
encaminamiento
y
seguimiento del paciente. El profesional
de salud que ve a un paciente
suicida necesita tener acceso -y buen

contacto- con los servicios de salud
mental, para que estos puedan
intervenir rpidamente y proporcionar
un seguimiento adecuado, creando
una red de apoyo emocional y psicosocial.
Esto
es
particularmente
importante en los casos de personas
que salen de una tentativa de suicidio,
como bien lo demostr un estudio
multicntrico de la OMS13.
102
LOS FAMILIARES Y AMIGOS

Cuando se considera a los familiares,
los amigos, colegas de trabajo,
vecinos y otros miembros allegados de
la comunidad, cada suicidio o intento
de suicidio afecta un promedio de 5 a
10 personas. Cada una de esas
personas (que se auto- denominan
supervivientes), sufren de una manera
especca y diferente, con un dolor
que tiene menos probabilidad de manifestarse que en personas aigidas
por prdidas debidas a causas
naturales. En general, y a menudo, los
supervivientes presentan sentimientos de
responsabilidad por la muerte, y de
rechazo y abandono del que se fue, y
emplean
parte
de
su
tiempo
preguntndose por qu? y dnde fall?
Con gran frecuencia se encuentran estig-
ma y vergenza asociados a las

conductas suicidas, lo que coloca
aparte a aquellos que sufren y que,
por lo tanto, no tienen mucha
oportunidad de hablar sobre su dolor;
la falta de comunicacin puede retrasar el proceso de recuperacin. En
este sentido, un grupo de apoyo puede
ser de gran utilidad.
La experiencia de muchas personas,
en muchas partes del mundo ha
demostrado que la organizacin de
grupos de auto-ayuda, compuesto por
personas supervivientes de un acto
suicida, puede proporcio- narles la
oportunidad de estar con otras
personas que realmente los entienden,
porque han vivido la misma experiencia,
e intercambiar fortaleza y comprensin
dentro del grupo.
RESUMEN
El comportamiento suicida constituye un importante problema de salud pblica y represe
de las personas que intentaron el suicidio resulta ser de buena relacin coste-benecio.
Suicide prevention: a resource series.Una serie de pequeos manuales dirigidos a distintos
grupos profesionales (mdicos, trabajadores en la atencin bsica, maestros, periodistas, agentes
carcela- rios, paramdicos de urgencias, consejeros, sobrevivientes, en el trabajo) con informacin
y orientacin sobre cmo prevenir los comportamientos suicidas en su mbito de trabajo. Los
volmenes estn disponibles en diversos idiomas (incluso el castellano) y los interesados
consultar ese material en el link www.who.int/mental_health/resources/suicide.
Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Wasserman & Wasserman,
eds. Oxford, Oxford University Press, 2009. Obra muy completa y extensa, que cubre desde los
aspectos culturales a los genticos del suicidio y, en lo que se reere y a su prevencin, desde
programas de salud pblica internacionales y locales hasta los aspectos clnicos del manejo de
casos individuales.
El suicidio y su
prevencin
103
Gua de Intervencin mhGAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por

uso de sustancias
en el nivel de atencin de la salud no especializada. La OMS
lanz recientemente el Programa de Ac- cin para Superar las Brechas en Salud Mental
(mhGAP por sus siglas en ingls) dirigido a los pases con ingresos bajos y medios-bajos con
el objetivo de mejorar la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de
sustancias. Esta Gua de Intervencin mhGAP (GI-mhGAP) ha sido elabora- da para facilitar la
aplicacin de intervenciones relacionadas con el mhGAP basadas en pruebas en entornos de
atencin de salud no especializada. Aunque la GI-mhGAP va a ser implementada principalmente
por personal no especializado, los especialistas tambin pueden encontrarla de utilidad para
su trabajo. Aunque la GI-mhGAP est principalmente enfocada en las intervenciones y el
tratamiento clnico, constituye tambin una oportunidad para que los proveedores de atencin
sanitaria apliquen intervenciones basadas en la evidencia para prevenir los trastornos
mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en la comunidad. Entre los mdulos incluidos
en el mhGAP-IG se encuentra uno especco sobre Auto-agresin / Suicidio, y, aunque el
mhGAP-IG est focalizado en atencin clnica, hay secciones especiales sobre Prevencin. El link
para
su
libre
acceso
es
http://whqlibdoc.who.int/
publications/2011/9789243548067_spa.pdf
BIBLIOGRAFA
(1) www.who.int/mental_health/suicide. ltima consulta: 31.01.2012
(2) Bertolote JM, Fleischman A. A global perspective of the magnitude of suicide mortality. In:
Wasserman & Wasserman (Eds.). Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford:
Oxford University Press; 2009.
(3) Bertolote JM, Fleischmann A, De Leo D, Wassserman D. Suicide and mental disorders: do we
know enough? British Journal of Psychiatry, 2003. 183: 382-383.
(4) Bertolote JM, Tarsitani L, Paula-Ramos FL. La comorbilidad de la depresin y otras enfermedades:
un antiguo problema sanitario, un nuevo programa de la OMS. Atopos, 2003. 7:5660.
(5) Roy A (1985). Suicide: a multi-determined act. Psychiatr Clin North Am, 8:243-50.
(6) Mann JJ, Arango V, et al . Integration of neurobiology and psychopathology in a uni ed model of
suicidal behavior. Journal of Clinical Psychopharmacology,1992. 12: 2S-7S.
(7) Gunnel D, Frankel, S.. Prevention of suicide: aspiration and evidence. British Medical Journal,
1994. 308: 1227-1233.
(8) Crawford, M. J., Thomas, O., Khan, N., & Kulinskaia, E. Psychosocial interventions following selfharm: Systematic review of their efcacy in preventing suicide. British Journal of Psychiatry,
2007. 190, 11- 17.
(9) United Nations Prevention of Suicide. Guidelines for the formulation and implementation of
national strategies. (Doc.: ST/ESA/245). New York, United Nations; 1996.
(10) WHO . Primary Prevention of Mental, Neurological and Psychosocial Disorders. Geneva: World
Health Organization; 1998.
(11) WHO. mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in
nonspecialized settings. Geneva: World Health Organization; 2010.
(12) Bertolote JM, Mello-Santos C, Botega NJ. (no prelo). Suicdio e os servios de emergncia
psiquitrica: deteco do risco de suicdio. Rev. Bras. Psiq.
(13) Fleischmann A, Bertolote JM et al. Brief intervention and ongoing contact for suicide attempters
decrea- ses subsequent deaths from suicide: a randomized controlled trial in Brazil, China, India,
the Islamic Republic of Iran, and Sri Lanka. Bulletin of the World Health Organization, 2008.
86:703709.
1.9.Planicacin y programacin en salud mental

Rafael Seplveda, Alberto Minoletti
INTRODUCCIN
Una planicacin coherente en salud
mental requiere la existencia de una
poltica pblica, ocialmente legitimada
por el Estado, que exprese el acuerdo
social al respecto y que oriente los
planes y programas. La Organizacin
Mundial de la Salud describe la poltica
de salud mental como un conjunto
organizado de valores, principios y
objetivos para mejorar la salud mental y
reducir la carga de trastornos mentales
de la poblacin. Dene una losofa para
el futuro y ayuda a establecer un modelo
de actuacin. Una poltica tambin
estipula el nivel de prioridad que un
gobierno asigna a la salud mental en
relacin con otras polticas sanitarias y
sociales1.
Las polticas de salud mental son el
fundamento para el desarrollo de planes
y programas. La OMS dene al plan
como un detallado esquema formulado
previamente para poner en marcha
actuaciones
estratgicas
que
favorezcan la promocin de la salud
mental, la prevencin de los trastornos
mentales, el tratamiento y la rehabilitacin.
Un plan de esta naturaleza permite
aplicar la losofa, valores, principios y
objetivos denidos en la poltica. Un plan
incluye habitualmente estrategias,
plazos, recursos necesarios, objetivos,
indicadores y activi- dades2.
Las concepciones de poltica y plan
son muy generales y pueden aplicarse
con distintos modelos de atencin en
salud mental. Nosotros nos referiremos
a la poltica, el plan y los programas en
el marco del modelo comunitario de
atencin en salud mental, modelo
recomendable desde la salud pblica
porque: (i) la evidencia disponible en la
actualidad respecto a los servicios de

salud mental muestra que el modelo de
base
comunitaria ha obtenido resultados

signicativamente superiores a los del
modelo centrado en el hospital
psiquitrico 3-6 y (ii) el modelo
comunitario se caracteriza por su
integralidad
y
accesibilidad,
con
incorpora- cin de la salud mental en la
atencin primaria, participacin de la
poblacin mediante agrupaciones de
autoayuda y de defensa de derechos y
utilizacin de estrategias promo- cionales
y preventivas 7,8.
La elaboracin de una poltica y su
aprobacin
e
implementacin
constituyen un largo y complejo
proceso, en el que requiere superar
numerosas dicultades. En el mundo, el
40,2% de los pases carece de una
poltica de salud mental, y en muchos
que la ha formulado su implementacin
es incom- pleta9.
SOBRE LA GENERACIN
DE LAS POLTICAS PBLICAS

Las ciencias polticas caracterizan la
generacin de polticas pblicas
mediante un complejo sistema de
interacciones entre distintos elementos10
tales como:
El rgimen poltico, integrado por los
poderes del estado y su entramado
institucional y legal.
Los actores sociales, entre los que se
cuentan los partidos polticos, los
grupos de presin y los movimientos
sociales.
La cultura social y poltica, en la
que se consideran especialmente los
valores de los individuos y grupos
sociales que componen la sociedad.
Y el escenario internacional, el cual
inuye mediante la interaccin de los
sistemas polticos de los pases y de
organismos internacionales.
Elementos que estn en un proceso
dinmico y continuo de interacciones,
sin una
Planicacin y programacin en
salud mental
jerarqua establecida entre ellos, cuyas

va- riaciones pueden llegar a efectuar la
totalidad del sistema11.
Slo algunas de las demandas y
situaciones problemticas en un pas
llegan a ser consideradas por el
Gobierno o el Congreso como posible
objeto de una poltica ocial. Se conoce
habitualmente como agenda po- ltica12 a
la primera seleccin de problemas. Se ha
planteado que tienen mayores probabilidades para entrar en la agenda las
que corresponden a situaciones de crisis,
tienen un componente altamente emotivo
de
inters
humano,
estn
relacionadas con cuestiones de poder
y legitimidad en la sociedad, y
afectan un nmero alto de personas. La
agenda poltica se determina, adems
por la movilizacin de demandas y
presiones de los distintos actores
105
sociales13.
Finalmente, las polticas pblicas son
las respuestas que da el Gobierno a los
problemas nacionales y a las diversas
demandas de la sociedad, decididas de
acuerdo con el balance de fuerzas entre
los distintos elementos interactuantes.
Para que una poltica pueda ser
considerada como pblica tiene que haber
sido generada, o la menos procesada
hasta cierto punto, en el marco de los
procedimientos, instituciones y organizaciones gubernamentales14.
FORMULACIN DE POLTICAS PBLICAS
DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
La salud mental comunitaria no es una
prioridad en las polticas de la mayora
de los pases. En muchos los recursos
destinados a salud mental son inferiores
a los requeridos de acuerdo con la
proporcin de la carga de enfermedad

asociada a los trastornos mentales y a
la disponibilidad actual de intervenciones
costo-efectivas15.
Existen
diversas
barreras que se oponen al desarrollo
de servicios comunitarios y a la reforma
institucional de los hospitales psiquitricos16, 17. El proceso de elaboracin de
polticas pblicas de salud mental
comunitaria requiere tomar en cuenta
esas dicultades y barreras en una
dinmica permanente de
transformaciones, las cuales pueden producir en algunos momentos condiciones

favorables para el desarrollo de
polticas en este campo.
La escasa relevancia asignada a la
salud mental comunitaria en la agenda
politico- social de la mayora de los
pases ha llevado a que surjan
movimientos y organizaciones que
denuncian
esa
discriminacin
y
promueven la defensa del valor
intrnseco de la salud mental. Se le ha
dado especial importancia a temas
relacionados con el estigma asociado a
los trastornos mentales, la garanta de
los derechos humanos de las personas
que los padecen y la habilitacin de
servicios para el tratamiento y rehabilitacin18-20.
Estos
movimientos
y
organizaciones han tenido xito en la
introduccin de temas de salud mental
en la agenda poltica de Estados Unidos
de Amrica y Canad, y tambin en las
de algunos pases de menores
recursos.
Al analizar los
procesos de
generacin de polticas pblicas de
salud mental en Espaa sobresale el
papel jugado por las Asociaciones
Profesionales, en particular la AEN21 y
posteriormente por la FEAFES22. En la
Regin de las Amricas, sobresale el papel desempeado por los actores
sociales y en, particular, por los grupos
de presin. Dignos de mencin son los
movimientos de profesionales de salud
mental, organismos no gubernamentales
(ONG), usuarios y familiares en la
provincia de Ro Negro en Argentina,
Brasil, Chile y Mxico23. All ha sido
central el rol favorecedor de polticas en
salud mental comunitaria jugando por La
Declaracin de Caracas (1990) y el
apoyo tcnico brindado a los ministerios
de salud por la Organizacin Panamericana
de Salud/ Organizacin Mundial de la
Salud24, 25, que ha convocado a
profesionales, tcnicos, personas con
enfermedades mentales y sus familiares
y a representantes de los gobiernos a
que formulen polticas pblicas que
favorezcan un sistema de atencin en

salud mental comunitaria basado en la
atencin primaria, la reintegracin de las

personas
106
con
enfermedad
mental
a
sus
comunidades de origen y el pleno
respeto a sus derechos humanos26.
La inclusin de la salud mental
comunitaria en la agenda poltica se
puede promover mediante el acopio de
informacin pertinente, algunos de
cuyos
tipos
se
enumeran
a
continuacin:
Anlisis Epidemiolgico: Este tipo de
estudio ha demostrado que los
trastornos mentales son una causa
importante
de
discapacidad
y
mortalidad. La OMS esti- m en el
2005 que el 31,7% de los aos
vividos con discapacidad eran consecuencia de condiciones neuropsiquitricas;
las cinco principales causas fueron
depresin unipolar (11,8%), trastornos
por uso de alcohol (3,3%), esquizofrenia
(2,8%), depresin bipolar(2,4%) y
demencia (1,6%). Los trastornos
neuropsiquitricos son causa de 1,2
millones de muertes cada ao, lo cual
representa 1,4% del total de aos de
vida perdidos. Adems cada ao
alrededor de 800.000 personas, de
las cuales 86% son de pases de
ingresos bajos uy medios, se suicidan
en el mundo. A pesar de cifras tan
impactantes, es probable que la carga
de enfermedad de los trastornos
mentales haya sido subes- timada al
no considerar que ellos tambin
aumentan
el
riesgo
tanto
para
enfermedades transmisibles como no
transmisibles y contribuyen a accidentes
violencia27.
Datos sociales y econmicos. La
salud pblica y las ciencias sociales
han reconocido en los ltimos aos
el valor intrnseco que conlleva la
salud mental para las comunidades28.
Por una parte la salud mental se
concibe cada vez ms como un aspecto
fundamental para la salud fsica y la
calidad de vida, que debe ser abordada
en la agenda poltica de salud y
bienestar de la poblacin. Por otra
parte, existe la evidencia sobre la
interrelacin entre nivel de salud mental

y logros educacionales, productividad
laboral,
desarrollo
de
relaciones
personales positivas en las familias y en
las comunidades, reduccin
de criminalidad y dao asociado al

consumo de alcohol y drogas 29.
Las personas con enfermedad metal
pueden ser capaces de desarrollar
interacciones sociales constructivas y
asumir roles productivos siempre que
vivan en comunidades con menos
estresares
psicosociales,
reciban
apoyo social y psiclogico, y tengan
acceso
a
tratamiento
y
rehabilitacin. A su vez, las personas
sanas pueden mejorar su capacidad
de recuperacin y sus competencias
sociales siempre que participen en
actividades de promocin de la salud
mental. En sntesis puede decirse que
una salud mental positiva puede
contribuir a la construccin de capita
social, humano y econmico de las
sociedades30.
Opiniones de actores sociales: Los
grupos de afectados por trastornos
mentales,
representados
por
organizaciones de usuarios y sus
familiares y los organismos cientcos
y gremiales interesados en la salud
mental, pueden poner que relieve
algunos de los problemas ms
sobresa- lientes en este campo y
expresar
sus
demandas,
contribuyendo as a su inclusin en la
agenda poltica.
Medios de Comunicacin. La funcin
que corresponde a los medios en la
denuncia de situaciones problemticas,
divulgacin de noticias y reportajes y
como portavoces de las demandas
de la sociedad, les conere un
importante papel en la gnesis de las
polticas pblicas en salud metal. Sin
embargo, en muchas ocasiones los
medios tiene un efecto adverso, por
ejemplo, cuando refuerzan el
estigma hacia las personas con
enfermedad mental al presentarlas
como
incapaces,
impredecibles,
peligrosas y violentas31, 32.
Evaluacin de polticas en marcha. El
anlisis de las polticas vigentes es
una fuente de informacin utilizable en
su mejora. La agenda se enfoca
muchas veces a modicaciones de
polticas existentes y en me- nor
medida a la solucin de problemticas
nuevas. En el caso de la salud mental,
este tipo de solucin puede servir para
mos-
salud mental
trar brechas que con frecuencia existen

en este campo. El otro tipo de
evaluacin utilizable para promover la
inclusin de la salud mental comunitaria
en la agenda poltica es el basado en
la determinacin de la ecacia y costoefectividad de las intervenciones.
Existen evidencias sobre los resultados
positivos de los programas de
prevencin y tratamiento de los
trastornos mentales que producen las
mayores cargas de enfermedad,
incluso en pases de bajos y medianos
ingresos 33-35.
CMO SE EXPRESA LA VOLUNTAD
POLTICA A FAVOR DE LA SALUD
MENTAL COMUNITARIA?
Slo en contadas ocasiones se ha
logrado que la salud mental en su
107
conjunto sea in- cluida en la agenda

poltica de un gobierno. Con mayor
frecuencia, las polticas pblicas se
concentran en el tratamiento de personas con trastornos mentales, en especial
en situaciones de crisis, cuando la
reforma de los Servicios de psiquiatra y
la garanta de los derechos de los
usuarios son tema de evidente inters
pblico. En muchas ocasiones, la nica
alternativa para que estos aspectos de
salud mental sean considerados en la
agenda poltica es que se presenten
junto con otros temas de mayor prioridad
para la sociedad, como la violencia interper-
sonal, el abuso de drogas, la

insatisfaccin con los Servicios de
Salud asociados con el VIH/SIDA y los
derechos
de
las
personas
con
36
discapacidad .
PARTICIPACIN SOCIAL EN LA ADOPCIN
DE UNA APOLTICA EN SALUD
MENTAL COMUNITARIA
Tanto en la etapa de sensibilizacin y
discusin de temas de salud mental
dirigida a lograr su inclusin en la
agenda poltico-social, como en el
paso siguiente, de anlisis de los
elementos que podran conformarla, se
requiere la puesta en marcha de un
proceso de participacin social; en
el que in- tervenga una amplia variedad

de
individuos,
organizaciones
y
comunidades, siendo posible que se
produzcan numerosas interacciones,
conictos y negociaciones.
Para que la formulacin de una
poltica de salud mental culmine con
xito, los conductores del proceso deben
promover desde su inicio la participacin
de la poblacin, cuyos representantes
han de tener la oportunidad del dilogo.
Si una poltica se construye desde arriba,
sin el apoyo de las partes implicadas, ser
difcil
implementarla
despus.
No
obstante la importancia conceptual de
la participacin social en la formulacin
e implementacin de polticas de salud
mental, no siempre es fcil de lograr.
Cuadro 1. Ejemplos de partes claves que

pueden participar en la consulta sobre
polticas de salud mental.
Usuarios y grupos de familiares
Organizaciones comunitarias
Trabajadores de salud general y salud mental
Proveedores de servicios
Representantes de ministerios
Universidades y otras instituciones formadoras
Asociaciones de profesionales y tcnicos
Organismos no gubernamentales
Participantes de medicina tradicional
Organizaciones religiosas
Organizaciones que representen intereses especiales ( Ej. Pueblos nativos)
108
En general se han formulado

polticas pblicas en salud con insuciente
participacin de la ciudadana y, en
consecuencia,
con
frecuentes
inadecuaciones a las realidades locales.
Se incurre en este error a pesar de que
el concepto de participacin social es
del dominio pblico desde las dcadas
de los aos cincuenta y sesenta, cuando
fue discutido en las diferentes etapas del
desarrollo de los sistemas de salud,
mantenin- dose desde entonces en el
discurso de los procesos de reforma
sanitaria.
La participacin social no slo
busca la deteccin de las necesidades
de salud de los usuarios y la
complementacin de la - nanciacin
suciente con trabajo voluntario y
movilizacin
de
recursos
locales;
tambin apunta a la trasmisin de
conocimientos y capacidades a la
poblacin para que esta se transforme
en una agente activo de promocin y
proteccin de la salud. La participacin ha llegado a ser un n en s
misma, que permite reconocer a las
personas como usuarios y ciudadanos,
con derecho a inuir en las decisiones
que afectan su salud y ante las cuales el
sistema sanitario debe rendir cuentas de
la oportunidad y calidad de los servicios
y del uso eciente de los recursos37, 38.
En la formulacin de polticas en
salud mental comunitaria, la
participacin social tiene una
signicacin an mayor que la que tiene
en salud mental general. Uno de los pilares centrales de los modelos
comunitarios en salud mental es el
empoderamiento de individuo, familias,
grupos y comunidades para que
desempeen un papel activo en el
cuidado de salud mental; y por otra
parte, la participacin social es
reconocida como un factor protector de
la salud mental de individuos, familias,
grupos y comunidades.
Generalmente
la
participacin
social no ocurre en forma espontnea,
sino que requiere el estmulo de los

gobiernos;
ste
generalmente
se
maniesta por medio de la difusin de
informacin sobre los mecanismos de
participacin, la creacin de espacios
para el intercambio de ideas; la recep-
cin de opiniones sobre los contenidos

de la poltica y el comportamiento del
poder en la toma de decisiones.
MODELO PARA LA FORMULACIN
DE POLTICAS Y PLANES DE SALUD
MENTAL COMUNITARIA.
Se ha descrito tres modelos
principales para la elaboracin de
polticas pblicas39:
1 Modelo Racional: Establece tres etapas: (i) Identicacin de los problemas
de mayor magnitud e impacto social
mediante la recoleccin sistemtica de
la informacin pertinente; (ii) Denicin
de las alternativas posibles para
enfrentar cada uno de los problemas
priorizados; y (iii) Anlisis exhaustivo de
las alternativas para la accin, sus consecuencias favorables y desfavorables,
y los costos y benecios involucrados,
para llegar a decisiones concretas
sobre su in- corporacin en las polticas
pblicas. Este es el modelo que se
recomienda predomi- nantemente la
OMS.
Las crticas que se hacen desde las
ciencias polticas al modelo racional,

tienen que ver con el contraste de ste
con la realidad de los sistemas polticos,
donde raramente el proceso de
formulacin de polticas se produce de
manera tan lgica, planicada y
coherente; y donde tampoco es
frecuente que la elaboracin de una
poltica se inici totalmente desde cero.
2 Modelo de incrementos Progresivos.
Pretende
resolver
alguna
de
las
dicultades que presenta el modelo
racional planteando que la formulacin de
polticas pblicas tenga como punto de
partida la situacin existente y a partir de
all se realicen modicaciones en forma
gradual. Se consideran para el anlisis
slo un nmero limitado de alternativas,
las cuales incorporan cambios no
trascendenta- les respecto a la situacin
procedente. Los objetivos se tienden a
ajustar a los recursos y oportunidades
disponibles y quienes toman las decisiones
intentan solucionar en primer trmino los
problemas ms apremiantes en vez de
disear una poltica con una visin
ideal a largo plazo. Este modelo tiene
la
salud mental
109
ventaja de generar procesos de

tiene que ver con la gra- dualidad de este
aprendiza- je progresivo que disminuyen
modo, que no permite proponer polticas
los mrgenes de error en aquellos
con innovaciones profundas para enfrentar
problemas en la experiencia existente
los problemas mayores que enfrenta la
es an insuciente. Otra posible ventaja
sociedad actual. Adems se le ha criticado
que se ha destacado para este modelo,
que el proceso de ajuste mutuo
es su concepcin pluralista de las
favorecera
a
los
actores
mejor
relaciones entre los distintos actores en
organizados y con ms recursos de poder,
los procesos de toma de decisiones y
en detrimento de los menos poderosos.
de la distribucin del poder en la 3 Modelo Mixto. Considerando las ventaja
sociedad; ya que considera que las
y desventajas de los modelos previos, aldecisiones se deben producir a travs de
gunos autores han planteado un modelo que
ajuste mutuo entre las partes, sin que
convine las virtudes de ambos. El modelo
exista
un
centro
poderosos
de
mixto comprende tanto decisiones
planicacin y coordinacin. Desde las
fundamentales
como
decisiones
ciencias sociales tambin se hacen crticas
incrementales se realizan para plazos
al modelo de incrementos progresivos.
cortos, con un anlisis de menor
Una de ellas se reere a la falta casi
profundidad, partiendo del desarrollo
absoluta de criterios para la conduccin
alcanzado por las polticas pblicas
del proceso de elaboracin de polticas
hasta ese momento y considerando un
en mediano y largo plazo. Otra Crtica
nmero menor de alternativas; se concentra
ms
en
contempladas
acciones
factibles,
en los lineamientos de las decisiones

fundamentales.
El proceso de toma de decisiones
fundamentales sobre polticas de salud
mental formuladas para plazos largos (5
a 10 aos) y debiera incluir los
siguientes elementos.
Visin. Representa la imagen general
del futuro. Por ejemplo, que los
servicios sean accesibles y estn
basados en la comunidad.
Valores y principios. Son la base
sobre la que los gobiernos denen
objetivos y metas. Por ejemplo, el
valor de la participacin comunitaria
asociado al principio de que las
personas con trastornos mentales
deben estar involucradas en la
planicacin, prestacin y evaluacin
de los servicios.
Objetivos. Generalmente se agrupan
en tres categoras: Mejorar la salud de
la poblacin, dar respuesta a las
expectativas de las personas, y
proporcionar proteccin nanciera
para los costes de atencin. Un
ejemplo de objetivo de la segunda
categora es promover los derechos
humanos de las personas con
discapacidad mental.
reas de accin. Para ser efectiva
una poltica de salud mental debe
considerar el desarrollo simultneo de
varias reas para la accin. Un listado
de las reas de accin comnmente
utilizadas en polticas de diferentes
pases en los ltimos 20 aos es
mostrado en el cuadro 2. Por ejemplo,
en el rea N7 (apoyo y defensa de los
usuarios), la poltica de un pas podra
establecer que el Ministerio de salud
desarrolle acciones de defensa de los
derechos
de
las
personas
con
enfermedad mental.
Cuadro 2. Principales reas de actuacin en una poltica de salud

mental
Financiamiento
Legislacin y derechos humanos
Organizacin de servicios
Recursos humanos
Promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin
Provisin de medicamentos
Apoyo y defensa de los usuarios
Mejora de la calidad
Sistemas de informacin
Investigacin y evaluacin de polticas
Colaboracin intersectorial
110
ROLES Y RESPONSABILIDADES DE
LOS DIFERENTES ACTORES.
Los actores son muy diversos y entre
ellos se cuentan los diferentes sectores
del Esta- do, instituciones acadmicas,
asociaciones
de
profesionales,
trabajadores de salud y de salud mental,
grupo de usuarios y familiares,
proveedores, ONG y practicantes de la
medicina tradicional.
La OMS prescribe cuatro pasos en el
desarrollo de un plan de salud mental
40
:
Paso 1: Establecimiento de las
estrategias y los plazos. Permite
denir las estrategias mediante un
anlisis
FODA
realizado
por
los
principales actores involucrados en el
proceso. Cada estrategia requiere a su
vez ajustarse a un cronograma. Por
ejemplo, en la implementacin de
polticas en el rea de la organizacin
de servicios, el plan podra establecer
como estrategia que la mayora de las
personas con trastornos mentales sern
atendidas en el mbito de la atencin
primaria y que los especialistas en
salud mental se reunirn al menos una
vez al mes con los equipos de atencin
primaria.
Paso 2:
Determinacin
de
indicadores y metas. Es recomendable
que cada estrategia tenga al menos
una meta cuantitativa con su respectivo
indicador. Por ejemplo, frente a la
estrategia la mayora de las personas
con mentales sern atendidas en el
mbito de la atencin primaria, la meta
podra ser la derivacin a especialistas
ser inferior a 10%.
Paso
3:
Determinacin
de
cules
son
las actividades
principales. Cada estrategia necesita
pormenorizar las actividades necesarias
para su ejecucin, las caractersticas
de los responsables y los plazos y
dicultades potenciales que se anticipan. Algunas actividades podran ser: reforzar

los recursos de atencin primaria. A
capacitar a equipos de atencin primaria
de salud en salud mental, distribuir guas
de atencin a dichos equipos, etctera.
Paso 4: Determinacin de costos,
recursos
disponibles
y
presupuestos. Esto
implica clculos tanto para inversiones

de capital (edicios, equipos y vehculos)
como para gastos regulares o de
operacin.
EVALUACIN DE POLTICAS DE SALUD
MENTAL Y COMUNITARIA
Los gobiernos tienen la responsabilidad
de evaluar s las polticas y planes
que se ponen en prctica tienen los
efectos que se pretenden. La OMS
recomienda: i) evaluar las virtudes de la
poltica y el plan; ii) monito- rear y
evaluar la implementacin del plan, y
iii) evaluar en que medida se han
alcanzado los objetivos de la poltica41.
EVALUACIN DE LAS VIRTUDES DE
LA POLTICA Y DEL PLAN
La evaluacin de una poltica, tanto
desde las perspectiva del proceso
como de su contenido, puede determinar
su valor, factibilidad y probabilidades
de xito. Una poltica exitosa se
general habitualmente gracias a un
proceso, donde el contenido est de
acuerdo con los principios de buenas
prcticas y la poltica est claramente

denida y es apropiada a las
necesidades y condiciones locales.
El listado de la OMS para evaluar
una poltica de salud mental41 puede
ser til para el anlisis. Desde la
perspectiva del proceso, el listado
ayuda a comprender hasta qu punto
se ha realizado una consulta
exhaustiva, con la participacin de
todas las partes involucradas, en
especial los usuarios de servicios de
salud mental y sus familias. Desde el
punto de vista del contenido, su
examen ayuda a valorar en qu grado
la poltica est basada en informacin
relevante sobre las necesidades de salud
mental de la poblacin, y se respe- ta
y promueve los derechos humanos de
los pacientes Otros elementos claves que
son evaluados cunado se utiliza el
mdulo de la OMS son los que indagan
si se tiene una idea clara del futuro y
si los valores y principios que
fundamentan las polticas y los planes
son rmes, explcitos, objetivos, claros y
realistas.
salud mental
El plan de salud mental, al igual

que en poltica que lo sustenta, debe ser
valorado tanto en trminos de proceso
como de contenido. Por ejemplo, la
formulacin de un plan requiere, al igual
que la poltica, la consulta con las partes
involucradas
ms
signicativas,
condicin primordial para su exitosa
implementacin.
De acuerdo con el listado de la
OMS, hay algunos aspectos crticos
adicionales que es menester evaluar en
el plan de salud mental, entre ellos:
Coherencia del plan con los valores,
principios y objetivos especicados
en la poltica.
Claridad y relevancia de las estrategias
delineadas para las reas de
actuacin determinadas en la poltica.
Claridad y relevancia de las actividades
especicadas para cada una de sus
estrategias.
111
Productos denidos especcos y medibles de cada actividad.

Metas e indicadores denidos para
medir los logros de las estrategias.
Monitoreo y evaluacin de la implementacin del plan.
El
monitoreo
del
plan
es
fundamental para el proceso de
evaluacin, con el n de asegurar que
est siendo implementado tal como fue
previsto. Se requiere un estrecho
seguimiento
para
saber
s
las
actividades sealadas en el plan han
sido completadas dentro de los plazos
requeridos, s los insu- mos y los
productos de las actividades han sido
entregados y si se han alcanzado las
metas para estrategias.
S las metas no han sido
cumplidas, es importante realizar una
evaluacin adicional sobre las razones
que expliquen este hecho. Por ejemplo,
si la meta fu aumentar el nmero de
personas tratadas en la comunidad a
50%, pero el monitoreo demuestra que
el incremento solo fue de 10%, est
indicado realizar una evaluacin para
comprender las razones por las cuales
la meta no est siendo alcanzada. En
este ejemplo especco, lo ms

probable es que se requiera una
evaluacin basada en datos cualitativos
aportados por lo equipos de salud
mental, los usuarios y las familias.
EVALUACIN DE LA EXTENSIN EN QUE
LOS OBJETIVOS DE LA POLTICA HAN
SIDO CUMPLIDOS.
Esta evaluacin requiere ms que un
simple monitoreo y, con toda probabilidad
una investigacin adicional en mayor
profundidad que demuestre si las metas
y los objetivos del plan han sido
alcanzados. Su expresin rigurosa en el
plan y sus cuidadoso monitoreo facilitan
enormemente la evaluacin nal.
RESUMEN
Una poltica pblica de salud mental constituye una herramienta til para mejorar la cali
Un nmero reducido de problemas de salud mental llega a ser incluido en la agenda po
La salud mental comunitaria an no es prioritaria en la mayora de los pases, sin embarg
Se han identicado barreras para el desarrollo de servicios comunitarios y para la transfo
112
La inuencia en el sistema poltico a favor de la salud mental comunitaria puede iniciarse en divers
En muchas circunstancias, la nica alternativa para el aspecto de salud mental sean considerados
Para que la formulacin de una poltica de salud mental sea exitosa, los conductores del proceso d
En la formulacin de polticas en salud mental comunitaria, la participacin social tiene una signic
El proceso de toma de decisiones fundamentales sobre polticas de salud mental podra facilitars
Los gobiernos tienen la responsabilidad de evaluar s las polticas y planes de salud mental que se
Poltica, planes y programas de Salud Mental - Edicin Revisada. Conjunto de Guas
sobre Servicios y Polticas de salud mental. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, OMS,
2006. Gua basada en la evidencia para el desarrollo y puesta en prctica de polticas, planes y
programas de salud mental. Las experiencias de varios pases son utilizadas como ejemplos
prcticos para la preparacin de polticas de salud mental y su puesta en prctica mediante
planes y programas.
Disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/mhpolicy_plans_module_Spanish.pdf
Monitoring and evaluation of mental health policies and plans. WHO mental health
policy and service guidance package - module 14. World Health Organization. Geneva, 2007.
Gua que examina los aspectos clave de monitoreo y evaluacin de la poltica de salud mental y
el plan. Ppresenta un proceso de cinco pasos para llevar a cabo evaluaciones y explica cmo
los resultados de una evaluacin se pueden utilizar para mejorar las polticas y planes.
Disponible en ingls en:
http://www.who.int/mental_health/policy/services/essentialpackage1v14/en/index.html
BIBLIOGRAFA
(1) Organizacin Mundial de la Salud. Poltica, planes y programas de Salud Mental - Edicin
Revisada. Conjunto de Guas sobre Servicios y Polticas de salud mental. Ginebra: OMS. 2006.
Disponible
en
http://www.who.int/mental_health/policy/mhpolicy_plans_module_Spanish.pdf.
(2) Organizacin Mundial de la Salud (2006). Op. cit.
(3) Leff J , editor. Care in the Community: Illusion or Reality ?. West Sussex, England: Wiley, 1997.
(4) World Health Organization . Organization of services for mental health. Mental Health Policy and
Servi- ce. Guidance Package.Ginebra: OMS; 2003.
(5) Caldas de Almeida JM y Torres F, editores. Atencin comunitaria a personas con trastornos
psicticos. Washington: OPS; 2005.
(6) Leff J y Warner R. Social Inclussion of People with Mental Ilness. Cambridge.United Kindom:
Cambridge University Press; 2006.
(7) Madariaga C. Psiquiatra Comunitaria. Apuntes para una conceptualizacin. Rev GPU (Chile) 2005:1-3:
307-312.
(8) Desviat M y Fernndez Liria A. Salud Mental Comunitaria como estrategia o como utopa. Rev.
Psiquia- tra Pblica 2000;12 (1):7-8.
(9) World Health Organization. Mental Health Atlas 2011. Geneva: WHO, 2011.
Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf
(10) Alcntara M. Gobernabilidad, crisis y cambios. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1995.
(11) Alcntara M. Op. Cit.
(12) Pallares F. Las polticas pblicas: el sistema poltico en accin. Revista de Estudios
Polticos.Nueva poca (Madrid) 1998; 62: 141-62.
Planicacin y programacin en salud

mental
113
(13) Pallares F. Op. Cit.

(14) Pallares F. Op. Cit.
(15) Prince M, Patel V, Saxena S, et al. No health without mental health. Lancet (2007) 370: 859-77
(16) Lpez M, Laviana M y Garca-Cubillana P .Los hospitales psiquitricos en la(s) reforma(s). Notas para
orientar una investigacin necesaria. En Perez F (Coord.). Dos dcadas tras la reforma psiquitrica.
Madrid: AEN; 2006. pp 239-273.
(17) Saraceno B, Van Omeren M, Batniji el al. Barriers to improvement of mental health services in lowincome and middle-income countries. Lancet (2007) 370:1164-74.
(18. World Health Organization. Advocacy for mental health. Mental Health Policy and Service Guidance
Package . Geneva: WHO; 2003. Disponible en: http://www.who.int/mental_health/resources/en/Advocacy.pdf
(19) Funk M, Minoletti A, Drew N. Taylor J and Saraceno B. Advocay for mental health: roles for consumer
and family organizations and governments. Health Promotion Int. (2006) 21 (1): 70-75. Disponible en :
http://heapro.oxfordjournals.org/content/21/1/70.full
(20) Lancet global mental health group. Scale up services for mental disorders: a call for action. Lancet
(2007) 370: 1241-52.
(21) Gonzlez de Chvez M (Ed). .La transformacin de la asistencia psiquitrica. Madrid: AEN; 1980.
(22) Desviat M. La reforma psiquitrica 25 aos despus de la Ley General de Sanidad. Rev. Esp.
Salud Publica [revista en la Internet]. 2011 Oct [citado 2012 Ene 16] ; 85(5): 427-436. Disponible
en:
http://
scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113557272011000500002&lng=es.
(23) Organizacin Panamericana de la Salud. Salud mental en la comunidad. Segunda edicin.
Washington DC: OPS; 2009.
(24) Organizacin Panamericana de la Salud. Restructuracin de la atencin psiquitrica. Bases
conceptuales y guas para su implementacin. Washington DC: OPS; 1991.
(25) Levav I, Restrepo H, Guerra de Macedo C. The restructuring of psychiatric care in Latin America: a
new policy for mental health services. Journal of Public Health Policy (1994); Spring: 71-85.
(26) Minoletti A . Cumplir con la Declaracin de Caracasasegurar la implementacin de los planes nacionales de salud mental. En: Organizacin Panamericana de la Salud . La Reforma de los servicios de
salud mental: 15 aos despus de la Declaracin de Caracas. Washington DC: OPS; 2007. pp 12140. Disponible en : http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/Reforma%20de%20las%20servicos%20
de%20sald%20mental.pdf
(27) Prince M, Patel V, Saxena S, et al. (2007). Op. Cit.
(28) Lehtinen V,Ozamiz a, Underwood L y Weiss M. Chapter 4. The intrinsic value of mental health. In
World Health Organization. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice. Geneva:
WHO; 2005. Disponible en : http://www.who.int/mental_health/evidence/en/promoting_mhh.pdf
(29) Herrman H, Saxena S, Moodie R y Walker l. Chapter 1. Promoting mental health as a public
health priority. In World Health Organization. Promoting mental health: concepts, emerging evidence,
practice. Geneva, WHO, 2005.
(30) Whiteford H, Cullen M y Baingana F. Chapter 6. Social capital and mental health. In World Health
Orga- nization. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice. Geneva: WHO; 2005.
(31) Wolff G. Attitudes of the media and the public. In Leff J ed. Care in the community: illusion or
reality?. West Sussex, England: Wiley;1997.
(32) Miller G. Mental health and the mass media: room for improvement. In The lancet, global mental
health. London. The Lancet 370, 2007: 11,12.
(33) World Health Organization. Assesment instrument for mental health systems (WHO-AIMS). Geneva:
WHO; 2008.
(34) World Health Organization. Monitoring and evaluation of mental health policies and plans. Mental Health
Policy and Service Guidance Package. Geneva: WHO; 2007. Disponible en :
http://whqlibdoc.who.int/ publications/2007/9789241547154_eng.pdf
(35) Patel, V, Araya R, Chatterjee S el al. Treatment and prevention of mental disorders in low-income
and middle-income countries. Lancet, 2007; 370:991-1005.
(36) Freeman M. Using all opportunities for improving mental health examples from South Africa.
Bulletin of the World Health Organization, (2000) 78(4): 508-10. Disponible en :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2560725/pdf/10885175.pdf
(37) Celedn C y No M. Reformas del sector de la salud y participacin social. Rev. Panam. Salud
P{ublica, (2000) 8(21/2): 99-104. Disponible en : http://bvs.insp.mx/articulos/6/20/020601.pdf
(38) Vsquez ML, Siqueira E, Kruze y Leite IC. Los procesos de reforma y la participacin social en
salud
en
Amrica
Latina.
Gac.
Sanitaria
(2002)
16(1):
30-8.
Disponible
en:
http://www.scielosp.org/pdf/gs/ v16n1/v16n1a03.pdf
(39)
Pallares F. (1998). Op cit.
114
(40)
(41)
Organizacin Mundial de la Salud. Poltica, planes y programas de Salud Mental - Edicin Revisada.
Conjunto de Guas sobre Servicios y Polticas de salud mental. Ginebra: OMS; 2006.
World Health Organization. Monitoring and evaluation of mental health policies and plans. Mental Health
Policy and Service Guidance Package. Geneva: WHO; 2007.
1.10. La gestin de la sanidad

Jos Ramn Repullo Labrador
1- GESTIONAR ES COORDINAR
Y MOTIVAR: MISIN IMPOSIBLE
EN LA SANIDAD PBLICA?
La denicin ms sencilla de la
polismica gestin es coordinar (la
produccin) y motivar (a los que estn
involucrados en la misma). Es fcil de
entender que nos referimos a
actividades donde muchos individuos
colaboran
en
un
proceso
de
produccin y donde existe un cierto
nivel de interdependencia. Cabra
predicar la gestin para actividades
ms artesanales y de desempeo
esencialmente individual? Quizs, pero en
este caso se suele hablar ms bien de
ejercer o practicar una tarea, ocio o
profesin. Podemos elaborar un
bizcocho, pero si montamos una
pastelera, tendremos que ponernos a
gestionar.
Cuando son pocos los que colaboran
en una actividad productiva, y su
contribucin y esfuerzo es observable,
quizs un sistema cooperativo y de
ajuste mutuo sea suciente. Varios
agricultores recogiendo fruta juntos son
capaces de coordinarse y mo- tivarse
de forma inmediata y concurrente.
Segn
aumenta
el
nmero
de
participantes y/o se va perdiendo
visibilidad mutua, las conductas de
reduccin del tiempo o energa
dedicada al trabajo comn empiezan a
ser tentadoras: tienen bajos costes (es
difcil pillar al vago) y altos
rendimientos (sale ms a cuenta cuando
hay ms individuos laboriosos por cada
oportunista). Y si el trabajo se va
especializando (divisin de tareas) se
reduce el conocimiento mutuo de la
contribucin de cada uno con lo que se
extreman
las
posibilidades
de
escaquear- se sin ser descubiertos.

Esta tendencia es tan contagiosa,
que a partir de un momento decae la
produccin, y el grupo debe
replantearse su coo-
peracin: pagar entre todos a alguien

que asuma la organizacin de las tareas
y la vigilancia del desempeo es una
opcin que puede ser muy rentable,
ya que restaura la conanza mutua y
repone los niveles de productividad;
esta sera una posible gnesis de la
funcin gestora, en su forma ms
primitiva de la supervisin.
La revolucin industrial (paso de la
produccin artesanal y domstica
medieval)1 supone un salto cualitativo
en el nmero de trabajadores y en los
mecanismos de coordinacin y
motivacin. En su primera etapa
(mquina herramienta y utilizacin ms
eciente
de
energas
fsiles
y
naturales) la ingeniera es capaz de
estandarizar los procesos y a travs
de las cadenas de montaje para
producir miles de bienes homogneos a
precios mucho ms bajos que los de
la produccin artesanal.
Este salto en la productividad exiga
que el trabajador se adaptara a la

mquina (al estilo de Charlot en
Tiempos Modernos); adems de ser la
protagonista, la mquina era el
componente ms caro y escaso, y su
propiedad era del empresario y/o del
socio capitalista; a diferencia del modelo
artesanal, el trabajador quedaba
alienado de sus medios de produccin; el
conocimiento estaba incorporado a la
mquina y al proceso, y por ello el
trabajador poda adaptarse rpidamente
al puesto, al no exigirse destrezas
especiales
(mano
de
obra
no
especializada); y, por ltimo, pasaba a
ser contratado por su salario que slo
pretenda mantener su subsistencia
personal y familiar (la prole era el
nico seguro para su vejez y el infortunio, de ah el trmino proletario). Por
lo tanto, la coordinacin era de inventores
e in- genieros (diseaban mquinas y
procesos) y supervisores (capataces que
vigilaban el
116
desempeo);
la
motivacin
del
trabajador era inexistente u hostil: no es
de extraar que los que ms se
esforzaban fueran considerados malos
compaeros (alteraban los tiempos de
clculo de tareas y primas por
destajos), o que las innovaciones en la
produccin que ahorraban puestos de
trabajo fueran tomadas como amenazas.
La contribucin de Taylor en
cambiar este modelo fue muy meritoria.
Frederick Winslow Taylor (1856-1915)
desarrolla entre 1890 y 1930 un
movimiento llamado Gestin Cientca
que planteaba determinar objetiva y
empricamente los mejores mtodos
para desarrollar cada tarea y para
seleccionar, entrenar y motivar a los
trabaja- dores2. En esencia se trataba de
coordinar racionalmente la produccin y
compartir los benecios de las mejoras
con los trabajadores (bonos, primas,
etc.) para que stos tuvieran inters en
promover y desarrollar cambios.
La siguiente revolucin del mundo
de la gestin empresarial se sita en los
aos 1940, y parte de los experimentos
de psicologa industrial desarrollados por
Elton Mayo (1880-1949) en la factora de
Hawthorne de la empresa Western Electric
(autntico laboratorio de psicologa
industrial desde 1924 hasta 1932). Se
buscaba ver el mejor grado de
iluminacin de las naves de la fbrica,
y se encontr que la productividad
variaba en los trabajadores cuando
saban que
eran parte
de
un
experimento. La escuela del factor
humano, continuada por Maslow y otros,
pone al trabajador y su motivacin
como verdadero reto de la mejora en el
rendimien- to industrial (ahora se trataba
de adaptar la mquina al hombre).
Tras la Segunda Guerra Mundial, se
busca un marco terico integrador de
las teoras de la gestin. Un autor
clsico como Harold Koontz3, intenta
trazar la ruta hacia una teora general,
plantendose la univer- salidad y
transferibilidad del conocimiento o
experiencias gestoras, como substrato de

una disciplina cientca. Pero la naturaleza contextual de la gestin plantea pro-
blemas para construir un saber

unicado (el sector productivo, la
tradicin del pas, el entorno pblico o
privado, la regulacin y cultura
institucional).
Lo que ocurre es que en vez de una
con- vergencia hay un orecimiento de
escuelas de pensamiento. Algunos
como Ansoff y su grupo de Harvard
buscan mtodos sosticados de
planicacin que capturen los cambios
del
entorno
(oportunidades
o
amenazas) y los relacionen con
fortalezas y debilidades de la propia
organizacin;
otros
exploran
las
empresas de xito para buscar los
determinantes del mismo4; hay estudios
empricos sobre el trabajo de los
directores ejecutivos5; o se profundiza
en las teoras y modelos de motivacin
del comportamien- to, como la conocida
pirmide de Maslow, o los trabajos de
Herberg y McGregor.
Los siguientes desafos para la
gestin, se producen en el ltimo tercio
del Siglo XX; la produccin de bienes
industriales se concentra en pocas
empresas y se globaliza; adems,
otros bienes que clsicamente no eran
industriales (sino de produccin y distribucin local) se van incorporando a

modelos centralizados y tecnicados:
por ejemplo, la industria alimentaria. Y,
en la misma lnea, los servicios empiezan
a mimetizar a los bienes en esta evolucin
para-industrial. Bienes y servicios son
muy diferentes:
un bolgrafo es fsicamente tangible y
almacenable (entre su produccin- y
venta-consumo); un corte de pelo es
intangible (aunque podamos tocar al
peluquero y a su material), y no
almacenable (ya que produccin y
consumo estn acoplados y el peluquero
no puede producir hoy los cortes de pelo
de los clientes que vendrn maana).
Hay otra gran diferencia: las cualidades
y calidad del bien fsico son observables
(por su tangibi- lidad) e independientes
del lugar y condiciones donde fue
elaborado; pero los servicios implican
interaccin, y buena parte de lo
cualitativo se realiza en el momento de
su produccin y en funcin de la
actitud del empleado que presta el
servicio. Para que nalmente compremos
un par de zapatos,
La gestin de la
sanidad
importa la calidad industrial, pero la

amabilidad
y
persuasin
del
dependiente pueden ser decisivos. Los
servicios son menos es- tandarizables, y
en ellos la motivacin del trabajador
juega un papel central.
Necesitan otra teora de gestin
los servicios? Por el gran prestigio del
mundo industrial, lo que se pretendi a
nales del Siglo XX fue mimetizar en
lo posible la estandarizacin industrial:
cadenas hoteleras y de restauracin,
franquicias en comercios de todo tipo,
protocolizacin de todo tipo de
procesos La variabilidad pasa a ser
inaceptable; una hamburguesa de una
determinada cadena debe asegurar a
sus eles clientes que tiene igual
sabor en cualquier lugar del mundo:
calidad
como
estabilizacin
y
117
predictibilidad (pensemos en el contraste

con la alta cocina, donde calidad es
singularidad y variacin positiva sobre lo
esperado).
Si nos percatamos en nuestro mbito,
el cambio de la secular medicina liberal a
los sistemas sanitarios nucleados por el
hospital general, la organizacin de
industrial de las especialidades mdicas,
la estandarizacin de protocolos y
guas, y la entro- nizacin del mando
gerencial siguiendo un estilo productivista
Tayloriano, nos muestra en qu medida
hemos
seguido
el
paradigma
de
organizacin dominante. Y eso es particularmente sorprendente, en la medida
en la que buena parte de la actividad
mdica (salvo la ciruga electiva o
programada y las alteraciones funcionales
delimitadas en un rgano o sistema) es
esencialmente compleja, que el

producto lo dene cada cliente en la
propia relacin de servicio (no hay diabetes sino diabticos), y que buena
parte de los trastornos son crnicos y
exigen
la
interaccin
mltiple
y
continuada de niveles asistenciales,
servicios de especialidad y dispositivos
sociales; como plantea Morton y
Cornwell, el hospital es diferente de una
industria por su variabilidad inevitable y
la ambigedad de tareas, por la
imposibilidad de automatizacin del
juicio y la decisin clnica (por eso
existen los profesionales), y
por el ajuste en cada caso a las

circunstancias y preferencias del
paciente6.
Pero progresivamente va naciendo
una nueva corriente en el mundo de la
gestin. Las teoras de la complejidad y
el caos han abierto los ojos a una
comprensin
mayor
de
procesos
productivos de tipo profesional,
donde la efectividad y calidad de un
producto-servicio no son el resultado de
un diseo cientco o tecnolgico, sino
de
una
adecuada
capacitacin,
participacin,
protagonismo
y
motivacin de los que prestan el
servicio; en otros trminos: la mquina
deja de ser el activo esencial, y pasa a
serlo el conocimiento, custodiado por los
individuos que forman la organizacin,
y articu- lado en la interaccin a travs
de la cultura organizativa.
Algunos emergentes de este
cambio seran: los crculos de calidad en
el mundo empresarial, los modelos ms
horizontales de organizacin, el
enriquecimiento y ampliacin de tareas
en el puesto de trabajo, los estilos
directivos ms participativos, la
delegacin de poder y autoridad a
unidades menores, la formacin y
gestin del conocimiento como funcin
central de la empresa, la innovacin
como funcin creativa basada en la
experiencia de empleados y clientes En
nuestro mbito, el movimiento de
Gestin Clnica, inicialmente se sesg
de componentes de estandarizacin
industrial: aversin a cualquier
variabilidad y fantasa de convertir la
MBE (Medicina Basada en la Evidencia)
en MLC (Medicina de Libro de Cocina).
Afortunadamente, el pensamiento de
gobierno clnico ha ido progresivamente
incorporando nuevos elementos del mundo
de la calidad, la biotica, el
profesionalismo, la evaluacin de las
tecnologas, la gestin del conocimiento,
el uso compartido de las TICs
(tecnologas de informacin y comunicacin) y la seguridad del paciente,
para componer un esquema ms abierto
y parti- cipativo, centrado en reorganizar
los micro- sistemas clnicos de forma
orientada al pacientes y abierta a la
cooperacin con otros
dispositivos sanitarios y sociales.
118
Gestionar es coordinar y motivar,

tambin
en
organizaciones
profesionales, de conocimiento y de
servicio, como es el caso de la
sanidad. Se puede, aunque es ms
complejo y precisa de instrumentos diferentes de la clsica gestin de
empresas industriales de produccin de
bienes.
2-LA GESTIN EN ENTORNOS PBLICOS:
FINANCIACIN-ASEGURAMIENTO
Y
PROVISIN DE SERVICIOS. RAZONES
PARA EL INTERVENCIONISMO ESTATAL.
A pesar de las posturas liberales que
pre- dican la reduccin del tamao del
sector pblico, estamos acostumbrados
a que el Estado sea responsable de la
nanciacin, organizacin y prestacin
de una serie amplia de servicios a los
ciudadanos. Pero esto es algo muy
reciente en la historia humana. El papel
de los gobiernos ha sido mucho ms
limitado: seguridad interna y exterior,
administracin de justicia, infraestructuras
colectivas, regulacin Especialmente
tras la Segunda Guerra Mundial el
Estado se hace ms intervencionista, y
asume una mayor responsabilidad del
bienestar de los ciudadanos y en el
fomento del progreso econmico,
cultural, social y cientco.
La mayor o menor intervencin
pblica en la vida social, o el modo de
intervencin tienen que ver con
preferencias ideolgicas y tradiciones
histricas. Desde el punto de vista de la
economa poltica, se acepta que la
intervencin del Estado debe producirse
cuando
existen
fallos
de
mercado; es decir, cuando el juego de
competicin de agentes econmicos en
el mercado, no puede aportar
eciencia social o equidad. Esto
ocurre cuando el consumidor no tiene la
informacin o el poder para guiar las
decisiones, cuando hay monopolio de
un proveedor, o cuando la relacin
entre empresas y clientes afecta a
terceros (las llamadas externalidades
como la contami- nacin). Estos fallos de

mercado son muy marcados en los
bienes pblicos (por ejemplo la
proteccin de la salud y el control de
epidemias) y relevantes en los bienes tu-
telares o de mrito (como la asistencia

sanitaria a los enfermos)7. Ambos son
bienes o servicios socialmente muy
apreciados; la diferencia es que en los
primeros no hay rivalidad en el
consumo, ni capacidad de excluir al
que no contribuye en su nanciacin
(fumigacin
de
mosquitos
para
controlar el paludismo), mientras que
en los segundos s que existe
(intervencin quirrgica); el Es- tado
suele actuar de proveedor de bienes
pblicos (defensa, justicia, polica,
salubri- dad, etc.), pero en bienes
tutelares puede contratar la provisin,
centrando su papel en la nanciacin y el
aseguramiento.
Los sistemas pblicos de salud no
tienen en sentido estricto, ms de 70
aos de historia. Son el resultado de un
cambio en el paradigma clsico: los
poderes
pblicos
pasaron
de
preocuparse tan slo de los problemas
de salud colectiva (epidemias, riesgos
ambientales, infraestructuras de saneamiento), a incluir dentro de su
mbito de responsabilidad a los
problemas de salud de los individuos.
En la sanidad, los modelos

integrados (pases nrdicos y del sur de
Europa, tambin llamados modelo
Beveridge), han op- tado por organizar y
producir servicios sanitarios, y tienen
redes sanitarias pblicas. Sin embargo,
incluso stos servicios utilizan o contratan
servicios sanitarios privados; y los
sistemas de la Europa continental (los
llamados modelo Bismarck), utilizan
una gran diversidad de proveedores
privados y pblicos de servicios
sanitarios, teniendo toda la prestacin
extra-hospitalaria privada, a travs de
sistemas de reembolso a los mdicos o
de pago por acto.
Podra decirse que hay un amplio
consenso sobre la eciencia social de
los sistemas de aseguramiento
colectivo de la gran mayora de la
poblacin, organizados por el Estado o
bajo su tutela (Seguros So- ciales
Sanitarios obligatorios). El contraste de
Canad y Europa Occidental con Estados Unidos es un experimento natural
muy claricador, que los recientes
debates de la reforma Obama se han
encargado de di-
La gestin de la
sanidad
fundir. Sin embargo, no hay similar

consenso sobre si la provisin debe
ser pblica o privada (sin o con nimo
de lucro).
En la historia del sistema sanitario
espaol, el subsector de la Seguridad
Social de- sarroll una red propia de
centros sanitarios y un modelo cuasifuncionarial (estatutario) de vinculacin
de sus empleados (incluidos mdicos y
enfermeras); al extenderse la accin
protectora de la Seguridad Social, va
INSALUD, integrando de hecho en su
red al conjunto de establecimientos
pblicos, este modelo se consolid
como el patrn de referencia; las
transferencias
sanitarias
a
las
Comunidades Autonomas (CCAA) no
supusieron una alteracin fundamental
de esta senda histrica (salvo Navarra
con la funcionarizacin de su personal, y
119
Catalua con su reforzamiento y

fomento de la red vinculada de centros
pblicos y privados para la utilizacin
pblica).
Por este dominio del modelo de la
red pblica integrada basada en
empleados pblicos, el referente en
gestin ha sido el Sistema Nacional de
Salud del Reino Unido (NHS -National
Health Service-), y en menor medida el
hospital de los pases nrdicos (Suecia y
Noruega). Y los debates de reforma de
estos pases han tenido una gran repercusin e inuencia.
Segn se expande el conocimiento,
la tecnologa,
los
costes
y
la
complejidad de la organizacin sanitaria,
se
evidencian
problemas
de
funcionamiento: en la sanidad privada se
produce la tendencia al uso excesivo e

inapropiado (pago por acto, procedimiento o intervencin) y a la
fragmentacin asistencial (evidente en
pacientes pluripato- lgicos o en
enfermedades
que
exigen
alta
interaccin clnica como las oncolgicas):
en los centros sanitarios pblicos los
problemas son diferentes, y tienen que
ver con los llamados fallos del Estado,
que comentaremos brevemente por ser
parte esencial del debate de gestin en
nuestro pas.
Podra hablarse de al menos cinco
grandes tipos de fallos del Estado,
tomando como referencia a Lipsey8:
1. Rigidez de la respuesta pblica: las

re- gulaciones y servicios pblicos
presentan inercias y son difciles de
modicar; y esto interere en
sectores
donde
los
cambios
econmicos, sociales y tecno- lgicos
son muy acusados. Siempre es fcil
crecer y hacer ms cosas nuevas,
pero
cualquier
disminucin
se
gestiona de forma muy conictiva, por
inecien- te que se haya convertido
un establecimiento o servicio (como
ocurri con los centros monogrcos
anti-tuberculosos
espaoles
que
sobrevivieron ampliamente al ocaso
de esta epidemia).
2. Eleccin de medios inecientes:
los mecanismos de decisin pblica
no son tan estrictos como los de
mercado a la hora de elegir los
medios
ms
econmicos
para
obtener un n (por el hecho de que
los costes se reparten y diluyen en
toda la sociedad). La exageracin de
esta tendencia lleva al faraonismo
poltico (grandes obras que queden
para la posteridad y recuerden para
siempre al poltico que las encarg o
inaugur).
3. Segmentacin
administrativa
basada
en la especializacin
funcional: la manera en la cual se
estructuran las burocracias (en el
sentido weberiano de organizacin
funcionalmente especializada) lleva a
adquirir muchas competencias en
reas muy segmentadas, perdiendo la
perspectiva
de
conjunto,
y
aadiendo rigidez ante cambios en
los modelos de desarrollo social.
La hiper-especializacin clnica que
domina
en
la
actualidad
es
claramente reejo de esta tendencia
(por la maana en el prctica pblica
es as, mientras que por la tarde en
la privada muchos hiper-especialistas
retornan a un enfoque ms amplio de
la especialidad, donde quepan ms
clientes).
4. Interferencia poltica: proveniente
de las particularidades de los
mecanismos democrticos
de
eleccin de representantes y
gobiernos, que se concreta tanto en
decisiones guiadas para maximizar el

voto (y no el bienestar general),
como en
120
actividades de inuencia (lobby) de

grupos afectados por decisiones que
utilizan su poder econmico o
meditico para cambiar decisiones
desde el inters general hacia el
inters particular. Pasada una tenue
barrera hablaramos de corrupcin
poltica (que suele iniciarse ayudando a los partidos, para abarcar
luego a los propios polticos).
5. Interferencia
burocrtica:
los
funciona- rios y altos cargos de la
administracin pblica introducen sus
propias utilidades (carreras, sueldos,
honores,
competencias,
presupuestos, plantillas...) y sus
propias visiones (prejuicios, cultura...)
en los procesos de decisin, aprovechando la posicin que permite
inuir
tempranamente
en
la
concepcin
tcnica
de
los
problemas y los proyectos. Pueden
incluirse tambin las burocracias
profesionales (magistrados, mdicos, arquitectos...), las cuales reinterpretan
en su benecio los aspectos tcnicos
para mejorar sus rentas o posicin.
Aqu tambin hay un gradiente hacia
la corrupcin administrativa, por la cual
los favores administrativos o tcnicos
pueden suponer una fuente de
ingresos y ventajas muy importantes
(es el caso de los conocidos pagos
bajo cuerda en la sanidad de los
pases de centro y este de Europa).
Estos elementos, en mayor o menor
medida, se dan en los centros pblicos de
los sistemas de salud. Buena parte del
debate de gestin y de buen gobierno,
ha venido condicionado por las
sucesivas reformas para modicar estos
fallos; en el punto siguiente revisaremos
brevemente los patrones de reforma
que se reeren al mbito de la
gestin, y alguna anotacin sobre el
debate de provisin pblica o privada.
3-LOS PROBLEMAS DE COORDINACIN Y
MOTIVACIN
EN
EL
ENTORNO
PBLICO Y EL SECTOR SANITARIO.

Desde mediada la dcada de los 70,
con la crisis econmica (del petrleo) se
obje- tivan con creciente claridad los
desajustes
entre las estructuras sanitarias que se

han desarrollado en las dcadas
anteriores y las nuevas necesidades,
expectativas y demandas.
Los patrones de reforma se fueron
introduciendo
con
cierta
secuenciacin: en los aos 70 y
primeros 80 la contencin de costes
fue una respuesta pragmtica para
limitar el crecimiento del gasto
sanitario; el racionalismo planicador
fue una respuesta tcnica que
pretenda establecer mecanismos de
decisin y priorizacin basados en
estudios amplios de necesidades, as
como construir redes basadas en la
atencin primaria (en esta poca
tambin
se
generalizan
las
experiencias de las reformas
psiquitricas); en los aos 80 la
gerencializacin
pretenda
incorporar
mtodos
y
tcnicas
empresariales en la gestin de centros
sanitarios (especialmente, los hospitales); los elementos de mercado
aaden a lo anterior la necesidad de
crear un entorno competitivo donde
puedan
efectivamente
transferirse
riesgos
(e
incentivos)
desde
el
asegurador a los proveedores; la
necesidad de buscar una mayor
efectividad en las intervenciones
sanitarias, lleva a plantearse en torno a
la idea de la gestin clnica una nueva
alianza con los profesionales para la
mejora de la gestin y las decisiones
clnicas, y nalmente la integracin
asistencial se congura como el patrn
emergente
ms
importantes
para
enfrentar la cronicidad y la interdependencia de red. Como se ve, el foco
va cambiando de la marco-gestin
(sistemas) a la meso-gestin (gerencia
de centros) y, nalmente, a la microgestin (los llamados micro-sistemas
clnicos donde se produce la interaccin
de profesionales y pacientes).
Tambin estos patrones de cambio
y reforma, pueden ser analizados como
respuesta a los fallos del Estado
antes mencionados:
La rigidez en la estructura, organizacin
y funcionamiento de las instituciones
pblicas est llevando a concebir
nuevas formas de gestin, decisin
y gobierno, que
La gestin de la
sanidad
siendo pblicas en su patrimonio,

dependencia y control, incorporan
mecanismos de derecho privado en su
funcionamiento y contratacin. En algn
caso (Servicio Vasco de Salud
Osakidetza-) es el conjunto de la red el
que ha asumido capacidades amplias de
gestin; en otros casos han sido los
nuevos centros, fundamentalmente
hospitales
(fundaciones,
empresas
pblicas o consor- cios), lo que ha ido
creando
una
dicotoma
en
la
organizacin de las redes autonmicas, de compleja articulacin9.
La bsqueda de medios ecientes
est
llevando
a
la
gestin
contractual (contratos programa o
contratos de gestin entre
nanciador y proveedor pblico)
para transferir riesgos y benecios en
funcin del cumplimiento de objetivos
121
y del nivel de desempeo; se trata de

que haya algo que ganar y algo que
perder en funcin del grado de
compromiso y de obtencin de
resultados por parte de hospitales y
otros centros y servicios. Es difcil en
la lgica igualitarista del empleo pblico
el
plantear
la
necesidad
de
discriminacin e incentivos, pero el
escenario actual tiende precisamente a
incentivar negativamente a aquellos que
ms se responsabilizan y se esfuerzan.
La excesiva segmentacin funcional est
en el centro de la preocupacin de la
moderna
medicina:
la
hiperespecializacin de los mdicos, la
cronicidad de las afecciones de los
pacientes, y la pluripatologa
(mltiples patologas en el mismo
paciente expresadas como comorbilidad
de difcil manejo), hace cada vez ms
difcil
la
coordinacin
entre
profesionales y niveles asistenciales
(hospital y atencin primaria), y obliga
a buscar nuevos mecanismos de
trabajo por procesos (enfermedades
y casos), de integracin clnica e
institucional, y de bsqueda de
nuevos modelos e incentivos para el
trabajo orientado al paciente y para la
adaptabilidad
de
la
estructura
organizativa.
La interferencia poltica, condiciona
decisiones clientelares y tiende a
convertir
todos los puestos directivos de

gestin de las instituciones en puestos
de conanza polticos, lo cual lleva a
una inestabili- dad y un estilo
acomodaticio
que
estanca
la
contribucin de la funcin directiva a
la mejora de la gestin de los
servicios; por eso, se plantea la
necesidad de una modernizacin en
la funcin de gobierno, basada en
esquemas de mayor transparencia,
poder repartido y rendicin de
cuentas. La participacin comunitaria
en unos rganos colegiados de
gobierno
puede
paradjicamente
apoyar la necesaria profesionalizacin
y estabilizacin de la funcin gerencial
y directiva pblica, ya que hara ms
visibles y trasparentes las decisiones
fundamentales
(entre
ellas
nombramientos y ceses directivos), y
fa- cilitara el colocar la continuidad
directiva
en
trminos
menos
caprichosos o ideo- lgicos, y ms
prximos a la evaluacin objetiva de
desempeosa
Y las interferencia burocrticas (y en
particular
las
burocracias
profesionales, como la llamada clase
mdica), se concretan en una
tendencia excesiva al gremialismo, a la
defensa mutua frente a amenazas
externas (incluidos los pacientes) y a
la inercia y reaccin ante cualquier
cambio que pueda suponer una
alteracin o cuestionamiento del
status quo. No obstante, desde fuera y
desde dentro de las profesiones
sanitarias se est impulsando un
nuevo
movimiento
de
profesionalismo, basado en revitalizar
el compromiso con los pacientes y con
la sostenibilidad del sistema pblico
de saludb.
Ver
http://www.cgcom.org/noticias/2005/03/05_03_
16_lain_entralgo el interesante declogo del 2005
de los colegios de mdicos y las sociedades de
gestin y salud pbica promoviendo el buen
gobierno y la profesionalizacin de la funcin
directiva. Iniciativas en similar lnea se han
llevado en el Consejo de Europa, y en el
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. b En
Julio de 2011 el nuevo Cdigo de Deontologa M-
dica muestra una clara evolucin positiva del

concepto
moderno
de
profesionalismo:
http://www.cgcom.es/
sites/default/les/codigo_deontologia_medica.pdf
122
Las reformas en el gobierno y

gestin pblica condicionarn la agenda
privatiza- dora de manera paradjica. En
efecto, si el peso de ineciencia de las
decisiones
pblicas
crece
signicativamente, la frontera de lo que
podra hacer el Estado se desplazar
hacia el mercado, y habr que asumir
prdidas de bienestar social y de
equidad que podran haberse evitado.10
Slo un servicio pblico emprendedor
puede evitar a medio plazo la
privatizacin de la provisin.
De aqu que en la agenda poltica y
social cada vez tenga ms sentido
replantear el contrato social que los
distintos agentes (polticos, sindicales,
gremiales, profesionales y sociales)
formalizan para el funcionamiento del
sector pblico de la economa.11 En este
contexto la nueva gestin del servicio
pblico debera ser el centro de un nuevo consenso, donde se deberan aceptar
un conjunto de valores y principios
renovados
tales
como:
eciencia,
calidad,
profesionalismo,
transparencia, tica de servicio pblico,
empresarialismo
pblico,
descentralizacin responsable, y transferencia
de riesgos, evaluacin de resultados y
discriminacin
en
funcin
de
desempeos.
4-CONCLUSIONES; GOBIERNO Y GESTIN
DE LA SANIDAD; Y LA SALUD
MENTAL COMO ENCAJA?
Los debates sobre organizacin y gestin
de la sanidad seguirn siendo vivos y
con- trovertidos; hay preferencias
ideolgicas, enormes intereses en juego,
la evidencia es dbil, y los expertos
suelen tener divergen- cias muy amplias.
Pero
algunos
conceptos
pueden
extraerse con razonable validez y
aplicabilidad general:
1-Entre la jerarqua burocrtica y la
competicin de mercado existen
otros esquemas de gestin pblica,
que aportan un fuerte componente
integrado,
que
estimulen
el
profesionalismo de mdicos y dems

trabajadores sanitarios, que permiten un
alto
grado
de
autonoma
y
descentralizacin de las unidades
clnicas, y que consiguen a travs de
la gestin contractual y
la rendicin de cuentas, que sta

autonoma sea responsable y est
alineada con los intereses de la
sociedad.
2-Si revisamos los mecanismos de
vinculacin de centros sanitarios, y
de profesionales (particularmente
mdicos) en pases europeos con
sistemas integrados, veremos que
hay una amplia variedad de
frmulas de empresarialismo pblico
y profesional, que no estn reidas
con la naturaleza pblica del
servicio
y
que
facilitan
el
funcionamiento cotidiano, aumentan
los grados de libertad del nivel
operativo y mejoran la capacidad de
resolver problemas localmente. (ver
libro de Repullo y Freire recomendado
al nal).
3- Para
descentralizar la gestin, es
necesario reducir drsticamente la
interferencia poltica partidaria en el
funcionamiento de los centros y
servicios
sanitarios;
la
reconstruccin de rganos colegiados
de gobierno, de cdigos y normas
de conducta, de trasparencia, de
profesionalizacin de los gestores, y

de otras normas planteadas por los
nuevos esquemas de Buen Gobierno
son claves para que la mayor
autonoma local est alineada con el
inters general. 12
4-Pero, tambin, para que la gestin
clnica funcione, se necesita de un
liderazgo profesional claro; si no
estn alineados los intereses de los
mdicos y otros profesionales, con
los de pacientes y sistema sanitario, la
mayor autonoma organizativa local (no
nos referimos a la autonoma clnica
de la que ya disfrutan en grado muy
alto), el modelo no funcionar. Sin
profesionalismo, sin compromiso tico,
y sin reducir ampliamente las presiones
y conictos de inters que hoy se
ejercen sobre los mdicos, la gestin
clnica no podr pasar de un nuevo
esquema de de- partamentalizacin
asistencial. El sistema y la propia
profesin deben conseguir que est
facilitado el comportamiento virtuoso y
comprometido con el inters general (o
al menos que no est tan dicultado
por incentivos de agentes externos).
La gestin de la
sanidad
5-La gestin contractual es el

elemento clave para dar conectividad
al sistema, asegurar la comparacin
inteligente de los desempeos, y
promover la rendicin de cuentas ante
la sociedad; la tendencia en Europa
occidental ha sido gene- ralizar
modelos de contratos programa o
contratos de gestin con los centros
sanitarios (a veces con penalizaciones
y bonicaciones por resultados nada
des- preciables), y extenderlos al
mbito de la micro-gestin a travs de
modelos diversos de acuerdos de
gestin clnica.
6-Los cambios en la gestin tienen un
enor- me reto: un sistema pensado
para epi- sodios de hospitalizacin
agudos y bien acotados, estructurados
por especialidades anatmicas o
sistmicas,
que
ahora
se
ve
123
desbordado y sobrepasado por la

cronicidad, pluripatologa y complejidad.
Y que ante la expansin del saber y
la tecnologa, persevera en el mismo
modelo a travs de la hiperespecializacin y la transmutacin de
profesional a tec- nologista13. Las
soluciones no son fci- les; el rediseo
del hospital parece que seala como
conveniente la organizacin racional del
terciarismo y alta especializacin,
la cesin de un mayor papel a la
atencin primaria como directora de
orquesta de los problemas de salud (y
en particular los pacientes crnicos ,
pluri- patolgicos y frgiles), y fomentar
su funcin de enlace socio-sanitario.
Para ello parecera ser til una
organizacin de red local asistencial
basada en la atencin primaria (donde
se podra usar modelos de asignacin
naciera capitativa ajusta- da a

necesidad y modulada en funcin de
la evolucin histrica), y otro mbito
de organizacin territorial sub-regional y
de alta especializacin para hacer
compatible el binomio de atencin
integral y de especializacin.
Por lo tanto, toca ms y mejor
planicacin, no menos. Compatible
con amplios mrgenes de libertad de
eleccin del paciente; y consustancial:
se organiza la
oferta para facilitar la eleccin de la

demanda; como ocurre con la
planicacin de las redes viales:
planicamos carrete- ras en funcin de
necesidades y demandas agregadas;
pero no decimos a las personas
donde debe ir. Donde no hay planicacin, sino slo demanda y mercado,
los centros de las grandes ciudades se
llenan de recursos solapados e
inecientes, y amplias zonas se
quedan con una accesibilidad
inaceptable. La renuncia a planicar
poblacionalmente la oferta de servicios
sanitarios
(como
ha
hecho
la
Comunidad de Madrid en 2011) no es
ensea de pensamiento liberal, sino
manifestacin de ig- norancia tcnica.
En las claves anteriormente
apuntadas de cambio, la Salud Mental
tiene nuevos puntos de encaje,
posiblemente ms que en los patrones
anteriores, donde el gerencia- lismo y la
competicin tendan a reforzar los
procesos agudos y bien acotados (los
ms parecidos a bienes o servicios
contratables y con precio estimado). Tres
aspectos resultan particularmente
prometedores: el giro a la cronicidad, el
acercamiento de lo social y lo sanitario, y
el necesario papel de liderazgo que se
formula para la atencin primaria. Pero
existe un problema para ajustar la
gestin clnica a la salud mental; las
especialidades mdicas convencionales
responden a travs del agrupamiento y la
departamen- talizacin intrahospitalaria e
inter-hospitalaria (fusiones y complejos
sub-regionales); aqu los recursos para
la salud mental se ubican en centros
especcos ambulatorios, se extienden al
nivel de atencin primaria, se
diversican en dispositivos especializados como la atencin al
drogodependiente, y se expanden a una
gran variedad de recursos de
rehabilitacin y reinsercin social en
la comunidad.
Demasiado polidrico y ancho para
encajar un modelo de micro-gestin?
Este es el debate y el reto que
tenemos encima de la mesa. En una
reexin para el Libro Blanco de la
Sanidad de Madrid,14 se for- mulaba una
alternativa un tanto eclctica: la
124
unidad de gestin clnica de salud

mental,
que
sera
un
gran
departamento horizontal que se aunque
se nuclea en el servicio de psiquiatra
del hospital general de agudos se
extiende hasta integrar los dispositivos
un rea de salud, contando con todos
los
efectores
ambulatorios,
comunitarios y socio-sanitarios; sera
un hibrido de meso- micro-gestin, al
cual dara fuerza tanto el
presupuesto integrado gestionado por la

Unidad, como un rgano colegiado de
gobierno presidido por la autoridad
sanitaria del rea de Salud; la ecacia
gerencial ven- dra dada por la aptitud
de la gura directiva de gestin cnica, y
las competencias para organizar el
trabajo cotidiano que se otorga- ran a
dicho micro-sistema clnico y sociosanitario.
RESUMEN
Gestionar es en esencia coordinar (la produccin) y motivar (a los que
trabajan). Por eso la funcin gestora es enormemente contextual: depende del
entorno organizativo (pblico/privado, sin lucro / con lucro), y de tipo de
actividad (bienes / servicios), y del tipo de servicios (aseguramiento / provisin
de servicios sanitarios). La sanidad es un servicio profesional de alta y
creciente complejidad e interdependencia, donde el activo fundamental es el
conocimiento. En el sector sanitario domina la nanciacin y el aseguramiento
pblico, debido a los importantes fallos de mercado (hay amplio consenso en
el intervencionismo estatal), y es frecuente la provisin pblica o sin nimo de
lucro (con mayor controversia); en la provisin pblica se dan los llamados
fallos del Estado siendo los problemas de coordinacin y motivacin muy
importantes. Los procesos de cambio y reforma sucesivos desde los aos
70 intentan dar respuesta a estos problemas; los patrones actuales, de
gestin clnica e integracin asistencial, suponen el reconocimiento de la
naturaleza compleja y profesional de la actividad clnica, que exige una nueva
generacin de instrumentos de gobierno y gestin. La gestin en salud mental,
donde la complejidad, interdependencia asistencial y multidimensionalidad
socio-sanitaria es paradigmtica, puede beneciarse de algunos conceptos y
desarrollos actuales de la gestin sanitaria. La crisis econmica de 2008 supone
riesgos de deterioro del servicio y plantea nuevos retos: reduce el margen de
maniobra, pero legitima decisiones racionales y puede dar impuso a la reforma
y la regeneracin de los sistemas sociales.
Manuales de Direccin Mdica y Gestin Clnica. Madrid: Daz de Santos; 2006 (ocho
volmenes). Esta coleccin de ocho volmenes sobre administracin sanitaria y gestin de
servicios viene siendo usada como material de estudio de los cursos Master de la ENS y la
UNED en administracin sanitaria, direccin mdica y gestin clnica; cubre ampliamente y de
forma pedaggica los campos acadmicos de las enseanzas de la gestin, y puede ser
recomendado como texto de referencia, ampliacin y consulta.
Ribera J, Gutirrez J, Rosenmller M (Eds). Gestin en el Sector de la Salud. Madrid:
Pearson- Prentice Hall; 2005 (volumen 1 y 2). Esta obra en dos volmenes, es el otro tratado
generalista de gestin aplicado a la salud, y tiene captulos interesantes que cubren las reas
ms habituales de las disciplinas de gestin; a diferencia del anterior no est diseado como
material de estudio, aunque muchos temas tienen un buen estilo pedaggico; en todo caso
puede ser reseado como texto de referencia y ampliacin.
Repullo JR, Freire JM (eds). Mdicos en cinco Sistemas Sanitarios Integrados Europeos;
relaciones contractuales de los profesionales mdicos en los sistemas pblicos de salud en
pases europeos
La gestin de la
125
sanidad
seleccionados. Toledo: Consejera de Salud y Bienestar Social SESCAM (edicin electrnica),

2009.
Disponible
en:
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
(consultado
septiembre 2011). Esta es un libro que revisa con cierta profundidad la organizacin sanitaria
en cinco pases europeos, y la analiza en relacin a la situacin espaola; permite conectar
aspectos de meso-gestin y de micro-gestin, y busca activamente explorar ideas de
innovaciones organizativas en la gestin clnica.
BIBLIOGRAFA
(1) Wren DA. The Evolution of Management Though [3 ed]. New York: John Wiley and Sons; 1987.
(2) Stoner JAF, Freeman RE. Management [4ed.]. Englewood Cliffs: Prentice Hall; 1989.
(3) Koontz H (ed.). Towards a Unied Theory of Mangement. New York: McGraw Hill Book CO; 1964.
(4) Peters J, Austin N. A Passion for Excellence: The Leadership Difference. New York: Random
House; 1985.
(5) Mintzberg H. The Nature of Managerial Work. New York: Harper and Row; 1973.
(6) Morton A, Cornwell J. Whats the difference between a hospital and a bottling factory? BMJ 2009;
428430. doi:10.1136/bmj.b2727 Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/content/extract/339/jul20_1/
b2727
(7) Rubio S. Glosario de Planicacin y Economa Sanitaria ( Segunda Edicin). Madrid: Daz de
Santos; 2000.
(8) Lipsey R, Harbury C. First Principles of Economics, Weidenfeld and Nicolson, London; 1990: 276277.
(9) Repullo JR. Los servicios pblicos de salud a debate. Externalizacin o nueva gestin pblica?
Abaco
Revista de Cultura y Ciencias Sociales, 2009; 4 (62): 6171. http://www.revista-abaco.com/revista/62/sumario.htm
(10) Gonzlez-Pramo JL, Onrubia J. Informacin, evaluacin y competencia al servicio de una gestin
e- ciente de los servicios pblicos. Papeles de Economa Espaola, 2003; 95: 2-23.
(11) Repullo JR, Oteo LA (editores), Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud
sostenible. Ariel: Barcelona; 2005.
(12) Freire JM, Repullo JR. El buen gobierno de los servicios de salud de produccin pblica:
ideas para avanzar. Cinc.sade coletiva. 2011, Jun; 16 (6): p.2733-2742. Disponible en:
http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232011000600012&lng=en&nrm=iso
(13) Repullo JR. Triple crisis: medicina, mdicos y sistema; podemos renovar el contrato social para
organizar la respuesta a la cronicidad? Mdicos y Pacientes (revista on-line de la Organizacin
Mdica
Colegial
de
Espaa),
2010,
11
de
enero.
Disponible
en:
http://www.medicosypacientes.com/colegios/2010/01/10_01_11_triple_crisis
(14) Freire JM, Repullo JR, Oteo LA, Oorbe M (eds). Libro Blanco de la Sanidad de Madrid.
Madrid: Fundacin para el Estudio de los Problemas de las Ciudades; 2011.
http://librosanidadmadrid.es/
wp-content/uploads/LibroBlancoSanidadMadrid(completoA4web).pdf
1.11. De la psiquiatra comunitaria a la salud mental colectiva

La sociedad lo es en sentido estricto slo donde el individuo acta y tiene

vigencia. Siempre que el individuo sea aplastado o malogrado se recaer en un tipo
de comunidad inferior; ya superada entre nosotros; ser un verdadero regreso
histrico.
Mara Zambrano1
La reforma psiquitrica, la propia

psiquiatra, surge con una fuerte
ligazn a la salud pblica. Lo hemos
visto en la construccin del modelo
comunitario. De hecho la psiquiatra
surge con la Ilustracin, al tiempo que
la preocupacin por la salud pblica
que emerge como higiene de las
poblaciones
en
la
Francia
revolucionaria.
Philippe
Pinel,
considerado el fundador de la psiquiatra, fue a su vez promotor de la
higiene pblica en Francia, ocupando la
ctedra de Fsica Mdica e Higiene. Con
la revolucin se rompi la vieja relacin
entre pobreza y enfermedad, en tanto
que objeto de la cari- dad. Se puso en
marcha el nuevo proyecto poltico de la
burguesa: la salud como un asunto
pblico, un asunto que incide en la
riqueza nacional. Se cuestiona la idea
individual de la higiene y de la salud,
que
se
empieza
a
concebir
dependiendo de las caractersticas de la
colectividad. Los factores sociales y
los estilos de vida, el tema de las
costumbres en tanto que favorecedoras o perjudiciales para la salud al
que se reere Pinel en su Tratado. La
naturaleza se completa con las
costumbres. Las costumbres, productos
sociales, cambian la naturaleza y su
accin puede ejecutarse por el sistema
nervioso2. El nuevo orden social debe
encontrar un nuevo estatuto social
para los locos: de una parte hay que
curarlos: es preciso, por tanto,
objetivar la enfermedad; de otra parte,

como ciudadanos, reclaman de una
nueva legalidad: no pueden ser
encerrados, sin ms en las mazmorras
de la Bastilla o en las salas de
los
hospitales
generalesa.
El
tratamiento moral de Pinel tiene
mucho que ver con la nueva tica
revolucionaria, con la incorrup- tibilidad
moral de los jacobinos.
Pero la relacin de la psiquiatra
con la salud pblica se ir perdiendo
a partir de mediados del siglo XIX,
con el triunfo del positivismo, de la
lesin en detrimento de las causas
morales, como base para la creacin
de la nosologa psiquitrica que
culmina con la 6 edicin del Tratado
de Kraepelinb. En salud pblica en el
ltimo tercio del siglo XIX hay un
debilitamiento de la salud ambiental
progresivo
que
culmina
con
la
desaparicin del componente social de
la salud y la consolidacin de la
versin que tiene a la microbiologa
como
dogma.
Las
crecientes
desigualdades en salud se expli- can
por la naturaleza de las enfermedades.

La salud pblica, en cuanto a prctica
del Estado, se escinde en un
funcionariado destinado a la higiene y
polica sanitaria y unos profesionales
destinados a la asistencia clnica.
Aunque existan pioneros progresistas
como Wirchow o Neumann que sealen
que las causas de las epidemias son
tanto sociales como fsicas, solicitando
medidas
a
Sobre el gran encierro y los encerrados en los

hospitales generales ver Historia de la locura
en la poca clsica de Foucault3 y Ciudadanos
y locos de Drner4
b
Sobre la construccin del discurso psiquitrico
en el siglo XIX puede consultarse una ponencia de
la AEN5, el libro de Jos Mara Alvarez La
invencin de las enfermedades mentales6 y
de Emil Kraepelin, entre los libros editados en
espaol, La introduccin a la clnica
psiquitrica7
De la psiquiatra comunitaria a la salud

mental colectiva
sociales y la organizacin de una

estructura sanitaria pblica.
A principios del siglo XX surge la idea
de higiene mental, promovida por un
movimien- to cuyo origen se vincula
con un paciente, Clifford Beer, varias
veces hospitalizado y autor de un libro
A Mind that Found Itself (La mente
que se encontr a s misma) publicado en 1908 en Nueva York que
conmovi
a
la
opinin
pblica
8
norteamericana . Ese mismo ao se
cre la Sociedad de Higiene Mental en
EEUU que se extendi en otras
asociaciones nacionales, entre otras
en Espaa en 1927, siendo presidente
Cajal y vicepresidente Lafora. Pero no
es hasta 1946, cuando se crea la Mental
Health As- sociaton en Londres, cuando
surge la salud mental como disciplina.
De hecho, como seala Bertolotte, an
no hay una denicin clara y
ampliamente aceptada de la salud
mental como disciplina, dada la
127
naturaleza polismica del trmino y la

imprecisin del concepto que igual
puede referirse a las tcnicas que
fomentan o mantienen la salud mental o
a una condicin sometida a factores
biolgicos y sociales de la persona
humana8. La importancia del trmino, que
se mantiene durante mucho tiempo
como sinnimo de higiene mental, es que
da paso, como sealamos en el captulo
1, a una visin de la atencin
psiquitrica que trasciende a las
disciplinas
mdica
y
psicolgica,
incorporando a la propia sociedad
organizada. Por eso son los movimientos, como el inicitico de Clifford Beers,
que incluyen a la comunidad no solo como
usuaria, los que van a ser actores
fundamentales
en
el
modelo
comunitario. Y que darn lugar a la
Nueva Salud Pblica donde se
consideran nociones ms positivas de
salud y ms comunitarias de asistencia,
que coneren al individuo y a la

comunidad capacidad para aumentar su
control sobre los determinantes de su
salud, y, por tanto, para mejorarla
(capacidad de la comunidad para inuir
en la planicacin y en la gestin de los
asuntos y programas que afectan a su
salud9-12).
La comunidad como sujeto

Si hablamos de salud mental comunitaria
es preciso detenernos en qu es la
comunidad, otro trmino tan ambiguo
y polis- mico como el de salud mental.
Un interrogante que de inmediato nos
relaciona
con
conceptos
como
identidad,
sentido,
lazo
social,
responsabilidad,
compromiso,
ciudadana. Y en ltima instancia con la
indefensin aprendida y la disidencia.
Pero por qu comunidad? Por qu la
necesidad de sociabilidad? Paco Perea
habla del desam- paro en el que nace
el hombre, ese hombre sin atributos
que necesita del otro, del prjimo para
hacerse como hombre, como ser
humano13. De la familia, de la tribu, de
la comunidad nos viene la certidumbre,
la tranquilidad de sabernos aquel que
hace esto o lo otro, que es hijo de
alguien, que desempea tal funcin,
que tiene asignado un lugar, un nombre
y una gura reconoci- ble por los dems.
Todo hombre vive en un tiempo, est en
un lugar, espacio-tiempo que es su
medio. No puede descoserse, escribe
bellamente Hrabal, de su poca14. De ah
la angustia de no sentirnos reconocidos, de perder los vnculos con los
otros, por no desempear funcin
alguna que acaece tantas veces en el
malestar psquico, en el trastorno
mental. Pensemos en la perplejidad
ante la falta de sentido, la angustia
ante una identidad que no encuentra,
que se desvanece, del paciente en brote psictico. Ya Gerard Caplan, en el
libro varias veces citado en captulos
precedentes, nos deca que los
aportes bsicos que nos daba la
comunidad, afecto, trabajo, un lugar,
un sitio, una identidad, permiten nuestro
equilibrio psquico15.
Pero
qu
se
entiende
por
comunidad? Habitualmente hablamos de
comunidad cuando hay un destino
comn, cuando un grupo de personas
participa en un bien o en una
necesidad. Ya sea la comunidad de los
amantes, una comunidad cientca o un
asentamiento humano. Ahora bien, no

es hasta Ferdinand Tnnies, uno de
los fun- dadores

alemana, que se
de
la
sociologa
128
dene qu es la comunidad, separando

el concepto de sociedad del de
comunidad en su libro Sociedad y
Comunidad (1947)16. Para este
socilogo la sociedad es quien
promueve el contrato social, quien
organiza el orden y la seguridad en las
relaciones sociales y econmicas de los
seres humanos, y entiende por
comunidad, cuando entre las personas
que forman el grupo hay valores, lazos
de sangre, vecindario, esperanzas y
necesidades comunes. Es decir: all
donde hay una identidad comn.
Mientras en la comunidad permanecen unidos -escribe Tnnies- a
pesar de todas las separaciones,
en la sociedad permanecen
separados a pesar de todas las
uniones.
Una
separacin
sociedad
/
comunidad, que para algunos llega a
enfrentar comunidad y Estado, pues
se considera que la comunidad es una
demanda incompatible con el Estado,
que solo se hara posible en situaciones
excepcionales, en los cuales la represin
del Estado est momentneamen- te
suspendida, como sucedi durante el Terror en la Revolucin Francesa, cuando
el Antiguo Rgimen ya estaba derogado
y el Nuevo an no estaba vigente, o en
los das de la revuelta del Mayo del 68
en Francia en que el Estado estaba
ausente17. Situacio- nes que ponen de
maniesto el malestar de lo social,
expresando
una
demanda
de
vinculacin, de solidaridad, de unin que
la sociedad no puede, tal cmo est
constituida, satisfacer.
Pero
al
hablar
hoy
de
comunidad es necesario referirnos a las
redes sociales que crean las recientes
formas de comunicacin, lazos que
trascienden fronteras y que son capaces
de crear culturas comunes y
movilizaciones como las que se han
vivido recientemente en la primavera
rabe. Es hablar de foros sociales pero

tambin de fundamentalismos. Es hablar de
comunidades diversas. A veces
articialmente separadas.
Conicto de identidades
Es
hablar
de
identidades
articialmente separadas pues stas
nos pueden llevar a todos los ismos:
desde la identicacin de la nacin
como comunidad, base de los
nacionalismos, al precio de erradicar la
diferencia; a la comunidad como clase
obre- ra organizada. El hecho es que la
identidad comn es una exigencia
irrenunciable
para
que
exista
comunidad, pero tambin que existe el
riesgo de confundir identidad con grupo
separado: viejos, homosexuales, negros, mujeres, enfermos mentales,
levan- tando vallas, fronteras que solo
sirven para fragmentar la sociedad.
Una Identidad que institucionaliza su
diferencia, que no tolera la diferencia,
teme la mezcolanza, al extranjero,
apartndose de la ciudadana como
derecho colectivo, donde es posible lo
singular. En salud mental tenemos un
claro ejemplo en la fragmentacin de las
asociaciones de familiares y usuarios de
la salud mental, desde una unidad
inicial al principio de la reforma
psiquitrica, ahora tenemos bipolares,
esquizofrnicos, lmites, trastornos de la

conducta alimentaria, identidades
articiales, creadas por la lgica del
sistema, que compiten en sus demandas, dejndolas a merced de
aquellos lobbies societarios que tengan
mayor capacidad de inuencia en el
poder poltico. Algo que puede pervertir la
planicacin (vanse ejemplos recientes
como la proliferacin de unidades de
bromialgia o trastornos bor- derline,
fagocitando recursos de la atencin a la
psicosis o a las neurosis graves). Y que,
por otra parte, sita a las personas
con trastornos mentales en territorios
denidos por fronteras infranqueables,
diagnsticos, asociaciones, instituciones,
pisos protegidos, cuando no todava en
manicomios,
por
mucho
que
eufemsticamente se disfracen sus
nombres con cualquier otra denominacin.
El hecho es que en salud mental
estamos creando, cada vez ms,
poblaciones y tipicaciones especcas.
Cada vez ms somos especialistas,
perdiendo una pers-

mental colectiva
pectiva de lo global. Solo hay que echar

un vistazo a los DSM, Manual
norteamericano, convertido en Biblia de
la
psiquiatra
actual,
donde
la
fragmentacin llega a su mximo
extremo en lo que ya se conoce del
DSM V, como viene denunciando un
maniesto sus- crito ya por muchos
profesionales de varios pases (Stop
DSM como criterio nico de diagnosis
clnica) 18. Breviario propedutico donde
hay una universalizacin prescriptiva para
todos y para todo, que nada se diferencia de una mquina expendedora de
etiquetas
y
reponedora
de
19
medicacin .
el sndrome del riesgo de
psicosis, el trastorno mixto de
ansiedad depresiva, el trastorno
cognitivo
menor,
trastorno
129
disfuncional
del
carcter
con
disforia, trastorno de hipersexualidad
Todos enfermos, todos trastornados,

cualquier manifestacin de malestar ser
medicalizada de por vida. Se da el salto
de la prevencin a la prediccin. Umbrales
diagnsticos ms bajos para desordenes
existentes y nuevos diagnsticos. La
hege- mona del modelo llamado
biolgico, sobre- pasa los lmites de la
medicina y coloniza el sufrimiento, y la
falla social, lo dene, lo clasica en
categoras diagnsticas y suminis- tra
respuestas. Es muy probable, como bien
dice Benedetto Saraceno, que cuanto ms
disfrutemos
de
los
derechos
de
ciudadana, menos necesitemos de
reconocernos en una identidad nica
porque nuestra subjetividad estar
sucientemente reconocida20.
De la comunidad a la
multitud. La ciudadana
responsable.
Es en una ciudadana responsable
desde donde podemos hacer frente a
esta fragmentacin de la sociedad y
disolucin de todo sentido de la vida a
la que nos arroja la actual gobernanza
del mundo. Disolucin progresiva de lo
comn, que hace que el destino
personal no se vincule de ninguna
manera con el destino colectivo,
fragmen-
tando la sociedad y privatizando la

demanda de los colectivos en provecho
de la globalizacin econmica. Ese
individuo privatizado del que nos habla
Castoriadis 21 que ya no es el individuo
de una sociedad democrtica o de una
sociedad donde se puede luchar por la
libertad, sino un individuo que est
privatizado, que se ha encerrado en su
pequeo mbito personal y que se ha
convertido en un cnico en relacin a
la poltica. En ltima instancia, de nuevo
la alienacin de la que nos habl Marx
en sus Manuscri- tos Econmico
Filoscos22.
Un
mundo
de
insatisfaccin programada en benecio
del consumo, que empuja a diario a las
consultas las llamadas enfermedades
del
vaco:
depresin,
insomnio,
ansiedad..; que hace que la mayor
incidencia de enfermedades hoy tengan
que ver con algn tipo de malestar
psquico; que suponen adems el 70%
de las bajas laborales de larga
duracinc y una situacin que, segn
Baumand, en EEUU causa, debido al
estrs que produce, tantos daos
econmicos como la suma total de
todas las enfermedades, sealando que
las bajas por estrs llegan a costar
300.000 millones de euros y no paran
de crecer.
Una situacin mundial que obliga a
la creacin de nuevas respuestas, de
nuevas formas de comunidad como
hablbamos antes, que disean nuevas
formas de relacin y de contestacin.
En el futuro parece disearse un tipos de
comunidad ms cerca de la multitud
que denen Hart y Negri que la descrita
por Ferdinand Tnnies. Una comunidad
que sea la multiplicidad de diferencias
singulares que se agrupan respetando
sus diferencias para trabajar en comn23.
Un tipo de organizacin de la sociedad
civil donde sea posible la apropiacin por
el ciudadano de la gestin de sus vidas
y, por tan- to, de su salud, la base de
una salud mental
c
La vanguardia, 30.09.2007.
Entrevista de Vicente Verd a Zygmunt Bauman,
apa- recida en El Pas el 17 de octubre de 2011.
Puede
consultarse
en:
d
http://elpais.com/diario/2011/10/17/
cultura/1318802401_850215.html
130
colectiva
que
reestructure
la
organizacin de servicios y de equipos
o modelos teraputicos, incorporando al
sujeto individual y colectivo en el
quehacer sanitario.
Las luchas por la transformacin de
la asistencia psiquitrica penetran en
varios campos del escenario social: el
campo terico conceptual, que engloba
la deconstruc- cin y la reconstruccin
de la epistemologa psiquitrica; el
campo tcnico asistencial,
y el campo jurdico-poltico, envuelto en

la dimensin del ejercicio de la
ciudadana; y el campo sociocultural,
que comporta el imaginario social
relacionado con la locura. Como seala
Tenorio, la importancia de la ciudadana
est en la pluralidad del proceso de
reforma, un campo heterogneo que
abarca la clnica, la poltica, lo social, lo
cultural y las relaciones con lo jurdico:
obra de actores muy diferentes entre
si24.
El Glosario de Promocin de la Salud editado por la OMS dene la comunidad

como:
Grupo especco de personas, que a menudo viven en una zona geogrca denida,
comparten la misma cultura, valores y normas, y estn organizadas en una estructura
social conforme al tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo largo del
tiempo. Los miembros de una comunidad adquieren su identidad personal y social al
compartir creencias, valores y normas comunes que la comunidad ha desarrollado en
el pasado y que pueden modicarse en el futuro. Sus miembros tienen conciencia de su
identidad como grupo y comparten necesidades comunes y el compromiso de
satisfacerlas.
En muchas sociedades, en especial en los pases desarrollados, los individuos no
pertenecen a una nica comunidad diferenciada, sino que mantienen su aliacin a
diversas comunidades basadas en variables tales como el lugar de residencia, el
trabajo y los intereses sociales y recreativos 25.
Haca una salud mental colectiva

Lo hemos dicho ya, la atencin
comunitaria exige una comunidad
organizada que sea sujeto sociolgico
que gestiona o participa en la gestin de
aspectos
fundamentales
de
las
necesidades colectivas, atenta a la potenciacin de su capacidad, de su
poder y capacidad de tomar decisiones
que afectan a sus vidas.
El concepto de empoderamiento
para la salud de la comunidad guarda
estrecha rela-
cin con la denicin de accin

comunitaria para la salud de la Carta
de Ottawa. Esta Declaracin pone de
relieve la importancia de una accin
concreta y ecaz de la comunidad en
el establecimiento de prioridades en
materia de salud, la adopcin de decisiones y la planicacin de estrategias y
su implantacin con el n de mejorar la
salud. Segn esta denicin,
una comunidad empoderada para la salud es aquella cuyos individuos y organizaciones

apli- can sus habilidades y recursos en esfuerzos colectivos destinados a abordar las
prioridades sanitarias y a satisfacer sus necesidades sanitarias respectivas. Mediante dicha
participacin, los individuos y las organizaciones de una comunidad que ofrecen apoyo
social en materia de salud, abordan los conictos dentro de la comunidad, y adquieren
una mayor inuencia y control sobre los determinantes de la salud de su comunidade.

e
La Carta de Ottawa, redactada por la primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud,
celebrada en 1986, y dirigida a la consecucin del objetivo Salud para Todos en el ao 2.000, puso de
relieve la importancia de una accin concreta y ecaz de la comunidad en el establecimiento de prioridades
en materia de salud, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de
planicacin para alcanzar un mejor nivel de salud.

mental colectiva
Sin embargo buena parte de las

reformas psiquitricas se han hecho
con poca o an en ausencia de
comunidad.
La
participacin
comunitaria se ha reducido en muchas
ocasiones a la presencia de partidos y
sindicatos mayoritarios en rganos de
decisin
a
alto
nivel
de
las
organizaciones, como es el caso de
Espaa.
La
exigencia
del
apoderamiento de la salud por parte
de la comunidad ha venido de la mano
de los movimientos de usuarios y
familiares en todo el mundo. El proceso
de reforma psiquitrica ha ido
acompaado de un amplio movimiento de
pacientes y familiares. Orga- nizaciones
que reclaman, desde posiciones ms o
menos integradas en los servicios de
salud (usuarios) o radicalmente crticas
(los llamados supervivientes, o los ex
psiquiatrizados),
su
empoderamiento de la salud ; o lo
que es lo mismo: el traspaso a los
ciudadanos, grupos, organizaciones y
comunidades del poder y la capacidad
de tomar decisiones que afectan a sus
vidas. Movimientos de auto ayuda, de
soporte mutuo, de defensa de los
derechos, que de forma individual y
colectiva, informal, legal
131
y profesional, exigen la participacin de

los usuarios en las Polticas de Salud
Mental, tanto en su elaboracin como
en la toma de decisiones en la
ejecucin, evaluacin y formacin de
recursos: desde la poderosa Alianza
Nacional para el Enfermo mental
(NAMI), fundada en 1979 (en Madison,
Wis- cosin), que en el ao 2000 tena
ms de 1000 liales en EEUU agrupando
a 220.000 miembros en 50 Estados;
organizaciones identicadas en sus
orgenes con el Movi- miento de
Mujeres o el Movimiento de los
Derechos Civiles del Negro, que luchan
por la conquista de los derechos civiles
para los enfermos mentales y la
ciudadana plena y alternativas de
autoayuda
y
servicios;
a
los
movimientos de los pases del norte de
Europa, donde familiares y usuarios
estn asociados a Estados del Bienestar
desarrollados con amplia cobertura
social y apoyo a ONGs; o al amplio
movimiento de usuarios en Brasil, que
est forzando nuevas y creati- vas
formas de actuacin comunitaria (incardinado en la sociedad civil, en los
poderes legislativos y en la evaluacin y
acreditacin
de
los
servicios
asistenciales)26.
Judi Chamberlin, del National Empowerment Center f, Lawrence, MA, EE.UU., escribe en el
Informe Sobre la Salud Mental en el Mundo de 2001 publicado por la OMS:
Tradicionalmente, las personas que recurren a los servicios de salud mental han sido
consideradas dentro del sistema como receptores pasivos e incapaces de articular sus
necesidades y deseos particulares, y han sido sometidas a formas de atencin o
tratamiento decididas y concebidas por otros. En los ltimos 30 aos, sin embargo, han
comenzado a articular como consumidores su propia visin de los servicios que
necesitan y quieren. Entre los temas que con mayor fuerza se han planteado estn: el
derecho a la autodeterminacin; la necesidad de informacin sobre la medicacin y otros
tratamientos; la necesidad de servicios que faciliten la participacin activa de la comunidad;
la eliminacin de la estigmatizacin y de la discriminacin; la mejora de la legislacin y de
las actitudes pblicas con miras a eliminar obstculos a la integracin en la comunidad;

la necesidad de servicios alternativos gestionados por los consumidores; la extensin de
los derechos legales y la proteccin jurdica de los derechos existentes, y la supresin
del internamiento, a menudo vitalicio, en grandes instituciones [] Detrs de las etiquetas
y los diagnsticos hay personas de carne y hueso que, independientemente de lo que
piensen otros, tienen ideas, criterios, opiniones y ambiciones. Las personas que han recibido
un diagnstico de enfermedad mental no son distintas de las dems, y quieren las mismas
cosas bsicas de la vida: unos ingresos adecuados; una vivienda decente; oportunidades
educativas; una formacin laboral que conduzca a un trabajo real y valioso; participacin
en la vida de la comunidad; amistades y relaciones sociales, y relaciones personales
basadas en el afecto
f
http://www.power2u.org
132
RESUMEN
La salud mental comunitaria no es una mera reordenacin de los espacios teraputicos, constituy
cambio social que haga frente a la desigualdades, que atienda los sujetos ms frgiles, a nuevas fo
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
Ashton J, Seymour H. La nueva salud pblica. Barcelona: Masson; 1990. Introduce en los
debates de la salud pblica y en la necesidad de la construccin de una nueva concepcin de
la misma. Parte de una experiencia desarrollada en Liverpool.
Rosen G. Locura y sociedad. Madrid, Alianza Editorial; 1974. Enfoque sociolgico de
la historia de La enfermedad mental, desde la posicin del enfermo mental cualquiera que
sea la forma en que s ele dena, en las sociedades de diferentes perodos histricos, y los
factores sociales, psicolgicos, culturales que ha determinado dicha posicin. Aborda en un
ltimo captulo la sanidad pblica y salud mental, las tendencias y los problemas que tienen
planteados.
Retolaza A (Coordinador). Trastornos mentales comunes: manual de orientacin.
Madrid: AEN; 2009. Uno de los grandes problemas de la salud mental hoy es denir el objeto
de su trabajo, quienes y qu actividades son susceptibles de su campo de actuacin, en un
escenario social de medicalizacin del malestar. Este libro aborda cuestiones hoy fundamentales
como la indicacin de no-tratamiento como tcnica psicoteraputica, el uso racional de los
medicamentos y las diferentes modelos y tcnicas clnicas para afrontar la polidrica y poco
delimitada demanda de los llamados trastornos mentales comunes.
BIBLIOGRAFA
(1) Zambrano M. Persona y democracia. Madrid: Siruela; 1996.
(2) Pinel Ph. Tratado mdico-losco de la enajenacin mental o mana. Mxico DF: FCE; 1967.
(3) Foucault M. Historia de la locura en la poca clsica. 1967. Mxico DF: FCE; 1967.
(4) Drner K. Ciudadanos y locos. 1974. Madrid: Taurus; 1974.
(5) Desviat M (coord.). Epistemologa y prctica psiquitrica. Madrid: AEN; 1990.
(6) Alvarez JM, Colina F (prlogo). La invencin de las enfermedades mentales. Madrid: Gredos;
2008.
(7) Kraepelin E, Nota sobre la coleccin Desviat M. Introduccin a la clnica de la psiquitrica
1961. Madrid: Nieva (Clsicos de la psiquiatra); 1988.
(8) Beers C. A Mind that Found Itself. New York: Doubleday; 1908. pp 101.
(9) Desviat M. Salud pblica y psiquiatra. Rev.Asoc.Esp.Neuropsiq. 21 (77), 125-133. 2001.
(10) Ashton J, Seymour H. La nueva salud pblica. Barcelona: Masson; 1990.
(11) Navarro Cordn J.M., Calvo Martnez T. Historia de la losofa. Madrid: Anaya; 1982.
(12) Martnez Navarro F, Ant JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V. Salud Pblica.
Madrid: Mac- Graw-Hill. Interamericana; 1997.
(13) Perea F. El hombre sin argumento. Madrid: Sntesis; 2002.
(14) Hrabal B. Una soledad demasiado ruidosa. Ao: 1977. Barcelona: Destino; 1977.
(15) Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids; 1966.
(16) Tnnies F. Community & society. New Brunswick: Transaction Books; 1988.
(17) Blanchot M. La comunidad inconfesable. Mxico DF: Vuelta; 1992.
(18) VVAA. Stop DSM como criterio nico de diagnosis clnica. http://stopdsm blogstop com 2012.
De la psiquiatra comunitaria a la salud mental

colectiva
(19)
133
Desviat M. La renuncia al saber en tiempos de la evidencia. Siso Saude 2012;Invierno 2012(En

prensa).
(20) Saraceno B. La ciudadana como forma de tolerancia. topos, salud mental, comunidad
y cultura
2004;(2(1)):5-14.
(21) Castoriadis C. El individuo privarizado. En: Le Monde Diplomatique, editor. Utopas. Santiago de
Chile: Aun creemos en los sueos; 2011.
(22) Marx K. Manuscritos. Economia y losofa. Madrid: Alianza Editorial; 1968.
(23) Hardt M, Negri A. Multitud. Barcelona: Mondadori; 2004.
(24) Reinecke de Alverga A, Dimenstein M. A loucura interrompiida ns malhas da subjetividade. Archivos
de Sade mental e atenao psicossocial 2005;2:45-66.
(25) OMS. Promocin de la salud. Glosario. 1998. Ginebra: OMS; 1998.
(26) Weingarten R. O movimiento de usurios em sade mental nos estados Unidos. Ro de Janeiro:
Instituto Franco Basaglia; 2001.
2
BASES PSICOPATOLGICAS DE LA PSIQUIATRIA
Carlo Zinelli, Sin ttulo, 1968 (Gouache sobre

papel)
2.1 Sustancia y fronteras de la enfermedad mental, JM lvarez, F Colina; 2.2

Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de apego. Implicaciones en la
psicopatologa y proceso psicoteraputico, C Bayn, A Fernndez Liria, G Morn; 2.3
Nuevas aportaciones a la psicopatologa: Proceso emocional y terapia narrativa tras
experiencias traumticas, B Rodrguez Vega, A Fernndez Liria, C Bayn; 2.4 La
razn de ser de la psicopatologa, M Desviat, A Moreno.
2.1.Sustancia y fronteras de la enfermedad mental

Jos Mara lvarez, Fernando Colina
La locura escapa por denicin al

entendi- miento humano. Algo de ella se
resiste a en- tregarnos sus secretos. Los
puntos de vista desde los que se la ha
estudiado son distintos, incluso
contrarios. A partir de esos enfoques
se construyeron los grandes modelos o
entre ellos la alienacin, la enfermedad
mental, la estructura clnica, el
sndrome, la dimensin o el espectro.
Pero
cualesquiera
que
sean
los
paradigmas elaborados, en el fondo
siempre podrn reducirse a las posiciones adoptadas frente a las dos
grandes preguntas formuladas por esa
otra cara de la razn. Pues el estudio
del pathos, lo que- ramos o no, nos
obliga a decidir y tomar partido ante un
par de cuestiones decisivas: la sustancia
y las fronteras de la enfermedad
mental.
Respecto a la sustancia, esencia o
naturaleza de la enfermedad mental, la
eleccin que se plantea no atae a su
etiologa, cosa que unos consideran
fsica, otros psquica, familiar o social;
incumbe ms bien a una opcin
epistemolgica, es decir, a pronunciarse sobre si la enfermedad mental es
una construccin discursiva o un hecho
de la naturaleza. Con relacin a los
lmites y fronteras se abren a su vez
dos
interrogantes
a
menudo
conjugados, a veces incluso sobrepuestos: en primer lugar, las
relaciones entre lo uno y lo mltiple; en
segundo lugar, la articulacin o la
contraposicin entre lo continuo y lo
discontinuo.
En torno a estas dos grandes
cuestiones se erigen las corrientes
esenciales de la psicopatologa: la
psicologa patolgica, liderada hoy
da por el psicoanlisis, y
predicamento actual contrasta con la

po- quedad de sus teoras. Estos
puntos de vista antagnicos se
renuevan de continuo, pero siguen una
lgica discursiva que avanza
paulatinamente mediante una repeticin
continua y un movimiento pendular. Al
ana- lizarlos desde una perspectiva
histrica, su hechura discursiva se
realza y se advierte cmo estos
modelos de conocimiento tratan de
aprehender algo que por denicin se
escabulle, algo que las palabras no consiguen sujetar. De ah que la rigidez
caracterstica del mtodo de las
ciencias naturales resulte en este
mbito del saber un lastre ms que
una gua, un impedimento que circunscribe
el
pensamiento
psicopatolgico al estrecho permetro
de la enfermedad y su curacin.
De
forma
homloga
a
la
a 1
la patologa de lo psquico , , cuyo amplio
a
Acomodamos a nuestro gusto los trminos

psicologa patolgica y patologa de lo
psquico, debidos a
construccin del saber psicopatolgico

mediante un movimiento de balanceo,
la clnica del caso por caso entraa
una dialctica que va de lo general a lo
particular, de lo enfermo a lo sano y
de lo que desequilibra a lo que
estabiliza a cada sujeto. En este
sentido se puede hablar de un
paralelismo
entre
la
progresiva
elaboracin del saber sobre el pathos y
la clnica con el doliente, pues al n y
al cabo la historia de la psicopatologa
resulta de mayor utilidad cuando la
escriben los clnicos. Esta concordancia
es notoria en la permanente oscilacin
que atraviesa la historia y la clnica entre
lo uno y lo mltiple, lo continuo y lo
discontinuo.
Advertidos de este movimiento
peridi- co y connatural a nuestra
disciplina, nuestra propuesta favorece la
articulacin entre amEugne Minkowski (Trait de Psychopathologie, Institut
Synthlabo, Le Plessis-Robinson, 1999 [1966], pp.
6466).
138
bos polos, lo que se traduce en la

bsqueda de lo discontinuo en lo
continuo, y viceversa; bsqueda que se
ampla a lo que de normal tiene el loco
y lo que de loco tiene el cuerdo. De
esta forma la clnica adquiere un
movimiento dialctico que parte del
diagnstico estructural y de las
diferencias respecto a las formas
patolgicas vecinas, pero de inmediato
se interesa por lo singular de ese
sujeto, por lo que tiene de normal y
comparte con el resto de congneres.
Por tanto, las relaciones entre lo uno y lo
mltiple, lo continuo y lo discontinuo,
se proponen aqu como pasos
complementarios en el quehacer clnico.
1. PARADIGMAS
Si para introducir el problema nos
ocupa- mos en primer lugar de una obra
sobresa- liente, el Ensayo sobre los
paradigmas
de la psiquiatra
2
moderna de Lantri-Laura, ensayo
por otra parte ms que discutible,
debemos
aceptar
con
l
cuatro
paradigmas principales en la evolucin
de las teoras psiquitricas: el del
alienismo, el propio de la enfermedad
mental, el que responde a las
estructuras psicopatolgicas y el que,
con muchas dudas, suscribe como de
los sndromes. Al margen de que la
periodizacin pueda parecer muy
esquemtica, nos proponemos ahora
avanzar un escaln ms y analizar, en la
misma lnea, lo que a tenor de las
propuestas recientes podramos denominar paradigma de las dimensiones o
de los espectros, entendidos como
expresin ms cabal y acertada del
modelo psicopatolgico actual. De este
modo pretendemos completar por
nuestra cuenta la secuencia del
historiador sin alterar su lgica.
El periodo de la alienacin mental,
con el que el autor inicia su diseccin
de la psiquiatra moderna, se extiende
desde el nal del Siglo de las Luces
hasta 1854, momento en que J.-P. Falret
publica el artculo De la non-existence de

la monomanie y traza una lnea de
demarcacin epistemolgica muy
ntida3. Con su clebre trabajo, Falret
apuesta a favor de circunscribir toda
la
psicopatologa
en
torno
a
enfermedades cerradas e irreductibles
entre s, sucientemente identicables
como para permitir c- modamente el
alojamiento de la psiquiatra en la
medicina. Hasta entonces el alienismo
reduca la locura a una nica
enfermedad
dotada
de
aspectos
diferentes. Los alienados no eran
ms que aquellos enfermos, todos
ellos parecidos y afectos de un mal
comn, que haban sido separados de
la masa general de los insensatos y
puestos en manos de los mdicos.
Pero, a partir de ese momento, la
pluralidad radical de las enfermedades
adquiere un dominio os- tensible.
Adems de perder la referencia moral
que acompaaba anteriormente a la
gnesis fsica, asunto ms que
relevante, el nuevo paradigma opone la
multiplicidad a la singularidad precedente
del alienismo y exige, en lo sucesivo,
no solo un diagnstico positivo sino
tambin uno diferencial del res- to de las
enfermedades con las que debe evitar
confundirse.
Ms confuso que los anteriores, el

tercer paradigma est fechado, dentro
de este esbozo de periodizacin tan
puntilloso, en 1926, ao en que E.
Bleuler propone sus ideas acerca del
grupo de las esquizofre- nias4. A partir
de ese movimiento de concentracin
se recupera una visin unitaria, aunque
ahora estructuralb, que reduce las
inevitables subdivisiones e impide que
cada autor bautice a su guisa no se sabe
cuntas enfermedades. Con este gesto,
adems, se inaugura este balanceo entre
lo uno y lo mltiple que no ha cesado de
invadir el discurso de la psiquiatra
desde sus orgenes, aunque la nueva
unidad ya no es tan amb
Como se ver ms abajo, el uso que LantriLaura hace del trmino estructura diere
ampliamente del que se le da en psicoanlisis,
mucho ms extendido gracias a la orientacin
lacaniana. Para Lantri-Laura, la sntesis del
rgano-dinamismo de Henri Ey constituye un
ejemplo particularmente elaborado del punto de
vista estructural. Por esa razn, para evitar
equvocos, al tratar de la perspectiva psicoanaltica
hablaremos de estructuras clnicas freudianas o
estructuras freudianas.
Sustancia y fronteras de la
enfermedad mental
plia como la de la alienacin sino que

est
constituida
por
distintas
agrupaciones. El modelo, por otra
parte, recibe el decisivo empujn del
psicoanlisis, que logra uno de sus
mayores logros diagnsticos separando
las estructuras neurticas y psicticas
como mejor modo de reunir y distinguir
los distintos padecimientos psquicos.
Pues bien, a juicio de nuestro autor,
a ese periodo de estructuras clnicas
se le podra asignar una fecha de
nalizacin en otoo de 1977, cuando la
psiquiatra mundial pierde a Henri Ey,
ese maestro, liberal y autoritario a la
vez, de muchos de noso- tros5. Desde
el momento en que muere su maestro,
la estricta periodizacin que LantriLaura postula extrava la lnea de
reexin anterior y se reconoce en
dicultades para denir el modelo
139
siguiente. Se pregunta, incluso, si

proponer un cuarto paradigma puede
ser una empresa razonable o no. A decir
verdad escribe, nada sabemos de lo que
podra llegar a ser el paradigma de la
psiquiatra despus del ltimo cuarto de
nuestro siglo XX6.
Pese a sus maniestas dudas, acaba
por formularlo, y presenta con titubeos
crecientes el que llama paradigma de
los sndromes. Sndromes que, en
referencia ya al modelo dominante del
DSM, considera que no remiten ms que
a s mismos, sin otra referencia superior,
y que, pese a la falta de teora que la
tirnica clasicacin propugna, no hace
ms que seguir en el fondo la lnea
abierta sobre todo por la concepcin de
Jaspers. En cualquier caso, con este
paso sindrmico hemos vuelto de nuevo a
la multiplicacin de las especies
abandonando
los
rmes
encorsetamientos
estructurales.
De
nuevo importa ms la especialicin de
los trastornos que atender a su gnero
estructural. La multiplicacin vuelve a
desplazar a la unidad.
Por ltimo, sin apartarnos a nuestro
juicio de la lgica del autor, cabe
completar su recorrido con un quinto
paradigma, an poco consolidado, que
se va imponiendo paso a paso y que
identicamos como el
de los espectros o las dimensiones. Un

paradigma an naciente en cuyo debate
estamos inmersos a lo largo de este
primer cuarto de siglo.
Ahora bien, antes de proseguir
nuestra reexin, es oportuno destacar
que el intento de establecer
discontinuidades histricas, sobre todo
cuando los aos transcu- rridos no son
muchos y se intentan localizar con
excesiva precisin temporal, puede deformar la visin y traicionar la memoria.
Es posible que los tiempos no cambien
tan de- prisa como se nos muestra,
salvo en su su- percie y apariencia
formal. Quiz el legado antiguo
permanezca en el fondo tan activo como
de costumbre, sobre todo en lo que
atae a la sustancia y fronteras de la
enfermedad mental. La compulsin
repetitiva del pretrito nos sacude. Si
algo reina en nuestro desconcierto
actual, en la indenicin del paradigma
que ahora intentamos corregir, es el
repiqueteo constante que ejerce sobre
nosotros la tradicin. En las frmulas
tericas que guan nuestra valoracin de
los hechos clnicos y que rigen en las
discusiones del presente, lo ms
llamativo es la emergencia convulsa y
confusa de los protagonistas del pasado:
la alienacin, la enfermedad, la
estructura y los sndromes. Esto es, la
locura de la antigedad preilus- trada,
decantada en alienacin por el ltro de la
naciente psiquiatra, la enfermedad que
inaugura la especialidad, la estructura
con que Freud interrumpe en los
debates precedentes, y el sndrome que
blande con xito el DSM. Los cuatro
denen los perles y las fronteras de los
criterios
dimensionales
que
ltimamente se nos proponen.
En el fondo, y sin decirlo, la
dimensin de las psicosis que nos
anuncia la psiquiatra ocial no es
ms que un nuevo rostro de las
concepciones del pasado, por lo que
conserva
gran
parte
de
los
ingredientes antiguos, de los que le
resulta imposible desprenderse pero
con los que no quiere dialogar. A la
postre, todo lo que nos propone no
es ms que la integracin de la
continuidad propia de alienacin en el
seno
140
de la enfermedad, entendida sta en su

forma ms o menos sindrmica o
estructural, pero desprovisto de aquella
exquisita comunicacin entre lo racional
y lo irracional que la caracterizaba. La
dimensin mantiene el concepto de
enfermedad pero dotndola de las
propiedades de la estructura, aunque lo
haga de una estructura que se
ensancha elsticamente sin nimo de
precisar sus lmites, como si recuperara
parte del espritu de la alienacin.
Aunque de lo que se trata, en rigor, es
de mantener a toda costa los principios
biolgicos y conductuales del modelo
positivista de la enfermedad pero
conquistando nuevos territorios.
2. ENFERMEDADES MENTALES
Rgidos en su conjunto y bastante
confusos los relativos a las estructuras y
los sndromes, los paradigmas que
acaban de apun- tarse resaltan los
progresivos puntos de vista con que la
medicina
mental
ha
descrito,
organizado y teorizado el campo de la
patologa psquica. De acuerdo con el
modelo mdico que les sirve de
referencia,
en
especial
el
que
desarrollara la Escuela de Pars, estos
paradigmas se nutren del examen
semiolgico y clnico, la discusin acerca del diagnstico positivo y diferencial,
la evaluacin del pronstico y la
propuesta teraputica7. En el trasfondo
de todos ellos palpita la discusin acerca
de la enfermedad mental, su
naturaleza, sustancia, formas y
extensin. De ah parten todas las
reexiones
psicopatolgicas
de
importancia. Tal es el centro en torno al
cual gravitan los distintos paradigmas,
modelos y teoras psicopatolgicas.
Cualquier estudio del pathos que se
precie, apenas inicia su andadura se
ve comprometido a elegir entre distintas
orientaciones doctrinales y a tomar
partido por un modelo nosolgico y
teraputico. De acuerdo con el
andamiaje propio de la epistemologa,
el primer interrogante que sale al paso y

obliga a decantarse se reere a la
sustancia de la enfermedad mental: es
un hecho de la naturaleza o una
construccin
discursiva? No caben aqu medias

tintas, ni menos an esconderse tras
la molicie del eclecticismo.
A partir de esta eleccin forzosa,
se pasar a formar parte de uno de
los
dos
grandes
modelos
que
tradicionalmente
se
disputan
la
primaca en nuestra especialidad: uno,
de raigambre mdica, antepone la
enfermedad al enfermo; el otro, de
lia- cin losca o psicolgica, da
preferencia al enfermo frente a la
enfermedad. La historia de la clnica
mental,
analizada
desde
esta
perspectiva, se nos gura como dos
ramales que se entretejen, enroscan y
cara- colean sin llegar jams a
confundirse.
De varias maneras se ha calicado
estas
posiciones
doctrinales
irreconciliables, aunque la ms
enftica de todas proviene del alemn
y alcanz notoriedad a principios de
XIX: los Psychiker (psquicos)
versus los So- matiker (somticos). A
la hora de concebir y tratar la locura o
la enfermedad psquica, los primeros
se nutren de explicaciones y remedios
de contenido anmico o psicolgico;
todo lo contrario proponen los segundos, quienes circunscriben la etiologa y

la teraputica a los dominios del
organismo8. Esas posiciones rivales se
arraigan en la tradicin y perduran a lo
largo de la historia, como acertadamente
anota Antoine Ritti al evocar un
comentario de Lasgue. Este alie- nista
francs, inspirndose en el Evangelio,
expresaba
con
vehemencia
el
antagonismo de las dos escuelas
mdicas por antonoma- sia y tomaba
claro partido por una de ellas: Mara,
cogida a los pies del Seor, absorta y
ajena al resto del mundo, representa la
corriente psicolgica; Marta, atenta al
mundo real y hacendosa con las faenas
domsti- cas, personica la orientacin
mdica9.
Si la pregunta por la sustancia de la
enfermedad
mental
aanza
estas
orientaciones opuestas, la que atae a
sus lmites y fronteras las revoca y
reorganiza. Tanto es as que algunos
partidarios
del
organismo
se
hermanan con los del psiquismo, y
viceversa. Adems, como enseguida
mostraremos, insignes promotores de
la visin
enfermedad mental
141
discontinua o estructural de la
tinamente entre los especialistas, cada
patologa mental, a medida que
vez
ms
ajenos
a
la
reexin
maduraron en experiencia y saber la
psicopatolgica.
relativizaron en favor de la contraria, es
Por eso se echa de menos, entre los
decir, de la perspectiva continuista o
partidarios
del
modelo
biomdico,
elstica.
aquellos razonamientos sobre qu es la
Hoy da apenas se discute acerca
enfermedad mental y cul es su
de la sustancia y naturaleza de la
naturaleza, siempre orgnica en su
enfermedad mental, trmino que
etiologa y siempre psquica en su
permanece agazapa- do tras el de
patogenia10, segn propone Ey; aquella
trastorno. Robert Spitzer, principal
profesin de fe que manifestaba
hacedor del DSM-III, mediante una K. Schneider respecto a la somatognesis
destreza retrica envidiable, logra
de la ciclotimia y la esquizofrenia11; o la
reforzar la creencia en las enfermedades
sen- satez y circunspeccin de Guiraud
mentales concebidas como hechos de la
cuando reconoce: Desgraciadamente la
naturaleza.
Aun
careciendo
del
psiquiatra no se ha beneciado en las
entusiasmo y la contun- dencia
mismas proporciones que la medicina
argumental que transmitieran las obras
general de los descubrimientos hechos
de Kurt Schneider, Paul Giraud o Hen- ri
en el dominio de la etiologa, de la
Ey, esta ideologa se ha extendido paulaanatoma y de la siologa patolgicas.
Permanecemos connados en el dominio

de los sndromes clnicos sobre todo en
la parte ms importante y ms interesante de la psiquiatra, a saber, el
grupo de las psicosis manacodepresivas, de la hebefrenia y de los
delirios. [...] Pues los psiquiatras
clsicos, sobre todo Kraepelin y Bleuler,
trabajando sobre sndromes clnicos
los han considerado sin razn como
enfermedades verdaderas12.
Mediante el recurso de desplazar y
posponer el debate sobre el concepto
de enfermedad mental se ha
conseguido restarle importancia y dar a
entender que nada tiene
de problemtico en s mismo. Lo cierto

es que al examinarlo de cerca,
enseguida se revela la heterogeneidad de
sus componentes y se divisa el angosto
pero irreductible paso que media entre
dos tierras, ese inevitable hiato
[cart] rgano-clnico del que hablara
Henri Ey13. Cmo es posible que los
procesos cerebrales materiales se
transfor- men en un pensamiento o en
un deseo, se preguntaba Griesinger:
Este problema no tendr jams solucin
para el hombre; y creo que, aunque un
ngel bajase del cielo para explicarnos
este misterio, nuestra sola inteligencia
no sera capaz de asimilarlo!14. Este
dilema insondable aanza el extremismo de las doctrinas explicativas,
garantiza su permanencia y justica en
parte la indeci- sin etiolgica, la
indenicin de las formas evolutivas y la
dicultad de establecer una jerarqua en
las manifestaciones clnicas.
Todas
estas
complicaciones,
analizadas desde la posicin contraria,
constituyen
el
resultado
de
un
forzamiento epistemolgico, esto es,
de la trasposicin al mbito subjetivo
de un modelo propio de las ciencias de
la naturaleza. Desde este punto de vista,
las enfermedades mentales son elaboraciones
discursivas
de
los
psicopatlogos sobre rasgos y
manifestaciones poco comunes de los
considerados
enfermos,
es
decir,
invenciones ideadas por el discurso
cientco sobre la locura en su sentido
ms tradicional y antropolgico. Al
contrario que el modelo biomdico,
donde la enfermedad se concibe como
una desgracia inevitable, el enfoque
psicolgico reprueba el determinismo
orgnico y resalta la responsabilidad y
decisin subjetivas. Esta corriente psicolgica de la patologa destaca el anlisis
de las experiencias singulares del
trastornado y privilegia el determinismo
inconsciente de los sntomas, su sentido
y
su
causalidad
psquica,
los
mecanismos patognicos especcos y
la particular conformacin clnica que
el sujeto imprime a su malestar.
Conforme
a
estos
parmetros
epistemol- gicos, esta orientacin
resulta inseparable de una psicologa
general que explique el
142
funcionamiento subjetivo y las leyes que

lo constituyen y rigen15.
Al recelar de la realidad ontolgica
de las enfermedades mentales, el
enfoque
de corte nominalista e
historicista
favorece
la
reexin
psicopatolgica en la medida en que
implica al sujeto en la causa, el desarrollo y la curacin de su trastorno.
Adems, por el hecho de no someterse
a la rigidez consustancial al mtodo
cientco-natural, un problema puede
ser
analizado
desde
varias
perspectivas, como enseguida mostraremos a propsito de los lmites de
la locura.
3. CONTINUO Y DISCONTINUO
La pregunta acerca de la sustancia de
las enfermedades mentales suscita vivas
con- troversias y divide a los
contendientes en dos grandes corrientes,
como tambin sucede con la relativa a
sus fronteras y demarcaciones. A este
respecto, la gran variedad de teoras
existentes pueden reducirse asimismo
a dos puntos de vista: la continuidad
o la discontinuidad. Con estos trminos
acotamos
las
distintas
posiciones
doctrinales en funcin de si establecen
o no lmites entre la normalidad y la
locura, es decir, si son partidarios de
entidades
nosolgicas,
estructuras
clnicas o trastornos psquicos, o bien lo
son de dimensiones, ejes transnosogrcos o espectrosc.
grandes pilares de la clnica mental,

elabo- raron respuestas muy distintas a
la pregunta sobre la sustancia. Pero
acercaron sus enfoques al tratar de las
fronteras, aspecto en el que coincidan
pese a tan divergentes concepciones
nosolgicas: el primero crea en la
enfermedades mentales naturales e
independientes, creencia que argumentaba
sobre todo a partir de las formas
termina- lesd; el segundo, en las
estructuras clnicas, cuya conformacin
obedeca
a
procesos
defensivos
ejecutados por el sujeto.
Frente a esta opcin partidaria de
las categoras y la discontinuidad,
llama la atencin la cercana de
tratadistas
provenientes
de
tradiciones distintas, como es el caso
de Kretschmer y Melanie Klein. La
descripcin kretschmeriana del delirio de referencia resulta ejemplar para
la
visin
del
continuum
psicopatolgico,
una
continuidad
gradual entre la neurosis y la psicosis,
entre normalidad y locura, cuyo
fundamento se asienta en la importancia
concedida a los rasgos del carcter y
las
motivaciones
personalese.
La
contribucin de Kretschmer, como la de
Genil-Perrin,
Montassut
y
otros
partidarios
de
constituciones
patolgicas, propende al conti- nuum16.
Muy distinta es la fundamentacin que
lleva a Melanie Klein a conclusiones similares, tanto que esta psicoanalista es
la pionera en proponer una forma de
psicosis
Resulta llamativo que las dos corrientes

enfrentadas a propsito de la sustancia y
naturaleza de la enfermedad mental, al
tomar partido sobre los lmites se
reorgani- cen, y que algunos de sus
partidarios cambien de posicin.
Kraepelin y Freud, los dos
Como sealbamos al principio, una variedad de

esta pregunta incide sobre la relacin entre lo uno y
lo mltiple. Este matiz, que aqu slo apuntamos,
se aplica a aquellas concepciones que separan
neurosis de psicosis o normalidad de alienacin,

aunque en el terrirorio de la psicosis o alienacin no
establecen fronteras rgi- das. Ah se pueden incluir
la nocin pineliana de alina- tion, la
Einheitspsychose de Griesinger o nuestra visin de
los polos de la psicosis.
La nosologa kraepeliniana englobaba todo el campo

de la psiquiatra. En su opinin cada enfermedad
tena su causa, sintomatologa, evolucin y
terminacin especcas. Lamentablemente estas
armaciones no se asentaban en los hallazgos y
comprobaciones oportunas. Al contrario, a partir
de 1896 justic la existencia de las
enfermedades a partir de las condiciones de
aparicin, la evolucin y la terminacin. Emil
KRAEPELIN, Einleitung [Introduccin], Psychiatrie.
Ein Lehrbuch fr Studirende und rzte (5 ed.),
Leipzig, J. A. Barth, 1896, pp. 1-11.
e
De hecho Kretschmer describe, dentro del delirio
sentido de referencia, una neurosis de
referencia, en la que rene todos aquellos casos
en los que el valor de realidad de las ideas
referidas permanece por debajo del lmite de lo
psicolgico (Ernst KRETSCHMER, El delirio
sensitivo de referencia, Madrid, Triacastela, 2000.
p. 249).
enfermedad mental
generalizada y originaria. Desde su

punto de vista no habra organizaciones
o
estructuras
psicopatolgicas
estables, sino posiciones por las que
las personas transitan con relativa
facilidadf.
Como puede apreciarse, la cuestin
de los lmites, fronteras o litorales,
renueva las posiciones adoptadas ante la
primera pregunta por la sustancia de
la enfermedad mental, de manera tal
que los partidarios de la psicologa
patolgica (psicoanlisis) se cruzan o
coinciden con los defensores de la
patologa de lo psquico (psiquiatra
biolgica).
Dos son los principios generales
que ordenan la psicopatologa de la
discontinuidad: la jerarqua clnica y
las
diferencias
semiolgicas.
Por
principio jerrquico entendemos el
ordenamiento en funcin de la gradacin
de importancia que se atribuya a los
signos, sntomas o a los mecanismos
psquicos. Quiere esto decir que
quienes conciben el pathos separado
por diversas fronteras, se trate de
enfermedades
mentales
o
de
estructuras
clnicas
freudianas,
establecen una jerarqua en los sntomas
143
o en los mecanismos que conforman la

organizacin o estructura. Para ilustrar la
graduacin en el mbito sintomtico,
baste mencionar la esquizofrenia de
Bleuler (sntomas fundamentales
versus sntomas accesorios), la locura
maniaco-depresiva de Kraepelin (fuga de
idea ideas, exaltacin e hiperactividad
versus bradipsiquia, depresin mental e
inhibicin), el automatismo mental de
Clrambault (sndrome de pasividad inicial
y triple automatismo mental tardo) o los
sntomas de primer rango aislados por
Kurt Schneider para aanzar su visin de
la esquizofrenia.
f
Tan evidente es la perspectiva continuista o elstica

de Melanie Klein que, de acuerdo con su
concepcin, no podra hablarse con propiedad de
una psicopatologa psicoanaltica, pues la
psicopatologa es de por s esttica (favorable a las
categoras) y el psicoanlisis, dinmico. Al respecto,
vase Jordi FREIXAS, Psicopato- loga psicoanaltica.
El modelo Freud-Abraham, Barce- lona, Columna,
1997, p. 523 y ss.
Tambin
jerrquica
es
la
concepcin freudiana de la patologa
mental, cuyas categoras nosolgicas
derivan de mecanismos de defensa.
El criterio esencial segn el cual es
necesario circunscribir los sntomas
[...] y las formas de enfermedad es el
mecanismo, sintetiz Freud en 191417.
Esta psicologa patolgica concibe los
trastornos
psquicos
como
organizaciones estables, las cuales
cristalizan y se conforman en la
infancia a consecuencia de la puesta
en marcha por parte del sujeto de
diversos
mecanismos
psquicos
inconscientes. Se trata, por tanto, de
modos de enfermar ca- ractersticos del
hombre, modalidades que la clnica
clsica describi y el psicoanlisis
contribuy a hacerlas inteligibles.
Segura- mente la imagen ms
claricadora
de
su
concepcin
estructural, fue la que Freud enunci
en la conferencia XXXI de las Nuevas lecciones introductorias al
psicoanlisis
(1933):
Cuando
arrojamos al suelo un cristal se rompe,
pero no de una forma capri- chosa;
se rompe, con arreglo a sus lneas de
fractura, en pedazos cuya delimitacin,
aunque
invisible,
estaba
predeterminada por la estructura del

cristal. Tambin los enfermos psquicos
son como estructuras, agrietadas y
rotas18.
El segundo principio se basa en las
diferencias
semiolgicas.
Como
disciplina fundamental que es, la
semiologa aporta a la psicopatologa sus
cimientos y encofrado. En ella se
asientan las teoras explicativas, sean
partidarias de las enfermedades mentales o de las estructuras clnicas,
pues en ese estado inicial de
observacin del pathos slo hay una
clnica19. La semiologa instituye un
lenguaje
comn
o
thesaurus
semeiotu- cus. Y como lenguaje que es,
su fundamen- to reside en la oposicin y
diferenciacin
de
los
elementos
constitutivos. Ms que ninguna otra
perspectiva, la concepcin discontinua
del pathos se apoya en las diferencias
entre locos y cuerdos, en esos
contrastes que aporta sobre todo la
semiologa. Mor- selli, uno de los
insignes tratadistas de esta materia, da
por hecho que los enfermos son
144
distintos y que esas diferencias se

ponen de relieve en signos observables:
Dgase lo que se quiera, en las
afecciones del sistema nervioso, lentas y
apirticas, existe siempre en el hbito
externo, en la expresin, en el
comportamiento de los enfermos, un
aspec- to particular que los hace
diferentes [...] Si tomamos como punto
de partida esta idea [...] es innegable
que el alienado se diferencia in media
del individuo de mente sana en el
comportamiento, el porte, el modo de
presentarse, de gesticular y de vestir, en
la expresin facial de los estados de
conciencia internos, en la reaccin a
los estmulos percibidos,
en la
actuacin en el seno de la familia y en
la sociedad y, en trminos generales,
en las relaciones de adaptacin al
entorno [...]20.
Transformadas en signos, esas
dese- mejanzas expresan a travs de
diversas facetas el trasfondo de la
alteracin. De la caracterizacin de esas
diferencias arranca la semiologa, cuyo
desarrollo transita de lo uno a lo
mltiple, de lo tosco a lo sutil, de los
grandes fenmenos a los pequeos indicios, de lo genrico a lo elemental, tal
como se puede observar de formar
meridiana en los estudios sobre las
alucinaciones que van desde Esquirol
hasta Lacan, pasando por Baillarger,
Sglas y Clrambault. Psicopa- tlogos
de corrientes distintas suman aqu sus
esfuerzos, contribuyendo a perfeccionar el legado clsico. En este sentido,
como heredero directo de la clnica
clsica21, el psicoanlisis ha contribuido
a la semiologa especialmente en el
terreno de los fenmenos elementales,
los trastornos del lenguaje y los lenguajes
del cuerpo.
4. ARTIFICIOS
La visin discontinua del pathos, sea
como estructuras freudianas o como
enfermedades mentales, se distingue
por el hecho de destacar lo invariable y lo

ms enfermo del sujeto. De ah surgen
sus virtudes y sus limitaciones. Entre las
bondades, la ms importante es la
resolucin
que
aportan
sus
descripciones y explicaciones, las
cuales
aslan,
caracterizan
y
diferencian
determinados estados psicopatolgicos
prototpicos. A esto se aade que esos
estados
clnicos
son
rubricados
mediante casos paradigm- ticos que
quintaesencian una categora nosolgica. Entre las limitaciones destaca
la penumbra, ms o menos intensa,
que cubre la linde entre dos territorios
vecinos. Basta que se establezcan
demarcaciones preci- sas y taxativas
para que aparezcan un sin- nmero de
casos fronterizos, lmites o inclasicables. En el caso de la clnica
clsica, si tomamos a Kraepelin como
referencia, enseguida advertimos hasta
qu punto tuvo que recurrir a forzar sus
agrupaciones
para
mantenerlas
independientes. Este asunto resulta
especialmente llamativo en los articios tendentes a separar la paranoia
de las formas ligeras de la demencia
precoz paranoide o de la parafrenia
sistemtica22; otro tanto se advierte en
la continua reordenacin de la
melancola y la melancola involutiva en
referencia
a
la
locura
manicodepresiva, la cual, en 1913 adquiere
unas proporciones inmensas23.

La misma dicultad afecta a la
psicopatologa psicoanaltica. Algunos
autores la resuelven creando una
categora inter- media (los estados
lmites y las patologa narcisistas)
entre el binomio tradicional neurosis y
psicosis, con lo que el asunto se da
por zanjado. En cambio, en la orientacin lacaniana clsica el problema de
la frontera entre neurosis y psicosis no
admita estados intermedios, con lo que
hace tres dcadas se tenda a amplicar
el diagnstico de neurosis, en especial
la histeria di- sociativa (locura histrica).
Conforme a los desarrollos ms
recientes, inspirados en referentes
topolgicos, sobre todo en el nudo
borromeo, comenzaron a proliferar
casos inclasicables y raros, es
decir, manifestaciones clnicas distintas
del prototipo de la psicosis
schreberiana o de las neurosis
tradicionales2425. Al contrario de lo que
sucediera hace treinta aos, hoy da se
preere ampliar el territorio de la
psicosis e incluir en ella formas discretas
y norma-
enfermedad mental
lizadas de locura, las cuales constituiran

expresiones clnicas concordantes con el
malestar actual; con esta nueva opcin,
la rgida perspectiva estructural, partidaria
de la discontinuidad, se vuelve ms
elstica y casi dimensional.
Frente a los mencionados proyectos
psicopatolgicos favorables a la discontinuidad, el continuum aporta al
conocimien- to del pathos una mayor
sensibilidad hacia las formas
moderadas de la locura y promueve
un hermanamiento del conjunto de
experiencias humanas. Pero al
oscurecerse el referente de los lmites,
las clases y las categoras, el clnico
tiende a desorientar- se y confundir
cosas evidentes. Si a las estructuras
freudianas y a las enfermedades
mentales les interpelan los intersticios y
les sobran los casos raros y
145
fronterizos, a la psicopatologa continuista

le faltan distincio- nes cualitativas y
adolece de casos tpicos. Resulta evidente
que el inters actual por lo dimensional y
los espectros obede- ce a las dicultades
epistemolgicas que suscita la propuesta
categorial26. Asimilar el pathos a
enfermedades mentales independientes, como quiso J.-P. Falret, se revel enseguida problemtico. De ah que
la psicopatologa psiquitrica pretendiera
rebajar tan ambiciosa propuesta mediante
otras ms modestas, como los sndromes
o los trastornos. Sin embargo, contra lo
que escribiera Lantri-Laura, la ideologa
de las enfermedades mentales sobrevive
inclume en las concepciones actuales
pese a estar disfrazada de trminos
menos ambiciosos, como sucede con
trastorno en las clasicaciones internacionales.
En lugar de analizar las categoras

nosolgicas como construcciones
articiales
elaboradas
por
los
psicopatlogos,
la
psiquiatra
biomdica promueve en la actualidad
un movimiento pendular hacia los espectros.
La
fenomenologa
y
la
semiologa clnica ceden su lugar a una
contemplacin lejana de rasgos (traits)
o estados (states), los cuales se
asocian en dimensiones (sintomticas)
o espectros (agrupaciones sndr-
micas con marcadores comunes). Da la

impresin de que esta oscilacin hacia
el polo de los lmites imprecisos pretende
excluir el rgido modelo anterior de las
categoras, modelo en el que se haba
credo con fervor hasta hace muy poco.
Tanto trasiego indica la connatural
dicultad de nuestro objeto de estudio,
complicacin que no cabe es- camotear
mediante la adhesin a posturas
maximalistas que ciegan la reexin
sobre el pathos. Tan arraigadas y
entusiastas son las creencias en los
modelos que, como vul- garmente se
dice, a Rey muerto, Rey pues- to. En
realidad, esta reorientacin hacia las
dimensiones y espectros no es ms que
una reaccin a las categoras y las
estructuras, lo mismo que stas son
una correccin a la imprecisin de
aqullos. Sin embargo, cabra pensar
una articulacin entre ambos modelos,
es decir, una dialctica entre lo uno y lo
mltiple. Para ello resulta imprescindible
redenir el modelo dimensional.
5. EJES
A decir verdad, en el paradigma
dimensional
biolgico
de
los
espectros no hay nada nuevo, salvo un
aggiornamiento inteligente. Si la locura
representa el fondo de sinrazn que
alimenta en cada momento nuestra
alma, es decir, la irracionalidad que socava y hace fracasar todos los intentos
del racionalismo. En este sentido la
dimensin intenta retomar ese espritu
de continuidad y uidez de las fronteras
sintomticas.
Sin
embargo,
solo
recupera las formas. No va ms all. No
intenta hacer de la dimensin una lnea
que recorra como un hilo rojo todo el
espectro humano que va desde las alteraciones mentales ms profundas a la
ms inocua normalidad, desde su
condicin
ms
cuerda hasta sus
expresiones ms enloque- cidas. As lo
hace, en cambio, el eje de melancola
en su sentido ms amplio que, de la
mano del deseo y la tristeza, va prolongando los sinsabores desde los
duelos circunstanciales y obligados de la
vida a la amarga depresin y al dolor
moral propio de la tristeza psictica ms
asxiante e in-
146
vasivag. As lo hace tambin la paranoia,

en este caso de la mano de la
interpretacin
y
la
desconanza,
ampliando la suspicacia natural de cada
uno de nosotros hasta la interpretacin
de perjuicio o la autorreferen- cia
esquizofrnica.
Hay pues dos modos de entender
las dimensiones, cuya divisin responde,
una vez ms, al primitivo modo de
separar las
concepciones de la
psiquiatra. Uno lo entiende como una
propuesta de continuidad entre las
alteraciones mentales y la normalidad,
donde la locura representada por los
ejes de la melancola y la paranoia es
el denominador comn, la simple
sinrazn que nos desborda con sus
pasiones y su interpretacin, el dominio
si se quiere donde todos nos
reconocemos
como
locos
y
la
psiquiatra solo viene a acotar unos
espacios de intensidad pero no a
romper la ntima relacin de todo el
malestar humano. O bien, de otro
modo, la dimensin es el espacio
estricto de la enfermedad, de donde se
ha secado el pozo literario, potico y
losco que integran la locura del alma,
para perlar un campo nico de
patologa mental. Un campo de
enfermedad
pero,
eso
s,
sin
enfermedades. Una dimensin que
legitima al mdico pero le exculpa del
bochorno de identicar enfermedades
inexistentes. Solo reconoce la dimensin
psictica de la persona, a la que
aborda como una nica enfermedad, y
el resto no lo conoce, simplemente lo
numera y diferencia supercialmente,
pues no requiere atender a la
subjetividad del enfermo, a lo que
renuncia, sino cumplir con la simple
descripcin epidrmica de lo que
sucede
g
El dolor moral (dolor anmico) constituye el

signo principal y ms llamativo de la melancola
segn muchos clsicos de la psicopatologa.
Hacindose eco de este parecer, Sglas escribi: el
melanclico es un enfermo ingenioso en lo que
apoyada por la promesa de una

solucin gentica y cerebralh.
De esta suerte, la dimensin de
orden positivista se opone a la
dimensin herme- nutica, de la misma
forma que, como hemos sealado, la
psiquiatra
naciente
dividi
a
los
psiquiatras en somticos y psquicos ya
en el alba de su legitimacin. Las cosas,
como vemos, no cambian tanto como
pare- cen. La historia es muy resistente.
Ni siquie- ra el corte freudiano vino a
establecer
un
pugilato
nuevo,
simplemente ampli nuestro conocimiento
para hacerlo. Nos aport un modelo de
aparato psquico que no tena
precedentes, un planteamiento indito
del inconsciente y una teora del deseo
que nos permitan ensanchar nuestro
conocimiento del hombre sin necesidad
de recurrir a los espacios cerebrales,
pero no cambi la dicotoma
precedente.
Por otra parte, en esta lnea de
insisten- cia y repeticin histrica, el
modelo dimensional y mdico de las
psicosis, con que se intenta poner al da
las clasicaciones, no es sino un eco del
paradigma estructural que permanece
vivo. El espectro psictico no es ms
que el eco de la estructura.
Recordemos
que
en
el
anlisis
estructural psicoanaltico la psicosis es
nica, pero no nica en el sentido ms
vulgar de la psicopatologa, que la
reduce al reconocimiento de una causa
comn: la biolgica. nica, ms bien,
porque no hay barreras entre las tres
formas cannicas de psicotizarse: la
paranoica, la esquizofrnica y la
maniaco- depresiva. Cualquier psictico
puede transi- tar de una a la otra sin
inmutarse. Puede empezar melanclico
y acabar esquizofr- nico o viceversa.
Puede acomodarse en
concierne a atormentarse (Jules Sglas, Le dlire
des ngations. Smiologie et diagnostic, Pars,
Masson, 1897, p. 92 [ed. espaola: Jules Cotard y
Jules Sglas, Delirios melanclicos: ne- gacin y
enormidad, Madrid, Ergon. Biblioteca de los
Alienistas del Pisuerga, 2008, p. 92].
En uno de los contados textos dedicados a

reexionar sobre el concepto de enfermedad
mental, H. Orthner siguiendo los argumentos de
Kurt Schneider se muestra sorprendido de la
armacin de von Weitzscker segn la cual el
n de la medicina no es solo curar. En su opinin,
el mdico debe limitarse a la enfermedad y, por
tanto, a curar enfermos. Hans ORTHNER, Zur Frage
des
psychiatrischen
Krankheitsbegriffes,
Psyche, 1949, tomo 3, fascculo 8, pp. 561-574
(p. 573).
enfermedad mental
uno de los vrtices del tringulo

psictico o puede volverse merecedor
de formas mix- tas: esquizo-paranoides,
esquizo-afectivas
o
paranoidemelanclicas. Ese recorrido es lo propio de
la hiptesis estructural, donde a la
continuidad interna se opone una
discontinuidad externa que intenta
diferenciar las psicosis, hasta donde
cabe, de las neurosis y de las
patologas lmites. La dimensin, en
cambio, supera a la estructura en amplitud, derrocando sus lmites, pero
renuncia a establecer comunicaciones y
diferencias internas.
Ahora bien, sea cual fuere el modelo
utilizado, cada paciente es distinto y
necesita
una
comprensin
individualizada
que
trasciende
cualquier categora. Por eso se ha
criticado tan virulentamente el uso
abusivo del diagnstico. No solo porque
suponga un estigma del que es difcil
desprenderse, sino porque condena a una
identidad suplemen- taria que en el
psictico puede llegar a ser ms
absorbente que la propia. Una adscripcin a veces tan cruel que en no pocas
ocasiones parece inigir a los
supuestos enfermos la agresin de un
mote, hasta quedar identicados por una
suerte de insulto mdico. Pero tambin
se critica porque nos hace olvidar que la
clnica
comienza
despus
del
diagnstico, cuando ya hay que
hacerse cargo del enfermo, lo que
obliga a que el diagnstico deba ser
siempre provisional, laxo y lo menos
pblico posible. Es despus de haber
llegado a adscribir el caso a una
147
categora, si este gesto se vuelve imprescindible

dentro
de
los
usos
administrativos
y
burocrticos
del
dispositivo teraputico donde cada uno
ejerce, cuando ya no tenemos excusa
para empezar a saber lo que le pasa al
paciente, para intentar conocer los usos
afectivos, las distancias que establece en
sus relaciones y los procedimientos de
saber que lleva a efecto. Por ello el uso
in- tensivo del diagnstico siempre revela
una ideologa mdica de fondo, una
renuncia a reconocer la subjetividad, a la
que hay que intentar poner coto para
que, en ltimo extremo, si resulta
ineludible su formulacin,
no salga del mbito profesional y se

use lo menos posible. Atropellar este
acotamiento vuelve escandaloso el hecho
habitual de que en algunas prcticas de
psicoeducacin se intente forzar a los
psicticos a reconocer- se bajo un
diagnstico y a humillarse tras una
estpida conciencia de enfermedad,
que no ayuda a conocerse y a
establecer distancias respecto al propio
malestar sino a claudicar ante el saber
mdico. Eso es un atentado a la clnica
que se practica de continuo en la
psiquiatra actual, tanto que, con
seguridad,
este
comentario
crtico
resultar anacrnico para la mayora y
probablemente ridculo a ojos de
muchos. Sin embargo, la clnica, en su
sentido ms elevado, es un intento de
comprensin y ayuda al otro que
traspasa cualquier clasicacin, e
incluso la desprecia.
Pero volviendo al centro de nuestro
problema, descubrimos enseguida que
el nuevo modelo dimensional positivista
no renuncia a colocar el diagnstico
como corona de la intervencin clnica,
aunque su concepto sea amplio, ms
extenso y no tan categrico, lo que le

vuelve curiosamente an ms impre- ciso
que antes, pues no se sigue de ningn
intento comprensivo aadido. A este
registro de mayor continuidad no se le ha
aadido el corrector que marca las
discontinuidades internas, esto es, las
diferencias dentro del mismo grupo
dimensional que corrigen los excesos de
la semejanza. No interesa conocer en
profundidad cada caso sino recoger los
datos imprescindibles, segn un protocolo prejado, para alojar o no al paciente
en la dimensin comn que le identica.
Tras esta renuncia a conocer en
profundidad la psicopatologa del
paciente, que se suplanta con la atencin
prestada a confusos sntomas leves,
blandos o subumbrales, se esconde la
verdadera intencin ideolgica del modelo,
que no es otra que abrir al mximo la
posibilidad de prescripcin y dejar el
espectro tan difuso y con lmites tan
exibles que previsi- blemente la
prevalencia e incidencia de las psicosis
no dejarn de crecer en el futuro,
desde que se imponga su uso, sin que
para
148
ello sea necesario que la realidad cambie

en absoluto. Es el modelo el que se
adapta a los nuevos intereses y reduce,
ampla, bautiza o ignora a su capricho las
distintas guras de la psicopatologa.
Frente a este dimensionalismo de
ndo- le biolgico y positivista se alza un
estudio hermenutico de la dimensin
que intenta corregir los errores del
otro, y no caer en la imprecisin de
juntarlo todo sin quererlo
diferenciar despus. Su intencin reside

en el intento de mantener la continuidad
que aporta el concepto antiguo de
locura, esto es, la comunidad de todos
los trastornos y el componente de
locura que existe en la normalidad tan
elevado como la normalidad que se da en
las psicosis, pero tambin estudiar y
reconocer las diferencias que se van
estableciendo en las discontinuidades
internas a cada dimensin.
RESUMEN
Se propone estudiar toda la psicopatologa siguiendo dos ejes que responden a la dimen
paranoico ms receloso y de la propia esquizofrenia, entendida sta como la forma ms
La construccin del saber psicopatolgico a partir de la transformacin de la locura clsica
en categoras nosolgicas, enfermedades mentales o estructuras freudianas puede seguirse
en todos sus detalles en el estudio de Jos Mara lvarez, La invencin de las
enfermedades mentales (Madrid, Gredos, 2008). Asentada esta perspectiva discontinua,
mltiple y estructural, advertidos de sus bondades y tambin de sus lmites, Fernando Colina,
en Melancola y paranoia (Madrid, Sntesis, 2011), analiza el otro punto de vista posible en el
estudio del pathos, el continuista. En lugar de conformarse con los contrastes entre uno y
otro, propone la articulacin de ambos mediante los llamados ejes melanclico y paranoico.
Sobre el surgimiento de las grandes descripciones nosolgicas, teoras y escuelas
psicopatolgicas francesas y alemanas, el libro de Paul Bercherie Los fundamentos de la
clnica (Buenos Aires, Manantial, 1986) sigue manteniendo su vigencia y valor. Para la
psicopatologa francesa, en especial merece leerse la monografa de Rafael Huertas El siglo de
la clnica (Madrid, Frenia, 2004). Abundante en datos aunque sin la hilazn de los
anteriores, el texto de Germn Berrios Historia de los sntomas de los trastornos mentales
(Mxico D.F., F.C.E., 2008) resulta til para consultar aspectos puntuales. En lo tocante a la
locura propiamente dicha, la obra de Michel Foucault Historia de la locura en la poca
clsica (2 vols., Mxico D.F., F.C.E., 1976) es el principal referente. Agradable de leer, el texto
de Roy Porter Breve historia de la locura (Mxico D.F., F.C.E., 2003), presenta ms bien una
perspectiva histrica de las distintas visiones mdico-psicolgicas de la locura.
BIBLIOGRAFA
(1)
Minkowski E. Trait de Psychopathologie, Institut Synthlabo, Le Plessis-Robinson, 1999 [1966],

pp. 64-66.
Sustancia y fronteras de la enfermedad

mental
149
(2)
Lantri-Laura G. Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna. Madrid:

Triacastela; 2000.
(3) Jean-Pierre Falret, De la non-existence de la monomanie [1854], en Des maladies
mentales et des asiles dalins, Pars, Baillire, 1864, pp. 431-432 [ed. espaola: Sobre
la no existencia de la mono- mana, Rev, Asoc. Esp. Neuropsiq., 1996, vol. XV, n 59, pp.
489-495].
(4) Bleuler E, La schizophrnie, Rapport de psychiatrie au Congrs des mdicins alinistes et
neurolo- gistes de France et des pays de langue franaise, XXX session, 2-7 agosto, Pars,
Masson, 1926, pp. 2-23 [ed. espaola: La esquizofrenia, Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.,
1996, vol. XVI, n 60, pp. 664- 676].
(5) Lantri-Laura G, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, op.
cit., p. 68. (6 Lantri-Laura G, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra
moderna, op. cit., p. 270.
(7) Lantri-Laura G, Lobjet de la psychiatrie et lobjet de la psychanalyse, Lvolution
psychiatrique, 2005, 70, pp. 31-45.
(8) von Feuchtersleben E, Lehrbuch der rztlichen Seelenkunde: Als Skizze zu Vortrgen,
Viena, Carl Ge- rold, 1845, p. 74.
(9) Ritti A, Eloge du professeur Ch. Lasgue, Annales Mdico-psychologiques, 1885, n 2,
p. 117.
(10) Ey H, tude N 4. La position de la psychiatrie dans le cadre des sciences mdicales
(La notion de
maladie mentale), en tudes psychiatriques, Vol. 1, Tomo 1, CREHEY, 2006, p. 77.
(11) Schneider K, Psicopatologa clnica. Madrid: Fundacin Archivos de Neurobiologa; 1997.
p 33.
(12) Guiraud P, Psychiatrie Gnrale, Le Franois, Pars, 1950, pp. 612-613 y 623.
(13) Ey H, tude N 26. pilepsie, en tudes psychiatriques, Vol. 2, Tomo 3, op. cit., p. 633.
(14) Griesinger W, Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten (4 ed.). Berln: F.
Wreden; 1871. p 6.
(15) Freud S, Presentacin autobiogrca [1925], en Obras Completas, vol. XX. Buenos Aires:
Amorrortu; 1976. p 44.
(16) Genil-Perrin G, Les paranoaques, Pars, Maloine, 1926; Montassut M, La constitution
paranoaque. Pars: Commelin; 1924.
(17) Minutes de la Socit psychoanalytique de Vienne, Sance du 30 dcembre 1914, en Les
premieres psychoanalystes, vol. IV. Pars: Gallimard; 1983. p 311.
(18
Freud S, Nuevas lecciones introductorias al psicoanlisis, Obras completas, Tomo VIII.
Madrid: Biblio- teca Nueva; 1974. pp 31-33.
(19) Lacan J, Introduction ldition allemande dun premier volumen des crits [1973], en
Autres crits. Pars: Seuil; 2001. p 556.
(20) Morselli E, Manual de semiologa de las enfermedades mentales. Gua de las diagnosis
de la locura para uso de los mdicos (Seleccin), Edicin de Alianistas del Pisuerga.
Madrid: Ergon; 2011. p 43.
(21) Foucault M, Historia de la locura en la poca clsica, Vol. 2. Mxico DF: FCE; 1976
(1964). p 261.
(22) Kraepelin E, Die Verrcktheit (Paranoia), en Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studierende und
rtze (8 Ed.), vol. IV, Leipzig, J. A. Barth, 1915, pp. 1709-1779 [ed. espaola: La locura
(paranoia), en Jos Mara lvarez y Fernando Colina (Dirs.), Clsicos de la paranoia.
Madrid: Dor; 1997. pp 121-197].
(23) Kraepelin E, Das manisch-depresive Irresein, en Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studirende
und rzte (8 Ed.), vol. III, Leipzig, J. A. Barth, 1913, pp. 1183-1395 [ed. espaola: La
locura maniaco-depresiva, Madrid, Ergon. Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, en
prensa].
(24) Miller J-A et al., Los inclasicables de la clnica psicoanaltica. Buenos Aires: Paids; 1999.
(25) Miller J-A et al., La psicosis ordinaria. Buenos Aires: Paids; 2004.
(26) Berrios G, Prlogo a Guimn J, El diagnstico psiquitrico no categorial (Relaciones,
dimensiones y espectros). Bilbao: OME editorial; 2007.

Principios y Objetivos de La Salud Mental Comunitaria

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Principios y Objetivos de La Salud Mental Comunitaria

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Principios y objetivos de la salud mental comunitaria

Manuel Desviat, Ana Moreno

Cuando un programa de prevencin primaria se ocupa de un individuo, lo ve como

cuida- do de la salud de la poblacin,

Manuel Desviat, Ana Moreno

sus instituciones: colegios, empresas,

precisando de nuevas herramien- tas y

reconoci- miento de la importancia de