CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA

Real Academia Espaola: exploracin visual de la cavidad abdominal con el laparoscopio.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Laparoscopia exploratoria o diagnstica

Sirve para observar de forma directa las vsceras abdominales.
Se emplean para poder determinar un dx que sirve despus para indicar un
tratamiento.
Se suele hacer cuando las pruebas de imagen (TAC, ecografa) no han sido tiles o
no se han podido realizar, o tambin cuando es necesario tomar biopsias de tumores
digestivos o ginecolgicos.
Indicaciones
Cuadros de dolor abdominal agudo sin una causa clara.
Adherencias y bridas intestinales.
Derrames e infartos intestinales.
Eventraciones y hernias ocultas.
Enfermedad Plvica Inflamatoria, endometriosis, embarazo ectpico, y otras
enfermedades ginecolgicas que pueden confundirse con apendicitis.
Laparoscopia quirrgica
Es la que ms se ha desarrollado en los ltimos aos, y con ella se pueden realizar
operaciones quirrgicas cada vez ms complicadas.
Indicaciones
Hernia de hiato.
Colelitiasis, colecistitis y otras enfermedades de la vescula biliar.
Obstrucciones intestinales.
Hernias y eventraciones en la pared abdominal.
Apendicitis aguda.
Abdomen agudo.
Tumores de colon y recto, tanto benignos como malignos.
Multitud de enfermedades ginecolgicas: endometriosis, quistes de ovario, ligadura
de trompas, embarazo ectpico, incontinencia urinaria, prolapsos uterinos y
vesicales, fibromas, extracciones de tero, etctera.
Laparoscopia experimental
Son las que se practican tcnicas quirrgicas por primera vez para comprobar si es posible
realizarlas en un futuro. Primero se hacen en animales, como el cerdo, y ms tarde en
personas muy seleccionadas. Una de las tcnicas que se est investigando estos ltimos
aos es la ciruga NOTES, una tcnica laparoscpica a travs de orificios naturales como el
ombligo o la vagina.
COMPLICACIONES DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA

EQUIPO DE LAPAROSCOPIA CONSTITUIDO POR:

a) Sistema ptico:
a.1) Fuente de Luz
a.2) Cable de Fibra ptica
a.3) Sistema ptico de visionado
a.3.1) pticas rgidas
a.3.2) micro cmara
a.4) Monitor
Fuente de luz:
. Halgena: ms usada, econmica, vida media de 250 a 300 horas
. Xenn: mejor resolucin de video, vida media de 600 horas.
La fuente de luz fra puede variar entre 3500 y 6000 kelvin
Laparoscopio
Instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18x o 20x. Se utiliza para
iluminar la cavidad abdominal y recoger las imgenes transmitindolas a la cmara de video.
Existen dos tipos segn su dimetro y ngulo de visin.
El extremo distal determina si la imagen es en forma frontal o angulada. (0,30 o 45)
ptica
Lentes cilndricos que permiten llevar la imagen de un extremo al otro de un tubo con
poca prdida de la luminosidad
Amplio campo visual y distorsin mnima
Menos sensibles a los daos
Por el tubo transita un haz de fibras pticas que ilumina el campo.
La cmara debe reunir tres caractersticas
1.- Tener alta resolucin. 2.- Ser pequea y liviana 3.- Fcil de esterilizar.
Controles
Foco: Profundidad de campo permite observar objetos cercanos y lejanos sin
necesidad de enfocar.
Balance de Blancos: Al enfocar un objeto permite ajustar automticamente el tono y
tinte de los colores que se acerquen los ms posible a los reales.
Monitor
Cristal lquido
Distinto tamao
Resolucin: Lneas horizontales y verticales. Pixeles (digital HD)
3D
Realidad ampliada
Grabador de imgenes
b) Insuflador y su fuente de CO2
- Canaliza CO2 desde un tubo (152,000mHg) a el abdomen (13 mmHg)
- A travs de una manguera plstica (que no debe ceder a la presin)
- Que se conecta a la vlvula de un trocar Ciclos de insuflacin y medicin secuenciales
- Opcionales: Calentador, humidificador, eliminacin de humo
- Flujo alto: 30 L/min.
- Es electrnico y automtico.
- Graduar el F (1L a 20L x min). 12. Al inicio de la ciruga el flujo debe ser 1lt por min.
- El paciente puja la mquina, extrae el CO2.
- La humidificacin y calentamiento del gas a 37 grados.

PANEL: Presin Abdominal, Flujo, Volumen total insuflado, indicador del nivel de CO2 en el
tanque.
Eleccin del gas:
Varios gases han sido evaluados para la ciruga laparoscpica, incluyendo el aire, el oxgeno,
CO2, el xido nitroso, y gases inertes tales como el xenn, argn, criptn.
Riesgos
- La presin debe mantenerse entre 10 y 15 mmHg.
- A nivel respiratorio aumenta la presin en la va area y puede disminuir la tensin arterial
de oxigeno con aumento del CO 2 arterial.
- En el ap. CV reduce el retorno venoso.
- Puede haber arritmias por hipercapnia y bradicardia por estiramiento del peritoneo.
- La complicacin ms temida es la Embolia gaseosa
c) Electrobistur
d) Sistema de aspiracin e irrigacin.

INSTRUMENTAL BASICO
Caractersticas fsicas comunes del instrumental
Longitud 33,36,46 cm
Dimetro 5 y 10 mm
Pin para electrocoagulacin
Proteccin: Capa aislante de color oscuro
Mecanismo de rotacin 360
Clasificacin
Puncin- insuflacin
Diseccin
Hemostasia
Separadores
Aspiracin
Sutura
AGUJA DE VERRES (Puncin)
Pinza de Maryland (Diseccin)
Tijera Metzenbaum (Diseccion)
Grasper:
Se usan para sujetar o disecar tejidos
Pueden distinguirse por la forma de sus puntas.
Fenestrado: permite manipular los tejidos de una forma segura y atraumtica
Las mandbulas tienen diferentes caractersticas en su superficie Dentado profundo
para un agarre ms potente, finamente dentado para un agarre atraumtico.
Aplicador de clips
Cable monopolar
Bipolar
Trocares:
Manga o canal de trabajo:
Posee un dimetro interno y externo
Determina el tamao de la incisin
Tipo de instrumento que aceptara
Fuga de aire
Desechables o reutilizables
Puntas:
Facilita la entrada a travs de la pared abdominal
Puntas afiladas: cortan
Puntas romas: separan
Reductores
Electrodo de gancho:
Sus puntas pueden variar
Aislamiento en toda su longitud
Coagulacin monopolar
Algunos tienen conos de cermica protectores
Evita que plstico se dae.
Electrodo de bola
Pinza extractora
Portagujas:
Agarre fuerte a 35 cm de la mano del cirujano

No existen desechables
Mandbulas con superficie plana de agarre
Algunos tienen mandbulas con hendidura en forma de domo que orienta la aguja .
Empujanudos
Aspirador irrigador:
Lavado exhaustivo para infecciones generalizadas
Lavado del tracto biliar en casos de coledocolitiasis.
Hidrodiseccin
Hemorragia.
Separadores:
Separador maleable
Separador en abanico

Endo GIA:
Realiza engrapado y reseccin lineal
Aplican 4 o 6 lneas de grapas
Longitud de 30 a 60 mm
Penetracin de 1.5 a 2.5 mm
Articulacin distal de hasta 45.
Divide tejidos (pulmn, hgado, mesenterio), venas, arterias, tracto digestivo
anastomosis intestinal .
Circular Staple
Paraanastomosis intraluminales
Varios dimetros
Dos filas de grapas
Cuchilla para dividir tejidos y restablecer la continuidad
Grapas de titanio no absorbible
No magntico.
PREPARACION
Duracin: variable segn la tcnica quirrgica que vaya a realizarse. Puede llevar
desde unas horas (resecciones de apndice, reparacin de hernias, etctera), hasta
toda una maana o tarde (solucionar obstrucciones intestinales o reseccin de
tumores).
Ingreso: la laparoscopia suele requerir el ingreso hospitalario la noche de antes de la
operacin. Despus, el postoperatorio puede alargarse unos tres o cuatro das, pero
si todo va bien no llegar a la semana como norma general. Si la laparoscopia slo ha
sido exploratoria puedes recibir el alta en 24 horas.
Comida: se debe permanecer en ayunas desde las ocho horas previas a la
laparoscopia.
Embarazo y lactancia: se debera limitar al segundo trimestre de embarazo cuando
sea necesario; en situaciones muy urgentes se puede realizar en cualquier momento,
aunque el riesgo sobre el embarazo es mayor. No hay nada que contraindique la
laparoscopia durante la lactancia.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Utiliza una microcmara de televisin compuesta de un telescopio, que se denomina
Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen
Permite una magnificacin de la imagen 20 veces el tamao normal.
Procedimiento tcnico de laparoscopia
1.- Neumoperitoneo
2.- Instalacin de Trcares
3.- Procedimiento quirrgico
4.- Exsuflacin y retiro de los instrumentos.
Procedimiento
Se practica una incisin de unos 0.5 a 1,5 cm ligeramente por encima o por debajo
del ombligo.
Colocacin de una aguja de Verres (aguja con proteccin para no daar las vsceras)
Verificar adecuada colocacin:
. La sensacin que la punta de la aguja est libre al moverla con suavidad
. Que al irrigar una pequea cantidad de solucin fisiolgica a travs de la aguja, esta
pase sin dificultad
. Que al tratar de aspirar con la jeringa a travs de la aguja no se obtenga ningn tipo
de lquido.

. Que a retirar el embolo de la jeringa con solucin el lquido restante en la cmara de

la jeringa pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal debido a la
presin negativa intraabdominal.
. Que al conectar la aguja al tuvo que lleva el CO2 el insuflador muestre una presin
inicial intraabdominal de menos de 5mmHg
. Que al elevar la pared abdominal con la traccin, ya sea manual o con las pinzas de
campo, la lectura de la presin abdominal baje.
Tcnica de Hasson:
. Se realiza una incisin con bistur en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta
entrar en la cavidad
. Se introduce un dedo para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la
cavidad
. Se inserta el trcar de 10mm en forma directa en el abdomen
. Se utiliza un trcar especial llamado de Hassan o un adaptador del mismo nombre
que tiene en la base del mismo un embudo que sella la cavidad impidiendo que el
gas se fuge.
. Se fija el trcar a la pared con sutura utilizando las salientes que este trocar o los
adaptadores tienen para tal fin, con lo cual se evita que el trcar se salga
inadvertidamente y se pierda el neumoperitoneo.
Desventajas:
Tcnica ms completa
Demanda ms tiempo
Cicatriz mayor
Mayor riesgo de sangrado y de infeccin

A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 pero pueden
utilizarse el helio y el xido nitroso.
Idealmente de un baln de 35kg.
Existen distintos modelos de insufladores.
Las diferencias tienen relacin con su distinta capacidad de i inyeccin de co2 por
minuto.
Los trcares constan de dos partes: el trcar que es un punzn que atraviesa la pared
abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda
permite la introduccin de los instrumentos sin perder la presin de CO2 del
Neumoperitoneo.
Se inserta el laparoscopio y el cirujano visualiza los rganos a travs del monitor de
vdeo
Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a travs del mismo
laparoscopio utilizando una fuente de luz fra, transmitida a travs de fibra ptica.
Se observa la colocacin del trocar.
Se puede efectuar pequeas incisiones adicionales (puertos) con el objetivo de poder
utilizar otros instrumentos para mover los rganos y visualizarlos mejor llevando a
cabo cualquier procedimiento.
La presin de inicio es de 15 mmHg y durante el tiempo que dure la operacin,
deber bajarse a 12 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la
capnografa (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre).
Se inicia con una laparoscopa dx en cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y
en forma horaria, iniciando desde las 12 que ser el ligamento redondo.
Luego se proceder a la operacin propuesta ubicando los trcares dependiendo del
rgano a operar.
Terminada la operacin se deber lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el
lquido y gas remanente.
Posteriormente se retiran los trcares y se suturar la aponeurosis en todos los
espacios dejados por los trcares de 10 o ms mm de dimetro.
ESTADO ACTUAL DE LA LAPAROSCOPIA
La colecistectoma laparoscpica primero, luego colangiografa operatoria, luego la
exploracin de vas biliares por laparoscopa, coledocoscopa y derivaciones
biliodigestivas; es decir, toda la ciruga biliar realizada con tcnicas miniinvasivas.
Las hernias en 1990 se indicaban slo las recidivadas y bilaterales. Hoy en da ,
dependiendo del cirujano, pueden hacerse casi todas.
La esplenectoma laparoscpica la estamos realizando principalmente en las PTI, la
esferocitosis, los linfomas, los tumores benignos, el trauma esplnico,etc.
El RGE y la HH sintomtica con esofagitis.

Ciruga de colon tambin tuvo muchos cirujanos como Jacobs y Plasencia en USA,
quienes realizaron todos los tipos de colectomas por laparoscopa con resultados
muy favorables y que ya se aplican hasta en cncer de colon con ciertas indicaciones
muy precisas.
Papel importante en el trauma y el abdomen agudo ya que puede esclarecer un dx.
La Qx gstrica, Vagotoma US por lcera duodenal, sutura por perforacin gstrica,
GE por obstruccin, gastrostomas. Barcelona: gastrectomas por cncer con
reseccin ganglionar DII.
Litiasis vesicular
Colecistectomia laparoscpica por tecnica americana
Colecistectomia laparoscpica por tcnica francesa
Apendicitis aguda
SISTEMA DA VINCI:
El sistema quirrgico de telemanipulacin Da Vinci es un robot que empez a utilizarse en el
ao 1999 con el objetivo de realizar intervenciones complejas con una tcnica mnimamente
invasiva. Tras colocar los puertos de acceso y realizar el neumoperitoneo (igual que en la LPS
convencional), se introducen los brazos quirrgicos, dirigidos por el cirujano a travs de una
consola mediante una conexin videoscpica telerrobtica. El laparoscopio se introduce por
el puerto principal umbilical, y los instrumentos por los puertos accesorios (en ambas fosas
ilacas), el cuarto puerto (opcional) se coloca entre el puerto umbilical y el de la fosa ilaca
izquierda.
Ventajas
El diseo ergonmicamente superior y la visin tridimensional de alta resolucin, lo
que va a permitir al cirujano operar con mayor comodidad y precisin.
El diseo de los instrumentos ofrece tal grado de movimientos, que permite una
ciruga menos invasiva, disminuyendo al mximo el dao neurovascular o de
estructuras vecinas.
Estas caractersticas permitirn una reduccin del trauma causado por la ciruga, con
una reduccin del sangrado, del dolor y del riesgo de infeccin, una recuperacin
ms rpida, mejores resultados estticos (incisiones menores) y una mayor precisin
para realizar procedimientos de mayor complejidad.
Inconvenientes
Elevado costo de adquisicin y manutencin (estimado en 1,1-1,2 millones de Euros
para su adquisicin ms una cuarta parte anual para el mantenimiento), pero que
puede ser solventado en parte por la menor estancia hospitalaria, que se puede
reducir incluso a una media de 12 horas, y la menor tasa de complicaciones
El necesario entrenamiento y acreditacin del personal de quirfano si queremos
conseguir disminuir el tiempo para la preparacin del sistema, que en principio
supondra el doble de tiempo necesario que el requerido para la LPS convencional
La competicin entre las distintas unidades para la adquisicin de un nico robot
presente en el hospital.
LAPAROSCOPIA POR PUERTO NICO: SINGLE PORT
Hace referencia a la tcnica de entrada laparoscpica por un solo sitio de incisin cutnea,
normalmente a nivel umbilical, utilizando un trocar con mltiples puertos de acceso. Este tipo
de ciruga tambin se conoce con el nombre de ciruga LESS (laparoendoscopic singlesite
sugery).
Problemas tcnicos con el Single Port
- Prdida del concepto de triangulacin.
- Importante curva de aprendizaje. A pesar del desarrollo de instrumentos que intentan
facilitar este tipo de ciruga, su realizacin puede no resultar fcil.
Ventajas
Esttica
Disminucin de complicaciones en relacin con la insercin de trocares (dolor, lesin
vascular y nerviosa, infeccin de heridas)
Disminucin del riesgo de herniacin ya que una incisin umbilical ms grande
facilita el cierre de la fascia, a lo cual tambin se le atribuye la mayor comodidad
para la extraccin de la pieza quirrgica Lo cual permite una recuperacin ms rpida
y una menor estancia hospitalaria.
El ayudante est parado a la derecha del cirujano y est sosteniendo el endoscopio y el
sujetador
Laparoscopio reticulado de 5 mm
NOTES
La qx endoscopica transluminal a travs de orificios naturales engloba un conjunto de
nuevas vas de abordaje endoscopico de la cavidad abdominal, con ventajas
potenciales sobre la ciruga laparoscopica convencional.

Se fundamenta en la posibilidad de realizar tcnicas qxs intraperitoneales mediante

la entrada en la cavidad peritoneal a travs de los orificios naturales perforando el
rgano que permite la entrada directa a dicha cavidad (estmago, vagina, recto,
vejiga).

Caja de laparoscopia
Entrenador laparoscopico