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Brbara Zas
EXPERIENCIAS EN
PSICOLOGA
HOSPITALARI
A
Brbara Zas Ros
Brbara Zas
2011
PREFACIO.. 3
PRIMERA PARTE
CUESTIONES BSICAS EN PSICOLOGA HOSPITALARIA.
Dimensiones esenciales de referencia en la insercin de la psicologa ...6
de la salud en el mbito hospitalario.
1 La Psicologa de la Salud en mbitos hospitalarios. Dimensiones de referencia..6
1.1 Resumen de los principales hitos del desarrollo de la
psicologa hospitalaria en el campo de la psicologa de la salud11
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SEGUNDA PARTE
REFLEXIONES DESDE LA PRCTICA.
La psicologa en las instituciones, y la psicologa de
las instituciones... .. 36
La psicologa en las instituciones de salud 42
Prevencin institucional: una tarea perspectiva 47
Yo psiclogo en primera persona (dos talleres y una seal)...........
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La muerte enmudecida
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Prefacio
A quin le gusta ir a un hospital? La respuesta inmediata a esta pregunta es: a nadie.
Incorrecto. Los que aprenden a amar el trabajo en los hospitales gozan del privilegio de
acudir diariamente al mismo, gustosos de hacerlo. Durante dieciocho aos yo disfrut de esa
oportunidad. Oportunidad que se convertira con el paso del tiempo en una de las mejores
experiencias de aprendizaje profesional que he tenido.
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El libro est dividido en dos partes: en la primera se presenta el esquema tericometodolgico de partida, y la descripcin de las dimensiones esenciales, y en la segunda
parte aparecen expuestos, una seleccin de diferentes trabajos que fui produciendo en el
transcurso de esos dieciocho aos, y que expresan mi visin personal en desarrollo acerca
del trabajo del psiclogo en las instituciones hospitalarias.
A mi grupo del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, de la Ciudad de la
Habana, Cuba, dedico estas pginas, a mi primer jefe, el Dr. Jorge Grau Abalos, a los que
hoy siguen laborando en los hospitales de Cuba y de Latinoamrica.
Brbara Zas Ros.
PRIMERA PARTE
CUESTIONES BSICAS EN
PSICOLOGA HOSPITALARIA.
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El diseo de tareas a realizar por un psiclogo en una institucin hospitalaria parece ser algo
bastante reconocido y consensuado en la actualidad. Como ejemplo pudiramos hacer
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El siguiente email que recib hace unos meses de un colega mexicano resume muy bien este
aspecto que acabamos de mencionar: Me encant y gusto el articulo LA PSICOLOGA EN
LAS INSTITUCIONES DE SALUD, le escribo desde Mxico, lamentablemente la mayora de
los psiclogos por no decir casi todos, se dedican a trabajar en forma particular o en alguna
institucin de salud, en las enfermedades tradicionales neurosis, depresin etc. Hace falta
abrir camino para trabajar con pacientes crnico-degenerativos, y darle mas valor al papel
del psiclogo dentro de las instituciones de salud, en donde trabajo me permiten participar
con hipertensos y diabticos, lamentablemente la participacin mas importante es la del
mdico, nutri loga, trabajadora social, y el que ensea ejercicios, porque as est
establecido el programa en las instituciones el psiclogo ni siquiera pinta, la cuestin de las
emociones las dejan a un lado, como si no fueran importantes, para mi son casi un 95 %
para el cuidado adecuado de la enfermedad , le felicito por su artculo y quisiera pedirle de
favor si me permite mencionar su articulo, estoy haciendo un trabajo de tesis sobre la
hipertensin y su relacin con la psicologa, estoy buscando distintos trabajos y enfoques
Una estrategia de desarrollo de la Psicologa en el contexto hospitalario, debe partir del
reconocimiento de las limitaciones que han estado frenando este campo de trabajo, las
cuales pudieran resumirse en las siguientes (Chiattone, 2000):
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En Brasil la subcomisin de psicologa hospitalaria del Consejo Regional de Psicologa 06CRP defini tres propuestas de accin para el desarrollo de la Psicologa Hospitalaria
(Chiattone, Sebastiani, 1991):
Intentando entonces aportar una sistematizacin y una experiencia que ayude al proceso de
formacin de competencias de los futuros psiclogos hospitalarios les propongo de una
forma sinttica y resumida esta gua de trabajo o modelo que parte de tres dimensiones
esenciales, con un criterio unificador: resultan dimensiones imprescindibles que se imponen
desde una necesidad pragmtica: NO DEBEN DEJAR DE TENERSE EN CUENTA EN EL
ABORDAJE DE LA PSICOLOGA HOSPITALARIA.
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1954- Matilde Neder inicia los primeros trabajos de Psicologa hospitalaria en Brasil en la
Clnica Ortopdica y Traumatolgica de la Universidad de Sao Paulo.
1957- Matilde Neder inicia el trabajo con los pacientes portadores de deficiencias fsicas en el
Instituto Nacional de Rehabilitacin de la Universidad de Sao Paulo.
1959-Dicta conferencia en el Primer Seminario del Instituto Nacional de Rehabilitacin de la
Universidad de Sao Paulo, donde marca las pautas iniciales de las tareas de un psiclogo en
una institucin hospitalaria.
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1986- Se publica el primer libro en espaol sobre Psicologa de la Salud. (Torres, Beltrn)
1987- la Secretaria de Salud y la UNAM firman convenio para la formacin de psiclogos de
la salud en postgrado.
Se desarrolla la psicologa hospitalaria, el trabajo multidisciplinario en la educacin para la
salud, prevencin y promocin.
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Presentaremos a continuacin cada uno de estos niveles de ejecucin de las tareas dentro
de la dimensin de institucin hospitalaria.
Los procederes institucionales bsicos de los hospitales y las formas en las que ellos se
organizan ms frecuentemente son:
Este conocimiento es una condicin bsica e inicial para poder disear cualquier tipo de
tarea o insercin del trabajo psicolgico en este contexto. Valdemar Augusto Angerami (1987)
seala que para poder organizar el trabajo del psiclogo hospitalario se deben investigar de
inicio los siguientes indicadores institucionales:
I.
Elementos institucionales.
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o. Vnculo del servicio con otras reas de salud que no pertenecen al hospital: Definir
cules son estas reas con los que existen ms relaciones y qu tipos de relaciones,
cmo funcionan, para valorar los lmites de nuestras acciones.
p. Expectativas o perspectivas de desarrollo que tiene el servicio sobre el trabajo del
psiclogo en el mismo: Qu esperan de la intervencin psicolgica, qu demandan,
ajuste de demandas.
Teniendo en cuenta los indicadores anteriores, se puede proceder a elaborar una
estructuracin y organizacin del servicio de psicologa que se va a brindar en cada unidad,
la cual por ejemplo puede contener:
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Algunas de las tareas ms importantes que se han acometido por la Psicologa Hospitalaria
sobre los procesos y peculiaridades del mbito institucional pudieran resumirse en:
Utilizacin de los servicios de salud: Cmo la poblacin utiliza los servicios de salud
(Taylor, 1991) y cmo promover un mejor uso de los mismos, as como su mayor
explotacin.
Estudios de satisfaccin de clientes internos y externos en salud: aplicacin
sistemtica de encuestas a pacientes, familiares y personal de la salud, referidas a los
temas de satisfaccin con los servicios recibidos, y satisfaccin laboral del personal de
salud (March, Prieto, Hernn 1992; Rico 1998; Zas, 2002-2)
Entrenamiento de grupos profesionales: Se ha trabajado con diferentes equipos de
salud, conformacin de grupos multidisciplinario, entrenamiento en habilidades para el
enfrentamiento y prevencin del stress (Zas, Martn, Rial, Grau 1995; Chiattone
2000), el trabajo grupal encaminado a la proteccin de la salud mental de los
profesionales de la psicologa mediante la organizacin de acciones de supervisin
(Telles, Wanderley, 2000), entre otras tareas.
Comunicacin e informacin a los usuarios de los servicios de salud: Se han abordado
los sistemas de comunicacin con los usuarios (Programa de desarrollo 2000.
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Psicologa de la Salud. 1987), comunicacin y promocin de salud (Renaud, CaronBouchard 1999), mejora en los sistemas de informacin a pacientes y acompaantes
(Zas, 2004), entre otras.
Diagnstico y prevencin de enfermedades profesionales: Estudios sobre la manera
en que se organizan las percepciones, presunciones y decisiones que toman las
personas acerca de los riesgos a los que estn expuestos o a los que exponen a otros
en el medio laboral , se han desarrollado mltiples investigaciones sobre la presencia
del Sndrome del Burnout en el personal de salud por las repercusiones que ste est
teniendo en la calidad de la prestacin de los servicios (Hernndez 1995; Grau ,
Chacn 1999; Romn 2003).
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Para lograr estos objetivos generales, los psiclogos en los hospitales deben desarrollar
funciones asistenciales, docentes e investigativas, adems de algunas actividades de
asesora y administrativas. Las dimensiones presentadas en este trabajo pueden servir de
orientacin para el diseo de estas funciones en las particularidades de las diferentes
instituciones hospitalarias.
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Por su utilidad e importancia como instrumento que garantiza un seguimiento de los casos
atendidos en hospitalizacin y consulta externa, y en la optimizacin de la calidad de la
atencin psicolgica, uno de los elementos esenciales en la organizacin de los servicios
psicolgicos en los hospitales es la informacin psicolgica que se brinda en las historias
clnicas, como documento de trabajo e intercambio con el resto del personal de salud y entre
los propios psiclogos del servicio.
Un buen intento para la organizacin de este proceder del trabajo asistencial psicolgico
resulta ser sin dudas el modelo de evaluacin psicolgica aplicado al hospital desarrollado
por Mara l. Hares y Ricardo Werner en 1996, a travs de la experiencia de trabajo
acumulada en el campo de la Psicologa Hospitalaria por muchos psiclogos brasileros.
(Hares, Werner, 1996). Las funciones fundamentales del modelo son:
Funcin diagnstica.
Funcin de orientacin o foco.
Proporcionar datos sobre la estructura psicodinmica de la personalidad del paciente.
Instrumento de evaluacin continuada del proceso evolutivo de la relacin del paciente
con su dolencia o tratamiento.
Conocer la historia de la persona.
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Orientacin Psicolgica.
Evaluacin familiar.
Otra tcnica a aplicar.
Los elementos esenciales que componen esta dimensin pudiramos clasificarlos del
siguiente modo:
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resultado del estudio de la Universidad de Harvard sobre la prctica mdica, que demostr
que 4% de los pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York sufrieron lesiones que
prolongaron su hospitalizacin y produjeron alguna discapacidad y cerca de 14 fueron
fatales.
En un estudio realizado en los estados de Utah y Colorado (Gawande, Thomas, Zinner,
Brennan, 1992), en pacientes quirrgicos y obsttricos, se demostr que 3% sufri eventos
adversos, de los cuales 54% eran prevenibles. Leape en su artculo sobre la naturaleza de
los eventos adversos en los pacientes hospitalizados (Leape, Brennan, Laird, 1991) afirma
que el tipo ms comn es el relacionado con medicamentos (19%), seguido por la infeccin
de las heridas (14%) y complicaciones tcnicas (13%). Los eventos adversos durante la
ciruga fueron causados por negligencia en 17% de los casos y en 37% en los no quirrgicos.
El estudio retrospectivo sobre mortalidad asociada a errores de medicacin, realizado por
Phillips y colaboradores en el 2001, revis los datos del FDA en el perodo 1993-1998,
encontrando 5366 informes, de los cuales 68.2% produjeron efectos serios en los pacientes y
9.8% ocasionaron la muerte. De los 469 errores fatales 48.6% ocurrieron en mayores de 60
aos. Los errores ms frecuentes relacionados con muertes fueron: dosis inapropiada
(40.9%), droga equivocada (16%) ruta de administracin inadecuada (9.5%). Las causas
ms frecuentes de error fueron: dficit de conocimiento (44%) y errores de comunicacin
(15.8%) (Phillips, Beam, Brinker, Holquist, Honig, Lee, Pamer C, .2001)
La gravedad de la situacin es muy grande. En efecto el Institute of Medicine, equivalente a
la Academia Nacional de Medicina, estima que anualmente se producen entre 44.000 y
98.000 muertos por causa de errores mdicos, cifra que exceden al nmero de muertes por
accidentes de trfico, y a las que ocurren por cncer de seno o SIDA anualmente en Estados
Unidos (Phillips, Beam, Brinker, Holquist, Honig, Lee, Pamer, .2001). Adems hay que tener
en cuenta que es muy probable que un gran nmero de eventos no se informe por temor a
demandas o a otras consecuencias legales y que por lo tanto todas las cifras que se han
mencionado pueden estar subestimando la situacin real.
Qu se puede hacer para luchar contra un problema tan grave? Lo primero es tener
conciencia de que existe y que, aceptmoslo o no, est presente en todos los hospitales. Lo
segundo, es establecer estrategias para controlarlo, que deben incluir la informacin
oportuna, las comunicaciones claras, los protocolos y guas de manejo, las normas para
formulacin y administracin de medicamentos, sistemas de computador que alerten al
mdico sobre posibilidades de reacciones cruzadas y dosis o vas de administracin
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El hombre cuando enferma pasa por una experiencia psicolgica, que segn Aquilino Polaino
(1990) se pudiera resumir en:
Una experiencia de privacin (de la salud), por la que se le priva al hombre de ese
sentimiento de encontrarse bien- un valor connatural cuando estamos sanos-, que tan
familiar le haba sido hasta entonces.
Una experiencia de frustracin (impedimento e imposicin), por la que nuestras
libertades y disponibilidades se ven frustradas, bloquendose la realizacin del
proyecto de vida que tenamos hasta ese momento.
Una experiencia displacentera o lgida (dolorosa), por la que las molestias y/o el dolor
se aduean de nuestro cuerpo y hacen que nuestro espritu oscile de la ansiedad a la
soledad, del aislamiento a la fobia hospitalaria.
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de
Adems de las reacciones psicolgicas de los pacientes, debemos tener en cuenta las
reacciones de la familia del enfermo hospitalizado y su atencin. La familia funciona como un
sistema, que ante la privacin de uno de sus componentes, entra en un estado de
desequilibrio pues pierde uno de sus puntos de sustentacin. Por lo tanto ante la amenaza
de la integridad del sistema, la familia se moviliza y presenta los comportamientos ms
dismiles ante el paciente y el personal de salud de la institucin hospitalaria. Claudia Tavares
y Ricardo W. Sebastiani (1996), plantean que se pueden describir tres tipos ms frecuentes
de reacciones familiares:
Las buenas relaciones equipo de salud-paciente-familia, trae beneficios para todas las
partes. Por una parte un mejor flujo de trabajo del equipo ayuda a una participacin activa y
positiva del paciente y su familia. Por otra parte la sensacin de seguridad, confianza, la
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informacin continua del proceso hacen que el paciente y la familia vayan mejorando y
adoptando mecanismos de enfrentamiento ms adecuados y saludables.
Lograr esos resultados implica un proceso de formacin y preparacin continua del equipo de
salud, una integracin del mismo como grupo, un desarrollo de los valores ticos, una
dedicacin a la relacin, a la humanizacin de su prctica.
El psiclogo hospitalario puede jugar un papel activo en cada uno de los diferentes
indicadores que hemos ido sealando. Su papel fundamental de observador y de formador
del equipo de salud, es una de las tareas esenciales que puede acometer para prevenir en la
institucin hospitalaria la ocurrencia de efectos secundarios que afecten al paciente y a sus
familiares.
Al abordar esta dimensin, hay un primer principio del cual tienen que tomar conciencia,
todos los participantes y responsables en el proceso de formacin de los psiclogos que
inician su vida profesional en el campo de la Psicologa Hospitalaria: es un proceso de
formacin de competencias que debe ser dirigido intencionalmente y supervisado.
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Los Comits de Acreditacin en Estados Unidos y Canad adoptan como base modelos
centrados en el concepto de competencia desde la dcada de los noventa. Asimismo, en la
Asociacin Americana de Psicologa (APA) existe actualmente una seccin separada que se
ocupa especficamente de las competencias profesionales del psiclogo y que establece que
la prctica del psiclogo est permitida dentro de los lmites de sus competencias, basadas
en su educacin, entrenamiento, experiencia supervisada, consultora, estudio o experiencia
profesional (APA, 2002)
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Una de las actuaciones que ha generado mayor acuerdo acerca de los dominios y niveles de
competencia a desarrollar por el psiclogo profesional ha sido la Conferencia sobre
Competencias: Direcciones Futuras en Educacin y Acreditacin en Psicologa Profesional
celebrada en Arizona, en Noviembre de 2002.
Evaluacin psicolgica
Intervencin
Supervisin.
Desarrollo profesional.
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Conocer la literatura cientfica disponible sobre los modelos tericos y las estrategias
de intervencin ms eficaces en la prevencin y tratamiento de un problema
especfico o de un mbito especfico institucional hospitalario.
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Sirvan entonces estas dimensiones de trabajo presentadas en este primer captulo, como
una gua y un resumen organizado que ayude a los formadores de recursos humanos en
Psicologa de la Salud y a los propios psiclogos hospitalarios que inician esta noble labor.
Tantos aos de trabajo en el hospital me ensearon a dar ms que a recibir, me ensearon
que una sonrisa de agradecimiento de un paciente, de un colega, de un mdico son nuestra
mejor retribucin y feedback de que estamos trabajando bien y con mucho amor. Hacer
Psicologa en las instituciones hospitalarias nos hace ser mejores seres humanos y mejores
profesionales.
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SEGUNDA PARTE
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Ponencia presentada en la Primera Jornada de Psicologa del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos
Ameijeiras, Ciudad Habana, Cuba, Junio de 1996
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este da. Quedmonos por el momento con una pregunta en nuestras mentes No
podramos hacer en una institucin de salud lo mismo que haramos al llegar a una fbrica?
Claro en una institucin de salud el psiclogo tiene mucho que hacer, tiene mltiples tareas
que desarrollar que nunca debe dejar de desarrollar y que tiene que ejecutar pero no podra
adems realizar tambin tareas institucionales? Antes que me lo digan les voy a comentar
algo: por supuesto que adems de tener que asumir que nos vamos a buscar problemas
(porque no los vamos a buscar) tambin tenemos que asumir que vamos a buscarnos ms
trabajo, pero en un sentido muy positivo pues tambin estamos abriendo nuevos espacios de
trabajo para la Psicologa en el campo de la salud.
Todas estas nuevas demandas ya se nos estn haciendo en aquellas instituciones de salud,
donde los psiclogos han ido desarrollando mltiples campos de trabajo Estamos en
condiciones reales de asumirlas?
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En qu punto estara la relacin entre ambas temticas que pudiera ser objeto de
investigacin para la Psicologa de la Salud en nuestro pas? Comencemos por el
interesante tema de calidad de la atencin.
Qu entendemos por calidad? Calidad implica hacer, implica mejorar el hacer, implica
medir ese mejor hacer. No hay nadie que sepa mejor cmo mejorar las cosas que el que est
implicado en ellas, ste implicado presta un tipo de servicio y un tipo de atencin; esta
atencin la brindan un grupo de sujetos a otro grupo de sujetos, esta atencin se brinda en
los marcos de una institucin. Querer instituciones de salud que brinden servicios de calidad,
no es slo tratar de tener excelentes equipamientos o la ltima tecnologa mdica. Escuch
en una excelente conferencia dictada por el profesor Octavi Quintana (1995) que la
tecnologa ms importante que da calidad de salud es una silla, para sentarse y escuchar.
Pero para que ese personal se siente a escuchar y brinde servicios de calidad, tiene que
tener capacidad, tienen que ser sujetos y grupos con una slida formacin profesional y
tica, con una determinada actitud ante la labor que realizan, con una determinada
motivacin, estimulacin y satisfaccin laboral, tienen que saber que van a ser escuchados
por su institucin cuando lo necesiten, tienen que ser por lo tanto sujetos y grupos saludables
que le proporcionen conductas saludables a su institucin para que esta sea realmente una
institucin saludable, una consecuente INSTITUCION DE SALUD. Querer instituciones de
salud que brinden servicios de calidad implica tambin prevenir la propia salud de la
institucin.
Una institucin saludable es aquella, cuyo funcionamiento brinda todas las posibilidades para
que el hombre y los grupos humanos que en ella existen, sean sanos, sean plenos, y puedan
desarrollar al mximo sus capacidades. Una institucin saludable ensea a resolver los
problemas que se presentan y aprende a resolver los propios por lo que le aportan sus
miembros, brindando la posibilidad de un fluir emocional positivo de los mismos en la
implementacin de la organizacin de su trabajo y garantizando una comunicacin adecuada
entre los diferentes niveles de direccin-subordinacin.
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Investigar en los temas de calidad e instituciones de salud se impone como una necesidad
de nuestras prcticas, necesidad que debe ser reconocida para poderla organizar desde
nuestras concepciones terico-metodolgicas .Si logramos vincular tres ejes centrales
CALIDAD-PREVENCION-INSTITUCION DE Salud, en el cuestionamiento de los vnculos
existentes podramos hallar la definicin de tareas propias de nuestra especialidad
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Cuando le esta cita por primera vez, lament primero no haber estudiado a Bleger cuando
estaba en aquella fbrica que les cont al principio, vi enunciado en sus palabras todo lo que
yo me haba propuesto hacer en aquella ocasin, y que el poder de aquel director junto a mi
inexperiencia profesional lo truncaron completamente. Pero por otra parte me alegr
muchsimo de lo sucedido en la fbrica, de haberme ledo tarde a Bleger, de habrmelo
podido leer ahora porque un excelente amigo argentino me regal ese libro, y me alegr
Brbara Zas
porque an estoy en una institucin y an estoy a tiempo de mirar a ese otro mbito, an
estoy a tiempo (si no es que ya los he aburrido con tanto discurso) de que Uds. tambin se
motiven en hacerlo y en comprometerse con esa mirada.
Cuando ahora me leo a Bleger me queda muy clara la diferencia entre qu es la Psicologa
en las instituciones y qu es la Psicologa de las instituciones, y me queda claro adems que
debemos de hacer psicologa de las instituciones en las instituciones, aunque eso implique
que tenemos que encuadrar nuestras tareas con otras concepciones de trabajo diferentes a
las de los clsicos institucionalistas (el propio Bleger, Guattari, Lourau, a los cuales por
supuesto tenemos que estudiar obligatoriamente pues realizan interesantes aportes).
Cuando vuelvo a leer a Bleger asumo que es un problema institucional que afecta la salud
de los trabajadores de un hospital y la salud con ello de la institucin, el que por ejemplo se
cierre una puerta que todos los trabajadores usan, sin nadie entender el por qu no se le
busca otra solucin al control de la entrada de personal ajeno a la institucin. Si Uds.
piensan ahora por un momento en sus hospitales, en sus policlnicos, cuntas situaciones
institucionales no podramos relatar aqu? Por ejemplo, por citar algunas situaciones, un
grupo multidisciplinario recibe pacientes con determinadas condiciones para su atencin (que
ya tengan un diagnstico inicial, que el mdico que los remite no se desentienda despus del
paciente,) esta informacin la conocen los jefes de los diferentes servicios, sin embargo se
siguen realizando remisiones incorrectas. Esto es sin dudas un problema institucional de
informacin entre diferentes niveles de direccin, de informacin entre grupos institucionales,
este es un problema que amerita ser estudiado por nosotros, que requiere posiblemente de
algn tipo de intervencin para su solucin. El resto de las situaciones podemos presentarlas
en la sesin de discusin, pues sino, no los dejara hablar a Uds., estara haciendo uso
abusivo del poder y eso tambin sera un problema digno de ser estudiado, porque si
piensan que vamos a quedar excluidos de estos anlisis, no estaran escogiendo un buen
camino para comenzar, en nuestro caso comenzar este tipo de trabajo por el propio servicio
de psicologa, ha sido adems de un gran aprendizaje para todos, el mejor entrenamiento
terico-emprico que se pueda tener para poder desarrollar otra dimensin de diagnstico,
prevencin e intervencin psicolgica.
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ms vulnerables sobre las cuales habra que disear determinadas acciones. Si logramos
que todos estos estudios que de manera aislada y poco sistematizada se han realizado, junto
a otros nuevos que se iniciarn, sean implementados bajo un sustento epistemolgicometodolgico e instrumental que est integrado a la realidad de nuestra existencia e
integracin como profesionales de la Psicologa en el aqu - ahora de nuestras prcticas,
estaramos respondiendo a las verdaderas necesidades de las instituciones en las que
laboramos y estaramos como especialistas ms satisfechos pues abordaramos estas
temticas con mayor calidad.
Estoy convencida que organizndonos en nuestro pensar-actuar, en nuestra investigacinaccin con el objetivo de incidir y detectar cules son los factores psicolgicos que inciden en
la calidad de la prestacin de los servicios de salud, ser la mejor manera de que alguien no
nos diga: Brbara por favor, archiva este trabajo.
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Todas estas funciones tienen algo en comn: buscan rescatar la subjetividad presente en
cada accin, en cada momento y en cada eslabn del proceso asistencial que se produce en
las instituciones de salud, y ah estamos ciertamente humanizando, haciendo ms integral
cada relacin que se establece entre las diferentes subjetividades que intervienen por
ejemplo cuando un mdico se relaciona con su paciente dndole una informacin,
explicndole un tratamiento, remitindolo a otra especialidad, cuando dos profesionales
tienen que interconsultar un caso y tomar una decisin, cuando un servicio tiene que
organizar una forma de abordaje de un problema que estn presentando.
Son muchas las tareas que el psiclogo puede emprender utilizando diversos medios que
pueden ir desde el diagnstico clnico, el diagnstico institucional, la intervencin psicolgica
individual, familiar, grupal e institucional.
Qu necesitara el psiclogo para emprender estas mltiples tareas?
El desarrollo histrico que la Psicologa en su aplicacin a las instituciones de salud, ha
alcanzado en Cuba, exige la necesidad de la existencia de un profesional de la Psicologa,
que debe poseer al menos como condicin esencial formativa, una mirada de Tercera
Dimensin (y as estaramos a la par de todo el desarrollo tecnolgico de la medicina
contempornea).
Esta mirada tridimensional est compuesta por:
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psicolgica, esto va conformando la estructura formativa del psiclogo que labora en las
instituciones de salud, a partir de lo cual encuadra sus tareas de trabajo.
Han sido mltiples las tareas que los psiclogos han desarrollado en las instituciones de
salud en Cuba durante todos estos aos. Por slo citar un ejemplo, en el Hospital Clnico
Quirrgico "Hermanos Ameijeiras", de la Ciudad de la Habana, Cuba, es conocido y
reconocido el trabajo del psiclogo en los diferentes servicios de Medicina, Ciruga,
Psiquiatra, Terapia Intensiva, por mencionar slo algunos. La atencin a pacientes
portadores de enfermedades crnicas no transmisibles, a pacientes trasplantados, el trabajo
con los familiares en general, con los familiares de los donantes, el trabajo en las clnicas
educativas, el trabajo con los diferentes grupos multidisciplinarios, en fin, en todas las reas
que se han ido desarrollando en esta institucin ha estado presente y se ha ido desarrollando
a la par la Psicologa de la Salud.
Este amplio trabajo asistencial ha estado siempre acompaado de un sistemtico trabajo
investigativo. La lnea de trabajo e investigacin central del Servicio de Psicologa del
Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras" durante varios aos ha sido la del estudio
de los "Factores psicolgicos que inciden en el curso, pronstico y tratamiento de las
enfermedades crnicas no transmisibles". Desde hace ms o menos cuatro aos, esta lnea
incorpor una nueva temtica: la del estudio de los "Factores Psicolgicos que inciden en la
calidad de los servicios de salud".
Me voy a detener como punto de cierre en este ltimo aspecto, ya que se trata de las
investigaciones que hemos comenzado a desarrollar ms recientemente, y que nos han ido
aproximando como profesionales de la Psicologa, al abordaje de las problemticas ticas
institucionales, tema que ha cobrado gran vigencia en la insercin de las ciencias sociales al
rea de la salud.
No puede haber una atencin de calidad en el sector de la salud sino existe una conducta
tica en nuestros profesionales. Los problemas ticos son uno de los indicadores ms
importantes que hablan a favor del detrimento de la atencin que se presta en una institucin
de salud.
Una institucin de salud es ms saludable y brinda por lo tanto una mayor calidad de
atencin, en la medida que respete ms la dignidad de sus pacientes y de su personal, que
valore sus capacidades y potencialidades, que respete y tome en cuenta sus decisiones,
estas tambin son condiciones fundamentales para que haya salud (Carta de Santiago,
1996) y son condiciones esenciales que deben estar presentes en una conducta tica.
Al estar como psiclogos en todos aquellos rincones del hospital, con nuestra mirada
tridimensional, hemos tenido una gran ventaja: hemos convivido con casi todo el personal del
hospital, en casi todos los momentos, y como observadores hemos presenciado una serie de
situaciones donde el problema central ha sido alguna violacin tica, o la ausencia de una
reflexin dilemtica que a tiempo pudiera haber solucionado los problemas. Como deca
Platn: "Os podra ofrecer grandes ejemplos de esto, y no con razones solas, sino con lo que
ms os gusta a vosotros: con hechos"(Platn, 1947, Pg. 24).
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Precisamente cuando pensamos en empezar por casa nos tenemos que detener a pensar:
No ser necesaria la PREVENCION de los que PREVIENEN? Si nuestra respuesta es
afirmativa entonces tendramos que preguntarnos PREVENIR en la Institucin QU, PARA
QU, y lgicamente CMO?
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Tratar de acercarnos a responder estas preguntas, nos pone ante todo a asumir un problema
de conceptualizacin necesaria, pues nos estamos refiriendo a la ejecucin de un tipo muy
particular de prevencin que sera la PREVENCIN INSTITUCIONAL. Por otra parte si
hablamos de prevencin institucional es porque de base hay un imaginario existente de lo
que sera una INSTITUCIN SALUDABLE que aspiramos a tener y mantener. Intentemos
reflexionar sobre estos dos conceptos.
Algunos pasos han sido dados, particularmente aquellos que parten de lo obvio olvidado:
cualquier ser humano puede morir de un infarto. Los mdicos son seres humanos. Los
mdicos pueden morir de un infarto. Simple lgica aristotlica que en nuestros das y en
nuestro pas se llama Atencin al hombre. .El otro paso dado viene por la estructura, quiero
decir por las cosas que se pueden hacer para mejorar el ambiente fsico (para los
especialistas en organizacin del trabajo el mercado de empleo mejor).
Con las acciones de prevencin institucional, se tratara por algn medio de contradecir la
profeca del Herrero: En casa del Herrero, cuchillo de palo. Tendramos que despojarnos del
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2.
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En estas primeras reflexiones que realizo, en estos intentos por ponernos a pensar juntos
sobre un tema, voy a referirme slo a aclarar, desde mi punto de vista cul sera el rol de los
profesionales de la Psicologa de la Salud y en las condiciones concretas de nuestro pas en
el abordaje de una nueva tarea en la que sin duda alguna estamos implicados y debemos
implicarnos, pero donde no somos los nicos protagonistas ni los principales responsables,
as como tampoco sera ni nuestra nica tarea a asumir en las instituciones de salud ni la
principal. Hago esta aclaracin porque desde un principio que una profesin va a intentar
asumir una tarea, debe sentar y aclarar bien sus condiciones de asuncin. Hago esta
aclaracin adems porque si los profesionales de la psicologa que trabajamos en salud
aceptamos tareas institucionales que no nos corresponden por pretender ganar un lugar
ms, caemos en el peligro de cometer severos errores y de tergiversar un campo de trabajo
que pudiera dar palpables frutos. Sobre este tema profundizar ms adelante.
Una institucin saludable es aquella, cuyo funcionamiento brinda todas las posibilidades para
que el hombre y los grupos humanos que en ella existen, sean sanos, sean plenos, y puedan
desarrollar al mximo sus capacidades, instituciones de salud sanas con trabajadores de la
salud sanos. Una institucin saludable ensea a resolver los problemas que se presentan y
aprende a resolver los propios por lo que le aportan sus miembros, brindando la posibilidad
de un fluir emocional positivo de los mismos en la implementacin de la organizacin de su
trabajo y garantizando una comunicacin adecuada entre los diferentes niveles de direccinsubordinacin. La Institucin de Salud necesita ser sana, necesita ser curada en algunos
casos (nada despreciables por cierto) y necesita ser objeto de prevencin de su posible
enfermedad. El tema es claro Mente sana en cuerpo sano, el cuerpo es la estructura
institucional, sus sujetos corpreos reales. Cul es su mente? Mente institucional sana en
institucin sana. No basta con la mirada objetiva, es necesaria, imprescindible la mirada
subjetiva.
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Brbara Zas
La segunda razn viene dada por la propia razn de ser de la existencia de los servicios de
salud: brindar una atencin de calidad, pues calidad en salud implica que las personas que
se atiendan vivan sanas y vivan con calidad de vida.
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Brbara Zas
Qu entendemos por calidad? Calidad implica hacer, implica mejorar el hacer, implica
medir ese mejor hacer. No hay nadie que sepa mejor cmo mejorar las cosas que el que est
implicado en ellas, ste implicado presta un tipo de servicio y un tipo de atencin; esta
atencin la brindan un grupo de sujetos a otro grupo de sujetos, esta atencin se brinda en
los marcos de una institucin. Querer instituciones de salud que brinden servicios de calidad,
no es slo tratar de tener excelentes equipamientos o la ltima tecnologa mdica. Para que
el personal de salud, se siente a escuchar y brinde servicios de calidad, tiene que tener
capacidad, tienen que ser sujetos y grupos con una slida formacin profesional y tica, con
una determinada actitud ante la labor que realizan, con una determinada motivacin,
estimulacin y satisfaccin laboral, tienen que saber que van a ser escuchados por su
institucin cuando lo necesiten, tienen que ser por lo tanto sujetos y grupos saludables que le
proporcionen conductas saludables a su institucin para que esta sea realmente una
institucin saludable, una consecuente INSTITUCION DE SALUD.(Zas B,1996).
De lo anterior se desprende la tercera razn: Haz lo que yo digo no lo que yo hago. Las
acciones de salud que realizamos sobre los dems deben ser ante todo crebles y la
credibilidad tiene que partir de inicio por la credibilidad de quien la promueve. Una profesin,
un profesional, un tratamiento, una medida preventiva para mejorar la calidad de vida de un
paciente, un servicio que se brinda debe ser creble para el que lo recibe.
Pueden existir muchas otras razones, estas son lo suficientemente importantes para
reconocer que la prevencin institucional es una tarea perspectiva de primer orden aplicable
en condiciones de un Sistema Nacional de Salud desarrollado como es el nuestro.
Esta es sin dudas la ms difcil de las respuestas, nos pone ante la realidad de nuestras
prcticas y ante la verdadera posibilidad de ejecutabilidad de nuestras tesis de trabajo.
Hay tres premisas iniciales que deben tenerse en cuenta antes de intentar iniciar un trabajo
preventivo institucional:
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Brbara Zas
aprobacin inicial, pues las nuevas propuestas de cambios irn haciendo aparecer
nuevas resistencias a los cambios.
Cules son las condiciones existentes en la institucin para iniciar la aplicacin de un
programa preventivo institucional? Esta es la premisa de la objetividad, es decir saber con
qu contamos para empezar y con quines contamos para empezar. Tendramos que
conocer y reconocer los momentos en que podemos empezar a trabajar, los grupos
institucionales que estaran en mejores condiciones para emprender el trabajo, el nivel de
preparacin tcnico - profesional con que se cuenta para ejecutar las acciones, etc.
Cules son las particularidades que distinguiran el tipo y el modo de realizar la
prevencin institucional en la institucin de salud de que se trate? Esta es la premisa de
la especificidad. Debemos tener una precaucin importante: la idea no es comenzar a
realizar programas nacionales de prevencin para las instituciones de salud, la idea es
que cada institucin de salud tiene que luego de reconocer la importancia de este
problema y estar dispuesta a asumirla, estudiar las particularidades de sus indicadores de
Insalubridad institucional y realizar programas especficos para la situacin que
presenten, pues sino caeramos en peligrosas globalizaciones o caeramos como
decimos en nuestro popular modo de hablar: en la infladera de globos.
Luego cada especialidad tendra que ir definiendo sin competitividad el rol a asumir.
Sabemos que cuando de ideas nuevas se trata, la discusin por la hegemona es el principal
amigo para que un proyecto fracase. El grupo de especialistas que se dediquen a este
trabajo en una institucin de salud deben hacerlo en un clima de cooperacin, de mutuo
respeto profesional, de tolerancia y de integracin. Si esta condicin no se cumple lo ideal
sera que no se dedicaran a ello, pues los resultados seran ms insalubres para la
institucin.
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Brbara Zas
La observacin, las entrevistas grupales, las encuestas, los grupos con diferentes
modalidades tcnicas, podran ser entre otras algunas de las tcnicas que pudieran
utilizarse.
Teniendo en cuenta estas tesis iniciales, en el Servicio de Psicologa de nuestra institucin,
desde hace un tiempo iniciamos la realizacin de toda una serie de acciones que en un
futuro pudieran constituirse como un trabajo de prevencin institucional. Algunas de estas
experiencias estn siendo expuestas en este taller a modo de ejemplo pudiera nombrarles:
El trabajo grupal encaminado a la proteccin de la salud mental de los profesionales de la
psicologa de nuestro servicio, pues para ser consecuentes empezamos por casa.
El estudio de la prevalencia del sndrome de burnout en el personal mdico y de
enfermera de la institucin.
Realizacin de trabajos grupales con grupos multidisciplinarios y diversos grupos
institucionales ante demandas de situaciones estresantes o dificultades organizativas
que repercuten en el estado emocional de este personal.
Andando iremos haciendo el camino, pretendemos con esta ponencia invitarlos a reflexionar
en esta propuesta de trabajo que pudiera convertirse en un rea ms del trabajo del
profesional de la psicologa de la salud en nuestro pas
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Brbara Zas
En la prctica de la Psicologa de la Salud en nuestro pas, durante todos estos aos, los
temas a presentar y discutir en congresos, talleres, conferencias y otros encuentros, siempre
han girado en torno a nuestros diferentes objetos de trabajo (nuestros pacientes, grupos,
comunidades, tcnicas de tratamiento o de diagnstico, etc.) nosotros como mirada de
estudio de nosotros mismos, ha sido un tema escasamente mencionado, una especie de
lado oculto que pretendemos desmitificar con la discusin que se origina en estos talleres.
La primera interrogante que nos hicimos fue precisamente por qu nunca habamos hablado
sobre nosotros mismos. Las primeras respuestas: porque no tenemos una formacin
psicoanaltica donde es obligatorio analizarse para poder ejercer, porque fuimos formados
en una concepcin sobre la personalidad del hombre que proclamaba por ser sujetos
consciente-volitivos, por ser tan eficientes profesionales que no podemos padecer de un
estado de ansiedad, ni pasar por una crisis de tristeza mantenida y donde consultar a otro
colega es mal visto, porque se supone que tengamos todos los recursos personales y
tcnicos para resolver y enfrentar adecuadamente todos nuestros conflictos y situaciones
personales y laborales. A esto se le agregaron como argumentos otros ya ajenos a nuestra
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Apuntes sobre dos talleres efectuados en 1996, por el grupo de psiclogos del Servicio de
Psicologa del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
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Brbara Zas
formacin de pregrado: cuando llegamos a una institucin de salud, la imagen que hay
formada sobre nosotros es que tambin todo lo podemos, todas las situaciones vinculadas
con la esfera psi esperan que la sepamos resolver eficientemente, el personal de salud no
admite que un psiclogo pueda descompensarse, en fin las expectativas y la imagen que
tienen nuestros colegas del sector de la salud y que tiene adems la poblacin a la cual
atendemos , tampoco han sido buenos aliados nuestros. El rol asumido y el rol adjudicado no
contempla entre sus funciones las del cuidado de nuestro propio bienestar psquico.
Romper paradigmas. Es ese el primer objetivo que tienen estos talleres. Informarnos,
informar e intercambiar con otros colegas de nuestra misma formacin y de otras
formaciones ha sido el primer paso de nuestra prevencin. Que otros que no estuvieron
presentes en estas dos oportunidades en que nos reunimos, conozcan y compartan estas
experiencias, es lo que nos ha motivado a resumir las ideas esenciales que organizamos y
discutimos para que muchos puedan conocer tambin del cuidado que sobre su propia salud
mental deben tener.
Participaron en la realizacin de estos talleres los siguientes psiclogos del Hospital Clnico
Quirrgico Hermanos Ameijeiras: Lic. Mara Elena Rodrguez, Lic. Geidy Rodrguez, Lic.
Ismary Lara, Lic. Leonardo Lucero, Lic. Amalia Rivera, Dra. Edelsis Hernndez, Lic. Wilfredo
Prez, Lic. Amarilis Ramos. Colabor para la realizacin de estos apuntes la Lic. Mara
Teresa Hernndez.
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Brbara Zas
La discusin de estos cuatro ejes de referencia se fue elaborando en los grupos atendiendo
a cuatro momentos fundamentales de trabajo grupal:
1. Caldeamiento inicial del grupo. Consistente en la aplicacin de una tcnica participativa
de presentacin a travs de la seleccin a la llegada al local de trabajo, de unas tarjetas
de colores vinculadas con el estado de nimo que los haba acompaado en su ltima
semana de trabajo.
2. Introduccin al tema por parte de la coordinadora y explicacin de cada miembro del por
qu de la seleccin del color, estableciendo despus de esta dinmica inicial los cuatro
ejes de trabajo para el taller.
3. Divisin del grupo en cuatro subgrupos (que se forman a preferencia por los temas que se
explicaron), con dos coordinadores cada uno que dirigen la discusin en torno a uno de
los ejes temticos planteados.
4. Dinmica final con todo el grupo, donde uno o dos representantes de cada subgrupo
resumen las ideas discutidas entre ellos, aportando el grupo otras ideas que no se hayan
planteado. Se procede al cierre haciendo nfasis en el aporte que el grupo puede hacer al
trabajo de prevencin, como objetivo fundamental del taller.
Las ideas fundamentales que sobre cada uno de estos ejes temticos fue aportada por estos
dos grupos sern referidas en los presentes apuntes. No pretendemos realizar una
elaboracin terica sobre el tema, sino slo plasmar el resultado de la creacin y de la
experiencia prctica de todas las personas que participaron en la concepcin y ejecucin de
estos inolvidables encuentros de trabajo que muchos agradecieron y que esperamos puedan
volver a repetirse.
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Brbara Zas
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Brbara Zas
Entre las caractersticas que pueden entorpecer el ejercicio de nuestro rol profesional se
sealaron:
El trabajo del psiclogo vinculado al rea de la salud, implica toda una serie de riesgos que
deben ser reconocidos y conocidos.
Cuando se trabaja en una institucin de salud, somos depositarios de toda una carga de
ansiedades de nuestros pacientes, de sus familiares y del personal de salud que labora junto
a nosotros. Estamos en contacto sistemtico con el sufrimiento humano, con el dolor, con el
miedo, las frustraciones, los fracasos, las prdidas, la muerte.
Brbara Zas
tenemos que atender una gran cantidad de pacientes en un tiempo no ideal para lograr un
mejor trabajo. Estamos sometidos a exigencias constantes de respuestas rpidas por parte
de nuestros interconsultantes y de nuestros pacientes y familiares.
Estos fueron algunos de los riesgos que se abordaron. En ocasiones sucedi en ambos
grupos, se confundieron los riesgos con las consecuencias, lo cual se fue esclareciendo en la
medida que el grupo fue trabajando.
c. Consecuencias perjudiciales que pudiera traer el desempeo del trabajo profesional del
psiclogo.
Las consecuencias que para la salud mental del profesional de la Psicologa pudiera tener el
ejercicio de su profesin, estn asociadas en primer lugar con el desconocimiento y el
manejo incorrecto o descuidado de los riesgos que implica nuestra labor, as como el
desconocimiento del primer punto que discutimos, o sea, de las caractersticas personales
que ayudan o no a optimizar nuestra labor.
Las consecuencias pueden abarcar varios niveles, que iran desde los primeros indicadores
de que nuestra salud en general no anda muy bien, hasta la aparicin de sintomatologa
tpica de algunos cuadros clnicos que hemos visto y atendido en nuestros pacientes.
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Brbara Zas
Algunos refirieron que haban conocido a colegas que llegaron a la tercera fase de prdida
de toda motivacin e inters por el trabajo, inclusive conocemos de algunos que han llegado
a cambiar de trabajo al estar en semejante estado.
Tanto la presencia del sndrome del Burnout, como la existencia de estados frecuentes de
ansiedad, depresin, u otras alteraciones psiquitricas comunes, pueden ser consecuencias
extremas de un no cuidado o falta de prevencin sobre nuestra salud mental. El narcicismo
extremo y la omnipotencia pedante, es otro mal que puede acecharnos. En todos estos
casos no es posible desempear de forma ptima nuestro rol profesional.
Las propuestas grupales que surgieron al formularnos esta pregunta fueron realizadas en
torno a una idea central o a un requisito fundamental a cumplirse: Todo dogmatismo en la
prevencin sobre la salud del psiclogo puede convertirse en un obstculo real de nuestra
prevencin.
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Brbara Zas
Esto nos hace plantear que sugerencias ante este problema seran slo sugerencias y que la
implementacin de nuestra prevencin responda ante todo a las condiciones personales y a
los diferentes modos en los que tenemos organizado nuestro trabajo.
Las opciones para nuestra prevencin tendran que ir precedidas de un proceso de formacin
profesional donde la capacidad anticipatoria para reconocer nuestra necesidad de solicitar
ayuda personal sea un referente que forme parte de nuestros esquemas referenciales de
trabajo. Esta es una idea que debe irse desarrollando desde la formacin inicial que el futuro
profesional de la Psicologa va recibiendo en las aulas.
Los que ya estamos formados tenemos que luego de reconocer nuestra necesidad
implementar a travs de diversos medios nuestras medidas preventivas, que iran desde la
propia organizacin de nuestro trabajo profesional hasta el replanteo de nuestro modo de
vida.
Por ltimo algunas Reglas Infalibles para lograr terapeutas desgastados que en nuestra
versin fueron formuladas del siguiente modo (Belson, 1994, pg. 18):
1. Trabaje todos los das mucho y hasta altas horas de la noche, incluidos los fines de
semana y los das feriados.
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Brbara Zas
2. Atienda pacientes muy complicados y valos uno tras otro, preferentemente tres o cuatro
seguidos. Piense en ellos a toda hora, durante la comida por ejemplo. ! Esos son buenos
horarios!
3. Tmese vacaciones una sola vez por ao y si est obligado a hacerlo, y llvese
publicaciones y bibliografa sobre la profesin.
4. Base exclusivamente su autoestima en su trabajo. No busque una vida personal
independiente, sus pacientes lo necesitan mucho.
5. No decore su local de trabajo. Por qu ese deseo de estar en un ambiente confortable y
atractivo todo el da?
6. Crea que Ud. debe ser exitoso en todos los casos. Si estos comprenden duelos,
obsesiones, narcisismo, bulimia, gente deprimida, gente manaca. Y recuerde, en todos
los casos, si no mejoran la culpa es suya.
7. Viva su vida sin amigos, amantes o familia. Si usted ha creado accidentalmente familia,
ignrela. Si Ud. est solo, contine buscando al Seor Correcto o a la Seora Perfecta,
aunque esto le lleve toda la vida. Nunca se contente con ser simplemente humano.
Con estas sugerencias cerramos nuestros talleres que consideramos fueron un productivo
espacio de reflexin y ayuda para todos los que participamos en ellos. Nuestro grupo ha
querido seguirlos realizando, pues consideramos que es una accin de entrenamiento que
nos puede poner a pensar en grandes e importantes cosas sobre el ejercicio de nuestras
prcticas. Si en algn evento se encuentran anunciado el taller les recomiendo que asistan.
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Brbara Zas
LA MUERTE ENMUDECIDA
LA MUERTE
"Ni diez personas iban a los ltimos recitales del poeta espaol Blas de Otero. Pero
cuando Blas de Otero muri, muchos miles de personas acudieron al homenaje fnebre
que se le hizo en una plaza de toros de Madrid. El no se enter."
Eduardo Galeano
Hospital X. Un poco antes de las 8 AM. Asciendo en un ascensor lleno. Se abre la puerta en
el piso Y. Todo era silencio. De pronto una Dra. ve del otro lado a un mdico conocido y le
dice: "El paciente muri anoche". Otro mdico que estaba bastante cerca de la portadora de
la noticia en ese breve y lleno espacio del ascensor dijo: "Ay, esa tiosa tan temprano
pasndome tan cerca: Alabao muchacha!". Todos comenzamos a rer a carcajadas y as
llegamos a nuestro puesto de trabajo: ms contentos que de costumbre.
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"Conviene rer sin esperar a ser dichoso, no sea que nos sorprenda la muerte sin haber
redo" dijo Jean de la Bruyere, un moralista francs all por el 1600, un poco antes en el
tiempo Leonardo da Vinci expresara que "Si es posible, debe hacerse rer hasta a los
muertos". Lo interesante de esta ancdota ocurrida casualmente la semana pasada y de la
que fui testigo presencial, y de estas frases dichas por famosos y estudiosos de siglos
anteriores al nuestro, es que en nuestra vida cotidiana, en nuestro pensamiento ms
elemental y sencillo, vida y muerte, risa y fin, siempre estn presentes como pares opuestos
e indisolublemente ligados a nuestro vivir. En las ciencias psicolgicas el eros y el tanatos,
las contradicciones entre la pulsin de vida y la pulsin de muerte se consideran an por
algunos psicoanalistas como la contradiccin esencial del desarrollo psquico del hombre.
Durante toda esta semana muchos estudiosos del tema de la vida o de la muerte hemos
estado aqu reunidos para tambin preocuparnos por nuestra vida o por nuestra propia
muerte, porque en honor a la verdad no estar en el inconsciente de muchos de nosotros
los presentes la preocupacin de que algn colega nos diagnostique errneamente y nos
declare en muerte enceflica antes de tiempo?
Brbara Zas
desde sus asientos en un rol persona, en el esencial rol de nuestra vida, y desde all tratar de
acercarnos a nuestra subjetividad, a lo que puede ocurrir u ocurre en nuestra mentes, en
nuestra psique, cuando desde el rol profesional nos enfrentamos a la muerte de nuestros
pacientes, o a cuando se les solicita hacer un diagnstico de muerte enceflica. Confucio dijo
que "el hombre superior debe vigilarse a s mismo cuando est solo."Nuestro Jos Mart
siglos despus dijo que "Es natural y humano que el hombre piense constantemente en s,
aun en sus actos de mayor abnegacin y descuido de s propio" (Mart, 1975). Intentemos
entonces realizar un anlisis no slo desde la reflexin mdica, moral y tica, sino desde otro
mbito o nivel de anlisis: el nivel psicolgico como referente para el entendimiento de la
conducta humana.
Le he preguntado a varios neurlogos si para ellos les resulta difcil como personas dar un
diagnstico de muerte enceflica, me han dicho: S. Les he preguntado y por qu, qu han
sentido en ese momento?, Me contest uno de ellos: "cada vez que tengo que hacerlo me
siento mal, es una situacin tensa, ms si el paciente es joven, ha tenido un accidente, ms
si es conocido o si conozco a su familia, trato de demorarme un poco, me trato de asegurar
bien, pero por dentro, es terrible pues para m en lo cultural, en lo tradicional la muerte es
cuando el corazn par. "
No se trata como les haba dicho slo de un conocimiento, de un concepto, esos mdicos
saben, lo han estudiado, creen en el concepto, lo han verificado en su prctica y sin embargo
en ese momento se produce subjetivamente adems de una disonancia cognitiva, la
expresin emocional por momentos de una situacin conflictiva entre la concepcin
tradicional de muerte, su cultura sobre la muerte, sus dudas, sus miedos, la posibilidad
tangible de su propia muerte, un conflicto entre su rol profesional prestigioso y su humilde
persona.
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Brbara Zas
Los que trabajamos en el campo de la salud por lo general somos bastante sensibles como
un elemento fundamental de nuestra tica. Chaplin en El Gran dictador deca: Pensamos
demasiado y no sentimos lo suficiente. Tenemos ms necesidad de espritu humanitario que
de mecanizacin. No reconocer o negar las vivencias subjetivas presentes en nuestros
procederes profesionales, en las tomas de decisiones mdicas slo pueden llevar al
profesional de la medicina a agotarse, a cometer errores operacionales, a no enfrentar
correctamente sus conflictos y dilemas ticos, a padecer de un desgaste emocional que
puede llegar a cronificarse.
Debemos evitar por todos los medios que los profesionales de la medicina lleguen a padecer
de una sensacin sobre el concepto de muerte similar a la que explica este personaje de
Ray Bradbury que refiero:"Un nio le pregunta a su madre si morir es una sensacin y ella le
responde que s, que es una sensacin ruin para los que tienen que vivir despus que el otro
muere."
Otro evento de la vida cotidiana de los profesionales de la medicina est vinculado no slo al
diagnstico de un paciente en muerte enceflica, sino a todo aquel paciente que muere, o
que se sabe que va a morir. Establecer un vnculo profesional con alguien que va a morir es
tan simple? Cuntos mdicos dialogan con sus pacientes sobre el momento de la muerte,
cuntos los preparan para morir? Por lo general paternalistamente decimos que no lo
hacemos porque eso perjudicara al paciente psicolgicamente, imagnese que el que debe
salvar vidas prepare para morir mejor, pensarn, sin embargo no estarn presentes
nuestros propios miedos a la muerte, al morir, no ser que no estamos preparados para
hablar de estos temas naturalmente como se habla del asma, de la diabetes, o como se
discute aqu en este gran plenario sobre la muerte enceflica?
Nicols Guilln, nuestro poeta nacional escribi en una ocasin unos versos que dicen ms o
menos as:
Iba yo por un camino
cuando con la muerte di
Amigo! - grit la muerte.
Pero no le respond.
Mir no ms a la muerte.
Pero no le respond.
Llevaba yo un lirio blanco
cuando con la muerte di
Amigo! - grit la muerte.
Pero no le respond.
Mir no ms a la muerte.
Pero no le respond.
Ay, muerte!
Si otra vez volviera a verte
Iba a platicar contigo
Como un amigo:
Tu mano sobre mi frente.
Mi mano sobre tu frente.
Yo detenido y sonriente:
Como un amigo.
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Brbara Zas
Recuerdo en estos momentos algo que planteaba un conocido psicodramatista J.L Moreno
cuando explicaba que mantenerse vivo dependa de actos espontneos ejecutables
sucesivamente a travs de la existencia: comer, curarse, desviarse de un carro, no ceder a
un impulso suicida, etc. Se debiera entonces conceder a la muerte la misma connotacin de
espontaneidad que al acto de nacer, sin embargo hay otro nivel de espontaneidad ms
elaborado tambin propio del hombre que es la sobrevivencia, por eso es tan complejo, por
eso esa lucha permanente contra la muerte (Perazzo, 1986). Por eso a nivel psicolgico no
es tan sencillo ni para el moribundo y su familia, ni para el mdico que est presente en el
proceso.
A veces en la vida profesional puede suceder como en los matrimonios de aos: se conocen
tanto que en ocasiones olvidan los pequeos detalles que hacen crecer la relacin. Podemos
creer que es tan habitual ver morir a un paciente o tomar una decisin sobre su diagnstico
de muerte, que no nos detenemos en el pequeo detalle de qu sucede a nivel psicolgico
con nosotros.
Siempre a nosotros los psiclogos nos hacen una pregunta: Cmo pueden Uds. escuchar
tantos problemas y no enloquecer? Siempre yo contesto: gracias a los recursos tcnicos que
me ha dado mi profesin. Pudiramos preguntarle a los mdicos: cmo pueden Uds. ver
tanta gente morir y no llorar?
Yo respondera: porque cada uno de Uds. tambin ha ido desarrollando su propio recurso
tcnico defensivo personal para realizar este trabajo. Pero todos sabemos que no todos
estn siempre preparados en lo personal para esto, no todos estn siempre dispuestos a
desnudar el alma y a dejarla curar como se dejan curar el cuerpo. Ante tantas evidencias que
he expuesto cabe entonces una pregunta: Debemos dejar al azar como encargado de la
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Brbara Zas
Considero que no, que sera algo imperdonable al abrigo del desarrollo actual de la Medicina
y de la Psicologa, y en particular del campo de la Psicologa de la Salud. Dos grandes
riesgos deben evitar siempre los profesionales de la medicina al abordar el tema de la
muerte, al trabajar con pacientes que van a morir o a los que les tienen que realizar un
diagnstico de Muerte Enceflica, dos detalles simples y cotidianos.
El primero: nunca correr el riesgo de deshumanizar el contacto con el que muere, buscando
siempre nuevas formas de humanizarlo ms. El segundo: nunca sobrevalorar las
potencialidades personales y psquicas que como simples humanos poseen, y prepararse,
adiestrarse no slo en tcnicas para resucitar, o para ayudar a morir mejor, o para realizar un
diagnstico eficaz, prepararse tambin para identificar una queja, para tomar una mano a
tiempo, para escuchar lo que el otro necesita en ese momento y para dejar expresar
correctamente las emociones que se generan en estos acontecimientos cotidianos de la
labor mdica.
Por eso se hace a mi juicio imprescindible realizar un trabajo sistemtico educativopreventivo con todos nuestros colegas mdicos dirigido a:
El logro de cada uno de los objetivos educativos- preventivos sealados tendra que
producirse en un proceso gradual donde como deca Subbotsky algunos conocen la norma
y dicen comportarse en congruencia con ella aunque en realidad no lo hacen. Otros la
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exigente, o de un paciente donde se procedi de un modo tan correcto e instituido que no era
lo que el mismo esperaba, o sencillamente de un paciente pesado (porque de que los hay los
hay).
Profesionales no muy capaces, pero simpticos, sociables, dicharacheros, logran los
mejores calificativos aunque ejecuten las mayores chapuceras tcnicas, y como decimos
vulgarmente "no pasa nada", "todo el mundo sale contento", y como es tan cmico el mdico,
o tan bien parecido para qu quejarme?, si como dice el cuento: "Despus de todo me
divert bastante".
Esta es una parte del anlisis de este eslabn del proceso. La otra sera el considerar un
principio elemental del funcionamiento psquico humano: es muy difcil dar lo que no
tenemos. Quiero decir si estamos muy insatisfechos en nuestra vida y en nuestro trabajo, es
muy difcil que podamos satisfacer al que acuda en nuestra ayuda.
Mientras ms satisfechos en su labor estn los que deben brindar una atencin de
calidad, ms probabilidades existen de que se logre una atencin satisfactoria.
Una atencin de calidad no es necesariamente indicadora de atencin satisfactoria, y
cuando esto sucede, el que brinda los servicios de salud debe saber identificar las posibles
variables que estuvieron implicadas en este proceso y debe saber reconocer cules fueron
las Trampas de la Excelencia en las que quedaron atrapados.
Las trampas de la excelencia (el proceso de interrelacin y las condiciones
institucionales).
1. La comunicacin como fuente generadora de insatisfacciones.
Puede suceder que le hayamos dado un exceso de informacin al paciente sobre lo
ptimo a realizar en su caso, sobre todos los procederes posibles, en fin que vayamos sin
darnos cuenta aumentando sus expectativas ( por pretender ser excelentes), las cuales luego
por alguna razn no llegan a cumplirse y provocan un estado de insatisfaccin en el paciente.
"Las expectativas afectan los niveles de satisfaccin" (Lele, Sheth, 1989, Pg. 116).
Puede ser que le hayamos confirmado una accin que no se cumple: " hoy vienen a
hacerle la interconsulta de dermatologa", y ese da no aparece nadie.
Puede ser que se le haya hecho notar una deficiencia que l mismo no haba notado o a
la que no le dio suficiente importancia: "qu salada estaba la comida hoy".
Es en el modo en que nos comunicamos, y en el modo de pretender a veces ser tan
excelentes, que generamos fuentes de insatisfaccin en nuestros pacientes.
2. La imagen: del profesional y la institucin.
Hace un tiempo se puso de moda una cancin que en uno de sus estribillos deca:
"somos lo mximo". Si uno est ante lo mximo, espera lo mximo, si nos atiende una
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Brbara Zas
Minimizar los costes tratando de lograr un nivel mnimo de satisfaccin constituye todo un
reto slo posible de lograr con un total dominio de todo el proceso que estamos describiendo
y con una excelente direccin y cooperacin de todos los factores intervinientes. Hago
nfasis MNIMO CON MNIMO.
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Mnimo es excelencia?
La satisfaccin entonces como indicador de excelencia, estara necesitada
inevitablemente de un anlisis econmico. Con pocos recursos econmicos tenemos ms
posibilidades de que existan insatisfacciones en el paciente o en el prestador de los servicios
de salud. La excelencia en la satisfaccin est inevitablemente atravesada por la economa,
y es un factor que no debemos nunca perder de vista a la hora de valorar lo sucedido en el
proceso.
Medicin del indicador: satisfaccin.
A quin evalo?
En la actualidad, la evaluacin de la satisfaccin de los pacientes con los servicios que
reciben constituye toda una exigencia (Grogan, Conner, Willits, Norman, 1995) en tanto los
rangos de satisfaccin del paciente estn siendo usados para juzgar la calidad de la atencin
mdica, e incluso, en ciertas prcticas mdicas, para determinar los reembolsos (Weingarten,
Stone, Green, 1995).
Implicar a los consumidores de los servicios de salud en las actividades de evaluacin de
la calidad de los mismos es un requisito para mejorarla por lo que se est poniendo especial
atencin en el anlisis crtico de las implicaciones metodolgicas de reconocer como
elemento clave en el mejoramiento de los servicios la participacin de los consumidores
(Saturno, 1995). As, se planifican estrategias y desarrollan nuevos programas tomando en
Brbara Zas
Brbara Zas
Pienso que uno de los obstculos que ha impedido el desarrollo del estudio de la
satisfaccin como indicador de excelencia, ha sido precisamente la superficialidad con que
instrumentalmente ha sido evaluado. Al no conocerse lo que realmente es, cualquiera puede
medirlo con cualquier cosa, y se trata sin lugar a dudas de un complejo fenmeno del que
bastante poco sabemos.
Realmente toda un rea de trabajo se abre ante esta ltima pregunta de con qu
instrumento evalo? Lo importante parece ser no los instrumentos que se empleen
(observacin, entrevistas, encuestas, grupos focales, etc.) sino la rigurosidad cientfica con
que sean puestos en prctica cualquiera de ello y la especificidad y particularidad de su
estudio en los diferentes grupos y situaciones que abarcan las instituciones de salud.
En este mundo de objetividades y subjetividades, en este mundo de dolor y bienestar que
son sin duda las instituciones de salud, aspirar a lo excelente no es slo un propsito, sino un
derecho de todos los hombres que actuamos en este campo de trabajo.
No s si estoy satisfecha o no con estas reflexiones que les he trado. Siempre que uno
escribe tiene la sensacin de que podra haber dicho ms con menos, de que podra haber
sido ms explcito o que podra haber empleado un mejor estilo literario aunque no me
dedico a escribir, en fin de que me podra haber salido mucho mejor. Esa eterna
inconformidad del ser humano es lo que genera su eterna insatisfaccin, y es lo que genera
por qu no? Su constante bsqueda por lo mejor, por lo ptimo, por lo excelente. Creo que
este es un principio que diferencia al hombre de estos tiempos y de las sociedades
contemporneas.
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Nos llam mucho la atencin que para nuestros usuarios los problemas relacionados con la
informacin hospitalaria resultaban de gran significacin en lo que a su satisfaccin con los
servicios recibidos en la institucin se refera.
Cmo se podran intentar solucionar las dificultades existentes en la comunicacin
intrahospitalaria en lo referente al proceso de informacin entre los prestadores de servicio y
los usuarios?
77
Brbara Zas
Un paso inicial sera precisamente comenzar a estudiar el problema y disear una posible
solucin a partir de considerar la necesidad de algn medio de comunicacin informativo con
que el usuario de un hospital pueda contar para orientarse inicialmente a su llegada al centro
como paciente hospitalizado.
El trabajo que estamos presentando sera la primera fase para la elaboracin de esa Gua o
Manual con la que cuentan muchos hospitales del mundo y que inclusive en los criterios de
evaluacin de calidad se considera en estos momentos a nivel internacional como un
requisito indispensable con el que deben contar las instituciones hospitalarias para ser
evaluadas como prestadoras de servicios de excelencia. (INSALUD, 1997). Nos proponemos
esclarecer los fundamentos para la elaboracin de una Gua para el paciente hospitalizado y
su acompaante. "El Hospital para Nosotros", constituira la propuesta de un Manual para
los usuarios (pacientes y acompaantes) que reciben servicio de hospitalizacin en el
Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras".
OBJETIVOS
Se trata, intentado precisar nuestro objetivo general, de disear la propuesta de un medio de
comunicacin, educativo-informativo para los usuarios que reciben el servicio de
hospitalizacin en el Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras", que sea de fcil
asimilacin para los mismos, y que les sirva para orientarse en el proceso asistencial del cual
van a participar durante la hospitalizacin.
Con esto pretendemos favorecer el logro de la excelencia hospitalaria en tanto este medio de
informacin (Manual o Gua) al alcance del usuario hospitalizado le permita: Conocer el
proceso asistencial general en el cual va a participar as como ciertos aspectos funcionales
del centro que son tiles para hacer su estancia ms efectiva. El Manual ser un favorecedor
del ajuste de las expectativas del usuario a lo que significa estar internado en una institucin
hospitalaria. Le permitir Conocer sus deberes y derechos para cumplirlos y poder exigir su
cumplimiento.
78
Brbara Zas
TAREAS DE INVESTIGACIN.
I. Identificacin de las necesidades de informacin que tienen los usuarios del hospital.
II. Identificacin especfica de las necesidades de un medio de comunicacin, educativoinformativo para el paciente hospitalizado y su acompaante.
MATERIAL Y MTODOS.
79
MUESTRA
Trabajamos con tres grupos muestrales:
Fueron encuestados un total de 2500 sujetos controlndose las variables de Edad, Sexo y
Nivel Escolar. La distribucin de la muestra con relacin a estas variables fue la siguiente:
Sexo
Frecuencia
Masculino
1100
44
Femenino
1400
56
Nivel de Escolaridad
Frecuencia
Primario
500
20
Secundario
1125
45
Superior
875
35
Brbara Zas
En total participaron en los grupos focales 40 sujetos controlndose las variables: tipo de
usuario y rea de hospitalizacin en la que reciben la atencin.
Grupos Focales
Tipo de usuario
rea de
Hospitalizacin
Total de sujetos
Paciente
Clnica
10
Paciente
Quirrgica
10
Acompaante
Clnica
10
Acompaante
Quirrgica
10
Utilizamos los datos y los resultados de la aplicacin de las tcnicas a los diferentes grupos
muestrales de forma integral en las diferentes etapas de la investigacin.
80
Brbara Zas
1. Etapa diagnstica.
Realizamos el diagnstico de un proceso organizativo institucional que es especficamente la
informacin que se brinda en la comunicacin intrahospitalaria entre los prestadores de
servicio y los usuarios, caracterizando:
La percepcin que tienen los usuarios sobre la informacin mdica que reciben en el
hospital.
81
Brbara Zas
La percepcin que tienen los usuarios sobre la informacin general que reciben en el
hospital.
La revelacin de sucesos que denotan dificultades de informacin en la institucin.
Las necesidades de informacin que tienen los usuarios.
E identificando:
En un resumen podemos plantear que nuestra investigacin se realiz del siguiente modo:
82
Brbara Zas
correspondientes. Una vez realizados los cuatro grupos se procedi al anlisis de los
resultados caracterizando las necesidades de informacin de los usuarios y las
necesidades que ellos tuvieran de un material informativo.
Se procedi a la segunda etapa. Con el anlisis de las tcnicas anteriormente aplicadas
se realiz una caracterizacin de la poblacin a la cual ira dirigida el material, y se
seleccion el medio de comunicacin que se utilizara para trasmitir las informaciones
que la poblacin hospitalizada necesita. Se fueron seleccionando por tcnicas los
contenidos propuestos para el material informativo.
Se realiz un anlisis de contenido de revistas para pacientes hospitalizados y guas,
para comparar con otras instituciones que ya estaban empleando este medio de
comunicacin.
Se realiz una propuesta de los contenidos que contendra el manual y el modo de
trasmitir la informacin.
Se trabaj en la bsqueda de informacin de los contenidos que se queran trasmitir y se
realiz la propuesta final.
Con el proceder descripto hasta este momento, no ha culminado el proceso completo de
construccin del medio de comunicacin educativo- informativo propuesto. Quedaran como
pasos siguientes para continuar:
83
Para arribar a los resultados que vamos a ir exponiendo, se procedi por supuesto a la
calificacin de cada una de las tcnicas empleadas. Como realmente el anlisis de los
resultados de nuestra investigacin es esencialmente cualitativo, decidimos para ser ms
precisos y no agotar con la informacin que brindamos, exponer directamente la integracin
de los resultados de las diversas tcnicas en las diferentes etapas de la investigacin que
fuimos realizando.
I.
Brbara Zas
1.1 Percepcin que tienen los usuarios sobre la informacin que reciben en el hospital.
Revelacin de sucesos que denotan dificultades de informacin en la institucin.
Comenzaremos analizando dentro del proceso de comunicacin intrahospitalaria, cmo es
percibida por los pacientes y acompaantes la informacin mdica recibida y la informacin
general sobre el funcionamiento hospitalario. Para ello nos apoyaremos en los resultados
obtenidos en las encuestas de satisfaccin y los grupos focales.
En la ENCUESTA DE SATISFACCIN se realiza una evaluacin por parte de los pacientes y
acompaantes sobre algunos aspectos de la informacin mdica, en particular la
comunicacin del personal mdico, la del personal de enfermera y la informacin sobre
exmenes y tratamiento. Observemos los datos que se muestran en la Tabla 1.
Indicadores
Evaluacin
Comunicacin del
personal mdico.
Comunicacin del
personal de
enfermera.
Total de
%
pacientes
Total de
pacientes
ExcelenteMuy buena
2115
84.6
2034
Buena
234
9.36
RegularDeficiente
151
6.04
81.36
2019
80.76
315
12.6
356
14.24
151
6.04
125
En una primera apreciacin podramos interpretar que al ser evaluados los tres indicadores
(comunicacin del personal mdico, comunicacin del personal de enfermera e informacin
sobre los exmenes y tratamientos) en porcientos muy elevados como excelente-muy buena,
podramos inferir entonces que la percepcin de la informacin mdica recibida en nuestro
hospital que tienen los pacientes y acompaantes es en general satisfactoria. Pero, aunque
los porcientos de evaluacin de buena y regular o deficiente son mucho menores, estos
existen, y hablan a favor de que existen algunas dificultades en la informacin mdica
recibida por pacientes y acompaantes, o sea un porciento bajo de usuarios perciben
problemas de informacin mdica, por tanto el problema existe en la institucin.
Por otra parte si bien los usuarios del hospital tienen altos niveles de satisfaccin (como
veremos ms adelante cuando caractericemos a nuestra poblacin) el 80% (2000) de los
pacientes encuestados expresaron algn comentario, sugerencia o situacin que les provoc
algn tipo de malestar durante su estancia en el hospital. Muchos de los sucesos que
constituyen motivo de malestar o molestias a los usuarios estn vinculados con el
84
Brbara Zas
277
13,9
1008
50,4
Dificultades en el
cumplimiento de procederes
establecidos en la
institucin.
715
35,7
TOTAL
2000
100
Dificultades de
comunicacin e informacin
al paciente.
Dificultades en la
convivencia hospitalaria.
Tabla 2. Prevalencia de Indicadores agrupados de acuerdo a los procesos esenciales que generan las
causantes de comentarios, malestares y sugerencias en los pacientes encuestados.
Como podemos apreciar hay un 13,9% de los encuestados que refirieron comentarios,
molestias o sugerencias que directamente manifiestan dificultades en la comunicacin e
informacin al paciente, tanto en la informacin general como en la informacin mdica. Un
50.4% de los mismos manifiestan dificultades en la convivencia hospitalaria, la poblacin que
acude al hospital incumple el reglamento hospitalario (sube a las salas fuera del horario de
visita, hablan en voz alta, no cuidan la higiene del hospital), pero tampoco la institucin
ensea e informa a todos sus usuarios el reglamento hospitalario, ni exige su cumplimiento.
85
Brbara Zas
GRUPOS FOCALES: En cuanto a la los resultados obtenidos con la tcnica de los Grupos
Focales en la valoracin integral de los dos tipos de grupo, una de las conclusiones a las que
arribamos que esclarecen sobre el proceso de informacin en el hospital fue la siguiente:
Haciendo un anlisis integral, podemos plantear que los usuarios del hospital:
Los datos hablan por s mismos, LA PERCEPCIN DE LOS USUARIOS DEL HOSPITAL
COINCIDE CON LA PERCEPCIN DE LOS DIRECTIVOS DE LA INSTITUCIN
ENTREVISTADOS.
Podemos concluir entonces que existen dificultades en el proceso de informacin que
se brinda en el hospital entre los prestadores de servicio y los usuarios.
1.2 Diagnstico de las necesidades de informacin que tienen los usuarios y deteccin de las
necesidades de contar con un medio de comunicacin informativo-educativo.
Necesidades de informacin
de los usuarios percibidas
por los directivos.
86
Brbara Zas
Trmites de Ingreso.
Donaciones de Sangre.
Reglamento Hospitalario
(disciplina, horarios que tiene
el hospital, convivencia
hospitalaria, sistema de visitas.
Deberes y derechos.
Proceso de alta.
Proceso de alta.
Medidas de higiene.
Ms claridad en las
informaciones mdicas que se
brindan.
87
Brbara Zas
estamos utilizando para la exploracin y el diagnstico del tipo de necesidades que tienen
nuestros usuarios.
Pudiramos concluir que se aprecian tres tipos de necesidades de informacin:
Tipo de Formato
Escrito
Se debe emitir en el
momento del ingreso.
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Ambos grupos muestrales coinciden en que es necesario para el hospital el contar con un
medio de comunicacin informativo-educativo, que tenga un formato escrito y que se
entregue en el momento que el paciente ingresa.
88
Brbara Zas
Frecuencia
20-30
280
11
31-40
676
27
41-50
724
30
89
51-60
378
15
61-70
252
10
71-80
190
Brbara Zas
El rango de edad de la poblacin estara entre los 20 y los 80 aos, con una mayor
prevalencia del grupo de edad entre los 41 y los 50 aos.
Sexo
Frecuencia
Masculino
1100
44
Femenino
1400
56
Nivel de Escolaridad
Frecuencia
Primario
500
20
Secundario
1125
45
Superior
875
35
Debemos plantear que desde el punto de vista demogrfico nuestra informacin ira dirigida a
una poblacin:
Por otra parte sabemos que es una poblacin que est con un problema de salud, o que
tiene a algn familiar con problemas de salud, razn que los hara permanecer en
condiciones de hospitalizacin. Tendramos en esta poblacin en la situacin particular de
hospitalizacin dos tipos de roles fundamentales: el de paciente y el de acompaante.
Servicio de hospitalizacin implica esperar por parte del usuario una atencin ms
personalizada, ms detenida y detallada y con mayor expectativa de resolver o aliviar el
problema motivo del ingreso.
Como usuarios del hospital, apreciemos en la siguiente tabla cul es la calidad de la
atencin que esperan recibir en nuestro hospital.
90
Brbara Zas
Total de pacientes
2005
80,2
Buena.
495
19,8
Regular-Deficiente.
No se espera recibir por nuestra poblacin un servicio de calidad regular o deficiente, lo que
est en correspondencia con la imagen institucional del Hospital Clnico Quirrgico
"Hermanos Ameijeiras", es una poblacin con alta expectativa y por tanto exigente en cuanto
a la calidad del servicio asistencial mdico. En la siguiente tabla (Tabla 9) apreciamos el
cumplimiento de las expectativas con la calidad de la atencin que tuvo la poblacin
encuestada durante su ingreso.
Total de pacientes
Se cumplen
1758
70.32
535
21.4
No se cumplen
207
8.28
Adems los niveles de satisfaccin con los servicios recibidos se comportaron del siguiente
modo (Tabla 10).
Niveles de satisfaccin
Total de pacientes
Completamente
satisfecho
1402
56.08
Satisfecho.
879
35.16
Ms satisfecho que
insatisfecho
106
4.24
Ms insatisfecho que
satisfecho
75
Insatisfecho.
25
91
Completamente
Insatisfecho
13
Brbara Zas
0.5
Caracterizacin psicolgica.
La poblacin que ingresa en un hospital, est en una situacin particular de vida: tiene un
problema de salud y se asla de su medio habitual y cotidiano. Son situaciones que generan
determinadas reacciones psicolgicas que pretendimos explorar a travs de uno de los
objetivos de recopilacin de datos en los Grupos focales de pacientes y acompaantes.
Presentando los resultados en un resumen global podemos resumir lo siguiente:
Percepcin de lo que significa para el paciente y su acompaante estar hospitalizado.
En general para todos los grupos, los principales sentimientos y/o emociones referidos por
los pacientes y acompaantes durante la hospitalizacin son:
92
Brbara Zas
Hasta el momento actual las informaciones en el hospital se han trasmitido cara a cara y
esto ha trado las dificultades que hemos descripto en la primera etapa de esta
investigacin. Esto de por s implicara un trabajo institucional especfico, que no
constituye objetivo de la presente investigacin. Proponemos la adicin de otro canal de
trasmisin de los mensajes.
La poblacin promedio anual a la que se le dirigir la comunicacin es aproximadamente
de 20000 personas.
Excluiramos dentro de los medios de comunicacin dirigidos a grandes grupos la
televisin, la radio y el video, por no existir las condiciones materiales propicias en la
institucin para su implementacin y por el costo mayor que tendran. adems
Tanto el grupo muestral conformado por los pacientes y acompaantes, como el de los
directivos manifiestan la necesidad de un medio de comunicacin con formato escrito,
pues eso garantizara dar la misma informacin a grandes grupos de usuarios.
Nuestros usuarios tienen condiciones socioculturales y psicolgicas para ser capaces de
recibir una informacin de formato escrito.
La informacin segn refieren los grupos muestrales es necesaria darla en el momento
del ingreso.
Otros hospitales en otros pases utilizan para brindar la informacin a sus usuarios guas
o revistas a las que se les da acceso en la institucin, o con acceso a travs de Internet.
Existen antecedentes cuando se inaugur el hospital de haber utilizado una sencilla Gua
para el paciente, que fue empleada por un tiempo y que fue efectiva en aquellos
momentos.
Dadas las condiciones socioeconmicas de la institucin, las mayores probabilidades de
financiamiento de un medio de comunicacin con formato escrito al cual los usuarios
hospitalizados de nuestro hospital puedan tener acceso, es a una Gua o Manual.
93
Brbara Zas
Ser de tipo informativo para tratar de satisfacer las necesidades de informacin de nuestros
usuarios que fueron detectadas en la etapa diagnstica de nuestra investigacin. El propsito
educativo que encierra sera el de ensear al paciente y a su acompaante que deben tomar
una posicin activa durante el proceso asistencial y durante su comunicacin con el equipo
de salud que los atienda, no ser tan "pacientes", como pacientes.
2.3 Propuesta de los contenidos del manual arrojados en las tcnicas empleadas.
El Manual o Gua tendr una serie de contenidos que seleccionaremos teniendo en cuenta:
Contenidos ms frecuentes
referidos por las fuentes
consultadas.
Presentacin o Introduccin al
centro hospitalario
94
Brbara Zas
Reglamento hospitalario.
Medidas de Bioseguridad e
Higiene.
Reglamento interno.
Horarios generales.
Recomendaciones
acompaantes
generales
para
los
95
Horarios de visita.
Alta hospitalaria
Hay una gran relacin entre los contenidos que se encontraron en las fuentes de referencia
revisadas, con los contenidos aportados por los grupos muestrales estudiados por nosotros.
Consideramos que teniendo en cuenta todo el proceder que hemos ido realizando y los
resultados obtenidos, nos encontramos en condiciones de realizar una propuesta de cules
seran los contenidos que se proponen para la Gua o Manual de hospitalizacin del Hospital
Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras".
2.4 Propuesta de los contenidos de la gua o manual.
Por ser este un trabajo inicial, haremos una propuesta de todos los posibles contenidos de la
gua o manual que han resultado de la presente investigacin, y que servirn de base para la
evaluacin posterior que debe hacerse por los expertos y grupos de usuarios para la
confeccin definitiva de la misma.
Brbara Zas
El orden en que proponemos presentar los contenidos responde a los principales momentos
que se atraviesan en el proceso de hospitalizacin, y para lo cual se requieren la adquisicin
de ciertos conocimientos por parte de los usuarios:
Los contenidos que vamos a proponer los iremos presentando en correspondencia con los
objetivos y funciones que tendran en el material de comunicacin. En la Tabla 12,
describimos cada uno de estos contenidos con su correspondiente objetivo de presentacin.
Contenido propuesto.
Trmites de Ingreso.
Brbara Zas
Quines lo atendern?
Medidas de Seguridad y
Convivencia.
Que los usuarios conozcan lo que significan algunas palabras que pueden
escuchar por parte del personal de salud que los atiende, aumentando con
ello su confianza, conocimiento, cooperacin y bsqueda activa de ms
informacin si les fuera necesario.
Dieta.
Al alta.
Tabla 12. Contenidos propuestos para la Gua o Manual en correspondencia con los objetivos que persiguen.
97
Brbara Zas
la institucin, como nos refiri uno de los directivos entrevistados: " En el momento actual
habra que valorar e indagar cmo es el cumplimiento de estos procederes generales que
estn establecidos ( pues se han modificado o se violan por desconocimiento o por la alta
demanda asistencial), para que en base a ello la institucin se comprometa con el
cumplimiento de los mismos una vez sean reflejados en el medio informativo que se le
entrega al paciente".
Los contenidos tendran ante todo como principio que reflejen lo que en realidad se hace en
el hospital, y no lo que debe hacerse, y slo hacer una referencia a lo que debe hacerse en
aquellos casos en que el objetivo sea que el usuario asuma un rol activo en el proceso
asistencial.
2.6 Algunos ejemplos de los contenidos de la gua o manual "El hospital para nosotros".
98
Brbara Zas
TRAMITES DE INGRESO
Cuando lo citen para la Consulta pre-ingreso, Ud. deber llevar su Orden de Ingreso, su
Historia Clnica Ambulatoria, su Carnet de Identidad y la donacin de sangre. En caso de que
no cuente con la donacin de sangre ser remitido al Departamento de Trabajo Social. Las
URGENCIAS realizan su ingreso directamente en Admisin.
QUINES LO ATENDERAN?
La direccin de cada Servicio cuenta con: un Jefe de Servicio, Jefe de Sala y Jefe de
Enfermera, a los que se puede dirigirse si tuviera alguna inquietud o malestar con el servicio
99
Brbara Zas
que recibe. . Integran adems el Equipo de Salud que lo atender a Ud.: los mdicos
especialistas, los mdicos residentes, enfermeras, psiclogos, trabajadoras sociales,
asistentes de pacientes, auxiliares de limpieza, pantristas, tcnicos de laboratorio, farmacia y
Rayos X, ascensoristas, secretarias de sala, dietistas, camilleros, y otros.
Recuerde que toda persona que lo vaya a atender en nuestro centro debe presentarse.
Pdale que lo haga si no lo ha hecho.
Fumar en el hospital
Ingerir bebidas alcohlicas.
Abandonar el rea de hospitalizacin sin autorizarlo el Personal de la sala.
Las visitas demasiado largas o muy frecuentes adems de fatigar al paciente, alteran la
disciplina de la sala. Estas no pueden producirse fuera de los horarios indicados.
SE RECOMIENDA:
SE LE RUEGA:
100
Brbara Zas
Debe tratar con respeto y consideracin a todos los que lo atienden a Ud.
Debe colaborar con todos los exmenes y tratamientos con los que ha estado de acuerdo
previamente, brindando la informacin necesaria que se le solicite.
Mantener buenas normas de convivencia y cuidar el hospital.
Siempre que no est satisfecho con algn servicio dgalo, este es su hospital y as nos ayuda
y ayuda a los que vendrn despus a atenderse.
101
Brbara Zas
102
Brbara Zas
AL ALTA
Cuando su mdico de asistencia le comunica su alta, debe explicarle con claridad cmo Ud.
continuar su tratamiento y dnde, debe explicarle tambin todo lo que Ud. debe hacer y
todo lo que no debe hacer, escribiendo adems todos los resultados y conclusiones de su
caso en su Historia Clnica Ambulatoria.
No debe irse de Nuestro Hospital con inquietudes. El momento del alta es el mejor momento
para preguntar sobre todos los temores, preocupaciones y dudas que puedan haberle
quedado respecto a su estado de salud.
CONCLUSIONES.
103
Brbara Zas
La propuesta de "El Hospital para Nosotros", como una gua o manual para el usuario
hospitalizado, con los contenidos que se definieron en la investigacin, constituye
solamente un primer paso en el intento de mejorar la calidad de los sistemas de
comunicacin hospitalaria dirigida a sus usuarios, contribuyendo con ello al logro de la
excelencia en la prestacin de los servicios en salud en nuestro pas.
RECOMENDACIONES.
1. Concluir la construccin del Manual "El Hospital para Nosotros" realizando las
pruebas preliminares para analizar las diferentes maneras en que el manual puede
presentarse, y estudiar el comportamiento de la audiencia ante el mismo, realizando
las modificaciones necesarias.
2. Presentar el Manual y evaluar su efectividad, analizando el cumplimiento de los
objetivos trazados.
3. Continuar el estudio de otros aspectos del proceso de comunicacin intrahospitalaria
en el Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras".
LA SUPERVISIN CLNICA: UNA NECESIDAD DE DESARROLLO
DE
LOS PSICLOGOS DE LA SALUD EN CUBA.
104
Brbara Zas
En una revisin preliminar del trmino, se hace bastante evidente el uso indiscriminado,
equivocado, hipertrofiado y polismico del trmino. Esto no es casual. Las prcticas de
supervisin, por cierto que no solo dentro del mundo psi, sino tambin en otros mbitos
profesionales donde ella se realiza, tienen como lugar muy comn la existencia de una
estructura de supeditacin. Usualmente es una estructura relacional de poder aunque
disfrazada con la nocin de saber. En algunos casos se instala una relacin presidida por la
autoridad. Es sobre una estructura relacional que descansa el ejercicio funcional de la
supervisin, el vnculo supervisor supervisado. Puede la supervisin librarse de este sello
cuasi-distintivo? Sin dudas que s. La supervisin puede erigirse en una relacin de
colaboracin y no de poder. Una relacin en la que el proceso y su dinmica sean el fin y no
105
Brbara Zas
el medio. Es decir, una supervisin que tiene como motivo fundamental el intercambio, la
pluralidad de posibilidades, y no el establecimiento de una verdad definitiva.
106
Brbara Zas
No es casual entonces que nos planteemos la importancia capital de la supervisin para los
psiclogos que trabajan en reas de salud.... La supervisin ser fundamental para la
formacin del psicoterapeuta en cualquier enfoque. La forma como se va a desarrollar y la
metodologa en que se va realizar es la que ser tan variable como lo son las distintas
teoras psicoteraputicas, a su vez, planteadas a partir de diferentes concepciones de ser
humano. ( Moreira , 1997)
Cuba, no obstante tener un sistema de salud que se diferencia bastante de los instalados
en otros pases, no es una excepcin a lo antes dicho. Desde lo conceptual, desde lo tcnico,
suponemos entonces que es necesaria la supervisin como un recurso tcnico de la prctica
profesional y de la enseanza tanto de la Psicoterapia como de la Orientacin Psicolgica
que son dos de las modalidades de intervencin ms utilizadas por los psiclogos de la salud
en Cuba.
107
Brbara Zas
108
Brbara Zas
109
Brbara Zas
por su narcicismo personal o teortico. Este hecho nos pone entonces ante un tercer anlisis
esencial: el cmo podramos en la prctica profesional actual del psiclogo de la salud en
Cuba instrumentar un correcto proceso de aprendizaje y asimilacin del dispositivo tcnico
que analizamos.
Encuadre general para facilitar la asimilacin de los dispositivos de supervisin en los
mbitos clnicos en Cuba.
Pretendo antes de terminar condensar el resultado de algo ms que angustia (bastante
ms). Las ideas antes expuestas no son el producto de una reaccin efmera, sino el
resultado de una bsqueda. Algo logramos avanzar en el Departamento de Psicologa del
Hospital en el que trabaj por tantos aos. Y me siento en la obligacin de favorecer un paso
ascendente ms.
La instauracin de las prcticas de supervisin en nuestro pas no podra ser de modo
alguno un cambio rpido y abarcador. No podra, ni debera hacerse por decreto. Por el
contrario, debera plantearse como un devenir instigado, pero natural, propiciado pero
espontneo, orientado pero no directivamente. Me lo represento como un proceso con varias
etapas para su autoedificacin. Intentando organizar y no burocratizar, me lo represento del
siguiente modo.
Etapa de despistaje: El punto de partida me lo represento como un verdadero proceso de
investigacin que se planteara colectivamente una pregunta esencial: qu tipo de
supervisin clnica necesitaran los psiclogos de la salud en Cuba para contribuir al
desarrollo profesional y tcnico de este grupo? Esta pregunta debe acompaar el inicio de
cualquier proceso que se pretenda tanto a nivel de grupos particulares que se interesen y
que puedan luego liderar el proceso, o a nivel ms general favorecido por las instituciones
gremiales y profesionales de psicologa existentes en el pas.
Tanto en el caso de grupos profesionales particulares, como en el referido a la labor de las
instituciones gremiales profesionales (especialmente en este ltimo) es imprescindible una
labor de persuasin. Persuadir a los profesionales acerca de la necesidad de la supervisin,
persuadir a las instituciones que forman psiclogos sobre la necesidad de instaurar prcticas
de formacin en supervisin. Que los profesionales y estudiantes sean convocados y
respondan por comprensin y no por obligacin.
No voy a detenerme en este aspecto, pero tengo confianza y muy buenas experiencias en
los dispositivos grupales de supervisin. Son acciones ms colectivas, colaborativas y la
distribucin de poder no solo lo anula sino que lo hace irrelevante para el supervisado. Creo
que dadas las condiciones de nuestro pas y las caractersticas del profesional de la
psicologa en Cuba, la grupalidad sera un rasgo distintivo de los dispositivos de supervisin.
Dentro de esta etapa es tambin fundamental de los recursos disponibles para emprender el
proceso de aprendizaje y entrenamiento necesario. Me refiero a los referentes bibliogrficos,
centros de entrenamiento y aprendizaje en otros pases. Es muy conveniente la
conformacin de grupos de estudio y discusin que se planteen una elaboracin conceptual
del asunto.
110
Brbara Zas
111
Brbara Zas
supervisin es un espacio precedido por una tica de trabajo, una tica de lo humano, de las
relaciones humanas.
4. Un ser humano capaz de mostrar que tanto para el terapeuta en rol como para la persona
ms all del rol es fundamental poseer un adecuado auto-conocimiento, que permita romper
la falsa imagen de que el terapeuta debe ser un sper-hombre y el supervisor, un spersper- hombre, (Band , 1988). Debe cuestionar las tendencias personales a la fascinacin, a
la sobrevaloracin de lo ajeno, a la subvaloracin de lo personal, lo autctono, al
enamoramiento de la novedad, al deslumbramiento con el discurso empalagado de palabras
seductoras.
El trazado de estrategias especficas debe tomar en cuenta la distribucin en el grupo de
participantes de dos variables fundamentales: de una parte la variable competencia
entendida como el conjunto de habilidades y conocimientos para llevar adelante la tarea. De
otra parte la variable motivacin entendida como el deseo de participar, el querer hacerlo.
Muy claramente podremos distinguir, en una matriz de anlisis, cuatro grupos probables
distintos: competentes-motivados, competentes- no motivados, no competentes- no
motivados, no competentes- motivados.
112
Cada uno de estos grupos necesitar estrategias de implantacin distintas. Este anlisis es
vlido hacerlo tambin a nivel de los integrantes, lo que nos permite la elaboracin de
alianzas a favor de la tarea y un acercamiento ms individualizado al participante.
Un elemento esencial en este proceso es que quede absolutamente pautado y formalmente
acordado que la supervisin no es un proceso evaluativo de nadie ni de nada. Esto es de
suma importancia. El fantasma de medidas institucionales derivadas tiene que estar
absolutamente fuera. Una supervisin incluida dentro de un proceso de evaluacin
institucional es una antisupervisin. Es preferible no realizarla.
Etapa de recuperacin y construccin: Todo acto de supervisin debe ser recuperado en
el proceso verticalmente y longitudinalmente, individualmente y grupalmente. La supervisin
en un servicio, en un rea, con un equipo de trabajo, no puede ser comenzamos y dos horas
despus terminamos. Ella debe asumir como tarea la recuperacin continua personal y
grupal. Tambin en esto reside su capacidad de formacin y desarrollo.
La recuperacin no se limita al aprovechamiento de la sesin. No es solo un proceso
intrasesin, sino tambin intersesin. Al paso de un tiempo de trabajo es necesario detenerse
a observar que ha sucedido, dnde se estaba y dnde se est. Es imprescindible una
supervisin de la supervisin.
Finalizo ya esta aproximacin escrita a lo que es un proyecto de trabajo con el que me
vinculo en un modelo relacional similar al que describiera la peor de todas, Sor Juana Ins:
Brbara Zas
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de trabajo
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Las transformaciones socio-econmicas ocurridas en las ltimas dcadas del Siglo XX,
propiciaron cambios en la salud de la poblacin, y por ende en las polticas organizacionales
de prestacin de servicios de salud a nivel mundial. Han surgido nuevas necesidades
sanitarias y al mismo tiempo los recursos disponibles a las grandes mayoras son limitados.
Hoy es imprescindible reconocer la importancia de una equidad en las ofertas de atencin
mdica y promover una atencin de calidad centrada en el cliente, en las necesidades de la
poblacin.
La asistencia en salud contempornea debe ser ms humanizada y de mayor calidad. Esto
supone, de una parte, la conceptualizacin clara y precisa de qu es un enfoque humanista
en la atencin mdica ms all del archiconocido y muchas veces olvidado juramento
hipocrtico, que dicho sea de paso no representa la diversidad del universo actual de los
trabajadores de la salud. Probablemente falta sobre todo algo ms personal que el diseo de
una actitud profesional con los pacientes. No casualmente se habla de la necesidad de una
tica de las relaciones interpersonales como fundante de una actuacin profesional ms
humanizada.
En lo que a la representacin de lo que significa una asistencia en salud de ms calidad los
problemas que se presentan como retos de cambio son otros, aunque no desvinculados de
los primeros. El concepto actual de calidad en salud parece enmarcarse en cinco elementos
fundamentales (Vanormalingen, 1996): excelencia profesional, uso eficiente de los recursos,
mnimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfaccin y el impacto final que tiene en la
salud. No es posible reducir a uno o algunos de estos elementos la calidad en salud, pues
necesariamente implica la integracin de estos elementos de carcter tcnico y tambin de
procesos, objetivos y subjetivos; todos unidos tienen como resultante la satisfaccin del
usuario y la eficiencia de la institucin sanitaria.
Existe un conjunto de determinantes fundamentales de la calidad de los servicios, entre los
que tenemos (Surez, 1997. Pg. 22):
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Aunque satisfacer las expectativas de los usuarios de los servicios de salud constituye un
proceso complejo de nter subjetividades, el fin ltimo de la prestacin de los servicios de
salud no se diferencia, en este sentido, de otros tipos de servicio: satisfacer a sus usuarios
(por cierto, incluye en el caso de las instituciones de salud no solo a los pacientes sin
tambin a sus acompaantes). Y para todos los casos se reconoce que slo se puede
satisfacer a los usuarios realmente, si los trabajadores que brindan los servicios tambin se
encuentran satisfechos y comprometidos con las estrategias de satisfaccin de la institucin.
Esto complejiza aun ms la trama y las acciones encaminadas por los gestores de estos
servicios, para lograr un funcionamiento que cumpla con todas las condiciones necesarias
para el logro de una excelencia.
El Marketing lleg a los servicios de salud, como una herramienta para gestionar y gerenciar
la calidad de los mismos. La Psicologa no fue de las primeras disciplinas en llegar al
Marketing, pero ha llegado y ha ido estableciendo su posicionamiento (Calvio, 1999).
Mejorar la calidad de los servicios asistenciales en salud se ha ido convirtiendo tambin en
un tema de investigacin y en un rea de trabajo ms para la Psicologa de la Salud, se ha
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convertido en una realidad de nuestras prcticas actuales, y en uno de los retos que se le
imponen a la Psicologa de la Salud para este Siglo XXI. Ayudar a gestionar mejor a las
instituciones que prestan servicios de salud y tambin por qu no? a otros tipos de
instituciones en general, es una tarea que deben y pueden tambin asumir los Psiclogos
vinculados a las prcticas de salud, incluso dentro del enfoque reconocido como Psicologa
de la Salud.
Es la intencin de este trabajo revisar, desde estas ideas o representaciones del contexto
actual que hemos presentado, las posibilidades y perspectivas que tiene la Psicologa de la
Salud en el posicionamiento de un mbito ms de su intervencin: la gestin institucional.
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Tomemos, como indicador objetivo, cualquier texto que aborde el tema general de la gestin
empresarial, de la gestin de recursos humanos en particular. No nos sorprende que entre
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sus contenidos temticos aparecen aspectos tales como: calidad de vida laboral, empresa
saludable, comunicacin organizacional, conflicto organizacional, trabajo en equipo,
optimizacin de los equipos, percepcin y conductas frente al cambio, anticipacin
competencias, mediacin de conflictos, sndrome de estrs laboral, estrs del directivo,
predictores organizacionales y bienestar personal, satisfaccin y calidad de vida laboral,
satisfaccin laboral en una organizacin hospitalaria, organizaciones que aprenden,
orientacin laboral, informar y comunicar (Munduate , Barn, 1993; Peretti, 1997; Ordez,
1996)
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Las profecas de Bleger, se fueron instrumentando con el desarrollo que ha ido alcanzando
la Psicologa de la Salud, sin embargo, lo que l anunciaba como la primera tarea del
psiclogo ( investigar y tratar la institucin misma), no ha logrado convertirse en una tarea
organizada e implementada de modo sistemtico aun en el presente siglo. En el mejor de los
casos se ha ido asumiendo de forma fragmentada, a travs de tareas inmediatas y sentidas
como ms necesarias, pero sin una concepcin sistematizada de base que permita integrar
el encuadre de estas tareas al desarrollo alcanzado por la rama de la Psicologa de la Salud.
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Pero no vamos a detenernos en los lmites, como psiclogos de la salud partimos siempre de
lo que poseemos y tenemos conservado, para seguir construyendo sobre esa base. Vamos a
detenernos por un instante en algunas de las tareas ms importantes que en el mbito
institucional se han ido acometiendo desde una perspectiva de la Psicologa de la Salud:
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angular de nuestras prcticas durante todos estos aos de trabajo, y es al mismo tiempo una
necesidad y una carencia que aun tienen las prcticas de gestin. En nuestro oficio de
gestores de recursos humanos no basta cambiar de mentalidad, sino que, tras ese cambio,
hay que ejercer el oficio con nuevos modos y modelos: de la costumbre de actuacin contra
pedido hay que pasar a la lgica de la anticipacin (Ordez, 1996, Pg. 133)
La palabra prevencin, del verbo prevenir, es definida como preparacin, disposicin que
se toma para evitar algn peligro. Preparar con anticipacin una cosa (Larousse, 1950, Pg.
755). Queda claro entonces que al utilizar este trmino nos referimos a una accin de
carcter anticipatorio.
La prevencin es una tarea que implica un modo de pensar con referenciales conceptuales
acordes a modelos que deben estar a la altura del desarrollo que encierra el concepto y la
realizacin de acciones profesionales dirigidas al cumplimiento del objetivo Prevenir.
La especificidad tcnica e instrumental que se utilice en estas acciones, responde en
trminos generales a: el tipo de mbito en el cual vamos a trabajar, el nivel del alcance de los
objetivos propuestos, el tipo de situacin o problema sobre el cual pretendemos ejercer
nuestra influencia, las necesidades detectadas en el objeto centro de nuestras acciones
preventivas y el referente conceptual con el cual trabajemos.
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Las acciones de prevencin estn, a nuestro juicio, conformadas por tres modelos de
actuacin. Siguiendo una analoga con el desarrollo ontogentico humano podemos
llamarles: Custodia, Entrenamiento y Educacin. Dicho de otro modo, hay tres modos
fundamentales de prevenir (Zas, 1997-2):
1. Cuidar, acompaando a los objetos de nuestra accin preventiva que an no poseen las
capacidades e instrumentos personales para el autocontrol preventivo, para lograr que
efectivamente no ocurran las cosas que se quieren evitar. A esto le llamamos Custodiar.
2. Dotar de las capacidades e instrumentos personales para hacer las cosas sin que se
corra el riesgo, o al menos con bajo riesgo, de ocurrencia de lo que se quiere evitar. Esto
es Entrenar.
3. Inculcar estilos de vida que no contemplen como comportamiento, preferiblemente ni
como posibilidad, la ocurrencia de lo que se quiere evitar. Esto es en esencia Educar.
La custodia como modelo de actuacin preventiva en mbitos institucionales, se garantizan
a travs de las medidas de control, las reglamentaciones, la definicin de los roles y
funciones profesionales. Para realizar las funciones de custodia es fundamental la
informacin, para lo que resulta imprescindible la existencia de dispositivos institucionales
que hagan circular la informacin tanto de los usuarios que reciben el servicio, como de
aquellos que lo brindan. En una institucin la circulacin rpida y reconocida de la
informacin se convierte en el punto de contacto, en el modo de existencia de las relaciones
entre los componentes institucionales. Usualmente la custodia toma la forma de vigilancia
sobre las desviaciones de la norma de comportamiento, y esto es slo posible sobre la base
de un claro conocimiento de como son las cosas y de como se estn comportando en un
momento dado.
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En primer lugar no todas las personas miembros de una institucin necesitan el mismo
entrenamiento. Las posibles diferencias se fundan en aspectos tales como: la experiencia
anterior, el tipo de tareas y funciones que realizan, los problemas con que se enfrentan con
ms frecuencia, etc. Esto significa que los programas de entrenamiento son usualmente
variados y deben sustentarse en un conocimiento claro y preciso de las necesidades reales
de los individuos y grupos que sern entrenados.
En segundo lugar, para entrenar es necesario tambin saber para qu hay que entrenar y
cmo se puede entrenar aquello que queremos entrenar. Para esto es imprescindible un
claro conocimiento de los problemas institucionales fundamentales. Pero tambin supone la
existencia de profesionales idneos para la direccin de toda la gestin de entrenamiento.
As como la custodia necesita de un rgano de control, el entrenamiento necesita un rgano
de capacitacin.
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complejo en trmino de sus contenidos y de las modificaciones funcionales que requerir, por
lo que necesita de mucho apoyo institucional.
A nivel macro social la educacin es el conjunto de las acciones realizadas por una sociedad
para inculcar ideas, sentimientos, patrones de comportamiento, acordes a su paradigma
sociocultural, cosmovisivo, ideolgico e incluso poltico, para que se conviertan en pautas
axiolgicas de vida cotidiana, tendencias de crecimiento y desarrollo espiritual, convicciones
encaminadas al mantenimiento y mejoramiento del sistema sociopoltico y sociocultural. La
educacin es, en este sentido, una praxis de referencia claramente determinada por los
llamados intereses de la sociedad. Los procesos educativos son acciones que se realizan
para lograr el ideal de ciudadano.
A nivel Institucional es tambin posible hablar de educacin. En primer lugar las instituciones
concretas son los instrumentos de la educacin. La Escuela, en sus diferentes formatos y
niveles de existencia, es el instrumento institucional por excelencia de la educacin, pero no
es el nico. Toda institucin social que se supedita a la consecucin de ciertos ideales
sociales, es de suyo un instrumento de la educacin.
La educacin obviamente es una accin preventiva a mediano y sobre todo a largo plazo.
Pero quizs lo ms importante a sealar es que es aqu, en el modelo de accin educativa
donde se realiza la esencia ms humanista y perspectiva de la prevencin. Creo que hay
razones suficientes para aceptar que el tipo de relacin que se establece usualmente entre
los agentes de Prevencin en funciones educativas y los supuestos participantes en las
acciones de prevencin no tiende por sus caractersticas a facilitar la emergencia y desarrollo
de lo esencial: el desarrollo de un modo de vida responsable, autnomo, comprometido con
el bienestar general del ser humano, convirtindose en una certeza existencial.
Este enfoque y modo de pensar preventivo puede ser el primer elemento organizador y
sistematizador de las intervenciones del psiclogo de la salud en las diversas reas de la
gestin institucional. As como mismo sabemos preparar a un paciente portador de una
enfermedad crnica para asumir una actitud positiva ante su enfermedad, para hacer uso
eficiente de sus recursos y mecanismos personales, de sus redes de apoyo social, y con ello
mejorar su calidad de vida y prevenir futuras complicaciones, as mismo podemos ensear y
acompaar a los gestionadores de los diversos procesos institucionales a cmo seleccionar,
cmo informar mejor, cmo capacitar, cmo y qu habilidades formar, qu hay que prever,
cmo organizar mejor.
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La Prevencin Institucional.
Queda, en este sentido, evidentemente, una gran tarea por realizar
en el desarrollo de la psicologa.
En rigor, este desarrollo apenas ha comenzado
y es muy reciente.
Jos Bleger
La prevencin institucional como concepto sera una resultante del conjunto de acciones
mancomunadas por diversas especialidades encaminadas en todo un proceso para
desarrollar mejores condiciones de salud en el personal que labora en las instituciones, en el
contexto de su vida cotidiana institucional (Zas, 2002-3, Pg. 258)
1.
127
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2.
un concepto de institucin.
un concepto de salud.
un conocimiento y estudio especfico de la institucin objeto de nuestras acciones de
prevencin
El concepto de institucin que se trabaje va a depender del enfoque terico al cual nos
adscribimos. Comparto entender la institucin en el sentido de una organizacin que tiene un
cierto grado de permanencia en algn campo o sector especfico de la actividad humana, que
supone un cuerpo directivo, con un establecimiento fsico de alguna ndole, que cumple un fin
socialmente reconocido, y donde se producen toda una serie de fenmenos humanos y
subjetivos en relacin con la estructura, la dinmica, funciones y objetivos de la institucin.
(Bleger, 1994)
Si asumimos este concepto, debemos plantearnos que las instituciones tienen un modo de
organizarse, y esto las convierte por ende en organizaciones. Institucin tambin puede
definirse como organizacin, en el sentido de una disposicin jerrquica de funciones que
se realizan generalmente dentro de un edificio, rea o espacio delimitado (Bleger, 1975,
Pg. 98).
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Siendo consecuentes con una aplicacin del concepto de salud que sealaen el mundo
de hoy, son requisitos bsicos de la posibilidad de desarrollo de las personas y de las
comunidades. El respeto a la dignidad de la persona, la valoracin de su inteligencia, de sus
capacidades y de su potencialidad para contribuir al bien comn. La eliminacin de todas las
formas de discriminacinLa importancia de los estilos de vida como posibilidad de eleccin
individualEl derecho a vivir en un mundo sin violencia, libre de riesgos evitables resultados
de la contaminacin ambiental, el acceso a un trabajo productivo donde, en alguna medida,
exista posibilidad de creacin y de decisin del individuo, son tambin condiciones
fundamentales para la salud. ( Carta de Santiago, 1996), si realizamos prevencin
institucional es porque queremos obtener una institucin saludable, es porque queremos
colaborar en la gestin de lograr una institucin cuyo funcionamiento brinda todas las
posibilidades para que el hombre y los grupos humanos que en ella existen, sean sanos,
sean plenos, y puedan desarrollar al mximo sus capacidades, instituciones sanas con
trabajadores sanos. Una institucin saludable ensea a resolver los problemas que se
presentan y aprende a resolver los propios por lo que le aportan sus miembros, brindando la
posibilidad de un fluir emocional positivo de los mismos en la implementacin de la
organizacin de su trabajo y garantizando una comunicacin adecuada entre los diferentes
niveles de direccin-subordinacin.
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Por supuesto que nos estamos refiriendo a un imaginario ideal a obtener. La prevencin
institucional estara dirigida entonces:
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Un nivel de aplicacin del modelo preventivo a la gestin institucional como uno de los
principios de trabajo a desarrollar y trasmitir a los gestionadores.
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Luego cada especialidad tendra que ir definiendo sin competitividad el rol a asumir. El grupo
de especialistas que se dediquen a este trabajo en una institucin deben hacerlo en un clima
de cooperacin, de mutuo respeto profesional, de tolerancia y de integracin.
Discutir estas tesis debe hacerse siguiendo un anlisis que se base en los siguientes
principios:
1. Por una parte debiramos revisar cules han sido en el nivel epistemolgico y tericoconceptual las problemticas centrales ms discutidas, en base a las cuales en el espacio
pragmtico se han utilizado los diversos tipos de procedimientos y tcnicas en el trabajo
institucional. Conceptos tales como institucin, grupo dispositivos, mbitos, poder, se
agolpan en estas lecturas. Dinmica de Grupos, Grupos Operativos, Grupos Balint son
entre muchas algunas de las tcnicas empleadas. Diagnstico institucional, Intervencin,
Consejera, Asesoramiento, algunas de las acciones y momentos de todo un proceso de
trabajo en el interno de las instituciones.
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2. Por otra parte ir identificando e integrando lo que pudiera resultar til de lo aportado por
las diversas corrientes institucionalistas y por la Psicologa Organizacional, para la
ejecucin prctica de las acciones institucionales de acuerdo a nuestras condiciones
reales actuales en las instituciones, siguiendo como principio que al nivel de la prcticas,
en el espacio de la pragmtica existen posibilidades variadas que pueden ser explotadas
sin riesgo de modificaciones esenciales a los modelos tericos. Supone s un cambio de
actitud del profesional: pasar de un estilo de predominio de lo terico-conceptual a lo
terico-praxolgico. (Calvio , 2000, Pg. 110)
3. Una integracin pragmtica al interno de la ciencia psicolgica y un anlisis
multirreferencial para la comprensin del complejo campo institucional, serian de inicio los
principios bsicos para el abordaje por parte de la psicologa de la salud de las tareas de
gestin institucional que pudiera ir asumiendo.
La multirreferencialidad postula una heterogeneidad profunda de perspectivas que
pueden rearticularse y contribuir a una comprensin, a una inteligibilidad de campos de
estudio u objetos complejos. Es una respuesta a la complejidad de los fenmenos
humanos que intenta su comprensin mediante un acercamiento holstico, utilizando
diferentes pticas y lenguajes disciplinarios a los que es necesario distinguir y tambin
combinar sin reducir.(Souto M, 1996).
La lectura plural que estamos en condiciones de realizar los psiclogos para abordar este
tipo de trabajo, debe provenir de la Psicologa de la Salud, de la Psicologa Laboral, la
Sociologa, la Administracin en Salud, la Epidemiologa, Gestin de Recursos Humanos,
Gestin de procesos institucionales, Marketing. A esto debe aadirse una integracin
praxiolgica proveniente de la Psicologa Institucional (Bleger, 1994), el
Sociopsicoanlisis (Mendel, 1973), el Anlisis Institucional
(Lourau, 1993- Guattari,
Lourau, Lapassade, 1981) y la Psicologa Organizacional.
La aplicacin de estos principios es una tarea que sera imposible abarcar ntegramente en
este trabajo, pero que se convierte de hecho en una necesaria e imprescindible tarea a
asumir por los psiclogos que tienen intenciones de realizar este tipo de prcticas.
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Las tesis iniciales que hemos planteado, as como los principios generales que deben
sustentarlas de acuerdo al modo en que pensamos la Psicologa, forman un indiscutible
fundamento dentro del esquema conceptual referencial operativo ( ECRO ) que debemos ir
elaborando como sustento de las prcticas de una psicologa de la salud vinculada a la
gestin institucional. Entre otros elementos cuya inclusin y anlisis seran necesarios
estaran (Zas, 1997-2):
I.
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Los psiclogos de la salud podemos y debemos vincularnos a las dismiles tareas que se van
imponiendo en la gestin institucional, sera uno de nuestros ms grandes aportes al
mejoramiento de la calidad de vida en el trabajo de muchos trabajadores, al mejoramiento de
la calidad de la atencin en salud y al mejoramiento de la calidad de cualquier tipo de servicio
que se le preste a la poblacin. Sera una contribucin ms, un posicionamiento ms, no slo
por ocupar un espacio profesional que nos fortalezca como disciplina, sino simplemente
porque podemos y debemos colaborar con un mundo mejor, con un mundo donde se
encuentre en cada paso ms felicidad y desarrollo del potencial humano.
Vamos a repetir la situacin para que no tenga que voltear las pginas: el Jefe de una
Unidad de Cuidados Intensivos nos plantea: La gestin de servicios sanitarios, parte de la
idea de dar la mayor rentabilidad a los recursos disponibles; desde este punto de vista, las
estrategias, se orientan a una planificacin basada en la presupuestacin, organizacin y
utilizacin eficiente de los recursos materiales en las unidades de gasto de los servicios
sanitarios (Duque del Ro, 2000, Pg. 109). Pudiera usted ayudarme, o participar
conmigo en esta investigacin? Cmo podramos cooperar juntos?
Si nos interesa insertar nuestro trabajo en la gestin institucional, esta sera una gran
oportunidad, de inicio identificaramos que nos encontramos ante una demanda
institucional, con condiciones iniciales para su realizacin dadas por la necesidad sentida
de una tarea reconocida por el jefe de una unidad (premisa de la aprobacin), tendramos
que evaluar posteriormente las condiciones reales que existen para el acometimiento de la
tarea (premisa de la objetividad) y las condiciones particulares de funcionamiento de ese
servicio, sus caractersticas distintivas para acometer la tarea ( estilo de direccin,
comunicacin jefe- subordinado, competencias del personal, motivacin ante la tarea,
etc.) conformando con ello la especificidad que como grupo institucional tienen (premisa de
la especificidad). En base a todos estos elementos realizaramos el encuadre de la tarea a
partir del cual estableceramos nuestro acuerdo o contrato de trabajo (modo en que vamos
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Durante todo este proceso podemos utilizar como instrumentos, entrevistas, observacin,
grupos focales, tendramos que evaluar los programas que se ejecuten y retroalimentar la
efectividad obtenida mediante el mejoramiento de los indicadores correspondientes que
quedaron establecidos inicialmente.
El debate est abierto: cada uno elabore su respuesta y si no las dan a conocer podramos
elaborar entre todos un cierre que nos permita reiniciar este apasionante camino que
estamos transitando.
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