TALLER SOBRE PRCTICA CLNICA DE

LA GOTA
Dr Jordi Fiter
Hospital Universitari Son Espases

(C.S. Son Serra-La Vileta 13/6/2012)

INDICE

Gota: antecedentes y aspectos clnicos

Diagnstico de la gota
Gota y comorbilidades
Tratamiento de la gota:
Aspectos generales
Gota aguda
Frmacos hipouricemiantes
Fmacos uricosricos

Antecedentes
La gota es una enfermedad provocada por el
depsito de cristales de urato monosdico (UMS) en
las articulaciones y en otros tejidos

Puede producir discapacidad, nefropata grave y

aumentar el riesgo cardiovascular

La hiperuricemia (cido rico >7,0 mg/dl o 420

mol/l) es un requisito previo para que se produzca
la gota

Ru L-B. Imm Cell Biol 2010;88:20-23.

Lukas E, et al. Eur J Heart Fail 2002;4:403-410.
Richette P, et al. Lancet 2010;375:318-328.

Epidemiologa
La gota es la forma ms comn de artritis inflamatoria
en varones(1,2)

Su incidencia est aumentando en las mujeres

postmenopusicas(1)

Entre el 1%-2% de los adultos tienen gota(3-5)

La prevalencia de la gota aumenta con la edad

1.VanItallie TB. Metabolism 2010;59(Suppl 1):S32-6. 2. Lawrence RC, et al. Arthritis Rheum 1998;41:778-799.
3. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311. 4. Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005;64:267-272.
5. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2007;41:778-799.

Causas del cambio en

la epidemiologa de la gota

Aumento de los niveles de urato en suero

Envejecimiento de la poblacin
Comorbilidades
Obesidad
Aumento en la prevalencia del sndrome metablico

Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007:448-449.

Formacin del cido rico

Ingesta de purinas
a travs de la dieta

Excrecin de urato
en la orina

NIVEL
DE
URATO
Sntesis de purinas
endgena

Reabsorcin del
urato urinario

Choi HK, et al. Ann Intern Med 2005;143(7):499-516.

Sntesis de la purina, recuperacin

y degradacin
Ribosa 5 fosfato (RP)
cidos
nucleicos

PRPP sintetasa

cidos
nucleicos

PRPP

HGPRT
Guanosina

Guanina

AMP

IMP

GMP

PRPP

APRT
Inosina

Hipoxantina

Xantina

PRPP

Adenosina

Adenina

Xantina oxidasa

cido rico
Excrecin renal
7

Choi H,et al. Ann Int Med 2005;143(7):499-516.

Excrecin renal del cido rico

Filtracin
glomerular

100%

Tbulo
contorneado
proximal

2%

98%

50%

Secrecin tubular
activa

40%
8-12%
Excrecin
8

Reabsorcin tubular
precoz

Reabsorcin tubular
postsecretora

Riches PL, et al. Hum Mol Genet 2009;18:R177-R184.

Gutman AB, et al. Trans Assoc Am Physicians 1961;74:353-365.

Frmacos que pueden inducir hiperuricemia

mediante reduccin de la excrecin renal
Ciclosporina
Alcohol
Niacina
Tiazidas
Furosemida y diurticos del asa
Etambutol
Aspirina (dosis bajas)
Pirazinamida

Mecanismos de la hiperuricemia
y la gota
Insuficiencia renal
Diurticos

Ingesta de purina a travs

de la dieta

Excrecin urinaria de urato

HIPERURICEMIA

Reabsorcin de
urato urinario

Sntesis de purina endgena

Leucemia
Mielomas
Glucogenosis
Etanol

Recuperacin de
purinas
HGPRT
PRPP

FORMACIN
DE CRISTALES

Alcohol

SLC2A9
SLC22A11
SLC22A11
SLC16A9
SCL17A3
ABCG2

CRISIS DE GOTA
10

Bleyer AJ, et al. Adv Chron Kidney Dis 2006;13:124-130.

Mecanismos de la inflamacin aguda

inducida por los cristales de urato

Endotelio

11

Liberacin de
mediadores
proinflamatorios

7
Reclutamiento de
neutrfilos

Busso N, Arthritis Res Ther 2010;12(2):206.

Fases clnicas de la gota

Hiperuricemia asintomtica
Crisis aguda
Artritis crnica

12

Crisis aguda de gota

13

Factores que desencadenan gota aguda

14

Ingesta de alcohol
Consumo excesivo de carne y marisco
Ayuno
Traumatismo
Ciruga
Diurticos
Inicio de tratamiento hipouricemiante
Inicio de tratamiento con tiroxina

Choi HK, et al. N Engl J Med 2004;350:1093-1103.

De las crisis agudas a la gota crnica

La evolucin depende de los niveles de urato
srico, los factores locales y el estilo de vida:

La crisis aguda puede ser un episodio aislado

Una segunda crisis puede ocurrir entre 6 meses y 2 aos
(los periodos entre crisis se denominan fase intercrtica)

Con frecuencia, las crisis posteriores suelen durar ms y

afectan a varias articulaciones

Mueca
15

Codo

Gota crnica
Poliarticular
Inflamacin de
grado bajo

Destruccin sea
y deformidad
articular

Asociada a tofos
Posible afeccin
renal

16

Richette P, et al. Lancet 2010;375:318-328.

Gota tofcea

Pabelln auditivo

Dedo del pie

Dedo de la mano

Codo

En la gota no tratada los tofos tardan unos 5 aos en aparecer

17

Caractersticas radiogrficas de la gota

Con el permiso de L. Punzi,

Reumatologa, Universidad de Padua

IFD

IFP
18

Dedo gordo del pie

Mensaje:

Los cristales de urato monosdico son caractersticos

de la gota y proporcionan
el diagnstico inequvoco de la enfermedad

19

Dalbeth N, et al. Rheumatology 2005;44(9):1090-1096.

Diagnstico de gota

20

Recomendaciones de EULAR 2006

para la gota: diagnstico
1
Durante las crisis, el desarrollo rpido de dolor, tumefaccin y
dolor a la palpacin que alcanza su mximo en 6-12 horas, junto
con eritema, es un diagnstico muy probable de inflamacin por
cristales, aunque no es un diagnstico especfico de gota

2
Para presentaciones tpicas de gota (como crisis de podagra +
hiperuricemia) el diagnstico es razonablemente preciso; sin
embargo, no es definitivo sin la confirmacin de la existencia de
cristales
21

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.

Gota aguda: cuadro clnico tpico

Inflamacin aguda monoarticular muy
dolorosa que suele afectar al dedo
gordo del pie (podagra) (70%) (con
menos frecuencia a otras
articulaciones del pie, tobillo, rodilla,
dedo de la mano, mueca y codo)

Presentacin brusca de dolor intenso

con tumefaccin, dolor a la palpacin y

eritema que alcanza su mximo en tan
slo 6-12 horas, en concreto con
eritema suprayacente

Cuando desparece la inflamacin, la

piel de la articulacin suele
descamarse

Las crisis suelen empezar por la noche

o por la maana temprano

Una crisis suele resolverse en 5 a 10

das

22

Wallace SL, et al. Arthritis and Rheumatism 1977;20(3):895-900.

Diagnstico diferencial
Artropatas por cristales
Pseudogota
aguda
Oxalosis
primaria

Los cristales de pirofosfato clcico dihidratado

(PPCa): son cristales azules romboidales de
birrefringencia positiva
Se aprecian de forma ms frecuente en rodillas,
muecas y hombros
Cristales de oxalato clcico: son cristales
bipiramidales de birrefringencia positiva

Otras artropatas
Se descarta con tincin de Gram y cultivo y
sensibilidad de la aspiracin de lquido sinovial

Artritis
sptica

Artritis
psorisica
23

Puede estar asociada tambin a fiebre, recuento

leucocitario alto, protena C-reactiva alta y
procalcitonina elevada; puede coexistir con la
gota
Puede afectar a los dedos de la mano, muecas,
dedo gordo del pie, tobillos, codos, hombros,
columna vertebral y articulacin sacroilaca;
normalmente no es tan aguda como la gota
Imgenes cedidas por el Dr. Tim Jansen

Recomendaciones de EULAR 2006

para la gota: diagnstico
3
La demostracin de cristales de urato monosdico (UMS)
en lquido sinovial o de aspirados de tofos permite
un diagnstico definitivo de la gota

4
Se recomienda una bsqueda rutinaria de cristales en
todas las muestras de lquido sinovial

24

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.

Identificacin de los cristales de UMS

Urato monosdico (UMS)
Acicular
Birrefringencia intensa
Elongacin negativa
Compensador rojo de
primer orden

Luz normal

25

Luz polarizada
Richette P, et al. Lancet 2010;375:218-228.
Pascual E, et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 3-7.
Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2008;67:273-275.

Recomendaciones de EULAR 2006

para la gota: diagnstico
5
La identificacin de cristales de UMS de articulaciones asintomticas
puede permitir un diagnstico definitivo en periodos intercrticos

26

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.

Recomendaciones de EULAR 2006

para la gota: diagnstico
6
La gota y la infeccin pueden coexistir, as que cuando se sospeche
una artritis sptica debe realizarse el cultivo
del lquido sinovial aunque tenga cristales de urato

27

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.

Recomendaciones de EULAR 2006

para la gota: diagnstico
7
Los niveles de cido rico en suero no confirman ni excluyen la gota,
ya que muchas personas con hiperuricemia no la desarrollan
y durante las crisis, los niveles pueden ser normales

28

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.

Recomendaciones de EULAR 2006

para la gota: diagnstico
8
Debe determinarse la excrecin de cido rico por la orina
en casos seleccionados, en especial aquellos con
antecedentes familiares, aparicin de gota antes de los 25 aos
o con clculos renales

29

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.

Recomendaciones de EULAR 2006

para la gota:diagnstico
9
Las radiografas pueden ser tiles para el diagnstico diferencial y
pueden mostrar caractersticas tpicas de la gota crnica, pero no son
tiles para el diagnstico de gota aguda

30

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.

Gota y comorbilidades

31

Gota y comorbilidades
Enfermedad renal
Enfermedad cardiovascular
Sndrome metablico
Hipertensin arterial
Obesidad
Dislipidemia
Diabetes tipo 2

32

Weaver Al, et al. Cleve Clin J Med 2008;75(suppl5):S9-S12.

Enfermedad renal

Enfermedad renal relacionada con la gota

Nefrolitiasis de cido rico

Enfermedad renal aguda por cido rico
Enfermedad renal crnica de cido rico

33

Tasa no ajustada de mortalidad por cualquier

causa por 1.000 personas/aos

La gota es un factor de riesgo independiente

de mortalidad por cualquier causa y
mortalidad cardiovascular

34

10,46

5,61
4,5

Normouricemia

Hiperuricemia

Gota

Kuo CF, et al. Rheumatology (Oxford) 2010;49:141-146.

Tratamiento de la gota:
aspectos generales

35

 La gota es una enfermedad caracterizada por una

reaccin inflamatoria aguda intensa y una
evolucin crnica asociada a erosiones seas y
depsitos (tofos) en tejidos blandos

La gota es una enfermedad curable!

La adherencia al tratamiento en los pacientes con
gota suele ser ms inadecuada que en pacientes
con otras enfermedades crnicas

36

Richette P, et al. Lancet 2010;375:318-328.

So A, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:221.
Feig DI, et al. N Engl J Med 2008;359(7):1811-1821.

Programas educativos
La educacin de los pacientes con gota es muy
importante para mejorar la adherencia al tratamiento

A menudo, el tratamiento de la gota crnica no es ptimo

No suelen darse consejos sobre el estilo de vida
Slo el 30%-60% de los pacientes siguen recibiendo
hipouricemiante un ao despus de iniciar el tratamiento

Muchos mdicos confunden el tratamiento de la gota

aguda y la hiperuricemia

37

Wall GC, et al. Rheumatol Int 2010;30:749-753.

Harrold LR et al. Arthritis Res Ther 2006;11,R46.

En la prctica diaria. . .
una dieta debe ser viable

A evitar

Cerveza

Alcohol

A limitar

Carne

Pescado azul

Bebidas edulcoradas con

fructosa

Marisco

Animales de caza

A fomentar

Leche

38

Ingesta de agua (2 l/da)

Control del peso y ejercicio fsico

Gota: comorbilidades
La hipertensin arterial, la obesidad, la diabetes y la
dislipidemia deben reconocerse y tratarse (algunos
tratamientos reducen la uricemia)
Hipertensin arterial

Suspender los diurticos

Hiperlipidemia

Dieta
Dejar de fumar
Diabetes

Reducir la hiperinsulinemia (perder peso) reduce la uricemia

39

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311.

Richette P, et al. Lancet 2010;375:218-228.
Choi HK. Curr Opin Rheumatol 2010;22:165-172.

Recomendaciones de EULAR 2006

para el tratamiento de la gota
4
Colchicina oral y los AINE son agentes de primera lnea
para el tratamiento sistmico de las crisis agudas. En
ausencia de contraindicaciones, un AINE es una opcin
conveniente y bien aceptada
5
Las dosis altas de colchicina dan lugar a efectos secundarios
y una dosis baja (por ejemplo 0,5 mg tres veces al da) puede
ser suficiente para algunos pacientes con gota aguda
40

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.

% de respondedores

Colchicina a dosis altas vs dosis bajas

y vs placebo
Respuesta al dolor (reduccin>50%) a las 24 h

Respondedores

Diarrea

Vmitos

ECA: ensayos clnicos aleatorizados

41

Terkeltaub R, et al. Arthritis Rheum 2010;62:1060-1068.

Corticoides en la gota aguda

42

Alloway 1993

Triamcinalona 60 mg im frente a
indometacina 150 mg

Misma eficacia

Man 2007

Indometacina (IND) 150 mg frente a

prednisona 30 mg 5 das

Eficacia similar
IND ms efectos secundarios

Janssens 2008

Naproxeno 500 mg dos veces al da frente a

prednisona 35 mg una vez al da durante 5 das

Eficacia similar
naproxeno ms efectos secundarios

Siegel 1994

ACTH 40ui frente a triamcinolona

60 mg

Misma eficacia

Fernndez 1999

Glucocorticoide intrarticular

Eficaz

Alloway J Rheumatol 1993;20:111-113. Man Ann Emerg Med 2007;49:670-677.

Janssens Lancet 2008;371:1854-1860. Groff GD. Semin Arthritis Rheum 1990;19:329-336.
Fernandez C. J Rheumatol 1999;26:2285-2286. Siegel LB. J Rheumatol 1994;21:1325-1327.
Werlen D. Rev Rhum 1996;63:248-254.

Tratamiento de la gota:
frmacos hipouricemiantes

43

Recomendaciones de EULAR 2006

para el tratamiento de la gota
7
El tratamiento hipouricemiante est indicado en pacientes con
crisis agudas recurrentes, artropata, tofos, cambios radiogrficos
de gota crnica o gota complicada

44

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.

Agentes hipouricemiantes disponibles en la

actualidad
Frmaco

Caractersticas farmacolgicas
relevantes para el uso clnico

Dosis diaria (estndar)

Inhibidores de la sntesis del cido rico: inhibidores de la xantina oxidasa

100-900 mg (300 mg)

Ajuste de la dosis a la funcin renal

Interaccin con mltiples frmacos
Sndrome de hipersensibilidad en el 0,1-%0,4% de los pacientes,
que a veces conlleva riesgo para la vida del paciente

80-120 mg (80 mg)

No es necesario un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal de leve a

moderada. La eficacia y la seguridad no han sido evaluadas a fondo en pacientes con
insuficiencia renal severa
(aclaramiento de creatinina <30 ml/min)

50-200 mg (100 mg)

Eficacia escasa en la insuficiencia renal grave; aumenta el riesgo de urolitiasis en la orina

cida; posibles efectos hepatotxicos

Probenecid (no comercializado en

Espaa)

50-2000 mg (1000 mg)

Interaccin con mltiples frmacos

Eficacia escasa en la insuficiencia de moderada a grave de la funcin renal; aumenta el
riesgo de urolitiasis en la orina cida

Sulfinpirazona (no comercializado

en Espaa)

200-400 mg (200 mg)

Evitar cuando existe hipersensibilidad a los AINE

Eficacia escasa en la insuficiencia de moderada a grave de la funcin renal; aumenta el
riesgo de urolitiasis en la orina cida

Alopurinol
Febuxostat
Agentes uricosricos

Benzbromarona

45

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311. Richette P, et al. Lancet 2010;375:218-228.
Perez-Ruiz F. Rheumatology 2009;48:ii9-ii14.

Recomendaciones de EULAR 2006

para el tratamiento de la gota
8
El objetivo del tratamiento hipouricemiante es promover la disolucin de cristales y evitar su formacin; esto se logra
manteniendo el cido rico srico por debajo del punto de saturacin del UMS 6mg/dl ( 360 mol/l)

Con la disolucin de los cristales, conseguiremos:

evitar crisis agudas de gota

resolver los tofos y evitar la formacin adicional
de tofos

evitar lesiones articulares

Disolucin de la sedimentacin de cristales
de urato de un tofo

46

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.

Tratar para lograr el objetivo

Las guas de EULAR abogan por mantener el AUs < 6 mg/dl1

(< 360 mol/l)
El objetivo teraputico del tratamiento hipouricemiante
consiste en promover la disolucin de cristales y evitar la
formacin de los mismos. Esto se logra manteniendo el
cido rico por debajo del punto de saturacin del urato
monosdico ( 6 mg/dl o 360 mmol/l)

Las directrices de BSR (Reino Unido) abogan por mantener

el AUs a 5 mg/dl2 (< 300 mol/l)

47

1. Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.

2. Jordan KM, et al. Rheumatology 2007;45:1372-1374.

Recomendaciones de EULAR 2006

para el tratamiento de la gota
9
Alopurinol es un frmaco hipouricemiante adecuado a largo plazo. Debe
comenzarse a tomar a dosis bajas (por ejemplo, 100 mg diarios) y aumentar
100 mg cada 2-4 semanas en caso necesario. La dosis debe ajustarse en
pacientes con insuficiencia renal.
Si ocurre toxicidad por alopurinol, se puede optar por otros inhibidores de la xantina
oxidasa, un agente uricosrico o la insensibilizacin a alopurinol (esto ltimo slo en
casos de erupciones leves)

48

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.

Seguridad de alopurinol
Reacciones de hipersensibilidad (2-4%)

49

Cutneas (de leves a muy graves)

Fiebre, hepatitis, nefritis, hematolgicas
Sndrome de hipersensibilidad a alopurinol
Mecanismo: tipo IV?
Toxicidad no inmunolgica
renal, heptica
toxicidad animal: renal, heptica, cardiaca

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311.

Richette P, et al. Lancet 2010;375:218-228.
Perez-Ruiz F. Rheumatology 2009;48:ii9-ii14.

Benzbromarona
Dosis estandar 50-100 mg/dia via oral
Efectos adversos
Hepatotoxicidad
Efecto potencialmente grave
Litiasis
Se recomienda aumentar ingesta de lquidos
Trastornos gastro-intestinales

Uso restringido
Indicacin en pacientes que no respondan o no toleren
alopurinol en gota severa (poliarticular o tofcea)

Diagnstico hospitalario por especialista

Visado de inspeccin
50

FT Urinorm

Febuxostat manejo clnico

Dosis autorizadas: 80 y 120 mg va oral una vez al da

Dosis inicial: 80 mg/da
Dosis mxima: 120 mg/da
Eficacia
Evaluable a las 2-4 semanas con dosis de 80 mg/d

Seguridad
Profilaxis para evitar crisis los primeros 6 meses
Pruebas de funcin heptica
Ingesta moderada de etanol

Sin necesidad de ajuste de dosis

Ancianos
Insuficiencia renal leve a moderada
Insuficiencia heptica leve a moderada (precaucin)
57

RCP febuxostat.

Aplicabilidad clnica
de febuxostat
Depsito de urato extenso
Gota tofacea crnica

Uricemia basal muy elevada

Insuficiencia renal
Moderada (uricosrico)
Ajuste de dosis complicado (alopurinol)

Intolerancia a otros tratamientos

58

Perez-Ruiz F, Future Rheumatology 2008;3(5):421-427.

Resumen:
abordaje teraputico de la gota
Considerar el inicio de un
tratamiento profilctico y una
Iniciar tratamiento
terapia hipouricemiante a
de la
largo plazo (colchicina o
fase aguda
AINE), para lograr un nivel
(AINE, colchicina,
objetivo de uricemia
esteroides)
de 5 o 6 mg/dl

Hiperuricemia
asintomrica

1-2
crisis
de gota

(2 semanas)

(6 meses)

Discontinuar el
tratamiento
profilctico y
mantener al paciente
con un tratamiento
hipouricemiante

(6 meses)

Comprobar niveles de uricemia*

*Asegurar que la uricemia est por debajo de 5 o 6 mg/dl

59