AUTORIZACION

Yo, Don/Doa ___________________________________________________, identificado

con

DNI

______________________________,

domiciliado

en:

_____________________________________
DECLARO que:
AUTORIZO a mi menor hijo: __________________________________________________,
del _______________ grado de Educacin Primaria de la Institucin Educativa N 42003 a
participar en los Juegos Nacionales Deportivos Escolares 2016:
CATEGORA ______ ; Disciplina _______________________________
A SU VEZ, DECLARO:
a) Que el autorizado sabe que debe aceptar las normas de seguridad y de comportamiento
que le sean indicadas por los responsables de la actividad a desarrollar.
b) Que no padece enfermedad, alergias, ni cualquier otra limitacin que le impida participar
con normalidad en la actividad programada. En caso de padecer algn tipo de
enfermedad o alergia, deber especificarlas:
...
Tacna, mayo del 2016

FIRMA DEL APODERADO

Nombre y Apellidos: __________________________
DNI N_________________