CARDIOTOXICIDAD

Denominamos cardiotoxicidad a la alteracin que un txico produce en el corazn.

Los txicos pueden afectar a cualquiera de las funciones cardacas, por lo que la
cardiotoxicidad puede referirse; a la excitabilidad y a su capacidad de producir
arritmias rpidas, a la conduccin produciendo bloqueos auriculoventriculares
(BAV) de diferente grado y de rama, puede referirse al automatismo o a la
contractibilidad pudiendo producir insuficiencia cardaca. (Morn et al., 2011)
En el abordaje de la disfuncin cardaca del paciente crtico existen varios
aspectos. Por un lado; el paciente intoxicado es un paciente crtico ms en el que
aunque el txico implicado no tenga al corazn como rgano diana puede
contribuir a su disfuncin. Por otro lado; existen situaciones que podemos
denominar como txicas en el paciente crtico no intoxicado, se trata de
modificaciones metablicas inherentes al paciente crtico grave que son txicas
por ellas mismas y que pueden alterar la disponibilidad de los frmacos
aumentando su toxicidad. (Morn et al., 2011)
El estudio del ECG nos lleva a la sospecha de la presencia de un agente txico
como responsable del cuadro y nos orienta a su tratamiento. Existen unos
patrones electrocardiogrficos que muy frecuentemente aparecen en una
intoxicacin y nos ponen en el camino de la sospecha clnica. (Net, 2006)
Uno de los principales grupos teraputicos que tiene al corazn como rgano
diana es de los antiarrtmicos. Son frmacos capaces de hacer desaparecer una
arritmia de forma rpida, eficaz y mantenida, mediante una concentracin srica
til, pero no txica. (Morn et al., 2011)
Hasta hoy se mantiene la clasificacin propuesta por Vaughan Williams en 1984,
pese a varios intentos por encontrar otras ms tiles a la hora de orientar el
tratamiento. (Quesada, 2002)
El mecanismo de accin de los antiarrtmicos es modificar, en todo o en parte, el
potencial de accin de membrana. Los antiarrtmicos actan compitiendo con la
entrada y salida inica a travs de la membrana celular, as inducen la prdida de
la capacidad de la clula cardaca de mantener el potencial de accin y hacen al
corazn ms excitable y con conduccin retrasada segn acte ms en las clulas
marcapasos o en las del sistema de conduccin. (Morn et al., 2011)
El efecto txico de los antiarrtmicos, es la exageracin de su accin teraputica.
Llamamos arritmognesis o capacidad proarritmognica, a la capacidad que
tienen los antiarrtmicos de producir una arritmia nueva o aumentar la arritmia que
pretenden evitar.

(Quesada, 2002)
1. INTOXICACIN POR ANTIARRTMICOS DE CLASE I
Son frmacos llamados estabilizadores de membrana. Se unen a lugares
especficos del canal rpido del Na + por lo que disminuyen el nmero disponible de
canales para la despolarizacin en la fase 0. La despolarizacin se endentece, se
ensancha el QRS y disminuye de la frecuencia en las clulas marcapaso. (Morn
et al., 2011)
Estos frmacos liberan el canal en relacin al tiempo o al voltaje; lentamente si la
despolarizacin es incompleta (aumentando la toxicidad; por ejemplo en situacin
de isquemia o en otras alteraciones metablicas) siendo el efecto txico mayor.
Este mecanismo de accin sobre los canales de Na + es el que se llama quinidinlike. (Morn et al., 2011)
La forma de unirse y separarse del canal, ms o menos rpida, hacen que este
grupo de frmacos se divida en tres grupos: Ia, Ib, Ic. Todos tienen accin
parasimpaticoltica y producen retencin urinaria, visin borrosa y sequedad
mucosa oral.

 Tipo Ia
Actan sobre el sistema de conduccin sin afectar el ndulo sinusal ni en el AV.
Alargan la duracin del potencial de accin y el periodo refractario. Producen
bloqueo intraventricular con QRS ancho (que debe ser distinguido de la
taquicardia ventricular) o BAV e hipotensin arterial. Su cierto efecto
bloqueante del canal del K+ hace que puedan alargar el perodo refractario, el
QT y producir de torcidas de punta. (Morn et al., 2011)
El frmaco representante de este grupo es la quinidina. Tiene una buena
absorcin por va oral, su vida media es de 5-8 h, circula muy unido a protenas
y su metabolizacin es heptica. Son ineficaces las maniobras de depuracin
renal y extrarenal. La procainamida (muy utilizada actualmente en el
tratamiento de las taquicardias ventriculares), es algo menos inotropo negativo
que la quinidina. La disopiramida es el ms inotropo negativo del grupo. Se
elimina en un 60% por rin por lo que en intoxicaciones graves es el nico en
el que pueden estar indicadas las tcnicas de depuracin extrarrenal. (Morn et
al., 2011)
Tipo Ib
Los frmacos de este grupo, se unen y se liberan del canal de forma muy
rpida y cuando el canal est inactivo, por lo que son ms eficaces en
frecuencia cardaca rpida que en bradicardia. (Quesada, 2002)
Acortan algo o no modifican la duracin del potencial de accin, por lo que
actan poco sobre la velocidad de conduccin del ndulo sinusal y no
modifican la duracin del QRS. (Morn et al., 2011)
La toxicidad en este grupo de frmacos es dosis dependiente. A dosis altas y
rpidas pueden producir bloqueo de diferentes grados, incluso asistolia, y
afectar tambin al sistema nervioso central con aparicin de vrtigo,
somnolencia, confusin, convulsiones, coma e incluso parada respiratoria
central (sobre todo en dosificacin i.v excesiva accidental). (Net, 2006)
La tocainida su uso est muy limitado por ser de los agentes con mayor poder
arritmognico. Se une poco a protenas y su eliminacin es buena por va
renal, lo que hace que la eliminacin forzada sea posible e incluso que pueda
ser utilizada la dilisis en sobredosificaciones graves. (Morn et al., 2011)
La mexiletina acorta la duracin del potencial de accin y el perodo refractario
de las fibras de Purkinje pero no las del ndulo sinusal. Las arritmias debidas a
su toxicidad son de muy difcil control. Al ser su metabolizacin heptica, no es
til la va renal para su eliminacin. (Morn et al., 2011)
La lidocaina es el frmaco de primera lnea en el tratamiento de las arritmias
ventriculares, principalmente las secundarias a cardiopata isqumica aguda.

En caso de intoxicacin la supresin de la perfusin suele ser suficiente.

(Morn et al., 2011)
Tipo Ic
Presentan una cintica muy lenta permaneciendo varios segundos unidos al
canal de Na+. Producen pocos cambios en el potencial de accin, disminuyen
la velocidad de conduccin y pueden prolongar el perodo refractario,
ensanchan el QRS tambin en ritmo sinusal. (Morn et al., 2011)
Su principal indicacin son las taquicardias paroxsticas (mecanismo de
produccin por reentrada), en intoxicacin aguda o crnica, son capaces de
prolongarlas o incluso de crear otras. Son poco txicos en sobredosificacin en
corazn sano. (Morn et al., 2011)
La propafenona Se absorbe por va oral de forma rpida, con biodisponibilidad
variable segn los preparados. Tiene un alto volumen de distribucin y circula
en plasma muy unida a protenas, por todo ello no estn indicadas las medidas
de extraccin renal ni extrarenal en casos de intoxicacion grave. Su
metabolismo heptico es muy lento. (Morn et al., 2011)
La ajmalina utilizada por via intravenosa (iv) para frenar las taquiarritmias del
Sindrome de Wolf-Parkinson-White, tiene una vida media muy corta, por lo que
la intoxicacin es difcil. (Morn et al., 2011)
El bicarbonato Na+ a dosis altas acta como antdoto en las intoxicaciones por
antiarrtmicos clase I y en todas las intoxicaciones con efecto quinidin-like. Los
incrementos en suero de la concentracin de bicarbonato Na+, revierten los
efectos txicos de estos frmacos, a travs de un mecanismo no claro pero
seguramente competitivo a nivel del canal, por lo que este tratamiento es muy til.
(Xarau, 2003)
2. INTOXICACIN POR ANTIARRTMICOS DE CLASE II
Se trata de una intoxicacin no demasiado frecuente pero muy grave. El bloqueo
de los receptores beta miocrdicos modifica el flujo de calcio intracelular. La
sntesis de AMP cclico (que se realiza por la interaccin de la molcula beta
adrenrgica y su receptor); est bloqueada y provoca una disminucin de la
produccin del AMP cclico intracelular, que a su vez, es facilitador de la entrada
de calcio al interior de la clula. (Net, 2006)
Los betabloqueantes son un grupo farmacolgico heterogneo, con importantes
diferencias farmacodinmicas y el bloqueo que producen puede ser selectivo, o
no, de los receptores cardiacos o 1, lo que diferencia los betabloqueantes en
cardioselectivos o no cardioselectivos. (Morn et al., 2011)
Unos son liposolubles, con baja biodisponibilidad, metabolismo heptico y alta
unin a protenas. Otros son hidrosolubles, casi sin efecto de primer paso,

biodisponibilidad alta y presentan niveles sanguneos ms estables sin variacin

por patologas como la insuficiencia heptica o la hipoproteinemia. La eliminacin
es renal. (Morn et al., 2011)
En general, la intoxicacin o sobredosificacin por betabloqueantes se sospecha
por las manifestaciones clnicas, pero dada su poca especificidad es
imprescindible la valoracin de la historia clnica. Deben contemplarse factores
como comorbilidad y tratamientos asociados. La clnica comn a todas las
intoxicaciones por betabloqueantes es la combinacin de dos sntomas
fundamentales bradicadia grave e hipotensin. La disminucin de la frecuencia
debe tomarse como el sntoma gua. Frecuentemente suele ser bradicardia sinusal
pero pueden existir tambin alteraciones de la conduccin intrasinusal,
auriculoventricular e intraventricular. (Net, 2006)
En el caso de ingesta de preparados de accin lenta la descontaminacin
digestiva mediante carbn activado est indicada. Tcnicas de depuracin
extrarenal no son efectivas, excepto en los principios hidrosolubles. La hipotensin
grave con bradicardia se tratar con noradrenalina y/o dopamina con las dosis
necesarias para revertir el efecto. (Xarau, 2003)
3. INTOXICACIN POR ANTIARRTMICOS DE CLASE III
Bloquean los canales del potasio por lo que alargan la repolarizacin, el cuadro
clnico txico es la aparicin de QT largo y posibilidad de aparicin de arritmias
ventriculares. (Morn et al., 2011)
La amiodarona por su cintica, es un frmaco con poca posibilidad de intoxicacin
aguda. Su absorcin oral es muy lenta, tiene una gran unin a protenas y un gran
volumen de distribucin. La toxicidad es sobre todo crnica, en tomadores
habituales. Estn descritas lesiones drmicas, pulmonares y hepatitis graves.
(Morn et al., 2011) En sobredosificacin por intento de autolisis y en fase muy
precoz, puede intentarse el lavado gstrico y el carbn activado. (Xarau, 2003)
El sotalol prolonga la duracin del potencial de accin por bloqueo de la corriente
de K+ con inhibicin selectiva de subcorriente rpida. Tiene tambin accin
betabloqueante no selectiva por lo que se estudia en los dos grupos de frmacos.
Absorcin oral, con alta biodisponibilidad y poca unin a protenas. Su eliminacin
es urinaria sin metabolitos. Puede producir bradicardia extrema y QT largo con
torcida de punta. En intoxicaciones graves, la hemodilisis puede ser til. (Morn
et al., 2011)
4. INTOXICACIN POR ANTIARRTMICOS DE CLASE IV
Se trata de una intoxicacin muy grave y de difcil manejo puesto que el calcio es
necesario para la contraccin miocrdica, para mantener el automatismo, la
conduccin y el tono vascular.

En funcin del agente utilizado la toxicidad es diferente. As, si el implicado es el

diltiacen o el verapamil predomina la bradicardia e hipotensin, y si el implicado es
el nifedipino o similar, existe gran hipotensin arterial sin bradicardia.
El antdoto de ests intoxicaciones es la administracin de calcio y adems, ser
siempre til siempre que exista hipocalcemia agravante del cuadro. La
administracin de calcio revierte la depresin del sistema de conduccin, tanto a
nivel del ndulo sinusal como del aurculo ventricular; aumentando tambin la
tensin arterial. Se emplear en forma de Cloruro Clcico 1g cada 15 minutos
hasta 4 dosis. Mantenimiento 2g/h; o bien en forma de Gluconato Clcico 200-300
mg iv en 100 cc de glucosado en 10 minutos y seguir a 2 mg/h en perfusin
continua. (Morn et al., 2011)
5. INTOXICACIN DIGITLICA
Los digitlicos (o glucsidos cardiotnicos) designan una familia de medicamentos
que se utilizan en cardiologa. Incluyen la digoxina y la digitoxina, sustancias
activas que reducen la frecuencia cardaca aumentando la fuerzo de contraccin
del miocardio. (Quesada, 2002)
La digital, se une a un receptor especfico en la superficie extra citoplasmtica de
la subunidad de la Na+-K+ ATPasa de forma reversible. De esta manera inhibe
la ATP asa de la membrana celular, impidiendo el transporte activo de Na+ y K+ a
su travs. La mayor concentracin de Na+ intracelular dificulta la salida de Ca++
que tambin aumenta en el interior de la clula. La digital aumenta la fase 4 del
potencial de accin, reduce la velocidad de conduccin y aumenta el automatismo
de focos habitualmente no activos o ectpicos. El incremento del automatismo de
focos habitualmente en reposo es la principal causa de las arritmias. (Morn et al.,
2011)
La absorcin es buena por va oral, con una disponibilidad cercana al 100%. Se
elimina por rin hasta un 60%. Slo un 1% de la digoxina total es circulante
debido a su alto volumen de distribucin 6-10 L/Kg en el adulto. La vida media es
36 horas. (Quesada, 2002)
La intoxicacin digitlica se sospecha por la clnica. Existe una clnica general
relacionada con la accin vagotnica, en la que predominan las naseas, vmitos
y diarreas. La toxicidad fundamental radica en la aparicin de arritmias de difcil
manejo. (Morn et al., 2011)
La mayor eficiencia teraputica se obtiene del diagnstico precoz, que no siempre
es fcil debido a la poca especificidad de la clnica. Puede estar indicada la
evacuacin gstrica muy precoz. Se deber mantener el potasio en cifras en torno
a 4,5 mEq/l. Si existe insuficiencia renal puede existir indicacin de hemodilisis o
hemodiafiltracin, no para eliminar la digital, sino para aminorar su efecto txico
por el disbalance inico. Es imprescindible corregir las alteraciones del medio
interno (acidosis, hipoxia, isquemia) para disminuir la toxicidad digitlica. (Morn et
al., 2011)

El tratamiento antidtico con anticuerpos antidigital se emplea desde 1976, sobre

todo para tratamiento de las arritmias graves en el contexto de intoxicacin aguda.
Se trata de fragmentos Fab antidigital que se unen a la digital circulante. Se crea
un complejo Fabantidigital-digital con lo que disminuye el nivel de digital circulante.
Se origina un gradiente de concentracin entre los tejidos y el torrente sanguneo,
que fuerza la salida de la digital de los tejidos que sigue unindose al antdoto. El
complejo formado es inactivo y excretable por el rin. (Xarau, 2003)
6. INTOXICACIN POR ADENOSINA
La adenosina disminuye la velocidad de conduccin en el ndo AV y aumenta el
periodo refractario auricular; por lo que est indicada en las taquicardias por
reentrada que afectan al ndulo A-V y para diferenciar las taquicardias
supraventriculares de QRS ancho.
Activa los canales celulares de K+ de forma parecida a la de la acetilcolina y por
tiempo muy breve. Puede producir parada sinusal transitoria, pero es difcil que se
produzca intoxicacin por este frmaco. (Morn et al., 2011)
REFERENCIAS

Indalecio Morn Chorro, Jaume Baldir Martnez De Irujo, Lus

Marruecos Sant, Santiago Nogu Xarau. Toxicologa clnica. Difusin
Jurdica y Temas de Actualidad S.A. Madris, Espaa. 2011.
Nogue Xarau Santiago. Intoxicaciones Agudas: Protocolos de
Tratamiento. Morales y Torres Editores 2003.
Net A, Marruecos L. Intoxicaciones agudas graves. Barcelona, Ars
Medica, 2006.
Dr. Aurelio Quesada Dorador. Frmacos antiarrtmicos. Hospital General
Universitario. Valencia, Espaa. 2002