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1.

Examen fsico inmediato


Test de Apgar
La neonatologa es la rama de la medicina que se centra en el cuidado del neonato, especializada en el diagnstico y el
tratamiento de los transtornos del recin nacido.
El apunte de Apgar es un mtodo clnico que permite valorar al nio inmediatamente despus del parto. Se realiza de
rutina al 1 y 5 minuto de vida. Consiste en la valoracin de cinco signos clnicos: frecuencia cardiaca, esfuerzo
respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color.
Escala de Apgar
Seal 0 1 2
Apariencia Azul, plido El cuerpo rosado Totalmente rosado
(color) extremidades azules
Pulso Ausente Lento (bajo 100) Rpido (sobre 100)
Mueca Sin respuesta Mueca Tos, estornuda, llora
(reflejo de irritabilidad)
Actividad Laxo Dbil, inactivo Fuerte, activo
(tono muscular)
Respiracin Ausente Irregular, lenta Buena, llora
Cada seal est promediada en trminos de ausencia o presencia de 0 a 2.
Fuente: Adaptado de Apgar, 1953
Examen Cardiorrespiratorio
El color del R.N es un importante indicador de la funcin cardiorrespiratoria del nio. Lo normal es un color rosado
generalizado o a menudo una discreta cianosis de manos y pies. El color de las membranas mucosas tambin es un
indicador fidedigno, en especial en los nios de piel oscura. La palidez en el RN puede indicar una posible hemorragia
aguda, aunque la hipoxia y la acidosis tambin puede manifestarse as.
La frecuencia respiratoria normal es entre 40 y 60 por minuto. Los RN son respiradores peridicos ms que regulares,
especialmente los prematuros, y pueden presentar pequeas pausas no mayores de 5-10 segundos. En el RN normal
no debe existir quejido espiratorio, ni aleteo nasal. Al llorar, especialmente los ms prematuros, pueden tener retraccin
torcica discreta subdiafragmtica y esternal.
La frecuencia cardiaca normal en reposo habitualmente corresponde a 120-160 minutos, pero tiene un rango entre 90195 por minuto y vara con los cambios de actividad del RN. La frecuencia mayores o menores de ese rango
mantenidas por ms de 15 segundos deben ser evaluadas.
La presin arterial debe controlarse en cualquier RN con patologa. Es importante conocer los valores normales, los que
pueden variar segn el peso y edad del RN.
Abdomen: Inmediatamente despus del nacimiento es blando y algo escafoides (deprimido), en la medida que el
intestino se llena de aire, el abdomen comienza a distenderse. Los rganos abdominales son fcilmente palpables
durante este periodo. Un abdomen marcado y persistentemente deprimido sugiere hernia diafragmtica. Un abdomen
distendido puede sugerir visceromegalia, ascitis u obstruccin intestinal.
Apariencia general: El sexo y su desarrollo en relacin a la edad gestacional y la presencia de malformaciones mayores
o deformaciones deben ser notados. La presencia de asimetra en movimientos puede indicar lesin de plexo braquial o
cervical.
Antropometra: El peso, la talla y la circunferencia craneana se miden al momento de nacer de acuerdo
a tcnicas de enfermera estandarizadas. Estas se evalan ubicndolas en la curva de crecimiento intrauterina.

2. Examen fsico posterior


Introduccin
Un segundo examen fsico posterior debe practicarse dentro de las primeras 12 horas de vida, en condiciones
adecuadas de temperatura, comodidad e iluminacin. A continuacin se detallan los distintos aspectos a evaluar en el
examen:
Postura y actividad
El RN de trmino tiene una actividad variable segn su estado de sueo, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus
extremidades flectadas y algo hipertnicas, manos empuadas. En ocasiones adopta la posicin de reflejo tnico-nucal:
la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexin. La
postura tambin est influida por la posicin intrauterina por ejemplo luego de un parto en presentacin podlica,
presenta sus muslos flectados sobre el abdomen. El prematuro presenta una postura de mayor extensin a menor edad
gestacional.
Piel
Color y Textura: Usualmente es de un color rosado y suave con frecuencia adopta un aspecto marmreo. Tambin
puede presentarse cianosis localizada de manos y pies , que normalmente desaparece despus de varios das. El tejido
subcutneo debe sentirse lleno. Es normal una descamacin discreta de la piel, pero en el RN de postrmino es mucho
ms marcada. Si se aprecia ictericia, significa que la bilirrubina est al menos sobre 5mg %. En el prematuro la piel es
muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutneo.
Unto sebceo: Es un material graso, blanquecino que puede cubrir el cuerpo, que es producido por las glndulas
sebceas desde las 20-24 semanas de gestacin, disminuyendo a partir de las 36 semanas y desapareciendo a las 41
semanas.
Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser ms abundante.
Mancha monglica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grandes, se ubican en el dorso, nalgas o muslos, no
tienen significado patolgico
Hemangiomas planos: Son comunes sobre el occipucio, prpados, frente y cuello.
Eritema txico: mculo papular con base erimatosa que puede confluir, con algunas vesculas pequeas en su centro,
de color amarillo y que contienen eosinfilos. Su distribucin es variable, pero preferentemente se ubica en el tronco y
extremidades, aparece en los 3 primeros das y desaparece cerca de la semana. Tampoco tiene significado patolgico.
Cabeza
Forma y tamao: Es grande con relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin plstica con
grados variables de cabalgamiento seo y que se debe a su adaptacin al canal del parto, excepto por aquellos nacidos
por cesrea.
Fontanelas: La anterior vara en tamao entre 1 y 4 cm de dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente deprimida
cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm, un tamao
mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana.
Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para
descartar craneosinostosis.

Bolsa Serosangunea: Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presin del trabajo de parto. Se extiende sobre
las lneas de suturas y pueden ser extensos. Debe diferenciarse de los cefalohematoma.
Cara
Ojos: Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en
forma alternada. El iris es de color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que
no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales y
pueden diagnosticarse con la bsqueda del rojo pupilar.
Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe
confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica si se sospecha. Es frecuente observar * "milium
sebceo" en el dorso de la nariz que corresponden a glndulas sebceas obstruidas, lo que es un fenmeno normal.
*Milium Sebceo: Quiste blanquecino de pequeas dimensiones, que aparece en la epidermis, producido por la
obstruccin de los folculos pilosos y las glndulas sudoriparas ecrinas.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pg. 721
Boca: Tiene labios rojos, las encas muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden
tener pequeos quistes como tambin dientes supernumerarios, que deben ser removidos si estn sueltos. En el
paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la lnea media, que son
pequeas ppulas blanquecinas (quistes epiteliales). No tiene significado patolgico.
Oidos: Ver la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones
especialmente del tracto urinario. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca.
Cuello
Es corto y simtrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y
hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetra con desviacin hacia un lado,
que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo).
Torax
Observar su forma y simetra. Presenta movimientos respiratorios normales, 30 a 60 por minuto.
Clavculas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los nios GEG.
Ndulo mamario: Es palpable en los nios maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamao est determinado por
la edad gestacional y por una adecuada nutricin.
Pulmones: La respiracin del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (peridica). Los pulmones se
expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos hmedos en las
primeras horas por posparto. Un murmullo vesicular asimtrico o disminuido, deben hacer sospechar patologa.
Corazn: Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse. El apex est lateral a la lnea
medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos sistlicos
eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a ms de 24 horas o que se acompae de otra sintomatologa
debe ser estudiado.
Abdomen
Forma: Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se
llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmtica. Los rganos
abdominales son fcilmente palpables. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstruccin
intestinal o a un leoparalitico en un nio con peritonitis o sepsis. Deben buscarse masas y vsceromegaglia.
Ombligo y cordn umbilical: Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena. El cordn comienza a secarse horas
despus del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto dia y cae entre el sptimo y dcimo da. En
algunos casos la piel se prolonga por la base del cordn umbilical (ombligo cutneo). Las hernias umbilicales son
comunes y habitualmente no tienen significado patolgico, aunque se pueden asociar a sndromes, trisomas,
hipotiroidismo, etc.
Ano y recto: Examinar la ubicacin y permeabilidad del ano especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48
horas.
Genitales
Masculinos: En el RN de trmino, el escroto es pendular con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testculos
deben estar descendidos. El tamao del pene es muy variable, el prepucio est adherido al glande y el meato urinario
es pequeo. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y los testculos no estn descendidos.
Femeninos: Hacia el trmino de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y cltoris. El himen debe
verse y puede ser protuyente. Durante los primeros dias despus del nacimiento, puede observarse normalmente una
secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar
fusionados cubriendo a la vagina.
Caderas
Deben abducir en forma simtrica; sospechar luxacin congnita de caderas si hay limitacin a la abduccin o si se
siente un resalte cuando el fmur es dirigido hacia atrs y luego abducido(signo de ortolani).
Extremidades
Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos,

pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes malformativos. En ocasiones puede
palparse fracturas.
Examen Neurologico
Actitud general y tono muscular: Debe evaluarse si la simetra de movimientos, postura y tono muscular son asimtricas,
entonces pueden indicar lesiones neurolgicas. Los nios prematuros son hipotnicos respecto a los nios de trmino.
Tambin evaluar el llanto.
Reflejos arcaicos: a) Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estmulo brusco o a una deflexin brusca de
la cabeza; tiene varias fases: primero el RN adbuce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompaado
de flexin del cuerpo y luego llanto. b) Prehesin palmar y plantar: al aplicar presin en las palmas y plantas de pies, el
RN flexiona sus dedos empuando la mano o flectando los dedos del pie. c) Bsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia el
lado que se le aplica un estmulo en mejilla o peribucal, buscando el pezn de la madre. d) Succin: movimiento rtmico
y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete-dedo), dentro de ella. e) Marcha automtica: al sostener al
RN desde el tronco e inclinando levemente hacia delante, da unos pasos en forma automtica.
3. El recin nacido normal
Introduccin
Lo propio del perodo neonatal es la adaptacin que exige el paso de la vida intrauterina a la extrauterina. Son mltiples
los cambios que afectan al nio en esta etapa. La patologa neonatal es, en general, un problema de adaptacin en
alguno de los sistemas del recin nacido. Eso es lo que hemos visto en gran parte de los captulos precedentes. El
cuidado del recin nacido normal consiste en supervisar esta adaptacin y que no se presenten factores que la alteren,
de manera de prevenir o de anticiparse a los problemas. El cuidado del recin nacido normal compete
fundamentalmente a la madre, por eso es de especial importancia ayudar a la madre a comprender los fenmenos
fisiolgicos que se presentan en l y reforzar aspectos educativos en relacin a su crecimiento y desarrollo.

El cuidado de todo recin nacido comprende su evaluacin al menos en cuatro etapas durante los primeros das de
vida: al nacer, durante el periodo de transicin(primeras horas de vida), al cumplir 24 horas y previo a ser dado de alta
con su madre del hospital.
Atencin inmediata
La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El objetivo ms importante de sta es detectar
y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. La mas frecuente es
la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar
una buena y oportuna reanimacin. Se requiere de un lugar apropiado, adyacente o en la misma sala de partos. El
recin nacido se enfra con facilidad si no se toman las precauciones correspondientes. Idealmente se debe usar una
cuna con calor radiante que permite examinar al nio sin que se enfre.
Desde el punto de vista mdico cabe destacar los siguientes aspectos:
Anticipacin de posibles problemas mediante un conocimiento completo de los antecedentes maternos, del embarazo y
del parto.
Primera evaluacin y examen del recin nacido que incluye: a) evaluacin de su vitalidad: test de Apgar. b) Descartar
malformaciones mayores, especialmente aquellas que son una emergencia vital y que es importante detectar

oportunamente como: atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones
renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforacin anal.
Efectuar una primera evaluacin de la edad gestional y de la adecuacin del peso a la edad personal.
Segn el resultado de esta primera evaluacin inmediata se indicar que el recin nacido: quede en el cuidado de
transicin habitual; en cuidado de transicin con determinada orientacin, como sera el solicitar algunos exmenes,
como hematocrito y hemoglobina en caso de sangramientos previo al parto; glicemia en un RTN hijo de madre
diabtica; o bien que se le indique hospitalizacin.
La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Los aspectos ms importantes
son: a) recepcin de RN en la sala de parto; b) aspiracin de secreciones; c) ligadura y seccin del cordn; d) secado
del nio y cuidado de la termorregulacin; e) identificacin del RN; f) antropometra; g) paso de sonda nasogstrica;
h) administracin de vitamina K; i) profilaxis ocular; j) Muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.
Es responsabilidad compartida de la enfermera y el mdico el registro completo de los antecedentes del RN, de la
evaluacin inmediata, de los procedimientos y exmenes efectuados en este momento.
Cuidado de transicin
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del RN al medio
extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante
los primeros 15 a 30 minutos de vida es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos), una respiracin
de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y
secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se
ha llamado primer periodo de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardaca a mrgenes de 120140/min y la respiracin a cifras de menos de 60/min (cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a
dormirse. Este periodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo periodo de reactividad. El nio est mas
activo y con muy buena respuesta a los estmulos.
Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales.
Hay cierta labilidad en la frecuencia cardaca en respuesta a estmulos exgenos con taquicardia transitoria. * "El paso
de meconio" puede producir taquicardia o braquicardia transitoria. La aspiracin nasogstrica, generalmente produce
braquicardia.
Estos perodos se alternan significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. El
cuidado de transicin tiene como objeto supervisar y ayudar a que la adaptacin se efecte en la mejor forma, y
pesquisar si los signos vitales y clnicos salen del rango normal. Para esto se hacen controles frecuentes, cada a 1
hora, de temperatura, de frecuencia cardaca, respiracin, color, tono y actividad. En los RN de trmino normales el
ideal es que la transicin se efecte junto a la madre. Cuando esto no es posible, el recin nacido debe ser enviado con
su madre alrededor de las dos horas de vida, siempre que haya estabilizado su temperatura y que el resto de los
controles hayan sido normales.
El paso de meconio: Se refiere al paso del material que se acumula en el intestino y constituye las primeras heces del
neonato.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pg. 694
Emisin de orina y expulsin de meconio: Se debe pesquisar y anotar la emisin de la primera miccin y la expulsin de
meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirn cuando el nio est en puerperio. El 92% de los RN emite
la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo
hecho a las 48 horas de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. En
cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 69% lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h
y el 99,8% en el curso de las 48 h de vida.
Atencin del RN en puerperio
Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en "puerperio". Este perodo tiene una
gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin nica para
interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que pueden tener una gran repercusin en el desarrollo
posterior del nio.
Puerperio: Periodo que sigue al parto, con una duracin aproximada de 6 semanas, durante las cuales le remiten los
cambios anatmicos y fisiolgicas.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pg. 902
4. Caractersticas fsicas del recien nacido
Un recin nacido promedio, o neonato, mide cerca de 50,8 cms. y pesa alrededor de 3,175 Kgs. En el momento del
nacimiento, 95% de los bebes pesan entre 2,200 y 4 Kgs, y miden entre 45,7 y 55,8 centmetros (Behrman y Vaughab,
1983). El tamao en el momento de nacer est relacionado con factores tales como, raza, sexo, talla de los padres,
nutricin y salud de la madre; los varones tienden a ser un poco mas altos y pesados que las mujeres y es posible que
un primognito pese menos en el momento del nacimiento que los que nazcan despus. El tamao en el momento del
nacimiento se halla relacionado con el tamao durante la infancia.

Durante los primeros das los neonatos pierden el 10% del peso del cuerpo, primordialmente debido a la prdida de
fluidos; cerca del quinto da, empiezan a recuperarlos y, generalmente, lo han logrado totalmente entr el dcimo y
decimocuarto da. Los bebes livianos pierden menos pesos que los pesados, y los primognitos menos que los que
nacen despus.
La cabeza del neonato puede ser alargada y deforme debido al moldeamiento que facilit su paso por la pelvis de la
madre. Este moldeamiento temporal fue posible debido a que los huesos del crneo del beb no estn fundidos todava
y no estarn totalmente unidos durante 18 meses.
Los recin nacidos son bastantes plidos, incluso los bebes de raza negra que ms tarde sern ms oscuros tienen un
aspecto rosceo debido a la delgada piel que escasamente les cubre la sangre que fluye a travs de los diminutos
capilares. La vernix caseosa (barniz con aspecto de queso), cubierta grasosa que protege a los recin nacidos contra
las infecciones, se seca en algunos das; as mismo, algunos neonatos son muy velludos, pero en pocos das el lanugo,
la peluda prenatal, se cae.
Sistemas corporales
Antes del nacimiento, la circulacin de la sangre del feto, la respiracin, la alimentacin, la eliminacin y la regulacin de
la temperatura se cumplen todas a travs de su conexin con el cuerpo de la madre. Despus del nacimiento, los
infantes deben llevar a cabo todas estas funciones por s mismos; la transicin de la vida intrauterina a la vida exterior
ejerce mayores demandas sobre los sistemas del cuerpo y son, en casi todos los casos, suficientes para responder a
ellas. Los neonatos pasan la mayor parte durmiendo, pero despiertan con hambre cada 2 a 3 horas.
Cuadro comparativo de la vida prenatal y postnatal
Caractersticas Vida Prenatal Vida Postnatal
Medio ambiente Fluido amnitico Aire
Temperatura Relativamente constante Flucta con la atmsfera
Estimulacin Mnima Todos los sentidos se
hallan estimulados
Nutricin Depende de la sangre de Depende de la comida
la madre externa y del funciona-ento del sist. digestivo.
Suministro de oxgeno Trasmitido del sistema Trasmitido de los pulmoSanguneo de la madre a -nes del neonato a los
Travs de la placenta. vasos sanguneos pulmo-nares.
Eliminacin metablica Trasmitido al torrente Descargada a travs de
sanguneo de la madre a la piel, los pulmones y
travs de la placenta. el tracto gastrointestinal.
Fuente: Timiras, 1972, pg. 174
Sistema circulatorio
Antes del nacimiento, la madre y el bebe tienen sistemas circulatorios independientes y latidos del corazn separados,
pero la sangre del feto se depura a travs del cordn umbilical, el cual transporta sangre haca la placenta y desde est.
Despus del nacimiento, el propio sistema del bebe debe hacerse cargo de hacer circular la sangre a travs del cuerpo;
el latido del corazn del neonato es an acelerado e irregular y la presin sangunea no se estabiliza sino hasta el
dcimo da.
Sistema respiratorio

El cordn umbilical trae oxgeno al feto y extrae gas carbnico; el recin nacido necesita mucho ms oxgeno y ahora
debe obtenerlo por s mismo. La mayora de los infantes empiezan a respirar tan pronto como emergen al aire; por
tanto, un bebe que no empieza a respirar dos minutos despus del nacimiento, est en problemas, si la respiracin no
ha empezado ms o menos a los cinco minutos despus del nacimiento, puede haber algn grado de dao cerebral
debido a la anoxia o falta de oxgeno. Los infantes tienen solamente un dcimo de nmero de sacos de aire que tiene el
adulto y, pon tanto, son ms vulnerables a los problemas respiratorios.
Sistema gastrointestinal
En el tero, el feto depende del cordn umbilical que le proporciona comida proveniente de la madre y lleva los residuos
del cuerpo. Despus del nacimiento el infante tiene un fuerte reflejo succionador par ingerir la leche as como las
secreciones gastrointestinales par digerirla. El meconio (material de desecho viscoso de color verde negruzco que se
forma en el tracto intestinal del feto) se excreta aproximadamente durante los primeros dos das del nacimiento. Cuando
el intestino y la vejiga del neonato estn llenos, los msculos del esfnter se abren automticamente, pero pasarn
muchos meses antes que el bebe pueda controlar esos msculos.
Tres o cuatro das despus del nacimiento, especialmente aquellos que nacieron prematuramente, desarrollan *
"ictericia fisiolgica", con la cual la piel y el globo ocular se ven amarillos. La inmadurez del hgado causa esta clase de
ictericia que normalmente no es seria, no tiene efectos a largo plazo y generalmente se trata colocando al bebe bajo
luces fluorescentes.
Ictericia fisiolgica: Coloracin amarillenta de la piel en los lactantes recin nacidos que se debe a la destruccin del
excesivo numero de hemates que pueden estar presentes al nacimiento.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pg. 595
El cerebro y las conductas reflejas
Qu hace que un recin nacido responda al contacto con un pezn? qu le dice que empiece los movimientos de
succin que le permiten controlar la propia ingestin de alimento?
Estas son funciones del sistema nervioso el cual consta del cerebro, la mdula espinal (un manojo de nervios que se
aloja en
la espina dorsal) y una creciente red de nervios que eventualmente alcanza todas las partes del cuerpo. A travs de esta
red, los mensajes sensoriales viajan al cerebro, y las rdenes motrices viajan en sentido inverso. Este sistema complejo
de comunicacin gobierna lo que un bebe, o un adulto, puede hacer tanto fsica como mentalmente. Debido a que el
cerebro controla la conducta humana, su crecimiento normal antes y despus del nacimiento es fundamental para el
desarrollo.
Crecimiento del cerebro
El cerebro humano crece ms rpidamente durante la gestacin y la vida primera postnatal. Los neurobilogos del
desarrollo estiman que el feto humano en desarrollo forma 250000 clulas cerebrales por minuto a travs de la divisin
celular (mitosis) y la gran mayora de los cien mil millones de clulas que se hallan en un cerebro maduro ya estn
formadas en el momento del nacimiento. Un breve y extraordinario esfuerzo en el cerebro tiene lugar justamente antes
del nacimiento y un poco despus de el. Las clulas recin formadas se clasifican a s mismas por funcin, movindose
hacia sus posiciones adecuadas ya sea en la corteza cerebral, la capa superior del cerebro o en los niveles
subcorticales (debajo de la corteza). En el recin nacido, las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento
biolgico bsico (como la respiracin y la digestin) son las ms completamente desarrolladas; las clulas en la corteza,
que es responsable del pensamiento y de la solucin de problemas, todava no estn bien conectadas. Las conexiones
entre las clulas de la corteza aumentan astronmicamente a medida que el nio madura, permitiendo un
funcionamiento intelectual de nivel motor ms alto y ms flexible.
Los reflejos de un recin nacido
Cuando los bebes (o los adultos) parpadean ante una luz brillante, estn actuando involuntariamente; tales respuestas
automticas a estmulos externos se llaman conductas reflejas.
Los seres humanos tienen una gama de reflejos, muchos de los cules estn presentes antes, durante o ligeramente
despus el nacimiento. Algunos de ellos estimulan la supervivencia u ofrecen proteccin. En el curso normal del
desarrollo neurolgico, los reflejos primitivos desaparecen durante el primer ao de vida, ms o menos: por ejemplo, el
reflejo de Moro o de sobresalto, desaparece a los dos o tres meses y el de hociquear el pezn aproximadamente a los
nueve meses. Reflejos protectores tales como el parpadeo, el bostezo, la tos, la provocacin de nausea, el estornudo y
el reflejo de la pupila, no desaparecen. Debido a que la subcorteza controla los reflejos primitivos, su desaparicin es un
signo del desarrollo de la corteza y el cambio al control voluntario de la conducta; ya que hay un momento
preestablecido para que stos reflejos desaparezcan , su ausencia o presencia en los primeros meses de vida es una
gua para evaluar el desarrollo neurolgico. Una de las primeras cosas que hace un mdico cuando nace un bebe es
poner a prueba los reflejos normales.
Examen fsico en el recin nacido
El objetivo del examen fsico es que el personal de enfermera formule su propio diagnstico y evalu al
recin nacido para establecer su intervencin.
Antes de iniciar la exploracin fsica del recin nacido se deben tener presente los antecedentes maternos

como son: edad, estado civil (soltera, casada, viuda o divorciada), control prenatal y enfermedades
maternas, la presencia o no de sufrimiento fetal, la va de resolucin del embarazo, las maniobras de
reanimacin, el peso y la edad gestacional del neonato.
Valoracin
Son maniobras que tienen varios propsitos, dentro de los cuales se encuentran: determinar si el neonato
se ha adaptado adecuadamente a la vida extrauterina; detectar cualquier anomala congnita;
determinar de qu manera la gestacin, el trabajo de parto, el nacimiento y el empleo de analgsico
afectaron al recin nacido; y detectar si existe algn proceso infeccioso o enfermedad metablica.
Intervencin
Para realizar la exploracin fsica del neonato, esta se debe realizar a una temperatura adecuada, evitar
las corrientes de aire y que haya regulado su temperatura corporal para poderle retirar la ropa.
La secuencia del examen fsico se realiza en direccin cefalocaudal. Primero se realiza la medicin de los
signos vitales: frecuencia respiratoria (40 a 60 resp/min), temperatura (36,5 a 37 C), frecuencia
cardaca (100 a 160 lat/min) y las mensuraciones de la circunferencia ceflica, torcica y abdominal y la
talla del recin nacido. Una gua prctica para explorar al neonato se surgiere a continuacin.
Postura y actividad
El recin nacido a trmino tiene una actividad variable segn su estado de sueo, alerta o llanto. En
reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertnicas, con las manos empuadas. En
ocasiones adopta la posicin de reflejo toniconucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades
del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexin. La postura tambin est influida por la
posicin intrauterina.
Piel
En cuanto al color y la textura, usualmente es rosada y suave, con frecuencia adopta un aspecto
marmreo. Tambin se puede presentar cianosis localizada de manos y pies que, normalmente,
desaparece despus de varios das. Es normal una descamacin discreta de la piel, pero en el recin
nacido postrmino es mucho ms marcada. Si se aprecia coloracin amarilla de piel y mucosa, despus
de las 24 h de nacido, corresponde a la ictericia fisiolgica, es monosin-tomtico y no requiere de
tratamiento; en caso de aparecer antes o despus, se debe estudiar la causa. En el prematuro la piel es
muy delgada, casi transparente, roja y con muy poco tejido subcutneo.
Cabeza
Es grande con relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin con grados variables
de cabalgamiento seo que se debe a su adaptacin al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por
cesrea.
Fontanelas. La anterior vara en tamao entre 1 y 4 cm, de dimetro mayor; es blanda, pulstil y
levemente deprimida cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular,
habitualmente menor que 1 cm, un tamao mayor se puede asociar a un retraso en la osificacin, al
hipotiroidismo o la hipertensin intracraneana.
Suturas. Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Se debe probar su
movilidad para descartar craneosinostosis.
Cara
Ojos. Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz
y sombra en forma alternada. El iris es de color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias
subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Las
opacidades de la crnea y el cristalino son anormales y se pueden diagnosticar con la bsqueda del rojo
pupilar.
Nariz. El neonato es, preferentemente, respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por
atresia de las coanas. Se debe confirmar su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica, si se

sospecha.
Boca. Tiene labios rojos, las encas muestran el relieve dentario, pero no tienen dientes, aunque en
ocasiones pueden tener pequeos quistes como tambin dientes supernumerarios, que deben ser
removidos si estn sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras para descartar paladar hendido. Es
frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la lnea media, que son pequeas ppulas
blanquecinas (quistes epiteliales) que no tienen significado patolgico.
Odos. Ver la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a
malformaciones en otro lugar del organismo. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia
opaca. El neonato es capaz de oir y se sobresalta, haciendo el reflejo Moro.
Cuello
Es corto y simtrico. Se debe explorar la movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes
tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente, se puede presentar asimetra con
desviacin hacia un lado, que se debe, con mayor frecuencia, a una postura fetal persistente con la
cabeza ladeada (asincletismo).
Trax
Observar su forma y simetra. Presenta movimientos respiratorios normales, de 40 a 60 resp/min.
Clavculas. Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los nios
grandes.
Ndulo mamario. Es palpable en los nios maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamao est
determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin.
Pulmones. La respiracin del recin nacido es en gran parte, abdominal y con frecuencia irregular
(peridica). Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Se
pueden auscultar ruidos hmedos en las primeras horas del posparto. Un murmullo vesicular asimtrico o
disminuido, deben hacer sospechar alteraciones.
Corazn. Frecuencias cardacas por debajo de 100 y sobre 160 lat/min se deben estudiar. El pex est
lateral a la lnea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia se
pueden auscultar soplos sistlicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste por ms de 24
h o que se acompae de otra sintomatologa se debe estudiar.
Abdomen
Forma. Debe ser, ligeramente excavado en las primeras horas, para luego distenderse en la medida que
el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distrs respiratorio sugiere hernia
diafragmtica. Los rganos abdominales son de fcil palpacin. Si un abdomen se encuentra distendido,
puede corresponder a una obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un nio con peritonitis o sepsis.
Se deben buscar masas y visceromegalia.
Ombligo y cordn umbilical. Deben tener 3 vasos: 2 arterias y una vena. El cordn se comienza a secar
horas despus del parto, se suelta de la piel que
lo rodea cerca del cuarto al quinto da y se cae entre el sptimo y dcimo da. En algunos casos la piel se
prolonga por la base del cordn umbilical (ombligo cutneo).
Ano y recto. Se ha de examinar la ubicacin y permeabilidad del ano, especialmente si no se ha eliminado
un meconio en 48 h.
Genitales
Masculinos. En el recin nacido a trmino, el escroto es pigmentado y pendular con arrugas que cubren el
saco, los testculos deben estar descendidos. El tamao del pene es muy variable, el prepucio est
adherido al glande y el meato urinario es pequeo. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y
los testculos no estn descendidos.
Femeninos. Hacia el trmino de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y cltoris.

El himen se debe ver y puede ser protruyente. Durante los primeros das despus del nacimiento se
puede observar, normalmente, una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. A
veces los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina.
Extremidades
Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin. Alteraciones mayores incluyen:
ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes
malformativos. En ocasiones se pueden palpar fracturas.
Examen neurolgico
Actitud general y tono muscular. Se debe evaluar si la simetra de movimientos, postura y tono muscular
est presente y normal, de lo contrario, pueden indicar lesiones neurolgicas. Los nios prematuros son
hipotnicos respecto a los nios a trmino. Tambin es necesario evaluar el llanto.
Reflejos primarios
Reflejo de Moro. Se desencadena en respuesta a un estmulo brusco o a una deflexin brusca de la
cabeza; tiene varias fases: primero el recin nacido abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de
abrazo acompaado de flexin del cuerpo y luego llanto (Fig. 7.10).

Fig. 7.10. Reflejo de Moro.


Prensin palmar y plantar. Al aplicar presin en las palmas de las manos y plantas de los pies, el nio
flexiona sus dedos empuando la mano o flectando los dedos del pie (Fig. 7.11).

Fig. 7.11. Reflejo de prensin palmar.

Bsqueda. El nio vuelve su cabeza hacia el lado al que se le aplica un estmulo en mejilla o peribucal,
buscando el pezn de la madre (Fig. 7.12).

Fig. 7.12. Reflejo de bsqueda.


Succin. Movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete o dedo), dentro
de esta.
Marcha automtica. Al sostener al nio desde el tronco e inclinndolo levemente hacia delante, da unos
pasos en forma automtica (Fig. 7.13).

Fig. 7.13. Reflejo de marcha automtica.


Magnus Klein o tonicocervical. Se debe a un desbalance entre los hemisferios cerebrales que hacen, de
forma alterna, que predomine uno sobre el otro.
Con el nio en decbito supino, al girar la cabeza hacia a un lado, extiende el brazo y la pierna hacia
donde mira, mientras el brazo y la pierna opuesta se flexionan.
Enderezamiento de la cabeza. Se obtiene al incorporar al recin nacido por ambos brazos, estando en
decbito supino, la cabeza queda hacia atrs, pero enseguida la yergue para caer hacia delante.
Espinal. Se da por la friccin peravertebral desde el coxis al cuello, y en posicin de decbito prono, pero
estando el nio tranquilo, hace que incurve el tronco hacia el lado friccionado. Puede haber llanto o
agitacin (Fig. 7.14).

Fig. 7.14. Reflejo espinal.

Babinski. Se obtiene frotando el borde externo del pie de atrs hacia delante con un objeto romo, el nio
responde con la flexin plantar de todos los dedos del pie menos el primero que reacciona con extensin
dorsal (Fig. 7.15).

Fig. 7.15. Reflejo de Babinski.


Evaluacin
Una vez concluido el examen fsico y valorado, detalladamente, el recin nacido, el personal de
enfermera puede hacer una decisin en cuanto a si es necesario empezar un tratamiento, si el paciente
debe continuar en observacin o necesita ser evaluado.
Es muy importante que enfermera registre en la evolucin de la historia clnica las caractersticas ms
importantes que denoten que el nio se encuentra apto para la adaptacin a la vida extrauterina o, por el
contrario, resaltar cualquier anormalidad que detecte y que ponga en riesgo su supervivencia; en este
caso, debe existir una estrecha comunicacin entre el mdico y el personal de enfermera.
Las intervenciones oportunas reducen las posibles complicaciones asociadas en determinadas afecciones
y evita el empeoramiento del cuadro clnico.
Caso prctico
Recin nacido de 39,3 semanas de edad gestacional, nacido por cesrea, Apgar 9/9, con un peso de 3
220 g. Tiene 48 h de evolucin, en estos momentos se encuentra en la habitacin en compaa de su
madre. Al examen fsico se valora con buena vitalidad, llanto fuerte, respuesta a los estmulos, cordn
umbilical hmedo, signos vitales entre sus parmetros normales, orina y defeca sin dificultad, con
expulsin de meconio. Succiona bien el pecho, queda satisfecho, duerme de 3 a 4 h. Se detecta
coloracin ictrica ligera, que responde a una ictericia fisiolgica, sin criterio de fototerapia.
Los diagnsticos de enfermera son los siguientes:
1.Alteracin de la perfusin perifrica, coloracin amarilla de piel y mucosa relacionada con
aumento de la bilirrubina en sangre.
2.Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro.
3.Riesgo de infeccin relacionado con cordn umbilical hmedo.
4.Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succin presente y satisfaccin del nio
mediante el sueo.
Las expectativas son que:
1. Elimine la coloracin amarilla de la piel y las mucosas.
2. No presente signos ni sntomas de complicacin.

3. No presente signos ni sntomas de granuloma (rubor, calor y tumefaccin).


4. Mantenga la lactancia materna exclusiva.

El puntaje de Apgar
Escrito para BabyCenter en Espaol
Aprobado por la Junta de Asesores Mdicos de BabyCenter en Espaol.
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Qu es el puntaje de Apgar?
Es un proceso simple que ayuda a determinar si el recin nacido est listo para estar en el mundo sin asistencia mdica
adicional. El puntaje de Apgar se calcula un minuto despus del nacimiento y nuevamente a los cinco minutos ,
para ver cmo se encuentra el beb.
Este puntaje creado por la anestesista Virginia Apgar en 1952 y utilizado hoy en da en modernos hospitales de todo
el mundo observa el color, la frecuencia cardiaca, el grado de respuesta a los estmulos, el tono muscular y la
respiracin del beb y punta estos factores con un nmero entre 0 y 2 (2 es la puntuacin ms alta). Los nmeros se
suman y 10 se considera la puntuacin perfecta.

Cmo evala el mdico a mi beb?


Es fcil recordar qu es lo que se evala si piensas en las letras del nombre "Apgar": Actividad, Pulso, Gestos, Aspecto
y Respiracin. Aqu tienes informacin sobre cmo se utilizan estos parmetros para evaluar a tu beb:
Actividad (tono muscular)
0 Sin fuerzas; sin movimiento
1 Algo de flexin en los brazos y las piernas
2 Movimiento activo
Pulso (frecuencia cardiaca)
0 Sin frecuencia cardiaca
1 Menos de 100 latidos por minuto
2 Por lo menos 100 latidos por minuto

Gestos (respuesta refleja)


0 No responde frente a la aspiracin de las vas respiratorias
1 Gestos reflejos durante la aspiracin
2 Gestos y reacciones reflejas, tos o estornudos durante la aspiracin.
Aspecto (color)
0 Todo el cuerpo del beb se encuentra completamente plido o gris azulado
1 Buen color en el cuerpo con manos y pies azulados
2 Buen color en todo el cuerpo
Respiracin
0 Sin respiracin
1 Llanto dbil; puede escucharse como un lloriqueo o una respiracin lenta o irregular
2 Llanto fuerte; frecuencia y respiracin normales

Cmo se interpretan las puntuaciones de Apgar?


Puntaje de Apgar al primer minuto

Esta prueba ayuda al mdico a decidir si tu beb necesita ayuda inmediata. Si la puntuacin de tu beb se encuentra
entre 7 y 10, generalmente significa que est en buen estado de salud y no necesita ms que el cuidado posparto de
rutina. (No te desanimes si tu beb no obtiene una puntuacin perfecta de 10. No es comn que un beb tenga las
manos y los pies con buen color al minuto aproximadamente de nacer.)
Si la puntuacin de tu beb se encuentra entre 4 y 6, puede ser que necesite un poco de ayuda para respirar. Esto
podra significar algo tan simple como aspirar sus orificios nasales o masajearlo, o bien suministrarle oxgeno. Si la
puntuacin es de 3 o menos, seguramente necesitar medidas inmediatas para salvar su vida, como por ejemplo la
reanimacin. No obstante, recuerda que una puntuacin baja al primer minuto no significa que el beb no vaya a estar
bien. A veces los bebs que nacen prematuros o mediante una cesrea, por ejemplo, tienen puntuaciones ms bajas de
lo normal, especialmente en la prueba del primer minuto.
Puntaje de Apgar al quinto minuto

Esta prueba ayuda al mdico a verificar si tu beb est evolucionando bien y si ha respondido a cualquier intervencin
mdica inicial. Una puntuacin entre 7 y 10 an se considera normal en esta etapa. Si la puntuacin de tu beb es de 6
o menos a los cinco minutos, puede ser que necesite atencin mdica, en cuyo caso tu doctor determinar las medidas
que se debern tomar.

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