Etiologa del Trastorno Bipolar

Ninguna causa nica puede explicar el trastorno del estado del nimo ms
frecuente despus de la depresin mayor y la distimia. Existe una combinacin
de factores biolgicos, genticos y ambientales que parecen desencadenar y
perpetuar esta compleja enfermedad de las emociones (Wormer, 2004). Se
postula como algo ineludible la carga hereditaria que conlleva, puesto que ms
de las dos terceras partes de las personas que padecen el desorden bipolar
tienen al menos un familiar relativamente cercano con dicho trastorno o con
depresin mayor; esto sugiere que la predisposicin a esta enfermedad est
relacionada con un nmero de genes, que desgraciadamente, al da de hoy, no
se ha identificado la localizacin concreta. Con el trastorno bipolar sucede lo
que con muchas otras enfermedades (diabetes o cncer de piel): existe un
riesgo hereditario que se precipita por la influencia de factores externos
concretos. En cualquier caso, los factores genticos son susceptibles de
transmitir un riesgo a las generaciones futuras, pero no la enfermedad en s
misma. Incluso el desorden puede saltar una o varias generaciones y volver a
manifestarse en nietos o bisnietos de los afectados (Lakshmi & Maj, 2010).
Angst (1982) afirma que hay excepciones minoritarias en que la enfermedad se
debe a factores meramente externos y de tipo orgnico, como: lesiones o
tumores cerebrales localizados en zonas cercanas al sistema lmbico, o
enfermedades hormonales. En ambos casos pueden llevar a manifestaciones
parecidsimas a la propia enfermedad. En su libro Trastorno Afectivo Bipolar:
enfermedad de las emociones, Lpez (2006), clasifica las posibles causas del
trastorno bipolar en seis categoras:
a) Causas genticas
En la actualidad no cabe la menor duda de que la causa primaria de este
trastorno tiene un fundamento hereditario, aunque no es menos cierto que las
razones biolgicas no son el nico origen. Los factores genticos juegan un
papel decisivo del 60 por 100 de los casos del trastorno bipolar, pero la
enfermedad no es fruto de un solo gen responsable. Los expertos estn
buscando los genes que aumentan la susceptibilidad de padecer bipolaridad y
muy especialmente aquellos que regulan los neurotransmisores. Lo que s
parece cierto es que, cuando se heredan, la enfermedad puede tender a
agravarse en las generaciones sucesivas.
b) Causas anatmicas
Las tcnicas de diagnstico por imagen han desvelado diferencias en el
cerebro de los bipolares. Segn estudios realizados, la regin del crtex
prefrontal ventral de los pacientes con mana depresiva es menor y menos
activa que la de los individuos que no padecen este trastorno. Tambin se ha
observado una disminucin del volumen de la amgdala izquierda y un
alargamiento del tercer ventrculo.

c) Causas bioqumicas y neurotransmisores

En los pacientes con trastornos afectivos se han encontrados alteraciones
de los niveles normales de los neurotransmisores. Por ejemplo, entre los
deprimidos se ha apreciado una reduccin en la concentracin de los
neurotransmisores noradrenalina y serotonina. Entre los manacos se
encuentra un exceso de dopamina y noradrenalina. Se podra decir que los
trastornos bipolares se deben a un desequilibrio adrenrgico-colinrgico con
disfuncin del hemisferio no dominante y elevacin de los niveles de
noradrenalina a nivel sinptico. Tambin la disminucin intraneuronal de sodio
se reivindica como otro de los mecanismos implicados en la aparicin de los
episodios manacos, ya que conduce a un estado inestable de
hiperexcitabilidad neurofisiolgica.
d) Causas endocrinas
Los trastornos afectivos parecen estar estrechamente relacionados con
alteraciones
hormonales
(muy
especialmente
con
el
cortisol),
fundamentalmente con las hormonas tiroideas y la hormona de crecimiento. Es
posible que haya una conexin entre las alteraciones de los neurotransmisores
y las de las hormonas. Tambin se han encontrado en estos pacientes
alteraciones en el eje hipotalmohipfiso- tiroideo. Varios han encontrado una
alta prevalencia del hipotiroidismo en pacientes bipolares con ciclacin rpida
entre el 60 por 100 y el 90 por 100.
e) Antecedentes familiares
Si uno de los progenitores tiene la enfermedad bipolar, existen un 27 por
100 de posibilidades que alguno de sus hijos la padezca. Esta posibilidad se
eleva entre el 50-70 por 100 si ambos progenitores estn afectados por el
trastorno. Adems, hay un riesgo entre el 20 y el 40 por 100 de presentar otros
trastornos del afecto. De igual forma, el riesgo de padecer la enfermedad entre
hermanos de enfermos es del 19 por 100. Mientras que el peligro de padecerlo
en gemelos idnticos es aproximadamente del 70 por 100.
f) Causas ambientales
Si ya se ha reseado que las causas orgnicas son las responsables de la
enfermedad en s, no es menos cierto que los factores medioambientales
actan como detonante. Los hay de varios tipos, y adems se encuentran
profundamente interrelacionados:
Estacionales: estudios recientes revelan que hay pocas del ao en que los
bipolares tienen ms probabilidades de recaer. Teniendo en cuenta variables
como la latitud, las horas de exposicin solar y el incremento de ionizacin en
el aire, se han observado dos tipos de ciclos: depresin otoo-invierno (con o

sin mana en primavera- verano) y depresin en primavera-verano (con o sin

mana en otoo-invierno).
Biolgicas: como se ha dicho, producidos por algn tipo de lesin orgnica.
Psicolgicas: es posible que se produzca la detonacin de un cuadro
manaco o depresivo ante una situacin externa que provoque un revuelo
emocional y que no tiene por qu tener cariz negativo.
Sociales: un traslado de ciudad o paso un cambio de cultura. Igualmente,
se piensa que situaciones como la falta de un soporte socio-familiar adecuado
y estable o la pobreza pudieran predisponer a la depresin, pero en cambio, el
1 desarrollo de episodios manacos se presenta con ms frecuenta en sujetos
de nivel sociocultural elevado.
g) Efecto Kindling
El fenmeno electrofisiolgico conocido como kindling (aumento progresivo
de la respuesta y reactividad elctrica del cerebro al ser estimulado
repetidamente), es homologado al curso natural de los TB en el sentido de que
los factores estresantes psicosociales, generalmente presentes como
generadores de los episodios en los comienzos de la enfermedad, se van
haciendo menos relevantes en los episodios venideros.
As, luego de varios, stos comienzan a desencadenarse espontneamente,
sin que medien factores estresantes significativos. Es decir, la vulnerabilidad
para tener recadas se vera aumentada con cada una de ellas, lo que
explicara porqu los primeros episodios estaran ms relacionados con los
acontecimientos vitales que los ltimos. Por otro lado este fenmeno se ajusta
a los modelos de kindling y sensibilizacin.
El modelo kindling de las convulsiones lmbicas, va sensibilizacin de
sustratos orgnicos, podra aclarar:
Aspectos del curso de los trastornos del nimo, incluyendo la predisposicin
por experiencias estresantes tempranas en la vida.
El empeoramiento de los episodios segn progresa el trastorno.
El acortamiento de la latencia entre el comienzo de un episodio y el momento
de su mxima severidad, la progresiva aceleracin en la frecuencia de los
ciclos y la aparicin de autonoma y espontaneidad de la enfermedad
( Hammen y Gitlin et al.2008).

Epidemiologa
Prevalencia
Ha sido precisamente la alta prevalencia de los trastornos del estado de
nimo en la poblacin general, que hoy por hoy se consideraba infraestimada
por los sistemas de clasificacin, lo que ha motivado al DSM 5 a adoptar una
perspectiva dimensional. Un estudio epidemiolgico reciente a nivel mundial
basado en la Iniciativa de Encuesta sobre la Salud Mental propuesta por la
Organizacin Mundial de la Salud, revel tasas de prevalencia a lo largo de la
vida del espectro bipolar de aproximadamente un 2,4%, concretamente del
0,6% para el TB tipo i, del 0,4% para el TB tipo ii y del 1,4% para otras formas
subclnicas del TB, mientras que las tasas de prevalencia anual era del 1,5%
para el espectro bipolar, particularmente, del 0,4% para el TB tipo i, del 0,3%
para el TB tipo ii y del 0,8% para el resto del espectro. No obstante , estas
estimaciones dependen de los cambios en los criterios diagnsticos a lo largo
del tiempo y de la zona geogrfica de donde es extrada la muestra. Una
revisin de estudios epidemiolgicos realizados en pases de la Unin Europea
basados en criterios DSM-III-R, DSM-IV o CIE-10 revel que la tasa de
prevalencia anual del TB tipo I o/y tipo II ascenda al 1,1% mientras que la
incidencia acumulativa a lo largo de la vida fue ligeramente ms alta (el 1,5-2%)
y del 6% cuando se consider todo el espectro bipolar y no solo las formas
clnicas.
Gnero
El TB tipo I se produce aproximadamente igual en ambos sexos, aunque la
forma de presentacin suele ser diferente entre hombres y mujeres; hay
algunos estudios que apuntan a que los hombres suelen presentar ms
frecuentemente mana unipolar, una edad de inicio ms temprana y una mayor
duracin de los episodios manacos, mientras que las mujeres tienden a
experimentar ms episodios mixtos y ms episodios depresivos. Sin embargo,
s que parece haber diferencias de gnero en el TB tipo II, siendo 2 veces ms
frecuente en mujeres que en hombres. En este sentido, las diferencias de
gnero son una prueba ms de la heterogeneidad de la presentacin del TB.
Edad de inicio
El TB puede afectar tanto a personas muy jvenes como a muy mayores,
aunque la edad de inicio ms frecuente suele ser la adolescencia tarda o la
adultez temprana. La mitad de los pacientes suelen tener el primer episodio
antes de los 25 aos y existe una relacin directamente proporcional entre la
edad media de inicio y la gravedad del subtipo de TB 18,4 aos para el TB
tipo I, 20 aos para el TB tipo II y 21,9 aos para las formas subclnicas del
espectro bipolar15. Los adolescentes renen con ms frecuencia que los
adultos los criterios del DSM-IV-TR para la mana y la hipomana, sin embargo,

los problemas a la hora de identificar a estas edades los cambios de humor

patolgicos hace que en su adultez sean falsos negativos en TB y en su lugar
sean diagnosticados de trastorno depresivo mayor en presencia de
sintomatologa depresiva. Por tanto, no es de extraar que suela haber un
desfase de 8 aos desde la aparicin del primer episodio afectivo del paciente
hasta que es diagnosticado de TB y tratado con la medicacin adecuada. En
este sentido, se estima fundamental realizar una exploracin rigurosa de
posibles episodios de hipomana en el pasado en pacientes que presentan un
episodio depresivo en el momento actual.
Curso
En los estudios sobre el curso del TB se llega a la conclusin de que este
trastorno tiende a presentar una evolucin crnica y recurrente. Un estudio
longitudinal prospectivo durante 25 aos lleg a la conclusin de que existe una
gran variabilidad de un individuo a otro en el nmero de episodios
experimentados, pero el promedio es de 6. Segn este estudio, la duracin
promedio de los episodios es de 13 semanas aunque la probabilidad de
recuperarse es menor para aquellos pacientes que han sufrido ms episodios y
para los episodios depresivos mayores frente a los manacos, siendo mayores
las dificultades de recuperacin para aquellos pacientes que han sufrido ciclos
rpidos (ms de 4 episodios en un ao), los cuales tienen una prevalencia del
20%. Adems, en los pacientes que presentan un patrn recurrente de
episodios el periodo de eutimia suele acortarse, lo que sugiere una mayor
frecuencia de episodios.
Pronstico
La gravedad de los sntomas manacos y depresivos as como de las
tentativas suicidas es mayor que en cualquier otro trastorno afectivo y el
deterioro se relaciona ms con los episodios depresivos que con los episodios
de mana. Un tercio de los pacientes con TB tipo i presenta sntomas crnicos e
indicios de un deterioro social significativo, hasta el punto que el 30% del
tiempo no son capaces de llevar a cabo las funciones exigidas en su puesto de
trabajo. Adems, si el trastorno est mal controlado, lo cual no es infrecuente
ya que tan solo el 40% de los pacientes consigue un control significativo de sus
sntomas mediante el tratamiento farmacolgico, el paciente suele tener
profundas consecuencias interpersonales, tales como la prdida de empleo, los
conflictos familiares y la separacin matrimonial. Otros factores que han sido
asociados al mal pronstico en el TB tipo i han sido el pobre funcionamiento
social previo, tener un diagnstico comrbido de abuso o dependencia de
drogas, actual o pasado, la duracin del ingreso y la polaridad depresiva o
mixta en contraposicin con la mana unipolar. Por tanto, es importante
identificar las caractersticas de los pacientes de mal pronstico que son
aquellos que tienden a haber tenido una edad ms temprana de inicio, ciclos
rpidos, una mayor gravedad de la enfermedad y otros trastornos comrbidos.
Comorbilidad

La presencia comrbida de otros trastornos mentales y de otras

enfermedades mdicas es la norma y no la excepcin en el espectro bipolar.
Tres cuartas partes de los pacientes cumplen criterios al menos para algn otro
trastorno. Una revisin reciente concluy que los trastornos que se han
asociado ms frecuentemente con el TB han sido los trastornos por abuso de
sustancias junto a los trastornos de ansiedad; otros trastornos comrbidos han
sido el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, los trastornos de la
conducta alimentaria y los trastornos de la personalidad. Atender esta
comorbilidad se hace imprescindible si tenemos en cuenta que la presencia de
otro trastorno de ansiedad se ha asociado con un mayor deterioro psicosocial,
una mayor gravedad de la enfermedad, incluso con la historia de suicidio. Para
dar cuenta de la importancia de la ansiedad asociada, el DSM 5 introduce la
posibilidad de especificar si presenta ansiedad o no ya que estima que es
necesario para poder planificar el tratamiento y controlar la respuesta
teraputica.

No hay evidencia de una etiologa especfica. Existe reportes de

hallazgos persistentes de anormalidades neuroendocrinolgicas y
neuroanatmicas: en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, eje
hipotlamo-hipfisistiroides, sistema lmbico, amgdala y ncleos
basales, conexin entre el cerebelo, regin lmbica y paralmbica,
corteza ventral frontal izquierda, regin prefrontal, estriado y corteza
frontal, regiones parietales y temporales.
Existen evidencias de la etiologa gentica del TB. La tasa de
concordancia para los gemelos monocigotos se aproxima al 80% y en
dicigotos al 20%. En familiares de pacientes bipolares es 10 veces
ms frecuente el trastorno bipolar que en familiares de sujetos sanos.
Hay referencia de hallazgos en los estudios psicofarmacolgicos, que
relacionan los sistemas de neurotransmisin con el trastorno bipolar:
Sobreactividad de la dopamina, en la mana; disminucin de la
funcin serotoninrgica en la depresin
Comorbilidad psiquitrica
La comorbilidad psiquitrica es comn en el trastorno bipolar. El 42%
de pacientes con trastorno bipolar presentan comorbilidades.
Hasta el 50% de los pacientes con trastorno bipolar tienen un
trastorno por abuso de sustancias. Los hombres tienen tasas ms
altas de consumo de alcohol en comparacin con las mujeres (59.7%
vs. 37.8%). Tambin se ha encontrado mayor consumo de otras
sustancias en los pacientes con trastorno bipolar.

El 21% de los pacientes con TB presentan Trastorno obsesivocompulsivo.

El 20.8% de la poblacin con TB presentan trastornos de pnico.
La presencia de fobia social asociada al TB varia del 16 al 47%
dependiendo del estudio
Los trastornos de la conducta alimentaria son mayor del 10% en
el TB
Del 13 al 23% de los pacientes con TB presentan un trastorno
de control de los impulsos, se ha sugerido que predice el inicio
del TB en la mayora de los casos
La prevalencia a lo largo de la vida de trastornos de
personalidad en pacientes bipolares va de 29 a 48% segn el

estudio. Se han asociado principalmente los trastornos de

personalidad obsesivo-compulsivo, lmite, narcisista, evitativo,
histrinico y antisocial.

En el estudio NCS (National Comorbility Survey) se mostr que los

pacientes con trastorno bipolar tuvieron 35 veces mayor riesgo de
trastorno de ansiedad comparado con la poblacin general.
Una vez identificado el paciente con TB se deber investigar la
presencia de otros trastornos mentales para las intervenciones
teraputicas necesarias y su impacto en la evolucin del TB.
Comorbilidad no psiquitrica

Entre los pacientes con migraa la prevalencia de TB es del 8.6%. Con

una probabilidad que oscila entre 26 y 44% de acuerdo al estudio.
Otros estudios han reportado comorbilidades con patologa de tipo
cardiovascular, endocrinolgico, sndrome metablico, EPOC,
enfermedades de transmisin sexual, etc.
La comorbilidad con diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular
son de suma importancia en la atencin del paciente. Los estudios
muestran que el riesgo de TB en el diabtico es 4 veces mayor que en
la poblacin general.
Algunos estudios muestran un mayor porcentaje de muerte
secundaria a enfermedad cardiovascular vs. la poblacin general