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Los medicamentos y sus dosis son mencionados en este texto. A pesar de que se han
hecho todos los esfuerzos para asegurar la precisin, los escritores, editores e impresores
no pueden aceptar la responsabilidad por errores u omisiones. La responsabilidad de la
administracin debida recae sobre el profesional que administra el medicamento.
Entrenamiento
Obsttrico
Para Emergencias
Pre hospitalarias
Un enfoque prctico
Entrenamiento Obsttrico
Para Emergencias
Pre hospitalarias
Un enfoque prctico
EDITADO POR
Malcolm Woollard
Kim Hinshaw
Helen Simpson
Sue Wieteska
Esta edicin fue publicada por primera vez en el 2010 por Blackwell Publishing Ltd.
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por Blackwell Publishing la cual fue adquirida por John Wiley & Sons, en febrero de 2007.
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del contenido que aparece en la impresin puede no estar disponible en los libros
electrnicos.
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menudo se consideran marcas comerciales. Todo, marcas y nombres de productos
utilizados en este manual son marcas comerciales, marcas de servicio o marcas
registradas con sus respectivos propietarios. El editor no est asociado con ningn
producto o proveedor mencionado en este libro. Esta publicacin est diseada para
proporcionar informacin precisa y fidedigna relacionada con la materia. Se intuye que la
RG571.P64 2009
2009009316
Agradecimientos
Una gran cantidad de personas ha trabajo muy duro para crear este libro y su
curso complementario. Los editores agradecen a todos los que colaboraron por sus
esfuerzos, y a todos los proveedores e instructores en esta publicacin, que se tomaron el
tiempo para enviar sus comentarios durante el desarrollo del texto y el curso,
particularmente a Bernadette Norman quin realizo una revisin completa del texto.
Adems agradecemos a Rachel Adams por su apoyo. Tambin nos sentimos en
deuda con Kate Wieteska por crear los primeros bosquejos de los dibujos que ilustran
este libro y gracias al programa de emergencias maternas y salud infantil (EMCH por sus
siglas en ingls) y al curso de Manejo de traumas y emergencias obsttricas (MOET por
sus siglas en ingls) por el uso compartido de algunas de sus ilustraciones.
Finalmente, agradecemos, por adelantado, a aquellos que tomarn el curso. No
dudamos que habr muchas opiniones que podrs aportar para mejorar el curso.
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Actualizaciones
El material contenido en este libro se actualiza aproximadamente cada cuatro
aos. Sin embargo, en cualquier momento puede cambiar la informacin en el perodo
intermedio. Publicaremos los cambios en el sitio web ALSG, por lo que te recomendamos
que visitar el sitio regularmente para comprobar si hay actualizaciones
(url: www.alsg.org Actualizaciones del curso). El sitio web le proporcionara la
informacin para descargar y remplazar la existente en su libro.
Referencias
Retroalimentacin en lnea
Es importante para ALSG continuar el contacto con nuestros proveedores incluso
despus de que el curso haya terminado. Ahora los contactamos a todos, 6 meses
despus de que su curso haya sido tomado, pidindole que comparta con nosotros, sus
observaciones sobre el curso. Esta informacin ser utilizada cuando el curso sea
actualizado para asegurar que se ofrece un entrenamiento ptimo a los participantes.
Prlogo
Los incidentes obsttricos pre hospitalarios constituyen una parte significante de
las demandas ms costosas contra el servicio de ambulancias del Reino Unido. Estas
demandas se basan en la supuesta falta de capacidad para identificar y manejar un
problema o en la falta del equipo apropiado para el tratamiento de un bebe prematuro.
Durante varios aos despus de que el plan nacional de estudios para paramdico
fue introducido en el Reino Unido, no inclua un entrenamiento especfico para el manejo
de emergencias obsttricas en un nivel de apoyo avanzado. La mayora del personal solo
recibi medio da de lecturas durante su entrenamiento tcnico de ambulancias, en el
inicio de sus carreras. Desde 1999, la obstetricia avanzada y ginecologa se convirtieron
en una parte obligatoria para el curso de paramdico, incluyendo cursos de actualizacin
para los que ya haban terminado su entrenamiento. Sin embargo, nuestra experiencia
nos indica que en varios lugares del Reino Unido, existen paramdicos que no han tenido
la oportunidad de hacerlo.
Una investigacin confidencial sobre la salud materna e infantil (CEMACH por sus
siglas en ingls), indica que varias de las mujeres embarazadas que murieron, tuvieron
estilos de vida complicados y les fue difcil relacionarse con servicios de maternidad. El
servicio de ambulancia puede ser el primer contacto con los servicios de salud para estos
pacientes y sus bebs que terminan enfermndose, pero que son lo suficientemente
afortunados para sobrevivir.
El reporte de la investigacin identifica la necesidad de concientizar sobre los
factores de riesgo y seales tempranas y sntomas de problemas potencialmente severos
durante el embarazo, y enumera varias claves que podran ser abordadas por los
profesionales con el debido entrenamiento en situaciones pre hospitalarias.
Este establece, por ejemplo:
Todo el personal mdico debe comprometerse a tomar entrenamientos regulares,
ya sea de forma escrita, prctica o en plticas o conferencias para:
de
combinar las experiencias pre hospitalarias y obsttricas. Aunque sabemos que los
paramdicos y mdicos pre hospitalarios constituyen la mayor parte de nuestros
lectores y candidatos a tomar el curso, tambin ser til para enfermeras que
trabajan sobre la marcha y en centros de cuidados no programados y para parteras
y profesionales mdicos en general; particularmente a aquellos que trabajan alejados
de un mayor apoyo.
Esperamos sinceramente que este curso construya la confianza y competencia de
los profesionales de servicios pre hospitalarios y de esta manera contribuir a reducir
la incidencia de mortalidad y morbilidad materna y fetal
Malcolm Woollard,
Helen Simpson,
Kim Hinshaw
y Sue Wieteska
Noviembre 2009
Contenidos
Grupo de trabajo
Colaboradores
Tabla de contenidos
Prlogo
Prefacio
Agradecimientos
Detalles de contacto e informacin del sitio web
Captulo 1 Servicios obsttricos
Captulo 2 Leyes, tica y regulaciones relacionadas con el embarazo
Captulo 3 Cambios anatmicos y fisiolgicos durante el embarazo
Captulo 4 Parto normal
Captulo 5 Enfoque estructurado para la paciente de obstetricia
Captulo 6 Emergencias en la etapa temprana del embarazo y las complicaciones
despus de la ciruga ginecolgica
Captulo 7 Emergencias al final del embarazo
Captulo 8 Emergencias despus del parto
Captulo 9 Cuidados del bebe al nacer
Captulo 10 Manejo de emergencias no obsttricas
Captulo 11 Paro cardiaco y conmocin durante el embarazo
Abreviaturas
Referencias
Glosario
ndice
Captulo 1 Servicios de obstetricia .................................................................................................... 20
Objetivos ........................................................................................................................................ 20
La organizacin ......................................................................................................................... 20
El lugar del parto ....................................................................................................................... 21
Tipo de parto ............................................................................................................................. 21
Emergencias comunes al 999 ....................................................................................................... 22
El traslado .................................................................................................................................. 22
Traslado desde la unidad mdica ............................................................................................. 23
Roles ......................................................................................................................................... 25
Procedimientos de admisin ..................................................................................................... 25
Uso de los registros y anotaciones sobre el paciente ............................................................... 26
Resumen de puntos clave ............................................................................................................. 28
Captulo 2: Derecho, tica y gobernabilidad relacionada con el embarazo ...................................... 30
Objetivos ........................................................................................................................................ 30
Introduccin ................................................................................................................................... 31
Consentimiento.............................................................................................................................. 33
Confidencialidad ............................................................................................................................ 37
Declaracin de muerte .................................................................................................................. 37
Errores mdicos y negligencia ...................................................................................................... 38
Cuestiones culturales .................................................................................................................... 40
Responsabilidad profesional ......................................................................................................... 41
Administracin de medicamentos ................................................................................................. 42
Salud y seguridad en el trabajo ..................................................................................................... 44
Resumen de los puntos clave ........................................................................................................... 44
Captulo 4: Cambios anatmicos y fisiolgicos en el embarazo y las implicaciones para su
atencin. ........................................................................................................................................ 48
Vas respiratorias....................................................................................................................... 48
Respiracin ................................................................................................................................ 49
Circulacin ................................................................................................................................. 50
El tracto genital .......................................................................................................................... 56
El sistema gastrointestinal ......................................................................................................... 56
Pruebas de laboratorio pertinentes ............................................................................................... 57
Resumen de puntos clave ............................................................................................................. 62
El trabajo de parto y el nacimiento ................................................................................................ 64
La anatoma de la pelvis femenina ............................................................................................ 64
Captulo 1
Servicios de obstetricia
Objetivos
La organizacin
En los ltimos aos, los mdicos generales se han involucrado cada vez menos en
todos los aspectos de atencin y cuidados durante el embarazo, aunque an
existe un nmero pequeo de mdicos que estn involucrados en la atencin al
parto.
Las mujeres se someten a una valoracin de los riesgos del parto, la cual les
ayuda a elegir el lugar donde darn a luz. De esta valoracin se encarga la partera
en conjunto con el equipo mdico, si as lo requiere, contar con la evaluacin del
historial mdico, el historial obsttrico previo y el progreso del actual embarazo. A
continuacin, se ofrecern consejos para ayudarles a elegir el lugar de nacimiento.
Una mujer puede elegir tener un parto en casa, tener un parto en una unidad de
partos; puede o no ser atendido por un equipo de mdicos de consulta. Aunque
en la mayora de los casos las mujeres eligen el lugar correcto o apropiado para el
parto, las parteras tienen el deber de apoyar la decisin final de las mujeres
respecto al lugar del parto incluso si existen factores que hagan de esta una
decisin de riesgo. En ocasiones esto causa dificultades, por ejemplo, un parto en
casa donde el acceso es escaso, no hay lnea de telfono o el ambiente del hogar
es poco adecuado. Algunas mujeres con un embarazo de alto riesgo tambin
podran requerir un parto en casa.
Tipo de parto
El traslado
Esto ocurre cuando los factores de riesgo se desarrollan antes o durante el parto y
despus del nacimiento que se requiere mover a la madre y al beb de un lugar a
otro.
El traslado puede ser requerido desde todos los lugares del parto.
Nota importante
Si el nacimiento es inminente, desviarse a la unidad ms cercana en lugar de la
unidad prevista.
Partera
Condiciones
Evaluacin
Evaluacin
ALS
Ayudar
(va
telefnica)
Evaluacin
clnicas
Iniciar
tratamiento
Apoyo
obsttrico
Traslado
ALS
ALS
Experiencia
Ayuda
obsttrica
obsttrico
Proporcionar
Consejos para
Consejos para
transporte.
una recepcin
una recepcin
en la unidad
en la unidad
ms
ms
adecuada.
adecuada.
Servir
de
enlace con la
unidad
de
recepcin.
Confirme
Servir
la
ubicacin
exacta de la
recepcin
la
de
Servir
el hospital.
de
enlace con la
enlace con la
unidad
unidad
de
recepcin.
de
recepcin.
de Consejos para
Consejos para
unidad una
obsttrica
Consejo
con Ayudar
una
en temporizacin/
temporizacin/
necesidad de
necesidad de
transferencia
transferencia
Experiencia
Cuestiones
Experiencia
obsttrica
generales
obsttrica
Roles
Nota
Muchas de las funciones de la atencin clnica en una paciente de obstetricia durante
el segundo traslado son similares a los que se exigen en el hogar o durante la
hospitalizacin primaria. Por ejemplo, recuerde que debe trasladar a la paciente en
una inclinacin de 15-30 sobre su costado izquierdo.
Nota
Recoger todo y trasladar inmediatamente es el camino a seguir con las emergencias
de obstetricia.
Para ms informacin sobre la gestin del traslado inter- hospitalario del neonato
en general pueden encontrarlo en STaR (P. Discroll et al. 2006) y PaNSTaR (S.
Byrne et al. 2008.
Procedimientos de admisin
NOMBRE DE LA PARTERA:
EQUIPO:
OBSTETRA:
MDICO GENERAL:
NMERO DE AMBULANCIA:
FECHA ESTIMADA DE PARTO:
NMERO DE TELEFONO DEL MDICO GENERAL:
Hay una seccin del trabajo de parto y despus del parto, que
tambin incluye informacin detallada en relacin al beb, las
condiciones del nacimiento, los hallazgos en el examen y los detalles
sobre la alimentacin neonatal.
identificar
cualquier
complicacin
complicaciones
Captulo 2:
Derecho, tica y
gobernabilidad
relacionada con el
embarazo
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de:
Indicar
las
responsabilidades
profesionales
de
los
mdicos
prehospitalarios.
Introduccin
el
relacionarse
con
los
servicios
de
maternidad.
Una
de
sus
Tambin hay una necesidad del personal para reconocer sus limitaciones y saber
cundo, cmo y a quin llamar para obtener ayuda. (2007c CEMACH)
En 1999, se aadi una nueva seccin de obstetricia y ginecologa en el manual
de paramdicos y se convirti en una parte obligatoria del curso, y,
posteriormente, una parte de los requisitos para el registro de paramdicos
(Dawson et al. 1999). Se esperaba que este material sera enseado a los
estudiantes de servicios paramdicos durante cinco das, y que los paramdicos
que ya se haban graduado en aos anteriores, reciban capacitacin de
actualizacin como un componente de sus tres clases de recertificacin anuales
obligatorias. Los informes anecdticos sugieren, sin embargo, que estas
aspiraciones educativas a menudo no se cumplen, con sesiones de entrenamiento
que estarn limitadas en el tiempo y muchas veces no son liberados por la
prctica de los obstetras y parteras.
Todos los profesionales de la salud registrados son en ltima instancia
responsables de su propia competencia, y esto se extiende a la identificacin de
sus propias necesidades de formacin y la adopcin de medidas para asegurar
que estos se cumplan. Una fuerte motivacin para hacerlo, aparte de la obvia de
ser capaz de satisfacer las necesidades de los pacientes, es la responsabilidad
individual para la prctica. A falta de normas aceptables de cuidado, no slo se
arriesga el bienestar del paciente, sino tambin el registro del practicante y su
capacidad para ganarse la vida en la carrera elegida. Aunque las emergencias
obsttricas son raras, las consecuencias de un mal manejo de ellas pueden ser
particularmente graves para la madre y para el beb, y tambin para el profesional
prehospitalario.
Consentimiento
parental no puede hacer caso omiso de los deseos de un menor de edad que haya
aceptado recibir el tratamiento. Sin embargo, pueden anular la decisin de un
menor a rechazar un tratamiento que salve su vida ya que puede argumentarse
que el paciente no es suficientemente competente para entender la necesidad de
atencin. En el caso de los menores que no son competentes para tomar
decisiones sobre su cuidado, el consentimiento se puede obtener de una persona
con responsabilidad parental sobre el menor. Si esa persona no est disponible de
inmediato, la doctrina de la necesidad puede ser invocada para proporcionar el
tratamiento para salvar la vida. Si una persona con responsabilidad parental se
niega al tratamiento para salvar la vida del menor, lo ideal es conseguir una orden
judicial. Sin embargo, si el tiempo no permite la explicacin completa que debe
darse a los padres, la intervencin necesitar ser provista y la necesidad del
tratamiento deber ser presenciada y documentada (es decir, la necesidad de un
tratamiento especfico debe ser confirmada por escrito en la historia clnica de un
colega). En tales circunstancias, los profesionales pueden contactar con su
organizacin de defensa tan pronto como sea posible despus del incidente (Fig.
2.1).
S, y da el consentimiento para el
tratamiento
Paciente de
edad 15 o 16
aos
No
No se considera competente
Administrar
tratamiento
Paciente menor
de 16 aos
pero
S, y da el consentimiento para el
tratamiento
Pedir el consentimiento de
un familiar
Obtener una orden judicial
Proporcionar tratamiento
para salvar su vida bajo la
doctrina de la necesidad
S, y se resa al tratamiento
para salvar su vida
No
Paciente menor
de 16 aos pero
competente
Persona con
responsabilidad parental
se opone al tratamiento
para salvar la vida
CONFIDENCIALIDAD
DECLARACIN DE MUERTE
Todos los eventos adversos graves o posibles eventos ("cuasi accidentes") deben
ser reportados de acuerdo con la poltica del empleador para la notificacin de
incidentes. Es poltica del NHS que los errores genuinos (en oposicin a los actos
intencionados de negligencia o no conformidad con los procedimientos
documentados) deben ser investigados de forma compatible con una cultura de
"no culpa". Esto asegura que las lecciones se pueden aprender de los errores y
los cambios realizados a la formacin, las polticas o los sistemas para evitar que
se repitan. Se implementan medidas para facilitar las lecciones aprendidas en el
nivel de confianza del NHS que se comparte a nivel nacional, y esto constituye
una parte importante del control de la calidad en el servicio de salud del Reino
Unido.
La gran mayora de las denuncias presentadas contra el personal en el NHS se
asocian con la percepcin de un pariente que un practicante tena una actitud intil
o agresiva con el paciente (Comisin de Cuidado de la Salud, comunicacin
personal). Una sabia doctrina para recordar es que 'Los malos mdicos son
demandados, y los buenos mdicos son demandados, pero los doctores amables
no son demandados' (J. Clawson, comunicacin personal). De manera regular,
todos los profesionales de la salud son requeridos para hacer frente a situaciones
o personas que ellos consideran desagradable o difcil. Es inevitable que hagamos
juicios personales en tales circunstancias: despus de todo somos humanos. Sin
embargo, es vital que esas percepciones personales no permitan afectar la
manera en que nos relacionamos con el paciente o sus familiares y amigos, y
nunca deben jugar un papel en la toma de las decisiones clnicas. Estos puntos de
vista se deben mantener para uno mismo, y a nadie externo al practicante se le
permitir la oportunidad de percibirlo. Si un practicante inadvertidamente ofende a
alguien, deben utilizar una estrategia muy eficaz para disculparse. Sin embargo,
los mdicos no deberan admitir que cometieron un error clnico sin tener primero
quien les aconseje.
En caso de que se reciba una queja, el NHS tiene estndares de cmo debe ser
manejada la verdad, y en particular la escala de tiempo dentro de la cual debe
proporcionarse una respuesta y el proceso de apelacin que debe ser puesto a
disposicin del demandante en caso de no estar de acuerdo con la respuesta.
Como se ha esbozado antes, los profesionales prehospitalarios estn en riesgo de
ser llevados a los tribunales por supuesta negligencia. Un mdico negligente es
aquel que ha:
Fallado en el ejercicio del grado de atencin, el cual una persona de ordinaria
prudencia con el mismo o similar entrenamiento o capacitacin, ejercera en las
mismas o similares circunstancias. (Woollard y Todd 2006)
El caso de Bolam v. Friern Comit de Gestin Hospitalaria (1957) estableci el
precedente que para evitar ser considerado negligente, un mdico debe atender a
"la norma de un hombre corriente que profesa tener esa habilidad especial... '.
Demandas por negligencia pueden surgir como consecuencia de un presunto acto
de omisin o comisin, y requerir que cada uno de los cuatro componentes sea
demostrado - que a menudo es difcil de lograr. El primer componente es el deber
de actuar. Al responder a una solicitud de asistencia en el marco pre-hospitalario,
el mdico asume automticamente ese deber, y lo mismo es cierto si reportan el
trabajo en un papel en el que puedan responder a tales solicitudes. El segundo
componente es el incumplimiento de un deber - esencialmente la falta de accin
(por ejemplo, para responder a una llamada o para prestar atencin) cuando uno
tiene un derecho establecido para ello. La tercera caracterstica que debe
demostrarse es que el dao o perjuicio ha tenido lugar. El componente final para
CUESTIONES CULTURALES
valores culturales de los pacientes a los que se les pide que asistan. No debemos
esperar que nuestros pacientes se adhieran a nuestros valores personales.
El Reino Unido es una sociedad multicultural y todos los profesionales
prehospitalarios necesitan un conocimiento bsico de la gama de sistemas de
valores que podra encontrarse. En muchas comunidades no es normal o
aceptable que las mujeres sean examinadas por los hombres, y esto puede ser
especialmente difcil para los pacientes en el contexto de las emergencias
ginecolgicas y obsttricas. Siempre que sea posible practicantes femeninas
deberan encargarse de cuidar a estos pacientes y las circunstancias pueden
requerir que los proveedores masculinos no estn presentes cuando los
exmenes o procedimientos ntimos tengan lugar. Si los practicantes varones
tienen la intencin de ofenderse en este tipo de situaciones, deben recordar que
los pacientes tienen derecho a la autonoma y la libre determinacin y, si es
necesario el compromiso de obtener el consentimiento para el tratamiento de este,
est dentro de los derechos del paciente. Si no hay proveedores femeninos que
estn disponibles en una situacin de emergencia, los mdicos de sexo masculino
deben explicar los procedimientos que se deben llevar a cabo, as como las
consecuencias de retrasarlos, pero en ltima instancia, un paciente competente
tiene el derecho de rechazar/declinar.
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Debe actuar en los mejores intereses para los usuarios del servicio.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Mdico
de
empleados
de
confianza
NHS
un
farmacutico
Los
medicamentos controlados los puede llevar una persona autorizada por los
mdicos para poseerlos. La falta de cumplimiento de la legislacin vigente es una
violacin de la ley penal y las consecuencias pueden ser muy graves.
La
Encuesta
recomendado
Confidencial
que
todos
sobre
los
Salud
Materno
profesionales
Infantil
que
ha
tengan
Medicamentos
controlados
no
pueden
ser
suministrados
Tanto
los
empleadores
como
los
empleados
tienen
la
CAPITULO 3
CAMBIOS ANATMICOS
Y FISIOLGICOS EN EL
EMBARAZO
CAPITULO
LOS
CAMBIOS
ANATMICOS
FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO
Objetivos
Al leer este captulo, el practicante ser capaz de:
Vas respiratorias
Nota
Una temprana intubacin es esencial en la paciente embarazada sin un reflejo
nauseabundo
Respiracin
Circulacin
Nota
Extrasstoles son comunes en el embarazo y son usualmente inofensivas.
Nota
Las mujeres embarazadas tienen una pequea reserva respiratoria. El monitor
de saturacin de oxgeno y dar oxgeno si la saturacin del aire cae debajo del
94%. Si la oximetra del pulso es menor al 85%, se debe usar la mscara de no
respiracin; de otra manera usar la mscara comn. El propsito es una
saturacin de 94-98%.
en la piel)
Ponerse de pie
Al principio del embarazo la presin arterial sistlica cae, pero vuelve a niveles
casi normales al trmino. A pesar de ello los impulsos de presin aumentan debido
a una relativamente mayor cada de la presin diastlica. Como en todos los
pacientes, la presin arterial sistlica proporciona un indicador ms til del estado
del paciente que la diastlica, con la excepcin de que la diastlica es tan
importante como la presin sistlica en la hipertensin. La presin diastlica debe
ser documentada en el punto que los sonidos desaparecen (Korotkoff V). De vez
en cuando durante el embarazo, los sonidos no pueden desaparecer. En esa
circunstancia, la presin arterial diastlica puede estimarse cuando los sonidos se
amortigen (Sonidos de Korotkoff).
Las venas varicosas a menudo se producen en las piernas debido a un aumento
en la presin venosa, la relajacin del msculo liso de las venas es debido a los
efectos de la progesterona, y la presencia de edema perifrico.
Durante el final del segundo y tercer trimestre del embarazo, si la paciente
descansa sobre su espalda, el tero grvido puede producir hipotensin supina
debido a la compresin aorto-cava. El peso del tero comprime la vena cava
inferior reduciendo el retorno venoso, a su vez, la reduccin de llenado cardaco y
causando una cada en el gasto cardaco.
En respuesta, se produce vasoconstriccin arterial, pero la presin arterial, sin
embargo, caer si la vena cava de compresin no es corregida rpidamente, y la
presin intra-artica baja resultante permitir que la aorta sea comprimida. El
efecto sobre la paciente es el sncope materno debido a la disminucin de la
Nota
Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo, NUNCA deben descansar acostadas
boca arriba. Siempre coloque una almohada debajo de la nalga derecha. Esto no ser
adecuado en una paciente con obesidad mrbida: puede ser necesario utilizar una
tabla de columna vertebral inclinada a 15-30 grados.
Nota
Si la paciente est completamente consciente, la forma ms fcil de inclinar a la
paciente a su izquierda es atarla a un tablero espinal y colocar almohadas o mantas
dobladas debajo de la tabla para dar una inclinacin de 15 a 30 grados. Esto
proporciona una superficie slida contra la que realizar las compresiones de pecho si
es necesario (ver fig. 3.1).
Nota
Si es poco probable que sea necesaria la RCP, colocar al paciente en posicin 15-30
grados o posicin lateral izquierda completa.
Nota
La mayora de ambulancias reciben a los pacientes en camillas 'cabeza adelante'. Si el
paciente est en decbito lateral izquierdo de 15-30 grados estar de frente a la pared
del saln. Cualquiera de los dos carga los pies del paciente en primer lugar, o si esto
no es posible, asegrese de comprobar sus vas respiratorias de forma continua. Lo
importante es el transporte del paciente de manera segura: esto puede significar
movimiento en la posicin lateral derecha.
Nota
En una emergencia, el tero puede ser levantado y desplazado manualmente a la
izquierda tomando las precauciones de que suficiente personal est presente (ver fig.
3.2).
El retraso en la escena para iniciar una infusin intravenosa slo permite fomentar que
se produzca una mayor prdida de sangre y aumenta en gran medida el riesgo de
descompensacin irreversible.
El tracto genital
Nota
El tratamiento de la hemorragia obsttrica es una ciruga temprana. Este es el mejor
facilitador por breves momentos en el lugar del siniestro y un mensaje pre-alerta en el
hospital.
El sistema gastrointestinal
Nota
Si no se aseguran de manera eficaz las vas respiratorias en pacientes inconscientes
embarazadas, se asocia un mayor riesgo de neumona por aspiracin.
se reduce en la mitad del embarazo esta se eleva por encima de los niveles
normales al final del tercer trimestre. El esfnter cardaco es relativamente laxo
como consecuencia de los efectos de la progesterona, y el tero grvido comprime
el estmago, potencialmente desplazando su contenido en el esfago. Como
consecuencia de estos cambios, hay un mayor riesgo de reflujo gstrico y
aspiracin, agravado por el aumento de la acidez estomacal.
La Tabla 3.1 muestra las principales diferencias en los resultados entre el estado
de embarazada y no embarazada (Heslehurst et al. 2007). Cuando no se produce
ninguna diferencia se da entonces el valor no embarazada. La Tabla 3.2
proporciona un resumen de los puntos clave.
Algunas pruebas varan de acuerdo con la gestacin, en estos casos el rango de
valores abarca todas las etapas.
La tabla 3.3 da ejemplos de los resultados de sangre obtenidos en diferentes
condiciones clnicas (esto no es una lista exhaustiva, pero contiene algunos
ejemplos comunes o importantes).
No embarazadas
Embarazadas
/ Motivo
Inmediato posnatal
Conteo de sangre
Hb (g/dl)
12 15
11- 14
4- 11
6- 16
Hemodilucin
debido al aumento
del
nmero
de
neutrfilos
80- 100
0-7
CRP (g/l)
Funcin renal
Urea (mmol/l)
Incremento en GFR
2.5 - 7.5
2.4 - 4.2
Creatinina
(micromol/l)
K (mmol/l)
Na (mmol/l)
cido rico (mmol/l)
Protena 24 hrs (g)
Creatinina en 24 hrs
Bilirrubina
Vasodilatacin
Ms
65- 101
44- 73
3.5- 5.0
3.3- 4.1
135- 145
130- 140
0.18- 0.35
0.14- 0.38
<0.15
<0.3
70- 140
119- 169
bajo
en
la
(micromol/l)
0-17
3- 16
Albumina (g/l)
64-86
48- 64
AST (IU/I)
35-46
28- 37
ALT (IU/I)
7-40
10- 30
GGT (IU/I)
0-40
6- 32
11-50
3- 43
30- 130
32- 418
Producida
por
la
placenta; ms alta
en
cidos
(micromol/l)
biliares
el
trimestre
0- 17
TFTs
fT4 (pmol/l)
11- 23
10.6- 20.4
fT3 (pmol/l)
4- 9
3.4- 7.1
TSH (mu/l)
0-4
0.09- 3.03
tercer
Hemoglobina
Urea
Alp Fosf
Creatinina
pH
Sodio
PaCO2
Potasio
Protena
Albumina
Bilirrubina
AST
ALT
Gamma GT
Libre T4
Libre T3
Bicarbonato
PaCO2
Aumenta
Hemoglobina
Disminuye
Anemia
Enfermedad
de
clulas falciformes
Talasemia
Conteo
de
clulas Infeccin
blancas
CID
Factores de coagulacin
Desprendimiento
(APPT, TP)
Preclampsia severa
Urea y creatinina
Falla renal
Deshidratacin
Preclampsia
Urato
Preclampsia
Protena total/albumina
Falla renal
Preclampsia
Pruebas
de
funcin
Preclampsia severa
heptica
HELLP
Colestasis
Hepatitis (viral)
Hgado graso agudo en
las
el embarazo
Plaquetas
Preclampsia severa
HELLP
Glucosa
CID
Diabetes
CAPTULO 4
PARTO NORMAL
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de:
Entrada de la pelvis
Este es el margen superior de la pelvis y est delimitado posteriormente por el
sacro promontorio, lateralmente por las lneas iliopectineas y anteriormente por la
snfisis. Tiende a ser ms grande en el dimetro transversal que en el dimetro AP
(anteroposterior).
Cavidad plvica
Esto est limitado previamente por la snfisis del pubis, lateralmente por el hueso
pbico y la fascia obturatriz y la cara interna del hueso isquion y posteriormente
por el sacro. La transversal y el dimetro anteroposterior tienden a ser similares.
Sacro
Espina
Citica
Hueso
Pbico
Ilion
El
beb
recorre
este
camin
o
Espina
Lumbar
Sacro
Cavidad
Plvica
Entrad
a
o
Borde
Snfisis
Pbica
Salida
De la
Pelvis
Snfisis
Pbica
Sacro
Tuberosidad
Isquitica
Fmur
Arco Pbico
Salida plvica
Este es el margen inferior de la pelvis. Este est limitado posteriormente por el
coxis, lateralmente por la tuberosidad isquitica y previamente por el arco pbico.
El dimetro anteroposterior tiende a ser ms grande que el dimetro transversal.
Nota
A los 8 centmetros, las mujeres a menudo estn muy angustiadas y con regularidad
solicitan la epidural o solicitan el nacimiento del beb esta es a menudo una de las
etapas ms vocales.
Este es un trabajo de parto muy rpido con una duracin de menos de 1 hora.
Nota
La labor de parto es a menudo ms rpida en el segundo y posteriores embarazos.
Las membranas
Nota
Siempre se debe considerar si la prdida de lquidos puede ser orina en lugar de
lquido.
Segunda etapa
Esto puede ocurrir una vez que est completamente dilatada (10cm).
Las mujeres pueden tener un fuerte deseo de pujar, esto puede ser
una sensacin muy similar a la apertura de los intestinos y, a
menudo puede resultar que las entraas se abran.
Nota
En ocasiones las membranas sern visibles en la entrada de la vagina, pero la parte
que se presenta ser mucho mayor y el crvix puede no estar completamente dilatado.
Tercera etapa
al feto
gestionar el
cambio
de
dimensiones de la pelvis.
El descenso
Flexin
Coronamiento
La cabeza del feto ha coronado cuando emerge de debajo del arco pbico y ya no
retrocede entre las contracciones. Ser visible en el introito.
La cabeza entra en
el borde de la pelvis
Como la cabeza
desciende por la parte
de atrs,
generalmente gira por
la parte delantera
La cabeza est en la
parte baja de la
pelvis y ha rotado
hacia el frente
Extensin
La entrega de la cabeza es por extensin. Una vez que el occipucio ha pasado por
debajo de la snfisis del pubis, la cabeza se extiende a la altura de la nuca
presionando firmemente contra el arco pbico. Como la extensin contina, la
frente, la cara y la barbilla se liberan sobre el perineo. No es necesario comprobar
el cordn ya que por lo general el cuerpo lo va a liberar a travs de cualquier lazo
del cordn: la necesidad de cortar y dividir es rara.
Restitucin
Como se produce la rotacin interna de la cabeza del feto gira un poco sobre los
hombros. Tan pronto como se libera vuelve a su posicin natural, con respecto a
los hombros. Esto se denomina restitucin.
Rotacin exterior
Para la liberacin de la cabeza, los hombros descansan sobre el oblicuo. Con el
descenso continuo rotan para conducir el dimetro biacromial hacia el dimetro
anteroposterior de la salida plvica.
1. A medida que la
madre puja, la cabeza
se libera por la parte
anterior (hacia arriba
con la mujer de
espalda).
2. Despus que la
cabeza se ha liberado,
los hombros y cabeza
se restituyen (es decir,
giran 90 para que la
cabeza se encuentre de
nuevo en posicin
transversal.
4. Por ltimo, la
liberacin completa de la
parte posterior del
hombro se hace por una
suave traccin hacia
arriba. El cuerpo se
libera despus del
hombro. Se entrega al
beb en el abdomen de
la madre.
La parte anterior del hombro es ahora capaz de pasar por debajo del pubis y con
la flexin lateral del cuerpo nace el brazo posterior. El resto del cuerpo sigue
fcilmente. Si es necesario inicialmente guiar suavemente el cuerpo hacia abajo,
entonces ya que el hombro anterior es liberado, levantar al beb hacia arriba.
D el beb a la madre y asegure el contacto piel con piel para mantener el calor, o
Nota
La mayora de los bebs, si los dejan a su propia suerte, sern liberados
espontneamente sin ninguna ayuda.
Nota
Tirar demasiado fuerte del beb en el parto puede causar una lesin del plexo braquial.
resucite si es necesario.
Cortar el cordn
Espere a que el cordn deje de palpitar antes de cortar y dividir a menos que el
beb requiera reanimacin.
Para sujetar el cordn, coloque una grapa al cordn a 1-2 cm del abdomen del
beb y una segunda grapa a 2-3 cm de distancia de la primera. Asegrese de que
estn bien cerradas y corte entre ellas (ver fig. 4.5).
Nota
Asegrese que al cortar el cordn, los dedos y los genitales del beb estn alejados de
las tijeras.
Asegrese de cortar entre las dos grapas (ver figura 4.5).
Liberacin de la placenta
Nota
Si tira del cordn de una manera incontrolada puede romper el cordn o causar una
inversin uterina. Por lo tanto, este procedimiento slo debe ser realizado por parteras
u obstetras.
Nota
En caso de gemelos o embarazo mltiple, asegurar que todos los bebs sean
liberados antes de administrar un agente oxitcico.
Signos de coronacin
Sangrado
Ruptura de membranas
Nmero de semanas
Nmero de bebs
si
hay
retraso
en
la
liberacin
de
la
cabeza,
CAPTULO 5
ENFOQUE
ESTRUCTURADO PARA
LA PACIENTE DE
OBSTETRICIA
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de:
Panorama global
La valoracin primaria obsttrica consiste en el primer examen manual de la
paciente embarazada. Sin embargo, los profesionales prehospitalarios deben,
incluso antes de comenzar la evaluacin primaria, comprometerse (casi
inconscientemente) a tener una panorama global inicial cuando se acerquen al
paciente. Durante el panorama global, mientras caminan hacia el paciente, el
mdico debe considerar lo siguiente:
Evaluacin primaria
En el piso
Nota
La hemorragia masiva externa, aunque poco frecuente, se debe controlar de inmediato
(si es compresible) o el paciente puede desangrase antes de que se complete la
evaluacin primaria. La sangre derramada no se puede reemplazar en el mbito
prehospitalario.
Vas respiratorias
Nota
Si usted identifica un problema en las vas respiratorias, atender este definitivamente
antes de pasar a la siguiente etapa de la valoracin primaria. Si usted es incapaz de
abrir una va respiratoria obstruida, obtenga habilidades avanzadas adicionales en vas
respiratorias con el menor retraso posible: es probable que requiera transporte rpido
al hospital ms cercano (independientemente de la disponibilidad de habilidades
obsttricas), sin embargo, en ocasiones es posible que pueda obtener ayuda con
mayor rapidez en la escena, por ejemplo, BASICS (Asociacin Britnica de Atencin
Inmediata) replicante con entrenamiento anestsico.
Auscultar
los
sonidos
aadidos
(respiracin
ruidosa
Nota
El aumento de la frecuencia respiratoria, sin aumento del trabajo respiratorio puede
indicar un intento de compensar un problema circulatorio.
Nota
Valores inferiores a 10 o superiores a 29 requieren soporte ventilatorio, ya que indican
Nota
No se recomienda suministrar oxgeno al "Bueno!" a las pacientes obsttricas en
trabajo de parto normal. Esto no es til y puede alarmar a la paciente
innecesariamente.
inadecuado volumen por minuto e insuficiencia respiratoria.
Circulacin
Nota
Si se trata de una hemorragia preparto (APH), no pierdas el tiempo en este momento
mediante la insercin de cnulas para administrar lquidos: el tratamiento de la APH es
una ciruga en una unidad de obstetricia del hospital. Los lquidos (si est indicado) se
deben iniciar en la ambulancia camino al hospital. No hay evidencia de que los lquidos
IV prehospitalarios salvan vidas: hay buena evidencia de que corto tiempo en el lugar
del siniestro y la pre-alerta al hospital salvan vidas.
Nota
En una paciente a trmino en trabajo de parto, cualquier prdida de sangre que
produzca una mancha ms grande en dimetro que un portavasos de bebidas es
motivo de gran preocupacin.
Discapacidad
alerta,
respondiendo
slo
cuando
escucha
una
voz,
Exposicin/medio ambiente/evaluacin
Nota
Es extremadamente una mala prctica tener un parto en la parte trasera de una
ambulancia: hay que tener en cuenta la falta de espacio, la calefaccin y la
iluminacin, y es muy antihiginico.
Nota
Nunca ignore las preocupaciones de un miembro del equipo, no importa lo joven e
inexperto que sea. Sin importar lo mayor y experimentado usted sea, todava puede
omitir algo importante e incluso de vez en cuando puede cometer errores.
Fundus
Hacer una evaluacin rpida de la altura del fondo uterino: un fundus a nivel del
ombligo equivale a una gestacin de aproximadamente 22 semanas. Por
definicin, la altura uterina por debajo del ombligo sugiere que si el feto se libera,
es poco probable que sobreviva.
Conmocin cervical
Distocia de hombros
Prolapso de cordn
Placenta retenida
Inversin uterina
Las pacientes que tienen uno o ms de estos problemas son "Factor G positivo".
Si es posible el traslado al hospital, la atencin recibida en escena debe limitarse a
lo necesario para asegurar la va respiratoria del paciente, garantizar una
ventilacin adecuada, y para controlar la hemorragia significativa compresible.
Lea las notas a mano de maternidad de la paciente siempre que sea posible, ya
que esto le puede alertar de las posibles complicaciones obsttricas y mdicas
que puedan surgir.
Pdale a la mujer, a su pareja o familiar cualquier informacin que pueda ser
relevante.
Determine:
El nombre de la paciente
Antecedentes obsttricos
Nota
La fecha de la ltima menstruacin (LMP) da una gua sobre la gestacin del
embarazo. En la fecundacin artificial esta fecha es probable que sea confiable, en la
concepcin natural hay un alcance ms amplio para el error.
Trabajo de parto
Cualquier cosa que est colgando entre las piernas por ejemplo, el
cordn umbilical.
Dolores de parto
Ubicacin:
Abdomen sobre el tero, muy abajo, bajo las costillas, por un lado,
detrs
Flujo
Olor
Cundo comenz?
Sangrado
Sigue sangrando?
Movimientos fetales
Se mueve menos?
Cundo fue la ltima vez que la madre sinti los movimientos del
beb?
Ataques
Algn testigo
Estado postictal
Evaluacin de la historia
Vea los captulos individuales en busca de pistas sobre los factores de riesgo y la
importancia de los signos.
EVALUACIN SECUNDARIA
Lleve a cabo un examen:
Sensibilidad
Rigidez
Contracciones uterinas
Altura uterina
Movimientos fetales
Dilatacin anal
Claro
Manchado de sangre
Teido de meconio
Turbio o repugnante
Mantenga con usted a otra persona, si es posible (lo ideal es que sea
otro profesional mdico).
Nota
No se debe confundir la gravidez con la paridad
Evaluacin fetal
Esto se limita al mbito pre hospitalario, en particular en situaciones de
emergencia.
Aunque los sonidos cardacos fetales se pueden escuchar con un estetoscopio
estndar, pueden ser difciles de escuchar, y no son una garanta de bienestar
fetal. En los casos de desprendimiento de la placenta, los sonidos cardacos
fetales pueden ser sordo o difciles de escuchar si hay sangrado oculto dentro del
tero. La transferencia no debe demorarse por intentar auscultar el corazn fetal.
Preguntar a la madre acerca de los movimientos fetales es una manera de tratar
de determinar el bienestar fetal. Sin embargo, la ausencia de movimientos no
indica un mal resultado. El feto no se mueve todo el tiempo y puede estar en un
ciclo de sueo. La madre no siempre puede sentir los movimientos del feto si se
est contrayendo con frecuencia.
Evaluar el color del lquido, si las membranas se han roto, es otra manera de
intentar evaluar el bienestar del feto. Si en el lquido hay meconio fresco de un
color verde - amarillo con partculas presentes. La presencia de meconio fresco o
manchas de sangre es motivo de preocupacin, alerte la necesidad de un
Nota
No retrase el traslado de la madre, tratando de determinar el bienestar fetal.
hospitalario.
Como con todos los pacientes que traspasan a otro profesional del cuidado de la
salud, es un punto crucial en la atencin de la paciente. Si esto no se realiza
correctamente la informacin importante se puede perder, lo que resulta en
diagnsticos y tratamientos errneos o retrasados.
Un traspaso verbal debe ser estructurado para evitar perder cualquier informacin
vital. Recuerde que la primera etapa del proceso de traspaso a un hospital puede
ser el mensaje de pre-alerta y esto puede utilizar la misma estructura. ASHICE es
un ejemplo en la prctica pre-hospitalaria actual y esto se ha modificado para
satisfacer las necesidades de las pacientes obsttricas como ASHHIE.
Edad
Signos y sntomas
Intervenciones
Capitulo 6
Emergencias en la etapa
inicial del embarazo y las
complicaciones
siguientes a una ciruga
ginecolgica
Objetivos
Habiendo ledo este captulo, el profesional de la salud debera ser capaz de
definir, identificar y describir el manejo pre hospitalario de:
Aborto involuntario
Embarazo ectpico
Infeccin
Tracto urinario
Sensacin de malestar.
-Tratamiento con antibiticos orales, que pueden ser administrados en casa por el
paciente. Sin embargo, si tienen temperatura oscilante es necesario hospitalizar
para administrar antibiticos va intravenosa.
-Si los sntomas son leves puede ser valorada por el mdico de cabecera en lugar
de trasladarla al hospital
Infeccin en la herida
-La mayora de las heridas deberan tener aplicado un vendaje seco. Considere la
valoracin y tratamiento dentro del ambiente pre hospitalario en lugar de
transportar al hospital.
-La gangrena gaseosa debe ser considerada si la herida parece necrtica o si hay
ampollas en la superficie de la piel. Transporte al hospital para su evaluacin.
-El tratamiento es con antibiticos, normalmente administrados va oral. No es
aconsejable arreglar la herida inmediatamente ya que se abrir nuevamente.
Sangrado
Embolia pulmonar
-Ambos pueden ocurrir despus de una ciruga, normalmente pasados entre 2-5
das despus del procedimiento.
-Es ms comn que se presente leo paralitico.
-Debe sospechar de una perforacin de intestino despus de cualquier
procedimiento de laparoscopia.
-Existe un historial de nausea, vomito, distensin abdominal, no hay movimiento
libre del viento o excrecin.
-Los sonidos intestinales pueden estar ausentes durante la auscultacin del
abdomen y tambin pueden ser timpnicos en la percusin.
-Con perforacin intestinal, los signos de una peritonitis pueden ser evidentes.
Aborto espontneo
Definicin
Puede
estar
asociado
con
aborto
involuntario
incompleto,
evacuacin
Dolor de cabeza
Nauseas
Sudoracin
Escalofros
Nota
Factores de riesgo
Fumadores
Obesidad
Diagnstico
Historial clnico
Nota
Todo tejido que haya salido debe ser recogido y llevado al hospital.
-Valorar y documentar:
Frecuencia respiratoria
Presin sangunea
Historial obsttrico
Sangre en la ropa
-Bradicardia secundaria al shock de cuello uterino puede ser tratada con atropina
(500 microgramos repetidos hasta 3 mg)
Sugerencia
Nota
Si el shock esta fuera de proporcin en relacin al sangrado, considere shock
ectpico o shock de cuello uterino.
Nota
El periodo menstrual puede retrasarse en ocasiones. Para determinar un
embarazo pregntese si:
Nota
El sangrado ectpico tiende a ser:
Ms brillante
Nota
-En caso de que se presente algn sangrado que pueda poner en riesgo la vida y
que ya tenga la evidencia que los productos de la concepcin ya abandonaron la
cavidad uterina, puede administrarse una dosis de 500 microgramos de
ergonometrina.
-Como alternativa, puede aplicar 800 microgramos de misoprostol
-Contacte a su gineclogo de cabecera para una segunda dosis en caso de ser
requerida.
Embarazo ectpico
Definicin
Factores de riesgo
-Endometriosis
Diagnstico
Historial clnico
-Dolor en el hombro
-Usualmente embarazo de 6-8 semanas
-Dolor al defecar o dolor en el recto
-Hipotensin postural
-Shock
-Sangrado vaginal o moteamiento
-Historial de mareos
-Desmayos
-Taquicardia
Figura 6.1 Diagrama del tero, trompas de Falopio, ovarios y sitios posibles de la
implantacin.
Hallazgos de la exploracin
-Sensibilidad en un lado
-Rebote
-Sensibilidad anexial
-Shock
-Sangrado (podra no presentarse)
-Sangrado menstrual ligero o fuerte
Marcadores Bioqumicos
Puede haber mujeres con mediciones serias de hGC que se consideran en
riesgo de embarazo ectpico. Revisa con el paciente para determinar si este es el
caso.
Nota
Ningn elemento por si solo puede diagnosticar un embarazo ectpico; es
importante analizar el escenario completo. As, si existe la sospecha de un
embarazo ectpico durante la pre hospitalizacin, debe considerarse la
posibilidad.
Nota
Es posible que la mujer no presente sntomas de embarazo ectpico; sin embargo
estos no se presentaran en una situacin crtica (Es necesario hacer el
diagnostico a travs de un ultrasonido)
El hecho de que la mujer haya tenido su periodo no excluye la posibilidad de un
embarazo ectpico pero en caso de cuestionar el ltimo periodo, considere si fue
ms ligero de lo normal.
Nota
Puede haber shock y a menudo es severo y fuera de proporcin con la cantidad
de sangre perdida a travs de la vagina.
La inestabilidad cardiovascular debe ser tomada en serio.
Las mujeres que mueren por embarazo ectpico, mueren debido a las prdida de
sangre.
En estos casos es importante actuar de inmediato.
Frecuencia respiratoria
Presin sangunea
Historial obsttrico
Nota
Si ya hay conmocin, es una situacin que pone en peligro la vida y actuar
velozmente es de vital importancia, un historial completo de parte de algn
miembro de la familia durante el traslado al hospital, siempre es til en estas
situaciones.
Nota
Recuerde el dolor de hombro, diarrea y el dolor al defecar.
Nota
Puede no haber sangrado vaginal, o puede ser ligero o fuerte, aunque una prdida
severa, a menudo est asociada con aborto espontaneo
En aborto espontneo
-El shock de cuello uterino es una amenaza para la vida, la cual requiere de una
intervencin
obsttrica
para
solucionarse.
Estos
pacientes
deberan
ser
Captulo 7
Emergencias al
final del embarazo.
OBJETIVOS
Este captulo aborda el reconocimiento y manejo de emergencias en las etapas
finales del embarazo, incluyendo las etapas relacionadas con la labor de parto.
Habiendo ledo este captulo, el profesional mdico debera ser capaz de definir,
identificar y describir el manejo pre hospitalario de:
Ruptura uterina
Embarazo mltiple
Distocia de hombro
Introduccin
Hipertensin por cualquier causa, es el problema mdico ms comn en el
embarazo y afecta entre 10% y 15% de los embarazos. Es un grupo de
condiciones heterogneas que incluyen Hipertensin inducida por el embarazo,
hipertensin ya existente, pre eclampsia y eclampsia. Las dos condiciones del
sndrome HELLP e Hgado graso agudo del embarazo son parte del espectro de
enfermedades que incluyen pre eclampsia y eclampsia.
Hipertensin pre-existente
Las mujeres pueden entrar al embarazo con hipertensin preexistente debido a
causas subyacentes. Si la hipertensin es detectada antes de las 13 semanas, es
probable que refleje la hipertensin preexistente
En una persona joven es posible que la hipertensin sea detectada por primera
vez durante la etapa temprana del embarazo. En algn momento, esto requerir
un estudio para excluir causas subyacentes (Por ejemplo problemas renales o
cardiacos o sndrome de Cushing). Sin embargo, la mayora no tendr una causa
definida y caer dentro de la categora de hipertensin esencial leve. Estas
mujeres tienen un riesgo elevado de desarrollar pre eclampsia superpuesta y
restricciones en el desarrollo del feto. El riesgo es casi del 50% si hay hipertensin
severa durante la primera etapa del embarazo (PS Diastlica >110 mm Hg). Otra
vez, requieren de estrecha vigilancia para detectar posibles complicaciones, en
particular el desarrollo de pre eclampsia o restricciones de crecimiento.
Factores de riesgo
Enfermedades renales
Diabetes
Obesidad
Enfermedad de Cushing
Definicin
HIE es un trmino genrico utilizado para definir un crecimiento importante en la
presin sangunea que se produce despus de las 20 semanas en ausencia de
proteinuria u otras caractersticas de la preclampsia. Por lo general es leve, con
niveles de presin sangunea alrededor de 140/90. Aproximadamente 15% de las
mujeres que presentan HIE desarrollarn pre eclampsia. El inicio temprano de pre
eclampsia (Alrededor de 20-24 semanas) se traduce en un riesgo del 40% de
desarrollar pre eclampsia, mientras que los aumentos leves en la presin
sangunea ms all de las 37 semanas estn asociados solo con un riesgo del
37% de desarrollar la enfermedad. Las mujeres sin complicaciones HIE requirieren
de monitoreo durante el periodo prenatal, para identificar a aquellas que
desarrollarn pre eclampsia. Si HIE no es complicado por la pre eclampsia, los
resultados son positivos. HIE puede repetirse en los embarazos posteriores.
Factores de riesgo
Hipertensin esencial
Diabetes
Obesidad
Enfermedades renales
Enfermedad de Cushing
Preclampsia
Definicin
Pre eclampsia es hipertensin asociada con el desarrollo de proteinuria despus
de 20 semanas de gestacin. Tambin puede estar asociado con edema perifrico
excesivo. Es importante mencionar que algn grado de edema es comn en la
mayora de las embarazadas. Sin embargo, el edema en los dedos o en la cara es
mucho ms probable que represente pre eclampsia, que la hinchazn en las
extremidades inferiores. Esto puede ocurrir tan pronto como 20 semanas pero es
ms comn que ocurra despus de las 24-28 semanas. Es ms comn durante el
primer embarazo en el que 1de cada 10 mujeres desarrollar pre eclampsia. La
incidencia de pre eclampsia severa es de aproximadamente 1% de todos los
embarazos. La fisiopatologa subyacente aun no es completamente comprendida.
Sin embargo, es sabido que la placenta juega un papel muy importante, tanto que
los cambios fisiolgicos normales en los vasos del tero, no ocurren. Se cree que
esto puede estar relacionado con una funcin endotelial anormal (El revestimiento
de los vasos pequeos) o con un factor producido por el trofoblasto (clulas de la
placenta). Esto conduce a una mala perfusin de la placenta, teniendo como
resultado un feto con restricciones en su crecimiento. En el reporte de la CEMACH
en el 2007, pre eclampsia represent 18/132 (13.6%) de las muertes maternas
relacionadas directamente con el embarazo.
Factores de riesgo
Hipertensin esencial
Diabetes
Obesidad
Enfermedades renales
Enfermedad de Cushing
Diagnostico
La enfermedad puede ser de grado leve, moderado o severo. Las mujeres con pre
eclampsia leve o moderada son asintomticas y la enfermedad es regularmente
diagnosticada durante las visitas de rutina prenatales. A menudo esto es
manejado de forma ambulatoria al inicio, pero con revisiones regulares en la
unidad de obstetricia. Sin embargo, esto puede requerir ingreso al hospital y parto
anticipado si la enfermedad progresa. En el Reino Unido, el diagnostico de pre
eclampsia incluye un incremento en la presin sangunea (Sobre 140/90),
deteccin de protena en la orina del paciente y a veces el edema.
Al medir la presin sangunea, la mujer debe ser sema sentada y debe utilizarse
una pera para inflar de tamao apropiado. En mujeres con brazos ms largos, una
pera de tamao regular puede dar como resultado en falsas lecturas de PS
elevada. Es importante de registrar tanto la presin sistlica como la diastlica.
Estos ltimos deben ser medidos utilizando Korotkoff V (Que es la desaparicin de
ruido). Korotkoff IV (Que es la amortiguacin) solo debera utilizarse si los
sonidos del corazn no desaparecen cuando las lecturas de la presin caen a
cero.
Preclampsia severa; puede presentarse en un paciente con preclampsia leve ya
identificada o puede presentarse con poco aviso previo. La presin sangunea se
incrementa significativamente (160/110) con proteinuria y uno o ms de los
siguientes sntomas y seales:
Hemorragia intracraneal
Fallas renales
Alteraciones visuales
Dolor epigstrico
Confusin
Nota
Restringir lquidos por va intravenosa a un mximo de 80 ml /h para evitar edema
pulmonar
Evite la ergometra/sintometrina en la tercera etapa del parto, ya que puede
precipitar hipertensin severa sangrado intracerebral.
Nota
Syntocinon 10 IU IM u 800 microgramos PR pueden ser suministrados si hay un
sangrado significativo en la tercera etapa.
Eclampsia
Definicin
Eclampsia se define como tnico-clnica, malestar generalizado, convulsiones,
usualmente asociadas con seales y sntomas de pre eclampsia. Es una de las
complicaciones ms peligrosas que se pueden presentar en el embarazo con una
mortalidad del 2% en el Reino Unido. Ocurre en 2.7:10,000 partos, regularmente
despus de las 24 semanas (UKOSS 2007). Muchos pacientes tendrn pre
eclampsia pre existente (Desde leve, moderada o severa), pero los casos de pre
eclampsia pueden agravarse sin previo aviso. Un tercio de los casos se presenta
por primera vez despus del parto (Usualmente en las primeras 48 horas).
Nota
Siempre asuma que un ataque de epilepsia durante el embarazo (Despus de las
20 semanas) se debe a la eclampsia, hasta que se demuestre lo contrario.
Factores de riesgo
Preclampsia ya identificada
Hipertensin esencial
Diabetes
Obesidad
Enfermedades renales
Enfermedad de Cushing
Diagnstico
La presencia o antecedentes de un ataque tnico-clnico despus de las 20
semanas de embarazo.
Nota
Usualmente los ataques de pre eclampsia son individuales y auto limitantes, con
duracin aproximada de 2 minutos. El tratamiento definitivo es el sulfato de
magnesio para evitar ataques ms adelante.
Si el sulfato de magnesio no est disponible, evite utilizar diazepam u otras
benzodiacepinas a menos que los ataques sean recurrentes o prolongados (Ver
figura 7.1).
Nota
El uso de las sirenas puede precipitar nuevas convulsiones o aumento de la
presin arterial del paciente; por lo tanto, su uso debe evitarse si es posible. El
rpido traslado al hospital con las luces es de suma importancia.
Sndrome HELLP
Definicin
Es un sndrome relacionado a la preclampsia (hemlisis, elevacin de enzimas
hepticas, disminucin de las plaquetas). Esto es ms comn en pacientes
multigrvidas y se presenta con:
Factores de riesgo
-Preclampsia previa
-Madre multpara
-Historial de HELLP
Diagnstico
No ser diagnosticada en el ambiente pre hospitalario; sin embargo, es posible
que se tenga una sospecha basada en los sntomas.
Factores de riesgo
-Primer embarazo
-Obesidad
-Fetos masculinos
Diagnstico
Esta no va a ser diagnosticada en el ambiente pre hospitalario; sin embargo, es
posible que tenga una sospecha basada en los sntomas.
La atencin en una situacin pre hospitalaria es la misma que para los casos
graves de preclampsia.
Parto prematuro
Definicin
El parto prematuro se define como el parto que ocurre a ms de 3 semanas antes
de la fecha esperada de parto, es decir, antes de completar el periodo de 37
semanas de embarazo. El parto prematuro es un factor importante para predecir la
morbilidad y la mortalidad neonatal. La supervivencia de los recin nacidos antes
de las 24 semanas es inusual, sin embargo no es imposible. En el 2005, 58% de
los bebes que nacieron a las 24 semanas de gestacin, sobrevivieron los primeros
28 das, incrementando a 77% a las 25 semanas de gestacin y 92% a las 27%28% semanas (CEMACH 2007c).
Factores de riesgo
-Fumar
Diagnstico
Las seales y sntomas pueden ser similares a un parto normal, sin embargo
puede haber muy poco o nada de dolor por las contracciones y las membranas
Nota
El parto prematuro puede proceder muy rpidamente; una valoracin cuidadosa
podra prevenir la necesidad de parto en la ambulancia.
Presentaciones anormales y el prolapso de cordn son ms comunes que en el
parto a trmino.
Presentacin anormal
Prolapso de cordn
Hemorragia materna
Nota
Nota
Asegure que las medidas adecuadas sean tomadas para mantener al bebe
caliente inmediatamente al nacer y antes de que las tcnicas de reanimacin
sean realizadas. Reanimacin cardiopulmonar y Apoyos vitales avanzados (CPR y
ALS por sus siglas en ingls) no sern efectivas si se permite que el beb
desarrolle hipotermia, ya que este es un riesgo particular en el ambiente pre
hospitalario.
Nota
HAP se define como el sangrado vaginal antes de la labor de parto pero despus
de completar las 24 semanas de embarazo. El volumen de prdida de sangre
puede ser de solo algunos mililitros y en la mayora de los casos no indica un
problema serio. Sin embargo, es vital que an en caso de que la prdida de
sangre sea mnima, el paciente sea evaluado y monitoreado cuidadosamente, ya
que ocasionalmente una pequea cantidad de prdida de sangre puede estar
asociada con una hemorragia interna (Oculta) significativa, como en el caso de un
desprendimiento de placenta (Ver ms adelante).
Nota
Factores de riesgo
-Mujer multpara
-Historial de desprendimiento
-Coagulopatas
Diagnstico
Prdida externa de sangre que supere ligeramente la cantidad de una muestra
normal debe ser tratada con sospecha. Una exploracin ABCDEFG minuciosa
debe aplicarse para la evaluacin del paciente y monitoreo continuo. El profesional
mdico debe anticipar la posibilidad de un sangrado menor asociado con un
sangrado oculto en curso o a una subsecuente hemorragia severa. Si los signos
vitales indican shock, entonces esto debe indicar un manejo apropiado
independientemente de la cantidad de sangre que se haya detectado; sin
embargo, hasta el 50% del volumen de sangre materna puede ser perdida sin una
cada concomitante en la presin sangunea o en el incremente del ritmo cardiaco.
Nota
Las pacientes embarazadas pueden perder hasta el 50% de su volumen de
sangre sin un cambio en la presin sangunea o en la frecuencia cardaca.
tratamiento
para
una
hemorragia
antes
del
parto
es
la
misma
Nota
No se demore para iniciar con las intravenosas: El tratamiento para una
hemorragia masiva ante parto es la ciruga.
Nota
Resucitacin hipotensiva NO es apropiada en el manejo de shock hipovolmico en
pacientes embarazadas.
Nota
Las acciones que ms probabilidad tienen de salvar la vida de la madre y del beb
son:
Nota
Nota
En caso de hemorragia externa mayor a 500 ml, est preparado para administrar
fluidos intravenosos ya que la presin sangunea sistlica puede caer rpidamente
en cualquier momento.
Nota
Ante una emergencia por una hemorragia severa NO olvide posicionar a la madre
para evitar la compresin de la vena cava por el tero.
Desprendimiento de placenta
Definicin
Se define como la separacin de una placenta, de su ubicacin normal en la pared
uterina, resultando en sangrado vaginal. La hemorragia comnmente es completa
o parcialmente oculta, ya que la sangre solo puede escapar a travs del canal
genital si se abre paso a travs de las membranas. Las paredes musculares del
tero mismo, tambin se pueden infiltrar con sangre (Couvelaire). La severidad del
shock puede ser lo suficientemente grave como para terminar en coagulopatias
maternas (Por ejemplo CID) y fallas renales. Dos mujeres han muerto por
desprendimiento entre 2003 y 2005 (CEMACH 2007c).
Factores de riesgo
-Mujer multpara
-Coagulopatias
-Hipertensin esencial
Diagnstico
Realice una valoracin ABCDEFG a fondo y obtenga un historial obsttrico: El
desprendimiento puede estar asociado con hipertensin inducida por el embarazo.
Tome en cuenta que el desprendimiento de placenta puede presentarse en
cualquier momento del embarazo. Al contrario de la placenta previa,
un
El
volumen
de
sangre
perdida
puede
llegar
subestimarse
Nota
No subestime la severidad del problema enfocndose solo en el sangrado visible
por s solo. Si la paciente parece estar en shock con cantidad mnima de
hemorragia externa y dolor y tensin en el tero, siempre asuma que se trata de
desprendimiento de placenta.
Placenta Previa
Definicin
La placenta previa es cuando la placenta se sita completa o parcialmente en la
parte inferior del tero. La separacin de la placenta puede ocurrir en la parte final
del embarazo debido a las contracciones o a las relaciones sexuales: Esto
provoca el desgarre de los vasos sanguneos cerca del canal cervical,
normalmente ocasionando sangrado vaginal. Se han presentado 3 casos de
muerte por hemorragia antes del parto causada por la placenta previa entre 2003 y
2005 (CEMACH 2007c) (Ver figura 7.3)
.
Diagnstico
El volumen de prdida visible de sangre puede ser significante, particularmente si
la paciente se encuentra en labor de parto ya que esto podra causar una mayor
separacin y desgarre de los vasos sanguneos. La sangre perdida tiende a ser de
un color rojo brillante. El tero esta relajado y el abdomen no es sensible; el
paciente puede estar libre de dolor si no est en labor de parto. Esto debe ser
notado, sin embargo, el sangrado a menudo causa irritacin uterina, ocasionando
contracciones y por lo tanto dolor. La muerte del feto en el tero es rara, aunque
presentaciones anormales son comunes debido a que la placenta impide que la
cabeza se ajuste a la pelvis.
Como siempre, una minuciosa evaluacin ABCDEFG es esencial. Obtener un
historial obsttrico es igual de importante: la placenta previa es regularmente
identificada durante las exploraciones de rutina y los pacientes en riesgo sern
Ruptura uterina
Definicin
Es un desgarre en el tero regularmente relacionado con cesreas previas o algn
otro tipo de ciruga uterina como miomectoma (Extirpacin de los fibromas). Esto
es muy raro (Incidencia de 3:10,000 partos) y ocurre ms comnmente durante el
parto. Es una amenaza que pone en riesgo la vida, tanto de la madre como del
infante.
Factores de riesgo
-Cesreas anteriores
-Gran multpara
-Macrosomia fetal
-Placenta percreta
Diagnstico
Se puede presentar con:
-Si es durante el parto:
Presentaciones y malposiciones
Introduccin
Es importante entender las definiciones de las presentaciones anormales y
malposiciones (Lies en ingls tambin conocidas como Malpresentations and
malpositions), y son las siguientes:
Malposicin (Lie): Se refiere a la relacin entre el eje largo del feto y el de la
madre. Estos se especifican como Longitudinal, Transversal u oblicuo. Si la
malposicin cambia puede ser mencionada como Inestable. (Ver figura 7.4)
(Posicin OP). Esta ocurre cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna
(ALSO 2004) (Ver figura 7.6).
Presentacin de nalgas
Definicin
La presentacin de nalgas es una posicin longitudinal con los glteos del feto
presentadas en el canal de parto, con la cabeza del feto en el fondo del tero. La
incidencia es de 20% a las 28 semanas. Sin embargo, como la mayora de los
fetos se voltean espontneamente, la incidencia al termino es 3-4% (Cox and
Grady 2002).
La presentacin de nalgas se asocia con una mayor tasa de mortalidad y
morbilidad
perinatal,
debido
principalmente
los
partos
prematuros,
Factores de riesgo
-Parto prematuro
-Placenta baja/previa
-Masas plvicas
-tero bicorne
-Anomalas en el feto
-Gran multpara
Legs
Feet
Proporcin de
(Caderas)
(Piernas)
(Pies)
presentacin
Flexionada
Extendidas
35%
Flexionada
Flexionadas
25%
Nalgas
(Extendida)
Francas
Presentacin
(Flexionada)
Completa
Presentacin
Podlica
estn
estn
extendidos
extendidas
se presentan
10%
Diagnstico
Los signos y sntomas sern similares al trabajo de parto y presentacin normal.
Sin embargo, en la inspeccin del introito, se puede encontrar lo siguiente:
-Los glteos
Nota
Un bebe calvo puede ser confundido con una presentacin de nalgas
Nota
Siempre pregunte a la madre si est al tanto de algn problema, como una
presentacin anormal.
Nota
Siempre lea las notas sobre el paciente. Podra indicarse una alerta sobre una
presentacin de nalgas.
Nota
Evale si el nacimiento es inminente. Ya que esto afectara la forma en que se
maneje.
Nota
Asegrese de informar a la sala de parto de su inminente llegada.
3- Sin embargo, si el nacimiento parece inminente o la valoracin mostr que
ocurrir antes de que llegue al hospital NO HAGA EL TRASLADO.
3.1- Solicitar la ayuda urgente de una partera de la comunidad.
3.2- Si se trata de un parto de nalgas prematuro, solicite una segunda
ambulancia, como se hace con todos los partos prematuros.
3.3- Prepare el rea para el parto; asegrese de que el equipo de
reanimacin neonatal est disponible, entonox para la madre si es
necesario, y paquetes de parto y sabanas blancas
3.4- Apoye a la mujer en una posicin semi reclinada, asegurndose de que
las piernas de la mujer se encuentran en posicin de litotoma (Intente
utilizar una par de sillas del comedor para apoyar las piernas), de manera
alternativa la madre puede sostener sus propias piernas. Posicione a la
mujer de manera que sus glteos estn sobre el borde ya sea de la cama o
del silln. La madre podra alternativamente escoger la posicin de cuclillas.
Nota
Recuerde, si la madre se encuentra en posicin de cuclillas, usted estar detrs
de la madre, por lo que debe estar consciente de que la posicin de espaldas del
feto puede aparecer invertida
3.10- Durante el parto, envuelva al beb con una toalla para mantenerlo
caliente, pero NO tire del beb.
3.11- Una vez que la nuca es visible, puede ser necesario utilizar la
maniobra adaptada Mauriceu-Smellie-Veit, diseada para promover la
flexin de la cabeza, con el objetivo de liberarla. Esto implica apoyar el
tronco del beb sobre su brazo de manera que quede en posicin
3.14- Una vez entregado, evale al beb con los procedimientos estndar.
Si es necesaria la reanimacin neonatal, siga los lineamientos de apoyo
vital para el recin nacido (Ver capitulo 9).
3.15- La atencin post parto hacia la madre debe seguir los lineamientos de
todos los partos vaginales, hasta que llegue la partera comunitaria.
Nota
Tirar del beb en presentacin de nalgas puede agravar los problemas al provocar
una cabeza extendida o brazos en la nuca, creando mayores dificultades y
retardando la liberacin de la cabeza (Ver figura 7.11).
El manejo incorrecto del beb puede provocar dao interno de rganos.
Nota
Recuerde que la espaldas del feto siempre debe estar en posicin anterior a la
madre (Tummy to mummy) Solicite la asistencia de una segunda ambulancia si se
trata de un parto prematuro.
Nota
No se demore. Si no es capaz de liberar la cabeza, inmediatamente busque la
manera ms rpida para obtener asistencia obsttrica avanzada, en caso de que
no haya llegado la ayuda (Ver figura 7.12)
Definicin
Esta es una mal posicin de la presentacin ceflica. El feto yace con el occipucio
hacia la columna de la madre. Rotacin espontanea ocurre regularmente en la
mayora de estos casos durante el parto, pero falla en el 5-10% de los casos
(ALSO 2004). Por lo que, en estos casos, si ocurre un parto vaginal espontaneo, el
feto nace de cara al pubis. Los factores que predisponen a una posicin OP son
desconocidos, pero se ha sugerido que una pelvis estrecha es un factor
importante (Boyle 2002).
Factores de riesgo
-Tener una postura al sentarse en la que las rodillas estn ms arriba que
las caderas.
Diagnstico
Las seales y los sntomas pueden ser similares a un parto vaginal normal. Sin
embargo, la madre puede sentir como si empujara antes de la dilatacin completa
de la crvix, por lo que, a menos que pueda ver algo en el introito, no siempre
asuma que se trata de la segunda etapa del trabajo de parto.
La cabeza del feto no puede liberarse hasta que la cara haya pasado la snfisis
pbica. Por lo que esto pone tensin en el perineo, estos bebs dan la impresin
de que sern liberados a travs del recto. Las entregas en presentaciones OP
pueden ocasionar un extenso rasgado perineal, requiriendo control para la
hemorragia y reparacin de la herida.
Nota
No siempre asuma que una mujer se encuentra en la segunda etapa del parto. La
mujer con un beb en OP puede sentir empujoncitos durante la primera etapa de
la labor de parto.
Un parto de cara al pubis puede causar a la madre laceraciones perineales
extensas, por lo que debe brindar atencin para evaluar esto.
Presentacin de cara
Definicin
Esto ocurre aproximadamente en 1 de cada 500/1000 partos (Johanson et al.
2003). La cabeza se encuentra hiperextendida, por lo que el occipucio est en
contacto con la espalda (La espalda del feto) y la cara es la parte presentada
(ALSO 2004). El punto de referencia del feto, es el mentn, o barbilla.
Factores de riesgo
-Pelvis estrecha
-Posicin OP
Diagnstico
Las seales y los sntomas sern similares a un parto y presentacin normales.
Sin embargo, partes de la cara se vern en el introito y puede ser muy engaoso
en apariencia, ya que la cara estar edematosa y magullada. Puede ser
confundida al inicio con una presentacin de glteos. El parto con presentacin de
cara puede ocasionar un desgarre perineal extenso, siendo necesario control de la
hemorragia y reparacin de la herida.
Nota
Barbilla hacia arriba: Parto Vaginal, Barbilla abajo: Ceo fruncido (No hay entrega)
Nota
Tenga cuidado de no confundir al inicio, una presentacin de cara con una
presentacin de glteos.
La madre que tiene un parto con un beb que viene en presentacin de cara,
puede sufrir laceraciones perineales extensas, por lo que debe tomar valoraciones
para esto.
Presentacin de frente
Definicin
Esta es una presentacin bastante rara, aproximadamente 1 de cada 5000 de los
partos (ALSO 2004). La Porcin de la cabeza del feto entre el reborde orbitario y la
fontanela anterior se presenta en la entrada de la pelvis. Es posible para una
presentacin de frente, convertirse a una presentacin de cara o de vertex.
Factores de riesgo
-Pelvis estrecha
-Posicin OP
Diagnstico
Usualmente, el diagnstico solo se hace a travs de un examen vaginal, y la
mayora de las presentaciones de frente no pueden ser entregadas vaginalmente,
a menos que sea un parto muy prematuro.
Presentacin compuesta
Factores de riesgo
Las causas son desconocidas, pero es ms comn en:
-Bebs prematuros
-Gemelos
Diagnstico
Las seales y sntomas ser similares a las de un parto y presentacin normal,
pero una extremidad podr verse en el introito.
Definicin
La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 500 partos (Johanson et al.
2003). Los ejes largos de la madre y del feto estn en ngulo recto uno del otro. El
feto puede yacer en posicin oblicua o transversal, ya sea con la cabeza o con los
glteos en la fosa ilaca. La parte presentada del feto suele ser frecuentemente el
hombro o el cordn umbilical.
Factores de riesgo
-Placenta previa
-Anomalas uterinas
-Polihidramios
-Feto prematuro
-Gran multpara
Diagnstico
En la palpacin del abdomen, el tero se puede sentir amplio, y se encuentra la
cabeza o glteos en la pelvis.
NO INICIE el traslado.
Embarazo mltiple
Definicin
La incidencia de embarazos gemelares en el Reino Unido es de 1 en 80 (ALSO
2004).
Sin embargo, el creciente uso de tratamiento para la infertilidad incrementa no solo
la incidencia de gemelos, sino la de trillizos y cuatrillizos. La incidencia
de
Factores de riesgo
-Tratamiento de fertilidad
-Historial de gemelos
-Historial familiar
-Madre multpara
Diagnstico
Ecografas prenatales de rutina ayudarn en el diagnstico de embarazos
mltiples en una gestacin temprana, y por lo tanto, estas mujeres sern
monitoreadas de cerca, durante todo su embarazo. Sin embargo, si la mujer no
hay recibido ningn cuidado antenatal, lo siguiente podra indicar un embarazo
mltiple sin diagnosticar.
Prolapso de cordn.
Nota
Asegrese de haber informado a la unidad de parto de su inminente llegada.
Nota
Evite dar oxitcicos hasta que el segundo/ltimo beb haya salido. En caso de
duda, no administre.
Nota
Este preparado para bebs prematuros.
Nota
Este preparado para posiciones anormales y mal posiciones.
Nota
No espere mucho tiempo para recibir al segundo beb. Si la partera no ha llegado,
busque urgentemente asistencia obsttrica avanzada.
Nota
Este preparado para hemorragia post parto.
Nota
Tenga cuidado con la posibilidad de embarazo mltiple en la mujer que no ha
recibido atencin prenatal.
Distocia de hombros
Definicin
Una condicin que requiere maniobras especiales para liberar los hombros,
despus de un intento fallido de aplicar traccin hacia abajo. La distocia de
hombros se describe como una pausa en un parto espontaneo debido al impacto
del hombro anterior contra la parte trasera de la snfisis pbica. La incidencia es
de .15-2% de los partos.
Factores de riesgo
Antes del parto
-Macrosoma fetal
-Obesidad materna
-Diabetes
-Embarazo prolongado
-Feto masculino
Intraparto
-Asistencia en el parto
Nota
Recuerde: 50% de los casos de distocia de hombres no tienen ningn factor de
riesgo y estn asociados con bebs de peso normal al nacer.
Diagnstico
En la etapa final de la segunda etapa tal vez puede notar Meneo de cabeza
donde la cabeza se adelanta y es visible y se retrae entre las contracciones. Al
momento del parto se puede observar cuello de tortuga, cuando la barbilla se
retrae firmemente en el perineo y el cuello no es visible. Los hombros no se liberan
con una traccin normal hacia abajo.
Nota
Traccin excesiva en el cuello del beb arriesga de manera importante aun dao
al plexo braquial.
Nota
Nunca aplique presin al fondo del tero; esto empeorar el impacto, puede
causar dao al plexo braquial y rara vez puede ocasionar ruptura uterina.
Nota
La maniobra de McRobert es simple y efectiva; entre 60-70% de los casos de
distocia de hombro sern atendidos exitosamente utilizando solo esta maniobra.
2.2- Despus de dos intentos, si los hombros no se han liberado, intente con
presin supra pbica:
Pida al asistente que ponga sus manos en posicin de RCP y que coloque
las manos dos dedos por encima de la snfisis pbica, detrs de la espalda
del beb.
El partero debe aplicar una suave traccin hacia abajo mientras el asistente
aplica presin supra pbica.
Nota
La presin supra pbica debe aplicarse detrs del hombro anterior del beb;
busque la parte trasera de la cabeza y aplique presin del mismo lado.
3- Despus de dos intentos, si los hombros del beb no se han liberado pida
a la madre colocarse en sus 4 extremidades. Asegrese de que
las
En esta posicin aplique suavemente tracciones hacia el suelo para intentar liberar
el hombro ms cercano a la madre primero.
4- Despus de dos intentos, si los hombros no se han liberado, recoja y
dirjase inmediatamente hacia la unidad de obstetricia ms cercana
4.1- Dirija a la madre hacia la ambulancia, colquela en la posicin lateral
izquierda 15-30.
4.2- Si la saturacin de oxigeno cae por debajo de 94%, oxigene. Si la
SpO2 es menor a 85% utilice una mscara de no re inhalacin; en caso
contrario utilice una mscara simple. Busque una saturacin de 94-98%.
4.3 Inserte una dos cnulas de grueso calibre (14g) durante el traslado
(No se retrase para hacer esto).
4.4- Alerte a la unidad de obstetricia sobre su inminente llegada.
Definicin
Se define como el descenso del color umbilical por debajo de la parte presentada,
asociado a la ruptura de membranas. Si reposa adyacente a la parte presentada,
se conoce como prolapso oculto: Si est por debajo de la parte presentada, es un
prolapso abierto. Si el cordn desciende por el frente de la parte presentada y
antes de que las membranas se hayan roto, es conocido como presentacin de
cordn en lugar de prolapso de cordn. En un prolapso abierto, el cordn se
desplaza hacia la vagina y puede llegar a ser visto externamente.
El prolapso se cordn de cualquier tipo, puede comprometer la circulacin del feto,
al comprimir intermitentemente el cordn entre la madre y el beb. Esto puede
causa hipoxia en el feto, dao cerebral o muerte, dependiendo del grado y de la
duracin de la compresin del cordn. Alrededor del 29% de los casos de prolapso
de cordn donde la gestacin sea menor a 37 semanas, resultarn en muerte
perinatal, disminuyendo al 1% si la gestacin es de 37 semanas o ms (Sethupathi
2007). Afortunadamente, el prolapso de cordn es un fenmeno raro, ocurriendo
en menos del .25% de los partos (Uygur 2007).
Factores de riesgo.
-Prematuridad (Menos de 34 semanas de gestacin)/Bajo peso al nacer.
Diagnstico
Realizar una evaluacin complete al paciente revelar un prolapso abierto de
cordn en el introito. Prolapso abierto es ms posible que se revele al momento de
que se rompan las membranas: Siempre examine la abertura vaginal, una vez que
se haya roto la fuente. Sin embargo, obtener un adecuado historial obsttrico
ayudar tambin a elevar el ndice de sospecha ante el riesgo de que ocurra un
prolapso.
El diagnostico de un prolapso oculto se puede realizar por los cambios
sospechosos en la frecuencia cardiaca del feto, y es por lo difcil de identificar en
el ambiente pre hospitalario debido al monitoreo limitado. La presentacin de
cordn puede identificarse nicamente palpando el cordn sin las membranas: NO
consecuencia, la madre debe colocarse en posicin lateral izquierda 1530 con las caderas elevadas y bajando la cabeza con la carretilla de la
ambulancia, por
Nota
NO permita que su preferencia por evitar que el paciente camine retrase el inicio
del traslado al hospital; por ejemplo NO espere a que llegue una segunda
ambulancia con para asistirlo.
Nota
Si el parto es inminente alent a la madre a pujar repetidamente para que se
realice el parto lo ms pronto posible. Recuerde pedir la asistencia adecuada ya
que el beb puede requerir reanimacin.
Definicin
La ruptura de cordn es un desgarro del cordn umbilical. Esto puede causar una
hemorragia importante, shock hipovolmico e incluso el desangrado del feto/recin
nacido.
Factores de riesgo.
-Entrega precipita sin asistencia (Beb colgando del cordn despus del
parto)
Diagnstico
Un desgarre en el cordn; puede ser alertado de esto por la condicin deteriorada
del recin nacido, en caso de que el desgarre haya ocurrido despus del parto,
entre las pinzas que presionan el cordn y el abdomen del beb, o por una prdida
de sangre visible.
Definicin
Un cordn corto puede definirse como un cordn umbilical que mide menos de 40
cm. Sin embargo, un cordn puede ser:
Relativamente corto; que puede ser el caso con un cordn con una medida
normal en otras situaciones, con uno o ms rollos alrededor del cuello del
feto.
hipovolmico tanto para la madre como para el infante, pueden llegar a ocurrir.
Factores de riesgo
Diagnstico
Un cordn absolutamente corto solo podr diagnosticarse despus del parto. Un
cordn relativamente corto (Enredado) ser visto al momento del parto, en cuanto
salga la cabeza del feto.
Recuerde que esto es una amenaza potencial para la vida del beb y de la
madre
Realice el parto normalmente ya que la mayora saldr a travs de los rollos del
cordn. Si este no es el caso, puede encontrar ms fcil posicionar al beb con la
cabeza hacia el perineo hasta que
apropiada para poner doble pinza en el cordn y cortar el cordn entre las pinzas.
Nota
Asegrese de que tiene ambas pinzas en la misma seccin del cordn antes de
cortar.
Nota
Evite la tentacin de rutinariamente cortar el cordn y de colocar pinzas sobre el
mismo si usted nota que esta enredado alrededor del cuello. Si el parto se retrasa,
el cordn puede ser la nica fuente de sangre oxigenada del beb y le beb saldr
normalmente a travs de los rollos del cordn.
Nota
Para evitar una hemorragia catastrfica si el cordn es cortado mientras la cabeza
del beb est en el perineo al atender un desgarre/destruccin del cordn,
asegrese de que coloca las pinzas tanto en el lado de la madre como del beb,
pero cercano al desgarre antes de cortar.
Definicin
Se define como la entrada de lquido amnitico en la circulacin materna,
usualmente a travs de la placenta. Entre 2003 y 2005, fueron reportados 17 de
estos casos. 10 de 17 bebs en estos embarazos sobrevivieron, incluido un caso
de gemelos, pero 3 de ellos ya haban sido entregados antes de que la madre
colapsara. La tasa global de mortalidad en pacientes con sospecha de embolia de
fluido amnitico se ha reportado entre 26 y 61% (CEMACH 2007c).
Factores de riesgo.
-Amniocentesis
Diagnstico
El escenario tpico de un rpido colapso en madres multparas de edad avanzada,
durante la etapa final del trabajo de parto.
Un diagnstico clnico se basa en la triada de hipoxia aguda manifestada por
disnea, cianosis o paro respiratorio (Aunque al inicio los sntomas respiratorios
pueden ser menores); hipotensin aguda o paro cardiaco secundario a una falla
en el ventrculo izquierdo; y coagulopatas (CID seguida rpidamente de una
hemorragia). Ocasionalmente puede haber sntomas premonitorios hasta media
hora antes del colapso, tales como sensacin de muerte, inquietud, alteracin del
estado mental y falta de aliento.
Nota
Sospeche de embolia de fluido amnitico en cualquier paciente en situacin
avanzada de parto con colapso repentino, incluyendo hipoxia y
cardiovascular en la ausencia de algn otro diagnostico probable.
compromiso
Arritmias
8- Administre
analgesia
si
el
paciente
siente
dolor;
Utilice
morfina
Ataques
eclmpticos
deben
atenderse
como
cualquier
convulsin
En parto prematuro.
Hasta el 30% del volumen de sangre materna se puede perder sin una
cada concomitante en la presin arterial o aumento de la frecuencia
cardaca.
Un paciente con prolapso del cordn umbilical debe ser transportado a una
unidad de obstetricia inmediatamente y sin demora. No espere a que los
recursos adicionales lleguen para ayudarlo a mover al paciente.
Capitulo 8
Emergencias
despus del parto.
Objetivos.
Habiendo ledo este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de definir,
identificar y describir la atencin pre hospitalaria para:
-Inversin uterina
Definicin
Traumatismo perineal
Esto se puede definir como:
-Primer grado: Desgarro que implica solo la pared vaginal. Si existe sangrado
mnimo, no requiere de sutura.
-Segundo grado: Desgarro que implica a los msculos perineales, con desgarre
correspondiente en la vagina. Regularmente requiere sutura, pero puede
realizarse en la casa de la mujer, por la partera.
-Tercer grado: Incluye el esfnter anal y siempre necesita ser suturado en el
hospital
Traumatismo cervical
-El crvix puede desgarrarse si el feto pasa a travs, si an no est
completamente dilatado.
-Puede estar asociado a otros desgarres.
-Ocasionalmente un obstetra puede cortar el crvix en caso de que la cabeza
quede atrapada en un parto de glteos prematuro.
Traumatismo uterino
-Usualmente asociada con previa ciruga uterina, tales como cesrea o
miomectomia.
-Puede ser postnatal con sangrado vaginal y/o shock.
Hematomas
Vulvar: Ruptura de una varice vulvar (Vena varicosa) o asociado a traumatismo
perineal o ruptura de varicosidades vulvares. Puede ocurrir en un parto normal y
en un aparente perineo intacto. Una obvia hinchazn con dolor ser vista de un
lado de la vulva. Puede presentarse con dolor severo de glteos.
Vaginal: La sangre puede acumularse en el espacio en cada lado de la vagina.
Puede o no puede haber dolor y sangrado. Este es un lugar en donde
Nota
La cantidad de hemorragia oculta en caso de un hematoma es a menudo
significativamente mayor que el volumen de sangre vista; este preparado para
manejar shock severo.
Factores de riesgo
Esto puede ocurrir en cualquier parto, pero los siguientes grupos estn en mayor
riesgo:
-Beb macrosmico
-Asistencia en el parto
-Distocia de hombros
Diagnstico
Nota
Si la mujer se encuentra en shock o tiene hemorragia sin controlar, de tratamiento
como para Hemorragia Post Parto y traslade rpidamente al hospital (Luces y
sirena).
Nota
Los agentes hemostticos deben aplicarse solamente en caso de que la presin
directa y continua sobre la herida falle al controlar el sangrado.
Nota
Agentes hemostticos que producen una reaccin exotrmica NO deben utilizarse.
Factores de riesgo.
-Obesidad
-Tono (70%)
-Traumatismo (20%)
-Tejido (10%)
-Trombina (1%)
Diagnstico.
La prdida de sangre es muy difcil de calcular con precisin y hay una tendencia
a subestimar el uso de la prdida de sangre visible. Una buen regla de oro es
estimar la prdida de sangre y despus duplicar esa estimacin. Los cambios
fisiolgicos de la madre incluyen un incremento importante el volumen circulatorio
lo que significa que durante el embarazo (E inmediatamente despus del parto),
las mujeres no muestran seales abiertas de un colapso inminente. En presencia
de sangrado continuo, el pulso y presin sangunea no deberan cambiar hasta
que el 50% del volumen circulatorio se haya perdido. Esto puede llevar a un
Nota
En hemorragia materna, el colapso de la madre puede no ser precedido por
seales de alerta tales como aumento en el pulso. Preprese para obtener acceso
venoso en el traslado al hospital con dos cnulas de calibre grande (14 G).
Nota
No todas las HPP son visibles. En presencia de shock inmediatamente despus
del parto, considere sangrado oculto: Hematoma paravaginal, ruptura o cicatrices
uterinas (Sangrado intra-abdominal) y hematoma en el ligamento ancho.
Cuadro 8.2: Como aplicar compresin uterina con las dos manos.
1- Esto solo es necesario si la hemorragia se vuelve catastrfica. Esto
permitir controlar el sangrado durante el traslado inmediato al hospital.
2- Explique a la madre que esto ser muy incmodo, pero que le salvar la
vida.
3- Utilice guantes estriles.
4- Inicialmente, introduzca dos dedos, despus introduzca toda la mano y
haga un puo, con la parte dorsal de la mano hacia abajo.
5- Sujete el fondo del tero con la otra mano y suavemente doble el tero
adelante hacia la pelvis
6- Aplique y mantenga compresin al cuerpo del tero, entre sus dos manos
(Ver figura 8.2
Definicin
La inversin del fondo uterino ocurre en el periodo inmediato post parto. La
inversin puede ser:
1 de 2000/6400
partos. La causa ms comn es la traccin del cordn sin que la otra mano
apoyando el cuerpo del tero. Ocasionalmente, puede ocurrir espontneamente,
especialmente con esfuerzo excesivo al pujar para intentar expulsar la placenta.
Nota
El uso de la traccin de cordn por una profesional mdico no obstetra, no es
recomendable debido al riesgo de inversin uterina.
Factores de riesgo
-Asociado con anomalas uterinas (Por ejemplo septo uterino, doble tero,
debilidad congnita; todos estos son raros)
Diagnstico
El reconocimiento temprano es importante para disminuir las complicaciones
maternas. Busque los siguientes sntomas y seales:
Nota
Considere la inversin uterina al presentarse un shock profundo el cual este
desproporcionado a la cantidad de sangrado visible, particularmente si hay
bradicardia materna.
Informacin adicional
Definicin
Este sangrado ocurre ms all de las 24 horas despus del parto. Es ms comn
que ocurra entre el 5to y 10mo da.
Factores de riesgo
-Infeccin
Diagnstico
-Obtenga un breve historial del parto y brinde atencin para shock, segn
los lineamientos.
Nota
Estimar la prdida de sangre es siempre muy difcil. Calcule el grado de prdida
de sangre y duplique esa estimacin.; as es menos probable que se subestime la
prdida, utilizando este mtodo.
Definicin
Esta es una infeccin en las 4-6 semanas siguientes al parto el cual generalmente
se presenta en el tracto genital superior. 10% de las mujeres que han tenido
cesrea desarrollarn una infeccin post parto, a pesar de que hayan recibido
profilaxis antibitica al momento de la ciruga. De las mujeres que murieron de
septicemia, 5 de 28 (28%) de ellas murieron en el puerperio. La septicemia fue la
segunda causa de muerte relacionada directamente con obstetricia (CEMACH
2002c).
Factores de riesgo
-Corioamnionitis.
-Hematomas infectados.
-Algodones retenidos.
Diagnstico
Los organismos infecciosos se originan de Fuentes endgenas y exgenas. Las
sustancias qumicas liberadas son:
-Endotoxinas:
Son
liberadas
por
organismos
Gram
negativos,
-Exotoxinas:
Resultan
de
organismo
Gram
positivos
-Endometritis
tpicamente
Algunas veces el foco de infeccin ser algn tejido placentar retenido pero
a menudo ningn tejido ha sido retenido.
-Tracto urinario
-Herida
-Perineal
Un sitio con desgarro o episiotoma puede infectarse esto conduce a menudo a:
Ruptura de la herida
Loquios desagradables
Temperatura
-Otras infecciones
Pecho.
-Viral: por ejemplo, varicela y otras enfermedades infantiles.
IV. Si
Nota
Revise si hay historial de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y alerta
al hospital en caso de que lo haya.
Nota
En muchos casos el reingreso al hospital no es necesario e infecciones simples
pueden ser tratadas por el mdico general o la partera.
Nota
Septicemia
Definicin y diagnostico
Para un resumen de las caractersticas clnicas presentadas vea la tabla 8.1
Septicemia
Pirexia 37.538.0
Hipo-hipertermia
Aumento en CGB
Alto/Bajo CGB
Sitio especifico
Taquicardia
Dolor
Taquipnea
Sensibilidad uterina
Hipo-perfusin
Oliguria
Sntomas urinarios
Escalofros
Captulo 9
Cuidados del beb
al nacer
Objetivos
Habiendo ledo este captulo, el profesional mdico debera ser capaz de describir
la atencin pre hospitalaria de beb al momento del nacimiento e identificar a
aquellos infantes que necesiten reanimacin o consideraciones especiales y
cuidado.
El profesional mdico debe:
Definicin
El nacimiento fuera del hospital puede ser una situacin planeada o no planeada y
los servicios de emergencia pueden solicitarse en ambos casos. En un nacimiento
en casa planeado, el personal y el equipo necesario se habrn organizado de
manera previa al parto. Debe haber planeacin en caso de que se presente una
Factores de riesgo
-Embarazos mltiples.
Nota
Neonatos hmedos se enfran muy rpidamente, especialmente si es prematuro.
Seque al beb con una toalla seca y con otra toalla seca envulvalo,
asegurndose de que la cabeza est cubierta.
Evaluacin inicial
Al nacer, coloque al beb en una toalla limpia y seca. Mientras seca y envuelve al
beb, evale sus condiciones revisando el color, tono, respiracin y frecuencia
cardiaca.
Color: La mayora de los bebs nacen azules y despus se tornan rosados poco
despus. Los que nacen con problemas son de color plido o blancos y estos es
ms probable que necesiten reanimacin.
Tono: Esto se valora en cuanto se sostiene al beb. Los bebs flojos estn
regularmente inconscientes y es muy probable que necesiten reanimacin
Respiracin: La mayora de los bebs estabilizar de manera espontnea la
respiracin regular, suficiente para mantener la frecuencia cardiaca sobre 100
latidos por minuto y para mejorar el color de la piel dentro de los 3 minutos
despus del nacimiento. Si la apnea o el jadeo persisten despus del secado, es
necesaria intervencin.
Nota
La auscultacin del pex cardiaco es el mejor mtodo para evaluar el ritmo
cardiaco.
al beb
Vas areas
Respiracin
Circulacin
Nota
Como el corazn neonatal es usualmente saludable, el paro perinatal es ms
probable que sea respiratorio. Abrir las vas areas y aireacin pulmonar
apropiada regularmente resultar en una mejora rpida.
Vas respiratorias
El beb debe colocarse con la cabeza en posicin neutral (Ver figura 9.1).
La cabeza del recin nacido tiene una amplitud, a menudo moldeada, occipucio, el
cual tiende a causar que el cuello se flexione cuando el beb esta supino en una
superficie plana. Sin embargo, la sobre extensin podra tambin colapsar la va
area farngea llevando a una obstruccin. Una toalla doblada colocada debajo del
cuello y hombros podra ayudar a mantener las vas areas en una posicin
neutral y una traccin de mandbula podra necesitarse para traer la lengua hacia
adelante y abrir las vas areas, especialmente si el beb esta flojo. Secreciones
visibles pueden removerse con una suave succin con una Yankauer peditrica o
con un catter de succin 12-14 Fr, sin embargo esto rara vez causa obstruccin
en las vas areas. Debe evitarse la succin farngea profunda ya que podra
causar bradicardia y laringoespasmos. Succin, si es utilizada no debe exceder
100 mm Hg (9.8 Kpa).
utilizando una bolsa peditrica auto inflable de 500 ml y una vlvula de expulsin
fijada en 30-40 cm H2O. Utilice una mscara suave, circular y transparente con el
tamao suficiente para cubrir la boca y nariz del beb. Es posible que en la
mayora de las situaciones, el aire sea tan bueno como el oxigeno en las
reanimaciones al nacer. Por lo que nunca deje que la ausencia de oxigeno retarde
la reanimacin. El aire exhalado tambin puede utilizarse si es entregado
apropiadamente.
El pecho podra no moverse durante las primeras 1-3 respiraciones ya que el
fluido es desplazado. Despus de 5 respiraciones, una vez que el pecho ha sido
aireado, reevale el ritmo cardiaco. Es seguro asumir que el pecho ha sido inflado
Nota
Las primeras 5 respiraciones del beb deberan ser aireaciones respiratorias
sostenidas por 2-3 segundos, con el objetivo de reemplazar el fluido pulmonar en
los alveolos con aire/oxigeno. A veces es necesario inflarse ms de 5 ocasiones.
Circulacin
Si el ritmo cardiaco contina lento (Menos de 60 por minuto) despus de haber
aireado los pulmones, debe comenzarse con la compresin de pecho. Sin
embargo, la razn usual de que el ritmo cardiaco permanezca lento es que el
inflado de los pulmones no fue exitoso; la compresin de pecho es requerida en
pocas ocasiones. El compromiso cardiaco es casi siempre el resultado de fallas
respiratorias y solo puede tratarse efectivamente si la ventilacin efectiva est
ocurriendo.
La manera ms efectiva de aplicar compresin de pecho en un neonato es rodear
el pecho con ambas manos, de manera que los dedos permanezcan detrs del
beb y los pulgares colocados sobre el esternn, justo por debajo de la lnea
interior de los pezones. Comprima el pecho rpidamente, a un tercio de su
profundidad, dando tres compresiones por
(Proporcin 3:1) en el recin nacido (Ver figura 9.2).
Nota
Una vez que el ritmo cardiaco esta sobre 60 por minuto y aumentando, las
compresiones de pecho puede detenerse.
Medicamentos
Si despus de un adecuado inflado de pulmones y de compresin cardiaca, el
ritmo cardiaco no ha respondido, puede considerar terapia con medicamentos. Sin
embargo, la razn ms comn de no lograr obtener respuesta en el ritmo cardiaco
es fallar en el inflado de los pulmones y en este caso no hay motivo para dar
medicamentos, a menos que las vas areas estn abiertas y que los pulmones
hayan sido inflados. Las vas areas y la respiracin deben reevaluarse
adecuadamente antes de proceder a la terapia con medicamentos. El acceso
venoso ser requerido, a travs de la vena del cordn umbilical, ya que
idealmente, los medicamentos deben administrarse de manera centralizada. Como
una alternativa puede utilizar el acceso intraseo. El resultado es pobre al
requerirse los medicamentos para reanimacin incluso en un entorno hospitalario.
Adrenalina (Epinefrina): En presencia de bradicardia profunda sin respuesta o
estancamiento circulatorio, 10 microgramos/kg (0.1 ml/kg, 1:10,000) de adrenalina
pueden administrarse va intravenosa o intrasea. Dosis ms elevadas de 10-30
microgramos/kg (0.1-0.3 ml, 1:10,000) pueden intentarse en intervalos de 3-5
minutos si no hay respuesta. Para esta droga, tambin es aceptable la ruta
traqueal pero su efectividad no est probada en reanimacin al nacimiento.
Dextrosa: La hipoglucemia es un problema potencial en todos los bebs
estresados o asfixiados; sin embargo, es poco probable en bebs a trmino en el
nacimiento. Se trata utilizando un bolo lento de 5 ml/Kg de 10% de dextrosa va
intravenosa, y luego proveer una infusin segura de dextrosa con una frecuencia
de 100 ml/Kg/Da con 10% de dextrosa, va intravenosa. Las tiras de glucemia no
son confiables en los neonatos cuando las lecturas son menores a 5 mmol/1.
Fluido: Muy ocasionalmente puede haber hipovolemia debido a una prdida de
sangre, sospechada o ya identificada (Hemorragia antes del parto, placenta previa
o cordn no sujetado con pinzas) o puede ser secundaria a la perdida de tono
vascular despus de la asfixia. La expansin de volumen, inicialmente con 10
ml/kg, puede ser apropiado. Se puede utilizar solucin salina normal; de manera
Respuesta a la reanimacin
Nota
Ritmo cardiaco en aumento es a menudo la primera seal de una reanimacin
exitosa.
Intubacin Traqueal
Situaciones especiales
Meconio
El lquido amnitico teido con meconio en varias formas es relativamente comn
y ocurre en ms del 10% de los nacimientos. Afortunadamente la aspiracin de
meconio es un evento muy raro. La aspiracin de meconio sucede en bebs
nacidos a trmino, cuando estn sujetos a lesiones hipoxicas en el tero antes del
parto. No hay ninguna ventaja en succionar las vas areas mientras la cabeza
est en el perineo. Si el beb es vigoroso, secarlo y envolverlo en tollas secas es
todo lo que necesitara. Si el beb tiene respiracin inadecuada o ausente, un ritmo
cardiaco <100 por minuto o hipotona, inspeccione la orofaringe con un
laringoscopio y aspire cualquier partcula de meconio vista, utilice un catter de
gran calibre y comience el inflado y ventilacin con mascarilla sobre este. Si,
mientras intenta limpiar las vas areas, el ritmo cardiaco cae a menos de 60
latidos por minuto, detenga la limpieza de las vas areas, brinde aireacin
pulmonar y comience la ventilacin del beb.
Sujete el cordn con las pinzas, seque al beb, remueva cualquier pao hmedo o
mojado. Cubra todo el cuerpo (Incluyendo la cabeza) con toallas calientes y secas
Mantenga al beb caliente!
Si no respira
Apoyo en la respiracin
Si no est respirando: De 5 respiraciones suaves de inflado. Si es posible, utilice a
una segunda persona para ayudar con el control de las vas areas.
Confirme respuesta: Busque incremento en el ritmo cardiaco y/o movimientos
visibles en el pecho.
Si an no hay respuesta
A) Inspeccione la orofaringe a simple vista y repita el inflado de pulmones
B) Inserte un tubo orofaringeo (Guedel) y repita las respiraciones de inflado.
Nota: En presencia de meconio, recuerde: Los beb gritones; tienen vas areas
libres. Los bebs sueltos; tienen un bloqueo.
Figura 9.3 Reanimacin del recin nacido: Apoyo Vital para el recin nacido.
Algoritmo, reproducido con permiso del Consejo de Resucitacin del Reino Unido,
adaptado para el curso POET octubre de 2009.
Bebs prematuros
son ms frgiles que los de aquellos nacidos a trmino, por lo que son ms
susceptibles al dao por sobre distensin. Por lo tanto, es apropiado ser gentil en
el uso de un sistema de bolsa, vlvula y mascara. Guese por el ritmo cardiaco
como se mencion anteriormente.
Documentacin
Las acciones deben documentarse como una prctica normal. Sin embargo, es
particularmente til si anota:
-Acciones tomadas
Traslado al hospital
Si solo una partera est presente en el parto, entonces la madre, beb y la partera
no deben separarse. Si el beb requiere reanimacin, necesitara ser ingresado a
una unidad especial de cuidados neonatales. Este traslado requerir ser discutido
con el control de ambulancia y la unidad de recepcin.
El sistema de calefaccin de la ambulancia debe aumentarse al mximo. Si el
beb mantiene las vas respiratorias en buenas condiciones, entonces puede ser
trasladado junto a la madre. Sin embargo, si el beb requiere apoyo entonces
deben hacerse arreglos especiales, los cuales dependern de la prctica local.
Algunas reas utilizaran una incubadora porttil pero los tiempos de respuesta
para este tipo de traslados a veces son prohibitivos. Es importante conocer las
polticas locales para tales entregas.
Capitulo 10
Manejo de
emergencias no
obsttricas
Objetivos
Al haber ledo este captulo, el profesional mdico ser capaz de definir, identificar
y describir el manejo pre hospitalario de:
Epilepsia
Diabetes
Definicin
trmino general para algunos desrdenes mentales perinatales y esto debe ser
evitado. (NICE 2007).
Se piensa generalmente que ser menos riesgoso el desarrollo de una nueva
aparicin de una enfermedad psiquitrica grave durante el embarazo que en otra
etapa, sin embargo el predominio de todos los desrdenes psiquitricos tal como
la esquizofrenia es el mismo, tanto en la mujer embarazada como en la no
embrazada. El embarazo puede tener un efecto protector sobre la madre con
apariciones de trastorno mental grave y suicidio, ocurridos en su mayora despus
del nacimiento. Durante el embarazo, los ndices de suicidio son mayores dentro
del tercer trimestre; 4 de cada 5 muertes ocurren entre las semana 34 y 40 de
gestacin (CEMACH 2004). Una recopilacin de incidencia de la enfermedad
psiquitrica perinatal se muestra en la Tabla 10.1.
Tipo
Incidencia (20032005)
Suicidio
Uso de sustancias indebidas
Condiciones medicas agravadas por un desorden psiquitrico
Trastorno psiquitrico preexistente
Violencia
37
24
18
15
10
Factores de riesgo
Terminacin reciente
Embarazo no deseado
Diagnstico
debe ser remitido a su mdico de cabecera para ser considerados para actuar
bajo la ley de salud mental. Los practicantes pre hospitalarios tendrn que esperar
la llegada de otros proveedores de atencin medica antes de que puedan dejar al
paciente.
Turnarlo y enviarlo a un centro que pueda proveerle evaluacin profesional es la
clave para el manejo de una enfermedad siquitrica grave. Los practicantes pre
hospitalarios necesitaran confiar en la efectividad de sus habilidades de
comunicacin para manejar este tipo de paciente apropiadamente.
Cuando hubo un intento de homicidio, el criterio de tratamiento y trasporte ser el
mismo que para cualquier paciente embarazada. Las diferencias en el enfoque del
tratamiento de pacientes no embarazadas incluyen:
Arritmias
Nota importante
Recuerda revisar que el entorno es apropiado y seguro para l bebe.
Definicin
Nota importante
Iliofemoral TVP es ms comn en la pierna/pelvis izquierda en el embarazo.
Factores de riesgo
4 o ms partos
Principales
enfermedades
concurrentes
(cncer,
enfermedades
Parapleja
Diagnostico
aunque un bajo dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente en TPV
ileofemoral. Sensibilidad en la pantorrilla, taquicardia y fiebre de bajo grado
sugiere TVP.
Los hallazgos ms comunes en EP son taquipnea, disnea, estertores, dolor
torcico pleurtico, tos y hemoptisis. Evidencia clnica de TVP es raramente
encontrada en pacientes con EP. La taquicardia puede ser el nico signo. Un EP
Nota importante
Aunque taquipnea, disnea y dolor de pierna son comnmente encontrados durante
el embarazo, deben ser investigados con el fin de excluir TVP.
El riesgo de TVP es tan alto en el primer trimestre como lo es al final del
embarazo.
Nota importante
Si se presenta con un paciente hemodinmicamente inestable con inicio sbito de
taquipnea, disnea, dolor torcico y taquicardia, una EP debe ser considerada en
su diagnstico diferencial.
Nota importante
Los pacientes que presenten EP masivo podran presentar los siguientes cambios
de ECG:
Onda S en la derivacin I
Esta es una emergencia de tiempo crtico de tratamiento para la vida que requiere
luces y sirenas para el trayecto de transporte al hospital.
Si bien se debe realizar una evaluacin primara y obtener su historial de
obstetricia, tambin:
1. Recuerde poner a la madre en la posicin lateral izquierda 15-30 para
evitar comprometer an ms la circulacin fetal de la vena caval
comprimida por el tero.
2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las
necesidades clnicas de la paciente. Considere una pronta entubacin de
un paciente confundido, debido al alto riesgo de regurgitacin y aspiracin.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin. De otra
manera usar una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de
saturacin de 94-98%. El soporte ventilatorio podra tambin ser requerido.
4. Iniciar traslado sin demora al hospital ms cercano.
5. Proveer un mensaje de pre alerta a la unidad hospitalaria receptora.
6. Obtener acceso IV sobre la marcha.
Epilepsia
Definicin
Factores de riesgo
Falta de sueo
Hipermesis
Epilepsia inestable
Diagnostico
Pseudoepilepsia
Hipoglucemia
Infarto cerebral
Hipocalcemia
Meningitis
Nota importante
La mayora de las ambulancias reciben a los pacientes sobre camillas donde la
cabeza va primero. Si la paciente est en la posicin izquierda lateral 15-30,
estarn viendo a la pared de la sala. Cargar los pies del paciente primero, o si no
es posible, asegrese de revisar las vas respiratorias constantemente.
Lo importante es mover al paciente de manera segura: esto tal vez signifique
moverla en la posicin lateral derecha.
Diabetes en el embarazo
Definicin
Las pacientes con diabetes previa son usualmente del tipo I (diabetes dependiente
a la insulina). Tipo II (Diabetes no dependiente a la insulina) es cada vez ms
comn relacionada a la obesidad, y puede presentarse por primera vez en el
embarazo. La diabetes gestacional es la diabetes que se presenta en el embarazo
por primera vez y puede ser tipo I o tipo II. Se estima que se desarrolla en 2-12%
de las mujeres (DH 2001). Esto podra o no derivar en una entrega posterior.
La diabetes es el desorden mdico preexistente que complica el embarazo ms
comn en el Reino Unido, aproximadamente 1 mujer embarazada de cada 250
tienen diabetes preexistente (CEMACH 2007). A medida que la epidemia de
diabetes prolifera, un mayor nmero de personas jvenes estn siendo
diagnosticadas.
La diabetes se vuelve ms difcil de tratar durante la etapa de embarazo por los
cambios psicolgicos y en el metabolismo. La resistencia a la insulina aumenta
debido al efecto de las hormonas de la placenta. En la diabetes de tipo I los
requerimientos de la insulina se doblan durante el embarazo. Estudios recientes
tambin demuestran que muchas mujeres entran en embarazo con bajo control
glucmico y la mita de todos los diabticos sufre hipoglucemia recurrente. Uno
Factores de riesgo
Obesidad
Antecedentes familiares
Diagnostico
Diabetes gestacional nueva
Sed
Poliuria
Prdida de peso
Polihidramnios
Macrosoma fetal
Hipoglucemia
Palidez
Sudorosa
Malestar
Escalofri estremecedor
Cetoacidosis diabtica
Esto es siempre en asociacin con una enfermedad concurrente, infeccin o poco
control de la diabetes (en ocasiones debido a la poca concordancia)
poliuria
Nuseas y vmitos
Calambres abdominales
Deshidratacin
Escalofros
Hiperglucemia
Disritmia
Respiracin cetsica
Respiracin Kussmauls
Nota importante
La hipoglucemia y cetoacidosis diabtica son emergencias mdicas que requieren
evaluacin y admisin hospitalaria urgente.
Nota importante
El feto podra morir como resultado de un mal control glucmico. La referencia
hospitalaria es importante a fin de revisar el bienestar del feto y la viabilidad.
Traumatismo en el embarazo
Definicin
(CEMACH
2007c).
Las
muertes
ocurridas
en
accidentes
Nota importante
Los proveedores de servicios de salud deben estar conscientes del incremento del
riesgo de la violencia domstica en el embarazo. Esto es a menudo dirigido al
vientre materno y por lo tanto se puede vincular el desprendimiento de la placenta.
Factores de riesgo
Accidentes vehiculares
Violencia domestica
Mujeres que estn en una relacin sentimental bajo abuso y/o rodeadas en
circunstancias sociales complicadas.
Mujeres con hijos que han sido sujetos de un plan de proteccin infantil.
Drogas
Diagnostico
Nota importante
Documentar con precisin el mecanismo de las lesiones es imperativo en el
ambiente pre hospitalario. Esto puede ayudar a evaluar que daos han ocurrido en
los rganos internos y en estructuras y especficamente en el tero grvido en el
tercer trimestre.
Nota importante
Un desprendimiento puede ocurrir 3 o 4 das despus del incidente y despus de
que la paciente ha sido dada de alta.
8. Inserte una o dos cnulas de gran calibre (14 G) en camino (no demorar en
escena para hacer esto). Si no es posible obtener acceso IV, considerar el
uso de una cnula intrasea.
9. Administrar cristaloide en 250 ml proporcionales para mantener un BP
sistlico de 100 mm Hg. Retener los fluidos si la presin arterial sistlica es
100 mm Hg o mayor para reducir el riesgo de volver a sangrar debido a la
interrupcin de cogulos, a menos que haya evidencia de hemorragia
significativa, tales como:
Arritmias
Nota importante
Recordar que cualquier paciente embarazada requiere admisin al hospital para
recibir tratamiento despus de un trauma abdominal severo. La disposicin
adecuada se detall en la seccin anterior.
Nota importante
Aunque los dolores abdominales y de espalda son comunes durante el embarazo,
en caso de trauma abdominal, una revisin completa ser requerida para excluir
heridas severas y esto debe llevarse a cabo dentro de un mbito hospitalario.
Nota importante
Ser conscientes de que personas en busca de asilo estn en creciente riesgo de
enfermedades cardiacas debido a una incidencia de fiebre reumtica durante su
infancia.
Factores de riesgo
Obesidad
Sndrome de Marfan
Es fumadora
Historial familiar
Diabetes
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Diagnostico
Puede ser difcil distinguir una causa cardiaca aguda para el dolor de trax de los
sntomas relacionados con el reflujo gastroesofgico (comn durante el
embarazo). El practicante debe tener un alto ndice de sospecha y practicar un
electrocardiograma de 12 derivaciones antes de admitir a la mujer a un tratamiento
cardiaco o a la unidad de intervencin coronaria percutnea primaria.
Debe notarse que los episodios intermitentes de arritmia simple son comunes en
el embarazo y a menudo los sntomas como palpitaciones no causan compromiso
significativo. Sin embargo, una llamada pre hospitalaria de una mujer colapsada
donde el electrocardiograma demuestre arritmia tiene que ser interpretada como
una emergencia y debe ser tratada segn las pautas normales y referida como
valoracin cardiaca.
Los sntomas de un sndrome coronario agudo son los mismos durante el
embarazo como los son en cualquier otro paciente. Se debe notar que en un
embarazo normal podra haber aumento de la disnea, pero radiante, el dolor
opresivo es siempre una bandera roja.
Un edema pulmonar cardiaco agudo ocurre raramente durante el embarazo y se
presentara usualmente con presencia tpica de tos con estupo espumoso de color
rosa, y aumento de la disnea ortostatica y nocturna.
Nota importante
La diseccin aortica debe ser siempre considerada en una mujer embarazada con
dolor de trax atpico (particularmente si el dolor es interescapular asociado con la
hipertensin)
permitirles sentarse.
2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con la
necesidad clnica del paciente.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; o usar
una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de saturacin de
94-98%.
4. Si el paciente experimenta dolos en el trax, administrar 300 mg de aspirina
soluble mara masticar.
5. Administrar 400 microgramos de gliceril trinitrato en aerosol va sublingual.
6. Iniciar el traslado a la ambulancia y subsecuentemente al hospital ms
cercano.
7. Dar una llamada de pre alerta al hospital receptor.
8. Inserte una cnula de calibre grande en el camino (No demore en el acto
para hacerlo)
9. Aplique morfina IV para dolor de moderado a severo con un antiemtico si
es necesario.
10. Evaluar un conjunto completo de observaciones iniciales, incluyendo
niveles de glucosa en la sangre y registrar un electrocardiograma de 12
derivaciones. La trombosis pre hospitalaria es contraindicada en el
Nota importante
La trombosis pre hospitalaria es contraindicada en el embarazo.
Mujeres obesas
Fumadoras
Diagnostico
Nota importante
En raras ocasiones, la preeclamsia severa podra manifestarse con disnea como
el sntoma principal.
Nota importante
Un grado de hiperventilacin en normal en comienzo del embarazo. Esto no
debera ser un problema si la paciente no presenta dificultades y no hay sospecha
de una enfermedad ms grave.
Nota importante
Tenga cuidado con la usencia de sibilancias un en paciente con asma disneica,
quien de otro modo se deteriora: esto es ms probable que represente una
reduccin significativa en la entrada de aire, en lugar de mejorar su condicin.
Los principios del manejo de disnea (incluido el asma) son los mismos que para
pacientes no embarazadas. La enfermedad crnica obstructiva pulmonar es
extremadamente rara en este grupo y el oxgeno de alta concentracin estndar
puede ser usado cuando se presente una complicacin respiratoria. Un paciente
que muestra signos que amenazan su vida debe recibir tratamiento A y B y ser
trasladado rpidamente al hospital (luces y sirenas).
Adems de realizar una evaluacin primaria obsttrica y obtener el historial
obsttrico:
1. Recordar poner a la madre en la posicin izquierda lateral 15-30 para
evitar un mayor compromiso de la circulacin fetal debido a la compresin
de la vena cava que ejerce el tero esto podra necesitar una posicin
semi reclinada si hay dificultad respiratoria significativa.
2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las
necesidades clnicas de la paciente.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; o usar
una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de saturacin de
94-98%. Dar soporte ventilatorio si lo requiere.
4. Comenzar inmediatamente con la transportacin al hospital ms cercano
para dar tratamiento y por posibles ataques de asma.
5. Para el asma aguda que amenaza la vida y exacerbaciones severas del
mismo, tratarlo en camino al hospital (tratar en el lugar de los hechos
durante ataques moderados):
5.1 Dar 5 mg de salbutamol por el nebulizador continuo de oxgeno,
hasta que se inviertan los sntomas:
Nota importante
Debido a los cambios fisiolgicos asociados con el embarazo, se reduce la
capacidad pulmonar total. Las lecturas del medidor de flujo espiratorio pico
podran ser menores de lo normal como puede ser predicho por el paciente o una
tabla estndar. Sin embargo, en un paciente disneico y delicado, tratarlos
independientemente del flujo espiratorio pico.
20
152
160
167
175
183
410
420
430
440
445
325
335
345
355
360
205 a 308
210 a 315
215 a 323
220 a 330
223 a 334
135 a 205
139 a 210
142 a 215
145 a 220
147 a 223
<135
<139
<142
<145
<147
25
152
160
167
175
183
420
430
440
450
460
335
345
355
365
375
210 a 315
215 a 323
220 a 330
225 a 338
230 a 345
139 a 210
142 a 215
145 a 220
149 a 225
152 a 230
<139
<142
<145
<149
<152
35
152
160
167
175
183
425
435
445
455
465
340
350
360
370
380
213 a 319
218 a 326
223 a 334
228 a 341
233 a 349
140 a 213
144 a 218
147 a 223
150 a 228
153 a 233
<140
<144
<147
<150
<153
40
152
160
167
175
183
420
430
440
450
460
335
345
355
365
375
210 a 315
215 a 323
220 a 330
225 a 338
230 a 345
139 a 210
142 a 215
145 a 220
149 a 225
152 a 230
<139
<142
<145
<149
<152
50
152
160
167
175
183
400
410
420
430
435
315
325
335
345
350
200 a 300
205 a 308
210 a 315
215 a 323
218 a 326
132 a 200
135 a 205
139 a 210
142 a 215
144 a 218
<132
<135
<139
<142
<144
Factores de riesgo
Diagnstico
restriccin
del
crecimiento
parto
prematuro
aumentan
benzodiazepinas,
bicarbonato
de
sodio
para
sobredosis
de
Nota importante
La mayora de las ambulancias reciben pacientes en camillas de cabeza primero.
S el paciente es en la posicin lateral izquierda 15-30 ellos vern hacia la pared
de la sala. Uno u otro, cargar los pies del paciente primero, o si esto no es posible,
asegrate de revisar sus vas respiratorias continuamente.
La cosa ms importante es mover a la paciente de una manera segura: esto
puede significar moverla en la posicin lateral derecha.
Factores de riesgo
Diagnstico
Nota importante
Recuerde que si la madre presenta intoxicacin por CO, el feto tambin.
Nota importante
Las lecturas obtenidas por la mayora de los oxmetros de pulso no son confiables
en envenenamiento por CO: la lectura proporcionada ser errneamente elevada
y tiende hacia el 100% independientemente del correcto porcentaje de
hemoglobina saturada con oxgeno. Recuerde que el verdadero porcentaje de
hemoglobina saturada con oxgeno ser menor que el indicado en el monitor de
SpO2.
Factores de riesgo
Diagnstico
debe ser realizado por el personal de atencin mdica para la mujer. Debe
buscarse siempre el consentimiento de una paciente para ser evaluada y respetar
sus deseos.
el tratamiento
hospitalario
tratara
de
determinar la
Captulo 11
Paro Cardiaco y
shock en el
embarazo
Objetivos
Habiendo ledo este captulo, el profesional mdico debera ser capaz de definir,
identificar y describir las causas y la atencin pre hospitalaria para:
Shock en el embarazo
Nota Importante
Factores de riesgo
Estos grupos tienen un riesgo mayor de mortalidad (CEMACH 2004):
Socialmente vulnerables:
-Si ambos padres estn desempleados, el riesgo de muerte materna es 20
veces mayor que en grupos menos vulnerables.
-Madres solteras tienen 3 veces ms posibilidades de morir que aquellas en
una relacin estable
Fallar al realizar esto significar que la sangre oxigenada no podr circular hacia la
madre o el feto, Ocasionalmente, recolocar el tero con respecto a los principales
vasos sanguneos puede revelar un sncope profundo inducido por la compresin
aortocava que ha sido diagnosticada errneamente como paro cardiaco.
Particularmente
durante
las
ltimas
etapas
del
embarazo,
el
esfnter
Nota importante
Mascarilla larngea
La insercin de una mascarilla larngea se realiza sin necesidad de visualizar la
glotis y es menos compleja de aplicar que el tubo traqueal; de hecho, su uso se ha
incrementado como apoyo vital a nivel bsico. Se considera ms segura y efectiva
que los mtodos respiratorios naso- u oro farngeo, produciendo menor distensin
gstrica durante la ventilacin de presin positiva y reduce las probabilidades de
regurgitacin. Sin embargo, si llegara a ocurrir la regurgitacin, una mascarilla
larngea es menos efectiva que el tubo traqueal para impedir la aspiracin.
Adems, el sello en la abertura gltica es relativamente dbil y solo permite
presiones bajas durante la ventilacin: esto puede ser un problema y la etapa final
Combitubo
Respiracin
Como se ha descrito anteriormente, la ventilacin con bolsa, vlvula y mascarilla
debera evitarse debido al alto riesgo de distensin gstrica durante la ventilacin
de presin positiva y su subsecuente regurgitacin y aspiracin. Adems, la
elevacin del diafragma hace que la expansin de los pulmones sea ms
complicada de alcanzar y requiere presin ms elevada para facilitarse, de nuevo
incrementando el riesgo
cricotiroidotomia quirrgica).
Nota importante
Circulacin
Es poco probable que las compresiones de pecho realizadas en una mujer en el
tercer trimestre de embarazo colocada en posicin supina, resulten en un
adecuado gasto cardiaco debido a los efectos de la compresin aortocava. Como
una intervencin breve hasta que haya ayuda disponible, un profesional mdico en
solitario puede colocarse a s mismo o al paciente en posicin para realizar las
compresiones de pecho con sus rodillas debajo de pared torcica, del lado
derecho, buscando inclinarla hacia la izquierda para recolocar el tero.
Tan pronto como sea posible (Y como una de las primeras intervenciones que
deben realizarse cuando el equipo necesario est disponible) debera atarse a un
tablero espinal largo el cual debe inclinarse hacia la izquierda (15-30 grados). Esto
debera apoyarse sobre materiales que no se compriman fcilmente tales como
toallas fuertemente enrolladas. Esto adems debe proveer una superficie firme
sobre la cual realizar las compresiones de pecho. Los bloqueos de cabeza deben
utilizarse para prevenir las posiciones incorrectas debido al efecto de la gravedad
sobre las vas respiratorias del paciente (Ver figura 11.1). Si ms adelante la
ayuda llega sin un tablero espinal, algn miembro del equipo debe asignarse para
de manera permanente, desplazar el tero hacia la izquierda.
Nota importante
Nota importante
Arritmias.
Nota importante
Nota importante
Cesrea Perimortem
Definicin
Cualquiera que sea la causa, debe aplicarse RCP activa (Con inclinacin de 1530 hacia la izquierda) y mantenerse hasta que el paciente haya sido reanimado o
hasta la llegada a un entorno hospitalario. No hay lugar para pausas o para cesar
RCP activa ya que esto comprometera las posibilidades de sobrevivencia tanto
del feto como de la madre.
Existe muy poca evidencia publicada en la cual basarse. Sin embargo, la fisiologa
podra sugerir debera comenzarse con la cesrea perimortem si no hay respuesta
despus de 4 minutos de RCP activa. Lo ideal, es que sea realizada dentro de los
5 minutos. Si puede mantenerse dentro de estos tiempos, las posibilidades de
sobrevivir de la madre y del feto, sern mayores. En una revisin, el 70% de los
fetos entregados dentro de los 5 minutos, sobrevivieron sin presentar problemas
neurolgicos. Obviamente, si el paro se presenta en un entorno pre hospitalario,
es muy complicado lograrlo dentro de estos tiempos.
Sin embargo, se han reportado algunos casos en los que no se presentan daos
en el feto, a pesar de que la cesrea perimortem haba comenzado 20 minutos
despus del paro. Aunque el desenlace de la madre es poco favorable en una
cesrea perimortem realizada de manera tarda, los datos del feto deberan alentar
a mantener RCP durante todo el traslado. El traslado debera realizarse lo ms
rpido posible.
Factores de riesgo
Diagnostico
Nota Importante
Nota importante
Cuando se ha iniciado RCP activa en una situacin pre hospitalaria, solicite que el
obstetra a cargo est presente en el momento estimado de su llegada al hospital.
Cuadro 11.2 Pasos de cesrea perimortem (Solo deben realizarse dentro del
hospital por un mdico calificado)
1. Decida proceder a cesrea Contine RCP activa
2. Preprese para una posible reanimacin neonatal
3. Use guantes esterilizados y aplique preparacin bsica de la piel
4. No se requiere anestesia (El paciente tiene paro)
5. Intervencin rpida: Haga la incisin adecuada en la pared abdominal y en
el tero
6. Nacimiento: entregue para su valoracin y para su posible reanimacin
7. Deje la placenta en su lugar: el sangrado es mnimo debido al paro
cardiaco
8. Masaje cardiaco abierto a travs del diafragma debe considerarse con el
abdomen abierto.
9. Si la resucitacin es exitosa, debe administrarse anestesia general.
10. Retire la placenta, cierre el tero y la pared abdominal.
Shock en el embarazo
El shock podra definirse como una falla en la perfusin de sangre oxigenada en
los tejidos. Esto puede deberse a la perdida en el volumen de fluido circulatorio
por hemorragia (Shock hipovolmico), movimiento del volumen de fluido
circulatorio hacia los espacios intersticiales
debido a un incremento en la
Factores de riesgo
Infecciones no
obsttricas
y spsis en
el tracto
genital (Shock
hipovolmico).
Diagnostico
Nota importante
cantidad de sangre perdida. Son embargo, incluso en hemorragia post parto parte
del sangrado puede permanecer oculto.
Nota importante
Principios generales.
1. Recuerde colocar a la madre en posicin inclinada hacia la izquierda (1530) para ms adelante evitar comprometer la circulacin fetal debido a la
compresin de la vena cava por el tero.
Etiologa
Frecuencia
Presin
del pulso
Sangunea
Gestacin
Prdida
Otras caractersticas
de
importantes
sangre
Ruptura de
Primer
+++
Peritonismo;
embarazo
trimestre (Es
(Puede
Considere esta
ectpico
posible que
estar
posibilidad en
no sepan que
oculta)
cualquier mujer en
estaban
embarazadas)
shock inexplicable y
dolor abdominal.
Regularmente
Shock
en el primer
sugerir aborto
cervical
trimestre
espontaneo.
Hemorragia
Segundo y
+++
Placenta previa
antes del
tercer
(Puede
identificada;
parto
trimestre
estar
traumatismo en
oculta)
abdomen,
posiblemente tero
leoso.
Ruptura
uterina
En trabajo de
+++
Historial de ciruga
parto
(Puede
uterina (Cesrea,
estar
fibromas);
oculta)
Traumatismo
abdominal.
Embolia de
Trabajo de
No hay
Sospeche en cualquier
lquido
parto
amnitico
avanzado o
repentino, incluyendo
precipitado
hipoxia y compromiso
cardiovascular en
ausencia de otras
seales clave.
Inversin
Tercera etapa
tero visible en el
uterina
del trabajo de
parto
resultado por la
traccin del cordn.
+
Hemorragia
primaria relacionado
post parto
+++
con traumatismo
Post parto
perineal o vaginal
puede estar asociado
con sepsis; tambin
puede estar asociada
con retencin de la
placenta o partes de
ella.
No hay
Alrgenos
relacionados (Historial
Anafilaxis
En cualquier
de atopia); Puede
momento
Arritmias.
Nota importante
Cuidados especficos
Nota importante
Opioides, incluida la morfina, causan la liberacin de histamina: En un pequeo
porcentaje de pacientes esto puede llevar a reacciones anafilcticas.
Nota importante
Invertir demasiado tiempo en escena para canular y administrar fluidos a un
paciente con hemorragia obsttrica, desperdicia tiempo valioso y reduce las
probabilidades de supervivencia tanto del feto como de la madre.
Nota importante
En shock:
En una situacin pre hospitalaria debe evitar dar fluidos si hay shock
cardiognico ya que su administracin puede causar una sobrecarga de
fluidos y empeorar el edema pulmonar.
Abreviaturas
Abreviaturas Obsttricas
Las siguientes abreviaturas pueden ser encontradas dentro de las notas de apoyo
de la mujer y son utilizadas tanto por obstetras como por parteras. Esta lista no es
exhaustiva, Las definiciones completas pueden ser encontradas en el Glosario.
Siglas en ingls entre parntesis
Cef Ceflica (Ceph)
CFER Corazn del feto, escuchado y regular (FHHR)
CS Cesrea (CS)
Cx Cervix (Cx)
EHAE esteatosis heptica aguda en el embarazo (AFLP)
EL Elegible (En referencia a Cesrea) (EL)
ELA Embolia de lquido amnitico (AFE)
EM Emergencia (En referencia a Cesrea) (EM)
FEP Fecha estimada de parto (EDD)
G Gravidez (G)
HAP Hemorragia antes del parto (APH)
HEEHPB hemlisis-Enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP)
IDP Induccin a parto (IOL)
MFNS Movimientos fetales no sentidos (FMNF)
MFS Movimientos fetales sentidos (FMF)
Glosario
Terminologa obsttrica
La siguiente lista de trminos y abreviaturas pueden ser encontradas dentro de las
notas de apoyo para la mujer, y pueden ser utilizadas tanto por obstetras como por
parteras. Algunas de las notas de apoyo enlistan algunos trminos obsttricos y su
significado al frente de las notas, para el uso de las mujeres y de sus parejas. La
siguiente lista no es exhaustiva, pero trata de cubrir los trminos y abreviaturas
ms comnmente usadas
36 + 5: 36 semanas y 5 das de embarazo
5:10: 5 contracciones en diez minutos (Hper estimulacin)
A
Aborto involuntario: la expulsin de los productos de un embarazo (en totalidad
o en parte) antes del final de la semana 24 del embarazo. Se asocia con sangrado
vaginal y dolor. Tambin se utiliza el trmino Muerte fetal prematura.
Aborto Tubal: Trmino aplicado a un embarazo ectpico, cuando el concebido es
extruido desde la fimbria de la trompa de Falopio.
C
Ceflica: La cabeza del feto. Puede tambin ser conocido como el Vertex (Vx).
Crvix: La parte inferior del cuello del tero.
Cesrea: A menudo se refiere como CS (cesrea) o CSI (cesrea segmento
inferior, EM = emergencia, EL = Elegible).
Corazn del feto escuchado y regular: Documentado siguiente de la
auscultacin del corazn fetal.
D
G
Gestacin o la edad gestacional: Las semanas completas de embarazo (no
meses). Las fechas de la madre se calculan generalmente del anlisis de 12
semanas en lugar de la ltima menstruacin perodo. Esto le dar una fecha
esperada de parto ms precisa.
Grvida: Embarazada.
Gravidez (vase tambin paridad): El nmero de veces que una mujer ha
estado embarazada, incluyendo el embarazo actual. Esto es independiente de los
resultados de los embarazos (por ejemple los abortos involuntarios).
H
Hemlisis-Enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP por sus
siglas en ingls): Un sndrome que ofrece una combinacin de 'H' para hemlisis
(la destruccin de los glbulos rojos), 'EL' de enzimas hepticas elevadas y 'LP'
para el conteo bajo de plaquetas (una elemento esencial para la coagulacin).
Hemorragia postparto: HPP Primaria significa prdida de sangre de ms de 500
ml a travs del canal de parto dentro de las primeras 24 horas del parto. HPP
'Secundaria' significa sangrado excesivo por ms de 24 horas pasado del parto.
Hiperestimulacin: Ms de cinco contracciones en 10 minutos.
I
Induccin del trabajo de parto: Labor de parto es inducida artificialmente por
diversos medios.
Intraparto: Eventos durante el parto.
Intrauterino: Dentro del tero.
Introito: Entrada a la vagina
Istmo: parte central estrecha de la trompa de Falopio.
L
Lquido amnitico: El lquido que llena saco amnitico que rodea al beb.
Litotoma: Posicin en la que el paciente est en su parte posterior con las
caderas y las rodillas flexionadas y los muslos separados. La posicin es a
menudo utilizada para los exmenes vaginales y el parto.
Loquios: La descarga del tero despus del parto, compuesto de sangre.
M
Meconio: Primer excremento de los recin nacidos, que es de color verdoso y
consistencia viscosa y est compuesto de moco, bilis y restos de la capa
superficial de la piel.
Mvil fetal: La relacin Entre el eje longitudinal del feto y el tero
Movimientos fetales no sentidos: Se documenta en las notas cuando una madre
an no ha sentido movimientos en el embarazo temprano o cuando los
movimientos no se pueden sentir al final del embarazo. Esto puede asociarse con
la muerte fetal.
Movimientos fetales sentidos: Documentado siguiente a la indagacin u
observacin de los movimientos fetales.
Muerte fetal: Un beb nacido despus de 24 semanas que no da seales de vida
al nacer. El feto puede haber muerto dentro del tero das o incluso semanas
antes. Sin embargo, un beb de cualquier edad gestacional que muestra signos de
vida tiene que ser registrado como nacido vivo. Si usted est involucrado en un
parto pre-hospitalario en estas circunstancias, debe informar a la matrona y
obstetra a cargo.
Muerte intrauterina: La muerte del feto dentro del tero.
Muerte neonatal: La muerte de un beb nacido vivo dentro de 28 das.
T
Tercera etapa activa: Entrega de la placenta utilizando medicamento y traccin
controlada del cordn para liberar la placenta.
Trabajo de parto precipitado: Un trabajo de parto muy rpido. Un parto
precipitado por lo tanto, es una entrega rpida.
Trabajo de parto: El parto se describe en tres etapas.
Trimestre: Un periodo de 3 meses.
U
Ubicacin de la placenta: Describe la relacin de la placenta en el tero. Puede
ser anterior, posterior, del fondo uterino, lateral o bajo. Hay varias maneras de
describir una posicin de la placenta ms baja de lo normal o placenta previa Distancia desde el orificio cervical interno (por lo general dado en milmetros), que
cubre parcialmente el orificio o cubrirlo por completo, o mayor o menor placenta
previa.
Unidad de evaluacin del embarazo prematuro: Acceso directo para el manejo
de las mujeres con problemas al inicio del embarazo.
tero bicorne: Tener dos cuernos o ramificaciones en forma de cuerno. El tero
(Normalmente unicorne) a veces puede ser bicorne.
V
VCE: Versin Ceflica Externa; mtodo para girar a un beb de la posicin de
nalgas a posicin cabeza abajo.
Viabilidad: La capacidad del feto para sobrevivir de forma independiente.
Legalmente esto es a las 24 semanas de gestacin.
Vas de cuidados: Esto puede ser de riesgo alto o bajo.