Discapacidad y psicoanlisis Consejos al profesional en el tratamiento

psicoanaltico con personas con discapacidad - Primera parte Por Leandro Noir
El 26 de junio de 1980 se llevo a cabo el 14 congreso mundial de la
rehabilitacin, en el cual se expusieron los objetivos que marcaron las prioridades
de los planes de accin para las futuras dcadas. Dentro de este marco de
acciones, se promulga en el ao 1981 en Argentina la ley 22.431 modificada por
la ley 24901 que hace al sistema de prestaciones bsicas de atencin integral a
favor de las personas con discapacidad, con el fin de asegurar la universalidad de
la atencin de las mismas, mediante la integracin de polticas y de recursos
institucionales y econmicos. Anteriormente las prestaciones de habilitacin y
rehabilitacin integral no haban sido abordadas en forma programtica por las
obras sociales, que venan respondiendo a las demandas de sus asociados en
esta materia con criterios dispares. Por otra parte, las personas con discapacidad
carentes de cobertura de obra social, rgimen de seguridad social o de otros
sistemas de proteccin, tampoco tenan asegurada la atencin de sus
necesidades de habilitacin y rehabilitacin. De manera tal que el sistema nico
de prestaciones bsicas para las Personas con Discapacidad viene a producir un
cambio importante dentro del sistema prestacional, llevando en los ltimos aos
a la conformacin de varios centros dedicados al abordaje de estos pacientes. En
consecuencia, esto gener la apertura de un espacio de insercin laboral para
muchos psiclogos como de otros especialistas afines en discapacidad. An as,
en la actualidad, muchas de las carreras universitarias de psicologa no suelen
tratar est temtica con la profundidad que se merece como para poder llevar a
cabo una labor teraputica. Patologas cognitivas como el retraso mental, el
autismo y el TGD, apenas son esbozadas. Generalmente la temtica de la
discapacidad no se incluye en las currcula de las formaciones de grado, salvo
algunas excepciones, donde puede llegar a darse como materia optativa. Por su
parte las instituciones de discapacidad, no suelen contar con equipos de
capacitacin para su personal. Es muy comn que cuando alguien ingresa a uno
de estos centros, pasa rpidamente a estar a cargo en una sala varios pacientes
que por lo habitual presentan caractersticas muy heterogenias entre s. Tanto
graduados como estudiantes de psicologa y otras carreras afines, se insertan en
puestos denominados como orientador de sala, auxiliar, tallerista, integrador
escolar, acompaante teraputico, psiclogo clnico, coordinador, etc. En este
sentido los cuestionamientos en cuanto a la posicin, rol, tratamientos, formas de
intervencin comienzan a transitar un sin sentido descarrilndose de la carretera
principal de su formacin.Hablamos de una formacin psicoanaltica a partir de
las enseanzas de Freud y Lacan, quienes nos deja el legado de cuestionar
nuestros propios conocimientos. De hecho Freud fue un autor de ideas
cambiantes, por lo cual fue modificando y criticando propios desarrollos tericos.
Lacan por su parte plantea un retorno a Freud, pero que a diferencia de otros
autores post freudianos, hace una lectura distinta de lo que otros leyeron del
planteo de Freudiano, donde critica algunos puntos y continua el desarrollo de
otros como en el caso de la psicosis e introduce algunos de los contenidos
freudianos en su propia teora. De esta manera, la idea de este captulo es, tal
como plantea Lacan, un retorno a Freud, un volver a los textos freudianos, pero
buscando cierta aplicacin en el rea de discapacidad.El texto central que

trabajaremos de Freud es Consejos al mdico en el tratamiento psicoanaltico

de 1912, de ah el ttulo de este artculo. Se analizar junto con el aporte de otros
escritos donde se buscar desglosar una serie de lecturas, una apertura de
sentidos, que nos aporten en el trabajo de personas con discapacidad.Dicho texto
que veremos, no fue dedicado a personas con alguna discapacidad, sino que esta
orientado en funcin del psicoanlisis clsico de la poca, es decir del paciente
que se acuesta en el divn y asocia. Y ms an, tratndose de dicho dispositivo,
Freud lo consideraba inoperable para personas de bajo nivel intelectual, por lo
cual uno podra pensar que la cosa se complica si pensamos abordar
discapacidades cognitivas.Pero en tanto carcter de consejos, nos permiten salir
un tanto de la ortodoxia, del formulismo, del reglamento, es decir escaparnos de
la ley, si se quiere decir de lo simblico, de aquello que lo simblico no alcanza a
tramitar de lo real de la discapacidad.Este texto, es dividido en una serie de
tems que van desde la letra A hasta la I, en los cuales Freud nos comenta que las
reglas tcnicas que propone son el resultado de una larga experiencia. El escrito
es de 1912, por lo cual ya utiliza el mtodo de asociacin libre y haba realizado
un desarrollo de conceptos novedosos para poca como el de la sexualidad
infantil. Nos encontramos en un momento previo a las conceptualizaciones
freudianas de introduccin al narcisismo entre otras.Freud establece que uno los
objetivos principales de este escrito es el de evitar a muchos analistas intiles
esfuerzos y preservarlos de incurrir en peligrosas negligencias. Es decir que
intenta dar cuenta de una serie de consejos tendientes a evitar intervenciones
iatrognicas, me refiero a intervenciones donde uno queriendo buscar la mejora
del paciente produce justamente lo contrario. Por ejemplo recuerdo el caso de
una paciente adulta que sufra de distrofia muscular progresiva, ella solamente
poda mover su cara y algunos dedos de sus manos. Angustiada porque iba
perdiendo motilidad en los mismos pide asistencia psiquitrica. El mdico
interviniente, en su primer encuentro con la paciente, le dice que esta muy
dejada, que debe arreglarse, que debe pintarse, salir y dems. Si bien el mdico
buscaba animarla, logra el efecto contrario ya que la angustia an ms por
cuestionar su femineidad.Freud tambin hacer constar que si la tcnica aqu
aconsejada ha demostrado ser la nica adecuada a su personalidad, no es
imposible que otra personalidad mdica, distintamente constituida, se vea
impulsada a adoptar una actitud diferente ante los enfermos y ante la labor que
los mismos plantean.Quienes trabajan en centros de discapacidad y gabinetes
pedaggicos, no lo hacen solo, sino con un equipo de profesionales de diferentes
disciplinas, donde cada uno de ellos puede tener una formacin conceptual
distinta, creando as una multiplicidad de miradas y formas de intervencin que
en algunos casos pueden oponerse. De hecho la clnica psicoanaltica encuentra
una serie de opuestos con el discurso mdico cientfico y la educacin, siendo
estos discursos los que se entrecruzan en el trabajo en equipo. Debemos pensar
que en el abordaje interdisciplinario, desde cada disciplina se dispondr un saber
de teoras y tcnicas, conformando un amplio campo conceptual de tratamientos
diversos, pero que cuyos objetivos, en todo caso, pasa por un punto central: la
rehabilitacinDe la misma manera podemos sealar que las diferentes corrientes
en psicologa y psicoanlisis comparten al menos un punto en comn: la cura por
la palabra, aunque los caminos puedan ser distintos desde cada orientacin y en

otros casos una intervencin psicoanaltica puede resultar se tambin cognitiva o

viceversa. Me refiero a que a pesar de los diferentes lineamentos tericos, puede
haber entrecruzamientos entre los mismos.Al no existir una totalidad, no
podemos pensar que son totalmente excluyentes unos de otros.Entonces las
diferentes especialidades apuntan, cada una dentro de su campo conceptual, a la
rehabilitacin del paciente.La definiciones de rehabilitacin se enmarcan en que
la misma se trata de un proceso que tiene por objeto la superacin de las
condiciones fsicas, psquicas y sociales de la persona con una discapacidad con
la finalidad de lograr la integracin a la vida social de la comunidad. Hablar de
superacin nos da la idea de un proceso continuo, cuyo fin es integrar a la
persona en la comunidad.Esta definicin puede resulta un tanto utpica, si
observamos la carencia de polticas en funcin de mejoras de espacios para la
insercin de personas con alguna discapacidad, es decir las falencias de sectores
culturales, de enseanza, de recreacin y de trabajo, son algunos ejemplo que
podemos destacar, donde el dficit es aqu trasladado al estado en tal asunto.
Podemos intuir que este proceso de rehabilitacin requiere de planes
econmicos, polticos, de salud y educacin. En este sentido es necesario el
trabajo interdisciplinario de diferentes sectores. Segn la OMS un 10% de la
poblacin mundial presenta una discapacidad: donde 4 de cada 5 personas
pertenecen a pases subdesarrollados, por lo que no solo se trata de una
diferencia numrica sino tambin de causas, edades y tipos de discapacidad.A
grandes rasgos en pases subdesarrollados se da en edades ms tempranas por
causas de desnutricin, y deficiencias en la atencin materno-infantil. Y en pases
desarrollados se da a mayor edad por causas de accidentes y enfermedades
crnicas.Lo importante de estos datos es que nos marcan la necesidad de planes
de prevencin:Algunos autores hablan de transdisciplina como el abordaje en
funcin de un verdadero trabajo en equipo donde se conjuga el aporte de cada
disciplina en una tarea en comn, y no desde una teora hegemnica, mientras
que el trmino de interdisciplina es destinado cuando las diferentes
especialidades intervinientes realizan un abordaje cerrado en si mismo.Es decir
que si me encuentro en una sala con pacientes y algunos de ellos son retirados
del saln por una terapista ocupacional, en otra oportunidad por un
musicoterapeuta y en otra situacin por un fonoaudiologo, si no existe un
intercambio de lo que esta trabajando con el paciente, estamos en condiciones
de hablar que cada especialista realiza un abordaje encerrado en su propio
marco.Muchos profesionales suelen pasar por situaciones de este tipo, donde el
paciente se ausenta un tiempo con su terapeuta y es devuelto luego al saln
pero sin que se sepa que es lo que se esta haciendo con el mismo.Mas all del
nombre de lo Inter. o transdisciplinario, lo importante es el intercambio que
puede haber entre una teora y otra, entre una disciplina y otra, como si la
pregunta para hacernos fuera Qu le pueda aportar esta ciencia a esta otra?
Qu puedo trabajar desde mi rea en funcin del trabajo en equipo? No se trata
de buscar un saber absoluto, no se trata de certezas, sino de abrir interrogantes,
un cuestionamiento que lleve a la construccin de sentidos y saberes. Una
puesta a punto de trabajo constructiva en lugar de crtica permanente.El trabajo
transdisciplinario no es solo en funcin de instituciones de discapacidad, tambin
en hospitales, instituciones educativas, polticas de gobierno y dems. Por lo que

abarca distintos niveles de intervencin.Mientras coordinaba un grupo de estudio

orientado en discapacidad, unos integrantes del mismo estaban realizando
talleres en un hospital a un grupo de jvenes con determinadas patologas,
principalmente producto del contexto social del cual provenan. Si bien dicho
espacio hospitalario era para alojar a personas con psicosis, contaban con otro
tipo de poblacin. Esto suele ser muy comn en diferentes instituciones, tales
como aquellas destinadas a problemas de adiccin y su poblacin resulta ser
personas con problemticas delictivas, los cuales algunos de ellos consumen
pero como una cuestin secundaria. Tambin es el caso de escuelas especiales
que en vez de alojar a chicos con discapacidad demarcada como puede ser un
sndrome de down, son pobladas por nios con dificultades en adaptarse y
aprobar en el sistema educativo comn, pero que no dan cuenta de una
discapacidad propiamente dicha. Es por ello que debemos pensar en una clnica
de la discapacidad y la diversidad. Los colegas, de dicho grupo de estudio que
me mencion, tenan el siguiente interrogante Qu se puede hacer por estos
chicos? Cmo se los puede ayudar?. Creo que el interrogante que debemos
preguntarnos es Desde donde se puede hacer algo por estos chicos? Y digo
desde donde, ya que como nombre anteriormente el trabajo transdisciplinario
pasa por distintos niveles. La O.M.S ubicar en los 3 niveles de
prevencinPrimario: son las medidas tendientes a reducir la incidencia de
deficiencias, como por ejemplo puede ser una charla informativa. Aos atrs tuve
el agrado de participar en una campaa realizada por una asociacin, donde se
informaba a la gente que la ingesta del acido flico antes y durante el perodo de
embarazo reduce en un 80% las posibilidades de que la persona nazca con
mielomeningocele o espina bifida.Adems, me pareci muy interesante la
postura de este centro teraputico, ya que cuando muchas instituciones que
trabajan con personas con discapacidad buscan ampliarse, incorporando la
mayor cantidad de pacientes posibles, en esta resultaba todo lo contrario. El
objetivo de la campaa era eliminar el nacimiento de personas con
mielomeningocele, para que en un futuro dicha institucin dejara de existir.
Secundario: con fines de disminuir que una discapacidad se agrave, por lo que
hace referencia al diagnstico y tratamiento temprano. Hace poco tiempo atrs
recib una consulta de un nio, el cual estaba en cuarto grado en una escuela del
gran Bs. As. y el colegio le transmiti a su mam que su hijo presentaba
discapacidad, motivo por el cual deba tramitar dicho certificado para llevar a
cabo un pasaje a una escuela especial. Piensen un poco esta situacin, donde en
forma abrupta le comunican a su madre que su hijo es discapacitado, no se
trataba de una cuestin si repeta o no, sino que era un deficiente con todo el
peso que ello implica.Al trabajar con el paciente, pude observar que no poda
reconocer ni una letra, por lo cual me resultaba llamativo que llegara a cuarto
grado. En la entrevista con el gabinete psicopedaggico del colegio, me
transmitieron lo siguiente: llego a cuarto grado porque es un chico tranquilo
que no molesta y por eso es que fue pasando Noten la explicacin que me
transmitieron y el tiempo que se perdi en no hacer un abordaje desde los
primeros aos escolares.El nivel de prevencin Terciaria: Si bien el fin es similar al
nivel secundario, en el sentido de buscar que la discapacidad no se agrave, hace
mas referencia al trabajo post estimulacin temprana. Es decir un momento

teraputico cuando el diagnostico y tratamientos ya han sido establecido,

independientemente de las modificaciones que pueda haber luego. Continuando
con el texto de Freud Consejos al mdico en el tratamiento psicoanaltico, ubica
en el punto A la primera tarea que encuentra ante s el analista, la cual consiste
en como hacer para retener en la memoria y no confundir entre los pacientes, los
innumerables nombres, fechas, detalles del recuerdo, asociaciones y
manifestaciones patolgicas en tratamientos de larga duracin. En realidad, dice
que se trata de una tcnica muy sencilla que consiste simplemente en no
intentar retener especialmente nada y acogerlo todo con una igual atencin
flotante. Es decir que la atencin flotante lo es para el analista, mientras que
para el paciente queda la asociacin libre.Si bien en la clnica de las
discapacidades, principalmente las cognitivas, resulta dificultoso que el paciente
pueda asociar libremente, no por ello la tcnica del analista en su atencin
flotante. Lo que trato de decir, es que los terapeutas en su encuentro con el
paciente, intentan traer a su memoria la mayor cantidad de datos posibles de las
historias clnicas del mismo o de sus conocimientos sobre tal o cual patologa, de
manera tal que el esfuerzo psquico queda puesto en juego en funcin de
rememorar ms que en las manifestaciones y singularidades que puedan salir a
la luz en dicho espacio.Frued dice que en cuanto esforzamos voluntariamente
la atencin con una cierta intensidad comenzamos tambin, sin quererlo, a
seleccionar el material que se nos ofrece: nos fijamos especialmente en un
elemento determinado y eliminamos en cambio otro, siguiendo en esta seleccin
nuestras esperanzas o nuestras tendencias. Y esto es precisamente lo que ms
debemos evitar. Si al realizar tal seleccin nos dejamos guiar por nuestras
esperanzas, correremos el peligro de no descubrir jams sino lo que ya sabemos,
y si nos guiamos por nuestras tendencias, falsearemos seguramente la posible
percepcin. No debemos olvidar que en la mayora de los anlisis omos del
enfermo cosas cuya significacin slo a posteriori descubrimosEn las
instituciones de discapacidad se nos ofrece un material ya trabajado y pensado,
desde una u otra mirada, en este sentido corremos el riesgo de dejar de lado otro
que puede ser importante. Freud al marcar este riesgo de no descubrir jams
sino lo que ya sabemos, deja en descubierto que la tcnica a implemente no se
basa exclusivamente en nuestro saber. Hay otro saber, que es el del
inconsciente, cuya significacin podemos dar cuenta a posteriori. Es decir que lo
que se debe poner en juego ms all del saber de uno, es el deseo del paciente.
El saber de uno sobre determinada patologa, llmese autismo, TGD, retraso
mental, no dice nada en relacin de la posicin subjetiva del paciente. Mas all
del sndrome de que se trate, uno puede apuntar a ver que sujeto hay all.La
clnica del psicoanlisis es una posicin de un no saber, mientras que la clnica
mdica lo es de un saber, el cual hace referencia. De manera tal hay un saber
sobre cada tipo de discapacidad que enuncia diagnostico, tratamiento y
pronostico. Si pronostica, su saber es anticipado a diferencia del psicoanlisis
cuyo saber lo construimos a posteriori.De este modo, hablamos de conducirnos
sin un a priori de lo que suponemos que ya se sabe. La clnica mdica suele
conducirse desde una posicin que anticipa lo que se puede esperar de un sujeto
con determinada patologa. Esta cuestin etiqueta y marca un prejuicio de lo que
puede acontecer, principalmente de lo que el sujeto podr o no lograr en su vida.

Esto genera influencias en muchos profesionales a la hora de tratar al

pacientePero lo historia de la humanidad nos demuestra una y otra vez que las
cosas no son tan estigmatizadas como se piensan, uno puede encontrarse con
varios casos que rompan con supuestos de que una persona con sordera, con
ceguera, con retraso mental, u otra discapacidad, no podr ser cantante, msico,
actor, casarse, trabajar, etc. Casos como el de Stevie Wonder, Ludwig van
Beethoven, o bien el de actores con retraso mental son algunos ejemplos que
rompen el estigma.Como analistas no debemos anticiparnos en sacar conjeturas,
por ejemplo en suponer que un chico con autismo o retraso no nos entiende y por
eso no hablarle de ciertas cuestiones, no explicarle con detenimiento otras, o
simplemente reducirse a indicarle rdenes como pueden plantear algunos
tratamiento cognitivo conductual. No se trata simplemente de que cosas
comprende y cuales no, piensen en la situacin de una madre que le habla a su
bebe, donde por ms que objetivamente ella y nosotros sepamos que una
personas de meses de vida an no es capaz de entender de lo que se le habla, se
le charla e interroga. Podramos pensar que no tiene mucha lgica hablar, pero lo
ilgico parece ser ver a un adulto no hablar con su bebe.En el punto B del texto
Consejos al mdico... Freud recomienda no tomar apuntes durante las sesiones
con el analizado. Sea por la impresin que produce en algunos pacientes y
porque al anotar o taquigrafiar las comunicaciones del sujeto realizamos
forzosamente una seleccin perjudicial y consagramos a ello una parte de
nuestra actividad mental, que encontrara mejor empleo aplicada a la
interpretacin del material producido. Pero igualmente sugiere que podemos
infringir sin remordimiento esta regla cuando se trata de fechas, textos de sueos
o singulares detalles aislados, que pueden ser desglosados fcilmente del
conjunto y resultan apropiados para utilizarlos independientemente como
ejemplos. Noten que Freud a pesar de marcar una regla en la que no debemos
hacer una seleccin anticipada sobre lo que podemos pensar que pueda llegar a
ser de importancia o no, ubica algo que puede escapar a la misma y se trata de
aquellos detalles aislados que pueden ser desglosados del conjunto. Vean
adems que por esta misma poca Freud en el texto El moiss de Miguel
ngelde 1914, aproxima el psicoanlisis a la tcnica empleada por Morelli para
evitar que copien sus pinturas. Donde de los rasgos fundamentales de su obra
subraya los detalles secundarios como la conformacin de uas, de los lbulos
auriculares, es decir los elementos que pasan inadvertidos para que el copista
pueda llegar a reproducirlas, haciendo de su expresin artstica nica.En este
sentido podemos decir que cada sntoma, cada ecolalia, cada estereotipia, cada
auto o heteroagressin que comnmente nos encontramos se presentan cada
una como nicas. El punto justamente en pensar en una clnica, no de la
generalidad, un clnica donde si tenemos un paciente con autismo que presente
dificultades en el habla, en la comunicacin, en la atencin, en su cuerpo, etc.,
no sean los mismos vistos de la mirada del conjunto del autismo. Debemos
pensar en una clnica del detalle, donde se extrae un detalle de la visin del
conjunto, el detalle que hace a que cada manifestacin de un paciente pueda ser
leda como nica y distinta de la de otro, mas all de cuadro clnico que
comparte, para de este modo poder ver la singularidad en cuestin que habilite a
direccionar la cura en funcin formular hiptesis, localizar al sujeto y producir

cambios subjetivos por aadidura. Freud, dice adems que el acostumbra que el
mismo enfermo ponga por escrito su relato despus de habrselo odo de
palabra. Con esto podemos pensar cierta maniobra en Freud que hace a poner a
trabajar al paciente. En este sentido el enfermo comienza a adquirir un rol ms
protagnico en el tratamiento. El mismo es el escritor de su obra, de su
anlisis.Trasladado esto a la clnica de la discapacidad, podemos pensar en correr
al paciente de una posicin pasiva y que el mismo sea ms agente de sus
deseos.Es frecuente observar, principalmente en personas con discapacidad
motriz, demandas que reivindican para ellos la primaca de derecho a una
sobreproteccin que los exima de responsabilidades y obligaciones. Es decir que
demandan un privilegio sobre los dems, dadas sus desventajas orgnicas. Esto
puede generar un beneficio secundario de la enfermedad. El punto es que en
algunos casos, esto puede traer aparejado generar en el sujeto una relacin de
dependencia, en el sentido de que el Otro debe brindarle compensaciones que
pueden quitar un rol protagnico al sujeto.De la misma manera que el anlisis
clsico el paciente con discapacidad debe ser trabajador en su curacin.En el
punto C, Freud dice que:La anotacin de datos durante las sesiones del
tratamiento poda justificarse con el propsito de utilizar el caso para una
publicacin cientfica. En principio no es posible negar al mdico tal derecho. Pero
tampoco debe olvidarse que en cuanto se refiere a los historiales clnicos
psicoanalticos, los protocolos detallados presentan una utilidad mucho menor de
lo que pudiera esperarse Pertenece, en ltimo trmino, a aquella exactitud
aparente de la cual nos ofrece ejemplos singulares la Psiquiatra moderna. Hemos
comprobado ya repetidamente que el lector, cuando quiere creer al analista, le
concede tambin su crdito en cuanto a la elaboracin a la cual ha tenido que
someter su material, y si no quiere tomar en serio ni el anlisis ni al analista,
ningn protocolo, por exacto que sea, le har la menor impresin. No parece ser
ste el mejor medio de compensar la falta de evidencia que se reprocha a las
descripciones psicoanalticas...En las distintas instituciones de salud, entre ellas
las de discapacidad, es habitual dejar registro en lo que se llama la historia
clnica. La historia clnica mdica, se caracteriza por estar lo ms completa
posible, es decir que persigue un ideal de completud. De manera tal que tienen
que tener todos los datos posibles. Muchas veces los profesionales sienten como
un obstculo para su proceder la falta de informacin que hay en las historias,
principalmente si se trata de pacientes que no poseen familia, motivo por el cual
se desconoce varios antecedentes. En la clnica psicoanaltica, lo que conocemos
como los registros son los historiales. A los historiales Freud siempre los
caracteriza por sus lagunas. Los mismos justamente se caracterizan por la falta
de datos y sucesos. En este sentido un historial es similar de aquel objeto con el
cual est operando, es decir un sujeto dividido el cual desconoce de que hay una
parte del saber que est excluido de su conciencia, que hay un saber no sabido,
de ningn modo podra haber un historial caracterizado por su completud. Se
trata de un saber singular del paciente en cuestin, siendo lo que hace que un
historial se llame por el nombre de este, como por ejemplo el caso Dora. La
medicina por el contrario tiende a trasladar lo que se ha producido en un
paciente a todos los pacientes de ese mismo tipo clnico. Esto es lo que hace a
que la exposicin de un caso, no lo sea por el enfermo sino por la enfermedad,

generalizndose en una clnica de la referencia, ya no ser el caso Schreber, sino

casos de psicosis, de autismo, de retraso mental, etc. Lo que se marca es la idea
de evitar un tratamiento que pueda llegar a ser estandarizado a todos los del
mismo tipo clnico. Dentro de un mismo sndrome nos encontramos con
singularidades muy diversas. Copyright ImagoAgenda.com / LetraViva