Mapa de ruta

para la prevencin y la atencin

de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil
en el sector salud

49

Uruguay 2009

Mapa de ruta
para la prevencin y la atencin de situaciones
de maltrato y abuso sexual infantil
en el sector salud

Autoridades
Ministra de Salud Pblica
Dra. Mara Julia Muoz
Subsecretario de Salud Pblica
Dr. Miguel Fernndez Galeano
Director General de la Salud
Dr. Jorge Basso
Director del Programa de Salud de la Niez
Dr. Jorge Quian
Presidente de la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE)
Dr. Flix Gonzlez
Responsable del rea Infancia y Adolescencia de ASSE
Dra. Cristina Lustemberg
Coordinadora del Sistema Integral de Proteccin a la Infancia y a la Adolescencia (SIPIAV)
Sra. Mara Elena Mizrahi
Representante de unicef en Uruguay
Sr. Egidio Crotti
Equipo Tcnico de elaboracin del documento:
Dra. Graciela Palomino CHPR ASSE - MSP
Asistente Social. Marisabel Rama CHPR ASSE - MSP
Dra. Fernanda Lozano - Red de Atencin Primaria - ASSE
Dr. Daniel Rado - Red de Atencin Primaria ASSE
Dra. Elvira Siscar Red de Atencin Primaria ASSE
Part. Elena Viera Red de Atencin Primaria ASSE
Asesoramiento tcnico:
Lic. Alejandra Saravia UNICEF
Lic. Mariela Solari PNUD
Lectura y aportes:
Dr. lvaro Arroyo UNICEF
Dra. Jacqueline Cano - CHPR ASSE MSP
Dra. Susana Falca UNICEF
Lic. Fernanda Methol Programa Infamilia. MIDES
Diciembre 2009
Edicin de texto: Margarita Michelini
Diseo y diagramacin: Taller de Comunicacin
Coordinacin editorial: UNICEF Uruguay
Impresin: Grfica Mosca
MSP, SIPIAV, UNICEF
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin
de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil
en el sector salud. -- Montevideo: MSP, SIPIAV,
UNICEF, dic. 2009. 56 p.
ISBN: 978-92-806-4489-0
MALTRATO INFANTIL / ABUSO SEXUAL / GUAS

ISBN: 978-92-806-4489-0
Primera edicin diciembre 2009
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

UNICEF Uruguay
Bulevar Artigas 1659, piso 12
Montevideo, Uruguay
Tel (598 2) 403 0308
Fax (598 2) 400 6919
e-mail: montevideo@unicef.org
www.unicef.org/uruguay/spanish

Contenido
5

Palabras preliminares

1.

Introduccin

11
11
12

2.

Conceptos
2.1 Enfoque eco-sistmico
2.2 Definicin y categoras de la violencia infantil

15
16
17
17
18
20
24
24
25
25
28

3.
Lineamientos para la prevencin y atencin del maltrato y el abuso sexual infantil desde el sector salud

3.1 Prevencin

3.2 Atencin de situaciones

3.2.1 Deteccin

3.2.2 Diagnstico y valoracin del riesgo

a) indicadores y factores de riesgo

b) anamnesis

c) examen fsico

3.2.3 Intervencin

a) Definicin de estrategias por niveles de riesgo

b) Orientaciones para los distintos niveles de atencin

33
34

4.

Seguimiento
Mapa del mbito de la salud

35

5.

Bibliografa

37
37

6.
Anexos


Anexo 1: Protocolo para toma de muestra a vctimas de agresin sexual

(Direccin Nacional de Polica Tcnica Departamento de Laboratorio Biolgico)


Anexo 2: Marco normativo nacional: maltrato y abuso sexual infantil

39

Nota: Este documento se ocupa de la atencin de situaciones de

maltrato y abuso sexual de nios y adolescentes mujeres y varones
hasta los 14 aos 11 meses y 29 das. Tambin se refiere a mujeres
y varones cuando menciona a los adultos involucrados. El uso del
masculino genrico obedece a un criterio de economa de lenguaje
y procura una lectura ms fluida, sin ninguna connotacin discriminatoria.

Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

Palabras preliminares

Cuando fui designado para ocupar este cargo en la administracin, decid que para poder llevar adelante los
planes y los sueos que tenamos desde el Ministerio de
Salud Pblica y el gobierno para mejorar la calidad de
vida de nuestros nios, era imprescindible pedir la colaboracin de quienes ms supieran de cada tema.
Hemos cumplido este propsito en todos los trabajos
realizados desde el Programa.
Al presentarse el tema de la violencia contra nios y
nias y las medidas para prevenirlas surgi inmediatamente el nombre de la Dra. Graciela Palomino y su
equipo, que desde hace muchos aos trabajan denodadamente en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el
abordaje de este tema. Cuando les ofrecimos esta tarea,
que consume tiempo y esfuerzo, sin dudarlo un instante
aceptaron la tarea y se dedicaron a ella con entusiasmo y
sin solicitar nada a cambio.

Con el mismo espritu se sumaron a ella tcnicos y

responsables de la Red de Atencin Primaria de la Salud,
en el afn de elaborar una estrategia de intervencin que
involucrara articuladamente a los diferentes niveles de
atencin de la salud.
En mi nombre, en el nombre de las autoridades del
Ministerio de Salud Pblica y de todas las autoridades
gubernamentales quiero agradecer a todas las compaeras y compaeros que dedicaron horas de sus vidas para
plasmar este denominado Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso
sexual infantil en el sector salud, sus conocimientos y su
aporte desinteresado para tratar de mejorar la calidad de
vida de nuestros nios y nias.
Hace mucha falta gente comprometida como ustedes.
Gracias nuevamente.
Dr. Jorge Quian
Director
Programa de Salud de la Niez
Ministerio de Salud Pblica


Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

1. Introduccin

introduccin

La violencia como fenmeno social es una constante a lo

largo de la historia de la humanidad. En el siglo XX, luego
de las dos guerras mundiales, se comenz a analizar con
mayor profundidad el significado de los derechos individuales y las formas de las relaciones sociales. Es as que
en 1948 se estableci por consenso internacional la Declaracin Universal de los Derechos Humanos cuya esencia es que todos los hombres nacen y permanecen libres
e iguales en derechos. Este fue el punto de partida de
una serie de convenciones y acuerdos internacionales
sobre los derechos de aquellas poblaciones con mayor
vulnerabilidad: mujeres, nios, nias y adolescentes,
personas con capacidades diferentes y adultos mayores.
El maltrato infantil y el abuso sexual infantil son formas
de violencia y, como tales, constituyen violaciones a los
Derechos Humanos, en particular los derechos a la proteccin y el desarrollo de los nios y nias contemplados
en la Convencin sobre los Derechos del Nio (CDN). Por
lo tanto, dejan de ser asuntos privados y adquieren carcter pblico, representando problemas que competen y
afectan a toda la sociedad.
La violencia implica siempre una relacin vincular en
la cual existe el abuso de poder. Muchas familias se relacionan de esta manera, ya que a lo largo de la historia se
ha legitimado culturalmente el empleo del castigo fsico
como forma de resolver los conflictos y como sistema
disciplinario. La paternidad se construye en trminos
de posesin, se admiten la dominacin del adulto sobre

el nio y del hombre sobre la mujer, circunstancias que

permiten y avalan la violencia. Asimismo, la existencia de
desigualdades sociales y econmicas, con su correlato
de desempleo, necesidades bsicas insatisfechas y aislamiento social, generan violencia. Por todo esto no es
justo atribuir toda la responsabilidad a la familia o a la
patologa de alguno de sus integrantes, sino que se debe
realizar un anlisis ms profundo, a partir de la certeza
de que se trata de un problema complejo, multicausal
que requiere una atencin integral, interdisciplinaria e
intersectorial.
Si bien las situaciones de violencia son responsabilidad
de toda la sociedad, aquellas instituciones del Estado
que tienen el mandato institucional de promover y garantizar los derechos de nios, nias y adolescentes tienen
a su cargo la responsabilidad de generar acciones en tal
sentido. Es as, que en los ltimos aos desde el Instituto
del Nio y Adolescente del Uruguay (INAU), la Administracin Nacional de Educacin Pblica (ANEP), el Ministerio del Interior (MI) y el Ministerio de Salud Pblica (MSP)
se llevan adelante acciones que tienden a detectar, atender y prevenir en forma integral las situaciones de violencia que viven nios, nias y adolescentes. En ese sentido,
se han creado herramientas que ayudan a protocolizar
estas acciones. En el campo de la salud, aunque se ha
avanzado en la atencin de la violencia domstica, es
necesario implementar acciones especficas que atiendan
la problemtica infantil.


Si bien es cierto que, desde hace varios aos los servicios de salud trabajan en la temtica, se hace imprescindible generar instrumentos que permitan unificar criterios
para la atencin en los distintos niveles de asistencia. El
sector salud tiene un rol preponderante e ineludible en la
deteccin, diagnstico e intervencin de estas situaciones y debe estar en condiciones de brindar una respuesta
oportuna, eficaz e integral para enfrentar la indefensin
en que se encuentran los nios vctimas de maltrato y/o
abuso sexual.
Se entiende que la deteccin, diagnstico, intervencin, seguimiento y prevencin del maltrato y el abuso
sexual infantil deben introducirse en el sistema de salud
como una prctica ms de la atencin que requieren todos los nios y nias. Y estas son las razones para ello:
La Convencin sobre los Derechos del Nio, ratificada por
el Estado uruguayo en 1990, establece la obligacin del
Estado de proteger al nio contra toda forma de maltrato o
abuso.
En el ao 2002, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
public el informe Violencia y Salud en el Mundo, que
explicita los conceptos a partir de los cuales analiza el fenmeno de la violencia hacia la infancia y aporta evidencia y
propuestas de relevancia para que el personal de salud los
aplique.

Lo exige la Ley de de Prevencin, Deteccin Temprana,

Atencin y Erradicacin de la Violencia Domstica,
ley 17 514, sancionada en el ao 2002 en la Repblica
Oriental del Uruguay.
El Cdigo de la Niez y Adolescencia, en el Captulo III, en
los Arts. 15 y 16 sobre Proteccin Especial seala que el
Estado tiene la obligacin de proteger a los nios y adolescentes de: abandono, abuso sexual y prostitucin; de trato
discriminatorio; explotacin econmica; tratos crueles y
degradantes; estmulo de consumo de sustancias; situaciones de riesgo vital, de riesgo en su seguridad; de riesgo de
su identidad; del incumplimiento por parte de sus responsables de brindar alimento, cuidado de salud y velar por su
educacin.
El Programa Nacional de Salud de la Niez del MSP, exhorta
a los equipos de salud a detectar, en cada una de las intervenciones, situaciones de riesgo en el plano psicolgico,
problemas de apego, abuso sexual, maltrato infantil y violencia domstica.
Desde el ao 2007, el MSP junto con otras instituciones con
responsabilidad en la temtica, integra el Sistema Integral
de Proteccin a la Infancia y la Adolescencia frente a la Violencia (SIPIAV), que promueve la construccin de un sistema nacional de atencin que responda a la problemtica de
la violencia contra los nios, nias y adolescentes.
En 2008 el Programa Infamilia del Ministerio de Desarrollo Social (Mides), public una encuesta respecto a las


Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

introduccin

prcticas de crianza de los nios. El 79,8% de los adultos

encuestados manifest haber ejercido algn tipo de violencia (fsica o psicolgica) hacia al menos uno de los nios
a su cuidado. De estos, el 55,5% manifest haber ejercido
violencia fsica (moderada, severa o muy severa) hacia al
menos uno de los nios a su cuidado durante el ao anterior a la realizacin de la encuesta. De esta cifra, el 14% de
los adultos propin castigos violentos fsicos severos y muy
severos.

El presente mapa de ruta es un recurso que permite establecer estrategias generales para abordar la problemtica del maltrato y/o abuso sexual infantil. Se presentan
orientaciones al personal de salud que puedan ser tiles
como herramientas para generar acciones de deteccin,
prevencin, diagnstico y atencin en las situaciones de
violencia que viven nios y nias en el mbito familiar.
Los diferentes niveles de atencin del Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS), son un espacio privilegiado
para el desarrollo de estas acciones. Resulta imprescindible unificar criterios y coordinar la actividad entre las
instituciones y su personal para que puedan cumplir con
ese rol.
Es importante sealar que el maltrato y el abuso sexual
infantil, por ser una realidad compleja, impone un trata-

miento integral que no se restringe al sector de la salud.

Por esa razn, es imprescindible fomentar y generar
mecanismos de articulacin interinstitucional entre las
organizaciones del Estado y de este con las de la sociedad civil que aportan a la atencin y prevencin de estas
situaciones desde sus responsabilidades especficas.
Este trabajo se propone contribuir para lograr ambos
objetivos: la unificacin de criterios entre los sectores
involucrados y la coordinacin y aprovechamiento de
recursos.
El mapa plantea, en forma general, las distintas circunstancias en las que se presentan estas situaciones y
las respuestas que deberan darse desde los diferentes
niveles de atencin, acordes al tipo de riesgo que representa para el nio.
Es importante destacar que cada situacin de violencia
infantil es nica, ya que se trata de un problema relacional, de un estilo abusivo de los vnculos, donde alguien
ubica al otro en el extremo de la obediencia y sometimiento de una relacin. Por lo tanto, no es pertinente
generalizar y es esencial tener en cuenta las particularidades de cada caso para realizar el diagnstico y definir
las acciones tomando como marco general las recomendaciones establecidas en este documento.

 H. De los Campos, M. Solari, M. Tabarez, Prcticas de crianza y resolucin de conflictos familiares. Prevalencia de maltrato intrafamiliar
contra nios, nias y adolescentes. Infamilia MIDES. 2007.


10
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

2. Conceptos

conceptos

Como ya se mencion en la introduccin,

la violencia ejercida hacia nios y nias es
un tema complejo y multicausal que se da
en diversos mbitos. En este documento
se hace un corte conceptual importante
para concentrarse en las estrategias de
prevencin y atencin del problema en el
sector de la salud.
El enfoque del tema parte de las siguientes premisas:

La violencia ejercida sobre nios y nias es

una violacin a los Derechos Humanos.
Los servicios de salud son un mbito privilegiado para la deteccin, prevencin,
deteccin y atencin de las situaciones de
violencia que viven los nios y nias en la
familia.
Las situaciones de violencia que involucran a los nios y nias son un problema
relacional, producto de la interaccin de
dimensiones personales (de los individuos
que viven la situacin), familiares y comunitarias. Por ello, la comprensin de este
fenmeno, as como el diseo de las estrategias de intervencin, deben incluir estas
dimensiones. Segn el enfoque eco-sist-

mico, la comprensin de estas problemticas implica entender la interaccin particular que se produce entre los distintos
sistemas en los que participa el individuo y
entre los que forman parte de su entorno.

2.1 Enfoque eco-sistmico:

Este enfoque plantea que, para comprender la situacin que vive una persona, es

Macrosistema
Exosistema
Microsistema

Individuo

11

necesario atender la particular interaccin

entre los distintos sistemas de los que
forma parte, microsistema, exosistema, y
macrosistema, en un momento histrico
determinado. Si el anlisis se limitara a
los factores individuales o familiares no
sera suficiente para comprenderla cabalmente y por ende disear las estrategias
de intervencin que permitan generar
cambios.
Microsistema. Es el nivel ms prximo a
la vida del individuo. Refiere a sus vnculos y mbitos inmediatos de socializacin,
como la familia y los amigos, entre otros.
Exosistema. Este nivel refiere a los grupos
u organizaciones sociales ms amplios de
la vida del individuo. Estas organizaciones, que comunican el nivel microsistmico con el macrosistmico, comprenden a
la escuela, los servicios de salud, el lugar
de trabajo, los medios de comunicacin,
etc.
Macrosistema. Refiere a los sistemas de
creencias y las pautas culturales de una
sociedad presentes en la vida de cada
individuo.

2.2 Definicin y categoras

de la violencia infantil
Violencia
El uso deliberado de la fuerza fsica o
el poder, ya sea en grado de amenaza o
efectivo, contra uno mismo, otra persona o
un grupo o comunidad, que cause o tenga
muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones 

Maltrato infantil
El maltrato infantil se define como toda accin u omisin, no accidental y continuada
en el tiempo, por parte de padres o cuidadores que comprometen la satisfaccin de
las necesidades bsicas, fsicas, sociales o
emocionales del nio, nia y adolescente.
El maltrato infantil puede ser emocional
o psicolgico, por abandono o negligencia, fsico y sexual.

Definicin de violencia de la OMS

12
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

conceptos

1. Maltrato emocional o psicolgico. Cualquier actitud que provoque en el nio sentimientos de descalificacin o humillacin.
Se caracteriza generalmente por el uso de
la palabra, pero tambin puede contemplar
actitudes no verbales que lo expongan a
situaciones humillantes o que coarten sus
iniciativas, como encierros, aislamientos y
exceso de responsabilidades, entre otras.

2. Abandono y negligencia. Falta de proteccin del nio ante eventuales riesgos y falta de atencin de sus necesidades bsicas
cuando los padres o cuidadores estn en
condiciones de atenderlas. La negligencia
puede ir desde no acompaar los procesos
de desarrollo del nio hasta la privacin de
alimentos, abrigo, desatencin de salud,
que afecte su integridad fsica y desarrollo.

3. Maltrato Fsico. Cualquier accin intencional producida por parte de los padres o
persona encargada del cuidado del nio,
nia o adolescente que cause daos fsicos
como pellizcos, quemaduras, golpes, golpes con consecuencia de fracturas, etc.

4. Abuso sexual. Ejercicio abusivo de poder de

un adulto sobre un nio, para satisfaccin
sexual de quien lo ejerce, en detrimento y con
desconocimiento de la voluntad del nio.
El abuso sexual puede ser de tipo no comercial o comercial.
Abuso sexual no comercial. Cualquier relacin
o contacto entre un nio, nia o adolescente y un adulto provocada por el adulto a
efectos de satisfacer sus deseos sexuales.
El abuso puede consistir en la exhibicin de
los genitales del nio o el adulto, el manoseo y llegar hasta la violacin. Para que el
abuso sexual ocurra y se mantenga, existen
por lo general mecanismos de extorsin y
coercin por parte del adulto. En esta dinmica el nio es ubicado en una situacin de
extrema vulnerabilidad, pues, para que el
abuso se mantenga y el abusador contine
impune, el nio o la nia son amenazados
con las consecuencias de un eventual relato de la situacin y culpabilizados por la
relacin de abuso.
Abuso sexual comercial. Modalidad de
abuso sexual tambin conocida como
explotacin sexual. Se trata de la
utilizacin de nios, nias o adolescentes en actividades sexuales, erticas o
13

pornogrficas para la satisfaccin de

los intereses o deseos de una persona
o grupo de personas a cambio de un
pago o promesa de pago econmico,
en especie o de cualquier tipo, para el
nio o para una tercera persona. Existen
diferentes tipos de explotacin sexual,
como la prostitucin infantil, el turismo
sexual, la pornografa y la trata de nios
con fines de prostitucin.

5. Sndrome de Munchausen. Forma de maltrato poco frecuente inducido por un familiar, generalmente la madre. Este presenta
al nio o la nia al equipo de salud aduciendo que padece determinados sntomas
que obligan a realizar mltiples exmenes,
incluso invasivos, despus de los cuales
no se comprueba patologa alguna. La
persona que lo induce, que por lo general
padece psicopata grave, realiza mltiples
consultas en los centros de salud o provoca
internaciones prolongadas. Si no se establecen rpidamente la deteccin y tratamiento, el nio corre serios riegos vitales y
emocionales.

6. Nios testigos de violencia. Otra forma

de someter a los nios a situaciones de
violencia es cuando stos son testigos de
maltrato o abuso sexual hacia terceros.
Se considera que las consecuencias son
similares a las que experimentan los nios
que viven la situacin de violencia en forma
directa.

Es importante sealar que esta categorizacin puede ser til para conocer
los indicadores y los diferentes efectos
que causan sobre los nios la violencia
y el abuso sexual. Sin embargo, se corre
el riesgo de simplificar la realidad, ya
que en la mayora de las situaciones
coexisten ms de una forma de maltrato hacia un mismo nio como sucede
con la violencia domstica en la cual a
menudo coexisten el maltrato hacia los
nios y hacia la mujer.

14
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

3. Lineamientos para la prevencin y atencin

del maltrato y el abuso sexual infantil
desde el sector de la salud
Para encarar las situaciones de violencia
ejercida contra los nios es necesario desarrollar estrategias en dos direcciones.
En primer lugar, trabajar en la prevencin, y en segundo lugar, prestar atencin
a las situaciones que se presentan en la
consulta, tanto cuando hay una demanda
explcita sobre una situacin de violencia
como cuando la consulta es indirecta.
Es necesario y conveniente que la intervencin de los profesionales de la salud
en situaciones de maltrato y abuso infantil
tenga un encuadre institucional. Para eso,
se considera pertinente diferenciar la
accin en los tres niveles de atencin del
sector. Como cada uno presenta diferente
grado de complejidad de asistencia, se podrn considerar estrategias diferenciales
en el circuito de atencin.

Primer Nivel de Atencin de Salud

Es el nivel de asistencia que procura resolver
la mayora de las consultas, brindando promocin de la salud, prevencin, asistencia
y rehabilitacin. Por su anclaje comunitario,
est en contacto y coordinacin con las redes sociales de la zona. Estas redes resultan
fundamentales a la hora de definir estra-

lineamientos

tegias para la prevencin, la deteccin y el

seguimiento de situaciones de maltrato y
abuso sexual infantil. En este primer nivel de
atencin de salud participan los centros de
salud y las policlnicas, los mdicos de rea,
los mdicos de familia, los pediatras de zona
y las emergencias mviles.

Segundo Nivel de Atencin de Salud

Este nivel se caracteriza por ser de complejidad media respecto al primer y tercer
nivel. Provee las cuatro especialidades bsicas (pediatra, gineco-obstetricia, ciruga
general y medicina), y permite la internacin del paciente. Cuenta con laboratorio,
diagnstico por imgenes y quirfano. En
este nivel se incluyen los centros hospitalarios de referencia en las 18 capitales
departamentales.
En Montevideo el nico que corresponde a este nivel es el Hospital Saint Bois.

Tercer Nivel de Atencin de Salud

Es el nivel de asistencia cuya complejidad y
especializacin permiten el estudio y tratamiento de situaciones de enfermedad graves, con visin multidisciplinaria y acceso a
mtodos de estudios de alta complejidad.
15

3.1 Prevencin

El embarazo es una etapa

privilegiada de la vida familiar
para la promocin de buen
trato y prevencin del maltrato.

Se puede resumir el concepto prevencin

en la frase llegar antes. Incluye las acciones que permiten fortalecer los mecanismos para generar factores protectores
y mitigar los factores de riesgo.
En el mbito de salud es posible trabajar
la prevencin desde el nivel individual en
el espacio de la consulta mdica y en el
trabajo con las familias y la comunidad.
En lo que refiere al nivel individual, a partir
de la consulta, es posible generar y fortalecer factores protectores tanto en los nios
como en los adultos que estn a su cargo.
Es un espacio privilegiado para lograr un
vnculo emptico con el paciente (nio y/o
adulto) y transmitir la importancia del apego
y el buen trato en el desarrollo de los nios.
En lo que refiere al nivel comunitario, desde los servicios de salud es posible abordar
la prevencin en el tema por medio de actividades grupales con las familias de la zona.
Para ello es necesario que el servicio de
salud pueda trabajar con otras instituciones
del lugar a las que asisten las familias del
barrio: Centros CAIF, Centros Educativos de
primaria y secundaria, Organizaciones de la
Sociedad Civil, INAU, entre otros.

Tanto en el espacio de la consulta mdica como en las actividades grupales con

las familias y la comunidad el personal de
salud podr brindar:

Informacin sobre las diferentes etapas del

desarrollo del nio, conductas esperadas
y necesidades. Apoyo en la bsqueda de
estrategias para que los adultos a cargo de
los nios puedan hacer frente a las dificultades propias de cada etapa del desarrollo,
como el llanto inconsolable, la negativa a
alimentarse, la hiperactividad u otros.
Informacin acerca de la violencia y abuso,
y los indicadores, sntomas y consecuencias de sufrirlo. Esto permitir una deteccin precoz y que las familias y los nios
cuenten con elementos de proteccin frente a estas situaciones.
Apoyar a los adultos de referencia de los
nios y nias para que desarrollen condiciones protectoras, as como fortalecer el
apego y el buen trato en la familia. Brindar
herramientas mediante el ejemplo para
favorecer el apego y el buen trato en el
vnculo con los nios y nias, como mirar al
nio, escucharlo, jugar con l, entre otros.

16
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

lineamientos

Por otra parte, las acciones de seguimiento de las situaciones en la que se ha

realizado algn tipo de intervencin posibilitan la prevencin de nuevos episodios.

3.2 Atencin de situaciones

3.2.1 Deteccin
Para detectar situaciones de maltrato y/o
abuso sexual en nios, nias y adolescentes
es necesario que los profesionales del equipo de salud, independientemente del nivel
en el cual actan, cuenten con una alta
sensibilidad en el tema y tengan la capacitacin especfica. Esta favorece la visualizacin y reflexin de la problemtica, ubica
a la violencia como un factor de alteracin
de la salud, apoya al profesional y permite
actuar adecuadamente.
Una forma de deteccin precoz del maltrato o abuso es incorporar en la consulta la
investigacin de la existencia de violencia
con la ayuda de un breve cuestionario. Este
aportar informacin acerca de la dinmica
familiar, los roles, las formas de relacionamiento y en algunos casos, permitir entender y comprender ciertos comportamientos
y conductas tanto del nio como del adulto.

La proteccin del efector de salud

Cuando un efector de la salud detecta una
situacin de maltrato o abuso hacia un nio
es posible que, adems de los sentimientos
que despierta la situacin de violencia (hostilidad, impotencia, frustracin), sienta inseguridad ante la reaccin de los responsables.
Por ello, es necesario actuar con calma y sin
impulsividad, pero sobre todo es fundamental consultar con otros profesionales y buscar
el apoyo de la direccin del centro de salud.

17

En el siguiente cuestionario se incluye una

serie de preguntas que guan la entrevista
con el adulto responsable del cuidado del
nio o la nia:

Cuestionario orientador para la deteccin de

situaciones de maltrato y/o abuso sexual en el
sector de la salud
-El nio o la nia presenta trastornos del sueo,
trastornos del aprendizaje, es muy inquieto, sufre
enuresis, encopresis, trastornos de la alimentacin?
- Qu medidas ha implementado frente a estas
dificultades?
- Cmo se siente usted con respecto a la crianza
y educacin del nio?
-Qu mecanismos utiliza para poner limites?

3.2.2 Diagnstico y valoracin de riesgo

En el sector de la salud, el diagnstico y la
valoracin del riesgo de las situaciones de
violencia que viven nios y nias se basan
principalmente en la anamnesis y el examen
fsico.
El marco conceptual del modelo eco-sistmico permite comprender la complejidad del
fenmeno del maltrato infantil, considerando
los aspectos que se relacionan en los distintos mbitos vinculados a la vida del nio. Este
enfoque jerarquiza la relacin entre las personas y sus contextos, considerando diferentes
niveles de anlisis: individual, familiar, comunitario y social. Valora en cada uno de ellos
los factores de riesgo que aumentan la vulnerabilidad de las personas, as como los factores que actan como protectores del individuo. Adems, facilita el anlisis de la relacin
particular que se da en cada situacin entre
estas diversas dimensiones. Esto contribuye
a comprender que cada situacin demanda
un diagnstico no slo del hecho de violencia
sino tambin de las circunstancias en la que
ocurre ese hecho en el contexto familiar y
comunitario. Para que la intervencin que se
realice sea efectiva es necesario contar con
un diagnstico que brinde elementos que
den cuenta de esta complejidad.

18
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

lineamientos

El diagnstico de maltrato y/o abuso

sexual infantil puede surgir de:

Las respuestas obtenidas a travs de la

aplicacin del Cuestionario para la deteccin de situaciones de maltrato y/o abuso
sexual infantil en la consulta peditrica.
La consulta especfica por una situacin de
maltrato y/o abuso sexual. Puede ser cuando un nio es derivado por otra institucin
y llega acompaado por un adulto o cuando un nio o adolescente se presenta solo
en la consulta.
La presencia de lesiones en el examen mdico compatibles con sospecha de maltrato
y/o abuso sexual.

En cualquiera de las circunstancias el

equipo de salud se orientar a obtener la
mayor informacin de la situacin planteada que permita establecer un diagnstico
de certeza o que descarte el hecho.
En el diagnstico se debe tener en cuenta:
El tipo de lesin.
El relato acerca de cmo se produjo la lesin.

Si corresponden la entidad y/o caractersticas

de la lesin con el mecanismo que la origin.
El tiempo transcurrido entre el hecho y la
consulta.
La relacin vincular entre el presunto agresor y el nio o la nia.
La frecuencia con la que aparecen
las lesiones.
Los antecedentes personales desde la concepcin y post natales patolgicos
del nio.
El comportamiento del nio o la nia.
El comportamiento de los padres o responsables.

Siempre que un efector de salud se enfrenta a una situacin diagnosticada como

probable maltrato o abuso sexual, y en aquellos casos en los que hay indicios de maltrato
pero no quedan claros los mecanismos de
lesin o circunstancias del hecho, se impone
el planteo de diagnsticos diferenciales.
El conocimiento del mbito familiar y
comunitario permitir evaluar qu factores
de riesgo son los que han actuado como
coadyuvantes de la situacin y a su vez
evaluar que factores protectores ofrece
la familia y/o la sociedad para definir las
estrategias a seguir.
19

a) Indicadores
y factores de riesgo

A continuacin se describe una serie de

indicadores de conducta y fsicos que
ayudan a detectar y diagnosticar las
situaciones de maltrato y abuso sexual.
Cabe aclarar que la sola presencia de
uno o ms indicadores no es razn suficiente para diagnosticar maltrato, pero
s son seales que advierten al personal
de salud para que implemente acciones
de prevencin.
Tambin se describen los factores de
riesgo y proteccin referidos a los diferentes niveles de anlisis en el contexto del
nio, nia o adolescente.

Indicadores de maltrato
Fsicos
- Lesiones que reproducen la forma de un
objeto.
- Lesiones en zonas posteriores: dorso de
mano, espalda, glteos, orejas; hematomas
en diferentes estadios de evolucin.
- Mordeduras, especialmente las recurrentes
y que parezcan tener el tamao de la mordida de un adulto.

- Hematomas en las axilas causadas por

sacudimiento.
- Fracturas mltiples.
- Fracturas en varios estadios de curacin.
- Fractura espiral de huesos largos.
- Alopecia.
- Quemadura por lquido en forma de guante
o bota.
- Lesiones de forma redondeada que evocan
quemaduras por cigarrillos.
- Marca de quemaduras con forma de objetos.

Conductuales
- Actitud defensiva y temerosa ante el ademn de contacto corporal.
- Aislamiento.
- Agresividad excesiva.
- Hiperactividad.
- Cambios bruscos en el rendimiento escolar.
- Dificultades en el lenguaje.
- Comportamiento regresivo.
- Miedo de ir a su casa o con los adultos
responsables.
- Fugas del hogar.
- Pobre imagen de s mismo.
- Dolencias sicosomticas.

20
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

lineamientos

Indicadores
de abuso sexual
Fsicos
- Lesiones en la zona genital y/o anal (desgarros recientes o cicatrizales del himen,
desgarro de la mucosa vaginal).
- Sangrado por la vagina y/ o por el ano.
- Infecciones genitales sin explicacin
aparente.
- Ropa interior manchada de sangre
o secreciones.
- Dolor y /o picazn en la zona genital.
- Enfermedades trasmitidas sexualmente,
incluidas las infecciones orales.
- Enuresis y encopresis.
- Embarazo.
- Presencia de cuerpos extraos en la vagina
o el recto.

Conductuales
-
-
-
-

Agresividad.
Tristeza extrema.
Trastornos en el sueo.
Conducta o conocimiento sexual sofisticado o inusual para la edad.
- Conductas insinuantes con adultos desconocidos.

- Resistencia o rechazo a estar solo con determinada persona.

- Juego sexual inapropiado para su edad, ya
sea con sus pares o con juguetes.
- Miedo a que lo toquen.
- Dificultad para concentrarse.
- Permanencia excesiva en la escuela o institucin de confianza.
- Cambios bruscos en el rendimiento escolar.

Factores de riesgo
Factores de riesgo en el nio
- Recin nacidos con malformaciones y/o
prematurez.
- Alteraciones en el vnculo madre- hijo, madre-padre-hijo.
- Hospitalizacin precoz prolongada.
- Nio o nia portador de patologa crnica
y/ o discapacidad fsica o psquica.
- Nio o nia con conducta difcil.
- Nio o nia no escolarizado, bajo rendimiento escolar y /o fracaso escolar
- Llanto excesivo.
- Trastornos en el sueo.
- Trastornos en la alimentacin.

21

Factores de riesgo durante

el embarazo
- Embarazo no deseado.
- Antecedentes maternos de interrupcin del
embarazo.
- Deficiente autocuidado de la madre.
- Escasos controles obsttricos.
- Embarazo de alto riesgo.
- Depresin post parto.

Factores de riesgo en los padres

- Padre o madre maltratados, abandonados
o institucionalizados en su infancia.
- Madre sola sin redes familiares y sociales.
Bajo nivel de instruccin.
- Patologa psiquitrica.
- Alcoholismo.
- Adiccin.
- Baja tolerancia al estrs.
- Baja autoestima.
- Autoritarios, controladores.
- Dificultad para dominar los impulsos.

Factores de riesgo en la familia

- Carencia de vnculos con redes sociales o
vnculos dbiles.
- Familias con historia de conductas violentas.
- Discordancias entre las expectativas de la

-
-
-
-

-

familia y las caractersticas del nio.

Confusin de roles.
Gran nmero de hijos.
Intervalos inter gensicos breves.
Falta de habilidad para resolver
los conflictos.
Patrones de comunicacin pobre
entre sus miembros.

Factores de riesgo
de la comunidad
- Naturalizacin de la violencia como forma
de relacionamiento social.
- Ausencia o insuficiencia de redes sociales.
- Falta de cohesin y participacin vecinal.

Factores protectores
Factores protectores en el nio
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Autoestima.
Responsabilidad.
Flexibilidad.
Empata.
Autocuidado.
Habilidad de comunicacin.
Sentido del humor.
Autocontrol.
Sentido de cooperacin.

22
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

lineamientos

- Capacidad de pensar en abstracto

y reflexivamente.
- Empoderamiento.

Factores protectores de la familia

-
-
-
-

-

Familias con reglas consistentes.

Familias afectuosas, comprensivas.
Autonoma de sus integrantes.
Adecuada comunicacin entre sus
integrantes.
Familias pequeas con espacio de dos o
ms aos entre un hijo y otro.
- Estabilidad econmica.
- Capacidad para el manejo de conflictos.
- Capacidad para el manejo del estrs.

Factores protectores
de la comunidad
- Redes sociales de apoyo.
- Participacin en sistemas informales de
apoyo.
- Vnculos eficaces entre el sistema formal e
informal.
- Cooperacin y sentido de pertenencia.
- Presencia del sistema educativo.
- Diversidad social y cultural.
- Existencia de espacios de recreacin en el
barrio.
23

b) Anamnesis

En esta etapa es importante no revictimizar al nio. Con ese fin es aconsejable que
los profesionales realicen las entrevistas
y exmenes estrictamente necesarios y
sean muy prudentes con el manejo de la
informacin dentro de la institucin y con
los familiares.
En las entrevistas es importante tener
en cuenta:

Brindar privacidad y seguridad.

Realizar preguntas abiertas, que no induzcan o sugieran respuestas.
Escuchar atentamente, sin interrupciones.
Creer el relato del nio, transmitirle que no
es culpable por lo que sucedi.
No utilizar estilo interrogativo o de confrontacin.
No emitir juicios de valor.
- En caso de que el nio quiera manifestar
sus emociones durante el relato, brindarle el espacio para que lo haga; que
pueda llorar, demostrar vergenza, permanecer en silencio.
- Indagar si otra persona conoce la situacin
y si se realiz alguna intervencin anterior.

- Explicar al nio claramente los pasos

que se van a seguir para atender su
situacin.

c) Examen fsico
El examen fsico debe ser completo, sistematizado y orientado a diagnosticar la
situacin de sospecha.
Se complementa con exmenes de laboratorio y la consulta con especialistas segn
corresponda el caso.
En las situaciones de probable abuso
sexual, se debe ser sumamente cuidadoso
explicando al nio o la nia de qu se trata.
Registrar la informacin en la historia clnica.
En la derivacin a otro nivel de atencin
es indispensable explicitar claramente en la
hoja de referencia la informacin obtenida
y las acciones realizadas.

El examen fsico del nio o nia con sospecha de abuso sexual debe realizarlo el
mdico que recibe al paciente. En caso de
dudas, consultar con el mdico legista o
gineclogo.

24
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

lineamientos

3.2.3 Intervencin
a) Definicin de estrategias
por niveles de riesgo
El equipo de salud, ante un diagnstico
de certeza o alta probabilidad de maltrato
infantil o abuso sexual, deber dar una
respuesta inmediata, identificando el nivel
de riesgo que afecta al nio con el fin de
establecer acciones para su proteccin.
Para evaluar el riesgo, se deben considerar, al menos, los siguientes aspectos:

Tipo de violencia (emocional, fsica, sexual).

Convivencia con el agresor.
Tipo de vnculo con el agresor.
Frecuencia con la que ocurre la situacin de
violencia.
Caractersticas del ncleo familiar.
Caractersticas del agresor.
Tenencia de armas en el domicilio.
Grado y alcance de las secuelas, emocionales y/o fsicas, del maltrato o abuso.
Antecedentes de la situacin, intervenciones previas. Respuestas y evaluacin de
dichas intervenciones.

Respuesta posible del entorno inmediato

ante la revelacin de la situacin.
Si se presenta depresin, desequilibrio
emocional notorio, intentos de autoeliminacin (IAE).
Fuga del hogar por miedo a seguir conviviendo con el agresor.
Existencia de amenaza de muerte reiterada.
Violencia intrafamiliar: situaciones de violencia entre sus padres.

Los tres niveles de riesgo son categoras

que permiten ordenar la intervencin y de
ninguna manera, podrn manejarse como
categoras estancas ya que no abarcan ni
la totalidad ni la complejidad de las situaciones que se pueden presentar.
El agente de salud siempre debe:
1) Consultar con otros profesionales (equipo multidisciplinario de referencia para
maltrato y abuso sexual infantil) con
respecto al diagnstico y a las acciones a
realizar. Si no se cuenta con equipo en el
Centro se podr consultar con otros equipos de organizaciones de la zona vinculados al Sistema Integral de Proteccin a la
Infancia y a la Adolescencia contra la Vio25

lencia (SIPIAV) o en el servicio 08005050

del INAU. Para ello se debe conocer y
tener registro de los recursos y servicios
de atencin a la infancia y familias que
funcionan en la zona (escuelas, CAIF,
servicios de INAU, organizaciones de la
sociedad civil, clubes de nios, otros).
2) Generar un espacio de dilogo con el nio
y su familia explicando los pasos a seguir
una vez identificada la situacin.
3) Identificar al menos un referente adulto del
nio, que mantenga un vnculo de proteccin y que lo acompae en todo el proceso.
4) Documentar en la historia clnica todas las
acciones realizadas.
5) La derivacin a los diferentes niveles de
atencin en salud deber explicitar toda la
informacin recabada en la anamnesis, y el
examen fsico.
6) Informar si se realiz denuncia policial
o judicial.

Nivel de riesgo bajo

En este nivel se incluyen:

Indicios y/o sospecha de maltrato (no existe evidencia clara).
Situaciones de malos tratos producto de

desbordes de los adultos sobre pautas de

crianza que no son una conducta habitual.
Incumplimiento de indicaciones y controles
peditricos.
Las situaciones de abuso sexual no se incluyen en este nivel.

Respuestas
1. Identificacin de un adulto referente protector.
2. Trabajar con el nio y la familia reforzando
comportamientos positivos de buen trato y
pautas adecuadas de correccin.
3. Fijar consultas ms frecuentes para valorar
la evolucin y realizar el seguimiento.
4. Coordinar con las instituciones a las cuales
concurre el nio a los efectos de informar
y establecer acciones conjuntas. En caso
de no concurrir a ninguna, procurar la
insercin del nio en la institucin ms
adecuada de la red local para atencin de
la situacin.
5. Si hay ausencia de redes sociales institucionales o personales que permitan hacer
un seguimiento de la situacin, comunicar
a INAU servicio 08005050 que determinar
estrategias.

26
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

lineamientos

Nivel de riesgo medio

En este nivel se incluyen:
Lesiones traumticas leves no reiteradas.
Manifestaciones claras de maltrato fsico,
psicolgico, negligencia o abuso sexual
que no requieren intervencin urgente.
Esto significa que las lesiones fsicas y/o
emocionales no revisten la gravedad de
las descriptas en el tem siguiente.

Respuestas
1. Coordinar las medidas a tomar con el equipo
multidisciplinario de referencia para maltrato
y abuso sexual infantil del centro de salud. En
caso de que no se cuente con un equipo especializado en el centro de salud, se coordinar
con alguno de los equipos multidisciplinarios
vinculados al SIPIAV que trabajen con las familias en la comunidad, que permita atencin
integral de la situacin y su contencin.
2. Trabajar con el nio y la familia con el objetivo de profundizar el diagnstico.
3. Realizar seguimiento del nio y visita domiciliaria.
4. El equipo tratante, luego de finalizado el
diagnstico, puede concluir que la situacin del nio o la nia amerita establecer
acciones para su proteccin.

Posibles acciones de proteccin, acordes al grado de gravedad de la situacin:

En todos los casos se deber identificar un
adulto referente protector que acompae
al nio en todo el proceso. Este adulto es
alguien de confianza del nio y que est en
condiciones de brindarle proteccin y cuidado.
Derivacin al segundo o tercer nivel de
atencin del sector salud o coordinacin
con el servicio de INAU 08005050.
Denuncia al juzgado correspondiente
(Juzgado de Familia especializado en Montevideo o Juzgado Letrado de 1ra Instancia
o Juzgado de Paz en los otros departamentos).

Nivel de riesgo alto

En este nivel se incluyen:
Lesiones graves de maltrato fsico o abuso
sexual que requieren asistencia mdica
inmediata.
Abuso sexual reciente.
Situacin de abuso sexual con posibilidades de reiteracin.
27

 Situaciones de violencia intrafamiliar grave

que requieren separar al nio del agresor
como primera medida de proteccin.

Respuestas

Ms all de la singularidad de
cada situacin que se deba
abordar, es imprescindible
que cada servicio de salud
confeccione un mapa de recursos que permita al operador
tener conocimiento de las
organizaciones con las que
podr contar al momento de
establecer una estrategia, sea
sta de intervencin de apoyo,
sensibilizacin o teraputica.
El mapa de recursos ser actualizado cada ao.

1. Identificacin de un adulto referente protector.

2. Derivacin e ingreso a un segundo o tercer
nivel de atencin por la entidad de las lesiones que necesitan tratamiento.
3. Comunicacin al Juzgado de Familia especializado en Montevideo, Juzgados Letrado
de 1 Instancia o Juzgado de Paz en los
dems departamentos.
4. En las situaciones que representen riesgo
vital para el nio y no se constaten lesiones
que requieran tratamiento mdico, se dispondr:
- La internacin hospitalaria transitoria
como forma de proteccin.
- Informacin al juez competente de la
situacin.
- Coordinacin con el servicio de INAU
08005050.

b) Orientaciones para los

distintos niveles de atencin
Primer Nivel de Atencin
El primer nivel del sistema de salud constituye un lugar clave para atender la problemtica en forma integral. Este nivel es
fundamental en la prevencin, deteccin,
atencin y seguimiento de casos por la relacin que mantiene con redes y organizaciones locales, y su capacidad de coordinacin
interinstitucional e intersectorial.
El centro de salud de primer nivel realizar las siguientes actividades:
a) Promocin del buen trato y prevencin
de la violencia.
b) Brindar atencin a nios, nias y adolescentes que viven situaciones de violencia.

Segundo y Tercer Nivel de Atencin

En la capital, el Centro Hospitalario Pereira Rossell, centro peditrico de referencia nacional, es el que atiende las situaciones de maltrato y abuso sexual dentro
de la red pblica.

28
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

lineamientos

En el interior del pas, los hospitales departamentales son los que deben contar
con la estructura y los recursos necesarios
para atender estas situaciones.
Los centros de salud privados deben
adecuar su estructura, formando equipos
multidisciplinarios de prevencin y atencin.
Los nios, nias y adolescentes ingresan a los centros del segundo y tercer
nivel de atencin por distintas vas:
1. Servicios del primer nivel de atencin
(centros de salud, emergencias mviles,
policlnicas).
2. Centros educativos
(Mapa de ruta de ANEP).
3. Ministerio del Interior (seccional policial
donde se radic la denuncia).
4. Poder Judicial, por orden de internacin
para que el nio sea valorado por un equipo multidisciplinario de referencia de maltrato y abuso sexual infantil.
5. INAU (Lnea Azul, hogares de internacin,
casamigas, otros).
6. Consulta directa (acompaado/a por familiares o vecinos o solo).
7. Mdico que encuentra en la consulta

evidencias signos y/o sntomas de maltrato

o abuso.

Cuando la situacin ha sido valorada en

el primer nivel de atencin el paciente llegar al centro de salud con una referencia
a la que se le prestar la mxima atencin,
complementando ese informe con otras
instancias que se estimen necesarias.
El pediatra del equipo multidisciplinario
de referencia de maltrato y abuso sexual
infantil evaluar las condiciones sanitarias
del paciente. Si establece un diagnstico
presuntivo de maltrato infantil convocar
de inmediato a los dems integrantes del
equipo, trabajador social, psiclogo o
psiquiatra, quienes aportarn elementos
diagnsticos desde su especialidad.
La consulta a otros especialistas como
gineclogo, imagenlogo, traumatlogo
y cirujano plstico, estar determinada
por la situacin clnica del paciente, para
complementar el diagnstico o instituir el
tratamiento necesario. El mdico legista
ser convocado cuando existan discrepancias en el relato entre el tipo de lesin
y el mecanismo de produccin invocado.
Tambin su opinin es importante para

Es necesario que en cada

servicio se conforme un equipo multidisciplinario de referencia para maltrato y abuso
sexual infantil. Estar integrado al menos por un pediatra
y/o mdico especialista en
medicina familiar y comunitaria, un licenciado/a en trabajo
social, un tcnico en salud
mental y personal de enfermera. El equipo ser referente
en el tema, complementar
diagnsticos y orientar acciones respecto a situaciones
complejas. Adems, tendr a
su cargo la capacitacin del
personal del centro de salud.
29

evaluar el tiempo de evolucin de determinadas lesiones por ejemplo hematomas,

equimosis.
Si la situacin ha sido denunciada en la
rbita judicial, es el mdico forense, convocado por el juez actuante quien realizar la pericia al paciente.
En los casos de abuso sexual, que requieren tomas de muestras y cuidado de las
prendas del nio, los exmenes se efectuarn segn lo indicado en el anexo 1.
Otro punto relevante es detectar si la
vctima ha contraido, o no, VIH.
Si el agresor es identificado, se le realiza
un test rpido para detectar VIH. Si no es posible su identificacin, se le hace a la vctima
un tratamiento preventivo antiretroviral con
triple plan durante un mes. Este tratamiento
corresponde a lo establecido en las Guas
para el Diagnstico y Tratamiento del VIH
en Adultos y Embarazadas del Programa
Prioritario ITS SIDA del Ministerio de Salud
Pblica y en las Guas para la Profilaxis Post
 Guas para diagnstico, tratamiento antirretroviral
y monitorizacin adultos y embarazadas: infeccin
por virus de la nmunodeficiencia humana (VIHSIDA). Direccin Programa Prioritario de ITS/SIDA.
Ministerio de Salud Pblica. Montevideo, MSP, 2006.

exposicin Accidental al VIH tambin del

Programa Prioritario ITS/ SIDA del Ministerio de Salud Pblica.
Asimismo, cuando es una nia en la
adolescencia se debe realizar test de deteccin de embarazo (BetaHCG) y tomar
las medidas pertinentes a la situacin de
la adolescente.
De acuerdo a la Guas en Salud Sexual y
Reproductiva del Programa Nacional de la
Mujer y Gnero la conducta a seguir es la
anticoncepcin de emergencia con formula anticonceptiva combinada tradicional.
Es un mtodo efectivo, aunque se practique varios das despus del coito. Se realiza en base a tres das de anticonceptivos
combinados y Levonorgestrel durante los
cinco das siguientes.
 Guas para la profilaxis post exposicin (PPE)
accidental ocupacional a sangre y fluidos corporales
en trabajadores de la salud. Direccin Programa
Prioritario de ITS/SIDA. Ministerio de Salud Pblica.
 Guas en Salud Sexual y Reproductiva. Programa
Nacional de la Salud y Gnero. Direccin General de
la Salud. Ministerio de Salud Pblica, s/f.
4 Este mtodo ha sido aprobado por la Organizacin
Mundial de la Salud, la Federacin Internacional de
Planificacin de la Familia y las agencias reguladoras
de la mayora de los pases incluyendo EEUU (FDA
- Administracin de Alimentos y Medicamentos).

30
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

lineamientos

En qu casos se ordena el ingreso

de un nio, nia o adolescente a un
centro de segundo o tercer nivel de
atencin?
1. Cuando las lesiones que presenta el nio
determinan la necesidad de tratamiento a
nivel hospitalario en una unidad de terapia
intensiva.
2. Cuando se requiere la realizacin de exmenes complementarios de alta complejidad para evaluar la extensin de las lesiones.
3. Cuando el agresor convive con el nio o la
nia y se supone un riesgo vital o social.
4. Cuando la familia y su entorno social no
ofrecen un mnimo de contencin y proteccin para el nio.
5. Cuando la complejidad de la situacin requiere una evaluacin ms profunda.

Una vez que el nio, la nia o el adolescente es admitido en el rea de internacin se contina el tratamiento de las
lesiones y se profundiza el diagnstico
preliminar por parte del equipo multidisciplinario de maltrato y abuso sexual infantil. Si el diagnstico se confirma, se realiza

denuncia judicial, que implica elevar un informe al Juzgado de Familia Especializado

o Juzgado de Paz. El paciente egresa del
mbito sanitario por resolucin judicial.
En los items 3, 4 y 5, si el paciente no
presenta lesiones que deban ser tratadas
se dispone el ingreso transitorio al centro
de salud como medida de proteccin del
nio hasta que el juez resuelva. Otra alternativa es establecer contacto con INAU
para definir la estrategia de intervencin.

En qu ocasiones no se dispone el
ingreso de un nio, nia o adolescente al mbito hospitalario?
Una vez evaluada la situacin clnica y
social del nio se toma la decisin de no
internarlo porque:

- No corresponde el diagnstico especfico

de maltrato y/o abuso sexual.
- El agresor no convive con el nio.
- Existen factores protectores en el mbito
familiar y social.
- Las redes comunitarias, con las que se
establece contacto, permiten el seguimiento y tratamiento de la situacin en forma
ambulatoria.
31

En estas situaciones se deber realizar

una coordinacin con el equipo de primer
nivel que dar seguimiento a la situacin
desde el mbito comunitario.
El efector de salud que detect la situacin de maltrato o abuso sexual deber
dar seguimiento, desde el mbito sanitario, al nio, nia o adolescente y su familia. Este seguimiento se har en coordinacin con las instituciones y organizaciones
civiles que forman parte de la red del nio
y con comunicacin al servicio 08005050
de INAU.

32
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

4. SEGUIMIENTO

seguimiento

El trabajador o la trabajadora social del

equipo de salud establecer contacto con
las redes familiares, sociales o comunitarias, transmitiendo los antecedentes
y coordinando acciones tendientes a
la proteccin y tratamiento del nio y la
familia.

33

MAPA DEL MBITO DE LA SALUD

DETECCIN

DIAGNSTICO
Riesgo
bajo

2do Nivel
de atencin

3er Nivel
de atencin

Instituciones en
territorio de sipiav*

SEGUIMIENTO

Controles
peridicos

Identificacin del
adulto protector

1er Nivel
de atencin

Consulta desde:
Escuela, inau,
Polica, juzgado

INTERVENCIN

Valoracin
de riesgo

Riesgo
medio

2 NIVEL
Equipo
Multidisciplinario

Instituciones en
territorio de sipiav*

Identificacin
del adulto
protector
Judicializar

Riesgo
alto

3 NIVEL
Equipo
Multidisciplinario

Identificacin del
adulto protector

INAU
Informacin/Intervencin/Seguimiento/Evaluacin
34
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

*Instituciones del INAU (oficiales o en convenio con INAU),

escuelas, SOCAT, CAIF, organizaciones de la sociedad civil.

5. BIBLIOGFRAFA
Lecturas y Aportes

anep. consejo de educacin primaria.

Mapa de ruta en el mbito escolar para
las situaciones de maltrato y abuso
sexual que viven nios, nias y adolescentes, Montevideo, unicef, pnud, 2007.
bringiotti, Mara Ins. La escuela ante
los nios maltratados. Buenos Aires,
Paids, 2000.
bronfenbrenner, U. Marco ecolgico del
desarrollo humano. Buenos Aires, Paids, 1979.
Cdigo de la Niez y la Adolescencia de la
Repblica Oriental del Uruguay. Ley N
17 823 de 7 de setiembre de 2004, Montevideo, Fundacin de Cultura Universitaria, 2004.
Constitucin de la Repblica Oriental del
Uruguay, Montevideo, Poder Legislativo,
2001.
Convencin sobre los Derechos del Nio,
adoptada por la Asamblea General de
las Naciones Unidas, Montevideo,
unicef, 2004.

bibliografa

Convencin Interamericana para Prevenir,

Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convencin de Belm do
Par), Montevideo, unicef, 2004.
de los campos, H.; Solari, M.; Tabarez,
M. Prcticas de crianza y resolucin de
conflictos familiares. Prevalencia de
Maltrato y intrafamiliar contra nios,
nias y adolescentes, Montevideo, Infamilia mides. 2007.
iintebi, Irene. Abuso sexual infantil en
las mejores familias. Granica. 1998.
inau. sipiav. Protocolo de Intervencin
para situaciones de violencia hacia nios, nias y adolescentes, Montevideo,
inau, nov. 2007.
Ley 16 707, Ley de Seguridad Ciudadana,
Montevideo: Poder Legislativo, 1995.
Ley 17 514, Ley de de Prevencin, Deteccin Temprana, Atencin y Erradicacin
de la Violencia Domstica, Montevideo,
Poder Legislativo, 2002.

35

Ley N 17 815, Ley de Violencia Sexual Comercial o no Comercial Cometida contra

Nios, Adolescentes o Incapaces, Montevideo, Poder Legislativo, 2004.

vanistendael, S. La felicidad es posible.

El despertar en nios maltratados la
confianza en s mismos: construccin de
la resiliencia, Barcelona, Gedisa. 1994.

ministerio de salud pblica. Direccin general de la salud. Programa nacional de

la salud y gnero. Guas en Salud Sexual
y Reproductiva, Montevideo, MSP, [s.f.]
ministerio de salud pblica. Direccin
programa prioritario de its/sida. Guas
para diagnstico, tratamiento antirretroviral y monitorizacin adultos y
embarazadas: infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (vih-sida).
Montevideo, MSP, 2006.
ministerio de salud pblica. direccin
programa prioritario de its/sida. Guas
para la profilaxis post exposicin (ppe)
accidental ocupacional a sangre y fluidos corporales en trabajadores de la
salud, Montevideo, msp, [s.f.].
rozanski, Carlos Alberto. Abuso Sexual
Infantil denunciar o silenciar?, Buenos
Aires, Ediciones B, 2003.

36
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

6. ANEXOS

anexos

Anexo 1
Protocolo para toma de muestra a vctimas de agresin sexual.1
Realizar las tomas con tapaboca y guantes.
Se recomienda no higienizar a la vctima
antes de la toma de la muestra, evitando
tambin lavados vaginales y/o aspirados.
Las muestras deben ser tomadas a la vctima
mediante un hisopo seco guardado en tubo
estril, previamente rotulado (puede usarse
un cotonete en caso de no contar con hisopos)
Es conveniente que se realice una toma
profunda rotando el hisopo para que la
muestra sea homognea en toda su superficie, numerndolos segn el orden en que
se toman si es que se extrae ms de uno.
Una vez tomada la(s) muestra(s) colocar en
la heladera hasta que la Seccional actuante
o dependencia que investiga el hecho las
retire. En caso de no contar con una heladera pueden ser secados, protegidos de la
luz y el calor hasta su envo al Laboratorio.
Bajo ningn concepto debe colocarse el o
los hisopos en medios de cultivo, ya que
estos promueven la proliferacin de bacterias que degradan a los espermatozoides.

Las prendas deben ser protegidas en bolsa

de papel.

1 Tomado del Protocolo para toma de muestra a

vctimas de agresin sexual elaborado por el Departamento de Laboratorio Biolgico de la Direccin
Nacional de Polica Tcnica Ministerio del Interior.
37

38
Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

6
anexos

Anexo 2
Marco normativo nacional:
maltrato y abuso
sexual infantil
El marco de proteccin de los derechos
humanos de las nias, los nios y adolescentes est conformado por todas las
disposiciones constitucionales, convencionales y legales vigentes en el pas.
La Constitucin de la Repblica Oriental
del Uruguay contiene normas jurdicas
que protegen el derecho a la vida, a la
integridad fsica, al honor y a la dignidad
de todos los habitantes del pas.

Artculo 7: Los habitantes de la Repblica

tienen derecho a ser protegidos en el goce de
su vida, honor, libertad, seguridad, trabajo y
propiedad. Nadie puede ser privado de estos
derechos sino conforme a las leyes que se
establecieron por razones de inters general.

El Estado uruguayo ha suscrito tratados

de derechos humanos del sistema universal
de proteccin (onu) y del sistema interamericano (oea) que rigen en esta materia.

La Convencin sobre los Derechos del

Nio fue ratificada por Uruguay en setiembre de 1990, por ley 16137. El pas asumi
entonces el compromiso de adaptar su
legislacin y sus instituciones para garantizar los derechos de los nios y nias que
en la Convencin se enumeran.
La Convencin sobre los Derechos del
Nio establece el deber de los Estados de
proteger a los nios, nias y adolescentes
contra toda forma de perjuicio o abuso fsico
o mental, descuido o trato negligente, malos
tratos o explotacin sexual. Asimismo, subraya la necesidad de crear medidas y programas de proteccin especficos a la problemtica, en sintona con el espritu de la
Convencin, en orden a fomentar la salud, el
respeto de s mismo y la dignidad del nio.

Artculo 19: 1. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas legislativas,
administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda
forma de perjuicio o abuso fsico o mental,
descuido o trato negligente, malos tratos
o explotacin, incluido el abuso sexual,
mientras el nio se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante
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legal o de cualquier otra persona que lo

tenga a su cargo.
2. Esas medidas de proteccin deberan
comprender, segn corresponda, procedimientos eficaces para el establecimiento
de programas sociales con objeto de proporcionar la asistencia necesaria al nio y
a quienes cuidan de l, as como para otras
formas de prevencin y para la identificacin, notificacin, remisin a una institucin, investigacin, tratamiento y observacin ulterior de los casos antes descritos de
malos tratos al nio y, segn corresponda,
la intervencin judicial.
Artculo 34: Los Estados Partes se comprometen a proteger al nio contra todas las
formas de explotacin y abuso sexuales.
Con este fin, los Estados Partes tomarn,
en particular, todas las medidas de carcter
nacional, bilateral o multilateral que sean
necesarias para impedir:
a. La incitacin o la coaccin para que un
nio se dedique a cualquier actividad
sexual ilegal;
b. La explotacin del nio en la

prostitucin u otras prcticas sexuales
ilegales;
c. La explotacin del nio en espectculos
o materiales pornogrficos.
Artculo 39: Los Estados Partes adoptarn
todas las medidas apropiadas para promover la recuperacin fsica y psicolgica y la
reintegracin social de todo nio vctima

de: cualquier forma de abandono explotacin o abuso; tortura u otra forma de tratos
o penas crueles, inhumanos o degradantes; o conflictos armados. Esa recuperacin
y reintegracin se llevarn a cabo en un
ambiente que fomente la salud, el respeto
de s mismo y la dignidad del nio.

La Convencin Interamericana para

Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convencin de Belm
do Par) fue ratificada por Uruguay por
ley 16735, el 13 de diciembre de 1995.
La Convencin reconoce el derecho de
la mujer a gozar de una vida libre de
violencia, e incluye en este concepto la
violencia de carcter psicolgico, sexual
o fsico.

Artculo 2: Se entender que violencia

contra la mujer incluye la violencia fsica,
sexual y psicolgica:
a. que tenga lugar dentro de la familia o
unidad domstica o en cualquier otra
relacin interpersonal, ya sea que el
agresor comparta o haya compartido el
mismo domicilio que la mujer, y que
comprende, entre otros, violacin,

maltrato y abuso sexual;
b. que tenga lugar en la comunidad y sea
perpetrada por cualquier persona, y
que comprenda, entre otros, violacin,
abuso sexual, tortura, trata de personas,
prostitucin forzada, secuestro y acoso
sexual en el lugar de trabajo, as como

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Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

en instituciones educativas,
establecimientos de salud o cualquier
otro lugar;
c. que sea perpetrada o tolerada por el
Estado o sus agentes, donde quiera que
ocurra.
Artculo 3: Toda mujer tiene derecho a una
vida libre de violencia, tanto en el mbito
pblico como en el privado.
Artculo 4: Toda mujer tiene derecho al
reconocimiento, goce, ejercicio y proteccin de todos los derechos humanos y a
las libertades consagradas por los instrumentos regionales e internacionales sobre
derechos humanos. Estos derechos comprenden, entre otros:
f. el derecho a igualdad de proteccin
ante la ley y de la ley;
g. el derecho a un recurso sencillo y rpido
ante los tribunales competentes, que la
ampare contra actos que violen sus
derechos.

El Cdigo de la Niez y la Adolescencia,

ley 17823, entr en vigencia en Uruguay
en setiembre del 2004. Define las situaciones en las cuales un nio o adolescente es
vctima de maltrato o abuso sexual. Establece que la autoridad que reciba denuncia de estas situaciones deber comunicrsela de inmediato al juez competente,
evitando en todo momento la revictimizacin del nio (artculos 130 y 131).

Artculo 130 (definicin): A los efectos de

este ttulo entindanse por maltrato y abuso del nio o adolescente las siguientes
situaciones, no necesariamente taxativas:
maltrato fsico, maltrato psquico emocional, prostitucin infantil, pornografa, abuso sexual y abuso psquico o fsico.

6
anexos

Artculo 131 (denuncia): Ante denuncia escrita o verbal por la realizacin de cualquiera de las conductas mencionadas en el artculo anterior, la autoridad receptora deber
comunicar el hecho de forma fehaciente e
inmediatamente al Juzgado Competente.
En todo caso el principio orientador ser
prevenir la victimizacin secundaria.

Asimismo, se establece un proceso judicial que debe seguirse a partir de la denuncia, en el que a la vctima se le designa
abogado defensor y se toman las medidas de proteccin imprescindibles para
eliminar la vulneracin del derecho y/o
impedir que la amenaza de vulneracin se
concrete. Una vez tomadas las medidas de
proteccin urgentes, debe proseguirse el
proceso en otra sede judicial de familia,
que se asegurar del resultado de la medida de proteccin.
Si el juez de familia actuante recaba
elementos suficientes para sospechar de
una conducta delictiva, dar de inmediato
aviso al juzgado penal competente (artculo 127).

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Artculo 127 (responsabilidad penal): Si se

configuran elementos de conviccin suficientes como para atribuir responsabilidad
penal a los padres, responsables o terceros, se pasarn los antecedentes al Juzgado Letrado de Primera Instancia en lo Penal
o al Juzgado Letrado de Primera Instancia
del Interior, que corresponda.

Por su parte, la Ley de de Prevencin, Deteccin Temprana, Atencin y Erradicacin

de la Violencia Domstica, ley 17 514, establece una serie de medidas cautelares para la
proteccin de las vctimas de cualquier forma
de violencia domstica, que define como:

Toda accin u omisin, directa o indirecta, que por cualquier medio menoscabe,
limitando ilegtimamente, el libre ejercicio o goce de los derechos humanos de
una persona, causada por otra con la cual
tenga o haya tenido una relacin afectiva
basada en la cohabitacin u originada
por parentesco o unin de hecho (artculo 2).

La ley 17 514 prev, adems de las medidas cautelares, la realizacin de informes

tcnicos sobre las situaciones de violencia
domstica para que el juez los considere
en las respectivas audiencias.
Tanto los juzgados penales como los
especializados en violencia domstica en
Montevideo y los juzgados letrados de
primera instancia en el interior del pas

tienen competencia para los casos de maltrato y abuso sexual infantil.

Las consecuencias de la denuncia de
una situacin de maltrato o abuso afectan
el entorno inmediato de la vida del nio
(ncleo de convivencia familiar, rendimiento e insercin escolar, intereses, esparcimiento, autoestima, entre otros). Por ello,
las denuncias de estas situaciones deben
realizarse responsablemente, y disponer
de una estrategia de seguimiento del caso
para orientar eventuales ajustes sobre la
marcha.
Los nios deben ser los primeros en estar informados de lo que est sucediendo,
y su opinin tiene que tomarse en cuenta
en cada uno de los pasos que se decidan.
En materia civil, la Ley de Violencia
Domstica prev las siguientes medidas
cautelares:
Artculo 10:
1. Disponer el retiro del agresor de la
residencia comn y la entrega
inmediata de sus efectos personales en
presencia del alguacil. Asimismo, se
labrar inventario judicial de los
muebles que se retiren y de los que
permanezcan en el lugar, pudindose
expedir testimonio a solicitud de partes.
2. Disponer el reintegro al domicilio o la
residencia de la vctima que hubiere
salido de all por razones de seguridad
personal, en presencia del alguacil.
3. Prohibir, restringir o limitar la presencia

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Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

del agresor en el domicilio o la

residencia, los lugares de trabajo, de
estudio u otros que la vctima frecuente.
4. Prohibir al agresor comunicarse,
relacionarse, entrevistarse o desarrollar
cualquier conducta similar en relacin
con la vctima, las dems personas

afectadas, los testigos o denunciantes
del hecho.
5. Incautar las armas que el agresor
tuviere en su poder, las que
permanecern en custodia de la sede,
en la forma en que sta lo estime
pertinente. Prohibir al agresor la
posesin y el uso de armas de fuego, y
oficiar a la autoridad competente a tales
efectos.
6. Fijar una obligacin alimentaria
provisional a favor de la vctima.
7. Disponer la asistencia obligatoria del
agresor a programas de rehabilitacin.
8. Si corresponde, resolver


provisoriamente todo lo relativo a las
pensiones alimenticias y, en su caso, a la
guarda, la tenencia y las visitas.

El Cdigo de la Niez y la Adolescencia

del Uruguay dispone de las siguientes
medidas de proteccin:
Artculo 14 (principio general):
El Estado proteger los derechos de los

nios y adolescentes sujetos a su
jurisdiccin, independientemente del origen
tnico, nacional o social, el sexo, el idioma,

la religin, la opinin poltica o de otra

ndole, la posicin econmica, los
impedimentos psquicos o fsicos, el
nacimiento o cualquier otra condicin del
nio o de sus representantes legales.

6
anexos

Artculo 15 (proteccin especial): El Estado

tiene la obligacin de proteger


especialmente a los nios y adolescentes

respecto a toda forma de:
a. abandono, abuso sexual o explotacin
de la prostitucin;
b. trato discriminatorio, hostigamiento,
segregacin o exclusin en los lugares
de estudio, esparcimiento o trabajo;
c. explotacin econmica o cualquier

trabajo nocivo para su salud, educacin
o para su desarrollo fsico, espiritual o
moral;
d. tratos crueles, inhumanos o

degradantes;
e. estmulo al consumo de tabaco, alcohol,
inhalantes y otras drogas;
f. situaciones que pongan en riesgo su
vida o inciten a la violencia, como el uso
y el comercio de armas;
g. situaciones que pongan en peligro su
seguridad, como detenciones y

traslados ilegtimos;
h. situaciones que pongan en peligro su
identidad, como adopciones ilegtimas
y ventas;
i. incumplimiento de los progenitores o
responsables de alimentarlos, cuidar su
salud y velar por su educacin.
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Adems, el artculo 119 establece un

elenco de medidas de proteccin que el
juez actuante podr tomar. stas deben
interpretarse a la luz del cambio de paradigma que significa la Convencin sobre
los Derechos del Nio, especialmente en
cuanto a aquellas medidas que tienden a
responsabilizar exclusivamente a la familia cuando sta no puede cumplir con su
obligacin principal, que es la de cuidar y
proteger a sus hijos. El Estado debe asegurarle a la familia los mnimos recursos y
apoyos necesarios para que est en condiciones de hacerse responsable.

Artculo 119 (medidas para los padres y

responsables):
a. Llamada de atencin para corregir o
evitar la amenaza o la violacin de los
derechos de los hijos a su cuidado, y
exigir el cumplimiento de las

obligaciones que les corresponden en la
proteccin de los derechos del nio.
b. Orientacin, apoyo y seguimiento

temporario sociofamiliar prestado por
programas pblicos y privados

reconocidos.
c. Obligacin de inscribir al nio o
adolescente en un centro de enseanza
o programas educativos o de capacitacin
y observar su asistencia o aprendizaje.
d. Derivacin a un programa pblico o
privado de proteccin a la familia.

Artculo 120 (medidas ambulatorias para

nios y adolescentes):
a. Que el inau otorgue proteccin a sus
derechos a travs del sistema de
atencin integral diurno. Al mismo
servicio podr recurrirse en los
institutos privados especializados que
as lo acepten.
b. Solicitud de tratamiento ambulatorio
mdico, psicolgico o psiquitrico a
instituciones pblicas o privadas.
El inau podr solicitar o aplicar
directamente estas medidas cuando su
intervencin haya sido requerida por el
nio, sus padres o responsables o
terceros interesados.

Artculo 121 (medidas en rgimen de

internacin sin conformidad del nio o
adolescente):
El juez solamente podr ordenar la internacin
compulsiva en los siguientes casos:
a. Nio o adolescente con patologa

psiquitrica.
b. Nio o adolescente que curse episodios
agudos vinculados al consumo de drogas.
c. Nio o adolescente necesitado de
urgente tratamiento mdico destinado
a protegerlo de grave riesgo para su
vida o su salud.
En todos los casos se requiere prescripcin
mdica. El plazo mximo de la internacin
ser de treinta das, prorrogables por perodos de igual duracin por indicacin
mdica, hasta el alta de internacin.

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Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

Deben priorizarse las medidas de proteccin que mantengan a la vctima en el

seno familiar y comunitario, con la asistencia de programas pblicos y/o privados
de orientacin, asesoramiento y apoyo especficos adecuados al tipo de vulneracin
o amenaza. Se tomar en cuenta el derecho al disfrute de sus padres y de su familia, y a no ser separado de ella por razones
econmicas, y cuando esa separacin
deba producirse, por circunstancias especiales, se respetar el derecho a mantener
los vnculos afectivos y el contacto directo
con la familia. Las alternativas familiares
sern la regla, y la institucionalizacin, el
ltimo recurso y con carcter provisorio.

La ley 16 707, conocida como de Seguridad Ciudadana, fue incorporada al Cdigo

Penal en 1996, creando el delito de violencia domstica:

Maltrato y abuso sexual infantil

En el ao 2007 se aprob la ley 18 214,

que prohbe el castigo fsico y humillante
hacia los nios por parte de sus padres o
cuidadores. Esta ley adems de prohibir
el castigo fsico o tipo de trato humillante
como forma de correccin o disciplina de
nios, nias y adolescentes; exhorta al
Estado a ejecutar programas de sensibilizacin y educacin dirigidos a padres, responsables, as como a toda persona encargada del cuidado, tratamiento, educacin
o vigilancia de las personas menores de
edad; y a promover formas positivas, participativas, no violentas de disciplina que
sean alternativas al castigo fsico y otras
formas de trato humillante.

6
anexos

Artculo 18, 321 bis (violencia domstica):

El que, por medio de violencias o amenazas
prolongadas en el tiempo, causare una o
varias lesiones personales a persona con la
cual tenga o haya tenido una relacin afectiva o de parentesco, con independencia
de la existencia del vnculo legal, ser castigado con una pena de seis a veinticuatro
meses de prisin.
La pena ser incrementada de un tercio a la
mitad cuando la vctima fuere una mujer o
mediaren las mismas circunstancias y condiciones establecidas en el inciso anterior.
El mismo agravante se aplicar si la vctima
fuere un menor de diecisis aos o una
persona que, por su edad u otras circunstancias, tuviera su capacidad fsica o psquica
disminuida y que tenga con el agente relacin de parentesco o cohabite con l.

Esta ley redefine, adems, el delito de

violacin, estableciendo la presuncin de
la violencia sobre personas menores de
quince aos de edad. Sin embargo, esta
presuncin es relativa es decir, admite
prueba en contrario en la franja etaria
de doce a quince.
Por su parte, el Cdigo Penal tipifica
delitos vinculables a la libertad sexual de
las personas, como atentado violento al
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pudor, incesto, corrupcin y estupro, entre

otros. Ninguno de ellos es especfico a
abuso sexual infantil.

Artculo 273 (atentado violento al pudor):

Comete atentado violento al pudor, el que,
por los medios establecidos en el artculo
anterior, o aprovechndose de las circunstancias enunciadas, realiza sobre persona
de diferente sexo, actos obscenos diversos
de la conjuncin carnal, u obtuviera que
sta realizare dichos actos sobre s mismo o sobre la persona culpable o de un
tercero. Este delito se castiga con la pena
de seis meses de prisin a seis aos de
penitenciara. Si el sujeto pasivo del delito
fuese un menor de doce aos, la pena ser
de dos a seis aos de penitenciara.
Artculo 274 (corrupcin):
Comete corrupcin, el que, para servir su
propia lascivia, con actos libidinosos, corrompiere a persona mayor de doce aos y
menor de dieciocho. Este delito se castiga
con pena que puede oscilar entre seis meses de prisin y tres aos de penitenciara.
Comete delito de proxenetismo y se halla
sujeto a las penas respectivas el que ejecutare alguno de los hechos previstos por la
Ley Especial de 27 de mayo de 1927.

Artculo 275 (estupro):

Comete estupro el que, mediante promesa
de matrimonio, efectuare la conjuncin

con una persona doncella menor de veinte

aos y mayor de quince. Comete estupro
igualmente el que, mediante simulacin
de matrimonio, efectuare dichos actos con
mujer doncella mayor de veinte aos. El
estupro se castiga con pena que puede
oscilar desde seis meses de prisin a tres
aos de penitenciara.

Artculo 276 (incesto):

Cometen incesto los que con escndalo
pblico mantienen relaciones sexuales con
los ascendientes legtimos y los padres
naturales reconocidos o declarados tales,
con los descendientes legtimos y los hijos
naturales reconocidos o declarados tales,
y con los hermanos legtimos. Este delito
ser castigado con seis meses de prisin a
cinco aos de penitenciara.
Artculo 277 (ultraje pblico al pudor):
Comete ultraje al pudor el que, en lugar
pblico o expuesto al pblico, ejecutare
actos obscenos o pronunciare discursos de
anlogo carcter. Este delito ser castigado
con tres meses de prisin a tres aos de
penitenciara.

Asimismo, el Cdigo Penal define una

serie de delitos de lesiones contra las
personas, que tipifica como graves y gravsimas. Establece tambin las penas para
cada tipo.
En el mes de setiembre del ao 2004
se aprob la ley 17815, sobre Violencia

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Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud

Sexual comercial o no comercial cometida

contra nios, adolescentes o personas
incapaces. En ella se tipifican los delitos
de pornografa, prostitucin y trfico, con
especial nfasis en el cliente de la prostitucin y en la produccin de este tipo de
materiales.

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anexos

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Mapa de ruta para la prevencin y la atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud