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HISTORIA CLINICA NEONATAL

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de nacimiento

Edad

Lugar de nacimiento y residencia


Escolaridad

Sexo

Religin

Grupo y Rh:

Edo. Civil:

Informante: parentesco y escolaridad


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: edad
estado civil
ingreso/mes, horas de trabajo
toxicomanas
tatuajes

escolaridad
patologas

ocupacin:

Padre: edad
estado civil
ingreso/mes, horas de trabajo
toxicomanas
tatuajes

escolaridad
patologas

ocupacin:

Hermanos:
edad
sexo
estado de salud
Abuelos: tos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.

Antecedentes de atpias familiares


DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el
rol que le corresponde.
Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Antecedentes prenatales
Madre G:
P:
C:
A:
No( )
No. Consultas:

Edad embarazo:

Complicaciones:

Traumatismos:

SDG:

CPN Si( )
IVSA:

NPS:

ETS:

Antecedentes perinatales
Duracion TDP:
SDG:
Parto distcico: Cesarea:
Placenta:

Lugar atencin parto:


Complicaciones:

Parto Eutocico:
Liquido anmiotico:

Antecedentes neonatales inmediatos


Respir y llor el producto al nacer

Apgar __/__

SA __/__

Merit maniobras de reanimacin especiales tales como: a) bolsa de oxgeno b) ventilacin


asistida con amb c) intubacin d) Medicamentos
Posnatales: Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En nias: Menarca :

Ciclos:

Dismenorrea: Si/ No

DESARROLLO MOTOR FINO


Hacer rayas

Hacer una cruz

Escribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO


Sostn ceflico 3 meses
Rodamiento 5 meses
Sedestacin
con ayuda 5 meses Sedestacin solo 6 meses
Gateo 8-10 meses
Bipedestacin 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos
Brincar en dos pies 2 aos
Subir y bajar alternando los pies 4 aos
Brincar en un pie 4-5 aos
LENGUAJE
Sonidos guturales

Monoslabos

Bislabos

Frases de 3 palabras

Lenguaje fluido de ms de 3 palabras

SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Angustia de separacin
2da angustia de separacin
paralelo
Juego en grupo
compaeros y familares

Juego en
Relacin con sus

ALIMENTACION
Lactancia cuanto tiempo
Ablactacin: como se inici
Integracin
dieta familiar
Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana: carne__
leche___ huevo___ frutas___ verduras___ cereales ___ leguminosas___
DENTICIN
Inicio de la denticin
Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o
segunda?
Cuntas piezas dentarias tiene?
Ha tenido caries
previamente?
Ha usado algn aparato de ortodoncia?
HABITAT
No. Cuartos y material:
extra:

Techo y material:
No. Personas:

Bao intra o
Animales:

Electricidad:
Agua potable:

Drenaje:

HIGIENE
Cada cundo se baa?
Lavado de dientes

Cada cuando se cambia de ropa

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Edad del padecimiento
Tipo de padecimiento
Evolucin
Complicaciones
Traumticos
Alrgicos medicamentosas y alimentarias:
Transfusionales
Esquema de vacunacin:
PADECIMIENTO ACTUAL
Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica.

Posteriormente hacer la semiologa detallada de cada uno de los signos y sntomas,


incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos.

EXPLORACIN FSICA
Peso:

Talla:

TA:

FC:

PC:
FR:

PT:

SI:

CB:

CP:

IMC:

Temp:

INSPECCIN GENERAL
Sexo:
Edad aparente:
Conformidad:
Estado nutricional
aparente:
Estado de alerta:
Expresin facial
Marcha
Movimientos espontneos
Caractersticas del llanto
Tipo de
respiracin
Cooperacin
Caractersticas del lenguaje
PIEL Y FANERAS

Coloracin:
Humedad:
Sensibilidad:
Temperatura local y generalizada
Erupciones,
descamaciones, ulceraciones cicatrices, Edema, ndulos, equimosis, hemangiomas,
petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hipercrmicas e hipocrmicas
Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas.
Distribucin anormal del tejido linftico o ( tamao, confluencia, coloracin, movilidad y
aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin.
CABEZA
Forma del crneo
imptigo, fornculos, parsitos.

Implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia,

Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas.


Craneotbes, anomalas seas otras.
Asimetra facial, debilidad muscular.
Cefalohematoma Hematoma Subgaleal Fractura parietal con hundimiento.
OJOS
Agudeza visual

Nistgmus

Parlisis.

Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin).


Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
Pupilas (simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos).
OIDOS
Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana
timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de
secresin o cuerpo extrao).
Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caracteristicas).
NARIZ
Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia
de cornetes.
Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin.
BOCA
Mucosa bucal: color
petequias

humedad

lesiones ulcerosas

Lengua: tamao
tumoraciones
Amgdalas: hiperemia
pseudomemebranas

inflamacin
hipertrficas
abscesos

edema

saburral
lceras

frenillo
exudado

CUELLO
Forma y tamao
edema
dolor a la palpacin
flexibilidad
posicin de la trquea tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)

TORAX
Tamao
respiracin

forma

simetra movimientos

FR

percusin y VV

tipo de

CORAZN
FC
Ruidos cardiacos
cardiomegalia
arritmia
parlisis del diafragma

soplos

ABDOMEN
Reflejos cutneos
volumen
Forma
Hiperestesia
presin

hernias
tono muscular

cicatriz umbilical.
Peristalsis
Dolor superficial o profundo a la

Hgado (tamao;consistencia;dolor)
Bazo
Rin
Vejiga
Tumoraciones : localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor
EXTREMIDADES
Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equino
varo, acondroplsia etc.)
Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad
GENITALES
Deformidades

Hernias

Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).


Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin , tumores, cordn espermtico,
varicocele.

Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad.


Evaluar Tanner
ANO RECTAL
Atresia
Eritema perianal

Fsuras
Condilomas
Absceso perianal

Prolapso rectal
Aspecto

VASCULAR PERIFRICO
Caractersticas del pulso

Variacin de una extremidad a otra

Cambios de coloracin de la piel


apropiado
Llenado capilar

Pulso

Tensin arterial (brazalete

NEUROLGICO
Estado mental

Nivel de conciencia

Orientacin (tiempo, lugar y persona)


anormales

Cooperacin
Actitudes o movimientos

Memoria

Reflejo de moro

Grito ceflico

Reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin

Lenguaje

Permetro ceflico

Irritabilidad

Memoria

PARES CRANEALES
I Olfatorio: se explora en casos especiales
II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo consensual.
Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis
VI Motor, estrabismo convergente
VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua
VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia
IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio
XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin.
REFLEJOS
Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.
Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.
COORDINACIN
Prueba dedo nariz
taln rodilla tibia
Temblores y disimetra

Movimientos alternos rpidos


Pie del paciente a ndice del examinador

FENOMENOS AUTONMICOS

Prueba

reas de resequedad
Uniformidad de temperatura

Hipersudoracin

Reflejo cilioespinal
SISTEMA MOTOR SENSORIAL
Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo.
Movimientos voluntarios debilidad
fuerza muscular

rigidez

tono muscular

MUSCULAR
Espasticidad
Movimientos involuntarios
Movimientos atetsicos Fasciculaciones
Coreicos
Ddolor , temperatura y tacto

Mioclonias,
Tics, convulsiones

COLUMNA VERTEBRAL
Signos menngeos rigidz de nuca
kernig
brudzinski
espasmos musculares
Flexiones
opisttonos
mielomeningocele
escoliosis
xifosis
quiste pilonidal

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