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Semiologia Neuro
Felipe Franco da Graa
Turma XLVIII
Vias extrapiramidais
Vias extrapiramidais, diferentemente das que j foram descritas, no sofrem decussao.
1. Via Rubro-Espinhal: responsvel pelos msculos distais dos membros.
2. Via Tecto-Espinhal: responsvel pelos msculos da cabea.
3. Via Retculo-Espinhal: responsvel pelo controle (ritmicidade) da marcha.
a) Bulbar: desce pelo fascculo anterior inibindo os movimentos antigravitrios.
b) Pontina: desce pelo fascculo lateral estimulando os movimentos antigravitrios
4. Via Vestbulo-Espinhal: atua na manuteno do equilbrio.
Como podemos observar, a via crtico-espinhal no a nica responsvel pela motricidade de
tal modo que uma seco desse tracto no vai gerar hemiplegia (paralisia total de um dos
lados do corpo), mas sim hemiparesia (perda parcial dos movimentos de um dos lados). De
modo mais geral podemos dizer que a via extrapiramidal tem funo de harmonizar os
movimentos e atuar em movimentos automticos e involuntrios.
2. Tnus muscular
O tnus muscular a contrao basal da musculatura e, como j visto anteriormente, pode
estar alterado para mais ou para menos.
A avaliao do tnus muscular leva em conta a inspeo, palpao e movimentao passiva
dos msculos avaliados (no caso da movimentao passiva, vale ressaltar que quanto maior o
nmero e velocidade dos movimentos, mais fcil a percepo da alterao).
Na suspeita de alterao de um dos membros sempre importante realizar uma comparao
com o membro contralateral.
A avaliao mais fcil nas extremidades dos MMII e MMSS.
Em casos de hipertonia podemos ter os seguintes quadros, que devem ser interpretados como
distintos:
a) Espasticidade (sinal do canivete): Nesse caso a alterao seletiva e elstica, ou seja,
quando a fora exercida pelo examinador cessa, a tendncia do membro voltar sua
posio original. Essa caracterstica encontrada em leses dos tratos piramidais.
b) Rigidez (sinal da roda denteada): No eletiva quanto aos msculos acometidos e
tambm no elstica, ou seja, o membro fica parado na posio em que o
examinador o deixou (diz-se que mais plstica).
Alteraes de hipotonia indicam leses do neurnio motor inferior.
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3. Trofismo muscular
Esse termo se refere massa ou volume de determinado msculo. Para essa avaliao de
grande importncia a inspeo e a palpao. sempre importante lembrar que se deve
comparar a mesma regio dos dois lados para detectar alteraes mais facilmente.
Locais comuns para avaliao do trofismo so:
Escpula
Regio hipotnar
Mm. intersseos das mos
Quando o trofismo est reduzido se utiliza os termos hipotrofia e, em graus mais avanados,
atrofia.
A hipertrofia muscular raramente patolgica (mais comumente se deve a trabalho muscular
intenso com hipertrofia fisiolgica).
H casos, porm, da chamada pseudo-hipertrofia (em que a hipertrofia aparente decorre do
acmulo de outros tecidos). A pseudo-hipertrofia ocorre em patologias como a distrofia
muscular de Duchenne.
4. Fora muscular
Os testes de fora muscular so um aspecto importante da avaliao neurolgica e podem
ser realizados atravs de:
I)
II)
III)
Manobras deficitrias
MMSS ( importante lembrar que em todas as manobras os dedos das mos devem ficar
abduzidos).
Manobra de Mingazzini:
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Paciente com alterao ter padro de queda, inicialmente com fechamento dos dedos e
depois queda do punho, do antebrao e, por fim, do brao.
Manobra de braos estendidos: semelhante anterior, mas com supinao do antebrao e
das mos. mais sensvel que Mingazzini.
Manobra de Grasset: Braos ao lado do tronco com cotovelos fletidos e palmas das mos
viradas para trs.
Manobra de Raimiste: ideal para pacientes acamados: O padro de queda culmina em
queda do antebrao sobre o trax. Queda ao lado do corpo pode indicar cansao e no dficit
de fora.
Raimiste
MMII
Manobra de Mingazzini para MMII: Nesse teste importante evitar que o paciente encoste
os joelhos, que devem permanecer afastados.
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Manobra de Barr: feita em decbito ventral e pode ser sensibilizada com maior flexo ou
extenso das pernas.
Manobra dos adutores da coxa: Nessa manobra os joelhos do paciente (em decbito
dorsal) so fletidos e encostados um ao outro. Quando o examinador soltar ambos ao mesmo
tempo, um dos membros tende a cair para o lado na insuficincia dos adutores.
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Manobra dos ps: Paciente fica em decbito dorsal, com os MMII em extenso e os ps em
posio vertical. Em caso de insuficincia dos rotadores internos pode haver desvio para fora
do lado afetado.
Extenso da coxa
Aduo e abduo do quadril
Flexo e extenso do joelho
Dorsiflexo e flexo plantar dos ps
Dorsiflexo e flexo plantar do hlux
Os movimentos devem ser testados bilateralmente.
Quanto classificao da fora, ela feita em uma escala que varia de 0 a 5:
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Motricidade II
Marcha
A avaliao da marcha do paciente pode ser um dos fatores mais importantes no
direcionamento do raciocnio neurolgico para certas afeces. Alm da observao da
marcha natural do paciente podemos utilizar certas manobras de sensibilizao como pedir
para que marche na ponta dos ps ou sobre os calcanhares na pesquisa de fora, ou ainda
solicitar que o paciente caminhe em tandem (com um p em frente ao outro) ou de olhos
fechados no caso da avaliao do equilbrio.
A seguir sero descritas certas marchas muito caractersticas de determinadas afeces
neurolgicas.
Marcha ceifante:
Marcha caracterstica da leso do primeiro neurnio motor. Nota-se que aps a leso h
predomnio da ao dos msculos flexores nos MS e da ao dos extensores no MI. Deste o
indivduo tem uma perna que no se dobra e que precisa ser balanada para o lado a fim de
que o indivduo consiga se mexer.
Marcha em tesoura:
Ocorre quando h leso das fibras do primeiro neurnio na altura da medula (tracto crticoespinhal). Observa-se um quadro de fraqueza e hipertonia crural (ou seja, de membros
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inferiores). A hipertonia ocorre principalmente nos adutores. O paciente anda com os joelhos
levemente fletidos e rodados internamente como algum que precisa ir ao banheiro.
Marcha anserina
caracterstica das miopatias (em que o dficit mais proximal). H tendncia h haver
hiperlordose, com apoio nas pontas dos ps e bscula do quadril ao andar.
Marcha cerebelar
Tambm conhecida como marcha ebriosa, pois
lembra o andar de bbado (o lcool tem efeito txico
para as clulas de Purkinje do cerebelo). O paciente
tende a alargar a base e ter dificuldade de andar em
linha reta. A queda, no caso de leses unilaterais,
comorre para o mesmo lado da leso.
Marcha tabtica
Ocorre em situaes em que h perda das
sensibilidades superficiais como o caso do tabes
dorsalis. A falta da propriocepo consciente faz com
que o paciente fique o tempo todo olhando para o
cho. H tambm tendncia a bater com fora
demasiada no cho. As caractersticas dessa marcha so
exacerbadas quando pede-se que o paciente feche os olhos.
Marcha vestibular
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Paciente tem tendncia a desviar para o lado lesado quando tenta andar em linha reta. Na
prova de Babinski-Weil (andar para frente e para trs com os olhos fechados) observa-se a
chamada marcha em estrela.
Marcha claudicante
Diferente das demais, no ocorre por problemas neurolgicos, mas sim por obstruo arterial.
A dor tamanha quando ocorre que o paciente no consegue andar. Aps episdios
isqumicos em que o membro fica branco comum que se observe a ocorrncia de rubor
paradoxal.
I)
Os reflexos prufundos
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MMSS
a)Flexor dos dedos
O reflexo pode ser obtido da seguinte maneira:
Apoiar o dedo mdio do paciente com o seu prprio dedo mdio e estimular a falange
distal com uma batida de baixo para cima.
Com a mo do paciente apoiada e supinada interpe-se o 2 e o 3 dedos do
examinador na falange proximal e percute-se com o martelo.
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f) Aquileu
Deve-se realizar leve dorsiflexo do p com uma das mos e percutir o tendo com o martelo.
Pode-se fazer, ainda, cm o paciente ajoelhado em uma cadeira ou com o paciente deitado. No
ltimo caso deve-se apoiar o p a ser testado sobre a perna contralateral.
g) Reflexo dos adutores das coxas
feito com o paciente em decbito dorsal. Percute-se, com interposio do dedo do
examinador, acima do joelho, na face medial da coxa.
Face
h) Orbicular dos olhos (glabelar)
Deve-se primeiro distrair a ateno do paciente para baixo com uma das mos enquanto que,
com a outra, percute-se a glabela do paciente com o martelo de reflexos (o martelo deve ser
segurado como um pndulo). A via aferente desse reflexo se faz pelo nervo trigmeo e a
eferente se faz pelo facial.
i) Orbicular da boca
Coloca-se o dedo indicador horizontalmente entre o nariz e a boca do paciente e percute-se,
com o martelo na outra mo, essa regio. A aferncia desse reflexo se faz pelo trigmeo e a
eferncia pelo facial.
j) Mentoniano
Coloca-se o dedo da mesma forma que no reflexo anterior, mas agora sobre a regio do
mento. Pede-se que o paciente abra a boca e se percute com o martelo. A resposta esperada
a contrao do masseter. Como testa um msculo da mastigao tanto a aferncia como a
eferncia so feitas pelo trigmeo.
II)
Os reflexos superficiais
a) Corneopalpebral
testado tocando-se a crnea do paciente com algodo. Se espera que haja fechamento dos
dois olhos. A via aferente vai pelo trigmeo ipsilateral e a eferente vai pelo facial
bilateralmente.
b) Reflexo cutneo-abdominal
testado com o cabo do martelo ou palito de madeira passando sobre a
pele nas direes mostradas na figura. Espera-se que o umbigo se desvie
para o lado testado. Est abolido no lado afetado em casos de leso
piramidal.
c) Cremastrico
testado fazendo-se um estmulo semelhante ao feito no reflexo
anterior, s que nesse caso realizado na face medial da coxa. A resposta
esperada a subida do testculo ipsilateral.
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d) Reflexo cutneo-plantar
Realiza-se estmulo na face plantar do p como mostrado na figura. Espera-se resposta em
flexo dos dedos. Em bebs e indivduos que sofreram leso piramidal h resposta extensora
do hlux e abertura em leque dos dedos. Nos casos de leso piramidal denominado SINAL DE
BABINSKI.
Clnus
So abalos rtmicos e
repetidos que surgem em
certos grupos musculares.
Podem
aparecer
espontaneamente ou serem
provocados
(como
por
dorsiflexo dos ps ou
elevao da patela).
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Movimentos involuntrios
Movimentos involuntrios e sem harmonia so comumente causados por afeces dos ncleos
da base.
Pela definio fornecida em aula temos:
Tremor:
O tremor uma oscilao rtmica de uma determinada parte do corpo decorrente de
msculos antagonistas, que podem ser sincrnicas ou alternadas. Deve ser distinguido
entre tremor de repouso, postural (quando afeta uma parte do corpo mantida contra a
gravidade) e o de ao (quando compromete o movimento voluntrio).O tremor
essencial tipicamente postural, podendo acometer qualquer parte do corpo,
principalmente as mos. Ocorre em qualquer idade, sendo mais freqente aps os 40
anos.
Distonia:
A distonia um distrbio neurolgico caracterizado por contraes musculares
tnicas, involuntrias, lentamente sustentadas e simultneas de grupos musculares
agonistas e antagonistas, forando certas partes do corpo a movimentos ou posturas
anormais, muitas vezes dolorosas. Podem afetar qualquer parte do corpo, incluindo
braos, pernas, pescoo, face ou cordas vocais.A distonia pode se expressar de forma
permanente, com exacerbaes, ou de forma paroxstica
Coria:
A coria, palavra derivada do grego que significa danar, consiste em movimentos
involuntrios, ora em repouso, ora perturbando o movimento voluntrio, arrtmicos,
assimtricos, bruscos, breves e sem propsito.
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Hemibalismo :
So movimentos abruptos, principalmente proximais, que ocorrem de um nico lado
do corpo e decorrem de leso do ncleo subtalmico.
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Exame da sensibilidade
1. As vias de sensibilidade
Via do tracto espinotalmico: Essa a via relacionada ao envio de informaes de dor,
temperatura e tato protoptico(grosseiro).
Estmulos sentidos na pele so transmitidos por fibras nervosas cujos ncleos se encontram
nos gnglios dorsais da medula. Estes, por sua vez, enviam prolongamentos que fazem sinapse
na substncia cinzenta da medula e, no mesmo nvel cruzam para o lado oposto e ascendem
at o tlamo pelo tracto espinotalmico lateral. Do tlamo saem radiaes talmicas que
chegam reas cerebrais, dentre as quais a rea somestsica, no giro ps-central.
Via do funculo posterior/lemnisco medial: Essa via responsvel pelo tato epicrtico (fino),
sensibilidade vibratria, propriocepo consciente e estereognosia (reconhecimento de
objetos pelo tato).
As fibras perifricas tambm tm os ncleos localizados nos gnglios dorsais da medula, mas
as semelhanas para por a. Nessa via as fibras que entram pela raiz posterior ascendem pelo
funculo posterior da medula do mesmo lado e a segunda sinapse e o cruzamento s ocorrem
no tronco enceflico. A terceira sinapse tambm se dirige ao talo e de l para a rea
somestsica cortical.
Regra para leses: Leso acima do nvel de cruzamento de uma via vai gerar perda de
sensibilidade contralateral abaixo do local de leso enquanto que as leses localizadas
abaixo do local de cruzamento ocasionam perda de sensibilidade ipsilateral (do mesmo
lado). Desse modo quando temos uma hemisseco
da medula do lado direito, por exemplo, h perda
contralateral da dor e temperatura e ipsilateral da
sensibilidade vibratria, propriocepo consciente e
estereognosia. Na altura exata da leso comum
que haja alterao de sensibilidade trmica e
dolorosa ipsilateral por destruio de fibras que
ainda no cruzaram. O tato dificilmente perdido
por completo nessas situaes visto que possui
componentes em ambas as vias.
importante destacar que alteraes de fibras
sensitivas antes que cheguem medula pode afetar
os reflexos, visto que neurnios sensitivos compem
a via aferente.
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Existe uma distribuio topogrfica no crtex ps-central de modo que alteraes sensitivas
localizadas podem auxiliar, por exemplo, na determinao do vaso afetado por um AVC, por
exemplo.
Uma obstruo da artria cerebral anterior daria sintomas sensitivos em membro inferior,
enquanto que obstruo da artria cerebral mdia teria mais repercusso em membro
superior e face.
2. Os dermtomos
Os dermtomos correspondem s projees de
inervao das diferentes razes sensitivas sobre a
superfcie corporal.
No necessrio memorizar todos os dermtomos,
mas importante que tenhamos alguns pontos de
referncia:
T4 - Altura dos mamilos
T10 - Altura do umbigo
C6 regio tenar e polegar
C8- regio hipotenar
L4 poro medial dos ps
L5 dorso dos ps
S1 poro lateral dos ps e ponta dos dedos
9. Padres de acometimento
Utiliza-se o termo parestesia para perda parcial da sensibilidade e anestesia para perda total.
Perda de todas as sensibilidades de um lado: leso ocorreu do tlamo para cima do lado
oposto, pois todas as vias j cruzaram nessa altura. Se a leso mais localizada tem mais
chance de ter ocorrido no crtex motor propriamente dito.
Perda de sensibilidade bilateral, com nvel: Indica leso medular bilateral (ex: perda de
sensibilidade abaixo de T4). Para determinar o nvel fazer os testes propostos e pedir que o
paciente avise quando sentir que houve mudana da sensibilidade.
Perda de sensibilidade trmica e dolorosa de um lado e da vibratria e propriocepo do
outro. A leso ocorreu em uma metade da medula, do lado em que houve perda da
sensibilidade vibratria.
Bota e luva: padro caracterstico de polineuropatias (diabetes e amiloidose, por ex.).
Nesses casos o acometimento das mos s ocorre quando j houve comprometimento da
perna at quase o joelho (proporcional ao comprimento do nervo que lesado de distal para
proximal).
Em xale, com perda da sensibilidade de dor e temperatura apenas: caracterstico da
siringomielia (cavitao no canal central da medula que poupa os funculos posteriores).
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Avaliao das
superiores
funes
corticais
Nem todas as funes corticais podem ser entendidas de maneira to simplista como as
funes motoras e sensitivas bsicas, que tem projees muito bem descritas e definidas no
crtex cerebral.
Alm das reas motoras e sensitivas primrias, de onde saem ou chegam as informaes
sensrio-motoras, os hemisfrios tambm possuem importantes reas de associao,
verdadeiras centrais de processamento de dados. Essas reas de associao podem ser
unimodais, ou seja, processam informaes de uma nica modalidade sensorial, ou
polimodais, em que h unio de vrias sensibilidades, para um processamento mais complexo.
reas de associao polimodais ocupam uma proporo especialmente grande do crebro
humano.
Conscincia
Pode ser definida como estado de perfeito conhecimento de si e do meio. Sua avaliao
carece do entendimento de que ela possui dois componentes principais:
Nvel de conscincia
Contedo da conscincia
Os nveis de conscincia
Entre o estado de alerta (vigil) e o coma existem estgios intermedirios. Vrias nomenclaturas
podem ser utilizadas para esses estgios intermedirios e alguns autores propem definies
que as diferenciam. Sabe-se, porm, que todos esses conceitos so pouco prticos de modo
que podemos nos referir aos estgios de rebaixamento de alerta genericamente como
obnubilao (outros termos so estupor, letargia, etc.).
A escala de Glasgow
A escala de Glasgow avalia algumas respostas do individuo e, a partir delas, determina o nvel
de conscincia do indivduo. Ela muito prtica, por exemplo, em situaes de emergncia a
fim de se determinar, rapidamente se h necessidade de implantao de ventilao mecnica.
As respostas avaliadas pela escala so:
Resposta ocular (1 a 4 pontos).
Resposta verbal (1 a 5 pontos).
Resposta motora (1 a 6 pontos).
Como podemos observar a pontuao mxima da escala 15 e a mnima 3. Em geral,
considera-se o indivduo em coma com valores iguais ou menores que 8.
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O contedo da conscincia
Envolve as funes cognitivas e afetivas do ser humano. reas importantes referentes ao
contedo da conscincia esto distribudas nos hemisfrios de modo que certas alteraes
podem nos dar indcios localizatrios no exame. A seguir sero descritas as funes
encontradas em cada lobo e a maneira de test-las
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I)
Lobo Frontal
Ateno clculos de subtrao.
Julgamento expe ao paciente uma soluo problema de fcil soluo (a casa est
pegando fogo, o que voc faria?).
Conhecimento realiza-se perguntas fceis.
Organizao Pede para que diga os meses ao contrrio.
II)
Lobo temporal
Emoes pode ser avaliada durante a anamnese.
Memria diz-se 3 palavras e pede-se que repita logo em seguida e aps algum
tempo.
Por tambm estar relacionado audio e s atividades psicossensoriais distrbios como
alucinaes auditivas e sensoriais podem indicar problemas no lobo temporal (
importante distinguir de quadros psiquitricos).
III)
Lobo parietal
responsvel pela percepo e interpretao de informaes somatossensoriais. Alteraes
dessa percepo levam s chamadas agnosias (ou seja, dficits de reconhecimento).
Agnosia auditiva: no reconhece/diferencia sons.
Agnosia visual: deixa de reconhecer objetos e pessoas. Pode ser parcial, como perda
de reconhecimento de alguns objetos em especfico.
Estereoagonosia: deixa de reconhecer objetos pela sensao ttil.
Somatoagnosia: dificuldade de reconhecer o prprio corpo em relao ao espao.
Prosopoagnosia: perda do reconhecimento de faces.
Autoprosopoagnosia: perda do reconhecimento da prpria face.
Pode tambm haver perda da capacidade de realizar algumas atividades motoras (no por
alterao na via em si, mas por problema de elaborao central dos comandos), levando s
apraxias.
IV)
Lobo occipital
O lobo occipital possui a rea primria da viso que se lesada leva chamada cegueira cortical,
que nem sempre facilmente diferenciada da agnosia visual, j que em ambas todo o resto do
aparelho ptico est estruturalmente normal.
V)
Linguagem
A linguagem possui importantes componentes localizados nos lobos Frontal (rea de Broca
relacionada expresso) e no lobo parietal (rea de Wernicke mais relacionada
expresso).
Uma alterao da linguagem sem que esteja relacionada a problemas motores denominada
AFASIA. As afasias podem ser divididas da seguinte forma:
Afasia de expresso (problema na rea de Broca): Paciente tem vocabulrio restrito,
com dificuldade de se expressar, mas com a compreenso intacta. possvel
diferenciar da disartria (causa motora), pois na afasia o distrbio tambm se estende
para a escrita.
Afasia de compreenso: paciente fala perfeitamente, mas no entende o que dito ou
o que est escrito. Diagnstico diferencial de surdez pode ser difcil em analfabetos.
Afasia global: Envolve tanto a compreenso quanto a expresso.
Afasia amnstica: Paciente tem dificuldade de nomear um objeto que lhe mostrado.
VI)
O Mini teste de estado mental
um teste muito utilizado pois sistematiza a avaliao de vrias das funes citadas acima.
No muito aprofundado mas pode ser interessante na triagem de indivduos em suspeita de
demncia. Avalia as seguintes funes:
Orientao
Memoria imediata
Ateno e clculo
Evocao
Expresso
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Pontuao
Escolaridade
Resultado
<24
Alta
Possvel demncia
<18
ginsio
Possvel demncia
< 14
analfabeto
Possvel demncia
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Memria
A perda da memria denominada amnsia e dependendo dos componentes comprometidos
dividida em:
Amnsia antergrada: perda da capacidade de memorizar a partir do evento ocorrido.
(trauma, AVC, etc.)
Amnsia retrgrada: perda de memria do que ocorreu antes do evento (sejam horas,
dias, meses ou anos).
Amnsia global transitria: perda de memria relacionada a estresse, sono, etc. (Se
no souber responder algo na prova s dizer que teve uma amnsia global
transitria...).
Esquecimento senil benigno: Ocorre vagarosamente com o avanar da idade e no
impeditiva ao paciente.
Demncia: um quadro patolgico que associa distrbio de memria ao comprometimento
de ao menos outra funo superior (raciocnio lgico, orientao, etc.).
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A via crtico-nuclear
Tendo em vista que muitos dos nervos cranianos tm ao motora de se esperar uma
organizao similar quela ocorrida na medula para explicar como se d o trajeto dos
estmulos originados no crtex.
O primeiro neurnio dessa via est localizado na poro lateral do giro pr-central e suas
fibras seguem pelo joelho posterior da cpsula interna e descem em direo ao tronco
enceflico ainda em associao com o tracto crtico-espinhal. Essas fibras seguem para a
formao reticular do tronco, de onde partem fibras que fazem sinapse nos ncleos motores
dos nervos cranianos. importante notar que grande parte das fibras desse tracto no so
cruzadas, diferentemente do tracto crtico-espinhal. importante ressaltar tambm que
algumas fibras em especial podem cruzar parcialmente, de modo que algumas reas da face
tem inervao motora originada de ambos os hemisfrios cerebrais de tal modo que uma leso
desse trato, em um AVC, por exemplo, pode causar perda de fora, mas no paralisia dessas
regies. Um exemplo clssico so as fibras responsveis pela inervao da poro superior da
face que tem origem bilateral. Essa caracterstica leva distribuio caracterstica do dficit
motor apenas na metade inferior da hemiface afetada em caso de leso central (paralisia facial
central).
importante destacar que os neurnios localizados nos ncleos motores dos nervos cranianos
no tronco enceflico se comportam como NEURNIOS MOTORES INFERIORES.
De forma geral as fibras dos nervos cranianos no decussam aps sarem de seus ncleos de
modo que desde o incio o trajeto do nervo sempre ipsilateral ao lado inervado (o nervo
troclear o nico cujas fibras decussam logo que saem de seu ncleo).
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fechar o olho esquerdo primeiro o mdico deve fechar o olho direito). A seguir o
mdico posiciona os dedos das duas mos equidistantes de si e do paciente e move os
dedos at os limites de seu prprio campo visual e verifica se o paciente ainda os
consegue ver. A seguir o examinador vai aproximando os dedos, sempre perguntando
se o paciente os continua vendo.
3. Fundoscopia: realizado com um equipamento prprio e permite avaliar a condio
do fundo do olho. Verifica-se, nesse exame, a condio das papilas, da fvea e dos
vasos (os mais finos so veias e os mais espessos artrias descreve-se que em
hipertenso arterial antiga as artrias encontam-se com aparncia de fios de cobre
e nas recentes em fios de prata), dentre outros.
4. Reflexos: Dois reflexos so avaliados
Reflexo fotomotor direto : esse reflexo avalia a constrio pupilar que ocorre
no olho estimulado com a luz de uma lanterna. A aferncia desse reflexo se
faz pelo prprio nervo ptico ipsilateral enquanto que a aferncia feita pelo
nervo oculomotor (III), tambm do mesmo lado.
Reflexo consensual: Avalia se h constrio da pupila tambm do olho que
no est sendo iluminado pela lanterna. A aferncia feita pelo nervo ptico
contralateral e a eferncia pelo oculomotor ipsilateral ao lado observado.
Uma aplicao interessante desse reflexo o fato de ele estar abolido em
pinealomas, visto que, nesses casos, a glndula pineal, aumentada, comprime
a comissura posterior por onde passam fibras responsveis por levar as
informaes de um dos olhos para o ncleo do oculomotor contralateral.
Oculomotor (III): inerva os msculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblquo
inferior. Tambm atua na constrio da pupila e elevao da plpebra.
Troclear (IV): inerva o msculo oblquo superior.
Abducente (VI): inerva o msculo reto lateral.
Os msculos retos movimentam o olho para o prprio lado de onde se originam (ex:
reto medial desloca o olho para medial) enquanto que os oblquos deslocam o olho para o
lado oposto (ex: oblquo superior roda o olho para baixo).
Teste: O teste de todos esses nervos feito conjuntamente tanto avaliando-se a posio
do olho por simples inspeo como por teste de seus movimentos. Para realizar o teste
dos movimentos pede-se que o paciente acompanhe com o olhar o movimento do dedo
indicador do examinador (que faz um crculo no ar) de modo a exigir que os olhos se
movimentem em todas as direes e observando eventuais alteraes e assimetrias.
Leses:
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Teste de sensibilidade nas pores por ele inervadas ( responsvel tanto por
modalidades superficiais quanto por modalidades profundas de sensibilidade).
Motricidade: So avaliados os movimentos dos msculos da mastigao. Pede-se para
paciente abrir a boca e em caso de leso a mandbula tende a desviar para o lado
afetado por ao desbalanceada dos msculos do lado normal.
Reflexos:
1. Corneopalpebral: Consiste em tocar com um algodo a crnea do paciente o que
leva a fechamento reflexo da plpebra. A via aferente segue pelo trigmeo e a
eferente pelo facial.
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2. Glabelar: Distrai-se o olhar do paciente com uma das mos e com a outra percutese com martelo a glabela. Em resposta esperado fechamento dos olhos. A
aferncia se faz pelo trigmeo e a eferncia pelo facial.
3. Orbicular da boca: Consiste em percutir com o martelo, com interposio do dedo
indicador, a poro localizada entre o nariz e a boca (a resposta a contrao do
orbicular da boca). A aferncia desse reflexo segue pelo trigmeo e a eferncia
pelo facial.
4. Mentoniano: Percute-se, tambm com interposio de um dedo, a regio do
mento estando a boca ligeiramente aberta. Em resposta h contrao do
masseter. Tanto a aferncia quanto a eferncia desse reflexo ocorrem pelo nervo
trigmeo.
Motor: Pedir para o paciente: enrugar a testa, sorrir e testar o msculo platisma.
Observar se houve assimetria nesses movimentos.
Gustao: Identificar sabores com os 2/3 anteriores da lngua.
Reflexos: Glabelar e orbicular da boca.
Paralisia facial
Paralisia perifrica (de Bell): ocorre por leso do nervo facial propriamente dito. Nesse caso
a paralisia de toda a hemiface ipsilateral ao nervo afetado.
Paralisia central: h leso acima do ncleo do nervo facial. Como a poro superior da face
recebe projees de ambos os hemisfrios ela continua com movimentos (paciente capaz de
enrugar a testa de ambos os lados).
Outra possibilidade fazer barulhos na altura do ombro do paciente e pedir para ele localizar,
pela audio, de qual lado est vindo o som.
Semiologia Neuro
Felipe Franco da Graa
Turma XLVIII
Semiologia da Coordenao e do
equilbrio
Definies
O exame do equilbrio
1. Exame do equilbrio esttico
I)
Posies de prova
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Felipe Franco da Graa
Turma XLVIII
Romberg
Marcha em Tandem.
Prova de Babinski-Weil
III)
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Felipe Franco da Graa
Turma XLVIII
O exame da coordenao
Exame dos desvios corporais Prova da indicao de Barany
I)
Pede-se que o paciente estique os braos frente do corpo, de olhos fechados e com o
indicador apontando para frente. Pede-se, ento que o paciente eleve e abaixe ambos os
braos ao mesmo tempo.
Um uma alterao cerebelar somente o brao do lado afetado vai se desviar, enquanto que em
uma alterao vestibular perifrica, ambos os braos se desviam (em relao posio original
do tronco) para o lado lesado.
II)
Prova ndex-naso: Pode ser feita com os olhos abertos ou fechados (para sensibilizar).
Consiste em afastar os braos do rosto e depois tocar a ponta do nariz com o indicador
sucessivas vezes.
Prova index-index e ndex-naso-ndex: Consiste em variantes da anterior. Na ndexndex o paciente toca com seu indicador no indicador do examinador que para
sensibilizar a prova pode mover a mo no espao a cada movimento. O examinador
pode pedir que alm de tocar seu dedo o paciente toque, em seguida, o prprio nariz.
Pede-se que o paciente, sentado, realize rapidamente o movimento de, com as duas mos
ao mesmo tempo, bater nas coxas, primeiro com a palma e depois com o dorso das mos.
Em leso cerebelar nota-se perda do sincronismo, dando a chamada disdiadococinesia.
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Turma XLVIII
IV)
Pede-se para o paciente, de olhos fechados, fletir os braos contra resistncia. Sem que ele
espere interrompe-se a fora. Se o brao mantiver a fora chegando quase a atingir o
paciente indica leso cerebelar (rechao positivo). Para evitar que o paciente se machuque
deve-se virar o rosto dele para o lado oposto ao testado. Alm disso o examinador pode
interpor o barco que no est utilizando para opor a fora entre a mo e o rosto do
paciente.
Uma variante dessa prova feita na posio de braos estendidos. O examinador empurra
um dos braos e nota se ele retornou mesma altura em que esteve anteriormente. Se
houver alterao ele no volta mesma altura em que estava (fica acima ou abaixo dela).
V)
Pede-se que o paciente, deitado, eleve a cabea como se fosse realizar um exerccio
abdominal. Em situaes normais os msculos posteriores da coxa e os glteos atuam
como sinergistas e fixam o MI na cama. Em caso de alterao cerebelar essa fixao no
ocorre e o movimento da cabea acompanhado por elevao das coxas de modo que ele
no o consegue completar (paciente realiza movimento pendular).
Ataxias
I)
Ataxia sensitiva
Ocorre por leso nas vias de sensibilidade profunda (perda de propriocepo consciente, tato
epicrtico, sensibilidade vibratria e estereognosia). Um exemplo clssico o que ocorre na
tabes dorsalis em que h comprometimento do funculo posterior da medula.
A alterao mais marcante do exame, nesse caso, a presena de Romberg verdadeiro
(grande diferena entre equilbrio de olhos abertos e fechados). Alm disso, pode haver
alteraes na marcha, apresentando um andar tabtico (paciente anda olhando sempre para
os ps e com tendncia a bater os ps com fora excessiva no cho). O impacto excessivo com
o solo pode gerar, nesses indivduos, as chamadas artropatias de Charcot. No exame de
pacientes com ataxia sensitiva no se observa nistagmo ou disartria.
II)
Ataxia Vestibular
Nos deteremos na ataxia vestibular perifrica (leso do VIII nervo ou do ouvido interno) visto
que leses vestibulares centrais (no ncleo vestibular) tem alteraes muito semelhantes s da
ataxia cerebelar.
A ataxia vestibular caracterizada como uma sndrome harmnica porque a queda ocorre
sempre para o mesmo lado, ou seja, o paciente tem sempre tendncia em cair para o lado
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lesado (Romberg vestibular/falso). Isso varia de acordo com a posio da cabea (por exemplo,
se virarmos a cabea de modo que o ouvido interno lesado fique para trs o paciente tende a
cair para trs). A marcha desses pacientes costuma ser a marcha em estrela na prova de
Babinski-Weil. tambm comum que haja nistagmo horizontal e vertigem objetiva.
III)
Ataxia Cerebelar
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