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HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES

Establecimiento de Salud: Hospital Regional de Ica


Servicio: Medicina
Cama: 319-B
Fecha:
20-11-2013

I. FILIACIN:
-

Nombre y Apellidos:
Edad:
38 aos

Dora Matus Garabito


- Grado
de
instruccin:
Secundaria Completa
Sexo:Femenino
- Ocupacin:
Comerciante
Estado civil: Separada
(vendedora)
Lugar de nacimiento:
- Direccin: Av. Arenales
Huaitar-Huancavelica
Girn Cuzco 292
Lugar de procedencia:
- Idioma: Castellano
Huaitar-Huancavelica
- Fecha de ingreso: 17-11Fecha de nacimiento: 222013
11-1974
- Fecha de confeccin de
Religin: Catlica
historia clnica: 20-11-13

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: un mes


Forma de inicio: Insidiosa
Evolucin: Progresiva

MOTIVO DE CONSULTA:
Edema , cefalea, escotomos, tinitus

RELATO DE ENFERMEDAD:
Paciente refiere que desde hace 1 mes presenta edema en MMI de rodilla
a pies, el mismo que se haca progresivo en el transcurso del da
comprometiendo el resto de MMII, abdomen y cara, prpados y manos
hacindose persistente. A esto se le agreg la aparicin de hematomas
en cara interna y anterior de MMII. Hace dos semanas se le asocia
cefalea constante de tipo opresivo de leve intensidad en regin temporofrontal derecho, adems de tinitus, escotomos, motivo por el que decide
acudir al HRI por el servicio de emergencia.
-

FUNCIONES BIOLGICAS
Hambre: normal
Sed: normal

Orina: 3-4 veces al da


Deposiciones: blandas
Sueo: Intranquilo

III. ANTECEDENTES PERSONALES


A) PERSONALES GENERALES:

Vivienda: Vive con sus dos hijos


Casa de material noble
Cuenta con servicio de agua, luz y desague.
Alimentacin:
variada
Vestimenta: Acorde al sexo y la estacin

Higiene: Buen estado de higiene a la inspeccin

B) PERSONALES FISIOLGICOS

Antecedentes Prenatales: No refiere

Antecedentes Postnatales: No refiere

Antecedentes Ginecolgicos:
- Dos partos normales sin complicaciones, el
primero en casa el segundo en Hospital.
- Fecha de ltima regla: 18/11/13
- Menstruacin de ritmo irregular, con perodos
de duracin variados. Sangrado regular (4
toallas al da).

C) PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedades de la Infancia:
Niega
Enfermedades de la Adolescencia: Niega
Enfermedades de la adultez:
-

HTA desde agosto del 2013 en el Policlnico San Francisco,


tras presentar desmayo y cefalea. Tx irregular con
antihipertensivo. Desde hace un mes Tx regular con
Olmerzartan 40mg (d) y 20 mg (n)
Hipotiroidismo en agosto del 2013 en el Policlnico San
Francisco
Mioma uterino en agosto del 2013 en el Policlnico San
Francisco
LES hace un mes en Hospital Regional de Ica.
Hgado graso hace 4 aos

Hace 2 aos artralgias, mialgias, cefaleas intermitentes,


insomnio, disnea nocturna, por lo que dorma con almohada
y con frecuencia sala a tomar aire en las noches.

Enfermedades de la senectud:

Intervenciones quirrgicas:
- Niega
Alergias a medicamentos:
- Alergia al a penicilina
Alergias a alimentos:
- Niega
Transfusiones Sanguneas:
- niega

Hbitos nocivos:
- no refiere

D) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: 71 aos, vivo aparentemente sano.


Madre: 70 aos, viva con diagnstico de artritis reumatoide.
Hermano (as):
5 hermanos aparentemente sanos.
Hijos: 2 hijos de 15 y 20 aos aparentemente sanos.
Sobrinos: Tiene una sobrina con artritis juvenil

IV. EXAMEN FISICO:


A) ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 38 aos de edad, en decbito dorsal
activo, LOTEP, en regular estado general, regular estado de nutricin, regular
estado de hidratacin con facie eritematosa

EXAMEN FSICO GENERAL

Presin Arterial: 140/100 - Frecuencia Respiratoria: 19 rpm


Frecuencia Cardiaca: 86 lpm
- Pulso: 85
CABEZA
Cabello largo, leve cada de cabella
Ulceras orales

Normocfalo
CUELLO
No ingurgitacin yugular
No adenopatas
PIEL Y FANERAS:
Cara y palmas eritematosas.
Cada de cabello
Presencia de lunares rojos en parte interna y anterior de MMII
desde la rodilla a los pies.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Abundante
No edemas
SISTEMA OSTEARTICULAR:
Movilidad activa y pasiva conservada

SISTEMA MUSCULAR:
Tonicidad y trofismo conservado

SISTEMA LINFTICO:
No adenopatas

B) EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIN
- Trax simtrico
- Expansibilidad conservada

PALPACIN
- Sin alteraciones

PERCUSIN
- Sonoridad pulmonar normal en ambos campos pulmonares

AUSCULTACIN
- Murmullo respiratorio
pulmonares

pasa

bien

en

ambos

campos

C) EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIN
Choque de punta a nivel de 4to espacio intercostal izquierdo

PALPACIN
- No se palpa Choque de punta
- No se palpa frote pericrdico.

PERCUSIN
- rea cardiaca dentro de los lmites normales

AUSCULTACIN
- Ruido cardiaco rtmico y regular
- No soplos

D) EXAMEN REGIONAL ABDOMEN

INSPECCIN
Abdomen simtrico
No circulacin colateral

AUSCULTACIN
Ruidos hidraoareos 4 por minuto

PALPACIN

Superficial:
Abdomen blando y depresible
Tensin abdominal conservada

Profunda
No evidencia dolor
No se palpa crecimiento de rganos

PERCUSIN
- timpanismo uniforme en todo el abdomen

E) EXAMEN NEUROLGICO

1.

Estado de conciencia:
- Escala de Glasgow: 15/15 (nivel de conciencia normal)
a) Respuesta ocular: 4/4
b) Respuesta verbal: 5/5
c) Respuesta motora: 6/6

a)
b)
c)
d)
e)
f)

2.

- Mini mental Folstein: 30/30


Orientacin temporal: 5/5
Orientacin espacial: 5/5
Fijacin (memoria inmediata):3/3
Atencin y clculo: 5/5
Recuerdo (memoria mediata): 3/3
Lenguaje: 9/9

Pares craneales
I par craneal: reconoce olores, sin alteracin.
II par craneal: campos visuales normales
III, IV, VI: motilidad ocular sin alteraciones
V: sensibilidad facial sin alteraciones
VII: movimientos de msculos faciales normales
VIII: agudeza auditiva conservada, no alteracin del equilibrio
IX: reflejo nauseoso conservado
X: velo del paladar sin alteraciones
XI: motilidad del esternocleidomastoideo y trapecio normal
XII: motilidad de la lengua normal

3.

Motricidad
-

4.

Movilidad activa: sin alteraciones


Motilidad pasiva sin alteraciones

Coordinacin y marcha

5.

Buena coordinacin
Marcha sin alteraciones

Reflejos
a) Profundos (osteotendinosos): conservados
b) Reflejos superficiales: conservados

6.

Sensibilidad
a) Superficial: sensacin trmico, dolorosa conservada
b) Profunda: conservada

DIAGNSTICO SINDRMICO:
SINTOMAS

-Hinchazn de MMI de
rodilla a pies,
abdomen, cara,
prpados y manos
-Sonidos en el odo
-Visin borrosa
-dolores articulares y
de espalda
- lcera bucales

SIGNOS
-hematomas en cara interna y anterior
de MMII
Cefalea
-eritema en cara y manos
-lunares rojos en MMII
- lceras bucales
- leve cada de cabello

- Sndrome doloroso articular


- Sndrome edematoso
DIAGNSTICO CLNICO:
-

Hipertensin arterial no controlada


Lupus eritematoso sistmico
Nefritis Lpica
ICC

PLAN DE TRABAJO:

Pruebas de anticuerpos, incluyendo pruebas analticas de anticuerpos antinucleares (AAN)

Hemograma

Urea, Creatinina

EKG