Facultad de Medicina

Curso Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas (MEC-246 G/H)

Captulo de Gastroenterologa

TEMAS DE
GASTROENTEROLOGA MDICA*

Profesor encargado de Captulo:

Dr. Marco Arrese
Departamento de Gastroenterologa
Fono / Fax: 6863820 / 6397780
e-mail: marrese@med.puc.cl

* Este material ha sido generado gracias al apoyo del Fondo de Desarrollo de la Docencia, Vice-rectora
Acadmica/Direccin General de Pre-grado [Proyecto DGP/130/2001]

INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DEL

CURSO

Con estas palabras, deseo darles la mas cordial bienvenida al Captulo de

Gastroenterologa del Curso Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas (MEC-246 G/H)
impartido durante el cuarto ao de la carrera de Medicina. La Gastroenterologa es una
disciplina que ofrece un terreno frtil para la integracin de los conocimientos adquiridos en los
cursos bsicos (en particular los contenidos de cursos como anatoma, fisiologa y
fisiopatologa) y representa un desafo clnico frecuente en la prctica de cualquier mdico.
Como profesor encargado, me he trazado como objetivo general que durante este curso los
alumnos adquieran los conocimientos bsicos de la especialidad y se familiaricen con los
diversos aspectos de la patologa gastroenterolgica. En particular con los aspectos
relacionados con aquellas entidades de alta prevalencia que son usualmente manejados por
mdicos no especialistas. Aunque durante el curso se abordarn contenidos relativos a la
epidemiologa, patogenia, diagnstico, prevencin y tratamiento de las diversas afecciones, el
nfasis est dirigido al reconocimiento, por parte del alumno, de las entidades clnicas
particulares ya que los aspectos teraputicos son entregados con mayor profundidad en los
cursos siguientes. En este contexto he definido como objetivos generales los siguientes:
Al trmino del captulo el alumno debe estar familiarizado con y/o ser capaz de:

La evaluacin de pacientes con los sntomas gastrointestinales ms frecuentes.

Enumerar, describir y sealar la informacin que es posible obtener a partir de los distintos
exmenes de laboratorio de la especialidad, en particular los exmenes de laboratorio
heptico [incluyendo exmenes bioqumicos, marcadores de infeccin por virus
hepatotrpicos, marcadores de autoinmunidad, etc.] y los procedimientos endoscpicos y
radiolgicos usados para evaluar el tracto gastrointestinal y sus glndulas anexas.

Conocer y entender las indicaciones, contraindicaciones, condiciones, alternativas y

potenciales complicaciones de los procedimientos endoscpicos y radiolgicos.

Formular un diagnstico diferencial sobre la base de los antecedentes clnicos del paciente
y desarrollar una lista priorizada de diagnsticos potenciales frente a un determinado
sntoma as como una estrategia diagnstica basada en la utilizacin racional de los
exmenes de laboratorio.

El uso de las drogas utilizadas para el tratamiento de las enfermedades gastrointestinales

ms frecuentes manejadas en el mbito ambulatorio por mdicos no especialistas,
entender sus mecanismos de accin, las situaciones clnicas en las que se utilizan, sus
potenciales efectos colaterales y su relacin costo-beneficio.

Identificar pacientes y situaciones clnicas en las que se requiere interconsulta de la

especialidad.

Conocer la aproximacin diagnstica inicial de las entidades clnicas mas relevantes y

prevalentes en la Gastroenterologa y patologa hepatobiliar

Los objetivos enunciados deberan permitir que el alumno desarrolle las destrezas bsicas de
juicio clnico en el rea especfica de la patologa gastroenterolgica.
La metodologa del curso incluye la realizacin de clases lectivas por docentes especialistas en
cada rea algunas de las cuales sern reemplazadas por la discusin de casos clnicos reales que
permitan afianzar los conceptos bsicos del tema respectivo. La confeccin de estos apuntes
constituye un esfuerzo conjunto de los docentes de los Departamentos de Gastroenterologa y
Ciruga Digestiva de la Escuela de Medicina y tiene el propsito de constituir una fuente concreta,
aunque no exclusiva, de informacin terica. De este modo, cada docente puede recomendar
lecturas adicionales relacionadas con el tema tratado. Por lo tanto, estos apuntes, y aquella
informacin que sea especficamente sealada por los docentes, constituirn la base para la
construccin de los instrumentos de evaluacin del curso. Esta consistir en dos pruebas parciales
de mltiple eleccin y dos estaciones de evaluacin incluidas en el examen clnico objetivo
estructurado (ECOE) planificado como examen prctico final del Curso Integrado de Clnicas
Mdico-Quirrgicas MEC-246 G/H.
Estos apuntes contienen las materias a tratar en las clases lectivas y algunos artculos de
publicados en revistas de corriente principal de la literatura mdica que son considerados de

utilidad por parte del profesor encargado. Adems, se han incluido algunos sitios de la red Internet
que contiene esquemas o informacin de utilidad. Finalmente, los apuntes estarn disponibles en
formato clsico (texto) y tambin en formato web en un disco compacto que ser entregado al
iniciar el curso. Este material docente ha sido preparado con el apoyo del de un proyecto
[DGP/130/2001] Fondo de Desarrollo de la Docencia de la Vice-rectora Acadmica/Direccin
General de Pre-grado de la Universidad en el cual el profesor encargado ha actuado como
*

coordinador de un equipo de trabajo y con la colaboracin de todos los docentes participantes en

el curso.
Como toda obra humana, estos apuntes son susceptibles de ser perfeccionados y estn
abiertos a las sugerencias de sus lectores, los alumnos del curso destinatarios ltimos de esta
accin docente. Es poltica del profesor encargado del curso establecer canales de comunicacin
amplios y fluidos con los alumnos. Para ello, el correo electrnico de los docentes estar abierto a
recibir las inquietudes que se generen. Los invito a ejercer este derecho en beneficio propio y de
los alumnos futuros de este captulo del curso.

Dr. Marco Arrese

Profesor Encargado
Captulo de Gastroenterologa
Curso Integrado de Clnicas MdicoQuirrgicas
(MEC-246 G/H)
Departamento de Gastroenterologa
Fono / Fax: 6863820 / 6397780
e-mail: marrese@med.puc.cl

* Proyecto DGP/130/2001: Coordinador: Dr. Marco Arrese, Colaboracin: Dr. Alvaro Gonzlez-Koch, Instructor

Departamento de Gastroenterologa, Ayudantes: Dres. Paula Vial, Pablo Corts y Arnoldo Riquelme, Mdicos
Becarios del Programa de Post-ttulo en Gastroenterologa Mdica, Departamento de Gastroenterologa,
Facultad de Medicina, PUC.

Contenidos
Tema

Autor

Pgina

INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DEL CURSO

Dr. Marco Arrese

2-4

Diagnstico por Imgenes en Gastroenterologa:

vescula, va biliar, hgado y pncreas

Dr. Francisco Cruz

9-15

Aproximacin clnica al dolor abdominal agudo

Dr. Francisco Lpez

55-61

Aproximacin clnica al dolor abdominal crnico

Dr.Vicente Valdivieso

62-65

Uso clnico de la endoscopa digestiva

Dr. Antonio Rolln

66-72

Aproximacin clnica a la disfagia

Dr. Robinson Gonzlez

73-81

Reflujo gastroesofgico y esofagitis

Dr. Flavio Nervi

Dr. Antonio Rollan

82-90

Dispepsia y gastropatas

Dr. Antonio Rolln

91-104

Ulcera pptica: Diagnstico y terapia y

Dr. Antonio Rolln

105-125

Hemorragia digestiva alta

Dr. Antonio Rolln

126-145

Cncer gstrico

Dr. Gustavo Prez

146-154

I MISCELNEOS

II. DIGESTIVO ALTO

Papel de la infeccin por H. Pylori

Enfermedades del pncreas exocrino [Pancreatitis Dr. Vicente Valdivieso

155-164

aguda, Pancreatitis crnica y cncer de pncreas]

Ileo: diagnstico diferencial y manejo

Dr. Carlos Quintana

165-170

Sndrome de malabsorcin

Dr. Manuel Alvarez

171-182

Enfermedad Celaca

Dr. Jos Chianale

183-188

Diarrea aguda

Dr. Manuel Alvarez

189-195

Diarrea crnica

Dr. Manuel Alvarez

196-207

Sndrome de Intestino irritable

Dr. Juan Fco. Miquel

208-215

Enfermedades Inflamatorias intestinales

Dres. Manuel Alvarez

y Carlos Quintana

216-229

Cncer colorectal

Dr. Francisco Lpez

230-238

Hemorragia digestiva baja

Dr. Francisco Lpez

239-249

Constipacin Crnica

Dr. Juan Fco. Miquel

250-255

III.

DIGESTIVO BAJO

V.ENFERMEDADES
HEPTICAS

Interpretacin
heptico

de

exmenes

de

laboratorio Dr. Marco Arrese

Metabolismo de la bilirrubina y aproximacin

clnica a la ictericia

Dr. Vicente Valdivieso

257-263

264-273

Hepatitis aguda viral

Dra. Carmen Covarrubias

274-293

Dra. Carmen Covarrubias

294-300

Hepatitis aguda no viral [drogas y txicos]

Dr. Ivn Marinovic

301-306

Enfermedad heptica por alcohol

Dr. Juan Carlos Glasinovic

307-321

Hepatitis crnica viral (B y C)

Manejo mdico
complicaciones

de

la

cirrosis

sus Dra. Rosa Prez Ayuso

Soza

322-353

Insuficiencia heptica aguda

Dres. Alejandro
Marco Arrese

y 354-363

Hepatitis crnica autoinmune-cirrosis biliar

Dr. Alvaro Gonzlez-Koch

364-372

Tumores hepticos

Dr. Robinson Gonzlez

373-379

Litiasis biliar

Dr. Juan Fco. Miquel

380-401

primaria y otras hepatitis crnicas no virales

I MISCELNEOS

DIAGNOSTICO POR IMGENES EN

GASTROENTEROLOGA: VESICULA, VIA BILIAR,
HIGADO Y PANCREAS
Dr. Francisco Cruz
Departamento de Radiologa
OBJETIVOS DOCENTES

Adquirir una visin sinptica de los mtodos de imgenes empleados en el estudio de los
rganos slidos intrabdominales incluyendo la vescula biliar

Conocer el rendimiento de la ecografa en el estudio de la ictericia obstructiva

Conocer la utilidad de la tomografa computada en el estudio de las lesiones del hgado y

pncreas

Analizaremos las indicaciones y el rendimiento de los diferentes mtodos de diagnstico por

imgenes en algunas afecciones biliares, hepticas y pancreticas. Por motivos didcticos las
trataremos por separado, reconociendo la estricta relacin que tienen estos rganos entre s.
Nos centraremos fundamentalmente en mtodos diagnsticos tomogrficos como son la ecografa,
la tomografa axial computada (TAC), resonancia magntica (RM) y las colangiografas,
mencionando cuando sea oportuno tcnicas mas clsicas.
VESICULA BILIAR
La manera mas simple y directa de visualizar la vescula biliar es la ecografa. Aparece como una
estructura piriforme, anecognica y de paredes finas ( fig. 1 a y 1b ).
La enfermedad mas frecuente que afecta a la vescula es la colelitiasis. Los clculos vesiculares se
ven como estructuras ecognicas, mviles, que determinan una sombra acstica ( fig. 2 a, b y c ).
Mas del 95% de los clculos vesiculares se visualizan en el examen ecogrfico, lo que lo convierte
en el mtodo de mejor rendimiento. Si los clculos estn calcificados pueden ser visualizados
mediante una radiografa simple del hipocondrio derecho pero no mas del 10% calcifican lo
suficiente como para ser visualizados en una radiografa( fig. 3).
Antes de la aparicin de la ecografa, para hacer el diagnostico de colelitiasis era necesario realizar
un examen contrastado conocido como colecistografa oral. Era necesario ingerir un medio de
contraste en forma de tabletas, la noche anterior del examen y al da siguiente tomar un a
radiografa del hipocondrio derecho ( fig. 4)
El o los clculos aparecen como defectos de llenamiento, ovoideos o redondeados dentro del lumen
vesicular contrastado ( fig. 5 )
Sin embargo, lo mas frecuente es que la vescula litisica no se contraste, lo que se denomina
exclusin vesicular. No es posible visualizar directamente los clculos, de manera que el diagnostico

es indirecto. Si por alguna razn hay intolerancia al medio de contraste o la preparacin no es

adecuada, el diagnstico de exclusin vesicular puede resultar falsamente positivo.
Un hallazgo ecogrfico frecuente son los plipos vesiculares. Aparecen como imgenes
ecognicas adheridas a la pared, ssiles, sin sombra acstica ( fig. 6 ). Son generalmente
asintomticos y solo se consideran alarmantes cuando miden mas de 1 cm. o bien si crecen en
controles sucesivos.
La complicacin mas frecuente de la colelitiasis es la colecistitis aguda. El mecanismo subyacente
es un clculo impactado en el bacinete vesicular, que genera dilatacin vesicular e inflamacin de la
pared, y cambios en la composicin de la bilis por el exudado inflamatorio ( fig. 7 ). La ecografa es
el mtodo inicial y generalmente definitivo para el diagnostico de colecistitis aguda. Adems permite
explorar otros rganos del hipocondrio derecho que pueden simular patologa biliar. En algunas
formas complejas de colecistitis aguda es til realizar una TAC, especialmente en casos de
perforacin, formacin de abscesos o presencia de gas anormal, como es el caso de la colecistitis
enfisematosa ( fig. 8 a y 8b ).
La ecografa tambin es el examen inicial frente a la sospecha de un cncer vesicular, cuya forma
de presentacin mas frecuente es una masa palpable en el hipocondrio derecho. Puede verse como
una masa intraluminal ( fig. 9) o como una gran masa que invade y reemplaza totalmente a la
vescula ( fig. 10a ).Casi invariablemente hay una colelitiasis asociada. Adems permite evaluar el
estado de la va biliar, la presencia de adenopatas regionales y del hgado en busca de metstasis.
Para una etapificacin mas completa se utiliza la TAC que tiene mejor rendimiento en la evaluacin
del compromiso heptico y de adenopatas a distancia, especialmente en pacientes de constitucin
gruesa u obesos ( Fig. 10b y 10c ).
En cualquier forma de enfermedad vesicular compleja o atpica, la mejor resolucin de la TAC es
una ayuda importante en el diagnstico. Generalmente va a haber compromiso de la va biliar, por lo
que frecuentemente es necesario recurrir a alguna forma de colangiografa diagnstica.
VIA BILIAR.
El clico biliar prolongado y/o ictericia son las manifestaciones mas comunes de la obstruccin biliar.
Es fundamental poder determinar en estos casos si existe dilatacin de la va biliar, hecho que
confirma el carcter obstructivo de la ictericia.
La ecografa abdominal permite visualizar la va biliar en un alto porcentaje de los casos ( fig. 1 y
fig. 11 ). Es el examen de eleccin en el estudio inicial del paciente con sospecha de patologa biliar.
Siempre es visible el conducto heptico comn y el coldoco proximal. Sin embargo, la porcin
distal o intrapancretica del coldoco se visualiza con menor frecuencia, dependiendo de la
constitucin del paciente y el grado de meteorismo intestinal ( Fig. 12 a y b ).
Por esta razn, si bien la ecografa tiene un excelente rendimiento en determinar si hay obstruccin
biliar ( fig. 13 ), su rendimiento es menor para determinar el nivel y la causa de la obstruccin. El
mejor rendimiento lo tiene en las obstrucciones proximales, alcanzando un 90-95% ( fig. 14a ),
mientras que en las distales es de 60-85% ( fig. 14 b y c ). Las ventajas son que no usa radiaciones
ionizantes ni medio de contraste, el examen es dinmico, tiene un bajo costo, y en el caso de
pacientes graves, es porttil.
Si la ecografa no permite diagnosticar la causa de la obstruccin, puede recurrirse a la TAC y
obtener una adecuada exploracin del coldoco y de la cabeza del pncreas, quedando en
evidencia, en un alto porcentaje de los casos, la causa de la obstruccin. El rendimiento mejora aun
si la obstruccin es una neoplasia, y simultneamente permite realizar una detallada etapificacin
del tumor ( fig. 15 a y b ).

10

Los clculos en el coldoco se visualizan en TAC siempre que estn suficientemente calcificados y
que no sean muy pequeos, inferiores a 5 mm ( fig. 16 ).
Si se necesite visualizar detalladamente la va biliar, como es el caso de pacientes que van a ser
operados o en que se va a realizar un procedimiento teraputico, el examen de eleccin es la
colangiografa. En la actualidad existen tres tipos de colangiografas en uso clnico:
Colangiografa transparietoheptica ( CTPH )
Colanngiopancreatografa retrogrda endoscpica ( CPRE )
Colangiografa por resonancia magntica ( CRM ).
La CTPH se realiza utilizando una aguja fina 23G, con la que se punciona el hgado bajo visin
fluoroscpica en una mesa de rayos X. Se inyecta un medio de contraste hidrosoluble en la va biliar
y se obtiene una imagen de alta calidad ( fig. 17 ).
Actualmente, su uso es excepcional, y ha sido en buena parte reemplazada por la CPRE. Sus
principales indicaciones son si fracasa la CPRE, si el paciente tiene una derivacin gstrica y no se
puede llegar al duodeno por va endoscpica, y como examen previo a un drenaje biliar percutneo
transheptico ( fig. 18 ).
La CPRE es hoy en da la colangiografa directa de eleccin, pero su rol puramente diagnstico ha
ido siendo reemplazado gradualmente por la CRM. Se utiliza un panendoscopio que permite canular
la ampolla de Vater mediante un catter fino e inyectar un medio de contraste hidrosoluble para
opacificar la va biliar y el conducto pancretico ( fig. 19 ).
Adems, permite realizar procedimientos teraputicos como papilotomas, extraccin de clculos y
colocacin de endoprtesis biliares. Sin embargo, es un procedimiento relativamente costoso,
complejo y no exento de complicaciones.
La CRM es un mtodo no invasivo, que no necesita de un medio de contraste, y que prcticamente
no tiene complicaciones. Se utiliza una secuencia muy rpida para no tener artefactos por
movimientos respiratorios, y en que se aprovecha la seal de la bilis ( fig. 20 ).
Sus limitaciones actuales son el costo y el que no siempre se pueden obtener imgenes de
suficiente calidad diagnstica, sobretodo en pacientes que no cooperen o claustrofbicos. En
muchos centros de pases desarrollados es la colangiografa diagnstica de eleccin. El mismo
equipo permite adems realizar un estudio del resto del abdomen para avanzar en el diagnstico y
etapificacin.
Cualquiera sea el tipo de colangiografa a usar, existen patrones anormales mas o menos
caractersticos que es necesario conocer. Una manera prctica de abordar la interpretacin
diagnstica de la causa probable de obstruccin, es considerar que las causas son diferentes segn
los niveles de obstruccin.
Obstruccin Proximal

Nivel Hiliar: colangiocarcinoma de la bifurcacin ( fig. 21 )

CA vesicular
adenopatas
estenosis benigna ( fig. 22 )
Nivel Suprapancretico: CA vesicular ( fig.23)
adenopatas
sndrome de Mirizzi ( fig. 24 )

Obstruccin distal

Nivel Intrapancretico: coledocolitiasis ( fig. 25

CA de cabeza de pncreas ( fig. 26 )
colangiocarcinoma

11

Nivel Periampular: tu ampular ( fig. 27 )

CA de cabeza de pncreas distal ( fig. 28 )
CA de coldoco distal
CA de duodeno
coldocolitiasis
La exploracin inicial de la va biliar siempre se hace mediante ecografa, y permite una buena
aproximacin al problema. Si la sospecha es un tumor, generalmente el prximo paso va a ser una
TAC para confirmar el diagnstico y etapificarlo. El uso de resonancia magntica ( con excepcin de
la CRM ) por el momento se reserva para casos complejos de difcil diagnstico. La sospecha de
una coledocolitiasis en cualquiera de sus formas, es hoy en da una muy buena indicacin para la
CRM ( fig. 29 a ). Si el diagnstico es una litiasis residual, la CPRE con papilotoma y extraccin es
el procedimiento teraputico de eleccin ( fig. 29 b y c )
La ecografa tiene un rendimiento variable en el diagnstico de coledocolitiasis, entre un 30 a 85%
dependiendo del tipo de paciente, nmero y tamao de los clculos, grado de dilatacin biliar y
experiencia del operador ( fig. 30 a y b ). La coledocolitiasis puede pasar ecogrficamente
inadvertida, en especial si el o los clculos no estn obstruyendo y por lo tanto no hay dilatacin de
la va biliar, o bien si el clculo est impactado en la papila. El grado de obstruccin biliar, y por
ende de dilatacin, que puede producir una coledocolitiasis es variable. Abundantes clculos como
es el caso de una panlitiasis pueden producir una obstruccin parcial ( fig. 31), mientras que un
clculo nico impactado en la ampolla puede producir una obstruccin completa con gran dilatacin
de la va biliar( fig. 32 ).Adems de la coledocolitiasis, otra condicin en que, habiendo una causa de
obstruccin puede no haber dilatacin de la va biliar, es la colangitis esclerosante. Estas dos
condiciones pueden exponer al ecografista a un diagnstico falso negativo de obstruccin biliar.
Por otra parte, hay situaciones en que la va biliar puede estar dilatada y no haber obstruccin biliar,
como es el caso de los pacientes colecistectomizados ( fig. 33 ) y el quiste del coldoco tipo I. En
estos casos la ecografa puede determinar un diagnstico falsamente positivo de obstruccin biliar.
HIGADO
El hgado es afectado por enfermedades difusas y por lesiones focales. Las lesiones focales
pueden ser slidas o qusticas, primarias o secundarias, benignas o malignas. Los quistes simples
son relativamente comunes, generalmente asintomticos y, de todas las lesiones benignas, son las
mas frecuentes. El tumor benigno mas frecuente del hgado es el hemangioma. El tumor maligno
mas frecuente son las metstasis seguido por el carcinoma hepatocelular.
Los quistes simples aparecen en la ecografa como lesiones anecognicas, de bordes netos, sin
pared perceptible y con refuerzo ecogrfico posterior ( fig. 34). En TAC se ven hipodensos,
homogneos y avasculares ( fig. 35 ). En RM se ven hipointensos en T1 e hiperintensos en T2,
homogneos y avasculares.
El quiste hidatdico en ecografa se ve como una formacin predominantemente qustica,
generalmente mayor de 5 cm, con mltiples tabiques bien definidos formados por la coalescencia de
vesculas hijas y otros elementos que forman la matriz, con una pared muy distintiva (fig. 36). En
TAC se ven los tabiques intraqusticos, la pared se hace hiperdensa con medio de contraste
intravenoso, y su contenido no cambia de densidad, la presencia de calcio en la pared es muy
caracterstica ( fig. 37 a y b).
El absceso heptico presenta un aspecto predominantemente qustico en la ecografa, con una
pared perceptible que corresponde a la membrana pigena, y con un contenido ecognico por la
presencia de pus ( fig. 38 ). Obviamente, desde el punto de vista clnico el paciente cursa un cuadro

12

sptico. En TAC la pared se refuerza con el medio de contraste I.V., formando un doble anillo. Su
contenido es algo mas denso que el de un quiste y no cambia de densidad despus del contraste.
La presencia de gas es un signo casi patognomnico ( fig. 39 )
El hemangioma heptico generalmente es nico y aparece en la ecografa como una lesin
hiperecognica, de lmites precisos, sin una cpsula definida ( fig. 40 ). En TAC se ve como una
lesin relativamente hipodensa, que con el medio de contraste yodado I.V. se impregna en la
periferia en forma de acmulos lacunares discontinuos, densos, que se van extendiendo
progresivamente hacia el centro de la lesin, de manera que a los 5-10 minutos se vuelve isodensa
con respecto al parnquima heptico y se hace apenas perceptible. Fig. 41a, b y c ). Este
comportamiento muy caracterstico ocurre en el 75% de los hemangiomas. El resto puede presentar
un aspecto atpico , especialmente cuando crecen, se trombosan o se fibrosan. A pesar de esto, la
caracterstica que siempre retienen los hemangiomas es la forma de impregnarse en la periferia,
que es el signo mas consistente. En RM su aspecto es muy caracterstico. Son lesiones hipo a
isointensas en T1 y marcadamente hiperintensas en T2 ( fig. 42 ). Su comportamiento con el medio
de contraste I.V. ( gadolinio ) es similar a lo descrito para TAC. En la actualidad la RM es el mtodo
mas sensible y especfico para diagnosticar un hemangioma. Aquellos que muestran un aspecto
tpico en la ecografa y, son simplemente un hallazgo, no necesitan de estudios adicionales y por
precaucin se controlan una vez al ao. Si son mltiples o el paciente es portador de una neoplasia
maligna, se hace necesario confirmar el hallazgo ecogrfico ya que algunas metstasis pueden
tener un aspecto similar.
Las metstasis hepticas son lesiones mltiples que casi siempre aparecen como ndulos
hipoecognicos, de carcter slido, bien delimitados por un halo hiper o hipoecognico ( fig. 43 ).
Algunas metstasis pueden ser ecognicas o bien de ecogenicidad mixta. Ocasionalmente, si
crecen muy rpido, el centro de la lesin se necrosa y adquiere un aspecto qustico, aunque la
pared en este caso, es gruesa e irregular. Ocasionalmente pueden mostrar calcificaciones. En TAC
,son lesiones relativamente hipodensas, que si bien se impregnan difusamente con el medio de
contraste en la fase portal, siempre es menor que la del parnquima heptico ( fig. 44 ). Si se
pesquisan metstasis hepticas en un examen, es necesario extender el estudio al resto del
abdomen para buscar el tumor primario ( fig. 45 a y b ). En RM, la intensidad de las lesiones es
variable dependiendo de las secuencias que se utilicen. En T1 son relativamente hipointensas y en
T2 moderadamente hiperintensas similar a la intensidad del bazo ( fig. 46 a y 46 b ). Con gadolinio
I.V. se opacifican en la periferia en forma continua dando un aspecto de tiro al blanco . Es el
mtodo mas sensible para detectar lesiones metastsicas (fig. 46 c ), seguido por la TAC que tiene
un rendimiento levemente menor. El rendimiento de la ecografa es an menor, pero el costo es
significativamente mas bajo, por lo que muchas veces se utiliza para seguimiento.
El carcinoma hepatocelular, frecuente en pacientes con cirrosis heptica, aparece en ecografa
como una lesin slida, de ecogenicidad variable, de bordes lobulados, generalmente encapsulado
(fig. 47). En TAC, la lesin se ve como un tumor slido, encapsulado, a veces heterogneo por la
presencia de grasa, que se impregna con el medio de contraste tanto en la fase arterial como en la
fase portal, y frecuentemente con algunas lesiones satlites de menor tamao (fig. 48). En el hgado
cirrtico suelen pesquisarse tumores pequeos, que son visibles solo en la fase arterial como
ndulos hiperdensos (fig. 49). En RM, los hallazgos son similares a los que se encuentran en TAC.
Tiene la ventaja de que existen secuencias que permiten detectar mejor la presencia de grasa
intratumoral.
Hallazgos asociados al carcinoma hepatocelular son los signos de cirrosis heptica e hipertensin
portal, y la invasin tumoral de la vena porta.
Otros tumores hepticos que pueden verse con cierta frecuencia, son el adenoma heptico y la
hiperplasia nodular focal ( HNF ). El adenoma es un tumor slido, en que la caracterstica mas
sobresaliente es la presencia de sangramiento intralesional. Generalmente se descubren cuando el
paciente consulta por dolor abdominal agudo (fig. 50 a y 50 b)

13

La HNF es un pseudotumor, en que lo mas distintivo es la presencia de una cicatriz central de forma
estrellada, que puede verse en TAC o RM. Ecogrficamente se ve como un tumor slido,
vascularizado al examen con Doppler color, y rara vez es evidente la cicatriz (fig. 51 a 51 b).
Algunas enfermedades difusas como el hgado graso pueden ser diagnosticadas por ecografa, TAC
o RM (fig. 52 y 53). La cirrosis heptica en etapa avanzada se acompaa de cambios morfolgicos
caractersticos como disminucin de tamao, deformacin y nodularidad (fig 54 a y b).
PANCREAS.
El pncreas es el rgano mas anterior del retroperitoneo. En la ecografa, el segmento que mas
consistentemente se observa es el cuerpo, que yace inmediatamente anterior a la vena esplnica,
estructura que es fcilmente reconocible en el examen ecogrfico. Normalmente es mas ecognico
que el hgado porque contiene mas tejido adiposo. La cabeza es mas difcil de ver, por lo que es
necesario recurrir a diferentes maniobras, ya que es imprescindible visualizar este segmento, en
especial en pacientes con sntomas de obstruccin biliar. Es importante visualizar la aorta
abdominal, la vena cava inferior, los vasos mesentricos, el tronco celaco y sus ramas, la vena
porta y la confluencia esplenoportal para delimitar adecuadamente la cabeza del pncreas. La cola
raramente se visualiza bien, y es un segmento ciego en el examen ecogrfico. En TAC y RM el
pncreas se observa con mucho detalle en todos sus segmentos y tambin la relacin con todas las
estructuras vasculares adyacentes, por lo que son los exmenes que mejor rendimiento tienen en el
diagnstico de las enfermedades del pncreas.
La pancreatitis aguda es la enfermedad mas frecuente del pncreas. Clnicamente se clasifica en
intersticial o edematosa ( leve) y necrohemorrgica ( grave). Las formas leves tienden a ser
autolimitadas, sin complicaciones graves. Las formas graves son importantes de diagnosticar
porque se asocian a una elevada morbimortalidad, producto de complicaciones locales y sistmicas.
En las formas leves, habitualmente solo es necesario realizar una ecografa abdominal para ver
alteraciones mnimas del pncreas , pero mas importante que eso es ver el estado de la vescula y
va biliar. El pncreas se observa aumentado de volumen y disminuido de ecogenicidad ( fig 55 )
En las formas mas graves, al paciente se le realiza una TAC al ingreso para evaluar y clasificar el
grado de afectacin.
Se utiliza la clasificacin de Baltazhar y Ranson, que se basa en el grado de inflamacin de la
glndula y en la extensin de las colecciones peripancreticas. Se clasifica en cinco grados:
Grado A: pncreas normal ( fig 56 )
Grado B: aumento de volumen del pncreas ( fig 57 )
Grado C: inflamacin peripancretica ( fig 58 )
Grado D: una coleccin peripancretica ( fig 59 a y b )
Grado E: mas de una coleccin peripancretica o presencia de gas ( fig 60 a y b )
Las complicaciones graves ocurren fundamentalmente en los grados 4 y 5. Estas pueden ser
infecciosas, biliares, vasculares, gastrointestinales o formacin de pseudoquistes.
Las colecciones peripancreticas son relativamente densas, por el alto contenido hemorrgico que
tienen, pero su densidad no cambia con el uso de un medio de contraste I.V., de manera que, con el
resto de los rganos contrastados, se ven relativamente hipodensas. Corresponden a reas de
necrosis peripancretica. Tienden a infectarse frecuentemente, lo que se conoce como necrosis
peripancretica infectada, que radiologicamente solo puede distinguirse si aparece gas, fenmeno
que es poco frecuente. Ante la sospecha de infeccin, puede recurrirse a una puncin aspirativa
bajo TAC. Adems de la extensin de las colecciones , otro factor pronstico es el grado de
necrosis pancretica ( fig 61 a y b ). Si el grado de necrosis es mayor del 60% la morbimortalidad se
eleva considerablemente, por sobre un 30%.

14

El pseudoquiste se ve como una lesin anecognica en la ecografa y como una formacin qustica,
hipodensa en TAC, bien delimitada por una cpsula adventicia ( fig 62 a y b )
El cncer del pncreas afecta fundamentalmente a la regin de la cabeza. Se presenta clnicamente
como una ictericia obstructiva, con baja de peso. Generalmente la ecografa revela la lesin tumoral
y tambin muestra la dilatacin de la va biliar ( fig 63 a y b ) y del conducto pancretico.
Habitualmente se trata de tumores mayores de 5 cm, en pacientes delgados por la perdida de peso,
por lo que se visualiza fcilmente en el examen ecogrfico, como una masa hipoecognica de
bordes lobulados. Proximal al tumor la va biliar esta dilatada. La TAC en estos casos se usa para
etapificar la lesin, buscando infiltracin de los vasos portomesentricos, del duodeno, de la vena
cava inferior, y de ganglios regionales ( fig 64 ). Tambin se buscan metstasis hepticas y de
ganglios a distancia. Sin embargo, hay tumores de la cabeza del pncreas que son pequeos y que
pasan inadvertidos en ecografa, y que solo pueden verse por TAC de alta resolucin o RM ( fig 65
). En estos casos es necesario hacer el examen con medio de contraste I.V. en dosis adecuada.
El cncer del cuerpo del pncreas se presenta clnicamente con dolor abdominal crnico y baja de
peso. Ecogrficamente se observa una masa hipoecognica, mal definida, rodeando a la vena
esplnica y al tronco celaco ( fig. 66 a ). En TAC se demuestra una masa slida asociada a
compromiso vascular e infiltracin local del plexo celaco y del retroperitoneo. ( fig 66b ).
Si es necesario confirmar el diagnstico y el paciente es inoperable, se puede recurrir a la biopsia
percutnea guiada por TAC ( fig 67 ).
La pancreatitis crnica muestra una imagen muy caracterstica en TAC, siendo lo mas caracterstico
la presencia de calcificaciones ductales y marcada atrofia del parnquima ( fig 68 ). Si las
calcificaciones son numerosas, pueden verse en una radiografa simple del abdomen ( fig 69 ).
Los tumores endocrinos funcionantes derivados de los islotes son de difcil diagnstico, y
generalmente hay que recurrir a RM o a un estudio angiogrfico, que si bien es invasivo, es el de
mejor rendimiento.
En resumen, la ecografa, la TAC y la RM son mtodos que entregan informacin morfolgica
detallada de la va biliar, del hgado y del pncreas que tienen fortalezas y debilidades que es
necesario conocer para que su indicacin sea adecuadamente formulada. La ecografa es de bajo
costo, inocua y es el mtodo de eleccin para el estudio inicial de la vescula y de la va biliar. El
dolor abdominal agudo y la presencia de una masa palpable son excelentes indicaciones para un
estudio ecogrfico. La TAC entrega un detalle anatmico sin precedentes del abdomen y su
contenido, incluyendo espacios y compartimentos afectados por inflamaciones y extensin tumoral.
Permite etapificar tumores malignos, detectar lesiones pequeas y evaluar procesos inflamatorios
agudos o crnicos de presentacin compleja, no resueltos clnicamente o por ecografa. La RM es
relativamente costosa, y se utiliza para resolver casos complejos, aprovechando la excelente
discriminacin que tiene para tejidos blandos. La colangiografa por RM es ya una realidad y es
probable que reemplace a las colangiografas directas.

15

Diagnstico por Imgenes en

Gastroenterologa: vescula, va
biliar, hgado y pncreas

Figura 1a Ecografa vesicular normal. El contenido es libre de ecos ( anecognico ).El conducto
heptico comun se ve como una fina estructura tubular que mide 3 mm de dimetro, anterior a la
vena porta.

Figura 1b. Ecografa vesicular. Parte de la bilis se observa ecognica, lo que se denomina barro
biliar .

Figura 2 a. Colelitiasis. Mltiples clculos en el lumen vesicular con sombra acstica.

16

Figura 2 b. Colelitiasis. Mltiples clculos pequeos sin clara sombra acstica.

Figura 2 c. Los clculos se desplazan al cambiar al paciente de posicin.

Figura 3. Rx de abdomen. Mltiples clculos calcificados.

17

Figura 4. Colecistografa oral. La vescula se ha opacificado homogneamente.

Figura 5. Colecistografa oral. Colelitiasis.

Figura 6. Plipo vesicular: imagen ecognica, fija, que no determina sombra acstica.

18

Figura 7. Colecistitis aguda. Vescula de pared engrosada, con un clculo impactado en el

bacinete y alteracin de la ecogenicidad de la bilis.

Figura 8 a. Colecistitis enfisematosa. En la fosa vesicular aparece una sombra acstica poco
ntida, caracterstica de gas.

Figura 8 b. Rx simple del abdomen que confirma gas en la vescula biliar.

19

Figura 9. Cancer vesicular. Dos cortes que muestran una masa polipodea intravesicular que mide
2.5 cm.

20

Figura 10 a. TAC de abdomen. Cancer vesicular avanzado. Masa slida que reemplaza totalmente
a la vescula, con caracteres de un carcinoma, asociada a colelitiasis.

21

Figura 10 b y 10 c. La masa vesicular infiltra el hgado, en los segmentos IV y V.

Figura 11. Ecografa abdominal. La va biliar extraheptica aparece bien representada en toda su
extensin, desde el conducto heptico comn hasta el coldoco distal.

Figura 12 a. Ecografa abdominal en una paciente obesa. Se ha utilizado la vescula biliar como
ventana acstica para visualizar todo el coldoco.

22

Figura 12 b. El conducto heptico comn se observa dilatado .El coldoco no se representa debido
a la interposicin de asas intestinales con gas. No se puede determinar si hay obstruccin
obstruccin o si solo es dilatacin residual.

Figura 13. Se observa dilatacin de la va biliar intraheptica, representada como dos conductos
paralelos, uno corresponde a una rama de la vena porta y el otro a un conducto biliar dilatado.
Este es un signo muy especfico de obstruccuin biliar. Pero relativamente tardo.

Figura 14 a. Obstruccin biliar proximal secundaria a un colangiocarcinoma del conducto heptico

comn, con dilatacin de la va biliar intraheptica. El nivel y la causa son evidentes con este solo
examen.

23

Figura 14 b. Dilatacin de la va biliar extraheptica. El coldoco distal no se visualiza por lo que

no es posible determinar la causa de la obstruccin.

24

Figura 14 c. TAC del paciente de la fig 14b, que demuestra un clculo en el coldoco distal.

25

Figura 15 a y b. Ca de la cabeza del pncreas, con extenso compromiso ganglionar a nivel del hilio
heptico y del tronco celaco. Dilatacin de la va biliar y algunas pequeas metstasis hepticas.

Figura 16. Coledocolitiasis. El clculo tiene suficiente calcio por lo que contrasta con la bilis que lo
rodea.

26

Figura 17. CTPH. La va biliar intra y extraheptica aparece muy bien representada. Ntese la
aguja fina en el higado.

Figura 18. Drenaje biliar percutneo transheptico en un paciente con un ca de la cabeza del
pncreas inoperable.

27

Figura 19. CPRE. La va biliar y la vescula estn bien representadas. No hay signos de dilatacin
ni de obstruccin.

Figura 20. CRM. La va biliar intra y extraheptica se visualizan adecuadamente, sin necesidad de
inyectar un medio de contraste.

28

Figura 21. Colangiocarcinoma de la confluencia de conductos hepticos o tumor de Klatskin.

Figura 22. Estenosis del CHC en una paciente sometida a una colecistectoma laparoscpica. Es
el sitio anatmico tpico.

29

Figura 23. Ca vesicular con infiltracin tumoral del CHC, que determina una acentuada dilatacin
de los conductos biliares intrahepticos. El coldoco muestra una compresin extrnseca por
adenopatas peripancreticas.

Figura 24. Sndrome de Mirizzi. Un clculo vesicular calcificado determina una compresin
extrnseca del CHC y de la porcin suprapancretica del coldoco.

30

Figura 25. Coledocolitiasis. El clculo en la porcin intrapancretica del coldoco se observa como
un defecto de llenamiento en la va biliar contrastada.

Figura 26. Ca de la cabeza del pncreas. El coldoco muestra una compresin extrnseca por el
tumor pancretico. Proximal a la obstruccin la va biliar est dilatada.

Figura 27. Obstruccin distal periampular por un tumor de la papila. Toda la va biliar est
significativamente dilatada..

31

Figura 28. Obstruccin distal periampular por un carcinoma del conductp pancretico adyacente a
la ampolla de Vater.

Figura 29 a y b. CPRE. Litiasis residual del coldoco .La colangiografa diagnstica va seguida de
la extraccin del clculo por va endoscpica previa papilotoma. El clculo ha sido atrapado con el
canastillo metlico y extrado del coldoco.

32

Figura 30 a y b. Coledocolitiasis. El coldoco distal aparece bien representado en la ecografa

motivo por el cual se pueden visualizar dos clculos con sombra acstica, confirmados por CTPH.

Figura 31. Panlitiasis del coldoco. Mltiples clculos en elcoldoco que producen solo dilatacin y
obstruccin parcial.

Figura 32. Obstruccin completa de la va biliar por un clculo impactado en la papila.

33

Figura 33. CTPH en un paciente con sndrome postcolecistectoma , que muestra dilatacin de la
va biliar extraheptica sin que haya una obstruccin.

Figura 34. Quiste simple del hgado.

Figura 35. Mltiples quistes hepticos.

34

Figura 36. Quiste multiloculado del hgado con caracteres de un quiste hidatdico.

Figura 37 a. Quiste hidatco multiloculado en que aparece bien representada la matriz.

Figura 37 b. Quiste hidatco parcialmente calcificado. Las calcificaciones se ven muy bien por TAC
y son casi patognomnicas de quiste parasitario.

35

Figura 38. Absceso heptico del lbulo derecho. Los ecos en la lesin representan el material
purulento.

Figura 39. Absceso heptico. Las burbujas de gas son muy caractersticas en TAC.

Figura 40. Hemangioma heptico. Lesin nica, ecognica, no encapsulada.

36

Figura 41 a. TAC sin contraste e.v. Lesin hipodensa en el lbulo derecho del hgado.

Figura 41b. TAC dinmico con contraste e.v, que muestra que la lesin se impregna en la periferia
en forma discontnua.

37

Figura 41 c. TAC secuencial que muestra como la lesin se impregna progresivamente desde la
periferia hacia el centro, hasta hacerse isodensa con el parnquima heptico y virtualmente
desaparecer.

Figura 42 a y b.RM de hgado. Lesin hipointensa en T1 y marcadamente hiperintensa en T2, que

en las secuencias dinmicas mostr una impregnacin caracterstica de hemangioma, localizado
en el lbulo izquierdo.

38

Figura 43. Metstasis hepticas. La ecografa muestra mltiples lesiones nodulares slidas, con un
halo hipoecognico.

Figura 44. Metstasis hepticas, hipodensas, algunas con el centro necrtico.

39

Figura 45 a y b. Metstasis hepticas hipodensas. El tumor primario se encuentra en el ciego y

corresponde a un carcinoma.

40

Figura 46 a. RM de hgado. Secuencia ponderada en T1, que muestra multiples lesiones focales
hipointensas.

Figura 46 b. Secuencia ponderada en T2, que muestra las mismas lesiones con intensidad similar
a la del bazo, rodeadas de un halo de menor intensidad.

41

Figura 46 c. Secuencia en T1 con gadolinio e.v..Mltiples lesiones focales pequeas que no fueron
visualizadas en TAC ni ecografia, en un paciente con un carcinoma del colon. Las lesiones
aparecen con un halo hiperintenso.

Figura 47.Ecografa heptica. Masa hipoecognica lobulada en el lbulo derecho del hgado.

Figura 48 a y b. TAC de hgado. Gran masa slida, con areas hipodensas y n{odulos satlites.

42

Figura 49. Hgado con signos de dao heptico crnico, con un ndulo hiperdenso en la fase
arterial, que corresponde a un hepatocarcinoma.

Figura 50 a y b. Adenoma heptico. Se observa una masa que tiene un rea hemorrgica extensa,
que se ve de menor ecogenicidad en la ecografa e hipodensa en TAC.

43

Figura 51 a y b. Hiperplasia nodular focal. Masa slida hipoecognica que en la fase arterial de la
TAC muestra una impregnacin importante y una cicatriz central.

Figura 52. Hgado graso. La ecogencidad del parnquima esta aumentada, y la penetracin del
sonido es menor de manera que el rion derecho se ve marcadamente hipoecognico ( signo del
rion negro ).

44

Figura 53. Higado graso. El hgado se observa menos denso que el bazo.

Figura 54 a. Cirrosis heptica. Hgado pequeo, retrado y deformado. Marcada ascitis.

45

Figura 54 b. Cirrosis heptica. Hgado morfolgicamente alterado. Esplenomegalia.

Figura 55. Pancreatitis aguda leve. Pncreas aumentado de volumen y aumentado de

ecogenicidad.

46

Figura 56. Pncreas normal.

Figura 57.Pancreatitis aguda grado B. Pncreas aumentado de volumen, sin alteraciones

peripancreticas.

Figura 58. Colecistopancreatitis aguda grado C. Pncreas aumentado de volumen e inflamacin

peripancretica que se manifiesta por aumento en la densidad del tejido graso alrededor del
pncreas.

47

Figura 59 a y b. Pancreatitis aguda grado D. Aumento de volumen del pncreas. Se ha formado

una coleccin peripancretica en el espacio pararenal anterior. En la ecografa no es posible
visualizar el pncreas.

Figura 60 a. Pancreatitis aguda grado E. Extensa coleccin que ocupa varios

compartimentos.Necrosis pancretica mayor de dos tercios.

Figura 60 b. Pancreatitis aguda grado E. Se observa gas en el pncreas.

48

49

Figura 61 a y b. Pancreatitis aguda necrohemorrgica.TAC sin y con contraste e.v., que muestra
evidencia de extensa necrosis.

Figura 64. La TAC muestra infiltracin del duodeno y de los vasos mesentricos.

50

Figura 65. Ca de la cabeza del pncreas, de 1,5 cms. de dimetro no visualizado en ecografa.

51

Figura 66 a y b. Ca de pncreas. Masa slida infiltrante en el cuerpo del pncreas.

52

Figura 67. Biopsia con aguja fina bajo TAC de un ca de la cabeza del pncreas.

Figura 68. Pancreatitis crnica. Mltiples calcificaciones pancreticas y signos de atrofia del
parnquima.

53

Figura 69. Calcificaciones pancreticas en una rx de abdomen simple.

54

Aspectos clnicos del Dolor abdominal agudo

Dr. Francisco Lpez K.
Dpto. De Ciruga Digestiva
OBJETIVOS DOCENTES

Conocer los elementos clnicos (historia y examen fsico) que deben ser considerados en la
evaluacin clnica de pacientes con dolor abdominal agudo incluyendo localizacin, irradiacin,
duracin y sntomas asociados.

Conocer los elementos clnicos que sugieran condiciones de potencial resolucin quirrgica

Conocer la utilidad de los estudios complementarios [laboratorio e imgenes] empleados en la

valoracin de pacientes con dolor abdominal agudo

GENERALIDADES
El dolor abdominal es una experiencia humana extremadamente frecuente. De hecho es la
causa ms frecuente de consulta en la especialidad de Gastroenterologa y determina un
consumo significativo de recursos dada la frecuente necesidad de efectuar estudios
diagnsticos complementarios. Es importante puntualizar que el enfrentamiento de este sntoma
sea hecho sobre la base de un buen juicio clnico que considere la informacin de la historia y el
examen fsico. Ello es de particular importancia en condiciones en las que un diagnstico
inapropiado o tardo puede determinar complejas situaciones clnicas que comprometan el
pronstico vital del paciente.
El dolor abdominal tiene un importante componente subjetivo y no debe ser considerado solo
por la localizacin y magnitud del dao tisular. En efecto, un paciente con una lcera pptica
superficial puede tener un intenso dolor epigstrico y un paciente con una lcera con sangrado
activo y penetrante puede no tener dolor. No es el objetivo de este captulo detallar la
neurofisiologa ni neuroanatoma del dolor abdominal sino ofrecer al alumno una aproximacin
clnica prctica que le permita valorar apropiadamente la gravedad del paciente (diagnstico
diferencial), enfocar un estudio costo-efectivo y determinar las condiciones y momento
adecuado de la derivacin.
ENFRENTAMIENTO CLINICO DEL DOLOR ABDOMINAL
RESOLUCIN QUIRRGICA (ABDOMEN AGUDO)

AGUDO

DE

POSIBLE

1.- Historia clnica

El dolor abdominal agudo, generalmente de reciente instalacin y de intensidad importante,
constituye un desafo clnico por la necesidad de efectuar un diagnstico pronto. A continuacin
se exponen los aspectos mas relevantes que deben valorarse en estos pacientes.
1.1 Una de las primeras situaciones que se necesita aclarar es si estamos o no frente a un
paciente que requiere una resolucin quirrgica pronta. Desde el punto de vista
anamnstico la pregunta ms til es si el dolor se presenta por primera vez o ha sido
experimentado en otras oportunidades por el paciente. Habitualmente el dolor que

55

requiere resolucin quirrgica no se ha presentado en otras oportunidades (apendicitis

aguda, ulcera perforada, accidente vascular mesentrico, peritonitis diverticular, etc.). En
general el paciente que expresa un dolor repetitivo en el tiempo da tranquilidad para enfocar
el estudio.
1.2 Seguidamente adquiere importancia la intensidad del dolor. Entre los dolores abdominales
ms intensos se encuentra la pancreatitis aguda, accidente vascular mesentrico,
aneurisma aorta abdominal roto, aneurisma disecante de la aorta, clico nefrtico,
perforacin de vscera hueca (lcera pptica perforada, diverticulitis perforada), necrosis
intestinal por isquemia, vlvulo, o adherencias.
1.3 Valoracin del tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y la consulta: Sin duda que
este punto est relacionado con la intensidad del dolor pero tiene la importancia que puede
sobreponerse a la subjetividad de la intensidad. Entre las consultas precoces (< 24 h)
podemos ubicar al clico nefrtico, accidente vascular mesentrico, aneurisma abdominal
roto, apendicitis aguda. Entre las consultas intermedias (24 h- 72 h) podramos ubicar a
gran parte del resto de las patologas abdominales (patologa biliar, obstruccin intestinal,
pancreatitis aguda, diverticulitis aguda etc.)
1.4 La localizacin del dolor puede ser bastante orientadora de la causa del dolor. Es cierto
que la localizacin es inespecfica pero hay ciertos cuadros clnicos donde este elemento
adquiere importancia. En el caso del clico nefrtico, es una rareza un paciente que
presente un dolor que atraviese la lnea media. De este modo en un paciente con dolor
intenso y lateralizado, debe pensarse en el clico nefrtico. Por otro lado, el dolor migratorio
es posiblemente el elemento de mayor seguridad en el diagnstico de apendicitis aguda. Un
cuadro clnico de dolor migratorio hacia la fosa iliaca derecha en un paciente joven es muy
sugerente de una apendicitis aguda. De este mismo modo, un paciente que inicia el dolor
en FID, en particular si es mujer, hace ms dudoso su diagnstico (considerar la ovulacin
hemorrgica, la anexitis u otros procesos ginecolgicos dentro del diagnstico diferencial).
Entre los dolores agudos supraumbilicales debe tenerse presente la patologa biliar
[particularmente frecuente en Chile], la enfermedad ulcerosa pptica y la pancreatitis aguda.
Frente a un dolor repetitivo y de localizacin variable, debe considerarse a los trastornos
digestivos funcionales.
1.5 Los factores desencadenantes y atenuantes son de utilidad en el diagnstico diferencial
del dolor abdominal agudo. El hecho de presentar crisis de dolor desencadenadas por
comidas pesadas y localizadas preferentemente en el hemiabdomen superior, hacen
planteable la patologa biliar. El hecho de presentar crisis dolorosas gatilladas por estados
tensionales en particular en un paciente menor de 40 aos hace ms probable un trastorno
digestivo funcional. Un cuadro de dolor despus de una transgresin alimentaria puede
darse en el contexto de una intoxicacin alimentaria (gastroenteritis aguda), pancreatitis
aguda o patologa biliar. El dolor de un paciente que prefiere estar en movimiento para
aliviar su dolor sugiere como diagnstico un clico nefrtico. Un paciente que permanece
inmvil en la cama por la intensidad del dolor o por su exacerbacin con el movimiento,
sugiere la presencia de una peritonitis o de una pancreatitis aguda. Un paciente con dolor
intermitente intensificado con el movimiento puede apoyar el diagnstico de patologa
osteomuscular. Por otra parte, un dolor epigstrico que se alivia con las comidas y se
exacerba con el ayuno puede corresponder a patologa pptica.
1.6 Debe considerarse la progresin de los signos y sntomas. Es infrecuente que un cuadro
de posible resolucin quirrgica se inicie con diarrea profusa y/o vmitos y slo
posteriormente se inicie el dolor abdominal. El orden inverso es mucho ms frecuente. Por
otra parte, un paciente con dolor tipo clico que posteriormente progresa a un dolor
persistente hace ms planteable la resolucin quirrgica. En este mismo contexto, se

56

encuentra el paciente que habiendo iniciado un dolor abdominal localizado desarrolla un

dolor difuso. Por el contrario, un paciente que inicia un cuadro febril intenso y
posteriormente el dolor abdominal, habitualmente no es quirrgico en su resolucin.
1.7 Evidentemente que la edad del paciente ser tambin un elemento relevante en el
diagnstico diferencial. El desarrollo de sintomatologa abdominal en un paciente despus
de los 50 aos hace poco planteable los trastornos digestivos funcionales y debe
considerarse la organicidad. Por otra parte, patologas inflamatorias ginecolgicas se hacen
menos probables en una mujer postmenopusica o en una nia sin actividad sexual. La
patologa pptica es ms frecuente en las primeras 5 dcadas de la vida as como la
diverticulitis aguda es ms frecuente despus de los 50 aos. Las complicaciones de
patologas neoplsicas son ms frecuentes despus de los 50 aos (cncer obstructivo de
colon, mal vaciamiento gstrico.)
1.8 Existen ciertas patologas en las que el sexo del paciente es particularmente importante.
Es una rareza ver una diverticulitis aguda en una mujer menor de 40 aos. Por otra parte,
es mucho ms frecuente la patologa biliar en la mujer menor de 50 aos que en el hombre.
2.- Examen fsico
El examen fsico general es importante observar la actitud que adopta el paciente. Es muy
caracterstico la agitacin psicomotora del pacientes con un clico nefrtico y la pasividad e
inmovilidad de un paciente con una peritonitis difusa. Debe prestarse atencin a signos de
hipoperfusin (palidez, sudoracin), taquicardia, hipotensin, coloracin de la piel y
escleras (ictericia). En el examen abdominal, la presencia de asimetras, cicatrices
(laparotomas previas), distensin abdominal.
En relacin al examen fsico segmentario, previo a la palpacin debe realizarse la
auscultacin buscando la presencia de ruidos hidroareos (RHA). Este elemento es muy
importante en la toma de decisiones ya que un abdomen con ruidos conservados da en
general tranquilidad en trminos de hacer improbable el diagnstico de peritonitis y por lo
tanto le resta urgencia a la necesidad diagnstica. Por otra parte, en un paciente con
ausencia de RHA debe plantearse el diagnstico de una peritonitis aguda o abuso de
antiespasmdicos. El encontrar RHA de tonalidad alta puede orientar a la presencia de un
ileo mecnico o una gastroenteritis. En un paciente que se sospecha una obstruccin
intestinal se deber buscar bazuqueo.
En la palpacin abdominal, la localizacin del dolor puede orientar a ciertas enfermedades:
Hipocondrio derecho: Patologa biliar (colecistitis, colangitis)
Epigastrio: Patologa biliar, patologa pptica, pancreatitis aguda
Fosa iliaca derecha: Apendicitis aguda, anexitis, ovulacin hemorrgica, ileitis, trastorno
digestivo funcional.
Fosa iliaca izquierda: Diverticulitis
Periumbilical: Gastroenteritis, Ileo mecnico, Apendicitis inicial, accidente vascular
mesentrico
Hipogastrio: ITU, diverticulitis, proceso inflamatorio pelviano de etiologa ginecolgica

57

Fosas lumbares y flancos: Clico nefrtico

Otros elementos de importancia en la palpacin abdominal son la presencia de resistencia
muscular que habitualmente orienta a una patologa de posible resolucin quirrgica. Es
tambin factible evocar un Blumberg, sin embargo, en nuestra practica, para el diagnstico
de peritonitis es rara vez necesario llegar a este reflejo que adems es bastante doloroso
para el paciente. Por otra parte, se debe sealar que en un paciente con un cuadro
diarreico agudo infeccioso o incluso en pacientes con un trastorno digestivo funcional y
distensin abdominal en ocasiones es posible evocar un Blumberg. De este modo, no se
debe confiar en la falsa seguridad de este reflejo, en particular si no estn presente los
otros elementos (resistencia muscular, ausencia de RHA, sensibilidad abdominal difusa).
En relacin a la palpacin es muy importante examinar los orificios herniarios cuando se
est sospechando una obstruccin intestinal. La presencia de masas a la palpacin
abdominal pueden orientar al diagnstico de un plastrn o de un tumor. Si el paciente
presenta una corta historia y la masa es sensible, se pensar en un plastrn (apendicular,
vesicular, diverticular). En un paciente con una historia mas arrastrada y sensibilidad leve o
ausente, se pensar en un proceso neoplsico.
El examen rectal es tambin de importancia en un paciente con una obstruccin intestinal
(fecaloma, tumor). La evaluacin ginecolgica ser de importancia en una mujer en edad
frtil y que consulte por un dolor agudo del hemiabdomen inferior. La presencia de dolor
infraumbilical bilateral y sensibilidad a la movilizacin del cuello pueden orientar a un
proceso inflamatorio plvico.
3.- Laboratorio
Con una buena historia y detallado examen fsico se puede llegar con bastante exactitud a
la mayor parte de los diagnsticos de las patologas abdominales y ser posible establecer
la gravedad del paciente y los criterios de derivacin. Los exmenes de laboratorio no
hacen diagnstico y solo pueden apoyar con ms fuerza un diagnstico efectuado sobre
bases clnicas. Por ejemplo, una amilasemia elevada puede apoyar una pancreatitis aguda
pero no es especfica. En general, para efectuar el diagnstico de una apendicitis aguda la
mayora de las veces basta con la historia y el examen fsico.
4.- Imgenes
Los estudios de imgenes (radiografa simple de abdomen, ecografa y tomografa
computada, Ver Captulo de:) pueden ser de bastante ayuda para aclarar el diagnstico en
pacientes con dolor abdominal agudo. Con el empleo de estos mtodos de apoyo
diagnstico es cada vez ms infrecuente el diagnstico de abdomen agudo definido por la
presencia de signos de irritacin peritoneal. La radiografa simple de abdomen es de
particular utilidad en la evaluacin de un paciente con sospecha de perforacin de una
vscera hueca y en la confirmacin del diagnstico de ileo mecnico. La ecografa
abdominal es til para confirmar el diagnstico de patologa biliar y en ciertas
oportunidades puede ayudar en el diagnstico diferencial de una apendicitis aguda. La
Tomografa Axial Computarizada (TAC) de abdomen y/o pelvis nos permite confirmar el
diagnstico de una pancreatitis aguda, diverticulitis aguda, ileo mecnico, diseccin artica,
etc. El empleo de la resonancia magntica en un paciente con dolor abdominal agudo es
altamente infrecuente. La arteriografa es un examen til en la evaluacin de un accidente
vascular mesentrico. Finalmente, se puede mencionar el empleo de la pielografa por TAC
que es un muy buen examen para la confirmacin de una litiasis ureteral en pacientes con
clico nefrtico.
5. - Endoscopa

58

El uso del examen endoscpico en la evaluacin de un dolor abdominal agudo es en

general de escaso rendimiento dado que la patologa pptica rara vez tiene una
presentacin clnica aguda. No se debe realizar el examen si se piensa que el paciente ha
experimentado una complicacin tal como una perforacin cubierta.

59

TABLA I
ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
A.

Caractersticas del dolor

1.
2.
3.

Forma de comienzo
Ubicacin e irradiacin
Factores desencadenantes y atenuantes

B.

Sntomas asociados

1.
2.
3.

Fiebre
Anorexia
Diarrea o Constipacin

C.

Antecedentes mrbidos

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ciruga Abdominal, procedimientos o trauma

Colelitiasis
Diverticulitis
Enfermedades Cardiovasculares
Diabates Mellitus (Quetoacidosis Diabtica)
Virus Inmunodeficiencia Humana
Enfermedades Inflamatorias Intestinales

D.

Otros datos anamnsticos

1.
2.
3.

Historia Menstrual
Historia Obsttrica
Sntomas Urinarios (Disuria, Hematuria, urgencia)

E.

Examen Fsico

1.

Apariencia General

a.
b.
c.

Aspectos de enfermedad aguda vs. crnica

Paciente desnutrido
Posicin
- Irritacin Retroperitoneal: Piernas flectadas
- Peritonitis: Decbito inmvil
- Obstruccin Intestinal o Nefrolitiasis: Inquietud psicomotora

2.

Examen Abdominal

2.1.

Maniobras tiles

a.
b.

Aplique presin con el estetoscopio y observe la respuesta

Observacin de:
- Presencia de cicatrices Distensin, Asimetra o Peristalsis

60

- Asimetra, distensin, peristalsis

- Orificios o sacos herniarios
- Ritmo respiratorio
c.

Auscultacin
- Borborigmos: Obstruccin Intestinal
- Silencio abdominal: abdomen quirrgico

d.

Palpacin
- Abdomen en tabla
- Masas pulstiles
- Tono muscular

Otros: examen rectal, ginecolgico

61

DOLOR ABDOMINAL CRONICO: ALGUNOS ELEMENTOS

CLINICOS PARA FACILITAR SU DIAGNOSTICO
Dr. Vicente Valdivieso D.

OBJETIVOS DOCENTES

Conocer los tipos de dolor abdominal crnico y sus principales causas

Reconocer las caractersticas principales reconocibles en la historia clnica y el examen fsico
de las causas mas frecuentes de dolor abdominal crnico
Reconocer los elementos que permitan sospechar la presencia de una enfermedad orgnica
en pacientes que presentan dolor abdominal crnico

La investigacin de las causas de un dolor abdominal crnico descansa bsicamente en la calidad

de la Anamnesis y del Examen Fsico. Los exmenes complementarios slo sern de utilidad si se
solicitan y se interpretan a la luz de una hiptesis clnica previa. Si se ignora este principio
elemental, el resultado ser confusin, mayor costo e ineficiencia. Un examen mal indicado puede
informar sobre hallazgos patolgicos a la que se atribuyen errneamente los sntomas, con la
consiguiente prdida de tiempo y de dinero. Ejemplos corrientes son una colelitiasis asintomtica
encontrada en la ecotomografa o una "gastritis crnica" informada en una endoscopa.
En la ANAMNESIS tiene mxima utilidad la CRONOLOGIA del dolor. Se distinguen aqu tres tipos
fundamentales:
I. DOLOR CONTINUO
II. DOLOR PERIODICO
III. DOLOR DE CRONOLOGIA ANARQUICA Y VARIABLE
I.

DOLOR CONTINUO
El enfermo lo describe como un padecimiento diario, que se presenta desde hace
semanas, meses, o an aos; a menudo es diurno y nocturno, dificultando el sueo. Este
tipo de dolor se observa en dos clases de patologas, diametralmente diferentes en su
origen y en su pronstico.
1. ENFERMEDADES TUMORALES del tubo digestivo, hgado o pncreas, que ya han
invadido estructuras vecinas ricamente inervadas (peritoneo visceral, espacio
retroperitoneal, races dorsales o lumbares); habitualmente el dolor coexiste con anorexia
(o temor a comer), baja de peso, masa palpable o hepatomegalia nodular. Muy rara vez los
tumores del aparato digestivo producen dolor en sus etapas iniciales, con la excepcin del
cncer gstrico que se presenta bajo el disfraz de una lcera pptica.
2. CUADROS PSIQUIATRICOS, a menudo antiguos, en los que el dolor aparece como el
sntoma ms importante a primera vista. A menudo estos enfermos sufren de depresin,
angustia hipocondraca o mezcla de varias enfermedades psquicas. Esta situacin es ms
frecuente en mujeres que en hombres y puede coexistir con frigidez, (la paciente "usa" el

62

dolor como escudo de defensa), o con soledad y desamparo (ancianas que se valen del
dolor para exigir la atencin de su familia).
En estos pacientes destacan el buen estado general, la inestabilidad emocional, y los
mltiples exmenes complementarios negativos, que aumentan la ansiedad del paciente.
Este cuadro es de manejo difcil, y requiere la ayuda de un psiquiatra.

II. DOLOR PERIODICO

Como su nombre lo indica, se caracteriza por presentarse durante perodos de das o
semanas de duracin, en forma diaria. Estos perodos de dolor alternan con intervalos, a
veces muy largos, en los que el paciente se encuentra totalmente asintomtico o tiene
molestias mnimas. La historia de periodicidad puede arrastrarse por aos. Tres tipos de
enfermedades producen esta clase de dolor:
1. SINDROME ULCEROSO
Su ubicacin, ritmo horario, alivio con alimentos o anticidos, aparicin nocturna,
irradiacin dorsal, completan la historia ms tpica; pero todas estas caractersticas pueden
no estar presentes. Lo que no falla es la periodicidad del dolor.
En los pacientes ulcerosos no complicados, el apetito est conservado (excepcin:
ancianos con lcera gstrica), el peso es estable y no aparecen vmitos ni diarrea en la
anamnesis. El examen fsico es generalmente normal, lo que tiene indudable valor
diagnstico.
2. ESOFAGITIS PEPTICA
Muy comn, su dolor caracterstico es la pirosis, habitualmente post-prandial, a menudo
nocturna; generalmente es epigstrica, con irradiacin retroesternal; corrientemente se
asocia a reflujo de contenido gstrico al esfago.
Es frecuente que los pacientes presenten sialorrea, irradiacin dorsal o cervical del dolor y
que alivien rpidamente con anticidos. En la evolucin natural de la enfermedad, la
intensidad de las molestias va en aumento, hasta que el enfermo se ve forzado a dejar de
fumar, hacer rgimen liviano o comer muy poco: estas medidas disminuyen el reflujo y el
perodo de dolor termina, incluso sin la intervencin del mdico.
3. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRONICAS DEL INTESTINO, especialmente la
enfermedad de Crohn. Es relativamente poco frecuente y su diagnstico pasa a menudo
inadvertido o se confunde con un colon irritable por mucho tiempo. El dolor crnico,
frecuentemente periumbilical, hipogstrico o de fosas iliacas, presenta exacerbacin postprandial precoz, de carcter clico. Se asocia con frecuencia a astenia, anorexia, baja de
peso, fiebre vespertina y diarrea. En el examen fsico del abdomen (o en el tacto rectal) se
puede encontrar una masa sensible, constituida por asas intestinales inflamadas y
adheridas, con compromiso de peritoneo visceral.
Los perodos de actividad de la enfermedad pueden ceder espontneamente o con ayuda
del tratamiento mdico: pero es muy comn que los pacientes recaigan con un nuevo
perodo de dolor.

III. DOLOR DE CRONOLOGIA ANARQUICA Y VARIABLE

Se observa en la enfermedad que constituye la causa ms comn de dolor abdominal
crnico: EL COLON IRRITABLE. En este cuadro alternan episodios de dolor de duracin
muy variable (das a meses) con pocas de bienestar, en las que desaparecen totalmente

63

las molestias. La enfermedad predomina en el sexo femenino (3: 1) y habitualmente

aparece en la adolescencia o juventud. Dentro de la anarqua del dolor del colon irritable,
existen algunas caractersticas que ayudan mucho a formular un diagnstico positivo de la
enfermedad:

El dolor puede presentarse en crisis agudas, por perodos breves (das) o

prolongadas (semanas). Esta cronologa irregular e ilgica es recordada por el
paciente.

El episodio de dolor reconoce a menudo algn desencadenante:

Crisis biogrficas: habitualmente el dolor aparece despus de superada

la situacin, cuando ya no se lo espera. A menudo coincide con depresin.

Alimentos ricos en condimentos (cebollas, aj, pimienta), verduras

flatulentas o leguminosas.

Uso de laxantes irritantes, que contienen Sen, Fenolftalena o sales de

magnesio. Es un factor corriente en la generacin y mantencin de un
colon irritable, especialmente en el sexo femenino.

Abuso de cigarrillo y caf, asociado generalmente a situaciones de

tensin laboral y malos hbitos de alimentacin.

Un episodio de gastroenteritis aguda que en la poblacin normal

desaparece en forma espontnea, puede desencadenar una prolongada
crisis
de
dolor
en
estos
pacientes.
En muchas ocasiones el dolor aparece en forma espontnea, sin
desencadenante aparente lo que desorienta al paciente y al mdico.

Muy a menudo el dolor se exacerba por el hecho de comer, independiente del

tipo de alimento (reflejo gastro-clico anormal, que desencadena espasmo
mantenido del colon). Este hecho debe ser explicado al paciente.

El dolor alivia al obrar, expulsar gases, con el reposo y el calor local. No se

presenta en la noche.

La ubicacin del dolor es tambin anrquica y puede presentarse en diferentes

localizaciones: es variable de un paciente a otro e incluso de un episodio al
siguiente. Merecen especial mencin:

El dolor en fosas ilacas y/o hipogastrio, que se atribuye comnmente a

patologa ginecolgica o urinaria. (En muchas enfermas estas afecciones
se asocian a colon irritable).

El dolor epigstrico que a menudo se confunde con dolor ulceroso.

(Recordar: El dolor colnico se exacerba con las comidas, se asocia a
meteorismo, cede al expulsar gases y no se presenta en la noche).

El dolor de hipocondrio izquierdo irradiado al hemitrax e incluso al

hombro de ese lado (sndrome del ngulo esplnico del colon) y que los
enfermos suelen atribuir a patologa coronaria.

La proctalgia fugax, que puede ser recurrente y de gran intensidad. Se

debe a un espasmo rectal prolongado y no alivia al obrar o expulsar gases.

64

El colon irritable es la causa ms comn de dolor en el hipocondrio

derecho. A menudo ste se atribuye errneamente a patologa biliar
(clculos asintomticos) o a una presunta "patologa heptica" inexistente.

Irradiacin lumbar izquierda, comn de observar cuando el dolor se

origina en el colon descendente.

El meteorismo vespertino acompaa al dolor en la gran mayora de los

pacientes: generalmente no hay un aumento real del gas abdominal; existen
zonas de espasmo colnico que atrapan gas; una mayor sensibilidad a la
distensin; y una lordosis inconsciente, que el enfermo usa para aliviarse de la
presin de la pared abdominal sobre el colon.

Cundo se debe sospechar la posibilidad de una enfermedad orgnica en

estos pacientes?

Si el cuadro se inicia despus de los 50 aos.

Si el paciente de colon irritable antiguo cambia su sintomatologa

tradicional y aparecen molestias nuevas.

Si aparece sangre en las deposiciones, anorexia, baja de peso, dolor

nocturno o episodios de fiebre.

65

II. DIGESTIVO
ALTO

66

USO CLINICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Dr. Antonio Rollan R.
OBJETIVOS DOCENTES

Conocer los principales procedimientos endoscpicos actualmente en uso para el estudio

diagnstico del tubo digestivo y sus principales indicaciones.
Conocer los principales riesgos y contraindicaciones de la endoscopa digestiva.
Conocer las acciones teraputicas que pueden realizarse por va endoscpica

CONCEPTOS GENERALES
La endoscopa digestiva, literalmente mirar por dentro constituye un avance significativo de la
medicina moderna, que ha determinado una revolucin en el diagnstico y tratamiento de muchas
patologas digestivas. Su desarrollo est ligado al acelerado progreso tcnico, que ha permitido
producir equipos cada vez delgados y maniobrables, capaces de transmitir imgenes de alta
resolucin y que contina rompiendo fronteras. La reciente aparicin de la endoscopa por cpsula,
que permite una exploracin de todo el tubo digestivo es un ejemplo actual demostrativo. Este
acelerado progreso tcnico se asocia a costos tambin progresivos, lo que ha motivado una
evaluacin crtica de las indicaciones y el rendimiento (costo/beneficio) de cada uno de los
procedimientos endoscpicos disponibles. Los principales hitos histricos en el desarrollo de la
endoscopa se resumen en la Tabla 1 y es destacable el corto perodo de tiempo en el que ellos se
han producido.
Tabla 1: Hitos de la Endoscopa Digestiva
Ao
1930

Desarrollo
Gastroscopio semiflexible

1961
1970
1973
1974
1983

Introduccin fibra ptica

CPRE
Polipectoma
Papilotoma
Video chip

1987
1989

Ultrasonografa Endoscpica
Colecistectoma Laparoscpica

2000

Endoscopa Inalmbrica (cpsula)

Comentario
Gran avance respecto a endoscopios
rgidos
Comienzo de la endoscopa moderna
Inicio endoscopa biliopancretica
Inicio endoscopa teraputica
Inicio Ciruga Endoscpica
Gran mejora en calidad de imagen y
posibilidades
de
almacenamiento
y
procesamiento de imgenes
Exploracin efectiva mas all de la mucosa
Masificacin del concepto de Terapia
Mnimamente Invasiva
Endoscopa No Invasiva

Los principales aportes de la endoscopa digestiva han sido:

Diagnstico preciso de enfermedades de la mucosa del tubo digestivo, tanto a travs de la

visualizacin directa como a travs de muestras de tejido (biopsias).
Permitir la generacin de nuevos conceptos en gastroenterologa, tales como cncer incipiente
o la secuencia adenoma-displasia-carcinoma en la patogenia del cncer de colon.
Ruta para nuevos mtodos diagnsticos, tales como la endosonografa y otros.
Ruta para terapias mnimamente invasivas.
67

DEFINICIONES
La endoscopa digestiva alta (EDA) es un procedimiento endoscpico que permite visualizar toda
la superficie mucosa del esfago, estmago y la mayor parte del duodeno, en prcticamente todos
los pacientes con anatoma normal (Figura 1).
La colonoscopa permite visualizar toda la superficie mucosa del colon en mas del 90% de los
pacientes con anatoma normal e intubar el leon distal en la mayora de los casos. (Figura 2).
La colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE) es un procedimiento combinado,
endoscpico y radiolgico, que permite opacificar con medio de contraste y obtener imgenes
radiolgicas de la va biliar intra- y extraheptica y del conducto pancretico en mas del 90% de los
pacientes con anatoma normal.
La enteroscopa permite la exploracin parcial del yeyuno, en una longitud variable, en la mayora
de los casos. Cuando se realiza en forma introperatoria, con el abdomen abierto, es posible
avanzar manualmente el endoscopio a lo largo de todo el intestino delgado.
UTILIDAD DIAGNSTICA
En la tabla 2 se anotan las Indicaciones y caractersticas relevantes de los principales
procedimientos endoscpicos diagnsticos actualmente en uso.

Tabla 2
Procedimiento
Endoscopa Digestiva
Alta (Esfago,
Estmago, Duodeno)
Colonoscopa

CPRE *

Enteroscopia

Indicaciones
Principales
Sospecha de:
UGD, Esofagitis,
Neoplasia, HDA;
Enf. Celaca
Sospecha de:
Neoplasia; HDB; Enf.
Inflamt. Intest.;
Colitis isqumica o
infecciosa
Sospecha de:
Coledocolitiasis;
Neoplasia ampular, va
biliar o pncreas;
Pancreatitis recurrente.
Anemia crnica, con
estudio normal.
Sospecha de linfoma
intestinal

Contraindicaciones #

Preparacin

Perforacin;
Compromiso de
conciencia;
Insuficiencia Respiratoria
Perforacin;
Megacolon txico

Ayuno 6
horas;

Perforacin
Compromiso de conciencia
Insuficencia Respiratoria

Ayuno 6 horas

Perforacin
Compromiso de conciencia
Insuficiencia Respiratoria

Ayuno 6 horas

Preparacin
de colon

68

Tabla 2: (Cont.)
Ultrasonografa
Endoscopica
Alta
(Esfago, Estmago,
Duodeno)

Ultrasonografa
Endoscopica Baja
(Rectal)

Etapificacin de
tumores (profundidad
invasin);
Diagnostico diferencial
de lesiones
submucosas
Deteccin Ca pncreas
o coledocolitiasis
Etapificacin tumores
de colon y recto;
Estudio patologa
perianal (abscesos,
incontinencia, fstulas)

Perforacin
Estenosis del lmen

Ayuno 6 horas

Perforacin
Estenosis del lmen

Preparacin
de colon

* CPRE: colangio-pancreatografa Endoscpica Retrgrada

# La nica contraindicacin absoluta es la perforacin. Compromiso de conciencia e insuficiencia
respiratoria requieren terapia adecuada previa (intubacin y/o apoyo ventilatorio)

DATOS TCNICOS
Endoscopios:
Los endoscopios son instrumentos frgiles y de alto costo. Esencialmente constan de 3 mdulos
principales, ensamblados en una misma unidad tubular, flexible, que permite su introduccin por
va oral o anal:
1. Mdulo de transmisin de luz, va fibra ptica, y recuperacin y transmisin de la imagen,
mediante fibra ptica (fibroendoscopios) o video chip (videoendoscopios). Estos ltimos entregan
imgenes de mucho mejor calidad.
2. Mdulo de comandos, que mediante ruedas y cables permite movilizar a voluntad el extremo
distal del endoscopio dentro de amplios rangos.
3. Canal de trabajo, con dimetros variable segn el modelo, llegando hasta 5 mm, lo que permite
introducir y operar una variada gama de accesorios, incluyendo pinzas de biopsia, agujas, sondas
para coagulacin, sondas de ultrasonido, canastillos, prtesis, balones, etc.
Tcnica
La realizacin de una endoscopa diagnstica es, en la mayor parte de los casos un procedimiento
simple, que se realiza en forma ambulatoria y requiere una sedacin mnima (sedacin consciente).
La nica contraindicacin absoluta es la sospecha o confirmacin de perforacin del segmento a
examinar, ya que la insuflacin requerida para distender las paredes y visualizar la mucosa
favorece el escape del contenido luminal. Algunos procedimientos teraputicos pueden ser
realizados en forma ambulatoria, pero mas frecuentemente se realizan con el paciente
hospitalizado. Requieren de un endoscopista con formacin especfica y experiencia, y contar
adems con toda la infraestructura de apoyo necesaria.
Complicaciones
Como todo procedimiento mdico, siempre existe la posibilidad de complicaciones. El riesgo esta
determinado por los siguientes factores:

Tipo de procedimiento: mayor en endoscopa teraputica y en situaciones de emergencia

Tipo de paciente: mayor en pacientes ancianos y/o con patologa concomitante.

69

Experiencia del operador.

Tabla 3: Morbimortalidad asociada a los principales procedimientos endoscpicos diagnsticos y

teraputicos.
Procedimiento
EDA** Diagnstica
EDA Teraputica

Colonoscopa
Diagnstica.
Colonoscopa
b
Teraputica
CPRE Diagnstica
c

CPRE Teraputica

Complicaciones
Principales *
Perforacin
d
Aspiracin
Perforacin
Aspiracin
Hemorragia
Bacteremia
Perforacin

Morbilidad
Global (%)
0.009-0.5%

Mortalidad Global
(%)
0.0009-0.01%

0.1-2%

0.007-1.3%

0.005-0.14%

0.001-0.02%

Perforacin
Hemorragia
Pancreatitis Aguda
Perforacin
e
Colangitis
Perforacin
Pancreatitis Aguda
Hemorragia
Colangitis/ Bacteremia

0.4-5%

0.007-1.3%

1-10%

0.21%

5-30%

0.5%

* Se agregan las derivadas de la sedacin consciente

** EDA: Endoscopa Digestiva Alta
a
Terapia Hemorragia Digestiva, dilatacin esofgica, endoprtesis, etc.
b
Polipectoma, dilatacin, endoprtesis
c
Papilotoma, extraccin de clculos, colocacin de prtesismanometra esfnter de Oddi
d
Contenido gstrico o saliva
e
En presencia de una va biliar obstruida
f
El % mayor se aplica a la manometra del esfnter de Oddi.

En general, las complicaciones asociadas a la endoscopa diagnstica son muy raras (una en
miles) y similares a las de otros procedimientos invasivos alternativos. El continuo desarrollo de
procedimientos no invasivos, como la Ecotomografa, la Tomografia Axial Computada y la
Resonancia Magntica Nuclear ha hecho que las indicaciones de algunos procedimientos
diagnsticos, como la CPRE, hayan disminuido progresivamente, aumentando proporcionalmente
la proporcin de procedimientos con intencin teraputica.
El riesgo asociado a los procedimientos teraputicos es en general mayor en casi un orden de
magnitud a los diagnsticos (uno en cientos). Para pacientes jvenes el riesgo es similar al de los
procedimientos quirrgicos tradicionales, pero con ventajas de comodidad, menor estada
hospitalaria y costo. En el caso de pacientes ancianos o con patologa asociada, el riesgo de la
endoscopa teraputica, si bien mayor que para los jvenes, es claramente menor que el de la
ciruga.
Sedacin consciente:
Procedimiento utilizado en la mayora de los procedimientos endoscpicos. Implica el uso de
medicamentos, generalmente benzodiazepinas de accin corta como midazolam o diazepam, con
o sin opiceos (meperidina), en dosis tituladas individualmente hasta lograr un estado de
somnolencia, que disminuya la ansiedad asociada al procedimiento e idealmente produzca
amnesia. En el ltimo tiempo se ha popularizado el uso de Propofol (Diprivan ), que permite
niveles profundos de sedicin, con una vida media muy corta, lo que implica la necesidad de
infusin contnua y, en general, la colaboracin de un anestesista. Debieran mantenerse los

70

reflejos protectores (como la tos) y la respuesta a estmulos verbales. Esta premedicacin es

responsable de aproximadamente la mitad de los riesgos asociados a los procedimientos
endoscpicos, especialmente depresin respiratoria. En casos individualizados, especialmente en
pacientes con reflejo farngeo ausente luego de anestesia tpica es posible realizar EDA
diagnostica sin premedicacin.
Endoscopa en Hemorragia Digestiva Alta (HDA):
(Ver Clase Complicaciones UGD)
La endoscopa ocupa un lugar muy importante en el estudio y manejo de los pacientes con HDA,
por lo que merece una mencin especial. Se ha constituido en la herramienta principal para
precisar la etiologa, establecer el pronstico y realizar terapia hemosttica altamente efectiva,
disminuyendo significativamente la necesidad de realizar ciruga de urgencia, las necesidades de
transfusin y la mortalidad. Debe realizarse precozmente, una vez lograda la estabilizacin
hemodinmica, en pacientes con factores clnicos de alto riesgo (ancianos, HDA masiva, probable
origen variceal o patologa agregada) o en forma programada en pacientes de bajo riesgo (jvenes,
HDA poco significativa, sin patologa agregada).
Perspectivas Futuras
El progreso tcnico ha hecho muy difcil predecir los alcances de las nuevas tecnologas y la
historia demuestra que la mayora de los avances significativos en esta rea no haba sido
adecuadamente previstos. La ltima frontera aparente, que era la conexin con el exterior, se
ha roto con la endoscopa inalmbrica. Un instrumento en forma de cpsula, capaz de registrar
y transmitir imgenes de alta calidad, es ingerido por el paciente y permite obtener informacin
endoscpica a lo largo de todo el intestino delgado. Actualmente se encuentra en etapa de
implementacin y sus papel mas importante parece estar en el estudio de las porciones del
tubo digestivo actualmente ciegas, como son el intestino delgado distal. El tiempo, la
experiencia y el desarrollo tecnolgico determinarn la importancia final de esta nueva
aproximacin diagnstica.

71

Figura 1: Introduccin del endoscopio en el esfago

Figura 2: Introduccin del colonoscopio

72

APROXIMACIN CLNICA A LA DISFAGIA

Dr. Robinson Gonzlez D.

OBJETIVOS DOCENTES

Revisar los aspectos bsicos de la fisiologa de la deglucin

Conocer los aspectos clnicos fundamentales a evaluar en el paciente con el sntoma disfagia
Conocer las causas mas frecuentes de disfagia en el adulto
Conocer los mtodos diagnsticos empleados en la evaluacin de pacientes con disfagia
Conocer algunos conceptos teraputicos bsicos de las enfermedades que ms
frecuentemente se presenta como disfagia

INTRODUCCIN
Disfagia es un sntoma frecuente muchas veces de compleja interpretacin definido como una
obstruccin o una dificultad al paso de lquidos y slidos desde la boca al estomago. Debido a las
graves patologas que pueden estar involucradas como etiologa de la disfagia, la aparicin de este
signo debera motivar siempre una evaluacin acuciosa. La disfagia debe distinguirse de otros
sntomas relacionados con la deglucin. Afagia significa obstruccin esofgica completa, que por
lo general se debe a alimentos que se quedan detenidos en el esfago y constituye una
emergencia medica. La odinofagia por otra parte consiste en dolor o molestias a la deglucin, pero
permite el paso en forma satisfactoria del bolo alimentario.
Desde un punto de vista netamente practico es til separar aquellas causas que
predominantemente afectan la faringe y el esfago proximal (Disfagia alta o Disfagia Orofaringea)
de aquellas que principalmente afectan el cuerpo esofgico y la unin gastroesofgica (Disfagia
Baja).
Fisiologa de la Deglucin
El proceso de la deglucin consta de dos fases una voluntaria y otra involuntaria. La primera es
denominada tambin la fase bucal en la que el bolo es impulsado activamente hacia la faringe. La
segunda esta constituida por una serie de pasos que llevaran al bolo a encontrarse con el Esfnter
Esofgico Superior, relajar este esfnter y avanzar por el esfago hasta pasar a travs de un
Esfnter Esofgico Inferior relajado y llegar al estomago.
Uno de los rganos mas importantes en este proceso de la deglucin es el esfago. Existen tres
regiones funcionales en el esfago: el Esfnter Esofgico Superior (EES), el cuerpo esofgico y el
Esfnter Esofgico Inferior (EEI). Cada una de estas regiones tienen caractersticas fisiolgicas y
fisiopatolgicas distintivas. En el caso de los esfnteres, es posible identificar un tono de reposo, un
fenmeno de relajacin y su comportamiento en relacin a diversos estmulos. En el caso del
cuerpo esofgico, podemos estudiar la presencia o ausencia de ondas, su comportamiento de
propagacin, su amplitud y morfologa y por supuesto su duracin.

73

Esfnter Esofgico Superior (EES)

El EES esta constituido por msculo estriado. Esta estructura esta conformado principalmente por
el cricofaringeo y la porcin ms proximal del esfago. La insercin del cricofaringeo a la lamina
cricoides confiere una conformacin anatmica especial, que se representa funcionalmente como
una zona de alta presin de 1 cm de largo. Debido a su unin al cartlago de la laringe el esfnter y
la laringe deben moverse en conjunto.
Esta conformacin anatmica caracterstica le otorga a la presin de reposo del EES una marcada
asimetra. Se han reportado en poblacin control valores desde 15 mm Hg en el limite inferior hasta
250 mm Hg en el limite superior.
Diversos estmulos modifican la presin de reposo del EES: distensin por baln del esfago
tubular, emociones intensas y la respiracin. El estimulo ms importante de modificacin del tono
del EES es la deglucin. Mediante estudios fluroscpicos se ha demostrado que el EES se relaja
algunas dcimas de segundo previo a su apertura .
Cuerpo Esofgico
El Cuerpo Esofgico tiene un largo de 20-22 cm, compuesto de msculo estriado y liso. El 5-10%
proximal del esfago est constituido por musculatura estriada, el 30-40% est constituido por una
mezcla de musculatura lisa y estriada y el 50-60% del esfago distal esta constituido
principalmente por musculatura lisa. El esfago posee una red neural, el plexo mientrico, situado
entre las capas musculares longitudinal y circular. Esta red est constituido al menos por dos tipos
de neuronas, unas excitatorias y aquellas denominadas inhibitorias. Las primeras ejercen su
accin va receptores colinrgicos, mientras que en la segunda esta implicado principalmente el
xido ntrico y posiblemente aunque en menor importancia el pptido intestinal vasoactivo. La
inervacin extrnseca del esfago es mediada por el vago, las fibras estriadas son dependientes
del ncleo ambiguo y las fibras lisas del ncleo motor dorsal. Existen adems fibras vagales
aferentes que aportan inervacin sensorial, de especial importancia en algunos estmulos que
involucran el cuerpo esofgico, como por ejemplo la distensin.
En la prctica clnica se emplea la manometra esofgica (Figura 1) para evaluar la fisiologa de la
deglucin y sus alteraciones. En este examen se posiciona un catter con perfusin continua de
agua lo que permite mediante un transductor obtener un registro de presiones intraluminales. La
deglucin en forma caracterstica gatilla una onda de contraccin, que se propaga desde la faringe
hasta el EEI, a una velocidad promedio de 2-4 cm/seg. y a una amplitud promedio que varia entre
los 35 y 180 mm Hg.. Esta onda peristltica que acabamos de describir corresponde a la
denominada peristalsis primaria, para diferenciarla de la peristalsis secundaria, que no esta
asociado a la deglucin y que aparece a cualquier nivel del esfago, secundario a distensin
luminal (agua, aire o baln). Este fenmeno se traduce en que el bolo es siempre impulsado por
una onda de contraccin hacia una zona del esfago que se encuentra en este estado de inhibicin
post-deglucin. La amplitud de esta onda de contraccin tiene importancia en su calidad de
evacuador del contenido esofgico, se ha descrito que ondas con amplitudes menores a 30-40
mmHg son ineficientes para cumplir con esta funcin. Los rangos normales de amplitud de la onda
peristltica en el esfago varan entre los 30 y los 150 mmHg. Alteraciones de la morfologa o del
orden de propagacin de la onda en general no sobrepasan el 10-15% de las ondas de peristalsis
primaria y pueden ser una causa frecuente de disfagia.
Esfnter Esofgico Inferior (EEI)
An existe discusin de la anatoma exacta de esta zona de alta presin que por convencin ha
sido denominada EEI. Esta regin esta conformado anatmicamente por un anillo de musculatura
circular que se dirige oblicuamente desde la curvatura menor hacia la curvatura mayor, la que
distalmente formar parte de la musculatura transversal del esfago y de las fibras oblicuas del

74

estmago. El EEI esta situado generalmente dentro del hiato diafragmtico y en estudios recientes
se ha sugerido que parte de la presin del EEI es aportado por la compresin diafragmtica.
El EEI tiene normalmente un largo que varia entre los 3 y los 4 cm. Su presin de reposo varia
entre los 10-45 mmHg, estos valores presentan importantes variaciones interindividuales,
especialmente debido a las condiciones y la tcnica con las que se ha medido.
Las variaciones tnicas del EEI dependen no solo de su presin de reposo, sino que tambin y en
forma muy importante de otros factores como influencia neural, presin intraabdominal, distensin
gstrica, pptidos, hormonas, comidas y drogas. Es conocido que gastrina, motilina y
medicamentos como alfa adrenrgicos, antagonistas beta adrenrgicos, agonistas colinrgicos,
antagonistas del xido ntrico, domperidona y cisaprida aumentan la presin del EEI. Por otra parte
grasas, chocolate, alcohol teofilinas, morfina y bloqueadores de los canales del calcio disminuyen
la presin de este esfnter. El comportamiento de relajacin frente a la deglucin del EEI es similar
a la inhibicin que se evidencia en el esfago posterior a la deglucin.
Las caractersticas manomtricas normales del EEI, son de amplia variabilidad principalmente
debido a que no existe consenso en las condiciones de medicin y en el tipo de equipamiento a
utilizar. Los valores dependiendo de la tcnica utilizada varan entre 7 y 50 mmHg.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISFAGIA ALTA
Historia Clnica
La historia puede proporcionar un diagnostico de presuncin en mas del 80% de los pacientes con
disfagia orofangea. Existen ciertas claves en la historia de los pacientes que orienta la etiologa
hacia fenmenos neuromusculares de disfagia alta tales como enfermedades neurolgicas. La
disfagia orofarngea se caracteriza adems por la aparicin de regurgitacin nasal, aspiracin
larngea y pulmonar de los alimentos durante la deglucin. El tipo de alimento que ocasiona la
disfagia y el tiempo de evolucin, proporcionan una informacin muy til, as un paciente puede
iniciar disfagia para slidos y progresivamente para alimentos de mayor consistencia, en cambio
otro desde el inicio presenta disfagia tanto para slidos como para lquidos, en el primer caso se
debe buscar patologa orgnica, posiblemente neoplsica, mientras que en el segundo se debe
buscar patologa motora.
La disfagia alta debe ser diferenciada del globus histericus (sensacin de cuerpo extrao en la
faringe, que a pesar de la deglucin no desaparece, pero que no causa disfagia realmente). El
globus es un sntoma comn y cuando los pacientes son examinados corriente no se demuestran
alteraciones anatmicas.
Generalmente es la radiografa y no la endoscopa el mejor examen costo beneficio al momento de
estudiar una disfagia alta. La cineradiografia con bario lquido puede aportar importante
informacin funcional as como informacin anatmica, acerca de los posibles segmentos
comprometidos, la faringe y el rea cricofarngea. Muchos problemas estn relacionados con fallas
en la contraccin de la faringe o ausencia de relajacin de la regin cricofarngea o de ambos.
El tratamiento de la disfagia alta es complejo, en pacientes que estn en recuperacin de un
accidente vascular enceflico, con necesidad de alimentacin pero con un mecanismo de la
deglucin alterado, la colocacin de una sonda nasoenteral de alimentacin puede permitir su
nutricin durante el tiempo suficiente para que se recupere el paciente, si el tiempo estimado ser
muy prolongado o es improbable que se produzca recuperacin una buena alternativa es una
gastrostoma percutnea.
La patologa tumoral requerir tratamiento especifico y complejas alternativas para mantener una
va de aporte adecuada.

75

En el caso de los trastornos motores, la miotoma del esfnter esofgico superior ha sido citada, sin
embargo los resultados son aun objeto de controversia.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISFAGIA BAJA
La principal preocupacin cuando aparece una disfagia baja es el cncer. La historia del paciente
puede aportar datos importantes en este sentido, tales como: corta evolucin (menos de cuatro
meses), disfagia progresiva, primero a slidos y luego a lquidos (disfagia lgica) o baja de peso.
Sin embargo si la disfagia es igual para slidos o lquidos, ha existido por aos, es intermitente y
no existe baja de peso, son los trastornos motores la alternativa mas probable.
La historia del paciente nos puede sin embargo inducir a errores. La localizacin del punto de la
disfagia puede ser difcil, as por ejemplo pacientes que tienen un cncer del cardias pueden referir
su disfagia como alta. Los pacientes con acalasia pueden quejarse de dolor torcico y leve
disfagia, es ms en algunos de ellos el cuadro clnico puede semejar un reflujo gastroesofgico.
Sin embargo una anamnesis exhaustiva nos facilitar el diagnstico y nos orientar en las
conductas confirmatorias y/o teraputicas mas adecuadas a seguir.
La endoscopa es generalmente el mejor examen costo beneficio para determinar la causa de la
disfagia baja, debido a su alta eficacia diagnostica, la posibilidad de tomar biopsias o proceder a
maniobras teraputicas inmediatas (dilatacin), si as pareciera necesario.
Disfagia y RGE
Esta es una de las reas donde mayor informacin se ha acumulado en los ltimos 30 aos. Se
han demostrado ciertas alteraciones manomtricas en la asociacin Disfagia-RGE, peristalsis
inadecuada esofgica, hipotensin del EEI, o anomalas en las relajaciones transitorias. Sin
embargo la presencia de ninguna de estas alteraciones predice la aparicin de disfagia en el RGE.
Estos pacientes con RGE y disfagia deberan ser tratados con terapia estndar con bloqueadores
de la bomba de protones.
Dentro de las complicaciones posteriores a la ciruga por RGE, hasta un 25% de los pacientes
experimenta disfagia. Durante mucho tiempo se considero que el hallazgo de peristalsis inefectiva
era una contraindicacin de la ciruga, porque se asociaban a mayor disfagia posterior. Sin
embargo no existen datos controlados y consistentes que respalden dicha aseveracin.
Disfagia y Estenosis Pptica
La estenosis pptica es generalmente debida a reflujo gastroesofgico, sin embargo drogas como
los anti-inflamatorios no esteroidales, suplementos de potasio o alendronato son causas
ocasionales. El diagnostico diferencial tambin incluye estenosis custicas despus de la ingestin
de agentes qumicos corrosivos, estenosis fngicas y postoperatorias.
El diagnostico debera ser confirmado por la biopsia o la citologa y entonces proceder a la
dilatacin. El uso de inhibidores de la bomba de protones puede reducir la tasa de re-estenosis y
as disminuir la necesidad de volver a dilatar.
Ocasionalmente un paciente con una estenosis aparentemente benigna puede no responder a la
dilatacin y la disfagia rpidamente reaparece an despus de repetidas dilataciones o no
desaparece nunca. En estos casos debe insistirse en la bsqueda de patologa maligna.
El riesgo de ruptura despus de la dilatacin esofgica es de 0.5 %. Una perforacin
inmediatamente advertida, puede ser tratada en forma conservadora con rgimen cero por boca,
76

antibiticos parenterales, sonda nasogstrica e inhibidores de la bomba de protones. El

seguimiento radiolgico y clnico de los pacientes generalmente mostrar una evolucin adecuada
con cierre de la perforacin. Sin embargo si el paciente despus de la perforacin evoluciona en
shock, la alternativa quirrgica es el paso a seguir.
Cncer Esofgico y Esfago de Barrett
La aparicin de epitelio columnar especializado en el esfago, condicin denominada esfago de
Barrett, se debe generalmente a exposicin crnica a reflujo cido y posiblemente tambin a reflujo
biliar. El epitelio especializado puede desarrollar alteraciones progresivas del epitelio, denominadas
displasias, las que pueden ser de bajo y alto grado, para finalmente desarrollar un cncer.
El riesgo de desarrollar un adenocarcinoma del esfago aumenta 80 veces en pacientes con
esfago de Barrett, sin embargo en los ltimos ao diversas publicaciones han demostrado que en
ausencia de displasia, el esfago de Barrett presenta tasas bastante mas bajas de aparicin de
adenocarcinoma que las descritas previamente. El riesgo de desarrollar adenocarcinoma aumenta
progresivamente a medida que aumenta el largo del segmento comprometido, siendo
especialmente elevado en pacientes con segmentos mayores a 7 cm de esfago de Barrett.
Pacientes con esfago de Barrett pero sin displasia, posiblemente requieran control endoscpico
solo cada dos aos. No existe evidencia que el bloqueo de la produccin de cido durante
perodos prolongados o la ciruga anti-reflujo induzca regresin del esfago de Barrett o disminuya
el riesgo de cncer. El esfago de Barrett puede causar disfagia debido a estenosis benignas
asociadas a RGE, a la presencia de lceras esofgicas o a la presencia de cncer.
En el caso de objetivarse un cncer esofgico, debemos definir entre otros aspectos, si el paciente
es tributario de tratamiento curativo o paliativo.
Tratamiento Curativo
El diagnostico debera ser confirmado por histologa. El paciente debe ser etapificado
rigurosamente antes de plantear una reseccin. Un limite de edad de 75 aos parece razonable
frente a la indicacin quirrgica, sin embargo ningn lmite arbitrariamente fijado reemplazar a la
apreciacin de su mdico tratante. Obviamente una evaluacin cardiolgica y respiratoria debe ser
realizada previamente a la ciruga. La tomografa axial computada y la endosonografa nos
entregarn una informacin valiosa acerca del tamao del tumor primario, el grado de infilitracin
de la pared, as como la presencia de metstasis.
La ciruga corresponde generalmente a una esfago-gastrectoma, debido a que muchas veces el
tumor se encuentra cerca de la unin gastroesofgica. La mortalidad hospitalaria en centros
terciarios especializados es del 5%, sin embargo la sobrevida a 5 aos persiste solo en un 25%.
Varios centros han reportado que la quimioterapia preoperatoria adyuvante aporta una modesta
mejora de las cifras en la sobrevida a 3 aos.
Si la biopsia muestra clula tumoral escamosa, la cual es encontrada generalmente en el tercio
superior o en el tercio medio del esfago, la radioterapia puede ser una buena alternativa a la
ciruga en pacientes aosos.
Tratamiento Paliativo
Un tumor puede ser considerado irresecable debido a condiciones generales del paciente, a
enfermedades concomitantes, compromiso de estructuras adyacentes tales como la aorta o la
traquea o a la presencia de metstasis.

77

La restauracin de la deglucin es en estos enfermos el primer objetivo. Es en este aspecto que

las prtesis esofgicas, especialmente las autoexpandibles han facilitado mucho la aproximacin a
este tipo de enfermos. Estas prtesis pueden colocarse mediante gua endoscpica o radiolgica.
Disfagia con Endoscopa normal
Si la endoscopa no muestra anormalidades anatmicas, debe considerarse los trastornos motores
como una buena alternativa.
Acalasia
El diagnstico se confirma con la manometra esofgica (Figuras 1 y 2). La acalasia pude no ser
identificada durante la endoscopa, la radiologa es positiva solo en el 70% de los casos (Figura 3).
La aperistalsis y la incompleta relajacin del EEI, esta presente en ms del 90% de los pacientes
con acalasia. Otros hallazgos manomtricos (presin positiva intraesofgica, EEI hipertensivo)
aportan informacin adicional para facilitar el diagnstico. Problemas en el diagnstico puede ser
presentado en pacientes en los que es imposible traspasar con el catter el esfnter esofgico
inferior o en aquellos en que se aprecia una relajacin aparentemente normal. Ninguno de estos
criterios es posible que en forma especfica e inequvoca haga el diagnostico diferencial entre
Acalasia primaria, aquella asociada a Chagas y aquellas asociadas a tumores.
El diagnstico de Acalasia, lleva a una terapia adecuada en ms del 80% de los pacientes, con
mejora ostensible en su calidad de vida. El control de la presin del EEI post-terapia se ha
correlacionado tambin con la mejora clnica y con los resultados a largo plazo.
La dilatacin neumtica del esfnter esofgico inferior mejorar la disfagia y si las dilataciones son
repetidas las tasas de xito alcanzan el 77%. Los pacientes deberan ser advertidos del riesgo de
ruptura del esfago durante el procedimiento, que puede alcanzar el 5% y que respalda la
conducta de realizar un procedimiento radiolgico posterior al procedimiento.
Si los pacientes no responden a la dilatacin, entonces una miotoma de Heller del esfnter
esofgico inferior se recomienda ya sea por va abierta o laparoscpica. Esto mejorar la deglucin
en la mayora de los pacientes, existe sin embargo un 10-15% de pacientes que desarrollan reflujo
gastroesofgico posterior al procedimiento. En pacientes con alto riesgo quirrgico la inyeccin de
Toxina Botulnica en el esfnter esofgico inferior puede inducir una miotoma farmacolgica, con
buenos resultados inmediatos y a seis meses, pero que progresivamente va perdiendo su efecto
despus de ese periodo.
Espasmo Esofgico Difuso y otros trastornos motores
Este trastorno poco comn de la motilidad esofgica caracterizado por contracciones repetidas no
peristlticas que comprometen principalmente el cuerpo esofgico.
El espasmo esofgico difuso es por definicin un trastorno demostrado por la manometra
esofgica. Su real prevalencia es incierta, porque es imposible definir cuantos de estos pacientes
no son pesquisados durante la manometra debido a que constituyen episodios transitorios y
segmentarios de alteracin de la motilidad.
Las alteraciones manomtricas pueden estar asociadas a enfermedades que afectan al msculo o
a la red neural. La disfagia que aparece en el Espasmo Esofgico es clsicamente intermitente. Se
han intentado mltiples terapias, principalmente centradas en las miotoma farmacolgica o
quirrgica, transitoria o permanente, sin grandes resultados.

78

En la disfagia asociada a esclerodermia encontramos un patrn caracterstico de hipomotilidad de

los dos tercios inferiores del esfago e hipotensin del EEI. La prevalencia de estas alteraciones
motoras en pacientes con esclerodermia es desconocida, sin embargo 74% de los pacientes que
muestran alteraciones cutneas relacionadas con esclerodermia, presentan alteraciones de
compromiso histolgico en el esfago. Estas alteraciones son no especficas, similares alteraciones
son evidentes en polimiositis, dermatomiositis y enfermedad mixta del tejido conectivo. No existen
reportes que demuestren que la terapia de la enfermedad de base revierte el compromiso motor.
Las complicaciones esofgicas se deben principalmente a las complicaciones debidas a reflujo.
La Diabetes Mellitus presenta alteraciones heterogneas, desde hipomotilidad hasta trastornos
motores no especficos, pero infrecuentemente causan disfagia.
Candidiasis Infecciosa
La candidiasis esofgica es una rara complicacin del tratamiento con antibiticos o corticoides
inhalados o en pacientes inmunosuprimidos. La esofagitis relacionada a inmunosupresin puede
ser causada por citomegalovirus, hepersvirus u otras enfermedades por hongos. La biopsia
permitir el diagnstico y el tratamiento especfico resolver la disfagia.
Conclusin
La causa ms frecuente de disfagia es la obstruccin orgnica al paso del bolo. Debido a las
graves patologas que pueden estar involucradas como etiologa de la disfagia, la aparicin de este
signo debera motivar siempre una evaluacin acuciosa.

LECTURAS RECOMENDADAS
1.- Owen W. ABC of the upper gastrointestinal tract: Dysphagia BMJ 2001;323:850-853
2.- Mujica VR., Conklin J. When it's hard to swallow. What to look for in patients with dysphagia
Postgraduate Medicine 1999;105: 131-4.

79

Aproximacin clnica a la disfagia

Figura 1: Trazado de una manometra esofgica de un sujeto normal.

Figura 2: Trazado de una manometra esofgica de un sujeto con acalasia esofgica.

80

Figura 3: Serie radiolgica de un paciente con disfagia secundaria a acalasia esofgica. Se

observa una gran dilatacin del cuerpo esofgico el cual termina en un trayecto filiforme a nivel del
EEI.

81

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Dr. Flavio Nervi O.
Dr. Antonio Rollan R
OBJETIVOS DOCENTES:

Apreciar la elevada prevalencia del RGE (RGE) en la poblacin general

Manejar los conceptos fisiopatolgicos bsicos subyacentes a la ocurrencia del RGE

Conocer las manifestaciones clnicas tpicas y atpicas del RGE

Conocer los exmenes comnmente usados para evaluar el RGE y sus indicaciones

Conocer las opciones de tratamiento del RGE y su uso en el RGE no complicado que consulta
por primera vez

INTRODUCCIN
El concepto de RGE(RGE) alude a la ocurrencia de una exposicin anormal de la mucosa
esofgica al contenido gstrico. Los sntomas derivados del RGE constituyen una de las
primeras causas de consulta en la atencin primaria. Estudios epidemiolgicos han demostrado
que la prevalencia de esta condicin es elevada en la mayora de las poblaciones occidentales
incluyendo Chile. Sntomas caractersticos de reflujo ocurren una vez a la semana en casi el
20% de la poblacin y pueden afectar la calidad de vida de los sujetos (Figuras 1 y 2). Por ello,
el mdico no especialista debe estar capacitado para diagnosticar y tratar el RGE no
complicado en forma competente y costo-efectiva.
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
Funciones del esfago: El esfago cumple las siguientes funciones bsicas:
1. Transporte del bolo alimentario desde la boca hasta el estmago (el esfago es responsable
de la ltima fase del proceso de deglucin).
2. Prevenir el flujo retrogrado de contenido gastrointestinal hacia la boca a travs de:
a) Esfnter Esofgico Superior (EES).
b) Esfnter Esofgico Inferior (EEI).
El RGE puede ser considerado un trastorno motor del esfago ya que la alteracin funcional
primaria en la mayor parte de los pacientes, corresponde a una alteracin de la regulacin de la
funcin del esfnter esofgico inferior. El proceso fisiopatolgico resulta de un desbalance entre los
FACTORES DEFENSIVOS (integridad mucosa, peristalsis y funcin adecuada del EEI, produccin
de saliva) y los FACTORES OFENSIVOS (cido, pepsina y contenido duodenal). Es importante
considerar que, en general, no hay correlacin entre la intensidad de los sntomas y el dao de la
mucosa.

82

La mayor parte de los pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico, tienen una presin
basal normal del EEI, pero presentan un aumento en el nmero de periodos de relajacin
inapropiada del EEI (70-75% de los casos). Se define como relajacin inapropiada aquella que no
se relaciona con la deglucin y que dura significativamente mas que las relajaciones observadas
luego de una deglucin normal. En una minora de los pacientes (15 a 20%) el esfnter tiene
efectivamente una presin muy baja e incompetente. Este ltimo grupo de pacientes a menudo
tiene un dao importante de la mucosa acompaado de una esofagitis morfolgica.
Adems de la relajacin inapropiada del EEI, algunos pacientes presentan una alteracin en la
capacidad de barrido (clearance) del cido que refluye. Despus de un episodio de RGE, la
restauracin del pH depende de una peristalsis efectiva y de la deglucin de saliva (que contiene
bicarbonato y tiene pH alcalino). El cuerpo esofgico puede presentar anormalidades funcionales
en hasta un 30% de los pacientes con RGE, incluyendo una disminucin o desaparicin de la
peristalsis en el tercio inferior del esfago. Estas alteraciones, mas frecuentes en pacientes con
enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia), se asocian a un mayor riesgo de esofagitis
erosiva. Otra alteracin en los mecanismos defensivos es la disminucin de la produccin de
saliva determinada por el consumo de tabaco, lo que puede agravar el RGE o sus consecuencias.
Algunos pacientes con la enfermedad pueden tambin tener gastroparesia y mal vaciamiento
gstrico (Esclerodermia). An cuando esta alteracin epidemiolgicamente parece ser poco
significativa, hay algunas evidencias convincentes que demuestran reflujo duodeno-gstrico en una
proporcin de los pacientes con RGE. Esta rea se encuentra en estudio. El contenido duodenal
tiene altas concentraciones de sales biliares y lisofosfatidilcolidina (derivado de la hidrlisis de la
fosfatidilcolina, principal fosfolpido biliar), molculas con capacidad detergente solubilizadora de
membranas celulares (dao de la mucosa esofgica).

Hernia hiatal por deslizamiento.

Prevalencia: 20% a 50% a los 50 aos

Antiguamente hasta 1970, se la consideraba responsable de la produccin de pirosis,
regurgitacin y sntomas disppticos. El concepto actual es que puede contribuir al RGE pero
su presencia no es suficiente para determinar RGE patolgico ya que una proporcin
importante de los sujetos con hernia hiatal son asintomticos. Ello es vlido para las hernias
pequeas. Las hernias de tamao significativo (mayores a 10cm) se asocian casi siempre a
RGE sintomtico
El diagnstico anatmico es radiolgico o endoscpico.
Suele aumentar su frecuencia con la edad, a diferencia de la esofagitis clnica.

En la figura 2 se resumen los mecanismos fisiopatolgicos participantes en el RGE.

Ninguna de las alteraciones fisiopatolgicas asociadas al RGE separa eficientemente los sujetos
sanos de los enfermos. As, la exposicin del esfago distal al cido, medida a travs de pHmetra
de 24 horas (ver mas adelante), que pudiera considerarse la consecuencia final de todas las
alteraciones descritas, muestra una importante variabilidad individual cuando se comparan sujetos
normales (sin RGE clnico), con RGE leve (sin esofagitis) o RGE intenso (con esofagitis),
sugiriendo la participacin de otros factores en la fisiopatologa de la enfermedad (Figura 3).

83

ASPECTOS CLNICOS
Sntomas ms comunes o clsicos : La pirosis definida como una sensacin urente que asciende
por detrs del esternn, pudiendo alcanzar la faringe, y la regurgitacin, definida como el retorno
espontneo del contenido deglutido a la faringe, sin nuseas asociadas son los sntomas clsicos
del RGE. Generalmente ocurren en el perodo post-prandial, especialmente despus de comidas
abundantes. La presencia de estos dos sntomas se considera bastante especfica de RGE y
permite hacer el diagnstico clnico de reflujo. Los sntomas clsicos pueden coexistir con
sntomas sugerentes de sndrome de intestino irritable y/o dispepsia.
Sntomas menos comunes: El RGE puede tener una presentacin clnica polimorfa y presentarse
con sntomas atpicos. Estos pueden coexistir con los sntomas clsicos o constituir sntomas
exclusivos. Entre ellos se pueden mencionar los siguientes.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dolor torcico (ver mas abajo)

Disfagia
Nauseas
Odinofagia
Dolor epigstrico
Aspiracin
Hemorragia oculta (anemia) en el anciano.

Sntomas extraesofgicos: Finalmente, debe mencionarse que el RGE puede presentarse por
sntomas que sugieran patologa de otros sistemas. Entre ellos son comunes sntomas de la esfera
otorrinolaringolgica tales como disfona, odinofagia y sensacin de ocupacin (globus) o dolor en
la faringe. Tambin, el RGE puede manifestarse clnicamente a travs de episodios de obstruccin
bronquial (asma) y tos crnica inexplicada.
DIAGNSTICO
El diagnstico del RGE es primariamente clnico. Existen varios exmenes empleados en la
evaluacin del RGE y sus complicaciones pero debe precisarse que ninguno de ellos provee
siempre toda la informacin necesaria para la adecuada evaluacin de los sntomas. Los
exmenes que se mencionan a continuacin se utilizan en la evaluacin diagnstica, en el
control del tratamiento y en la pesquisa de complicaciones. De este modo es posible hacer el
diagnstico en los casos en que ste no es clnicamente claro (manifestaciones atpicas),
estratificar grupos de riesgo (no respondedores a terapia, pacientes con complicaciones) y
descartar otras patologas que estn dentro del diagnstico diferencial (neoplasias o lcera
pptica).
a) Endoscopa: La endoscopa es el examen mas frecuentemente utilizado en la evaluacin de
los pacientes con sntomas de RGE. No permite detectar la presencia de RGE, sino la
presencia de alteraciones de la mucosa (esofagits), que estn presente en aprox. 30% de los
pacientes. De este modo, este examen tiene un rol limitado en el diagnstico. La utilidad de la
endoscopa se resume en:

Detectar la presencia de esofagitis y su intensidad

Comprobar la curacin de la esofagitis luego del tratamiento

84

Reconocer complicaciones: estenosis, esfago de Barrett, neoplasia

Detectar o descartar otras patologas (diagnstico diferencial)

Trataminento de algunas complicaciones: dilatacin de estenosis, mucosectoma en

Barrett con displasia.

Esto determina que las indicaciones razonables de endoscopia en la evaluacin de pacientes

con RGE sean aquellas circunstancias clnicas con alta sospecha de esofagitis, complicacin o
duda diagnstica, aunque no existe consenso general al respecto:

Sntomas atpicos o extraesofgicos

Sntomas muy intenso (nocturnos, diarios, consumo de anticidos >2 veces por
semana),

Tabaquismo (>5/da)

Obesidad (IMC>30)

Edad de comienzo < 20 o > 45 aos

Evolucin > 2 aos

Mala respuesta sintomtica a la terapia

Recidiva sintomtica (solo si no tiene endoscopia previa)

Cualquier otro signo de alarma (anemia, baja de peso, sangrado digestivo,

sntomas nocturnos)

Los hallazgos endoscpicos, especialmente la presencia o ausencia de esofagitis, son bastantes

constantes durante la evolucin. Un paciente con RGE cuya endoscopia no demuestra esofagitis
tiene una muy baja probabilidad de desarrollarla posteriormente y no se justifica repetir el examen
en caso de recidiva sintomtica. Lo mismo, pero a la inversa, ocurre en los pacientes con
esofagitis: en caso de recurrencia sintomtica lo mas probable es que nuevamente exista una
esofagitis endoscpica. De modo que si bien una gran proporcin de los pacientes con RGE tendr
indicacin de endoscopia en algun momento de la evolucin, en muy pocos caso se justifica
repetirla posteriormente (confirmar curacin de la esofagitis, mapeo esofgico en Barrett, aparicin
de signos de alarma durante la evolucin)
2) Monitorizacin continua de pH esofgico [pHmetra 24 horas]: El monitoreo de pH esofgico
ambulatorio se realiza colocando un electrodo de pH encima del esfnter gastroesofgico
inferior, el cual esta conectado a un monitor externo. Este examen constituye el mejor mtodo
para establecer la presencia de reflujo cido esofgico anormal. El mejor parmetro para
documentar reflujo patolgico es el % de tiempo (en 24 horas) en que el pH intraesofgico es <
a 4, lo que normalmente es menor a 4-5% del tiempo. Este test nos da informacin adems
respecto a la correlacin temporal entre los sntomas del paciente y la ocurrencia de reflujo
cido al esfago.
Este examen esta indicado en los siguientes casos:

Establecer o excluir el diagnstico de RGE en pacientes con sntomas atpicos.

Establecer o excluir el diagnstico de RGE en pacientes cuyos sntomas de reflujo no

responden al tratamiento (mdico o quirrgico).

Comprobar bloqueo cido adecuado (pHmetra intratratamiento) en pacientes con

sintomatologa o esofagitis persistente a pesar de terapia adecuada.

85

Confirmar bloqueo cido adecuado en pacientes con esfago de Barrett.

c) Esofagograma con bario: Este examen es til cuando se sospecha disfagia orofaringea o
dismotilidad esofgica. Su mayor rol esta en excluir la presencia de una estenosis o anillos en
pacientes con disfagia persistente.
Otros exmenes utilizados en la evaluacin del reflujo son la manometra esofgica y la cintigrafa
pero sus indicaciones e interpretacin son de resorte del especialista.
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento:
1.
2.
3.
4.

Eliminar los sntomas

Curar la esofagitis
Mantener al paciente en remisin
Prevenir las complicaciones

Tratamiento mdico: Entre los pilares del tratamiento mdico se cuentan

1.
2.
3.
4.

Cambio de hbitos de vida. Modificaciones de la dieta.

Uso de inhibidores de bomba protones (Omeprazol) o inhibidores H2 (Famotidina), y uso
de agentes proquinticos (Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida).
Diagnstico y terapia de otros trastornos digestivos funcionales asociados tales como
Dispepsia y Colon Irritable.
Identificacin y manejo de factores psicgenos

APROXIMACIN CLNICA A LA TERAPIA DEL RGE:

El RGE es una patologa muy frecuente (Figura 1), pero claramente heterognea en su gravedad,
respuesta a la terapia e historia natural (ver Figura 4). Resulta inapropiado someter a todos los
pacientes a las mismas medidas de estudio y tratamiento. Ellas son exageradas e inecesarias en
pacientes con un RGE leve (la gran mayora), que slo requieren una buena evaluacin clnica y
manejo sintomtico. Por otro lado, esta conducta es insuficiente en los pacientes con esofagitis
intensa, que enfrentan un riesgo elevado de complicaciones entre las que se incluye incluso el
cncer de esfago. Esta estratificacin determina los objetivos especficos del tratamiento, como se
resume en la Figura 5.
El primer grupo (RGE leve, sin esofagitis) comprende aprox. el 70% de los pacientes y debe ser
manejado y controlado en atencin primaria, por mdicos generales, utilizando como criterio de
respuesta a la terapia la evolucin sintomtica. El segundo grupo (RGE con esofagitis) debiera ser
evaluado por especialista al menos en una oportunidad. Aquellos con esofagitis leve pueden
manejarse en forma similar al grupo anterior, mientras aquellos con esofagitis intensa (ver
clasificacin de Los Angeles en www.webgerd.com/LosAngeles.htm y Ref. 4).
Ver Ref 2 para revisin actualizada del tratamiento medico del RGE.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico est potencialmente indicado en los siguientes
casos:
RGE con esofagitis, con curacin completa con tratamiento antisecretor y negativa del
paciente a mantener terapia permanente con IBP.
RGE con sntomas extraesofgicos intensos, con alivio completo con terapia antisecretora
y negativa del paciente a mantener terapia permanente con IBP.

86

 RGE con regurgitacin significativa como sntoma predominante, no controlada con

tratamiento antisecretor
RGE con hernia hiatal grande, sintomtica (obstruccin, disfagia, regurgitacin, anemia),
no controlada con tratamiento antisecretor.
La indicacin quirrgica debe discutirse son el paciente como una alternativa al tratamiento
antisecretor en paciente que requieren terapia permanente. Dado la eficacia de la terapia mdica, y
la ausencia de efectos colaterales de los medicamentos actualmente empleados, la mayor parte de
los pacientes prefiere esta modalidad de tratamiento. En presencia de regurgitacin masiva y/o
hernia hiatal de gran tamao la terapia quirrgica est mas claramente indicada, aunque esto es
infrecuente.
La operacin mas empleada en la actualidad es la realizacin de una fundoplicatura, ya sea abierta
o por va laparoscpica. Esta comprobado que existe amplia variabilidad en los resultados de los
diferente sgrupos queirrgicos, lo que probablemente depende mas de la experiencia del cirujano
que de la tcnica empleada. Este tratamiento es muy eficaz clnicamente, aunque algunos estudios
recientes sugieren que la mayor parte de los pacientes vuelve a requerir medicacin despus de
algunos aos de la ciruga.
OTRAS CONSIDERACIONES
Complicaciones de la enfermedad por RGE
El RGE puede determinar complicaciones que alteren en forma significativa la calidad de vida
de los pacientes e incluso causar una disminucin de su expectativa de vida. El manejo de las
complicaciones del RGE es de resorte del especialista. El mdico no especialista sin embargo,
debe conocer su existencia y poseer la capacidad de reconocerlas. Entre ellas se cuentan:

Estenosis esofgica pptica

Esfago de Barret
Carcinoma del esfago
Otras (raras)
- Neumona aspirativa
- Ulceras y granulomas de las cuerdas vocales
- Sinusitis
- Erosiones dentales
- Estenosis subgltica

Esfago de Barrett
El esfago de Barrett se define como el reemplazo de la mucosa esofgica plana pluriestratificada
por epitelio columnar con metaplasia intestinal especializada (con clulas caliciformes y
diferenciacin incompleta). Se considera como una respuesta protectora del esfago frente a una
noxa frecuente y sostenida, de modo que representa el extremo mas grave del espectro de
pacientes con RGE (ver Figura 4 y 5). La importancia del Barrett es que los pacientes con esta
alteracin, tienen 35 a 100 veces mas probabilidades de desarrollar un adenocarcinoma de
esfago, que la poblacin general. Si bien esta diferencia es altamente significativa desde el punto
de vista estadstico, el riesgo real de desarrollar esta neoplasia en un paciente individual sigue
siendo muy baja y se estima actualmente en 0.5% por ao o menos. Diversos estudios de autopsia
demuestran que la mayor parte de los pacientes portadores de esfago de Barrett mueren por
patologas o condiciones no relacionadas, generalmente sin haber sido diagnosticados. Si bien
existe consenso en la conveniencia de realizar seguimiento endoscpico e histolgico a este grupo
de pacientes, mediante mapeo histolgico del rea metaplsica cada 3-5 aos, no existe
demostracin de que esta conducta prevenga efectivamente la aparicin y mortalidad por
adenocarcinoma de esfago. Claramente este grupo de pacientes debiera ser tratado y controlado

87

por especialistas. La presencia de esfago de Barrett no constituye per se una indicacin de

ciruga antireflujo, dado que no se ha demostrado regresin de la metaplasia por esta va.
Dolor torcico no cardiaco
Causas.
1.
2.
3.
4.
5.

Angina microvascular
Pulmonar
Msculo esqueltico
De origen psicgeno
De origen esofgico (50% esofagitis por reflujo, 10% trastornos motores)

Dolor torcico no cardiaco por reflujo gastroesofgico

La principal preocupacin en este tipo de pacientes es la necesidad urgente de excluir la existencia
de una enfermedad coronaria. Alrededor de el 20 al 30% de los pacientes con dolor torcico muy
sugerente de angina pectoris tienen arterias coronarias normales y, de estos, el 60% tienen un
trastorno esofgico, constituyndose en la segunda causa de dolor torxico por su frecuencia. Del
total de los sndromes dolorosos torcicos de origen esofgico, se estima que un 50% son
secundarios a RGE y 10% a otros trastornos motores (ej. "Esfago en cascanueces"). Sin
embargo, en los ltimos aos el desarrollo de tcnicas manomtricas de mejor calidad ha
detectado ms pacientes con trastornos motores.
El corazn y el esfago comparten vas neurales comunes. Ambos, el plexo cardiaco y el plexo
esofgico se originan del nervio vago y de los troncos simpticos torcico. As, el dolor esofgico
puede ser muy similar al dolor cardaco o al originado en otras estructuras mediastnicas.
El determinar la causa del dolor torcico se complica an ms por la coexistencia posible de
enfermedad esofgica y enfermedad cardiaca. De hecho hasta el 50% de los pacientes con
enfermedad coronaria tienen sntomas de RGE y el reflijo de cido al esfago puede acompaarse
de cambios EKG sugerentes de isquemia miocrdica. Ambos trastornos tienen factores de riesgo
comunes, como por ejemplo la obesidad y el cigarrillo. El tratamiento de la angina coronaria
(vasodilatadores y bloqueadores de los canales de calcio, entre otros) pueden afectar la funcin del
esfnter esofgico inferior y favorecer el RGE.
Los problemas msculo esqueltico de la pared torcica son la siguiente causa de dolor torcico y
deben ser considerados precozmente. El sndrome de Tietze, que corresponde a un dolor
originado en la inflamacin de algunas articulaciones condroesternales puede diagnosticarse
clnicamente al reproducir el dolor comprimiendo estas articulaciones.

Comparacin del dolor cardiaco con el dolor esofgico

Cuando interpretamos el dolor torcico el clnico debe considerar no solo su carcter, pero tambin
la relacin del dolor con factores desencadenante, localizacin e irradiacin y tambin aquellos
factores que alivian o aumentan el dolor. Aunque el dolor anginoso tpico es retroesternal opresivo,
se desencadena con el ejercicio y desaparece rpidamente a los pocos minutos de hacer reposo,
los pacientes con enfermedad coronaria pueden tambin experimentar dolores atpicos, que no se
relacionan al ejercicio, duran mucho ms o aparecen en la noche. Los pacientes con RGE tambin
pueden experimentar sntomas similares, incluso relacionados con el ejercicio. La pirosis sola o
asociada al dolor torcico sugiere RGE como causa del sndrome.

88

La angina clsica puede irradiarse al hombro izquierdo y al brazo, al cuello y a la mandbula y lo

mismo puede ocurrir con el dolor de origen esofgico sin embargo, en este caso nunca se irradia
ms abajo que el codo izquierdo. Los factores que agravan o alivian el dolor torcico son
elementos particularmente tiles para el diagnstico diferencial.
1.

Los pacientes con dolor de origen esofgico generalmente son personas que usan
crnicamente aspirinas o anti-inflamatorios no esteroidales, alcohol, caf, tabaco o comidas
muy ricas en grasas.

2.

Obtienen alivio de sus molestias usando anticidos. El alivio del dolor torcico con
anticidos sugiere esofagitis por reflujo. Estas sustancias generalmente no tienen efecto en
los trastornos motores del esfago.

3.

En contraste, el alivio del dolor torcico con nitroglicerina y/u otros vasos dilatadores
coronarios no es especfico para angina pectoris, ya que estos agentes pueden tambin
aliviar el dolor torcico de origen esofgico al relajar la fibra muscular lisa.

Lecturas sugeridas:
1.- de Caestecker J. ABC of the upper gastrointestinal tract: Oesophagus: heartburn.
BMJ. 2001 Sep 29;323(7315):736-9.
2.- Dent J, Jones R, Kahrilas P, Talley NJ. Management of gastro-oesophageal reflux disease in
general practice. BMJ. 2001 Feb 10;322(7282):344-7.
3.- Kaynard A, Flora K. Gastroesophageal reflux disease. Control of symptoms, prevention of
complications. Postgrad Med. 2001 Sep;110(3):42-4, 47-8, 51-3.

4.

89

Epidemiologa RGE: magnitud

del problema

Algn sntoma
de RGE en
ltimo ao

Sntomas de
RGE una vez
a la semana

Figura 1 : Frecuencia de sntomas de RGE en la poblacin

Figura 2: Impacto del RGE sobre la calidad de vida de los pacientes en comparacin con otras
enfermedades

90

Figura 3: Mecanismos involucrados en la fisiopatologa del reflujo. (BMJ. 2001 Sep

29;323(7315):736-9.)

Fisiopatologa RGE: Factor X"

Figura 4: Correlacin entre el grado de exposicin cida del esfago distal, medida
mediante pHmetra de 24 horas y la presencia e intensidad de la ERGE. El Factor X, que
explica la importante variacin individual en la resistencia al cido, corresponde
probablemente a los mecanismos defensivos locales de la mucosa esofgica.
Control: pacientes sin evidencia clnica de RGE.
Grupo 1: pacientes con RGE sin esofagitis
Grupo 2: pacientes con RGE con esofagitis

91

RGE: Formas clnicas

RGE con Esfago deBarrett:
90%

-no terapia efectiva (para el Barrett)

-adenoca < 0.5% / ao

RGE con esofagitis:

-requiere IBP
-recurrencia 80%
-complicaciones

>70%

RGE sin esofagitis:

-buena respuesta a terapia
-recurrencia 50%
-no progresin
-no complicaciones

Figura 4: Estratificacin del espectro de pacientes con RGE

Clasificacin RGE:
Implicancias teraputicas
RGE sin Esofagitis / RGE leve (sin EDA)
Alivio sintomtico

RGE con Esofagitis

Alivio sintomtico
Curacin Endoscpica

RGE con Esfago de Barrett

Alivio sintomtico
Curacin esofagitis concomitante
Normalizacin acidimtrica (prevenir progresin)

Figura 5: Objetivos del tratamiento en las diversas categoras de pacientes con RGE

92

DISPEPSIA FUNCIONAL, GASTRITIS, GASTROPATIA

POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINEs)
Dr. Antonio Rolln R.
OBJETIVOS DOCENTES

Entender el concepto de Dispepsia como diagnstico operacional

Conocer la importancia de la evaluacin clnica en el diagnstico diferencial de la
Dispepsia
Conocer el papel de la Endoscopa Digestiva Alta en el diagnstico diferencial de la
Dispepsia
Conocer los criterios diagnsticos de la Dispepsia Funcional (DF)
Conocer los principales mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la DF.
Conocer los fundamentos de la terapia de la DF.
Incorporar el concepto de que el trmino gastritis hace referencia a un diagnstico
exclusivamente histolgico.
Conocer los riesgos gastrointestinales asociados al uso de AINEs, los factores que
aumentan este riesgo y las medidas de prevencin que deben considerarse.

DEFINICIONES
Dispepsia
Literalmente significa mala digestin. Clnicamente se aplica a un conjunto de sntomas digestivos
mal definidos, que incluyen dolor, distensin, pesadez (plenitud), flatulencia, malestar, ardor,
nauseas, etc. cuyo factor comn es el ser referidos a la regin epigstrica, de presentacin crnica
(persistente o recurrente) y que generalmente se relacionan con la ingesta de alimentos. Es un
diagnstico operacional, cuyo estudio puede llevar finalmente a detectar patologas orgnicas bien
definidas, tales como cncer gstrico, lcera pptica o reflujo gastroesofgico (RGE). En muchos
casos sin embargo, los exmenes diagnsticos habituales son completamente normales y no es
posible evidenciar alteraciones estructurales o fisiolgicas que expliquen la sintomatologa.
Signos de Alarma: (Tabla 1)
Sntomas o signos que se asocian a patologas orgnicas bien definidas, tales como lcera
pptica, cncer o esofagitis por RGE. La intensidad de la asociacin es variable y deben
considerarse en el contexto clnico (por ej. la baja de peso o la presencia de anemia en un paciente
dispptico no tienen la misma importancia si el paciente estaba haciendo dieta o existe una
menometrorragia evidente, respectivamente).

93

Tabla 1

Signo de Alarma

Comentario

Baja de Peso

Cuando es no intencional

Anemia

Sin explicacin clnicamente evidente

Disfagia

Especialmente cuando es baja

Sangre en las deposiciones

Ya sea evidente o inaparente (guayaco (+))

Comienzo Tardo

Lmite etario impreciso; 40 aos pudiera ser

adecuado en un medio con alta frecuencia de
cncer gstrico

Ulcera Pptica Previa

An con clnica actual no sugerente

Uso de AINEs

Especialmente si existen antecedentes de

lcera pptica

Historia personal o familiar de neoplasia

digestiva

Especialmente gstrica o colnica

Dispepsia No Investigada:
Dispepsia no especfica, sin signos de alarma, sin estudio endoscpico
Dispepsia Funcional (Dispepsia No Ulcerosa):
Dispepsia crnica (persistente o recurrente) sin signos de alarma, con endoscopa digestiva alta
normal, con o sin evidencia de infeccin por H. pylori. (ver Criterios de Roma II )
Gastritis:
Inflamacin de la mucosa del estmago. Slo evidenciable por medio del estudio histolgico de
una muestra de mucosa gstrica.
DISPEPSIA: EPIDEMIOLOGA Y PRESENTACIN CLNICA :
Constituye una de las causas mas frecuentes de consulta gastroenterolgica en atencin primaria.
En EE.UU. la prevalencia poblacional anual alcanza al 25%. Este conjunto de sntomas puede ser
la manifestacin de diversas patologas, como las que se resumen en la Tabla 2.

94

Tabla 2: Diagnostico Diferencial de la Dispepsia

Patologas mas frecuentes:
Dispepsia Funcional (Dispepsia No Ulcerosa)
Reflujo Gastroesofgico
Ulcera Pptica
Cncer Gstrico (incluyendo Linfoma)
Dispepsia asociada a medicamentos: digitalis, teofilinas, eritromicina, AINEs (ver mas
adelante)
Patologas menos frecuentes:
Enfermedad Celaca
Pancreatitis Crnica
Gastropata Diabtica
Alergia Alimentaria
Intolerancia a la lactosa
Insuficiencias Orgnicas Significativas: Renal, Cardaca, Heptica.
Enfermedades Metablicas: Hipotiroidismo, hipercalcemia
Infiltraciones Gstricas: Crohn, sarcoidosis, gastritis eosinoflica

Evaluacin Clnica:
Constituye la herramienta fundamental para sospechar la mayora de las patologas anotadas en la
tabla precedente. Cuando la evidencia clnica es muy sugerente (por ej. un sndrome ulceroso
clsico) debe plantearse la hiptesis diagnstica correspondiente y ello determina el estudio
diagnstico posterior. Cuando la pirosis y/o la regurgitacin constituyen el sntoma predominante
debe plantearse el diagnstico de RGE. El diagnstico operativo de Dispepsia debe reservarse
para aquellos pacientes en los que la evaluacin inicial de los sntomas no permiten plantear
alguna enfermedad especfica. Los objetivos de la evaluacin clnica se resumen en la Tabla 3.
Tabla 3: Objetivos de la Evaluacin Clnica en pacientes con Dispepsia
Sospechar Patologa Especfica
Detectar sntomas y signos de alarma
Identificar factores desencadenantes y/o moduladores de los sntomas
Identificar sntoma mas importante para el paciente
Decidir posterior estudio
Exmenes Complementarios:
Aproximadamente 40% los pacientes en los que clnicamente no es posible plantear un diagnstico
preciso tiene alguna patologa orgnica de presentacin atpica. Las mas importantes son la
esofagitis por RGE, la lcera pptica y, por su importancia pronstica, el cncer gstrico. La
Endoscopa Digestiva Alta (EDA) constituye el examen mas apropiado para identificar estos casos

95

y por esto est indicada en la mayora de los casos. Una opcin alternativa es realizar primero una
terapia emprica con antisecretores o identificar y tratar la infeccin por H. pylori (ver mas
adelante), reservando la EDA para aquellos casos en los que no hay alivio o este es muy
transitorio.
ESTRATEGIA DIAGNSTICA
La Figura 1 resume un algoritmo sugerido en el proceso diagnstico de la dispepsia.
La presencia de sntomas especficos, como pirosis predominante o frecuente, dolor con ritmo y
periodicidad aliviado por la ingesta (sndrome ulceroso), alteracin del trnsito asociada, etc.,
obliga a plantear un diagnstico especfico y dirige el estudio y manejo posterior.
En pases con baja frecuencia de infeccin por H. pylori y cncer gstrico, la estrategia de
erradicar H. pylori sin realizar endoscopa (test and treat) y estudiar slo aquellos pacientes que
persisten sintomticos ha demostrado ser costo-efectiva.
En Chile esta conducta no est validada, los mtodos no invasivos (que no requieren EDA) para el
diagnstico de H. pylori son de difcil acceso y la alta frecuencia de cncer gstrico hacen
prudente realizar una EDA en la mayora de los casos. En presencia de una EDA normal, la
infeccin por H. pylori no permite asignarle a esta la responsabilidad de los sntomas (ver Clase H.
pylori) y la erradicacin no ha demostrado alivio sintomtico significativo. Cuando la endoscopa
muestra alteraciones (gastropata), pero no ulcera, ni cncer ni esofagitis, la relacin con los
sntomas resulta incierta.
DISPEPSIA FUNCIONAL: CRITERIOS DIAGNSTICOS
En dos reuniones de consenso sucesivas, sostenidas por diversos expertos en el tema y realizadas
en Roma, Italia, se han sugerido un conjunto de criterios para precisar el diagnstico de Dispepsia
Funcional.
Tabla 4: Criterios de Roma (II) para el diagnstico de Dispepsia Funcional
Dolor o malestar epigstrico, persistente o recurrente, al menos 12 semanas durante los
ltimos 12 meses
Sin evidencias de enfermedad orgnica que explique la sintomatologa, incluyendo una
Endoscopa Digestiva Alta normal
Sntomas no asociados a alteracin en la forma o consistencia de las deposiciones.
Sntomas no aliviados consistentemente con la defecacin

FISIOPATOLOGA DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL

La etiologa de esta condicin es desconocida. Los mecanismos fisiopatolgicos son, en su mayor
parte hipotticos, y se resumen en la Figura 2.

96

Las alteraciones motoras son las mas frecuentemente identificadas en estos pacientes y algunos
estudios sugieren que ellas se correlacionan con sntomas especficos. La hipersensibilidad
visceral a estmulos mecnicos o qumicos tambin pudiera explicar los sntomas. El distress
psicolgico puede modificar tanto los patrones de motilidad como la sensibilidad a los estmulos. La
variedad de los mecanismos sugiere la existencia de subgrupos de pacientes con mecanismos
fisiopatolgicos distintos, que comparten una expresin clnica similar.
El papel de la dieta y el efecto de los alimentos sobre la D. Funcional es discutido y discutible.
Muchos pacientes relacionan los sntomas con la ingesta de alimentos grasos, flatulentos, o el uso
de alios. Sin embargo, la relacin es generalmente inconstante y muchas veces inexistente. La
existencia a alergias alimentarias especficas (huevo, mariscos y otros) o intolerancia a la lactosa
pueden generalmente sospecharse clnicamente por la consistencia de la asociacin.
El papel de H. pylori es tambin controversial, pero probablemente poco significativo.
Diversoselementos apoyan esta afirmacin:

La frecuencia poblacional de H. pylori es variable en diversos pases y no guarda relacin

con la frecuencia de D. Funcional. En Chile 80% de la poblacin adulta est infectada.
La erradicacin de H. pylori no se asocia a una mejora sintomtica distinta a la asociada al
uso de placebo en la mayor parte de los estudios publicados.

DISPEPSIA FUNCIONAL Y SNDROME DE COLON IRRITABLE (SCI)

Los pacientes con SCI presentan frecuentemente sntomas disppticos (30%) y resulta difcil
establecer lmites entre ambas patologas (Figura 3). De hecho se ha propuesto agrupar a ambas
bajo un trmino mas amplio, denominado Sndrome de Intestino Irritable.
Estas patologas parecen compartir mecanismos fisiopatolgicos similares, entre los que destacan
las alteraciones motoras, la hipersensibilidad visceral y la influencia del estrs psicolgico sobre los
sntomas.

TRATAMIENTO DISPEPSIA FUNCIONAL

Los objetivos centrales del tratamiento son aliviar los sntomas y mejorar la calidad de
vida. La tabla 5 resume los aspectos bsicos de la terapia en la dispepsia funcional. Para esto
se utilizan medidas farmacolgicas, que actan predominantemente sobre los sntomas, y
medidas no farmacolgicas, que tienen mayor influencia sobre la calidad de vida. No existe
terapia especfica. Ningn medicamento ha demostrado resultados satisfactorios consistentes.
La tasa de mejora sintomtica con placebo (20 a 60%) dificulta an mas la interpretacin de
los resultados teraputicos.
Tranquilizar al pacientes es esencial. La cancerofobia, generalmente no reconocida, es frecuente y
debe ser abordada directamente. Debe explicarse el mecanismo hipottico de los sntomas. El
mdico debe estar disponible para resolver dudas y reafirmar conceptos durante la evolucin.
Debe investigarse dirigidamente el consumo de medicamentos, indicados o no por mdico,
especialmente los AINEs, y suspenderlos en la medida de lo posible.
La abstencin de comidas pesadas, caf, alcohol y cigarrillo es generalmente indicada, aunque
sin demostracin de eficacia. La dieta fraccionada ayuda a algunos pacientes con saciedad precoz.

97

Trastornos de ansiedad o depresin deben ser reconocidos y tratados apropiadamente, aunque no

se ha comprobado que esto mejore los sntomas.
La indicacin de frmacos debe discutirse con el paciente. No todos lo necesitan. La respuesta
sintomtica a placebos es muy alta (20 a 60%), lo que debe considerarse al evaluar la utilidad de
cualquier medicamento. La psicoterapia ha demostrado utilidad en algunos pacientes. Un algoritmo
de flujo que permite ordenar la terapia farmacolgica se resume en la Figura 4.
Tabla 5: Manejo de la Dispepsia Funcional: Bases del Tratamiento

Explicar diagnstico e implicancias

Resolver dudas (cancerofobia)

Dieta razonable, individualizada segn sntomas

Medicamentos: uso juicioso (placebo):

Antisecretores: Dispepsia tipo lcera o reflujo
Proquinticos: Dispepsia tipo dismotilidad Psicofrmacos: cuando existe
depresin o ansiedad
Sin que se haya probado la eficacia de esta aproximacin, se aconseja el uso inicial de
antisecretores (bloqueadores H2 o de la bomba de protones) en pacientes con dolor predominante
(tipo ulceroso) y de proquinticos en pacientes con malestar (tipo dismotilidad), considerando la
terapia alternativa despus de dos semanas sin respuesta. Se aconseja tratar por perodos
acotados (2-4 semanas). El papel de la infeccin por H. pylori es muy discutible. Debido a la alta
frecuencia de esta infeccin en nuestra poblacin general, la mayora de los pacientes disppticos
tambin estar infectado. La erradicacin de la infeccin no se asocia a una mejora sintomtica
distinta a la asociada al placebo en la mayora de los estudios. Una proposicin razonable es tratar
aquellos pacientes con erosiones antrales y/o duodenales, ya que una proporcin de ellos puede
evolucionar hacia una lcera. No est probado el rendimiento de esta conducta.
La historia natural de la D. Funcional es fluctuante, con remisiones y exacerbaciones sintomticas,
muchas veces sin un claro factor desencadenante. Esta caracterstica debe ser conocida y
entendida por el paciente.
GASTRITIS: DIAGNSTICO EQUIVALENTE AL DE DISPEPSIA EN NUESTRO MEDIO
Con mucha frecuencia pacientes y mdicos utilizan el trmino gastritis para identificar un conjunto
de sntomas en todo similar al que hemos caracterizado como Dispepsia. La frecuencia de gastritis
histolgica en una poblacin es idntica a la frecuencia de infeccin por H. pylori (80% de la
poblacin adulta en Chile), por lo que no es de extraar que la mayor parte de los pacientes
disppticos tenga gastritis, pero lo mismo ocurre en la mayora de las personas asintomticas. No
existe ninguna correlacin entre presencia de gastritis y algn complejo sintomtico identificable.
El trmino correcto para expresar la presencia de sntomas es Dispepsia.
Tampoco existe ningn aspecto endoscpico que permita sustentar el diagnstico de gastritis.
Dada la frecuencia de H. pylori en nuestra poblacin, cualquiera alteracin de la mucosa que se
detecte en una EDA tiene una alta probabilidad de asociarse a la presencia de gastritis histolgica,
pero lo mismo ocurre cuando la mucosa es endoscpicamente normal. No existe una buena
correlacin entre presencia de gastritis y algn aspecto endoscpico determinado. La mayor parte
de los pacientes con gastritis tiene una EDA normal.

98

El trmino correcto para expresar el dao endoscpico es Gastropata.

En la prctica clnica habitual, los pacientes con frecuencia sugieren que una gastritis puede ser
responsable de sus sntomas (Tengo gastritis Dr..). El mdico muchas veces participa de esta
interpretacin errada, la que a veces es errneamente confirmada por el endoscopista (cuando el
mdico solicita una endoscopa) y luego por el patlogo (cuando se toman biopsias), cerrando un
crculo de reafirmaciones sucesivas que est muy lejos de haber identificado el origen de la
sintomatologa que motiv la consulta (Figura 5).
El trmino gastritis debe erradicarse del vocabulario clnico y endoscpico. Su uso debiera
restringirse al patlogo.
GASTROPATA POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES):
Los AINEs constituyen uno de los medicamentos mas frecuentemente prescritos o autoindicados a
nivel mundial. Cada da aproximadamente. 30 millones de personas consume alguno. Esto es aun
mas notorio en grupos poblacionales de mayor edad. Estudios poblacionales en pases
desarrollados sugieren que 10-20 % de los mayores de 65 aos y hasta 30% de los mayores de 80
aos recibe AINEs. Existe una gran variedad de efectos adversos, a todo lo largo del tubo
digestivo, asociados al uso de estos medicamentos. La hemorragia por lcera, es la complicacin
grave mas frecuente. Aproximadamente. 20-25% de los usuarios crnicos de AINEs desarrollar
una lcera, gstrica o duodenal, en algn momento del tratamiento.
AINEs: Mecanismo de accin y relacin con complicaciones
Los AINEs actan inhibiendo la sntesis de prostaglandinas (PG), lo que explica su efecto
analgsico y anti-inflamatorio. A nivel gastroduodenal las PG estn involucradas en todos los
mecanismos defensivos y reparadores de la integridad mucosa (ver clase UGD). El riesgo de
toxicidad de los AINEs se correlaciona con su capacidad de inhibir la sntesis local de PG. Otros
mecanismos patognicos de menor importancia son el efecto tpico directo y la secrecin gstrica
de cido. La interaccin entre AINEs e infeccin por H. pylori es compleja y discutida (ver mas
adelante). Es evidente que no todos los usuarios de AINEs desarrollarn toxicidad clnica. La
activacin de diferentes mecanismos compensadores con efecto protector, entre los que se
destaca la produccin local de xido ntrico, se encargan de mantener la integridad mucosa en la
mayora de los casos.
COX-1, COX-2, PG y Defensa mucosa:
En 1991 diversos grupos demostraron la existencia de dos isoformas de la ciclooxigenasa (COX),
la enzima responsable de la sntesis de PG. COX-1 es la isoforma predominante en la mucosa
gastroduodenal normal (constitutiva), mientras COX-2 se expresa donde existe una respuesta
inflamatoria (inducible). Los AINEs tradicionales inhiben ambas isoformas (no selectivos). Se ha
planteado que los efectos teraputicos (beneficiosos) de los AINEs dependeran de la inhibicin de
COX-2, mientras los efectos colaterales (complicaciones) seran explicados por la inhibicin de
COX-1. Esta hiptesis pareci confirmarse al comprobar que AINEs selectivos, que inhiben solo
COX-2, tienen mucho menor toxicidad gastroduodenal que los no selectivos. Sin embargo,
diversos estudios recientes sugieren que esto es una sobresimplificacin.. PG derivadas de la
actividad de COX-2 tienen importantes efectos fisiolgicos a nivel de la mucosa gastroduodenal,
especialmente en la autorregulacin del flujo sanguneo mucoso, en la regulacin de la respuesta
inflamatoria local y en la reparacin de lesiones. Su inhibicin parece comprometer tanto la
adaptacin a injurias leves como la reparacin y cicatrizacin de lesiones mas profundas (lceras).
Estudios en ratas muestran que la inhibicin selectiva de COX-1, si bien inhibe profundamente la
sntesis de PG a nivel de la mucosa gstrica, no se asocia a dao mucoso y ratones knock-out
para COX-1 no presentan dao espontneo sobre la mucosa gstrica, aun cuando la sntesis local

99

de PG es casi inexistente. Tomados en su conjunto, estos datos sugieren que es la inhibicin

simultnea de COX-1 y COX-2 la responsable de la induccin y perpetuacin del dao mucoso y
explican la observacin clnica de que la toxicidad gastrointestinal asociada a COX-2 selectivos
aumenta significativamente, hacindose semejante a la de los AINEs no selectivos, si los pacientes
utilizan simultneamente AINES no selectivos, an aspirina en dosis mnimas (75-100 mg/da).
Los componentes principales de la patogenia del dao mucoso por AINEs se resumen en la Figura
6.
AINEs y H. pylori:
Existe informacin contradictoria respecto al efecto de la infeccin por H. pylori sobre la patogenia
de las lceras inducidas por AINEs. La situacin actual puede resumirse en lo siguiente:

H. pylori no modifica el riesgo de presentar sntomas digestivos (dispepsia) en usuarios

crnicos de AINEs.
En pacientes sin lcera previa, la infeccin por H. pylori aumenta el riesgo de desarrollar
lesiones endoscpicas, especialmente duodenales, luego de algunas semanas de AINEs.
La importancia clnica de estas lesiones es discutible.
En pacientes con lcera pptica, especialmente gstrica, asociada a AINEs, la presencia
concomitante de H. pylori no parece influir negativamente e incluso pudiera aumentar la
velocidad de curacin de la lcera al ser tratada con antisecretores. Nuevamente, la
importancia clnica de esta observacin es discutible.

Riesgos GI asociados a AINEs

Los usuarios crnicos de AINE enfrentan los siguientes riesgos:

Dispepsia: molestias digestivas que se presentan en 8-61% de los usuarios. El mecanismo

de los sntomas es desconocido. Son mas frecuentes al inicio de la terapia y muchas veces
desaparecen espontneamente despus de algunas semanas de uso. No existe una
buena relacin entre los sntomas y el riesgo de lcera, aunque la presencia de
sintomatologa persistente aumenta la probabilidad de encontrar lesiones en la EDA.
Erosiones gstricas y duodenales: muy frecuentes, especialmente al inicio de la terapia,
generalmente asintomticas y sin clara relacin con el riesgo clnico de lcera y sus
complicaciones. La mayor parte de las lesiones descritas como lceras en los estudios de
seguimiento endoscpico de usuarios de AINEs pertenecen a este grupo.
Ulcera gstrica o duodenal: puede afectar hasta el 25% de los usuarios crnicos, mas
frecuentemente gstrica y de ubicacin distal, con frecuencia es asintomtica, hasta que
aparece una complicacin
HDA por UGD: la complicacin mas importante por su gravedad. El riesgo relativo de HDA
en usuarios de AINEs, comparado con no usuarios, es 3.8 (IC 95%:3.6-4.1). El riesgo
absoluto es muy variable, dependiendo especialmente de la edad de la poblacin,
aumentando significativamente en ancianos. El nmero de pacientes que deben tratarse
para que aparezca una complicacin (NNH: number needed to harm) es de 500. En
ancianos el NNH llega a 80
Perforacin de UGD: poco frecuente pero claramente asociada al uso de AINEs, no parece
disminuir con el uso de AINEs COX-2 selectivos.
Otras lesiones: anillos mucosos estenosantes en intestino delgado y ulceras colnicas son
manifestaciones poco frecuentes de toxicidad GI asociada a AINEs..

Factores asociados al riesgo de toxicidad por AINEs: Se exponen en la tabla 6.

100

Tabla 6: Factores de riesgo para el desarrollo de lcera y sus complicaciones en usuarios de

AINEs
Asociacin Demostrada

Dependientes
Paciente

del Edad
avanzada
(>65
aos)
Sexo Femenino
Ulcera previa
Complicacin previa de
lcera

Dependientes
la droga

de AINEs no selectivos.
Tipo, dosis y duracin del
tratamiento.
AINEs mltiples.

Drogas
concomitantes

Anticoagulantes.
Corticoides
(>10 mg /da)

Asociacin
Probable

Asociacin
Posible

Infeccin por H. Tabaquismo

pylori
Dispepsia
Abuso de alcohol
Patologa asociada

Inhibidores de la
recaptacin de
serotonina
(antidepresivos)
Nitrovasodilatadores
(protectores?)

Existe evidencia concluyente que el riesgo de toxicidad GI es variable dentro de los AINEs no
selectivos, aunque en todos es relativamente proporcional a la dosis:

Riesgo Bajo: Ibuprofeno, Diclofenaco (RR: 1.9-5.5)

Riesgo Intermedio: Aspirina, Indometacina, Naproxeno (RR: 3-6.5)
Riesgo Alto: Piroxicam, Ketoprofeno (RR: 4.5-6.3).

La posible interaccin entre AINEs y antidepresivos que inhiben la recaptacin de serotonina se

basa en el efecto de estos medicamentos sobre la funcin plaquetaria. No existe todava adecuada
confirmacin al respecto. Asimismo, al menos un estudio de casos y controles sugiere que el uso
de nitrovasodilatadores se asocia a una disminucin en el riesgo de HDA en usuarios de AINEs.
AINEs selectivos:
Estudios clnicos con gran nmero de pacientes demuestran que Celecoxib y Rofecoxib (COX-2
selectivos) presentan un riesgo de toxicidad GI (con excepcin de dispepsia) similar al placebo y
significativamente menor que el asociado a AINEs no selectivos. Este beneficio se pierde
absolutamente en usuarios de aspirina, an en dosis tan bajas como 75 mg/da. En animales de
experimentacin, el uso de COX-2 selectivos retarda la curacin de lceras preexistentes, lo que
no ha sido probado en el ser humano. Algunos AINEs parcialmente selectivos, como meloxicam y
etodolaco, parecen asociarse a un riesgo intermedio.

101

Informacin preliminar sugiere que algunos COX-1 selectivos, actualmente en fase experimental,
son tan seguros como los COX-2 selectivos. Esto confirma la nocin de que el riesgo de toxicidad
se asocia a la inhibicin conjunta de COX-1 y COX-2.
Prevencin y Tratamiento de la Toxicidad por AINEs:
Los objetivos de la accin mdica en relacin con los efectos adversos gastrointestinales de los
AINEs son los siguientes:

Prevenir o reducir la aparicin de sntomas disppticos

Prevenir la HDA por UGD asociada a AINEs
Prevenir la perforacin de UGD.

Suspender la terapia, disminuir las dosis y acortar al mximo la duracin del tratamiento son
medidas obvias, que deben implementarse siempre que sea posible, especialmente en el grupo de
pacientes con factores de riesgo (ver Tabla 6). El uso de AINEs COX-2 selectivos disminuye el
riesgo de lcera y sus complicaciones, pero no parece tener efecto sobre los sntomas.
DISPEPSIA
Ni los bloqueadores H2 de la histamina ni sucralfato ni misoprostol tienen una eficacia significativa
en el manejo y prevencin de dispepsia asociada a AINEs, con la excepcin del grupo de
pacientes con pirosis predominante, que parecen aliviarse con antisecretores. No est claro si los
AINEs son capaces de inducir reflujo gastroesofgico (RGE) de novo o slo exacerban una
condicin preexistente. El uso de bloqueadores de la bomba de protones parece asociarse a una
significativa mejora de los sntomas en varios estudios. Sin embargo la eficacia largo plazo es
discutible debido a la espontnea reduccin de los sntomas en la mayora de los pacientes. Los
pacientes con pirosis son los mas beneficiados. El efecto de la erradicacin de H. pylori sobre los
sntomas disppticos asociados a AINEs es objeto de reportes contradictorios.
UGD y sus complicaciones:
La mayor parte de los estudios con antisecretores (bloqueadores H2 o de la bomba de protones),
sucralfato o misoprostol sobre el riesgo de UGD en usuarios de AINEs se basan en la prevencin y
curacin de ulceras endoscpicas (lesiones > 3 mm, con profundidad perceptible), generalmente
excluyendo los pacientes con historia previa de lcera o sus complicaciones, precisamente el
grupo que acumula el mayor riesgo Ellos demuestran que los antisecretores y misoprostol
previenen estas lesiones y son capaces de inducir su curacin, si bien mas lentamente, an sin
suspender los AINEs. La correlacin entre estas lesiones y el riesgo clnico es incierta. No existen
estudios prospectivos adecuados, incluyendo pacientes de alto riesgo, comparando HDA y/o
perforacin como evento final. Existen evidencias limitadas que sugieren que la terapia con
omeprazol disminuye el riesgo de recurrencia en pacientes que han sangrado por UGD y continan
recibiendo AINEs. En pacientes con lcera activa, que requieren mantener AINEs, el uso de
omeprazol parece preferible a cambiarse a COX-2 selectivos, dado el potencial efecto de estos
sobre la cicatrizacin.

102

Dispepsia
Clin. Especf.
Signos Alarma

RGE
S. Ulceroso
Ca. Gstrico
SII
etc.

Dispepsia No Investigada
Test H.pylori
disponible
HP(+)
TX
Alivio

HP(-)
No alivio

Test H.pylori
no disponible

Antisecretores 4 sem
No alivio

Alivio

Endoscopia Alta
Normal

Gastropata
? Dx Especfico
HP(+)
?

Dispepsia Funcional
Figura 1: Algoritmo de Estudio en Pacientes con Dispepsia

103

Disritmias
Gstricas

Hipersensibilidad
Gstrica o Duodenal

Relajacin fndica
alterada

Vaciamiento
Gstrico retardado

Dispepsia
Funcional

Hipomotilidad
Antral
Dismotilidad
Intest. Delgado

Distress psicolgico
Alteraciones SNC

Figura 2: Fisiopatologa Dispepsia Funcional: Mecanismo de Sntomas.

Intestino Irritable (?)

Dispepsia
Funcional

Colon
Irritable

?
Figura 3: Relacin entre Dispepsia Funcional y Sndrome de Colon Irritable

104

Dispepsia Funcional
EDA nomal

EDA c/erosiones

Malestar
(Alt. motilidad)

Dolor
T&T
H. pylori

Proquinticos
(antisecretores)
?

Antisecretores
(proquinticos)
?

?
?

Antidepresivos
Replanteamiento
(dg/teraputico)

Figura 4: Algoritmo de flujo para el uso de Terapia Farmacolgica en Dispepsia

Funcional.

Anamnesis
Ex. Fsico

Yo creo que s...

Hgase una endoscopia...

EDA

Gastritis Difusa
Tengo gastritis, Dr...
(Sigo con gastritis, Dr...)

Bx

Gastritis Crnica Activa

presencia H. pylori

Reaparecen
los sntomas

Consulta
Muy bien Sra...
Tome estos antibiticos

Figura 5: Uso y Abuso del diagnstico de gastritis en la prctica clnica

105

AIN E
I n h ib ic i n
C O X -1

I r r ita c i n
T p ic a

I n h ib ic i n
C O X -2

D is m i n u c i n
F lu j o S a n g u n e o

D a o E p ite lia l

A d h e r e n c ia
N e u tr f il o s

IN JU R IA M U C O S A
A c c i n
c id o - p p tic a

H . p y lo r i ( ? )
ULCERA

Figura 6: Patogenia Gastropatia por AINEs

Indicacin AINEs
No

Evaluacin clnica F. Riesgo:

(Edad>65; Co-morbilidad; Anticoagulacin;
Antec. UGD, HDA o perforacin)
SI

Iniciar Tx

Endoscopia; T&T* H. pylori

EDA normal
s/antec. UGD

EDA normal
c/ antec. UGD
?

COX-2 selectivo

IBP mantencin

EDA c/ UGD
activa
IBP** doble dosis
4-8 semanas

Iniciar Tx
*T&T : Testear y tratar H. pylori
** Inhibidores de la bomba de protones (ej. Omeprazol)

106

ULCERA GASTRODUODENAL
Dr. Antonio Rolln R.

OBJETIVOS DOCENTES

Conocer los conceptos bsicos respecto a la etiopatogenia, epidemiologa y fisiopatologa de la

enfermedad ulcerosa pptica gastroduodenal.

Conocer las presentaciones clnicas y complicaciones mas frecuentes de la enfermedad.

Conocer las patologas con las que cabe plantear el diagnstico diferencial.

Conocer los exmenes y procedimientos que ayudan a precisar el diagnstico.

Conocer los conceptos generales respecto a prevencin y tratamiento.

I. DEFINICIN:
La lcera gastroduodenal (UGD) se define como una solucin de continuidad de la cubierta epitelial
del estmago o duodeno que compromete hasta la submucosa. Cuando la solucin de continuidad
se limita a la mucosa se denomina erosin. Las diferencias fundamentales entre erosin y lcera y
se resumen en la Tabla 1. Si bien la nica forma de diferenciar con certeza lcera de erosin es el
estudio anatmico del rgano afectado, en la prctica clnica el diagnstico se realiza mediante la
visin endoscpica de la lesin: se define generalmente como lcera una solucin de continuidad
de 3-5 mm de dimetro mayor, que tenga profundidad perceptible respecto a la mucosa
circundante.
En las ltimas dos dcadas han habido importantes avances en el conocimiento de la fisiopatologa
de la enfermedad, especialmente el rol de Helicobacter pylori (H. pylori) y los anti-inflamatorios no
esteroidales (AINEs), lo que ha determinado cambios significativos en las estrategias de
diagnstico y tratamiento y mejora en la evolucin clnica y en los costos de salud.
Tabla 1: Comparacin entre Ulcera y Erosin

ULCERA

EROSIN

Definicin

Solucin de continuidad que

alcanza hasta la submucosa

Solucin de continuidad
limitada a la mucosa

Etiologa

Multifactorial: H. pylori y
AINEs, Estrs (sepsis,
quemaduras, ciruga)

Multifactorial: AINEs,
H. pylori, Estrs (sepsis,
quemaduras, ciruga)

107

Tabla 1 (Cont.)
Clnica

Dolor abdominal (Sndrome

ulceroso), hemorragia,
perforacin

Generalmente asintomtica,
dolor abdominal (?), hemorragia
(si existe factor asociado)

Riesgos asociados
(Complicaciones)

Hemorragia (ruptura de vaso

sanguneo de calibre
significativo)
Perforacin(compromiso
transmural)
Estenosis (por cicatrizacin)

Generalmente ninguno.
Anemizacin por hemorragia
persistente
(cuando se asocia a sepsis,
quemaduras, postoperatorio o
coagulopata)

Aspecto endoscpico

Generalmente nica, con

profundidad perceptible, > 3-5
mm de dimetro.

Generalmente mltiples,
superficiales, planas, 1-3 mm.

Cicatrizacin por segunda

intencin , con retraccin
(cicatriz)

Curacin rpida en das, por

re-epitelizacin (sin cicatriz)

Erradicacin H. pylori.
Suspensin AINEs.
Antisecretores

Ninguno
Tratamiento condicin
asociada.
Antisecretores.
Erradicacin H. pylori (?)

Evolucin

Tratamiento

II. EPIDEMIOLOGA.
La importancia clnica de la UGD est determinada por su frecuencia , porque causa sntomas que
llevan a solicitar atencin mdica y se asocia a complicaciones potencialmente graves. La lcera
duodenal afecta predominantemente a personas jvenes, en plena edad productiva. La lcera
gstrica afecta a personas ancianas, con polipatologa, lo que implica mayor riesgo de
complicaciones y una alta demanda para los sistemas de salud. Ambas caractersticas aumentan
los costos asociados a esta patologa.
En Chile no existen estudios epidemiolgicos bien diseados que permiten precisar la prevalencia
exacta. En general, se considera que el 10% de la poblacin presentar una lcera en algn
momento de la vida. La tasa de mortalidad se estima en 1 por 100.000.
Aunque la UGD es mas frecuente en hombres, la diferencia est en disminucin, lo que depende
de una relativa disminucin en la frecuencia de lcera duodenal (UD) en hombres jvenes,
probablemente por una cada en la prevalencia de infeccin por H. pylori y un aumento relativo en
la frecuencia de lcera gstrica (UG) en mujeres mayores, probablemente relacionada con el
envejecimiento de la poblacin y el uso creciente de AINEs en este grupo.
Existen ciertas familias con alta frecuencia de UD, lo que sugiere la accin de factores genticos,
an no identificados. Esto resulta difcil de aislar del potencial efecto ulcerognico de ciertas cepas
de H. pylori , que pudieran compartirse por varios miembros de una familia.

108

III. ETIOPATOGENIA (FIGURA 1):

Los factores de riesgo mas frecuentemente asociados son la infeccin por H. pylori , que est
presente en aproximadamente. 95% de las UD y 75-80% de las UG, y el consumo de AINE, que
es relativamente mas frecuente en pacientes con UG y aquellos que se manifiestan por hemorragia
digestiva. Sin embargo, la frecuencia poblacional de H. pylori en Chile es aproximadamente.
80%, de modo que la mayor parte de los infectados nunca desarrollar una lcera. Esto depende
probablemente de la interaccin de factores dependientes de la bacteria (existen cepas
ulcerognicas) y del husped (edad de infeccin, tipo de respuesta inmune local y efecto de la
infeccin sobre la secrecin de cido). El uso de AINEs es tambin muy frecuente en la poblacin
general, especialmente en los grupos de mayor edad y, al igual que para H. pylori, la mayor parte
de los usuarios nunca desarrollar una UGD.
Otro factores etiolgicos son el estrs fisiolgico intenso (quemaduras, traumas del SNC, sepsis o
ciruga mayor), que se asocian a la presencia de erosiones y ulceras que pueden complicar el
cuadro basal.
El tabaco, aunque con mucho menor influencia, tambin constituye un factor de riesgo. Factores
dietticos o el estrs psicolgico tienen escasa relevancia.
IV. FISIOPATOLOGA (FIGURA 2):
Clsicamente se ha considerado la lcera como el resultado de un desbalance entre factores
agresivos, que daan la mucosa y factores defensivos, que tienden a protegerla o a estimular su
regeneracin. La UD parece depender mas bien de un aumento en los factores agresivos y la UG
de una disminucin de los factores defensivos.
Secrecin Acido-pptica: Requisito esencial para la aparicin de lcera (sin cido no hay lcera),
como lo demuestra el hecho de que la UGD se ubica exclusivamente en las vecindades de la
mucosa productora de cido y que la supresin cida se asocia casi invariablemente a una rpida
cicatrizacin de la lcera (aunque recurra rpidamente al suspender la terapia). No hay buena
correlacin entre la mxima capacidad secretora de cido (MAO: mamila acid output) y el riesgo de
UGD. Con respecto a una poblacin control, esta es generalmente mayor en pacientes con UD y
menor en pacientes con UG, pero con una gran sobreposicin de valores entre los grupos. Mayor
discriminacin se obtiene al considerar variables como la secrecin cida nocturna, la secrecin
cida post ingesta que son significativamente mayores en pacientes con UD, casi sin sobreposicin
con los valores observados en un grupo control. Mas que un alteracin en la capacidad mxima de
producir cido, las variables mas relacionadas con el riesgo de UD parecen depender de
alteraciones en los mecanismos de control y regulacin de la misma , lo que se relaciona con la
infeccin por H. pylori.
Infeccin por Helicobacter pylori (Figura 3): Los mecanismos exactos por los que H. pylori se
asocia a UGD son desconocidos, pero no dependen de un dao directo, dado que se trata de un
agente no invasivo. Altera la regulacin de la secrecin cida, al aumentar la secrecin antral de
gastrina y disminuir la de somatostatina, y pudiera ser responsable de las alteraciones en la
secrecin cida descritas previamente. Otros mecanismos potencialmente involucrados son el tipo
de respuesta inmune de la mucosa gstrica. Es posible obtener una rpida cicatrizacin de la UD
al erradicar la bacteria, an sin inhibir concomitantemente la secrecin cida, lo que demuestra su
papel patognico, con la ventaja adicional de disminuir en forma muy significativa el riesgo de
recurrencia.
Factores defensivos: Es difcil explicar la naturaleza focal de la UGD, cuando los factores
condicionantes parecen actuar difusamente sobre toda la superficie mucosa. Alteraciones en los
factores defensivos, que mantienen la integridad de la mucosa pueden jugar un rol muy importante.
La secrecin de mucus, bicarbonato y el flujo sanguneo mucoso persiguen limitar el efecto
agresivo de la secrecin cido-pptica sobre la mucosa expuesta. El mismo flujo sanguneo y la

109

produccin local de prostaglandinas y factores de crecimiento persiguen una rpida reparacin de

los daos superficiales a los que se expone la cubierta epitelial. Un desbalance entre estos
numerosos factores conducira al desarrollo de una lcera.
V. PRESENTACIN CLNICA:
El dolor abdominal es el sntoma mas frecuente. Las caractersticas del Sndrome Ulceroso se
resumen en la Tabla 2. El ritmo y la periodicidad del dolor son los elementos mas especficos.
Tabla 2: Sndrome Ulceroso

Tipo de Dolor

Urente (quemante)

Localizacin

Epigstrico (a veces irradiacin dorsal), ocurre

1-3 horas post prandial,
frecuentemente
nocturno

Evolucin temporal

Ritmo (horas con y sin dolor durante el da) y

periodicidad (semanas con y sin dolor durante
el ao)

Factor predisponente

Ayuno

Factor atenuante

Ingesta de alimentos o anticidos

Sntomas asociados

Pirosis (20-30%)
Nuseas y vmitos (obstruccin)
Baja de peso (UG)

La sensibilidad del sndrome ulceroso no supera el 50%, de modo que una proporcin significativa
de pacientes tiene manifestaciones atpicas o poco caractersticas. Las presentaciones atpicas o
asintomticas (hasta la aparicin de una complicacin) son especialmente frecuentes en nios, en
ancianos y en usuarios de AINEs. Algunos factores de riesgo, que deben hacer plantear el
diagnstico de UGD, an cuando la clnica no sea sugerente son:

Antecedentes de UGD previa

Antecedentes familiares de UD
Uso crnico de AINEs.

El uso de AINEs es muchas veces negado o no reconocido por los pacientes, por lo que debe
buscarse diligentemente, interrogando al paciente y familiares. Por su efecto analgsico los AINEs
pueden suprimir las manifestaciones clnicas de la UGD y, por su efecto antiagregante plaquetario,
alteran la coagulacin. Esta combinacin hace que la hemorragia digestiva alta en pacientes
previamente asintomticos sea frecuentemente la primera manifestacin de una UGD en usuarios
de AINEs.
El examen fsico es generalmente normal, o revela sensibilidad epigstrica leve.

110

La UG difiere de la UD en aspectos epidemiolgicos y clnicos, que se resumen en la Tabla #3. La

presentacin clnica no permite diferenciarlas con certeza. Por el riesgo de confusin con cncer
gstrico, la UG siempre debe ser biopsiada y su cicatrizacin confirmada mediante una nueva
endoscopa. Esto no es necesario para la UD.
Tabla 3: Diferencias entre Ulcera Gstrica y Ulcera Duodenal
ULCERA GSTRICA

ULCERA DUODENAL

Epidemiologa

>frec. en mujeres mayores

> frec. en hombres jvenes

Etiopatogenia

AINEs
H. pylori (70-80%)

H. pylori (90-95%)
AINEs

Presentacin Clnica

S. Ulceroso
Baja de peso
Anorexia

S. Ulceroso
Vmito retencional

Complicaciones

Hemorragia Digestiva

Hemorragia Digestiva
Perforacin
Estenosis

Estudio Diagnstico

Endoscopa
Biopsias (histologa)
Deteccin H. Pylori

Endoscopa
Deteccin H. pylori

Diagnstico Diferencial

Adenocarcinoma
Linfoma

Linfoma (raro)
Crohn duodenal (muy raro)

Seguimiento

Control endoscpico de
cicatrizacin

Control clnico

Tratamiento

Erradicacin H. pylori
Suspensin AINEs
Antisecretores

Erradicacin H. pylori
Suspensin AINEs
Antisecretores

Las patologas principales con las que debe plantearse el diagnstico diferencial se resumen en la
Tabla 4.

111

Tabla 4: Diagnostico Diferencial de la UGD

PATOLOGA

SNTOMAS RELEVANTES

Cncer Gstrico

Edad de comienzo, baja de peso

Reflujo Gastroesofgico

Pirosis predominante,
post-ingesta.

Dispepsia Funcional (D. No Ulcerosa)

Dolor solo diurno, sntomas empeoran con la

ingesta (endoscopa esencial)

Sndrome Intestino Irritable

Alteracin del trnsito concomitante

Colelitiasis sintomtica

Dolor HD, mas intenso, post-prandial.

Otras:
Dispepsia asociada a medicamentos.
Dolor torcico (coronario y no coronario).
Isquemia mesentrica.
Pancreatitis Crnica.

Antecedentes y sntomas especficos

sntomas

empeoran

La especificidad del sndrome ulceroso es tambin baja y no permite asegurar la presencia de una
UGD ni descartar otras patologas con las que es necesario plantear el diagnstico diferencial, lo
que hace necesario realizar algn procedimiento diagnstico en la mayora de los casos.
VI. ESTRATEGIA DIAGNSTICA
Existen varias opciones de estudio y manejo para los pacientes que se presentan con sntomas
sugerentes de UGD. Estas incluyen terapia emprica con antisecretores, terapia emprica para
erradicar H. pylori con o sin estudio diagnstico (no invasivo) previo y endoscopa digestiva alta
(EDA) con deteccin de H.pylori y terapia subsiguiente. Diversas simulaciones computacionales
sugieren que una terapia emprica con antisecretores o antibiticos es mas costo-efectiva, cuando
no existen signos de alarma asociados. Sin embargo, la alta frecuencia de cncer gstrico en
nuestro medio, la baja disponibilidad de mtodos no invasivos para detectar H. pylori y el alto costo
relativo de una terapia antibitica efectiva, hacen que la confirmacin diagnstica sea la estrategia
mas comnmente escogida.
La EDA es el procedimiento de eleccin para confirmar el diagnstico y debiera realizarse en
prcticamente todos los casos. Su sensibilidad y especificidad superan el 95%. El estudio
radiogrfico con bario de esfago, estmago y duodeno (Rx EED) es menos sensible y especfico y
no permite obtener muestras para histologa y/o deteccin de H. pylori, pero puede utilizarse como
alternativa cuando la EDA no est disponible.
Exmenes generales, como hemograma o perfil bioqumico, estn indicados slo cuando existe
duda diagnstica o sospecha de complicaciones.

112

Cuando la EDA confirma la presencia de UGD no es necesario realizar otros exmenes, tales
como ecotomografa o tomografa axial computada (TAC) de abdomen. Ellos, al igual que la
determinacin de la secrecin de cido gstrico, no entregan datos de utilidad clnica.
La gastrinemia est indicada solo cuando hay elementos clnicos para sospechar gastrinoma:

lcera post-bulbar
lceras mltiples
diarrea asociada
lcera refractaria o recurrente a pesar de erradicacin de H. pylori y suspensin de AINEs
pliegues gstricos gigantes
neoplasia endocrina asociada.

Siempre que se demuestra una UGD es necesario buscar la presencia concomitante de H. pylori,
lo que puede realizarse mediante diferentes tcnicas, siendo la mas empleada el test de ureasa
rpido en una muestra de mucosa antral obtenida durante la endoscopa (ver clase H. pylori).
VII. HISTORIA NATURAL DE LA UGD
La UGD tiene una alta tendencia a la cicatrizacin espontnea. La tasa de cicatrizacin con
placebo flucta entre 20 y 60%. Utilizando medicamentos que bloquean la secrecin de cido, esta
proporcin se eleva a 95% a las 4 semanas. Sin embargo, la tasa de recurrencia es tambin muy
elevada, alcanzando a 70-80% al ao de seguimiento. La mantencin de una terapia con
antisecretores es capaz de reducir esta cifra a 25% o menos, dependiendo del grado de reduccin
de la secrecin cida, pero la suspensin de la terapia se asocia al mismo riesgo de reactivacin
inicial. La erradicacin de H. pylori es la nica medida teraputica que modifica la historia natural
de la enfermedad, con tasas de recurrencia de 2- 5% al ao luego de un tratamiento antibitico
exitoso.
VIII. COMPLICACIONES:
Las complicacin mas frecuente de la UGD es la hemorragia digestiva alta (HDA), que puede
afectar hasta un 10% de los pacientes. Con alguna frecuencia constituye la primera manifestacin
de la enfermedad, especialmente en usuarios de AINEs (ver clase HDA). Otras complicaciones
menos frecuentes son la perforacin y la estenosis pilrica o bulbar.
IX. TRATAMIENTO
El tratamiento actual de la UGD es la erradicacin de H. pylori y/o la suspensin de AINEs, siempre
que esto sea posible. El tratamiento actual mas empleado incluye un bloqueador de la bomba de
protones (omeprazol o lansoprazol) asociado a dos antibiticos (terapia triple) durante 10-14 das.
Los antibiticos utilizables se resumen en la Tabla #5. Existen mltiples combinaciones posibles. El
uso de metronidazol no es generalmente aconsejable en nuestro medio, dado la alta frecuencia de
resistencia. La efectividad de los diversos esquemas flucta entre 75 y 95% y es variable. Los
antisecretores deben incluirse en el tratamiento inicial ya que mejoran la efectividad de los
antibiticos, se asocian a una respuesta sintomtica mas rpida y probablemente aceleran la
velocidad de cicatrizacin de la lcera. Permiten tratar adems condiciones asociadas frecuentes,
como la esofagitis por RGE, cuya respuesta a la erradicacin es poco consistente. No est
indicado prolongar la terapia con antisecretores mas all de las 2 semanas, excepto en los
siguientes casos:
UGD asociada a AINEs, especialmente si no es posible suspenderlos.
Esofagitis erosiva asociada (mantener por 4-8 semanas)
UGD recurrente a pesar de erradicacin de H. pylori y/o suspensin de AINEs.
Gastrinoma (sin opcin quirrgica)

113

Tabla 5: Antibioticoterapia para Erradicacin de H.pylori *

DROGA

DOSIS
RECOMENDADA

DURACIN DEL
TRATAMIENTO
(DAS)

PROBLEMAS

Amoxicilina

1 g. c/12 h

10-14

Alergia

Claritromicina

500 mg. c/12 h

10-14

Costo, efectos
colaterales

Tabla 5 (cont.)
Metronidazol

500 mg. c/8 h

10-14

Dosificacin, alta
frecuencia de
resistencia

Tetraciclina

500 mg c/8 h

10-14

Dosificacin

Furazolidona

200 mg c/12 h

10-14

Efectos colaterales

*Debe asociarse un bloqueador de la bomba de protones o bismuto a dos de los antibiticos. El esquema
actualmente recomendado es omeprazol, amoxicilina y claritromicina.

Es esperable la aparicin de nuevos agentes y combinaciones, dado que el tratamiento actual no

es ptimo, por costo, complejidad y frecuencia de efectos colaterales. El patrn dinmico de
resistencia a los antimicrobianos, respecto al cual existe escasa informacin local, tambin
determinar cambios en los esquemas de erradicacin actualmente en uso.
La confirmacin endoscpica de la cicatrizacin de la lcera, 8-12 semanas despus de realizado
el tratamiento, est indicada para la UG, dado la pequea posibilidad de que un cncer gstrico no
haya sido detectado en la endoscopa inicial, y permite aprovechar la oportunidad de confirmar la
efectividad del tratamiento de erradicacin de H. pylori. Dado que el control endoscpico no es
necesario en el caso de la UD, la confirmacin de erradicacin es recomendable en los pacientes
que han tenido una complicacin y optativa en el resto. Puede realizarse mediante mtodos no
invasivos (ver clase H. pylori).
No es necesario indicar modificaciones dietticas significativas en los pacientes con UGD. El
consumo moderado de alcohol tampoco parece influir en la evolucin de la enfermedad. Dado el
potencial rol patognico y la demostracin de que retarda la curacin de la lcera y favorece la
recidiva, se aconseja suspender el tabaco.
La mejora en la efectividad del tratamiento mdico, tanto en lograr la cicatrizacin de la lcera
como en evitar la recurrencia, ha hecho que el tratamiento quirrgico tenga un rol muy limitado. Las
indicaciones actuales de ciruga son:

HDA no controlada mediante terapia endoscpica, que corresponde a la indicacin mas

frecuente.
Perforacin, aunque existen varios reportes de tratamiento mdico y endoscpico exitoso en
grupos seleccionados.
Estenosis sintomtica luego de erradicacin de H.pylori.
UG refractaria (sospecha de neoplasia).

114

Excepto en estos dos ltimos casos, lo recomendado es realizar sutura simple de la lcera y
posterior erradicacin de H. pylori.

115

Ulcera pptica: Diagnstico y terapia

Etiologa multifactorial
Ulcera
Gstrica

Ulcera
Duodenal

H. pylori
90-95%

70-80%

Otras
5%
25%

AINE

Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco

Figura 1: Etiopatogenia de la UGD.

Factores agresivos:

Factores defensivos:

Actividad cido-pptica
AINEs
H. pylori

Mucus
HCO3
Flujo sanguneo
Prostaglandinas
F. crecimiento

UD:

F. agresivos

UG:

F. defensivos

Ulcera Gastroduodenal

Figura 2: Fisiopatologa de la UGD.

116

Infeccin por H. pylori

Gastritis por H. pylori

> carga cida duodenal

>Gastrina
<Somatostatina

Metaplasia gstrica en duodeno

Colonizacin duodenal
por H. pylori

Otros factores
genticos?

Duodenitis activa
ULCERA DUODENAL
Figura 3. Infeccin por H. pylori y UGD

117

Infeccin por Helicobacter pylori

Dr. Antonio Rolln R.
OBJETIVOS DOCENTES

Incorporar los conceptos bsicos acerca de la trascendencia de la infeccin por H. Pylori

Integrar dichos conceptos con los de la clase de lcera gastroduodenal

Conocer cuando y como diagnosticar la infeccin por H. Pylori

Conocer los esquemas de primera lnea para el tratameinto de la infeccin por H. Pylori

Introduccin
La infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) constituye probablemente la infeccin crnica mas
extensamente difundida en la especie humana, afectando al 50% de la poblacin mundial y hasta
el 90% de los que viven en paises subdesarrollados. H. pylori coloniza en forma casi exclusiva la
superficie apical del epitelio gstrico, desencadenando una respuesta inflamatoria local (gastritis)
de intensidad y extensin variables y una respuesta inmune sistmica fcilmente evidenciable. Sin
embargo, la activacin de esta respuesta inmune especfica no es capaz de eliminar la bacteria
que, en la mayora de los casos, persiste durante toda la vida del individuo.
Epidemiologa
La Figura #1 muestra la frecuencia poblacional de la infeccin por H. pylori en todo el mundo. Un
pequeo grupo de pases, pertenecientes al mundo desarrollado, presenta frecuencias que oscilan
entre el 20 y 40%, mientras un gran grupo de pases, pertenecientes al mundo en desarrollo, entre
los que se cuenta Chile, presentan frecuencias entre el 70 y 90%. Estas diferencias se relacionan
con los niveles de saneamiento ambiental, hacinamiento y nivel socio-econmico, que son los
principales determinantes del riesgo de contraer la infeccin.
La transmisin de H. pylori parece ocurrir principalmente de persona a persona y no se ha
identificado un reservorio ambiental significativo. La va fecal-oral y la va oro-oral o gastro-oral han
sido involucradas y probablemente todas ellas son operativas en diversas circunstancias. La
infeccin ocurre principalmente en la infancia y es rara en la edad adulta. Un estudio serolgico
poblacional realizado en Chile muestra que a los 20 aos de edad el 80% de los jvenes est
infectado. Parecen existir diferencias significativas de acuerdo al nivel socio-econmico. La
diferencia mas importante entre los pases de alta y baja prevalencia es la intensidad con la que se
transmite la infeccin en la infancia y adolescencia temprana. De all en adelante la incidencia es
similar entre ambos grupos de pases.
La mayor parte las personas infectadas nunca desarrollar alguna consecuencia patolgica
clnicamente significativa, aunque el 100% tiene gastritis. Menos del 10% desarrollar una lcera
pptica (gstrica o duodenal) y menos del 1% un cncer gstrico (adenocarcinoma o linfoma
gstrico). Los determinantes precisos de una evolucin tan diversa son objeto de intensa
investigacin. La infeccin por H. pylori se ha relacionado con patologas extradigestivas, como
ateroesclerosis, roscea y urticaria, aunque los datos epidemiolgicos son, hasta ahora,
inconsistentes.

118

Patogenia
H. pylori es una bacteria gram (-), espirodea, flagelada, capaz de sobrevivir a la acidez gstrica por
la accin de una enzima especfica, la ureasa, esencial para su sobrevivencia. Esta enzima
metaboliza la urea presente en el lmen gstrico generando amonio, lo que eleva el pH alrededor
de la bacteria y le permite sobrevivir en el ambiente cido del estmago. Una vez en el lmen
gstrico H. pylori se moviliza mediante sus 4-6 flagelos a travs de la capa de mucus y alcanza la
superficie apical de las clulas del epitelio gstrico. La actividad flagelar tambin es esencial para
una colonizacin completa. La pared bacteriana expresa molculas que reconocen otras presentes
en la clula epitelial gstrica y que le sirven como factores de adherencia, pero la bacteria no
invade la mucosa y todos los efectos posteriores son indirectos, debidos a sus productos y a la
reaccin del husped. Su rango de pH ptimo es entre 4.5 y 5.5, por lo que su ubicacin mas
habitual es el antro gstrico, aunque puede extenderse a todo el estmago e incluso a zonas de
metaplasia gstrica en el bulbo duodenal si las condiciones ambientales lo permiten, lo que tiene
importancia en la patogenia de la lcera duodenal.
H. pylori posee mltiples factores de virulencia, que promueven su supervivencia, permiten la
colonizacin, inducen inflamacin gstrica y probablemente determinan en parte las consecuencias
de la infeccin. El gen vacA, altamente conservado y presente en la mayora de las cepas, codifica
una citotoxina vacuolizante (VacA), capaz de inducir la formacin de vacuolas en numerosas
clulas epiteliales. Posee regiones variables, como la regin seal, que puede ser s1 (s1a, s1b,
s1c) o s2, y la region media, que puede ser m1 o m2, lo que permite multiples combinaciones
allicas que se asocian a diferencias en la produccin de la citotoxina. Cepas que expresan el alelo
s1 se asocian con lcera pptica, mayor inflamacin gstrica y mayor produccin de citotoxina,
comparado con cepas s2. Asimismo, las cepas s1/m1 producen mas citotoxina que las cepas
s1/m2. Otro factor de virulencia es la protena CagA, codificada por el gen cagA, que es un
marcador de una regin de 40kb del genoma de H. pylori llamado islote de patogenicidad (PAI).
El PAI codifica alrededor de 30 genes distintos, que modulan la respuesta inflamatoria local, la
produccin de citoquinas y las consecuencias de la infeccin a travs de mecanismos no bien
determinados. Existe correlacin entre la presencia de cagA y el riesgo de lcera pptica. Entre el
80-95% de los pacientes ulcerosos o con cncer gstrico estn infectados por cepas de H. pylori
CagA (+), pero la frecuencia de CagA(+) en la poblacin general supera el 60%, lo que lo hace
poco eficiente como predictor nico de patologa clnicamente significativa.
Dado que H. pylori no invade la mucosa, pero determina una importante reaccin inflamatoria local,
la evolucin de esta respuesta inmune local y su regulacin constituyen probablemente un
elemento clave para determinar las consecuencias de la infeccin. Factores producidos por la
bacteria inducen la produccin de interleuquina (IL)-8 por parte de clulas del epitelio gstrico, lo
que contribuye al reclutamiento local de neutrfilos y a la activacin de macrfagos, los que a su
vez contribuyen al reclutamiento y activacin de linfocitos a travs de mltiples citoquinas. La
respuesta inmune celular asociada a H. pylori es predominantemente a expensas de linfocitos T
helper de tipo 1 (Th1), que se asocia a activacin de macrfagos y citotoxicidad, lo que parece ser
clave en la generacin del dao tisular y en la persistencia de la infeccin. Estudios en animales
demuestran que una respuesta inmune local Th2, que se asocia a una inactivacin de macrfagos
y a la produccin de anticuerpos especficos de la clase IgA, se acompaa de la desaparicin de la
infeccin.
La infeccin por H. pylori se asocia tambin a la aparicin de autoanticuerpos contra diferentes
+
+
x-y
antgenos propios, incluyendo la H -K -ATPasa (bomba de protones) y antgenos de Lewis (Le ),
que se expresan en la superficie celular. Esto se debe en parte a la similitud antignica entre estas
protenas y algunas codificadas por H. pylori, como las protenas de heat-shock (hsp) y el
lipopolisacrido de la pared celular (LPS). La presencia de autoanticuerpos se asocia a un mayor
riesgo de atrofia gstrica y mayor infiltracin epitelial de linfocitos.

119

Una mejor comprensin de los factores involucrados en la regulacin de la respuesta inmune

mucosa permitir generar nuevas medidas teraputicas, incluyendo probablemente una vacuna
efectiva.
Presentacin Clnica:
La infeccin por H. pylori ocurre principalmente en la infancia y es generalmente asintomtica.
Casos aislados de infeccin experimental en adultos demuestran que la infeccin inicial puede
asociarse a una dispepsia significativa, con dolor abdominal, nauseas y halitosis, pero en la mayor
parte de los casos la infeccin inicial pasa desapercibida. La evolucin posterior, caracterizada
histolgicamente por la presencia de gastritis persistente, es tambin asintomtica en la mayora
de los casos. Las posibilidades evolutivas de la infeccin por H. pylori se resumen en la Figura # 2.
Los sntomas dependen de la patologa asociada
Ulcera Pptica y H. pylori:
La infeccin por H. pylori est presente en el 75-95% de los casos de lcera duodenal (UD) y en el
60-80% de los casos de lcera gstrica (UG). Los nmeros menores corresponden en general a la
situacin de pases con baja prevalencia poblacional de la infeccin, mientras los numeros mas
altos describen la situacin de los pases con alta prevalencia. Los antiinflamatorios no esteroidales
(AINEs) estn presente como factor etiolgico en la mayor parte de las lceras no asociadas a H.
pylori.
H. pylori induce cambios significativos en la fisiologa del estmago, especialmente en la secrecin
de cido. Aunque la mayor parte de los sujetos infectados presenta una secrecin cida normal,
los pacientes con lcera duodenal son frecuentemente hipersecretores, lo que se asocia a una
inflamacin predominante en el antro gstrico, a un aumento en los niveles post-prandiales de
gastrina y a una disminucin en la actividad inhibitoria de la somatostatina. Esto provoca una
mayor carga cida duodenal y favorece la aparicin de metaplasia gstrica en la mucosa duodenal,
que puede ser colonizada por H. pylori, lo que probablemente determina la aparicin de la lcera a
ese nivel. En cambio, los sujetos con lcera gstrica o cncer gstrico tienden a ser
hiposecretores, lo que se asocia a una inflamacin gstrica mas extensa y a la aparicion de reas
de atrofia de la mucosa gstrica. Estas variaciones en la distribucin de la infeccin y en la
secrecin cida dependen probablemente de la interaccin entre factores del husped y de la
bacteria, como la edad al momento de la infeccin, el tipo de respuesta inmune mucosa y los
factores de virulencia bacterianos ya mencionados.
La importancia etiolgica de H. pylori en la gnesis de la lcera pptica gastroduodenal (UGD) se
demuestra por el efecto de la erradicacin sobre la historia natural de la enfermedad, marcada por
una fuerte tendencia a la recurrencia (70% al ao). La eliminacin de H. pylori es tan efectiva como
la terapia con antisecretores para lograr la cicatrizacin, pero muchsimo mas efectiva para evitar la
recurrencia. Diversos estudios, tambin en Chile, demuestran que, luego de la sola erradicacin de
H. pylori, sin terapia de mantencin posterior, la recurrencia de la lcera duodenal es de 5% al ao
y la frecuencia de complicaciones ulcerosas es prcticamente nula.
La erradicacin de la infeccin por H. pylori constituye la terapia de eleccin en todo paciente con
lcera pptica, ya sea gstrica o duodenal, activa o inactiva, complicada o no complicada, con o sin
antiinflamatorios (AINEs) intercurrentes.
Cncer Gstrico y H. pylori:
La relacin causal entre infeccin por H. pylori y adenocarcinoma gstrico fue oficialmente
reconocida por la IARC (International Agency for Research on Cancer) en 1994, al calificar la
bacteria como carcingeno de tipo I (definitivo). Dos meta-anlisis recientes muestran que los
pacientes con serologa positiva para H. pylori tienen un riesgo levemente mayor que los no
infectados de presentar un adenocarcinoma gstrico, con OR 1.96 (IC95% 1.32 - 2.78) y 2.04
(IC95% 1.69-2.45), respectivamente. La infeccin por H. pylori es un importante factor de riesgo,
pero por s solo no es suficiente para explicar el desarrollo de adenocarcinoma. El cancer gstrico
de tipo intestinal probablemente se desarrolla a travs de mltiples etapas sucesivas, que

120

comienzan con la gastritis crnica asociada a la infeccin por H. pylori y contina con la gastritis
crnica atrfica, la metaplasia intestinal, la displasia y el cncer. Varios estudios demuestran que la
atrofia gstrica se asocia a una disminucin del nivel de vitamina C en el lmen gstrico. Esta
disminucin en la actividad antioxidante pudiera favorecer el dao oxidativo sobre el DNA, llevando
al desarrollo de metaplasia intestinal, que se considera una lesin preneoplsica. H. pylori acta en
la etapa inicial de esta cadena de eventos, pero se necesitan mltiples otros factores ambientales
concurrentes, lo que explica que la asociacin entre riesgo de cncer gstrico e infeccin por H.
pylori sea significativa pero modesta.
El linfoma primario gstrico es el linfoma extranodal mas frecuente, aunque constituye slo el 5%
del total de los tumores gstricos. El linfoma gstrico MALT (mucosa-associated lymphoid tissue)
es una proliferacin de clulas B de crecimiento lento y evolucin indolente, que permanece
localizado por aos y que se asocia a infeccin por H. pylori en mas del 85% de los casos. La
mucosa gstrica normalmente no contiene tejido linfoide, pero este aparece luego de la infeccin
por H. pylori, probablemente en casi todos los casos. Antgenos de H. pylori activan clulas T, que
reclutan clulas plasmticas y linfocitos B, los que se organizan formando foliculos linfoides bien
definidos. En algunos pacientes se produce una proliferacin monoclonal de linfocitos B, que
invaden el tejido epitelial vecino, formando un linfoma MALT, que inicialmente depende de la
estimulacin por clulas T sensibles a antgenos de H. pylori, de modo que, en fases precoces, la
erradicacin de la infeccin se asocia a regresin completa del tumor.
Dispepsia y H. pylori:
El trmino dispepsia alude a un conjunto mal definido de sntomas, entre los que destaca el dolor o
malestar abdominal, plenitud precoz, flatulencia y nauseas y varios otros, que no cumplen criterios
para un diagnstico especfico, como sndrome ulceroso, reflujo gastroesofgico o cncer gstrico,
y que tienen como criterio distintivo la localizacin predominantemente epigstrica de los sntomas.
Constituye una de las causas mas frecuentes de consulta tanto en atencin primaria como en la
consulta gastroenterolgica. En nuestro medio este sndrome es habitualmente denominado como
gastritis, lo que es completamente inapropiado ya que no existe ninguna evidencia que permita
conectar estos sntomas con la presencia de inflamacin gstrica. Todo el estudio etiolgico, que
incluye generalmente una endoscopia digestiva alta, una ecotomografa abdominal y mltiples
otros exmenes, como pHmetra, biopsia duodenal, etc., resulta negativo en mas del 60% de los
casos, los que son calificados como dispepsia funcional. Dado que la infeccin por H. pylori
afecta hasta un 90% de la poblacin, no es sorprendente que en la mayor parte de estos pacientes
se demuestre la presencia de la infeccin y la gastritis asociada. La mayor parte de los estudios
publicados demuestran que la erradicacin de H. pylori se asocia a una mejora sintomtica en no
mas un tercio de estos pacientes, lo que no es significativamente distinto de lo que se obtiene
mediante antisecretores o el uso de placebo. Algunos estudios sugieren que la erradicacin se
asocia a una mejora leve pero significativamente mejor que con placebo. La naturaleza cclica de
la actividad ulcerosa hace que una endoscopia normal no permita descartar con certeza una
enfermedad ulcerosa en fase inactiva y probablemente el beneficio sintomtico de la erradicacin
de H. pylori demostrado en algunos estudios dependa de este grupo de pacientes. Frente al caso
individual, una clnica sugerente de lcera o la presencia de erosiones antrales o duodenales, an
sin demostrar lcera ni cicatriz, constituye probablemente una indicacin razonable de
erradicacin, pero la experiencia clnica demuestra que la mayor parte de los pacientes no se ve
beneficiado.
AINEs y H. pylori
Entre ambos explican la gran mayora de las lceras ppticas, probablemente a travs de
mecanismos diferentes. La alta frecuencia de infeccin por H. pylori y de uso de AINEs en la
poblacin general hace que la coexistencia de ambos factores sea tambin muy frecuente En
relacin con el riesgo, la relacin entre ellos podra ser aditiva, sinrgica, antagnica o indiferente.
La informacin publicada es contradictoria y parece apoyar cada una de estas posibilidades.
Multiples diferencias entre los estudios, incluyendo los pacientes includos, tipo, dosis y tiempo de

121

uso de AINEs, los efectos medidos (lesiones endoscpicas, histolgicas o manifestaciones

clnicas) y el tiempo de seguimiento pudieran explicar los resultados discordantes. Es probable sin
embargo que la relacin entre H. pylori y AINEs sea genuinamente heterognea. La situacin
actual puede resumirse en lo siguiente:
La infeccin por H. pylori no modifica el riesgo de presentar sntomas digestivos (dispepsia)
ni complicaciones en usuarios crnicos de AINEs (aquellos con mas de 3-6 meses de uso).
En pacientes sin AINEs previos, la infeccin por H. pylori aumenta el riesgo de desarrollar
lesiones endoscpicas, especialmente duodenales, luego de 8 semanas de AINEs. La
importancia clnica de estas lesiones es discutible.
En pacientes con lcera pptica, especialmente gstrica, asociada a AINEs, la presencia
concomitante de H. pylori no parece influir negativamente e incluso pudiera aumentar la
velocidad de curacin de la lcera al ser tratada con antisecretores. Nuevamente, la
importancia clnica de esta observacin es discutible.
En usuarios de aspirina en mini dosis (75-100 mg), que han sangrado por UGD y que
deben mantener el tratamiento, la erradicacin de H. pylori es comparable al tratamiento de
mantencin con omeprazol en la prevencin de nuevos episodios de hemorragia.
En usuarios de AINEs en dosis teraputicas, que han sangrado por UGD y que deben
mantener el tratamiento, la erradicacin de H. pylori es menos eficaz que la terapia con
omeprazol en la prevencin de nuevos episodios de hemorragia.
En resumen, como se anot previamente, debe indicarse erradicacin de H. pylori en todo
pacientes con UGD, independiente de la asociacin con AINEs. Si la patologa concomitante exige
mantener los AINEs en un paciente con UGD, la erradicacin de H. pylori no es suficiente para
evitar la recurrencia y debe agregarse una terapia de mantencin con antisecretores. Es posible
que la erradicacin de H. pylori sea suficiente en usuarios de aspirina en minidosis, aunque esto
debe confirmarse a largo plazo. En usuarios crnicos de AINEs, que no han presentado sntomas
ni complicaciones durante el tratamiento, la erradicacin de H. pylori no ha demostrado utilidad.
Antes de iniciar un tratamiento crnico con AINEs probablemente sea beneficioso el detectar y
erradicar H. pylori, especialmente si existe algn otro factor de riesgo concomitante (edad
avanzada, sexo femenino, corticoides, coagulopata).
Diagnstico
Los test diagnsticos para H. pylori pueden dividirse entre aquellos que requieren una
endoscopia y biopsias (exmenes invasivos), que incluyen el test de ureasa rpido, el
cultivo y la histologa y aquellos que no la requieren (exmenes no invasivos),
incluyendo la deteccin de antgenos en deposiciones, la serologa y el test de urea con
14
13
carbono marcado (C o C ).

Sus caractersticas principales se resumen en la Tabla siguiente:

122

Test Diagnsticos en Infeccin por H. pylori

Test

Sens/Es

Ventajas

Requisitos/problema

pec

Utilidad principal

(%)
Ureasa

>90/>90

rpido
(Clo-Test)

Bajo costo,

Requiere endoscopia

Diagnstico en

rapidez,

No antibiticos ni

pacientes

disponibilidad

omeprazol en mes

sintomticos

previo. Sangre

sometidos a

disminuye

endoscopia

(Hepy-Test)

sensibilidad
Histologa

>90/>90

Disponibilidad

Requiere

Diagnstico en

endoscopia. No

lcera gstrica

antibiticos ni

(tomar biopsias

omeprazol previo.

antrales)

Costo elevado

Test confirmatorio
post test de
ureasa.

Cultivo

50/100

Alta

Bajo rendimiento,

Orienta la eleccin

especificidad.

costo elevado, lento

de esquema

Evaluar

antibitico luego

susceptibilidad

de fracaso

a antibiticos.

teraputico

Tipificacin de
cepas
Serologa

8090/80-90

No invasivo,

No asegura infeccin

Estudios

bajo costo,

activa.

epidemiolgicos.

rapidez, no
influido por
omeprazol o
antibiticos

Test comerciales
poco confiables en

Diagnstico en
nios

poblaciones distintas
a las originales.

123

Test

>90/>90

Espiratorios
13

No invasivo,

No antibiticos ni

Eleccin para

reproducible

omeprazol en mes

confirmar

previo.

erradicacin, 4-6

14

(C /C )

14

C no en nios ni
embarazadas.

semanas post
tratamiento.

13

C requiere comida
de prueba
Antgeno en

90/90

deposiciones

No invasivo,

Rendimiento no

Diagnstico inicial

simple

comprobado luego

no invasivo

de tratamiento
antibitico

Uso post
tratamiento
requiere mas
informacin

Tratamiento Infeccin por H. pylori

Indicaciones de Tratamiento

En todos los casos se requiere la confirmacin de la presencia de la infeccin mediante algn

test diagnstico.
Las indicaciones aceptadas de erradicacin de H. pylori son la siguientes:

UGD, activa o cicatrizada, con o sin complicaciones, con o sin AINEs intercurrentes.

Linfoma MALT gstrico o duodenal (terapia nica en MALT de bajo grado, con
compromiso superficial de la pared del estmago).

Adenocarcinoma gstrico sometido a gastrectoma parcial o terapia endoscpica .

Antecedentes familiares (primer grado) de cncer gstrico.

Indicaciones mas discutibles, sin beneficio demostrado incluyen las siguientes:

Terapia prolongada con inhibidores de la bomba de protones

Test diagnstico positivo para H. pylori

Dispepsia no investigada, sin signos clnicos de alarma, H. pylori (+)

Previo a iniciar terapia crnica con AINEs

124

Dispepsia aparentemente funcional, con erosiones gstricas y/o duodenales.

Erradicacin de H. pylori

No existe an la terapia ideal. La multiplicidad de esquemas empleados da cuenta de las

dificultades en lograr un esquema que sea, simultneamente, costo-efectivo, seguro y
aceptable por los pacientes.
Los esquemas mas efectivos actualmente recomendados incluyen el uso de un bloqueador de
la bomba de protones o bismuto, asociado a dos antibiticos, en dos tomas diarias, durante 714 das. Diversos estudios sugieren que la efectividad aumenta si la duracin del tratamiento se
prolonga por 10-14 das, en vez de 7 das. En nuestro medio el esquema de primera lnea mas
recomendable es omeprazol 20 mg c/12 h (o lansoprazol 30 mg c/12 h), amoxicilina 1g c/12 h y
claritromicina 500 mg c/12 h. (OAC), durante 10-14 das (recomiendo 14 das). En caso de
alergia a betalactmicos puede usarse terapia cudruple (ver mas adelante). La tasa de
erradicacin esperable es 85-90%. La sustitucin de alguno de los antibiticos por metronidazol
probablemente disminuye la efectividad, debido a la frecuencia de cepas resistentes. La causa
mas frecuente de falla del tratamiento es la resistencia a antibiticos y la no adherencia.
No es necesario prolongar la terapia con antisecretores mas all de dos semanas, ni siquiera
cuando el paciente es portador de una UGD activa con o sin complicaciones, para no elevar
innecesariamente el costo del tratamiento. La erradicacin de la bacteria se asocia a la
curacin de la lcera en >95% de los casos.
Debe confirmarse la erradicacin 4-6 semanas despus de completado el tratamiento. Durante
este perodo el paciente no debe recibir antibiticos ni bloqueadores de la bomba de protones.
Frente a un fracaso en la erradicacin luego del tratamiento inicial, la conducta recomendada
es la siguiente:

Re-evaluar la indicacin de erradicacin. Si la indicacin es discutible, replantear el

problema al paciente. La efectividad del tratamiento es menor en los pacientes con
dispepsia comparado que en pacientes con UGD.

Chequear el esquema de tratamiento inicial empleado, la duracin y la adherencia.

Escoger la opcin de retratamiento mas efectiva posible, lo que implica reemplazar los
dos antibiticos y tratar por 14 das (excepto en terapia cudruple), siempre que sea
posible.

Si la terapia inicial fue inapropiada (slo un antibitico o duracin menor a 7 das) o

incluy metronidazol: retratar con OAC por 14 das.

Si la terapia inicial incluy claritromicina: retratar con terapia cudruple: subcitrato de

bismuto 240 mg c/6 h, tetracicilina 500 mg c/6 h, metronidazol 500 mg c/8 h y
omeprazol 20 mg (lanzoprazol 30 mg) c/12 h por 10 das.

Si no es posible reemplazar los dos antibiticos, debe preferirse el reemplazo de

aquellos con mayor frecuencia de resistencia: metronidazol > claritromicina >
amoxicilina

Reinfeccin post tratamiento:

125

La frecuencia de reinfeccin luego de un tratamiento efectivo es baja. En Chile alcanza aprox.

15% a 3 aos y la mayora corresponden a recurrencias dentro del primer ao, probablemente
debidas a fracaso del tratamiento inicial.

126

Figura #1: Prevalencia de la Infeccin por H. pylori

Figura #2: Historia Natural de la Infeccin por H. pylori: Correlacin

entre patologa y presentacin clnica

Infeccin por H. pylori

Antritis
Difusa

Ulcera Duodenal

Gastritis
Superficial

Pangastritis
(G. atrfica
multifocal)
multifocal)
Ulcera Gstrica
Cncer Gstrico

Asintomticos

127

Bibliografa
1. Rollan A. Erradicacin de H. pylori en pases en desarrollo. Revisin. Rev Med Chile 1997;
125:939-949.
2. Rollan, A, Giancaspero, R, Fuster, F, Acevedo, C. Figueroa, C. Hola, K. Schulz, M. Duarte,
I. The long-term reinfection rate and the course of duodenal ulcer disease after eradication
of Helicobacter pylori in a developing country. Am J Gastroenterol 2000; 95:50-56.
3. Rollan A, Giancaspero R, Acevedo C, Fuster F, Hola K Tratamiento de la Infeccin por
Helicobacter pylori en pacientes con Ulcera Duodenal: Un Estudio de costo-beneficio. Rev
Med Chil 2000; 128(4):367-77.
4. Harris, A. Dyspepsia and Helicobacter pylori: test, treat or investigate? Eur J Gastroenterol
Hepatol 1999; 11(Suppl 1): S31-35.
5. Hawkey, C. J. Tulassay, Z. Szczepanski, L. van Rensburg, C. J. Filipowicz Sosnowska, A.
Lanas, A. Wason, C. M. Peacock, R. A. Gillon, K. R. Randomised controlled trial of
Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP
NSAIDs study. Helicobacter Eradication for Lesion Prevention Lancet 1998; 352:10161021.
6. Huang, J. Q. Sridhar, S. Chen, Y. Hunt, R. H. Meta-analysis of the relationship between
Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 1998; 114:11691179.
7. Coelho, L. G. Leon-Barua, R. Quigley, E. M. Latin-American Consensus Conference on
Helicobacter pylori infection. Latin-American National Gastroenterological Societies
affiliated with the Inter-American Association of Gastroenterology (AIGE) Am J
Gastroenterol 2000; 95: 2688-2691.

128

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Dr. Antonio Rolln R.
OBJETIVOS DOCENTES

Incorporar los conceptos de hemorragia digestiva alta (HDA) y baja

Conocer las diferencias clnicas entre HDA y baja

Conocer las patologas incluidas en el diagnstico diferencial de la HDA y adquirir las bases
para plantear una aproximacin diagnstica inicial (ser capaz de plantear a lo menos tres
diagnsticos diferenciales)

Conocer los aspectos bsicos a considerar en el manejo inicial de esta condicin clnica

Conocer los criterios de derivacin de pacientes con HDA

INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la hemorragia originada en el tubo digestivo por
encima del ngulo de Treitz. Es una patologa frecuente, con una incidencia de 50-150 episodios por
100.000 habitantes por ao y una mortalidad global de 6-10%.
El 70-80% de las HDA son autolimitadas y se asocian a una morbimortalidad baja. El 20-30% restante,
que sangra en forma persistente o recurrente, constituyen el grupo que acumula los riesgos asociados
a esta patologa, y que se resumen en la Tabla 1. En ellos, la mortalidad puede alcanzar el 30%.
Detectar precozmente este grupo de alto riesgo, para focalizar adecuadamente las medidas
diagnsticas y teraputicas, constituye un objetivo principal en el manejo de esta patologa.
Las causas ms comunes de HDA aguda, aquella que motiva una consulta inmediata, se resumen en
la Tabla 2. Las patologas mas frecuentes son la lcera pptica, gstrica o duodenal, y la vrices
esofago-gstricas. Las erosiones gstricas (gastritis erosiva), constituyen una causa muy poco
frecuente de HDA significativa, excepto cuando existe algn factor asociado predisponente, como
coagulopata, tratamiento anticoagulante o sepsis.

PRESENTACIN CLNICA
Depende principalmente de la cuanta y la velocidad de la hemorragia. La hematemesis y la melena
son las manifestaciones clnicas ms comunes, pero tambin puede manifestarse por hematoquezia o
sntomas derivados de la hipovolemia, sin evidencia externa de hemorragia.
La hematemesis o vmito sanguinolento puede ser rojo brillante cuando la hemorragia es reciente, o
mas oscura (en concho de caf), cuando es mas antigua. Su presencia confirma el origen alto del
sangrado e informa adems de su intensidad. La hematemesis fresca se asocia a una hemorragia
masiva (> 1500 cc) en hasta el 20% de los casos.

129

La melena, definida como deposiciones negras y de muy mal olor, es el resultado de la degradacin
de la sangre por bacterias intestinales. Requiere un sangrado mayor de 100 cc para su observacin.
Cuando se asocia a hematemesis fresca predice un sangrado masivo en hasta 30% de los pacientes.
La hematoquezia es el evacuacin de sangre reconocible por el recto, mezclada o no con
deposiciones. Aunque habitualmente es la manifestacin de una hemorragia digestiva baja, su origen
puede ser alto en el 10 a 15% de los pacientes e implica generalmente un sangrado de alto volumen
(> 1000 cc ).
En el caso de una hemorragia crnica de bajo volumen, sta generalmente es silenciosa,
manifestndose por sntomas de anemia.
EVALUACIN Y MANEJO INICIAL
En los pacientes con HDA el proceso diagnstico inicial y la terapia deben realizarse
simultneamente. Las prioridades son:
1.
Evaluar la magnitud de la hemorragia y corregir la hipovolemia.
2.
Definir la condicin basal del paciente (patologa asociada) y proteger rganos blanco.
3.
Plantear las hiptesis diagnsticas mas probables y decidir el mtodo de estudio mas
apropiado
4.
Precisar el pronstico e implementar terapia especfica
Este proceso se resume en los algoritmos de la Figura 1 y 2.
1.- Magnitud de la Hemorragia:
Como ya se describi, la forma de presentacin orienta sobre la intensidad de la hemorragia:
hematemesis fresca, hematemesis y melena y, especialmente, hematemesis y hematoquezia
simultnea son datos clnicos que sugieren hemorragia masiva.
La presin arterial (PA) y la frecuencia cardaca (FC) son los principales indicadores de la intensidad
de la hemorragia y su interpretacin aproximada se resume en la Tabla 3. En general, el lmite inferior
de cada categora es aplicable a pacientes ancianos o con patologa cardiovascular asociada,
mientras el lmite superior es aplicable a pacientes jvenes y previamente sanos. La presencia de
shock, definido como FC mayor de 100 y PA sistlica menor de 100 mm Hg, o evidencias clnicas de
hipoperfusin tisular implica la necesidad inmediata de reposicin de volumen y se asocia a un
significativo aumento en la morbimortalidad.
El hematocrito obtenido inicialmente en un paciente con HDA no refleja la magnitud total de la
hemorragia, requirindose 24 a 48 horas para que se complete la hemodilucin
1.1. Correccin de la volemia: El restablecimiento del volumen intravascular debe instaurarse lo antes
posible. Se recomienda la instalacin de 2 vas perifricas gruesas (14-18G) e iniciar la reposicin de
volumen con cristaloides o coloides (Figura 1). El volumen a administrar y la velocidad de infusin
dependen de las prdidas previas estimadas, las prdidas futuras previstas y la condicin basal del
paciente. La medicin de presin venosa central o del capilar pulmonar debe considerarse
principalmente en pacientes cardipatas, para disminuir el riesgo de edema pulmonar, pacientes con
dao heptico crnico, para disminuir el riesgo de resangrado asociado al aumento de la presin
portal, o cuando la reposicin ha superado una volemia completa. Los pacientes con hemorragia
masiva deben ser constantemente evaluados y monitorizados hemodinmicamente lo que implica su
ingreso a Unidades de Cuidado Intensivo.
El uso de drogas vasopresoras en pacientes hipovolmicos aumenta el riesgo de isquemia de rganos
blanco, de modo que deben usarse para estabilizar la PA solo despus de una adecuada y agresiva
reposicin de volumen.

130

La sobrecorreccin de la volemia tambin debe evitarse, especialmente en pacientes con reserva

cardiovascular disminuda o con hipertensin portal, en los que pudiera aumentar el riesgo de
resangrado.
La decisin de transfundir sangre o derivados debe considerar los riesgos asociados. La indicacin
depende de la hemodinamia, la intensidad del sangrado, la presencia de sntomas secundarios a la
anemia (ej: angor), el nivel de hemoglobina inicial y en controles, la reserva cardiovascular estimada y
las perspectivas respecto al comportamiento futuro de la hemorragia.
En general se recomienda transfundir en las siguientes condiciones

Hematocrito menor de 25% en pacientes menores de 45 aos, sanos.

Hematocrito menor de 30% en pacientes mayores de 60 aos o con reserva cardiovascular
disminuda.
Evidencia de sangrado activo de alto volumen.

Como generalmente la reposicin inicial de volumen ya se ha realizado cuando se cuenta con sangre
o derivados debidamente tipificados, la funcin principal de las transfusiones es recuperar la
capacidad de transporte de oxgeno, por lo que deben preferirse glbulos rojos concentrados (GR) a la
sangre total. Se recomienda transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) cada 4 U. de GR.
En caso de coagulopata demostrada (insuficiencia heptica, tratamiento anticoagulante), un aporte de
10-15 ml/Kg de PFC logra una mejora en un 30% en los factores de coagulacin. Trombopenias
menores a 50000 plaquetas/ul requieren correccin con transfusin de plaquetas.
2.- Condicin Basal del Paciente
Adems de la magnitud de la hemorragia, otras variables asociadas al riesgo de una HDA son la
edad del paciente y la patologa asociada. Aunque el lmite etario es impreciso, los pacientes > de 65
aos o con patologa asociada significativa (insuficiencia cardaca, renal o heptica, sepsis o cursando
un post operatorio) enfrentan un riesgo significativamente mas elevado de hemorragia persistente,
resangrado precoz y ciruga de urgencia. El impacto de las patologas asociadas sobre el pronstico
de la HDA se resume en la Tabla 4. De igual forma, la HDA aumenta el riesgo de descompensacin
de patologas preexistentes. La relacin mutua entre HDA y patologa coronaria es especialmente
relevante. La taquicardia asociada a la HDA aumenta el consumo de oxgeno miocrdico, mientras la
hipovolemia disminuye el aporte, lo que promueve el desarrollo de isquemia o infarto en hasta un 14%
de los pacientes con HDA masiva. Por otro lado, el tratamiento del infarto miocrdico con
estreptoquinasa u otros trombolticos, la heparina, la aspirina u otros antiagregantes plaquetarios
pueden inducir HDA. La proteccin de rganos blanco se basa fundamentalmente en la correccin
adecuada de la hipovolemia . En pacientes con hemorragia masiva est indicado el aporte
suplementario de oxgeno para aumentar el transporte a los tejidos y el uso de sonda Folley, para
monitorizar el dbito urinario.
3. Estudio Etiolgico de la HDA :
3.1. Evaluacin Clnica:
Una evaluacin clnica cuidadosa permite muchas veces sugerir la etiologa. La obtencin de una
anamnesis detallada se ve dificultada por la situacin de emergencia, por lo que es necesario acotar el
interrogatorio y examen fsico a los aspectos mas relevantes.
- Antecedentes: HDA previa y su etiologa (60% de los pacientes que resangran lo hacen de la misma
lesin previa), lcera pptica, dao heptico crnico, consumo exagerado de alcohol y uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs).
- Historia actual: dolor abdominal o vmitos antes de la hemorragia, uso de AINE y tratamiento
anticoagulante.
-Examen fsico: estigmas de dao heptico crnico, equimosis, lesiones pigmentadas en labios y
mucosa oral. El tacto rectal, para evaluar el contenido rectal, debe realizarse en todos los casos.

131

-Laboratorio de Urgencia: Aunque el hematocrito inicial no refleja adecuadamente la prdida de

sangre, debe solicitarse siempre. Otros exmenes necesarios son los que evalan la volemia (BUN,
creatinina), la coagulacin (protrombina, recuento de plaquetas) y pruebas cruzadas para clasificacin
de grupo sanguneo. Un EKG de ingreso es necesario para comparacin futura y en pacientes con
hipotensin u otras evidencias de hipoperfusin, le determinacin seriada de creatinquinasa permite
descartar un infarto miocrdico.
El uso de sonda nasogstrica (SNG) en los pacientes con hemorragia digestiva permite asegurar su
origen alto si el aspirado es positivo, aunque no lo descarta cuando es negativo. Pretende tambin
monitorizar la actividad del sangrado, aunque un aspirado claro no descarta resangrado distal a la
ubicacin de la sonda. Tiene las desventajas de la incomodidad, riesgo de aspiracin y la produccin
de artefactos en la endoscopa. El dimetro de las sondas de uso habitual es insuficiente para evacuar
adecuadamente cogulos retenidos en el estmago y los lavados con suero helado no tienen utilidad
teraputica.
3.2. Endoscopa Digestiva Alta (EDA):
El papel central de la EDA en el manejo de la HDA se explica porque establece el diagnstico
etiolgico en 90-95% de los casos, ayuda a precisar el pronstico (Tabla 6) y permite realizar una
terapia efectiva en la mayora de los casos. Debe realizarse a todos los pacientes con HDA.
La EDA tiene escasas contraindicaciones. Estas incluyen sospecha de perforacin, angina inestable
no controlada, shock, coagulopata grave no corregida, insuficiencia respiratoria, compromiso de
conciencia y agitacin. La mayor parte de ellas pueden ser corregidas rpidamente para realizar el
procedimiento. Las complicaciones posibles incluyen perforacin, aspiracin pulmonar, sepsis,
insuficiencia respiratoria, arritmias, infarto miocrdico e induccin de sangrado, pero ocurren en
menos del 0.5% de los pacientes. La mortalidad relacionada con el procedimiento es en general
inferior al 0.1%. La EDA puede evitarse a favor de una ciruga de urgencia (o realizarse en pabelln)
en pacientes con hemorragia exsanguinante o puede no realizarse en pacientes terminales, despus
de una adecuada evaluacin con familiares y/o mdicos tratantes.
Los pacientes con alto riesgo de hemorragia persistente o recurrente requieren una EDA de urgencia,
esto es, tan pronto se halla logrado la compensacin hemodinmica o comprobado la imposibilidad de
lograrla (aporte > 2000 ml sin estabilizacin). Los predictores clnicos de alto riesgo son:
HDA masiva (shock o hipotensin al ingreso)
Hematemesis fresca post ingreso
Hematemesis y hematoquezia simultneas
HDA en paciente hospitalizado por otra causa o cursando postoperatorio
Patologa asociada significativa, especialmente dao heptico crnico o hipertensin portal
Edad > 65 aos

En los pacientes sin estos factores de riesgo la EDA puede diferirse algunas horas sin un aumento en
la morbimortalidad ni una prdida en el rendimiento diagnstico.
La EDA de urgencia debe realizarse en una Unidad de Cuidado Intensivo. Los requisitos y medidas de
apoyo necesarios se resumen en la Tabla 5. Es indispensable que el endoscopista est entrenado y
cuente con el equipamiento necesario para realizar una terapia efectiva, la que debe realizarse en el
mismo momento.
La implicancia pronstica de los hallazgos endoscpicos se resumen en la Tabla 6. En los pacientes
con sangrado activo al momento de la endoscopa el riesgo (promedio) de ciruga de urgencia alcanza
a 35% y la mortalidad (promedio) al 11%. Otros hallazgos endoscpicos de valor pronstico son la
hemorragia por vrices esofago-gstricas, lcera pptica > de 2 cms. o lceras ubicadas en la cara
posterior del bulbo duodenal.
3.3. Otros Procedimientos Diagnsticos

132

La arteriografa puede ser de utilidad en pacientes con hemorragia masiva en quienes la endoscopa
no entregue una informacin satisfactoria y con un alto riesgo quirrgico. La arteriografa mesentrica
selectiva localiza el sitio de sangrado en el 75% de estos pacientes, requiriendo un flujo mayor a 0,5
ml/min. en el momento del estudio. Esta tcnica permite adems la realizacin de una embolizacin
teraputica, indicada en pacientes con alto riesgo quirrgico cuando la hemorragia no puede ser
controlada por mtodos endoscpicos.
El estudio cintigrfico (con glbulos rojos marcados) es raramente utilizado en la evaluacin etiolgica
de una HDA aguda, aunque puede ser de utilidad para detectar lesiones de localizacin inhabitual
(duodeno distal) o con sangrado intermitente.
4.- Pronstico Global y Tratamiento Especfico de la HDA
Los parmetros endoscpicos asociados al riesgo de hemorragia persistente pueden combinarse con
la condicin basal del paciente para obtener mas precisin en la identificacin de los pacientes de alto
riesgo, como se muestra en la Tabla 7 para pacientes con lcera pptica. La combinacin con el
estado hemodinmico tambin tiene importancia. Por ejemplo, cuando la endoscopa detecta un vaso
visible (Forrest IIa), el riesgo de resangrado posterior es 50% si el paciente est hemodinmicamente
estable, pero 80% si est en shock.
Los objetivos especficos de la terapia, luego de la resucitacin y el diagnstico etiolgico son la
detencin de la hemorragia y la prevencin de la recurrencia. Las diferencias entre hemorragia no
variceal y variceal aconsejan su anlisis por separado.
4.1. HDA no variceal:
4.1.1. Terapia Farmacolgica::
Puesto que los mecanismos de la coagulacin se alteran en un ambiente cido, las drogas
antisecretoras podran reducir la frecuencia de resangrado en la HDA no variceal. Los antagonistas de
receptores H2 de la Histamina no han demostrado eficacia en este sentido. Un estudio reciente sugiere
que los inhibidores de bomba de protones, utilizados en altas dosis por va endovenosa continua en
las 72 horas siguientes a una terapia endoscpica exitosa, reducen el riesgo de resangrado de 21 a
6%. Estos resultados deben ser confirmados y se requiere mayor precisin respecto a dosis, forma de
administracin y tiempo de uso, pero es aconsejable su utilizacin en pacientes de alto riesgo. Un
estudio realizado en nuestro Departamento demostr que, en pacientes con infeccin por H. pylori, la
utilizacin de omeprazol en bolos, 40 mg cada 6-8 horas, permite obtener perfiles de pH intragstrcio
similares a los obtenidos mediante infusin contnua en pacientes no infectados.
Otros medicamentos, como antifibrinolticos, somatostatina u octeotride no han demostrado eficacia
en la HDA no variceal.
4.1.2 Terapia Endoscpica
La terapia endoscpica ha demostrado su utilidad en el manejo de la HDA no variceal, logrando
hemostasia completa en la mayora de los casos, disminuyendo adems el riesgo de resangrado, la
necesidad de ciruga de urgencia y la mortalidad. (Tabla 8)
El tratamiento endoscpico est indicado en los pacientes con hemorragia activa (Forrest Ia y Ib) o
con un vaso visible (Forrest IIa). El tratamiento del cogulo prominente adherido (Forrest IIb) es
controversial, reservndose para los pacientes con algn otro predictor clnico de alto riesgo.
De los mtodos endoscpicos disponibles, la inyectoterapia con adrenalina diluida (1:10.0001:100.000) es el mas simple, barato y seguro, contra el que deben compararse todos los dems. No
es claro que otros agentes esclerosantes mejoren la eficacia de la adrenalina, que parece actuar
principalmente por un mecanismo mecnico. La eficacia inmediata de mtodos trmicos, como el
lser, la sonda caliente y la coagulacin multipolar es comparable a la inyectoterapia y algunos
autores sugieren asociarlos a esta ltima con el objetivo de aumentar la tasa de hemostasia definitiva,

133

aunque no existen estudios que demuestren sinergia a este respecto. Algunos trabajos recientes
sugieren que mtodos mecnicos, como la colocacin de clips metlicos pudieran disminuir la tasa de
resangrado, aunque su aplicacin puede ser mas dificultosa que la inyectoterapia..
Despus de un tratamiento endoscpico exitoso 15-20% de los pacientes presentar un segundo
episodio de hemorragia. Para disminuir este riesgo es razonable realizar un control endoscpico a las
24-48 hrs., retratando a los pacientes que cumplen con los criterios iniciales, aunque la efectividad de
esta conducta no est demostrada.
En caso de resangrado, un segundo intento de hemostasia endoscpica es exitosa en 50% de los
casos, con riesgos menores que los de la ciruga de urgencia. Un segundo episodio de resangrado es
considerado generalmente como indicacin de ciruga.
4.1.3. Ciruga:
Las indicaciones de ciruga en el manejo del paciente con HDA no variceal se resumen en la Tabla 9.
La indicacin mas frecuente es el resangrado recurrente, luego de dos intentos de obtener hemostasia
endoscpica. La ciruga de urgencia ocupa un lugar secundario en el manejo de la HDA debido a su
alto riesgo pero, cuando est indicada, es importante realizarla oportunamente, evitando el deterioro
progresivo determinado por la hemorragia persistente, que contribuye a aumentar an mas el riesgo.
La tcnica quirrgica a emplear depende de la etiologa de la hemorragia y la condicin general del
paciente. Si se trata de una lcera pptica, dado la eficacia actual de la terapia mdica, lo mas
recomendado es realizar sutura simple del vaso sangrante.
4.2.

HDA variceal

Las vrices gastroesofgicas estn presentes en el 30% de los pacientes con dao heptico crnico
compensados y en el 60% de los pacientes descompensados. El riesgo de hemorragia variceal est
determinado principalmente por la presin intravariceal (la cual es un reflejo de la presin portal), el
tamao de las vrices, el grosor de la pared y la gravedad del dao heptico subyacente y flucta
entre 6 y 70% al ao. La mortalidad de la HDA por vrices flucta entre 30 y 60%. La EDA precoz es
esencial para realizar el diagnstico e implementar una terapia especfica lo antes posible. La mayora
de los cirrticos que ingresan al hospital por una HDA significativa sangran por vrices. La
probabilidad es proporcional a la magnitud de la hemorragia y a la gravedad de la insuficiencia
heptica. Otras causas incluyen lcera pptica, gastropata de la hipertensin portal y Sndrome de
Mallory-Weiss. Una vez que las vrices han sangrado, el riesgo de nuevas hemorragias se estima
entre 50 y 70 %, siendo los primeros 5 das el perodo de mayor riesgo y con mayor implicancia
pronstica.
Las terapias de primera lnea para las vrices esofgicas sangrantes incluyen el tratamiento
farmacolgico, el endoscpico y el taponamiento esofgico con baln, ya que son relativamente mas
simples, mas baratas y mas fciles de implementar que el shunt portosistmico intraheptico
transyugular (TIPS) o la ciruga derivativa, que constituyen terapias de rescate para los pacientes que
continan sangrando. La conducta sugerida en el manejo de la hemorragia por vrices esofagogstricas se resume en las Figuras 3 y 4.
El desarrollo de infecciones, principalmente peritonitis bacteriana espontnea (PBE) o bacteremias, es
comn en los pacientes cirrticos con HDA variceal siendo una importante causa de morbilidad y
mortalidad. Los pacientes cirrticos con HDA deben recibir profilaxis antibitica durante la
hospitalizacin, recomendndose el uso de ciprofloxacino 1 gr/da va oral o cefotaximo ev en caso de
imposibilidad de uso de va oral).
4.2.1 Terapia Farmacolgica:
La somatostatina ha reemplazado a vasopresina y terlipresina en el manejo farmacolgico de la
hemorragia variceal. En Chile contamos slo con octeotride (Sandostatin), un derivado sinttico de la

134

somatostatina, cuya eficacia es mas discutible. Alguno estudios aleatorizados y controlados muestran
que el octeotride es mejor que el placebo y tan efectivo como la escleroterapia endoscpica en el
control inicial de la HDA variceal. No tiene efectos hemodinmicos sistmicos ni se asocia a
complicaciones cardiovasculares significativas. Esto permite indicarlo an antes de comprobar
endoscpicamente una hemorragia variceal, cuando existe sospecha fundada. El octeotride se
administra en un bolo de 50 g ev, seguido por una infusin continua de 25-50 g/hora, que se
mantiene por 5 das si se logra hemostasia. Las dosis y el tiempo de uso pueden modificarse cuando
se asocia a terapia endoscpica.
4.2.2 Terapia Endoscpica:
La ligadura endoscpica de vrices (LVE) es el tratamiento de eleccin para el tratamiento de las
vrices esofgicas sangrantes. Debe realizarse inmediatamente despus de confirmado el
diagnstico. En esta tcnica, un pequeo cilindro cargado con 4-10 anillos elsticos (O-rings) se fija al
extremo del endoscopio. Los elsticos son liberados en la base del plipo que se forma al aspirar
secuencialmente las vrices dentro del cilindro. Se obtiene hemostasia en mas de un 90% de los
casos. Sesiones posteriores permiten mantener la hemostasia en la mayora de los pacientes y
culminan en la erradicacin de las vrices despus de 4-8 sesiones, que es el objetivo final de la
terapia. La LVE es tan efectiva como la escleroterapia, con menos complicaciones, aunque puede ser
tcnicamente mas demandante en la hemorragia activa. Los requisitos generales y medidas de apoyo
necesarias se resumen en la Tabla 5.
La escleroterapia con adhesivos tisulares como cianoacrilato (Histoacryl) mantiene su papel
preponderante en el manejo de las vrices gstricas, que responden mal a la ligadura endoscpica y a
la escleroterapia con otros agentes. La tcnica es altamente eficaz cuando se logra visualizacin
adecuada. El uso precoz del shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) debe considerarse
cuando la endoscopa no permite controlar el problema.
4.2.3. Taponamiento Esofgico:
El baln de Sengstaken logra hemostasia inicial en 60-90% de las hemorragias por vrices
esofgicas, pero la mitad resangra al ser desinflado y se asocia a complicaciones significativas
(aspiracin o lceras esofgicas) en el 15 a 20% de los pacientes. Debe usarse solo en forma
transitoria, como terapia de salvataje, mientras se implementa una terapia mas efectiva.
Contraindicaciones relativas para el uso del baln incluyen estenosis esofgica, hernia hiatal grande,
insuficiencia cardaca o respiratoria, ausencia de diagnstico etiolgico y personal mdico o de
enfermera no entrenados. Una terapia endoscpica reciente aumenta los riesgos de perforacin
esofgica asociada al uso del baln, pero esto debe contrastarse con el riesgo de la hemorragia
persistente y decidir caso a caso.
Las siguientes medidas son recomendables para disminuir el riesgo de complicaciones:
1. Considerar intubacin orotraqueal previa en pacientes con compromiso de conciencia.
2. Adicionar sonda Nelaton fina proximal al baln esofgico para aspiracin de secreciones.
3. Probar indemnidad de ambos balones. Determinar el volumen de aire a inyectar en el baln
gstrico (el mximo posible sin riesgo de ruptura).
4. Instalar el baln con el paciente semisentado, en lo posible.
5. Insercin va nasal, previa lubricacin generosa con gel de lidocana.
6. Avanzar suavemente hasta 45 cm. ayudado por degluciones sucesivas. Inyectar aire a travs del
lmen gstrico. Chequear con auscultacin epigstrica la ubicacin intrabdominal del baln.
7. Inflar progresivamente el baln gstrico con aire hasta el volumen previamente determinado
(habitualmente 250 300 cc). En caso de dolor, agitacin o dificultad respiratoria, suspender,
desinflar y reinstalar.
8. Traccionar suavemente el baln hasta sentir la resistencia del cardias. Debe marcar
aproximadamente. 40 cm. Fijar una gasa enrollada al baln justo a nivel de la narina, que evite su
desplazamiento caudal. Instalar llave de 3 pasos en el acceso al baln esofgico y conectar
manmetro. Inflar el baln esofgico con aire, chequeando la presin en forma intermitente, hasta
alcanzar 35-45 mmHg. Nunca superar la PA media del paciente.

135

9. Poner la sonda Nelaton proximal y el lmen gstrico en succin suave intermitente.

10. Controlar radiolgicamente la posicin del baln
11. Chequear horariamente la presin del baln esofgico y la posicin del baln gstrico
(traccionando levemente la sonda)..
12. El baln debe mantenerse inflado slo hasta estabilizar el paciente y contar con una terapia mas
definitiva (ligadura o escleroterapia, TIPS o ciruga). En cualquier caso, deben desinflarse ambos
balones cada 24 horas y chequear hemostasia.
4.2.4. Shunt Porto-Sistmico Intraheptico Transyugular (TIPS): El TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt) ofrece una valiosa alternativa teraputica en los pacientes con hemorragia
variceal no controlada por mtodos endoscpicos, con morbimortalidad mucho menor que la ciruga
derivativa. Si bien el TIPS es ms efectivo que la endoscopa para prevenir la recurrencia de la
hemorragia por vrices, se asocia a encefalopata, es mucho mas caro y no modifica la mortalidad. La
indicacin mas aceptada es la hemorragia variceal recurrente (2 episodios) a pesar de terapia
endoscpica, especialmente cuando se origina en el fondo gstrico y la escleroterapia con
cianoacrilato ha fracasado o no est disponible, en cuyo caso el TIPS se constituye en la alternativa
de eleccin.
4.2.5. Ciruga de Urgencia en HDA variceal: Tiene un papel muy secundario. Se reserva para
pacientes Child A, con hemorragia variceal recurrente o no controlada, cuando el TIPS no est
disponible. Se requiere un equipo quirrgico con experiencia para ofrecer resultados razonables. Las
tcnicas actualmente en uso incluyen shunt selectivos o shunt meso-cavo en H.

136

Hemorragia digestiva alta

TABLA 1: RIESGOS ASOCIADOS A LA HDA

TRANSFUSIONES

DESCOMPENSACIN DE
PATOLOGAS PREEXISTENTES

CIRUGA DE URGENCIA

MORTALIDAD

TABLA 2: CAUSAS DE HDA SIGNIFICATIVA

ETIOLOGA

Frecuencia relativa
(aprox.)

LCERA GASTRODUODENAL

50%

VARICES GASTROESOFGICAS

30%

OTRAS:

20%

S. de Mallory-Weiss
Gastropata erosiva
Malformaciones vasculares

137

TABLA 3 : EVALUACIN CLINICA DE LA MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA

Hemodinamia

Volemia perdida aprox. (ml)

NORMAL*

<500-1000

HIPOTENSION ORTOSTTICA **

1000-1500

SHOCK***

>1500-2000

*Hemodinamia normal o leve taquicardia

** Cada >20 mmHg en PA sistlica o >10 mmHg en PA diastlica, con
aumento en FC de 20 latidos por minuto, al incorporarse (sentado con
piernas colgando)
*** PA sistlica < 100 mmHg y FC > 100 o signos de hipoperfusin tisular
TABLA 4: INFLUENCIA DE PATOLOGAS ASOCIADAS SOBRE LA MORTALIDAD DE LA HDA
*

N de Sistemas Orgnicos Comprometidos

Mortalidad (% )
0
0
1
17
2
12
3
36
4
60
5
100
Adaptado de Larson G, Schmidt T, Gott J, et al: Upper gastrointestinal bleeding: Predictors of outcome.
Surgery 100:765-773, 1986.
*Sistemas orgnicos comprometidos incluyen aparato cardiovascular, sistema nervioso central,
pulmn, hgado, aparato gastrointestinal o rin

138

TABLA 5: REQUISITOS PARA ENDOSCOPIA DE URGENCIA EN HDA

CONSENTIMIENTO INFORM ADO
Aceptacin del paciente y/o familiar responsable
Riesgos especficos a discutir: aspiracin, perforacin, induccin de hemorragia
HEMODINAMIA COMPENSADA
Aporte de volumen (previo y durante el procedimiento) hasta asegurar perfusin tisular
mnima.
MONITORIZACION HEMODINAMICA:
Registro EKG contnuo
Control frecuente o contnuo de PA
Oximetra de pulso
PROTECCION DE VIA AEREA
Aspiracin farngea intermitente.
Intubacin orotraqueal si existe compromiso de conciencia, hematemesis muy abundante o
insuficiencia respiratoria.
PREMEDICACIN
Anestesia tpica farngea
Sedacin mnima y gradual,

excepto en pacientes intubados.

ENDOSCOPISTA
Experiencia en endoscopia teraputica (incluyendo sangrado variceal)
Ayudante entrenado
EQUIPAMIENTO APROPIADO
Endoscopio de canal ancho o con doble canal
Disponibilidad de al menos 2 mtodos hemostticos: inyectoterapia, termocoagulacin,
hemoclips, ligadura.
APOYO QUIRRGICO DISPONIBLE

139

TABLA 6: ESTIGMAS ENDOSCPICOS DE HEMORRAGIA RECIENTE EN ULCERA PEPTICA

Y SU IMPLICANCIA PRONSTICA (CLASIFICACIN DE FORREST)
Promedio (% ) (rango)
Riesgo de
Ciruga de
Resangrado
Urgencia
*
5 (0-10)
0.5 (0-3)

Estigma (Forrest)
Prevalencia
Mortalidad
Fondo limpio (Forrest
42 (19-52)
2 (0-3)
III)
Mcula plana (Forrest
20 (0-42)
10 (0-13)
6 (0-10)
3 (0-10)
IIc)
Cogulo adherido
17 (0-49)
22 (14-36)
10 (5-12)
7 (0-10)
(Forrest IIb)
Vaso Visible (Forrest
17 (4-35)
43 (0-81)
34 (0-56)
11 (0-21)
IIa)
Sangrado Activo
18 (4-26)
55 (17-100)
35 (20-69)
11 (0-23)
(Forrest Ia y Ib)
Adaptado de Laine L: Acute and chronic gastrointestinal bleeding. In Feldman M, Sleisenger MH,
Scharschmidt BF (eds): Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology,
Diagnosis, Management, ed 6. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp 198-219; with permission.
*0-2% en la mayora de los trabajos

140

TABLA 7: PRONSTICO GLOBAL DE RIESGO DE RESANGRADO (SCORE DE BAYLOR)

Puntaje

Puntaje Pre-endoscopa
N de
Edad
patologas
Severidad de
asociadas
enfermedad

Puntaje Endoscopico
Sitio de
sangrado

Estigma de
sangrado

30

--

--

--

30-49

1o2

--

--

Cogulo
adherido

50-59

--

--

--

--

60-69

--

--

--

VasoVisible

--

3o4

Cronica

Pared bulbar
Posterior

--

70

Aguda

--

SangradoActivo

Alto riesgo de resangrado (30%):

> 5 puntos pre- endoscopa

> 10 puntos post- endoscopa

Bajo riesgo de resangrado (0%):

=< 5 puntos pre- endoscopa

=< 10 puntos post- endoscopa

141

TABLA 8: EFECTOS DE LA TERAPIA ENDOSCOPICA SOBRE LOS RIESGOS ASOCIADOS A

LA HDA (META-ANLISIS)
Riesgos

Reduccin respecto al grupo

control (%)

Hemorragia persistente o

Odds Ratio (95% CI)

69

0.38(0.32-0.45)

Ciruga de Urgencia

62

0.36(0.28-0.45)

Mortalidad

30

0.55(0.40-0.76)

recurrente

Sacks JAMA 1992

Cook. Gastroenterology 1990

142

TABLA 9: INDICACIONES DE CIRUGA DE URGENCIA EN HDA NO VARICEAL

HDA MASIVA EXSANGUINANTE, NO ESTABILIZABLE CON VOLUMEN

HDA MASIVA, CON ENDOSCOPA DE URGENCIA NO DISPONIBLE

TERAPIA ENDOSCPICA NO INDICADA:

-Vaso >3mm, con hemorragia torrencial (especialmente cara posterior del bulbo y curva menor
gstrica alta)
-Fstula aorto-entrica

HEMORRAGIA PERSISTENTE A PESAR DE TERAPIA ENDOSCPICA

HEMORRAGIA RECURRENTE (2 EPISODIOS) A PESAR DE TERAPIA ENDOSCPICA

HDA CON OTRA INDICACIN QUIRRGICA:

-Perforacin
-Obstruccin
-Sospecha de malignidad

143

Etiologa HDA en 139 pacientes Hospital UC

3%
3%

ULCERA PEPTICA 69 p

4%

VARICEAL 23 p

5%

MALLORY WEISS 15 p

9%

EROSIONES EGD 12 p
49%

NEOPLASIA 7 p

11%

DIELAFOY 4 p
OTRAS 4 p
16%

NO DIAG 5 p

Figura 1: CAUSAS DE HDA (generales)

144

FIGURA 2 : Algoritmo Manejo Inicial HDA No Variceal

Hematemesis
Melena
Otra evidencia clnica:
-Shock
-Cada Hematocrito
-Aspirado hemtico
SNG

Hemodinamia (pulso, PA, cambio postural)

Estado de Conciencia
Antec: Edad, OH, Anticoag., AINE,
Patologa
Estigmas DHC

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

Hematocrito
BUN-Creatininemia
Protrombinemia TTPA

Evaluacin Clnica
Laboratorio Urgencia
Va venosa

2 vas perifricas, Teflon #14-#16

Reposicin volumen (coloide o

cristaloide)
Transfusin GR individualizada
Correccin coagulopata

Compromiso
hemodinmico

Edad > 65
DHC conocido o sospechado
Insuficiencia Orgnica
significativa
Post-operatorio u Hospitalizado
Coagulopatia (TAC)
Resangrado

Hospitalizacin UCI-UCIM

Endoscopia Electiva

Resucitacin

# Slo manejo especfico. No incluye manejo de todas las otras condiciones asociadas.
&
En horario hbil mas cercano.
$
Monitorizacin, sedacin y apoyo individualizado (ej. intubacin orotraqueal)
Endoscopia Urgencia

Conducta segn Diagnstico

Endoscpico

145

FIGURA 2 Algoritmo manejo avanzado HDA no variceal

Endoscopia diagnstica
Sangrado activo, Vaso visible,
Cogulo adherido #

Estigma plano
Sin estigmas

Omeprazol altas dosis

Tratamiento endoscpico
(Termal-Inyectoterapia-Mecnico)

Manejo conservador
Trat. antisecretor dosis habituales
Tratamiento etiolgico*

Fracaso

Exito

Segundo tratamiento
endoscpico

Endoscopa 24-48 horas

Tratamiento etiolgico

Fracaso

Exito

Ciruga

# En pacientes con hemorragia masiva o recurrente, patologa asociada , > 65 aos u otro factor de riesgo
* Deteccin y erradicacin H. pylori

146

FIGURA
FIGURA33 Algoritmo
Algoritmode
demanejo
manejode
deHDA
HDApor
porvrices
vricesesofgicas
esofgicas
Hematemesis
Hematemesisoomelena
melena
++DHC
DHCoosospecha
sospecha
Drogas
Drogasvasoactivas
vasoactivas
(si
(siestn
estndisponibles)
disponibles)
Endoscopia
Endoscopiadiagnstica
diagnstica
HDA
HDApor
porVE
VE
Tratamiento
Tratamientoendoscpico
endoscpico
(Ligadura
(LigaduraooEsclerosis)
Esclerosis)
Fracaso
Fracaso

Exito
Exito

Continuar
Continuardroga
droga
(5
(5das)
das)
Fracaso
Fracaso

Exito
Exito
(sin
HDA
(sin HDApor
por55das)
das)

Baln
Balnde
deSengstaken
Sengstaken

Suspender
Suspenderdroga
droga

Exito
Exito
(sin
HDA
(sin HDApor
por55das)
das)
Profilaxis
Profilaxissecundaria
secundaria
(Tratamiento
(Tratamientoendoscpico
endoscpico
y/o
farmacolgico)
y/o farmacolgico)

Segundo
Segundotratamiento
tratamiento
endoscpico
endoscpico

Fracaso
Fracaso
CHILD
CHILDAA

CHILD
CHILDBBCC

Ciruga
Cirugaderivativa
derivativa
TIPS?
TIPS?

TIPS
TIPS

Discutir
DiscutirTransplante
TransplanteHeptico
Heptico

147

FIGURA 4 : ALGORITMO DE MANEJO DE HDA POR VRICES GSTRICAS

HDA
HDA++DHC
DHC
oosospecha
sospecha
Drogas
Drogasvasoactivas
vasoactivas
(si
estn
disponibles)
(si estn disponibles)
Endoscopia
Endoscopiadiagnstica
diagnstica
HDA
HDApor
porVG
VG
Vrices
Vricesfndicas
fndicas

Vrices
Vricessubcardiales
subcardiales

Escleroterapia
Escleroterapiacon
concianoacrilato
cianoacrilato
(Histoacryl)
(Histoacryl)

Manejo
Manejo como
como
VE
VE

Fracaso
Fracaso

Exito
Exito

Segundo
Segundotratamiento
tratamiento
endoscpico
endoscpico
(si
(sies
esposible)
posible)

Continuar
Continuarescleroterapia
escleroterapia

Fracaso
Fracaso

Exito
Exito

TIPS
TIPS

148

CNCER GSTRICO
Dr. Gustavo Prez
Dpto. De Ciruga Digestiva
OBJETIVOS DOCENTES

Apreciar la importancia epidemiolgica del cncer gstrico (CG) en la poblacin chilena

Conocer la importancia del diagnstico precoz

Conocer las manifestaciones clnicas principales del CG

Manejar los fundamentos bsicos del tratamiento del CG

INTRODUCCION
A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estmago, hablamos de
cncer gstrico para referirnos a los adenocarcinomas gstricos, excluyendo otras neoplasias
como el linfoma gstrico y los sarcomas.
En nuestro pas el cncer gstrico ocupa un importante lugar en las muertes por cncer, siendo la
primera causa de muerte por cncer en hombres.
En las ltimas dcadas ha habido importantes variaciones en la epidemiologa del cncer
gstrico a nivel mundial y en nuestro pas, con una disminucin significativa en su incidencia
global, pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40
aos) y en determinadas localizaciones (cardias y unin gastroesofgica).
Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro pas el
diagnstico sigue siendo tardo, con menos del 10% de los casos diagnosticados como cncer
incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 aos en la poblacin general de pacientes con
cncer gstrico.
La ciruga radical sigue siendo la nica opcin teraputica con intencin curativa. Adems,
procedimientos quirrgicos menores pueden ser importantes en la paliacin de sntomas en
pacientes con enfermedad ms avanzada.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes pases. Es as como
Japn, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las ms altas incidencias. A su vez, en nuestro pas la
distribucin por regiones no es uniforme. Regiones como la sptima, sexta y RM tienen la ms alta
incidencia. Sin embargo, hay que considerar que la incidencia en nuestro pas no se obtiene del
registro de los casos por 100.000 habitantes, sino ms bien se infiere de los egresos hospitalarios
o de la mortalidad por la enfermedad.

149

La incidencia de cncer gstrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el
aumento en la edad, pero en los ltimos aos ha habido un discreto aumento de los tumores en
pacientes menores de 40 aos.
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo masculino, raza
negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cncer
gstrico.
La ingestin de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o
ahumados aumentaran el riesgo de cncer gstrico.
Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalrgica, en gomas o
expuestos a asbesto y aserrn tambin pueden tener un riesgo mayor.
Otras asociaciones con mayor riesgo de cncer gstrico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los
adenomas gstricos, el grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, gastritis atrfica, la enfermedad
de Menetrier, los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos y los
pacientes sometidos a una gastrectoma por lo menos 15 aos antes.
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
En el diagnstico es esencial una buena historia clnica, un prolijo examen fsico y un alto ndice de
sospecha, especialmente en pases o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo,
los sntomas iniciales que presentan los pacientes con cncer gstrico son inespecficos o pueden
estar ausentes, especialmente en las formas ms incipientes. He ah la importancia de programas
de deteccin precoz de la enfermedad en pases de alta incidencia como los desarrollados en
Japn, con el uso masivo de endoscopas y estudios radiolgicos contrastados. Esto permite la
deteccin de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas
tasas de curacin. Para mejorar el rendimiento de programas de deteccin es necesario definir
grupos de pacientes con mayor riesgo.
En los casos ms avanzados las formas de presentacin son diversas y en general consisten en
plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva. En
pacientes con diagnstico de anemia ferropriva es importante destacar la importancia del estudio
etiolgico.
La forma de presentacin vara en forma importante de acuerdo a la localizacin del tumor y el
compromiso de otros rganos.
Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al
crecimiento tumoral con compromiso de la unin gastroesofgica.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao debido a que el estmago es muy
distensible. En general stos consultan tardamente y se manifiestan de las formas antes descritas.
La presencia de dolor, especialmente con irradiacin al dorso generalmente indica la presencia de
tumores avanzados, muchas veces irresecables, al igual que la presencia de masa palpable.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms distales pueden presentarse como un
sndrome pilrico, con vmitos de retencin (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en
ocasiones sin bilis y explosivos.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastsica al
momento del diagnstico. Los ms comunes son adenopatas supraclaviculares (ganglio de
Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un ndulo
periumbilical, ascitis, ictericia, etc.

150

En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico desde el punto de vista clnico
el examen fundamental es la endoscopa digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un
tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su localizacin, extensin en la cara mucosa
del estmago y la eventual extensin a esfago , ploro o duodeno. La incorporacin de un
transductor ultrasonogrfico de gran resolucin en el extremo de endoscopios diseados
especialmente (endosonografa), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento,
permitiendo investigar la profundidad de la infiltracin en la pared (categora T) con gran exactitud
(aproximadamente. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias
menos invasivas.
Los estudios radiolgicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad
debido a la existencia de los exmenes anteriores, especialmente con la facilidad creciente para
acceder a una endoscopa digestiva alta. Sin embargo, en ocasiones son tiles para definir la
extensin del tumor apreciando reas de poca distensibilidad o la anatoma en pacientes con
ciruga gstrica previa. Estudios de alta calidad con bario y aire (doble contraste) pueden permitir
detectar lesiones incipientes con buena exactitud.
En la determinacin de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones son tiles la
ecografa abdominal, la tomografa axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la
resonancia nuclear magntica. La ecografa de superficie permite buena visualizacin del
parnquima heptico en busca de metstasis y la presencia de adenopatas regionales en
pacientes de contextura delgada. La tomografa axial, especialmente las de mejor resolucin,
permiten una buena definicin de la extensin locorregional y a distancia. Lesiones hepticas o
peritoneales pequeas pueden pasar inadvertidas en estos exmenes.
En pacientes seleccionados como aquellos con lquido libre abdominal o ecografa en la TAC o en
aquellos con tumores extensos (ej.: linitis plstica) puede ser til una laparoscopa diagnstica con
el fin de evitar una laparotoma innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas
o peritoneales no detectadas por los otros mtodos de estudio. Esta situacin se puede presentar
entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopa previo a la laparotoma. En
ocasiones la resecabilidad o irresecabilidad de un tumor se establece solo en la laparotoma.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening) ,
el diagnstico y/o la etapificacin de pacientes con cncer gstrico.
PATOLOGIA
El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas,
sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes),
papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4.
G1: tumor bien diferenciado.
G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado.
Lauren estableci hace tiempo dos tipos histolgicos diferentes, cada uno con caractersticas
histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas propias.

151

Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico (forma epidmico), en
pacientes de edad mayor y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza patolgicamente
por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a las intestinales, en general son mejor
diferenciados, mejor delimitados, ms compactos, de formacin papilar o tubular, asociado con
gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena.
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo ms constante (forma endmica) y parece estar ms determinado por
factores individuales. Este tipo de tumores se ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis
y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminacin
preferente es linftica.
Desde el punto de vista histolgico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasin
de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica.
1) Cncer gstrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la
mucosa)
a) Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%.
b) Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%.
2) Cncer gstrico avanzado: aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae.
(El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms)
La frecuencia de cnceres incipientes vara enormemente en diferentes series. En Japn se
alcanzan cifras de 50%, gracias a polticas de diagnstico precoz, mientras que en nuestro pas
estos no superan el 10% o menos.
Desde el punto de vista macroscpico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de
acuerdo a su forma de presentacin en diferentes tipos.
Cncer incipiente

152

Cncer avanzado (Clasificacin segn Borman)

La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasin en la pared

(figura)

La diseminacin del cncer gstrico puede seguir las diferentes vas conocidas: hematgena, por
vecindad, linftica y celmica. Cerca del 70% de los tumores tienen metstasis ganglionares al
momento del diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis hepticas.
La va hematgena da metstasis con mayor frecuencia al hgado y tambin a pulmn,
suprarrenales,etc. Esta es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo intestinal segn
Lauren.
La va celmica es la que usaran clulas tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios
(Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante.
La va linftica es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo difuso segn Lauren y
est directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ah la frecuencia de compromiso
del tronco celiaco en tumores gstricos del tercio superior y del tercio inferior del esfago. Adems

153

de la diseminacin a grupos ganglionares perigstricos los tumores del fondo gstrico se

comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraarticos
izquierdos y del hilio renal izquierdo.
Con el fin de sistematizar el anlisis de los ganglios linfticos del estmago y hacer comparables
los resultados teraputicos se han creado sistemas de clasificacin y ordenamiento de los ganglios
en grupos y compartimentos. Esto es de particular inters para el tratamiento quirrgico de estos
pacientes.
CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
La clasificacin del cncer gstrico puede hacerse en base a su tipo histolgico (Lauren-Jarvi), a
su localizacin (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensin del tumor primario,
compromiso ganglionar linftico y presencia de metstasis.
Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC)
Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia)
T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.
Compromiso linftico regional (N)
Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: metstasis en 1 6 linfonodos.
N2: metstasis en 7 15 linfonodos.
N3: metstasis en ms de 15 linfonodos.
Metstasis a distancia (M)
Mx: las metstasis no se pueden investigar.
M0: no hay metstasis a distancia.
M1: hay metstasis.
ESTADIAJE
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio II

Estadio IIIA

Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4

N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

154

Estadio IIIB
Estadio IV

T3
T1,T2,T3
T4
Cualquier T

N2
N3
N1,N2,N3
Cualquier N

M0
M0
M0
M1

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el cncer
gstrico. En general la ciruga es electiva, ya que la ciruga de urgencia en pacientes con cncer
gstrico se reserva para casos muy ocasionales (perforacin, hemorragia masiva).
En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cncer gstrico incipiente se puede optar
a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es
imprescindible demostrar la profundidad de invasin en la pared mediante la endosonografa. Sin
embargo, sta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la
submucosa (cuya frecuencia de metstasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se
han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de
metstasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones ms limitadas.
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imgenes sugerentes de
adenopatas pueden ser candidatos a reseccin endoscpica o laparoscpica (en cua) con
buenos resultados si cumplen con algunas caractersticas:
a) Lesiones deprimidas: el dimetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las
condiciones descritas.
b) Lesiones solevantadas: el dimetro no debiera ser superior a los 2 cm.
Cualquier falla en cumplir con las caractersticas antes descritas, la imposibilidad de seguimiento
estrecho o la aparicin de otros signos histolgicos de mal pronstico obligan a una reseccin ms
radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a
definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiaran de este tipo de tratamiento y aquellos que
deban ir a ciruga radical.
En el tratamiento quirrgico de tumores ms avanzados hay que distinguir aquellos pacientes
sometidos a ciruga paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentacin oral, dolor, etc,) de
aquellos sometidos a ciruga con intencin curativa (sin tumor residual).
En aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue
contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad
metastsica o diseminada. En ellos el tratamiento est orientado a mejorar la calidad de vida y en
ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en
ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo.
En los pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa, el objetivo de la ciruga es lograr
mrgenes de reseccin macroscpica y microscpicamente negativos (reseccin R0). Para esto se
incluye en la reseccin el estmago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de
drenaje linftico. El lmite distal de seccin est ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al ploro.
El lmite proximal de seccin depende de la localizacin del tumor y de algunas caractersticas
histolgicas. En ocasiones, luego de una reseccin puede haber enfermedad residual microscpica
(reseccin R1) o macroscpica (reseccin R2).
En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estmago requieren de una
gastrectoma total para lograr mrgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal

155

pueden ser sometidos a una gastrectoma parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen
proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo
difuso segn la clasificacin de Lauren (aproximadamente. 10 cm). Independiente del tipo de
reseccin y del tipo histolgico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros
compartimentos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificacin y podra permitir mejorar la
sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes
en una determinada categora pN (compromiso ganglionar en el estudio histolgico) se requiere de
la evaluacin de por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectoma en trminos teraputicos
es aun tema de controversia.
Una vez completada la reseccin es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo
cual se puede lograr usando diferentes tcnicas.
Para evaluar los resultados de la ciruga en pacientes con cncer gstrico hay que
distinguir los resultados inmediatos en trminos de morbimortalidad , estada hospitalaria y costos y
los resultados a largo plazo en trminos de sobrevida libre de enfermedad, sobrevida total y calidad
de vida.
La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo
del 5% en la mayora de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtracin de la
anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de
impacto sistmico. En grupos con experiencia y con una tcnica estandarizada la frecuencia de
filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de
acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la ciruga permiten el
manejo mdico de muchos de estos pacientes.
En el esquema a continuacin se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la
enfermedad de pacientes sometidos a ciruga como tratamiento nico:

OTROS TRATAMIENTOS
El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinacin de ambos en el
preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con
resultados variables en diversas series. Series recientes con uso combinado de quimio y

156

radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en trminos de sobrevida,

comparado con los resultados en el grupo placebo. En un estudio reciente prospectivo y
randomizado el uso como tratamiento adyuvante de quimioterapia ms radioterapia al lecho
gstrico mostr mejora de la sobrevida comparado con ciruga sola. Sin embargo, este estudio
merece algunas consideraciones metodolgicas. Futuros estudios permitirn evaluar nuevas
terapias y establecer esquemas teraputicos y grupos especficos de pacientes que se beneficien
de ellos.

157

ENFERMEDADES DEL PANCREAS EXOCRINO

Dr. Vicente Valdivieso D.
OBJETIVOS DOCENTES

Obtener una nocin bsica de las enfermedades del pncreas exocrino

Reconocer el cuadro clnico y desarrollar una aproximacin diagnstica hacia la pancreatitis

aguda

A. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Parece conveniente recordar algunas de las relaciones anatmicas del pncreas y las principales
caractersticas de su funcin secretora, por las implicancias que estos conceptos tienen para las
enfermedades del rgano.
1.- Relaciones Anatmicas:

El pncreas ocupa la parte alta del retroperitoneo (D12 - L1) y tiene estrecho contacto con las
races nerviosas que emergen en esa zona. Por esta razn es comn que el dolor de origen
pancretico se manifieste en la regin dorso lumbar.

El coldoco distal atraviesa la cabeza del pncreas antes de desembocar en el duodeno a

travs de la ampolla de Vater. En la mayora de los casos, la va biliar y el conducto
pancretico comparten un "conducto comn" corto, rodeado por el esfnter de Oddi.

Los tumores de la cabeza del pncreas obstruyen a menudo la va biliar. Por otra parte, es muy
probable que el atascamiento de un clculo en el "conducto comn" o su migracin a travs de
l sea un mecanismo frecuente en el desencadenamiento de una pancreatitis aguda.

La vena esplnica corre por un surco en la cara superior del pncreas y se puede trombosar
como consecuencia de pancreatitis o tumores del rgano. La vena mesentrica superior tiene
una estrecha relacin con el borde inferior del pncreas y su infiltracin tumoral (a menudo
precoz) es una de las contraindicaciones ms frecuentes para la reseccin del
adenocarcinoma pancretico.

2.- Fisiologa:

La secrecin pancretica proviene de las clulas acinares, - de las que depende la produccin
de enzimas - y de las clulas de los conductos, que secretan agua y electrolitos (Figura 1). La
secretina producida por las clulas S del duodeno en respuesta al HCl gstrico, estimula la
secrecin de Na+ y HCO3 ("Anticido natural" del organismo). La Colecistoquinina (CCK),
producida a lo largo del intestino delgado en respuesta a aminocidos y oligopptidos, estimula
la secrecin de las clulas acinares, las que tambin responden al estmulo vagal gracias a sus
receptores para acetilcolina. La tripsina y los cidos biliares inhiben la produccin de CCK.

Durante el ayuno la secrecin pancretica es mnima y las clulas acinares acumulan en los
grnulos de zimgeno las enzimas y proenzimas que van sintetizando.

El jugo pancretico no contiene enzimas proteolticas ni fosfolipasa activas, las que se secretan
como proenzimas. La enterokinasa secretada por el epitelio intestinal trasforma el tripsingeno

158

a tripsina, la que a su vez activa al resto de las proenzimas. La amilasa y la lipasa son
secretadas en su forma activa. Las enzimas proteolticas y la fosfolipasa son particularmente
peligrosas para la integridad de las clulas y de sus membranas. El jugo pancretico contiene
antitripsinas que evitan la activacin de estas enzimas en los conductos del rgano.

El pncreas tiene una gran reserva funcional: bastara un 10 - 15% de su secrecin postprandial para digerir los componentes de una dieta habitual. Por esta razn, el uso clnico de
extractos pancreticos no tiene sentido, salvo en los pacientes con pancreatitis crnica
avanzada o con obstruccin total del conducto pancretico.

B. PANCREATITIS AGUDA
1.- Fisiopatologa:
Por mecanismos todava desconocidos, las proenzimas pancreticas se activan dentro del rgano,
desencadenando un dao celular que puede llegar hasta la necrosis. La hiptesis con mayor
fundamento experimental plantea que los grnulos de zimgeno en formacin pueden fusionar sus
membranas con las de lisosomas y que seran las enzimas de estos ltimos las que activaran las
proenzimas.
Particularmente agresivas son la fosfolipasa, que destruye membranas celulares, y que liberada al
plasma pueda daar al alvolo pulmonar y los glomrulos; la elastasa, que destruye paredes
arteriales y puede producir hemorragia dentro del pncreas y en sus vecindades; y todas las
proteasas que destruyen tejidos. La accin de la lipasa lleva a la esteatonecrosis y a la
hipocalcemia, por captura del Ca++ plasmtico y su unin a cidos grasos libres.
La inflamacin que da el nombre a la enfermedad es secundaria al dao celular y proporcional a l.
Factores asociados que pueden desencadenar la crisis:

En Chile, el 82% de las P.A. se asocian a litiasis biliar: 66% tienen clculos vesiculares
detectables por ecografa y 16% litiasis microscpica (cristales de colesterol en la bilis
vesicular). Un trabajo clsico (Acosta y Ledesma, 1978) detect clculos biliares en las
deposiciones del 90% de pacientes convalecientes de una Pancreatitis Aguda (P.A.).

Son tambin asociaciones frecuentes la ingesta exagerada de alcohol que a menudo precede
a la crisis, y la hipertrigliceridemia. En casos ms raros, una droga puede desencadenar la
crisis: diurticos de asa, sulfas y azatioprina son algunos ejemplos.

La Tabla 1 resume la Fisiopatologa de la crisis de P.A. y los Factores Asociados ms

comunes.

La Tabla 2 resume las consecuencias locales y generales de la crisis de P.A.

La magnitud de la crisis vara mucho de un paciente a otro: La gravedad depende de la

existencia de necrosis pancretica, la que se presenta en aproximadamente un tercio de los
casos.

2.- Clnica
a.
El Cuadro clnico inicial se caracteriza por dolor abdominal alto (epigstrico, irradiado en
faja al dorso) continuo, de gran intensidad; nuseas, vmitos e ileo adinmico; fiebre, que en los
primeros das es debida al dao tisular. En los casos graves se agrega inestabilidad hemodinmica
que puede llegar al shock; y anemia por sangramiento. Al examen fsico destaca la taquicardia,
vasodilatacin perifrica, distensin y dolor abdominal difuso, especialmente epigstrico y silencio

159

a la auscultacin. En casos de Colecisto - Pancreatitis aguda puede haber resistencia muscular en

hipocondrio derecho y palpacin de un plastrn vesicular.
b. Exmenes de laboratorio: La amilasemia es muy til para el diagnstico y la amilasuria de 24
hrs., para seguir la evolucin de la enfermedad. RECORDAR: otros cuadros pueden elevar la
amilasemia: coledocolitiasis, lcera perforada, ileo mecnico, trombosis mesentrica. Por otra
parte, cerca de un 10% de las P.A. evolucionan con amilasemia normal.
La amilasemia alcanza el mximo en pocas horas, y desciende en 3 - 5 das (V.N. < 150 U). La
amilasuria de 24 hrs. (V.N. < 1.500 U) se normaliza en 3 - 4 das en los casos de P.A. moderada.
La lipasemia, aunque menos popular, tambin presta utilidad y es ms sensible y especfica que la
amilasuria.
Los niveles de estas enzimas carecen de valor pronstico.
Tomografa Computada: En la mayora de los casos este examen no es indispensable para el
diagnstico y se puede omitir en las P.A. moderadas.
c. Pronstico: Varios criterios permiten formular un pronstico dentro de las 48 hrs. del comienzo
de la crisis, separando las P.A. Graves (30%) de las Moderadas (70%) lo que ayuda a precisar el
tratamiento de cada paciente.
La Tabla 3 resume los criterios de Ranson, cirujano norteamericano que fue el primero en describir
un mtodo de pronstico para esta enfermedad. Las cifras de mortalidad que se indican en ella son
histricas y han mejorado considerablemente con el progreso del tratamiento intensivo.

La Tomografa Computada tambin puede ser muy til para precisar la gravedad de la
enfermedad, determinar la presencia de colecciones peripancreticas y planear su tratamiento
quirrgico.

El pronstico a largo plazo de la P.A., es excelente. El pncreas tiene una gran capacidad de
regeneracin y por grave que sea el dao, se recupera en forma completa.

d. Complicaciones: La P.A. Grave se caracteriza por la presencia de complicaciones que

determinan la morbilidad y la mortalidad.
1.

Complicaciones metablicas: Hipocalcemia, secundaria a la Esteatonecrosis;

Hiperglicemia, secundaria al dao del pncreas endocrino y al estrs; Retencin
nitrogenada, secundaria a la hipovolemia, shock y dao de la membrana glomerular;
Acidosis metablica producida por la necrosis, el shock y la hipoxia tisular.

2.

Complicaciones respiratorias: Puede existir una hipoxemia precoz y transitoria que se

recupera en 48 hrs. y es de buen pronstico. Si la hipoxemia persiste, indica la presencia
de una neumopata insterticial por dao de la membrana alveolocapilar, que puede
desencadenar un distress respiratorio agudo y requiere respiracin asistida.

3.

Complicaciones spticas: Constituyen la principal causa de muerte, con una mortalidad de

25 - 30%. Se deben a grmenes Gram (-) de origen intestinal o biliar que colonizan las
colecciones peripancreticas formando abscesos retroperitoneales. El diagnstico y
tratamiento precoz de esta complicacin es de vital importancia! La persistencia de la
fiebre y del dolor despus del 4 - 5 da de evolucin, la palpacin de una masa
epigstrica y la persistencia de leucocitosis son muy sugerentes de focos spticos. En esta
situacin pueden ser de gran ayuda los hemocultivos y las imgenes obtenidas por
Tomografa Computada del retroperitoneo.

160

e.

Tratamiento: Se resume en las Tablas 4 (P.A. moderada) y 5 (P.A. grave).

La P.A. Grave debe ser manejada en Tratamiento Intensivo por un equipo mdico - quirrgico
asociado a los intensivistas. Frecuentemente se requiere la colaboracin de infectlogos y de
expertos en nutricin. El tratamiento puede ser muy complejo, prolongado y caro.

La esfinterotoma precoz, realizada dentro de las 48 hrs. del comienzo del cuadro, puede ser
beneficiosa para el pronstico de una pancreatitis aguda grave, sobretodo si remueve un
clculo impactado en la ampolla. Esta maniobra probablemente no frena la necrosis ni la
inflamacin que ya estn establecidas: pero puede disminuir la frecuencia de complicaciones
spticas y permitir una secrecin biliar adecuada, con la consiguiente disminucin del dao del
hgado.

La realimentacin de los pacientes slo se inicia cuando ha desaparecido el dolor y los

elementos de laboratorio de actividad. Debe ser muy gradual y prudente, inicindola con
hidratacin oral y aporte de hidratos de carbono. Ms tarde se agregan las protenas y
finalmente los lpidos.

La P.A. Grave es una enfermedad hipercatablica, sobre todo si se complica con una sepsis.
Por eso que requiere habitualmente de grandes aportes de caloras y protenas, las que se
pueden administrar mediante alimentacin parenteral total. Como alternativa mucho ms
econmica se puede usar la va naso-yeyunal o una yeyunostoma, infundiendo flujos bajos y
continuos de dietas lquidas; este procedimiento no estimula la secrecin pancretica exocrina.

3.- Ciruga y Pancreatitis Aguda:

a.

Si la enfermedad coexiste con una Colecistitis Aguda y/o una Coledocolitiasis, es preferible
resolver quirrgicamente la patologa biliar, lo que no aumenta la mortalidad de la
pancreatitis y reduce la posibilidad de un cuadro sptico.

En todo enfermo convaleciente de una pancreatitis aguda se debe tratar quirrgicamente la litiasis
biliar dentro de un plazo breve, para prevenir nuevas crisis de la enfermedad.
b.
En la P.A. Grave, los abscesos peripancreticos y retroperitoneales requieren de un
drenaje quirrgico oportuno puesto que no se resuelven slo con tratamiento mdico. A veces
estos pacientes necesitan mltiples operaciones para lograr erradicar la infeccin.
c.
Los pseudoquistes de pncreas son cavidades retroperitoneales que contienen restos de
sangre y tejido necrtico. Pueden alcanzar grandes volmenes (hasta 2 lts. o ms). Cuando son
pequeos, tienden a la resolucin espontnea. Los ms grandes requieren tratamiento quirrgico
(drenaje al intestino delgado mediante asa en Y de Roux, o vaciamiento endoscpico mediante
catter que conecte el lumen gstrico y el pseudoquiste).
C. PANCREATITIS CRONICA
Se trata de una enfermedad de evolucin muy prolongada, poco comn en Chile, caracterizada por
una inflamacin y fibrosis progresiva del pncreas con desaparicin gradual de su parnquima
endocrino.
En la mayora de los casos (> 90%) evoluciona con episodios agudos de dolor, desencadenados
por ingesta exagerada de alcohol y que se presentan con un cuadro semejante a una pancreatitis
aguda moderada: pero a diferencia de sta el rgano nunca vuelve a la normalidad. En menos del
10% de los casos la enfermedad es de curso indoloro y slo se diagnostica por casualidad

161

(calcificaciones pancreticas detectadas radiolgicamente) o cuando aparece la insuficiencia

pancretica exocrina.
Fisiopatologa: La Pancreatitis crnica se asocia a alcoholismo en el 75 - 80% de los casos. Por
razones desconocidas, estos pacientes secretan al jugo pancretico una protena que precipita
sales de calcio y va obstruyendo gradualmente los conductos. La enfermedad no guarda relacin
alguna con la litiasis biliar. En casos muy raros, puede ser hereditaria, o secundaria a un
traumatismo abdominal alto o a un hiperparatiroidismo.
Diagnstico: En las crisis agudas, la amilasemia (o la lipasemia) son de especial utilidad.

La radiografa de abdomen simple muestra calcificaciones del pncreas en un 20 - 25% de los

casos.
La ecotomografa y/o la tomografa computada muestra conductos pancreticos dilatados en
un parnquima reducido de volumen.
La colangiopancreatografa retrgrada con inyeccin de medio de contraste es tambin til
para el diagnstico. En algunos casos el paciente se puede beneficiar por una papilotoma,
extraccin de clculos pancreticos o dilatacin de zonas de estenosis del conducto de
Wirsung.

Complicaciones:
a.

La obstruccin de los conductos y la fibrosis progresiva del parnquima llevan a una

insuficiencia pancretica exocrina, generalmente tarda, caracterizada por malabsorcin,
esteatorrea, baja de peso y dficit de vitaminas liposolubles. Este cuadro puede corregirse
parcialmente administrando extractos pancreticos.

b.

La diabetes aparece tardamente como consecuencia de la destruccin de los islotes de

Langerhans. Es insulino-dependiente y requiere de dosis bajas de la hormona, porque los
receptores perifricos de insulina funcionan normalmente.

c.

Los pacientes con pancreatitis crnica son en su gran mayora alcohlicos. Los episodios
recurrentes de dolor y las condiciones en que viven los convierten a menudo en adictos a
drogas, en particular opiceos.

d.

Durante la evolucin suelen aparecer quistes pancreticos verdaderos o pseudoquistes

que pueden requerir manejo quirrgico.

e.

El cncer de pncreas es mucho ms frecuente en estos pacientes que en la poblacin

general y suele crear un problema complejo de diagnstico diferencial.

D. CANCER DE PANCREAS
El adenocarcinoma del pncreas es sin duda uno de los tumores de peor pronstico y su
diagnstico en una etapa curable es excepcional.
1.- Epidemiologa: La incidencia del tumor en los pases occidentales vara entre 9 y 12 por
100.000, con leve predominio del sexo masculino. Los principales factores de riesgo son:
1.
El hbito de fumar. Los grandes fumadores tienen al menos el doble de riesgo de enfermar
de este tumor. Se ha logrado desarrollar cncer de pncreas en animales de experimentacin
administrndoles nitrosaminas derivadas del tabaco.
2.
Diabetes: el riesgo de estos pacientes es 3 a 4 veces mayor.
3.
Pancreatitis crnica, enfermedad que constituye un factor de riesgo muy significativo.

162

4.
Dieta rica en grasas y en protenas, la que probablemente acta a travs del sobreestmulo
en la produccin de Colecistoquinina. El efecto oncognico de esta hormona sobre el pncreas ha
sido claramente demostrado. Tal vez por esta razn las poblaciones ms vegetarianas tienen
mucho menor prevalencia del tumor: en la India por ejemplo ella es de slo 2,2 por 100.000.
2.- Elementos de sospecha clnica: Desgraciadamente son tardos, poco sensibles y en gran
medida inespecficos. Pero la suma de sntomas, signos y factores de riesgo puede configurar
un cuadro muy sospechoso en muchos pacientes.
El tumor aparece sobre los 50 aos en la gran mayora de los enfermos. El dolor es su principal
sntoma: es continuo, diurno y nocturno y se exacerba con las comidas. A menudo es epigstrico
con irradiacin a hipocondrios y regin dorso lumbar: esta ltima localizacin puede aparecer como
la predominante. La anorexia y una baja de peso de ms de 5 kilos es habitual; en cambio los
vmitos y la diarrea son infrecuentes. La alteracin del carcter, en especial la depresin, es
comn (sobre 70%).
La ictericia obstructiva es una forma frecuente de presentacin del cncer periampular, cuyo origen
puede estar en la cabeza del pncreas, en la va biliar distal o en el duodeno.
Si a estos sntomas se le suman los factores de riesgo ya mencionados, se configura la sospecha
clnica. Los principales errores que postergan el diagnstico son: el atribuir el dolor a patologa de
la columna y tratarla como tal; y el pensar que la depresin explica el cuadro clnico y enviar al
paciente al psiquiatra.

La tromboflebitis migratoria constituye una complicacin frecuente de la enfermedad.

El examen fsico, aparte de comprobar la baja de peso, es habitualmente negativo.

3.- Estrategias de investigacin diagnstica: Frente a la sospecha clnica, los exmenes que se
deben practicar son, en orden de preferencia:
1 Tomografa computada: es un examen de muy alta sensibilidad y especificidad y de gran
utilidad para etapificar la lesin.
2 Pancreatografa retrograda endoscpica: a pesar de su alta sensibilidad y especificidad, es un
procedimiento invasivo, dependiente del operador y conlleva el riego de complicaciones serias. Su
principal indicacin es el diagnstico diferencial con la pancreatitis crnica, enfermedad que puede
dar un cuadro parecido o coexistir con el cncer, especialmente en pacientes con marcados
antecedentes alcohlicos. (Por razones no precisadas, los pacientes con pancreatitis crnica son
raros en Chile).
La Ecotomografa a pesar de una aceptable especificidad, no tiene buen rendimiento por su baja
sensibilidad, y no sirve para descartar el diagnstico.
Una vez identificada la masa tumoral se puede precisar su naturaleza mediante citologa y biopsia
dirigidas. Este procedimiento tiene excelente especificidad y es razonablemente seguro. Su
sensibilidad vara segn el operador entre 65 y 80%. Es frecuentemente negativo en tumores
pequeos y expone al paciente al riesgo de siembra tumoral, por lo que parece recomendable
evitarlo en esos casos.
4.- Etapificacin y tratamiento: Al momento del diagnstico el 50% de los enfermos ya tienen
metstasis a distancia y ms del 90% presenta evidencias morfolgicas de invasin de estructuras
vecinas (vasos, peritoneo y ganglios) que los convierten en irresecables. De estos datos se infiere
la imperiosa necesidad de mejorar los mtodos de diagnstico temprano y de etapificacin precisa.
La laparotoma fue por muchos aos el procedimiento clsico para este ltimo fin: permita verificar
la existencia del tumor, intentar su reseccin y si ella no era posible, realizar derivaciones paliativas
de la va biliar. Sin embargo la mayora de estas laparotomas pueden ser evitadas porque: 1 La
tomografa computada es especfica y sensible para determinar la invasin de estructuras vecinas

163

y las metstasis ganglionares y a distancia; 2 La invasin peritoneal se puede precisar con una
laparoscopa que permite observar metstasis pequeas y complementa a la tomografa
computada; 3 Las derivaciones paliativas pueden ser reemplazadas por la instalacin de tutores
en la va biliar, mediante Colangiopancreatografa endoscpica.
Demostrado un tumor pequeo de menos de 2 cms la combinacin de tomografa computada,
laparoscopa y angiografa es muy til para evaluar el pronstico. Si los tres exmenes no
muestran extensin fuera del pncreas, la resecabilidad del tumor puede alcanzar a un 80% de los
casos. En los enfermos en que la reseccin es imposible y no tienen todava metstasis a distancia
se puede considerar el uso combinado de radioterapia y 5-Fluoracilo el que ha obtenido una
respuesta favorable (disminucin del dolor y discreta prolongacin de la sobrevida) en el 20% de
estos casos.
La Figura 2 resume los efectos de un cncer en la regin periampular.
Principales estmulos para la secrecin del pncreas exocrino
La secretina producida por las clulas S del duodeno estimula la secrecin de sodio y bicarbonato
en las clulas de los conductos pancreticos.
La colecistoquinina (CCQ) producida a lo largo del intestino delgado, estimula la secrecin de
enzimas por las clulas acinares. Estas tambin responden al estmulo vagal gracias a sus
receptores para acetilcolina (AC).
Durante el ayuno la secrecin del pncreas exocrino es mnima y las clulas acinares acumulan en
los grnulos de zimgeno las enzimas y proenzimas que van sintetizando.
Efectos de un cncer de la regin periampular
I.
Generales: Compromiso del estado general, anorexia y baja de peso.
II.
Obstruccin biliar: Dilatacin de la vescula (slo si est sana), de los conductos biliares,
ictericia, hepatomegalia y prurito.
III.
Obstruccin del conducto pancretico: Atrofia del pncreas exocrino y esteatorrea.
IV.
Invasin duodenal (generalmente tarda): Hemorragia digestiva.
V.
Metstasis: Races dorsales y lumbares (dolor), ganglios regionales, hgado, pulmn.
Tabla 1
PANCREATITIS AGUDA
Factores Asociados
(Etiolgicos?)
Colelitiasis
Alcoholismo
Hiperlipemia
ACTIVACION INTRAPANCREATICA DE PROENZIMAS
NECROSIS + DAO VASCULAR
INFLAMACION HEMORRAGIAS
Tabla 2
CONSECUENCIAS DE LA PANCREATITIS AGUDA
LOCALES

Edema pancretico y peripancretico

Colecciones retroperitoneales Pseudoquistes y Abscesos
Edema pancretico + Litiasis = Ictericia (20%)

164

Esteatonecrosis = Hipocalcemia

GENERALES

Perdida de volumen + Vasodilatacin perifrica = SHOCK

Dao de membranas:
Pulmn = Hipoxemia
Rin = Insuficiencia Renal Aguda

Dao de Islotes de Langerhans + Catecolaminas + Corticoides = Hiperglicemia

Tabla 3
SIGNOS DE PRONOSTICO EN PANCREATITIS AGUDA (RANSON, 1970)
AL INGRESO

EDAD SOBRE 55 AOS

Glicemia sobre 200 mg%
Leucocitos sobre 16.000
LDH sobre 750 U
SGOT sobre 250 U

A LAS 48 HRS.

Calcemia bajo 8 mg%

N. Ureico sobre 5 mg%
Acidosis (Dficit de base sobre 4 mEq/lt)
pO2 bajo 60 mm Hg
Hematocrito mayor de 10%
Volumen retenido (balance) mayor de 6 lt

MORTALIDAD

0 - 2 signos = 1 - 2% - 3 - 4 signos = 15%

5 - 6 signos = 40% - 7 o ms signos = 100%

CARECEN DE VALOR PRONOSTICO:

Niveles de amilasemia y amilasuria

pO2 de ingreso
N Ureico de ingreso

165

Tabla 4
PANCREATITIS AGUDA MODERADA: TRATAMIENTO MEDICO
(70% de los casos)
INDISPENSABLE:

Controlar el dolor
Reponer volumen plasmtico
Control peridico de glicemia, uremia, pO2 Hematocrito y balance hdrico

NECESARIOS SEGUN EL CASO:

Sonda Nasogstrica
Antibiticos

INUTILES:

Anticolinrgicos
Inhibidores H2
Antibiticos "profilcticos" (slo se justifica su uso si se comprueba una colecistitis aguda o una
coledocolitiasis asociada)

Tabla 5
TRATAMIENTO MEDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
(30% de los casos)
INDISPENSABLE:

Controlar el dolor
Reponder volumen plasmtico y g. rojos
Reponer electrolitos (en especial Ca++) y corregir acidosis
Control peridico de ndices pronsticos
Control Rx de trax y retroperitoneo

NECESARIO SEGUN EL CASO:

Sonda gstrica
Insulina
O2 (con o sin ventilacin mecnica)
Antibiticos
Dilisis

DE VALOR DUDOSO:

Lavado peritoneal

166

* LA MORTALIDAD DE ESTE CUADRO ES DE 25 - 30%. LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

ES LA SEPSIS POR BACTERIAS GRAM (-), ASOCIADA HABITUALMENTE A ABSCESOS
RETROPERITONEALES. POR LO TANTO, EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE
ESTA COMPLICACION ES DE VITAL IMPORTANCIA!

167

LEO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO*

Dr. Carlos Quintana V.

OBJETIVOS DOCENTES

Incorporar el concepto clnico de leo y reconocer sus caractersticas clnicas

Conocer la aproximacin clnica frente a este sndrome y las diferencias entre leo mecnico y
adinmico

Conocer los aspectos bsicos del manejo inicial de pacientes con leo

INTRODUCCIN
Del latn ileus, clico violento.
Definicin: Detencin de la progresin del contenido intestinal, gas, lquidos y
slidos.
Hay dos formas completamente distintas en cuanto a anatoma y fisiopatologa.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
El Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo tiene siempre una causa
anatmica ( o mecnica ). El compromiso vascular se debe a la misma causa que acta
simultneamente sobre la pared intestinal y los vasos correspondientes. Esta forma de ileo
se produce por:
a. Estrangulacin: en ella hay una causa extra-intestinal que comprime
simultneamente asas intestinales y sus mesos. Las asas intestinales
comprometidas, en este caso, resultan obstruidas en dos puntos, esto condiciona
una mayor gravedad a la lesin y tambin al cuadro clnico. Puede ser ocasionada
por bridas o adherencias, congnitas o adquiridas, de origen peritoneal, epiploico o
visceral. Tambin puede ser ocasionada por hernias internas o externas, en este
caso es el anillo herniario el que produce la obstruccin.
b. Vlvulo: se debe a la compresin simultnea de la pared intestinal y del meso
correspondiente ocasionado por un cambio de la posicin del intestino, es decir
una rotacin cuyo eje lo constituye vasos del meso del intestino delgado, ciego, o
colon sigmoideo.
c.

Invaginacin o intususcepcin: introduccin de un segmento intestinal proximal en

un segmento distal, lo que ocasiona la obstruccin de una sola zona intestinal a
diferencia de los casos de estrangulacin y de vlvulo.

Este texto esta basado en los conceptos clnicos publicados por el Dr. R. Rencoret y colaboradores en un suplemento de
la Revista Mdica de Chile en 1949.

168

La causa de la invaginacin es diferente segn la edad de los pacientes.

En nios pequeos la mucosa y submucosa intestinales son muy laxas y esa circunstancia
puede ser el elemento causal, al actuar como un repliegue que arrastra el segmento
proximal intestinal sometido a un peristaltismo enrgico. De este modo, en estos casos no
es necesaria la existencia de factores patolgicos causales. En otras edades, en general,
existe un elemento anatmico que precipita la invaginacin. As en nios mayores y en
jvenes, el divertculo de Meckel; en adultos, plipos o cncer.
En cuanto a segmentos comprometidos, las invaginaciones pueden clasificarse en
entricas (intestino delgado), enteroclicas (introduccin del leon en el ciego y colon
ascendente, y clicas.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
Se clasifican en anatmicos (o mecnicos), funcionales que pueden ser adinmicos o
espsticos, y mixtos.
a. Anatmicos (o mecnicos). En ellos, la obstruccin ocurre en un solo punto
intestinal, en ellos no hay compromiso vascular precoz. La causa puede ser extraintestinal, por ejemplo, bridas o adherencias; parietal, por ejemplo, tumores o
inflamacin que estreche u obstruya el lumen intestinal, y luminal, es decir, la
causa es un cuerpo fsico que obstruye el lumen, por ejemplo, un clculo biliar,
parsitos o bezoar.
b. Funcionales.- En ellos no existe una causa anatmica. se trata de una anomala
en la funcin motriz intestinal que no permite la progresin de su contenido. Los
ms importantes son los de tipo adinmico, en ellos la pared intestinal sufre una
paresia o parlisis. Entre stos, los ms frecuentes son los que ocurren en el
postoperatorio precoz y en cuadros de peritonitis. Tambin ocurren
secundariamente a secciones medulares, alteraciones electrolticas, nefropatas,
neuropata diabtica. Adems existen leos funcionales de tipo espstico que
pueden ocurrir en intoxicaciones por plomo y en cuadros de insuficiencia renal.
c.

Ileos Mixtos.-En ellos existe una causa anatmica y funcional simultneas. La

sumatoria de estos efectos causa la obstruccin. Ejemplos de este tipo de ileo son
aquellos que ocurren en una pancreatitis aguda, en un cuadro de carcinomatosis
peritoneal, los causados por adherencias del postoperatorio, peritonitis
tuberculosa, peritonitis localizada secundaria a una apendicitis aguda y algunos
casos de enfermedad de Crohn

III. De todos los tipos de ileo, hay algunos que tienen especial importancia por su frecuencia
en distintas edades:

En los recin nacidos: taponamiento por meconio, adherencias congnitas y atresias.

En nios: invaginaciones y hernias.
En adultos: adherencias. especialmente las del postoperatorio, hernias y cncer del colon:
En ancianos: cncer y diverticulitis del colon, y vlvulo del sigmoides.

IV. Incidencia
Se ha sostenido que un 20% de las admisiones hospitalarias de pacientes con cuadros
abdominales agudos se debe a ileo.
La mortalidad de los pacientes que sufran ileo a comienzos del siglo XX era de un 50%,
esta cifra baj en la segunda mitad del siglo a un l0%.
Los factores que disminuyeron la mortalidad del ileo son los siguientes:

169

1. Terapia de hidratacin
hidroelectrolticas.

parenteral

y mejor

manejo

de

las

alteraciones

2. Descompresin gastrointestinal por intubacin.

3. Uso de antibiticos.
4. Progresos en la ciruga y en el tratamiento del postoperatorio.
Se podra disminuir aun ms los ndices de morbimortalidad por medio de terapias preventivas,
tales como correccin de hernias e indicaciones quirrgicas ms tempranas.
V. Fisiopatologa y cuadro clnico.
La instalacin de un ileo va seguida de dos tipos de reacciones intestinales:
1. Pasiva: dilatacin y distensin intestinales sobre el obstculo, debido a la
acumulacin de gases y lquidos e hipersecrecin del intestino distendido.
2. Activa: respuesta de la musculatura intestinal proximal a la obstruccin que trata
de vencer el obstculo. Esta hiperperistalsis es la causa de los dolores clicos del
leo.
Sntomas y signos.A. Dolor.- Sntoma capital que es precoz e intenso. Se puede decir que nunca falta. Al
principio est localizado, posteriormente se propaga a todo el abdomen. Es de tipo
clico intermitente, se inicia en alguna zona del abdomen y termina en un punto
que corresponde al sitio de la obstruccin. Nunca se irradia fuera del abdomen,
esta caracterstica permite diferenciarlo de otros cuadros clnicos, tales como
clico biliar o clico ureteral. No cede con medicamentos, solamente desaparece
con la supresin del obstculo o la atona total de la musculatura intestinal .
En el leo con compromiso vascular, el dolor suele ser muy intenso y acompaarse
de hipotensin y taquicardia, pero las contracciones peridicas intestinales
peridicas son menos marcadas y existen slo al principio; son por lo tanto de
corta duracin. La compresin de los nervios sensitivos comprometidos, produce
un dolor continuo, sordo, extendido a todo el abdomen que generalmente se irradia
al
dorso
y
que
enmascara
el
dolor
clico.
El dolor es ms violento mientras ms alto es el sitio del obstculo. En efecto, el
peristaltismo es ms intenso y ms sus contracciones ms breves en los ileos del
intestino delgado (cada 4-5 minutos). En cambio en las obstrucciones del colon, las
contracciones son ms lentas, de ms larga duracin y menos intensas (cada 15 20 minutos).
Solamente en los leos funcionales el dolor es poco marcado, pues en ellos hay slo
distensin y no hiperperitalsis.
B. Detencin de la circulacin de materias y gases dentro del lumen intestinal. Esto
significa que al cabo de poco tiempo de iniciarse el cuadro de ileo no habr
expulsin de gases ni de materia fecal por el recto.
C. Distensin abdominal.- Secundaria a la dilatacin de las asas intestinales.
Mientras ms baja la obstruccin mayor es la distensin.
D. Vmitos: se clasifican en precoces y tardos. Los vmitos precoces o tempranos son,
en general, de causa refleja y ocurren junto al comienzo del leo. En cambio, los
vmitos tardos corresponden a vmitos de retencin y tienen un carcter

170

fecalodeo. En las obstrucciones altas los vmitos reflejos se confunden con los de
retencin.
E. Deshidratacin: se debe a vmitos, falta de ingestin y a hipersecrecin intestinal.
La obstruccin alta - duodenal o yeyunal alta- es causa de prdida de agua, sodio,
potasio , cloro e hidrgeno-ion que excede a la prdida de bicarbonato y, por tanto,
produce
un
cuadro
de
deshidratacin
con
alcalosis
metablica.
En cambio, en los cuadros obstructivos distales, la hipersecrecin es rica en
bicarbonato y por tanto, habr una acidosis metablica. En estos casos se produce
un tercer espacio hidrosalino que puede llegar a contener un 40% del volumen
circulante, distribuido tanto en el lumen intestinal como en la cavidad peritoneal.
F. En el ileo con compromiso vascular precoz y simultneo. En particular en los cuadros
de estrangulacin y en los vlvulos, en los que existe un espacio intraluminal
cerrado con un sobrecrecimiento bacteriano que incluye a anaerobios, se produce
una mortificacin precoz de la pared intestinal que puede llegar a la gangrena.
Como consecuencia se produce un cuadro clnico sptico muy grave.
G. Por todo lo dicho, el clnico cuando sospecha un caso de leo, debe realizar un estudio
clnico muy cuidadoso, analizando todos los datos expuestos, entre ellos,
antecedentes tales como, heridas penetrantes u operaciones quirrgicas
abdominales . Al examen fsico, adems de todos los elementos expuestos ms
arriba, se debe insistir en la importancia de los signos vitales, pues la presencia
precoz de taquicardia e hiptensin orientar hacia la existencia de compromiso
vascular. Por otra parte, en el examen fsico de un cuadro sospechoso de leo
debe explorarse cuidadosamente los orificios herniarios y la posible presencia de
cicatrices abdominales o torcicas.
H. Entre los exmenes complementarios, el procedimiento que ms ayuda a fundamentar
el diagnstico, es el estudio radiolgico simple de abdomen (Figuras 1 y 2). La
obstruccin intestinal determina , como se ha dicho, dilatacin de asas con
presencia anormal de gas y lquido, son ellas las que aparecen en la imagen
radiolgica como niveles lquidos, lo que constituye un signo indicador, seguro,
precoz y prcticamente constante del leo.
VI.- Tratamiento.
El objetivo esencial es:
1. Remocin de la causa de la obstruccin y restablecimiento de la funcin intestinal
normal.
2. Descompresin luminal por medio de una sonda naso-gstrica.
3. Correccin de las alteraciones hidrosalinas por medio de la administracin de
soluciones intravenosas.
4. Administracin de antibiticos cuando de sospecha compromiso vascular.
Ej. Fosfato de clindamicina, 150 mg I.V. cada 6 horas, o bien cefuroximo 750 mg
I.V. cada 8 horas con quemicetina 1 g e.v cada 8 horas o metronidazol 500 mg e.v
cada 8 horas.
5. La intervencin quirrgica es urgente cuando hay sospecha de compromiso
vascular y tambin en caso de obstruccin de colon, especialmente cuando existe
una vlvula ileo-cecal competente. En los casos de leo en que no hay indicios de
compromiso vascular, se puede conceder un tiempo para evaluar el resultado del
tratamiento mdico, siempre que ste sea monitorizado hora a hora.

171

Figura 1: Radiografa simple de abdomen de un paciente con leo adinmico. Ntese la presencia
de aire en la ampolla rectal. (tomado del Radiology Virtual curriculum de la University of
Pennsylvania,
http://www.cu2000.med.upenn.edu/radiology/Week%203/week3c.html).

172

Figura 2: Radiografa simple de abdomen de un paciente con leo mecnico. Ntese la presencia
de niveles hidroareo y la susencia de aire en la ampolla rectal. (tomado del Radiology Virtual
curriculum
de
la
University
of
Pennsylvania,
http://www.cu2000.med.upenn.edu/radiology/Week%203/week3c.html).

173

SINDROME DE MALABSORCIN
Dr. Manuel Alvarez L..
OBJETIVOS DOCENTES

Conocer el concepto de malabsorcin intestinal

Conocer los aspectos fisiopatolgicos bsicos subyacentes a las manifestaciones clnicas de la

malabsorcin

Conocer las causas mas frecuentes de malabsorcin y ser capaz de plantear a lo menos tres
alternativas diagnsticas atingentes al escenario clnico en un paciente determinado.

Conocer los mtodos diagnsticos utilizados en la evaluacin diagnstica de pacientes con

malabsorcin intestinal

Obtener nociones bsicas de los tratamientos disponibles

CONCEPTO
La malabsorcin se define como una alteracin en la absorcin de uno o varios de los
nutrientes contenidos en la dieta. Las formas de presentacin clnica dependen, entre otros
factores, del tipo de nutriente (especfico o global) y la cantidad del nutriente no absorbido.

ETIOLOGA y FISIOPATOLOGA
Las causas que pueden producir malabsorcin pueden fisiopatolgicamente estar
ubicadas en cualquiera de estos tres niveles:

a) En la digestin de los nutrientes, lo que comprende la degradacin o hidrlisis de las

macromolculas de los alimentos a elementos ms pequeos absorbibles (fase luminal).
b) En la absorcin propiamente tal en la mucosa intestinal (fase absortiva o de la mucosa).
c) En el transporte hacia la circulacin (fase postabsortiva).

Cualquier alteracin en los rganos necesarios para la digestin, absorcin o transporte

de los distintos nutrientes puede producir malabsorcin, lo que comprende estmago, intestino
delgado, intestino grueso, pncreas, hgado, vas biliares, sistema linftico esplcnico y
circulacin portal.
Segn los elementos nutritivos afectados en su absorcin y el rgano alterado podemos
clasificar la alteracin de la absorcin en:

174

Malabsorcin de lpidos y vitaminas liposolubles.

Alteracin de la Digestin (Fase Luminal)
1.1 Enfermedad heptica y alteracin de los conductos biliares : Las sales biliares estimulan la
solubilizacin de las grasas, produciendo una emulsin a travs de microscpicas micelas, paso
necesario previo a la accin de la lipasa pancretica. En el dao heptico crnico y en los cuadros
de colestasia (intra o extraheptica, obstructiva o no obstructiva), se puede observar una
malabsorcin de grasas, la cual es debida, entre otras cosas, a una insuficiente llegada de sales
biliares al lumen intestinal.
1.2 Insuficiencia pancretica exocrina: Si se alcanza una disminucin al 90% de la capacidad
secretora del pncreas se produce una insuficiencia pancretica exocrina. Al existir una
insuficiente cantidad de lipasa pancretica no es posible generar monogliceridos y cidos
grasos que son los elementos absorbibles. Puede desarrollarse una insuficiencia pancretica
endocrina asociada en el curso de la enfermedad. Las causas que pueden producir esto son la
pancreatitis crnica (alcohlica), la reseccin pancretica masiva, la fibrosis qustica u
obstrucciones del conducto pancretico (tumores pancreticos).
El raro cuadro de hipersecrecin cida gstrica (Zollinger-Ellison), puede producir una
inactivacin de enzimas pancreticas, ya que stas necesitan un pH alcalino para lograr una
adecuada actividad.
1.3 Sobrecrecimiento bacteriano : En los casos de obstruccin mecnica, alteracin en la motilidad
intestinal o fstulas se puede producir un sobrecrecimiento bacteriano intraluminal, lo que puede
llevar a una desconjugacin masiva de sales biliares causando pobre formacin micelar y
esteatorrea secundaria. Sin embargo la malabsorcin en estos casos es multifacorial, ya que puede
existir inflamacin de la mucosa por el sobrecrecimiento, alteracin del ribete en cepillo y
alteraciones en la motilidad.
1.4 Alteracin de la motilidad: En los casos de trnsito intestinal acelerado, puede producirse una
alteracin de la absorcin de lpidos debido a una inadecuada emulsificacin de las micelas,
insuficiente tiempo de exposicin a las sales biliares y lipasa por lo rpido del transito. En el
hipertiroidismo hay un transito intestinal acelerado alterando la fase luminal de la absorcin de
grasas. En la insuficiencia suprarrenal y en el sndrome carcinoide, este mecanismo pudiese
producir malabsorcin en estos pacientes.
2. Alteracin de la Absorcin (Fase de la Mucosa)
Las enfermedades que pueden afectar la mucosa, especialmente del intestino delgado, y
producir una malabsorcin son mltiples y se pueden clasificar segn el mecanismo fisiopatolgico
envuelto (tabla 1). Entre las principales tenemos
2.1 Enfermedad celiaca (intolerancia al gluten ): Es el prototipo de enfermedad malabsortiva debida
a una alteracin de la mucosa. Existe una inflamacin de la mucosa secundaria a una reaccin
inmune intestinal y sistmica en contra del gluten de la dieta (trigo, cebada, centeno, avena), lo que
lleva a una atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas (figura 1), con una infiltracin de linfocitos
en el epitelio y la lamina propria. Esto altera la mucosa de intestino delgado, produciendo
malabsorcin. Se desarrollan anticuerpos (antigliadina, antiendomisio o antitransglutaminasa).
Existira una predisposicin gentica, ya que estos pacientes tienen determinados antgenos de
histocompatibilidad del tipo II (HLA-DQ2 o HLA-DQ8).
2.2 Enfermedades infecciosas: Diversos agentes infecciosos pueden causar malabsorcin a
travs de dao del ribete en cepillo del epitelio intestinal, atrofia de las vellosidades o
inflamacin de la mucosa. Entre los agentes infecciosos tenemos protozoos como la Giardia

175

Lamblia, Cryptosporidium, Isospora spp, bacterias como la tropheryma whippelii helmintos

como el Strongyloides, micobacterias como el M. Avium y TBC. En las enfermedades con
alteracin de la inmunidad, VIH e hipogamaglobulinemias, muchas de estas infecciones son
frecuentes, presentndose con diarrea y malabsorcin.
2.2 Sndrome de intestino corto: Extensas resecciones intestinales representan otra forma de
malabsorcin debido entre otras cosas a una disminucin de la superficie absortiva de la mucosa.
Una especial consideracin tiene las resecciones del leon que es el lugar especfico en el que se
absorbe la vitamina B12 y los cidos biliares. Si la reseccin ileal sobrepasa 1 mt, se supera la
capacidad mxima de sntesis del hgado de cidos biliares, lo que lleva a una insuficiente cantidad
de sales biliares para una normal absorcin de grasas.
Alteracin Postmucosa (FASE POSTABSORTIVA)
Alteraciones en la circulacin linftica esplcnica pueden producir malabsorcin de grasas,
con indemnidad de la absorcin de hidratos de carbono y protenas que es por medio de la
circulacin portal. La principal alteracin causante de esta condicin es la linfangectasia intestinal
la que puede ser congenita o adquirida en asociacin a trauma (ciruga), linfoma, carcinoma o
enfermedad de whipple. Pueden haber adems importantes perdidas por va luminal de linfocitos y
protenas, que estn presentes en lquido linftico.
Malabsorcin de hidratos de carbono y protenas
1. Alteracin de la Digestin (Fase Luminal)
1.1 Insuficiencia pancretica exocrina: El dficit de amilasa y/o proteasas como quimotripsina,
tripsina, etc, lleva a una malabsorcin al no poder ser hidrolizadas a sus componentes absorbibles
como son los Monosacaridos en los hidratos de carbono y los aminocidos o dipptidos o
tripptidos en las protenas. Las causas pancreticas fueron mencionadas con relacin a la
malabsorcin de lpidos.
2.2 Dficit de disacaridasas: Produce una malabsorcin exclusiva de hidratos de carbono. Segn el
tipo puede haber dficit de lactasa, sacarasa y maltasa, etc. Dentro de stas el ms importante es
el dficit de lactasa.
2.2.1 Dficit de lactasa: La lactasa, como toda disacaridasa, radica en el ribete en cepillo. Las
causas se dividen en congnitas y adquiridas. La forma congnita es la ms frecuente en la que a
medida que avanza la edad se produce una progresiva disminucin de la actividad de esta enzima,
lo que estara determinado genticamente. Las formas adquiridas son secundarias a cualquier
causa que dae la mucosa en general y en especial el ribete en cepillo. As cada vez que se
ingiere lactosa en mayor cantidad que la capacidad mxima de digestin se produce una
malabsorcin del hidrato de carbono, produciendo una diarrea osmtica. A nivel del colon las
bacterias pueden compensar en parte la malabsorcin al digerir los hidratos de carbono a cidos
grasos de cadena media los que pueden ser absorbidos a nivel colnico por va portal.
2.3 Alteracin de la motilidad : En los casos de trnsito intestinal acelerado, puede haber un
insuficiente tiempo para la digestin y absorcin posterior de este tipo de nutrientes, como en los
casos ya mencionados de hipertiroisdismo, insuficiencia suprarrenal o carcinoide.
2. Alteracin de la Absorcin (Fase de la Mucosa)
La mayora de las enfermedades mencionadas en la tabla 1 que afectan la mucosa,
producen malabsorcin de hidratos de carbono y/o protenas. Existen raras enfermedades
genticas en que hay una alteracin selectiva de la absorcin de los aminocidos.
3. Alteracin Postmucosa (FASE POSTABSORTIVA):

176

Como los hidratos de carbono y las protenas pasan a la circulacin portal, alteraciones de
esta circulacin pudiesen tericamente producir malabsorcin de estos nutrientes. Este mecanismo
pudiese en parte contribuir a la desnutricin que presentan pacientes con dao heptico crnico,
insuficiencia cardiaca, trombosis venosa mesentrica o portal o insuficiencia arterial mesentrica.
Malabsorcin de Vitaminas Hidrosolubles
La absorcin de vitamina B12 requiere la presencia del factor intrnseco gstrico. En los
casos de gastrectoma o atrofia de la mucosa gstrica de tipo autoinmune (anemia perniciosa) se
produce malabsorcin. En el sobrecrecimiento bacteriano las bacterias pueden captar esta
vitamina produciendo un dficit en su absorcin. Adems, esta vitamina es especficamente
absorbida a nivel del leon, por lo que enfermedades que afecten esta regin pueden tener dficit
de B12. La absorcin de cido flico requiere de la desconjugacin de los pptidos a los cuales se
une. Diversos frmacos alteran esta desconjugacin y otros pasos necesarios en la absorcin
intestinal del cido flico. La mayora del resto de las enzimas hidrosolubles se absorben por
difusin pasiva.
Malabsorcin de Minerales.
La absorcin de calcio a nivel intestinal, es un proceso activo, que requiere de la forma
activa de la vitamina D (1,25-dihidrocolecalciferol), por lo que deficiencias en esta vitamina
puede llevar a una malabsorcin de ste. Sustancias que quelan (atrapan) el calcio a nivel
luminal pueden disminuir su absorcin (cidos grasos, colestiramina, oxalatos, tetraciclinas,
etc), as como sustancias que interfieren con la absorcin por efecto en el enterocito (tiazidas,
tiroxina, fenitoina, corticoides), adems de enfermedades de la mucosa.
El fierro especialmente el inorgnico que es menos importante, puede tener alterada su
absorcin frente a condiciones en las que existen elementos intraluminales que unen o
desfavorecen la absorcin de ste como son la presencia de fosfatos, carbonatos, fitatos y el
mismo fierro. As mismo enfermedades de la mucosa intestinal pueden tener importantes
alteraciones en la absorcin de fierro pudiendo llevar a una anemia microctica.

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA O EVIDENCIA DE MALABSORCIN.

La sospecha, diagnstico y evaluacin de una malabsorcin debe ser realizada por
cualquier mdico. La forma de presentacin es amplia y vara segn el tipo de nutriente y cantidad
no absorbida, as como la causa y el grado de alteracin de los diferentes rganos.
La presentacin clsica de una malabsorcin generalizada es poco frecuente,
representada por la malabsorcin de grasa caracterizada por deposiciones esteatorreicas:
voluminosas, plidas, grasosas y de mal olor. Esto se asocia frecuentemente a una baja de peso a
pesar de una ingesta aceptable. Formas menos evidentes de malabsorcin pueden ser totalmente
asintomticas hasta estados avanzados y son mucho ms frecuentes.
As, segn el tipo de nutriente no absorbido tenemos: en la malabsorcin de hidratos de
carbono hay diarrea acuosa (osmtica), la que puede asociarse a abundante meteorismo y
ventosidades. En los casos de malabsorcin de protenas se manifiesta slo en estados avanzados
con atrofia de las masas musculares y edema. En la malabsorcin de vitaminas liposolubles se
puede producir ceguera nocturna e hiperqueratosis (A); osteomalacia e hipocalcemia (D); y
hematomas espontneos y coagulopatas (K). En los casos de malabsorcin de vitaminas
hidrosolubles queilitis, glositis, estomatitis, acrodermatitis, anemia macroctica, degeneracin
subaguda de los cordones posteriores de la medula o diarrea acuosa. En los casos de
malabsorcin de fierro anemia microctica-hipocroma y/o glositis y en los casos de malabsorcin
de calcio parestesia, tetania, osteoporosis o signos de trusseau y chvostek positivos.

177

El establecer el nivel del trastorno de la absorcin y la causa subyacente son

vitales. Los antecedentes clnicos pueden ayudar como por ejemplo el de una ciruga resectiva
intestinal o pancretica, antecedentes de pancreatitis o crisis de dolor abdominal, evidencias de
enfermedad heptica, alteracin de la motilidad o tener condiciones que se asocien a enfermedad
celiaca (tabla 2). Sin embargo, no existen elementos que inequvocamente ayuden a determinar el
nivel de la alteracin pero pueden ayudar los siguientes puntos: en las enfermedades de la mucosa
hay mayor frecuencia de astenia, adinamia y anorexia por la liberacin de citoquinas desde la
mucosa, mayor desnutricin proteica por la concomitante perdida de protenas desde la mucosa y
mayor frecuencia de anemia por la malabsorcin de hierro y cido flico. En las enfermedades
pancreticas el contenido de grasa en las deposiciones es ms alto y tienen menos distensin,
meteorismo y ventosidades ya que la amilasa salival o gstrica disminuye la malabsorcin de
hidratos de carbono.
En la enfermedad celiaca se han comenzado a conocer diferentes formas clnicas, mucho
ms frecuentes que la presentacin clsica: asintomticas definidas como enfermedad celiaca
latente (anticuerpos presentes, pero sin alteraciones histolgicas intestinales), enfermedad celiaca
silente (anticuerpos presentes y con alteraciones histolgicas) hasta formas con alteraciones
leves, inespecificas o poco frecuentes (tabla 2).
ESTUDIOS DIAGNSTICOS EN EL SNDROME MALABSORCIN.
Debido a las diversas enfermedades que pueden causar malabsorcin el diagnstico de la
enfermedad de base o al menos del mecanismo fisiopatolgico subyacente es importante. El
estudio se puede realizar en forma ambulatoria y en su primera parte no requiere necesariamente
el manejo del especialista, pero si la malabsorcin o las alteraciones metablicas son importantes
la hospitalizacin y un adecuado manejo por el especialista (gastroenterlogo o internista y
nutrilogo) es necesario.
En primer lugar objetivar y medir el grado de malabsorcin a travs de exmenes bsicos
como Hemograma para determinar la presencia y tipo de anemia; Linfocitos y Albmina para
malabsorcin proteica; Colesterol para malabsorcin de lpidos; Protrombina y carotinemia basal y
post carga puede revelar una malabsorcin de vitaminas liposolubles.
Sobre el 90% de los casos de esteatorrea la determinacin de grasa fecal a travs de un
mtodo cualitativo como es la tincin de sudan (III) o del esteatocrito es positiva. La medicin de la
grasa fecal por 3 das es ms exacta, pero mucho ms compleja.
Los exmenes para detectar malabsorcin de hidratos de carbono son de dos tipos:
Medicin directa de la absorcin despus de una dosis determinada, como es el caso del test de
tolerancia a la lactosa: despus de 50 g de lactosa, niveles de glucosa sangunea son medidos a
los 0, 60 y 120 min. Un aumento en los niveles de glucosa de menos de 20 mg/dl., y la aparicin de
sntomas es diagnstico de intolerancia a la lactosa. Falsos (+) pueden ocurrir en pacientes con
diabetes, sobrecrecimiento bacteriano o vaciamiento gstrico acelerado y falsos (-) en pacientes
con vaciamiento gstrico retardado.
Medicin indirecta a travs de test respiratorios que se basan en la fermentacin por las
14
bacterias intestinales de los hidratos de carbono no absorbidos: Se mide el hidrgeno o CO2 o
13
CO2 en el aire espirado, por lo que la aparicin de elevados niveles de stos, en el aire espirado
revelan una mayor cantidad de hidratos de carbono no absorbidos. Hay falsos (+) en los casos de
sobrecrecimiento bacteriano intestinal y falsos (-) en los casos de tratamiento antibitico previo. En
los test que miden hidrgeno pueden haber falsos (-) cuando hay ausencia especfica de flora
productora de hidrgeno (20% de la poblacin). Con estos test se puede diagnosticar malabsorcin
de lactosa, sacarosa isomaltosa y otros.

178

La siguiente fase del estudio vara segn la enfermedad ms probable. Si se sospecha una
malabsorcin de la mucosa se requiere de un estudio endoscpico del duodeno, con biopsia. La
ausencia de pliegues duodenales en la endoscopa es sugestivo de una enfermedad celiaca.
Mltiples lceras duodenales pueden ser vistas en el linfoma intestinal, yeyunoiletis ulcerativa o en
el sndrome de Zollinger-Ellison. Empedrado de la mucosa se ve en la enfermedad de Crohn. La
biopsia es un procedimiento seguro y debe ser obtenido distal a la ampolla de Vater (4 muestras),
a travs de la endoscopa y nos puede dar el diagnstico en varias enfermedades (tabla 3)(figura
1).
En la enfermedad celiaca existen test serolgicos, en que se puede detectar los
anticuerpos antiendomisio (IgA) y antitransglutaminasa tisular (IgA) con una sensibilidad de 85 a
98% y 90-98% y una especificidad de 97-100% y 95-97% respectivamente.
Una forma de objetivar un trastorno de la mucosa es con el test de absorcin de D-xilosa
que mide la capacidad absortiva del intestino proximal. Corresponde a un monosacrido, que a la
dosis del test se absorbe slo por difusin pasiva, y que no requiere digestin luminal, por lo que
es una medicin de la permeabilidad (indemnidad) del intestino proximal. En ayunas se ingieren 25
gr de D-xilosa y se recolecta la orina de 5 horas (post-ingesta) y se toma una muestra sangunea a
la hora post-ingesta. Si la excrecin en la orina es de menos de 6 gr o la muestra sangunea es
menor de 20mg/dl, sugiere una alteracin de la absorcin, en especial si ambas mediciones estn
disminuidas. Sin embargo, hay falsos (+) en insuficiencia renal, inadecuada recoleccin de orina,
vaciamiento gstrico retardado, ascitis, sobrecrecimiento bacteriano intestinal y uso de algunas
drogas como neomicina, aspirina, indometacina y glipizida.
Un parasitolgico seriado de deposiciones es en general recomendable realizarlo, pero la
biopsia duodenal es tambin un buen mtodo para detectar parsitos.
Si se sospecha un sobrecrecimiento bacteriano, el mejor examen para el diagnstico es la
medicin directa cuantitativa de colonias bacterianas de un aspirado de fluido intestinal ( test + : >
5
10 colonias de bacterias por ml). Por lo complejo de este examen se han desarrollo exmenes
indirectos respiratorios, que se basan en la deteccin en el aire espirado de sustancias
metabolizadas por las bacterias (hidratos de carbono). Cuando hay sobrecrecimiento bacteriano
intestinal la mayor cantidad de bacterias en el lumen produce una mayor cantidad de productos de
su metabolizacin, lo que se detecta en el aire espirado (test de xylosa o glucosa o lactulosa).
Si se sospecha una malabsorcin por alteracin de la absorcin de cidos biliares, existen
exmenes que pueden medir la absorcin de cidos biliares sintticos marcados con sustancias
radioactivas, sin embargo la respuesta clnica a la colestiramina es un excelente y practico mtodo
para detectar esta alteracin.
Si se sospecha una insuficiencia pancretica exocrina existen mtodos invasivos que son
el gold standard y consisten en la obtencin de secrecin pancretica a travs una sonda ubicada
en el duodeno, frente a la estimulacin de secretagogos pancreticos como secretina,
pancreozimina o post comida estandarizada (test de Lundh). Cuando el fluido obtenido contiene
menos cantidad de bicarbonato, amilasa, tripsina y/o lipasa, dependiendo del examen, se
establece el diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina. Sin embargo, lo complejo de estos
exmenes ha llevado al desarrollo de test no invasivos como el test de bentyromide o el test de
pancreolauryl, que consisten en la deteccin en la orina de paraminobenceno o fluoresceina
respectivamente, que requiere como paso previo a su absorcin, de la hidrlisis por parte de las
enzimas pancreticas. Otros exmenes son la deteccin de quimotripsina fecal o elastasa fecal
que se encuentran disminuidos en la insuficiencia pancretica exocrina, con sensibilidades y
especificidades variables. La pancreatografa endoscpica retrograda puede mostrar signos de
pancreatitis crnica como son irregularidades del conducto pancretico, sin embargo en el ltimo
tiempo las imgenes del pncreas se han posicionado como buenos exmenes para detectar
insuficiencia pancretica exocrina en especial la asociada a la pancreatitis crnica. La TAC de
Pncreas que muestre calcificaciones (figura 2), atrofia del pncreas o irregularidad del conducto
pancretico tiene una sensibilidad de 75 a 90% y una especificidad de 85%. La RNM de pncreas

179

y conducto pancretico est siendo evaluada en su sensibilidad y especificidad, lo que parece

promisorio, incluso asociada a test funcionales.
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EMPLEADAS EN EL SNDROME DE MALABSORCIN
Por las mltiples enfermedades que pueden causar malabsorcin y las diferentes formas
de presentacin no existe un tratamiento general recomendado. Bajas de peso superiores a un
10% se asocia a una alta morbimortalidad. Por esto, los objetivos del tratamiento de la
malabsorcin son la correccin de las deficiencias nutricionales y el tratamiento de la enfermedad
de base. La suplementacin nutricional depende de varios factores entre ellos estn el grado de
deplecin de nutrientes, la urgencia de los requerimientos, la duracin estimada del soporte
nutricional, el estado funcional del tubo gastrointestinal, y la forma de aportar caloras y protenas.
Si la enfermedad puede ser especficamente tratada y la malabsorcin es slo leve a
moderada la mayora de los pacientes puede seguir con una normal ingesta oral. La
suplementacin con vitaminas y minerales si hay carencia de stos, es importante, en cantidades
mayores a los requerimientos normales. As, pacientes con importante esteatorrea se pueden
beneficiar del aporte de vitaminas liposolubles y pacientes con enfermedad celiaca requieren
especialmente hierro y cido flico.
Restriccin nutricional: En la enfermedad celiaca una dieta sin gluten, es decir sin
alimentos que contengan trigo, cebada, centeno o avena puede corregir las alteraciones de la
enfermedad. Estos pacientes pueden comer sin inconvenientes maz, papas o arroz. En los casos
de deficiencia de alguna disacaridasa especfica como en la intolerancia a la lactosa, la restriccin
de la leche en forma temporal o permanente y la suplementacin de calcio y vitamina D es el
tratamiento adecuado. Reducir los cidos grasas de cadena larga a < 40 gr/da en paciente con
esteatorrea, puede disminuir la perdida de grasa y el suplementar con aceites que contienen
triglicridos de cadena media (absorcin va portal) puede compensar el menor aporte de caloras.
En los casos de insuficiencia pancretica exocrina una dieta baja en grasa y la
suplementacin de enzimas pancreticas (30.000 U de lipasa pancretica frente a cada comida).
La administracin concomitante de inhibidores de la bomba de protones puede ayudar en el
tratamiento de la malabsorcin de estos pacientes.
El manejo de la diarrea que habitualmente acompaa a la malabsorcin es un
importante punto en el manejo de estos pacientes, en especial cuando la causa o el trastorno
fisiopatolgico no ha sido posible corregir (ver captulo de diarrea crnica), por lo que el aporte
de antidiarreicos como la loperamida puede ser de gran utilidad.

180

Tabla 1: Enfermedades con malabsorcin debidas a alteracin de la mucosa intestinal.

Mecanismo fisiopatolgico

Causas

Inflamatorias

Enfermedad celiaca
Enteritis regional (E. De Crohn)
Enteritis actnica
Otras: mastocitosis, Enteritis eosinofilica,
yeyunoiletis ulcerativa, alergia alimentaria,
duodenitis pptica.

Carenciales /txicas

Desnutricin
Hipovitaminosis
Drogas (colchicina, AINEs, neomicina, colestiramina)
Alcohol

Infecciosas

Giardia Lamblia
Cryptosporidium
Isospora spp
Tropheryma whippelii (enfermedad de Whipple)
Strongyloides
Mycobacterium avium y TBC
VIH

Infiltrativas y tumorales

Amiloidosis
Esclerodermia
Linfoma
Enteritis colgena

Inadecuada superficie absortiva

Reseccin intestinal o bypass

Bioqumica/gentica
(raras)

Abetalipoproteinemia
Enfermedad de Hartnup, Cistinuria, etc.

181

Tabla 2 : Condiciones patolgicas asociadas a enfermedad celiaca

Frecuentes

Dermatitis herpetiforme
Anemia (ferropriva)
Diabetes Mellitus tipo 1
Dficit de Ig A
Linfoma

Poco frecuentes

Sntomas neurolgicos
Alteraciones dentales
Infertilidad
Osteopenia
Ulceras orales
Artritis
transaminasas
Sjgren
Alopecia areata
Insuficiencia suprarrenal
Otros cnceres

182

Tabla 3: Enfermedades en que la biopsia intestinal puede ser diagnstica u orientadora.

Enfermedad celiaca
Infeccin por Giardia, Tropheryma whippelii (enfermedad de Whipple), Mycobacterium avium,
Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia, Strongiloides.
Linfoma
Linfangectasia
Enfermedad de Crohn
Enteritis eosinoflica
Amiloidosis
Enteritis actnica

183

Sndrome de malabsorcin

Figura 1 : Muestra histolgica de intestino delgado en paciente con enfermedad celiaca. (Observe
la ausencia total de vellosidades y la hiperplasia de las criptas)

184

Figura 2: TAC abdominal de paciente con pancreatitis crnica.

(Observe las mltiples calcificaciones en todo el pncreas)
[tomado de http://healthcentral.com/mhc/img/img1157.cfm]

185

ENFERMEDAD CELACA
Dr. Jos Chianale B.
OBJETIVOS DOCENTES:

Identificar a la enfermedad celiaca como una enfermedad de prevalencia significativa en la

poblacin general

Manejar los conceptos bsicos de la patogenia de la enfermedad.

Conocer las formas de presentacin clnica de la enfermedad

Conocer los exmenes de laboratorio empleados en el diagnstico de la enfermedad celiaca

DEFINICIN
Tambin denominada Sprue Celaco o Enteropata por gluten, es una enteropata del
intestino delgado que causa malabsorcin intestinal de nutrientes, caracterizada por una
inflamacin y atrofia de la mucosa intestinal como respuesta inmune al gluten, protena presente en
diversos cereales. Las manifestaciones clnicas incluyen malabsorcin intestinal con sntomas de
diarrea, esteatorrea y dficit nutricional y vitamnico. Esta condicin mejora cuando se suprimen
cereales de la dieta como cebada, trigo, centeno que contienen gluten, y recurre cuando estos se
introducen de nuevo en la dieta.

HISTORIA
Aretaus de Cappadocian en el siglo II AD describe el sprue celaco como una condicin
asociada a diarrea crnica y a atrofia del cuerpo. Gee en 1887 sistematiza los aspecto clnicos
de la enfermedad. En 1924 Haas excluye, con xito, los cereales en el tratamiento diettico de
la enfermedad. Dicke observ que en Holanda la prevalencia de la enfermedad disminuye
notablemente en la poblacin infantil durante la segunda guerra mundial. Sin embargo, los
casos recurren despus que los aviones aliados dejan caer pan en la poblacin holandesa.
Dicke descubre que el gluten del trigo es el pptido txico en estos pacientes.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia es ms alta en poblacin europea (1:1500) y en pases con alta
migracin de europeos como USA y Australia. La prevalencia es ms baja en poblaciones nocaucsicas. Es ms frecuente en mujeres (2:1). La introduccin reciente de mtodos
serolgicos de diagnstico ha permitido establecer que la enfermedad es sub diagnosticada.
No disponemos de datos precisos de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin adulta de
nuestro pas

186

PATOGENIA
a) Cereales Txicos: La cebada, el trigo y el centeno son cereales txicos para los pacientes
con Enfermedad Celaca. En cambio, el arroz y el maz no son txicos y sirven de buenos
sustitutos en la dieta de estos pacientes. La toxicidad de la avena es an controvertido. La
estructura precisa de la parte del gluten que causa el dao en la Enfermedad Celaca an no
se ha determinado. Se le ha atribuido a la gliadina, pptido muy rico en glutamina y que forma
parte del gluten, un papel relevante a la toxicidad del trigo en la enfermedad Celaca.
b) Susceptibilidad Gentica: La susceptibilidad a la enfermedad Celaca est genticamente
determinada por ciertos alelos HLA de clase II del complejo de histocompatibilidad mayor (HLADQ), presentes en el 98% de los casos. Los parientes de primer grado tienen un riesgo de
20%-30% de desarrollar la enfermedad. Los pacientes genticamente susceptibles a la
enfermedad que no ingieren gluten no presentan manifestaciones clnicas.
c) Mecanismo Patognico: Normalmente la ingesta de alimentos no provoca respuesta inmune
local en el intestino o respuesta sistmica. La ingestin de protenas regula hacia abajo la
respuesta inmune intestinal a las protenas ingeridas, fenmeno denominado tolerancia oral. En
cambio, en los pacientes con Enfermedad Celaca la respuesta inmune esta anormalmente
activada por el gluten, especficamente por la gliadina en el trigo y prolaminas de los otros
cereales. Se ha propuesto que clulas T sensibles al gluten reconocen eptopes del gluten
cuando se presentan con DQ2. Despus de la activacin, estas clulas T-sensibles al gluten
(CD4) desarrollan una respuesta inflamatoria del tipo Th1/Tho que determina los cambios
histolgicos de la mucosa intestinal (Figura 1).

ANATOMA PATOLGICA
La Enfermedad Celaca afecta la mucosa proximal del intestino delgado (duodeno,
yeyuno) con un dao gradual decreciente hacia el intestino distal. El grado de compromiso de
la mucosa intestinal depende de la severidad de la enfermedad. Clsicamente se observa una
mucosa de aspecto plano, con disminucin de la altura de las vellosidades intestinales,
hiperplasia de las criptas e infiltracin de la lmina propia por clulas plasmticas y linfocitos.
Estas alteraciones determinan una disminucin significativa de la superficie de absorcin de
nutrientes intestinales y condiciona la malabsorcin intestinal. En el diagnstico diferencial se
debe considerar la enteritis eosinoflica, enfermedad de Crohn, sprue tropical, enfermedad de
injerto versus husped y dficit de IgA.

Categoras de Enfermedad Celaca.

1.- Enfermedad Celaca Clnica. En esta categora estn los pacientes con lesiones clsicas de
la mucosa intestinal y con sntomas clnicos por que no se ha diagnosticado o no se ha tratado
la enfermedad.
2.- Enfermedad Celaca Silente. Tienen cambios morfolgicos caractersticos, restringidos solo
a la porcin ms proximal del intestino y por ende no presentan sntomas o signos clnicos de
enfermedad, por compensacin fisiolgica del resto del intestino normal.
3.- Enfermedad Celaca Latente. Tiene susceptibilidad gentica pero no presentan evidencias
histolgicas ni clnicas de enfermedad.

187

MANIFESTACIONES CLNICAS.
La enfermedad se presenta generalmente en la infancia, despus de la introduccin de
cereales en la dieta. Sin embargo esta condicin puede permanecer latente o silente por aos y
presentarse clnicamente a cualquier edad. Su presentacin clnica es polimorfa y muchas
veces los sntomas pueden ser difciles de reconocer (figura 2). La diarrea es el sntoma ms
relevante, en la poblacin adulta afectada, aunque hay pacientes en que predominan sntomas
generales como decaimiento, baja de peso o anemia. Un pequeo grupo puede debutar por
alteraciones como depresin, otros pueden tener como primera manifestacin clnica una
Dermatitis Herpetiforme. La forma de presentacin clnica puede ser oligosintomtica y slo los
casos graves se presentaran con gran parte de las manifestaciones de malabsorcin intestinal
o con una crisis celaca con diarrea profusa y compromiso hemodinmico. El diagnstico
precoz supone que el mdico piense en esta patologa. En un estudio extranjero, el 47% de
680 pacientes tuvieron un retardo significativo en el diagnstico de la enfermedad, algunos
incluso con varios aos.

Sistema

Presentacin

General

Decaimiento, anorexia, depresin, fatiga, irritabilidad, desnutricin

con o sin baja de peso

Piel y mucosas

Estomatitis aftosa recurrente, queilitis angular, dermatitis atpica,

dermatitis herpetiforme (5%) alopecia areata, melanosis, eritema
nodoso, edema perifrico por hipoalbuminemia

Msculo-Esqueltico

Osteoporosis/osteopenia, defectos
artralgia, artritis, dolores seos

Hematolgico

Anemia por dficit de hierro y cido flico. Leucopenia,

coagulopata, trombosis, hipoesplenia con atrofia del bazo

Gastrointestinal

Diarrea (70%), esteatorrea, naseas, vmitos, dolor abdominal,

meteorismo, flatulencias,

Inmune

Enfermedades autoinmunes asociadas: Dermatitis herpetiforme,

Diabetes Tipo I, Enfermedades tirodeas, Cirrosis biliar Primaria

Reproductivo

Retardo puberal, infertilidad

Neurolgico

Parestesias, tetania, neuropata perifrica, demencia. convulsiones

dentales,

baja

estatura,

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CELACA

El diagnstico se sospecha clnicamente y como resultado de los exmenes generales
como hemograma y perfil bioqumico. Adicionalmente son de gran utilidad los anticuerpos
antiendomisio que tienen gran sensibilidad y especificidad, con un valor predictivo positivo de 91%
y un valor predictivo negativo de 96%. Tienen tambin gran valor los anticuerpos antigliadina y los
anticuerpos antitransglutaminasa. Estos marcadores disminuyen sus ttulo o se negativizan en un
paciente celaco con adecuada adherencia a una dieta sin gluten. El test de caroteno basal y postsobrecarga puede ser de utilidad. La tincin de Sudan en las deposiciones permite estimar
cualitativamente la presencia de esteatorrea y la medicin de esteatocrito en las deposiciones
permite tambin evaluar en forma semicuantitativa la eliminacin de grasas en las feces. Para la
confirmacin de la Enfermedad Celaca es fundamental obtener una biopsia adecuada de la

188

mucosa intestinal, la que se puede obtener por una endoscopa digestiva alta (figura 3). El estudio
radiolgico de intestino delgado puede ser muy til mostrando un patrn de malabsorcin intestinal.
TRATAMIENTO
El tratamiento adecuado se basa en una dieta estricta que no contenga cereales como
trigo, cebada y centeno, la que debe mantenerse para toda la vida. Es fundamental el apoyo con
una nutricionista experta en el tema y educar adecuadamente al paciente. Se ha demostrado que
la participacin de los pacientes en grupos o club de enfermos con igual condicin constituye un
soporte muy importante. Existen diversos sitios web de educacin e informacin sobre dietas y
obtencin de productos comerciales sin gluten. Se recomienda al cabo de 3-4 meses de dieta
estricta repetir el estudio histolgico de la mucosa intestinal, el que normalmente muestra franca
regresin de las lesiones o normalidad de la mucosa intestinal. Es tambin recomendable el
seguimiento de los pacientes anualmente, con control de peso, hemograma, folato srico,
fosfatasas alcalinas, calcemia y algn marcador inmunolgico como anticuerpos anti-endomisio. La
persistencia de un ttulo alto indica que el paciente contina consciente o inadvertidamente
consumiendo cereales con gluten.
COMPLICACIONES
Los pacientes con Enfermedad Celaca tienen mayor riesgo de desarrollar linfoma
intestinal, generalmente en la sexta dcada de la vida, riesgo que disminuye al mantener una dieta
libre de gluten. Los pacientes que no responden adecuadamente se pueden dividir en tres grupos:
a) no adheridos a una dieta estricta (es de utilidad el seguimiento con anticuerpos anti-endomisio)
b) refractariedad a dieta sin gluten. Es una condicin de excepcin en nuestro medio. Estos
pacientes se pueden beneficiar con terapia esteroidal c) El paciente presenta una linfoma intestinal
como complicacin u otra condicin como insuficiencia pancretica.
DESARROLLO FUTURO DE LA ENFERMEDAD CELACA
Las tres reas de desarrollo futuro son:
a) caracterizacin de los eptopes antignicos del gluten
b) desarrollo de nuevos cereales con las propiedades nutricionales del trigo, cebada y
centeno, pero sin propiedades antignicas,
c) Conocimiento mas acabado de las bases biolgicas de la susceptibilidad hereditaria de
la enfermedad.

Referencias Bibliogrficas
1.- AGA Technical Review on Celiac Disease, Gastroenterology 2001:120; 1526-1540.
2.- Harold T. Pruessner. Detecting Celiac Disease in Your Patients. American Family Physician,
March 1,1998 http://www.mic.ki.se/Diseases/c6.html

189

Enfermedad Celaca

Figura 1: Patogenia de la enfermedad celiaca

Figura 2: Espectro clnico de la enfermedad celiaca representado en un iceberg (tomado de

Maki M, Collin P. Coeliac disease. Lancet. 1997 Jun 14;349(9067):1755-9.

190

Figura 3: Histologa de la enfermedad celiaca .

191

DIARREA AGUDA
Dr. Manuel Alvarez L.
OBJETIVOS DOCENTES:

Obtener las bases para desarrollar un enfoque clnico racional de pacientes con diarrea aguda

Conocer las etiologas mas corrientes de los cuadros diarreicos agudos que se presentan en la
prctica clnica tanto en el escenario ambulatorio como en el hospital de presentacin clnica
de la enfermedad

Manejar los conceptos bsicos del tratamiento inmediato de estos pacientes segn sospecha
etiolgica y escenario clnico.

INTRODUCCIN
Se define diarrea como una cantidad de deposicin superior a 200 gr. en 24 hrs. Desde el
punto de vista clnico nos referimos a la diarrea como la disminucin en la consistencia de las
deposiciones debido a un aumento en el contenido de agua y que se acompaa usualmente de un
aumento del volumen y frecuencia de las deposiciones.
Clnicamente se habla de diarrea aguda cuando el cuadro se instala en forma brusca, es
autolimitado y dura menos de dos semanas (habitualmente menos de 7 das). Cuando la duracin
del cuadro se prolonga ms all de dos semanas se habla de diarrea prolongada.
Es un motivo de consulta habitual a los servicios de urgencia y de claro predominio
estacional. La principal complicacin de las diarreas agudas es la deshidratacin, por lo que el
nfasis en este cuadro est en una adecuado manejo, siendo una importante causa de mortalidad
infantil y ausentismo laboral.
Puede estar acompaado de otras manifestaciones clnicas como nauseas, vmitos, dolor
abdominal, fiebre y/o deshidratacin.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Segn su fisiopatologa se clasifican en diarreas osmticas (malabsortivas), secretoras,
inflamatorias o por alteracin de la motilidad intestinal. Sin embargo, la clasificacin ms usada es
segn el agente etiolgico, siendo la causa ms frecuente la de origen infeccioso (tabla 1). Adems
es habitual es que en cada etiologa exista ms de un mecanismo fisiopatolgico responsable (ver
captulo de diarrea crnica).
ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE CON DIARREA AGUDA
La anamnesis y la exploracin fsica tienen mucha importancia en el diagnstico etiolgico
y en un adecuado manejo. Es importante establecer: duracin de la diarrea, frecuencia de
deposiciones, presencia de vmitos, fiebre o dolor abdominal. Caractersticas de las deposiciones
como sangre, mucus o pus. Ingesta de frmacos (antibiticos, laxantes, etc.), exposicin a txicos
y estado emocional. Adems, es de gran inters recoger informacin sobre otras personas
afectadas en un contexto familiar o social. En el examen fsico se debe evaluar especialmente: el

192

estado de conciencia, pulso, presin arterial, humedad de pliegues y mucosas, perfusin distal,
fiebre, taquipnea, estado nutritivo y abdomen.
Desde el punto de vista clnico es de utilidad la siguiente clasificacin en la orientacin de
un diagnstico etiolgico y un adecuado tratamiento. Estas se pueden dividir en diarrea lquida no
inflamatoria y diarrea inflamatoria (disentrica).
Diarrea Aguda lquida no inflamatoria: La mayora de las diarreas corresponden a este tipo. Se
caracterizan por heces lquidas, usualmente de gran volumen, sin sangre ni pus en las
deposiciones, escaso dolor abdominal, sin pujo ni tenesmo y ausencia de fiebre o fiebre de baja
magnitud. Son autolimitadas y en general no requieren terapia especfica. Dentro de este tipo de
diarrea se encuentran 3 subtipos:
Diarrea aguda simple: Corresponde a la diarrea ms frecuente. Esta no se acompaa de
fiebre. Usualmente se debe a toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria, frmacos o algunos
virus.
Diarrea aguda febril: Esta se acompaa de fiebre, habitualmente de baja magnitud y de
corta duracin, no hay sntomas disentricos y se debe en general a E. Coli enteropatgena,
Salmonella, Campylobacter, rotavirus, etc.
Diarrea aguda coleriforme: Esta es una diarrea acuosa, designada clsicamente como
agua de arroz, de alto volumen, frecuente, sin fiebre, sin dolor abdominal o de leve intensidad.
Puede llevar rpidamente a una hipovolemia marcada con un alto riesgo de muerte. Se presenta
en brotes epidmicos y tiene una directa relacin al estado de higiene ambiental de la regin. Es
causada por el V. Cholerae, E. Coli enterotoxignica, y otras causas menos frecuentes.
Diarrea aguda inflamatoria o disentrica: Se caracteriza por la presencia de deposiciones con
sangre, mucus y pus. Habitualmente son de alta frecuencia y de escaso volumen y se acompaan
de pujo y tenesmo rectal. Adems tienen fiebre y dolor abdominal importante. Las causas ms
frecuentes son: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli enteroinvasora, Yersinia, Clostridium
difficile (asociado a uso de antibiticos) y amebiasis.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DIARREA AGUDA
La mayora de las diarreas son leves y autolimitadas por lo que no requieren estudios
complementarios con el fin de llegar a un diagnstico etiolgico preciso.
Los antecedentes clnico-epidemiolgicos ya descritos pueden ayudar a establecer con
una alta seguridad un diagnstico presuntivo de la etiologa de la diarrea.
En situaciones de epidemia, compromiso importante del estado general como fiebre alta
y/o prolongada, sangre en las deposiciones, sospecha de inmunodeficiencia o diarrea en vas de
prolongacin se aconseja investigar la causa precisa de la diarrea. Los exmenes diagnsticos
incluyen leucocitos fecales, coprocultivo, parasitolgico y estudio endoscpico bajo.
El examen microscpico de las deposiciones permite detectar la presencia de leucocitos
fecales. La existencia de abundantes polimorfonucleares indica la presencia de un proceso
inflamatorio agudo en algn lugar del tubo digestivo. Cuanto ms numerosos sean los
polimorfonucleares ms bajo es el proceso inflamatorio y la presencia de placas de
polimorfonucleares indica una colitis, la que puede ser debida a diferentes organismos que causan
invasin de la mucosa intestinal. El coprocultivo habitual puede informar la presencia de Shigella
spp. o Salmonella spp. Si se desea estudiar Campylobacter spp. y Yersinia spp.se deben solicitar
cultivos especiales. Para V. Cholerae se necesita un examen de las deposiciones bajo microscopa
de campo oscuro asociado a antisueros especficos y cultivos especficos. En el caso del
Clostridium difficile el examen de eleccin es la deteccin de su toxina en deposiciones. Los
193

parsitos como responsables de un cuadro de diarrea son infrecuentes pero en algunas

condiciones clnicas (inmunodeficiencias) el estudio de estos es requerido en busca de Giardia
Lamblia, ameba, isospora, microsporidium o criptosporidium.
El estudio endoscpico bajo tiene alto rendimiento diagnstico en los cuadros disentricos,
en su mayora secundario a colitis bacteriana, incluida la colitis pseudomembranosa asociada a
Clostridium difficile, amebiasis, o en el inicio de una enfermedad inflamatoria intestinal como la E.
de Crohn o Colitis ulcerosa.
TRATAMIENTO
En la gran mayora de los casos tiene buen pronstico a travs de medidas teraputicas
simples, pero en edades extremas de la vida, en inmunocomprometidos y en diarreas de gran
intensidad este cuadro puede ser grave. El principal objetivo es la obtencin de una
hidratacin adecuada.
El tratamiento a seguir es:
Reposo en cama.
Reposicin hidroelectroltica. Se puede establecer clnicamente el grado de deshidratacin, lo
que permite estimar el volumen que se deber aportar y la va de administracin ms indicada
(tabla 2), siendo muy importante en los casos de deshidratacin grave. En los casos con
deshidratacin leve a moderada, por estar el paciente alerta y en normal estado de conciencia el
manejo se realiza ambulatoriamente y se utiliza la va oral siendo la sed es el principal indicador
que gua el aporte de volumen. La excepcin son aquellos pacientes con vmitos incontrolables,
deshidratacin grave con riesgo de shock hipovolmico, compromiso de conciencia o insuficiencia
renal, los que deben ser hospitalizados.
Para la reposicin de volumen y electrolitos va oral, se recomienda una formula que
aproveche el mecanismo fisiolgico de transporte conjunto de glucosa y sodio, lo que estimula por
consiguiente la absorcin de agua. Este mecanismo se encuentra intacto en casi todos los
cuadros de diarrea aguda.
La organizacin mundial de la Salud (OMS) recomienda la siguiente formula disponible en
forma comercial (Sales de rehidratacin oral):
-

3 gr. de NaCl + 2,5 gr de NaHCO3 + 1,5 gr KCl + 20 gr glucosa, csp 1 Lt de agua.

En forma casera se puede obtener una formula similar disolviendo:

- 2 cucharadas soperas de azcar + 1/2 cucharadita de sal + 1 cucharadita de
bicarbonato de sodio en un vaso de jugo de naranja, agregando agua hasta completar un
litro.
La administracin debe ser en volmenes pequeos y frecuentes (cada 5 a 10 minutos)
para evitar acentuar los vmitos y mejorar su absorcin. Rara vez la persistencia de vmitos evita
la administracin de la solucin oral hidratante. Ante la disminucin de la diarrea, la mejora de la
hidratacin y la disminucin de la sed la frecuencia y volumen de aportes se puede ir
disminuyendo. Pueden usarse otras soluciones orales como agua pura, agua de hierbas, jugos,
bebidas sin gas pero slo reponen las perdidas de liquido, sin reponer los electrolitos.
En los casos ms graves la hidratacin por va parenteral es necesaria, en base a
soluciones cristaloides como Ringer lactato o Solucin 5-4-1 (por 1 litro de solucin contiene 5 gr.
de Na Cl, 4 gr. de NaHCO3 y 1 gr. de KCl). Adems, debe haber un control peridico del estado de
electrolitos, cido-base, funcin renal y glicemia. En caso de shock hipovolmico se debe aportar
volumen en forma rpida (1 litro en 10 a 15 minutos) a travs de dos vas venosas adecuadas (N
14 16) en ambos brazos.
194

Alimentacin: No existen razones para suspender la alimentacin esperando que termine la

diarrea. Se deben realizar algunas modificaciones suprimiendo o disminuyendo los alimentos ricos
en residuos (verduras y frutas), productos lcteos e irritantes como salsas, condimentos caf.
Frmacos:
- Antibiticos: No tienen indicacin en la gran mayora de los cuadros diarreicos
agudos, los que habitualmente corresponden a diarrea lquida no inflamatoria. En los cuadros de
diarrea aguda inflamatoria o disentrica es donde est indicado. Tambin se recomienda
administrar antibiticos en aquellos pacientes con un sndrome diarreico agudo no inflamatorio de
tipo coleriforme y diarrea febril en que la fiebre se prolonga por ms de 48 horas. En estos casos
adems es recomendable un estudio diagnstico bsico. La eleccin del antibitico en forma
emprica no es fcil y debe cubrir las causas frecuentes y ms probables de la diarrea infecciosa.
La furazolidona, Sulfametoxasol/trimetoprin, quinolonas u otro cuya actividad comprenda Shigella
spp., E. Coli enteroinvasora, Salmonella spp., Yersinia spp. es recomendable por un periodo de 5 a
7 das. Las dosis habituales para cada uno de estos antibiticos son:
Furazolidona: 100 mg cada 6 horas, va oral.
Sulfametoxazol + trimetoprin (Forte): 1 comp. cada 12 horas va oral.
Ciprofloxacino: 250-500 mg cada 12 horas, va oral.
Norfloxacino: 400 mg. cada 12 horas, va oral.
Antibiticos recomendados frente a microorganismos especficos:
Campylobacter yeyuni : Eritromicina 500 mg. cada 6 hrs. por 5 das, va oral.
Clostridium difficile: Metronidazol 250-500mg cada 6 a 8 horas por 10-14 das, va oral o
Vancomicina 125 mg cada 6 horas por 10 a 14 das, va oral.
E. histolytica: Metronidazol 500-750 mg cada 8 horas por 10 das, va oral.
Giardia Lamblia: Metronidazol 250 -500 mg. cada 8 horas por 5-7 das, va oral.
V. Cholerae: tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 3-5 das, va oral. Doxiciclina 300 mg.
por 1 vez, va oral Tambin se recomienda ciprofloxacino 1gr/da o norfloxacino 400 mg
cada 12 horas por 3 das, va oral.
Anticolinrgicos: Est indicado slo como alivio del dolor abdominal clico intenso. Existen
variados preparados comerciales en comprimidos o solucin, para va oral o intravenosa, que
contienen anticolinrgicos de diferente tipo como propinoxato, escopolamina, propifenazona,
homatropina, etc. Las dosis y frecuencia de administracin varan de acuerdo al frmaco, al
paciente y a la intensidad o frecuencia de los sntomas.
Antidiarreicos: No estn indicados en la mayora de los cuadros de diarrea aguda, pero en
pacientes con diarrea muy frecuente pudiesen tener un importante papel de alivio sintomtico.
Agonistas opioides, como la loperamida y el difenoxilato, son efectivos en disminuir la motilidad
intestinal y la secrecin, lo que lleva a una disminucin importante del volumen y frecuencia de la
diarrea. No est recomendado en pacientes con sndrome disentrico, fiebre alta o distensin
abdominal importante, pero la evidencia que existe en no recomendar su uso en estos cuadros no
es concluyente. Las dosis habituales de loperamida son 2 mg posterior a cada deposicin diarreica
hasta un mximo de 16 mg al da, va oral. La dosis de difenoxilato es de 2,5 - 5 mg. cada 3 a 4
horas, va oral. Absorbentes intestinales, como pectinas, promueven evacuaciones ms formadas
pero no producen alivio. Antinflamatorio-bactericida, como el salicilato de bismuto, puede reducir el
nmero de deposiciones hasta en un 50 %, pero en dosis elevadas. Las dosis habituales son entre
15 a 30 mg. cada 30 a 60 minutos segn necesidad, va oral. Neuropptidos, como la
somatostatina o su anlogo el octreotide, actan disminuyendo la motilidad y la secrecin
intestinal. Esta especialmente indicado en diarreas secretoras de alto volumen en especial en
pacientes con inmunodeficiencia. La dosis de octreotide es de 0,1 mg. cada 8 hrs. subcutneo.

195

Antiemticos: Puede recomendarse en aquellos pacientes con vmitos profusos tanto para el
alivio sintomtico, como para permitir el uso de la va enteral. Se puede usar antagonistas
dopaminrgicos como la metoclopramida (10 mg cada 8/h iv o vo) y la domperidona (10 mg cada
8/h iv o vo). En raras ocasiones puede exacerbar la diarrea y el dolor abdominal. La cisaprida esta
en general contraindicada por su marcado efecto de aceleracin difusa de la motilidad intestinal.
Otros antiemticos ms potentes rara vez son requeridos como el Torecan en dosis de 6,5 mg. Iv.
o vo. y el Izofran en dosis de 4 a 8 mg iv. o vo.
Tabla 1 : CAUSAS DE DIARREA AGUDA
INFECCIOSAS
Bacterias

Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Shigella spp, Yersinia enterocoltica, Vibrio

cholerae y parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli spp,
Staphylococcus aureus, Clostridium difficile y botulinum, Bacilus cereus, etc.

Virus

Rotavirus, Norwalk, Adenovirus, citomegalovirus y otros enterovirus.

Parsitos

Giardia Lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium, Isospora Belli

Hongos

Candida, Histoplasma, Aspergillus

FRMACOS Y TXICOS
Laxantes, digital, colchicina, sales de oro, antibiticos, tiroxina, agentes colinrgicos,
prostaglandinas, alcohol, intoxicacin por metales pesados, intoxicacin por hongos silvestres,
pesticidas organofosforados y herbicidas.
OTRAS CAUSAS
Sobrecarga alimentaria, diarrea aguda funcional, brote inicial de una diarrea crnica, colitis
isqumica, oclusin intestinal parcial.

196

Tabla 2: EVALUACIN CLNICA DE LA DESHIDRATACIN.

Deshidratacin

Deshidratacin
moderada

Deshidratacin
Grave

Leve
Aspecto del paciente

Alerta, sed +

Alerta, sed ++

Somnoliento, sed +++

Pulso carotdeo

Normal

Normal

Dbil

Pulso radial

Normal

Rpido y dbil

Ausente o muy dbil

Presin arterial sistlica

Normal

Normal o dbil.

Inferior a 80 mm Hg.

Mucosas

Hmedas

Secas

Muy secas

Turgor de la piel

Normal

Disminuida

Muy disminuido

Ojos

Normales

Normales

Hundidos

Flujo urinario

Normal

Disminuido

Ausente o mnimo

Perdida peso corporal

45%

69%

10 % o ms

Dficit hdrico estimado

40-50 ml / kg

6090 ml / kg.

100-110 ml / kg.

Va de aporte

Oral

oral

Intravenoso.

Lecturas Recomendadas
-

Dutta SK, Sood R. Gastrointestinal medications. En: Chernow,ed. The pharmacologic

approach to the critically ill patient. Third ed. Williams & Wilkins Co; 1994.

Giannella RA. Gastrointestinal infections. En: Kelley WN, ed. Textbook of Internal Medicine.
Philadelphia. JB Lippincott Co; 1991;554-62.

Greenough W. Vibrio Cholerae and Cholera. En: Mandell, Douglas and Bennett`s, eds.
Principles and practice of infectious disease. Churchill Livingstone Co; 1995; 1934-45.

Guarner F. Diarreas. En: Villardel F y cols, eds. Enfermedades digestivas. Grupo Aula
Mdica SA; 1998; 953-60.

Guerrant R. Gastrointestinal infections and food poisoning. En: Mandell, Douglas and
Bennett`s, eds. Principles and practice of infectious disease. Churchill Livingstone Co; 1995;
945-62.

197

Sociedad Chilena de Gastroenterologa. Diarrea aguda. En: Sociedad Chilena de

Gastroenterologa, ed. Normas de diagnstico y tratamiento de enfermedades digestivas. 7
edicin. Trineo S.A. 1998; 61-66.

198

Diarrea Crnica
Dr. Manuel Alvarez Lobos.
OBJETIVOS DOCENTES:

Desarrollar un enfoque clnico racional de pacientes con diarrea crnica

Manejar los conceptos fisiopatolgicos bsicos que explican la ocurrencia de diarrea crnica

Conocer las etiologas mas corrientes de los cuadros diarreicos crnicos que se presentan en
la prctica clnica

INTRODUCCIN
Se considera que un cuadro diarreico es crnico cuando su duracin es superior a 4 semanas.
Existen diversas enfermedades que pueden presentarse clnicamente como una diarrea crnica,
cada una con diferentes implicancias, por lo que determinar la etiologa, o al menos el mecanismo
fisiopatolgico subyacente es necesario y recomendable.
En primer lugar es necesario establecer clnicamente que el paciente presenta una diarrea y no
otro trastorno que puede confundirse con una diarrea crnica como es una incontinencia anal o
una pseudodiarrea secundaria a un fecaloma impactado.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Aunque un gran porcentaje de las enfermedades que causan diarrea crnica presentan
ms de un mecanismo fisiopatolgico involucrado, la mayora tiene un mecanismo predominante
causante de la diarrea, por lo que se clasifican en:
Diarrea osmtica (malabsortiva)
Diarrea secretora
Diarrea por dao o destruccin epitelial (inflamatoria)
Diarrea por alteracin de la motilidad.
Diarrea osmtica
Esta es secundaria a la presencia intraluminal de sustancias con propiedades osmticas, lo
que produce un arrastre de lquido hacia el lumen intestinal desde los compartimentos
intracelulares y extracelulares (intersticio e intravascular). Por este hecho, sta es una diarrea
acuosa, en la que existen otros elementos osmticamente activos en las deposiciones, adicionales
al sodio y potasio, en una mayor proporcin que lo normal. Esto es posible medirlo a travs del
clculo del gap osmtico fecal.
Gap Osmtico Fecal = 290 2 (Na + K) fecal
Donde 290 representa la osmolaridad fecal habitual = osmolaridad plasmtica.
Na y K representan la concentracin de sodio y potasio en las deposiciones (mmol/L).
Gap osmtico fecal normal es < 100 (usualmente < 50)

199

Para mantener el equilibrio osmtico, frente a la presencia luminal de sustancias

osmticamente activas, hay salida de agua hacia el lumen produciendo una dilucin de la
sustancia osmtica pero tambin de los electrolitos presentes en las deposiciones, con la
consiguiente disminucin de su concentracin. As en este tipo de diarreas hay un gap osmtico
fecal aumentado, mayor a 100 con un Na fecal < 60 mmol/L..
Por lo tanto estas diarreas son causadas por sustancias osmticas ingeridas no absorbidas
(ej: malabsorcin de hidratos de carbono) o no absorbibles (ej:laxantes).
Las causas de diarrea crnica osmticas son mostradas en la tabla 1.
En los casos de malabsorcin de lpidos en una cantidad importantes la diarrea puede ser
clnicamente esteatorreica y no tan acuosa. Sin embargo el principal mecanismo fisiopatolgico
sigue siendo osmtico por la alteracin casi siempre asociada de malabsorcin de los hidratos de
carbono, pero tambin puede existir un mecanismo secretor por la accin a nivel intestinal de los
cidos grasos no absorbidos que son hidroxilados por las bacterias colnicas y actan como
secretagogos a nivel de colon (ver captulo de malabsorcin).
Diarrea secretora
Esta diarrea es la caracterstica diarrea acuosa. Hay una activa secrecin hacia el lumen
desde las clulas epiteliales, en respuesta a un estmulo secretor (secretagogo). Estos estmulos
pueden venir por va luminal, local y/o sistmica. Son mltiples los secretagogos que producen la
secrecin intestinal. Entre los principales mecanismos secretores estn:
-

Mediados a travs de un aumento en el AMP cclico intracelular.

Son la gran mayora y entre ellos estn las enterotoxinas bacterianas, los cidos
orgnicos, especialmente los hidroxilados (a. biliares, a. grasos), las prostaglandinas, el
pptido intestinal vasoactivo y algunos medicamentos.
-

Mediados por sustancias neuroendocrinas, no asociadas a aumento del AMP cclico

intracelular. Entre ellos estn los mediados por serotonina, glucagn, secretina,
colecistoquinina-pancreozimina, polipptido inhibidor de la gastrina y algunos laxantes.

Desconocidos, como en el adenoma velloso, algunos medicamentos, y enfermedades

congnitas.

En general, la diarrea secretora no cede con el ayuno, con excepcin que el secretagogo
se este ingiriendo. Esta diarrea caractersticamente no tiene un gap osmtico fecal aumentado, ya
que no hay otras sustancias osmticamente activas en el lumen que arrastren agua y diluyan el
sodio y potasio, adems que tambin hay secrecin de electrolitos. El gap osmtico fecal
habitualmente es menor a 50 (con un Na fecal > 90 mmol/L).
Las diversas causas de diarrea crnica secretora se enumeran en la tabla 2.
Diarrea inflamatoria
En estas diarreas hay dao y destruccin de las clulas epiteliales con una respuesta
inflamatoria local y sistmica en diferentes grados. Se produce un trastorno de la permeabilidad
(erosin o ulceracin de la mucosa y dao vascular), malabsorcin (destruccin de las
vellosidades), secrecin (hiperplasia criptas y secretagogos) e hipermotilidad (activacin neural y
muscular debido a citoquinas y sustancias neuroendocrinas). Hay aumento en los niveles locales
de mltiples mediadores inflamatorios como prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de las
plaquetas, perxidos, etc (figura 1). Las etiologas son diversas, en el caso de las infecciosas
estas obedecen a una invasin por el microorganismo o por la presencia de toxinas citotxicas, con

200

la consiguiente respuesta inflamatoria local y sistmica (citoquinas). Las causas inflamatorias de

diarrea crnica se enumeran en la tabla 3
Diarrea por alteracin de la motilidad
En estos trastornos existira una hipermotilidad como factor primario lo que llevara a un
trnsito intestinal acelerado. Esto se asociara a una inadecuada digestin y absorcin de los
nutrientes por lo que un mecanismo osmtico de la diarrea puede estar presente. Dentro de estas
causas tenemos a la colopata funcional de predominio diarrico (intestino irritable), el
hipertiroidismo y la diabetes mellitus. En algunas poco frecuentes enfermedades la diarrea pudiese
ser en parte a travs de este mecanismo como en el carcinoide e insuficiencia suprarrenal.
Puede haber diarrea crnica secundaria a hipomotilidad, pero en general la diarrea es
intermitente y rara vez crnica, en que se alternan periodos de normalizacin y/o constipacin. En
estos casos el mecanismo de la diarrea es probablemente secundario al sobrecrecimiento
bacteriano asociado a la hipomotilidad. Entre las enfermedades que pueden causar esto estn la
diabetes mellitus, la secundaria a vagotoma, hipotiroidismo, amiloidosis, esclerodermia, drogas
(tricclicos), o cualquier causa de pseudobstruccin intestinal crnica.
ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE CON DIARREA CRNICA
Cuando nos enfrentamos a un paciente con una diarrea crnica es vital si la diarrea es el
nico o principal sntoma del paciente o se da dentro de un contexto de mltiples afecciones o con
variados antecedentes mrbidos. En este sentido existen varias enfermedades sistmicas que
pueden presentar diarrea crnica (tabla 4).
Asociado a eso el punto a dilucidar es si se trata de una diarrea de origen orgnico o
funcional. Entendiendo por funcional una diarrea secundaria a una alteracin del funcionamiento
del tubo digestivo, sin ninguna alteracin estructural micro o macroscpica (ej: intestino irritable).
En la tabla 5 estn los elementos que ayudan a separar ambos grupos.
El dolor abdominal, sexo, duracin de la diarrea, numero de deposiciones y presencia de
mucus no son buenos indicadores para distinguir entre diarrea orgnica o funcional. Si el cuadro es
sugerente de una probable diarrea funcional, la asociacin a otros sntomas funcionales como
dolor diurno o distensin abdominal diurna o periodos de normalizacin de las deposiciones
(incluso periodos de constipacin), apoya fuertemente esta posibilidad.
Si el cuadro es sugerente de diarrea orgnica, la siguiente pregunta es el nivel de origen de
la diarrea(tabla 6): alto (a nivel de intestino delgado) o bajo (intestino grueso)
El siguiente punto es las caractersticas de las deposiciones que nos arroja indicios del
mecanismo fisiopatolgico subyacente
Diarrea Acuosa: En este tipo de diarrea hay que establecer si es diarrea osmtica (con o
sin alteracin de la motilidad) o secretora. En caso de una diarrea osmtica, ceden con el ayuno y
poseen un gap osmtico fecal elevado. Si el origen de la diarrea es secretora, presencia de
secretagogos luminales o sistmicos, sta no cede con el ayuno y tienen un gap osmtico fecal
bajo.
Diarrea esteatorreica.: Aqu existe una malabsorcin clnicamente evidente de los lpidos,
el cual puede obedecer a un trastorno de cualquiera de los rganos involucrados en la absorcin
de lpidos y sus productos relacionados. Cede con el ayuno (ver captulo de malabsorcin)
Diarrea inflamatoria (disentrica): Aqu existe un dao y destruccin del epitelio del tubo
digestivo. El rgano comprometido habitualmente es el colon, con evidencias clnicas y/o
endoscpicas y/o histolgicas de una colitis Hay sntomas sistmicos de grado variable como

201

compromiso del estado general, taquicardia, fiebre, dolor abdominal continuo y deposiciones con
mucus, pus y sangre, lo que es la regla cuando hay compromiso del colon como es en la gran
mayora de stas enfermedades. No cede con el ayuno (tabla 3).
Estudio bsico del paciente con diarrea crnica
El tipo de estudio a realizar se gua segn las caractersticas de la diarrea. En los casos de
diarrea de probable origen funcional pudiese tratarse como tal y observar su evolucin. Los
exmenes complementarios bsicos como Hemograma-VHS, Albmina y Colesterol pueden ser
necesarios y en el caso de ser normales, apoyan con ms fundamento esta probabilidad.
Si el origen es probablemente orgnico es necesario pensar en enfermedades sistmicas
que pueden manifestarse como diarrea crnica (ver tabla 4). Es importante tener presente la
diarrea facticia asociada al abuso de laxantes, el VIH y la diabetes mellitus.
En caso de diarrea orgnica el estudio se focaliza segn el nivel de origen de la alteracin
y las caractersticas de la diarrea.
En caso de una diarrea acuosa de probable origen alto y osmtica la bsqueda dirigida de
algn agente exgeno es necesaria (tabla 1). La medicin de magnesio fecal se recomienda para
la deteccin de ingesta subrepticia de laxantes. Si no existen elementos de esta ndole la
intolerancia a la lactosa es una causa no poco frecuente de diarrea. En estos casos el elemento de
mayor rendimiento es la suspensin de la lactosa, pero se puede solicitar un estudio de pH fecal o
estudio de malabsorcin de lactosa (ver malabsorcin). Si no es as una enfermedad malabsortiva
generalizada por un trastorno en cualquiera de las fases de digestin y absorcin es factible. El
estudio de la mucosa del intestino delgado con biopsia puede ser diagnstico, siendo en ocasiones
necesario el estudio radiolgico de intestino delgado. Sin embargo la alteracin puede estar en la
fase luminal de la absorcin por lo que el estudio del pncreas, hgado y vas biliares puede ser
necesario. Otra causa puede ser el sobrecrecimiento bacteriano, ya que si es as el tratamiento
emprico con antibiticos puede ser lo beneficioso y costo efectivo (ver malabsorcin).
Las diarreas acuosas osmticas de origen bajo exclusivo prcticamente no existen.
Las diarreas orgnica acuosas de probable origen alto y secretora. El estudio primero se
focaliza en descartar agentes exgenos secretores (tabla 2). El estudio endoscpico puede mostrar
evidencia de abuso de laxantes como es la presencia de melanosis. La biopsia de duodeno puede
detectar algunos agentes infecciosos, al igual que el cultivo, parasitolgico y otros estudios
especficos de las deposiciones (tabla 2 y 3 ). Este es el principal mecanismo por el cual el VIH y
las sobreinfecciones agregadas producen diarrea.
Entre las diarreas acuosas de probable origen bajo y secretoras se encuentran las diarreas
asociadas a malabsorcin de cidos biliares y/o cidos grasos, la secundaria al adenoma velloso, o
la secundaria a colitis microscpica o colgena.
En las diarreas inflamatorias de origen alto el estudio se focaliza en detectar la presencia
de agentes infecciosos a este nivel con cultivo de deposiciones, parasitolgico, y estudio
endoscpico alto. Tambin puede ser necesario el estudio radiolgico de intestino delgado (tabla
3).
En las diarreas inflamatorias de origen bajo, clsicamente disentera el estudio est en
descartar agentes infecciosos de colitis con cultivos, coprocultivo, parasitolgico, toxina de C
difficile y realizar un estudio endoscpico bajo con biopsia. (tabla 3).
En las diarreas estaeatorricas estn por definicin son de origen alto por lo que el estudio
es similar al de las diarreas osmticas altas (ver capitulo de malabsorcin).

202

TRATAMIENTO
Lo importante en la diarrea crnica es establecer el diagnstico o al menos el mecanismo
fisiopatolgico subyacente, por lo que el tratamiento ideal es corregir el trastorno subyacente de
base. Sin embargo en determinadas situaciones, puede ser necesario terapia antidiarreica
especfica debido a lo molesto o intenso del sntoma.
La deshidratacin si hay libre acceso al agua es poco frecuente, pero se debe estar atento
a mantener una adecuada hidratacin y controlar el estado hidroelectroltico y cido-base del
paciente (hipokalemia, hipomagnesemia o acidosis), las cuales deben ser investigadas y
corregidas.)
La gran mayora de los agentes antidiarreicos incluidos aquellos con propiedades
antisecretoras producen su efecto alterando la motilidad intestinal. Esto permite que el fluido
intraluminal permanezca por ms tiempo en contacto con la mucosa y pueda absorberse. Esto no
sera deseable en pacientes con diarrea de origen infeccioso al aumentar el tiempo de exposicin
de la mucosa a agentes infecciosos y retardar la eliminacin por peristalsis de stos. As mismo, en
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal el uso de antidiarricos que actan sobre la
motilidad puede llevar a un megacolon txico.
Los agentes antidiarricos especficos pueden ser divididos en aquellos usados en diarreas
leves a moderadas y aquellos usados en diarreas secretoras o intensas (tabla 7 y 8). Cada uno de
estos agentes con riesgos, por lo que su indicacin de su uso debe ser criteriosa y adecuada.

203

Tabla 1: Etiologas de las diarreas osmticas (malabsortivas)

Agente osmtico
Exgeno
Laxantes
Anticidos
Aditivos
Drogas
Endgeno (carbohidratos)
Malabsorcin Congnita
Especfica
Generalizada
Malabsorcin Adquirida
Especfica
Generalizada

Causas

Polienitelglicol, lactulosa, contienen magnesio o sodio

Contienen magnesio
Alimentos dietticos, golosinas y elixires que contienen sorbitol,
manitol o xilitol
Ingestin crnica de colchicina, colestiramina, neomicina, etc

Dficit de disacaridasas (lactosa, sacarosa-isomaltosa, etc)

Fibrosis qustica, abetalipoproteinemia, linfangectasias, etc.
Dficit de disacaridasas post-enteritis
Insuficiencia pancretica, enfermedades de la mucosa, reseccin
intestinal, etc. (ver captulo de malabsorcin)

204

Tabla 2 : Etiologas de las diarreas secretoras

Agente secretor
Exgeno
Laxantes
Drogas
Txicos
Toxinas
Alergia alimentaria

Causas

Fenolftaleina, antraquinonas, aloe, cido ricinoleico (aceite de

castor), bisacodilo, extracto de senna, etc.
Drogas con efectos colinrgicos, furosemida, tiazidas, teofilina,
hormona tiroidea, prostaglandinas, etc.
Arsnico, hongos (Amanita phalloides), organofosforados, toxinas
de mariscos, cafena, alcohol, metilxantinas, etc.
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens y botulnum,
Bacillus cereus
Alergia alimentaria sin alteraciones histolgicas

Endgeno
Congnita

Cloridrorrea congnita y diarrea Na congnita (ausencia

intercambiador CL- HCO3 y Na-H respectivamente)
Vibrio cholerae, Escherichia coli toxignica, campylobacter yeyuni,
Enterotoxinas bacterianas
Yersinia enterocolitica, Klebsiella pneumoniae, Clostridium difficile,
shock txico por Staphylococcus aureus.
Laxantes endgenos
cidos biliares o cidos grasos de cadena larga hidroxilados.
Tumores productores de Clera pancretico y ganglioneuromas (VIP); tumor medular de
hormonas
tiroides, mastocitosis, adenoma velloso, etc.

Tabla 3: Etiologas de las diarreas inflamatorias

Infecciosa
Virus

Rotavirus, agente Norwalk, VIH

Bacterias

Escherichia Coli (enteroadherente, enteropatogena o enteroinvasora),

Shigella, Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolitica,
Mycobacterium avium y TBC, enfermedad de Whipple, Clostridium difficile,
Chlamydia, etc.

Parsitos

Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Isospora,

Trichinella, Entamoeba histolytica, helmintos, etc.

Cyclospora,

Ascaris,

Inflamatorias
(autoinmunes)

Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, Colitis microscpica (linfoctica),

colitis colagena, injerto versus husped, alergia alimentaria, enterocolitis
eosinoflica, etc.

Vasculares

Enteritis o colitis actnica, colitis isqumica (rara)

Drogas

Quimioterapia (mucositis), etc.

205

Tabla 4: Enfermedades sistmicas que pueden presentar diarrea crnica.

VIH
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo/hipotiroidismo
Amiloidosis
Enfermedades del mesenquima.
Neoplasias
Medicamentos (laxantes, etc)

Tabla 5 : Comparacin clnica entre diarrea orgnica y diarrea funcional.

Caracterstica

Diarrea orgnica

Diarrea funcional

Edad de inicio

Cualquier edad

Menor de 45 aos

Diarrea Nocturna

+/-

Baja de peso

+/-

Fiebre

+/-

Palidez

+/-

Signos carenciales

+/-

Sangre en deposicin

+/-

Esteatorrea o lientera

+/-

206

Tabla 6: Comparacin clnica entre diarreas de origen alto o bajo.

Caracterstica

D. orgnica de origen alto

D. orgnica de origen bajo

Volumen de cada deposicin

Alto

Bajo

N de movimientos

Bajo

Elevado

Pujo y tenesmo rectal

NO

+/-

Sangre, mucus, pus en heces

NO

+/-

Lientera o esteatorrea

+/-

Tabla 7: Agentes antidiarreicos para diarreas leves a moderadas

Droga

Mecanismo de accin

Efectos laterales

Opiceos
Loperamida
Difenoxilato/atropina
Codena

Dilatacin y peristalsis, con del Pudiese favorecer una invasin

tisular bacteriana, megacolon
tono del esfnter anal
txico, vaciamiento gstrico.

Subsalicilato de bismuto

Antinflamatorio/Bactericida

Rara toxicidad del SNC

Kaolin o atapulguita

Hidroscpico/atrapa toxinas

No significativos

Anticolinrgicos

peristalsis

Similar a opiceos

Colestiramina

Atrapa cidos biliares

Atrapa
medicamentos
esteatorrea en altas dosis

207

Tabla 8: Agentes usados en diarreas secretoras y/o voluminosas.

Droga

Mecanismo

Efectos laterales

Indicacin

Octreotide

Antisecretor,

Secrecin Diarrea secretora, tu.

peristalsis y pancretica exocrina y neuroendocrinos,
intestino corto
sntesis de hormonas. endocrina.

Clonidina

Efecto 2 adrenrgico Hipotensin

depresin
Antisecretor,

Phenotiazinas

peristalsis
(-) calmomodulina,

Indometacina

lcera
pptica
antisecretor y
nefrotoxicidad
peristalsis
(-)
prostaglandinas,
antisecretor
y
proabsortivo.

Glucocorticoides

Antinflamatorio,
proabsortivo.

Sndrome de cushing

(-) canales calcio

Antisecretor y
peristalsis

Hipotensin postural y Diarreas secretoras y

tu. Neuroendocrinos
efectos cardiacos

(-) bomba de proton.

Antiserotoninrgicos

secrecin gstrica
Antisecretor y
peristalsis

No significativos
Disquinesia tarda
toxicidad medular

postural, Diarrea diabtica

secretora.

secretoras,
Hipotensin postural, Diarreas
depresin, disquinesia tumores
neuroendocrinos
tarda
y Adenoma velloso, Ca
medular de tiroides,
VIH,

Enf.
intestinal.

inflamatoria

S. Zollinger Ellison
y Tu neuroendocrinos y
mastocitosis.

Lecturas recomendadas
1. Lloyd ML, Olsen WA. Disorders of epithelial transport in the small intestine. En: Tadataka
Yamada, ed. Textbook of Gastroenterology. Second edition. JB Lippincott Company,
Philadelphia: 1995: 1661-1672.
2. Powell DW. Approach to the patient with diarrhea. En: Tadataka Yamada, ed. Textbook of
Gastroenterology. Second edition. JB Lippincott Company, Philadelphia: 1995: 813-863.
3. Fine K, Schiller L. AGA technical review on the evaluation and management of chronic
diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1464-86.

208

Diarrea crnica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria.

EC

Epitelio
L Propria
Vasos

Serotonina
Prostaglandinas
Adenosina
Histamina
Leucotrienos
FAP, perxidos de H.
CITOQUINAS

Neurona

Miocito

Eosinfilo
Fibroblasto

Submucosa

Clula
endotelial

Macrofago

Neutrfilos
Clulas cebadas

Figura 1: Esquema de la fisiopatologa de las diarreas inflamatorias.

209

III. DIGESTIVO
BAJO

210

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

Dr. Juan Fco. Miquel P.
OBJETIVOS DOCENTES

Reconocer los elementos clnicos que permiten plantear el diagnstico de SII

Comprender la importancia de considerar la pesquisa dirigida de las causas orgnicas de los

signos y sntomas tpicos de SII y reconocer los sntomas de alarma que hagan sospechar la
presencia de dichas patologas

Obtener una nocin del manejo teraputico de los pacientes con SII

SII: DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA

Los mdicos definimos SII como una enfermedad intestinal funcional (no explicada por
alteraciones estructurales o bioqumicas) donde el dolor abdominal crnico o recurrente se asocia
a cambios en el hbito intestinal (constipacin y/o diarrea), meteorismo y sensacin de distensin
abdominal. Existe una definicin y criterios diagnsticos consensuados que han sido formalizados
en los llamados criterios de ROMA II definidos en un encuentro internacional de especialistas en
1992. Hoy da se acepta que el diagnstico de SII puede ser realizado positivamente (no por
exclusin) basado en un conjunto de sntomas, teniendo la precaucin de excluir un nmero
limitado de posibles enfermedades orgnicas (ej. infecciones intestinales, tumores digestivos,
enfermedad
inflamatoria
intestinal,
lcera
gstrica
y
duodenal
entre
otras).
SII es la condicin ms frecuentemente diagnosticada por Gastroenterlogos (25-35%) y
una de las causas ms frecuentes de consultas ambulatorias a mdicos generales (10-15%) o
internistas. Se estima que la frecuencia de estos sntomas en la poblacin adulta es
aproximadamente 10% en poblaciones occidentales, independiente del pas y etnia. Se presenta
fundamentalmente en edades medias de la vida (25-50 aos) y en estudios poblacionales parece
ser tan frecuente en hombres como mujeres. Sin embargo, slo un tercio de las personas
consultan mdico por stos sntomas, y las mujeres lo hacen con una frecuencia 3 a 4 veces mayor
a los hombres. En ms del 50% de los casos los sntomas se inician antes de los 35 aos. La
aparicin de estos sntomas despus de los 50 aos debe hacer sospechar una enfermedad
orgnica antes de plantear que se trata de un SII. En general, los pacientes que consultan al
mdico por SII, tienen a su vez mayores demandas de atencin de salud por otras causas
(consultas por sntomas no digestivos, se operan ms de causas ginecolgicas, apndice, clculos
en la vescula biliar).
Esta enfermedad tiene un enorme impacto econmico en los sistemas de salud (consultas,
evaluaciones mdicas, tratamientos), como tambin costos indirectos por ausentismo laboral. En
U.S.A. se estima que se anualmente 25 billones de dlares por concepto de esta enfermedad. La
prevalencia y el impacto en salud pblica por concepto de esta enfermedad no ha sido evaluado
formalmente en Chile.
SII: DIAGNSTICO

211

El diagnstico se basa en la identificacin de un conjunto de sntomas consistentes con el SII y en

la exclusin de enfermedades orgnicas que tienen una forma similar de presentacin. El sntoma
cardinal es el dolor abdominal o malestar abdominal crnico y recurrente, asociado a cambios en el
hbito intestinal. Los sntomas ms sugerentes de SII son: al menos 3 meses (no necesariamente
consecutivos) durante al menos el ltimo ao de dolor abdominal o malestar abdominal que se
caracteriza por: aliviarse con la defecacin, junto al inicio del dolor existe un cambio en la
frecuencia de defecar, o cambios en la consistencia de las deposiciones (ms lquidas o ms
duras-compactas). Los pacientes refieren adems con frecuencia sensacin de distensin
abdominal (hinchazn) y/o meteorismo, sensacin de evacuacin rectal incompleta, y a veces
mucosidad en las deposiciones. Estos criterios diagnsticos han sido acordados en reuniones de
expertos, siendo los ms aceptados en la actualidad los criterios Romanos comunicados por
Drossman y colaboradores (ver Tabla 1). Desde un punto de vista prctico (para el estudio y
tratamiento) es importante agrupar a los pacientes segn el sntoma predominante asociado a
dolor abdominal (SII con constipacin predominante, SII con diarrea predominante, SII con
alternancia en hbito intestinal, SII con dolor, distensin abdominal-meterorismo predominante);
estas distintas formas de presentacin parecen ser de similar prevalencia. Si bien los criterios
Romanos son muy tiles en el diagnstico de SII, existen algunas caractersticas clnicas
adicionales de SII que son reconocidas por los clnicos. Es frecuente que los pacientes refieran
exacerbacin de sntomas en relacin a la ingesta de alimentos. Muchos pacientes presentan en
forma crnica o recurrente, posterior a la ingestin de alimentos, dolor abdominal clico, urgencia
por evacuar y diarrea. Algunos estudios han demostrado en estos casos una respuesta motora
intestinal tnica y fsica patolgica en el perodo post-prandial.
En una primera entrevista el mdico har nfasis en los antecedentes personales previos,
antecedentes de enfermedades familiares y en el examen fsico. Adems, es relevante evaluar el
contexto psicosocial del paciente y factores de estrs que pueden requerir una atencin especial y
tener mucha relevancia en el tratamiento. Si el examen clnico sugiere SII, se recomienda que el
mdico solicite algn nmero limitado de exmenes para descartar algunas enfermedades
frecuentes, y cuales sean dependern del ambiente en el cual se desenvuelve el sujeto
(hemograma y VHS, examen de deposiciones en busca de parsitos e inflamacin, sangre oculta
en deposiciones). En algunos casos ser necesario realizar algunos exmenes de imgenes como
una ecografa abdominal y/o una sigmoidoscopa. En nuestro pas, debe prestarse especial
atencin a la posibilidad de que el paciente sea intolerante a la leche (mala absorcin de lactosa),
ya que es una condicin gentica muy frecuente en nuestra poblacin adulta.
SII: MECANISMOS PATOGENICOS
Los sntomas de SII tienen una base fisiopatolgica, pero stas no han sido an completamente
dilucidadas. Se desconoce cuales son los mecanismos ntimos responsables del desarrollo de esta
enfermedad, lo que limita su comprensin y terapia. Los mecanismos propuestos son variados y no
excluyentes entre si (ver TABLA 2). Existen algunas evidencia recientes de una probable
predisposicin gentica a desarrollar SII, lo que requiere mayor estudio.
1. Motilidad Intestinal Anormal en SII: Se ha podido establecer que estmulos fsicos y
psicolgicos inducen motilidad colnica anormal. Estmulos ambientales (estrs) o entricos
(comidas, baln en intestino, CCK) inducen una respuesta motora incrementada, sin embargo,
no hay una clara correlacin entre el desarrollo de estas alteraciones motoras del intestino y la
percepcin de sntomas (ej. dolor). Existen algunas evidencias que sugieren la existencia de
alteraciones motoras especficas que pueden explicar el desarrollo de SII con diarrea
predominante (ej. que aceleran el trnsito intestinal), SII con constipacin predominante (ej.
que retardan el trnsito colnico), y SII con dolor predominante (ej. anomala sensorial
acompaa a disfuncin motora post-prandial).
2. Sensibilidad Visceral Aumentada en SII: Utilizando distintos modelos experimentales se ha
podido demostrar que los pacientes con SII presentan una disminucin en el umbral de

212

sensibilidad visceral (son hipersensibles viscerales), especialmente en aquellos donde

predomina el dolor abdominal y diarrea. Se han sugerido algunos mecanismos
neuroendocrinos que pudieran ser responsables de esta sensibilidad incrementada (actividad
autonmica extrnseca anormal, funcin anormal de aferentes viscerales, procesamiento
central anormal de aferentes viscerales).
3. Factores Dietticos y otros: algunos pacientes con SII tienen intolerancia a algunos
carbohidratos (CH), que pueden contribuir al desarrollo de sntomas. En Chile (y otros pases
latinoamericanos) la intolerancia a la lactosa en la poblacin adulta es frecuente dado nuestro
origen tnico. Las poblaciones nativas de Amrica tienen una prevalencia muy alta (ms del
50%) de malabsorcin a la lactosa (por dficit de Beta-Galactosidasa), lo que ha sido
transmitido a nuestra poblacin mestiza hispana. La intolerancia a fructosa y sorbitol es ms
prevalente en poblacin de origen nrdico. La malabsorcin de estos CH puede producir
meteorismo, distensin abdominal, dolor clico post-prandial y diarrea. Otros alergenos
presentes en la dieta pueden contribuir al desarrollo de sntomas, por lo que vale la pena
investigar en la anamnesis. Se ha sugerido que algunas infecciones intestinales (ej.
campilobacter), pudieran desencadenar alteraciones neuroinmunolgicas y sntomas crnicos
posteriores.
4. Factores Psicosociales en SII: Desde inicios del siglo XX se ha propuesto que trastornos
psicolgicos afectan la experiencia de enfermedad y el comportamiento frente a la percepcin
de sntomas. Por otro lado, el estrs y las emociones causan sntomas con mayor frecuencia
en pacientes con SII en comparacin con sujetos sanos controles. Los pacientes que consultan
por SII tienen con ms frecuencia (hasta 50%) sntomas psicolgicos que incluyen
somatizacin, ansiedad, fobias, hostilidad, paranoia, depresin, hipocondra. Los sntomas
psicolgicos modulan la experiencia de sntomas somticos, lo que lleva a alguno de estos
pacientes a una percepcin de mayor gravedad de los sntomas, consultas mdicas reiteradas,
uso y abuso de medicamentos, induccin de cirugas, etc. Estos aspectos son relevantes a
considerar en el tratamiento del SII, pero no ayudan en el diagnstico.
SII: HISTORIA NATURAL
La experiencia clnica demuestra que el SII es una enfermedad crnica, de curso extremadamente
variable, pero benigno. Se ha demostrado sin embargo, que afecta significativamente la calidad de
vida de los individuos y por ello amerita atencin del mdico clnico. El diagnstico de SII es
relativamente seguro si se tienen en consideracin los elementos clnicos descritos previamente.
Es infrecuente que el diagnstico de SII sea errado y el paciente tenga una enfermedad orgnica
seria. Teniendo las precauciones del caso, es relevante transmitir al paciente seguridad, en el
sentido que el diagnstico es seguro y benigno, sin mayores riesgos de pasar por alto una
enfermedad orgnica seria. Para ello, el mdico debe mantener un alto grado de alerta frente a
sntomas y signos (incluidos exmenes de laboratorio) que no son atribuibles a SII y ser indicativos
de otra patologa.

SII: ESTRATEGIA DIAGNOSTICA

El diagnstico de SII se basa en la identificacin de los sntomas consistentes con el
diagnstico del sndrome (Tabla 1) y la exclusin de enfermedades orgnicas que pueden tener
una forma de presentacin similar. Se sugiere una estrategia secuencial, donde se evite
sobredimensionar la exploracin diagnstica en esta patologa benigna (equilibrio
costo/beneficio).

213

El primer paso es una evaluacin acuciosa de los sntomas del paciente y los criterios
diagnsticos descritos son de gran utilidad en la sospecha clnica de SII. La ausencia
de sangrado rectal, dolor nocturno, baja de peso, historia personal previa y familiar son
tiles para excluir enfermedades orgnicas. Un examen fsico cuidadoso y un nmero
limitado de exmenes iniciales son tambin necesarios para excluir enfermedades
orgnicas estructurales, metablicas o infecciosas.

Como recomendacin general se sugiere solicitar hemograma-VHS, perfil bioqumico,

TSH, examen de deposiciones en busca de parsitos, ovas, sangre oculta e
inflamacin (especialmente en SII con diarrea predominante); en algn momento de la
evaluacin se recomienda un estudio endoscpica distal del colon (colonoscopa
izquierda o rectosigmoidoscopa). Otros exmenes de mayor costo y/o riesgo pueden
justificarse slo en algunos pacientes seleccionados (ecografa abdominal,
colonoscopa total, otros).

Una buena relacin mdico-paciente es crucial. Un anlisis cuidadoso de posibles

factores psicosociales y estrs permitir identificar variables que pueden requerir una
atencin especial. El disminuir incertidumbres relacionadas al diagnstico y la
evaluacin de exmenes solicitados junto a una terapia emprica inicial, son parte de la
estrategia diagnstica y teraputica de SII.

SII: TRATAMIENTO
Un ensayo teraputico es parte del proceso diagnstico en estos casos y es conveniente reevaluar al paciente en 4 semanas posterior a la primera consulta. Una buena relacin mdicopaciente es un elemento muy relevante en el xito del tratamiento. El mdico debe prestar toda
la atencin a su paciente, debe acoger y valorar seriamente sus sntomas (evitar el decir como
conclusin de la evaluacin Ud. no tiene nada) y reforzar que los sntomas relatados son
reales; una buena analoga es la jaqueca o migraa donde todos los exmenes son normales
pero los sntomas son reales. El mdico debe disminuir o eliminar incertidumbres y temores,
explicar la naturaleza de la enfermedad, educar sobre la historia natural de los sntomas y dar
esperanza en mejorar los sntomas, haciendo presente que el SII es una condicin crnica y
recurrente.

El ensayo teraputico a implementar se basa en los sntomas predominantes del paciente

(Figura 1).

Dieta:
-

En pacientes con costipacin predominante debe revisarse el hbito de ingestin

de fibra diettica y asegurar una ingestin de la menos 20 grs/da. La fibra acelera
el trnsito colnico, asociado a incremento en el volumen y peso de las
deposiciones. La fibra puede proporcionarse en verduras, salvado de trigo o fibra
semisintticas (psyllium). La fibra no parece mejorar el sntoma dolor y puede
incluso incrementar inicialmente el meteorismo y distensin abdominal. Se
recomienda iniciar su suplementacin en dosis crecientes.

Si se sospecha intolerancia a CH, especialmente lactosa, debe ensayarse la

respuesta clnica a la suspensin de ste CH en la dieta. Una alternativa es

214

solicitar un test para evaluar objetivamente malabsorcin a lactosa (ej. test de

hidrgeno en aire espirado). Debe investigarse clnicamente una posible
intolerancia a otros CH (fructosa, sorbitol) y posibles alergenos. Cuando predomina
el sntoma dolor abdominal-distensin-meteorismo (con/sin diarrea) es til excluir
algunos nutrientes que pueden incrementar estos sntomas (fibra, CH complejos,
bebidas gaseosas, otros).

Frmacos:

Es importante tener presente que aproximadamente el 40 a 60% de los pacientes

presentan una respuesta positiva a placebos en todos los ensayos clnicos efectuados. Por ello
se insiste en que una buena relacin mdico-paciente es muy relevante en el xito teraputico.
Con esta consideracin es posible recomendar el uso de frmacos en forma intermitente (a
veces prolongada) guiado nuevamente en los sntomas predominantes.

Constipacin: adems de medidas dietticas, puede ser necesario el uso de

laxantes osmticos como sales de magnesio, lactulosa o polietilenglicol. (Recordar
las recomendaciones generales para el manejo de la constipacin).

Diarrea: en estos casos la droga ms recomendada es loperamida (2-4 mg hasta 4

veces al da, un opioide sinttico que disminuye el trnsito intestinal, incrementa la
absorcin intestinal de agua y iones e incrementa el tono del esfnter anal en
reposo. Puede ser til tambin en mejorar los sntomas post-prandiales (urgencia,
clico, diarrea). El efecto colateral ms frecuente es la tendencia a producir
constipacin. En algunos casos puede utilizarse colestiramina (una resina de
intercambio inico) cuando se sospecha malabsorcin de sales biliares; sin
embargo es una resina mal tolerada a largo plazo por su gusto.

Dolor abdominal/distensin/meteorismo: las drogas ms utilizadas en estos casos

son frmacos con propiedades anticolinrgicas y /o antiespasmdicas. Varios
estudios clnicos sugieren que stos frmacos son ms tiles que un placebo en
aliviar los sntomas a corto/mediano plazo. Los compuestos ms usados y que han
demostrado mayor beneficio son: N-butilbromuro de escopolamina (ej.
Buscapina, Novalona, ambos con accin anticolinrgica), propinoxato (Viadil,
Bramedil, Scopanil; con accin antagonista de los canales de calcio del
msculo liso y antimuscarnico leve,), mebeverina (Duspatal; actividad
antimuscarnica colinrgica), bromuro de pinaverio (Eldicet con accin
antagonista de los canales de calcio del msculo liso), trimebutino (Trimebutino,
Debridat; antagonista opiceo perifrico). En la prctica clnica, estos frmacos
tienen mayor beneficio cuando se utilizan segn los requerimientos del pacientes,
hasta dos veces al da frente a crisis de dolor o distensin.

Antidepresivos tricclicos (ej. amitriptilina, imipramina) son utilizados con frecuencia

en pacientes con SII y dolor/diarrea predominante, especialmente aquellos con
sntomas de ms difcil manejo (sntomas refractarios, depresin o crisis de pnico
asociada). Estos frmacos tienen propiedades neuromoduladoras y analgsicas
independiente de sus efectos psicotrpicos. Las dosis requeridas para mejorar

215

sntomas de SII
antidepresivos.

son generalmente menores que las

necesarias

como

Mas recientemente, se est investigando en forma intensa para desarrollar

antagonistas de los receptores 5-hodroxitriptamina3con una accin ms selectiva a
nivel intestinal. Un ejemplo es el Alosetron que parece ser ms til que el placebo
en aliviar el dolor, diarrea y urgencia en pacientes con SII y diarrea predominante.
Sin embargo, su uso se ha discontinuado por la aparicin de complicaciones
graves como la colitis isqumica. Otro agente de esta familia es el Tegaserod que
est en su fase final de estudios clnicos.
Ejercicio y relajacin: Estudios recientes muestran que el ejercicio programado reduce
sntomas y consultas mdicas en pacientes con SII. El corregir trastornos del sueo asociados
a SII puede contribuir a la terapia.
Otras consideraciones: Dado que esta enfermedad frecuente obedece a mecanismos an
poco conocidos, donde confluyen factores biolgicos, ambientales y psicosociales, es
importante para un manejo adecuado, tener una aproximacin holstica donde se consideren
todos estos aspectos tanto en el diagnstico como terapia. Siempre es importante enfatizar que
el tratamiento efectivo depende de una buena interaccin mdico-paciente, y una adecuada
aproximacin al arte de aliviar sntomas en conjunto con una medicina cientfica moderna
basada en evidencias

Lecturas recomendadas:
1.- Licht HM. Irritable bowel syndrome:Definitive diagnostic criteria help focus symptomatic
treatment Postgraduate Medicine 2000;107(3):203-207

2.- Ringel Y, Sperber AD, Drossman DA. Irritable bowel syndrome. Annu Rev Med.
2001;52:319-38.

216

TABLA 1: CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SII.

Criterios de Manning (1978):

Dolor abdominal aliviado al defecar

Deposiciones ms frecuentes al inicio del dolor
Deposiciones ms blandas al inicio del dolor
Distensin abdominal visible
Eliminacin de mucus rectal
Sensacin de evacuacin incompleta

Criterios Roma II (1992 y 1999):

12 semanas o ms, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses previos de dolor

o malestar abdominal que tiene al menos 2 de 3 caractersticas:

se alivia con la defecacin

el inicio se asocia a cambios en la frecuencia de defecacin

el inicio se asocia cambios en la forma (apariencia) de las deposiciones

TABLA 2: FISIOPATOLOGIA DE SII

Mecanismos propuestos

Motilidad intestinal anormal

Sensibilidad visceral incrementada: perifrica o central

Estrs (distress) psicolgico

Factores intraluminales en colon o intestino delgado (lactosa, otros CH, sales biliares,
cidos grasos de cadena corta, alergenos en dieta)

Modulacin neuroinmune de la funcin intestinal postinfecciosa

Como enfermedad biopsicosocial

-

50% de los pacientes tienen sntomas psicolgicos al momento de consultar; factores

psicolgicos pueden alterar la motilidad intestinal y la percepcin visceral.

217

Sndrome de Intestino irritable

218

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Dr. Manuel Alvarez L.
Dr. Carlos Quintana V.
OBJETIVOS DOCENTES

Apreciar la importancia de las enfermedades inflamatorias intestinales en la prctica clnica

Integrar los contenidos de esta clase con los de diarrea aguda y crnica y plantear el
diagnstico de EII en el contexto clnico correspondiente

Conocer los aspectos clnicos bsicos de las EII, particularmente los relacionados al
diagnstico

Conocer las diferencias entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.

Conocer los fundamentos del tratamiento de las EII

Las enfermedades inflamatorias intestinales comprenden un grupo de patologas

en las que existe una inflamacin y usualmente destruccin, de la pared intestinal de
etiologa desconocida, con un curso habitualmente crnico, que alternan periodos de
remisin y de actividad de duracin variables. Las 2 principales enfermedades de este
grupo son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.

Colitis Ulcerosa
Epidemiologa: Esta enfermedad se presenta en cualquier edad y en ambos sexos,
con una mayor frecuencia en personas jvenes y hasta los 50 aos. La incidencia y
prevalencia son diferentes en distintos grupos tnicos, con rangos entre 1,5-25 por
100.000/hab. y 80-157 por 100.000/hab, respectivamente.

Etiologa-fisiopatologa: La causa de la enfermedad es desconocida y como

probables mecanismos fisiopatolgicos involucrados estn
factores genticos,
inmunes, vasculares y medioambientales. Entre estos hay que mencionar fenmenos de
autoinmunidad con una hiper-reaccin de los linfocitos T de la mucosa, asociado a un
aumento en las molculas de adhesin para leucocitos en el endotelio vascular y/o
defectos en la barrera protectora de gel de la mucosa colnica, ya sea primaria o
adquirida (secundaria a infecciones). Por mecanismos desconocidos la frecuencia es
menor en pacientes apendicectomizados y en los tabquicos.

219

Histopatologa: La inflamacin compromete slo la mucosa y no es transmural. La

intensidad de la inflamacin va desde edema leve de la mucosa, pasando por erosiones
hasta la formacin de lceras que es lo que le da el nombre a la enfermedad. La mucosa
rectal est siempre afectada y el compromiso es continuo, pudiendo la inflamacin
extenderse prximamente en un largo variable: el 55% tiene slo proctitis (recto), el 30%
tiene una colitis izquierda (hasta ngulo esplnico) y el 15% tiene colitis extensa (colon
transverso) o pancolitis. La histologa tpicamente muestra una alteracin de la
arquitectura del colon con ramificacin de las criptas y la presencia de un infiltrado
linfoplasmocitario. Uno de los hallazgos tpicos es la presencia de microabscesos en las
criptas.

Cuadro clnico: Muchos pacientes tienen largos periodos de completa remisin de

la enfermedad pero la probabilidad de mantenerse libre de actividad en un periodo de
dos aos es de slo 20% y en 10 aos es de 5%. En cualquier momento el 50% de los
pacientes estn asintomticos, 30% tienen sntomas leves y un 20% tienen sntomas
moderados a graves.
El principal sntoma es la disentera, la diarrea sanguinolenta o el sangrado
rectal. Otros sntomas intestinales frecuentes son el dolor abdominal, en general, de tipo
clico, habitualmente en el hemiabdomen izquierdo, que se exacerba con la alimentacin
y cede al obrar lo que en forma destacada lo observamos en aproximadamente la mitad
de los pacientes, y la urgencia o tenesmo rectal. En los cuadros graves puede haber
compromiso del estado general, baja de peso y fiebre. Esta enfermedad puede tener
sntomas extraintestinales como artralgias y artritis perifrica, sacroileitis,
espondiloartritis anquilosante, lceras orales, eritema nodoso, pioderma gangrenoso,
iritis o uveitis, colangitis esclerosante o fenmenos tromboemblicos.
En el examen fsico durante la crisis, habitualmente se encuentra sensibilidad a
la palpacin abdominal. Los ruidos intestinales estn aumentados. Otros hallazgos
pueden ser la palidez de piel y mucosas, la taquicardia y en casos graves distensin
abdominal y sensibilidad marcada a la palpacin que debe hacer sospechar un
megacolon txico. Sin embargo, durante los periodos de remisin o cuando el
compromiso es slo rectal el examen fsico es normal o tiene hallazgos inespecficos. El
compromiso extraintestinal debe siempre ser buscado en forma dirigida
Diagnstico: Esta enfermedad no tiene un marcador diagnstico patognomnico, por lo
que el diagnstico, es el resultado de la integracin de los antecedentes clnicos, de laboratorio,
endoscpicos e histolgicos.
Una evaluacin clnica que permita descartar una infeccin a travs de exmenes de
deposiciones es imprescindible en busca de Entamoeba histolytica, Eschericia Coli
(enteroinvasora), Shigella, Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium
difficile (asociado a antibiticos), Chlamydia, Citomegalovirus, etc. Estas infecciones pueden
acompaar, desencadenar o simular una crisis de colitis ulcerosa. El examen endoscpico como
rectoscopa o preferiblemente una colonoscopa es imprescindible en permitir establecer la
naturaleza y extensin de la lesin y en la toma de biopsias de la mucosa. El compromiso
endoscpico es continuo desde el recto y puede ir desde edema de la mucosa con eritema,
pasando por granularidad y erosiones hasta la formacin de lceras propiamente tal (figura 1). Se
puede observar zonas de mucosa menos comprometidas o en vas de regeneracin, que asemejan
plipos (pseudoplipos). El enema baritado de colon de doble contraste puede tambin mostrar el

220

compromiso tpico del colon (Figura 2). Estos pacientes tienen autoanticuerpos tipo ANCA
(anticitoplasma de neutrfilos) en un 70% de los pacientes (rango: 23-88%). El hemograma es
necesario para evaluar la presencia de anemia, leucocitosis, desviacin a izquierda y alza de la
VHS. La Protena C reactiva, como indicador de inflamacin ayuda a la evaluacin clnica de la
enfermedad, siendo ms sensible y especfica que la VHS. El nivel de albmina es importante en la
evaluacin nutricional.
El principal diagnstico diferencial es la enfermedad de Crohn con compromiso colnico.
La tabla 1, muestra las principales diferencias entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.
Otros diagnsticos diferenciales son adems de una colitis infecciosa, la colitis isqumica, los
tumores de colon y la diverticulitis.
Tratamiento : El manejo vara de acuerdo al paciente evaluando el compromiso anatmico
y funcional de la enfermedad. Importantes elementos a considerar son la extensin anatmica de
la enfermedad, el ndice de actividad de la enfermedad, complicaciones locales y extraintestinales,
estado nutricional, el potencial de crecimiento en nios y adolescentes, factores sociales y
psicolgicos y enfermedades coexistentes. Los sntomas son la mejor gua para evaluar el grado
de la enfermedad y su mejora es el principal objetivo del tratamiento. Varios ndices se han creado
y los ms usados son el de Truelove-witts (tabla 3) y el Powell-Truck. La mejora endoscpica e
histolgica viene ms tardamente.
El tratamiento vara dependiendo de la gravedad y fase de la enfermedad.
En la fase activa de la enfermedad (crisis o exacerbacin) los corticoides y los 5aminosaliclicos locales y sistmicos son la base del tratamiento. Azatioprina o 6-Mercaptopurina
se usan slo como agentes ahorradores de corticoides en esta etapa.
Enfermedad con actividad leve a moderada: Hay poca evidencia para elegir a un 5-ASA
por sobre el resto. La sulfasalazina (azulfidine) : 2 g a 4 g/d, es ms barata y el ms ampliamente
utilizado, sin embargo puede tener efectos adversos importantes como alergia, nauseas, cefalea y
en hombres oligoespermia reversible. La Mesalazina : 1,5 a 4 g/d, es levemente ms efectiva
aunque esto es discutible, y con menos afectos adversos, pero ms costosa. La olsalazina tiene el
defecto de producir diarrea acuosa en cierto nmero de pacientes. El tratamiento tpico es
usualmente efectivo (85%) (supositorios o enemas) para proctitis y slo en forma de enemas
(lquido, espumoso o gel) para proctosigmoiditis. Los preparados de 5-ASA son superiores a los de
corticoides. Los corticoides por va oral estn indicados en los casos de compromiso de colon
izquierdo o mayor y en los de compromiso rectal o rectosigmoideo con mala respuesta al
tratamiento inicial. La Budesonida en enemas (2 g) parece ser una buena alternativa de
tratamiento, combinada con 5_ASA oral.
Los antibiticos no han demostrado que ayuden a mejorar la crisis pero se pueden usar en
una combinacin que acte sobre gram (-), anaerobios y parsitos, los que pueden exacerbar la
enfermedad, sobreinfectar la pared colnica y con riesgo de compromiso sistmico. Una buena
combinacin es ciprofloxacino y metronidazol va oral.
El apoyo nutricional y psicolgico son importantes, pero estas intervenciones no han
demostrado efectos teraputicos, como tales, en la enfermedad.
Enfermedad grave: estos pacientes debieran estar hospitalizados, en unidades de
evaluacin mdica peridica, donde el manejo integral es vital (hidratacin, transfusin, soporte
nutricional, etc). Altas dosis de corticoides son la base del tratamiento. Metilprednisolona 60-80 mg
iv/d (mas frecuentemente) o prednisona 40-60 mg vo/d son los ms utilizados. En aquellos casos
que los corticoides son inefectivos se puede utilizar ciclosporina iv (4 mg/kg), sin embargo la
mayora de los que responden terminan siendo colectomizados, por lo que estos pacientes deben
iniciar tempranamente inmunomoduladores para evitar la ciruga. Antibiticos iv no han demostrado
algn papel en esta etapa pero habitualmente son usados sobre la base de los argumentos ya
expuestos especialmente en el megacolon txico. La combinacin de cefalosporinas de tercera
generacin y metronidazol es la ms utilizada.
Mantencin de la remisin: Como la enfermedad recurre, el evitarla a travs de una terapia
de mantencin es aconsejable. Los corticoides no juegan ningn papel en prevenir nuevas crisis,
por lo que la duracin del tratamiento corticoidal debe ser lo ms corto posible, una vez controlada
la enfermedad, por los importantes efectos adversos de estos. Sin embargo su suspensin debe
ser gradual. Los 5-ASA tienen su plena indicacin en esta parte y la mesalazina o azulfidina en las

221

dosis mencionadas previamente son los ms utilizados. En pacientes que se tornan refractarios o
dependientes de los corticoides para mantener la enfermedad inactiva, y en aquellos que han
usado ciclosporina los inmunomoduladores como azatioprina o 6-mercaptopurina (0,7 a 2 mg/k/da)
deben ser utilizados para mantener la remisin.
Se recomienda evitar el uso de antiinflamatorios no esteroidales, ya que pueden reactivar
la enfermedad.
Ciruga: Las principales indicaciones de la ciruga son en el periodo agudo una colitis
fulminante o un megacolon txico. Mucho ms frecuente es la indicacin debida a falla al
tratamiento mdico. Otra indicacin es la aparicin de cncer de colon o displasia intensa.
Antiguamente la ciruga era colectoma total con ileostoma permanente, sin embargo, actualmente
la ciruga ms realizada es una proctocolectoma con la realizacin de un reservorio ileal y
anastomosis anal. La inflamacin del reservorio de causa desconocida se puede ver hasta en un
tercio de estos pacientes operados, siendo el metronidazol el tratamiento de eleccin. Otra ciruga
menos realizada es la colectoma con preservacin rectal.
Complicaciones: En el periodo agudo la complicacin ms temida es el megacolon txico.
En las complicaciones tardas esta el cncer de colon, complicacin que se ve en pacientes con
ms de 8 a 10 aos de enfermedad, en especial los que han tenido compromisos importantes del
colon (colitis izquierda o mayor) y en los que tienen colangitis esclerosante asociada. La vigilancia
peridica despus de los 10 aos de enfermedad, con colonoscopas con biopsias cada 1 a 2 aos
es el nico mtodo disponible para su deteccin temprana. En nuestro pas el desarrollo de cncer
parece ser mucho menor que las cifras publicadas en la literatura internacional.
Dentro de las complicaciones extraintestinales est la colangitis esclerosante primaria, que
es la ms frecuente enfermedad heptica asociada, en un 2 a 7% de los pacientes con colitis
ulcerosa. En nuestro pas no parece superar el 1% de los pacientes. No tiene un adecuado
tratamiento mdico, siendo el transplante heptico una de las principales opciones teraputicas.
Pronstico: El pronstico de la enfermedad, en general, es bueno, no asocindose a
mayor mortalidad. Sin embargo, durante el primer ao de diagnstico de la enfermedad hay un
mayor riesgo de colectoma.

Enfermedad de Crohn
Epidemiologa: Esta enfermedad se presenta principalmente en jvenes entre los
20 a 30 aos, siendo las mujeres levemente ms afectadas. La incidencia y prevalencia
son menores que en la colitis ulcerosa, con rangos que varan segn los grupos
poblacionales estudiados entre 0,8-9,8 por 100.000/hab. y 27-106 por 100.000/hab,
respectivamente.

Etiologa-fisiopatologa: La causa no ha sido aclarada pero importantes avances se

han hecho en los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, como son los factores
genticos, inmunes, vasculares, neurales y medioambientales. Los estudios sugieren
que es una enfermedad polignica, con genes de los cromosomas 3,7,12 y 16
probablemente implicados. Con relacin al cromosoma 16 los estudios muestran que
una mutacin del gen NOD-2, que regula la activacin del gen factor nuclear-kappaB,
conferira un alto riesgo para la enfermedad. Dentro de los mecanismos inmunes una
mayor actividad del factor de necrosis tumoral ha sido implicado con una excesiva
activacin de los linfocitos T de la mucosa. La flora endgena o alguna otra infeccin

222

pudiera ser el gatillante de la enfermedad y el tabaco y los antinflamatorios no

esteroidales empeoran la enfermedad.

Histopatologa: La inflamacin es transmural con compromiso que puede llegar a

la serosa e incluso formar fstulas y abscesos. La intensidad de la inflamacin es
variable pero lo tpico es la presencia de lesiones aftoideas, pero puede llegar a la
formacin de lceras las que tienden a adoptar una disposicin longitudinal y
serpentiginosa. Puede estar comprometido cualquier zona del tubo digestivo, pero el
sitio ms frecuente es el intestino delgado (80%), especialmente el leon distal. Una
forma frecuente es el compromiso ileocolnico (50%) y de gran relevancia clnica es el
compromiso exclusivo de colon (20%) por el diagnstico diferencial con la colitis
ulcerosa. El patrn de compromiso es segmentario, no continuo, con reas de mucosa
normal, endoscpica e histolgicamente, entre las comprometidas. La naturaleza
transmural de la inflamacin lleva a estenosis fibrticas en especial en el intestino
delgado, a perforaciones y fstulas. El hallazgo de granulomas en la biopsia a nivel de la
submucosa es muy propio de la enfermedad de Crohn.
Cuadro clnico:
Adopta dos formas principales, las con compromiso del leon y aquellas en que el colon es
el afectado. Existe tambin una tercera forma, relativamente frecuente, ileoclica.
La iniciacin clnica de la enfermedad es generalmente larvada. En ella se intercalan
periodos sintomticos con otros de relativo bienestar. La duracin de estos periodos es variable.
En esta etapa los sntomas ms frecuentes son dolores abdominales, diarrea y tambin
meteorismo, a veces prdida de peso, de nimo, de fuerzas de humor, y tambin un cierto grado
de depresin psquica. En ocasiones puede aparecer una fstula de un absceso perianal.
La intensidad, las caractersticas, la forma de combinacin de los sntomas, y su particular
percepcin por parte del paciente, tienen una gama de variedades muy amplia, difcil de
sistematizar. Por esta razn, en este periodo el clnico pueden tener una especial dificultad para
interpretar la sintomatologa y suele plantear variadas hiptesis diagnsticas, tales como colon
irritable, enteroparasitosis, neurosis o depresin con sntomas de somatizacin. Son frecuentes,
por otra parte, las apendicectomas y las colecistectomas, muchas veces, creemos, debidas a una
errnea interpretacin de los sntomas.
Un da la enfermedad se puede hacer ms evidente en una cierta proporcin de los
pacientes, y esta irrupcin en su vida significar con frecuencia una sorpresa desvinculada de la
larga historia de padecimientos anteriores. Esto es lo que llamamos una crisis de la enfermedad,
que puede tener diversos grados de intensidad y que puede ser tambin variable en sus
caractersticas, dependiendo del o de los segmentos del tubo digestivo afectados.
Iletis. El sntoma ms relevante es el dolor, que puede ser permanente o tener
exacerbaciones clicas. A veces hay claros sntomas y signos de obstruccin intestinal, la mayora
de las veces parcial.
El dolor permanente, en general, es percibido por el paciente en la fosa ilaca derecha o en
la regin paraumbilical derecha, otras veces en el hipogastrio, y en este caso se puede acompaar
de tenesmo rectal o disuria. La localizacin del dolor depende del segmento intestinal afectado.
Este dolor se presenta tambin en la noche y traduce, en general, un compromiso peritoneal.

223

Los dolores clicos ocurren generalmente despus de las comidas, y ellos pueden ser una
de las causas que limiten la alimentacin del paciente. Ellos traducen el grado de compromiso
parietal intestinal y tambin una cierta estenosis luminal; por esta razn pueden acompaarse de
un aumento de ruidos hidroareos intestinales y distensin abdominal.
En segundo lugar, los pacientes pueden presentar diarrea lquida y de mal olor. La
defecacin generalmente no alivia el dolor abdominal. Algunos enfermos, en cambio, pueden sufrir
de constipacin. Tambin pueden tener fiebre, que es variable y en general no supera los 3838,5C.
En el examen fsico abdominal, en ms del 30% de los pacientes se palpa una masa en la
fase ilaca o flanco derecho, en algunos casos en el hipogastrio. Las caractersticas de dichas
masas son variables. La mayora de las veces aparece como algo que creemos representa un asa
intestinal engrosada y sensible; en la minora se trata de una masa dura, dolorosa y bien
delimitada; en otras ocasiones es de limites imprecisos, semejando un plastrn. Las caractersticas
fsicas de las masas abdominales pueden variar de da en da. As, una masa que tiene un
volumen determinado, al da siguiente pueden disminuir de tamao y tambin puede variar su
sensibilidad. Estos cambios se correlacionan satisfactoriamente con la evolucin clnica del
paciente. Ocasionalmente, la palpacin de una masa se acompaa de signos de obstruccin
intestinal total o parcial.
Colitis. La crisis de colitis de Crohn consiste en una sintomatologa en la que la diarrea ocupa un
lugar importante, siendo generalmente abundante y de mal olor. Si hay compromiso rectal tambin
existe un sndrome disentrico con rectorragia; los dolores abdominales son menos intensos que
en la forma anterior y se alivian parcial o totalmente con la defecacin. La fiebre es generalmente
mas alta y el decaimiento puede llegar a la postracin. La intensidad de la sintomatologa depende
en forma aproximada de la extensin de las lesiones. En esta forma clnica, el enflaquecimiento, la
astenia, la adinamia y la anemia son en ocasiones marcados. La persistencia del sndrome febril
puede llevar a plantear errneamente el diagnstico de la fiebre tifoidea.
En una importante proporcin de estos pacientes encontrados lesiones anales y perianales muy
variadas: fisuras anfractuosas, lceras, abscesos que conducen a una destruccin importante de
tejidos. La existencia de masas abdominales palpables es ms frecuente que en la forma ileal, y
corresponde a la palpacin de segmentos de colon engrosados y sensibles. Es en estos pacientes
de Enfermedad de Crohn con compromiso de colon en que el compromiso extradigestivo en ms
frecuente y ms marcado.
En aquellos pacientes en los que hay compromiso simultneo del intestino delgado y
grueso, la sintomatologa es, en general, una combinacin de ambas formas clnicas.
Un buen examen de la regin perianal es necesario, al igual que la bsqueda de compromiso
extraintestinal como epiescleritis y uveitis, eritema nodoso y pioderma gangrenoso, artritis perifrica
de grandes articulaciones y espondiloartritis anquilosante, enfermedad heptica colestsica,
amiloidosis y trombosis venosa y arterial.
Diagnstico: Al igual que la colitis ulcerosa esta enfermedad carece de un marcador diagnstico
propio, por lo que el conjunto de los elementos es el que da el diagnstico.
El hemograma-VHS y la Protena C reactiva son indicadores de actividad y/o complicaciones de la
enfermedad. La radiografa simple de abdomen es importante si se sospecha obstruccin intestinal
y ayuda a evaluar la extensin e intensidad en los casos de colitis de Crohn. El estudio radiolgico
es la forma para evaluar el compromiso de intestino delgado y especialmente el leon en cuanto a
su extensin (Figura 3). La colonoscopa con ileoscopa y biopsia es de gran utilidad por que
permite determinar la naturaleza patrn del compromiso mucoso superficial en colon e leon distal,
siendo sugestivo de Crohn el compromiso segmentario, no-continuo y la presencia de lesiones
aftoideas y/o lceras longitudinales. En las otras tcnicas de imagen el cintigrama con leucocitos
marcados identifica sitios de inflamacin intestinal y abscesos intrabdominales en forma no
invasiva. La ecografa abdominal ha mejorado su definicin para evaluar pared intestinal, fstulas y
abscesos. La endosonografa rectal ayuda en la evaluacin de la enfermedad perianal. La TAC de

224

abdomen tiene un gran papel en el diagnstico de abscesos, fstulas y complicaciones perianales.

Estos pacientes tienen autoanticuerpos tipo ASCA (anti-sacacaromyces cervisiae) en un 77% de
los pacientes. La albmina es importante en la evaluacin general del paciente.
Los diagnsticos diferenciales son la colitis ulcerosa (tabla 2), con la que no siempre es
posible hacer el diagnstico diferencial siendo catalogadas como colitis indeterminada. Otros
diagnsticos diferenciales son las entero-colitis infecciosas (Yersinia), isqumica y otros tumores
de intestino delgado (linforma) o colon, apendicitis, diverticulitis.
Tratamiento : El tratamiento de la enfermedad de Crohn depende del proceso patolgico
subyacente predominante como es:
- inflamacin,
- obstruccin,
- absceso o
- fstula
y del sitio y extensin del compromiso. Otros elementos importantes a considerar son la actividad
de la enfermedad, estado nutricional, el potencial de crecimiento en nios y adolescentes, factores
sociales y psicolgicos y enfermedades coexistentes En las medidas generales la explicacin y
educacin acerca de la enfermedad, con un manejo multidisciplinario de gastroenterlogos,
cirujanos, nutriologos, psiclogos, psiquatras y enfermeras es vital.
Dietas elementales lquidas va oral y especialmente va sonda nasogstrica en infusin continua
es una de las principales opciones, con potenciales efectos modificadores de la enfermedad. En
aquellos casos con contraindicacin al uso de la va enteral (obstruccin, fstulas o abscesos
importantes), la va parenteral es la opcin. La hidratacin y transfusiones pueden ser muy
necesarios en los cuadros de mayor gravedad. Profilaxis contra la trombosis venosa es necesaria.
El uso de drogas no especficas como loperamida o colestiramina puede ser de utilidad en
disminuir la diarrea. El aporte de hierro, calcio, magnesio, zinc y vitaminas liposolubles y
bifosfonatos puede ayudar bastante a estos pacientes.
Segn la forma de presentacin de la enfermedad es el tratamiento (tabla 4).
En la terapia especfica tenemos los siguientes tratamientos y medidas.
CORTICOIDES: Prednisona o prednisolona va oral en dosis de 40-60 mg, puede producir la ms
rpida y certera respuesta, con un 70% de los pacientes con mejora dentro de 4 semanas.
Posteriormente se recomienda una disminucin gradual de 5 mg cada 15 das. En los casos de
pacientes muy graves o con obstruccin intestinal marcada la hidrocortisona o metilprednisolona iv
son necesarias. La budesonida es un nuevo corticoide con una importante accin tpica, con
menor absorcin y rpida metabolizacin de primer paso, por lo que la supresin de la ACTH es
menor, con menos efectos adversos.
5-AMINOSALICLICOS: Los nuevos 5-ASA, son mejor tolerados que la sulfasalazina y pueden ser
usados en dosis ms alta. La mesalazina con o sin liberacin regulada por pH, puede actuar ms
prximamente en el intestino delgado (Pentasa, Salofalk). Altas dosis de mesalazina va oral (4 gr)
por ms de 4 meses induce remisin en sobre el 40% de pacientes con Crohn activo moderado.
Un 5% de los pacientes puede experimentar algn efecto adverso como cefalea, rash, diarrea,
nausea, pancreatitis, discrasias sangunea o nefritis intersticial. En la colitis exclusiva de Crohn
puede tambin usarse mesalazina o sulfasalizina.
ANTIBITICOS: Metronidazol slo o con ciprofloxacino tienen efecto moderado en la enfermedad
de Crohn. La duracin debe ser superior a 3 meses, pero puede complicarse con nauseas, mal
gusto en la boca, intolerancia al alcohol y neuropata perifrica. La triple terapia antituberculosa es
inefectiva.
INMUNOMODULADORES: Est indicado para pacientes refractarios a corticoides o dependientes
de corticoides y en quienes por lo extenso de la enfermedad o por previas cirugas requieren evitar
la ciruga. La respuesta a la azatioptina o 6-mercaptopurina puede tomar sobre 4 meses y las vas
de metabolizacin son dependientes de la actividad de determinadas enzimas que son variables (la

225

que puede ser medida) y estn determinadas genticamente. Se recomiendan hemogramas

semanales los primeros 1 a 2 meses y posteriormente cada 3 meses para detectar una supresin
medular secundaria. La duracin ptima del tratamiento no ha sido establecida, pero 4 aos en
remisin bajo tratamiento pareciera ser el largo ptimo de tratamiento. Tambin es aconsejable La
determinacin de transaminasas cada 6 meses.
Metrotrexate 25 mg/semanales im. e incluso 12,5 mg va oral, mejora los sntomas y reduce los
requerimientos de corticoides en un 40% de los pacientes dependiente de corticoides. Sin embargo
los efectos adversos deben ser evaluados.
TERAPIAS BIOLGICAS: El anticuerpo anti-factor de necrosis tumoral (anti TNF-), es la
primera terapia relacionada a citoquina en lograr una aplicacin clnica en la enfermedad de Crohn
(Infliximab). Consiste en un anticuerpo quimrico (ratn-humano) en contra del TNF-. Est
indicado en pacientes con enfermedad de Crohn activa con compromiso perianal importante o
refractarios al tratamiento con corticoides o inmunomoduladores. Se administra hospitalizado a
una dosis de 10 mg/kg. iv en infusin en un lapso de 2 horas. Reacciones por la transfusin se ven
en un 20% e incluyen cefalea, nauseas, infecciones respiratorias, entricas y cutneas. Pueden
desarrollarse reacciones de hipersensibilidad retardadas autoinmunes tipo Lupus. Complicaciones
tardas han sido comunicadas en estos pacientes como linfoma y TBC. Se requieren a lo menos 3
dosis, lo que esta asociado a un alto costo.
CIRUGA: La principal indicacin quirrgica es la enfermedad de Crohn con estenosis y en general
aquella que no responde al tratamiento. La reseccin o plasta no es curativa y hay un 50%,
aproximadamente, de probabilidad de recurrencia que requiera de re-ciruga en 10 aos. Otra
indicacin cada vez menos frecuente es el drenaje de abscesos y manejo de fstulas. La existencia
de fstulas cutneas no es una indicacin de ciruga.
Mantencin de la remisin: La ms efectiva medida profilctica es la suspensin del tabaco. La
terapia con inmunomoduladores (azatioprina o 6-mercaptopurina) son de probada eficacia en
mantener la remisin en pacientes dependientes de corticoides, por lo que las indicaciones de su
uso se han ido ampliando cada vez ms. La terapia de mantencin con 5-ASA ha demostrado ser
eficaz en disminuir las recadas en los pacientes operados, al igual que el metronidazol va oral por
3 meses. Los corticoides no tiene un papel en la profilaxis de recadas.
Complicaciones: Fueron mencionadas entre las complicaciones locales la obstrucciones
intestinales, la hemorragia, la perforacin aguda, fstulas y abscesos. Otras son la malabsorcin de
cidos biliares por el compromiso ileal y la esteatorrea secundaria, junto a malabsorcin de
vitamina B12. Complicaciones extraintestinales como compromiso ocular, cutneo, articular,
heptico, amiloidosis y trombosis venosa. El riesgo de cncer especialmente colnico es ms alto
que en la poblacin general en especial en las colitis de Crohn, por lo que vigilancia peridica es
necesaria.
Pronstico: Es incierto, vara de paciente a paciente, pero a pesar de control y tratamiento
peridico es peor que la colitis ulcerosa, ya que aproximadamente hasta un 50% de los pacientes
con enfermedad de Crohn, requieren una intervencin quirrgica en algn momento.

226

Tabla 1: Clnica de las EEI

COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD DE CROHN

Dolores abdominales bajos que se

alivian con los movimientos intestinales
(50% de los pacientes)

Dolores que pueden ser constantes

a menudo en FID.
En general, no se alivian con los
movimientos intestinales.

Deposiciones sanguinolentas,
rectorragia

Deposiciones no sanguinolentas

No hay masa abdominal

masa abdominal palpbale (30%)

Afecta solamente el Colon

Puede afectar el intestino delgado y

grueso. (en algunos casos, estmago
y esfago)

Afecta la mucosa intestinal

su espesor
(no hay granulomas
inflamatorios)
Lesiones continuas a partir
Inflamatorios.
del recto.

Afecta el intestino en todo

la lesin es transmural).
Puede haber granulomas
En general, afecta el intestino en
forma discontinua.

Lesiones anales y
perianales, poco frecuentes.

Lesiones anales y perianales ms

frecuentes. Especialmente en el caso
de compromiso del colon, en el que
las lesiones pueden ser destructivas.

Complicaciones intestinales:
hemorragia, megacolon txico
perforacin.

Complicaciones intestinales ms
importantes: Intestino delgado:
Obstruccin intestinal. I. Grueso:
Megacolon txico-hemorragia
(infrecuentes)

227

Caractersticas

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Clnicas
Tabaquismo
Periodo latencia
Susceptibilidad gentica
Osteopenia al diagnstico
Enfermedad oral/perianal
Falla del crecimiento
Sitio de compromiso
Patrn de compromiso

No
No
+
HLA clase II
No
No

Colon
Continuo

S
S
++
no HLA (gen NOD2)
S
S
++
leon (todo el tubo digestivo)
Segmentario

Histolgicas
Granuloma
Abscesos crpticos
Compromiso transmural
Estenosis /fstulas/abscesos

Generalmente no
S
No
No

S
Generalmente no
S
S

S
ANCA
IL-4, IL-5
Normal: IF- , IL-12
IgG1

No
ASCA
Normal IL-4, IL-5
IF- , IL 12
IgG2

Inmunolgicas
Enf. autoinmunes asociadas
Autoanticuerpos
Citoquinas
Subclase IgG mucosa

Manejo
Antibiticos
Terapia nutricional
Mantencin con 5-ASA

No o dudoso
No efectiva
Efectivo

Reservorio ileoanal
Recurrencia post ciruga

S
No (reservoritis)

S
Efectiva
Pequeo beneficio
Generalmente no
S

Extraintestinales
Colangitis esclerosante
Hepatitis autoinmune

+++
+++

+
+

228

Tabla 3: ndice de gravedad de la colitis ulcerosa

Aspecto clnico
N de deposiciones/da

Leve
<4

Grave
6

Sangre en las deposiciones

Escasa

Abundante

Temperatura

Sin fiebre

> 37,5 C

Frecuencia cardiaca

Sin taquicardia

Hemoglobina

Normal

< 10 g

VHS

Normal

> 30 mm/h

Taquicardia (> 100)

Moderada: Entre leve y grave.

229

Tabla 4: Tratamiento de las diferentes formas de presentacin de la enfermedad de Crohn.

Forma de presentacin

Tratamiento

Obstruccin subaguda

Corticoides iv
Hidratacin-reposo intestinal
Ciruga

Absceso intrabdominal

Antibiticos
Drenaje percutneo
Ciruga

Fstula intestinal

Nutricin enteral o parenteral

Azatioprina o 6-mercaptopurina
Anticuerpo anti TNF-
Ciruga

Enfermedad perianal

Metronidazol y/o Ciprofloxacino

Azatioprina o 6-mercaptopurina
Anticuerpo anti TNF-
Ciruga

Colitis

Corticoides
5-ASA
Metronidazol
Frmula de alimentacin lquida
Ciruga ?

230

Enfermedades Inflamatorias intestinales

Figura 1 : Aspecto endoscpico del compromiso rectal de la colitis ulcerosa.

Figura 2: Enema baritado de colon de un paciente con colitis ulcerosa.

231

Figura 3: Compromiso de leon distal con fstulas en paciente con enfermedad

de Crohn.

232

CNCER COLORRECTAL
Dr. Francisco Lpex K.
Depto. de Ciruga Digestiva
OBJETIVOS DOCENTES

Conocer la magnitud del cncer colorectal como problema de salud de la poblacin

Conocer las formas de presentacin clnica del cncer colorectal y las situaciones en las cuales se debe
sospechar esta patologa.
Conocer los mtodos diagnsticos que se emplean en el diagnstico de esta patologa y sus indicaciones
Conocer los conceptos generales de tamizaje (screening) de las neoplasias colorectales
Conocer conceptos bsicos de terapia

I.- Generalidades
El cncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cncer en EEUU y cada ao
se diagnostican ms de 130.000 nuevos casos. En Chile no disponemos de un registro de tumores
por lo que su incidencia es desconocida. Sin embargo, a travs de datos indirectos (egresos
hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Cada
ao fallecen alrededor de 800 personas por cncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas
de mortalidad se concentran en el extremo sur del pas (XI y XII regin). En la regin metropolitana
se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribucin
por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnstico es la sexta
dcada de la vida.
Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genticos y
ambientales. Entre estos ltimos se han mencionados a las dietas ricas en protenas, lpidos y
pobre en fibra vegetal. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cncer de colon en
pases africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Por otra
parte, en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU, se observa que el CC desplaza en
frecuencia al cncer gstrico de elevada prevalencia en ese pas oriental. De este modo se estima
que en pases en vas de desarrollo como el nuestro, los cambios dietarios adoptados desde los
pases del hemisferio norte podran determinar una mayor incidencia de CC.
Con relacin a los factores genticos, en los ltimos 10 aos se han producido avances
muy significativos. Gracias a la aplicacin de poderosas herramientas de biologa molecular se ha
podido caracterizar el sustrato molecular del cncer de colon espordico y de algunos sndromes
hereditarios. Por ejemplo, se ha establecido que los pacientes con poliposis adenomatosa
familiar (enfermedad autosmica dominante) presentan una mutacin en un gen llamado APC
(adenomatous polyposis coli) ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la
presencia de ms de 100 plipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a
tiempo lleva al desarrollo del CC en prcticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 aos.
Tambin ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC
(Cncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutacin en algunos de
los genes encargados de reparar el DNA (hMLH1, hMSH2, etc.). Se estima que entre un 5% a un
15% de los pacientes con CC corresponderan a un HNPCC. Desde el punto de vista clnico estos
pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 aos, se localizan con mayor frecuencia
en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrnico (30%-50%).
Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos
especialmente de endometrio, tracto urinario, etc.
233

A partir de los conocimientos obtenidos del estudio de las basas moleculares del CC
hereditario, se ha planteado que prcticamente todos los CC se desarrollan a partir de una
estructura polipoidea inicialmente benigna (adenoma) que luego de la acumulacin de sucesivas
mutaciones sufre una transformacin maligna y adquiere propiedades invasoras. Ello se conoce
con el nombre de secuencia adenoma-carcinoma (ver Figura 1) y constituye la base racional
para la pesquisa precoz de este tumor mediante programas de tamizaje (screening). Por lo
tantos, la presencia de plipos adenomatosos (adenoma tubular, adenoma velloso) especialmente
cuando son diagnosticados en personas menores de 40 aos constituye un importante factor de
riesgo para desarrollar CC.
Entre otros factores predisponentes de CC tambin se encuentran las colitis crnicas
(colitis ulcerosa y colitis de Crohn) y la radioterapia pelviana. En relacin a ste ltimo punto debe
sealarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos
antiguos por lo que su asociacin en la actualidad es ms controvertida.
II.- Manifestaciones clnicas
El cncer colorrectal (CC) puede presentarse de variadas formas clnicas. Lamentablemente, la
mayor parte de ellas se presenta cuando el tumor se encuentra avanzado. Entre los sntomas que
es importante reconocer se encuentran los siguientes:
Hematoquezia
Cambio del hbito intestinal (constipacin o diarrea)
Dolor y/o distensin abdominal
Cambio en la forma de las deposiciones y/o deposiciones con mucosidades
Pujo y tenesmo (cncer de recto)
Masa palpable
Anemia
Compromiso del estado general
En otras oportunidades el paciente puede debutar con una complicacin del CC. Las principales
son las siguientes:
Obstruccin intestinal baja (15% - 20% de los casos)
Peritonitis aguda por perforacin del colon (1% - 5%)
Hemorragia digestiva baja (< 1%)
III.- Diagnstico
Para realizar el diagnstico es muy importante el factor edad y la persistencia de los sntomas. En
efecto el CC se presenta habitualmente en la sexta dcada de la vida (60 aos en adelante), sin
embargo, puede verse incluso en pacientes menores de 20 aos. De este modo, el segundo punto
adquiere importancia, es decir, frente a la persistencia de alguno de los sntomas o signos previos
por ms de un mes, se debe incluir dentro del diagnstico diferencial al CC. Es tambin importante
sealar que la sintomatologa de un CC puede variar de acuerdo a la ubicacin del tumor (ver
Figura 2).
Hematoquezia:
Un paciente que debuta con deposiciones mezcladas con sangre de los 50 aos en adelante
merece una exploracin completa del colon. Un error comn es atribuir la causa del sangrado a los
hemorroides sin realizar mayor estudio. A favor del diagnstico de patologa hemorroidal
(hemorroides internos), se debe considerar a los pacientes con un sangrado intermitente de larga
data (aos), en particular en el contexto de una constipacin crnica o evacuacin de heces duras.
Una caracterstica del sangrado hemorroidal es el hecho de sangrar incluso despus de haber

234

dejado de evacuar. En este mismo contexto (constipacin), se debe considerar al paciente que
presenta sangre fresca en las deposiciones y dolor al evacuar. En este caso el diagnstico
habitualmente corresponde a una fisura anal. Es muy infrecuente que el CC provoque una
hemorragia digestiva baja masiva. De este modo la sospecha de CC ser mayor en el paciente que
inicia un sangrado fresco intermitente sin haber mediado constipacin, heces duras ni dolor al
defecar.
Cambio del hbito intestinal
Esta manifestacin cobra mucha importancia cuando ha sido persistente (ms de un mes) y en
particular si no ha mediado un cambio de dieta o manipulacin con laxantes. En un cuadro
diarreico crnico de etiologa no precisada, se debe considerar el estudio endoscpico
(colonoscopa) en particular si se agregan otras manifestaciones (anemia ferropriva, dolor
abdominal etc.
Dolor y/o distensin abdominal
Probablemente estas son de las manifestaciones ms inespecficas y habitualmente se asocian a
tumores avanzados. Un inicio agudo y persistente de estos sntomas, en particular en mayores de
50 aos, debe ser motivo de sospecha de un CC.
Cambio de la forma de las deposiciones, pujo y tenesmo
Estas manifestaciones se ven con mayor frecuencia en el cncer de recto. Incluso, dependiendo de
la altura del cncer en el recto, en algunas oportunidades aparece dolor anal. Un patrn sugerente
de cncer de recto es el paciente que refiere sensacin de recto ocupado, fragmentacin al obrar
y evacuacin de heces "acintadas".
Anemia
La anemia es habitualmente ferropriva por prdidas crnicas de sangre en las deposiciones. Frente
a un paciente cuyo nico sntoma sea la anemia, se debe realizar un estudio del tubo digestivo alto
y bajo, a menos que aparezca una causa evidente de la anemia. En este contexto, el test de
sangre oculta en las deposiciones es insuficiente puesto que puede generar una falsa seguridad.
Los CC del colon derecho se presentan mas frecuentemente como anemia crnica de tipo
ferropnico.
Compromiso del estado general
Es infrecuente que el CC se presente en forma aislada con un compromiso del estado
general sin asociarse a alguno de los otros sntomas.
De este modo, sospecharemos un CC en un paciente que presente sangre fresca mezclada con
deposiciones en forma intermitente, cambio del habito intestinal por ms de un mes y
habitualmente sin dolor al evacuar (la excepcin la constituyen los tumores del recto bajo). Mas
fuerza se le dar al diagnstico si el paciente presenta adems distensin y/o dolor abdominal
junto con un cambio en la forma de las deposiciones. Las manifestaciones ms frecuentes de los
tumores del colon derecho son el cambio de hbito intestinal (constipacin / diarrea) y la anemia.
En oportunidades pueden presentar sangre en las deposiciones tanto fresca como melena. En el
lado izquierdo del colon es ms frecuente la hematoquezia intermitente y cambio en la forma de las
deposiciones. En el recto se agrega la sensacin de pujo, recto ocupado, fragmentacin, cambio
de la forma de las deposiciones y mucosidades. En tumores rectales bajos, adems se puede
observar dolor al obrar.

235

Obstruccin Intestinal
Un paciente puede debutar con una complicacin del tumor siendo la ms frecuente la obstruccin.
Esta forma de presentacin es mas corriente de observar en los CC ubicados en el colon izquierdo.
Habitualmente estos pacientes refieren un cambio del hbito intestinal previo, compromiso del
estado general, hematoquezia intermitente y sndrome anmico. Desde el punto de vista clnico la
obstruccin intestinal es baja lo que se manifiesta por distensin abdominal progresiva, ausencia
de la expulsin de gases, dolor clico difuso y con menor frecuencia vmitos. Dentro de las causas
de obstruccin intestinal baja en un paciente mayor de 50 aos, el CC es la ms frecuente.
Perforacin
Es infrecuente la perforacin ya que habitualmente el diagnstico se hace en forma mas
precoz. Sin embargo, sta complicacin se puede ver entre un 1%-5% de los pacientes con
CC. El sitio de perforacin puede ser en el mismo tumor o en el ciego en el contexto de una
obstruccin persistente. El paciente presentar un cuadro de peritonitis difusa que
generalmente ha sido precedido por otras manifestaciones (CEG, cambio de hbito,
hematoquezia intermitente, etc).
Hemorragia digestiva baja masiva (HDBM)
Es muy infrecuente que un CC debute como una HDBM. Las causas ms frecuentes de
HDBM son las enfermedades benignas (Enf. diverticular, angiodisplasia) y en la eventualidad de un
tumor se debe sospechar en alguna otra estirpe no adenocarcinoma (sarcoma, linfoma etc.)
IV.-

Diagnstico diferencial

Previo al diagnstico diferencial, se debe destacar la importancia de los antecedentes familiares de

CC ya que un individuo con fuerte carga gentica (CC en familiares de primer grado) independiente
de su edad, probablemente se deber descartar la presencia de un CC.
1.- Hematoquezia intermitente:
- Patologas proctolgicas:

Fisura anal
Hemorroides internos complicados
Hemorroides externos trombosados

- Colitis y/ o Rectitis:

Colitis infecciosa
Colitis crnica (ulcerosa, Crohn)
Colitis isqumica
Rectitis actnica

Plipos

- Ulcera rectal solitaria

Frente a estos diagnsticos diferenciales se deben considerar algunos puntos que pueden
orientar al diagnstico:

236

A favor de patologa proctolgica

-Hematoquezia intermitente de aos de evolucin
-Hematoquezia asociada a constipacin crnica
-Hematoquezia ms dolor anal agudo
A favor de CC:
-Hematoquezia de pocos meses de evolucin en un paciente sin historia
constipacin crnica

de

-Hematoquezia ms cambio de hbito intestinal ms cambio en la forma de las

deposiciones
Con relacin a las colitis, se debe destacar que habitualmente el signo capital es la diarrea con
sangre. No son planteables las colitis en un paciente que presente deposiciones formadas o sea
constipado. Frente a un paciente con un cuadro disentrico que se prolongue y/o no quede clara la
etiologa infecciosa, se deber hacer un estudio colonoscpico.
2.- Cambio del hbito intestinal
El cambio de hbito intestinal se puede ver en el contexto de una colopata
funcional (diarrea/constipacin), pero la clave es el hecho de ser intermitente y alternar. En el CC
es persistente y es infrecuente que se alterne, es decir o se cambia hacia una constipacin o se
cambia hacia una diarrea. Tambin es posible ver un cambio de hbito intestinal en un paciente
est en tratamiento con ciertos frmacos (anticolinrgicos, antidepresivos) o que haya iniciado una
dieta. Enfermedades endocrinolgicas pueden tambin producir un cambio de hbito (Hiper o
hipotiroidismo, diabetes mellitus). Una secuela inflamatoria del colon (diverticulitis, colitis
isqumica, rectitis actnica) puede generar una estenosis y de este modo manifestarse con un
cambio de hbito.
3.- Dolor y/o distensin abdominal
Nuevamente la colopata funcional, se encontrar dentro de los principales
diagnsticos diferenciales. La clave es el tiempo de duracin de los sntomas. Pacientes con larga
historia (aos) o con crisis intermitentes apoyarn al diagnstico de colopata funcional. El
problema es cuando el paciente consulta por primera vez y presenta una historia corta. En un
paciente mayor de 50 aos, la alternativa ms segura ser realizar una colonoscopa antes de
embarcarse en el tratamiento de una colopata funcional.
MTODOS DIAGNSTICOS
Frente a la sospecha clnica de un CC, el mtodo diagnstico de eleccin es la realizacin de una
colonoscopa total con biopsias. En caso de no disponer de una colonoscopa o frente a la
alternativa de no haberse logrado una exploracin completa del colon a travs de la colonoscopa,
se puede optar por un estudio radiolgico con medio de contraste (enema baritada). El rendimiento
del enema baritado en el diagnstico de CC, en comparacin con la colonoscopa, es similar en las
lesiones de gran tamao. Sin embargo, es el estudio radiolgico es de rendimiento francamente
inferior en los tumores pequeos y plipos. Adems, se debe destacar que la colonoscopa permite

237

adems de la toma de biopsias, la posibilidad de reseccin de plipos que son precursores

potenciales del adenocarcinoma.
La tomografa axial computada y/o la resonancia magntica pueden ser buenas alternativas en los
tumores avanzados o en pacientes que debuten con una obstruccin. En tumores ms pequeos,
su rendimiento es malo por lo que habitualmente se utilizan como estudios de etapificacin pero no
como estudios diagnsticos.
La colografa digital o colonoscopa virtual consiste en una reconstitucin tridimensional del colon
despus de una tomografa axial helicoidal. Este examen requiere de la preparacin del colon y de
la insuflacin de aire pero se evita la incomodidad de la introduccin del instrumento endoscpico.
La ventaja es que aumenta el rendimiento en el diagnstico de tumores pequeos y plipos. Sin
embargo, sigue siendo diagnstico y no teraputico para el caso de los plipos. Su uso clnico se
encuentra en etapa de validacin.
V. Diagnstico en asintomticos (Tamizaje)
Los fundamentos del diagnstico en asintomticos son:
Los sntomas habitualmente se presentan en tumores avanzados (etapa III, cuyo pronstico a 5
aos es de 40% de sobrevida).
Ms del 90% de los pacientes operados en etapa I se curan de la enfermedad. Lamentablemente
no mas all del 10% de los pacientes con CC se detectan en etapa I dado que la mayor parte de
ellos no tienen sntomas.
El CC habitualmente es precedido por el desarrollo de un plipo adenomatoso benigno (ms del
90% de los casos). La mayora de los plipos son asintomticos. De este modo el encontrar y
extirpar un plipo puede prevenir el desarrollo de un futuro CC.
Los estudios poblacionales de deteccin de CC en asintomticos han permitido disminuir la
mortalidad por CC respecto a un grupo control.
Poblacin general
La recomendacin actual en los EEUU es ofrecer a todo paciente mayor de 50 aos un examen de
sangre oculta en deposiciones (TSOD) en forma anual y una sigmoidoscopa flexible cada 5 aos.
En el caso de resultar positivo alguno de estos exmenes, se deber proceder con una
colonoscopa total. En Chile no disponemos de un registro nacional que nos permita conocer de la
incidencia del CC por lo que es difcil dar una recomendacin a nivel nacional. Evidentemente un
programa de este tipo significa un gran costo y se puede justificar en un pas de alta incidencia y
con recursos suficientes para resolver otros problemas de salud que puedan tener mayor impacto.
Esto no significa que a nivel individual, se le pueda recomendar a un paciente mayor de 50 aos un
estudio de tamizaje.
Estudio en asintomticos de alto riesgo
- Se definen como individuos asintomticos de alto riesgo a los familiares de primer grado de un
paciente operado de CC, en particular si el CC fue detectado antes de los 40 aos. Aumenta el
riesgo si hay dos o ms familiares afectados por CC. Los familiares de primer grado presentan 2 a
3 veces ms riesgo de desarrollar un CC que la poblacin general. La recomendacin es que todo
familiar de primer grado mayor de 40 aos, debiera realizarse una colonoscopa total.

238

Vigilancia
El concepto de vigilancia se aplica a pacientes en los que se ha extirpado un plipo adenomatoso o
han sido operados por un cncer de colon. El concepto que fundamenta esta conducta es que el
epitelio del colon remanente tiene riesgo de desarrollar otro plipo u otro CC. De este modo todo
paciente operado por CC debe mantenerse con una vigilancia por colonoscopa por el resto de su
vida. Habitualmente el intervalo es cada 3-5 aos dependiendo de los hallazgos. Una situacin
similar se aplica a los pacientes que se les ha extirpado un plipo adenomatoso. En este caso hay
mltiples variables que deben considerarse para definir el intervalo de vigilancia (tamao del plipo
y nmero de plipos, edad del paciente, calidad de la colonoscopa etc.)
Dentro de este concepto se deben considerar a los pacientes con colitis crnicas de larga
evolucin (habitualmente ms de 10 aos). Estos pacientes deben ser vigilados con colonoscopa
bianual dependiendo de los hallazgos (displasia, DALM).
VI: TRATAMIENTO
El tratamiento del CC consiste generalmente en la reseccin quirrgica del segmento afectado. La
operacin a practicar depende de la presentacin clnica (paciente con situacin clnica de
urgencia [hemorragia, obstruccin intestinal, perforacin, etc.] vs. paciente electivo) y etapificacin
del tumor.
En casos seleccionados se emplea terapias complementarias tales radioterapia pre-operatoria
(Cncer de recto) o quimioterapia post-operatoria (quimioterpia neo-adyuvante).
Para una discusin mas detallada de la etapificacin y tratamiento del CC se refiere a los alumnos
a los apuntes on line del curso de ciruga digestiva
(http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_028.html).

239

FIGURA 1: Secuencia Adenoma-Carcinoma: Eventos gentico-moleculares en el desarrollo del

cncer de colon. La progresin a cancer colorectal se asocia con una acumulacin de alteraciones
genticas, incluyendo alteraciones en oncogenes (K-ras), genes supresores de tumores (APC,
DCC, p53) y genes encargados de repara el DNA (hMSH2, hMLH1). La secuencia exacta de
evebntos puede variar. (Adapted from Bresalier, Kim YS: Malignant neoplasms of the large
intestine. In Gastrointestinal Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, 1993 36 14491493)

240

Figura 2: Distribucin de los tumores malignos de colon segn segmento anatmico. (Third
National Cancer Survey, Data from Schottenfeld D, Fraumeni J Jr [eds]: Cancer Epidemiology and
Prevention. Philadelphia, WB Saunders, 1982, p 703.)

241

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Dr. Francisco Lpez K.
Depto. de Ciruga Digestiva
OBJETIVOS DOCENTES

Conocer el concepto de hemorragia digestiva baja

Enumerar las causas mas frecuentes de HDB y sus caractersticas distintivas
Conocer los mtodos diagnsticos a emplear frente a un paciente con HDB y su racionalidad
Conocer los aspectos bsicos del manejo inicial de pacientes con HDB

INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva baja (HDB) es un sndrome que engloba variadas etiologas. Con
el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los trminos
de: "baja" y "masiva". Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas distales al
ngulo de Treitz. y masivas cuando requieren de transfusin de sangre de ms de un litro en las
primeras 24 hrs. de hospitalizacin para mantener hemodinmicamente estable al paciente.
En cuanto a su frecuencia, debe sealarse que representa aproximadamente el 1% de los
egresos hospitalarios y que las tasas de mortalidad oscilan entre 5% y 10% dependiendo de la
edad del paciente y magnitud de la hemorragia.
Es caracterstico en la HDB la evacuacin de sangre fresca que puede o no estar
acompaada de deposiciones. Posiblemente en un comienzo salga mezclada con deposiciones
pero con posterioridad el paciente evacuar fundamentalmente sangre fresca. En forma operativa
hemos definido esta manifestacin clnica como rectorragia aun cuando ste sea un mal trmino
ya que supone un sitio rectal de sangrado, otra forma de expresar este signo clnico es
hematoquezia fresca. Previo a analizar las distintas etiologas de la HDB debemos diferenciarla del
sangrado fresco secundario a patologa hemorroidal. El sangrado por patologa proctolgica es
tambin de aspecto fresco pero hay algunos elementos caractersticos como el hecho de seguir
sangrando despus de haber evacuado. Esto implica en una causa por fuera del esfnter ya que
ste se encuentra contrado. Al respecto las alternativas ms importantes son el sangrado
hemorroidal y la fisura anal. En ambas entidades, el contexto del paciente es habitualmente un
constipado crnico que refiere paso de heces duras y con frecuencia puja en exceso. Otro
elemento que orienta a patologa proctolgica es el paciente que sangra en forma intermitente al
obrar, manteniendo una frecuencia evacuatoria regular. Es muy importante tener en mente estas
alternativas ya que el sangrado proctolgico habitualmente es de magnitud menor y el paciente
puede ser tratado en forma ambulatoria.
De este modo caracterizaremos a nuestro paciente con HDB como aquel que en forma
repentina evacua sangre fresca en varias oportunidades y que puede o no acompaarse de un
compromiso de su hemodinamia. Los pacientes con hemorragia digestiva alta (proximales al
ngulo de Treitz) pueden en ciertas condiciones manifestar un sangrado fresco exclusivo (lo que
puede dar dificultad en la aproximacin diagnstica. Dado que la sangre viaja desde el tubo
digestivo alto, hay algunos elementos anamnsticos que pueden servir de orientacin.
Habitualmente corresponde a un sangrado violento que no da tiempo a la digestin de la sangre
por los jugos gstricos (melena) y de ese modo el paciente se observa regularmente comprometido
en su hemodinamia (taquicardia, hipotensin, signos de hipovolemia profunda o shock). El

242

abdomen se encuentra muy distendido por la cantidad de sangre dentro de l y puede el paciente
presentar dolor clico. Una mayor inclinacin a una causa alta se plantear en un paciente con
antecedente de patologa pptica gastroduodenal o dao heptico crnico.
ETIOLOGA
Frente a un paciente con una HDB es ms importante localizar el origen de la hemorragia
que conocer su etiologa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el conocer la etiologa
permite tambin conocer algunas caractersticas clnicas de esa enfermedad y seleccionar
as oportunamente los medios teraputicos ms efectivos y de menor riesgo. As por ej., la
identificacin de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas
teraputicas ya que habitualmente los sangrados a que da origen esta lesin, son
autolimitados y rara vez violento. Por esto, el tratamiento definitivo quirrgico o
endoscpico se puede decidir en forma electiva.
El elemento ms importante para orientarse en las posibles causas de la HDB del paciente
es considerar su edad (Tabla 1), sin embargo es importante conocer la frecuencia general
de las diferentes patologas (Tabla 2). En la tabla se destacan las causas ms frecuentes
en estos tres grupos de pacientes. En los nios, la causa ms frecuente es el divertculo de
Meckel cuyo sangrado se asocia a ulceracin pptica de la mucosa ileal adyacente a la
mucosa gstrica ectpica del divertculo, la que se encuentra en alrededor de un tercio de
los casos. Los sangrados de este origen son habitualmente recurrentes pero en forma
excepcional masivos. Otras causas de hemorragia digestiva baja en nios son los plipos
juveniles del colon o recto; la reduplicacin intestinal que, al igual que el divertculo de
Meckel tiene con frecuencia mucosa gstrica ectpica y las enfermedades inflamatorias del
intestino, especialmente la colitis ulcerosa. Debe destacarse que la manifestacin clnica
caracterstica de la colitis ulcerosa es la diarrea con sangre (disentera), de algn tiempo
de evolucin. Es infrecuente que el paciente debute con una HDB sin haber presentado un
perodo de disentera. Por otra parte en la colitis ulcerosa la hemorragia rara vez tiene
carcter masivo.
En el adolescente el divertculo de Meckel continua siendo la causa ms frecuente de HDB
masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades
inflamatorias intestinales - enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa - hacen su aparicin.
Estas ltimas, no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. En
nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones
operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria
intestinal. En la colitis ulcerosa, la hemorragia masiva es habitualmente una complicacin
de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. El cncer de
colon, tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia, pero
excepcionalmente da origen a una hemorragia masiva.
El diagnstico etiolgico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 aos
es ms difcil de establecer, porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones
anatmicas susceptibles de sangrar: los divertculos del colon y la angiodisplasia. Su
frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Hasta hace una dcada se
afirmaba que los divertculos del colon eran la causa ms frecuente de sangrado en este
grupo de edad. Sin embargo los fundamentos de esta afirmacin eran dbiles por cuanto
se basaban en diagnsticos hechos por exclusin al no identificarse otra causa en un
portador de divertculos. La angiografa selectiva ha permitido observar que el estudio del
colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 aos presenta con cierta
frecuencia malformaciones vasculares. Estas seran una causa de sangrado tanto o ms
importante que los divertculos. En un anlisis de 99 pacientes mayores de 65 aos con
HDB masiva se comprob que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnstico de
hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuy a angiodisplasia del colon; en 11
no se determin el origen de la hemorragia; 9 presentaban un cncer o plipos del colon; 6

243

una proctitis actnica y 2 una colitis isqumica. En todos los pacientes con angiodisplasia
se obtuvo una demostracin angiogrfica de las lesiones localizadas en el colon derecho.
En cambio - y ste es el hecho ms importante del estudio - solo 8 de 43 pacientes con
diagnstico de sangramiento diverticular tuvieron demostracin angiogrfica de
extravasacin del medio de contraste. En los 35 pacientes restantes, el diagnstico se
bas exclusivamente en la comprobacin de la presencia de divertculos. Debe destacarse
que aunque el diagnstico de la angiodisplasia se formul en 20 pacientes, slo en dos de
ellos se observ extravasacin del medio contraste a nivel de la malformacin. Por lo tanto,
no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayora de los enfermos, tanto con
divertculos como con angiodisplasia.
No obstante, las caractersticas clnicas de la hemorragia nos permite diferenciar en
muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. La
hemorragia originada en divertculos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente
violenta y a menudo produce compromiso hemodinmico y frecuentemente se necesitan
ms de 1.500 cc. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalizacin para mantener
estable al paciente. Dado que el sangrado de la angiodisplasia proviene de capilares y
vnulas de la submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con
menor frecuencia produce compromiso hemodinmico. Son habitualmente de carcter
recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes, pero auto limitadas y que
requieren menos de 1.500 cc. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.
La hemorragia de origen diverticular se detiene espontneamente en alrededor del 80 %
de los casos y tiende a no ser recurrente. El sangrado se produce de preferencia en el
colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Curiosamente, ocurre en
divertculos sin inflamacin. De este modo se debe desconfiar de la etiologa diverticular en
un paciente con dolor abdominal o masa palpable. En este caso, se encontrar con mayor
frecuencia un cncer de colon o una colitis isqumica.
En general puede afirmarse con bastante certeza clnica que la causa ms frecuente de
hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 aos es la enfermedad diverticular.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la causa ms frecuente de hemorragia digestiva
baja recurrente en el anciano sera la angiodisplasia.
Llama la atencin que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite
en general a la fiebre tifoidea. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras
especialmente anglosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos pases. En Chile,
vale la pena hacer algunas consideraciones de sus caractersticas. En general la fiebre
tifoidea no plantea problema de diagnstico a diferencias de las otras afecciones
analizadas. La hemorragia ocurre en la 2da. o 3era. semana en un cuadro infeccioso
caracterstico en que el tiempo transcurrido antes de la complicacin ha permitido en la
mayora de los casos tener el diagnstico. En una serie de 29 pacientes operados por
perforacin o enterorragia tficas, se encontr la existencia de un cuadro infeccioso previo
en el 95 % de los pacientes. La mayora haba recibido tratamiento mdico adecuado. El
80 % de la muestra de pacientes sufri el accidente hemorrgico o la perforacin en la 2da.
o 3era. semana de evolucin.
El diagnstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia
masiva y fue comprobado en la laparotoma. En la fiebre tifoidea segn autores nacionales
la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Publicaciones extranjeras dan cifras
entre 1 y 2 %. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los
hombres entre 10 y 40 aos. Las lesiones entricas sangrantes se ubican en el leon
terminal en relacin con las placas de Peyer, y en el ciego y colon ascendente en relacin
con los ndulos linfticos submucosos.

244

DIAGNSTICO
La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz se detiene
espontneamente en alrededor del 80% de los casos. Esto permite que su exploracin
diagnstica pueda practicarse en forma prcticamente electiva en la misma hospitalizacin.
Sin embargo, puede ser que nos encontremos en el 20% que no se detiene y en los que
hay que seguir un protocolo de estudio y consecuentes medidas teraputicas. De este
modo, la primera accin es hospitalizar al paciente y dependiendo de su edad,
hemodinamia y patologas asociadas se decidir por una Unidad de Cuidados Intensivos o
Intermedio. En el Servicio de Urgencia se iniciarn medidas iniciales de reanimacin (dos
vas venosas gruesas, aporte de volumen), obtencin de muestras de sangre para estudio
de coagulacin, que incluyen recuento de plaquetas, protrombinemia, tiempo parcial de
tromboplastina (TTPA) y tipificacin de grupo sanguneo y Rh. En un paciente
hemodinmicamente inestable, se informar al banco de sangre al mdico encargado de la
UCI y al equipo quirrgico. El concepto ms importante de estas primeras maniobras al
ingreso del paciente es el trabajo en equipo (gastroenterlogos, cirujanos, intensivistas,
radilogos, etc.). Un trabajo no integrado expone al paciente a estudios inapropiados o
incluso a fallecer en el traslado por una hemorragia incoercible. De esta misma manera, se
entender que un paciente con una HDB no debe ser tratado en un centro sin la
infraestructura necesaria. El mejor momento de la derivacin es una vez que se haya
logrado la estabilizacin del paciente. Habitualmente se logra en forma rpida y el paciente
debe ser trasladado idealmente bajo monitorizacin y con vas venosas seguras y de buen
calibre.
Nuevamente se debe destacar la importancia de haber descartado un sangrado
proctolgico ya que habitualmente son autolimitados y de menor magnitud. Al comienzo del
captulo hemos sealados los elementos anamnsticos que pueden orientar a patologa
proctolgica. En el Servicio de Urgencia se podra realizar una proctosigmoidoscopa con
el rectoscopio rgido convencional y/o anoscopa que permiten descartar alguna lesin
sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides.
En el paciente hospitalizado, el examen de mayor rendimiento en el estudio de una HDB es
la colonoscopa total. Sin embargo, la presencia de cogulos y la falta de preparacin del
colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. De este modo
si es posible preparar el colon del paciente se podra aumentar el rendimiento. Para estro
se requiere de un paciente estable y que haya respondido rpidamente a las medidas de
reanimacin. El plan es realizar el examen dentro de las primeras 12-24 hrs. si no se dan
estas condiciones, se realizar la colonoscopa sin preparacin. Es muy importante
realizarla en conjunto con un miembro del equipo quirrgico ya que ciertos elementos
pueden en el caso que el paciente deba operarse, permitir definir el realizar una colectoma
segmentaria o total. El hecho de observar sangre en el colon izquierdo y deposiciones
formadas sin sangre en el colon transverso pueden hacer menos probable al intestino
delgado como fuente de sangrado. Si en ste caso, adems se observan divertculos en el
colon sigmoides, se har ms planteable el origen diverticular an cuando no se observe
un sangrado activo. Por otra parte, la presencia de sangre en todo el colon puede hacer
ms probable un sangrado del colon derecho o del intestino delgado en el caso que se
observe sangre que fluya a travs de la vlvula ileocecal. En este caso, el estudio se
debera continuar con una endoscopa alta ya que puede ser que lo que se est
interpretando como de origen bajo sea en realidad, una manifestacin de una lesin
gstrica o duodenal. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos
autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y aspiracin de contenido gstrico sin
sangre se encontraron que 5 (12 %) tenan una lcera pptica sangrante.
La practica de instalar una sonda nasogstrica y descartar la hemorragia digestiva alta por
el aspecto del lquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiracin demuestra
lquido bilioso sin sangre. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad
de endoscopa preferimos practicar una esfago-gastro-duodenoscopa. Si con este
245

examen se descarta una lesin sangrante proximal al ngulo de Treitz y el paciente

contina sangrado sin haberse podido precisar el sitio de sangrado, el prximo paso a
seguir estar determinado por la estabilidad hemodinmica del paciente. Si el paciente se
encuentra hemodinmicamente inestable o requiere de aporte de volumen importante para
su estabilizacin nos encontraremos en presencia de un sangrado activo y estar indicado
practicar una angiografa con cateterizacin selectiva de la arteria mesentrica superior,
inferior y tronco celaco. La arteriografa permite localizar el sitio de la hemorragia siempre
que sta sea igual o superior a 0,5 ml. por minuto ya que en estas circunstancias es
posible detectar la extravasacin del medio de contraste (Figura 1). Mientras mayor es la
velocidad de sangramiento mayor ser el rendimiento de este examen. Sin embargo, debe
tenerse presente que los sangrados del tubo digestivo son caractersticamente
intermitentes. Esto hace que, a veces la angiografa no demuestre extravasacin del medio
de contraste an en pacientes que clnicamente pareciera que estn sangrando. Como la
angiografa es un examen invasivo, costoso, y que puede presentar algunas
complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento est activo para que la
arteriografa lo demuestre. En este sentido la cintigrafa abdominal con sulfuro de tecnecio
99 o con glbulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que
efectivamente estn sangrando para lograr una localizacin exacta por medio de la
angiografa. De este modo, la cintigrafa se plantea en el paciente que ya se ha realizado
una colonoscopa sin lograrse precisar el sitio y que continua con un sangrado intermitente
pero que mantiene una estabilidad hemodinmica. La cintigrafa abdominal puede detectar
sangrado hasta de 0,1 ml. por minuto y tambin puede ayudar a localizar el sangrado
demostrando el rea en que este se produce, pero sin la exactitud con que lo logra la
angiografa (Figura 2).
La angiodisplasia tiene algunas caractersticas angiogrficas que permiten su diagnstico
an en ausencia de extravasacin, sin embargo, el mrito fundamental de la angiografa en
la HDB masiva es el localizar el sitio de sangrado lo que es posible alrededor del 75 % de
los casos.
Cuando la HDB es cataclismica o torrencial, luego de practicar la reanimacin inicial y una
rectoscopa es preferible no intentar la colonoscopa y proceder de inmediato a la
angiografa habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. En ciertas
oportunidades, tampoco es posible practicar la angiografa y el paciente debe ser llevado
de emergencia a pabelln y efectuar un estudio endoscpico alto previo a la laparotoma y
eventualmente una colonoscopa y enteroscopa intraoperatoria.
La situacin clnica ms frecuente como se mencion en un comienzo es que el sangrado
se detenga espontneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. En
estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscpicamente que
no tiene lesiones en el esfago, estmago y duodeno y tampoco en el colon. En estos
debe plantearse que el sangrado tenga su origen en el intestino delgado. En los adultos es
muy infrecuente que el sangrado masivo tenga su origen en una lesin del intestino
delgado. En los adolescentes y en general menores de 30 aos el divertculo de Meckel es
la causa ms frecuente. Actualmente en el diagnstico de esta lesin puede contribuir la
cintigrafa abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las clulas
parietales de la mucosa gstrica ectpica presente en los divertculos de Meckel
sangrantes. Es tambin oportuno destacar que la radiografa de intestino delgado con el
uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia
a este nivel y adems la presencia de Bario residual en el intestino va a imposibilitar el
practicar una angiografa si sta fuera despus necesaria para la localizacin del
sangramiento porque radiolgicamente no se podr distinguir lo que es extravasacin de
medio de contraste de una mancha residual de Bario en algn segmento del intestino. La
localizacin de sangrados en el intestino delgado habitualmente se logra con la
combinacin del uso de la endoscopa, cintigrafa con glbulos rojos marcados, la
angiografa y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopa intraoperatoria

246

practicada con un colonoscopio, por va anal y guiado por el operador abdominal quien lo
gua a travs del leon hasta segmentos ms proximales del intestino delgado tratando de
reconocer lesiones pequeas no palpables desde el exterior como puede ser una
angiodisplasia.

TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos:
reanimar al paciente, localizar el sitio del sangrado y detener la hemorragia. Hasta hace
poco ms de una dcada se consideraba que, cuando la hemorragia no se detena
espontneamente, era indispensable la intervencin quirrgica. Esto significaba muchas
veces una colectoma a ciegas, procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. Esta
circunstancia fue un estmulo para el desarrollo de la infusin arterial mesentrica de
vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha
permitido que la intervencin quirrgica sea electiva o, muchas veces, innecesaria. La
infusin selectiva intraarterial de vasopresina, aprovechando el mismo catter de la
angiografa, logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en
quienes se demuestra extravasacin del medio de contraste.
Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusin de
vasopresina y que son de alto riesgo quirrgico, es de embolizacin superselectiva del
vaso sangrante a travs del catter de angiografa. Este recurso teraputico, que ha dado
resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas, no ha
tenido la misma difusin en pacientes con sangrado intestinal bajo, ya que, al menos
tericamente, puede provocar necrosis de la pared intestinal.
El uso teraputico de la colonoscopa se limita la electrocoagulacin de lesiones como la
angiodisplasia y la reseccin de plipos. La experiencia acumulada es escasa, porque
ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que rara vez
requieren de un procedimiento endoscpico con el fin de cohibirla. Adems, como la
angiodisplasia es difcil de reconocer endoscpicamente, aun cuando el sangrado es
activo, su electrocoagulacin es infrecuente. Se han comunicado recientemente
experiencias con electrocoagulacin endoscpica para el tratamiento de la angiodisplasia
de pacientes sin sangrado activo. De estas series se puede concluir que ste es un
procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2 - 36 meses mostr recurrencia
de la hemorragia en un tercio de los casos.
Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el prximo paso es el
tratamiento quirrgico.
Cuando la causa del sangrado corresponde a lesiones como divertculos de Meckel,
tumores del intestino delgado, reduplicacin intestinal, cncer de colon, enteritis actnica,
malformaciones arteriovenosas congnitas o enfermedad de Crohn, la reseccin
segmentaria es el tratamiento de eleccin. En el sangrado masivo causado por colitis
ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon, slo la
proctocolectoma asegura el control de la hemorragia.
Mucho ms frecuentes, y tambin difciles, son los problemas que surgen en relacin a las
indicaciones del tratamiento quirrgico en pacientes mayores de 50 aos con hemorragia
digestiva baja de origen colnico. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertculos
como las causas ms frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha obligado a
considerar crticamente las indicaciones de colectomas ciegas, totales o segmentarias. La
alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) despus de colectomas
segmentarias ciegas, y la elevada mortalidad operatoria de la colectoma total (ms de 10

247

%), han constituido un estmulo para limitar la reseccin slo al segmento de colon en que,
segn la arteriografa, se localiza la lesin sangrante, ya sea divertculo o angiodisplasia.
Esta posicin puede ser discutible cuando el divertculo sangrante se ubica en el colon
derecho, como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular, ya
que si todo el resto del colon presenta divertculos, especialmente en el colon izquierdo,
stos tambin pueden ser causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la experiencia
acumulada ha demostrado que la reseccin segmentaria del colon que incluye el
divertculo sangrante, rara vez se complica de recurrencia del sangrado.
Finalmente, es necesario analizar si los procedimientos de diagnsticos y tratamiento
actualmente en uso (colonoscopa, arteriografa, infusin de vasopresina, cintigrama
abdominal y colectoma segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la
mortalidad de la HDB. La respuesta a esta interrogante no es fcil, y la que se obtenga en
la actualidad puede no ser exacta, ya que la comparacin se hace con cifras de mortalidad
de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiogrfico y, por lo tanto, el
sangramiento que ha sido atribuido a divertculos puede, en realidad, haber correspondido
al de una angiodisplasia. As y todo, la mortalidad de la HDB masiva supuestamente
diverticular era, hasta hace una dcada, de alrededor del 12 %. Esta cifra disminuye a un 5
% si solamente se consideran los pacientes que han sido estudiados por medio de la
angiografa. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de
acuerdo a un protocolo racional, del que oportunamente surja el procedimiento teraputico
adecuado, la mortalidad puede ser an ms baja, como se ha demostrado recientemente.
Finalmente, pese al uso de modernos procedimientos diagnsticos, siempre queda una
cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni
la causa del sangramiento en la HDB masiva.

248

Tabla 1: Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja segn edad

Nios

Adolescentes

Adultos

Divertculo de Meckel

Divertculo de Meckel

Plipos juveniles

Enf. inflamatoria
(colitis ulcerosa)

Enf. diverticular de colon

Reduplicacin intestinal

Fiebre tifoidea

Cncer colorectal

Malformaciones vascular

Malformaciones
vasculares

Fiebre tifoidea
Angiodisplasia

Ancianos
aos)

(>

65

Enf. inflamatoria
Enf. diverticular de
(colitis ulcerosa - Enf. de colon
Crohn)
Angiodisplasia

Cncer colorectal

249

Tabla 2: Causas de hemorragia digestiva baja y su frecuencia en 3 series clnicas

publicadas.
Pensen(1)
(n=80)

Leitman 2)
(n=68)

Farrands
(3)(n=107)

Enfermedad Diverticular

17%

26%

28%

Angiodisplasia

30%

24%

6%

Neoplasias colnicas

13%

9%

35%

Enfermedad inflamatoria intestinal

4%

16%

Colitis isqumica

4%

3%

Otras lesiones isqumicas

14%

6%

Lesiones de intestino delgado

9%

6%

Lesiones gastrointestinales altas

11%

1,5%

1,8%

6%

21%

1%

Hemorroides y fisura anal

Sin causa identificada

250

Hemorragia digestiva baja

Figura 1.
Angiografa selectiva arteria mesentrica inferior. Paciente de 81 aos con hemorragia
masiva de origen diverticular. Se observa extravasacin del medio de contraste a nivel de la flexura
esplnica del colon (flecha).

251

Figura 2.
Cintigrama con glbulos rojos marcados con Tecnecio 99.Muestra hemorragia masiva
de intestino delgado en paciente de 36 aos, positiva a los 18 minutos con extravasacin del
radiofrmaco a duodeno (D) y yeyuno (Y). Se observan riones (RD y RI)), Arterias Ilacas (AID y
AII) y Vejiga.

252

APROXIMACION AL PACIENTE CON CONSTIPACION

CRONICA FUNCIONAL
Dr. Juan Fco. Miquel P.
OBJETIVOS DOCENTES

Conocer los criterios clnicos que permiten efectuar el diagnstico de constipacin crnica
Conocer los tipos de constipacin y los procedimientos diagnsticos empleados para
distinguirlos
Obtener nociones para un manejo teraputico racional de los pacientes con constipacin
crnica

INTRODUCCION
Que es "constipacin" ?
La constipacin es un sntoma y no constituye una enfermedad en si misma. Habitualmente es
referido por el paciente como defecacin infrecuente o dificultosa en forma persistente, o sensacin
de evacuacin incompleta. Si bien generalmente el origen de estos sntomas es "funcional", puede
a veces ser indicativo de una gran variedad de patologas "orgnicas" y se debe plantear
diagnsticos diferenciales en cada caso en particular, como por ej. en el caso de dolor abdominal.
Este sntoma es motivo frecuente de consulta ambulatoria en la especialidad, ya sea como sntoma
aislado o asociado a otra sintomatologa digestiva (ej. dolor abdominal, meteorismo, sangramiento
digestivo, etc.).
Cual es la magnitud del problema ?
El diagnstico es generalmente arbitrario y puede depender de la percepcin del paciente de "que
es anormal". La magnitud del problema depende por lo tanto, en gran medida, de la definicin
utilizada y de la poblacin evaluada (etnia, sexo, cultura, dieta).
Datos en USA sugieren que dependiendo de la definicin utilizada, la prevalencia de constipacin
vara entre un 20% (dificultad para evacuar) y un 5% (frecuencia disminuida) en la poblacin adulta
general. La constipacin muestra ser ms frecuente en mujeres que hombres (2:1), e incrementa
exponencialmente con la edad. Parece ser ms frecuente en poblacin negra que en caucsicos y
en poblaciones con nivel socioeconmico bajo.
No existen datos en Chile al respecto, como tampoco de la frecuencia real como motivo de
consulta ambulatoria de especialidad. El costo que implica la bsqueda de alivio de este sntoma
es considerable. Slo por concepto de consumo de laxantes se gastaron 725 millones de dlares
en USA en 1992. Se estima que generalmente el consumo es exagerado y muchas veces
inadecuado, con efectos colaterales potencialmente peligrosos. A este costo por consumo de
laxantes debe agregarse costos por concepto de evaluacin mdica, estudios diagnsticos, otros
tratamientos (ciruga) y manejo de problemas secundarios a la constipacin (ITU, enuresis,
soiling, prolapso rectal, fisuras anales, lceras estercorceas, etc.). Desconocemos cual es el
impacto econmico por estos conceptos en nuestra poblacin. Sin embargo, la farmacopea
nacional ofrece una gran variedad de laxantes (ms de 50) de libre consumo (Vademecum 1995).

253

Cuales son los conceptos errados frecuentes en relacin a constipacin ?

Se ha podido establecer que en la poblacin la definicin del sntoma constipacin puede ser muy
variado y errneo, en gran medida, por conceptos equvocos de lo que es realmente un hbito de
transito intestinal normal (constipacin imaginaria) Estudios poblacionales en occidente han
demostrado que la frecuencia de evacuaciones vara normalmente entre 3 diarias hasta 3 por
semana. La percepcin individual de cual es la frecuencia normal es muy variada y muchas veces
errnea. Otras percepciones an ms subjetivas y difcil de evaluar son: consistencia y volumen de
las deposiciones, "dificultad" para evacuar, esfuerzo exagerado para evacuar, etc.. Se cree que
esta es una de las razones ms importantes que llevan a la poblacin a abusar y sobre utilizar
laxantes. A esto se suma la dificultad mdica en una definicin uniforme y clara.
Un paciente puede definirse como constipado, pero cuando se le evala prospectivamente por 4
semanas, menos del 50% cumple criterios objetivos de constipacin.
Que otros factores son relevantes al momento de evaluar y tratar a un paciente que
consulta por constipacin?
Factores psicosociales pueden ser muy importantes. Hijos con padres que prestan una atencin
exagerada al hbito intestinal diariamente, pueden desarrollar preocupacin inadecuada cuando
dejan de defecar un da. Desarrollo de aversin a defecar por diferentes motivos (dificultad, dolor,
sociales).
CLINICA
A.- Definicin/es de constipacin
Componentes en la definicin de constipacin:
1.
Sntomas: estreimiento, heces duras, necesidad de obrar no productiva, baja frecuencia o
evacuacin incompleta.
2.
Forma y consistencia de heces (Heaton y col.): heces blandas sugieren transito rpido;
heces pequeas y duras sugieren transito lento.
3.
Definicin en base a defecacin (Talley y col.): menos de 3 movimientos intestinales por
semana; heces duras, estreimiento o evacuacin incompleta en ms del 25% de las veces. Se
define constipacin con 2 o ms sntomas en los ltimos 12 meses.
4.
Definicin en base a defecacin (Criterios Romanos de constipacin funcional;
Thompson y col.): 2 o menos movimientos intestinales por semana; peso de heces menor de
35g/da, estreimiento en ms del 25% de las veces; heces duras o caprinas en ms del 25% de
las veces; sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las veces. Se define
constipacin con 2 o ms sntomas por al menos 3 meses.
5.
Objetivacin fisiolgica: Tiempo de trnsito intestinal.
6.
Opinin subjetiva del paciente
B.- Que hacer con el paciente que consulta por primera vez?
*

Es realmente constipacin lo que presenta?

I.
Historia clnica cuidadosa: sntomas->es realmente constipada/o?; frecuencia,
consistencia, dificultad objetivable (tiempo, maniobras digitales, uso de enemas); usa laxantes,
cuanto, cuales? drogas psicotrpicas?alteracin anmica o afectiva evidente?, Es su
constipacin idioptica?: Aproximadamente en el 90% de los casos el origen es "idioptica" o
"funcional".
II.

Sntomas y signos sugerentes de organicidad; examen fsico:

254

III.

IV.

Tiempo transcurrido con sntomas?

Sangramiento rectal?
Dolor abdominal?
Dolor pelviano o anal?
Baja de peso?
Uso de drogas que puedan producir constipacin?
Exmen fsico segmentario normal?
Examen neurolgico normal?
Examen perianal y rectal normal?
Estudio inicial complementario para excluir causas orgnicas (cuando proceda).
Rectosigmoidoscopa o colonoscopa
Radiografa de abdomen simple
Enema baritada
Biopsia rectal (ej. sospecha de Enf. de Hirschprung).
Terapia emprica inicial

Descartada una causa mecnica o secundaria de constipacin, se debe ofrecer un perodo

razonable (3 meses es probablemente adecuado) se seguimiento para educacin y modificacin
de hbitos que puedan favorecer un transito intestinal "normal". La gran mayora responde a estas
medidas generales que incluyen:

Educacin de hbito intestinal.

Manejo ambiental.
Dieta: Fibra vegetal (20 a 30gr/da)
Ejercicio fsico e hidratacin
Apoyo farmacolgico apropiado; laxantes formadores de heces, naturales (psyllium) o
sintticos (polisacridos, derivados de celulosa).

Aquellos casos de constipacin ms persistente se sugiere:

Enemas evacuantes ocasional o supositorios de glicerina.

Uso nocturno de laxante osmtico (lactulosa, magnesio)
Proquinticos (Cisaprida)
Puede eventualmente indicarse soluciones de lavado de colon como laxante (250-500ml
solucin PEG)

MANEJO DE PACIENTES CON COSTIPACION IDIOPATICA SEVERA-REFRACTARIA O

INTRATABLE
Menos del 1% de todos los pacientes que consultan por esta causa.
Considerarlo como tal slo cuando han fracasado medidas previas.
Si es real, se justifica estudio funcional de colon y piso plvico.
Causas:

Inercia colnica o trnsito lento (10%)

Anismo y disfuncin de piso plvico (15%)
Constipacin combinada (5%)
255

Sndrome de intestino irritable con constipacin predominante (constipacin con trnsito

normal) (70%)

Estudio de trnsito colnico:

Es la evaluacin ms relevante con implicancias diagnsticas, teraputicas y pronsticas;
funcin motora global de colon. Se utiliza una tcnica radiolgica descrita por Arhan y col. o
cintigrfica. La primera consiste en ingerir anillos radiopacos (1 cpsula con 24 anillos), con
controles radiolgicos en das consecutivos o alternos (3er y 5to da). Se evala la velocidad de
trnsito de colon total, colon der., izquierdo y rectosigmoides. El 80% de los anillos son eliminados
normalmente en 5 das. El sujeto debe estar ingiriendo una dieta con 20 a 30gr/da de fibra,
suspendiendo todo frmaco que altere el trnsito intestinal.
La tcnica cintigrfica es de utilidad equivalente, aunque permite evaluar tambin velocidad de
trnsito de intestino delgado. Es de mayor costo.
Evaluacin anorectal y del piso plvico.
Puede dar informacin muy til en pacientes con constipacin severa y sospecha de disfuncin del
piso plvico; esta anomala se debe generalmente a una disfuncin del msculo puborectalis en el
proceso de defecacin. Es importante tener presente que sntomas son sugerentes de disfuncin
del piso plvico (obstruccin de salida): evacuacin incompleta objetivable, sensacin de recto
ocupado y pujo excesivo; necesidad de extraccin manual, aplicacin de presin en pared vaginal
posterior o perineum para evacuar.
Examen visual perineum en decbito lateral izquierdo: ausencia de descenso del perin o
balonamiento frente a pujo.
Test de expulsin de baln: test de mucha utilidad inicial, simple y sin costo. Puede ser til una
sonda Folley colocada en el recto e inflar con 50-60ml; se evala si el paciente la puede expulsar o
no el baln ya sea sentado o en decbito lateral izquierdo (este ltimo requiere aplicar peso 0 a
200g). Falla en la expulsin del baln se asocia a disfuncin del piso plvico, alteracin anatmica
rectal o anismo.
Manometra anorectal: Puede contribuir a la evaluacin de pacientes con constipacin grave.
Puede identificar causas raras, como Enf. de Hirschprung en adultos (ausencia de reflejo inhibitorio
rectoanal). Presiones basales elevadas sugieren anismo.
Defecografa: con bario consistente (similar a heces). Es un examen prescindible por varias
razones; incmodo para el paciente y examinador, interpretacin semicuantitativa y subjetiva,
errores potenciales, poco especfico. Se requiere mayor experiencia para la interpretacin de este
examen y slo se realiza en centros altamente especializados.
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Ambiente y educacin intestinal
Apoyo psicolgico/psiquitrico, terapia de relajacin
Biofeedback (disfuncin rectoesfinteriana; efectiva en el 80%)
CIRUGIA
La ciruga puede constituir una alternativa teraputica en un grupo altamente seleccionado de
pacientes. Las indicaciones ms aceptadas de ciruga en pacientes con constipacin crnica
severa son las siguientes:
Enfermedad de Hirschprung: miotoma anal; reseccin del segmento comprometido (operacin
de Swenson) o by pass ( operacin de Duhamel) y otras alternativas.

256

Inercia colnica refractaria a terapia mdica (2-3 meses): En pacientes seleccionados con
constipacin crnica e inercia colnica documentada, con sntomas incapacitantes que no
responden a tratamiento mdico, pueden corregir satisfactoriamente este sntoma con una
colectoma subtotal con anastomosis ileorectal. Sin embargo debe destacarse que existe
controversia en relacin a que alternativa quirrgica ofrecer, dado que la eficacia teraputica y la
frecuencia de complicaciones derivadas de la ciruga (ej. diarrea, disfuncin sexual, etc.) es
variable de grupo en grupo. En todo caso, previo a realizar ciruga debe documentarse que la
alteracin funcional est limitada al colon (evaluacin de funcin esofgica, vaciamiento gstrico y
trnsito de ID) y que no existe disfuncin del piso plvico concomitante. La decisin quirrgica es
ms fcil de tomar en presencia de megacolon o megarecto
Otras indicaciones de ciruga (con resultados discutibles sobre el sntoma constipacin):
rectocele, intususcepcin rectal y prolapso rectal.
CAUSAS SECUNDARIAS DE CONSTIPACION FUNCIONAL
Enfermedades metablicas y endocrinas

DIABETES MELLITUS
HIPOTIROIDISMO
Hipercalcemia, hipokalemia, uremia
Embarazo
Porfiria
Panhipopituitarismo
Feocromocitoma
Glucagonoma

Enfermedades neurolgicas
Perifricas

Enf. de Hirschprung
Enf. de Chagas
Neurofibromatosis
Ganglioneuromatosis
Neuropata autonmica
Hipoganglionosis
Pseudo-obstruccin-intest. crnica idioptica

Centrales

Esclerosis mltiple
Lesiones de mdula espinal
Enf. de Parkinson
Sindr. de Shy-Drager
Trauma al nervio erigentes
AVE

Enfermedades vasculares y musculares

Esclerosis sistmica
Amiloidosis
Dermatomiocitis
Distrofia miotnica

257

DROGAS ASOCIADAS A CONSTIPACION

Analgsicos
Anticolinrgicos

Antiespasmdicos
Antidepresivos
Antipsicticos
Antiparkinsonianos

Agentes que contienen cationes

Suplementos de Fe
Aluminio (anticidos, sucralfato)
Calcio
Sulfato de bario
Intoxicacin por metales (arsnico, mercurio)

Agentes neutrales activos

Opiceos
Antihipertensivos
Bloqueadores ganglionares
Alcaloides de la Vinca
Anticonvulsivantes
Bloqueadores de canales del calcio

258

IV.
ENFERMEDADES
HEPATICAS

259

INTERPRETACIN DE EXMENES DE LABORATORIO

HEPTICO
Dr. Marco Arrese J.
OBJETIVOS DOCENTES:

Conocer los exmenes de laboratorio empleados en el estudio de las enfermedades hepticas

en la prctica clnica y los fundamentos de su utilidad.

Conocer los patrones mas tpicos de alteracin de los diferentes exmenes observados en la
prctica clnica (patrn hepattico, colestsico e infiltrativo)

Entender las limitaciones de los exmenes bioqumicos en el diagnstico de las enfermedades

hepticas

INTRODUCCIN
Frente a la necesidad de evaluar a pacientes con sospecha clnica de padecer una enfermedad
heptica o en el seguimiento de pacientes con una hepatopata bien definida se utiliza un conjunto
de exmenes conocidos como pruebas hepticas. Es importante sealar que este nombre no es
del todo apropiado pues, como veremos, no todos los exmenes generalmente incluidos en este
grupo miden realmente una funcin. Sin embargo su uso generalizado ha determinado que sea un
trmino informalmente aceptado y comprendido por la mayora de los mdicos clnicos.
En este captulo se abordarn los aspectos ms relevantes relacionados con las as llamadas
pruebas hepticas. Se mencionan adems, algunos conceptos de utilidad respecto a otros
exmenes utilizados en la evaluacin de las hepatopatas.
Desde un punto de vista prctico, los exmenes de laboratorio que generalmente se emplean
en la evaluacin de las enfermedades hepticas se pueden dividir en:
a) Exmenes relacionados con la funcin EXCRETORA del hgado
b) Exmenes relacionados con la funcin SINTTICA del hgado
c) Concentraciones sricas de enzimas intracelulares relacionadas a la INTEGRIDAD de los
hepatocitos
.
TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIN EXCRETORA DEL HGADO
Bilirrubina conjugada: La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuya
elevacin en el plasma determina un signo clnico llamativo como es la ictericia. La
hiperbilirrubinemia puede estar determinada por la elevacin del componente no conjugado o
conjugado (ver captulo Metabolismo de la bilirrubina y aproximacin clnica a la ictericia). Los
niveles plasmticos de bilirrubina conjugada generalmente reflejan la capacidad del hgado de
excretar este pigmento hacia la bilis. Este proceso secretor es dependiente de energa y por lo
tanto sensible a cualquier factor que afecte la integridad celular. En general, la hiperbilirrubinemia
conjugada, que clnicamente se acompaa de coluria, es un hallazgo sensible pero poco especfico

260

de la presencia de una enfermedad heptica. La mayora de las veces la hiperbilirrubinemia

conjugada se asocia a otras alteraciones de laboratorio que pueden sugerir una etiologa en
particular (ver mas abajo: Patrones de alteracin de los exmenes bioqumicos heptico). La
elevacin aislada de la bilirrubina conjugada, con normalidad de los otros exmenes bioqumicos
comnmente utilizados en la evaluacin de las hepatopatas, es una situacin clnica infrecuente.
Se observa en defectos genticos, de baja frecuencia en la poblacin, que afectan especficamente
los sistemas de transporte de bilirrubina a nivel del canalculo biliar (Sndrome de Dubin-Johnson) o
su regulacin (sndrome de Rotor). Por otra parte, en algunas situaciones clnicas ocurre una
elevacin desproporcionada de la bilirrubina conjugada con alteraciones mas bien modestas de los
otros exmenes. Ello es posible observar en la ictericia asociada a la sepsis por Gram negativos y
en algunas reacciones adversas a drogas que comprometen el hgado. Esta situacin
probablemente traduce una predisposicin gentica a la accin de endotoxinas y/o frmacos sobre
los mecanismos de transporte canalicular de bilirrubina.
Enzimas de la membrana canalicular del hepatocito: Dos enzimas de la membrana canalicular
del hepatocito son frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las diversas enfermedades
hepticas.
i) Fosfatasa alcalina (FA): la funcin de esta enzima es desconocida. Se encuentra presente en
variadas estirpes celulares tales como el hepatocito, el epitelio biliar, el osteocito, el enterocito y las
clulas del trofoblasto placentario. Por lo tanto su elevacin en el plasma puede ocurrir en diversas
patologas hepatobiliares, seas, intestinales y tambin en el ltimo tercio del embarazo. La
mayora de las veces el contexto clnico permite suponer el origen de la elevacin de la fosfatasa
alcalina. En el caso de las enfermedades hepatobiliares la elevacin de la actividad srica de la
fosfatasa alcalina se relaciona generalmente a procesos en los que la capacidad excretora del
hgado se encuentra afectada (colestasia). De este modo, la obstruccin biliar de cualquier causa
(colestasia extraheptica ejs: coledocolitiasis, tumor de pncreas, estrechez de la va biliar, etc.])
o la alteracin de los procesos celulares de la secrecin biliar (colestasia hepatocelular [Ej.
Colestasia por drogas, cirrosis biliar primaria, colestasias intrahepticas familiares, etc.) determinan
importantes aumentos de la fosfatasa alcalina. Por otra parte, las patologas infiltrativas del hgado
(ejs: tumores primarios, metstasis, linfomas, sarcoidosis, enfermedades granulomatosas) se
asocian a elevaciones marcadas de la fosfatasa alcalina que pueden alcanzar hasta diez veces el
valor normal.
El mecanismo de elevacin de la fosfatasa alcalina no es del todo conocido. Se ha demostrado que
la acumulacin de solutos biliares en el citosol del hepatocito determina un aumento de los niveles
de RNA mensajero de la fosfatasa alcalina y por lo tanto un aumento de la sntesis de la protena.
Adems, la obstruccin biliar determina una proliferacin de los canalculos biliares lo que aumenta
en forma neta la masa de enzima y resulta en una elevacin de sus niveles plasmticos. En la
mayora de las enfermedades hepatobiliares se observa una elevacin de las dos isoenzimas
presentes en el hgado (heptica y biliar).
Considerando que la fosfatasa alcalina no es rgano-especfica, ocasionalmente surge la
pregunta clnica si su elevacin est o no relacionada a una enfermedad heptica. Esta
pregunta se responde analizando el contexto clnico, los otros exmenes de laboratorio
(particularmente la gamma-glutamil transpeptidasa) y en ocasiones determinando el patrn
electrofortico de las fosfatasas alcalinas que puede discriminar entre las isoenzimas.
ii) Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT): la GGT es una enzima de la membrana canalicular del
hepatocito cuya funcin est vinculada a la degradacin intracanalicular del glutatin. La
determinacin de la actividad srica de GGT puede considerarse un indicador sensible pero
inespecfico de enfermedad heptica. Niveles elevados de GGT generalmente se observan en
condiciones en las que la capacidad excretora del hgado se encuentra alterada tales como las
enfermedades hepticas colestsicas y la mayora de las veces sus variaciones son paralelas a las
de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la GGT puede encontrarse elevada en la insuficiencia renal,

261

el infarto al miocardio, en las enfermedades pancraticas y la diabetes mellitus. Es tambin

importante sealar que la sntesis de esta enzima es extremadamente inducible por algunas
drogas (ej: fenitona) y tambin por el alcohol. Por ello, es corriente observar elevaciones, a veces
significativas, de GGT en pacientes que reciben fenitona u otros frmacos o en consumidores
consuetudinarios de alcohol. En todo caso el uso de la GGT como marcador de ingesta de alcohol
est limitado por su relativamente corta vida media (26 das) pero puede ser til en determinados
contextos clnicos. La mayor utilidad clnica de la GGT es excluir el origen seo de la elevacin de
fosfatasa alcalina.. En general, la elevacin aislada de GGT generalmente no requiere de mayor
investigacin.
Clearance de bromosulftaleina (BSP): Su importancia es histrica pues ya no se emplea en la
prctica clnica. Consista en la administracin intravenosa de un pigmento y la evaluacin de su
presencia en el plasma luego de 45 minutos. La mayora de las enfermedades hepticas con un
compromiso significativo de la funcin se asocian a una retencin anormal del pigmento. Algunos
autores relacionaron el grado de retencin de BSP con el pronstico vital de pacientes con
enfermedades hepticas. Recientemente se ha establecido que la BSP se excreta a la bilis
empleando el mismo sistema de transporte que la bilirrubina en el canalculo biliar.
TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIN SINTTICA DEL HGADO
Entre sus funciones ms relevantes, el hgado sintetiza una gran cantidad de protenas plasmticas
incluyendo los factores de coagulacin. La presencia de un dao hepatocelular puede
comprometer esta funcin por lo que la determinacin de algunas protenas es empleada como
indicador del grado de compromiso funcional. Entre las mas importantes se cuentan:
i) Albmina plasmtica: La albmina corresponde al 65% de las protenas sricas y tiene una vida
media de 3 semanas. La concentracin en el plasma depende de la capacidad de sntesis y del
volumen plasmtico. Por lo tanto variaciones de ambos determinan cambios de los niveles sricos.
En general, la albmina es un buen marcador de la severidad de la enfermedad heptica crnica
aunque sus niveles pueden afectarse por cambios en la funcin renal, prdidas urinarias o
intestinales. La hipoalbuminemia se asocia frecuentemente a ascitis y a una expansin del pool de
albmina extravascular a expensas de los niveles intravasculares albmina. El valor de la albmina
como indicador de la funcin heptica se refleja en su inclusin en la mayora de los ndices
pronsticos empleados en la evaluacin de las enfermedades hepticas tales como la clasificacin
de Child-Pugh (Tabla 1).
ii) Tiempo de Protrombina: La actividad srica de los factores de coagulacin tambin refleja la
capacidad sinttica del hgado. Muchos de ellos tienen una vida media mas corta que la albmina y
pueden ser de utilidad en casos de enfermedad heptica aguda (Ver captulo de Insuficiencia
heptica aguda). Entre los mas usados se cuentan los factores dependientes de vitamina K
(protrombina y factores VII, IX, y X) y el factor V. Dado que el factor V no es dependiente de
vitamina K, su medicin puede ser de utilidad para distinguir la deficiencia de esta vitamina de la
disfuncin hepatocelular en pacientes con un tiempo de protrombina prolongado.
La severidad y pronstico de la enfermedad heptica se refleja en un tiempo de protrombina
prolongado y en niveles bajos de los factores mencionados. En las enfermedades hepticas
colestsicas y en la obstruccin biliar la prolongacin del tiempo de protrombina puede resultar de
la deficiencia de vitamina K la que se corrige administrando esta vitamina. Otros diagnsticos
diferenciales incluyen la coagulacin intravascular diseminada y deficiencias hereditarias de los
factores de coagulacin (particularmente de factor VII). Para corregir la deficiencia de vitamina K se
administran 10 mg/da por 3 das por va subcutnea o intravenosa. La correccin de por lo menos
30% en el plazo de 24 horas sugiere que la funcin heptica est intacta y que la deficiencia de
vitamina K puede ser la fuente del problema.
El tiempo de protrombina puede expresarse en segundos, porcentaje del control normal o en el
llamado INR (por International Normalized Ratio). Este ltimo ndice es el de mayor utilidad pues

262

uniforma los informes de los distintos laboratorios sobre la base de estandarizar el resultado en
comparacin con un reactivo universal y no por lo tanto no est sujeto a la variabilidad del tiempo
de protrombina. Debe sealarse que tanto el tiempo de protrombina (o el INR) no son variables
sensibles o tempranos para la deteccin de un deterioro paulatino de la funcin heptica (como
ocurre en el dao heptico crnico) ya que pueden encontrarse normales en presencia de una
cirrosis establecida. Sin embargo, su determinacin es til en el seguimiento de los pacientes con
dao heptico crnico como forma de evaluar su deterioro en el tiempo. Por ello, el tiempo de
protrombina (o el INR) forma parte de los ndices empleados para hacer una apreciacin del
pronstico de la cirrosis (ej: Clasificacin de Child-Pugh, Tabla 1). En el caso de la falla heptica
aguda el tiempo de protrombina es de alta utilidad para definir el pronstico de los pacientes y
contribuye a la decisin de la oportunidad de un eventual trasplante heptico.
iii) Globulinas plasmticas: Es frecuente que los pacientes con cirrosis heptica se observe, en
contraste con una disminucin de la albuminemia, un aumento en la concentracin de globulinas,
generalmente de las gamma-globulinas. Este incremento se debe a un aumento en la produccin
de estas protenas por parte de los macrfagos residentes (sistema retculo endotelial). En ciertas
enfermedades hepticas, (ej: hepatitis crnica autoinmune) los niveles de gama-globulinas pueden
encontrarse bastante elevados.
TESTS RELACIONADOS CON LA INTEGRIDAD DE LOS HEPATOCITOS

La medicin de la actividad srica de ciertas enzimas intracelulares es de considerable utilidad

para estimar la integridad de los hepatocitos ya que su necrosis se asocia a una liberacin
significativa de las mencionadas enzimas a la circulacin. El las llamadas pruebas hepticas se
incluyen dos de estas enzimas:
i) Aspartato Aminotransferasa (AST, previamente denominada SGOT [serum glutamic-oxalacetic
transaminase]): Esta enzima esta presente en las clulas parenquimatosas del corazn, msculo e
hgado. Su ubicacin subcelular corresponde al citoplasma y la mitocondria. La elevacin de la
actividad srica de la AST generalmente se acompaa de otras alteraciones de los exmenes de
laboratorio heptico y refleja necrosis hepatocelular. Los niveles de alteracin son variables
pudiendo alcanzar hasta 20 o 30 veces el valor normal o valores an superiores. El grado de
alteracin puede ser orientador desde el punto de vista diagnstico (ver mas abajo: Patrones de
alteracin de los exmenes bioqumicos heptico). Los niveles de AST pueden alterarse en
patologas extrahepticas (Infarto al miocardio, enfermedades musculares particularmente la
miopatas inflamatorias o la rabdomiolsis). En estas circunstancias la elevacin de los niveles de
AST es aislada. En el caso de las patologas hepticas la elevacin de AST traduce un fenmeno
de necrosis de los hepatocitos el cual puede ser secundario a un fenmeno de dao celular agudo
(ejs: hepatitis virales, hepatitis por drogas o txicos, isquemia hepatocelular) o a un proceso
inflamatorio crnico de variadas etiologas (ejs: hepatitis crnica viral o autoinmune).
ii) Alanino Aminotransferasa (ALT) previamente denominada SGPT [serum Glutamate-Pyruvate
Transaminase]: Esta enzima es una enzima citoslica que se encuentra mayormente en los
hepatocitos lo que le otorga una mayor especificidad que la AST. Su significado es bsicamente el
mismo que esta ltima es decir se eleva marcadamente en fenmenos de necrosis celular aguda y
en menor grado cuando existe un proceso crnico destructivo de los hepatocitos.
Niveles moderadamente elevados de aminotransferasas (3-15 veces el valor normal) sugieren
procesos inflamatorios crnicos asociados a virus o al consumo de alcohol. Las alteraciones
pueden ser fluctuantes en el tiempo lo que a veces puede inducir a confusin. Ocasionalmente, la
obstruccin biliar aguda puede asociarse a una elevacin significativa de los niveles de AST y
ALT. Caractersticamente, estos niveles declinan rpidamente (24-48 horas) permitiendo hacer el
diagnstico diferencial con otros cuadros.
263

La elevacin crnica asintomtica de transaminasas en un rango leve a moderado (2 a 3 veces el

valor normal) usualmente indica la presencia de alguna enfermedad hepatocelular. Las etiologas
mas relevantes de esta alteracin en la poblacin occidental son la esteatohepatitis asociada o no
al consumo de alcohol, la infeccin crnica por los virus de la hepatitis C y B [en ese orden de
frecuencia] y la hepatitis autoinmune.
Finalmente, en ocasiones es de utilidad considerar la relacin AST:ALT ya que un cuociente mayor
a 2:1 sugiere una etiologa asociada al consumo de alcohol. Ello debe analizarse en el contexto
clnico apropiado y en la presencia de otras alteraciones (elevacin de GGT y aumento del
volumen corpuscular medio de los glbulos rojos). Una elevacin de ALT mayor a 500 sugiere una
etiologa no alcohlica an cuando el cuociente AST:ALT sea mayor de 2:1.
PATRONES DE ALTERACIN DE LOS EXMENES BIOQUMICOS UTILIZADOS EN LA
EVALUACIN DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS
Ciertas patologas presentan perfiles mas o menos caractersticos (Tabla 2) de alteracin los
cuales no deben considerarse patognomnicos y deben evaluarse siempre en conjunto con el
cuadro clnico del paciente y eventualmente de otros exmenes complementarios.
Patrn hepattico: La elevacin predominante de las aminotransferasas (AST y ALT) por sobre 8 o
10 veces lo normal con variaciones menos marcadas de los otros exmenes bioqumicos (FA y
GGT) orienta a la ocurrencia de un fenmeno inflamatorio agudo asociado a necrosis de los
hepatocitos. Ello usualmente se observa en la hepatitis aguda viral, la hepatitis por drogas o
txicos y en la necrosis hepatocelular asociada a estados de shock prolongado (hepatitis
isqumica). Algunas hepatopatas crnicas como la hepatitis autoinmune pueden tener una
presentacin clnica similar a la hepatitis aguda viral y por lo tanto exhibir alteraciones de
laboratorio del mismo tipo. Es importante sealar que el grado de elevacin de las
aminotransferasas no se correlaciona bien con el grado de necrosis celular por lo que no tiene
valor pronstico. Es ms, en ocasiones un brusca cada de las aminotranferasas en el curso de
una hepatitis viral puede reflejar una disminucin de los hepatocitos viables e indicar un pronostico
desfavorable.
Patrn colestsico: Colestasia se define como aquella situacin en la que existe un impedimento
del normal flujo de bilis en cualquier punto desde el canalculo biliar hasta la ampolla de Vater. Ello
determina retencin en el plasma de substancias normalmente excretadas a la bilis y en alguna
medida dao hepatocelular. Por lo tanto, y respecto a los exmenes de laboratorio, el patrn de
alteracin colestsico corresponde a una marcada elevacin de los exmenes relacionados con
la capacidad excretora del hgado, particularmente la bilirrubina conjugada, la FA y la GGT. Ello
generalmente se asocia a una elevacin modesta de los niveles de transaminasas. Este patrn de
alteracin se observa en enfermedades hepticas colestsicas tales como la cirrosis biliar primaria
o la colestasia por drogas o en la obstruccin de la va biliar por variadas causas [mas
frecuentemente tumorales o por litiasis coledociana]. Por ello, es corriente que para dilucidar si el
origen de la alteracin es hepatocelular o est asociado a una obstruccin mecnica de la va biliar
sea necesario utilizar exmenes de imgenes que evalen esta ltima. Entre los mas
corrientemente utilizados se encuentra la ecotomografa abdominal que es un examen de
naturaleza no invasiva, con buena sensibilidad en detectar dilatacin de la va biliar y de costo
relativamente bajo. En ocasiones en las enfermedades colestsicas, particularmente en la
colestasia por drogas, es posible observar niveles de bilirrubinemia significativos de hasta 50 veces
el valor normal.
Patrn infiltrativo: Mltiples enfermedades pueden determinar una sustitucin del parnquima
heptico normal por tejido de otra naturaleza (infiltracin) entre ellas se pueden mencionar las
neoplasias primarias del hgado o localizaciones secundarias de otros tumores (particularmente

264

tumores digestivos), la infiltracin por linfoma o enfermedades granulomatosas (sarcoidosis,

granulomas secundarios a drogas, tuberculosis). Las alteraciones de laboratorio observadas en
estas condiciones generalmente corresponden a marcadas elevaciones de FA (en ocasiones de
hasta 10 veces el valor normal) y de GGT.
UTILIZACIN DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO PARA ESTIMAR EL PRONSTICO EN
PACIENTES CON CIRROSIS HEPTICA
Una situacin de creciente importancia en la prctica clnica es la necesidad de estimar el
pronstico vital de los pacientes. Ello permite en ocasiones evaluar la procedencia y la relacin
costo beneficio de efectuar terapias especficas en pacientes concretos. En la prctica clnica
se utiliza con frecuencia una combinacin de exmenes diseada hace tres dcadas por Child
y colaboradores y posteriormente modificada por Pugh. Esta clasificacin de Child-Pugh (Tabla
1) es una estimacin gruesa de la severidad del dao heptico crnico que posee limitaciones
intrnsecas. En la actualidad se estn desarrollando nuevos sistemas que consideran variables
adicionales. Su introduccin en la practica clnica depender de su evaluacin prospectiva.
CONCLUSIN
Los exmenes de laboratorio incluidos en las llamadas pruebas hepticas constituyen una
herramienta til en el diagnstico diferencial de las enfermedades hepticas y en ocasiones
pueden ser de utilidad en el seguimiento y contribuir a establecer el pronstico de las mismas.
Debe tenerse presente que este grupo de exmenes tiene limitaciones y que siempre es necesario
correlacionar los hallazgos con el cuadro clnico subyacente.
Lecturas Recomendadas.
1.- Gopal DV, Rosen HR. Abnormal findings on liver function tests. Interpreting results to narrow
the diagnosis and establish a prognosis. Postgrad Med. 2000 Feb;107(2):100-2, 105-9, 113-4.
2.- Moseley RH. Evaluation of abnormal liver function tests. Med Clin North Am 1996;80(5):887906.
3.- Marinovic I. Modulos docentes de Dao Heptico Agudo
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/temasGastro.html

Crnico

(1995).

265

Interpretacin de exmenes de laboratorio heptico

Tabla 1. Clasificacin de Child - Pugh

Tabla 2: Patrones de alteracin de los exmenes bioqumicos utilizados en la evaluacin de las

enefermedades hepticas.

266

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA

Dr. Vicente Valdivieso D.
OBJETIVOS DOCENTES:

Conocer los aspectos bsicos del metabolismo de la Bilirrubina (orgenes

caractersticas qumicas y toxicidad, transporte plasmtico y captacin heptica, conjugacin
heptica, excrecin canalicular, metabolismo bacteriano en lumen intestinal (esterco y
urobilingenos)

Desarrollar

una

aproximacin

clnica

inicial

frente

un

paciente

con

ictericia

a) Reconocer la ictericia como signo clnico

b) Manejar los conceptos de bilirrubinemia normal y patolgica - Acolia - Coluria
c) Conocer las principales causas de Ictericia por bilirrubina no conjugada
d) Conocer las principales causas de ictericia por bilirrubina conjugada
e) Criterios generales para efectuar el diagnstico diferencial
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA
Metabolismo de la Bilirrubina:
La secrecin biliar cumple dos funciones principales en el organismo :
1.- La digestin y absorcin de los lpidos de la dieta y
2.- La excrecin al intestino de metabolitos endgenos y de xenobiticos.
El rol excretor de la bilis le permite al organismo eliminar numerosas sustancias potencialmente txicas,
tanto de origen exgeno como endgeno. Entre estas ltimas destaca por su importancia clnica la
BILIRRUBINA. Esta molcula de desecho proviene del catabolismo del grupo HEM y tiene tres fuentes de
origen (Fig. 1) :
a) La destruccin fisiolgica de los eritrocitos, una vez concluida su vida til (aprox. 100 das) lo
que genera el 80% de la bilirrubina;
b) El catabolismo de algunas enzimas que tienen en su estructura el grupo HEM (ej. : los
citocromos, particularmente abundantes en el hgado); genera aproximadamente un 15% de la bilirrubina;
c) La llamada "eritropoyesis inefectiva": una pequea proporcin de los glbulos rojos producidos
en la mdula sea es destruida in-situ, antes de pasar a la sangre.
Una vez liberado el grupo HEM, el Fierro se separa del anillo tetrapirrlico. Este es capturado y abierto
en el sistema retculo endotelial (Fig. 2) y reducido primero a biliverdina y luego al producto final del
proceso, la BILIRRUBINA. Por su estructura terciaria que oculta los grupos polares, esta molcula es
insoluble en agua y fcilmente soluble en solventes orgnicos y lpidos : por esta razn atraviesa con gran
facilidad las membranas celulares, ejerciendo un potente efecto inhibitorio sobre la respiracin celular.

267

La bilirrubina circula en el plasma fuertemente unida a la albmina, lo que impide su entrada a las
clulas, con la excepcin de los hepatocitos, que cumplen la misin de capturarla, transformarla en
hidrosoluble y eliminarla a la bilis. En el citosol de los hepatocitos hay dos protenas - Y (o ligandina) y Z cuya afinidad por la bilirrubina es muy superior a la de la albmina. El atrapamiento del pigmento por estas
protenas acelera su difusin desde el plasma a travs de la membrana del polo sinusoidal.
Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina es conjugada con cido glucurnico, reaccin que es
catalizada por la enzima microsomal glucuronil - transferasa, ubicada en el retculo endoplsmico liso. La
bilirrubina conjugada resultante es hidrosoluble, incapaz de atravesar pasivamente las membranas
celulares y en consecuencia, inofensiva (Fig. 3). Los canalculos biliares reciben en condiciones normales
300 - 350 mg de bilirrubina conjugada al da. La excrecin canalicular constituye la etapa limitante de todo
el proceso: se realiza a travs de una membrana de superficie relativamente pequea, altamente
especializada y con un gasto importante de energa (Figura 4). El transporte de bilirrubina conjugada a
travs de las membranas del polo canalicular se hace contra una gradiente de concentracin citoplasma /
lumen canalicular superior a 1.000, por lo que requiere gran consumo de energa. El proceso es
dependiente de una protena transportadora, la MRP2 que tambin cumple esta funcin con otras
molculas como los conjugados de glutatin. La familia MRP (multidrug resistant proteins) constituye un
conjunto de varias protenas transportadoras, que cumplen con la funcin de excretar metabolitos
endgenos y compuestos xenobiticos. Su nombre deriva se su papel en la eliminacin de ciertas drogas
citotxicas, lo que en parte explica la resistencia a la quimioterapia de mltiples formas de cncer.
A diferencia de la bilirrubina no conjugada, que es liposoluble, con gran afinidad por la albmina y muy
txica, la Bilirrubina conjugada es hidrosoluble e inofensiva; tiene mucho menor afinidad por la albmina,
por lo que si alcanza un nivel plasmtico suficiente es filtrada por el glomrulo y eliminada por la orina
(Tabla 1).
Llegada al lumen intestinal, la bilirrubina conjugada es parcialmente metabolizada por la flora intestinal,
lo que da origen a una compleja familia de pigmentos : los llamados estercobilingenos. Algunos de ellos
tienen circulacin enteroheptica y pueden tambin ser excretados por la orina (urobilingenos).

II. Aproximacin clnica a la ICTERICIA :

Corresponde a la pigmentacin amarilla de la piel, escleras y mucosas debida a la elevacin de la
concentracin plasmtica de BILIRRUBINA. Este llamativo signo ha sido vinculado por miles de aos a las
enfermedades del hgado y de las vas biliares; pero conviene tener presente que es muy inespecfico,
puesto que la patologa responsable de su aparicin puede estar alejada de estos rganos o repercutir
indirectamente en ellos. Algunos ejemplos son la anemia hemoltica, la insuficiencia cardaca congestiva o
la sepsis por bacterios Gram (-) de cualquier origen.
- Normalmente los niveles de bilirrubina en el plasma no sobrepasan 1,2 mg% : se trata en un 85 - 90%
de bilirrubinemia no conjugada. Tericamente no debiera circular bilirrubina conjugada; pero se sabe que
pequeas cantidades refluyen del hepatocito al sinusoide, alcanzando un nivel mximo normal de 0,25
mg%.
Para detectar la presencia de ictericia, se requiere que la bilirrubinemia total se eleve sobre los 2,5 - 3,0
mg%. Desde un punto de vista prctico, es importante distinguir entre las ictericias de predominio
conjugado o no conjugado dado que sus causas y consecuencias clnicas son diferentes. Cuando la
bilirrubinemia conjugada sobrepasa el umbral de 0,8 mg%, es filtrada por el glomrulo y aparece
COLURIA. Para diferenciarla de otras causas de oscurecimiento de la orina, basta agitarla en un envase
trasparente. Si hay coluria, la espuma resultante ser tambin de color amarillo oscuro. Por otra parte, en
condiciones tales como la obstruccin completa de la va biliar principal (por clculos o algn tumor
Periampular) o la falla brusca del sistema canalicular de excrecin (como suele suceder en la hepatitis
aguda) impiden la llegada de bilirrubina conjugada al intestino y las deposiciones toman un color claro

268

caracterstico que se denomina ACOLIA. La coluria y la acolia son por lo tanto sntomas clnicos que deben
ser dirigidamente buscados por el mdico frente a un paciente con ictericia.
En la Tabla 2 se muestra una clasificacin fisiopatolgica de las ictericias (prehepticas, hepticas y posthepticas).
I. Al primer grupo pertenecen los pacientes que desarrollan ictericia con elevacin plasmtica de la
bilirrubina no conjugada y en consecuencia no presentan coluria.
1.- Un brusco aumento en la destruccin de eritrocitos (Anemia hemoltica, grandes hematomas, etc.)
puede sobrecargar el sistema de captacin heptica de bilirrubina, a pesar de su gran reserva funcional. Se
dice de estos pacientes que son "ms plidos que ictricos" puesto que en ellos el fenmeno predominante
es la anemia, mientras que la bilirrubina total rara vez supera los 5 mg%.
2.- Un defecto en el mecanismo de conjugacin eleva tambin la bilirrubina no conjugada.
a) En los recin nacidos, cuyo retculo endoplasmico liso heptico es todava inmaduro, aparece
una ictericia transitoria que puede considerarse fisiolgica y que desaparece a los 8 - 10 das de vida,
cuando se alcanza una actividad adecuada de la glucuronil - transferasa. La ictericia del recin nacido
puede tener consecuencias graves si los niveles de bilirrubina sobrepasan la capacidad de transporte de la
albmina disponible (nivel de alarma sobre 12 mg%) y el pigmento penetra en las neuronas, especialmente
aquellas de los ncleos basales del encfalo, desencadenando un dao neurolgico irreversible. Este
cuadro, ya casi inexistente, se observaba con especial frecuencia en prematuros, recin nacidos
desnutridos y en nios con grave incompatibilidad materno - fetal de su grupo sanguneo. Actualmente se
dispone de medios para prevenir esta complicacin durante el embarazo y de la luminoterapia, que al
exponer al recin nacido a la luz ultravioleta consigue la descomposicin de la bilirrubina de la piel y la
reduccin de sus niveles plasmticos.
b) En el 3 - 5% de los adultos se observa el llamado sndrome de Gilbert, condicin gentica en la
que existe una elevacin de la bilirrubina no conjugada en el plasma. Los niveles son fluctuantes,
alcanzando un mximo de 5 mg%. En la mayora de los sujetos que presentan este cuadro el diagnstico
se hace por azar en un examen de laboratorio. La bilirrubinemia es habitualmente fluctuante, elevndose
con el ayuno, el ejercicio, la ingesta exagerada de alcohol o cuadros febriles de cualquier origen. En este
ltimo caso la ictericia puede inducir al diagnstico errneo de una hepatitis viral.
El sindrome de Gilbert es benigno, ms que una enfermedad constituye una variante de la poblacin
normal que tiene una menor actividad de glucuronil - transferasa heptica. El diagnstico se hace
habitualmente en la adolescencia o la juventud. El fenmeno es ms comn en hombres que en mujeres,
rara vez la ictericia es llamativa y persistente y en estos casos se puede reducir la bilirrubinemia con
pequeas dosis de fenobarbital, droga que induce la sntesis de glucuronil transferasa.
II. En un segundo grupo se encuentran los pacientes cuya bilirrubinemia es de predominio conjugado y por
lo tanto, presentan COLURIA.
1.- La falla en la excrecin canalicular de bilirrubina se observa a menudo en los pacientes con
dao heptico agudo, como sucede en la hepatitis aguda viral y en las hepatitis por drogas que
comprometen al canalculo. Tambin es el mecanismo predominante en la ictericia del dao heptico
crnico (cirrosis, hepatitis crnica activa). En estos enfermos la aparicin de ictericia es habitualmente signo
de una descompensacin grave, a menudo de mal pronstico. Adems en los pacientes cirrticos es comn
la hemlisis crnica, debida a una baja resistencia de los eritrocitos, fenmeno que tambin favorece la
aparicin de ictericia.
2.- La obstruccin intermitente de la va biliar por coledocolitiasis es causa frecuente de ictericia.
En algunos pacientes que presentan un clico biliar de slo algunas horas se suele observar una coluria
fugaz, en ausencia de ictericia clnica: en estos casos la bilirrubina conjugada ha superado el umbral de

269

filtracin glomerular (0,8 mg%), pero la bilirrubinemia total puede no alcanzar el nivel necesario para que
aparezca ictericia (2,5 - 3,0 mg%).
3.- Los tumores periampulares : Cncer de la cabeza del pncreas, del coldoco o ms rara vez
del duodeno, provocan frecuentemente una obstruccin completa de la va biliar principal y como
consecuencia una ictericia obstructiva asociada a coluria.
Ante un paciente ictrico es de gran utilidad para el diagnstico diferencial observar la orina: si sta es
de color normal se trata sin duda de una hiperbilirrubinemia no conjugada y se deben considerar las causas
respectivas. En cambio, si existe coluria, la ictericia es debida a una hiperbilirrubinemia de predominio
conjugado. La investigacin dirigida de episodios de dolor abdominal, consumo de drogas hepatotxicas,
contactos con individuos con hepatitis viral entre otros es de alta importancia para orientar el estudio
posterior. El diagnstico diferencial se orientar principalmente por el cuadro clnico, solicitando los
exmenes bioqumicos y de imgenes (ecotomografa o tomografa computada del abdomen) que
parezcan ms adecuados para cada caso. Los resultados de los exmenes, aislados del contexto clnico,
pueden ser mal interpretados y provocar la confusin del mdico. Toda solicitud de examen debe estar
respaldados por una hiptesis fundada en la anamnesis y en el examen fsico del paciente.
La mayora de las veces, en una primera instancia se solicita un conjunto bsico de exmenes
bioqumicos (transaminasas, bilirrubinemia total y directa, fosfatasas alcalinas, gamma-glutamil
transpeptidasa y tiempo de protrombina) que permiten determinar si la ictericia es un fenmeno aislado o se
encuentra en el contexto, por ejemplo, de un dao hepatocelular agudo (hepatitis viral o por drogas) o de
una colestasia (ver captulo Interpretacin de exmenes de laboratorio heptico). Dicha informacin, mas
la obtenida del cuadro clnico permitir decidir los pasos a seguir. Una duda corriente que se genera en el
enfrentamiento de pacientes con ictericia es si existe o no una obstruccin de la va biliar. El examen
mas utilizado para la evaluacin inicial de este aspecto es la ecografa abdominal dada su naturaleza no
invasiva, un rendimiento satisfactorio en la pesquisa de dilatacin de la va biliar (lo que sugiere
obstruccin) y/o litiasis vesicular y su costo relativamente bajo. Cuando las dudas persisten, el paciente
debe ser evaluado por un especialista y decidirse la procedencia de evaluaciones ulteriores con otros
mtodos de imgenes como la tomografa computada de abdomen o una evaluacin de la va biliar
mediante exmenes tales como colangiografa directa, endoscpica o por resonancia nuclear magntica
(ver captulo Diagnstico por imgenes en Gastroenterologa).

270

Tabla 1: Diferencias entre la bilirrubina conjugada y no conjugada

BILIRRUBINA
NO CONJUGADA

BILIRRUBINA
CONJUGADA

- LIPOSOLUBLE

- HIDROSOLUBLE

- ALTA AFINIDAD POR

MEMBRANAS CELULARES

- BILIS - ORINA (COLURIA)

- ALTA AFINIDAD POR

ALBUMINA

- BAJA AFINIDAD POR

ALBUMINA

- MUY TOXICA

- INOFENSIVA

271

Tabla 2: Clasificacin de las ictericias

ICTERICIA

Pre-heptica

MECANISMOS

BILIRRUBINA
PLASMTICA

EJEMPLOS

Sobrecarga de bilirrubina

No conjugada

Anemia hemoltica

Heptica

Alteracin de la conjugacin No conjugada

Ictericia recin nacido

Heptica

Alteracin de la excrecin

Predominio

Hepatitis Viral,

(funcional)

Conjugada

Colestasia por drogas

Obstruccin biliar

Predominio

Coledocolitiasis

Conjugada

Tumores pancraticos

Post-heptica

272

Figura 1

Esquema del metabolismo de la

Bilirrubina: La Bilirrubina es producto de la degradacin de las
Hemoproteinas.
Las principales fuentes de origen en orden de
importancia son: 1) la hemoglobina de los glbulos rojos que han
completado su vida til; 2) El grupo HEM de los citocromos, especialmente
abundantes en el hgado y 3) La hemoglobina proveniente de la
"eritropoyesis inefectiva" (glbulos rojos destruidos en la mdula antes de
entrar a la circulacin). La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el
plasma unida a albumina. A su paso por los sinusoides es captada por los
hepatocitos, conjugada en el reticulo endoplsmico liso y excretada al
canaliculo biliar mediante un sistema de transporte activo.

273

Figura 2

Degradacin enzimtica del grupo HENE a BILIRRUBINA. La Hemo-oxigenasa requiere como cofactores
NADPH, oxgeno y citocromo P-450. La Biliverdina reductasa slo requiere NADPH. Las enzimas que
actan en estas dos reacciones estn presentes en abundancia en muchos tejidos.

274

FIGURA 3

Comparacin entre las molculas de Bilirrubina y de Bilirrubina conjugada con 2 molculas de cido
glucurnico. Su incorporacin agrega mltiples grupos OH y COOH, con lo que la molcula pasa a ser
polar y fcilmente hidrosoluble. Simultneamente, pierde su toxicidad.

275

Figura 4

Metabolismo heptico de la bilirrubina

La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albmina. Al pasar por
los sinusoides es captada por los hepatocitos, unida en el citoplasma a protenas ligantes
(Y, Z) y

276

HEPATITIS VIRAL AGUDA

*

Dra. Carmen Covarrubias F.

OBJETIVOS DOCENTES

Reconocer el cuadro clnico y de laboratorio de la hepatitis viral aguda

Plantear, de acuerdo al contexto clnico, y en forma jerarquizada, al menos 4 alternativas

diagnsticas frente a un cuadro de hepatitis aguda incluyendo causas virales y no virales

Conocer los exmenes de laboratorio que permiten discriminar entre las etiologas y ser capaz
de determinar que exmenes solicitar de acuerdo al cuadro clnico del paciente

Conocer las recomendaciones bsicas (respecto a dieta, reposo y precauciones a tomar para
evitar contagios) que se deben indicar en el paciente con una hepatitis viral aguda

Conocer los signos de alarma indicativos de una evolucin desfavorable en la hepatitis viral
aguda

Conocer los aspectos bsicos relacionados con la profilaxis de las hepatitis virales

INTRODUCCIN
La primera referencia a una ictericia de tipo epidmico se ha atribuido a Hipcrates en la antigua
Grecia. Posteriormente, se han comunicado un gran nmero de epidemias, particularmente
durante las guerras, especialmente la guerra franco-prusiana, la guerra civil americana y la primera
y segunda guerra mundial. Hoy da las hepatitis virales continan siendo un problema de salud
pblica significativo en el mundo. Dependiendo de la etiologa especfica este grupo de infecciones
determina en una proporcin importante de los pacientes un cuadro clnico debilitante, con el
consiguiente ausentismo laboral. Adems, en una proporcin de los pacientes la infeccin puede
tener un curso crnico con consecuencias a varios niveles (calidad de vida, costos elevados de
terapia, disminucin de la expectativa de vida por el desarrollo de cirrosis o tumores). En una
proporcin an menor de los afectados, la evolucin puede ser muy agresiva (hepatitis
fulminante, ver captulo Falla heptica aguda)) pudiendo determinar incluso en la muerte del
paciente. El presente captulo entrega una sinopsis de los conceptos actuales sobre el tpico. Se
enfatizan los aspectos relacionados con los objetivos enunciados al inicio del captulo.

* Parte de este texto se basa en el mdulo de autoaprendizaje Dao Heptico Agudo cuyo autor es el Dr. Ivn
Marinovic. El Dr. Marinovic fue un destacado y querido miembro del Departamento de Gastroentrerologa de la
Facultad de Medicina del Universidad Catlica. Su vocacin docente lo llev a elaborar apuntes de hepatologa con
formato de hipertexto (http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/dha/dha_indice.html). El Dr.
Marinovic falleci en Enero de 1998. El presente texto fue revisado y actualizado por los Dres. Carmen Covarrubias y
Marco Arrese, Diciembre 2001.

277

DEFINICIONES
Hepatitis: Es un trmino clnicopatologico, no especfico que incluye todos los desrdenes
caracterizados por daos hepatocelular y evidencia histolgica de una respuesta necroinflamatoria.
En el caso de las hepatitis virales el agente causal es un virus hepatotrpico que infecta el
hepatocito, expresa sus antgenos y determina una respuesta inmune con dao celular mediado
por linfocitos citotxicos.
Clasificacin
Hepatitis Viral Aguda: Es un dao heptico auto limitado que dura menos de 6 meses. La respuesta
inmune del husped logra la eliminacin del agente infeccioso.
Hepatitis Viral Crnica: El proceso inflamatorio persiste ms de 6 meses. La infeccin se hace
persistente con replicacin activa y dao mantenido en el tiempo. Puede evolucionara a dao
heptico crnico.
ETIOLOGAS DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA
Las hepatitis virales pueden ser causadas por varias clases de virus. La mayora de las veces el
cuadro clnico es similar independientemente de la etiologa especfica. En los ltimos aos ha sido
posible identificar nuevos agentes contribuyendo a esclarecer cuadros que previamente tenan un
diagnstico etiolgico indeterminado. La hepatitis viral tpica es generalmente causada por virus
hepatotrpicos los que se denominan segn las letras del abecedario segn la cronologa de su
descubrimiento (A, B, C, D y E). Sin embargo, frente a un cuadro tpico de hepatitis viral tambin
deben considerarse infecciones por otros virus tales como los virus Epstein Barr, citomegalovirus o
herpes simplex.
FORMAS CLNICAS DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA
Hepatitis anictrica: En personas adultas sin antecedentes de un cuadro clnico de hepatitis, es
frecuente encontrar anticuerpos del tipo IgG contra el virus de la hepatitis A. La frecuencia de este
hallazgo vara segn los pases y las clases sociales (Ver Epidemiologa de la Hepatitis A). As
mismo, existen individuos HBsAg positivos sin antecedentes de cuadro clnico previo de hepatitis
aguda viral, que son portadores asintomticos del virus B. El virus C es ms frecuentemente
encontrado como agente etiolgico de hepatitis crnica en individuos previamente asintomticos.
Estos antecedentes demuestran que probablemente la forma clnica ms comn de la hepatitis
viral sea la asintomtica. No se sabe si el contacto con el virus est siempre en relacin a una
elevacin de transaminasas. A veces, la enfermedad puede descubrirse a raz de exmenes de
laboratorio practicados en familiares que conviven con pacientes con hepatitis aguda, en individuos
que se encuentran en un ambiente epidmico, o en controles mdicos de rutina.
En otros casos la hepatitis anictrica cursa con los sntomas inespecficos de la hepatitis ictrica,
tales como astenia, anorexia, dolores musculares y compromiso agudo del estado general. Puede
haber malestar abdominal, nuseas y vmitos. Estos sntomas persisten por espacio de algunos
das para luego remitir sin elementos que centren la atencin en el hgado, sin aparicin de
ictericia, coluria ni acolia. La hepatitis anictrica es ms frecuente que la ictrica. Basado en
algunos estudios epidemiolgicos se estima que en la hepatitis A de los nios existe un caso con
ictericia por cada 10 casos anictricos. En los adultos la proporcin entre casos ictricos y
anictricos es similar o algo menor. Anlogamente, en las hepatitis B se da aproximadamente el
mismo nmero de casos con y sin ictericia mientras que en el caso de la hepatitis C la gran
mayora de los casos son anictricos.

278

Hepatitis de curso habitual: Aun cuando la forma clnica ms frecuente sea la anictrica la forma
ictrica clsica es la ms reconocida clnicamente. En ella, como en cualquier otra enfermedad
infecciosa, se distinguen cuatro periodos:
1. Periodo de incubacin: Durante este perodo el virus se replica en el hgado y se ponen en
marcha los mecanismos inmunes que van a permitir la eliminacin del virus y sern responsables
de las manifestaciones clnicas del proceso. La duracin del periodo depende del volumen del
inculo, siendo ms breve cuanto ste es mayor, y de la forma de penetracin del virus en el
organismo. Por ejemplo, en el caso de la hepatitis B cuando la va de penetracin es parenteral el
periodo de incubacin es ms corto.
2. Periodo prodrmico: Existe en ms del 75% de los casos y su duracin es variable. Oscila entre
dos o tres das en la hepatitis A y puede llegar a ser de varias semanas en algunos pacientes con
hepatitis B. Los sntomas son inespecficos: astenia, anorexia, dolores musculares, sensacin de
malestar general, nuseas y vmitos, dolores abdominal, prdida de apetencia por el tabaco en los
fumadores y cefalea. Muy ocasionalmente pueden existir alzas trmicas que habitualmente no son
de gran importancia en el adulto y la mayora de las veces transitoria. Aunque no siempre
presentes, los vmitos y el dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho pueden llegar a
ser relevantes en nios, embarazadas y ocasionalmente tambin en otros adultos. Los sntomas
prodrmicos pueden persistir por periodos variables de hasta doce das y pueden ser
errneamente atribuidos a otras enfermedades hasta que aparece la ictericia. Lo habitual es que
antes de la semana el paciente acuse la presencia de coluria que generalmente precede a la
ictericia y que orienta definitivamente sobre el diagnstico. Coincidiendo con la aparicin de la
ictericia suelen atenuarse y remitir los sntomas del periodo prodrmico. La persistencia de la fiebre
durante el perodo ictrico debe hacer pensar en un dao heptico de otro origen tal como una
mononucleosis infecciosa o en una evolucin inhabitual.
3. Periodo de estado: La duracin de esta fase coincide con la duracin de la ictericia (entre tres y
seis semanas). En algunos pacientes sta aparece de una forma sbita, pero en casi todos se
establece en forma gradual y coincide con una remisin progresiva de los sntomas prodrmicos,
excepto la astenia y la anorexia que desaparecen cuando la ictericia empieza a declinar. En
muchos casos el paciente advierte un oscurecimiento de la orina (coluria) y cierta decoloracin de
las heces (hipocolia o acolia) antes de percatarse de la ictericia. En algunas ocasiones la coluria e
incluso la ictericia leves, no son percibidas por el paciente, sus familiares e incluso por el mdico
en una fase inicial, sobre todo cuando los pacientes son examinados con luz artificial. La duracin
de la ictericia es muy variable, oscilando entre unos pocos das y varias semanas (generalmente
entre tres y seis semanas). Conjuntamente con la disminucin de la ictericia desaparecen todos los
sntomas y signos restantes (astenia y anorexia, coluria y acolia) y el paciente se siente cada vez
mejor y con deseos de reanudar su actividad. Los nios en general tienen tendencia a mejorar ms
rpido. La recuperacin clnica completa se alcanza normalmente antes del mes, pero la
recuperacin bioqumica puede tardar hasta seis meses (Ver Laboratorio y Pronstico en la
hepatitis aguda).
Durante el periodo de estado pueden observarse manifestaciones clnicas correspondientes al
compromiso de otros rganos. La frecuencia y el tipo de manifestaciones extrahepticas dependen
del virus responsable.
4. Periodo de convalecencia: En las hepatitis que evolucionan a la curacin, este periodo
corresponde al tiempo que transcurre entre la desaparicin de los sntomas del periodo de estado y
la recuperacin total del estado general. En algunos pacientes es muy prolongado y se caracteriza
por la presencia de molestias disppticas inespecficas, cansancio fcil y dolor en el hipocondrio
derecho. Muchos de estos sntomas son de naturaleza psicosomtica.

279

El cuadro clnico descrito es seguido de una remisin total de los sntomas en la mayor parte de los
casos. No obstante, y en forma independiente de las medidas adoptadas, algunos pacientes
experimentan un nuevo episodio de hepatitis.
Hepatitis recurrente: En algunos pacientes, la desaparicin de los sntomas y la mejora de los
exmenes de laboratorio se sigue de una recurrencia de la enfermedad sin que exista ningn factor
desencadenante.
La recada se manifiesta por una nueva alza de los niveles de las transaminasas habitualmente sin
reaparicin de la ictericia y generalmente no acompaada de sntomas relevantes.
En la hepatitis A ocurre con una frecuencia que oscila entre el 6 y el 10% de los casos. Su
reconocimiento es importante para mantener las medidas higinicas que limitan la difusin de la
infeccin, ya que se ha demostrado la reaparicin de la excrecin fecal de virus en las fases de
recada. Esta evolucin es relativamente frecuente en la hepatitis post-transfusional y su aparicin
se ha relacionado con un mayor riesgo de evolucin a la cronicidad.
Hepatitis colestsica: En el 10 al 15% de las hepatitis predominan los rasgos colestsicos en forma
de ictericia intensa y persistente, coluria marcada, acolia e intenso prurito. En ocasiones el inicio es
similar al de una hepatitis de curso habitual agregndose un prurito cada vez ms intenso, que
predomina sobre el resto de los sntomas acompandose de ictericia ms marcada y persistente.
En otras oportunidades, los sntomas prodrmicos caractersticos de la hepatitis viral son menos
aparentes y desde el inicio la colestasia es el fenmeno predominante con el prurito acompaado
de ictericia, coluria y acolia intensa, como elementos substantivos del cuadro clnico.
Esta ltima forma de presentacin tiene importancia, por cunto obliga a considerar otras
patologas en el diagnstico diferencial. Entre ellas la colestasia de origen obstructivo, la colestasia
por drogas u otros agentes patgenos. Es recomendable que estos casos, como los de curso
inhabitual sean manejados por un especialista. Este debe decidir los pasos a seguir para clarificar
el diagnstico. Ello generalmente implica la realizacin de exmenes complementarios [ecografa o
colangiografas] para descartar patologa obstructiva de la va biliar o efectuar una biopsia heptica
para descartar otras enfermedades hepticas primarias.
La duracin de esta forma clnica es habitualmente prolongada, incluso de meses, y es ms
frecuente en la hepatitis A que en los otros tipos. La duracin prolongada de la ictericia y el prurito
que puede llegar a ser de gran magnitud, obligan en ocasiones a tomar conductas teraputicas
especificas para el manejo de este sntoma (ver tratamiento de las hepatitis virales). El laboratorio
muestra los elementos tpicos de una hepatitis viral aunque con cierta frecuencia los niveles de
transaminasas son de menor magnitud. A esto se agrega el aumento de las fosfatasas alcalinas
hasta niveles generalmente superiores a 200 mU/ml. El fenmeno colestsico puede llegar a
interferir con la absorcin de grasas por la disminucin de la concentracin luminal de sales
biliares. Como consecuencia de esto, en ocasiones se agrega a lo anterior una cada del nivel de
Protrombinemia que se recupera fcilmente al administrar vitamina K por va parenteral.
Hepatitis fulminante
Se define como aquella hepatitis cuyo curso clnico se complica por la aparicin de sntomas y
signos de insuficiencia heptica aguda. El elemento central para el diagnstico es la aparicin de
encefalopata heptica. En general tiene muy mal pronstico y estos pacientes son candidatos a
transplante heptico (Ver captulo de Insuficiencia Heptica Aguda).

280

EXAMEN FSICO DE LA HEPATITIS AGUDA VIRAL

La mayora de la veces, el examen fsico en el dao heptico agudo es ms bien pobre a
excepcin de la presencia de ictericia, que es el sntoma eje en torno al cual gira el diagnstico de
hepatitis y cuando est ausente, ste se dificulta notablemente. Cuando no es muy intensa slo se
revela con luz natural. La presencia de coluria, producto de la aparicin de la bilirrubina conjugada
en la orina, generalmente precede a la aparicin de la ictericia. Es reconocida por el paciente por
un color "t cargado" o como "coca cola" de la orina y puede ser confundida con orina concentrada
en un enfermo deshidratado. La diferencia semiolgica de ms ayuda es que la orina colrica tie
con gran facilidad y la espuma es tambin de color amarillo oscuro. La ausencia de coluria en
presencia de ictericia obliga a plantear otras alternativas (ver captulo Metabolismo de la
bilirrubina) bsicamente la presencia de hemlisis en que la hiperbilirrubinemia que se produce es
siempre de predominio conjugado.
La astenia se puede traducir por postracin a veces muy notable, con un paciente agudamente
enfermo, ictrico, con ocasionales signos de deshidratacin si ha presentado vmitos. El hgado
est aumentado de tamao en casi el 80% de los enfermos. Se percibe esplenomegalia en el 25%
de los casos.
El dolor abdominal en el hipocondrio derecho, es casi constante a la palpacin del hgado. Es poco
frecuente el dolor espontneo y de gran magnitud, lo que tiende a ocurrir ms en el nio que en el
adulto. Excepcionalmente puede ser de gran intensidad y llevar a la confusin con un dolor de
origen biliar o ms raramente apendicular. Esto sucede ms en nios y en embarazadas.
No existen otros signos clnicos relevantes a excepcin de deshidratacin de piel y mucosas si los
vmitos han impedido la ingesta oral. En ocasiones, cuando los vmitos y la anorexia han sido de
mayor intensidad, puede apreciarse cierto grado de lentitud en el lenguaje y algn grado de
confusin mental que debe alertar sobre la presencia de hipoglicemia. Cuando sta existe, es muy
importante comprobar si se trata de una alteracin metablica producto del ayuno, o si se est en
presencia de un signo premonitor de una falla heptica aguda. La anamnesis exhaustiva buscando
otros elementos y el examen fsico cuidadoso estn destinados a confirmar la ausencia de signos
indicadores de una eventual evolucin a la falla heptica aguda.
En algunos casos puede observarse rush cutneo. Su presencia se asocia a algunos virus (virus B)
y como manifestacin de hipersensibilidad relacionada a hepatitis por drogas. El compromiso
articular y la presencia de serositis pueden ser una manifestacin extraheptica de hepatitis B.
Casi nunca es de gran relevancia y si los signos articulares han precedido al episodio agudo o si
stos son predominantes, se debe estar alerta a la posibilidad de una hepatitis crnica autoinmune
que raramente se presenta como un cuadro agudo.
El examen fsico en la hepatitis de curso colestsico no difiere de aqul de una hepatitis comn,
excepto por los signos de rascado que son ms frecuentes en las extremidades y el dorso. En
algunos pacientes el prurito pasa a ser un sntoma de gran importancia: interfiere con el sueo,
provoca gran angustia y a veces los pacientes se autoinfieren lesiones graves al rascarse. Incluso
puede interferir con la nutricin por el compromiso del estado general que provoca. En estos casos
la ictericia puede llegar a ser de gran intensidad adoptando los pacientes una coloracin casi
verdosa (ictericia verdnica).
Un paciente desnutrido, angustiado por el prurito y la falta de sueo, muy ictrico y con
significativos signos de rascado, presenta un aspecto objetivamente alarmante y constituye el
motivo de gran preocupacin para el paciente y sus familiares. Esto muchas veces obliga a tomar
medidas teraputicas destinadas a aliviar el fenmeno colestsico.

281

EXAMENES DE LABORATORIO HABITUAL EN LA HEPATITIS VIRAL AGUDA

Los exmenes de laboratorio generalmente utilizados en la investigacin de las hepatopatas (Ver
captulo de Interpretacin de exmenes de laboratorio heptico) presentan alteraciones marcadas
en la hepatitis viral tpica. En ocasiones sin embargo las alteraciones no son del todo tpicas y
deben evaluarse en el contexto clnico y complementarse con el uso de marcadores serolgicos.
Aminotransferasas [ASAT (GOT) y ALAT (GPT)]: La hepatitis viral se asocia a la ocurrencia de
necrosis de los hepatocitos y el paso a la circulacin de estas enzimas intracelulares. Las
aminotransferasas constituyen el examen de mayor utilidad frente a la sospecha de una hepatitis
aguda. La mayora de las veces la actividad de estas enzimas en el plasma alcanza niveles
superiores a 500 mU/ml y habitualmente sobre 1000 mU/ml. Su normalizacin completa es
posterior a la desaparicin de la ictericia. Las aminotransferasas estn elevadas ya una o dos
semanas antes de que se presente el cuadro clnico y pueden persistir por 4 a 6 semanas. La
ALT/SGPT generalmente alcanza niveles mayores que la AST/SGOT. Los niveles de las
transaminasas no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.
Bilirrubinemia: Las hepatitis virales que cursan con ictericia presentan una hiperbilirrubinemia de
tipo conjugado generalmente de entre 5 a 10 veces el valor normal. Un incremento importante de la
bilirrubinemia puede traducir una falla hepatocelular difusa y de gran magnitud. Por esta razn, el
hallazgo de nivel superiores a 17 mg% puede en ocasiones ser un indicador de una falla heptica
aguda. Una excepcin a ello es el curso colestsico de la enfermedad en el cual se pueden
observar niveles elevados de bilirrubina con conservacin de la funcin sinttica del hgado y sin
que la hiperbilirrubinemia implique un mal pronstico. La bilirrubina srica alcanza sus niveles ms
altos generalmente durante la primera a segunda semana del cuadro clnico.
Fosfatasas alcalinas hepticas (FA) y o gama glutamil transferasa (GGT): La FA y la GGT son
marcadores de colestasia y la mayora de las veces se encuentra solo discretamente alteradas en
la hepatitis viral de curso habitual. Elevaciones importantes deben sugerir diagnsticos alternativos.
Tiempo de protrombina (TP): El tiempo de protrombina es un examen muy til como factor
pronstico. Dado que este examen refleja la capacidad de sntesis heptica cuando existe una
necrosis masiva del parnquima heptico la capacidad sinttica se afecta dramticamente y el
tiempo de protrombina se prolonga. En la hepatitis de curso habitual el TP se mantiene en rango
normal o discretamente prolongado. Su prolongacin marcada es indicativa de mal pronstico y
puede indicar la evolucin hacia una falla heptica aguda.
Otros exmenes:
a) Ecotomografia abdominal: La mayora de las veces la combinacin del cuadro clnico y los
exmenes de laboratorio permiten hacer un diagnstico preciso. La realizacin de una ecografa
solamente es necesaria cuando existe una duda razonable de la existencia de una obstruccin de
la va biliar.
b) Biopsia heptica: La mayora de las veces no es necesaria para el diagnstico de una hepatitis
viral aguda. Las mejores indicaciones son ante la sospecha de otras enfermedades agudas que se
asemejan a una hepatitis viral, tales como leptospirosis, algunas formas de linfoma con infiltracin
heptica masiva, algunas enfermedades hepticas crnicas que se presentan como agudas tales
como la hepatitis crnica autoinmune, la enfermedad de Wilson y algunos casos de dao heptico
por drogas.

282

LABORATORIO EN HEPATITIS VIRAL: INVESTIGACIN DE MARCADORES DE INFECCION

VIRAL
La bsqueda de la gente causal es de gran importancia, por que de ello depende en parte el
pronstico de la enfermedad (Ver Pronstico de la hepatitis viral aguda). En la actualidad, en la
mayora de los centros se dispone de la posibilidad de realizar estudios de laboratorio dirigidos a
identificar la presencia en el plasma de marcadores de la infeccin viral. Estos marcadores
permiten precisar en la mayora de los casos el agente causal o determinar la exposicin previa al
virus con resolucin o persistencia de la infeccin.
Los exmenes generalmente utilizados como marcadores de infeccin viral incluyen:
Anticuerpos: Corresponden a inmunoglobulinas de clase IgM, indicativas de infeccin reciente o
IgG que indican infeccin pasada o antigua. En otras ocasiones se miden anticuerpos totales
(IgM+IgG) dirigidos contra antgenos virales especficos.
Antgenos virales: La infeccin viral determina la liberacin al torrente sanguneo de antgenos
virales los cuales pueden ser detectados mediante exmenes de laboratorio. Los ms
corrientemente usados son los antgenos asociados a la infeccin por virus B: Antgeno de
superficie y antgeno e.
cidos nucleicos: Mediante tcnicas de biologa molecular se puede detectar la presencia de
cidos nucleicos virales (RNA o DNA) en el plasma. Estos exmenes se emplean
fundamentalmente en el caso de infeccin crnica.
En la tabla 1 se presenta un resumen de los exmenes mas comnmente utilizados y su utilidad
clnica.
Es importante sealar que los exmenes utilizados en el diagnstico de la hepatitis aguda son de
costo econmico significativo por lo que no es razonable solicitar sets de exmenes. El anlisis
del contexto clnico permite la mayora de las veces tener una hiptesis diagnstica la cual puede
confirmarse con uno o dos exmenes. De este modo, ante un cuadro de hepatitis viral tpica en un
paciente joven sin factores de riesgo especfico debe solicitarse en primera instancia anticuerpos
tipo IgM para el virus A. Esto teniendo en cuenta la baja frecuencia de la hepatitis B en sujetos sin
factores de riesgo y la escasa frecuencia de enfermedad aguda por virus C.
Si persiste la sospecha de infeccin por virus B y ante la ausencia de HBsAg en el plasma, es de
utilidad la bsqueda de anticuerpos anti-core del virus B de tipo IgM (IgM antiHBc). Si el IgM
anticore es positivo, el diagnstico es de HVB, independientemente de la positividad del antgeno
de superficie. En casi todos los casos de HVB tanto el antgeno de superficie como el anticore IGM
son positivos, pero debe tenerse presente que en la hepatitis fulminante por virus B en antgeno de
superficie es depurado muy rpidamente y slo resta positivo el anticore IGM.
En caso de positividad de anticuerpos para el virus C por tcnicas de Elisa de III generacin, que
determina anticuerpos totales (IgM + IgG), se debe demostrar la presencia del virus mediante la
tcnica de reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para certificar la infeccin activa.
Las tcnicas diagnsticas de virus Delta no son utilizadas rutinariamente debido a la rareza de este
cuadro. Cuando se sospecha infeccin por este virus el paciente debe ser evaluado por un mdico
especialista.
El virus E tiene un comportamiento similar al A. La deteccin de anticuerpos anti E de tipo total en
poblacin infantil chilena alcanza a un 36% (91% para virus A en la misma poblacin). Existe
ELISA para anticuerpos IGG e IGM para este virus.

283

INFECCIONES POR VIRUS

CARACTERSTICAS CLNICAS

HEPATOTRPICOS:

EPIDEMIOLOGIA,

PATOGENIA

Virus A
Epidemiologa: En Chile es la principal causa de hepatitis viral. El virus de la hepatitis A se
transmite por va fecal-oral y est presente en los fluidos corporales (Figura 1). Por lo tanto, se
pueden considerar factores de riesgo para la infeccin por el virus de la hepatitis el consumo de
alimentos crudos, especialmente mariscos, uso de piscinas pblicas, contacto con pacientes con
hepatitis y viajes a pases subdesarrollados y falta de higiene personal (lavado de manos). En la
Se trata de una enfermedad endmica y epidmica en la poblacin infantil de pases
subdesarrollados y ms frecuente en niveles socioeconmicos bajos, dnde existe una menor
desarrollo de los hbitos higinicos y un mayor hacinamiento. En esta poblacin la mayor parte de
las infecciones por el virus A son subclnicas o anictricas. En estudios de prevalencia de
anticuerpos del tipo IgG contra el virus de la hepatitis A se demostr que aproximadamente el 50%
de la poblacin chilena menor de 20 aos lo presenta, lo que significa que ha tenido infeccin por
el virus A. Hay diferencias significativas en la frecuencia de estos anticuerpos segn el nivel
socioeconmico, ya que la poblacin en riesgo son aquellos que no cuentan con alcantarillados y
agua potable. Slo el 10% de los infectados recuerda haber presentado un cuadro clnico
compatible con hepatitis de curso habitual.
En chile durante la campaa que realizada con motivo de la epidemia de clera en Per, disminuy
en forma significativa la incidencia de casos de hepatitis A lo que pone de relieve la importancia de
las medidas de prevencin sanitaria de esta infeccin. En los pases desarrollados la prevalencia
de anticuerpos anti-VHA es inferior al 5% a los 18 aos de edad y superior al 75% a los 70 aos,
es decir, la inmunizacin es muy posterior. En estos pases, un grupo importante de poblacin con
elevado riesgo son los adultos no inmunizados, alrededor del 90%, que viajan a lugares donde el
grado de endemicidad es elevado, el personal que trabaja en guarderas y los homosexuales
masculinos que realizan prcticas sexuales con contacto anal-oral. En estos grupos de adultos la
infeccin por el virus A es ms grave, pudiendo ser causa de insuficiencia heptica aguda grave.
En pases en rpido desarrollo, como Italia o Espaa, se est observando una disminucin de la
tasa de inmunizacin en la edad infantil que se acompaa de un aumento progresivo del nmero
de casos de hepatitis sintomtica en los adultos. En estos pases la prevalencia de anticuerpos
anti-VHA en menores de 20 aos ha pasado del 50-60% en la dcada de 1970 a cifras poco
superiores al 10% en la dcada de 1980, lo que probablemente explica el aumento observado del
nmero de casos de hepatitis A en adultos jvenes.
Caractersticas y patogenia
El virus de la hepatitis A es un virus RNA que rene las caractersticas tpicas de la familia de los
picornavirus. Est constituido por una cpside pequea que contiene en su interior una molcula
de RNA de cadena sencilla (genoma) aproximadamente de 7500-10000 nucletidos. La cpsida,
de forma eicoesadrica y entre 27 y 32 nm de dimetro, est formada por 32 subunidades o
capsmeros de naturaleza proteica.
La infeccin natural del virus A se limita al hombre y potencialmente al chimpanc y a otros
primates. El periodo de incubacin de 15 a 45 das. Al final de esta fase se puede aislar el virus en
las heces de las personas infectadas porque los viriones se liberan al tracto digestivo a travs de
los conductos biliares. Estudios "in vitro" han demostrado que el virus A no produce efectos
citolticos en las clulas infectadas experimentalmente, lo que sugiere que probablemente "in vivo"
la responsabilidad de la destruccin de los hepatocitos infectados recae principalmente en los
linfocitos T citotxicos.

284

El virus A penetra en el organismo habitualmente por va oral, alcanza el hgado y se replica en el

interior de los hepatocitos a lo largo de un periodo de incubacin de alrededor de 4 semanas. La
replicacin cesa coincidiendo con la elevacin de las transaminasas y la aparicin de las
manifestaciones clnicas y que coinciden con la aparicin en el suero de anticuerpos especficos
contra el antgeno del virus de la hepatitis A. Esta secuencia de acontecimientos, junto con la
observacin de que el virus no es citoptico para las clulas en que se cultiva, sugieren que los
mecanismos inmunitarios desempean una funcin importante en la patogenia de la hepatitis A.
El virus A se elimina por las heces durante los ltimos das del periodo de incubacin y durante los
primeros del periodo de estado, que constituyen la fase de mxima contagiosidad. Al parecer la
presencia del virus en las heces es secundaria a su llegada al intestino desde el hgado y no a la
existencia de replicacin viral en las clulas de la mucosa intestinal.
Cuadro clnico y diagnstico
80% a 90%, de los nios presentan cuadro clnico asintomtico.
El cuadro clnico de curso habitual es el ya descrito, no existe la hepatitis crnica por virus A y slo
el 0,01% puede presentar una hepatitis fulminante.
La confirmacin etiolgica de un paciente que cursa con hepatitis A es la positividad del
anticuerpo IgM del virus A de la hepatitis (anti-HAV IgM positivo). La evolucin serolgica de la
infeccin por virus A se representa en la figura 2.
Tratamiento.
No hay tratamiento especfico. El reposo debe ajustarse a las necesidades del paciente. En las
primeras semanas debido al decaimiento que los pacientes pueden requerir reposo en cama. Sin
embargo, la indicacin de reposo en cama no debe ser universal en los pacientes con hepatitis
aguda. Slo debe desaconsejarse la prctica de ejercicio fsico. Los pacientes con hepatitis aguda
A raramente requieren hospitalizacin y sta es generalmente por deshidratacin secundarias a
vmitos o cuando existen signos de mal pronstico.
Prevencin
Medidas Generales: Buen higiene personal, buena eliminacin de excretas, contar con agua
potable, evitar alimentos crudos y no es necesario la separacin utensilios usados para el
paciente, si estos son lavados correctamente.
Pasiva: Se usa gammaglobulina (0.02 ml por kilo de peso) dentro de las dos primeras semanas de
la exposicin al virus.
Activa: Existe una vacuna para la hepatitis A con virus inactivado, se usa intramuscular en dos
dosis y produce buena inmunidad por perodo prolongado.
Virus B
Epidemiologa: El virus B es la causa ms frecuente de hepatitis aguda viral en todo el mundo. El
mecanismo de transmisin es parenteral y el reservorio fundamental lo constituyen las personas de
una infeccin crnica por el virus B. El tercer mundo representa el rea de mxima endemicidad,
con una tasa de portadores crnicos del virus B que oscila entre el 5 y el 20%. En estos pases la
transmisin ms frecuente es la vertical (materno-filial). En Chile la tasa de portadores es muy baja
(inferior al 0.5%). Los pases de endemicidad media, como los mediterrneos, presentan tasas de
285

portadores crnicos entre el 1 y el 5%. Finalmente, en los pases con baja endemicidad, que
corresponden a los de mayor nivel de desarrollo (Estados Unidos y norte de Europa), la tasa de
portadores crnicos es inferior al 0.5%. Inicialmente las transfusiones de sangre o derivados
constituan el mecanismo de transmisin ms frecuente y probablemente la baja tasa de
portadores en Chile tenga relacin con la ausencia de donantes de sangre remunerados. En Chile,
desde hace ms de una dcada, la determinacin del antgeno de superficie del virus B es
obligatoria en todo los bancos de sangre del pas, con lo cual se ha disminuido importantemente la
frecuencia de hepatitis post transfusional
En los ltimos aos, la deteccin de una elevada prevalencia de la enfermedad en determinados
grupos de riesgo (drogadictos y homosexuales, promiscuos sexuales y parejas heterosexuales de
pacientes HBsAg positivos) confirma la existencia de una transmisin percutnea con
inoculaciones pequeas y de una transmisin sexual. Los factores de riesgo para la hepatitis B se
representan en la figura 3.
Patogenia
El virus B de la hepatitis (HBV) es un virus DNA que pertenece a los hepadnavirus. El virus tiene
una cubierta proteica llamada el antgeno de superficie del virus B (HbsAg). Dentro de esta cubierta
existe una nucleocpside que contiene el antgeno central o core del virus (HbcAg) que no es
detectable en el suero. Durante la replicacin del virus aparece un tercer antgeno llamado
antgeno de la hepatitis B (HbeAg) as como el DNA del virus y la DNA polimerasa los cuales son
detectados en el suero.
Durante la fase replicativa viral el dao hepatocelular se produce primariamente por la activacin
del sistema inmune celular en respuesta a los antgenos virales que se encuentran en la superficie
de los hepatocitos produciendo la destruccin de estos. El vigor de la respuesta inmune va a
determinar la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de que sta pase a una fase crnica.
Una gran respuesta inmune puede llevar a una hepatitis fulminante, en cambio una respuesta leve
puede transformar al sujeto en un portador del virus.
El perodo de incubacin de la enfermedad es variable, desde varias semanas hasta 6 meses,
dependiendo de la cantidad de inculo recibido.
El primer marcador del virus que aparece en el suero es el HbsAg seguido por el HbeAg y lo
hacen al final del perodo de incubacin. El HbeAg, as como la deteccin de DNA viral y/o de
DNA polimerasa se correlaciona con la replicacin viral.
La primera evidencia de respuesta inmune es la aparicin del anticuerpo contra el antgeno central
del virus (antiHBc) que esta presente en el perodo que aparecen los sntomas clnicos. Al igual
que para el virus A de la hepatitis, la respuesta inicial de anticuerpos es primariamente una IgM
que persiste por 4 a 6 meses y despus es una IgG que persiste a lo largo de la vida.
El anticuerpo para el HBsAg (anti-HBs) se desarrolla en el 90% de los pacientes que tienen una
hepatitis aguda y aparece despus de haber desaparecido del suero el HBsAg y durante el perodo
de convalecencia de la enfermedad. Este anticuerpo produce inmunidad permanente a la
reinfeccin por virus B a pesar que los ttulos pueden disminuir importantemente en el curso de los
aos.
Los anticuerpos contra HbeAg (anti- HBe) aparecen antes que el anti HBs y generalmente significa
que termin de replicarse el virus

286

Clnica
La mayora de las infecciones por el virus B son asintomticas, especialmente si se adquieren
cuando nios, edad a la cual es ms probable que pase a la cronicidad. En los adultos,
aproximadamente el 30% presentan un cuadro de hepatitis aguda como la ya descrita, el perodo
de incubacin varia entre 1 y 6 meses, en algunos pacientes la hepatitis puede ser precedida por
un sndrome parecido a la enfermedad del suero con urticaria, artralgias y raramente artritis. Este
sndrome se debe probablemente a complejos inmunes del virus B del tipo antgeno-anticuerpo
Diagnstico
Exmenes de laboratorio propios de la hepatitis. El diagnostico etiolgico se hace con la
determinacin del HbsAg positivo y del anti-HBc IgM positivo los cuales dan evidencian que la
infeccin esta en evolucin. Hay un 10% de pacientes que estn cursando una hepatitis B en que
el nico marcador detectable es el anti HBc IgM positivo (es conocido como el perodo de ventana).
La evolucin serolgica de la hepatitis aguda B se representa en la figura 4.
Formas de evolucin
La forma frecuente que se presente la infeccin por virus B es asintomtica y generalmente se
pesquisan como portadores sanos en los bancos de sangre (HbsAg positivo). Las hepatitis virales
agudas generalmente se resuelve espontneamente en semanas o meses. Un 1% puede hacer
un curso fulminante y estos pacientes son candidatos a transplante. Hay un porcentaje de
alrededor de un 10% de adultos que pueden llegar a tener una hepatitis crnica por virus B, en
cambio en los recin nacidos de madres portadoras la cronicidad puede alcanzar al 90% de los
casos.
Prevencion
Este es un problema de salud grave a nivel mundial y hay muchas organizaciones medicas que
han recomendado un programa de vacunacin de todos los recin nacidos contra la hepatitis B. En
la actualidad no se puede hacer por un problema de costos. Actualmente la vacuna en uso es una
recombinante del virus B. sta est indicada en trabajadores del rea de la salud, pacientes en
hemodilisis, parejas sexuales de portadores de HBV, drogadictos intravenosos y viajeros a reas
endmicas. Se deben colocar tres dosis intramuscular en el deltoides al 0, 1 y 6 meses. Su
efectividad es del 90% produciendo anticuerpo protectores contra el virus (anti HBs) Los pacientes
inmunodeprimidos tiene porcentajes de respuestas menores.
Profilaxis postexposicin
Aquellos pacientes que han sido expuestos al virus (pinchazos accidentales con material infectado,
hijos de madres portadoras HbsAg positivo, etc) deben recibir adems de la vacunacin en el
esquema ya dicho gamaglobulinahiperinmune para la hepatitis B en dosis de 0.06 mg por kilo de
peso idealmente dentro de las 24 horas postexposicin
Virus C
Epidemiologa: El virus de la hepatitis C (HVC) es un RNA virus que fue identificado por tcnicas de
clonacin molecular y demostr ser el responsable de la mayora de las hepatitis
postransfusionales. Por lo tanto, su mecanismo de transmisin es por va parenteral a travs de
transfusiones de sangre y derivados. El riesgo de infeccin por inoculaciones percutneas

287

pequeas (punciones accidentales) es inferior al 3%, que puede explicarse por el escaso nmero
de virus existente en la sangre. Otras vas de transmisin no estn totalmente confirmadas aunque
existen algunas evidencias aisladas de la existencia de una transmisin vertical y sexual. En este
sentido se ha observado que ms del 20% de las parejas de drogadictos portadores del virus C y
ms del 15% de los homosexuales presenta anticuerpos anti-VHC. As mismo se ha demostrado
que los familiares de pacientes con anticuerpos anti-VHC son a menudo anti-VHC positivos, siendo
el mecanismo de transmisin en estos casos desconocido. Por otra parte hay hasta un 40% de
casos espordicos en los cuales que no se identifica una fuente de infeccin.
La prevalencia de anticuerpos anti-VHC vara de unos pases a otros, siendo del 0.04-0.9% en
Alemania y Holanda, y del 1.4-3.8% en Italia y Espaa. As mismo, se ha observado que dicha
prevalencia es entre 8 y 15.6% ms elevada en grupos de riesgo elevado, tales como
homosexuales y pacientes HIV positivos, en relacin con la poblacin general.
En Chile la frecuencia es de alrededor de 0.3% en los dadores de los bancos de sangre.
Caractersticas y patogenia
La infeccin por el virus de la hepatitis C est caracterizada por ser clnicamente poco aparente y
por una marcada tendencia a evolucionar a la cronicidad. La importancia de este tipo de hepatitis
se puso de manifiesto al comprobarse su responsabilidad en el 90% de las hepatitis
postransfusionales y en al menos una tercera parte de las hepatitis virales no relacionadas con
transfusiones de sangre.
El virus C pertenece a la familia de los flavivirus y su tamao oscila entre 40 y 80 nm. Es un virus
encapsulado que posee un genoma constituido por una molcula lineal de RNA de cadena sencilla
con una longitud aproximada de 10000 nucletidos. En este genoma existen varias regiones que
codifican para protenas estructurales de la nucleocpsida y la envoltura. As mismo existen otras
regiones que codifican para otras protenas no estructurales que desempean importantes
funciones en la replicacin y ensamblaje del virus.
El anlisis de las secuencias de nucletidos de los genomas de virus aislados en diferentes partes
del mundo ha puesto de manifiesto que el virus C posee una marcada variabilidad gentica, y que
por lo menos existen cuatro grandes subtipos (genotipos) la respuesta al tratamiento de hepatitis C
crnica con drogas como el interfern, parece estar relacionada a los diversos subtipos.
Se dispone de escasa informacin sobre la patogenia de la hepatitis por virus C. Es posible que, al
igual que en el caso de los otros virus, junto a mecanismos de citotoxicidad directa, intervenga
tambin la accin citotxica del sistema inmune.
Cuadro Clnico
La mayora de los pacientes infectados por el virus C no han presentado un cuadro clnico agudo.
Las estimaciones efectuadas a partir de cohortes de pacientes con hepatitis post-transfusional es
que aproximadamente un 10% de los pacientes infectados desarrollan un cuadro agudo. Ello
probablemente est en relacin con la magnitud de la carga viral. Un cuarto de las hepatitis
postransfusionales presentan un cuadro clnico habitual, pero leve. La forma clnica mas frecuente
de la hepatitis C es la hepatitis crnica (ver captulo Hepatitis Crnica)
Diagnostico
En las raras ocasiones en que la infeccin por virus C se presenta como una hepatitis aguda los
exmenes de laboratorio se alteran de la manera ya descrita. En general, el alza de transaminasas
es de menor magnitud (alrededor de 500 Mu/ml). En la fase aguda el diagnostico etiolgico se
hace en base a la determinacin de la presencia de RNA viral mediante la tcnica de PCR. La

288

determinacin de anticuerpos totales (Ig M + Ig G) contra HVC es positiva despus de 2 meses de

haber presentado la hepatitis.
Tratamiento
Inespecfico, con reposo en el perodo de estado de la enfermedad. Entre el 70 al 90% de los
casos pasan a tener una hepatitis crnica, esto tambin sucede en aquellos que presentaron un
cuadro asintomtico.
Virus D
Epidemiologa: El mecanismo de transmisin es por va parenteral a travs de la sangre y
derivados, sexual y vertical, pero hay que tener en cuenta que se trata de una infeccin
concomitante con la hepatitis B, es decir, la replicacin del VHD slo tiene lugar en aqullos
individuos con infeccin activa por el VHB, pudiendo tratarse de una coinfeccin o de una
superinfeccin por el VHD. Aproximadamente el 5% de los 300 millones de portadores de HBsAg
estn coinfectados con el VHD. El virus Delta es una rareza en nuestro medio.
Los grupos de elevado riesgo estn constituidos por los drogadictos, hemoflicos y hemodializados.
Caractersticas y patogenia
El virus de la hepatitis D o agente delta es un virus defectivo altamente infeccioso, que para
reproducirse necesita de la colaboracin del virus B. Es una partcula esfrica de 35-36 nm de
dimetro en cuyo interior se encuentra el genoma y el antgeno delta (HDAg). El genoma est
constituido por una molcula circular de RNA de cadena simple, con una regin gnica que codifica
el HDAg. Sin embargo, este genoma no tiene la informacin necesaria para la sntesis de protenas
de superficie, imprescindibles para la construccin de su cubierta. Este componente proteico lo
proporciona el virus B, por lo que la envoltura lipoproteca del virus D contiene HBsAg del virus B.
Esto explica que la infeccin delta se asocie siempre al virus B.
Su patogenia es prcticamente desconocida y es probable que los mismos mecanismos de
citotoxicidad directa e indirecta que actan en los otros tipos de hepatitis estn involucrados.
Virus E
Epidemiologa: El mecanismo de transmisin es fecal-oral, constituyendo la hepatitis no A-no B de
transmisin entrica. Las endemias de hepatitis transmitidas por va entrica en los pases del
tercer mundo estn causadas en igual proporcin por el virus A y E. Hasta el momento actual no se
han demostrado vas de transmisin parenteral para este virus.
Caractersticas y patogenia
El virus de la hepatitis E, o hepatitis no A-no B entrica, es un virus RNA de la familia de los
calicivirus. Su tamao es de 27-34 nm de dimetro y se caracteriza por su gran labilidad. El
genoma est constituido por una molcula lineal de RNA de cadena sencilla con una longitud de
7500 nucletidos. En este genoma se han reconocido tres zonas abiertas de lectura que codifican
para protenas estructurales y no estructurales del virus.
La patogenia de la hepatitis por virus E es probablemente idntica a la del virus A.

289

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dado que el hgado es un rgano que responde en forma ms bien estereotipada a la agresin,
sea sta aguda o crnica, por lo que el dao heptico agudo presenta aspectos clnicos comunes
independientes del agente etiolgico. El compromiso agudo del estado general, la astenia y el resto
del cortejo sintomtico de una hepatitis viral, son semejantes por ejemplo, a los que provoca una
inflamacin aguda por el uso de algn txico heptico. En la hepatitis viral slo en algunas
oportunidades, sea por aspectos epidemiolgicos particulares, sea por un antecedente muy obvio,
se puede sospechar de determinado virus como el ms probable agente patgeno. En el dao
secundario a drogas, el antecedente de la ingesta de medicamentos o de exposicin a txicos
ambientales es de gran importancia.
Las diversas formas de presentacin clnica que se describen en la hepatitis aguda viral,
probablemente estn ms relacionadas a la capacidad de respuesta inmunitaria del husped, que
a diferencias en el tipo o subtipo de virus.
PRONSTICO DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA
En los prrafos anteriores se ha comentado sobre el curso de la hepatitis viral segn los diversos
agentes. Como concepto general debe tenerse presente que la mayora de las veces la hepatitis
viral tiene un curso generalmente benigno. Sin embargo debe estarse atento a signos de una
evolucin desfavorable en la fase aguda o tener nocin de los pacientes con riesgo de evolucionar
a la cronicidad. A continuacin de refuerzan algunos conceptos ya esbozados pero relevantes
respecto al pronstico de los pacientes con hepatitis viral aguda.
Desde el punto de vista clnico, la presencia de nauseas y vmitos persistentes deben
considerarse una signo de alarma. Del mismo modo, la alteracin de conciencia debe hacer
sospechar la evolucin hacia una falla heptica fulminante.
Desde el punto de vista de los exmenes de laboratorio, la hiperbilirrubinemia superior a 15mg%
debe hacer sospechar un curso inhabitual. Del mismo modo la hiproportrombinemia mantenida
debe controlarse cercanamente. Lo usual es que los pacientes se controlen exmenes de
laboratorio en forma semanal en las primeras dos semanas y luego quincenal o mensualmente
hasta la normalizacin de las alteraciones. Debe enfatizarse nuevamente que el grado de
elevacin de las transaminasas no guarda relacin con el pronstico en la hepatitis viral aguda.
En cuanto a la evolucin segn etiologa debe recordarse que:
La hepatitis A es la variante etiolgica de menor gravedad. En ms del 99% de los casos cura
espontneamente dentro de los tres primeros meses y en menos del 0,1% evoluciona como una
hepatitis fulminante. La mortalidad es muy baja y no evoluciona a la cronicidad.
La hepatitis B es habitualmente una enfermedad benigna pero su riesgo es mayor que el de la
hepatitis A. El 90% de los casos curan espontneamente sin consecuencias posteriores y en
aproximadamente el 1% puede desarrollarse una hepatitis fulminante. La enfermedad puede
evolucionar a la cronicidad en menos del 10% de los enfermos y menos del 1% de los infectados
desarrollan una cirrosis heptica. El desarrollo de un cncer heptico primitivo se observa en las
formas crnicas de la enfermedad.
La hepatitis C se caracteriza por su evolucin a la cronicidad 70-80% de los casos (sobre todo las
formas postransfusionales) y el desarrollo de una cirrosis heptica en el 10-30% de los pacientes.
La asociacin de hepatocarcinoma e infeccin crnica por el virus C es elevada, siendo la

290

incidencia de dicho cncer cuatro veces superior en los individuos anti-VHC positivos que en los
portadores del HBsAg.
El pronstico de la hepatitis E es generalmente bueno, aunque se ha descrito una mortalidad de
hasta el 22% en las embarazadas. No se han descrito casos de evolucin a la cronicidad.

NOTAS ADICIONALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA

No existe ningn tratamiento etiolgico especfico de la hepatitis vrica aguda, por lo que no es
posible tomar medidas activas para acortar la enfermedad o prevenir el desarrollo de enfermedad
crnica o de hepatitis fulminante. Por el momento los objetivos del tratamiento deben estar
orientados al tratamiento de los sntomas y al control del paciente con el objeto de detectar lo antes
posible cualquier signo que sugiera la aparicin de un fallo heptico grave.
La hospitalizacin es necesaria slo en los casos en los que aparezcan signos de insuficiencia
heptica que puedan sugerir la evolucin a una hepatitis fulminante.
El aislamiento riguroso es innecesario, pero es conveniente asegurar medidas de control para
reducir el riesgo de infeccin de familiares y personas que atiendan al paciente. Estas medidas son
distintas en la hepatitis A (excrecin fecal del virus de corta duracin) y en la hepatitis B (viremia
prolongada). El reposo en cama es recomendable durante el periodo de mxima astenia, pero
debe ser relativo en el momento en que el paciente se sienta subjetivamente bien. No estn
justificadas las dietas hipo o hiperproteicas, ni la restriccin de grasas. En la fase inicial, cuando el
paciente se queja de nuseas, vmitos e inapetencia, es recomendable fraccionar las comidas,
suprimir las grasas y administrar preferentemente hidratos de carbono. Suele recomendarse
restriccin absoluta de alcohol. Las nuseas y los vmitos deben tratarse sintomticamente. Es
recomendable la abstinencia sexual durante la fase aguda para evitar el contagio de la pareja.
En las formas colestsicas prolongadas en las que pueda aparecer prurito puede administrarse
colestiramina, con resultados controvertidos. No hay experiencia suficiente con el uso de cido
ursodeoxiclico en estos casos. Los corticosteroides facilitan la evolucin a la cronicidad en la
hepatitis B,D y C. Pueden utilizarse en la hepatitis A que cursa con colestasis intensa prolongada y
prurito, ya que reducen las molestias ocasionadas por ste y no existe transicin a la cronicidad.
El seguimiento clnico de los casos no complicados puede hacerse una vez al mes con control de
bilirrubina, transaminasas y protrombina. El criterio ms aceptado para establecer la curacin de
una hepatitis, es la normalizacin de las transaminasas.

Lecturas recomendadas
1.- Dienstag J, Isselbacher KJ. Acute Viral Hepatitis. In: Anthony S. Fauci (Editor), Eugene
Braunwald (Editor), Kurt J. Isselbacher, Joseph B. Martin (Editor) Harrisons Principles of Internal
th
Medicine (15 edition) 2001, pp 1721.
2.- Saab S, Martin P.Tests for acute and chronic viral hepatitis. Finding your way through the
alphabet soup of infection and superinfection. Postgrad Med. 2000 Feb;107(2):123-6, 129-30.

291

Tabla 1: Principales exmenes realizados en pacientes con hepatitis viral. Se sealan en negrita
los mas utilizados en la prctica del mdico no-especialista.

Test

Indica

Utilidad Clnica

Ig M anti-virus A

Infeccin reciente
por virus A

Diagnstico de hepatitis aguda por virus

A

Infeccin por virus

Antgeno de superficie
B
del virus de la hepatitis
B [HBsAg]
(no
discrimina
aguda de crnica)

Diagnstico de hepatitis aguda por

virus B, (en escenario clnico
apropiado puede ser suficiente para
diagnstico)

Seguimiento
de
evolucin
a
cronicidad [debe negativizarse a los
seis meses]

Anticuerpos antiCore del virus de

la hepatitis B

Totales
(IgM+IgG)

Infeccin por virus

B

Indica contacto pasado con el virus de

la hepatitis B

(no
discrimina
aguda de crnica)

Clase IgM

Antgeno e del
virus de la hepatitis
B [HbeAg]

Infeccin reciente
por virus B

Replicacin viral

Diagnstico de hepatitis aguda por virus

B

Control de replicacin viral en pacientes

con hepatitis crnica

292

Anticuerpos totales
anti-virus de la
hepatitis C

Infeccin por virus

C

Diagnstico de hepatitis crnica por

virus C

PCR virus C

Infeccin
replicativa
virus C

Diagnstico de hepatitis aguda y

monitorizacin de la infeccin crnica
por virus C

por

293

Hepatitis aguda viral

Figura 1: Presencia de virus A en fluidos corporales

Figura 2: Curso serolgico de la hepatitis A.

294

Figura 3: Factores de riesgo para la infeccin por virus de la hepatitis B en USA.

295

Figura 4: Curso serolgico de la hepatitis aguda por virus B

296

Hepatitis crnicas virales

Dra. Carmen Covarrubias F.
OBJETIVOS DOCENTES

Incorporar el concepto de que la infeccin por los virus hepatotrpicos B y C puede tener un
curso crnico
Apreciar las consecuencias de la hepatitis crnica viral como factores de riesgo para el
desarrollo de cirrosis y cncer hepatocelular
Conocer las formas de presentacin mas frecuentes de la hepatitis crnica viral
Conocer los exmenes de laboratorio que permiten identificar la infeccin crnica por virus B y
C
Conocer la existencia de tratamientos disponibles para la hepatitis crnica viral

INTRODUCCIN
Se define como hepatitis crnica aquel proceso necroinflamatorio persistente cuya duracin se
extiende mas all de 6 meses. En la hepatitis crnica independientemente de la etiologa, se
encuentran alteraciones histolgicas caractersticas. Estas incluyen la presencia de inflamacin,
necrosis hepatocelular y el desarrollo de diversos grados fibrosis heptica, alcanzando incluso el
desarrollo de cirrosis.
CUADRO CLNICO
Los pacientes con hepatitis crnica son generalmente asintomticos. En ocasiones presentan
sntomas inespecficos tales como fatigabilidad, falta de apetito o decaimiento. En el estudio clnico
posterior se pesquisan alteraciones de laboratorio. El examen fsico, en general es normal o puede
haber un ligero aumento de la consistencia heptica. En general, no hay evidencias de un dao
heptico crnico como araas vasculares o esplenomegalias, estos signos se pueden encontrar en
los estadios tardos cuando se ha producido una cirrosis.
LABORATORIO
Las aminotranferasas sricas estn elevadas en alrededor de 4 veces el limite normal durante
aos y pueden fluctuar. Las fosfatasas alcalinas generalmente estn normales. Las
inmunoglobulinas estn dentro de limites normales, en ocasiones puede observarse una leve alza
de IgG. Esto las diferencia de las hepatitis autoinmune en las cuales estn muy elevadas.
La biopsia heptica es un mtodo de diagnstico importante para evaluar la gravedad de la
hepatitis crnica y poder a su vez controlar la efectividad del tratamiento. En la actualidad es
posible efectuar una estratificacin de la intensidad de la necroinflamacin segn la intensidad que
presentan cada una de estos fenmenos histolgicos. La caracterstica histolgica mas relevante
de las hepatitis crnicas es un aumento de la celularidad del espacio porta determinada por la
infiltracin por clulas inflamatorias del tipo mononuclear. Esta infiltracin se puede expandir hacia
el tejido heptico provocando una disrupcin de la placa limitante del espacio porta. En esta zona
hay gran actividad con necrosis de hepatocitos e infamacin (piecemeal necrosis). La fibrosis
puede extenderse desde los espacios porta hacia otros espacios porta o venas centrales (bridging
necrosis) pudiendo determinar en el largo plazo una cirrosis heptica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial de los pacientes con hepatitis crnica viral debe tenerse presente las
siguientes alternativas:

297

Hepatitis crnica por drogas (nitrofurantoina, alfa-metildopa)

Hepatitis crnica autoinmune

Otras hepatopatas crnicas (hemocromatosis, dficit de alfa-uno antitripsina, enfermedad de

Wilson)

AGENTES ESPECFICOS
Hepatitis crnica por virus B
Hasta un 10% de los pacientes con una infeccin por el virus de la hepatitis B desarrollan una
infeccin crnica. Esta se caracteriza por la persistencia del fenmeno necroinflamatorio y la
persistencia de la replicacin viral. Ello se refleja en alteraciones persistentes de laboratorio
(elevacin de aminotransferasas) y en la presencia de marcadores de infeccin viral en el suero.
Por convencin se define como infeccin crnica aquella en la que el HbsAg est presente en el
suero luego de seis meses del diagnstico. Adems, es posible demostrar que el virus se
encuentra en fase replicativa pues se detecta la presencia del antgenos virales (HbeAg) y cidos
nucleicos circulantes (HBV-DNA). Estos ltimos marcadores indican la existencia una respuesta
inflamatoria crnica mediada inmunolgicamente. En la figura 1 se muestra la evolucin temporal
de los marcadores de infeccin por virus B en el escenario de una evolucin crnica.
En algunos casos la infeccin viral es persistente pero el virus no se encuentra en fase replicativa
con una respuesta inflamatoria mnima. Estos pacientes se denominan portadores asintomtico del
virus B.
Diagnstico
En la prctica clnica habitual el diagnstico de hepatitis crnica por virus B se define por la
presencia de un HbsAg positivo por ms de 6 meses. Si el mdico no-especialista detecta esta
situacin debe referir al paciente a un centro con experiencia en el manejo de enfermedades
hepticas. La infeccin crnica se documenta por los siguientes marcadores:
- Anti HBc total (+)
- Anti HBc IgM (-)
- Antgeno e (+)
- DNA del virus de la hepatitis B (+)
Evolucin
La infeccin crnica por el virus de la hepatitis B es usualmente persistente en el tiempo. Algunos
pacientes (0.5 a 1%/ao) resuelven la infeccin y negativizan el HbsAg y con desarrollo de antiHBsAg lo que sugiere la erradicacin completa del virus.
Por otra parte, ocasionalmente pacientes que estn en fase replicativa viral pueden pasar
espontneamente a una fase no replicativa. Los pacientes con una infeccin crnica por virus B
pueden llegar a desarrollar cirrosis que generalmente se demora varios aos en aparecer. Tienen
mayor riesgo de hacer cirrosis los pacientes que tienen mayor gravedad histolgica.
Los pacientes con infeccin crnica por HBV tienen un riesgo 200 veces mayor de presentar un
carcinoma hepatocelular, por esta razn pacientes que tienen mas de 10 aos de infeccin del
virus B debe efectuarse cada 6 meses una ecotomografa abdominal y la determinacin de alfafetoprotena srica para pesquisar precozmente este carcinoma .

298

Tratamiento
El manejo de los pacientes con hepatitis crnica por virus B es de resorte del mdico especialista.
En la actualidad las alternativas de tratamiento incluyen el uso de alfa-interfern por perodos de 4
a 6 meses. Los candidatos para este tratamiento son los pacientes que tienen replicacin viral
activa y no presentan una cirrosis heptica descompensada. Entre el 25% y 40% de los pacientes
tratados logran eliminar totalmente el virus con la terapia. El tratamiento tiene efectos colaterales
por lo cual necesita control estricto.
Mas recientemente, se est utilizando el antiviral lamivudina en el tratamiento de la hepatitis
crnica por virus B. La eficacia de este tratamiento se encuentra en evaluacin.
Hepatitis crnica por virus C
La infeccin crnica por el virus de la hepatitis C (VHC) es en la actualidad la causa de enfermedad
heptica de mayor importancia a escala mundial estimndose una cifra aproximada de 300
millones de personas infectadas en el mundo. Slo en Estados Unidos esta infeccin es
responsable de 10.000 muertes anuales constituyendo adems la primera causa de indicacin de
transplante heptico en ese pas. Debido a la elevada proporcin de pacientes asintomticos y la
lenta progresin de la enfermedad heptica, es corriente que el diagnstico se realice cuando sta
ya se encuentra en fase de cirrosis. Sin embargo, el uso masivo de exmenes de laboratorio en el
contexto de chequeos de salud ha permitido la pesquisa de casos en fases ms tempranas a partir
de la deteccin de alteraciones, la mayor parte de las veces de poca cuanta, de exmenes tales
como las transaminasas oxaloactica y pirvica.
Los aspectos de la epidemiologa y patogenia fueron tratados en el captulo anterior (ver Hepatitis
aguda viral). Es importante sin embargo, enfatizar aqu que la infeccin por el VHC tiene un curso
crnico en el 70 a 90% de los casos, que la mayora de los pacientes infectados por el VHC no
tiene antecedentes de haber presentado un cuadro de hepatitis aguda y que entre los principales
factores de riesgo (Tabla 1) se incluyen la transfusin de hemoderivados, el uso de drogas
intravenosas, la contaminacin accidental en personal de salud. En Chile, los bancos de sangre
investigan rutinariamente la presencia de anticuerpos anti-VHC desde 1996 por lo que cualquier
transfusin anterior a esa fecha debe considerarse de riesgo. La prevalencia de serologa positiva
en dadores de sangre no seleccionados es de 0.2%.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin por VHC se efecta mediante la determinacin de la presencia de
anticuerpos contra antgenos virales utilizando un test de Elisa. Se pueden utilizar test de mayor
sensibilidad como exmenes confirmatorios (tales como el Recombinant Immuno Blot Assay,
[RIBA] que utiliza protenas virales recombinantes para la deteccin de anticuerpos mediante la
tcnica de Western Blot). Adems, se puede determinar la presencia del RNA viral mediante
tcnicas de biologa molecular (Polymerase Chain Reaction, PCR) cualitativa o cuantitativa (carga
viral). Ello es de particular utilidad para certificar el diagnstico en sujetos en los cuales puede
existir un resultado falso positivo del test de Elisa. Adems, la cuantificacin de la carga viral es de
utilidad en la monitorizacin del tratamiento. (Tabla 2). En la figura 2 se demuestra el curso crnico
de la infeccin desde la perspectiva de los marcadores virales.
Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis crnica por VHC es resorte del especialista. En la actualidad se
emplea una combinacin de dos agentes antivirales (alfa-Interfern y ribavirina) por perodos de
entre 6 meses y un ao. La eficacia del tratamiento vara entre el 40 y el 60%.

299

Tabla 1: Vas de transmisin del VHC

Va de Transmisin

Comentario

Sangre y derivados

Importante
(en descenso)

Drogas

Importante
(en aumento)

Equipamiento contaminado (Tatuajes, "piercing", No demostrado

peluqueros, etc.)
Sexual

Importante
en promiscuos

Vertical

Riesgo de 6%

Trabajadores de la salud

Riesgo aumentado levemente

Tabla 2: exmenes diagnsticos de infeccin por VHC

Tests

Uso

Anti-HCV ELISA

Diagnstico inicial/ test

de screening

HCV RIBA

Test confirmatorio

HCV PCR
cualitativo

Test confirmatorio

HCV PCR
cuantitativo

Medicin de carga viral

/monitoreo de tratamiento

Genotipo

Investigacin epidemiolgica (no rutinario)

ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; HCV, hepatitis C virus; PCR, polymerase chain
reaction; RIBA, recombinant immunoblot assay.

300

Lecturas recomendadas
1.- Dienstag J, Isselbacher KJ. Chronic Hepatitis. In: Anthony S. Fauci (Editor), Eugene Braunwald
(Editor), Kurt J. Isselbacher, Joseph B. Martin (Editor) Harrisons Principles of Internal Medicine
(15th edition) 2001, pp 142.

301

Hepatitis crnica viral (B y C)

Figura 1: Evolucin de los marcadores virales en la hepatitis crnica por virus B.

302

Figura 2: Evolucin de los marcadores virales en la hepatitis crnica por virus C.

303

Hepatitis aguda no viral y hepatoxicidad

Dr. Ivn Marinovic Ch.*
OBJETIVOS DOCENTES

Incorporar el concepto de que en el diagnstico diferencial de la hepatitis viral debe

considerarse causas no virales relacionadas a fenmenos de hepatotoxicidad

Conocer los aspectos bsicos de las reacciones adversas a drogas y txicos.

Entre las etiologas del dao heptico agudo la ms comn est representada por los virus de
la hepatitis. Sin embargo, dado que el hgado es un rgano que responde en forma ms bien
estereotipada a la agresin, sea sta aguda o crnica, el dao heptico agudo presenta
aspectos clnicos comunes independientes del agente etiolgico. Por lo tanto, el compromiso
agudo del estado general, la astenia y el resto del cortejo sintomtico de una hepatitis viral, son
semejantes por ejemplo, a los que provoca una inflamacin aguda por el uso de algn txico
heptico. Ello hace pone de manifiesto que ante un cuadro de hepatitis viral la alternativa
diagnstica de hepatotoxicidad siempre deba tenerse presente e investigarse dirigidamente en
la anamnesis.
ASPECTOS GENERALES
La gran mayora de los compuestos exgenos que ingresan al organismo sufren una serie de
cambios estructurales mediante diversos procesos de biotransformacin. En ocasiones estos
cambios estructurales pueden provocar la aparicin de nuevas enfermedades. Una cantidad
creciente de estas substancias denominadas xenobiticos, consumidas diariamente por el hombre
son capaces de provocar reacciones adversas. Adems, con frecuencia las alteraciones se
producen en el contexto de otra enfermedad que ha motivado el consumo del medicamento, lo que
contribuye a dificultar el diagnstico.
Los xenobiticos son molculas ajenas al medio interno, que ejercen su accin sobre ste
modificando algunas funciones o el comportamiento biolgico de organelos y que no pueden
ser incorporados como estructura ni usados como fuente energtica por el organismo y deben
ser eliminados. La mayor parte de los xenobiticos son liposolubles. La liposolubilidad permite
su absorcin por difusin pasiva a travs de la membrana apical lipdica de los enterocitos. Una
vez absorbidos viajan en el organismo unidos a protenas plasmticas, bsicamente la
albmina, o se unen al tejido graso. Los sistemas de detoxificacin preferentemente hepticos,
estn destinados a conferirles mayor polaridad a fin de facilitar su excrecin. El hgado los
modifica para aumentar su polaridad y hacerlos hidrosolubles. Las molculas ya hidrosolubles,
pueden volver al plasma y ser eliminadas por la orina o ser transportadas a la bilis y ser
eliminadas con las deposiciones. De esta forma, la eficiencia de la eliminacin de substancias
lipoflicas, depende de su conversin a substancias polares e hidrosolubles, fenmeno que es
habitualmente el factor limitante en la eliminacin de las drogas desde el organismo.
Alguna de las caractersticas ms significativas que permiten al hgado realizar sus tareas de
biotransformacin son las siguientes:
*
El Dr. Ivn Marinovic fue un destacado y querido miembro del Departamento de Gastroentrerologa de la Facultad de
Medicina del Universidad Catlica. Su vocacin docente lo llev a elaborar apuntes de hepatologa con la forma de
hipertexto disponibles en la pgina web de la Escuela de Medicina ( 1995 ). El Dr. Marinovic falleci en Enero de 1998. El
presente texto fue revisado y actualizado por Marco Arrese, Diciembre 2001.

304

El endotelio que tapiza los sinusoides est provisto de poros o fenestraciones que permiten el
pasaje de la mayor parte de las protenas del plasma hacia el espacio de Disse. De esta forma
las molculas se ponen en contacto directo con la membrana hepatocitaria y pueden difundir o
ser transportadas activamente al interior del hepatocito.

El hgado posee adems los sistemas enzimticos y de transporte capaces de ejercer estas
funciones. En este sentido conviene tener presente que el hepatocito posee mecanismos
normales para biotransformar compuestos endgenos que recibe en forma fisiolgica. Estos
mecanismos adaptativos son los mismos que utiliza para la metabolizacin de compuestos
exgenos, consiguiendo pleno xito en la mayora de los casos. Teniendo en cuenta la gran
cantidad de compuestos que entran en contacto con el organismo, las reacciones adversas a
drogas constituyen una excepcin.

La unidad funcional o acino heptico tiene particularidades que dependen de su estructura y

que lo hacen diferente de un acino glandular habitual, ejerciendo los hepatocitos diferentes
funciones segn su ubicacin en el acino.

Hay diferencias estructurales, de concentracin de oxgeno, enzimas y organelos entre los

hepatocitos, que tambin dependen de la zona acinar en que estn ubicados.

Todo esto permite explicar en parte porqu diferentes drogas afectan anatmicamente a
distintas zonas del acino de acuerdo a la concentracin que alcancen potenciales metabolitos
txicos, de acuerdo a la mayor o menor disponibilidad de vas metablicas especficas en una
zona determinada y de acuerdo al gradiente de oxgeno que existe en el acino. Por su
ubicacin geogrfica entre el medio externo y el medio interno y por estar especialmente
dotado para ejercer estas funciones, el hgado es rgano blanco de una gran variedad de
agentes txicos, lo que lo expone preferentemente a presentar reacciones adversas a drogas.
CONCEPTO DE HEPATOTOXICIDAD
Se incluye en el trmino hepatotoxicidad la ocurrencia de dao heptico relacionado con
xenobiticos. La mayora de las veces se hace en referencia a un cuadro agudo o sub-agudo
relacionado con la ingesta de frmacos an cuando el concepto tambin abarca el contacto con
txicos ambientales. Se requiere de un elevado grado de sospecha por parte del mdico por lo que
el antecedente debe siempre buscarse dirigidamente. Dado que no hay marcadores especficos de
esta clase de dao heptico, la asignacin de causalidad es en ocasiones difcil y est basada en
aspectos circunstanciales como la coincidencia entre el consumo o contacto con el cuadro clnico.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HEPATOTOXICIDAD
El dao heptico txico es una situacin que tiende a aumentar con el consumo creciente de
medicamentos. Sus sntomas son indistinguibles de los que se presentan en un dao heptico
agudo de cualquier etiologa y puede adoptar cualquier forma de presentacin, desde una ictericia
silenciosa a una insuficiencia heptica aguda grave (Ver captulo de Insuficiencia heptica
aguda).
En ocasiones, el cuadro clnico es indistinguible del de una hepatitis viral de curso habitual. En
otras, se trata de una ictericia silenciosa o de un cuadro en el que predomina el componente
colestsico. Por ltimo y aunque poco habitual, las reacciones adversas a drogas pueden
presentarse como un dao heptico crnico.
Todos estos hechos demuestran lo irrelevante que resulta referirse al cuadro clnico. Por esta
razn es extremadamente importante insistir en que frente a ausencia de etiologa conocida, se

305

tenga siempre presente la posibilidad de dao txico y debe insistirse en el valor de la anamnesis
ya que mediante una cuidadosa y exhaustiva revisin de la eventual exposicin a drogas y txicos
puede obtenerse el dato de ingesta de medicamentos, interrogando al paciente mismo o sus
familiares. Con alguna frecuencia esta informacin es difcil de obtener.
Ocasionalmente es posible sospecharlo por el hallazgo inesperado de una eosinofilia en el
hemograma o por predominio de los niveles plasmticos de algunas enzimas [patrn hepattico o
colestsico en el laboratorio heptico, ver captulo de Interpretacin de exmenes de laboratorio
heptico). En otras oportunidades, el hallazgo de alguna manifestacin de hipersensibilidad,
puede ayudar puesto que la presencia de un rush urticarial u otras manifestaciones de
hipersensibilidad en el contexto de uso de drogas, pueden sugerir el diagnstico. Se debe tener
presente que algunos virus pueden tambin provocar manifestaciones cutneas y articulares.
DIAGNSTICO DE LA HEPATOTOXICIDAD
Como se mencion ya que no hay marcadores especficos de esta clase de dao heptico, la
asignacin de causalidad es en ocasiones difcil y est basada por aspectos circunstanciales como
la coincidencia entre el consumo o contacto con el cuadro clnico. Se han desarrollado una serie de
ndices cuya utilidad clnica est en evaluacin. Con frecuencia es necesario precisar el
diagnstico efectuando una biopsia heptica. Este examen permite descartar otras etiologas. Por
ello es importante manejar algunos conceptos de la histologa del dao heptico por drogas.
HISTOLOGA DEL DAO HEPTICO AGUDO POR DROGAS
Las formas que adopta el dao histolgico son variadas y en general inespecficas. Las ms
frecuentes son las siguientes:
1 Necrosis hepatocelular, que se produce cuando la viabilidad celular es la afectada. Puede
comprometer diferentes zonas del acino, ms comnmente la zona tres.
2 Colestasia, que puede tener poca repercusin en la histologa, slo con presencia de trombos
biliares.
3 Infiltracin grasa, que habitualmente adopta la forma de grasa microvesicular y es secundaria a
un trastorno del transporte de lipoprotenas .
4 Un hallazgo menos frecuente es la presencia de granulomas y/o la presencia de eosinfilos
intralobulillares.
Tanto el halotano como la isoniacida y el paracetamol producen necrosis de la zona tres, la
esteatosis microvesicular es propia del uso de tetraciclina I.V. o cido valproico, la colestasia
exudativa con componente inflamatorio portal se observa en casos de idiosincrasia por
clorpromazina, en tanto que los trombos biliares con poco componente exudativo, son propios de
los esteroides, particularmente de los estrognicos. El dao por quinidina y alopurinol se manifiesta
generalmente por la presencia de granulomas. Estos ejemplos demuestran que la histologa es
ms bien inespecfica y por lo tanto no muy til como mtodo de diagnstico aunque ayuda a
clasificar el dao. Puede servir en los casos en los que la responsabilidad de un frmaco no ha
sido bien precisada y ste no puede ser fcilmente suprimido. Tambin es de utilidad cuando se
sospecha la instalacin de un dao heptico crnico.
Muchos medicamentos afectan la funcin heptica de diversas formas. Esto explica que en las
listas de medicamentos hepatotxicos, la misma droga puede aparecer citada varias veces.
Necesariamente cualquier lista que se confeccione es incompleta.

306

EJEMPLOS REPRESENTATIVOS DE HEPATOTOXICIDAD

- Halotano: Los casos de dao heptico por este compuesto ilustran la dificultad de interpretar
como patognicamente distinto el dao por hipersensibilidad o idiosincrasia, al intrnsecamente
relacionado con propiedades inherentes a la droga. No parece discutible la presencia de elementos
de hipersensibilidad en su mecanismo de hepatotoxicidad:
a) Se acompaa con frecuencia de fiebre y a veces de eosinofilia perifrica.
b) En la primera exposicin se ha descrito la frecuente aparicin de febrculas, sin otras
manifestaciones clnicas. No obstante, la exposicin a mnimas cantidades del anestsico
de pacientes previamente expuestos puede producir grave dao.
c) Se ha logrado identificar anticuerpos circulantes frente a membranas hepatocitarias en
pacientes con hepatitis por halotano.
d) Ms del 70% de los casos de dao por el anestsico se producen en individuos
previamente expuestos.
No obstante, existe un control gentico sobre la formacin de metabolitos reductivos de halotano
generados a nivel de citocromos P450. Esto se ha comprobado en cepas de ratas (Fischer) en las
que puede lograrse un dao centrolobulillar caracterstico mediante la administracin de halotano y
previa induccin con fenobarbital de sus sistemas citocromos. Este efecto no se logra en ratas
Wistar o Sprague-Dawley si no se agrega ademas una hipoxia relativa. Es necesario sealar que
no se trata de un efecto aleatorio: todas las ratas sometidas a la condicin descrita desarrollan
grados diversos del dao mencionado.
Esto enfatiza la importancia del rol del metabolismo reductivo en la etiologa del dao por el
anestsico y sugiere variabilidad gentica en la formacin de metabolitos hepatotxicos.
Aparentemente, se trata de una situacin en que la biotransformacin, mediante mecanismos
reductivos genticamente condicionados, genera una sensibilizacin del husped a
macromolculas a las que el metabolito de la droga se une y sirve de hapteno.
Algo similar ocurre con el dao por clorpromazina (CPZ): se conocen ms de 120 metabolitos
diferentes de CPZ y pocos de ellos son hepatotxicos. Una alternativa es que el individuo tenga
genticamente ms desarrollada una va metablica que produce el metabolito hepatotxico. La
otra es que la hepatotoxicidad de CPZ provenga de la induccin exgena de alguna va metablica
con aparicin de un metabolito capaz de desencadenar la reaccin de hipersensibilidad, con
presencia clnica de colestasia como elemento predominante.
- Paracetamol: Es uno de los medicamentos ms usados por sus propiedades analgsicas y
antitrmicas. Desde hace muchos aos se conoce su capacidad de provocar dao heptico agudo
con necrosis en la zona 3 del acino heptico. Este dao es de tipo intrnseco y se produce siempre
al ingerir ms de 8-10 gramos en una dosis. La dosis teraputica es ms de 10 veces menor que la
txica en condiciones normales, de modo que el riesgo en circunstancias habituales es
despreciable. Esto se explica porque en dosis bajas, la mayor parte del paracetamol se metaboliza
directamente a conjugados en Fase II y slo una pequea proporcin ingresa a reacciones de Fase
I con formacin de metabolitos reactivos (N-acetil parabenzoquinona). El glutation desempea un
rol fundamental en la defensa del organismo frente a la aparicin de los metabolitos electroflicos,
ya que los conjuga transformndolos en inertes.
El dao se produce en dos circunstancias: a) por la ingesta de dosis masiva por error, o ms
frecuentemente por intento de suicidio y b) por el consumo de dosis menores, hasta de 2 gramos
en una dosis. Las dosis menores provocan dao en individuos que tienen una induccin previa de
su Cit P450, lo que puede ocurrir por ejemplo en alcohlicos. El etanol induce el sistema oxidante
microsomal y se produce proporcionalmente una mayor probabilidad de reacciones de Fase I con
formacin de metabolitos reactivos. El etanol depleta los depsitos de GSH, as su disponibilidad

307

disminuye y se favorece el dao estructural mediante la unin covalente de los metabolitos

reactivos a macromolculas.
- Isoniacida (ISN): Hasta un 20% de pacientes que la reciben pueden presentar inicialmente (uno
a dos meses) una elevacin de transaminasas inferior a 200 mU/ml, la que es transitoria en la
mayor parte de ellos. La mayora de los pacientes no presentan dao heptico, las enzimas
regresan rpidamente a niveles normales y slo el 1% presentan una hepatitis clnica.
La ISN se metaboliza a acetilhidrazina catalizada por una N-acetiltransferasa. La velocidad de
acetilacin es variable y en diversas poblaciones investigadas se han descrito curvas bimodales
con acetiladores rpidos y acetiladores lentos.
La toxicidad ms comn de la ISN es la polineuritis, que se ve ms frecuentemente en acetiladores
lentos, relacionada a un dficit de vitamina B6, por lo que sta debe administrarse en los
tratamientos largos.
Es interesante hacer notar que los acetiladores lentos tienen tambin mayor susceptibilidad a
desarrollar lupus eritematoso inducido y espontneo y al cncer vesical en pacientes expuestos a
bencidina.
La resistencia del bacilo de Koch no est relacionada con la velocidad de acetilacin y la
acetilacin de PAS o sulfanilamida es realizada por otra N-acetilransferasa que no presenta
diferencias genticas.
Por su hepatotoxicidad se ha estudiado extensamente la relacin entre ISN y su velocidad de
acetilacin. En verdad no parece haber estricta relacin entre ambos fenmenos y la capacidad
hepatotxica parece ms bien relacionada con induccin de citocromos: Si bien la presencia de
monoacetilhidrazina es indispensable para la aparicin del dao y su produccin depende
directamente de la velocidad de acetilacin, una mayor concentracin de monoacetilhidrazina
promueve tambin el paso de ella a diacetilhidrazina ya que ambas reacciones son mediadas por
la enzima n-acetiltransferasa y la diacetilhidrazina es muy hidrosoluble y fcilmente eliminada.
Para que se produzca el dao parece ms importante que parte de la monoacetilhidrazina siga una
va metablica a travs del sistema cit P450, con formacin de metabolitos reactivos. Esto es ms
probable si la disponibilidad de los sistemas citocromos aumenta por induccin, como puede ocurrir
con el uso concomitante de rifampicina, que es un conocido inductor de P450.
TRATAMIENTO DEL DAO HEPTICO AGUDO POR DROGAS
No existe tratamiento especfico en cada caso para esta condicin, con excepcin de la
hepatotoxicidad por paracetamol. La forma ms eficaz de impedir la hepatotoxicidad es mediante la
prevencin cuando sta es posible, mediante el uso racional de medicamentos y utilizando con
prudencia aquellos que con mayor frecuencia producen reacciones de idiosincrasia, sobretodo ante
la presencia de inductores de los sistemas citocromos.
La forma de impedir dao por paracetamol, es actuando a dos niveles:
- Se puede inhibir el Cit P450: la cimetidina se ha demostrado efectiva en este sentido,
pero debe ser usada preferentemente antes de la ingesta de paracetamol.
- Se puede aportar GSH en exceso: debe administrarse N-acetilcistena (Mucomist) que es
un precursor de GSH. Se recomienda una dosis de impregnacin de 140 mg/kg seguida de
70 mg/kg cada 4 horas hasta que los niveles plasmticos de paracetamol desciendan por
debajo del nivel crtico.
La n-acetil-cistena debe administrarse en forma precoz, no ms tarde de 10 horas despus de la
ingestin del frmaco, y si es posible antes de transcurridas 12 horas.

308

Es especialmente til determinar la concentracin plasmtica de paracetamol y el tiempo

transcurrido desde su ingestin para determinar la probabilidad y la intensidad del dao heptico
eventual. Para asegurar que no va a producirse dao heptico, los niveles plasmticos de
paracetamol a las 4 horas de su ingestin deben ser inferiores a 150 ug/ml (antes no es valorable).
Como la vida media plasmtica del paracetamol es de aproximadamente 4 horas, sus niveles
plasmticos debern ser inferiores a 75 ug/ml a las 8 horas y a 37,5 ug/ml a las 12 horas. Niveles
superiores a 48 ug/ml a las 12 horas son de mal pronstico.
En el resto de los casos slo existen medidas generales tiles que deben ser adoptadas:
1. Supresin de l o los medicamentos sospechosos.
2. Evitar otras hepatotoxinas e inductores conocidos mientras persista la alteracin de laboratorio.
3. Bsqueda sistemtica y supresin de otros potenciales inductores enzimticos.
4. Atencin de los pacientes sintomticos, de acuerdo al grado de intensidad del dao
5. Seguimiento de laboratorio, mediante los exmenes que sean pertinentes.
6. La persistencia de anomalas despus de seis meses puede indicar la conveniencia de una
biopsia heptica.

Lecturas Recomendadas
1.- Lee WM. Assessing causality in drug-induced liver injury. Journal of Hepatology, Vol. 33 (6)
(2000) pp. 1003-1005
2.- Steven Schenker S, Martin RR, Hoyumpa AM.Antecedent liver disease and drug toxicity.
Journal of Hepatology, Vol. 31 (6) (1999) pp. 1088-1097

309

DAO HEPATICO POR ALCOHOL

Dr. Juan Carlos Glasinovic R.

OBJETIVOS DOCENTES

Conocer el espectro clnico de la enfermedad heptica por alcohol, desde el dao inaparente o
subclnico hasta la insuficiencia heptica descompensada. Reconocer la enfermedad heptica
por alcohol, especialmente en sus etapas ms tempranas.

Describir los aspectos bsicos del metabolismo heptico del etanol y los mecanismos
patognicos del dao heptico.

Valorar la importancia de la abstinencia del consumo de alcohol.

Considerar la importancia de los factores desencadenantes o agravantes de la enfermedad

Integrar los aspectos clnicos, epidemiolgicos, bioqumicos e histopatolgicos que

determinan el origen y curso de la enfermedad heptica por alcohol.

INTRODUCCIN
La ingesta exagerada de alcohol tiene factores condicionantes complejos (genticos,
psicolgicos, sociales y econmicos) as como tambin efectos nocivos individuales y sociales.
Algunos de estos efectos son consecuencia de la ingesta aguda (accidentes, agresiones,
inasistencia, etc.) y otros se producen por la ingesta crnica. En este ltimo caso se afectan
varios rganos, destacndose el del hgado por su gravedad y frecuencia.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Consumo de alcohol en Chile: 7.44 litros/persona/ao: quinto lugar en Latinoamrica y el

Caribe.
10% de bebedores excesivos (>100 ml de etanol/da y >1 intoxicacin/mes) y 5% de
alcohlicos (> dependencia).
El alcoholismo es ms frecuente en hombres.
Su frecuencia es inversamente proporcional al estado socioeconmico.
La iniciacin en el consumo exagerado de OH es a una edad ms temprana que en el
pasado.
El consumo de OH es causa directa del 7% e indirecta de 38% de las altas hospitalarias.
Costos directos e indirectos estimados de US $1800 millones/ao.
La cirrosis ocupa el sexto lugar como causa de muerte. La interaccin de factores
demogrficos con factores epidemiolgicos permiten pronosticar que se mantendr en el 56% de la mortalidad de adultos (4000 en 1992; 8000 en 2020).

310

EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE EL HIGADO

Partiendo de la observacin bsica que personas que abusan del alcohol en forma
prolongada pueden enfermar y morir por el dao de su hgado, surgen interrogantes como:

Cmo el alcohol daa el hgado?

Qu cantidad y por cunto tiempo?

Qu factores hacen que haya mayor o menor riesgo?

Por qu las mujeres son ms susceptibles?

Qu factores favorecen o aceleran el dao?

Cul es el curso de la enfermedad y que recursos existen para modificarlo?

Cul es la magnitud de este problema en Chile?

Cules son los grupos ms vulnerables o afectados?

Qu factores generan este problema, cmo modificarlos?

La respuesta a estas preguntas puede buscarse en tres fuentes: la observacin clnica, la

investigacin biolgica y la epidemiologa.
En primer lugar, describiremos la enfermedad heptica por alcohol. Luego, buscaremos las
claves de su patogenia y curso.
ENFERMEDAD HEPATICA POR ALCOHOL
Postulados bsicos

Evoluciona en forma solapada y lenta hasta que aparecen los signos del dao heptico
crnico y de sus secuelas: Importancia de su sospecha y deteccin oportuna.

Posee un perfil de caractersticas histopatolgicas, clnicas y de laboratorio que va

perdindose en las etapas ms tardas de la enfermedad, donde predomina el cuadro ms
inespecfico de dao heptico crnico.

Su curso depende fundamentalmente de la persistencia o no de la ingesta de alcohol. Los

efectos de la intervencin (lograr la abstinencia) rinden resultados mucho ms rpidos que
las intervenciones para reducir la hipertensin, la hipercolesterolemia y el consumo de
tabaco.

LESIONES PRODUCIDAS POR EL ALCOHOL EN EL HIGADO

Existen tres tipos de lesiones (figura 1), que pueden encontrarse en forma aislada, pero
que generalmente se encuentran coexistiendo en diversas combinaciones:

esteatosis
hepatitis alcohlica
fibrosis/cirrosis

Suele haber una secuencia (y superposicin) hepatitis-fibrosis-cirrosis. La esteatosis puede

tambin, con menor frecuencia, progresar hacia la cirrosis.
311

Las lesiones histolgicas de hepatitis alcohlica son las nicas propias de la enfermedad
heptica por alcohol y tambin las que tienen mayor significado para el pronstico.
Hepatitis alcohlica (histolgica):
a. Dao de hepatocitos: hinchados, cuerpos hialinos de Mallory, mitocondrias
gigantes, esteatosis.
b. Infiltrado inflamatorio: pmn alrededor hepatocitos lesionados.
c. Fibrosis: pericelular, colagenizacin del Disse, perivenular central.
Utilidad de la biopsia heptica: como elemento de diagnstico y de pronstico. En su indicacin
debe considerarse cuidadosamente el factor riesgo/beneficio.
CLINICA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA POR ALCOHOL

Las manifestaciones precoces, en las que predomina la hepatitis alcohlica tienen un

rango de presentacin que va del caso inaparente a aqul que progresa rpidamente a la
muerte. En la mayora de los casos los sntomas y signos son escasos e inespecficos.

La deteccin precoz depende de una adecuada sospecha y bsqueda de elementos

confirmatorios en dos tipos de pacientes:
a. el bebedor exagerado conocido;
b. en el paciente que consulta por otra causa, o con sntomas vagos, en los cuales
hay datos anamnsticos y/o hallazgos del examen fsico y de los tests habituales
de laboratorio

En los estados ms avanzados el cuadro es florido, con la superposicin de elementos

propios y los que resultan del dao heptico crnico.

Deteccin precoz de manifestaciones inespecficas

Hallazgos clnicos: hipertensin arterial leve, infecciones a repeticin, arritmias, dispepsia,

hipertrofia parotdea, hepatomegalia.

Hallazgos de laboratorio: aumento de volumen corpuscular medio, del cido rico, de los
triglicridos, del C-HDL, de las transaminasas.

Hepatitis alcohlica (clnica)

Fatiga, anorexia, nauseas, baja de peso, molestia o dolor en HD, fiebre inexplicada. PA
baja, circulacin hiperdinmica, hepatomegalia, araas vasculares, ictericia, leucocitosis.
Frecuentes infecciones intercurrentes.

En algunos casos hay insuficiencia heptica grave, que puede ser mortal.

Dao heptico crnico descompensado

Aparecen manifestaciones de insuficiencia heptica descompensada y de hipertensin

portal. Suelen persistir signos asociados a la hepatitis alcohlica.

El laboratorio en el dao heptico por alcohol

El laboratorio es importante en el diagnstico:

A.
sospecha, por alteraciones en exmenes rutinarios

312

B.
confirmacin de la ingesta exagerada crnica
C.
comprobacin de dao heptico
D.
diagnstico diferencial con otras patologas del hgado.
Hay dos preguntas fundamentales:
est bebiendo en cantidades peligrosas?
La respuesta se busca mediante marcadores de ingesta

exagerada

crnica.

es el alcohol u otra la causa de su enfermedad?

Se utiliza tests para el diagnstico diferencial del dao heptico.

Marcadores de ingesta exagerada crnica

Exmenes rutinarios: aumento de triglicridos, uricemia, colesterol HDL.

Macrocitosis
VCM aumentada: fcil de determinar, inespecfica.
otras causas: dficit vit B12 y c. flico enfermedad heptica, antiepilpticos,
cigarrillo, menopausia.
poco especficos, pero de uso habitual; permiten sospechar ingesta
exagerada
GGT (gamma-glutamil-transferasa)
aumenta con consumo crnico, antes del desarrollo de dao heptico
no aumenta con la ingesta aguda
no aumenta en todos los bebedores exagerados
no hay correlacin con cantidad de ETOH
vida media de descenso en abstinencia: 26 das
tambin aumenta en la obstruccin biliar y otras alteraciones heptica
puede aumentar con drogas antiepilpticas, anticoagulantes y barbitricos
el mejor marcador disponible para el seguimiento del paciente con
dao heptico por alcohol.
Transferrina decarboxilada.
buena sensibilidad y excelente especificidad para ingesta exagerada (>60g).
aumenta con ingesta reciente (no detectable despus de 3 semanas de
abstinencia).
valor predictivo negativo muy alto en pacientes con dao heptico (para descartar
origen alcohlico).
an no est disponible para uso rutinario.
el mejor marcador de ingesta exagerada reciente.

Marcadores de dao heptico por alcohol

ASAT/ALAT (SGOT/SGPT)
relacin > 2 sugiere dao heptico por ETOH.
SGOT debe ser menor de 300 mU/ml.
marcador poco sensible, pero bastante especfico de hepatitis alcohlica.

PATOGENIA DEL DAO HEPATICO POR ALCOHOL

Postulados bsicos

La toxicidad heptica del etanol est ligada en parte a su metabolizacin en los hepatocitos
y en parte a un desbalance de las interrelaciones entre los distintos grupos celulares del
hgado.

313

Existen otros factores que colaboran a la generacin y progreso del dao heptico por
alcohol (Figura 2).

METABOLISMO HEPATICO DEL ETANOL.

El hepatocito posee tres vas metablicas para el etanol, cada una de ellas localizada en
un distinto compartimento subcelular (Figura 3):

ADH (alcohol dehidrogenasa), en el citosol

Sistema oxidativo microsomal, en el retculo endoplsmico liso.

catalasa, en los peroxisomas.

El producto metablico de cada una de estas vas es el mismo: el acetaldehido. En cada

va, el receptor de las molculas de hidrgeno es diferente, as como tambin las
consecuencias metablicas.
El acetaldehido es oxidado a acetato en las mitocondrias del hepatocito. El acetato difunde
a la sangre y es metabolizado en los tejidos perifricos a CO2 y agua.
Vas Metablicas Oxidativas del Etanol
1. Va ADH.
Caractersticas

Su funcin es metabolizar la pequea cantidad de alcohol que se ingiere en

alimentos fermentados o por fermentacin en el intestino.

Tiene alta afinidad, pero baja capacidad: metaboliza la mayor parte del alcohol,
cuando su concentracin sangunea es baja.

No es inducible: no hay adaptacin.

Mayor concentracin en la periferia del acino.

Tambin existe en el estmago y el rin.

La oxidacin mediada por ADH produce acetaldehido, transfiriendo hidrgenos al

cofactor NAD, que es convertido a su forma reducida NADH.

ADH gstrica: importantes implicancias.

Alto Km: es efectiva a alta concentracin de alcohol; influyen la graduacin del

alcohol y su dilucin con alimentos.

Disminuye la biodisponibilidad del alcohol: barrera protectora en bebedores

moderados.

Efecto del ayuno: vaciamiento gstrico rpido, con menor efecto protector de la
enzima gstrica.

Disminuye en gastrectoma, alcohlicos, medicamentos (aspirina, bloqueadores

H2,) y con la edad.

314

Efectos metablicos del exceso de NADH:

La gran cantidad de equivalentes reductores sobrepasa la capacidad del

hepatocito para mantener la homeostasis redox y se producen numerosas
alteraciones metablicas:

hiperlacticidemia: contribuye a la acidosis y reduce la capacidad del rin

para excretar cido rico.

hiperuricemia: a lo anterior se suma el aumento de la sntesis de purinas.

hipoglicemia: bloqueo de la neoglucognesis por substraccin del piruvato.

aumento de la sntesis de triglicridos:

a. aumento del glicerofosfato y
b. aumento de la sntesis de cidos grasos.

ketosis: aumento de ketonas en la mitocondria por exceso de cidos

grasos y depresin del ciclo ctrico por dficit de NAD.

aumento del consumo de oxgeno por la mitocondria: los H2 en exceso

provenientes del alcohol son transferidos a la cadena de transporte de
electrones.

2. Va sistema oxidativo microsomal

Caractersticas

Es el sistema de oxidacin del alcohol que posee capacidad adaptativa: el

consumo prolongado de etanol determina la induccin de una P450 (CYP2E1)
especfica (5-10 veces).

Una vez inducido, el sistema oxidativo microsomal constituye la va metablica

principal cuando la concentracin sangunea de alcohol es alta: si bien el etanol
tiene una mayor afinidad por la ADH, sta se satura rpidamente.

La oxidacin de alcohol en el sistema microsomal produce acetaldehido, mediante

la transferencia hidrgenos al cofactor NADP, que es convertido a su forma
reducida NADPH.

La proliferacin del retculo endoplsmico liso por consumo prolongado de alcohol

es mayor en la periferia del acino.

Interaccin del alcohol con otros substratos del sistema microsomal:

La induccin microsomal por consumo prolongado de alcohol no slo aumenta la

oxidacin del alcohol, sino tambin aumenta el metabolismo de muchos otros
substratos microsomales, particularmente medicamentos.

Esto determina una menor efectividad de la dosis habitual de los

medicamentos (cumarnicos, fenitona, tolbutamida, benzodiazepinas,
propranolol, rifampicina, etc.), efecto que se prolonga das o semanas
despus de la suspensin de la ingesta de alcohol.

315

En contraste, la ingesta aguda de alcohol inhibe el metabolismo heptico de los

medicamentos, por competencia en un proceso comn con el citocromo P450.

As, por ejemplo, la combinacin de alcohol y tranquilizantes produce una

aumento de la concentracin sangunea de la droga.

Aumento de la toxicidad y potencialidad carcinognica de los xenobiticos:

El alcohol potencia la capacidad del sistema microsomal de generar molculas

intermediarias del oxgeno con capacidad reactiva, tal como los radicales
superxidos.

Favorece tambin la activacin de xenobiticos a metabolitos txicos, aumentando

la toxicidad de substancias tales como el tetracloruro de carbono y el benceno y de
drogas tales como el halotano, el paracetamol, la isoniacida, etc.

Existe asociacin entre el abuso del alcohol y una mayor incidencia de cnceres
de las vas respiratoria y digestiva altas, sitios de entrada del tabaco y
carcingenos de la dieta.

Un efecto carcinogentico adicional es la depresin de los niveles de vitamina A,

por aceleracin de su degradacin a nivel microsomal.

3. Va Catalasas

Genera H2O2. Su efecto fisiolgico es insignificante.

MECANISMOS PATOGENICOS DEL DAO HEPATICO.

Postulados bsicos

Existe un umbral de ingesta, por encima del cual la posibilidad de desarrollar dao heptico
aumenta en forma progresiva (60 ml/da en hombres y 20 ml/da en mujeres).

La etiologa es multifactorial. Los principales mecanismos derivan del metabolismo del

alcohol en el hgado. La importancia relativa de cada uno de ellos no est clara an. Hay
otros factores secundarios: virus, drogas, nutricin, etc.

El conocimiento actual de la patogenia ha sido posible gracias a la integracin de datos

anatmicos, bioqumicos, clnicos y epidemiolgicos.

Mecanismos involucrados
Acetaldehido (figura 4):

El acetaldehido es el producto de la oxidacin del alcohol por las tres vas. Su

ulterior metabolizacin a acetato en la mitocondria puede disminuir por efecto de la
ingesta crnica de alcohol, generndose as un exceso de acetaldehido.

El acetaldehido es una molcula altamente reactiva con aminas y otras molculas.

Establece enlaces covalentes con protenas del hepatocito (membranas,
citoesqueleto, enzimas, etc.). El dao puede generarse por la unin misma o por la
generacin de una respuesta inmunolgica (autoanticuerpos) a estos compuestos
(aductos).

316

Radicales hidroxietil:

Producidos por la oxidacin del etanol a travs de la accin del CYP2E1.

Comparte los mismos mecanismos patognicos del acetaldehido.

Peroxidacin de lpidos:

El acetaldehido y los radicales libres del oxgeno pueden promover la produccin

de perxidos, que atacan los cidos insaturados y por consiguiente, la integridad
de la membranas.

La deplecin de GSH por efecto del acetaldehido y de los radicales libres

generados por hiperactividad del sistema de oxidacin microsomal, reduce las
defensas a la peroxidacin.

Las clulas de Kpffer activadas por las endotoxinas general radicales libres del
oxgeno.

Hipoxia:

El metabolismo del alcohol produce un aumento del consumo de oxgeno, con

aumento del potencial redox en la mitocondria.

Este efecto es potenciado por citoquinas provenientes de las clulas Kpffer

activadas por las endotoxinas.

El normal gradiente de O2 a lo largo del sinusoide expone a la hipoxia a los

hepatocitos ms perifricos (rea 3 del acino).

La falla de los mecanismos de compensacin (aumento del flujo sanguneo) o la

presencia de factores intercurrentes que favorecen la hipoxia (anemia,
hipertiroidismo, etc.), pueden desencadenar o mantener el dao de los
hepatocitos.

Endotoxinas, activacin de las clulas de Kpffer

La ingesta exagerada de alcohol favorece el aumento de la flora intestinal Gram ().

La ingesta de alcohol y la hipertensin portal favorecen la traslocacin bacteriana y

de endotoxinas desde el lumen intestinal a la sangre.

Las endotoxinas activan a las clulas de Kpffer y otras clulas no

parenquimatosas. De ello resulta la produccin de citoquinas, eicosanoides y
radicales del oxgeno, los cuales participan en la generacin de necrosis,
apoptosis, inflamacin y fibrosis.

Activacin de las clulas Estrelladas (figura 5)

Las diferentes poblaciones celulares residentes en el hgado parecen responder en

forma mas o menos estereotipada a la injuria independientemente de su naturaleza
(toxinas, virus, alcohol, obstruccin biliar, etc.) y la consecuencia de ello es el
desarrollo de fibrosis heptica consistente en el aumento de la matriz extracelular,
fundamentalmente colgeno I, II y IV.

317

Entre las poblaciones celulares presentes en el hgado las denominadas clulas

estrelladas (sinnimos: clulas de Ito o miofibroblastos) parecen tener un papel
protagnico en la patogenia de la fibrosis heptica. Estas clulas ubicadas
generalmente en el espacio subendotelial de los sinusoides sufren un fenmeno de
activacin en respuesta al dao heptico.

La activacin es un proceso es muy complejo en su naturaleza pero que

bsicamente implica la adquisicin de nuevas propiedades tales como la
capacidad de sintetizar matriz extracelular, de inhibir la degradacin de la misma,
de secretar citoquinas de accin auto y paracrina y de contraerse ante ciertos
estmulos.

La informacin disponible en la actualidad sobre el fenmeno de activacin es

parcial e incompleta. Sin embargo, en los ltimos aos se ha prestado particular
atencin al papel que podran desempear algunas citoquinas tales como el factor
de crecimiento transformante beta-1 (TGF-beta1).

El TGF-beta1 parece desempear un papel prominente en el desarrollo de fibrosis

heptica al actuar como una substancia de potente accin profibrognica. La
accin de TGF-beta1 parece ocurrir por mecanismos auto y paracrinos ya que es
producido fundamentalmente por los macrfagos residentes en el hgado (clulas
de Kpffer) y por las clulas estrelladas, siendo estas ltimas su principal efector
ya que estimula su produccin de matriz extracelular. Se ha demostrado un
aumento de la capacidad de unin y de traduccin de seales de los dos tipos de
receptores de TGF-beta1 (tipo I y II) durante la fibrognesis . Mas recientemente
estudios utilizando sobreexpresin de TGF-beta1 en el hgado o su bloqueo
experimental mediante anticuerpos monoclonales apoyan un papel importante de
esta citoquina en el desarrollo de fibrosis. El conocimiento de la biologa de las
clulas estrelladas y de TGF-beta1 puede tener importantes consecuencias
teraputicas en el manejo futuro de las enfermedades hepticas ya que son
potenciales objetivos de intervenciones farmacolgicas que modulen la ocurrencia
de fibrosis en el hgado.

Factores constitucionales:

Sexo: En la mujer, mayor susceptibilidad al dao y progresin ms rpida.

Herencia: Hay factores, an no bien precisados, que aumentan la susceptibilidad o la
resistencia al dao heptico.

TRATAMIENTO

Abstinencia: esencial, pero a menudo difcil de lograr.

Mejora del estado nutritivo.

Correccin de factores agravantes: anemia, etc.

Tratamiento de la hepatitis alcohlica

a) Soporte nutricional
b) Uso de esteroides

Estrategias teraputicas experimentales

318

a) Bloqueo del estado hipermetablico: propiltiuracilo.

b) Bloqueo de la fibrognesis: Anticuerpos anti-TGF
c) Bloqueo de la accin biolgica de citoquinas: Pentoxifilina

DAO HEPTICO POR ALCOHOL: VISIN INTEGRADA

La cirrosis heptica por alcohol es la sexta causa de muerte en Chile y constituye una de
las ms altas tasas mundiales de mortalidad por cirrosis. Puesto que en su etapa terminal
la cirrosis se manifiesta en un cuadro clnico muy caracterstico, la mortalidad por cirrosis
es un marcador fiable del consumo exagerado de alcohol en la poblacin.

Hasta ahora ha prevalecido el concepto de que la cirrosis es la etapa final de la

enfermedad heptica alcohlica: en esta visin se supone que, como secuela de la
necrosis e inflamacin producidas por los episodios de hepatitis alcohlica, se produce una
alteracin anatmica que a travs de la insuficiencia funcional y la hipertensin portal,
conduce a la muerte; ocasionalmente, la hepatitis alcohlica misma llega a ser mortal.

Existen, sin embargo, observaciones recientes que desvirtan este concepto tradicional.
En efecto, en estudios efectuados para evaluar los elementos de pronstico de la
enfermedad heptica alcohlica, se observa que hepatitis y cirrosis coexisten en un alto
porcentaje de los casos y que la presencia de hepatitis es el factor determinante del mal
pronstico. Se hace necesario entonces someter a crtica la interpretacin de la historia
natural de la enfermedad, en el sentido de la mayor importancia que tienen los episodios
de hepatitis alcohlica respecto al de las secuelas anatmicas.

En efecto, si el factor determinante de la mortalidad es la hepatitis alcohlica, la ingesta

reciente debera pesar ms sobre el curso de la enfermedad, haciendo posible una
intervencin efectiva a travs de la abstinencia y de la interferencia en los mecanismos
patognicos del alcohol.

Existen antecedentes de tipo epidemiolgico que apoyan la importancia de la ingesta

reciente en la descompensacin y la muerte:
a. la ingesta de alcohol en los aos ms recientes tiene un peso relativamente mayor
al de toda la historia previa del bebedor;
b. siempre haba llamado la atencin la estrecha secuencia temporal entre las
variaciones del consumo (cosechas, precios, prohibiciones) y las variaciones de la
mortalidad.

En la enfermedad heptica alcohlica la muerte es la consecuencia de la insuficiencia

heptica y de la hipertensin portal. Es necesario, de acuerdo a esta visin, relacionar las
lesiones histopatolgicas de la hepatitis alcohlica a la produccin de estas
complicaciones.

La lesin relevante de la hepatitis alcohlica es la necrosis de los hepatocitos en el rea

ms perifrica del acino. Esta necrosis es un factor determinante de insuficiencia funcional
por reduccin de masa heptica.

Otras alteraciones anatmicas (figura 6) colaboran a la produccin de la insuficiencia y

tambin a la generacin de la hipertensin portal: la desfenestracin de los sinusoides, la
colagenizacin del espacio de Disse, el aumento de volumen de los hepatocitos y la
obstruccin de los vasos.

319

Los sinusoides presentan normalmente abundantes fenestraciones, las que son necesarias
para que exista un amplio contacto de la sangre con la superficie del hepatocito. En la
hepatitis alcohlica estas fenestraciones disminuyen, reduciendo la capacidad de
oxigenacin y nutricin de la clula heptica.

Existe adems una ocupacin del espacio de Disse por fibras de colgeno, producidas in
situ, que aslan an ms al hepatocito respecto a su irrigacin. Esta colagenizacin del
espacio de Disse se traduce adems en una prdida de elasticidad del lecho sinusoidal,
que lo incapacita para adaptarse al flujo heptico, lo cual es un factor que favorece la
hipertensin portal.

El aumento de volumen de los hepatocitos, determinado fundamentalmente por un mayor

contenido de agua, se traduce en una reduccin del lecho sinusoidal, lo que favorece el
desarrollo de hipertensin portal y dificulta la irrigacin y con ello la oxigenacin de los
hepatocitos, factor que facilita la necrosis.

Existe flebitis con obliteracin vascular y reduccin del flujo.

La patogenia de la enfermedad heptica alcohlica es multifactorial. Entre los factores

involucrados estn la produccin de acetaldehido. radicales hidroxietil y radicales libres del
oxgeno, derivados de la metabolizacin del alcohol en los hepatocitos y de la activacin de
las clulas de Kpffer, que producen lesiones por su capacidad qumica reactiva con las
protenas estructurales, la peroxidacin de los cidos grasos de las membranas y el
desencadenamiento de reacciones inmunitarias.

Destaca tambin la importancia de la hipoxia El metabolismo del alcohol produce un

aumento del consumo de oxgeno. Como la organizacin circulatoria del hgado determina
que a lo largo del sinusoide se establezca normalmente un gradiente de presin del
oxgeno, el aumento del consumo por los hepatocitos proximales reduce el aporte a los
ms distales; cuando este aporte baja a un nivel crtico, se produce necrosis.

Las alteraciones de los sinusoides, la obliteracin por flebitis y el aumento de volumen de

los hepatocitos dificultan la irrigacin y la difusin del oxgeno, favoreciendo as el
desarrollo de la hipoxia. Por esta razn, cuando ya existen estas alteraciones anatmicas,
cantidades cada vez menores de alcohol son progresivamente ms dainas.

Tambin en estos pacientes la concomitancia de otros factores como la anemia, la fiebre,

el esfuerzo fsico, el hipertiroidismo y la insuficiencia cardaca y respiratoria, puede
constituir un factor desencadenante o agravante de la hipoxia.

Existen adems factores constitucionales que determinan tanto la magnitud del estado
hipermetablico como la posibilidad de compensacin circulatoria y explican por qu no
todos los bebedores exagerados desarrollan enfermedad heptica alcohlica.

En resumen, el consumo exagerado de alcohol tiene una repercusin inmediata en el curso de la

enfermedad heptica a travs de la produccin de hepatitis alcohlica, cuyas lesiones explican en
buena parte la insuficiencia heptica y la hipertensin portal que determinan la mortalidad de estos
pacientes.
En base a estos conceptos, adquieren especial relieve la abstinencia y la eliminacin de los
factores precipitantes. El hecho que exista una cirrosis no indica necesariamente un curso fatal. La
regresin de la hepatitis alcohlica abre la posibilidad de una significativa mejora del pronstico.

320

Lecturas recomendadas
1.- Marinovic I. Dao Heptico Crnico. Mdulo de autoinstruccin en hipertexto. Facultad de
Medicina, 1995 [http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/DHC/paginas/portadaDHC.htm]
2.- Kick SD. Evaluation and management of chronic alcohol abuse. Hosp Pract (Off Ed). 1999 Apr
15;34(4):95-8, 104-6.

321

Figura 1: Fases de la enfremedad heptica por alcohol. El

consumo exagerado resulta en una acumulacin de grasa
en los hepatocitos (esteatosis) y posteriormente un
fenmeno inflamatorio que determina la ocurrencia de
fibrosis y la progresin a fibrosis. Las diferentes fases
generalmente coexisten en un mismo paciente.
(Ref. : Venkataramani A, Sorrell MF. Alcohol-induced Liver
Disease in Feldman M (ed.) Atlas of Gastroenterology and
Hepatology)

Figura 2: Factores determinantes de la ocurrencia de

dao heptico por alcohol. (Ref. : Venkataramani A, Sorrell
MF. Alcohol-induced Liver Disease in Feldman M (ed.)
Atlas of Gastroenterology and Hepatology).

322

Figura 3: Vas metablicas del etanol en el

hepatocito. (Ref. : Venkataramani A, Sorrell MF.
Alcohol-induced Liver Disease in Feldman M (ed.)
Atlas of Gastroenterology and Hepatology).

Figura 4: Papel del acetaldehido en el dao heptico por

alcohol. (Ref. : Venkataramani A, Sorrell MF. Alcoholinduced Liver Disease in Feldman M (ed.) Atlas of
Gastroenterology and Hepatology).

323

Figura 5: Papel de las clulas estrelladas (ito cell) en el

desarrollo de la fibrosis heptica. (Ref. : Venkataramani A,
Sorrell MF. Alcohol-induced Liver Disease in Feldman M (ed.)
Atlas of Gastroenterology and Hepatology).

Figura 6: Dsitorsin anatmica de la arquitectura heptica en la enfermedad heptica por

alcohol.

324

MANEJO MDICO DE LA CIRROSIS HEPTICA Y SUS

COMPLICACIONES
Dra. Rosa M. Prez Ayuso

OBJETIVOS DOCENTES:

Conocer las manifestaciones clnicas cardinales de las compilaciones de la cirrosis heptica

Tener una aproximacin diagnstica y teraputica de la ascitis no refractaria

Entender las alteraciones fisiopatolgicas subyacentes al sndrome hepatorenal y las bases del
diagnstico de esta condicin

Reconocer las manifestaciones clnicas de la encefalopata heptica, sus factores precipitantes

y los fundamentos de su tratamiento

Comprender la gravedad de la hemorragia digestiva alta asociada a hipertensin portal

Integrar los conceptos de la clase de hemorragia digestiva alta en la aproximacin de la HDA

asociada a hipertensin portal

INTRODUCCION
La cirrosis heptica constituye el estado final de un elevado nmero de enfermedades
hepticas crnicas de distinta etiologa. Respetando ciertas particularidades propias de cada
etiologa (autoinmune, cirrosis biliar primaria, hemocromatosis), la actitud general de seguimiento y
tratamiento es similar para todos los casos, ya que es la cirrosis por s misma la que determina las
manifestaciones clnicas, las medidas teraputicas y el pronstico de estos pacientes.
La cirrosis heptica est definida bsicamente por un criterio histolgico: la existencia de
ndulos de regeneracin circundados por tejido fibroso (figura 1). Por lo tanto, el diagnstico de
certeza de cirrosis heptica se basar en los hallazgos histolgicos del examen de la biopsia
heptica. Sin embargo, en ausencia de la biopsia heptica, el diagnstico puede sustentarse en
base a un conjunto de hallazgos clnicos, exmenes de laboratorios y exmenes de imagen
(ecografa). As, el diagnstico de cirrosis heptica puede asumirse de forma razonable en un
paciente que presenta estigmas de hepatopata crnica a la exploracin fsica, resultados
bioqumicos y pruebas de coagulacin demostrativos de insuficiencia hepatocelular, cambios en el
hemograma sugestivos de hiperesplenismo, descompensaciones clnicas propias de la cirrosis
heptica (ver ms adelante) y resultados en exmenes de imagen del hgado compatibles.
Entre las consideraciones generales que deben tenerse en todo paciente con cirrosis heptica
estn las siguientes:
1.- Etiologa: Es importante considerar el origen de la enfermedad pues en algunas circunstancias
ello puede determinar un tratamiento especfico (ej; esteroides en la hepatitis autoinmune). Sin

325

embargo, una vez establecida la cirrosis esta es irreversible en la mayora de los casos. Las
etiologas ms frecuentes de la cirrosis heptica en la poblacin occidental y en orden decreciente
son: consumo exagerado de alcohol, infeccin por el virus de la hepatitis C enfermedades
hepticas autoinmunes (hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria). El origen desconocido
ocupa una frecuencia significativa en todas las series que alcanza hasta el 20%., Las
enfermedades hepticas hereditarias como la hemocromatosis y la infeccin por el virus B son
poco frecuentes en nuestro medio.
2.- Pronstico: El pronstico es excelente mientras la enfermedad se mantiene compensada. A
partir de ese momento el pronstico es malo y se encuentra en relacin con el tipo de
descompensacin clnica (ver en cada caso ms adelante) y con parmetros que estiman el grado
de insuficiencia hepatocelular. De esta manera se ha elaborado un "score" pronstico (Child-Pugh)
(tabla 1) de gran utilidad para decidir el mayor o menor riesgo de la aplicacin de procedimientos
invasivos (ciruga etc) y para la indicacin del momento preciso del trasplante heptico, que
siempre deber realizarse "ni muy pronto ni muy tarde", concretamente en el momento en el que la
probabilidad de supervivencia del paciente con el trasplante heptico sea claramente superior a la
probabilidad de supervivencia con la evolucin espontnea de la enfermedad. Existen otros
"scores" pronsticos ms especficos segn la etiologa, por ejemplo el "score" de la Clnica Mayo
para la Cirrosis Biliar Primaria.
2) Seguimiento: De todas las complicaciones y enfermedades asociadas a la cirrosis heptica,
existen dos cuya deteccin precoz y tratamiento puede mejorar el pronstico de estos enfermos: la
hemorragia digestiva por varices esfago-gstricas y el carcinoma hepatocelular, este ltimo ms
frecuentemente relacionado con la presencia de los virus de la hepatitis C y B y con el alcohol.
Ambas complicaciones pueden aparecer mientras la enfermedad permanece compensada. La
primera es susceptible de tratamiento profilctico antes de que se produzca el primer episodio
hemorrgico (ver en apartado correspondiente) y la segunda ser susceptible de tratamiento
dependiendo del momento de su diagnstico.
Basndonos en estos datos los pacientes con cirrosis heptica, aunque est compensada,
deben ser sometidos peridicamente a las siguientes exploraciones:
-

endoscopa digestiva alta (an sin episodios de hemorragia): Cada 2 aos en

pacientes compensados sin varices en el primer examen, cada ao en pacientes
descompensados sin varices en el primer examen y en pacientes con varices
pequeas. Los pacientes con varices grandes debern recibir tratamiento profilctico
del primer episodio hemorrgico y slo debern ser sometidos a nuevas endoscopas
en caso de ligadura endoscpica de las varices o en caso de hemorragia.

Ecografa abdominal y determinacin de niveles plasmticos de alfa-fetoprotena:

Cada 6 meses para la deteccin precoz del carcinoma hepatocelular.

Otros exmenes bioqumicos: Deben incluir los exmenes usualmente empleados en

la evaluacin de hepatopatas tales como bilirrubina, transaminasas, fosfatasas
alcalinas, gammaglutamiltranspeptidasa (ver captulo Interpretacin de exmenes de
laboratorio heptico), recuento celular de las tres series del hemograma para estimar
el grado de hiperesplenismo y parmetros de funcin renal (BUN, creatinina y
electrolitos plasmticos) especialmente en pacientes con ascitis. La periodicidad de
estos exmenes depender del estado de la enfermedad (cada 4-6 meses en
pacientes compensados con buena funcin hepatocelular y cada 2-3 meses en
pacientes descompensados).

326

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPTICA

1.- Bases fisiopatolgicas
La mayora de las complicaciones de la cirrosis heptica derivan de la aparicin de una
hipertensin portal. En la fisiopatologa de este fenmeno estn involucrados por un lado, la
existencia de un aumento de la resistencia vascular intraheptica (secundaria a la presencia de
tractos fibrosos en el hgado), portal y colateral, que constituira el fenmeno inicial, y por otro, la
existencia de un aumento del flujo sanguneo que llega al hgado, que en estos pacientes est
aumentado por la vasodilatacin esplcnica y sistmica y por la hipervolemia que presentan
consecuencia del fenmeno inicial (figura 2). Para que aparezcan las complicaciones de la
hipertensin portal es preciso que el gradiente de presin portal sea superior a 10 mmHg. Por
debajo de ese nivel la hipertensin portal es subclnica (cirrosis compensada) y abarca la mayor
parte de los pacientes cirrticos. Por encima de 10 mmHg aparece circulacin colateral portosistmica para descomprimir el sistema venoso portal, y se desarrollan varices, y por encima de 12
mmHg las varices pueden sangrar y puede aparecer ascitis. En fases ms evolucionadas de la
enfermedad, con gradientes de presin portal ms elevados, pueden aparecer otras
complicaciones, como peritonitis bacteriana espontnea y encefalopata heptica. Este
concepto es sumamente importante, pues lleva implcito que si se logra impedir que la presin
portal aumente por encima de los valores umbral descritos no aparecern las complicaciones de la
hipertensin portal, y que si se logra reducir el gradiente de presin portal de forma significativa
disminuir el riesgo de aparicin de dichas complicaciones.
2) Manifestaciones clnicas
Las complicaciones de la cirrosis heptica, secundarias a la aparicin de hipertensin
portal, son la aparicin de ascitis, dos complicaciones ms en estrecha relacin con la primera, el
sndrome hepatorrenal (SHR) y la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), la hemorragia
digestiva por vrices esfago-gstricas y la encefalopata heptica (EH).
I Ascitis
Los pacientes con cirrosis heptica desarrollan con frecuencia alteraciones en la regulacin
del lquido corporal, lo que se traduce en un aumento del volumen lquido extracelular, que se
acumula en la cavidad peritoneal en forma de ascitis (figura 3) y en el tejido intersticial en forma de
edema.
El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de descompensacin en la mayora de
pacientes cirrticos y se asocia a un mal pronstico, con una probabilidad de sobrevida a los cinco
aos inferior al 50%.
Patogenia: Aunque la patogenia de la ascitis no est todava totalmente aclarada, la teora ms
recientemente aceptada es la siguiente (figura 4): La existencia de una hipertensin portal
sinusoidal sera el primer evento que condicionar la aparicin de una vasodilatacin arterial
sistmica principalmente localizada en el territorio esplcnico. Esta vasodilatacin determinar dos
tipos de eventos. El primero se relaciona con el aumento secundario del influjo en la
microcirculacin esplcnica, que condiciona un incremento en la formacin de linfa a travs de un
aumento de la presin capilar y de la permeabilidad esplcnica. El segundo se relaciona con la
aparicin de una hipovolemia efectiva y el consiguiente descenso de la presin arterial, lo que
determina la activacin de los sistemas vasopresores y retenedores de sodio y agua (reninaangiotensina-aldosterona, nervioso simptico y hormona antidiurtica). Ambos eventos actuando
simultneamente conducen a la formacin continua de ascitis.
La patogenia de la disfuncin circulatoria presente en la cirrosis heptica sigue siendo
todava objeto de investigacin (figura 5). Como mencionamos antes existe una vasodilatacin en
el territorio esplcnico y una vasoconstriccin arterial homeosttica en los restantes territorios
327

(cerebro, riones, msculo y piel) consecuencia de la activacin de los sistemas vasopresores a

travs de la hipotensin arterial. La vasoconstriccin renal puede conducir, en fases avanzadas de
la enfermedad, a la aparicin de un SHR. Otras alteraciones de la funcin renal consecuencia de la
vasodilatacin esplcnica son el deterioro de la capacidad renal de excretar agua libre con la
aparicin de hiponatremia dilucional, y lgicamente la retencin de sodio y agua con la aparicin de
ascitis.
Aunque se han propuesto numerosos agentes vasodilatadores como responsables de la
vasodilatacin esplcnica, el ms importante parece ser el xido ntrico (NO).
Est claramente demostrado que la aparicin de ascitis en la cirrosis heptica est
relacionada con la presencia de una serie de alteraciones de la funcin renal: La retencin renal de
sodio, la retencin renal de agua y el SHR en las fases ms avanzadas de la enfermedad.
La primera y ms frecuente alteracin es la disminucin de la capacidad renal para
excretar sodio, que est demostrado que precede a la formacin de ascitis. En los pacientes con
un filtrado glomerular normal, que son la mayora, esta alteracin es secundaria a un aumento en
la reabsorcin tubular proximal y distal de sodio secundaria a la activacin de los sistemas reninaangiotensina-aldosterona y nervioso simptico. En los pacientes con un filtrado glomerular
disminuido la retencin de sodio viene determinada por un descenso del sodio filtrado y el aumento
de la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal. ltimamente existen evidencias de la existencia
en estos sujetos de mecanismos intrarrenales relacionados con la retencin de sodio, como la
alteracin de la perfusin renal y el aumento de la sntesis de endotelinas, potentes
vasoconstrictores producidos por el endotelio vascular.
La segunda alteracin cronolgica es la aparicin de una incapacidad renal para excretar
agua libre, que tambin precede a la formacin de ascitis y condiciona la aparicin de
hiponatremia dilucional. Los mecanismos involucrados en su patogenia son la hipersecrecin de
hormona antidiurtica, que determina un aumento de la reabsorcin de agua en el tbulo colector,
la reduccin en la sntesis renal de PGE2 y la existencia de una disminucin del aporte de sodio y
agua filtrados al segmento dilutor de la nefrona, bien por un filtrado glomerular disminuido y/o un
aumento en la reabsorcin proximal de sodio y agua.
Finalmente, la aparicin de un SHR es la tercera alteracin desde el punto de vista
cronolgico y la ms grave. Consiste en una reduccin del flujo plasmtico renal y del filtrado
glomerular secundaria a la aparicin de una vasoconstriccin renal. La teora ms aceptada es que
esta vasoconstriccin renal es secundaria a un desequilibrio entre los sistemas vasoconstrictores
renales, sumamente activados en estos pacientes, y los sistemas vasodilatadores renales
(prostaglandinas, NO, pptidos natriurticos), cuya sntesis es inapropiadamente baja en este
grupo de sujetos (se comentar ms adelante).
Evaluacin del paciente con ascitis: Debe efectuarse tras 3 4 das de dieta hiposdica (2 gr
Na/da) y sin diurticos y tiene dos objetivos: 1) Establecer el tratamiento ms apropiado del
sndrome asctico-edematoso y 2) establecer el pronstico inmediato y a medio plazo y la
indicacin de trasplante heptico. Esta evaluacin comprende: a) Pruebas de funcin heptica,
incluyendo albmina plasmtica y tasa de protrombina, con el objeto de establecer el estado
evolutivo de la enfermedad y su pronstico. b) Pruebas de funcin renal, que deben incluir BUN,
niveles plasmticos de creatinina, electrolitos plasmticos y excrecin urinaria de electrolitos en 24
horas. c) Paracentesis exploradora, con el objeto de confirmar que se trata de una ascitis por
hipertensin portal (gradiente albmina srica - albmina en lquido asctico > 1) y descartar la
existencia de una peritonitis bacteriana espontnea (se discutir ms adelante). Por lo tanto, el
examen del lquido asctico debe incluir recuento celular, concentracin total de protenas y de
albmina, glucosa y LDH. La paracentesis exploradora debe repetirse de forma rutinaria en cada
hospitalizacin. d) Ecografa abdominal, con el objetivo de descartar la existencia de un carcinoma
hepatocelular sobreaadido y de una trombosis portal.

328

Tratamiento: Tenemos la posibilidad de actuar a nivel de los distintos eventos fisiopatolgicos de la

ascitis que acontecen secuencialmente (figura 6).
1) Restriccin de sodio y diurticos: Con los diurticos y la restriccin de sodio actuamos sobre la
retencin renal de sodio. El 90% de los pacientes responden a este tratamiento, pero no est
exento de complicaciones (insuficiencia renal, trastornos electrolticos, hiponatremia dilucional
etc.), y entre un 5 y un 10% de cirrticos sin insuficiencia renal presentan una ascitis refractaria
al tratamiento diurtico, porcentaje que es ms elevado en los pacientes con insuficiencia
renal. El diurtico de eleccin en el tratamiento de la ascitis por hipertensin portal es la
espironolactona. Nunca debe administrarse furosemida de forma aislada. En la prctica
clnica generalmente se asocian ambos tipos de diurticos. De esta manera se logra una
mayor potencia natriurtica, una respuesta ms rpida y una menor incidencia de hiperkalemia
(frecuente con la administracin aislada de espironolactona). Se han propuesto dos esquemas
teraputicos. En el primero se aumenta de forma progresiva la dosis de espironolactona (desde
100 a 400 mg/da segn la respuesta) y se asocia furosemida, tambin a dosis creciente
(desde 40 hasta 160 mg/da segn la respuesta) slo si no existe una respuesta diurtica
adecuada a la dosis mxima de espironolactona (400 mg). En el segundo esquema se asocian
ambos tipos de diurticos desde el inicio. No se conoce si un esquema es superior al otro. En
general se recomienda la siguiente pauta:
- Ascitis grado 1: Escasa. A menudo hay que acudir a la ecografa para su confirmacin.
Estos enfermos deben ser tratados inicialmente con dieta hiposdica (2gr/da) y
espironolactona 100 mg/da.
- Ascitis grado 2: El volumen de ascitis oscila entre 3 y 6 litros. En estos pacientes se
recomienda espironolactona aislada si la excrecin urinaria de sodio es superior a 10
mEq/da. Los pacientes con excrecin urinaria de sodio inferior a 10 mEq/da y BUN normal
deben ser tratados con la asociacin de furosemida (40 mg/da) y espironolactona (100
mg/da). Los pacientes con niveles plasmticos de creatinina y/o BUN iguales o superiores
a 1,2 mg/dl y 25 mg/dl, respectivamente, deben recibir furosemida (80 mg/da) y
espironolactona (200 mg/da).Los pacientes deben reevaluarse cada 5 das ajustando la
dosis de diurticos segn la respuesta (estimada por la evolucin del peso corporal,
diuresis de 24 h, permetro abdominal y excrecin urinaria de sodio). Debe controlarse
inicialmente cada 5 das BUN, creatinina y electrolitos plasmticos hasta alcanzar la dosis
de diurticos adecuada. El objetivo es detectar tempranamente la aparicin de una
insuficiencia renal por diurticos y de trastornos electrolticos.
- Ascitis grado 3: El volumen de ascitis es de alrededor de 10 l. En estos pacientes el
tratamiento ideal es la paracentesis total (se discutir ms adelante) asociada a tratamiento
diurtico de mantenimiento.
Se considera respuesta diurtica insatisfactoria cuando la prdida de peso es inferior a 200
gr/ da despus de tres das de tratamiento. Se considera respuesta diurtica excesiva que obliga a
reducir la dosis de diurticos cuando la prdida de peso es superior a 500 gr/da en los pacientes
sin edemas o superior a 1 Kg/da en los pacientes con edemas.
2) Paracentesis evacuadora
En los ltimos aos la paracentesis teraputica ha sustituido progresivamente en muchos
centros a los diurticos como el tratamiento de eleccin de la ascitis a tensin por hipertensin
portal. Todos los estudios prospectivos controlados comparando el tratamiento diurtico con la
paracentesis evacuadora, tanto en sesiones repetidas como total, asociada a la expansin de la
volemia han demostrado que el ltimo procedimiento es ms eficaz que los diurticos en cuanto a
la remisin de la ascitis, implica una hospitalizacin ms corta con una disminucin significativa del
costo (puede realizarse de forma ambulatoria) y se asocia a menor incidencia de complicaciones,
tales como deterioro de la funcin renal, hiponatremia dilucional y encefalopata heptica. La
probabilidad de rehospitalizacin y de sobrevida es igual con ambos procedimientos.

329

Existen dos aspectos importantes que deben discutirse de forma especial con respecto a la
paracentesis teraputica: El primero sera en qu casos debe indicarse , y el segundo cmo
prevenir la disfuncin circulatoria postparacentesis?.
Con respecto a las indicaciones de la paracentesis teraputica, la primera y ms clara es la
ascitis a tensin (grado 3). La segunda indicacin, que ser discutida ms adelante, es la ascitis
refractaria al tratamiento diurtico.
Es bien conocido que la extraccin de un volumen importante de ascitis se asocia al
desarrollo de disfuncin circulatoria caracterizada por una disminucin del volumen plasmtico
efectivo secundario a una mayor vasodilatacin esplcnica. Esta alteracin postparacentesis se
asocia a un reacmulo ms rpido de la ascitis, el 20% de estos pacientes desarrollan insuficiencia
renal y/o hiponatremia dilucional, la presin portal aumenta por un aumento de las resistencias
intrahepticas secundario a la accin de sistemas vasoconstrictores activados en el territorio
vascular heptico y, por ltimo, el desarrollo de disfuncin circulatoria postparacentesis no es
reversible espontneamente y se asocia a una menor supervivencia.
El nico mtodo eficaz para prevenir la disfuncin circulatoria postparacentesis es la
administracin de expansores del volumen plasmtico, y de todos ellos la albmina es el de
eleccin, en dosis de 6-8 gr/l de ascitis extrada (mitad durante la paracentesis y la otra mitad 6
horas despus).
Otras alternativas (anastomosis peritoneo-vanosa, derivacin porto-sistmica transyugular
intraheptica, trasplante heptico)
Ya comentamos previamente que entre un 10 y 20% de los pacientes cirrticos presentan
una ascitis refractaria al tratamiento diurtico. Segn el Club Internacional de la Ascitis se
considera que la ascitis es refractaria cuando no puede eliminarse con el tratamiento diurtico
habitual o cuando su reaparicin tras una paracentesis evacuadora no puede prevenirse con
diurticos. Esta definicin incluye dos subtipos diferentes: Ascitis resistente a los diurticos y
ascitis intratable con diurticos.
La ascitis resistente a los diurticos es la que no responde a la restriccin de sodio (50
mEq/d) y a la mxima dosis de diurticos (furosemida 160 mg/d y espironolactona 400 mg/d)
administrada un mnimo de 7 das, o aqulla que recurre tempranamente a pesar del tratamiento
diurtico. Se considera recurrencia temprana la reaparicin de ascitis de moderada a tensa dentro
de las 4 semanas tras su remisin. Se considera falta de respuesta al tratamiento diurtico cuando
la prdida de peso diaria es inferior a 200 g/d y la excrecin urinaria de sodio es inferior a 50
mEq/d durante los 4 ltimos das de la dosis mxima de diurticos. La ascitis intratable con
diurticos es la que no puede ser eliminada o recurre tempranamente debido a que el desarrollo
de complicaciones secundarias a los diurticos impide alcanzar una dosis eficaz.
En el manejo de la ascitis refractaria cabe destacar 4 alternativas: La anastomosis
peritoneo-venosa (P-V), la paracentesis evacuadora asociada a expansin plasmtica con
albmina, la derivacin porto-sistmica transyugular intraheptica y el trasplante heptico.
La anastomosis P-V (figura 7) representa un tratamiento eficaz de la ascitis refractaria
pero con escasa aplicabilidad por asociarse a una elevada prevalencia de complicaciones y porque
no mejora la supervivencia en comparacin con el tratamiento diurtico. Si a todo ello le sumamos
la aparicin de tratamientos alternativos, tales como la paracentesis evacuadora, eficaces en el
manejo de la ascitis refractaria, se comprende la escasa aplicabilidad de este mtodo.
En cuanto a la eficacia de la paracentesis evacuadora asociada a expansin
plasmtica con seroalbmina en comparacin con la anastomosis P-V en el manejo de la ascitis

330

refractaria algunos estudios prospectivos controlados demostraron que ambos procedimientos

fueron igual de eficaces en cuanto a la remisin de la ascitis, con un tiempo total de hospitalizacin
similar en ambos grupos e igual supervivencia. El principal problema con la anastomosis P-V fue
su elevada probabilidad de obstruccin, del 40% al ao y del 52% a los dos aos de seguimiento.
La conclusin final es que la paracentesis evacuadora asociada a albmina constituye
la primera alternativa en el manejo de la ascitis refractaria.
Pasando a la tercera alternativa en el manejo de la ascitis refractaria, qu es el TIPS?.
Se trata de una derivacin porto-sistmica transyugular intraheptica que se coloca mediante
tcnicas de radiologa intervencionista (figura 8). Hemodinmicamente se comporta como una
anastomosis meso-cava calibrada de pequeo dimetro. Determina un descenso importante del
gradiente de presin portal y secundariamente una reduccin de la actividad de los sistemas
vasopresores y antinatriurticos normalmente activados en los pacientes cirrticos con ascitis. Los
efectos beneficiosos del TIPS derivan de la reduccin de la presin portal sinusoidal, y consisten
en un incremento de la excrecin de sodio y reduccin del volumen de la ascitis y de los
requerimientos diurticos, una disminucin de la actividad de los sistemas antinatriurticos, e
incluso puede mejorar la funcin renal en pacientes con sndrome hepatorrenal. Sin embargo, el
procedimiento se asocia a una elevada incidencia de efectos adversos y complicaciones, tales
como obstruccin frecuente (hasta 30% el primer ao), encefalopata heptica y una mortalidad
elevada en los pacientes Child C. Los nicos dos estudios controlados publicados hasta el
momento demostraron que el TIPS es claramente superior a la paracentesis evacuadora en el
tratamiento de ascitis refractaria, con resultados discordantes con respecto a la supervivencia y con
una mayor prevalencia de encefalopata heptica, lo que asociado a la alta frecuencia de
disfuncin del TIPS (obstruccin) y a su elevado costo obliga, por el momento, a reservar su
indicacin a pacientes seleccionados candidatos a trasplante heptico en los que la paracentesis
evacuadora no sea eficaz.
En conclusin, cundo estar indicado el TIPS en la ascitis refractaria?: Cuando la
frecuencia de las paracentesis evacuadoras sea superior a una al mes y el paciente presente una
funcin heptica aceptable.
Finalmente la ltima alternativa es el trasplante heptico. Inicialmente la indicacin de
trasplante heptico en pacientes cirrticos con ascitis se haca nicamente cuando la ascitis era
refractaria o bien se asociaba a la existencia de un sndrome hepatorrenal o haba existido un
episodio de peritonitis bacteriana espontnea. En estas condiciones muchos pacientes fallecan en
la lista de espera. Posteriormente, el conocimiento de la historia natural de cirrosis heptica ha
permitido reconocer que la aparicin de ascitis se asocia a una probabilidad de supervivencia del
50% al primer ao. Por lo tanto, la indicacin de trasplante heptico debe realizarse
tempranamente tras el primer episodio de ascitis, sin esperar a que aparezcan las otras
complicaciones descritas.
Resumiendo el tratamiento de la ascitis:
a) Indicaciones del tratamiento diurtico:
1. Ascitis leve (grado 1) o moderada (grado 2).
2. Ascitis a tensin con compartimentalizacin por adherencias, donde la paracentesis
evacuadora no es eficaz.
3. Slo edema sin ascitis.
4. Prevencin de la recurrencia de ascitis tras la paracentesis evacuadora.
b) Indicaciones de la paracentesis total + albmina EV (6-8 gr/l)
1. Ascitis a tensin.
2. Ascitis refractaria.
c) Indicaciones del TIPS
1. Ascitis refractaria cuando la paracentesis sea ineficaz en presencia de una buena funcin
heptica y como puente al trasplante heptico.

331

d)
1.
2.
3.
4.

Indicaciones del trasplante heptico

Tras el primer episodio de ascitis.
Ascitis refractaria.
Sndrome hepatorrenal.
Tras el primer episodio de peritonitis bacteriana espontnea.

II Sndrome hepatorrenal
Patogenia: El SHR se desarrolla siempre en pacientes con cirrosis heptica avanzada e
hipertensin portal grave. Los eventos que se desencadenan en esta situacin extrema y que
conducen al SHR quedan reflejados en la figura 9. La perfusin renal en pacientes cirrticos con
ascitis sin insuficiencia renal se mantiene dentro de unos lmites normales gracias a la existencia
de un equilibrio entre los sistemas vasoconstrictores activados (SRAA, SNS y ADH) y los sistemas
vasodilatadores renales (NO, prostaglandinas). El SHR se desarrolla cuando la activacin de los
sistemas vasoconstrictores supera a los mecanismos vasodilatadores, lo que conduce a una
vasoconstriccin renal y a una reduccin del filtrado glomerular.
Definicin: El Club Internacional de la Ascitis ha definido dos tipos de SHR:
1). SHR tipo 1: Deterioro rpido y progresivo de la funcin renal con un aumento de un 100% de la
creatinina plasmtica hasta un nivel >2,5 mg/dl en menos de 2 semanas o un descenso del 50%
del clearance de creatinina hasta un nivel <20ml/min en menos de 2 semanas. En algunos
pacientes el SHR tipo 1 se desarrolla espontneamente sin un factor precipitante identificable. En
otros sujetos aparece en relacin con una complicacin, especialmente en el curso o tras la
resolucin de una PBE.
2) SHR tipo 2: Deterioro leve y progresivo de la funcin renal. La consecuencia clnica principal
del SHR tipo 2 es la aparicin de una ascitis refractaria.
Tambin se han definido una serie de criterios mayores para el diagnstico de este
sndrome:
1) Criterios mayores:
Filtrado Glomerular (creat P > 1,5mg/dl o "clearance" creatinina < 40ml/min).
Ausencia de shock, infeccin bacteriana, hipovolemia, drogas nefrotxicas.
No mejora de la funcin renal tras retirar diurticos y expansin de la volemia con 1,5 l. de un
expansor del plasma.
Proteinuria < 500mg/d y ausencia ultrasonogrfica de uropata obstructiva o enf. renal
parenquimatosa.
Tratamiento: Los nicos mtodos eficaces, adems del trasplante heptico, son aqullos que
determinan un aumento del volumen plasmtico efectivo y los que inducen un descenso
significativo de la presin portal.
Entre los frmacos que actan provocando un aumento del volumen plasmtico efectivo
a travs de su potente efecto vasoconstrictor en el territorio esplcnico, existen estudios no
controlados con dos anlogos de la vasopresina, ornipresina y terlipresina. Ambos agentes,
asociados a la administracin de albmina IV, logran la regresin del SHR que persiste tras
suspender el tratamiento permitiendo que aproximadamente 2/3 de los pacientes lleguen al
trasplante. Entre ellos el de eleccin sera la terlipresina por no asociarse a complicaciones
isqumicas. Sin embargo, se necesitan estudios controlados y con un mayor nmero de pacientes
para aceptar este tratamiento en la prctica clnica y nicamente podra indicarse, en caso de
demostrarse su eficacia real, en aqullos pacientes que vayan a trasplantarse en un corto periodo
de tiempo.

332

Otra alternativa en el manejo del SHR sera el TIPS, que actuara a travs de un descenso
de la presin portal. Slo existen algunos estudios no controlados al respecto y tambin con
escaso nmero de pacientes. Estos estudios han observado que la colocacin de un TIPS logra
mejorar la funcin renal en estos pacientes, pero, como ya hemos mencionado previamente, se
asocia a una elevada incidencia de complicaciones, tales como EH y deterioro de la funcin
heptica. Por otro lado, faltan estudios prospectivos y controlados al respecto y por el momento
debe considerarse slo como puente al trasplante heptico.
Finalmente, el tratamiento de eleccin del SHR es el trasplante heptico, si bien la
indicacin de trasplante debe hacerse, si es posible, antes de la aparicin del SHR. Como puente
hasta el trasplante estos pacientes pueden manejarse eventualmente con terlipresina asociada a
albmina a las dosis antes descritas, o mediante la colocacin de un TIPS.
III Peritonitis bacteriana espontnea
La PBE es la infeccin del lquido asctico (LA) que se produce en ausencia de un foco
infeccioso intraabdominal.
La prevalencia de PBE en pacientes cirrticos no seleccionados que ingresan en el hospital
oscila entre el 10 y el 30%. La mortalidad de esta complicacin es de alrededor del 20% y la
recurrencia tras un primer episodio de PBE de un 75% anual. La PBE es un factor predictivo de
elevada mortalidad a mediano plazo, por lo que la presentacin de un nico episodio ya es
indicacin de trasplante heptico.
Debemos tener en cuenta que la forma de presentacin clnica de la PBE es muy variable,
pudiendo cursar como un cuadro tpico de peritonitis, con manifestaciones clnicas de deterioro de
la funcin heptica (encefalopata heptica), con un deterioro de la funcin renal o puede ser
totalmente asintomtica diagnosticada a raz de una paracentesis rutinaria.
En el 70% de las PBE los grmenes responsables son aerobios Gram-negativos
(principalmente Escherichia Coli). En el 20% de los casos son cocos gram-positivos y en el 10%
enterococos.
Diagnstico: El diagnstico de PBE se basa en la realizacin de un recuento diferencial y examen
citoqumico del sedimento del LA y de un cultivo del mismo obtenido a travs de una paracentesis
exploradora. Cundo debe realizarse una paracentesis exploradora?:
1) En todos los pacientes que ingresan en el hospital.
2) Siempre que un paciente con ascitis presente:
Signos sntomas de peritonitis.
Signos de infeccin sistmica.
EH deterioro funcin renal.
Hemorragia digestiva.
El diagnstico de PBE se basa fundamentalmente en el recuento de polimorfonucleares
(PMN) en el sedimento del LA. Se considera que un recuento de PMN igual o superior a 250/l,
siempre que predominen los PMN, implica un diagnstico altamente probable de PBE y debe
iniciarse tratamiento antibitico emprico sin esperar el resultado microbiolgico. Un recuento de
PMN inferior a 250/l descarta la PBE. En pacientes con ascitis hemorrgica (ms de 10.000
hemates/l) se debe sustraer 1 PMN por cada 250 hemates.
Con la inoculacin de una cantidad mnima de 10 ml de L.A. en 2 frascos de hemocultivo
(aerobio y anaerobio) en la cabecera del paciente y remisin sin demora al laboratorio de
microbiologa se alcanza una frecuencia de cultivos de L.A. (+) que oscila entre el 50 y el 70%.
Esto es debido a la baja concentracin de bacterias en el L.A., probablemente porque el
diagnstico de PBE se realiza de forma muy temprana en la actualidad. Ello tambin explica por
333

qu la tincin de GRAM del sedimento del LA es positiva en un porcentaje muy bajo de casos. El
hallazgo de una tincin de GRAM positiva a varios grmenes es altamente sugestiva de peritonitis
secundaria. Aquellos pacientes con un recuento de PMN en el LA igual o superior a 250/l y
cultivos de LA y sangre negativos debe considerarse que tienen una PBE. Esta situacin se define
como "PBE con cultivo negativo".
La mayora de las peritonitis bacterianas en los pacientes cirrticos con ascitis son
espontneas. Sin embargo, el diagnstico diferencial con la peritonitis bacteriana secundaria (PBS)
es muy importante, puesto que la intervencin quirrgica en un paciente con PBE puede
deteriorarlo gravemente, mientras que, al contrario, la PBS no suele solucionarse sin un
procedimiento quirrgico. La sospecha de PBS se basa en las caractersticas del LA y en la
ausencia de respuesta al tratamiento antibitico inicial. Debe sospecharse la existencia de una
PBS cuando coexisten en el examen del sedimento del LA dos ms de los siguientes
parmetros:
[glucosa ] < 50mg/dl
[ proteinas ] > 10gr/l
[ LDH ] > LDH plasma
o
Varios grmenes en cultivo L.A., tincin de Gram L.A. o en ambos
polimicrobiana.

Ascitis

Los criterios de falta de respuesta al tratamiento antibitico sern comentados ms

adelante.
Tratamiento: El tratamiento de la PBE comprende tres aspectos importantes: El control
hemodinmico, la prevencin de complicaciones y el tratamiento antibitico emprico.
a) Prevencin de complicaciones
La PBE se asocia a complicaciones relacionadas fundamentalmente con el deterioro de la
funcin heptica y renal.
Un 30% de los pacientes con PBE presentan un deterioro significativo de la funcin renal
incluso en los casos de buena respuesta al tratamiento antibitico. Este deterioro es un factor
predictivo de elevada mortalidad (casi de un 100%). Recientemente se ha demostrado que la
administracin IV de albmina, 1,5 g/Kg el primer da y 1 g/Kg el tercer da, previene el deterioro
de la funcin renal y mejora la supervivencia intrahospitalaria en estos pacientes. Se recomienda
su uso en aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar un deterioro de la funcin renal en
relacin con la PBE: niveles basales de BUN >30 mg/dl y/o creatinina plasmtica >1 mg/dl o
niveles sricos de bilirrubina >4 mg/dl. Es aconsejable adems evitar maniobras que favorecen el
deterioro de la funcin renal: Frmacos nefrotxicos, diurticos, paracentesis evacuadora.
b) Tratamiento antibitico emprico
El tratamiento antibitico debe iniciarse de forma inmediata ante un recuento de PMN en el
sedimento del LA (predominando los PMN) igual o superior a 250/l aunque no se conozca el
germen responsable.
El antibitico de eleccin es la cefotaxima a dosis de 2g/12 h durante un mnimo de 5 das.
Otras alternativas igualmente eficaces son: Ceftazidina, Cefonicid, Ceftriaxona y Amoxicilina - ac
clavulnico.
Los pacientes con PBE no complicada (sin hemorragia digestiva alta, leo, insuficiencia
renal ni encefalopata heptica) y que no reciban quinolonas como profilaxis pueden tratarse con
quinolonas por VO: norfloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h.

334

En los pacientes que desarrollan una PBE recibiendo quinolonas como profilaxis no debe
modificarse la estrategia teraputica emprica descrita inicialmente, a excepcin de las quinolonas.
En estos pacientes la PBE puede ser producida por cocos GRAM positivos o por bacilos GRAM
negativos resistentes a las quinolonas. La cefotaxima es muy efectiva en estos casos y no existen
evidencias sobre la necesidad de asociar ampicilina desde el inicio del tratamiento. En estos casos
la amoxicilina-cido clavulnico puede ser una alternativa.
Deben evitarse siempre los antibiticos aminoglicsidos.
La duracin del tratamiento antibitico debe ser de 5 das como mnimo, siempre y cuando
hayan desaparecido los signos y sntomas locales y sistmicos de infeccin. No existe consenso
sobre la necesidad de establecer la duracin del tratamiento antibitico en funcin de la
normalizacin del recuento de PMN en el LA, aunque esta medida parece razonable y es
ampliamente utilizada.
El tratamiento antibitico emprico consigue la resolucin de la infeccin en
aproximadamente el 90% de los casos. Se considera que la infeccin se ha resuelto cuando han
desaparecido todos los signos locales y sistmicos asociados a la misma, el recuento de PMN en
el LA es inferior a 250/l, el hemograma se ha normalizado y se ha negativizado el cultivo del LA
en el caso de que hubiera sido positivo.
En los pacientes en los que no se resuelve la infeccin la mortalidad es muy elevada
aunque se modifique el tratamiento antibitico adecuadamente. Probablemente, la nica forma de
mejorar la supervivencia en estos pacientes sea detectar el fallo de tratamiento de forma precoz.
Para ello debe realizarse una evaluacin clnica peridica y una paracentesis de control 48 h
despus de iniciado el tratamiento antibitico para determinar el recuento de PMN y repetir el
cultivo del LA.
Criterios de fallo del tratamiento antibitico:
1. Deterioro clnico rpido (shock, etc) o ausencia mejora en signos y sntomas locales y
sistmicos de infeccin dentro de las primeras 48 h.
2. Ausencia de una disminucin significativa (< 25%) en el recuento de PMN en el L.A. en
paracentesis control (48h).
Ante un fracaso del tratamiento antibitico debe:
1. Descartarse una PBS.
2.Modificarse el tratamiento antibitico segn antibiograma si existe o empricamente si no
existe, siempre considerando la posibilidad de una PBS.
Profilaxis
La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo y una indicacin
clara de trasplante heptico. Existen metaanlisis que han demostrado claramente que realizar
profilaxis de esta complicacin no slo tiene una buena relacin costo-beneficio, sino que adems
mejora la supervivencia de estos individuos y retrasa la indicacin de trasplante heptico.
Con respecto a ello debemos distinguir dos subgrupos de pacientes: Aqullos con ascitis
sin antecedentes de PBE, en los que se realizar profilaxis primaria, y aqullos con antecedentes
de PBE, con una probabilidad de recidiva de la infeccin superior al 50% anual, en los que se
realizar profilaxis secundaria de un nuevo episodio de PBE.
La profilaxis primaria estar claramente indicada slo en aqullos pacientes con elevado
riesgo de presentar un primer episodio de PBE:
-

Pacientes cirrticos con ascitis y hemorragia digestiva, en los que la probabilidad de

presentar un PBE oscila entre un 30 y un 50%. En los pacientes sin ascitis con hemorragia
335

digestiva tambin es necesario realizar profilaxis antibitica , ya que hasta un 20% de estos
pacientes presentan una infeccin en el momento de su hospitalizacin y que hasta un
50% de los mismos la desarrollar durante el ingreso.
-

Presencia de una concentracin de protenas en el LA < 10 gr/ l en pacientes con

hospitalizaciones prolongados o en presencia de una bilirrubina superior a 3 mg/dl y/o un
recuento de plaquetas inferior a 90.000/ l. El riesgo de PBE en estos casos es superior a
un 40%.

Pacientes con una concentracin de protenas en LA < 10 gr/ l en lista de espera para
trasplante heptico (no existe consenso al respecto por falta de estudios prospectivos).
La profilaxis secundaria est indicada en todos los pacientes que hayan presentado un
episodio previo de PBE.
Qu antibiticos deben emplearse en cada caso?

En los pacientes con hemorragia digestiva el antibitico de eleccin podra ser el

norfloxacino 400 mg/ 12h por VO o por SNG durante 7 das. Una alternativa vlida es la
administracin de antibiticos por va sistmica, tales como cefotaxima, ciprofloxacino o
amoxicilina-ac.clavulnico. Siempre debe realizarse una paracentesis exploradora antes del inicio
de la profilaxis antibitica por el elevado riesgo de que estos pacientes ya tengan una PBE en el
momento de la hospitalizacin.
En los pacientes con una concentracin de protenas en el LA < 10 gr/ l en las situaciones
antes descritas el antibitico de eleccin tambin ser el norfloxacino VO a dosis de 400 mg/ da
de forma permanente mientras exista ascitis. Parece recomendable suspender el antibitico
cuando el paciente permanezca un largo periodo de tiempo sin ascitis. Otras alternativas vlidas
son el ciprofloxacino 750 mg/ semana VO y el trimetoprim-sulfametoxazol doble concentracin VO
5 das /semana. Cabe destacar que slo existe un estudio que evale la eficacia de los dos ltimos
antibiticos y con un escaso nmero de pacientes. No existe consenso sobre la indicacin de
profilaxis primaria en los pacientes que presenten slo una concentracin de protenas en L.A. < 10
gr/l en ausencia de una bilirrubina elevada o plaquetas disminudas
Finalmente, despus de un episodio de PBE se recomienda hacer profilaxis continuada con
norfloxacino 400 mg/ da VO mientras el paciente presente ascitis, pudiendo suspenderse cuando
el paciente permanezca un largo periodo de tiempo sin ascitis.
Para resumir el apartado de la PBE debemos hacer hincapi en tres aspectos
importantes:
1.
2.
3.

Todo paciente cirrtico con ascitis debe ser sometido a una paracentesis exploradora
aunque no tenga signos de infeccin.
Todo paciente que haya presentado un episodio de PBE debe evaluarse para trasplante
heptico.
Existen metaanlisis que demuestran que la profilaxis de la PBE se asocia a una mejora
de la supervivencia y presenta una buena relacin costo-beneficio si se aplica en pacientes
con riesgo elevado de infeccin:
a) Antecedentes de PBE.
b) Concentracin protenas en L.A. < 10 gr/l asociado a Bilirrubina srica
elevada (>3 mg/dl) o plaquetas disminudas (<90.000/l).

336

IV. Encefalopata heptica

Definicin: La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en
pacientes con enfermedades hepticas agudas y crnicas. Se produce como consecuencia de la
incapacidad del hgado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral.
Patogenia: No se conoce la sustancia o sustancias que provocan la alteracin de la
neurotransmisin en la EH. Sin embargo, se cree que el origen de estas sustancias podra ser
intestinal. El paso de estos productos intestinales con toxicidad cerebral se debe a 2 mecanismos:
La alteracin de la funcin hepatocelular y la presencia de colaterales portosistmicas.
Ambos mecanismos permiten que la sangre intestinal llegue al cerebro sin haber sido depurada por
el hgado y coexisten en las enfermedades crnicas del hgado.
Se considera que la aparicin de EH en un paciente se debe a la presencia de tres tipos de
factores: los factores predisponentes, determinantes y precipitantes (tabla 2). Debe tenerse en
cuenta que no todas las alteraciones del sistema nervioso central en estos pacientes indican la
existencia de una EH, sino que deben descartarse otras causas de disfuncin cerebral.
a) Factores predisponentes
La insuficiencia hepatocelular y la presencia de colaterales portosistmicas son factores
imprescindibles para que se produzca la EH. La insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) es el
paradigma de la exclusividad del primer factor, mientras que en la cirrosis heptica y la
anastomosis porto-cava la derivacin de la sangre intestinal por la presencia de colaterales portosistmicas parece tener un papel importante.
b) Factores determinantes
No se han identificado con claridad los factores determinantes de EH, es decir, la sustancia o
sustancias responsables de la alteracin en la neurotransmisin. La lista de anomalas y posibles
txicos cerebrales es amplia (tabla 3). Es probable que el amonaco sea el factor ms importante
en la patogenia de la EH. Existen numerosas evidencias clnicas y biolgicas que apoyan esta
aseveracin.
1. El amoniaco se genera en el colon por la accin de las bacterias colnicas.
2. La concentracin de amoniaco en la porta es 10 veces superior a la concentracin en una
vena perifrica.
3. Es utilizado por el hgado en el ciclo de la urea.
4. Utilizando tomografa de emisin con positrones se ha podido observar un aumento relativo
de la entrada de amonaco al cerebro de los pacientes con CH como consecuencia del
aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica.
5. El amonaco, una vez en el cerebro, es metabolizado a glutamina en los astrocitos.
6. La glutamina producida por el metabolismo del amonaco en el cerebro se incorpora a las
neuronas glutamatrgicas que generan glutamato por accin de la glutaminasa.
7. El glutamato es incorporado a las vesculas secretoras y es liberado en el espacio
intersinptico, donde se combina con diversos receptores, que en su mayora aumentan la
permeabilidad al Na y Ca, favoreciendo la despolarizacin post-sinptica.
8. Otro efecto de la glutamina es su salida al plasma utilizando el carrier de aminocidos e
intercambindose por triptfano, que se incorpora al tejido cerebral. 9. El triptfano es
precursor de la sntesis de serotonina, un neurotransmisor inhibitorio.

337

La importancia de la medicin del amonaco en la sangre es discutible. La correlacin entre los

niveles arteriales de amonaco y el grado de EH no es buena y clnicamente no es til. La toxicidad
del amoniaco se debe a cambios intracerebrales secundarios a su metabolismo, sus niveles en la
periferia no reflejan con exactitud las alteraciones neuroqumicas.
Los pacientes con CH avanzada tienen un patrn del aminograma plasmtico caracterstico,
consistente en un descenso de los aminocidos ramificados (valina, leucina, isoleucina) y un
incremento de los aminocidos aromticos (tirosina, fenilalanina, triptfano). Este desequilibrio
favorecera la entrada al cerebro de aminocidos aromticos que favorecera la produccin de
neurotransmisores falsos con accin inhibitoria, tales como la octopamina y betafenilalanina. La
ausencia de un efecto teraputico claro de los aminocidos ramificados y los resultados
contradictorios con diferentes dosis de octapamina cuestionan esta teora.
Manifestaciones clnicas: La EH aguda o subaguda es la que aparece de forma brusca o de
manera subaguda en el curso de una semana.
La EH aguda o subaguda recurrente se caracteriza por la aparicin de episodios muy
ocasionales de duracin o intensidad variables pero con normalidad absoluta en los intervalos.
La EH recidivante se caracteriza por episodios sucesivos durante meses o aos, aunque
con medidas adecuadas pueden ser reversibles y controlables.
La EH crnica es permanente; tiene una evolucin de curso oscilante en intensidad y
habitualmente es progresiva e irreversible sin intervalos libres de signos o sntomas de EH. Este
tipo de EH suele presentarse en pacientes con una cirrosis heptica y un elevado grado de
anastomosis portosistmicas, ya sean espontneas o quirrgicas (shunt portocava).
La EH latente es aqulla es slo detectable mediante exploraciones complementarias.
a) Clasificacin de la EH: Ver tabla 4.
b) Hallazgos al examen fsico
1. Flapping tremor o asterixis.
2. Disfuncin neuromuscular que se manifiesta por una dificultad para coordinar diversos grupos
musculares y cambios en el tono muscular (rigidez, a veces en rueda dentada).
3. Hiperreflexia y en fases ms avanzadas convulsiones (focales o generalizadas) y posturas de
descerebracin.
4. Hiperventilacin.
5. Muy ocasionalmente fetor heptico.
6. Una manifestacin infrecuente es la paraparesia espstica secundaria a desmielizacin de la
mdula espinal.
Diagnstico: El diagnstico de la EH es fundamentalmente clnico.
Existen exploraciones complementarias de ayuda como son:
1. EEG: Las alteraciones observadas no son especficas. Se caracterizan por una lentificacin
difusa de todo el trazado. De ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa a ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en
fases avanzadas a ondas de mayor amplitud y menor frecuencia llamadas ondas delta.
2. Los potenciales evocados visuales o auditivos, que slo tienen utilidad en la valoracin de la
respuesta al tratamiento ms que en el diagnstico.

338

3. Las pruebas psicomtricas, que incluyen el test de conexin numrica y la exploracin de la

disgrafia.
4. La determinacin en sangre o LCR de las distintas sustancias implicadas en la patogenia. Estas
determinaciones no son tiles en el diagnstico y seguimiento de la EH. Con grandes limitaciones
tiene alguna importancia la amonemia y la glutamina en el LCR.
Una prueba psicomtrica til y sencilla es la exploracin del grado de disgrafia (figura 10) y la
prueba de conexin numrica (figura 11). En la ltima el explorador mide el tiempo que tarda el
paciente en unir correlativamente mediante trazos una serie de nmeros distribuidos al azar.
Hallazgos antomo-patolgicos
La EH es un trastorno fundamentalmente funcional del SNC y, por tanto, no existen
alteraciones anatmicas importantes ni caractersticas.
En la EH que aparece en hepatitis de curso fulminante la lesin ms comnmente
observada es el edema cerebral. En las enfermedades hepticas crnicas que cursan con
episodios frecuentes de EH suele observarse un aumento en el nmero y tamao de los astrocitos
protoplasmticos.
Pronstico: La EH es siempre un ndice de insuficiencia hepatocelular grave.

El pronstico a corto plazo no es el mismo en todos los casos, depende del factor patognico
predominante.
La EH de la IHAG y la EH aguda espontnea del cirrtico son las que implican un peor
pronstico (mortalidad del 50% a los 6m).
En la EH con factor precipitante evidenciable (ver tabla 2) el pronstico inmediato est en
relacin con la naturaleza de aquel factor.
La EH crnica es la de mejor pronstico a corto plazo aunque muy invalidante.

Tratamiento: Son innumerables los tratamientos que se han propuesto en la EH. Este hecho es
una evidencia de la multiplicidad de factores patognicos que se consideran, por una parte, y del
desconocimiento de los mecanismos ntimos del dao cerebral, por otra. Como norma general la
conducta teraputica es la misma que en cualquier paciente con disminucin del nivel de
conciencia. En los episodios de EH se aconseja adoptar las siguientes medidas generales:
1.- Identificacin del factor precipitante. La insuficiencia hepatocelular y la presencia de colaterales
portositmicas son factores predisponentes o necesarios para que se produzca la EH. Sin
embargo, lo ms habitual es que factores precipitantes exgenos desencadenen la EH. Es por esto
que el tratamiento de la EH se inicia con la identificacin y manejo de los posibles factores
desencadenantes. Los ms frecuentes son:
HDA
Transgresiones dietticas.
Estreimiento.
Insuficiencia renal.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Infecciones.
2.- Sedantes
3.- Suspensin temporal de diurticos.

339

4.- Dieta hipoproteica: La dieta pobre en protenas deber ser extrema en episodios agudos de EH
con restriccin total de protenas de origen animal, para ir aumentando el aporte alimentario
proteico de forma paralela a la mejora del paciente hasta los lmites tolerados, que por lo general,
en las formas crnicas, es de alrededor de 40 - 50 g / da.
5.- Lavado intestinal. El lavado intestinal tiene como finalidad evacuar restos fecales retenidos o
restos de sangre en el caso de la hemorragia digestiva. Se aconsejan enemas con 2 l de agua con
100 cc lactulosa una vez y mximo dos veces.
6.- Administracin de frmacos que disminuyan la flora colnica.

Entre estos frmacos destacaremos:

1. La lactulosa, disacrido cuya disacaridasa, necesaria para su metabolismo, no la posee el
organismo. En el colon es hidrolizado por las bacterias. No se conoce el mecanismo de accin
en la EH. Acta como laxante osmtico. La lactulosa llega intacta al colon, donde por accin de
la flora sacaroltica se desdobla, producindose cido lctico que provoca acidificacin en la
luz intestinal. Este descenso de Ph del lumen del colon disminuye la absorcin y aumenta la
excrecin fecal del amonaco. Dosis 30 cc/6 hr. El objetivo es lograr 2-3 deposiciones
pastosas al da.
2. El lactitol (beta-galactsido-sorbitol) es semejante a la lactulosa. Tiene como ventajas ser
menos dulce, producir menos flatulencia, tener menos efectos laxantes (la lactulosa puede
provocar hipernatremia), ser ms barato y tener igual eficacia.
3. Por ltimo, la neomicina, antibitico no absorbible que disminuye la flora intestinal. La dosis 1
g/6 hr, para reducirla progresivamente. Hay que destacar que hasta un 10% de la neomicina se
absorbe por la luz intestinal y que es un antibitico de la familia de los aminoglicsidos. Los
tratamientos prolongados tienen como principal inconveniente la oto- y nefrotoxicidad, la atrofia
de las vellosidades intestinales con la malabsorcin consiguiente y la posible infeccin
secundaria por grmenes resistentes. Se recomienda no prescribirla en un paciente
hepatpata con compromiso renal ni administrarla ms de 10 das.
Las nicas terapias especficas con eficacia en el tratamiento de la EH son los disacridos
sintticos y la neomicina. El resto de la lista (ver tabla 5) no han demostrado hasta ahora
superioridad frente al placebo en los estudios randomizados y doble ciego..
Para concluir debemos recordar que:
1. Un paciente en EH es un ser humano grave que puede recuperar totalmente sus
funciones cerebrales. La familia est impactada al ver a su ser querido en estas
condiciones.
2. Hidratar adecuadamente.
3. Si EH grado II a III colocar una SNG.
4. En EH grado III intubar profilcticamente para evitar la aspiracin bronquial.
V. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HIPERTENSIN PORTAL
Las varices esofagogstricas son vasos colaterales portosistmicos que se desarrollan en
los pacientes con hipertensin portal en un intento de descomprimir el sistema venoso portal.
Como ya se coment al inicio de este captulo, es necesario que la presin portal sea superior a 10
mmHg para que aparezca circulacin colateral porto- sistmica y se desarrollen varices, y que
supere los 12 mmHg para que stas sangren.
340

La historia natural de las varices es bien conocida. En el momento del diagnstico de la

enfermedad el 50% de los pacientes cirrticos presentan varices a pesar de estar clnicamente
compensados. El 8% desarrollan varices cada ao. La progresin de varices pequeas a grandes
es de 10-20% por ao. Finalmente, la incidencia de un primer episodio hemorrgico en los
pacientes con varices es de un 20% por ao, siendo el riesgo claramente superior (hasta de un
40%) en aquellos pacientes con factores de riesgo conocidos :
-

Varices grandes (figura 12).

Signos rojos abundantes en la pared de las varices (reflejan la presencia de una pared
variceal delgada, y por lo tanto con ms riesgo de explotar)(figura 12).
Presin variceal > 16 mm Hg (se correlaciona con la presin portal).
In suficiencia heptica avanzada.

La hemorragia digestiva por varices es una complicacin frecuente y grave de la cirrosis

heptica. Representa la primera causa de hemorragia digestiva en estos pacientes. Tiene una
mortalidad elevada, de alrededor del 35%, lo que sugiere que estos pacientes deben hospitalizarse
siempre en unidades de cuidados intensivos. La hemorragia por varices se asocia tambin a un
riesgo de recidiva muy elevado, con una recidiva precoz (durante la primera semana) entre un 30 y
50% y tarda de alrededor de un 60-70% al primer ao, lo que indica la absoluta necesidad de, una
vez controlado el episodio hemorrgico agudo, la absoluta necesidad de instaurar inmediatamente
un tratamiento que reduzca dicho riesgo precoz y tardo.
Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia digestiva por hipertensin portal comprende cuatro etapas:
1.
2.
3.
4.

Prevencin de la formacin de varices esofgicas en pacientes cirrticos.

Profilaxis de la hemorragia en pacientes cirrticos con varices.
Tratamiento del episodio agudo de hemorragia por varices.
Prevencin de la recidiva hemorrgica por varices.

Los procedimientos investigados en cada una de las etapas son:

1. Tratamiento farmacolgico.
2. Tratamiento endoscpico (escleroterapia y ligadura de las varices).
3. Tamponamiento con balones.
4. Derivaciones porto-sistmicas quirrgicas y no quirgicas (TIPS).
Bases fisiopatolgicas del tratamiento farmacolgico de la hipertensin portal
Basndonos en el hecho demostrado de que las complicaciones de la hipertensin portal
aparecen por encima de unos valores dintel del gradiente de presin portal, lgicamente estas
complicaciones pueden prevenirse a travs de una reduccin de la presin portal. Ya se coment
al inicio de este captulo que la presin portal est condicionada por la resistencia vascular
intraheptica, la resistencia portocolateral y el flujo sanguneo esplcnico. Los distintos agentes
farmacolgicos que se emplean en el tratamiento de la hipertensin portal inciden de modo
diferente en estos niveles. De esta manera podemos reducir la presin portal a travs del descenso
de la resistencia vascular heptica y portal con la administracin de agentes vasodilatadores, o
bien a travs de una reduccin del flujo esplcnico con la administracin de agentes
vasoconstrictores.
Entre los agentes vasoconstrictores que producen un descenso de la presin portal debemos
considerar:
-

Vasopresina.
Terlipresina o glipresina.

341

Somatostatina.
Octretrido.
Propranolol.
Nadolol.

Entre los agentes vasodilatadores debemos considerar principalmente el mononitrato de

isosorbide.
Lo frmacos vasoconstrictores, por su accin en el territorio esplcnico, determinarn un
descenso del flujo sanguneo portal, del flujo portocolateral y de la presin portal. Sin embargo, por
su accin sobre la circulacin heptica y sistmica, condicionarn la aparicin de efectos
deletreos, tales como descenso del flujo sanguneo heptico con deterioro de la funcin heptica,
y por su accin sistmica aumento de la presin arterial y descenso de los flujos perifricos y de la
perfusin coronaria. De todos ellos, la vasopresina administrada de forma aislada es la que se
asocia a ms efectos deletros, por lo que su uso est contraindicado.
Los frmacos vasodilatadores ensayados en la hipertensin portal (nitratos orgnicos)
actan principalmente en las venas determinando un descenso de las resistencias vasculares
heptica y portal por un lado, y por otro inducen un descenso del flujo portal a travs de su accin
venodilatadora sistmica, que determinar un descenso del retorno venoso, un descenso del gasto
cardaco, un descenso de la presin arterial y como consecuencia, y a travs e los baroreceptores
de presin, se estimularn los sistemas vasoconstrictores renina-angiotensina-aldosterona,
nervioso simptico y vasopresina, que condicionarn la aparicin de una vasoconstriccin
esplcnica y secundariamente un descenso del flujo portal y de la presin portal.
El propranolol, un bloqueador beta adrenrgico no selectivo, reduce la presin portal por
disminucin del flujo sanguneo esplcnico, efecto que se produce por su accin bloqueadora tanto
de los receptores cardacos beta-1 adrenrgicos como de los receptores beta-2 adrenrgicos de
efecto vasodilatador.
Tratamiento endoscpico
La escleroterapia y la ligadura de las varices no son mtodos que reduzcan la presin
portal. La escleroterapia consiste en la inyeccin de un agente esclerosante dentro o en la
proximidad de la variz con el objetivo de producir una trombosis de la misma e inflamacin del
tejido circundante y posterior aparicin de una lcera cuya cicatrizacin sustituir a la variz. La
ligadura consiste en la colocacin de un elstico en la variz previa succin de la misma a travs de
un barril colocado en el extremo distal del endoscopio (figura 13). De esta manera se produce una
necrosis de la mucosa y submucosa con el consiguiente desarrollo de una lcera y posterior tejido
de cicatrizacin que sustituye a la variz. Las complicaciones del tratamiento endoscpico estn
principalmente en relacin con la aparicin de lceras y estenosis secundaria, complicaciones
significativamente ms frecuentes con la escleroterapia.
a)Profilaxis del primer episodio hemorrgico por varices (tabla 6)
La prevencin del desarrollo de varices (profilaxis preprimaria) todava est evalundose y
todava no existen evidencias suficientes sobre la utilidad de la administracin de betabloqueadores no selectivos.
La profilaxis primaria de la hemorragia por varices debe realizarse en aquellos pacientes
con elevado riesgo de sangrar. Se acepta que la combinacin de los hallazgos endoscpicos junto
con el grado de insuficiencia heptica constituye el mejor parmetro para seleccionar a estos
pacientes. En general todos los pacientes con varices esofgicas moderadas o grandes deben ser
sometidos a profilaxis primaria. Por esta razn, todos los pacientes cirrticos deben ser sometidos
a un estudio endoscpico aunque no hayan presentado nunca un episodio de hemorragia
digestiva. La frecuencia de las endoscopas ya fue descrita al inicio de este captulo.

342

Todos los estudios realizados demuestran que el nico tratamiento seguro y eficaz en el
momento actual es la administracin de beta-bloqueadores no selectivos. La administracin de
propranolol o nadolol se asocia a un descenso significativo del riesgo del primer episodio
hemorrgico por varices en pacientes con parmetros endoscpicos de elevado riesgo de
hemorragia. La administracin de propranolol debe ser dos veces al da, inicindose el esquema
con 20 mg/12 h vo con control previo de la frecuencia cardaca basal. La dosis debe ajustarse cada
24-48 h hasta lograr una reduccin de un 25% de la frecuencia cardaca basal siempre y cuando
no sea inferior a 55 ppm . El control de la frecuencia cardaca para ajustar la dosis debe realizarse
no antes de dos horas despus de la ltima dosis. La dosis mxima de propranolol ser de 160
mg/ 12h. El nadolol puede administrarse una vez al da partiendo de una dosis inicial de 40 mg.
Los pacientes que presenten contraindicaciones formales para la administracin de betabloqueadores (ente 15 y 25%) o desarrollen efectos secundarios (alrededor del 15%) podra
plantearse la ligadura endoscpica de las varices . El tratamiento farmacolgico combinado con
beta-bloqueadores + nitratos, que logra una mayor reduccin de la presin portal y en un mayor
nmero de pacientes, todava esta en evaluacin en esta rea (profilaxis primaria).
No se recomienda en la profilaxis del primer episodio hemorrgico:
1. Administracin de nitratos (mononitrato de isosorbide) de forma aislada.
2. Escleroterapia de las varices.
3. Derivaciones porto-sistmicas quirrgicas y no quirrgicas.
b)Tratamiento del episodio hemorrgico agudo por varices (tabla 7)
Ya hemos comentado previamente que la hemorragia por varices es una complicacin
frecuente de la hipertensin portal que se asocia a una elevada mortalidad y a un riesgo alto de
recidiva precoz y tarda, lo que empeora claramente el pronstico de estos pacientes.
El objetivo del tratamiento durante el episodio agudo no debe ser nicamente el control de
la hemorragia, sino tambin la profilaxis de la recidiva precoz y la prevencin de complicaciones
claramente relacionadas con la hemorragia, como las infecciones, la encefalopata heptica y la
broncoaspiracin en pacientes comatosos.
Antes de poner en marcha cualquier procedimiento debe procederse a estabilizar
hemodinmicamente al paciente. Es esencial la colocacin de una dos cnulas perifricas de
calibre suficiente para permitir la reposicin de la volemia con sangre o expansores del plasma. Si
el paciente esta muy inestable debe colocarse un catter de presin venosa central para mejor
control del estado hemodinmico . La reposicin de la volemia debe ser cuidadosa y no excesiva.
Recientemente se ha demostrado que la reposicin rpida y excesiva de la volemia se asocia a un
aumento de la presin portal con mayor dificultad en el control de la hemorragia, ms riesgo de
recidiva y a una menor supervivencia. En general se aconseja transfundir hasta alcanzar un
hematocrito de 25-30%.
Todos los pacientes cirrticos con hemorragia digestiva, tengan o no ascitis, tienen un
riesgo elevado de presentar infecciones bacterianas graves (infecciones sistmicas, PBE etc.) por
microorganismos de origen entrico, y esta complicacin se asocia a un mayor riesgo de recidiva
hemorrgica precoz. La administracin de antibiticos de forma profilctica reduce de forma
significativa el riesgo de infecciones y mejora la supervivencia de estos pacientes. Por lo tanto, es
imprescindible la administracin de antibiticos de forma profilctica en estos pacientes, tengan o
no ascitis. Los esquemas propuestos son:
1. Norfloxaciono V.O. o por sonda nasogstrica 400 mg/12 h. Durante 7 das.
2. Antibiticos I.V. durante 7 das si no es posible la administracin oral (pacientes con
ligadura endoscpica): Cefotaxime, ciprofloxacino, amoxicilina-cido clavulnico.

343

Finalmente, otra medida a tener en cuenta es la profilaxis de la encefalopata heptica,

complicacin que se desarrollar con elevada frecuencia en estos pacientes porque la sangre en el
tubo digestivo constituye una fuente de productos nitrogenados y por tanto de amonio. Se aconseja
la administracin de lactulosa por V.O. o por sonda nasogstrica desde la hospitalizacin del
paciente y un enema evacuante de 2 l de agua una sola vez con el objeto de eliminar los restos
hemticos existentes en el colon. Los pacientes con encefalopata heptica grado III-IV deben ser
sometidos a intubacin orotraqueal con el objeto de evitar la broncoaspiracin de sangre o
contenido gstrico.
Existe consenso en que el tratamiento farmacolgico con drogas vasoconstrictoras sea el
primer escaln teraputico antes de la endoscopa cuando existen sospechas fundadas de que la
hemorragia es por varices, y en espera del tratamiento endoscpico que deber aplicarse cuanto
antes en el curso de la misma endoscopa diagnstica (dentro de las 6-12 primeras horas). Los
frmacos de eleccin son la somatostatina y la terlipresina. Una alternativa es el octretido
(anlogo sinttico de la somatostatina), cuya eficacia no es tan evidente pero constituye una
alternativa vlida en nuestro medio. La somatostatina se administra en forma de un bolo I.V. inicial
de 250 g seguido de una infusin continua de 250 g/h. La terlipresina se administra en forma de
bolo I.V. in de 2 mg/4h. Una vez lograda la hemostasia se disminuye la dosis a 1 mg/4h.
Finalmente el octretido se administra en forma de bolo I.V. de 50 g seguido de una infusin
continua de 50 g/h.
El tratamiento farmacolgico debe mantenerse durante 5 das como profilaxis de la recidiva
hemorrgica precoz.
El tratamiento endoscpico debe ser aplicado en el transcurso de la endoscopa
diagnstica lo ms tempranamente posible (dentro de las 6-12 h). Tanto la escleroterapia como la
ligadura de las varices esofgicas son igual de eficaces en el control del episodio agudo
hemorrgico.
La ciruga derivativa porto-sistmica (anastomosis meso-cava calibrada) y el TIPS, si bien
son altamente eficaces en el control de la hemorragia porque logran un descenso rpido e
importante de la presin portal, se asocian a una elevada morbi- mortalidad, por lo que su
indicacin se har slo en aqullos pacientes en los que la hemorragia no pueda controlarse o
recurra tras dos sesiones de tratamiento endoscpico. En general se recomienda la ciruga
derivativa en los pacientes Child A, y el TIPS en los pacientes Child B o C como puente al
trasplante heptico, que lgicamente ser la indicacin de este ltimo grupo de pacientes con
insuficiencia heptica ms avanzada.
La colocacin de balones que comprimen las varices sirve nicamente como terapia de
rescate en espera del tratamiento definitivo en casos de hemorragia masiva. Controlan la
hemorragia pero la recidiva tras deshinchar el baln es del 70-80%.
No se recomienda el uso de octretido como nico tratamiento del episodio agudo
hemorrgico.
c) Prevencin de la recidiva hemorrgica por varices (tabla 7)
Como ya hemos comentado, los pacientes cirrticos que sobreviven a la primera
hemorragia por rotura de varices esofgicas presentan un riesgo elevado de recidiva hemorrgica
y muerte, que se concentran en las primeras 6 semanas. Globalmente este riesgo es de hasta un
80% a los dos aos de seguimiento. Por lo tanto, es de gran importancia la profilaxis de esta
recidiva hemorrgica.
Tanto el tratamiento farmacolgico con beta-bloqueadores como el tratamiento
endoscpico se han demostrado eficaces en la prevencin de la recidiva hemorrgica por vrices
esofgicas, con una reduccin del dicho riesgo de hemorragia de un 60% a un 40% en los estudios

344

controlados realizados. Con respecto al tratamiento endoscpico claramente el de eleccin en

esta fase es la ligadura de las varices, dado que, en comparacin con la escleroterapia, se asocia
a un menor riesgo de recidiva hemorrgica y de complicaciones (hemorragia por lcera esofgica,
estenosis etc.), a una menor mortalidad a largo plazo y se necesitan menos sesiones para la
erradicacin de las vrices.
Con respecto al tratamiento combinado farmacolgico y endoscpico parece lgico
aconsejarlo sobre todo mientras las varices no estn erradicadas. Aunque no existen todava
suficientes evidencias al respecto se sugiere esta combinacin sobre todo como terapia de
segunda lnea cuando han fracasado los tratamientos iniciales (beta-bloqueadores o ligadura
endoscpica). El tratamiento farmacolgico combinado beta-bloqueadores + nitratos (mononitrato
de isosorbide), que ya comentamos que logra un mayor descenso de la presin portal y por lo tanto
un menor riesgo de hemorragia por varices, esta todava en evaluacin, si bien existen dos
estudios aislados que demuestran una mayor eficacia del tratamiento farmacolgico combinado en
comparacin con el tratamiento endoscpico (escleroterapia y ligadura) sin diferencias en la
mortalidad a largo plazo.
Finalmente, si fracasa el tratamiento de segunda lnea (farmacolgico + ligadura) deben
considerarse las intervenciones derivativas quirrgicas y no quirrgicas. Entre las intervenciones
quirrgicas la de eleccin en esta fase es la anastomosis espleno-renal ("shunt de Warren"), que
no logra una descompresin tan rpida del sistema portal como la anastomosis meso-cava o portocava, pero en esta fase no es necesario este requisito y se asocia a una menor incidencia posterior
de encefalopata heptica y de insuficiencia heptica. Esta intervencin se recomienda en los
pacientes Child A. El TIPS deber considerarse en los pacientes Child B o C como puente al
trasplante heptico.
Hemorragia por varices gstricas y gastropata de la hipertensin portal
Mencin aparte merece la hemorragia por vrices gstricas, que si bien es menos
frecuente que la hemorragia por varices esofgicas suele ser ms grave y de ms difcil manejo.
Por regla general el tratamiento endoscpico es el ms aceptado aunque tampoco es de fcil
aplicacin. Consiste en la obturacin de las varices con sustancias adhesivas y el procedimiento es
muy dependiente de la experiencia del endoscopista, pues resulta difcil de aplicar y puede
asociarse a un elevado riesgo de complicaciones en manos inexpertas. El tratamiento
farmacolgico no ha mostrado la misma eficacia que con las varices esofgicas. Generalmente,
cuando el tratamiento endoscpico no es eficaz, se recurre rpidamente al TIPS en estos
pacientes.
Finalmente, existe una entidad en los pacientes con hipertensin portal denominada
gastropata de la hipertensin portal, cuya fisiopatologa es la misma que la de las varices y refleja
la presencia de circulacin colateral para descomprimir el sistema venoso portal. Morfolgicamente
se trata de una alteracin de la mucosa gstrica caracterizada por la presencia de una dilatacin
de los capilares de la mucosa y de las venas de la submucosa en ausencia de fenmenos erosivos
o inflamatorios. Endoscpicamente existen dos formas: 1) Forma leve, caracterizada pon un
"patrn en mosaico" o por una hiperemia difusa tipo petequial. 2) Forma grave, caracterizada por
la presencia de mltiples manchas rojizas de pequeo tamao y a menudo confluentes (figura 14).
Desde el punto de vista clnico esta entidad representa la segunda causa de hemorragia digestiva,
despus de las varices esofagogstricas, en pacientes con cirrosis heptica y suele ser
principalmente causa de anemia crnica.
Existe consenso en que la prevencin de la recurrencia hemorrgica por estas lesiones
debe hacerse mediante tratamiento farmacolgico con beta-bloqueadores. En cuanto al tratamiento
del episodio hemorrgico agudo, afortunadamente es poco frecuente y suele ser autolimitado.
Existen evidencias experimentales de que la administracin de drogas vasoconstrictoras, tales
como la terlipresina o somatostatina, pudieran ser eficaces a travs de la induccin de un
descenso del flujo sanguneo de la mucosa gstrica; sin embargo, no existen evidencias clnicas al

345

respecto. Otras alternativas planteables seran el TIPS y evidentemente el trasplante heptico,

pero no existen estudios al respecto debido a que la hemorragia aguda por gastropata de la
hipertensin portal es una complicacin poco frecuente.
CONCLUSIN
La cirrosis heptica puede asociarse a complicaciones graves cuyo diagnstico y manejo inicial
deben ser conocidos por el mdico no especialista. Los conceptos bsicos contenidos en este
captulo pueden resumirse como sigue:

1. En todos los pacientes con cirrosis heptica debe realizarse una endoscopa digestiva alta
en el contexto del estudio del grado de hipertensin portal, an sin antecedentes de
hemorragia. El examen se realizar cada 2 aos en los pacientes sin varices y cirrosis
heptica compensada y cada ao en los pacientes con varices pequeas y en los
pacientes sin varices con cirrosis descompensada. Tambin se realizar una ecografa
abdominal y determinacin de los niveles plasmticos de alfa-fetoprotena cada 6 meses
para la deteccin precoz del carcinoma hepatocelular.
2. Todo paciente cirrtico con ascitis debe ser sometido a una paracentesis exploradora para
confirmar que se trata de una ascitis por hipertensin portal (gradiente albmina plasmtica
- albmina en lquido asctico igual o > 1,1 g/dl), detectar factores predictivos de riesgo de
peritonitis bacteriana espontnea (concentracin de albmina < 1 g/dl) y para descartar la
existencia de la misma.
3. El 90% de los pacientes cirrticos con ascitis responden a la restriccin de sodio y al
tratamiento diurtico (espronolactona y furosemida). La ascitis a tensin debe ser tratada
mediante paracentesis evacuadora total asociada a expansin con albmina y mantener el
tratamiento diurtico para evitar o retrasar su reacmulo. Los pacientes con ascitis
refractaria al tratamiento diurtico (10%) deben manejarse con paracentesis evacuadora
total + albmina; el TIPS se plantear cuando requieran ms de una paracentesis al mes y
slo en aquellos pacientes con buena funcin heptica (Child B) y como puente al
trasplante heptico. En todo paciente con ascitis debe considerarse la indicacin de
trasplante heptico, pues la probabilidad de supervivencia tras la primera
descompensacin asctica es slo del 50% al ao de seguimiento.
4. El nico expansor del plasma capaz de prevenir la disfuncin circulatoria postparacentesis,
cuya aparicin se asocia a una mayor mortalidad a largo plazo, es la albmina (6-8 g/ l de
ascitis extrada).
5. El sndrome hepatorrenal aparece siempre en pacientes con insuficiencia heptica
avanzada y se asocia a un mal pronstico a mediano (tipo 2) o corto plazo (tipo 1). El
manejo es difcil. Puede plantearse el TIPS como puente al trasplante heptico. Sin
embargo, el trasplante debe procurar indicarse antes de la aparicin de este sndrome,
pues una vez desarrollado suelen fallecer en la lista de espera.
6. El pronstico de la peritonitis bacteriana espontnea depende principalmente de la
precocidad de su diagnstico. Por ello debe tenerse siempre presente esta complicacin,
an en ausencia de signos de infeccin o peritonitis, y realizar sistemticamente
paracentesis exploradora en todo paciente cirrtico con ascitis. La peritonitis bacteriana
espontnea es siempre indicacin de trasplante heptico.
7. El diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea se basa en la presencia de un recuento
de polimorfonucleares en el lquido asctico igual o superior a 250 / l (siempre con
predominio de polimorfonucleares).
346

8. El antibitico de eleccin en el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontnea es el

cefotaxime (2g/12h I.V. mnimo 5 das). Existen otras alternativas vlidas (ceftriaxona,
amoxicilina-cido clavulnico, etc.). Nunca deben administrarse aminoglicsidos en estos
pacientes. En pacientes con factores de riesgo de deterioro de la funcin renal (BUN>30
mg/dl y/o creatinina plasmtica >1 mg/dl o niveles de bilirrubina plasmtica>4 mg/dl) debe
administrarse albmina srica, de esta manera disminuye el riesgo de insuficiencia renal y
mejora la supervivencia a mediano plazo.
9. La profilaxis primaria y secundaria se asocia a una mejora de la supervivencia y presenta
una buena relacin costo-beneficio. El antibitico de eleccin es el norfloxacino 400
mg/da.
10. El tratamiento de la encefalopata heptica se basa en identificar el factor precipitante y
tratarlo y en administrar frmacos que disminuyan la flora colnica (lactulosa 30 ml 2 4
veces/da). La neomicina es una alternativa vlida pero tiene el inconveniente de la oto- y
nefrotoxicidad.
11. El tratamiento de la hemorragia por varices comprende: La profilaxis del primer episodio
hemorrgico (propranolol -1 alternativa; ligadura endoscpica - 2 alternativa); el control
del episodio agudo hemorrgico (drogas vasoactivas + trat. endoscpico - 1 alternativa;
ciruga derivativa o TIPS - 2 alternativa y puente al trasplante heptico); la profilaxis de la
recidiva precoz (drogas vasoactivas durante 5 das tras el tratamiento endoscpico) y la
profilaxis de la recidiva tarda (ligadura endoscpica o tratamiento farmacolgico - 1
alternativa; combinacin de ambos - 2 alternativa; ciruga derivativa o TIPS - 3 alternativa
y puente al trasplante).
12. En todo paciente cirrtico con hemorragia digestiva debe realizarse profilaxis de las
complicaciones: Infecciones de origen entrico, encefalopata heptica y broncoaspiracin.

Bibliografa
1.- Garca-Tsao G. Current management of the complications of cirrosis and portal hipertensin:
Variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterolgy 2001; 120:
726-748.
2.- Rimola A, Garca-Tsao G, Navasa M, Piddock LJV, Planas R, Bernard B, Inadomi JM and the
International Ascites Club. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial
peritonitis: a consensus document. Journal of Hepatology 2000; 32: 142-153.
3.- Francis R. Updating Consensus in Portal Hipertensin: Report of the Baveno III Consensus
Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hipertensin. Journal of
Hepatology 2000; 33: 846-852.
4.- Butterworth RF. Complications of cirrhosis III. Hepatic encephalopathy. Journal of Hepatology
2000; 32 (suppl. 1): 171-180.
5.- Ferenci P, Mller Ch. Hepatic Encephalopathy: Treatment. In: Evidence Based Gastroenterolgy
and Hepatology . Eds.: Donald JWD, Burroughs AK and Feagan BG. 2000: 443-455.

347

Tabla
Tabla3:
3: ENCEFALOPATIA
ENCEFALOPATIAHEPATICA
HEPATICA
Factores
Factores determinantes.
determinantes.

Amoniaco.
Amoniaco.
GABA
.
benzodiacepinas
GABAyyreceptores
receptoresde
delas
lasbenzodiacepinas.
benzodiacepinas.
Acidos
Acidosgrasos.
grasos.
Fenoles.
Fenoles.
Metionina
.
Metioninayymercaptanos
mercaptanos.
Aminocidos
Aminocidos
Deplecin
Deplecinde
dezinc.
zinc.

Tabla
Tabla4:4:
GRADOS
GRADOSDE
DEENCEFALOPATIA
ENCEFALOPATIAHEPATICA
HEPATICA
Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Estado Mental
Euforia-depresin
Bradipsiquia
Trastornos del lenguaje
Inversin del ritmo del
sueo
Acentuacin del grado I
Somnolencia
Comportamiento
inadecuado
Prdida de conciencia
(respuesta a estmulos
intensos)
Lenguaje incoherente
Coma profundo

Flapping
Discreto

Evidente

Presente
Ausente

348

Tabla
Tabla5:
5:TRATAMIENTO
TRATAMIENTODE
DELA
LA
ENCEFALOPATIA
ENCEFALOPATIAHEPATICA
HEPATICA
II.
II.Tratamientos
Tratamientosespecficos.
especficos. Efectividad.
Efectividad.
Lactulosa
++
Lactulosa
++
Lactitol
+++
Lactitol
+++
Neomicina
++
Neomicina
Aminocidos
-/?
Aminocidosramificados
ramificados
-/?
L-dopa
??
L-dopa
Bromocriptina
??
Bromocriptina
Antagonistas
Antagonistasde
debenzodiacepinas
benzodiacepinas ??
Zn
??
Zn

Tabla 6: TERAPIA DE VARICES ESOFAGICOS

RESUMEN ( I )
Indicacin

1a Lnea

2a Lnea

No usar

-Bloq.

Prevencin
de varices
Prevenci
Prevencin
1a hemorr

Evaluacin

-Bloq.

Ligadura*

-Bloq. +
nitratos
Ligadura

Nitratos
solos
Esclerot
Tips/Shunt

Gastroenterology 2001; 120: 946-54

349

Tabla 7: TERAPIA DE VARICES ESOFAGICOS

RESUMEN ( II )
Indicacin

1a Lnea

2a Lnea

Evaluacin

No usar

Tto sangrado
Agudo

Ligadura
o esclerosis
y/o somat.

Balon
Tips/Cir

Tto Endosc
+ Octreotido

Octreotido
solo

Prevencin
Resangrado

-Bloq. o
ligadura

Ligadura +
-Bloq. o
Tips/Cir

-Bloq. +
nitratos

Escleroterap

Gastroenterology 2001; 120: 946-54

350

FIGURA 1: Histopatologa Cirrosis Heptica

Figura 2: Factores Hemodinmicos en la Fisiopatologa

de la Hipertensin Portal
Presin Portal = Resistencia x Flujo Sanguneo
Aumento de
Resistencia
Intraheptica
Portal
Colateral

Aumento de
Flujo Sanguneo
Vasodilatacin
esplcnica y
sistmica
Hipervolemia

Aumento de la Presin Portal

351

Figura 3: Paciente con ascitis

Figura 4: PATOGENIA DE LA ASCITIS.

HIPERTENSION PORTAL
VASODILATACION
ARTERIAL
ESPLCNICA

HIPOVOLEMIA
EFECTIVA

PRESION CAPILAR
Y PERMEABILIDAD
ESPLCNICA

TA
ACTIVACION SISTEMAS
VASOCONSTRICTORES
Y RETENEDORES SODIO
Y AGUA

ASCITIS

352

Figura 5: DISFUNCION CIRCULATORIA. Patogenia

HIPERTENSION PORTAL
Factores vasodilatadores (NO, pptidos)

Vasodilatacin arterial esplcnica

Hipotensin arterial
Estimulacin baroreceptores de alta presin

Activacin SRAA, SNS y ADH

Vasoconstriccin
renal y en otros territorios
no esplcnicos

Deterioro excrecin agua libre

Retencin sodio y agua
Hiponatremia

SHR

Ascitis y edemas

Figura
Figura6:
6:ASCITIS.
ASCITIS.Tratamiento
Tratamiento
TOH
TIPS

CIRROSIS
HIPERTENSION
PORTAL
VASODILATACION
ARTERIAL ESPLACNICA

ANATOMOSIS P-V

HIPOVOLEMIA ARTERIAL
EFECTIVA

DIURETICOS
RESTRICCION Na
PARACENTESIS
TERAPEUTICA

RETENCION RENAL DE
SODIO
ASCITIS

353

Figura 7: Anastomosis peritoneo yugular

Figura 8: TIPS

354

Figura 10: Disgrafia

Figura 11: Test de conexin numrica

355

Figura

12:

Vrices

esofgicas

grandes

procedimiento

de

ligadura

356

Insuficiencia Heptica Aguda

Alejandro Soza R., Marco Arrese J.
OBJETIVOS DOCENTES

Conocer la definicin y caractersticas clnicas bsicas de la Insuficiencia heptica aguda (IHA)

Incorporar el concepto de que la IHA es un sndrome de elevada mortalidad que requiere

derivacin inmediata a un centro de atencin terciaria

Conocer las variables con valor pronstico empleadas en pacientes con IHA

Conocer los aspectos generales de la terapia de soporte de la IHA

Valorar el papel del trasplante heptico en el manejo de la IHA

INTRODUCCIN
La incapacidad del hgado de efectuar sus complejas funciones sintticas, metablicas y
excretoras determina un conjunto de manifestaciones clnicas estereotipadas cuyo manejo y
trascendencia depende del escenario clnico especfico. La insuficiencia heptica aguda puede
darse en el contexto de un hgado previamente sano (falla heptica fulminante, FHF) o
corresponder a una descompensacin de una patologa heptica crnica. Por su relevancia en el
contexto clnico del paciente crtico este captulo se ocupar fundamentalmente de la FHF.
Definicin y nomenclatura
La falla heptica fulminante se define clsicamente como un trastorno de inicio sbito e intenso de
la funcin del hgado que se manifiesta como ictericia y es seguido de encefalopata heptica
dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de dao heptico previo. Otros autores han
propuesto incluir cuadros de falla heptica que aparecen hasta 24 semanas desde el inicio del
cuadro ictrico (falla heptica subfulminante). Actualmente se propone emplear el trmino general
de falla heptica aguda (FHA) y distinguir algunos subgrupos (Tabla 1), ya que esta distincin
tendra relevancia pronostica.
Tabla 1: Caractersticas de la falla heptica aguda segn presentacin.

Pronstico
Encefalopata
Tiempo
Ictericia;Encefalopata
(Semanas)
Edema Cerebral

Hiperaguda Aguda

Subaguda

Moderado
S

Malo
S

Malo
S

21

>1y24

>4 y 2 12

Frecuente

Frecuente

Infrecuente

357

Tiempo de Protrombina

Prolongado Prolongado

Menos
prolongado

Bilirrubina

Menos
elevada

Elevada

Elevada

Se puede incluir en esta definicin a pacientes con dao heptico previo asintomtico (por ejemplo
enfermedad de Wilson, reactivacin de hepatitis B en un portador o superinfeccin por agente
Delta).
Etiologa
La identificacin de la etiologa de la FHA es importante para guiar el tratamiento y para definir el
pronstico. Las causas principales se listan en la Tabla 2. La frecuencia con que estas etiologas
se presenten depende del contexto epidemiolgico. En los Estados Unidos, las hepatitis virales, la
intoxicacin por acetaminofeno y las reacciones idiosincrsicas a frmacos constituyen las causas
mas frecuentes de FHA.. Los datos disponibles en Chile sugieren que la etiologa ms frecuente de
la FHA es la hepatitis viral por virus A. A pesar de que solo el 0.35% de los casos de hepatitis A se
presenta como FHA el nmero total de casos anuales en nuestro pas determina su predominancia
como etiologa de este sndrome.
Tabla 2: Causas de falla heptica aguda (lista parcial).
Hepatitis Viral:
Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes Simplex, Epstein-Barr,
Citomegalovirus, Herpesvirus 6, Influenza tipo B, Virus de fiebres
hemorrgicas (Lassa, Ebola, Marburg)
Drogas:
Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibiticos (isoniacida,
nitrofurantona, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina, amoxicilina-cido
clavulnico), Acido valproico, Lovastatina, Fenitona, Tricclicos, Halotano,
Oro, Flutamida, Antabuse, Ciclofosfamida, Ectasis, Loratadina,
Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc.
Toxinas:
Amanita Phalloides, Solventes orgnicos, Hierbas medicinales (ginseng,
valeriana, etc), Toxinas bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias)
Miscelneas:
Hgado graso agudo del embarazo, Sndrome HELLP, Hepatitis
autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardiaca
derecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metstasis, Malaria, Tuberculosis,
Sndrome de Reye, Enfermedad de Wilson
Indeterminadas

En los Estados Unidos la etiologa viral predominante es la hepatitis B que da cuenta de un 15% de
los casos seguida por la hepatitis por virus A. La hepatitis C tambin se ha descrito como causa de
hepatitis fulminante, pero esta forma de presentacin es sumamente excepcional.

358

Globalmente considerada, la hepatotoxicidad por drogas es la segunda causa en importancia en la

etiologa de la FHA segn diferentes series. En este rubro, la lista de agentes capaces de causar
dao heptico agudo y FHA es considerable y aumenta con la introduccin de nuevos frmacos.
Generalmente obedece a reacciones de tipo idiosincrsico. Uno de los agentes causales de FHA
acerca del cual existe abundante informacin disponible es el analgsico acetaminofeno
(paracetamol). Este medicamento es frecuentemente empleado como mtodo de suicidio en
algunos pases del mundo especialmente Inglaterra. Si bien ello no es frecuente en nuestro pas,
es pertinente comentar que esta etiologa de FHA tiene un tratamiento especfico y efectivo si es
instituido a tiempo. Es un hecho conocido que la ocurrencia de dao heptico por paracetamol es
dosis dependiente y aumenta en presencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas concomitantes
que estimulan el sistema del citocromo P450. Las dosis de riesgo son 7.5 g en adultos y 150
mg/Kg en nios. Es importante considerar que en pacientes alcohlicos estas dosis pueden ser
considerablemente menores. En la prctica clnica es posible determinar el riesgo de
hepatotoxicidad despus de una sobredosis usando el nomograma de Rumack-Matthew, que
considera el nivel plasmtico y el tiempo desde la ingestin.
El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en diversos lugares, incluyendo
Chile. Las amatoxinas determinan dao hepatocelular gracias a su capacidad de inhibir la enzima
RNA topoisomerasa II bloqueando la transcripcin de genes en el ncleo del hepatocito.
Entre las causas miscelneas las hepatopatas asociadas al embarazo, hgado graso agudo
obsttrico y sndrome de HELPP, representan las causas ms relevantes.
Finalmente, una proporcin no despreciable de casos (28% en promedio segn las diferentes
series internacionales) permanecen sin etiologa determinada y son atribuidas a toxinas no virales,
no pesquisa de agentes hepatotxicos o virus desconocidos
Presentacin Clnica
La FHA se presenta de formas variadas. Lo mas corriente es que, en un paciente que cursa un
cuadro ictrico, aparezcan sntomas inespecficos pero persistentes tales como nuseas y vmitos
progresando luego hacia el compromiso de conciencia (encefalopata heptica) y una falla
multiorgnica progresiva. El compromiso de conciencia puede ser de magnitud variable y evolutivo
y generalmente puede clasificarse dentro de las etapas de encefalopata heptica (Tabla 3). En
etapas avanzadas (estadios III o IV) pueden estar presentes signos clnicos de la hipertensin
endocraneana (Tabla 4). Es importante destacar que en ocasiones el cuadro evoluciona muy
rpidamente por lo que el clnico debe tener un alto grado de sospecha y monitorizar
frecuentemente la evolucin del estado de conciencia en pacientes que potencialmente puedan
desarrollar una FHA.

Tabla 3: Etapas de la encefalopata heptica.

Grado Sntomas Clnicos

Asterixis

EEG

Sobrevi
da

Leve

Normal

70%

II

III
IV

Bradipsquico

Conducta
inapropiada
Anormal:
(Confusin,
euforia)
o Presente, fcil
lentitud
somnolencia.
Mantiene de obtener
generalizada
control de esfnteres.
Presente si el
Somnolencia permanente,
Siempre
paciente
lenguaje incoherente
alterado
coopera
Siempre
Coma
Ausente
alterado

60%

40%
20%

359

Tabla 4: Signos clnicos de hipertensin endocraneana.

Hipertensin sistlica
Bradicardia
Tono muscular aumentado, opisttonos, posturas de descerebracin
Anomalas pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz)
Patrones respiratorios de tronco, apnea

En algunas etiologas existen algunos sntomas caractersticos como en el caso de la ingestin de

hongos de la especie amanita en la que se observan sntomas gastrointestinales (diarrea acuosa y
dolor abdominal) 24 h despus de la ingestin y luego de 3 a 8 das en los que el paciente est
asintomtico, aparece la insuficiencia heptica.
En el examen fsico generalmente se observan equmosis y hematomas son hallazgos que sealan
la presencia de coagulopata importante. El paciente puede estar moderadamente bradicrdico y
con presiones arteriales lmites a pesar de observarse bien perfundido lo que revela un estado de
vasodilatacin perifrica significativa. Es frecuente la presencia de edema. La palpacin heptica
corrientemente revela un hgado pequeo, y la percusin de una matidez heptica muy disminuida
es un signo ominoso. Se encuentra ascitis hasta en un 60% de los pacientes. Ocasionalmente, el
paciente puede presentarse con evidencias de hipoperfusin tisular y shock.
Las alteraciones de laboratorio observadas en los pacientes con FHA corresponden a la alteracin
de las funciones excretoras y sintticas del hgado. Se observa por tanto, hiperbilirrubinemia de
predominio directo y magnitud variable, hiprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia
(generalmente leve). Como parte de una falla orgnica mltiple puede observarse deterioro de la
funcin renal, acidosis e hipoxemia.
En el caso del hgado graso agudo obsttrico la hiperuricemia es un hallazgo frecuente.
Aproximacin Inicial
El manejo de un paciente con falla heptica aguda presenta varias dificultades, sin embargo, uno
de los principales errores se origina en no diagnosticar en la etapa inicial la presencia de
insuficiencia heptica y subestimar la gravedad del enfermo. Cuando el enfermo se presenta con
franco compromiso de conciencia y coagulopata, el diagnstico es fcil, pero muchas veces
implica una demora importante en el diagnstico y la imposibilidad de plantear terapias especficas
(antdotos y transplante).
Los medicamentos son particularmente frecuentes como causa de FHA, y el reconocimiento del
antecedente no siempre es fcil. Una completa bsqueda de todas las drogas consumidas en el
ltimo tiempo por el paciente es crucial en la evaluacin inicial de estos pacientes. Del mismo
modo, el reconocimiento en el examen fsico de estigmas de dao heptico crnico o de signos
especficos (como el anillo de kayser-fleischer en la enfermedad de Wilson) es importante en la
toma de decisiones en la FHA.
En la etapa inicial es imprescindible un esfuerzo por descartar las etiologas que permitan
tratamientos especficos, por ejemplo: Intoxicacin por acetaminofeno (N-acetilcistena),
hepatitis fulminante por herpes (aciclovir iv), hgado graso agudo de embarazo (interrupcin del
embarazo), etc.
La biopsia heptica, si bien aporta informacin pronstica, etiolgica y sobre la presencia de
dao heptico previo, habitualmente est contraindicada por la coagulopata. En algunos
centros se realiza biopsia heptica trans-yugular rutinariamente en estos enfermos, ya que
puede hacerse independientemente de los niveles de protrombina y plaquetas.
Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen:

360

1. Ingreso del paciente a una Unidad de Cuidados Intensivo (En general indicado en todo
paciente con INR > 2 o status mental alterado)
2. Derivacin a un centro donde se disponga de transplante heptico. Se debe recordar que
la derivacin precoz es clave en el xito. Frecuentemente se asiste a un deterioro rpido
de la condicin general que contraindica un traslado.
3. Enlistamiento del enfermo para transplante, en caso de que se est trabajando en un lugar
con esta disponibilidad, segn los criterios en uso.
El traslado del enfermo a un centro en que se disponga de transplante heptico siempre implica un
riesgo de deterioro, particularmente en enfermos con edema cerebral. Por ello es tan relevante la
precocidad del diagnstico y de su derivacin temprana. El desarrollo de cualquier grado de
encefalopata es un criterio de derivacin. Un INR > 2 en pacientes sin encefalopata debiera
alertar al mdico para realizar las consultas en un centro terciario. El traslado debe incluir atencin
a ciertos detalles como presencia de buenas vas venosas y aporte continuo de glucosa IV. Debe
considerarse la intubacin antes del traslado en pacientes con deterioro neurolgico rpido.
Soporte General
La falla heptica aguda generalmente adopta el curso de una falla multiorgnica, con una
respuesta sistmica que se puede expresar en una variedad de sistemas. Esto explica la
necesidad de un estricto monitoreo general que habitualmente slo es posible conseguir en la
Unidad de Cuidados Intensivos. El apoyo de soporte permitir preservar las funciones vitales hasta
que el hgado se regenere o est disponible un rgano para transplante.
En el paciente que se est deteriorando se requiere un catter vesical para monitoreo horario de
diuresis, una va venosa central de triple lumen para administracin de drogas y monitoreo de
presin venosa central y una lnea arterial para obtener muestras de sangre sin punciones
repetidas
Medidas especficas segn Etiologa
El caso de la intoxicacin por paracetamol es probablemente la nica condicin con terapia
especfica. La acetil-cistena es el antdoto de eleccin, y puede usarse por va oral o IV. La dosis
intravenosa es de 300 mg/Kg en infusin continua durante 20 h. La dosis oral es de 140 mg/Kg
inicial, seguido por 70 mg/Kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la nica preparacin disponible
comercialmente ("Mucoltico" laboratorio Sanitas, Santiago), contiene 10 g/10 mL de solucin para
nebulizacin.
Si es reconocida precozmente, la intoxicacin por hongos de la familia amanita puede beneficiarse
del uso de penicilina y silimarina como antdotos aunque ello no ha sido definitivamente
comprobado.
Manejo de las complicaciones
Sistema Nervioso Central
En contraste con la encefalopata heptica observada en la cirrosis heptica la encefalopata de la
FHA posee la particularidad de desarrollar frecuentemente edema cerebral. Este se presenta en el
80% de los pacientes en encefalopata grado IV y es la primera causa de muerte en este subgrupo
de enfermos. Los signos clnicos de hipertensin endocraneana (Tabla 4) son tardos o pueden
estar ausentes, y en general no se consideran buenos indicadores del estado cerebral. El manejo
propuesto de esta complicacin incluye:
Medidas Generales:

361

Se debe mantener al paciente con una elevacin de la cabeza de 30. Se debe prescindir
de la sedacin y en particular las benzodiazepinas. Ocasionalmente hay agitacin
psicomotora, pero habitualmente se sigue en forma rpida de compromiso de conciencia
ms profundo, por lo que la contencin fsica es lo ms indicado en el manejo de esta
condicin. Se debe evitar al mximo la estimulacin innecesaria como aspiracin de
secreciones. El control de la fiebre es beneficioso y hay evidencia de que la hipotermia
controlada reduce el edema cerebral en estos pacientes.
Monitoreo de la PIC:
El monitoreo de presin intra-craneana (PIC) es recomendado por la mayora de los
expertos en el manejo de la FHA. Es til tanto en el diagnstico precoz como en el
tratamiento de la hipertensin endocraneana asociada al edema cerebral de estos
enfermos. Exmenes no invasivos como la tomografa axial computada de cerebro no
poseen la sensibilidad suficiente para detectar edema, incluso en pacientes con PIC muy
elevadas. Por esto, el monitoreo directo de la PIC es lo indicado, particularmente en los
enfermos en ventilacin mecnica o que cumplen criterios para transplante heptico.
Medidas Especficas:
Manitol: Acta como agente osmtico reduciendo el agua intra-cerebral. Su uso ha
demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla heptica aguda y encefalopata
grado IV. Barbitricos: Estudios no controlados muestran una reduccin de la PIC usando
tiopental en pacientes que no han respondido a manitol. Se debe usar cuando hay
preservacin del flujo cerebral. Su mecanismo de accin no es claro, pero aparentemente
su principal efecto es reducir la hiperemia cerebral al disminuir el consumo de oxgeno
cerebral. Ventilacin Mecnica: La hiperventilacin disminuye la pCO2 y, con esto, el flujo
cerebral. Esto reduce la PIC durante la fase hipermica de la FHA, pero en las fases
avanzadas, la hiperventilacin puede agravar la isquemia cerebral. Por esto, la ventilacin
debe guiarse estrictamente por los cambios detectados en el monitoreo de la PIC y
consumo de O2 cerebral.

Infeccin
La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 11%. La inmunidad
de los pacientes con FHA est comprometida directamente y como consecuencia de los
procedimientos invasivos y accesos vasculares. Los signos clsicos de infeccin (fiebre y
leucocitosis) estn ausentes hasta en el 30% de los pacientes infectados, por lo que se requiere un
alto ndice de sospecha para su diagnstico y tratamiento.
La deteccin y tratamiento precoz de la sepsis es crtica para mejorar el pronstico. En general, el
tratamiento debe guiarse por el resultado de los cultivos, que deben realizarse ante cualquier
sospecha clnica. Algunos centros realizan hemocultivos seriados cada 12 horas.
Los micro-organismos que predominan son las cocceas Gram (+), representando el 70%, siendo
el Staphylococus aureus el ms frecuente (36%). Le siguen los bacilos Gram (-), especialmente
Escherichia coli. La infeccin por hongos habitualmente es ms tarda y se detecta en
aproximadamente un tercio de los enfermos. Lo ms frecuente es la infeccin por Cndida. Se
debe sospechar si hay deterioro del estado de conciencia, leucocitosis persistente mayor de
20.000/_L o fiebre mantenida luego de una respuesta inicial positiva a antibiticos de amplio
espectro.
Las estrategias de manejo de infecciones son variadas y no hay consenso unnime en su uso. El
uso de descontaminacin enteral selectiva con combinaciones de antimicrobianos (Norfloxacino
400 mg/d vo asociado a Nistatina 1.000.000 U c/6 h vo) no ha demostrado tener un beneficio

362

adicional en aquellos pacientes en que se usa antibiticos de amplio espectro iv en forma

profilctica inicial. Los esquemas parenterales probados como profilaxis incluyen Aztreonam con
Vancomicina y Piperacilina con Gentamicina. Si bien el desarrollo de grmenes resistentes es un
riesgo real, la tendencia actual de muchos centros es el uso precoz de antibiticos de amplio
espectro, dado que el porcentaje de enfermos aptos para transplantes sube de 25% a 62% con su
uso. En nuestro medio recomendamos el uso de una cefalosporina de 3 generacin inicialmente,
agregando Vancomicina y/o Fluconazol segn los cultivos y situacin clnica.
Coagulopata
Los trastornos de la coagulacin son casi universales en la FHA y predisponen a sangrado por
sitios de puncin y gastro-intestinal. El trastorno se refleja en la prolongacin del tiempo de
protrombina (por disminucin de la produccin de factor I, II, V, VII, IX y X). La medicin del factor
V se usa regularmente en el seguimiento debido a su corta vida media y a que no se afecta por el
aporte de plasma. Adems, es un factor pronstico independiente.
El manejo incluye la administracin de vitamina K para excluir su dficit. La correccin del tiempo
de protrombina con plasma est indicado slo si hay sangrado activo o antes de un procedimiento
invasivo. Su uso profilctico no mejora la evolucin.
La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas/L requiere transfusin si hay sangrado activo. Recuentos
bajo 30.000 plaquetas/_L habitualmente se manejan con transfusin profilctica. La incidencia de
hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con el uso de inhibidores H2 y sucralfato.
Falla renal
La insuficiencia renal oligrica se presenta en el 30% de los pacientes con encefalopata grado IV
(70% si es por paracetamol). Se asocia frecuentemente a infeccin por hongos y es de mal
pronstico. La medicin de urea o nitrgeno ureico son malos indicadores de funcin renal en FHA
porque su sntesis est reducida. La medicin de niveles de creatinina y diuresis horaria son
mejores
indicadores.
En las etapas precoces predominan los factores pre-renales, particularmente la hipovolemia,
compromete la perfusin tisular fundamentalmente de intestino y rin. El aporte de volumen en
forma de albmina y plasma fresco son de eleccin. Estos pacientes tienen poca tolerancia a la
sobrecarga de volumen, lo que unido al riesgo aumentado de desarrollar un distress respiratorio
del adulto es un argumento adicional para que la terapia con volumen sea controlada con medicin
de presin venosa central o de arteria pulmonar. En etapas posteriores es frecuente el sndrome
hepato-renal y la enfermedad tubular aguda, frecuentemente secundaria a medicamentos
(aminoglicsidos, medio de contraste, etc.). El desarrollo de sndrome hepato-renal es indicacin
de transplante heptico de emergencia.
La infusin de dopamina en dosis bajas se usa frecuentemente, aunque no hay evidencia
categrica de un beneficio real en la literatura. Las terapias de reemplazo renal se indican con
creatinina mayor de 4.5 mg/dL, hipervolemia, acidosis, hiperkalemia y necesidad de usar manitol.
Los procedimientos continuos como hemofiltracin arterio-venosa o veno-venosa son los de
eleccin porque evitan hipotensin y aumentos bruscos de la PIC.
Manifestaciones Cardiovasculares y Respiratorias
El perfil hemodinmico de la FHA es parecido al de la sepsis, con hipotensin por baja resistencia
perifrica y aumento del gasto cardiaco. Hay disminucin de la extraccin y consumo de O2, a
pesar de existir un aumento del transporte, por lo que se produce un estado de hipoxia tisular y
metabolismo anaerobio. Habitualmente se requiere un catter de arteria pulmonar para guiar el
aporte de volumen, dado que hay poca correlacin entre las presiones del lado derecho e
izquierdo.

363

El manejo consiste en el uso de volumen como primera medida, seguido de drogas presoras,
siendo las de eleccin la adrenalina y noradrenalina.
La presencia de un bajo ndice cardiaco (menor a 4.5 L/min/m2) sugiere la presencia de un
problema agregado como hemorragia, neumotrax, exceso de PEEP (presin positiva de fin de
expiracin), acidosis o taponamiento pericrdico. Se debe realizar una radiografa de trax,
electrocardiograma y revisin de la presin de va area. Si no hay causa corregible, se debe
iniciar dobutamina. Un bajo gasto cardiaco es un signo de mal pronstico.
La hipoxemia es frecuente y de etiologa multifactorial. Entre sus causas se encuentra aspiracin
de contenido gstrico, neumona, edema pulmonar, hemorragia intra-pulmonar y atelectasias. El
desarrollo de distress respiratorio del adulto habitualmente es un evento terminal.
Cambios Metablicos
La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de deplecin de glicgeno heptico y
gluconeognesis disminuida. Debe monitorizarse la glicemia al menos cada 12 horas, corrigiendo
valores menores a 100 mg/dL con glucosa IV. Habitualmente se requiere un aporte continuo de
glucosa al 10%. Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3 das para evitar dficit
agudo de esta vitamina al aportar infusiones de carbohidratos.
Otros trastornos metablicos son: alcalosis respiratoria de origen central, acidosis metablica
(frecuente en FHA por paracetamol), hipofosfemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.
La hipofosfemia es frecuente en intoxicacin por paracetamol, y cuando es menor de 0.9 mg/dL
puede reducir la oxigenacin tisular, empeorar la encefalopata y causar trastornos msculoesquelticos. Al momento de corregir la hipofosfemia debe considerarse que si se agrega
insuficiencia renal, los niveles pueden subir en forma rpida.
La hiponatremia requiere habitualmente restriccin de agua libre, pero en ocasiones es necesario
infusin de solucin salina hipertnica. Se debe mantener un Na plasmtico cercano a 140 mEq/L.
La hipokalemia es frecuente en las etapas iniciales y puede requerir correccin agresiva. Al igual
que la hiperfosfemia, debe considerarse la funcin renal al momento de su correccin.
Nutricin y Sistema Gastrointestinal
El catabolismo puede aumentar al cudruple de lo normal. Se recomienda un aporte de 40 a 60 g
de aminocidos standard inicialmente, aporte que puede aumentarse cada 3 das si la condicin
neurolgica est estable. El objetivo del apoyo nutricional es aportar las caloras y protenas
necesarias para la regeneracin de los hepatocitos. No hay datos suficientes actualmente para
recomendar el uso de aminocidos de cadena ramificada.
La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es til en estos enfermos. La
endoscopa es til para documentar la presencia de vrices si hay duda de la existencia de un
dao heptico crnico. La pancreatitis es una complicacin que puede verse con alguna frecuencia
y no contraindica el transplante heptico salvo que se documente una necrosis pancretica masiva.
Transplante Heptico
El transplante heptico es la nica terapia que ha cambiado en forma categrica el pronstico de la
FHA. En centros de experiencia sobrevida de los pacientes sometidos a esta intervencin es mayor
al 70% en la actualidad. La decisin del momento de realizar un transplante heptico es difcil y en
general se realiza de acuerdo a criterios que han sido validados en grandes series de pacientes.
Los criterios pronsticos mas utilizados son los criterios del King's College hospital de Londres
desarrollados a partir de un anlisis retrospectivo de 588 pacientes con FHA. Estos criterios (tabla
5) son eficaces en predecir mortalidad y por lo tanto cuando estn presentes se considera indicada
la realizacin de un transplante heptico. Las contraindicaciones para el transplante se indican en
la tabla 6.

364

Tabla 5:
Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios
del King's College Hospital (Londres).
FHA no asociada a acetaminofeno (

*)

Criterio mayor:

Tiempo de protrombina >100 s(INR >6.5) independiente del grado de

encefalopata

Criterios menores

Edad <10 o >40

Etiologa hepatitis no-A, noB o reaccin a drogas
Duracin de la ictericia antes del inicio de la encefalopata >7 das
Tiempo de protrombina >50 s(INR >3.5)
Bilirrubina srica > 17.5mg/dl

FHA asociada a acetaminofeno (**)

Criterio mayor:

pH >7.3 (independiente del grado de encefalopata)

Criterios menores

Tiempo de protrombina >100s (INR>6.5) y Creatinina srica

>3.4mg/dl n pacientes con encefalopata grado III o IV
*
la presencia del criterio mayor o de tres criterios menores predice 100%
mortalidad
**
la presencia del criterio mayor o de los dos criterios menores predice 100%
mortalidad

365

Tabla 6: Contraindicaciones para el transplante heptico.

1. Falla orgnica mltiple
2. Infeccin no controlada
3. Dao cerebral irreversible
4. Seropositividad HIV
5. Neoplasia extraheptica

Otras Terapias
Existen una serie de terapias consideradas an en etapa experimental que son promisorias. Entre
ellas se puede mencionar el empleo del hgado bio-artificial, el uso de hgados animales
(xenotransplante), el transplante de hepatocitos, etc. El hgado bio-artificial consiste en una suerte
de terapia dialtica en la cual la sangre del paciente es filtrada a travs de una membrana que
contiene hepatocitos humanos o de porcino los cuales realizan las funciones metablicas bsicas.
Actualmente, se encuentra en evaluacin en un estudio multicntrico norteamericano y parece ser
efectivo en sostener al paciente mientras el hgado nativo se regenera o se encuentra un donante
compatible y se realiza un transplante heptico.
Lecturas Recomendadas
1.- Gill RQ, Sterling RK. Acute liver failure. J Clin Gastroenterol. 2001 Sep;33(3):191-8
2.- Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic failure. Crit Care Clin 1998 Apr;14(2):181-97
3.- Mas A, Rodes J. Fulminant hepatic failure. Lancet. 1997 Apr 12;349(9058):1081-5
4.- Lee WM. Management of acute liver failure. Semin Liver Dis 1996 Nov;16(4):369-78

366

ENFERMEDADES HEPATICAS AUTOINMUNES

Dr. Alvaro Gonzlez-Koch

OBJETIVOS DOCENTES

Conocer los aspectos bsicos relacionados con las caractersticas clnicas y el diagnstico
de las enfermedades hepticas relacionadas con la injuria autoinmune

Entender el papel de estas enfermedades en el diagnstico diferencial de las alteraciones

sintomticas de los exmenes de laboratorio heptico

INTRODUCCION
Las causas de dao heptico crnico (DHC) son variadas y se pueden agrupar segn su
naturaleza en metablicas, hereditarias, infecciosas, autoinmunes y criptognicas. La
autoinmunidad representa como mecanismo una causa muy importante y frecuente de DHC.
Entre las enfermedades hepticas autoinmunes ms frecuentes se cuentan la hepatitis
autoinmune (HAI), la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP).
De estas, la HAI constituye el modelo de dao heptico por autoinmunidad ms tpico. Una de
las principales caractersticas de las enfermedades hepticas autoinmunes es la presencia de
autoanticuerpos y de otros indicadores de activacin del sistema inmune como lo son la
hipergamaglobulinemia. No infrecuentemente estas enfermedades hepticas se acompaan de
compromiso de otros rganos revelando la naturaleza sistmica del fenmeno autoinmune.
Entre las enfermedades ms frecuentemente asociadas se encuentran la tiroiditis autoinmune,
colitis ulcerosa, esclerodermia, Sjgren, etc.

GENERALIDADES SOBRE AUTOINMUNIDAD

Las enfermedades autoinmunes (EAI) son controladas por el husped o el medio ambiente.
Ambos pueden aumentar la susceptibilidad afectando la reactividad y calidad global de las
clulas del sistema inmune. Adems ambos controlan qu antgenos y qu rganos sern el
blanco del ataque inmune. La especificidad antgeno/anticuerpo se ve afectada por la
presentacin y reconocimiento de antgenos, la expresin de antgenos y el estado y respuesta
de los rganos blancos. Las EAI ocurren en un 3-5% de la poblacin general. Muchas de estas
enfermedades son clasificadas de acuerdo con qu rganos y tejidos son el blanco del dao
producido por la respuesta inmune. As, existe una EAI especfica para casi cada rgano. Sin
embargo, en otras EAI parece ser que ningn tipo celular en particular es el blanco de la
respuesta inmune, sino que ms bien la respuesta parece estar dirigida contra antgenos que
se expresan ampliamente en el husped.
En general se puede decir que todas la enfermedades autoinmunes son iniciadas por la
respuesta a un nico antgeno, el cual puede o no estar restringido a un solo rgano. Esta es la
llamada hiptesis del single initiating antigen que se apoya en la observacin que las EAI a
menudo son especficas para un determinado tejido y algunas veces involucran anticuerpos
contra un nico antgeno o un conjunto restringido de antgenos, un ejemplo de esto es la
cirrosis biliar primaria en donde el blanco son los conductos biliares del hgado y los

367

autoantgenos son aquellas molculas pertenecientes al complejo de la 2-oxo cido

deshidrogenasa. Ms tarde en la evolucin de la enfermedad, la respuesta usualmente se
ampla a travs de un proceso llamado determinant spreading para incluir otras partes de la
misma molcula y otros antgenos en el mismo tejido. En la Figura 1 se aprecia cuales son las
distintas vas a travs de las cuales se puede generar el fenmeno autoinmune.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad heptica crnica colestsica de causa
desconocida que comnmente afecta a mujeres en la edad media de la vida y que se
caracteriza por la destruccin progresiva e inmunolgicamente mediada de conductos biliares
interlobulillares y septales, con inflamacin portal asociada, conduciendo finalmente a la fibrosis
y cirrosis biliar. Existe una estrecha relacin entre CBP y la presencia de anticuerpos contra el
complejo de la piruvato deshidrogenasa, los llamados anticuerpos antimitocondriales (AMA).

PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGIA Y GENETICA

La CBP afecta a todas las razas y da cuenta de un 0.6 a 2.0% de las causas de muerte por
6
cirrosis. Su prevalencia es variable fluctuando entre 19 a 240 casos por 10 habitantes. Es una
enfermedad que afecta principalmente a mujeres en una razn de 9:1. La edad promedio de
presentacin es de 50 aos, con un amplio rango entre 21 a 91 aos. No ha sido descrita en
personas menores de 20 aos. Aunque la CBP no se hereda en ningn tipo de patrn simple
recesivo o dominante, la presentacin de la enfermedad en familiares de pacientes con CBP y
la identificacin de alteraciones de la inmunidad celular en familiares de primer grado sugiere
una asociacin gentica. La prevalencia de la enfermedad en familias con un miembro afectado
es 1.000 veces superior a la observada en la poblacin general. Esta enfermedad tiende a
presentarse ms precozmente en la segunda generacin y parece tener un curso ms rpido.
Existe una dbil asociacin entre CBP y el haplotipo HLA DR8 encontrndose presente en slo
un tercio de los casos.

PATOGENIA
Aunque la causa de la enfermedad permanece desconocida, la presencia de los altamente
especficos AMA, su frecuente asociacin con otras enfermedades autoinmunes, el
compromiso de las clulas T en la destruccin de los conductillos biliares y numerosos defectos
en la regulacin inmunolgica sugieren un proceso autoinmune. Diversos estudios demuestran
que los linfocitos que rodean los conductos biliares son del tipo T CD4 y CD8 y que la
destruccin de los mismos es inducida directamente por un fenmeno de citotoxicidad directa.
Interesante es el hecho que linfocitos de pacientes con CBP pueden inducir necrosis de clulas
biliares autlogas in vitro.
Se ha demostrado que los AMA estn dirigidos contra el componente E2 del complejo de la
piruvato deshidrogenasa localizado en la membrana mitocondrial interna. Se desconoce el por
qu las lesiones de la CBP estn restringidas a los pequeos conductos biliares intrahepticos
en circunstancias que los antgenos de la membrana mitocondrial se encuentran en todos los
tejidos del organismo.
Se han planteado varias hiptesis para explicar la respuesta inmune en la CBP. Se han
mencionado a factores ambientales como bacterias, hongos y virus como los posibles
responsables de la activacin inmune. Tambin se ha tratado de establecer una asociacin
entre la deficiencia de selenio y la detoxificacin defectuosa de ciertas sustancias como cidos
biliares, estrgenos y drogas, con el mecanismo subyacente que conduce al desarrollo de esta
condicin. Hasta ahora todas estas hiptesis se encuentran lejos de ser establecidas.

368

CARACTERISTICAS CLINICAS
Enfermedad asintomtica
El amplio uso del llamado perfil bioqumico ha llevado al aumento del diagnstico de la CBP en
etapas asintomticas en hasta un 30% de los pacientes. Estos pacientes tpicamente se
presentan por el hallazgo de una elevacin persistente de las fosfatasas alcalinas y deteccin
de AMA positivos en el contexto de un examen de salud general o motivado por la presencia de
una hiperlipidemia o durante el estudio de una molestia no relacionada al hgado, tal como una
enfermedad autoinmune comnmente asociada a la CBP. La mayora de los sujetos
asintomticos con AMA y pruebas hepticas normales tienen evidencias en la biopsia heptica
de hallazgos patognomnicos o consistentes con CBP. Estos pacientes eventualmente
desarrollarn sntomas y alteraciones de laboratorio de una enfermedad colestsica crnica.
Enfermedad sintomtica
El paciente es tpicamente una mujer en la edad media de la vida (50 aos) que se presenta
por sntomas de astenia (70%), prurito (69%) y/o ictericia (30%). Otros sntomas o signos
observados son la hiperpigmentacin de la piel (55%), muy tpica de los pacientes con
enfermedades colestsicas, hepatomegalia (50%), esplenomegalia (30%), xantelasmas (20%),
dolor seo, asociado o no a fracturas patolgicas, o sntomas secundarios a otras
enfermedades autoinmunes frecuentemente asociadas a la CBP (tabla 1). Otra forma de
presentacin est representada por la aparicin de sntomas, signos y complicaciones
relacionadas con la hipertensin portal.

Tabla 1: Enfermedades autoinmunes asociadas a CBP

Enfermedad

Prevalencia
(%)

Keratoconjuntivitis sicca o Sindrome de Sjgren

72-100

Artritis/artropata

4-42

esclerodermia y variantes

15-20

Esclerodermia

3-4

CREST o cualquiera de sus componentes

Enfermedad de Raynaud

Tiroiditis autoinmune o de Hashimoto

15-20

Enfermedades de la piel (liquen plano, lupus

discoide, penfigoide)

11

Acidosis tubular renal (proximal o distal)

50-60

Colelitiasis

33

Fibrosis pulmonar
Enfermedad celaca

Infrecuente

369

BIOPSIA HEPATICA
La biopsia heptica forma parte de los elementos necesarios para el diagnstico, aunque esto
ltimo ha sido ltimamente motivo de gran controversia dada la gran especificidad de los AMA
(ver ms adelante). Se dice que la biopsia heptica es necesaria para el diagnstico de la CBP
y para la exclusin de otras enfermedades hepticas. La lesin histolgica patognomnica de
la CBP es la llamada lesin florida de los conductillos biliares (florid duct lesion) en la cual el
epitelio de los conductos biliares degenera con la formacin de un granuloma epitelioideo no
caseoso mal definido compuesto de histiocitos, linfocitos, plasmocitos, eosinfilos y
ocasionalmente clulas gigantes. Su presencia es prcticamente sinnimo de CBP, pero se
encuentra presente en slo un nmero pequeo de casos y generalmente en etapas precoces.
En muchos casos el nico y ms importante hallazgo es la ductopenia, definida como la
ausencia de conductos biliares en ms del 50% de los espacios porta. En etapas intermedias
los hepatocitos periportales toman un aspecto vacuolado rodeados de macrfagos
espumosos (foamy macrophages) en un proceso llamado necrosis biliar en sacabocado
(biliary piecemeal necrosis). Otra hallazgo es la proliferacion pseudoconductilillar que consiste
en la desaparicin de los conductos biliares los que son reemplazados por conductos biliares
atpicos, tortuosos, mal definidos y sin lumen aparente. Los sistemas ms comunes de
etapificacin de la enfermedad son el de Ludwig y el de Scheuer, que clasifican la enfermedad
en 4 etapas. Ambos sistemas describen cambios histopatolgicos progresivos, comenzando en
los espacios porta rodeando los conductos biliares (etapas 1 y etapa 2), desarrollo de fibrosis
(etapa 3) y eventualmente cirrosis (etapa 4).

DIAGNOSTICO
La CBP debera ser sospechada en todo paciente que se presenta con prurito inexplicado,
marcada astenia o baja de peso sin causa aparente asociado a elevacin persistente de las
fosfatasas alcalinas. Esto, asociado a elevacin de los niveles sricos de IgM y AMA positivos
hacen que la probabilidad del diagnstico de CBP sea muy alta. Los AMA estn presentes en
un 95% de los pacientes con CBP y son altamente especficos para la enfermedad
(especificidad 98%) ya que no se encuentran en otras enfermedades. Sus ttulos difieren
mucho entre pacientes y no se correlacionan con la severidad o velocidad de progresin de la
enfermedad. Tal como mencionramos arriba, la necesidad de la biopsia heptica como un
requisito para hacer el diagnstico ha sido cuestionada recientemente. Sin embargo la biopsia
es an utilizada rutinariamente por la gran mayora de los hepatlogos para establecer el
diagnstico, la etapa y para descartar otras causas de enfermedades hepticas colestsicas
crnicas. La famosa hepatloga britnica Dame Sheila Sherlock consideraba necesario que
frente al diagnstico de CBP siempre deba demostrarse la permeabilidad de la va biliar. Hoy
en da esto es una prctica menos comn y usualmente basta un examen de ultrasonido
heptico que muestra ausencia de dilatacin de la va biliar. Cuando el diagnstico es
cuestionable puede ser necesario efectuar procedimientos colangiogrfricos endoscpicos o
por resonancia nuclear magntica. Dentro del diagnstico diferencial siempre se debe
considerar la posibilidad del uso de drogas, la sarcoidosis heptica, CEP, hepatitis autoinmune
y obstruccin de la va biliar.

MANEJO
Numerosas drogas o combinaciones de drogas han sido evaluadas en el tratamiento de la
CBP. Entre ellas la ms estudiada ha sido el UDCA con mltiples estudios de buena calidad
publicados. La gran mayora de ellos, en especial aquellos con el mejor diseo, han
demostrado la utilidad del UDCA en el enlentecimiento de la progresin de la enfermedad
postergando la necesidad de trasplante heptico. Un metaanlisis de cuatro de los estudios
ms grandes tambin demostr la utilidad de esta droga. Sin embargo, y como suele ocurrir en
la medicina, un nuevo metaanlisis incluyendo estos mismos cuatro estudios adems de otros

370

ms pequeos ha cuestionado la utilidad de esta droga en el tratamiento de la CBP. El principal

problema en el diseo de los estudios es la naturaleza lentamente progresiva de la enfermedad
lo que hace necesario de largos tiempos de seguimientos (>5 aos) para demostrar la utilidad o
no de una determinada droga. Como sea, el UDCA es considerado hoy en da la droga de
eleccin para el tratamiento de esta enfermedad, utilizndose no slo para disminuir su
velocidad de progresin sino tambin para el manejo de algunas de sus complicaciones como
lo es el prurito. Otras drogas evaluadas con menos xito, solas o combinadas entre s o con
UDCA, han sido la ciclosporina, azatioprina, colchicina, D-penicilamina, metotrexate,
corticoides y el clorambucil.
Al igual que con la CEP, el manejo se basa fundamentalmente en la prevencin y tratamiento
de las complicaciones propias de la enfermedad (prurito, malabsorcin de grasas y vitaminas
liposolubles, enfermedad sea, desnutricin) como tambin de aquellas derivadas de la
hipertensin portal.
Finalmente, el transplante heptico es el tratamiento de eleccin para aquellos pacientes con
enfermedad avanzada. Los resultados del transplante heptico en la CBP se encuentran entre
los mejores, tanto es as que cada vez que se abre un nuevo programa de transplante heptico
los primeros pacientes transplantados son aquellos con enfermedades hepticas colestsicas
para as asegurar el xito inicial del programa. Al igual que la CEP, la CBP tambin puede
recurrir en el rgano transplantado reafirmando el concepto que se trata de una enfermedad
autoinmune.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es un sndrome colestsico crnico de etiologa
desconocida comnmente asociado con las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) y
caracterizado por la destruccin inflamatoria fibrosante de los conductos biliares intra y
extrahepticos. La enfermedad es a menudo progresiva, con variaciones entre pacientes,
evolucionando a la cirrosis biliar y sus complicaciones. Junto con la cirrosis biliar primaria, la
CEP constituye una de las enfermedades hepticas colestsicas crnicas ms frecuentes.
PATOGENIA
Sobre la causa de esta enfermedad se han planteado varas teoras tales como autoinmunidad,
bacteremia portal, absorcin de toxinas colnicas, dao isqumico, infecciones virales y cidos
biliares txicos, todas ellas en el contexto de una predisposicin gentica de base.
Varios son los elementos que apoyan un mecanismo de autoinmunidad en el desarrollo de esta
enfermedad. Los pacientes con CEP frecuentemente tienen elevacin de las gamma-globulinas
sricas incluyendo una variedad de autoanticuerpos no especficos para el hgado y cuya
relevancia en la patogenia de la enfermedad permanece incierta. Estas anormalidades slo
parecen ser meros marcadores de una reaccin inmune en curso. Dentro de los anticuerpos,
los anti-nucleares (ANA) y anti-msculo liso (AML) estn presentes en menos de la mitad de
los pacientes con CEP y los anticuerpos anti-mitocondriales casi nunca estn presentes. Los
anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA) se detectan en una alta proporcin de
pacientes con CEP pero tambin pueden estar presentes en otras enfermedades hepticas
autoinmunes tales como hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria, restndole as
especificidad para el diagnstico de la CEP. Tambin es posible observar alteraciones del
sistema del complemento y elevados niveles de complejos inmunes circulantes. De este modo,
y a diferencia de la HAI y CBP, la CEP no se caracteriza por la presencia de auto-anticuerpos y
estos no son necesarios para hacer el diagnstico.
El hecho que la CEP tienda a aparecer en miembros de una misma familia y la asociacin de la
enfermedad con un patrn HLA caracterstico, sugiere la existencia de una predisposicin
gentica para su desarrollo. La susceptibilidad a la CEP parece estar determinada por la

371

presencia de alelos HLA clase II tales como HLA DR3 y DRw52a, mientras que el HLA DR4
puede ser un marcador de una progresin ms rpida de la enfermedad.
La fuerte asociacin entre CEP y EII ha sugerido a la bacteremia portal como una potencial
fuente de antgenos en individuos genticamente predispuestos. Sin embargo, la CEP puede
existir en ausencia de evidencias de EII, puede presentarse muchos aos antes que aparezca
la EII o un largo tiempo despus de la colectoma, y la colectoma no tiene ningn efecto en la
evolucin de la CEP. Aunque estas observaciones no excluyen un rol de la bacteremia portal
como un factor contribuyente en la patogenia de la CEP, su relevancia an no est clara.
DIAGNOSTICO
La CEP es ms frecuente en los hombres que en las mujeres en una relacin de 2:1, con una
edad promedio de 40 aos al momento del diagnstico pero con un rango muy amplio de 1 a
90 aos. Aproximadamente un 70% de los pacientes con CEP tendrn colitis ulcerosa (CU) y la
prevalencia de CEP en pacientes con CU es de 3 a 7.5%. Se estima que su prevalencia en los
EEUU es de 2 a 7 casos por cada 100.000 habitantes con cifras similares en Suecia. Estas
cifras muy probablemente subestiman la prevalencia de la enfermedad ya que algunos
pacientes con CEP pueden tener pruebas hepticas normales. Los mtodos colangiogrficos
en sus distintas formas constituyen el pilar central en el diagnstico de la CEP.
La colangiografa endoscpica retrgrada ha sido por muchos aos el gold standard para el
diagnstico de esta enfermedad. Entre los hallazgos ms tpicos se describen la esclerosis y
fibrosis del rbol biliar con estenosis multifocales o localizadas interpuesta entre segmentos de
aspecto normal, dilataciones saculares o pseudodivertculos, conductos biliares ectsicos,
dando el clsico aspecto de cuentas de rosario en la colangiografa. Tambin es posible
observar en el coldoco ulceraciones superficiales o profundas dependiendo de lo avanzada
que se encuentre la enfermedad. Recientemente se ha prestado gran atencin al uso de la
colangiografa por resonancia nuclear magntica. Esta tcnica ha demostrado gran utilidad en
el diagnstico de CEP obviando la necesidad de procedimientos invasivos no exentos de
complicaciones. Existe una variedad de CEP, que representa menos de un 5% de los casos,
llamada CEP de pequeos ductos (small-duct PSC) en la cual los conductos afectados son
muy pequeos como para ser visualizados en la colangiografa siendo esta normal. Esta CEP
de pequeos ductos ha sido descrita con caractersticas de hepatitis autoinmune.
La biopsia heptica an cuando puede apoyar el diagnstico de CEP rara vez es definitiva. En
efecto, la lesin histolgica patognomnica de la CEP, la colangiopata fibro-obliterativa
caracterizada por la presencia de lesiones en tela de cebolla (onionskin lesions) formada por
capas concntricas de tejido conectivo que rodean los conductillos biliares, rara vez se ve en la
biopsia. Mucho ms comn es encontrar ductopenia (desaparicin de conductillos biliares),
infiltracin de los conductillos biliares por linfocitos y ocasionalmente neutrfilos (colangitis),
signos de colestasia principalmente en los hepatocitos peri portales y para septales, fibrosis e
inflamacin en los espacios porta. La importancia de la biopsia heptica en el diagnstico
radica en el hecho que proporciona informacin valiosa sobre el pronstico y estado de la
enfermedad el cual depende de la magnitud de la inflamacin y/o fibrosis. Se distinguen cuatro
etapas (1 a 4) en la evolucin histolgica de la enfermedad siendo la etapa 4 la ms avanzada
y caracterizada por la presencia de cirrosis.
Tal como ya mencionramos, la CEP carece de marcadores de laboratorio especficos o
caractersticos. Puede observarse la presencia de hipergammaglobulinemia, ANA, AML y ms
frecuentemente ANCA. Sin embargo ninguno de ellos es especfico ni necesario para el
diagnstico. El diagnstico se funda principalmente en los hallazgos caractersticos de la
colangiografa y la biopsia heptica.
Un elemento importante en el diagnstico lo constituye la exclusin de otras enfermedades
capaces de producir colangitis esclerosante secundaria. Entre estas se pueden mencionar la
colangitis bacteriana crnica en pacientes con coledocolitiasis o estenosis biliares secundarias,
dao ductular isqumico secundario al uso de floxuridina, colangiopatas infecciosas asociadas

372

al sndrome de inmunodeficiencia adquirida, ciruga biliar previa (ej. lesiones iatrognicas),

alteraciones congnitas del rbol biliar (ej. atresia biliar) y neoplasias de la va biliar (ej. tumor
de Klatskin).
MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentacin clnica de la enfermedad puede ser altamente variable. La mayora de los
pacientes inicialmente son asintomticos y son tpicamente identificados por alteraciones en las
pruebas hepticas, particularmente por la elevacin de fosfatasas alcalinas o gamma-glutamil
transferasa. Un 15 a 45% de los pacientes con CEP se diagnostican en etapa asintomtica por
estudios motivados por la presencia de elevacin persistente de las fosfatasas alcalinas en
exmenes de rutina. Hasta un 17% de estos pacientes asintomticos pueden tener una
enfermedad histolgica y radiolgicamente avanzada. Con el tiempo se observa elevacin de la
bilirrubina y/o disminucin de la albmina. Cuando aparecen el prurito, cansancio, ictericia y
baja de peso usualmente la enfermedad ya est avanzada.
En un 10 a 15% de los pacientes se observa o relatan la presencia de fiebre, sudoracin
nocturna, calofros, dolor abdominal en cuadrante superior derecho, prurito o ictericia al
momento del diagnstico. Los episodios de fiebre y calofros habitualmente se acompaan de
una elevacin de las transaminasas y fosfatasas alcalinas que son indistinguibles de aquellos
producidos por una colangitis aguda bacteriana. En efecto, los pacientes con CEP tienen un
elevado riesgo de desarrollar episodios agudos y recurrentes de colangitis bacteriana. En estos
casos es necesario descartar como factores precipitantes la presencia de coledocolitiasis,
estenosis dominantes del rbol biliar o la presencia de un cncer de la va biliar
(colangiocarcinoma).
Otras formas de presentacin pueden ser aquellas dadas por la presencia de sntomas o
signos secundarios a la presencia de hipertensin portal: ascitis, encefalopata heptica,
peritonitis bacteriana espontnea y hemorragia variceal entre otras. Por su posible naturaleza
autoinmune, la CEP tiene una alta prevalencia de enfermedades asociadas (tabla 2). Es
importante destacar que no existe relacin entre el curso ni severidad de la CEP y el de la EII
asociada.

Tabla 2: Enfermedades asociadas a CEP

Enfermedad

Prevalencia
(%)

Colitis ulcerosa

70-75

Pancreatitis

10-15

Diabetes mellitus

5-10

Colitis de Crohn

5-8

Sindrome Sicca
Tiroiditis de Riedel

Mucho

Fibrosis retroperitoneal

menos

Enfermedad celaca

frecuentes

Anemia hemoltica autoinmune

373

Una de las manifestaciones ms temidas de la CEP es el desarrollo de colangiocarcinoma. El

riesgo de colangiocarcinoma est relacionado directamente al diagnstico de CEP y no tiene
relacin con la presencia o ausencia de EII. El tumor generalmente se origina en el conducto
heptico comn y su bifurcacin. La prevalencia de colangiocarcinoma en la CEP vara segn
las series entre 4 a 20% en estudios de cohortes y casos y controles, 30 a 42% en autopsias y
en hasta un tercio de los pacientes si estos son seguidos por perodos prolongados. Se estima
que la incidencia anual es menor al 1%. El colangiocarcinoma es una enfermedad de difcil
diagnstico. Una prueba de esto es la prevalencia de colangiocarcinoma en pacientes
transplantados. Explantes de hgados de pacientes con CEP sometidos a transplantes
demuestran una prevalencia que flucta entre 0 a 44% (promedio 6.8%) a pesar de un
exhaustivo estudio preoperatorio. El pronstico de los pacientes con CEP y colangiocarcinoma
es muy malo, con un promedio de vida inferior a los 12 meses, esto porque al momento del
diagnstico ms de un 50% de los pacientes tienen enfermedad metastsica local o a
distancia. Uno de los marcadores tumorales ms usados para el diagnstico de
colangiocarcinoma es el CA 19-9. Sin embargo, la limitacin ms grande de este marcador es
su incapacidad para detectar el tumor en etapas suficientemente precoces como para permitir
su reseccin exitosa. Otras formas de diagnstico incluye el uso de biopsias o citologa de
muestras obtenidas durante la colangiografa. Ms recientemente se han usado mtodos de
imgenes entre los que destacan la resonancia nuclear magntica y la tomografa por emisin
de positrones (PET).
Otras manifestaciones de la enfermedad la constituyen la enfermedad sea, frecuentemente
asociada a las enfermedades hepticas colestsicas, el desarrollo de displasia o cncer de
colon. La osteopenia/osteoporosis puede llegar a constituirse en un serio problema originando
severa osteopenia/osteoporosis y con ello fracturas patolgicas. La presencia de CEP asociada
a colitis ulcerosa le imprime a esta ltima un mayor riesgo de desarrollar displasia o cncer
colorectal, constituyndose la presencia de CEP en un factor de riesgo independiente.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA CEP

Ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado hasta ahora ser efectivo en la detencin de la
progresin de la enfermedad y desarrollo de complicaciones asociadas a ella ni en la mejora
de la sobrevida de los pacientes. Entre los medicamentos ms ampliamente estudiados est el
cido ursodeoxiclico (UDCA). El uso de UDCA se ha asociado a una mejora de las pruebas
hepticas no traducindose esto en una mejora del pronstico. Dado el alto costo de este
medicamento y la falta de efecto en el pronstico de la enfermedad no se recomienda su uso
de rutina. Otros medicamentos que se han ensayado son el metotrexate, la D-penicilamina,
colchicina, ciclosporina, nicotina y pentoxifilina.
En ausencia de tratamiento especfico efectivo, el manejo de los pacientes con CEP se limita al
tratamiento de las complicaciones derivadas directamente de la enfermedad (estenosis biliares,
prurito, malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles, colangitis recurrente, enfermedad
sea, deteccin precoz de colangiocarcinoma, deteccin precoz de displasia y cncer
colorectal en pacientes con EII asociada, etc) y aquellas secundarias a la hipertensin portal.
Finalmente, el transplante heptico, que representa la nica terapia efectiva para un gran
nmero de enfermedades hepticas, es considerado el tratamiento de eleccin para aquellos
pacientes con enfermedad avanzada en ausencia de colangiocarcinoma. La presencia de
colangiocarcinoma es considerada hoy en da, por la gran mayora de los centros y expertos,
una contraindicacin absoluta para el transplante. Recientemente, sin embargo, se han
publicado resultados auspiciosos con el transplante heptico en un pequeo grupo de
pacientes altamente seleccionados con CEP y colangiocarcinoma. Como un elemento adicional
que soporta la teora de la naturaleza autoinmune de la enfermedad es el hecho que la
enfermedad puede recurrir en el hgado transplantado.

374

Hepatitis crnica autoinmune-cirrosis biliar primaria y

otras hepatitis crnicas no virales

Figura 1: Esquema de los factores participantes en los fenmenos

375

LESIONES FOCALES HEPATICAS

Dr. Robinson Gonzlez D.
OBJETIVOS DOCENTES

Conocer los tipos de tumores y/o lesiones focales que con mayor frecuencia afectan al hgado
Apreciar la importancia creciente del cncer heptico primitivo (hepatocarcinoma) y la
relevancia de la pesquisa precoz de este tumor.
Conocer los factores de riesgo para desarrollar cncer hepatocelular
Conocer los mtodos de imgenes disponibles para la evaluacin diagnstica de los tumores
hepticos
Obtener nociones bsicas de los tratamientos disponibles

INTRODUCCIN
Se denominan lesiones focales hepticas a toda lesin intraheptica que ocupe espacio. Entre
ellas se cuentan a los quistes, abscesos y los tumores hepticos, sean estos benignos y malignos.
Las lesiones focales hepticas se pueden presentar en diferentes contextos o escenarios clnicos
por lo que una historia clnica completa y un examen fsico detallado (particularmente dirigido a la
pesquisa de signos de dao heptico crnico) son claves para el enfrentamiento diagnstico.
Generalmente, las lesiones focales hepticas son pesquisadas en forma accidental durante un
estudio de imagen indicado por otras razones. A partir de la pesquisa inicial, la mayora de las
veces efectuada durante una ecografa abdominal, el mdico especialista decide la evaluacin
ulterior. Esta implica la realizacin de estudios de imgenes complementarios que permitan
caracterizar la lesin de mejor manera.
Entre los estudios radiolgicos que se efectan para valorar las lesiones focales hepticas se
pueden mencionar los siguientes:
a) Ecografa abdominal: no implica irradiacin, es de costo relativamente bajo y es altamente
sensible y especfica. Sin embargo, es operador dependiente y tiene limitaciones para apreciar
las caractersticas tumorales y detectar lesiones pequeas.
b) Tomografa axial computada: permite caracterizar las lesiones de mejor manera,
particularmente de acuerdo a su comportamiento con la inyeccin de medio de contraste
c) Resonancia nuclear magntica: tiene un rendimiento algo superior a la tomografa,
particularmente en los pacientes con cirrosis.
d) Cintigrafa heptica: permite tener una aproximacin a las estirpes celulares presentes en el
tumor pues el agente radioactivo es captado por las clulas de Kupffer del hgado. De este
modo tumores que no contengan estas clulas no captarn el radiofrmaco.
A continuacin se presenta una breve sinopsis de las distintas lesiones focales hepticas.
QUISTES HEPATICOS
Los quistes hepticos son cavidades que contienen un material lquido de aspecto variable.
Se dividen en adquiridos y congnitos. Los quistes hepticos congnitos pueden ser nicos o
mltiples, son generalmente asintomticos y se diagnostican la mayora de las veces en forma
accidental durante el estudio de otras patologas.

376

Los quistes son generalmente cavidades de tamao variable desde pocos milmetros hasta
lesiones de 20 cm de dimetro, su pared esta revestida en general por epitelio cuboide o cilndrico.
En exmenes de imgenes como la ecografa los quistes se caracterizan como lesiones bien
delimitadas, de contornos lisos o lobulados , de paredes finas, de contenido anecognico y con
refuerzo acstico posterior. Ocasionalmente presentan complicaciones como hemorragia, ruptura,
torsin, infeccin u obstruccin de la va biliar.
Alrededor de 50% de los pacientes con mltiples lesiones qusticas hepticas, presentan
poliquistosis renal, constituyendo la enfermedad poliqustica hepatorenal que se hereda con
carcter autosmico dominante de alta penetrancia y que afecta con mas frecuencia al sexo
femenino. En alrededor del 5% de los casos existen quistes en otras localizaciones como pncreas,
pulmn. bazo, tero u ovario. Estas lesiones son generalmente asintomticos y no requieren
tratamiento especifico mientras no se compliquen.
Entre los quistes adquiridos mas frecuentes, se cuentan los quistes hidatdicos. La
hidatidosis es una de las ms importantes zoonosis. Causada por cestodos del genero
Echinococcus, es endmica de Sudamrica, as como de Africa, Australia y Nueva Zelandia. El
embrin es liberado en el estmago y luego migra a travs de la mucosa intestinal, siendo
distribuidos a partir de las vnulas mesentricas por todo el organismo. El primer y ms importante
lugar es el hgado, al ser atrapados los embriones en los sinusoides hepticos. El lbulo heptico
derecho esta frecuentemente comprometido. La complicacin mas grave es la ruptura hacia la
cavidad peritoneal o a la va biliar. Debido a los componentes alergnicos que contienen los quistes
esta complicacin puede ser mortal. El tratamiento este tipo de lesiones es generalmente
quirrgico.
ABSCESOS HEPATICOS
El hgado por su doble irrigacin a travs de la arteria heptica y de la vena porta es una vscera
expuesta a la colonizacin por agentes infecciosos del resto del organismo. Los abscesos
hepticos pueden ser de origen pigeno o amebiano. El absceso pigeno ocurre generalmente
como complicacin de una infeccin heptica bacteriana. Pueden ser lesiones nicas o mltiples y
asociarse o no con obstruccin de la va biliar. Abscesos hepticos pueden aparecer tambin en el
contexto de infecciones abdominales como apendicitis o diverticulitis aguda. En estos casos las
lesiones son generalmente nicas y ubicadas en el lbulo heptico derecho del hgado. En muchos
casos la causa del absceso heptico no puede ser aclarada.
Los sntomas generalmente incluyen compromiso del estado general del paciente, fiebre, y
dolor en el cuadrante superior derecho. Los exmenes de laboratorio muestran signos de infeccin
con leucocitosis, aumento del numero de glbulos blancos segmentados y leve elevacin de las
transaminasas y fosfatasas alcalinas.
El mtodo de eleccin para el diagnstico es la ecografa. Los abscesos son lesiones de
tamao variable, con paredes mal delimitadas, con material hipoecognico en su interior.
La puncin y el cultivo del material obtenido nos va a permitir conocer el agente etiolgico y
orientar el tratamiento antibitico. Los grmenes mas frecuentes son aerobios o anaerobios Gram
negativos. El tratamiento es con antibiticos por va parenteral inicialmente, los que dependiendo
de la etiologa pueden ser mantenidos por 4 8 semanas. Como terapias complementarias y en
algn tipo de lesiones se ha utilizado el drenaje percutneo de la lesin. En aquellos abscesos en
los que el drenaje quirrgico es necesario la mortalidad puede alcanzar hasta un 10%.
El absceso amebiano producido por la Entamoeba histolytica es la complicacin
extraintestinal ms frecuente de la amebiasis. Los trofozotos llegan al hgado desde la luz intestinal
por va portal, provocando en este, reas necrticas cubiertas por una cpsula fina constituyendo el
tpico absceso amebiano, que en el 75-90% de los casos se localiza en el lbulo heptico derecho.

377

La sintomatologa es inespecfica, fiebre y compromiso del estado general. Por ello debe
mantenerse siempre un alto ndice de sospecha, para el diagnostico precoz de este tipo de
lesiones.
El test de eleccin es la ecografa. La confirmacin debe realizarse mediante el test de inhibicin
por hemaglutinacin o el test de inmunoelectroforesis. La puncin aspirativa de la lesin revela un
tpico contenido espeso y achocolatado. El tratamiento es metronidazol por tiempos prolongados.
TUMORES HEPATICOS BENIGNOS
Hemangioma
El Hemangioma es el tumor benigno mas frecuente del hgado, se encuentra en el 0.4 - 7% de
las autopsias. Esta compuesto por una malla de espacios llenos de sangre recubiertos por
endotelio. Macroscpicamente tiene una consistencia blanda esponjosa y contiene sangre oscura
y, algunas veces, trombos, generalmente es una lesin no encapsulada. La mayora son
completamente asintomticos y no requieren tratamiento. En raras ocasiones pueden provocar
dolor, hemoperitoneo o coagulacin intravascular diseminada. Solo las lesiones de dimetros
mayores de 5-6 cm pueden causar sntomas. Su comportamiento es estable en el tiempo y rara vez
crecen. Su importancia radica en que hay que diferenciarlos de lesiones que requieren tratamiento
o un manejo diferente del paciente, principalmente tumores malignos tanto primarios como
metastsicos.
Es la ecografa donde generalmente se detectan por primera vez, su aspecto en este tipo de
examen es variable. La mayora tienen un patrn caracterstico: forma redondeada, de bordes bien
definidos, hiperecognico y con un patrn de ecos homogneo, aunque tambin puede adoptar un
patrn hipoecognico e incluso anecoico, si bien esta apariencia es rara. La hiperecogenicidad de
esta lesin se debe posiblemente a las mltiples interfases entre los espacios vasculares. En el
92% de los casos los contornos estn bien definidos. Estas lesiones son nicas en un 60-75% de
los casos. El tamao es muy variable, desde pocos milmetros a varios centmetros, con un
dimetro promedio de 4,5 cm. Aparecen en cualquier parte del hgado, pero son ms frecuentes en
el lbulo heptico derecho, generalmente perifricos.
Los hemangiomas grandes (mayores a 3 cm) presentan algunas veces patrones poco
habituales, apareciendo lesiones con heterogneas, de bordes lobulados. En estas lesiones
atpicas muchas veces se debe recurrir a otras tcnicas de imagen para confirmar el
diagnstico. Se han utilizado tcnicas de Doppler de alta velocidad y Scanner para caracterizar
mejor estas lesiones, sin embargo son la cintigrafa con glbulos rojos marcados y la
resonancia nuclear magntica los mejores exmenes complementarios a la hora de confirmar
este tipo de lesiones. El cintigrama con glbulos rojos marcados presenta una patrn de
hipoperfusin inicial, seguido por una progresiva acumulacin del marcador. En la resonancia
la aparicin de una imagen bien definida y homognea con alta intensidad en la fase T2 es
caracterstica.
La conducta recomendada en este tipo de lesiones es la observacin y la indicacin quirrgica solo
debera ser recomendada cuando aparecen complicaciones o cuando a pesar de los exmenes
complementarios no es posible llegar a un adecuado diagnstico.
Hiperplasia Nodular Focal
La hiperplasia nodular focal es un lesin poco frecuente, que generalmente se descubre en forma
casual. Ocurre en ambos sexos y a cualquier edad, sin embargo es ms frecuente en la tercera y
cuarta dcada. No est relacionada al uso de anticonceptivos orales y no constituye una lesin
premaligna. Es caractersticamente asintomtica, siendo rara la aparicin de dolor o masa
abdominal. Suele ser una lesin slida de localizacin subcapsular, bien circunscrita pero no

378

encapsulada. Esta compuesta por hepatocitos normales, clulas de Kupffer y conductos biliares. En
el centro tiene una esclerosis fibrosa estrellada con finos tabiques que irradian a la periferia.
Las caractersticas ultrasonogrficas son variables. La lesin es generalmente homognea, en un
45% son isoecognicas en relacin al parnquima heptico. Mediante Doppler - Color se puede
apreciar en algunas lesiones el flujo arterial en el centro de la lesin con ramas de apariencia
estrellada hacia la periferia. Se puede confirmar el diagnstico mediante Scanner o Resonancia
Magntica (RM), rara veces es necesario llegar a la puncin y biopsia. No requiere tratamiento
especifico.
Adenoma Heptico
El adenoma heptico es un tumor poco comn, constituido por hepatocitos normales. Con
frecuencia tiene reas de necrosis y hemorragias focales, pero a diferencia de la hiperplasia
nodular focal, no contiene conductos biliares ni clulas de Kupffer. Se manifiesta habitualmente
como una masa slida, bien definida y encapsulada total o parcialmente. El 90% aparece en
mujeres jvenes, especialmente en aquel grupo usuario de anticonceptivos orales. Debido a la
reducida cantidad de estrgenos que contienen actualmente los anticonceptivos, es posible que en
el futuro este tumor sea progresivamente menos frecuente.
Muchos pacientes no presentan sntomas, sin embargo algunos presentan dolor debido al
crecimiento, a hemorragia intratumoral o la sensacin de masa. El riesgo de malignizacin puede
alcanzar hasta un 10%, por ello se recomienda la reseccin cuando esta lesin es diagnosticada.
TUMORES HEPATICOS MALIGNOS
Tumores Hepticos Malignos Secundarios
El hgado, posiblemente por su doble vascultura ( portal y heptica) y su tamao, es el rgano
de la economa donde con mas frecuencia aparecen las metstasis de tumores de otros
rganos, siendo ms frecuentes que los tumores hepticos primarios.
Se han demostrado metstasis hepticas hasta en el 50% de los pacientes fallecidos por un tumor
maligno. Las neoplasias que con mas frecuencia metastizan al hgado son las que se originan en el
aparato digestivo, pulmn y mama, no siendo raras las de melanomas. El numero, tamao y
aspecto de las metstasis es muy variable. Con excepcin de las de origen colorectal, las
metstasis son generalmente mltiples y la gran mayora de las veces imposibles de resecar.
Carcinoma Hepatocelular
El Carcinoma Hepatocelular (CHC) representa el 80 - 90 % de los tumores primitivos del hgado. La
prevalencia del CHC en el mundo es bastante heterognea, con reas de alta incidencia (Lejano
Oriente y Africa Subsahariana), con tasas de hasta 35 casos por 100.000 habitantes por ao, reas
de incidencia intermedia con tasas de 7 -10 casos por 100.000 habitantes por ao y regiones de
baja incidencia (Norte de Europa y Amrica), con tasas inferiores a 3 casos por 100.000 habitantes
por ao. Los escasos datos nacionales sugieren que nuestro pas presenta bajas tasas de
prevalencia, sin embargo los problemas de notificacin y registro son tan importantes que es difcil
asegurarlo. El 90 % de los CHC ocurren en pacientes con hgados cirrticos, se ha estimado que la
prevalencia de CHC en este grupo puede alcanzar el 5 % anual, mientras que en pacientes que
ingresan por una hemorragia digestiva por varices esofgicas alcanza el 15 % y en los pacientes
que presentan una peritonitis bacteriana espontnea es del 20 %.
La aparicin de esta complicacin en un hgado cirrtico es de muy mal pronstico a corto plazo,
posiblemente debido a las condiciones de la enfermedad de base y a lo tardo de su diagnstico
que impide la aplicacin de tratamientos curativos en un alto porcentaje de los pacientes . Esto ha
379

impulsado programas de seguimiento de pacientes cirrticos para la deteccin precoz del

hepatocarcinoma, el cual es regularmente realizado mediante ecografa y determinacin de alfa
fetoproteina. Esta poltica ha facilitado la deteccin de CHC en una fase temprana y/o asintomtica,
cuando potenciales terapias efectivas son disponibles.
Epidemiologa: El carcinoma hepatocelular es uno de los cnceres mas comunes en el mundo. En
trminos de frecuencias relativas, el CHC constituye la cuarta causa ms frecuente de cncer en el
mundo, y el segundo de los cnceres digestivos despus del cncer gstrico.
Se ha estimado que en 1990, 437.000 nuevos casos de HCC fueron diagnosticados en el mundo,
dando cuenta del 5.4% de todos los cnceres. En el mismo ao, unos 427.000 pacientes murieron
como consecuencia de la enfermedad. Ambas estimaciones, sin embargo, son diferentes cuando
se analizan de acuerdo a sexo y regin geogrfica. El nmero de HCC correspondi a 316.000 o
7.4 % de todos los cnceres entre los hombres y 121.000 o 3.2 % de todos los cnceres entre las
mujeres.
De acuerdo al rea geogrfica, la mayor concentracin de casos ocurre en Asia, dando cuenta de
alrededor del 70% de los CHC en el mundo (especialmente China y Japn). Las reas de
frecuencias ms bajas estn en el noreste de Europa y Amrica.
Se ha demostrado que existen dentro de estos grupos grandes variaciones regionales,
especialmente en pases en desarrollo, debido posiblemente a factores de riesgo locales, como
exposicin a aflatoxinas y virus. Por el contrario en reas desarrolladas, la variabilidad observada
en la incidencia del CHC es baja. En los estados Unidos, se describen diferencias en las tasas de
CHC entre los diversos grupos tnicos.
Las estadsticas de Mortalidad en CHC son poco confiables, debido a graves problemas en el
diagnstico, codificacin y reporte. La probabilidad de errores en la clasificacin entre enfermedad
metastsica o primaria heptica es especialmente importante, debido muchas veces al deseo o la
necesidad de no continuar con exmenes ms costosos o invasivos, para confirmar el diagnstico.
Las tasas crudas de mortalidad por CHC presentan un patrn similar a aquel observado en las
tasas de incidencia. La letalidad (mortalidad/incidencia) es cercana o mayor a 1, lo que indica que
la mayora de los casos no sobreviven 1 ao.
En Japn desde 1970, hay un aumento de 15-20% en la incidencia de CHC , la cual es consistente
para ambos sexos y en los diversos grupos etarios. La tendencia ha sido atribuida ha una masiva
exposicin a virus, como el virus de la Hepatitis B (VHB) y el virus de la Hepatitis C (VHC) y al
consumo de alcohol. Otros registros sugieren aumentos de la incidencia que incluyen reas
geogrficas tan diversas como Australia, India, Israel, Canad, EU, Francia, Italia, Espaa e
Inglaterra.
En la mayora de los pases desarrollados, la incidencia de CHC es baja, por debajo de los 40 aos
de edad y aumenta progresivamente sobre este lmite. En reas de alto riesgo, en Africa y China,
los casos de CHC, relacionados a VHB, pueden ocurrir tan temprano como a los quince aos de
edad.
Alguna reas especficas de China presentan patrones bimodales, con dos picos, uno pequeo a
los 30 aos y otro mayor despus de los 60 aos, sugiriendo que diferentes factores puedan
intervenir en la ocurrencia de CHC en estos dos grupos. Por otra parte es la poblacin China
residente en los Angeles la que presenta las tasas mas bajas de CHC, manteniendo solo el pico
tardo. En Japn donde el CHC esta predominantemente asociado a VHC, la incidencia de CHC
aumenta progresivamente a los 45 aos llegando a un pico a los 65 aos de edad.
Factores de Riesgo: El papel del infeccin crnica por VHB y VHC en la etiologa del CHC esta
bien demostrada. Varios estudios epidemiolgicos han examinado la asociacin
entre
seropositividad para antgeno de superficie del VHB y el riesgo de CHC. En estudios caso-control,

380

los rangos de riesgo estimado varan entre 3-30 y en estudio de cohortes, los rangos de riesgo
estimado varan de 5.3 a 148. En los regiones de alto riesgo el factor etiolgico ms
frecuentemente encontrado es el VHB, y en un segundo plano el VHC, sin embargo cuando se
estudian las poblaciones de riesgo bajo e intermedio, progresivamente aumentan las tasas de
CHC asociado a VHC.
El abuso crnico de alcohol y cirrosis alcohlica ha sido por mucho tiempo reconocida como causa
de CHC. Sin embargo no es claro si el alcohol es el un verdadero carcingeno o si su asociacin
con CHC esta relacionada a episodios repetidos de injuria celular y regeneracin debida al
alcohol, acumulacin de hierro o si es un cofactor en la presencia de una coexistente infeccin con
VHB o VHC. Varios estudios epidemiolgicos entre alcohlicos
han descrito una alta
seroprevalencia de VHB (16-70%) y de VHC (10-20%) en comparacin con la poblacin control en
dichos estudios que encontr un 5 y 1 % respectivamente.
El alcohol puede interferir en el ciclo vital viral, produciendo cambios en el patrn serolgico
caracterstico. Es as como en pacientes alcohlicos el Anti-HBc puede ser el nico marcador
detectable.
La aparicin de adenomas hepticos y ocasionalmente CHC entre mujeres quienes usaron por
largos periodos ACO han sido bien demostrada. Varios estudios caso-control conducidos en pases
desarrollados donde un numero sustancial de mujeres haban usado ACO por largos periodos de
tiempo, han encontrado tasa de riesgo entre 1.6-5.5 entre las mujeres que utilizan ACO y adems
una relacin con la duracin de su uso. En poblaciones con amplio uso de ACO y donde el VHB es
raro, entre el 10-50 % de los CHC entre las mujeres pueden ser atribuidos al uso por largo tiempo
de ACO. Por el contrario, en un estudio conducido en poblacin negra en Africa, un pas con alta
prevalencia de VHB, no se encontr asociacin entre ACO y CHC. La informacin hasta ahora
acumulada es limitada, no pudiendo afirmar o negar una relacin causal.
La exposicin a aflatxina en Africa, algunas reas de China y Sudeste de Asia es frecuente.
Varios estudios ecolgicos han mostrado una correlacin entre la incidencia de CHC y consumo de
aflatoxina.
Presentacin Clnica: Dolor en el cuadrante superior derecho, compromiso del estado general, baja
de peso y descompensacin de la funcin heptica son las formas d presentacin ms frecuente
del CHC. Sin embargo, si se espera la aparicin de signos o sntomas para hacer el diagnostico de
CHC, este ser tardo y en mas del 80% de los casos no podr realizarse terapia alguna. Sin
embargo si se realizan programas de screening o de deteccin precoz de CHC en paciente con
cirrosis heptica, mediante ultrasonido y alfafetoproteina, hasta un 50% de los pacientes en los que
se detecte un tumor seran potencialmente candidatos a algn tipo de terapia curativa.
Tratamiento: Tres terapias han sido descritas como terapias curativas en le CHC, el trasplante, la
reseccin y las terapias locales (alcoholizacin y radiofrecuencia). Estas terapias pueden ser
aplicadas actualmente en alrededor del 35 % de los pacientes con CHC.
El trasplante es la nica terapia que no solo trata el tumor sino que tambin la enfermedad
predisponente: la cirrosis. Actualmente solo se trasplantan pacientes con tumores solitarios de
hasta 5 cm o con tres lesiones menores a 3 cm. Las tasas de sobrevida a 5 aos en este grupo y
cumpliendo con rigurosos criterios de seleccin, son comparables a las logradas en enfermedades
no neoplsicas.
La ciruga esta indicada solo en un10-15% de los casos, en pacientes con funcin heptica
conservada y sin evidencias de hipertensin portal. En aquellos pacientes Child A o B, en los que
las terapias quirrgicas estn contraindicadas las alternativas locales (alcoholizacin y
radiofrecuencia ) son una buena alternativa, con resultados a 3 y 5 aos comparables con los
obtenidos con la ciruga.
Otros tratamientos paliativos son la quimioembolizacin y tamoxifeno oral, entre otras.

381

Diagnstico y vigilancia: En aquellos pacientes cirrticos que se encuentran en programa de

deteccin precoz de CHC, mediante ecografa cada 6 meses y alfafetoproteina, la demostracin de
una lesin lleva a la confirmacin mediante RM, la que no solo nos informar acerca de las
caractersticas de la lesin inicialmente descrita sino que adems nos mostrar la presencia de
adenopatas y de otras lesiones intraparenquimatosas.
Si el diagnstico no puede confirmarse por mtodos de imgenes, debe valorarse la alternativa de
puncin e histologa.
Prevencin: Las nicas alternativas de prevenir el CHC, es prevenir la enfermedad de base. La
vacunacin con el VHB ha sido altamente eficiente en este sentido y posiblemente lo sea cuando la
vacunacin con el VHC, cuando este disponible. En pacientes con infeccin por el VHC
posiblemente el tratamiento con interfern pueda disminuir o al menos retardar la aparicin del
CHC.
Lecturas recomendadas:
Beckingham I J, Krige J E J ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system: Liver tumours.
BMJ 2001; 322: 477-480.
Ulmer SC. Hepatocellular carcinoma:A concise guide to its status and management
POSTGRADUATE MEDICINE 2000;107: 117-24.

382

LITIASIS BILIAR: EPIDEMIOLOGIA Y CLNICA

Dr. Juan Fco. Miquel P.

OBJETIVOS DOCENTES

Integrar los conceptos clnicos con los entregados en el Curso Fisiopatologa MEC-231-A; en lo
relativo a los mecanismos de secrecin de lpidos biliares y litognesis.

Apreciar la importancia epidemiolgica de la litiasis biliar como problema de salud pblica en

Chile

Conocer las presentaciones clnicas de la enfermedad

Conocer las indicaciones y utilidad de los estudios diagnsticos utilizados en pacientes con
litiasis biliar

INTRODUCCION Y ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

La colelitiasis es una enfermedad de inters permanente y creciente en la medicina occidental,
no por ser una enfermedad de alta morbimortalidad, sino por su alta prevalencia en pases
desarrollados y en vas de desarrollo y el alto costo que para los sistemas de salud de estos pases
representa. En U.S.A. se estima que 20 millones de personas adultas son portadoras de litiasis
vesicular, siendo en ese pas la enfermedad digestiva de ms alto costo social (1), con una tasa de
colecistectoma de 222/100.000 habitantes en 1988 (530 mil/ao). En la actualidad estimamos que
en Chile existen aproximadamente 2,4 millones de personas litisicas o con antecedentes de
colecistectoma y esta prevalencia no parece haberse modificado en los ltimos 30 aos (2-4). En
Chile la patologa vesicular es la primera causa de ingresos hospitalarios no-obsttricos y
corresponde a un tercio de las intervenciones quirrgicas anuales, con una tasa de colecistectoma
de 340/100.000 habitantes en 1988 (48 mil/ao). De acuerdo a la prevalencia conocida de
colelitiasis en Chile y a la historia natural de la enfermedad, estimamos que la tasa actual de
colecistectoma debera ser incrementada con urgencia en al menos un 25%. En poblaciones
occidentales predominan ampliamente los clculos de colesterol o mixtos, por lo cual los aspectos
epidemiolgicos estn relacionados con los mecanismos patognicos de clculos de colesterol y no
son aplicables a clculos pigmentarios (Tabla 1; Figura 1).
Prevalencia: Los clculos biliares de colesterol constituyen una enfermedad de alta frecuencia en
el mundo occidental. En las ltimas dos dcadas, gracias a la introduccin de la ecografa, ha sido
posible realizar estudios poblacionales de prevalencia de la enfermedad en distintos pases. Estos
estudios de prevalencia de diseo poblacional han confirmado que al menos el 50 por 100 los
pacientes litisicos son asintomticos. Hemos asistido a un nmero creciente de estudio de esta
naturaleza en poblacin activa realizados tanto en pases Europeos, Asiticos, como en Amrica.
La prevalencia de colelitiasis es muy variable dependiendo del pas y la poblacin analizada. Las
prevalencias ms bajas se observan en poblaciones caucsicas Europeas y Norteamericana y en
poblaciones Asiticas. Las prevalencias ms altas se observan en poblaciones Latinas con
ancestro amerindio, siendo particularmente frecuente en Chile. La prevalencia de colelitiasis es 1.5

383

a 2 veces ms frecuente en poblacin Mexicana-Americana, que en poblacin negra y anglosajona

Americana, que en Italia y la mayora de los pases europeos (Figura 1). Por otro lado, la frecuencia
de colelitiasis es 2 a 3 veces mayor en Chile que en la poblacin Mexicana-Americana. La
prevalencia de litiasis vesicular comunicada en Chile en tres estudios realizados en dcadas
consecutivas, muestran que sta no se ha modificado significativamente en los ltimos 30 aos (24) y es slo superada por la prevalencia comunicada en los indios Pima de los Estados Unidos
(5,6). De acuerdo a un estudio poblacional reciente, la frecuencia de enfermedad vesicular litisica
en Chile es de 38,5% y 17,2% en mujeres y hombres mayores de 19 aos, respectivamente. Esta
frecuencia incrementa progresivamente con la edad, alcanzando un "plateau" sobre los 50 aos en
mujeres y sobre 70 aos en hombres. En la tercera dcada la frecuencia de colelitiasis es de sobre
el 60% en mujeres y cercana al 50% en hombres. Siendo la colelitiasis una enfermedad
multifactorial, se postula que tanto factores gentico-raciales como ambientales pueden estar
dando cuenta de esta alta prevalencia. De hecho, una causa probable parece ser el ancestro
Amerindio de nuestra poblacin, como parece serlo tambin en otros pases de Amrica Latina.
Recientemente hemos demostrado que la frecuencia de colelitiasis es mayor en chilenos Mapuches
en comparacin con nuestra poblacin Mestiza (35% vs 27%, respectivamente). Ambas
poblaciones tienen a su vez una mayor frecuencia de colelitiasis que la poblacin chilena Maor de
isla de Pascua (21%). Por lo tanto, la frecuencia de colelitiasis parece tener en Chile una directa
relacin con el grado de ancestro Amerindio de la poblacin, en forma independiente de otros
factores de riesgo (4). Estos estudios poblacionales han permitido establecer adems, que las
tasas de colecistectoma no son uniformes en las distintas poblaciones, siendo stas muy bajas en
poblaciones Mapuches aisladas (9% en Mapuches vs 44% y 53% en Mestizos y Maors,
respectivamente). Este hecho es relevante, ya que puede estar relacionado con las altas de
mortalidad por cncer vesicular comunicadas en la IX y X regiones de nuestro pas (Figuras 2 y 3 ).
Factores de riesgo: Los estudios poblacionales han introducido la evaluacin de variables
clnicas y metablicas, con el objeto de identificar "variables asociadas a la enfermedad
litisica" o "factores de riesgo", que pudieran estar involucrados en los mecanismos
patognicos de la enfermedad. La mayora de los estudios poblacionales han evaluado
posibles factores de riesgo" en estudios de prevalencia, es decir, son estudios sectoriales. Los
"verdaderos factores de riesgo" deben ser confirmados en estudios prospectivos de incidencia
de colelitiasis, donde es posible evaluar la relacin temporal entre distintas variables y el
desarrollo de la enfermedad. En Chile slo existen estudios longitudinales relacionados
especficamente al anlisis del embarazo como factor de riesgo, sin embargo los estudios
poblacionales han permitido identificar algunas variables asociadas a enfermedad litisica, que
debern ser confirmados como factores de riesgo en estudios actualmente en ejecucin.
Los "factores de riesgo" identificados pueden ser agrupados en gentico-raciales y
ambientales o metablicos. Algunos de ellos han sido confirmados en distintos estudios tanto
clnicos como poblacionales. Hay que tener presente que, siendo una enfermedad multifactorial, los
"factores de riesgo" pueden no actuar uniformemente en distintas poblaciones. La relevancia clnica
de identificar "factores de riesgo" es que, si bien algunos de ellos son inmutables (edad, sexo,
raza), otros son potencialmente modificables (obesidad, paridad, reduccin de peso en obesos,
etc.) y sobre los cuales es en teora posible intervenir a travs de polticas racionales y eficientes
de prevencin primaria en grupos de alto riesgo. El objetivo final es lograr disminuir la prevalencia
de esta enfermedad en el futuro (Figura 4; factores de riesgo en poblacin Chilena).
I. Factores de riego no modificables
1. Edad. Todos los estudios indican que la edad se correlaciona positivamente y en forma
independiente con la frecuencia de colelitiasis y esto ocurre tambin en Chile (2-4). Los estudios
poblacionales realizados en distintos pases muestran a su vez, que es la variable que con mayor
fuerza se correlaciona con la enfermedad. Esto es as dado que la colelitiasis es una enfermedad
crnica que se desarrolla en distintas etapas (ver MEC 231). En las poblaciones o pases con alta
prevalencia como en Chile, la enfermedad se inicia y alcanza su mxima expresin a edades ms
tempranas de la vida. Este incremento en la frecuencia de colelitiasis asociada al envejecimiento

384

est probablemente determinada por un incremento en la secrecin de colesterol biliar a medida

que progresa la edad.
2. Sexo femenino. La litiasis es dos a tres veces ms frecuente en mujeres que en hombres,
independiente de la obesidad y de la paridad. En las poblaciones de mayor riesgo (Chile, Indios
Pima), la enfermedad aparece ms precozmente en el sexo femenino. En Chile, la relacin
mujer/hombre en la frecuencia de colelitiasis es de 5 entre los 20 y 39 aos y disminuye a 1.9
posterior a los 60 aos de edad (Fig. 2). Se ha postulado que estas diferencias en el metabolismo y
secrecin biliar de colesterol son dependientes de estrgenos endgenos y por la ocurrencia de
embarazos en mujeres.
3. Factores gentico-raciales. Por aos se ha postulado que la gran variabilidad observada en la
frecuencia de colelitiasis en distintas poblaciones, pude ser atribuible al menos en parte a factores
genticos relacionados al metabolismo heptico de colesterol. Esta hiptesis est sustentada en: a)
la alta prevalencia de colelitiasis en los Indios Pima (EEUU) y Mapuches (Chile), en poblacin
hispana Mexicana-Americana y chilena con un ndice de ancestro amerindio de 0.3-0.4, b) la
menor frecuencia de colelitiasis en poblacin Africana-Americana y c) la mayor frecuencia de
colelitiasis en familiares directos de sujetos litisicos (2-3x).
II. Factores potencialmente modificables
1. Obesidad. El riesgo de desarrollar colelitiasis aumenta claramente con el sobrepeso en la gran
mayora de las poblaciones estudiadas (incluida la chilena), pero particularmente en el sexo
femenino. La frecuencia de colelitiasis es 3 a 5 veces mayor en sujetos con un ndice de masa
corporal (IMC, Kg/m2) sobre 30, en comparacin a aquellos con IMC bajo 20, y el riesgo
incrementa paralelamente al incremento de IMC. En los ltimos aos se ha podido demostrar a su
vez, que los obesos que son sometidos a baja de peso programado con dietas hipocalricas y/o
gastropexia o gastroplasta, tienen un riesgo significativo de desarrollar clculos de colesterol
durante ese perodo. Este riesgo aumenta cuando se pierde ms de 1.5 Kg/semana. Esta ltima
observacin no han sido confirmadas en Chile.
2. Embarazo. Evidencias epidemiolgicas recientes obtenidas en Chile y en Italia, permiten
asegurar que el embarazo es un factor que favorece la aparicin de colelitiasis. Un estudio
ecogrfico de la vescula en el post-parto inmediato de 1.600 mujeres chilenas, encontr que la
frecuencia de enfermedad vesicular aumenta significativamente con el nmero de partos; partiendo
de una frecuencia de 11% despus del primer parto; 14% despus del segundo; 30% despus del
tercero, y super el 40% en las pacientes que haban tenido cuatro o ms partos. En el mismo
trabajo se investig la incidencia de colelitiasis durante el primer embarazo de 234 mujeres
chilenas. Para ello se practic una ecografa durante el primer trimestre y otra, en el post-parto
inmediato. La incidencia de litiasis fue de 8.1% como consecuencia del primer embarazo. Esta
incidencia de litiasis es significativamente mayor a la incidencia estimada para la poblacin chilena.
Otro trabajo reciente realizado en Chile refuerza la importancia del embarazo como factor de riesgo
a desarrollar colelitiasis. La prevalencia de colelitiasis fue de 12.2% en el puerperio inmediato de
mujeres jvenes, no obesas, despus de su primera o segunda gestacin y slo de 1.3% en un
grupo control. Este estudio mostr adems, que en un nmero importante de casos (30%), los
clculos desaparecen en el puerperio tardo lo que indica que las alteraciones metablicas prolitognicas pueden ser reversibles.
3. Lpidos sricos. La correlacin entre lpidos o lipoprotenas sricos y presencia de colelitiasis no
ha sido consistente en los distintos estudios realizados. En nuestra poblacin chilena hemos
encontrado tanto en hombres como mujeres, una correlacin inversa entre niveles plasmticos de
colesterol-HDL y frecuencia de colelitiasis y esta asociacin es independiente de otros factores de
riesgo. Algunos estudios experimentales han sugerido que el colesterol-HDL va preferentemente a
secrecin biliar una vez captado por el hepatocito. El colesterol-HDL es una de las partculas
lipoproticas ms importantes en el transporte reverso de colesterol de tejidos perifricos hacia el

385

hgado, pudiendo existir en pacientes litisicos un trastorno metablico heptico en el metabolismo

de colesterol-HDL.
4. Factores dietticos. Es una de las variables ms importantes invocadas como factores
ambientales responsables del desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, las evidencias a favor son
a lo menos indirectas. Una de ellas, es la clara asociacin entre obesidad y colelitiasis descrita
previamente. La evolucin de la composicin de los clculos vesiculares observada en algunos
pases Asiticos como Japn y Taiwan en los ltimos cuarenta aos, parece indicar que existe una
asociacin entre los cambios experimentados por la dieta durante este perodo y el aumento en la
frecuencia de los clculos de colesterol. Una dieta rica en grasas y colesterol podra en teora
incrementar la secrecin y la saturacin de colesterol biliar, mientras que una dieta rica en grasas
insaturadas y fibra podra tener un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. En Chile, las
variables dietticas en un estudio poblacional, no han demostrado ser distintas entre litisicos y
controles. Estos resultados deben ser interpretados con precaucin, dadas las limitaciones
existentes para medir los hbitos de alimentacin en la poblacin.
5. Estrgenos y anticonceptivos. Aun cuando se ha comprobado que los estrgenos de origen
exgeno aumentan la litogenicidad de la bilis, no se ha demostrado definitivamente que ello se
refleje en una mayor frecuencia de clculos en la poblacin sometida a este riesgo. En una revisin
reciente se concluye que el uso de anticonceptivos orales modernos probablemente no constituye
un factor de riesgo para desarrollar colelitiasis.
6. Drogas hipolipemiantes. El clofibrato aumenta la saturacin biliar por un doble mecanismo:
moviliza el colesterol de la periferia hacia el hgado (transporte reverso de colesterol) y reduce la
sntesis de sales biliares. Ello puede explicar que su uso prolongado se acompae de una mayor
frecuencia de colelitiasis
7. Diabetes Mellitus. Existe controversia con relacin a la existencia de una mayor frecuencia de
colelitiasis en diabticos (especficamente DM no-insulino dependiente), sin embargo, estudios
recientes sugieren que una alteracin en el metabolismo de la glucosa parece ser un factor de
riesgo independiente, especialmente en mujeres. En Chile, niveles elevados de glicemia en ayunas
se asocian a una mayor frecuencia de litiasis vesicular en mujeres.
DIAGNOSTICO DE IMGENES DE LITIASIS BILIAR
El desarrollo de la ecografa como tcnica de imgenes de evaluacin rutinaria de
pacientes con sntomas abdominales o plvicos y su uso en estudios epidemiolgicos, han
permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad litisica. Dada la alta frecuencia de la
enfermedad en nuestra poblacin, mdicos de todas las especialidades se vern enfrentados con
frecuencia en su prctica clnica diaria al hallazgo de la existencia de colelitiasis tanto en sujetos
sintomticos como asintomticos y al desafo de decidir conductas teraputicas con estos
pacientes. Los estudios poblacionales han permitido confirmar las observaciones realizadas en
antiguos estudios de autopsias, mostrando que la mayora de las personas portadoras de
colelitiasis pueden permanecer sin sntomas relacionados a esta enfermedad a lo largo de toda su
vida y en estos pacientes el dilema de intervenir o no es an tema de debates.
Ecografa Abdominal: La ecografa abdominal es hoy da el examen de eleccin para evidenciar la
existencia de colelitiasis en la vescula biliar. Adems de ser un examen no invasivo y de bajo
costo, permite ver clculos mayores de 5 mm de dimetro con una alta sensibilidad y especificidad
(mayor o igual al 95%). Los clculos son observados como imgenes mviles ecognicas dentro
del lumen vesicular, que proyectan sombra acstica neta (Figura 5). Los clculos pueden ser
nicos (30%) o ms frecuentemente mltiples (70%). La ecografa permite adems evaluar algunos
signos que pueden sugerir inflamacin de la pared vesicular y eventuales plipos o tumores
asociados. Sin embargo, la ecografa tiene una sensibilidad discreta ( 40%), para detectar
clculos en la va biliar comn (coldoco), existiendo para esos casos exmenes con mayor
rendimiento.

386

Colangiografas: Cuando se sospecha la existencia de clculos fuera de la vescula biliar, es decir,

en los conductos biliares principales (intra o extrahepticos), la ecografa suele ser insuficiente
para poner en evidencia estos clculos. Para ello se utilizan diferentes tcnicas de imgenes que
permiten visualizar la va biliar denominadas colangiografas. Estas pueden ser realizadas
introduciendo medios de contraste directamente a travs del hgado (transparietoheptica) o por
va endoscpica introduciendo medios de contraste en forma retrgrada por la ampolla de Vater
(colangio-pancreatografa-endoscpica-retrgrada, CPER). Hoy da disponemos adems de
tcnicas no invasivas de alto rendimiento utilizando resonancia nuclear magntica (colangioresonancia) y la endosonografa (ecografa en un endoscopio).
Otras tcnicas: La primera tcnica radiolgica para visualizar clculos vesiculares consista en
contrastar la vescula con un medio radio-opaco que se administraba por va oral denominada
colecistografa oral. Si bien esta tcnica an se utiliza ocasionalmente, ha sido desplazada por la
ecografa abdominal. Una radiografa de abdomen simple puede ser til para visualizar clculos
vesiculares calcificados (poco frecuentes), una pared vesicular calcificada (denominada vescula en
porcelana) o complicaciones clnicas como aire en la va biliar (neumobilia por una fstula biliodigestiva), o ileo mecnico por obstruccin intestinal producida por un clculo biliar impactado
generalmente en la vlvula ileocecal (ileo biliar).
FORMAS DE PRESENTACION CLINICA
Las formas de presentacin clnica de la patologa vesicular litisica son mltiples, y con
los datos anamnsticos, examen fsico, estudio de imgenes y laboratorio permiten configurar tres
etapas de presentacin clnica: El estado ASINTOMATICO y SINTOMATICO, y la etapa de las
COMPLICACIONES. Las formas complicadas de colecistolitiasis incluyen la colecistitis aguda y sus
complicaciones, coledocolitiasis y sus complicaciones, ileo biliar y cncer vesicular (figuras 5 y 6).
Las formas complicadas de colelitiasis son cuadros clnicos ms graves y asociados a mayor
morbilidad y mortalidad requiriendo terapias no diferibles, invasivas y de mayor costo. La
prevencin de estas etapas es lo que le da racionalidad al tratamiento oportuno de las formas
sintomticas no complicadas y eventualmente a la etapa asintomtica.
Colelitiasis Asintomtica
Un caso clsico frecuente de hallazgo de colelitiasis asintomtica es una mujer que se
realiza una ecografa pelviana por causa ginecolgica u obsttrica y el operador decide examinar
"al pasar" el abdomen superior, encontrando clculos vesiculares. Es de vital importancia conocer
la historia natural de la colelitiasis (conversin de asintomtico a las otras etapas) para poder hacer
recomendaciones acerca del tratamiento. Es un hecho reconocido en estudios epidemiolgicos
realizados en distintos pases, incluido el nuestro, que la mayora de las personas portadoras de
colelitiasis permanecen asintomticas por largos perodos de sus vidas y muchos de ellos fallecen
a edades avanzadas de la vida sin haber presentado sntomas atribuibles a colelitiasis. Estudios
realizados en Estados Unidos y en Italia indican que la mayora de los litisicos que nunca han
tenido sntomas permanecen as durante muchos aos. En un estudio con ecografa vesicular
practicado al norte de Italia, se demostr que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se
encontr colelitiasis no haban tenido nunca sntomas atribuibles a la enfermedad los 5 aos
previos. Una experiencia parecida se obtuvo siguiendo la evolucin de 123 profesores de la
Universidad de Michigan, en los que se detect una colelitiasis silenciosa mediante colecistografa.
Al cabo de quince aos de observacin, slo un 18 por 100 de ellos haba desarrollado sntomas.
Estos y otros trabajos posteriores indican que en esas poblaciones, de baja prevalencia de
colelitiasis, la conversin de asintomticos a sintomticos es de 1 a 2 por 100 al ao, y que la
aparicin de complicaciones generalmente se presenta posterior a haber presentado sntomas
simples. La conversin directa de asintomtico a complicaciones agudas de la enfermedad se
presentaron de forma excepcional (menos de 0.8% al ao).

387

Estudios poblacionales realizados recientemente en Chile por nuestro Departamento

muestran que de 143 sujetos con litiasis demostrada por ecografa, el 75% no tena sntomas
atribuibles a la enfermedad en los 5 aos previos. Sin embargo en un seguimiento de estos
pacientes a 8 aos mostr que la tasa de conversin a sintomticos y/o complicaciones fue de
aproximadamente un 5% anual, cifra mayor a estudios realizados en pases desarrollados. Este
estudio confirma observaciones previas que sugeran una mayor tasa de conversin a etapas
sintomticas en nuestro pas, sugiriendo que la historia natural de la enfermedad no es homognea
en todas las poblaciones. Las causas de estas diferencias son an desconocidas.
Por lo anterior, las evidencias aportadas por pases desarrollados indican que la historia
natural de la enfermedad litisica asintomtica en esas poblaciones es benigna y estudios de
costo/beneficio recomiendan no intervenir a esas poblaciones asintomticas, salvo excepciones
bien definidas (Tabla 2). An ms, intervenir a sujetos asintomticos en esos pases parece reducir
en algunos meses la expectativa de vida. En nuestro pas no contamos an con informacin
suficiente para entregar recomendaciones generales definitivas basadas en evidencias. Sin
embargo, los estudios en curso parecen indicar que la historia natural en nuestra poblacin es ms
"agresiva" que en pases de baja prevalencia, lo que permitira apoyar una conducta ms proclive a
recomendar intervencin profilctica (colecistectoma) en sujetos asintomticos una vez
demostrada la existencia de colelitiasis. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia de
cncer vesicular en nuestra poblacin (ver cncer vesicular). A su vez, la introduccin de la ciruga
laparoscpica ha modificado significativamente la aceptacin de los pacientes a ser intervenidos ya
que mantiene tasas de complicaciones tan o ms bajas como la ciruga clsica, es mejor tolerada,
requiere slo uno o dos das de hospitalizacin y est ampliamente difundida en nuestro medio. Sin
embargo, como veremos ms adelante, los esfuerzos en nuestro pas deben estar centrados
primero en solucionar oportunamente el problema de todos los litisicos sintomticos antes de
invertir recursos en operar a los asintomticos de curso ms benigno. Volveremos sobre este punto
ms adelante.
Es importante resaltar que muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener
sntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad. Otras enfermedades digestivas crnicas
altamente prevalentes cuya manifestacin puede ser dolor abdominal (trastornos digestivos
funcionales, dispepsia, reflujo gastroesofgico) pueden coexistir con la enfermedad litisica. A este
grupo de pacientes se les puede clasificar como litiasis asintomtica en pacientes sintomticos.
Como veremos, el nico sntoma claramente relacionado a litiasis es el clico biliar. Cuando se
sugiera intervenir a un sujeto con sntomas abdominales no atribuibles a la enfermedad litisica,
tanto el paciente como el mdico deben estar en conocimiento que la intervencin probablemente
no modificar los sntomas que motivaron la consulta original. (Figura 6 y 7 resumen posibles
evoluciones clnicas de colelitiasis).
Colelitiasis Sintomtica No Complicada (clico biliar)
El diagnstico de sntomas atribuidos a colelitiasis est basado exclusivamente en la anamnesis y
examen fsico del paciente. El nico sntoma atribuible a colelitiasis es lo que denominamos
COLICO BILIAR. Este se presenta cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del
sistema biliar: el conducto cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la
hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin
del lumen. Entendemos por clico biliar a una crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos y
con tres elementos que lo caracterizan: 1.- localizacin, en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que
puede irradiarse al dorso derecho; 2.- intensidad, al menos un ataque debe tener el antecedente de
haber sido intenso, objetivado por haber obligado a atencin mdica de urgencia, o haber limitado
la actividad, producir dificultad respiratoria o haber requerido drogas analgsicas o
antiespasmdicos de urgencia; generalmente se asocia a nauseas o vmitos que no alivian las
molestias 3.- temporalidad, aparece dentro de 1 a 3 horas despus de una comida o lo despierta
en la noche. La aparicin concomitante de diarrea debe hacer dudar del origen biliar del dolor.
Cuando un paciente relata haber experimentado un episodio de dolor que rene estos tres
elementos, la probabilidad de que el dolor sea de origen biliar es alto. En el estudio poblacional

388

realizado por nuestro Departamento, hemos podido establecer que el valor predictivo positivo
(VP(+)) del sntoma clico biliar fue de 57% (35 de 62 pacientes con el antecedente de clico biliar
en los 5 aos previos, tenan litiasis ecogrfica), y el VP (-) fue de 87% (de 817 pacientes sin clico
biliar, 710 no tenan litiasis vesicular). A su vez, de 30 sujetos con antecedentes de clicos biliares
pero sin litiasis ecogrfica, el 20% desarroll clculos 7 aos despus, comparado con slo 7% (55
de 754) de los sujetos sin el antecedente dolor abdominal tipo clico biliar (p<0.05). Estas
observaciones permiten reforzar el concepto de la utilidad clnica del sntoma clico biliar. Se ha
podido establecer adems, que ste es el sntoma ms especfico de litiasis vesicular ya que la
colecistectoma evita la recurrencia de nuevos episodios de clicos biliares.
Cuando un clico biliar cede rpidamente (30min a 3 horas) en forma espontnea o
posterior al uso de analgsicos, lo llamamos clico biliar simple. Al examen fsico puede existir
resistencia muscular en hipocondrio derecho y ocasionalmente puede palparse a ese nivel una
masa piriforme sensible que excursiona con la respiracin y corresponde a la vescula biliar
distendida (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se
desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie.
No existe forma de predecir que pacientes o cuando una colelitiasis asintomtica se
convertir en sintomtica. Sin embargo, una vez presentado un clico biliar las probabilidades de
que ste recurra en los das, meses o aos siguientes (2 aos) es tan alta como un 60-70%. A su
vez, la probabilidad de que un clico biliar simple se convierta en un clico biliar complicado es de
1 a 5% por ao, y estas complicaciones pueden ser bastantes graves. Por ello es muy importante
indicar oportunamente un tratamiento definitivo en estos casos. En este sentido, la colecistectoma
es el nico tratamiento definitivo para esta patologa, evitando la recurrencia de nuevos clicos y
eventuales complicaciones asociadas. La intervencin quirrgica debe ser idealmente electiva, ya
que las tasas de morbilidad asociadas a la ciruga son menores de esta forma (ver tabla 3). La
colecistectoma puede ser realizada abordando la vescula biliar mediante una laparotoma (de
mayor o menor longitud, denominada va clsica) o por va laparoscpica. Hoy da la
colecistectoma electiva se realiza por va laparoscpica, a no ser que existan contraindicaciones
para ello (ej. cirugas abdominales altas previas, hernias umbilicales). En manos experimentadas
es una ciruga muy bien tolerada y que incluso puede llegar a realizarse en forma ambulatoria.
Porqu no extraer slo los clculos y dejar la vescula biliar in situ?; experiencias en este sentido
demuestran que los clculos se vuelven a formar en el 50% de los casos a 5 aos, ya que la
enfermedad metablica heptica no se ha modificado y la vescula persiste con una funcin
alterada que favorece la formacin de clculos. Tiene consecuencias fisiolgicas la extraccin de
la vescula biliar? Estudios realizados en pacientes colecistectomizados demuestran que este
rgano es prescindible, y la ausencia de vescula biliar no se acompaa de alteraciones
significativas en las funciones de la secrecin biliar (digestin y absorcin de lpidos, flujo biliar,
pool de sales biliares). En raras ocasiones puede generar diarrea crnica por llegada excesiva de
sales biliares al colon. Cuando persiste dolor abdominal posterior a la colecistectoma que recuerda
a clicos biliares, se denomina "sndrome post-colecistectoma", que obedece por lo general a que
el origen del dolor inicial no corresponda a un problema vesicular sino a otra etiologa (ej.
disfuncin del esfnter de Oddi).
Es una experiencia frecuente en nuestra poblacin, que una vez que ha cedido un clico
biliar los pacientes tienden a no tratar su problema hasta experimentar clicos recurrentes o
complicados. En el estudio poblacional al que hemos hecho referencia, en Santiago slo el 50% de
los pacientes litisicos con antecedentes de clicos biliares tpicos fueron operados durante un
perodo de seguimiento de 8 aos, a pesar de haberles explicado la necesidad de tratarse o haber
cursado interconsultas a los Servicios de Ciruga respectivos. Esta situacin fue an peor en una
poblacin Mapuche del sur de Chile, donde slo el 25% de los pacientes con clara indicacin de
ciruga fueron intervenidos en los aos de seguimiento. Las razones que explican esto son
mltiples, pero la ms importante a nuestro juicio es la dificultad para acceder en forma directa y
oportuna a los Servicios de Ciruga de nuestros Hospitales del Servicio Nacional de Salud.

389

Durante la dcada de los 80 y 90 se desarrollaron tratamientos mdicos alternativos a la

ciruga, cuyo objetivo es la disolucin de los clculos dejando la vescula in situ. Los tratamientos
mdicos ms estudiados han sido la disolucin de clculos de colesterol mediante la ingestin de
sales biliares ms hidroflicas como es el Acido Ursodeoxiclico (AUDC) por al menos un ao y la
Litotripsia extracorprea utilizando ondas de choque; esta ltima alternativa debe ser
complementada con la ingestin de AUDC. Ambas alternativas son efectivas en disolver clculos
en un pequeo grupo de pacientes seleccionados, sin embargo al suspender el AUDC la
enfermedad recurre a una tasa de 10% anual por 5 aos. Por esta alta tasa de recurrencia, por el
alto costo de estas terapias y por el mayor riesgo de cncer vesicular en nuestra poblacin stas
terapias alternativas no se han implementado en forma rutinaria en Chile. Deben saber los
estudiantes de medicina que se han desarrollado otras tcnicas alternativas para tratar clculos
vesiculares sintomticos que pueden ser tiles en algunos pacientes con condiciones muy
particulares (Tabla 4).
COMPLICACIONES
Colecistitis Aguda: A diferencia del clico biliar simple, el clico biliar complicado con colecistitis
aguda se caracteriza por ser mucho ms prolongado (varias horas o das); slo cede parcial y
transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de
vmitos intensos y rebeldes, escalofros y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen
superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen muestra con mayor frecuencia
defensa muscular involuntaria o una masa dolorosa en la regin vesicular con tope inspiratorio por
dolor (Signo de Murphy). Los exmenes de laboratorio muestran generalmente leucocitosis y
desviacin a izquierda en el hemograma, pueden mostrar algunos signos de deshidratacin (BUN
elevado), y eventualmente hiperbilirrubinemia conjugada. Ocasionalmente puede existir una
elevacin moderada de amilasa srica (<1000 U/L) lo que puede plantear problemas de
diagnstico diferencial con una pancreatitis aguda asociada. Este dolor complicado por uno o ms
de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han
agregado fenmenos de inflamacin y/o necrosis en la pared vesicular.
Colecistitis aguda indica el desarrollo de inflamacin aguda de la pared vesicular y
eventual necrosis, para lo cual se requiere el efecto combinado de la ectasia, la irritacin qumica
de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular. El mecanismo ms comn de ectasia es la
obstruccin mantenida del conducto cstico por un clculo. No est claro que origina la inflamacin
aguda asptica en estos casos, pero las evidencias experimentales sugieren que la bilis
sobresaturada de colesterol y la presencia de cristales de colesterol pueden ser txicos para el
epitelio vesicular. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared
vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos csticos, por la compresin del bacinete, y la
hipertensin que se produce en el lumen durante la obstruccin, la que tambin reduce el flujo
sanguneo a la mucosa. Las bacterias desempeen un papel menor en la patogenia de la
colecistitis aguda, ya que slo en un 15 a 30% de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared
vesicular muestran desarrollo de grmenes, los cuales son generalmente de origen entrico
(Klebsiella, E. Coli, Estreptococo, Salmonella, otras). El proceso de inflamacin y necrosis
compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya
superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los rganos vecinos en torno de la
vescula enferma (plastrn vesicular). Generalmente, en este proceso adherencial participan el
bulbo duodenal, el epipln mayor, el colon y, con menor frecuencia, el coldoco y el antro gstrico.
En la mayora de los casos, la colecistitis aguda se presenta en pacientes litisicos (8595%) y corresponde en realidad a una colecistitis crnica reagudizada. Los repetidos episodios de
obstruccin transitoria del cstico y la presencia de los clculos van produciendo una inflamacin
crnica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa. Slo el 5-10% de los casos de
inflamacin aguda se presentan en una vescula previamente sana y sin clculos (colecistitis aguda
alitisica). Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tfica), o en pacientes
con ectasia vesicular prolongada a veces asociado a condiciones de hipoperfusin tisular

390

(alimentacin parenteral, ayuno prolongado postoperatorio, grandes quemados, sepsis grave,

politraumatizados). El diagnstico de colecistitis "aguda" es por lo general sencillo. La ecografa
abdominal es el examen de eleccin para certificar el diagnstico, con una sensibilidad de 85 a
96%. Los hallazgos ecogrficos especficos de mayor utilidad son la presencia de clculo
impactado en el bacinete vesicular junto a una vescula biliar distendida y con una pared
engrosada (> 3mm) y con doble halo, signo de edema de la pared (70% de los casos). El operador
puede detectar a su vez, dolor intenso al presionar el transductor sobre la regin vesicular (signo
de Murphy ecogrfico). La ecografa es a su vez de gran utilidad para descartar patologas
asociadas u otras causas de dolor abdominal (abscesos, tumores del pncreas, ascitis, etc).
Hasta un 25% de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su evolucin:
en la mayora de ellos, el fenmeno se debe a una coledocolitiasis asociada, o a la compresin del
coldoco por un clculo vesicular grande enclavado en el bacinete. En los pacientes en que no se
encuentra una causa mecnica, se supone que la ictericia puede ser debida a una colestasia por
endotoxinas bacterianas. En todo caso, una bilirrubinemia superior a 5 mg% en el curso de una
colecistitis aguda, debe hacer pensar en la existe una coledocolitiasis asociada.
El tratamiento de la colecistitis aguda es siempre quirrgico, excepto en los raros casos en
que hay contraindicacin absoluta para la operacin. El enfermo debe ser intervenido tan pronto
como su diagnstico sea seguro y sus condiciones generales satisfactorias. La operacin puede
presentar importantes dificultades tcnicas por la alteracin de la anatoma, la fragilidad de los
tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones, como coledocolitiasis,
pancreatitis aguda y fstulas biliodigestivas. Por ello, la ciruga de la colecistitis aguda requiere
experiencia ya que la morbilidad y mortalidad asociadas son mayores a la ciruga electiva (tabla 3).
En estos casos se prefiere siempre el abordaje abierto (colecistectoma clsica abierta) sobre la va
laparoscpica por las dificultades tcnicas que ofrece este cuadro.
Otras complicaciones asociadas a colecistitis aguda
Si la isquemia es de gran intensidad y prolongada, la necrosis termina por destruir la pared
vesicular y sobreviene la perforacin. En casos excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a
una perforacin libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitis biliar. En cambio, si la
perforacin ocurre con el plastrn ya establecido, se constituye un absceso perivesicular que
puede quedar limitado al espacio subheptico, migrar al espacio subfrnico. La vescula biliar
puede perforarse tambin a travs de este plastrn perivesicular buscando camino hacia el tubo
digestivo vecino, estableciendo una fstula biliodigestiva. De stas, la ms comn es la
colecistoduodenal; ms raras son las fstulas colecistocoledociana y colecistocolnica. El paso de
un clculo grande al duodeno a travs de estas fstulas puede conducir a un leo biliar por su
atascamiento en el intestino delgado distal (vlvula ileocecal). En estos casos es de gran utilidad
diagnstica una radiografa de abdomen simple, que mostrar aire en la va biliar (en el caso de
fstula biliodigestiva) o mostrar signos de obstruccin intestinal y ocasionalmente una imagen
calcificada cercana al leon terminal que corresponde a un clculo biliar (ileo biliar). La ecografa
tambin es muy til para visualizar aire en va biliar.
Un cuadro de colecistitis aguda puede evolucionar tambin hacia un empiema vesicular, es
decir, una vescula inflamada y llena de contenido purulento en su interior que se comporta
clnicamente como un verdadero absceso subfrnico. Todas estas complicaciones son de
tratamiento quirrgico, requiriendo los cuadros infecciosos de tratamiento antibitico asociado de
amplio espectro.
Coledocolitiasis simple
La gran mayora de los clculos que se encuentran en la va biliar comn corresponden
tambin a clculos de colesterol y que han migrado desde la vescula biliar hacia el coldoco

391

(80%). Con menor frecuencia los clculos coledocianos se originan en la misma va biliar. Ello se
observa en casos de estenosis del heptico comn o del coldoco, en los que se desarrollan
clculos pigmentarios o mixtos. La infeccin crnica de la va biliar comn se asocia a mayor riesgo
de desarrollar clculos pigmentarios en la va biliar. Este fenmeno desaparece si se corrige la
estrechez o se deriva la va biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales, como la
enfermedad de Carol (dilataciones saculares congnitas de los conductos biliares secundarios) se
describe la formacin de clculos de colesterol en la va biliar intraheptica.
En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientes con litiasis vesicular sintomtica,
coexisten clculos en la va biliar. Se desconoce cual es esta proporcin en litisicos
asintomticos. Sin embargo, es una observacin no infrecuente encontrar clculos en la va
biliar sin antecedentes de sntomas abdominales. Al parecer, la migracin silenciosa de
clculos de la vescula al coldoco, y de all al duodeno, es un fenmeno infrecuente; se han
encontrado clculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomtica, y no
es raro que la exploracin radiolgica o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro
tpico de coledocolitiasis no demuestre los clculos, porque stos ya pasaron al tubo digestivo.
La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia,
coluria y fiebre. Sin embargo, esta trada slo se observa en un tercio de los pacientes; en la
mayora, la enfermedad se manifiesta por slo uno o dos de estos sntomas (slo dolor tipo clico
biliar o dolor ms ictericia). Los sntomas son originados por la obstruccin transitoria o persistente
de la va biliar comn por el/los clculos que se impactan generalmente a nivel distal, en el esfnter
de Oddi. Esto genera una hipertensin dentro de la va biliar que generalmente coincide con el
estmulo fisiolgico para el vaciamiento vesicular y de la va biliar (una comida). Por ello, el dolor es
muy similar al clico biliar que se origina por clculos vesiculares. Clnicamente puede asociarse a
ictericia (que puede ser fugaz) y/o coluria, por una colestasis obstructiva generalmente transitoria.
Los exmenes bioqumicos hepticos podrn mostrar evidencias de colestasis (hiperbilirrubinemia
conjugada, elevacin de Fosfatasas Alcalinas y GGT), y generalmente elevacin concomitante de
transaminasas (SGPT y SGOT) generalmente no ms de 5 veces el valor normal, pero
ocasionalmente pueden llegar a valores cercanos a las 500 U/L (x 10). Desde un punto de vista
clnico, la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo clico biliar, debe hacer pensar
como primera posibilidad una obstruccin de la va biliar, cuya etiologa ms frecuente a su vez es
enfermedad litisica. A su vez, todo paciente con dolor abdominal tipo clico biliar asociado a
elevacin transitoria de Transaminasas (con o sin hiperbilirrubinemia), tiene como primera
posibilidad una obstruccin transitoria de la va biliar ( en estos casos las transaminasas se
normalizan en 3 a 5 das), observacin que es de gran utilidad clnica.
El diagnstico de coledocolitiasis se certifica con tcnicas de imgenes como se mencion
previamente y la ecografa es el primer examen a realizar. Debe aqu hacerse la importante
distincin de si se est sospechando la existencia de coledocolitiasis en pacientes con vescula
biliar in situ, o si ha sido previamente colecistectomizado. Si el paciente tiene la vescula in situ, la
ecografa nos permitir aclarar si existen o no clculos en la vescula biliar; un paciente con cuadro
clnico sugerente de coledocolitiasis (dolor con ictericia y/o coluria y/o alteracin bioqumica
heptica) y con presencia de colelitiasis ecogrfica, la posibilidad de coexistencia de
coledocolitiasis es muy elevada. Por el contrario, si la vescula est libre de clculos la posibilidad
de existencia de coledocolitiasis es ms remota. Si el paciente ha sido previamente
colecistectomizado, un cuadro clnico compatible con obstruccin transitoria de la va biliar, hace
altamente probable de que se trate de coledocolitiasis residual o de neoformacin. De hecho, un
5% de los pacientes colecistectomizados pueden presentar coledocolitiasis en los aos siguientes.
La ecografa puede mostrar signos especficos de obstruccin de la va biliar con presencia de un
coldoco dilatado (> a 6-7 mm si vescula in situ; > 8mm en pacientes colecistectomizados) o
incluso mostrar una imagen hiperecognica en su interior sugerente de litiasis, sin embargo esto
ocurre en no ms del 40% de los casos (sensibilidad <40%). Por lo tanto la presencia de una va
biliar comn normal a ecografa no descarta la existencia de coledocolitiasis. En estos casos
debemos recurrir a la visualizacin directa de la va biliar, ya sea con tcnicas invasivas mediante
392

una colangiografa endoscpica retrgrada (la ms utilizada) que permite tratar al mismo tiempo la
enfermedad, o en su defecto una colangiografa transparietoheptica. Hoy da contamos con una
tcnica de imgenes de alta resolucin y no invasiva, la colangiografa por resonancia nuclear
magntica.
La coledocolitiasis secundaria debe ser considerada como una complicacin de la
colelitiasis. La historia natural de la coledocolitiasis asintomtica difiere de la colelitiasis
asintomtica, ya que el 75% se har sintomtica en algn momento de su evolucin y puede
debutar con complicaciones graves (colangitis supurada, pancreatitis aguda), por lo que es
aceptado que siempre debe intentarse tratar esta condicin. El objetivo del tratamiento es extraer
el/los clculos de la va biliar, y la forma como esto se realice depender de las condiciones del
paciente por un lado y de los recursos tcnicos disponibles en cada centro asistencial. Si el
paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, y la presencia de clculos coledocianos
ha sido establecida previo a una intervencin quirrgica, el procedimiento ms aceptado hoy da es
intentar realizar inicialmente la extraccin de los clculos por va endoscpica (CPER asociada a
papilotoma y extraccin endoscpica de clculos) para luego proceder con la colecistectoma
laparoscpica. Si el diagnstico de coledocolitiasis ha sido establecido durante la realizacin de
una colecistectoma (mediante una colangiografa intraoperatoria), se puede programar una
extraccin diferida de los clculos coledocianos por va endoscpica (CPER). Ambos
procedimientos se pueden realizar en una misma hospitalizacin, y no requiere ms de tres a cinco
das de hospitalizacin. Si no se cuenta con CPER, o el paciente tiene contraindicacin para
realizar ciruga laparoscpica, se puede resolver ambas condiciones con ciruga clsica abierta,
realizando un a coledocostoma intraoperatoria para extraer los clculos; esta alternativa tiene el
inconveniente de requerir dejar en la va biliar un drenaje (sonda-T) para evitar una posible
complicacin postoperatoria (biliperitoneo). Si el paciente tiene coledocolitiasis pero no tiene
vescula biliar in situ (colecistectoma previa), la forma ms conveniente de extraer los clculos de
la va biliar es por va endoscpica (CPER ms papilotoma y extraccin de clculos). Si no es
posible extraer los clculos por CPER (clculos muy grandes, limitaciones tcnicas, etc.) o no se
dispone de esta tcnica en el centro respectivo, deber procederse con ciruga clsica abierta.
La ciruga endoscpica de la va biliar (CPER, papilotoma y extraccin endoscpica) es
una ciruga mnimamente invasiva y a constituido un gran avance tecnolgico en el tratamiento de
las patologas de va biliar. Entre otras ventajas, ha reducido la morbimortalidad asociada a estas
enfermedades, las molestias de los enfermos, la duracin y costo de la hospitalizacin y, adems,
ha permitido solucionar muchos casos de obstruccin biliar que, por la gravedad de patologas
asociada, tienen contraindicacin quirrgica absoluta. Sin embargo, es un procedimiento que
conlleva riesgos asociados y slo debe ser realizado por profesionales altamente capacitados.
Coledocolitiasis complicada
La presencia de clculos en la va biliar se puede complicar con condiciones de alta
mortalidad, como lo es la infeccin bacteriana aguda de la va biliar extra e intraheptica (colangitis
supurada), abscesos pigenos intrahepticos y con pancreatitis aguda. Estas dos ltimas
condiciones son tratadas en captulos especficos, por lo que slo me referir a la primera.
La colangitis bacteriana aguda (o colangitis supurada) constituye una de las
complicaciones ms graves de la litiasis biliar y constituye por ello una urgencia mdico-quirrgica.
Estudios bacteriolgicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75% de los casos
a contaminacin bacteriana de la va biliar. Habitualmente se trata de flora mixta de origen entrico
en la que predominan los grmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus), aunque tambin pueden
existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens). Mientras que no haya obstruccin, la presencia de
estas bacterias no tiene consecuencias mayores. Al sobrevenir el enclavamiento de un clculo en
la ampolla, suele desencadenarse una supuracin coledociana aguda que asciende por la va biliar
y puede llegar a constituir una septicemia grave.

393

Los sntomas ms frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio

derecho, la ictericia y la fiebre acompaada por escalofros (50 a 70% de los casos; estos tres
sntomas son conocidos como triada de Charcot). A las pocas horas de evolucin aparece un
compromiso hemodinmico que puede evolucionar hacia el shock sptico, y alteraciones de
conciencia con depresin de conciencia que pueden llevar al coma (10% de los casos). El
tratamiento consiste en medidas de soporte general (cardiovascular, hidroelectroltico, cido-base),
inicio de tratamiento antibitico parenteral (cubriendo grmenes gram negativos y anaerobios).
Debe procederse a drenar la va biliar infectada dentro de las primeras 12 horas de evolucin, ya
sea por va endoscpica (CPER) o quirrgica abierta. Si no se procede con urgencia a
descomprimir la va biliar esta complicacin es rpidamente fatal. La mortalidad global es de 5%,
pudiendo llegar a ser de 40% en pacientes con patologa asociada. El desarrollo de la terapia
endoscpica de urgencia ha sido de gran utilidad en estos casos, dado que es un procedimiento
mnimamente invasivo, que no requiere ciruga, y con el cual se puede drenar la va biliar en forma
exitosa en ms del 90% de los casos. Si no es posible extraer los clculos en una primera
oportunidad, se puede instalar una sonda nasobiliar que permite drenar la va biliar infectada y una
vez resuelto el cuadro sptico se puede volver a intentar extraer los clculos. Si no se cuenta con
esta alternativa teraputica (endoscpica), debe procederse con ciruga clsica abierta una vez
estabilizado el paciente. Si el estado del paciente es de extrema gravedad, la operacin se limitar
a colocar una sonda T en el coldoco, dejando para otra oportunidad el resto de las maniobras
quirrgicas.
Cncer Vesicular
El desarrollo de cncer de la vescula biliar puede ser considerado como la complicacin
ms grave de la enfermedad litisica. La colelitiasis es el principal factor de riesgo para desarrollar
cncer vesicular (CV); el 85-95% de los pacientes con CV son portadores de colelitiasis
(generalmente clculos de colesterol o mixtos). El perfil epidemiolgico del CV es paralelo al perfil
epidemiolgico de la colelitiasis, siendo mayor en poblaciones con alta prevalencia de colelitiasis,
ms frecuente en mujeres que en hombres(3:1),e incrementa a partir de los 45 aos. Chile
presenta una de las tasas de mortalidad por cncer vesicular ms altas del mundo, siendo la
principal causa de muerte por cncer en la mujer y la cuarta en el hombre. Anualmente mueren en
Chile aproximadamente 1.500 personas, con una tasa de 5,4 y 16,2 /100.000 habitantes en
hombres y mujeres, respectivamente. Es una neoplasia de diagnstico clnico tardo y pronstico
ominoso. La sobrevida promedio no supera los 5 meses una vez certificado el diagnstico ya que
en ms del 75% de los casos el diagnstico es en etapas avanzadas de la enfermedad. Los CV
limitados a la pared vesicular tienen mejor pronstico (Ca in situ 100% de sobrevida a 5 aos, Ca
limitado a la mucosa 75% y Ca limitado a la subserosa 30% de sobrevida a los 3 aos).
El 95% de estos tumores son adenocarcinomas que se originan a partir del epitelio
monoestratificado de la vescula biliar. La etiopatogenia de esta neoplasia es slo parcialmente
conocida, sin embargo se acepta que la secuencia de eventos sera el desarrollo de bilis litognica
litiasis vesicular colecistitis crnica reagudizaciones sucesivas displasia cncer in situ
cncer invasor. El principal factor de riesgo entonces es la existencia de colelitiasis sintomtica
no resuelta oportunamente. Estudios realizados en vesculas biliares de pacientes sometidos a
colecistectoma por litiasis sintomtica (simple o complicada) muestran evidencias de Ca in situ
(confinado a la mucosa) en un 3 a 5% de los casos. No conocemos con exactitud cual es el riego
real de desarrollar CV en pacientes litisicos asintomticos, pero parece ser considerablemente
menor.
El diagnstico en los casos incipientes es generalmente durante la inspeccin
histolgica de la vescula biliar extrada en un paciente operado por colelitiasis sintomtica, o
durante el acto operatorio el cirujano evidencia infiltracin tumoral de la vescula biliar. Cuando el
CV es avanzado (generalmente lo es), los sntomas pueden ser dolor sordo en hipocondrio
derecho, masa palpable en esa zona, ictericia, baja de peso, y puede haber hiperbilirrubinemia
conjugada y elevacin de fosfatasas alcalinas por compromiso heptico o de la va biliar.

394

El tratamiento se limita a la colecistectoma cuando el tumor es incipiente, y cuando

el tumor llega hasta la subserosa o invade la serosa se recomienda realizar una hepatectoma
parcial del lecho vesicular, con reseccin de los ganglios linfticos regionales. En los casos
avanzados slo cabe realizar procedimientos paliativos con el objetivo de mejorar la calidad de
sobrevida de los pacientes. Este tumor es altamente resistente a las drogas quimioteraputicas
existentes y a la radioterapia. La utilizacin de estos tratamientos coadyuvantes a la ciruga
contina estando restringida a protocolos experimentales de tratamiento.
Dado que el principal factor de riesgo reconocido es la colelitiasis y en particular la
colelitiasis sintomtica, debemos hacer nfasis que todo paciente con litiasis vesicular sintomtica
debe ser sometido a colecistectoma oportuna en nuestro pas. Ya hice mencin a que nuestra
experiencia muestra que los pacientes con colelitiasis sintomtica y clara indicacin de ciruga, slo
el 25 a 50% se operan en un plazo de 8 aos. A esto se agrega la conocida situacin de largas
listas de espera de los servicios de ciruga en el Sistema Nacional de Salud, que dificulta el acceso
de los pacientes a resolver este problema. Por lo anterior, la mejor forma de reducir las tasas de
mortalidad por cncer en Chile, es incrementando nuestra capacidad de realizar colecistectomas
electivas en todo paciente sintomtico. Se ha estimado que logrando este objetivo se pueden
reducir las tasas de mortalidad en al menos un 70%. La indicacin de colecistectoma en pacientes
asintomticos debe enfocarse en las situaciones descritas previamente (ver tabla 2), siendo menos
relevante el problema en este grupo de pacientes hasta no reunir evidencias que indique lo
contrario.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Everhart JE. In Everhart JE, editor, Digestive disease in the United States: epidemiology
and impact. Washington, DC: US Government Printing Office; 1994;21, Gallstones. P.647690.
Marinovic I, Guerra C, Larach G. Incidencia de litiasis biliar en material de autopsias y
anlisis de composicin de los clculos. Rev Md Chile 100:1320-1327, 1972.
Covarrubias C, Valdivieso V y Nervi F. Epidemiology of gallstone disease in Chile. En:
Capocaccia L, Ricci G, Angelico F, Attili FA, eds. Lancaster: MTP Press Limited, 1984: 2630.
Miquel JF, Covarrubias C, Villaroel L, et al. Genetic Epidemiology of Cholesterol
Cholelithiasis Among Chilean Hispanics, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology
1998;115:937-946.
Comess LJ, Bennett PH y Burch TA. Clinical gallbladder disease in Pima Indians. Its high
prevalence in contrast to Framingham, Massachusetts. New Engl J Med 277:894-898,
1967.
Sampliner RE, Bennett PH, Comess LJ et al. Gallbladder disease in Pima Indians.
Demostration of high prevalence and early onset by cholecystography. New Engl J Med
283:1358-1364, 1970.

395

396

397

398

399

400

401

402

403

404