Cercado

Sacaba
Quillacollo
Villa Tunari
Tiquipaya
Colcapirhua
Vinto
Puerto Villarroel
Sipesipe
Entre Ros
Punata
Mizque
Tapacar
Independencia
Aiquile
Cliza
Chimor
Tiraque
Shinahota
Capinota
Colomi
Cocapata
Arbieto
Totora
San Benito
Morochata
Pocona
Arque
Tacopaya
Pojo
Arani
Vacas
Tarata
Villa Rivero
Bolvar
Anzaldo
Toco
Pasorapa
Santivaez
Omereque
Tolata
Vila Vila
Sacabamba
Sicaya
Alalay

Cuchumuela
Tacachi

N DE ENCUESTA (el
mismo nmero para
toda la familia)

ENCUESTA DEPARTAMENTAL DE SALUD Y NUTRICIN

1. Municipio:
(SELECCIONE DEL
CUADRO
DESPLEGABLE)

2. Fecha: ./
/2016

3. Establecimiento de
Salud:

Quillacollo

8/12/2016

Quillacollo

8/12/2016

Quillacollo

OTB ESMERALDA

Quillacollo

OTB ESMERALDA

Quillacollo

OTB ESMERALDA

Quillacollo

OTB ESMERALDA

Quillacollo

OTB ESMERALDA

Quillacollo

OTB ESMERALDA

Quillacollo

OTB ESMERALDA

10

Quillacollo

OTB ESMERALDA

11

Quillacollo

OTB ESMERALDA

12

Quillacollo

OTB ESMERALDA

13

Quillacollo

OTB ESMERALDA

OTB ESMERALDA
OTB ESMERALDA

ENCUESTA DEPARTAMENTAL DE SALUD Y NUTRICIN

14

Quillacollo

OTB ESMERALDA

15

Quillacollo

OTB ESMERALDA

16

Quillacollo

OTB ESMERALDA

17

Quillacollo

OTB ESMERALDA

18

Quillacollo

OTB ESMERALDA

19

Quillacollo

OTB ESMERALDA

20

Quillacollo

OTB ESMERALDA

ENCUESTA DEPARTAMENTAL DE SALUD Y NUTRICIN

L DE SALUD Y NUTRICIN DEL ADULTO MAYOR-COCHAB

DATOS GENERALES

4. NOMBRE DEL ENCUESTADOR:

6. Se le ha
explicado o ledo
los fines del
estudio; y obtenido
el consentimiento
al entrevistado

5. Red No:

8. Idioma Materno
7. Sexo
seleccione
una sola
opcin

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

11

L DE SALUD Y NUTRICIN DEL ADULTO MAYOR-COCHAB

Luis Martin Cordova Alegria

12

Luis Martin Cordova Alegria

11

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

Luis Martin Cordova Alegria

L DE SALUD Y NUTRICIN DEL ADULTO MAYOR-COCHAB

oma Materno

Especificar
(solo en
opcin 4)

9. Edad (aos
cumplidos)

9. Usted vive con:

1

Nombre y Apellidos (EN MAYUSCULAS)

3
65

1
64

1
71

1
72

1
65

1
74

1
76

1
76

1
69

12. A qu grupo
tnico pertenece?

11. N de Telfono
o celular siempre
que sea posible
(colocar nombre si
no es de la
persona
entrevistada):

fo pr ju ma se lu fe in ju ro ju Ju G
re im an ita no isa lix es sti be lio an ab
n c it a
b
c
E s m n rt c D ri e
io iva va hoq ia le ile ar a c o f ruz av la
id B
co e rga ue fo na s s tin hir or
Ce ald
pa sca c m res de eja es ino es
n t er
co le am ode v c s d ju jim
e
el ra
nd nt p sto ar arr
c
e
f
ha n
ga a
la m
o
o e p ero
s a
re n es
s co
tig a s
Ja Se
i
s
lo
ld r
lla u
a
ni
in ra
yz
no
a

OCHABAMBA/EDESNAM

ALES

68494302
2

4360809
1

67592363
2

72265063
2

69473226
3

77933331
2

1
60

ed to pa ru m an gu
u a ri b s t f n a n t o i l l
rd io ora o ue nio erm
p
l
a la
es ur rod ea a m rod ina
ca a
r
lo a r
a
le cu igu za ma igu du
ra e n e z o n e z v
i
bu ta la rti i
sa sa
za z
st
av ca
am
rt
ed l l e
e
ra
an
te

OCHABAMBA/EDESNAM
3

4361620
2

OCHABAMBA/EDESNAM

4
1 SPAM
2
0
0
0
0
0
1

2
1 CNS
1
22
1
0
4
1
2

2
2
2

2
2
2

2
2
2

2
2
2

4
2
2
2

4
2
2
2

2
2
2
2

2
2
2
2

2
2
2
2

1 CNS

1 CNS
18. En promedio,
cuntos cigarrillos
fuma usted
actualmente?
19. En los ltimos
30
alguien
20.das,
En los
ltimos
fum
en alguien
su casa?
30
das,
fum en los
locales cerrados
donde usted se
encontraba, ya
sea de su centro
de trabajo o de
recreacin (en el
edificio, la zona de
trabajo o una
oficina, bares y
cantinas, etc.)?

SEMAN
ALMEN
TE

A
DIARIO

17. Fuma usted

ACTUALMENTE
algn producto de
tabaco?:

16. Qu edad
tena usted
CUANDO EMPEZ
A FUMAR?

15. Fum usted

ALGUNA VEZ
continuamente
algn producto de
tabaco?:

ESPECIFIQUE

14. Cuenta con un

seguro de salud?

13. Estado civil

CONSUMO DE TABACO

2
1 SPAM
2
2
2

2
1 SPAM
2
2
2

1 SPAM

1 SPAM

30 das, Ha estado
expuesto
COCINANDO O
TRABAJANDO a
humo de lea,
residuos
agrcolas, carbn
vegetal, carburo,
excremento de
animales u otros
similares?

4
4
4
4
4
4
4

31. Cuntos de
esos das consume
al menos una
porcin de 3 tazas
de Verduras? (ver
gua)

30. Cuantos das a

la semana usted
come VERDURAS?

29. Cuntos de
esos das consume
al menos una
porcin de 3 tazas
de Frutas? (ver
gua)

28. Cuantos das a

la semana usted
come FRUTAS?

27. Cuantas Veces

bebi en el ltimo
ao?

26. En esas
ocasiones,
cuantos vasos
consumi (en
promedio)?

25. Conque
Frecuencia bebi
en el ltimo ao?

como Alcohol,
cerveza, vino,
aguardiente/Singani
, sidra, chicha,
Garapia, guarapo,
u otra bebida
alcohlica?
24. En los LTIMOS
12 MESES, ha
consumido cerveza,
vino, licor, singani o
aguardiente, chicha,
guarapo, etc.?

22. En los ltimos

30 das, Ha estado
expuesto a HUMO
AMBIENTAL del
chaqueo, quema
de basura,
23.
ALGUNA VEZ ha
consumido
alguna
transporte,
u
bebida
alcohlica
otros similares?

CONSUMO DE ALCOHOL
REGIMEN ALIMENTARIO

4
1
1
1
2
3
0
0
0
0

3
1
1
6
1
3
7
2
7
1

4
2
2
3
5

4
2
2
7
7

4
2
2
7
7

4
2
2
7
7

4
1
2
7
7

4
2
2
7
7

4
2
2
7
3
7
3

4
2
2
7
3
7
2

4
2
2
7
4
7
2

4
2
2
7
2
7
3

4
2
2
4
2
6
3

8
7
7
2
2
2
3
2
0
2
3

1
3
2
3
3
2
2
2
2
2
3

1
0
0
4
3
2
1
2
2
2
3

1
0
0
4
3
2
3
2
2
2
3

1
2
2
4
3
2
1
2
2
2
3

1
0
0
4
3
2
3
2
2
2
3

1
2
2
3
3
2
3
2
2
2
3

1
2
2
3
3
2
1
2
2
2
3

1
7
1
4
3
2
3
2
2
2
3

1
0
1
4
3
2
3
2
2
2
3

1
1
1
4
3
2
3
2
2
2
3

1
1
1
2
3
2
3
2
2
2
3

1
3
4
4
3
2
3
2
2
2
3

42. ndice de Masa

Corporal
(IMC=peso/talla2
en Kg/m2)

41. Problemas
neuropsicolgicos.

40. Ha tenido una

enfermedad
aguda o situacin
de estrs
psicolgico en los
ltimos 3 meses?

39. Movilidad

36. Cuando come

esos alimentos,
37.
A perdido
el
usted
le agrega
apetito?ha
SAL?
comido menos por
falta de apetito,
problemas
digestivos,
dificultades de
masticacin o
38.
Prdida
deglucin
ende
los
peso
reciente
(en
ltimos
3 meses?
los ltimos 3
meses)

32. Qu tipo de
33. En promedio,
aceite o grasa se
cuntas veces
usa con ms
por semana come
frecuencia para
usted fuera de
cocinar en su
casa en
casa de usted?
restaurantes,
34.
En promedio,
pensiones,
kioscos
cuntas
VECES
u otros? Por
POR
SEMANA
comida
me refiero
come
usted pollo
al desayuno,
la
frito
(enocualquier
comida
la cena
forma),
(ayude al
salchipapas,
entrevistado a
hamburguesas,
recordar todas las
mini
piques,
ocasiones).
trancapechos,
35. Cuando come
sndwich con
esos alimentos,
chorrellana o
usted le agrega
similares?
Mayonesa?

51. Forma de
alimentarse:

50. Cuantos vasos

de agua u otros
lquidos toma al
da?

49. Consume
Frutas o verduras
al menos 2 veces
al da?

pregunta anterior:

46. Cuantas
comidas
completas toma al
da? (equivalente
a 2 platos y
postre)
Product
os
lcteos
al
menos

una vez
Huevos
al da?
,
legumb
res 1 o

2 veces
Carne,
a la
pescad
semana
o,
? o
aves
diariam
ente?
48. En base a la

45. Presenta
lceras o lesiones
cutneas?

44. Toma ms de 3
medicamentos al
da?

43. El paciente
vive
independientemen
te en su domicilio?

MINI EXAMEN NUTRICIONAL (ANOTE LA PUNTUACIN EXACTA)

1
1
1
0 no
si
si
0.5
0
0.5
2

1
0
1
1 si
si
si
1
0
1
2

1
1
1
0 si
si
si
1
0
0.5
2

1
1
1
0 si
si
si
1
1
1
2

0
1
1
0 si
si
si
1
0
0.5
2

0
1
1
0 si
si
si
1
0
1
2

0
1
1
0 no
si
si
0.5
0
0.5
2

0
1
1
2 si
si
si
1
1
0.5
2

0
1
1
0 no
si
si
0.5
1
0.5
2

1
1
1
0 no
si
si
0.5
1
1
2

0
1
1
0 no
si
si
0.5
0
0.5
2

0
1
1
0 si
si
si
1
0
1
2

0
1
1
2 si
si
si
1
0
0.5
2

0 si

si

si

0.5

0 si

si

si

61. Camina o
monta en bicicleta
por lo menos 10
minutos seguidos
62. Practica
usted algn
deporte, ejercicio
fsico o actividad
recreativa
vigorosa

56. Para qu
sirve el Alimento
para Adulto Mayor
CARMELO?
57. Recibe o
recibi en los
ltimos 3 meses el
Alimento para
58. Exige su
Adulto Mayor
trabajo una
CARMELO?
actividad fsica
INTENSA que le
produce una
aceleracin
importante de la
59
En su trabajo
respiracin
o del
tiene
que
ritmo usted
cardaco
realizar
actividades
MODERADAS
60 Su trabajo le
exige estar
SENTADO/a por
ms de 3 horas
seguidas

55. Conoce o ha
escuchado hablar
del Alimento para
Adulto Mayor
CARMELO

54. Circunferencia
Braquial (cm):

52. Se considera
el paciente que
est bien nutrido?
53. En
comparacin con
las personas de su
edad, como
encuentra el
paciente su
estado de salud?

ACTIVIDAD FSICA

1
2
2
1
1
1
2
2
2
1
2

1
0.5
2
1
1
1
2
2
1
2
2

2
0.5
2
1
1
1
2
2
1
2
2

2
0.5
2
1
1
1
1
1
2
2
2

1
0.5
2
1
1
1
2
2
1
2
2

1
0.5
2
1
1
1
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2
2
2
2

2
1
1
1
1
1
2
1
2
2
2

1
0.5
2
1
1
1
2
1
1
1
2

1
0.5
2
1
1
1
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1
1
2
2

1
0.5
2
1
1
1
2
1
1
2
2

2
0.5
2
1
1
1
2
1
2
2
2

1
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2
1
1
1
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2
2
2
2

2
1
2
1
1
1
2
2
1
2
2

0.5

0.5

63. Practica
usted algn
deporte, ejercicio
fsico o actividad
recreativa
64. En un da
caracterstico,
cunto tiempo
pasa usted
65. Alguna vez le
SENTADO O
ha dicho un
RECLINADO
mdico u otro
agente sanitario
66. En las dos
que tiene usted la
ltimas semanas,
presin arterial
ha tomado usted
alta o
algn
hipertensin
medicamento
arterial?
(medicina) para
tratar la
hipertensin
67. Alguna vez ha
arterial, que haya
consultado usted
sido recetado por
a un curandero
un mdico u otro
tradicional por la
agente sanitario?
presin arterial
alta o
68. Est tomando
hipertensin?
algn remedio
herbario o
tradicional contra
69.
Alguna
vez le
la presin
arterial
ha
dicho un
alta?
mdico u otro
agente sanitario
70. En las dos
que tiene usted
ltimas semanas,
elevada el azcar
ha tomado usted
de la sangre o
algn
diabetes?
medicamento
(remedio) para
tratar la diabetes,
71.
vez ha
queAlguna
haya sido
consultado
usted
recetado por un
a
un curandero
mdico
u otro
tradicional
por la
agente sanitario?
diabetes o azcar
de la sangre
72.
Toma algn
elevada?
remedio de
hierbas o
tradicional contra
73.
Actualmente
la diabetes?
recibe usted
insulina contra la
diabetes, recetada
por un mdico u
otro agente
sanitario?
PRESION ARTERIAL ELEVADA
DIABETES

2
1:00
1
2
2
2
2
2
2
2
2

2
5:00
1
1
2
2
2
2
2
2
2

2
4:30
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
5:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2:30
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
1:30
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
5:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
6:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
12:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2:00

4:00

74. Alguna vez le

ha dicho un
mdico u otro
agente sanitario
75. En las dos
que tiene usted
ltimas semanas,
elevado el
ha tomado usted
colesterol
algn
sanguneo (y/o
medicamento
triglicridos)?
(remedio) oral
para tratar el
colesterol
76.
Alguna
ha
elevado,
quevez
haya
consultado
usted
sido recetado
por
a
curandero
unun
mdico
u otro
tradicional
por el
agente sanitario?
colesterol
77. Toma algn
elevado?
remedio de
78.
Alguna
vez ha
hierbas
o
sufrido
usted
un
tradicional contra
ataque
cardiaco o
el colesterol
dolor
de pecho
elevado?
causado por una
enfermedad del
corazn (angina
79. Actualmente
de pecho) o un
toma usted
ataque cerebral
regularmente
(accidente
cido
cerebrovascular,
acetilsaliclico
apopleja)?
(aspirina) para
prevenir o tratar
una enfermedad
80. Actualmente
del corazn?
toma usted
regularmente
alguna estatina
81. Toma algn
remedio de
hierbas o
82.
Algunapara
vez le
tradicional
ha
un o
los dicho
infartos
mdico
u otro
embolias?
agente sanitario
83. En las dos
que tiene usted
ltimas semanas,
tienes Artritis,
ha tomado usted
artrosis,
algn
reumatismo u otra
medicamento
enfermedad
(remedio) para
osteorarticular?
tratar alguna de
esas
84.
Alguna vez ha
enfermedades,
consultado
usted
que haya sido
a
un curandero
recetado
por un
tradicional
por
mdico u otro
reumatismo
o
agente sanitario?
enfermedades
similares?
COLESTEROL SANGUINEO ELEVADO
CARDIOVASCULARES
OSTEROARTICUALRES

47. Consume el Paciente:

2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2

2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

1
1
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

95. Reducir el
consumo de grasa

PATOLOGIAS DENTARIAS

94. Comer por lo

menos cinco
raciones de frutas
o verduras todos
los das.

93. Reducir el
consumo de sal

Dejar de fumar o
no empezar a
fumar

87. Si NO tiene
todas sus piezas
dentarias, utiliza
una prtesis fija o
removible?
88. Realiza sus
controles con el
dentista, por lo
menos una vez
por ao?
89. El
establecimiento
de salud local
(publico) cuenta
con odontlogo u
Dentista?
90. Realiza sus
controles con el
Mdico, por lo
menos una vez
por ao?
91. Los controles
Mdicos los
realiza en el
establecimiento
de salud pblico?

85. Toma algn

remedio de
hierbas o
tradicional contra
el reumatismo,
artritis u artrosis?
86. Sus piezas
dentarias se
encuentran
completas?

S
ORIENTACIN SOBRE EL MODO DE VIDA:

2
2
2
2
1
1
1
2
1
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2
1
1
2

1
1
1
1
1
2

2
2

103. Acude a un
establecimiento
de Salud
Particular?

Tamizaje del cncer del cuello uterino

102. En el ltimo
ao, usted acudi
a este
Establecimiento
de Salud?

101. Conoce el
Establecimiento
de salud pblico
local?

100. Ha recibido
tratamiento
(ovulos, tabletas)
despus del
resultado del
papanicolau?

99. En el ltimo
ao le han hecho
una prueba de
papanicolau para
detectar el cncer
cervicouterino?

98. Recibi
consejo para no
consumir alcohol

97. Mantener un
peso sano o
adelgazar

96. Empezar a
desplegar
actividad fsica o
aumentarla

DA:
ACCESO A ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

muy caro
tengo seguro

105. Peso En
Kilogramos (Kg.

PRESIN ARTERIAL (mmHg)

106.
Circunferencia
braquial
En Centmetros
(cm.)
107. Permetro de
cintura (cintura de
riesgo)
En Centmetros
(cm.)

MEDIDAS FISICAS

104. Estatura En
Centmetros (cm.)

PORQUE???

ABLECIMIENTO DE SALUD:

BRAZO IZQUIERDO

SITOLICA

BRAZO DERECHO

DIASTLIC
SITOLICA
A

DIASTLIC
A

145.3

61.2

28

109.3

150

90

140

80

160

106

38

127.5

130

90

130

80

170

67

29

98

110

80

100

80

28

101

atencion mas rapida

tengo seguro
mejor atencion
tengo seguro
atencion mas rapida
muy caro
atencion mas rapida

150

60.6

26

94

100

60

100

80

159

68

29

109

100

80

110

80

muy caro

150

48

23

56

100

60

100

70

muy caro

151

58

28

94

100

70

100

80

muy caro

164

74

31

101

110

60

100

70

atencion mas rapida

muy caro

149

79

33

108

110

60

100

80

atencion mas rapida

170

80

30.5

104.3

120

90

130

90

HIPERTENCION ARTERIAL
HIPERTENCION ARTERIAL

hipercolesterolemia

110. PATOLOGIAS QUE

hipertension arterial

hernia abdominal

110. PATOLOGIAS QUE PRESENTE EL PACIENTE (DX) EN ESTE MOMENTO: