EL OPD Y DSM-5:

UN POSIBLE RE-ENCUENTRO DEL PSICOANALISIS Y LA PSIQUIATRIA

Dr. lvaro E. Romero Pimienta
Miembro de la Asociacin Psiquitrica Mexicana (APM)
Miembro de la Society for Psychotherapy Research (SPR)
Guadalajara, Jal. 18 de Febrero de 2015
alvaroromerop@hotmail.com
RESUMEN.EL OPD Y DSM-5:
UN POSIBLE RE-ENCUENTRO DEL PSICOANALISIS Y LA PSIQUIATRIA
El autor hace una resea crtica sobre el impacto que, las diferentes versiones del Manual Diagnostico y
Estadstico de las Enfermedades Mentales (DSMs), editadas por la Asociacin Psiquitrica Americana, han
tenido en la prctica psiquitrica y psicoanaltica. Sus caractersticas y modificaciones sucesivas. De sus usos
y abusos. De los factores que han movido las sucesivas elaboraciones y cambios: desde motivos econmicos
y polticos hasta los estrictamente cientficos. De manera particular enfatiza que algunos psicoanalistas y sus
organizaciones han sabido responder configurando instrumentos complementarios y han aceptado el reto de
someterlos a validacin emprica.
De manera particular destaca las caractersticas y ventajas del recin publicado Diagnostico Psicodinmico
Operacionalizado (OPD) que parece superar en algunos aspectos los sistemas de diagnostico psicoanalticos
de este tipo; que es til para la planificacin de intervenciones psicoteraputicas; que puede utilizarse en
protocolos de investigacin neurocientfica y que puede complementar armoniosamente el recin inaugurado
DSM-5.

SUMMARY
THE OPD AND DSM-5:
A POSSIBLE RE-MATCH OF PSYCHOANALYSIS AND PSYCHIATRY
The author makes a critical review about the impact from different versions of the Diagnostic and Statistical
Manual of the Mental Disorders, (DSMs) edited by the American Psychiatric Association, over psychiatric
and psychoanalytic practice. Characteristics and subsequent amendments. Its uses and abuses. The factors
that have moved the successive developments and changes: from economic and political reasons to those
strictly scientific. In particular he says that some psychoanalysts and their organizations have been able to
elaborate complementary instruments and have accepted the challenge of submitting them to empirical
validation.
In particular highlights the features and advantages of the newly released Operationalized Psychodynamic
Diagnostics (OPD) that seems to overcome, in some respects, the psychoanalytic diagnostics systems of this
type; which it is useful for planning the psychotherapeutic interventions; which it can be used in
neuroscience research protocols and that it can be an harmonious complement to the newly opened DSM-5.

Han pasado ya ms de 60 aos. En 1952 la Asociacin Psiquitrica Americana public el primer Manual
Diagnostico para las enfermedades mentales: DSM-I.
Con una fuerte influencia del psicobiologo Adolf Mayer (1866-1950), en este Manual, la manera de
clasificar y definir las caractersticas de cada trastorno (165 categoras, en total) estuvo apoyado e
influenciado por conceptos psicoanalticos. Cada trastorno era una Reaccin (neurtica, psictica, etc.).
Este sistema mejoraba y en cierta manera contradeca a Eugen Bleuler y a Emil Kraepelin (1856-1926), quien
nunca acept las teoras de Freud. Pero el inters fundamental estaba en disponer de un sistema, un lenguaje,
una nomenclatura unificada, que permitiera un conocimiento epidemiolgico y estadstico (social) de los
problemas de salud mental en los Estados Unidos de Norteamrica. Siguieron el DSM-II (1968), el DSM III
(1980), el DSM III-R (1987), el DSM- IV (1994), el DSM IV-TR (2000) y hace un ao, el DSM -5 (2013).
Cada una de estas versiones implic cambios ms o menos significativos y reacciones, tambin, ms o
menos significativas, por parte de la comunidad psi: psiclogos, psiquiatras, psicoanalistas. El cambio ms
sorprendente fue la publicacin del DSM-III, en 1980, con Robert Spitzer a la cabeza: fue una modificacin
radical de la nosologa psiquitrica. Con el afn de que fuese utilizado por los clnicos de diferentes escuelas
psicolgicas y psiquitricas (biologistas, cognitivo- conductuales, dinmicos, etc.) se eliminaron las
explicaciones y trminos psicoanalticos (los sntomas dejaban de ser la expresin encubierta de un
conflicto inconsciente).
El manual se auto-calific de a-terico respecto a las causas. Se le denomin descriptivofenomenolgico y se tipificaron 256 categoras diagnosticas. No hubo ms neurosis fulana o sutana. Se
introdujo un modelo multi-axial (5 ejes) que fue muy festejado por la Asociacin Mdica Americana, en
razn de que la Psiquiatra se re-medicalizaba y los psiquiatras volvan al campo y modelo mdicos
(ambos sufran al estar juntos, pero tanto ms por estar separados), al tiempo que, con su eje III: la condicin
mdica, y el eje IV: los factores de estrs psicosocial, se propona un modelo de diagnstico mdico
integral (bio-psico-social) que podran o deberan seguir todos los practicantes de la medicina. El DSM-III
tuvo un xito tremendo en ventas. Se busc deliberadamente que su nomenclatura fuera consistente con la
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (ICD) de la Organizacin Mundial de la Salud. Se enfatiz
demasiado en que los datos que ingresasen para modificar este propuesta, y para los futuros esquemas
clasificatorios, solo deban provenir de investigaciones empricas.
Estos cambios impactaron fuertemente la prctica y la enseanza de la Psiquiatra (p.e. en los planes de
estudios de los posgrados en Psiquiatra). En Guadalajara, varios aos antes, el maestro Ral Lpez Almaraz
nos hacia advertir las diferencias entre la psiquiatra clnica- fenomenolgica inglesa (Mayer-Gross y Karl
Jaspers, alemn, incluido) y la escuela americana (Freedman y Kaplan): all en Europa- se diagnosticaba
mas psicosis maniaco-depresiva (vs. esquizofrenia) y no tanto por una razn epidemiolgica, como por
aplicar diferentes criterios para diagnosticarlas.
Casi al mismo tiempo, y como un trasfondo que jug un papel determinante y transformador de la psiquiatra,
en esos aos (1980), se empez a utilizar la Tomografa Axial Computarizada: Wow! dejaramos atrs la
riesgosa neumo-encefalografia. Un admirable recurso tecnolgico nos permitira descartar organicidad con
algo ms que la simple Rx de crneo, el EEG y/ o el estudio general de LCR. Se anunciaba el regreso de la
Neuropsiquiatra. Los desarrollos de la psicofarmacologa fortalecan enormemente la explicacin
bioqumica- cerebral de los trastornos psiquitricos.
El DSM-III se estableci firmemente, pero cuando a mas de dos psiquiatras se les peda diagnosticar a un
mismo paciente, las posibilidades de que llegaran a un acuerdo apenas superaban al azar. Se empez a
replantear, entonces el problema de la confiabilidad de los diagnostico psiquitricos y de la validez, pues
muchos resultaban falsos positivos.. La relacin entre estos factores era casi inversamente proporcional.
2

Con la publicacin y aplicacin sistemtica de la Entrevista Estructurada para el DSM-III-R (SCID-I y

SCID-II) (Multisite Test-Retest Reliability), en 1992, se corrigi sustantivamente este problema.
La entrevista estructurada, obligatoria tratndose de un protocolo de investigacin clnica, pero
eventualmente aplicada en los contextos de consulta privada o institucional, mejoraban la confiabilidad pero
afectaban la relacin con el paciente: se restringa la atencin sobre la interaccin misma, que sin duda
aportaba una comprensin mayor sobre el paciente y sus problemas. De manera particular no se lograba la
bsica comprensin sobre la transferencia del paciente y la contratransferencia del clnico.
Necesario entonces, era entender que, al aplicar una entrevista estructurada el clnico debera estar habilitado,
al mismo tiempo para identificar el carcter de la relacin que se estaba conformando entre ellos (1).
Desafortunadamente, al menos en los mbitos de atencin psiquitrica ambulatoria (p.e. en instituciones
pblicas con residentes de Psiquiatra), al desarrollo y adquisicin de esta habilidad se le dio poca
importancia. La evaluacin diagnostica se volvi un tanto mecanizada.
Ciertamente, el DSM se convirti en un check list. Elaborar la historia clnica del paciente pas a segundo
plano y, a no ser que se tratara de un caso para presentar en una sesin clnica-acadmica, solo muy raras
veces se diagnosticaba como el manual lo propona: multi-axialmente. Solo se diagnosticaba el eje I o bien,
podra tener las 5 etiquetas, pero sin comprender la interrelacin patognica que operaba entre ellas.
Qu pasaba mientras tanto con los psiquiatras dinmicos y los psicoanalistas? El DSM III haba cortado
bruscamente la hegemona psicoanaltica en el campo psiquitrico. Muchos se opusieron activamente.
Otros, consideraron que el diagnostico descriptivo es simplemente intil, pues lo fundamental, decan, es
detectar aquellos mecanismos que subyacen a los sntomas: El trastorno que se diagnostica es la
superficie del iceberg, la verdad ser siempre otra, no lo que diga el contenido manifiesto del paciente.
El diagnostico clnico que haga ahora, cambiar en el transcurso de la terapia cuando salga lo
reprimido cuando cedan las resistencias.. cuando cambie su neurosis vulgar por una Neurosis de
Transferencia.
Pero no importaba. A la par del diagnostico del DSM, los psicoanalistas elaboraban una Formulacin
Psicodinmica. Solo que esta sera tan variable, como cada autor o teora psicoanaltica se citara. Esta
formulacin resultaba, muchas veces contradictoria y confusa, sin pies ni cabeza: Este caso, segn
Freud segn Melanie Klein, segn Kernberg segn Fromm etc. Un verdadero mazacote.
Varios aos despus O. Kernberg (psiquiatra-psicoanalista) cuyo trabajo clnico y terico se haba centrado
de manera particular en los Trastornos Borderline, ofreci su Entrevista Estructural (Severe Personality
Disorders, 1984). La perspectiva psicoanaltica volva a mostrar que, al menos en el eje II del DSM-III, los
criterios diagnsticos puramente clnico-descriptivos (del DSM), no eran suficientes. Hay que evaluar la
identidad del yo (versus difusin de identidad), la calidad de los mecanismos de defensa y la presencia o
ausencia de capacidad para probar la realidad. Con esto se podra diferenciar entre Neurosis, Borders,
Psicosis y Trastornos Orgnicos.
Se perfilaba ya, lo que cinco aos despus se inaugurara como Medicina Basada en Evidencias (Clinical
Epidemiology, Sackett, 1991). Y, luego, por supuesto, la Psiquiatra Basada en Evidencias (Concise
Guide to Evidence-Based Psychiatry, Gray, 2004): una presin para los psiquiatras, un dolor de cabeza para
los psicoanalistas alejados del modelo medico. Los cuestionamientos se centraban ahora, en el fundamento
cientfico de cada etapa del trabajo y la prctica clnica: Cmo diagnosticaste?, tus instrumentos estn
validados empricamente?, cmo- con qu lo tratas? En qu ensayos clnicos aleatorizados te apoyas?
Seleccionaste esta modalidad de tratamiento de un meta-anlisis?, en qu basas tus pronsticos? , recurre a
las publicaciones actuales publicadas por internet, quema o tira tus libros de texto son obsoletos.

En el campo de la psicoterapia psicoanaltica las respuestas no se hicieron esperar. Lester Luborsky encabez
un atrevido movimiento haciendo investigacin cuantitativa: operacionalizando (entindase midiendo)
conceptos tan psicoanalticos como la Transferencia. Su mtodo denominado CCRT (Core Conflictual
Relationship Theme) (1984 /1990) (2), fue una base fundamental para el desarrollo de muchas otras
propuestas metodolgicas de este tipo. En 1993, J. Barber y P. Crits-Cristoph (discpulos de Lester Luborky)
(3) sintetizaban los esfuerzos por medir la formulacin psicodinmica. Pero la presin tena varias fuentes:
el sistema mdico norteamericano sufra una crisis financiera. El Medi-Care y otras compaas aseguradoras
mdicas no cubran los gastos que implicaban atender a los pacientes con diagnstico de trastornos de
personalidad pues no se trataba de una enfermedad, aunque paradjicamente algunos fuesen socialmente
ms graves que un paciente esquizofrnico. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) no apoyaba con
becas a los investigadores en psicoterapia que no mostraran, al detalle, los criterios e instrumentos para
seleccionar a sus pacientes, las tcnicas que se emplearan, los instrumentos para medir resultados, las
competencias y el apego irrestricto de los investigadores a estos protocolos (su adherencia). Esto condujo a
la elaboracin de Manuales de Psicoterapia pero esa es otra historia.
El DSM-IV (1994) y su revisado (del ao 2000), no ofrecieron avances significativos. Pero en 2006, la
Asociacin Psicoanaltica Internacional y otras organizaciones psicoanalticas publicaron el Manual
Diagnostico Psicodinmico (PDM, por sus siglas en ingles) con un declarado propsito de ser
complementario al DSM-IV. Este manual se estructur en tres ejes: S (patrn sintomtico), P (Patrn y
Trastorno de Personalidad) y M (Perfil de Funcionamiento mental). Una revisin desglosada y comparativa
de este modelo PDM-2 puede verse ahora, en otra publicacin (4).
Y en 2007 nuevamente O. Kernberg y J. Clarkin, publicaron una segunda versin de su Structured Interview
of Personality Organization (STIPO) (ignoro si hay una versin traducida al espaol) (5, 6, 7). Es bella y
precisa. Merece un anlisis particular que excede tambin los lmites de este artculo.
Regresmonos unos aos antes para ver otros factores que incidieron en este asunto.
Mario Bunge, reconocido filosofo, fsico y epistemlogo declara (1989 ?) que el Psicoanlisis NO es una
ciencia (8). Eric Kandel, Premio Novel en Medicina en 2000, declara: Analysis is the most elaborate and
nuanced view of the mind that we have.But analysis is not empirical and we need independent evidence
for two points whether it works (under what circumstances and for whom), and, if so, how it works, that is,
what alteration does it produce in the brain? (1998-1999) (9,10). Entindase: La nica forma de validar
cientficamente al psicoanlisis es llevndolo al campo de las neurocienciasNo basta con hacer
investigacin operacionalizando los constructos, darles validez y confiabilidad, y luego aplicndolos en RCT
con los consiguientes anlisis de significancia estadstica. (Sguele pedaleando, compadre).
Reaccin? Ese mismo ao se publica el primer nmero del Journal de Neuro-Psycoanalysis (11). Congrega
neurocientficos, cientficos cognitivos y psicoanalistas. Bravo!
Hace un ao se public el DSM-5. Numerosas crticas ha despertado (12), en particular sobre el captulo de
los Trastornos de Personalidad (TP) que, de hecho, son las mismas que se hicieron del DSM-IV (13).
Para m, las ms relevantes son:
1. El nivel de comorbilidad de distintos TP es exageradamente alto (es habitual que haya 4 o ms
diagnsticos para la misma persona), lo cual pone en duda la validez discriminante del sistema.
2. La mayora de las personas (cerca del 60%) que califican para la categora general de TP del DSM-V no
coincide con ninguna de las categoras diagnsticas especficas.
3. La confiabilidad test-retest es baja, lo cual indica una falta grave de confiabilidad del mtodo, puesto que
se trata de diagnosticar trastornos que, se supone, tienden a persistir en el tiempo.
El resto de los desacuerdos (la eliminacin de los ejes, p.e.) no me parecen importantes. Lo relevante, a mi
juicio, es considerar que todos los DSMs, incluyendo el DSM-5, son un documento que SI puede ser
suficiente para un psiquiatra que, paso seguido, elige y prescribe el psicofrmaco que, por la sintomatologa
que identifica, est indicado. Pero que NO cubre todo lo que un psicoterapeuta o psicoanalista necesita saber
de su paciente para planear congruentemente el tratamiento psicolgico que le corresponde. No le pidamos
peras
4

Por otra parte, la relacin entre DSM-5 y la Medicina Basada en Evidencias est siendo analizada y hay
controversias interesantes (14). Digamos que, (sin tirar el nio con todo y el agua de la baera), la limitacin
ms cuestionada de este modelo medico est en que los promedios que resultan de los ensayos clnicos
(RCT) poco se asemejan al paciente real que nos pide consulta y que la significacin estadstica solo
tiene un beneficio marginal en la prctica clnica. La Medicina Basada en Evidencia, se dice, tambin est en
crisis. (15)
Vamos ahora al motivo principal de este artculo: presentar y promover una buena alternativa diagnostica que
puede complementar con creces al DSM-5 y que puede ser muy til para los psi que consideren relevante
obtener una comprensin psicodinmica de sus pacientes: El OPD.
El Diagnostico Psicodinmico Operacionalizado (por sus siglas en alemn/ ingles, OPD) entra en el
escenario. Se publica primero en alemn OPD-1 (1996) y en ingls (2001).Como OPD-2 se publica en
espaol en 2008-2009 (16). Responsable: Guillermo de la Parra coordinando a un grupo de psicoanalistas
chilenos. Autores: El grupo de Trabajo OPD, psicoanalistas alemanes con Manfred Cierpka a la cabeza, la
mayora investigadores de la Universidad de Heidelberg, Alemania.
Caractersticas generales:
a.-Es Multiaxial: 1.-Vivencia de la Enfermedad y prerrequisitos del tratamiento ( estrs y coping con la
enfermedad, capacidad de insigth, motivacin para el cambio) ; 2.- Diagnostico del Patrn Disfuncional de
Relaciones Interpersonales, 3.- Diagnstico de Conflicto Psicodinmico; 4.- Diagnostico de Estructura
(funciones) Psquica; 5.- Diagnostico Clnico (ICD/ DSM-IV).
b.- Se basa en constructos psicodinmicos operacionalizados que han sido sometidos a pruebas de validez y
confiabilidad con estudios empricos. (El OPD-2, que asumi esta tarea en forma sistemtica, debi hacer
frente a las dificultades que plantea la irrenunciable subjetividad del entrevistador, por ejemplo, en conceptos
como los de contratransferencia). Se busc la traduccin de los conceptos psicoanalticos a trminos con base
fenomenolgica, pero sin pretender desconocer su filiacin y el marco conceptual en el que se originaron.
c.- Permite la planeacin teraputica mediante la focalizacin y evaluacin especifica, en curso, de los
resultados/ progreso teraputicos (outcome) utilizando sus escalas correspondientes (vgr. Escala de cambio
Estructural de Heidelberg).
c.- Se apuntala como una buena alternativa para estudios de correlacin con variables neurofisiolgicas (Ver,
su relacin con las Neurociencias (17) / Las bases neurales del inconsciente de Heather A. Berlin(18).
d.- Una exposicin mas desglosada de sus contenidos y procedimientos se puede ver en (19)
Modestia aparte y sincera, la experiencia personal con este instrumento me permite compartir los siguientes
comentarios:
1.- La utilizacin de este instrumento no invalida, al contrario, requiere del evaluador experiencia clnica y
preparacin psicoteraputica.
2.- Los tems y categoras de cada eje facilitan enormemente la identificacin pronta y confiable de variables
o contenidos psicoanalticos que con la sola asociacin libre (y la atencin flotante) empleara muchsimo
ms tiempo.
3.- Permite, de manera particular, evaluar esas funciones estructurales que (OJO) como Vulnerabilidad o
Recursos, siempre operan con algn grado de integracin, independientemente del diagnostico clnico
(DSMs).(Es pattico comprobar que muchos pacientes con fallas estructurales (los hemos y/o) han sido
tratados con formas (tcnicas) convencionales de psicoterapia psicoanaltica (a base de interpretaciones
transferenciales, p.e.): son pobres los resultados, se descontinan, hay una marcada regresin, no mejoran por
mas insigth que se les d). Creo que esta evaluacin, previene de un potencial y lamentable acting out; de una
peligrosa descompensacin psictica.
4.- El OPD representa el producto de un trabajo realizado desde hace mas de 45 aos por investigadores de
talla internacional, la mayora miembros de la Sociedad de Investigadores en Psicoterapia (Society for
Psychotherapy Research) (SPR).
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BIBLIOGRAFIA.
1.- Norcross JC.: Psychotherapy Relationship that work.
Oxford University Press, 2002.
2.-Luborsky L.: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy.
Basic Books, 1984
Luborsky L. Crits-Christoph P. : Undestanding Transference.
American Psychological Association, 1989.
3.-Barber JP. ,Crits-Christoph P.: Advances in Measures of Psychodynamic Formulations. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 1993
4.- S. K. Huprich, et al: The Psychodynamic Diagnostic Manual(PDM) and the PDM-2: Opportunities to
Significantly Affect the Profession.
Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, 35:sup1, 60-73,
Published online: 06 Jan 2015.
http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/07351690.2015.987594
https://sites.google.com/a/icdl.com/pdm/
5.- J.F. Clarkin, E. Caligor, B. Stern & O. F. Kernberg:
Structured Interview of Personality Organization (stipo)
http://www.personalitystudiesinstitute.com/pdf/Structured-Interview-of-Personality-Organization.pdf
6.- Entrevista con el Dr. O Kernberg
http://www.temasdepsicoanalisis.org/entrevista-con-el-dr-otto-kernberg-2/
7.- B. Stern, et al: Structured Interview of Personality Organization (STIPO): Preliminary Psychometrics in
a clinical sample. Journal of Personality Assessment, 92(1), 3544, 2010
http://www.barrysternphd.com/pdf/jpa-stipo-stern.pdf
8.- Entrevista con Mario Bunge
https://www.youtube.com/watch?v=EV1WsdHJh98
9.- Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry.
Am J Psychiatry 1998; 155:457469
10.-Kandel E.R: Biology and the Future of Psychoanalysis:
A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited
Am J Psychiatry 1999; 156:505524 // 1993, Vol. 61, No. 4,574-585
11.- http://neuropsa.org.uk/
12.- Good E: Personality Disorders in the DSM-5: Proposed Revisions and Critiques
Journal of Mental Health Counseling January 1, 2012
http://www.readperiodicals.com/201201/2574409221.html#ixzz3S9bm4vI7
13.- Shedler J., Westen D.: The ShedlerWesten Assessment Procedure (SWAP):Making Personality
Diagnosis Clinically Meaningful
Journal of Personality Assessment, 89(1), 4155
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14.- Sobo S: Does Evidence-Based Medicine Discourage Richer Assessment of Psychopathology and
Treatment? Psychiatric Times. April 05, 2012
http://www.psychiatrictimes.com/major-depressive-disorder/does-evidence-based-medicine-discouragericher-assessment-psychopathology-and-treatment
15.- T.Greenhal et al:Evidence based medicine: a movement in crisis?.
BMJ 2014;348:g372.
16.-Diagnostico Psicodinamico Operacionalizado ( OPD-2)
Editorial Heder, 2008
17.- Kessler H, Stasch M, Cierpka M: Operationalized psychodynamic diagnosis as an instrument to transfer
psychodynamic constructs into neuroscience.
Front. Hum. Neurosci., 25 October 2013/ doi: 10.3389/fnhum.2013.00718
18.- H. A. Berlin: The Neural Basis of the Dynamic Unconscious
Neuropsychoanalysis, 2011, 13 (1) 5
19.- Manfred Cierpka M, et al: El sistema Diagnstico Psicodinmico Operacionalizado (OPD): Concepto,
confiabilidad y validez REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2006; 44(2): 105-125
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272006000200004b

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