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publiziert bei:

AWMF-Register Nr.

039/093

Klasse:

S1

Algorithmen fr die Durchfhrung radiologischer Untersuchungen der


Kopf-Hals-Region
- Federfhrende Fachgesellschaft:
Deutsche Rntgengesellschaft e.V
- Zielorientierung der Leitlinie:
Entscheidungshilfe fr den indikationsgerechten und effektiven Einsatz bildgebender
Verfahren
- Verfahren zur Konsensbildung:
Konsensusfindung innerhalb der AG Kopf-Hals-Diagnostik der DRG, informelle Beteiligung
von Vertretern der Adressaten (Radiologen, HNO-rzte, MKG-Chirurgen, Zahnrzte,
Augenrzte, Neurochirurgen) (s. Dammann et al. Dtsch.Arztebl.Int. 2014; 111: 417-423. DOI:
10.3238/arztebl.2014.0417). Hierbei wurden folgende Fachgesellschaften mit Bitte um
Kommentierung angeschrieben: DGHNO, DGMKG, DGZMK, DOG, DGNC, ZZQ. Alle
eingegangenen Kommentare wurden bei der Finalisierung der Leitlinien Aktualisierung
bercksichtigt.
- Autoren der Leitlinie:
F. Dammann, H. Grees, S. Ksling, B. Kress, M. Lell,
- Datum der Verabschiedung durch die DRG:
05.05.2015
Die nchste Aktualierung der Leitlinie ist sptestens fr das Jahr 2020 vorgesehen. In
Vorbereitung hierzu werden zwischenzeitliche Kommentare an die Leitliniengruppe
erwnscht.

Prambel
Die Leitlinie zu Algorithmen fr die Durchfhrung radiologischer Untersuchungen der
Kopf-Hals-Region ist als Hilfestellung sowohl fr den radiologisch ttigen Arzt/Zahnarzt als
auch fr den zuweisenden Kollegen gedacht. Sie sollen bei der Entscheidung ber den Einsatz
und die Reihenfolge bildgebender Verfahren helfen. Die Leitlinien reprsentieren
Empfehlungen der Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Kopf-Hals-Diagnostik basierend auf
dem aktuellen Stand unseres Wissens ber eine effektive und zweckdienliche Anwendung der
verschiedenen Verfahren. Als Darstellungsform wurden Flussschemata gewhlt.
Hinsichtlich gerte- und untersuchungstechnischer Details einschlielich des Gebrauches von
Kontrastmittel wird auf entsprechende Richtlinien des Bundesausschusses der rzte und
Krankenkassen verwiesen, sie sind nicht Gegenstand dieser Leitlinie.
In diesen Leitlinien wird durchgehend bercksichtigt, dass die CT (DVT) kncherne und
kalkhaltige Strukturen gut darstellt, whrend die MRT pathologische Prozesse in Weichteilen
und im Knochenmark besser aufdeckt. Bei schdelbasisnahen Lsionen sind oft beide
Verfahren notwendig. In einigen Bereichen kann heute die DVT alternativ zur CT eingesetzt
werden, vergleichbare Bildqualitt und Dosis vorausgesetzt, die beim DVT stark
gerteabhngig sind.
In der Rntgenverordnung wird darauf hingewiesen, dass bei Kindern die Methode mit der
geringsten/keiner Strahlenexposition gewhlt werden muss. Jedoch knnen nicht alle
Erkrankungen mit Ultraschall/MRT hinreichend abgeklrt werden. Bei der Wahl des
Untersuchungsverfahrens muss die Strahlenexposition bei der CT gegen den Aufwand bzw.
Invasivitt einer MRT-Untersuchung in Narkose/Sedierung abgewogen werden.

In den vorliegenden Schemata wird die Wertigkeit der einzelnen Verfahren wie folgt
angegeben:
P

indiziert, Primruntersuchung

indiziert, weiterfhrende Untersuchung bei offenen Fragen in P

nB indiziert nach Beobachtung


A

in Ausnahmefllen / nach konsilarischer Besprechung sinnvoll

Erstellung der Leitlinien: U. Mdder, M. Cohnen, Dsseldorf, Oktober 2000


1. Aktualisierung der Leitlinien: AG Kopf-Hals-Diagnostik, Dezember 2004
2. Aktualisierung der Leitlinien: AG Kopf-Hals-Diagnostik, November 2009
3. Aktualisierung der Leitlinien: AG Kopf-Hals-Diagnostik, November 2014

Symbolik

Klinische Ausgangsituation (Krankheitsbilder,


Verdachtsdiagnosen oder hufige Leitsymptome)

Zur Klrung empfohlene bildgebende Untersuchung, andere


Untersuchungsverfahren (z.B. Endoskopie, Labordiagnostik)
werden nicht bercksichtigt, knnen aber den Ablauf ndern

Durch andere Untersuchungsverfahren definierter Zustand/Befund

Entscheidungssituation

Abkrzungen
CT

Computertomographie

DVT

Digitale Volumen Tomographie

KHBW

Kleinhirnbrckenwinkel

LL

Leitlinie

MRT

Magnetresonanztomographie

OPG

Panoramaschichtaufnahme

konventionelles Rntgen

US

Ultraschall

Z.n.

Zustand nach

V.a

Verdacht auf

berschneidungen mit vorhandenen (ggf. auch veralteten) Leitlinien anderer


Fachgesellschaften
Allgemeinmedizin
053/009 Ohrenschmerzen
053/012 Rhinosinusitis
053/013 Husten
Augenheilkunde
045/010 Neuritis nervi optici
HNO, Kopf-Hals-Chirurgie
017/049 Rhinosinusitis
017/050 Riechstrungen
017/052 Schmeckstrungen
Kinderchirurgie
006/100 Hmangiome
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
007/006 Odontogene Infektionen und Abszesse
007/045 Osteomyelitis
007/046 Infizierte Osteoradionekrose
007/056 Speicheldrseninfektionen
007/086 Sinusitis maxillaris
007/087 Lymphadenitis
007/063 Kiefergelenkluxation
007/089 Implantat-Versorgung zur oralen Rehabilitation im Zusammenhang mit Kopf-HalsBestrahlung
007/100 Mundhhlenkarzinom

Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde


083/005 Dentale Volumentomographie
083/011 Indikationen zur implantologischen 3D-Rntgendiagnostik und navigationsgesttzten
Implantologie

Schlfenbein

Entzndung*

akute Otitis
media / externa

chronische Otitis
media** / externa

unklar,
V.a. Osteodestruktion

Otitis externa necroticans,


V.a. Komplikationen*

extrakraniell,
lokal

intrakraniell,
Innenohr

CT (P)

MRT (P)

Osteomyelitis

MRT +
CT (P)

CT o. DVT (P)
MRT (W)

Labyrinthitis

unklare klinische
Situation

MRT(P)
CT (W)

* Rntgenaufnahmen, z.B. Aufnahme nach


Schller sind obsolet
** Nasopharynxpatholgien als mgliche Ursache
beachten

Traumafolgen

Blutung aus Ohr, Hrverlust,


Hmatotympnon, Gehrgangsstufe, periphere Fazialisparese,
Otoliquorrhoe, Schwindel

CT (P)
MRT (A) *

* geeignet zu:
- Lokalisation einer Fazialislsion
- Nachweis einer labyrinthren Blutung
- Nachweis einer Karotisdissektion

V.a. Neoplasie

uerer Gehrgang,
Mittelohr

CT (P)
MRT (W)

Innenohr,
innerer Gehrgang,
KHBW

Foramen jugulare

MRT (P)
CT (W)

CT + MRT (P)

stark vaskularisierte Neoplasie

Angiographie, ggf.
Embolisation

V.a. auf Fehlbildung

Fehlbildung des
ueren Ohres, Schallleitungsschwerhrigkeit

kombinierte oder
unklare Schwerhrigkeit

Schallempfindungsschwerhrigkeit,
Taubheit*

CT o. DVT (P)

CT (P)
MRT (W)

MRT (P)
CT (W)

* Cochlea-Implant Kandidaten: CT + MRT

postoperativ

Z.n. Mittelohr-OP
bei Entzndung

V.a. Rezidiv,
Prothesendislokation,
Halsabszess

CT (P)*
MRT (W)

Z.n. Tumorchirurgie

V.a. intrakranielle Komplikation

V.a. Rezidiv,
Verlaufskontrolle,

MRT (P)

* Bei Frage nach Prothesendislokation DVT ebenso geeignet


** nach Hospitalisationsphase
*** CT oder DVT geeignet zur Prothesenlokalisation
MRT geeignet zum Nachweis von Granulationen

Z.n. Stapeschirurgie

Komplikation
Frhphase

Z.n.
Cochlea-Implant

Komplikation
Sptphase**

keine Bildgebung CT o. DVT (P)


CT, MRT (A) ***
MRT (W)

CT o. DVT (P)

nichttraumatische periphere Fazialisparese

protrahierter Beginn

Lsion vermutlich
in Parotis

Lsion vermutlich
zisternal,
Pars petrosa

US (P)
MRT (W)

MRT (P)

akuter Beginn

Lsion vermutlich
Mittelohr, Mastoid

CT o. DVT (P)
MRT (W)

keine Regredienz innerhalb


von 6 Wochen

Regredienz
innerhalb von
6 Wochen

CT o. DVT, MRT
(nB)

keine Bildgebung

Tinnitus
subjektiv, nichtpulsatil,
nicht progressiv, keine weiteren
Symptome

objektiv, pulsatil
+/- Hrstrung, Schwindel

pathologischer
Trommelfellbefund

unaufflliges
Trommelfell

vaskulre
Risikofaktoren

CT (P)
MRT (W)

DopplerSonographie (P)

keine Bildgebung
keine vaskulren
Risikofaktoren

MRT (P)

unauffllig

Angiographie* (W), ggf. Embolisation

* Ausschluss/Nachweis einer duralen


Fistel

Schwerhrigkeit

Schallleitungsschwerhrigkeit

kombinierte oder
unklare Schwerhrigkeit

Schallempfindungsschwerhrigkeit,
Taubheit*

CT o. DVT(P)

CT o. DVT (P)
MRT (W)

MRT (P)

Dentomaxillofazialer Komplex

dentogener Prozess

kariser Defekt
Parodontalstatus
Endodontie
Kieferorthopdie
verlagerte Zhne
Dritter Molar

Raumforderung

sonstige
Raumforderungen,
unklar

CT (P)*
MRT (W)

Diagnostik vor Implantat

Einzelimplantat

mehrere Implantate
Alveolarkammatrophie

Zyste

OPG (P)
CT o. DVT (W)**

Intraorale Tubusaufnahme
o. OPG o. Fernrntgen
Seitaufnahme (P)
CT o. DVT (W)***

* ca. 150 - 200 mAs mit iv KM


** Niedrig-Dosis-CT ( 100 kV, 80 mAs, ohne i.v. KM)
*** nicht zur Karies Diagnostik; Endodontie: DVT vor CT zu bevorzugen

OPG (P)
DVT (W)

OPG (P)
DVT o. CT** (W)

Kiefergelenkerkrankungen

Z.n.Trauma

Internal Derangement

Raumforderung,
Entzndung

OPG (P)
CT o. DVT (W)*

Funktions-MRT**(P)

MRT (P)

* Niedrig-Dosis-CT ( 100 kV, 80 mAs, ohne i.v. KM)


** mit geschlossenem und maximal geffnetem Mund

Pharynx, Mundhhle, Larynx

V.a. Neoplasie

Nasopharynx,
weicher Gaumen,
Mundhhle

MRT (P)
CT (W)
US (W)*

Larynx, Hypopharynx,
sonstiger Oropharynx

CT oder
MRT (P)
US (W)*

vaskulre
Neoplasie

Angiographie,
ggf. Embolisation
* Lymphknotenfeindiagnostik

nicht
kooperationsfhiger
Patient

CT (P)

Entzndung

akut

chronisch

V.a. Komplikation

Tumorausschluss

US oder CT (P)*
MRT (A)

s. LL V.a. Neoplasie

* je nach Lokalisation (oberflchlich eher US, tief eher CT)

Dysphagie*

Neoplasie,
Entzndung

s. LL V.a. Neoplasie, Entzndung

Schilddrsenerkrankung

funktionell,
u/o Globus
pharyngis**

Fremdkrper,
Verletzung,
V.a. Divertikel

internistische
Diagnostik

dynamische
Pharyngographie:
KM-Schluck (P)

Pharyngographie /
KM-Breischluck (P)***

periphere
Ursache

zentrale
Ursache

MRT

* s. auch LL Deutsche Gesellschaft fr Neurohabilitation


** bei V.a. ventrale Spondylophyten: R HWS
*** bei V.a. Aspiration oder unmittelbar postoperativ jodhaltiges, nicht-ionisches KM verwenden; sonst Bariumsulfat

Speicheldrsen

Drsenschwellung

Entzndung,
Sialolithiasis

US (P)
MR-Sialographie (W)

Neoplasie

Sjgren-Syndrom

US (P)
MR-Sialographie (W)

US oder MRT (P)*

V.a. Abszess

im US benigne

CT (W)

keine weitere Bildgebung

Rezidiv

MRT (W)

* je nach Lokalisation, sowie bei V.a. Malignom ist die MRT Methode der Wahl

Gesichtsschdel

Entzndungen

chronisch

akut

dentogene
Erkrankung

Intraorale
Tubusaufnahme
oder OPG (P)
DVT o. CT (W)

nicht-dentogene
Erkrankung

CT *o. DVT (P)


MRT (A)

V.a. Komplikation

keine Bildgebung,
DVT o. CT (W)

Osteomyelitis,
TBC, Sarkoidose

properativ

lokal

intrakraniell

CT (P)**
MRT (W)

MRT (P)

CT (P),
MRT (W),
US (W)***

V.a. Malignitt, unklare


Lsion

MRT****
Rezidiv,
chronischer
Verlauf

* Niedrig-Dosis CT ( 100 kV, 50 mAs, ohne i.v.-KM)


** primr i.v. KM mit ca. 150-200 mAs
*** Halslymphknotendiagnostik
**** bei nicht kooperationsfhigen Patienten: KM-CT (s.o.)

Traumafolgen

Akutdiagnostik

Nasengerst-Fraktur

Rntgen Nasenbein
seitlich (P)
CT (W)

Mittelgesichts- und
frontobasale Verletzungen

CT (P)*
MR-, (CT-) Zisternographie** (W),
US, Angiographie (W)
ggf. Embolisation

posttherapeutisch

Kontrolle
Osteosynthese

entzndliche
Komplikation

V.a. Sinus
cavernosus
Fistel

Rntgenspezialaufnahmen (P)

CT oder
MRT (P)***

MRT (P),
Angiographie,
Intervention (W)

* ca. 100-150 mAs ohne iv KM


** Lokalisation von Liquorfisteln
*** bei Verdacht auf intrakranielle Komplikationen ist MRT zu bevorzugen

V.a. Neoplasie

benigne, unklar

maligne

CT und MRT (P)*


US (W)**

MRT (P)
CT (W)*

starke Vaskularisation

Angiographie,
ggf. Embolisation
* bei nicht kooperationsfhigen Patienten: primr i.v. KM mit ca. 150-200 mAs
** Halslymphknotendiagnostik

Fehlbildungen

kncherne Fehlbildung

Funktionsstrung

properativ,
unklar, Gutachten

Fernrntgen Seitenaufnahme o.
CT (P)*,
DVT o. (MR-) Zisternographie**
(W)

Gef-Malformation

R: Breischluck oder
Kinematografie (P)
MRT*** (P)

US (P)
MRT (W)

hoher
Vaskularisationsgrad

Angiographie, ggf.
Embolisation (W)
* Niedrig-Dosis CT ( 100 kV, 80 mAs, ohne i.v.-KM)
** Lokalisation von Liquorfisteln
*** bei Verdacht auf Dysfunktion des Kiefergelenkes

Mandibulalsion

Zustand nach Trauma

OPG (P)

Neoplasie,
Osteomyelitis

Zyste

OPG (P)
CT oder DVT (W)
MRT (W)
US** (W)

* ca. 100 150 mAs


** Lymphknotenfeindiagnostik

DVT o. CT* (W)


oder
MRT(A)

Riechstrung

Entzndung

CT (P)*
MRT (W)

Neoplasie

benigne

maligne,
unklar

CT (P)*
MRT (W)

MRT (P)
CT (W)*

starke Vaskularisation

* 150 200 mAs, primr mit i.v. KM


** ca. 100 150 mAs, ohne i.v. KM

Angiographie,ggf.
Embolisation

Z.n. Trauma

CT (P)**
MRT (A)

Epistaxis

unstillbare
Blutung

Angiographie
mit Embolisation
(P)

* 150 200 mAs, primr mit i.v. KM


** ca. 100 150 mAs, ohne i.v. KM

klinisch stabil

Entzndung,
unklar

Z.n. Trauma

Tumor

CT (P)*
MRT (W)

CT** und
Angiographie (P)
ggf. Embolisation

CT* + MRT (P)


Angiographie (W)
ggf. Embolisation

Hals

Z.n. isoliertem Halstrauma

Gefverletzung,
Weichteilverletzung, Larynxtrauma,
HWS-Verletzung

CT (P),
MRT (W),
Angiographie (A)

Gefpathologie

Variante, Fehlbildung,
Karotisstenose, Aneurysma,
Venenthrombosen

US (P),
MRT oder CT (W),
Angiographie (A)

V.a. Neoplasie*

Staging, LK-Metastasen,
Weichteilinfiltration, Primumsuche
bei CUP

MRT (P)**
CT (W)
US (W)***

* Pharynx, Larynx, Mundhhle, Speicheldrsen: siehe entsprechende Leitlinien


** bei nicht kooperationsfhigen Patienten ist die CT zu bevorzugen
*** Lymphknotenfeindiagnostik

Z.n. Tumor-OP

Verlaufskontrolle,
Rezidivverdacht

MRT (P)*
CT(W)
US (W)**

* bei nicht kooperationsfhigen Patienten ist die CT zu bevorzugen


** Lymphknotenfeindiagnostik

Orbita

Entzndung

Verlauf,
postoperative
Kontrolle

Akutdiagnostik

Abszess,
Orbitaphlegmone

Myositis,
endokrine Orbitopathie

Retrobulbrneuritis

CT oder
MRT (P)

US (P),
MRT (W)*

MRT** (P)

* bei Kindern MRT als Primruntersuchung


** des Schdels zum Ausschluss demyelinisierender Lsionen

CT oder
MRT (P)*

Traumafolgen

postoperativer
Verlauf, Gutachten

Akutdiagnostik

V.a. Fraktur,
Fremdkrper

CT (P),
MRT (W)

CT (P),
MRT (W)
Gefsituation
unklar

Angiographie, ggf. Intervention (W)

V.a. Neoplasie

US (P)

endokrine
Ophthalmopathie,
idiopathische orbitale
Entzndung

bulbr wandberschreitend

extrabulbr, N. opticus

MRT (W),
CT (W)*

* CT bei Verdacht auf kncherne Beteiligung, knchernen Prozess oder intratumorale Verkalkung

Protrusio bulbi*

Ultraschall (P)

Traumafolgen*

CT (W),
MRT (A)

Fehlbildung,
Neoplasie,
Entzndungen

ohne pathol.
Befund

MRT (W),
CT (W)**,

MRT (W)

CT (W) Knochen

* berweisung vom Augenarzt, siehe auch Leitlinie Gesichtsschdel


** CT bei Verdacht auf kncherne Beteiligung, knchernen Prozess oder intratumorale Verkalkung

Erstellungsdatum:

05/2015

berarbeitung von:
Nchste berprfung geplant:

05/2020

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind


systematisch entwickelte Hilfen fr rzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen
Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der
Praxis bewhrten Verfahren und sorgen fr mehr Sicherheit in der Medizin, sollen
aber auch konomische Aspekte bercksichtigen. Die "Leitlinien" sind fr rzte
rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegrndende noch
haftungsbefreiende Wirkung.
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit
grtmglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF fr die Richtigkeit des Inhalts
keine Verantwortung bernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind
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