DERRAME PLEURAL

PARANEUMNICO

INTRODUCCIN
El Derrame Pleural ParaNeumnico (DPPN) hace referencia a
los derrames pleurales que se producen en el espacio pleural
adyacente a una neumona bacteriana.
Se producen en al menos 40% de las neumonas bacterianas.

6.
7.

In Grippi M.A., Elias J.A., Fishman J.A., Kotloff R.M., Pack A.I., Senior R.M., Siegel M.D. (Eds), Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders,
Fifth Edition.
Dan L. Longo, D. L. (2012). Harrison: Principios de Medicina Interna (18 ed.). New York: Mc Graw Hill.

BIBLIOGRAFA
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Richard W. Light Pleural DiseasesParapneumonic Effusions and

Empyema", Proceedings of the American Thoracic Society, 6th Ed,
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Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST
Ankur Girdhar (2011) management of infectious Processes of the pleural
space: a review. Hindawi Publishing Corporation
Rosenstengel, A. (2012) Pleural infection-current diagnosis and
management Hospital Perth Australia
Corts-Telles A, Laguna BP, Vzquez-Callejas A. Derrame paraneumnico y
empiema. A propsito de una revisin integral. Evid Med Invest Salud 2014; 7
(1): 24-33
In Grippi M.A., Elias J.A., Fishman J.A., Kotloff R.M., Pack A.I., Senior R.M.,
Siegel M.D. (Eds), Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, Fifth Edition.
Dan L. Longo, D. L. (2012). Harrison: Principios de Medicina Interna (18 ed.).
New York: Mc Graw Hill.
Simon Finch, James D. Chalmers. Parapneumonic effusions: epidemiology
and predictors of pleural infection Current Respiratory Care Reports, June
2014, Volume 3, Issue 2, pp 52-60

DEFINICIN
Se define como Derrame Pleural Paraneumonico al exceso de
liquido (exudado) en el espacio pleural que puede asociarse a
neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
No Complicado: Exudado.
Complicado: Invasin Bacteriana.
Empiema es definido como un derrame purulento grave.

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7.

In Grippi M.A., Elias J.A., Fishman J.A., Kotloff R.M., Pack A.I., Senior R.M., Siegel M.D. (Eds), Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders,
Fifth Edition.
Dan L. Longo, D. L. (2012). Harrison: Principios de Medicina Interna (18 ed.). New York: Mc Graw Hill.

EPIDEMIOLOGA
Mas frecuente en Infantes y Adultos Mayores.
INCIDENCIA
La frecuencia de DPPN en pacientes con neumona oscila
entre 36 y 57%

10% desarrollarn empiema.

TASAS DE MORTALIDAD
DPPN complicado: 7 y 10%,
Casos con empiema: 14 y 20%.
5.
6.

Corts-Telles A, Laguna BP, Vzquez-Callejas A. Derrame paraneumnico y empiema. A propsito de una revisin integral. Evid Med Invest
Salud 2014; 7 (1): 24-33
In Grippi M.A., Elias J.A., Fishman J.A., Kotloff R.M., Pack A.I., Senior R.M., Siegel M.D. (Eds), Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders,
Fifth Edition.

EPIDEMIOLOGA
Acorde con datos del INER, entre todos los pacientes evaluados con
derrame pleural durante el periodo 2011-2012:

52.2% fueron resultado de enfermedades infecciosas

24.7% de origen neumnico
8% secundarias a tuberculosis
11.3% con empiema

Otro reporte del Hospital General Naval de Alta Especialidad detalla

que 22% de los derrames pleurales evaluados fueron identificados
como DPPN.
5.
6.

Corts-Telles A, Laguna BP, Vzquez-Callejas A. Derrame paraneumnico y empiema. A propsito de una revisin integral. Evid Med Invest
Salud 2014; 7 (1): 24-33
In Grippi M.A., Elias J.A., Fishman J.A., Kotloff R.M., Pack A.I., Senior R.M., Siegel M.D. (Eds), Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders,
Fifth Edition.

FACTORES DE RIESGO

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Diabetes Mellitus

Uso crnico de esteroides

Inmunosupresin

ERGE

Historia de Broncoaspiracin
Procedimientos Qx en Trax y Pleura
Trauma o perforacin esofgica
Ciruga por EPOC
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogas I.V.

Albmina <30 g/L

Na Srico <120mmol/L
Plaquetas >400 x 10^9/L
Protena C reactiva >100 mg/L

Corts-Telles A, Laguna BP, Vzquez-Callejas A. Derrame paraneumnico y empiema. A propsito de una revisin integral. Evid Med Invest
Salud 2014; 7 (1): 24-33
In Grippi M.A., Elias J.A., Fishman J.A., Kotloff R.M., Pack A.I., Senior R.M., Siegel M.D. (Eds), Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders,
Fifth Edition.

ETIOLOGA
INFECCIOSA
Neumona
85%: Microorganismos Aerobios
Absceso pulmonar
15%: Microorganismos Anaerobios
Bronquiectasias
Parasitosis
S. pneumoniae
Obstruccin bronquial
S. aureus
INOCULACIN DIRECTA
Klebsiella
Postraumtica
Pseudomonas
Postquirrgica
H. influenzae
INOCULACIN INDIRECTA
Especies de Bacteroides
Infeccin de la pared torcica
Peptostreptococcus
Infeccin mediastnica
S. aureus
Infeccin subdiafragmtica
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In Grippi M.A., Elias J.A., Fishman J.A., Kotloff R.M., Pack A.I., Senior R.M., Siegel M.D. (Eds), Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders,
Fifth Edition.
Simon Finch, James D. Chalmers. Parapneumonic effusions: epidemiology and predictors of pleural infection Current Respiratory Care
Reports, June 2014, Volume 3, Issue 2, pp 52-60

Aumentan la formacin
de lquido pleural y la
permeabilidad capilar.
Duracin de 24-72 horas

Glucosa > 60 mg/dl

pH >7.2
LDH aumentada

6.
7.

Lquido
exudativo se
convierte en infeccin
secundaria y se presenta
un desequilibrio entre la
coagulacin
y
la
fibrinlisis en el espacio
pleural.
Glucosa < 60mg/dl
pH < 7.2

Fase organizativa

Respuesta inflamatoria
fuerte a un proceso
infeccioso

Fase Fibrinopurulenta

Fase Exudativa

FISIOPATOLOGA
Acumulacin de pus en
el espacio pleural
Los
fibroblastos se
extiendan dentro del
lquido o pus exudativa
para formar una dura,
gruesa, fibrosa cscara
pleural y cavidades.

LDH aumenta

In Grippi M.A., Elias J.A., Fishman J.A., Kotloff R.M., Pack A.I., Senior R.M., Siegel M.D. (Eds), Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders,
Fifth Edition.
Dan L. Longo, D. L. (2012). Harrison: Principios de Medicina Interna (18 ed.). New York: Mc Graw Hill.

CUADRO CLINICO
Depende en gran parte de la bacteria
(anaerbica o aerbica)

Infecciones
Anaerobias

Curso Crnico
Perdida de Peso 29lb
Anemia
Periodos de inconsciencia
Mala higiene bucal
leucocitosis

Infecciones
Aerobias

Fiebre
Tos
Esputo purulento

Dolor torcico
Leucocitosis

1. Richard W. Light Pleural DiseasesParapneumonic Effusions and Empyema", Proceedings of the American Thoracic
Society, 6th Ed, No. 1 (2013), pp. 209.

DIAGNOSTICO

Presentacion clinica
Imagen
Ultrasonido pleural
CT
MRI & PET
Toracocentesis
Biomarcadores de infeccion

1. Richard W. Light Pleural DiseasesParapneumonic Effusions and Empyema", Proceedings of the American Thoracic Society, 6th Ed,
No. 1 (2013), pp. 209.
2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

Si la distancia del lquido pleural mide

ms de 10 mm, el lquido presente es
suficiente para realizar una
toracocentesis diagnstica.
2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

 Permite la determinacin,
localizacin
exacta
de
cualquier coleccin lquida.
La aspiracin guiada por US se
puede realizar si es necesario.
Sin embargo, no se utiliza
rutinariamente.
4. Rosenstengel, A. (2012) Pleural infection-current
diagnosis and management Hospital Perth Australia

*Nos puede ayudar a diferenciar

un empiema pleural de un absceso
del parnquima pulmonar.

2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

TORACOCENTESIS
Se recomienda en todos los pacientes con derrame pleural> 10
mm
En asociacin con neumona, trauma torcico reciente o
ciruga y que tienen caractersticas de sepsis en curso.

Ph
Concentracin de protenas
Cultivo microbiolgico
Citologa

Guiado
por
ultrasonido torcico
Procedimiento
estril, con anestesia
local.

Si una muestra de lquido pleural aparece

fuera de contexto con la clnica y el
ultrasonido se deber repetir la aspiracin
de muestra.

Sugestivo de un DP
complicado empiema:

(1) LDH mayor a 1000 U/L

(2) Glucosa menos 40 mg/dL
(3) pH menor a 7.20

La presencia de pus da el Dx de empiema.

2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infarto pulmonar

Embolismo
pulmonar

Tuberculosis

LES

Afecciones
autoinmunes

Pancreatitis aguda

Infermedades GI

Enfermedades
pleuropulmonares
inducidas por
medicaciones

2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

TRATAMIENTO

antibioticos
Drenaje con cateter/toracostomia
Terapia fibrinolitica intrapleural
Toracoscopia
Toracotomia/Drenaje abierto

1. Richard W. Light Pleural DiseasesParapneumonic Effusions and

Empyema", Proceedings of the American Thoracic Society, 6th Ed, No. 1 (2013), pp.
209.

4. Rosenstengel, A. (2012) Pleural infection-current

diagnosis and management Hospital Perth Australia

III
Tratamiento con toracostomia
(drenaje) y antibioticos

Derrames
multiloculados
requiren multiples tubos de
drenaje
Tromboliticos ayudan a la
resolucion

I riesgo muy bajo

II riesgo bajo
III riesgo moderado
IV alto riesgo

IV
Tratamiento con tubo
de toracostomia

Tromboliticos ayudan
a la resolucion
Puede requerir
decorticacion

3. Ankur Girdhar (2011) management of infectious Processes of the pleural space: a review. Hindawi Publishing Corporation

1. Richard W. Light Pleural DiseasesParapneumonic Effusions and Empyema", Proceedings of the American Thoracic Society, 6th Ed,
No. 1 (2013), pp. 209.

Antibiticos

Por NAC

*Cefalosporinas 2da-3ra ms
macrlido

4. Rosenstengel, A. (2012) Pleural infection-current

diagnosis and management Hospital Perth Australia

Por neumona nosocomial

*Aminoglucsido
*Quinolona
*Cefalosporina 3ra
generacin.

Antibiticos
Los medicamentos IV se debern cambiar por va oral ya que haya
evidencia clnica de mejora por sepsis.
Medicamentos intrapleurales no estn recomendados.

Cursos prolongados de antibiticos pueden ser necesarios y a menudo

puede ser administrado de forma ambulatoria despus de que el
paciente haya sido dado de alta.

4. Rosenstengel, A. (2012) Pleural infection-current

diagnosis and management Hospital Perth Australia

Drenaje Torcico.
Pacientes con muestra del lquido pleural francamente
purulenta/ aspecto turbio
La presencia de organismos identificados por tincin de Gram y /
o cultivo de una muestra de lquido pleural no purulenta
pH de lquido pleural 7.2 con sospecha de infeccin pleural

4. Rosenstengel, A. (2012) Pleural infection-current

diagnosis and management Hospital Perth Australia

Drenaje Torcico.
Pacientes que tengan un pobre progreso clnico durante el tto
con ATB, se les deber repetir la muestra de lquido pleural y
quizs necesiten drenaje torcico.
Los pacientes con una coleccin pleural loculada deben recibir
drenaje torcico.
Grandes derrames no purulentos pueden ser drenados por
aspiracin y / o el tubo de trax, si es necesario para disminuir
los sntomas.

4. Rosenstengel, A. (2012) Pleural infection-current

diagnosis and management Hospital Perth Australia

Retirar tubo de drenaje cuando

-haya confirmacion radiologica de un drenaje pleural exitoso.
-Reduccion del tamao de la coleccin pleural (Rx o US)
-Evidencia clnica de resolucin de sepsis
-Es usual que se mantenga en observacin 24 hr despus de
retirar drenaje.

1. Richard W. Light Pleural DiseasesParapneumonic Effusions and Empyema", Proceedings of the American Thoracic Society, 6th Ed,
No. 1 (2013), pp. 209.

Fibrinolticos
Intrapleurales
*No estn indicados como tratamiento de rutina
*Este tratamiento puede estar indicado para los derrames
mutiloculados que son responsable de disnea o falla respiratoria,
y que no sea posible la ciruga por el momento (por la
comorbilidad del paciente).

Estreptoquinasa 250, 000 UI diarias o cada 12 hrs.

Uroquinasa 100, 000 UI diarias

2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

2. Heffner,J. (2009) Interventional Management of Pleural Infections CHEST

3. Ankur Girdhar (2011) management of infectious Processes of the pleural space: a review. Hindawi Publishing Corporation

PRONOSTICO
Todos los pacientes necesitan seguimiento, por lo menos 4
semanas despus de haberlos dado de alta ( Rx + marcadores
inflamatorios).
El pronostico en estos pacientes es bueno.
Tasa de mortalidad es del 14% ( muertes/ commorbilidades
adyacentes)

1. Richard W. Light Pleural DiseasesParapneumonic Effusions and Empyema", Proceedings of the American Thoracic
Society, 6th Ed, No. 1 (2013), pp. 209.

PREGUNTAS
Las siguientes afirmaciones sobre Derrame
Paraneumnico (DPPN) son correctas, EXCEPTO

Pleural

a) Los microorganismos anaerobios son mas comnmente

asociados al DPPN complicado.
b) Es mas comn en pacientes jvenes y de edad avanzada
c) El DPPN se produce en al menos el 40% de todas infecciones
bacterianas.
d) Solo A y C son afirmaciones correctas.
e) Ninguna de las anteriores afirmacines es correcta.

PREGUNTAS
Los siguientes nombres y caractersticas corresponden a las
etapas de la fisiopatologa del Derrame Pleural Paraneumnico:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Exudatva: con duracin de 24-72 horas

Fibrinoproliferativa: con infeccin a pleura
Organizativa: con formacin de corteza fibroza intrapleural
Fibrinopurulenta: con aparicin entre el 5to y 10mo da
A, B y C
A, B y D