I.

DATOS GENERALES DEL NIO/PACIENTE

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

INICIALES DEL NIO:

EDAD:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
PROCEDENCIA:
PESO:
TALLA:
PERIMETRO CEFALICO:
PERIMETRO TORACICO:
PERIMETRO ABDOMINAL
FECHA DE ADMISION:
REANIMACION

D. B.R.
4 meses
Masculino
04-03-16
Urbanizacin guaracachi
6,300Kg.
63 cm.
41 cm.
42 cm.
:45 cm.
07/07/16
16/07/16

UTE
l) SALA:
UTE
m) CAMA:
4- 6
n) DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO 12/07/12Bronconeumona
o) DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL: 15/07/12Bronconeumona+ Tuberculosis
pulmonar
p) INTERVENCION QUIRURGICA:
HISTORIA MDICA:
Cuadro clnico de + - 3 das de evolucin con tos cianotizante y hace 2 das
presenta dificultad respiratoria en el cual madre indica haberle realizado puff de
salbutamol lo cual es indicado por un mdico la madre refiere que las uas
empiezan a colocar cianotizante y a su vez el rea peribucal por lo que la madre lo
lleva a una clnica en la que indican que le traiga a este hospital

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA:

INTERNA: Martha Lucia Mendoza Ibarra

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PERFIL DEL PACIENTE

Paciente peditrico de 4 meses de edad sexo masculino ingresa al hospital de
nio Mario Ortiz caminando en compaa de su madre , es valorado en consulta
externa con Dx de bronconeumona grave , se canaliza va solucin fisiolgica
1000 ml via EV. Paciente es pasado a sala dereanimacin,se inicia su tratamiento
en fecha 17de presente mes se pasa al servicio de unidad de terapia de
emergencia U.T.E
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere que el motivo de su consulta fue por presentar:
Tos
Alza trmica
Dificultad para respirar
ANTECEDENTES CLINICOS ANTERIOR:
Internado en dos oportunidades por bronconeumona las dos veces
HISTORIA DE ENFERMERIA ACTUAL:
Cuadro clnico de 9 das de evolucin caracterizado en presentar tos y edema
generalizada dificultad respiratoria siguiendo con su tratamiento especfico para
tuberculosis posterior a mejorarse
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: abandona su hogar cuando tena 2 meses de nacido es lo que indica la
madre.
Madre: Alejandra Ribero ama de casa de 26aos padece de estrs
Hermanos: No tiene es hijo nico.

II.- DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO:

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BRONCONEUMONA
DEFINICION:
La bronconeumona es una infeccin de inicio violento y repentino que produce inflamacin en
pulmones y bronquios (conductos por los que entra el aire),

lo cual genera trastornos respiratorios que si no son tratados oportunamente

pueden conducir a la muerte. avanzada

Es ocasionada por una bacteria llamada neumococo y afecta particularmente a nios y

personas de edad

Los tumores pulmonares ayudan a que se presente el padecimiento, ya que evitan la

ventilacin o circulacin adecuada de airea los pulmones, favoreciendo el establecimiento
de bacterias.

Consumo de vitamina C, pues fortalece al sistema inmunolgico (aquel que nos defiende del
ataque de microorganismos). De manera natural se encuentra en limn, naranja, guayaba, coliflor,
fresas, kiwi, meln, pimiento verde y tomate. Su aporte al organismo puede completarse con
suplementos vitamnicos
El aparato respiratorio est conformado por:
Vas respiratorias altas: fosas nasales, faringe, laringe, trquea.
rganos internos de la respiracin: los bronquios, los bronquiolos y los alveolos pulmonares.
Inspiracin: aumenta el volumen de la cavidad se descienden los alveolos y se crea una presin
negativa en su interior con lo que ingresa a los pulmones aire de las atmosfera.
Expiracin: La cavidad torcica, los alveolos se retraen, se crea una lesin positiva y se expulsa al
aire contaminado en el interior.
VALORACIN RESPIRACIONES DIFCILES Y DOLOROSAS:
Dolor pleurtico falta de aliento y gemidos, taquipnea, sonidos respiratorios disminuidos.
Progresivamente ausente, crepitacin, roncus:
Escalofros
Distensin abdominal
Anorexia
tos reproductiva dolor al expectorar
Malestar
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 Esputo amarillo verdoso que progresa a rosado o penumbroso.

Agitacin
Cianosis, rea peribucal,
Taquicardia.
Derrame pleural
Acceso pulmonar
Bacteriemia
Atelectasias
FISIOPATOLOGA:
La bronconeumona es una lesin secundaria que aparece generalmente como complicacin de
una enfermedad. A diferencia de la neumona, no posee fases evolutivas y el exudado no contiene
fibrina o tiene muy poca. Exudado fibrinoso se encuentra en la bronconeumona neumoccica,
alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos antes de la caseificacin
SNTOMAS
Algunos sntomas de la bronconeumona en su hijo pueden ser:

fiebre (temperatura por encima de 37.5C)

nariz tapada o que gotea

tos

dificultades para tragar

respiracin acelerada

dificultades para respirar

sibilancias

detencin de la respiracin durante perodos muy breves (conocida como apnea)

DIAGNSTICO:
El mdico de cabecera le preguntar sobre los sntomas y la historia clnica de su hijo. Adems,
examinar al nio mediante la auscultacin del pecho con un estetoscopio.

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Colocar un oxmetro de pulso en el pie o en un dedo del pie del nio para medir el oxgeno que
tiene en la sangre

Tomar una muestra de secrecin de la nariz del nio, que puede servir para identificar el
virus que ha causado la bronconeumona

En algunos casos graves o inusuales, los mdicos de hospitales pueden recomendar diversos
anlisis de sangre, anlisis de orina y/o radiografas del trax del nio.
CAUSAS:
La bronconeumona es causada por uno de varios tipos de virus. En tres cuartos de los casos, es
provocada por el virus sincitial respiratorio.
Los virus que provocan la bronconeumona pueden propagarse fcilmente entre personas. Se
pueden trasladar por el aire cuando alguien tose o estornuda, o por contacto directo (de una
persona a otra, a travs de materiales con los que una persona infectada ha estado en contacto).
Hay determinados factores que pueden aumentar las probabilidades de una bronconeumona
grave:

nacimiento prematuro

cardiopata congnita

tabaquismo de los padres

lactancia artificial (en comparacin con la lactancia materna)

compartir habitacin con hermanos de mayor edad (especialmente hermanos que asisten a
la guardera o a la escuela)

Mientras menor edad tenga el beb y ms prematuro haya sido su nacimiento, mayores
probabilidades tendr de necesitar tratamiento hospitalario contra la bronconeumona.

COMPLICACIONES:
En unos pocos casos, los nios pueden tener otra infeccin (conocida como infeccin
secundaria) adems del virus que provoc la bronconeumona. Esto a su vez puede causar
neumona.
Algunos bebs se enferman gravemente y necesitan ser tratados en la unidad de terapia intensiva
para que un especialista les brinde asistencia en la respiracin.
La bronconeumona rara vez causa problemas respiratorios de largo plazo, pero es posible que un
nio tenga tos con ruido durante bastante tiempo despus de la enfermedad.
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TRATAMIENTOS:
Las neumonas bacterianas se tratan con antibiticos. Existen muchos tipos de antibiticos y su
eleccin depende del germen que se sospecha causa la enfermedad, la gravedad de la neumona
y las caractersticas del enfermo. Si existen factores de gravedad debe hacerse un ingreso
hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso con antibiticos y otros frmacos.
Broncodilatadores
Antibioticos
Diureticos
Corticoides
Antipireticos
La hospitalizacin es recomendable en muchos casos, para precisar exploraciones especiales y
completar el diagnstico.
Terapia parenteral ------ expectorantes
Vas artificial --- sedantes evitar los depresores.
Antimicrobios --- respiratorios.
PREVENCION:
funcin pulmonar y la prevencin de estos trastornos respiratorios pueden mejorarse si
respiramos un aire ambiental no contaminado, si recibimos tratamiento inmediato ante cualquier
infeccin de vas respiratorias y si eliminamos definitivamente la adiccin al cigarrillo.
Tambin se debe prevenir la desnutricin y disminuir la contaminacin ambiental y domiciliaria.
TUBERCULOSIS
INTRODUCCIN
Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al
"enemigo oculto".
Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin prolifer la aparicin de los
famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la poblacin general
interrumpiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curacin con
la buena alimentacin y el reposo.
Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de la eficacia de la
estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad
poda ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la
isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayora de los
casos.
La Rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes teraputicos se acortaran de una forma
significativa.
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TUBERCULOSIS PULMONAR
CONCEPTO. La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis que
histolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se
localiza en los pulmones (Tuberculosis Pulmonar), pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano
del cuerpo humano (Tuberculosis Extrapulmonar).

ETIOLOGA
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidas por Mycobacterium tuberculosis, especie
de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy
relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M.
tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque
en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistentes
asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se
considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en
frica.
Las mico bacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados,
que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a
los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80
tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glucolpidos y
glucolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son
bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos,
de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.
FISIOPATOLOGA
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como
para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para
producir infeccin.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio
I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a
ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de
monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de
Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis
caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos.
Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin
de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar
lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV).
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Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena
a la va area, se producir la cavitacin.
TRANSMISIN
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las
gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas
gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer
suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues
caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos.
Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas
pequeas partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin.
- La duracin de la exposicin.
- La susceptibilidad del receptor.
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que
expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la
existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena.
Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles contaminados por el bacilo, que
han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.
A pesar de que el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado lograra la curacin en la mayora de los
pacientes, con la consiguiente disminucin de las fuentes de infeccin y el riesgo
de contraer la enfermedad en la poblacin, debido a algunos problemas de funcionamiento del sistema
de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de deteccin de los casos
existentes, los abandonos del tratamiento y, ms recientemente la aparicin de resistencia a los frmacos
antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un importante problema de
salud pblica, por el dao que provoca, principalmente, como causa
de enfermedad y, en menor medida, tambin como causa de mortalidad.
An en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnstico de la enfermedad y de tratamiento y
seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia
de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son
FACTORES PREDISPONENTES DE LA TUBERCULOSIS.
El hacinamiento
la malnutricin
SIDA
abuso de alcohol.
malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparicin de la enfermedad.

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 Tambin ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis,
como es la diabetes y otros trastornos respiratorios crnicos.
Es esencial que todo el equipo de salud participe en las acciones de control de la
tuberculosis,mediante:
La deteccin precoz realizando la pesquisa de sintomticos respiratorios y personascon riesgo de
padecer la TBC.
El tratamiento/ curacin de los casos detectados.
La evaluacin de los contactos de los casos.
La vacunacin BCG de los recin nacidos, antes de la semana de vida.
La notificacin de los casos
La evaluacin del tratamiento.
TRANSMISIN
El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando la tuberculosis se localiza en el
pulmn, los individuos enfermos podrn diseminar el bacilo, ya que al toser, hablar o expectorar
eliminarn pequeas gotas de saliva (gotas de Fludgge) que contienen bacilos, que podrn ser aspirados
por individuos susceptibles.
Los factores determinantes del contagio incluyen la localizacin de la tuberculosis (pulmonar o no),
caractersticas de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en el esputo), laduracin y
frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las caractersticas del
ambiente en que ocurre (inadecuada ventilacin) y las condiciones del individuo expuesto (nutricin,
enfermedades concomitantes
La mayora de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, podrn controlarlo y no
desarrollarn la enfermedad. Entre los que se enfermarn de tuberculosis, el 80% manifestar la
enfermedad durante los dos primeros aos posteriores al primer contacto con el bacilo (primo infeccin).
PERODO DE TRANSMISIBILIDAD
El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el tratamiento
especfico.
Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuir la tos y la cantidad de bacilos en
su expectoracin (esputo), con lo que disminuir la posibilidad de contagio: alrededor de terminada
la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la poblacin original.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Si bien la mayora de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmn (tuberculosis pulmonar),
hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros rganos (tuberculosis intrapulmonar)
TUBERCULOSIS PULMONAR
Es la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al
85% del total de los casos.
Se presenta con signos respiratorios como:
a. tos seca o productiva,
b. expectoracin con o sin hemoptisis
c. dolor torcico
sntomas generales:
d.- anorexia, astenia, adinamia
e.- sudoracin nocturna,
f.- prdida de peso
g.- fiebre prolongada.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectar a otros rganos fuera del pulmn.
Las formas ms frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la
genitourinaria.
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Los sntomas de la tuberculosis intrapulmonar, dependern del rgano afectado.

CUNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS
La tos y el catarro persistentes por ms de 15 das son los signos de mayor valor para sospechar
tuberculosis.
Otros sntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son:
a.- Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico, y dificultad para respirar.
b.- Prdida de peso y de apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre, cansancio.
c.- Infeccin con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que deprimen la
inmunidad.
CMO CONFIRMAR LA SOSPECHA DIAGNSTICA DE TUBERCULOSIS
El diagnstico de certeza de tuberculosis implica la identificacin del agente causal en muestras de
secreciones orgnicas en muestras de tejidos.
Las tcnicas disponibles para el diagnstico de tuberculosis son:
La bacteriologa
La radiologa
La reaccin de PPD
Otras tcnicas de laboratorio
Quimioprofilaxis
Antes de indicar quimioprofilaxis descartar tuberculosis.
En los contactos lactantes no deber suspenderse la lactancia materna.
Si por la evaluacin de los contactos se descarta que se trata de un caso de tuberculosis, se realizar
quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:
Todos los menores de 15 aos contactos de enfermos bacilferos.
En nios menores de 5 aos contactos de pacientes no baciliferos que:Tengan PPD positiva
tengan o no vacuna BCG.
Tengan ndulo precoz de BCG (antes de los 14 das).
enfermedades infecciosas | tuberculosis
Mayores Individuos tuberculnicos positivos en situaciones clnicas especiales segn indicacin
mdica:
Tratamiento prolongado con corticoides
Inmunosupresion
Diabticos tipo 1
Individuos infectados por el virus VIH, tanto tuberculnicos positivos como negativos.
Todo paciente que reciba quimioprofilaxis debe ser evaluado mensualmente para controlar:
La adherencia a la quimioprofilaxis,
La aparicin de manifestaciones adversas.
FACTORES DE RIESGO
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no
todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces,
la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.

Algunas de estas circunstancias son:

Infeccin por VIH-SIDA.
Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
Infeccin reciente (en los dos aos previos).
Hallazgos radiolgicos sugestivos de TBC previa.

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Diabetes Mellitus.
Silicosis.
Terapia prolongada con corticoides.
Otras terapias inmunosupresoras.
Cncer de cabeza y cuello.
Enfermedades hematolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de
Hodgkin).

- Insuficiencia renal crnica.

- Gastrectoma.

Sndromes de mala absorcin crnica.

Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).
Alcoholismo.
Hacinamiento.
Factor Socioeconmico.

En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad
son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25
aos y la edad avanzada.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes a otras
enfermedades como lo son la fiebre, el cansancio, la falta de apetito, prdida de peso, depresin, sudor
nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoracin
purulenta por ms de quince das debe estudiarse pues se considera un sntoma respiratorio.
En un 25% de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de
tuberculosis.
Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linftico
causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o
articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis
diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es
contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin,
(generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal
sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.
DIAGNSTICO
El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clnica, la
prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico cabe distinguir un
"diagnstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un
"diagnstico activo", tan importante como el anterior.
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F.I.N.E S.J. 11

HISTORIA CLNICA
La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un
cuadro de tos prolongado (ms de tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico y
hemoptisis. Con ms nfasis ante la presencia de sntomas sistmicos como fiebre, escalofros,
sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de peso.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica es esencial para la valoracin de cualquier paciente. No va a servir para confirmar o
descartar la tuberculosis, pero si para obtener informacin del estado general del paciente. En algunos
enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se
acentan despus de la tos. En caso de cavitacin se puede escuchar un soplo tubrico. En otras, se
auscultan sibilancias como consecuencia de la estenosis de algn bronquio.
HEMOGRAMA
En la enfermedad de larga evolucin se observa con frecuencia una anemia con las caractersticas de los
trastornos crnicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que
clsicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, slo se observa en menos de un 10 por
ciento de los casos. Alteraciones hematolgicas graves se pueden observar en el seno de una
tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones
leucemoides etc., pero no es lo esperable.
RADIOLOGA

Radiografa de trax

En la primoinfeccin tuberculosa, es tpica la aparicin de un infiltrado en las regiones medias del pulmn,
por ser stas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastnico por
agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas pueden dejar un ndulo perifrico
calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clsicamente como Complejo
de Ghon.
En la tuberculosis de reactivacin, la imagen radiolgica ms frecuente es la aparicin de un infiltrado en
los segmentos apicales de los lbulos superiores, y en los segmentos superiores de los lbulos inferiores.
Adems del infiltrado, puede aparecer cavitacin.
En la diseminacin hematgena es caracterstica la afectacin pulmonar, cuya imagen en la radiografa
de trax se denomina patrn miliar (por la similitud con las semillas de mijo). Este patrn se caracteriza
por la imagen de pequeos ndulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homognea por ambos
campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografa lateral.
LA ECOGRAFA ABDOMINAL
Puede ayudar al diagnstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la existencia de
adenopatas, o la presencia de abscesos hepticos o esplnicos, ms frecuentes como se ha comentado
en el VIH.

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F.I.N.E S.J. 12

TAC
Son ms sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar, que no son visibles an en
la radiologa simple. La tomografa axial computadorizada de alta resolucin del trax es ms sensible
para tuberculosis miliar que la radiografa simple. Se pueden observar numerosos ndulos de 2 a 3 mm
distribuidos por todo el pulmn.
La RMN del sistema nervioso central puede ayudar al diagnstico de meningitis tuberculosa, donde se
observa con frecuencia una captacin de contraste en la base del crneo. Tambin puede poner de
manifiesto la existencia de infartos cerebrales, as como la existencia de tuberculomas (ms frecuentes
en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor resolucin para hallar y determinar el alcance de las
lesiones en la columna vertebral, as como de los abscesos paravertebrales.
MICROBIOLOGA
Es el nico mtodo que permite la confirmacin de tuberculosis activa. El estudio bacteriolgico debe
realizarse en todos las personas con sospecha de tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres
muestras de esputo, especialmente por la maana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del da
anterior, conservadas en frigorfico, y protegidas de la luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento
anti-tuberculoso.
En general, los grupos en los que se debera realizar esta bsqueda activa son:
- Personas infectadas por el virus del VIH.
- Contactos estrechos de una persona con tuberculosis.
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Indigentes y otras personas con dficit socioeconmicos.
- Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de enfermedad.
- Residentes en instituciones cerradas: prisiones, asilos, psiquitricos, cuarteles, etc.
- Personas con determinadas condiciones mdicas, ya expuestas en la patogenia, que favorecen el
desarrollo de la enfermedad.
Los trabajadores sanitarios deberan ser incluidos en un programa de bsqueda activa y prevencin. Se
les debera realiza una prueba del Mantoux al principio de la actividad laboral, y en caso de ser negativa,
repetirla anualmente.
PRUEBA DE TUBERCULINA
La prueba de tuberculina se realiza mediante la tcnica de Mantoux. Aunque en la prctica el trmino
Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba de la tuberculina o PPD, en sentido estricto Mantoux
es una tcnica de administracin.
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F.I.N.E S.J. 13

Esta prueba se lleva a cabo con la inyeccin intradrmica de 0,1 ml del derivado purificado del antgeno
proteico tuberculnico (PPD) que contiene dos unidades internacionales (UI) de PPD RT 23 con Tween-80
(o un bioequivalente contrastado). Se debe realizar con una jeringa desechable tipo insulina, con aguja
de acero de calibre 27 con el bisel corto. Se har en la cara ventral del antebrazo, en la unin del tercio
superior y medio en una zona de piel sin lesiones y lejos de venas superficiales. Con el bisel hacia arriba,
inyectando de abajo arriba, se debe producir un pequeo habn.
La lectura del resultado se realizar a las 72 horas de la inoculacin, aunque tambin puede ser
aceptable entre las 24 y las 96 horas. Se mide el dimetro de la induracin (no del eritema) transversal al
eje mayor del brazo. Para ello se puede utilizar una regla transparente. Es muy importante registrar
siempre el resultado en milmetros, no como positivo o negativo. As, si no se encuentra induracin, el
resultado ser "0 mm". La realizacin y lectura por personal experto son muy importantes, pues sta es la
causa ms frecuente de falsos negativos.
Interpretacin de la prueba
La reactividad al PPD es similar entre pacientes infectados y con enfermedad, es decir, no distingue entre
infeccin y enfermedad. Los mm de induracin hay que considerarlos como una medida de la
probabilidad de tener infeccin tuberculosa, ms que como un dato absoluto del todo o nada (positivonegativo).
TRATAMIENTO
En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que
impida la absorcin de los frmacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto
de toxicidad, patologa asociada grave como pudiera ser la cirrosis heptica, o sospecha de tuberculosis
resistente, est indicado el ingreso hospitalario.
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
En el hospital, todo paciente que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser
ingresado, si tiene criterios de ingreso, en una habitacin individual con presin negativa respecto al resto
de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo para las
tareas imprescindibles.
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Los medicamentos esenciales ms utilizados son: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina
y Etambutol
a) Isoniacida: Es bactericida, se tolera bien en una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos efectos
secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con facilidad a todos los rganos y tejidos. Los efectos
adversos ms frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos y molestias
abdominales. En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin,
psicosis, exantema y artralgias.
b) Rifampicina: Es tambin bactericida. La mayora de los pacientes toleran bien el frmaco a las dosis
habituales, pero algunos casos la intolerancia gastrointestinal (dolor epigstrico, anorexia, nauseas,
vmitos, diarrea) obligan a la retirada del frmaco. Es frecuente al inicio del tratamiento una elevacin
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F.I.N.E S.J. 14

moderada de la bilirrubina y de las transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia
clnica.
c) Pirazinamida: Es bactericida en el Ph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda. La
toxicidad ms frecuente es la heptica. Es posible la aparicin de artralgias, principalmente en los
hombros.
d) Etambutol: A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se utiliza en dosis diaria nica, y
suele ser bien tolerado. El principal efecto secundario es la neuritis ptica, poco frecuente a dosis de 15
mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si observan trastornos de la visin o de la percepcin del
color. Por este motivo, pacientes que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran
comprender esta situacin, no deberan recibir Etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser
reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento.
e) Estreptomicina: Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta. La ototoxicidad
(auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante, ms frecuente en el anciano y en el feto
de la mujer embarazada en tratamiento con estreptomicina. Las inyecciones son dolorosas, y pueden
provocar abscesos estriles en el lugar de la inyeccin. Otros posibles efectos adversos son la anemia
hemoltica y aplsica, agranulocitosis, y la trombopenia.
Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento mucho ms
prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo suficientemente, una
pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermo y reaparicin
del riesgo de transmisin. Esta transmisin tiene la circunstancia agravante de poder ser a travs de
cepas con resistencias secundarias adquiridas.
Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran son:
PREVENCIN
la persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. evitando as, el
efecto aerosol.
lavado de manos despus de toser.
ventilacin adecuada del lugar de residencia.
limpiar el domicilio con paos hmedos.
utilizar mascarilla en zonas comunes.
restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
garantizar adherencia al tratamiento.
B.-DESCRIPCION BREVE DE LA CIRUGIA. no se le realiz ninguna ciruga

C.- DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS. INGRESO: 07/07/16ACTUAL:16/07/16

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Tos
Dificultad respiratoria
Cianosis en regin peribucal

Tos
Diaforesis
Dificultad respiratoria
Edema generalizada

D.- INDICAR BIBLIOGRAFIA UTILIZADA.

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
vademcum
libro de mdico quirrgico
http://es.answers.yahoo.com/question/index?qid=20070820154754AATnk1i
http://medicosdeelsalvador.com/Detailed/Im_genes_M_dicas/Cirug_a_General/Fotos_de_distintos
_tipos_de_hernias_991.html
III.- PLAN MEDICO. A). - INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO:
Leche maternizada 10ml.

17/07/16Indicaciones:

Posicin semifowler
Monitorizacin permanente SO2
ARM FIO2/PIM/PEEP/T/FR/ 210
SOLUCION DXA 5% 100ml mas CL.Na 2ml. ;CL.K 1ml.para va EV pasar 25ml/hr.
SOLUCION DXA 5% 16.5ml mas midazolan 4,5ml fentanil 3ml.pasar 1ml/hr. Por bomba
Imepemen 150mg 6Hrs E.V. ( 2)
Vancomicina 70mg C/16 Hrs. E:V . ( 2)
Dipirona 1.2ml de( 2,8)PRN. EV.
Hidrocotizona 30mg.c/24hr.
Nebulizacin con 5ml de fisiol. 7 gts.deSalbutamol C/6Hrs
Salbutamol 2 puff c/4 hr.
Tratamiento especifico:
Izoniacida 30mg.
Pirazinamida 155mg
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 Rifampicina 62mg. 3ml.

Baciloscopia seriada 3ra muestra
Seguimiento por neurologa
Balance hdrico
Cuidados por enfermera.
Control de signos vitales.
Comunicar cambios.
INDICACIONES MEDICAS DE LA FECHA:

18/07/12

Leche maternizada 110ml.

Posicin semifowler
SOLUCION DXA 5% 100ml mas CL.Na 2ml. ;CL.K 1ml.para va EVpasar 22ml/hr.
SOLUCION DXA 5% 100ml mas midazolan 6.7ml fentanil 6.7ml.pasar 1ml/hr.
Imepemen 150mg 6Hrs E.V. (4)
Vancomicina 70mg C/16 Hrs. E:V . ( 7)
Dipirona 1.2ml de( 2,8)PRN. EV.
Hidrocotizona 30mg.c/24hr.
Nebulizacin con 4ml de fisiol. 4 gts.de atrovent C/4Hrs
Salbutamol 2 puff c/4 hr.
Tratamiento especifico:
Izoniacida (100)30mg.
Pirazinamida (500)155mg
Rifampicina(100mg/5ml.) 62mg. 3ml.
Baciloscopia seriada 3ra muestra recoger
Balance hdrico
Cuidados por enfermera.
Control de signos vitales.
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 Comunicar cambios.
Albumina humana 9ml /hr. C/12hr
Estreptomicina 150mg. I.M. C/Dia.
CAMBIOS DE SONDAS
se realiz cambio de la sonda nasogstrica en fecha 19-07-17
MUESTRAS DE ORINA, SANGRE, ESPUTO Y OTROS.
QUIMICA SANGUINEA
GLICEMIA
96mg/dl
SODIO
137meq/l
POTASIO 3.2meq/l
CALCEMIA
1ra muestra 9.0 meq/l
14/07/16
UREA42.1
meq/l
2da muestra
15/07/16
CREATININA
0.5
meq/l
3ra muestra
19/07/16

70-110 mg/dl
136- 145 meq/l
3.5 -5.1 meq/l
BACILOSCOPIA
8.0- 1.05 meq/l
Se observa BAAR positivos +++
20 50 meq/l
Se observa BAAR positivos +++
0.7 -1.7 meq/l
Se observa BAAR positivos +++

D.-) LISTA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:

BRONCONEUMONIA
Preparado para radiografa de trax y anlisis de laboratorio.
Monitorizacin estricta.
Brindar oxigeno segn requerimiento.
Estimular cambios postulares cada 2-4 horas.
Aspiracin de secreciones
Realizar fisioterapia respiratoria.
brindar comodidad al paciente.
La posicin adecuada en su unidad.
Control de signos vitales priorizando respiracin y temperatura.
ADM de sus medicamentos de antibiticos y antipirticos.
Comunicar al mdico cualquier cambio.
Control de su venoclisis.
TUBERCULOSIS PULMONAR
CUIDADOS DE ENFERMERA

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 Se valora el conocimiento que la madre tiene de la enfermedad.

Se indaga los contactos que el nio haya tenido con otra persona para prevenir riesgo de
infeccin.
Demostrar apoyo para su curacin.
Promover una nutricin y una ingesta de lquido adecuada e instruyendo a la madre sobre
la forma correcta del rgimen teraputico
La atencin de enfermera tambin es prevenir el contagio de la infeccin.
Como el tratamiento es a largo plazo, el personal de enfermera establecer calendario de
consultas de seguimiento y revisin prevista hasta el alta definitiva y valorara en ellas la
respuesta a los antibiticos y los posibles efectos adversos de los mismos.
Identificar problemas de salud y factores condicionales, para brindar apoyo educativo en
busca de solucin.
Garantizar la administracin de tratamiento supervisado el personal de enfermera en los
servicios de salud.
IV.-VALORACIN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD(GORDON).
A). - PERCEPCIN DE SALUD MANEJO DE SITUACIN DE SALUD
1.-ANEMNESIS.
Salud en Gral.- La madre refiere que hace meses atrs su nio se intern de
bronconeumona y desde entonces su preocupacin es mayor y se aferra a su religin
y dice que solo dios le ayudara en estos momentos difciles.
Salud de hoy? me quedo ms tranquila porque aqu ustedes me lo atienden bien
Yusted lo quiere mucho.
Qu hace para se mantenga sano? Cuidarlo lo ms posible que sea.
Porque ingreso esta vez? Por la misma misma patologa que antes fue internado
anteriormente
Sabe que le causo suenfermedad? no
Cmo empez su enfermedad? Cuando tena 2 meses
Qu tratamiento le daba y sabe para q sirve? Nada solo cuando se pona mal lo
llevaba algn centro.
Qu entiende del tratamiento que hoy est recibiendo? Algo que le ayudaraa sus
pulmoncitos
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F.I.N.E S.J. 19

Que efecto cree Ud. Que el tratamiento este recibiendo en su nio?

Claro que por se ve su mejora
Ha sido internado anteriormente? Si en 2 oportunidades.
Le afect la hospitalizacin a su hijo? Que no toma leche de pecho Qu cambios
noto? Que est enflaqueciendo.
Que espera Ud. De esta internacin?Que se sane lo ms antes posible y que no quede
con algo de esa enfermedad.
Se quedar Ud., a cuidar a su hijo y cundo saldr de alta mdica sabr cuidarlo como
se lo indique? Claro que si
Ha notado si su hijo tiene alergias? no
HISTORIA PRENATAL
Nmero de gestacin? 1 es mi primer hijo
Cunto tiempo de gestacin estuvo?
recibi atencin prenatal? si
Tuvo alguna complicacin prenatal durante su gestacin? no
Hubo alguna complicacin en el parto, peso, talla de nacimiento? No ninguna
Lloro inmediatamente al nacer? Si
Est al da con el esquema de inmunizacin? No solo recibi la BCGno est vacunado
porque se enfermo
EXAMEN FSICO
A). ASPECTOS GENERALES:
Paciente en mal estado general, intranquilo, lloroso irritable, con edema generalizada, cianosis en
regin peribucal.
Paciente peditrico de sexo masculino, de 4 meses de edad, se encuentra en el servicio de Unidad
de Terapia de Emergencia (U.T.E.).
Se observa con oxgeno hmedo por puntas nasales, monitorizado con saturacin de oxigeno de
89%, con va perifricapermeable en miembro inferior derecho por donde recibe su hidratacin,
tratamiento indicado segn orden mdica a horario, con sonda Foley a cada libre.
b). -Signos Vitales.
Ingresos: 07/07/2016

Actual: 17/07/16

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FC = 88x
FC = 68 x
FR = 72 x
FR = 42x
T = 38 C
T = 36.2 C
SO2 = 77%
SO2 = 94%
Piel = Con palidez generalizada, piel y mucosas semihidratados.
Elasticidad y Turgencia: Piel con elasticidad y con hiperturgencias
CABEZA:
Crneo: Normo ceflico, permetro ceflico 40 cm. no presenta deformidades Oseas cuero
cabelludo con presencia de seborrea escasa no cicatrices.
Cabellos: corto con presencia de seborrea, buena implantacin pilosa no se observa
pediculosis presenta mal olor.
Cara: simtrica, edematizada, huesos de la cara normales sin alteracin notoria no se observa
cicatrices.
Parpados: con presencia de edemas, pestaas de tamao normal, color negro con buena
implantacin.
Ojos:Simtricos se observa en la esclertica, iris de color negro claro, sin dificultad para ver,
pupilas de color negro con reaccin a la luz, movimientos normales a los cuatro lados.
Nariz:simtrico mediano, sin desviacin nasal, fosas nasales permeables, mucosa nasal
conservada,con presencia de sonda nasograstrica .
CUELLO:
Inspeccin:Simtrico con dificultad de movimientos debido a edema, cilindro delgado, no
presenta ninguna cicatriz.
Palpacin: Trquea con dolor a la palpacin, pulso cartida palpable 46 latidos X

BOCA:
Labios:cianosis rea peribucal, simtricos, delgado.
Mucosa oral: Conservado con levepalidez y deshidratacin.
Encas:Plidas, con ausencia de pieza dentaria, inferiores y superiores debido a la edad.
Lengua:Simtrico de color rosa blanquecina, con movimiento conservado, no saburral
amgdalas normales, deglucin normal.
ODOS:
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F.I.N.E S.J. 21

 Externo:Pabellones auriculares simtricos de forma ovalada, no se observan deformidades.

Interno: moderadacantidad de cerumen de caractersticas normales, no se observa edema ni
secreciones, sin dificultad auditiva.
TRAX ANTERIOR. Inspeccin: Simtrico no presenta deformidad notoria y dificultad respiratoria.
Palpacin:con permetro torcico de 42 cm. presentadolor a la palpacin, con elasticidad y
expansibilidad arrtmica presenta dificultad respiratoria.

Auscultacin: Latidos cardiacos dificultoso.

Corazn: Ruidos cardiacos presentes dificultosos.

TRAX POSTERIOR.

Inspeccin:Simtrico, no presenta deformidad notoria.

Palpacin:presenta leve dolor a la palpacin.
Auscultacin:ruidos anormales con sonidos arrtmicos.
Pulmones:ruidos pulmonares arrtmicos con sibilancia.

ABDOMEN:

Inspeccin:plano simtrico se observa timpanizado con permetro de 43cm.

Palpacin:Blando, depresible presenta dolor a la palpacin superficial
Percusin:Sonidos flatulentos.
Auscultacin:Ruidos hidroaereos positivos.

GENITO URINARIO:
Inspeccin:rganos externos anormales, bolsa escrotal con edema.
Palpacin: a nivel del glande y escroto manifiesta dolor a la palpacin.
Ano.- con perforacin y permeable.
MIEMBROS SUPERIORES. Inspeccin:Simtrico, sin ninguna deformidad alguna, uas largas con falta parcial de higiene
piel reseca,
Palpacin:Arterias humeral, radial y cubital palpables sin presencia de dolor, dedos pocos
flexibles con dificultad de sostener objetos por la prdida de fuerza muscular y edema.
MIEMBROS INFERIORES. Inspeccin: hiperextendidos, sin deformidad alguna, uas largas y maltratadas con falta parcial
de higiene piel con resecacin bastante edematizado,se observa va perifrica permeable en
miembro inferior derecho.
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F.I.N.E S.J. 22

 Palpacin:presenta dolor a la presin.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
1.
2.
3.
4.

Alteracin del patrn de percepcin de salud R/C el malestar general

Potencial a un paro cardiorrespiratorio R/C dificultad respiratoria.
Ansiedad y miedo (madre) R/C el padecimiento de su enfermedad
Dficit de movilizacin R/C edema generalizado.

B. PATRON NUTRICIONAL METABOLISMO.

Paciente peditrico al momento de ingreso pesaba 6,300 Kg. Y ahora en el momento del examen
fsico pesa 5,990Kg. en cuanto a talla mantiene el mismo.
Tipo de alimentacin que recibe.
Antes de su internacin su dieta era lactancia materna exclusiva y hoy recibe leche maternizada
120 ml. Por sonda nasogstrica con tolerancia gstrica. Presenta sed, sequedad de mucosa oral y
lengua
OTRAS PERDIDAS:
Diaforesis( sudor)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
1.
2.
3.
4.
5.

Alteracin del patrn nutricional R/C nuseas y prdida de masa corporal

Deterioro de su alimentacin R/C la su dieta actual.
Alteracin de electrolito R/C la falta de consumo de lquidos y la perdida (sudor)
Posible deshidratacin R/C sudoracin persistente.
Alteracin del patrn nutricional R/C tratamiento de base (TB) M/P prdida de apetito

C.) PATRON DE ELIMINACION:

1) INTESTINAL:
Hbitos normales: no por ocasiones realiza deposiciones liquidas.
Flatulencia: gases positivos
Caractericticas de consistencia semipastosa, cantidad 65 ml. De color amarillo mbar olor
nauseabundo.
URINARIO:
Uso de sondas:si sonda Foley a cada libre con cada libre con obtencin de + - 60 a 80 ml.
Cada 3 horas.
Infeccin: no
1.
2.
3.
4.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Alteracin del patrn de eliminacin R/C las deposiciones liquidas.
Preocupacin por parte de la madre R/C deposiciones frecuentes.
Posible irritacin de la piel de regin perianal R/C deposiciones liquidas.
Potencial riesgo de infeccin R/A procesos invasivos m/p presencia de sonda Foley

D.PATRON DE CONFORT Y SEGURIDAD:

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F.I.N.E S.J. 23

1. NIVEL DE CONCIENCIA. Paciente siempre esta alerta, despierto responde inmediatamente reacciona a los estmulos.
2.- NIVEL DE ORIENTACION.
DE LUGAR:es observativo a su entorno
DE TIEMPO:
DE PERSONA: Reconoce a sus familiares en especial a su madre.
3.-FUNCION SENSORIAL. VISION. -tiene alteracin visual como estrabismo.
AUDITIVO. -presenta sensibilidad al sonido de cualquier objeto.
OLFATORIO. -percibe algunos olores.
GUSTATIVA. - Saborea los sabores hace diferencia entre sabores.
TACTIL. -presenta sensibilidad al calor, frio
4.- FUNCION MOTORA:
Presenta los miembros superiores e inferiores completos, simtricos y longitud normal con
movimientos de las articulaciones como ser abduccin y rotacin se observa edema.
Grado de movilidad:reposoabsoluto, en posicin fowler
Ejercicios:pasivo
tono muscular: flacidez
Equilibrio: debilidad muscular y adems an no camina debido a su edad.
DESCANSO Y SUEO. La madre refiere que su nio dorma + - en el da 6 hrs. Y en la noche 10 hrs. sinLuz, sinmsica y
que ahora le es incmodo quelduerma por las luces del monitor y el sonido de la alarma.
Requiere sedantes para dormilo en ocasiones (midazolan y Fentanil).
1.
2.
3.
4.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Alteracin del patrn de sueo R/Centorno de su unidad.
Perdida de descanso y sueo R/C ansiedad y miedo
Alteracin de sueo R/C los horarios de tratamiento (noche)
Potencial al estrs R/C los ruidos hospitalarios y la iluminacin.

G. - PATRON PATRON PSICOSOCIAL.

1.-AMOR Y SENTIDO DE PERTENENCIA.
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F.I.N.E S.J. 24

Nio producto de unin libre que luego el padre los abandono a l y su madre eso en cuanto a su
entorno familiar de primer grado.
Bebe mimado querido por su abuela y sus tos y tas.
su estilo de vida es regular refiere la madre, vivienda no es propia y es de material y tiene 4
habitaciones y cuenta con los servicios bsicos en la que viven los abuelos, la madre y el nio.
El estado emocional de la madre nos demuestra una depresin en cuanto ala salud de su nio en
cuanto el aspecto cultural la madre es de dialecto castellano.
2.- VALORACIN DE SI MISMO.
APARIENCIA. lloroso.
EDUCACION.- Ninguna debido a la edad.
NIVEL INTELECTUAL. -Comprensin lenta
NIVEL SIOCIOECONOMICO. -En cuanto factor econmico a madre refiere que es difcil lidiar con
los gastos de la leche, los paales, los pasajes de traslado hacia el hospital y otros.
RECREACION. - inters en obtener los juguetes.
3.- VALORACION ESPIRITUAL.
RELIGION. -La madre es catlica y as mismo sus abuelos.
REACCIONES. -Como son de religin catlica se aferran a ello e indican que solo DIOS es el nico
que los ayudara sin condiciones ni preferencias.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
1. Ansiedad R/C falta de factor econmico.
2. Depresin de la madre R/C el tiempo de su hospitalizacin.
3. Deterioro de su imagen corporal R/C proceso patolgico.
4. Deterioro del estado emocional(MADRE) R/C recursos econmicos insuficientes.
F.-PATRON DE DESARROLLO PSICOMOTOR:
1.- CONDUCTA MOTRIZ (MOTRICIDAD GRUESA) sipatalea, agarra sus juguetes.
2.- CONDUCTA ADAPTATIVA (MOTRICIDAD FINA) sostiene la cabeza, vuelca la mirada
3.-CONDUCTA DE AUDICION Y LENGUAJE. solo se comunica mediante expresiones faciales
4.-CONDUCTA PERSONAL SOCIAL. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
G.-PATRON DE INMUNIZACION:
CONOCE DE LAS VACUNAS Y QUE ENFERMEDADES PROTEGE, CUANDO DEBE RECIBIR Y
CUIDADOS POST VACUNACION?
No porque mi hijo no recibi ninguna de esas vacunas, pero cuando se mejore yo cumplir al pie de la
letra sobre sus vacunitas
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F.I.N.E S.J. 25

ESQUEMA DE VACUNACION
Su primera inmunizacin es BCG en fecha 20/04/16
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
1. Potencial de enfermarse R/C enfermedades prevenibles M/Pesquema de vacunacin
incompleto
2. Alto riesgo de contagio por enfermedades inmunoprevenibles R/C estado de salud
3. Dficit de conocimiento (madre) R/C factores de riesgo para contraer enfermedades
inmunoprevenibles.

PLAN DIARIO
NOMBRE Y APELLIDO:Dylan Bravo Rivero

EDAD:4 meses

CAMA:4

SALA: U.T.E.

FECHA DE INGRESO 17/07/16DIAGNOSTICO:BRONCONEUMONIA+ TBPULMONAR

VALORACION

DIAGNOSTICO

PLANIFICACIO
N

REALIZACION EVALUACION

Paciente de sexo
masculino con
4meses de edad,
al pase de turno
se encuentra en
su unidad en
posicin fowler,
via perifrica
permeable,
Se observa con
dificultad
respiratoria FR
de 14 36x y FC
146 178
presenta
agitacin, queda
en su unidad en
reposo absoluto

Potencial a un
paro
cardiorrespiratorio
R/C dificultad
respiratoria.

Tratar de
estabilizar la FC
y FR y Mantener
la respiracin
con oxgeno
mediante las
acciones de
enfermera a
corto plazo.
Hacer cumplir el
tratamiento
durante el turno

-administrar
oxigeno.
- posicin
semifowler.
-fisioterapia
respiratoria
-signos vitales
priorizando
FC,FR.
-Realizar
nebulizaciones
-Control de
saturacin
-Administracin
de salbutamol

Alteracin del
patrn
respiratorio
R/C insuficiencia
respiratoria.

-paciente logra
estabilizarse
su
dificultad
para respirar,
queda en su
unidad
en
posicin
semifowler
con oxgeno.

PLAN DIARIO
NOMBRE Y APELLIDO: Dylan Bravo Rivero EDAD:4 mesesCAMA:4 SALA: U.T.E.
FECHA DE INGRESO 17/07/16DIAGNOSTICO: BRONCO NEUMONIA+ TBC PULMONAR
INTERNA: Martha Lucia Mendoza Ibarra

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F.I.N.E S.J. 26

VALIN

Dx de
ENFERMERI
A

Paciente peditrico
reposando en su
unidad
Se observa
vaperifricapermeabl
e en miembro
inferiorderecho,
incomodo para
moverse o elevar sus
manos ,a su vez
edema generalizada el
cual el nio llora
cuando la madre lo
levanta ,tambin en
reposo prolongado
posible escaras

Dficit de
movilizacin
R/C edema
generalizado.

PLANIFICACI
N

EJECUCIN EVALUACIN

paciente se
lograra disminuir
el edema y se
tratara de
levantar al nio
de su cuna para
evitar posible
escara por
presin

-Adm. De
Diurticos
-cambios de
posicin.
Evitar pasar
mucho
liquido

Paciente logra
disminuir el
edema y
tambin se
movilizar

PLAN DIARIO
NOMBRE Y APELLIDO: Dylan Bravo Rivero EDAD:4 meses CAMA:4
FECHA DE INGRESO 17/07/16SALA: U.T.E.DIAGNOSTICO: BRONCO NEUMONIA+ TBC
VALORACION

DX. DE

PLANIFICACIO

INTERNA: Martha Lucia Mendoza Ibarra

REALIZACION

U.A.G.R.M.

EVALUACION

F.I.N.E S.J. 27

ENFERMERIA N
Paciente
peditrico de 4
meses de sexo
masculino se
encuentra en su
unidad en
posicin, sonda
nasogstrica
para su
alimentacin.
La madre refiere
que por
momentos
rechaza la leche
pero que al fin
toma lo
preparado (110)
ml. y se
preocupada.

Deterioro de
su
alimentacin
R/C
tratamiento
especfico
de TB M/P la
prdida de
apetito

Se
brindara
apoyo en su
alimentacin su
dieta dentro de
su
hospitalizacin
para mejorar su
estado de salud.
-Proporcionar
nutrientes
necesarios para
su
organismo
evitar
la
desnutricin

-dar su leche en
intervalos
-ensear a
mantener la
higiene en su
alimentacin.
-posicin
semifowler.
-apoyo emocional
a la madre
-control de peso y
talla diario.
-

PLAN DIARIO
NOMBRE Y APELLIDO: Dylan Bravo Rivero EDAD:4meses CAMA:4 -6

-paciente logra
alimentarse
tolera su dieta
indicada
(leche)sin
dificultad
durante
el
turno
con
queda en su
unidad
en
posicin
semifowler.

SALA: U.T.E.

FECHA DE INGRESO 17/07/16DIAGNOSTICO: BRONCO NEUMONIA+ TBPULMONAR

INTERNA: Martha Lucia Mendoza Ibarra

U.A.G.R.M.

F.I.N.E S.J. 28

VALORACION

Paciente al pase
de turno se
encuentra en su
unidad en
posicin
semifowler, la
madre refiere
que todos los
das estuvo con
diaforesis por las
noches, y
persiste por el
dia, queda en su
unidad en reposo
relativo.

DIAGNOSTI
CO

PLANIFICA
CION

Posible
deshidrataci
n R/C
sudoracin
persistente.

REALIZACION

EVALUACION

-vestir al nio con

ropa ligera
-conservar
tranquilidad al
paciente
-control
de signos
vitales.
-evitar molestias
-mantener posicin
semifowler.
-brindar confort y
comodidad.

-paciente logra
conciliar
el
sueo durante
la noche con las
acciones
planificadas de
enfermera
queda en su
unidad
en
posicin
semifowler.

PLAN DIARIO
NOMBRE Y APELLIDO: Dylan Bravo Rivero EDAD:4 mesesCAMA:4-6
SALA: U.T.E.FECHA DE
INGRESO 17/07/16DIAGNOSTICO: BRONCO NEUMONIA+ TBC PULMONAR
VALORACION

DIAGNOSTIC
O

Paciente de
sexo masculino
con 70 aos de
edad, al pase
de turno se
encuentra en su
unidad en
posicin fowler,
en su quinto
da de
internacin,
Refiere
imposibilidad al
esfuerzo para
realizar sus
actividades
diarias por la
debilidad a su

Potencial de
estrs R/C los
ruidos
hospitalarios
y la
iluminacin.

PLANIFICACION REALIZACION

Paciente lograra
rehabilitarse en el
rol
de
sus
actividades
anteriores
mediante
las
acciones
y
orientaciones de
cuidados
de
enfermera.

INTERNA: Martha Lucia Mendoza Ibarra

-apoyo emocional
-control
de
signos vitales.
-indicar seguridad
y confianza de su
recuperacion y
rehabilitacin en
sus actividades
anteriores.
-indicar los
cuidados y
tratamiento a
seguir en su casa
-ensear signos y
sntomas
temprano de su
enfermedad.

U.A.G.R.M.

EVALUACION

-paciente Diego
Arancibia
Carrasco, logro
mejorar su
recuperacin y
tratamiento,
durante su
internacin,
signos vitales
estables refiere
estar tranquilo, es
dado de alta
mdica, sale
caminando del
hospital,
agradeciendo al
personal de salud.

F.I.N.E S.J. 29

rehabilitacin
de rol queda en
su unidad en
espera de su
alta mdica.

PLAN DIARIO
NOMBRE Y APELLIDO: Dylan Bravo Rivero EDAD:4 meses
CAMA:4-6
SALA: U.T.E.FECHA DE INGRESO 17/07/16DIAGNOSTICO: BRONCO NEUMONIA+ TBC
PULMONAR
VALORACIO
N

DIAGNOSTI
CO

PLANIFICACIO REALIZACION EVALUACION

N

Administrar
Deterioro del Lograr que el oxigeno
intercambio
paciente tenga Permeabilizar
gaseoso r/c
una
buena las vas areas.
la
oxigenacin
Vigilar es
disminucin
estado
del tejido
hemodinmico
pulmonar
del paciente
funcional
C.S.V.FR.
Comunicar
cambios

INTERNA: Martha Lucia Mendoza Ibarra

U.A.G.R.M.

Paciente en su
unidad
aparentemente
estable con
cuidados
especifico de
enfermera

F.I.N.E S.J. 30

INTERNA: Martha Lucia Mendoza Ibarra

U.A.G.R.M.

F.I.N.E S.J. 31