UNIVERSIDAD

CATLICA DE SANTA
MARA
PROGRAMA PROFESIONAL
DE ODONTOLOGIA
CURSO:
CIRUGIA BUCAL III
INTERVENCION DE CIRUGIA
DOCENTE:
DR. GOMEZ MUOS JOSE ANTONIO
PRESENTADO POR:
ZUIGA HUAMAN OSMAR FRED
SEMESTRE
VIII

AREQUIPA PER
2016

HISTORIA CLINICA N001

ANAMNESIS
I.FILIACION
a. NOMBRE: Gutierrez Colca Flavio
b. EDAD: 61 aos
c. SEXO: masculino
d. RAZA: Mestizo
e. LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa
f. LUGAR DE PROCEDENCIA: Arequipa
g. ESTADO CIVIL: Soltero
h. OCUPACIN: Comerciante
i. DOMICILIO: Jorge chavez E-10 C. Colorado
j. RELIGIN: Catlica
k. TELEFONO: 969588361
l. FECHA: 09/09/16
II.MOTIVO DE LA CONSULTA
Paciente derivado a regularizacin del reborde alveolar por razones
proteticas
II.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que , por motivos protticos se extrae restos
radiculares para luego hacerse una prtesis total removible pero al
realizarse el examen regional se observa irregularidades en el reborde
alveolar por lo cual es necesaria la intervencinIV.ANTECEDENTES PERSONALES
a. Antecedentes Fisiolgicos
Por indicaciones familiares el paciente refiere:
Nacimiento: Parto eutcico, a trmino.
Lactancia: Materna hasta los 10 meses aprox.
Erupcin Dentaria: Aproximadamente a los 12
meses de edad
Inicio de habla: aproximadamente 1 ao
Desarrollo
motor:
Empez
a
caminar
aproximadamente al 1 ao.
Escolaridad: Secundaria completa, sin ningn
problema.
Vacunas: completas y en sus correspondientes
edades

b. Antecedentes Patolgicos
HISTORIA MDICA ANTERIOR: El Paciente refiere
haber estado hospitalizado por accidente explosivo,
con presencia de hemorragia que fue controlada
INTERVENCIONES
QUIRURGICAS:
El paciente
refiere haber sometido a extraccin de metales en la
cara por accidente explosivo
aproximadamente hace 30 aos el cual se realizo en el
hospital almenara lima
LESIONES: resto de pequeos metales impregnados
en la cara
INTERVENCIONES ODONTOLOGICAS: extraccin de
restos radiculares por motivos protticos . hace 2
meses y la ultima extrusin la semana pasada ,
anestesia lidocana con epinefrina sin complicacin
alguna
V.REVISIN SISTMICA
a. Estado General del Paciente: Paciente refiere tener buen
apetito con una dieta variada, consume alimentos 3 veces al da
aproximadamente cada 8 horas y stos no contienen excesiva grasa,
por que donde labora el mercado san camilo consume comida rpida
toma agua constantemente un promedio de 1 litro y medio de agua
al da, no hay variacin significativa del peso, duerme de 6 a 8 horas
diarias sin interrupciones. Se encuentra ubicado en tiempo, espacio,
lugar y responde adecuadamente a las preguntas que se le realiza.
b. Piel: No presenta cambios de coloracin, no presenta alergia ni
reaccin adversa durante la exposicin al sol.
c. Cabeza: Paciente refiere tener parcial perdida capilar, no padece
de mareos desmayos ni de dolores de cabeza.
d. Ojos: perdida de visin derecha , no presenta ardor y sequedad,
no presenta lagrimeo ni escozor, no presenta lagaas.
e. Nariz: Paciente refiere que presenta facilidad para respirar, no
sufrir de hemorragias.
f. Garganta: paciente refiere que no presentar dolor al deglutir,
ausencia de ardor y escozor, no presenta ronquidos ni problemas al
emitir palabras y sonidos.

g. Aparato respiratorio: paciente refiere que no tiene dificultad al

respirar, no presenta apnea ni tos, no presenta ronquidos ni sangrado
al expectorar.
h. Aparato Cardiovascular: Paciente refiere no sufrir de cansancio
ni fatiga al subir o bajar gradas, no presenta dolores en el pecho ni
hombro, no padece de taquicardias, edema en tobillos ni tos seca
i. Aparato Gastrointestinal: presencia de ardor y dolor abdominal
por gastritis, las deposiciones no presenta alteracin en lo que se
refiere en color y consistencia.
j. Aparato Genitourinario: El paciente refiere presentar dolor ni
ardor al momento de miccionar ligera disminucin de potencia de
orina , coloracin de su orina es clara, no presenta escozor en
genitales, no refiere dolor lumbar
k. Aparato Musculo-esqueltico: La paciente refiere presentar
dolor en articulaciones ,para lo cual toma meloxicam. No refiere
fracturas ni esguinces.
L. Sistema Nervioso: No presenta convulsiones, tics o alteraciones
en el lenguaje. No presenta alteraciones en el equilibrio, ni
incoordinacin de movimientos, parestesias ni parlisis facial.
VI ANTECEDENTES FAMILIARES.
Padre en deceso no presentaba ninguna enfermedad sistmica u
otra de mximo inters, aparentemente sano.
Madre: en deceso no presenta ninguna enfermedad sistmica u
otra de mximo inters.
Hermanos: 2: aparentemente sanos.
VII. HBITOS SOCIALES Y TIPO DE VIVIENDA

La paciente refiere que no toma caf, t, alcohol, no fuma.

La paciente refiere que no consumir drogas.
La vivienda es propia de material noble cuenta con los servicios de
agua, luz y desage, 1 habitacin por persona cuenta con buena
ventilacin.

Frecuenta a su mdico peridicamente y actualmente por

problemas artriticos.

La paciente refiere no tener mascotas

VIII. Sumario o impresiones:

Paciente de sexo masculino , de 61 aos de edad, con alteraciones pero no

pudiera contraindicar la intervencin, por lo cual se encuentra apto para
cualquier tipo de intervencin.

B) EXAMEN FISICO
B.1) EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales
Presin arterial: 130/90mmHg
Pulso: 72 x min
Frecuencia respiratoria: 15 x min
Temperatura: 36,5 C
Peso: 62kg
Talla: 1.64 m

Piel: Tez morena , lisa y gruesa , con buena elasticidad,

humedad, sin presencia de nevos, tumoraciones, presencia de
pequeas cicatrices.
Cabeza: Dolicocrneo, enencfalo, abundante cabello grueso.
Sin presencia de tumoraciones.
Ojos: perdida de visin total lado derecho , refiere uso de
lentes. Buen reflejo pupilar izquierdo , esclertica limpia.
Nariz: no presenta desviacin del tabique nasal, ausencia de
plipos, fosas nasales permeables al paso del aire.
Cara: Simtrica, tez morena , movimientos faciales normales.
Odos: Buena capacidad auditiva, tamao mediano del
pabelln auricular, baja presencia de cerumen.
ATM: sin dolor y chasquidos ante el cierre y apertura,
movimientos normales apertura cierre lateralidad protusiva
Cuello: Buena movilidad y flexibilidad, no se perciben ganglios
linfticos agrandados ni dolor ante la palpacin.
Trax: Sin presencia de sibilancias ni ruidos chasqueantes en
pulmones ni en vlvulas del corazn, sin ganglios axiales
inflamados. Trax mvil que acompaa los movimientos de
inspiracin y expiracin.
Abdomen: Depresible, bajo volumen abdominal, sin ningn
punto doloroso.
Extremidades superiores: Movilidad conservada, presencia
de dolor articular d. Palmas de manos rojas y sin sudoracin, sin
alteraciones.
Extremidades inferiores: Movilidad conservada, presencia de
dolor articular . Sin hinchazn de tobillos, no hay presencia de
varices.

B.2) EXAMEN FISICO REGIONAL O BUCAL

Labios: marrones grueso hmedos, buen cierre labial,
comisuras labiales sin alteracin.
Vestbulo: Mucosa roja, lisa, hmeda y delgada, frenillo labial
presente.
Carrillos: Mucosa rosada, lisa, hmeda y delgada
Paladar duro: mucosa rosa-plida , grueso, rugosidades
palatinas sin alteracin , sin presencia de torus palatino
Paladar blando: mucosa rosada, lisa, hmeda, delgada, mvil
y depresible, sin inflamaciones ni alteraciones, vula nica
conservada en la lnea media.
Pilares: Mucosa roja , delgada, lisa y hmeda, amgdalas
palatinas sin inflamacin.
Lengua: Color rosada, tamao mediano , rugosa, hmeda y
gruesa.
o En su cara dorsal no presenta agrietamientos .
o En la cara ventral mucosa rosada, lisa, hmeda y delgada,
con translucidez de las venas raninas, frenillo lingual
presente.
o Bordes laterales sin alteracin.
Piso de la boca: mucosa rosada. lisa, brillosa, hmeda y
delgada, presente frenillo lingual y carnculas sublinguales
Encas: mucosa rojo , liso , hmeda, gruesa y firme. No
presenta inflamacin ni sangrado
Oclusin: oclusin tipo I, adecuada
Higiene bucal: mala, 1 veces al da
Odontograma:

EXAMENES AUXILIARES

Tiempo de sangra
Tiempo de coagulacin

DIAGNOSTICO

Maxilar superior irregularidades del reborde alveolar parcial

Maxilar inferior irregularidades del reborde alveolar total

PRONOSTICO
Favorable
TRATAMIENTO
a) Diresis : Anestesia troncular incision,
b) Operacin propiamente dicha: separacin de tejido
blando del hueso , limado del hueso irregular.
c) Sntesis: Sutura
1. Pre medicacin: ninguna