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Boletn Oncolgico

Cncer de pncreas
Autor Ana Utrillas Martnez, Manuel Lpez Baeres y Jos Mara del Val Gil

- Introduccin
- Incidencia
- Etiologa
- Historia natural y clnica
- Diagnstico
- Categoras TNM y estadios
- Diagnstico diferencial
- Anatoma Patolgica
- Tratamiento
- Bibliografa
INTRODUCCIN
El avance de las tcnicas diagnsticas, tales como tcnicas de imagen y la colangiopancreatografa endoscpica, han
facilitado el diagnstico del cncer de pncreas, de forma que hoy en da es raro el no haber obtenido el diagnstico
previamente a la laparotoma exploradora ante una ictericia o un dolor abdominal. Sin embargo, y desgraciadamente, la
habilidad para diagnosticar no ha modificado sustancialmente los resultados del tratamiento y el carcinoma de
pncreas sigue siendo una neoplasia relativamente frecuente que pocas veces se cura. Por tanto, el reto sigue siendo
el diagnstico precoz en fases todava curables de la enfermedad.
INCIDENCIA

El cncer de pncreas ha sufrido un incremento en los ltimos 60 aos a nivel mundial, siendo, actualmente, la
cuarta causa de muerte en EEUU por detrs del pulmn, colorrectal y mama. En Espaa, la mortalidad por este tumor
es la ms baja de Europa, junto con Grecia y Portugal ( 3/100000 habitantes y ao), ocupando el quinto lugar en los
hombres y el dcimo en las mujeres. En general, se cree que el cncer de pncreas representa del 2 al 5% de todas
las muertes por cncer, siendo su supervivencia a los 5 aos muy baja, por debajo del 5%.
El trmino carcinoma de pncreas engloba a todos los adenocarcinomas de origen ductal o estructuras ntimamente
relacionadas ( ampolla de Vater), la mayora de las cuales (75%) se localizan en la regin de la cabeza pancretica.
ETIOLOGA

Son varios los aspectos etiolgicos implicados, aunque nuestro conocimiento sobre ellos es, en realidad, bastante
escaso.
1.- Sexo: mayor incidencia en hombres, con proporcin 2:1.
2.- Edad: el 80% de los casos se dan entre los 60 y 80 aos, siendo raro que se presente antes de los 40 aos.
3.-Raza: es ms frecuente en los pases occidentales e industrializados, aunque existen grandes diferencias
geogrficas.
4.- Tabaco: en diversos estudios aparece como el factor de riesgo ms constante, de modo que el consumo de
cigarrillos llega a doblar el riesgo de padecer cncer de pncreas, existiendo relacin con el nmero de cigarrillos
consumidos. Adems aumenta el riesgo si se asocia con el caf y el alcohol. La edad media de aparicin del cncer de
pncreas en fumadores es de 10 a 15 aos menos que en los no fumadores.
5.- Alimentacin: existe cierta relacin entre la dieta de cada regin y la aparicin del cncer de pncreas, de forma que
constituye un factor de riesgo la alimentacin proteica y grasa, con dficit de vegetales.
6.- Ingesta de caf: tras muchas controversias, se ha admitido una correlacin entre el cncer de pncreas y la ingesta
de caf, estimndose que el riesgo de aparicin del cncer aparece a partir del consumo de cinco tazas de caf por da.
7.- Litiasis biliar y colecistectoma: se ha valorado como factor predisponente, aunque no es seguro estadsticamente.
8.- Pancreatitis crnica: desde hace unos 40 aos se conoce la existencia de una pancreatitis crnica familiar, que se
hereda con un rango autosmico dominante de penetracin incompleta; se ha visto que la tercera parte de los miembros
de estas familias afectados de pancreatitis hacen cnceres de pncreas, pero tambin la padecen algunos miembros
no afectados. En lo que respecta a la pancreatitis crnica no hereditaria, se han hecho muchas publicaciones
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contradictorias, por lo que parece que su correlacin es afortunada; sin embargo, lo que s parece cierto es que ambas
enfermedades tienen factores etiolgicos comunes, y por la semejanza clnica es difcil establecer una diferencia
diagnstica. Lo que s est admitido es que el cncer de pncreas produzca una pancreatitis al obstruir el conducto
pancretico.
9.- Diabetes: no est claro que la diabetes pueda elevar el riesgo de cncer de pncreas, aunque s que se admite
que el cncer empeora una diabetes mellitus preexistente o que puede inducir una de nueva aparicin.
10.- Ciruga gstrica: existen opiniones contradictorias al respecto, con publicaciones que estiman un incremento del
riesgo de cncer de pncreas en pacientes sometidos a ciruga gstrica y otras en las que no se observa relacin
alguna .
11.- Influencia familiar: parece deberse a una cuestin casual, ms que a una verdadera relacin estadsticamente
significativa.
12.- Alcohol: el alcohol es un factor coadyuvante en la aparicin del cncer de pncreas ( riesgo de bebedores
habituales el doble que para los que no beben).
13.- Agentes fsicos y qumicos: son diversos los productos que se han implicado, como beta naftilamina y benzidina,
exposicin radiolgica, insecticidas clorados como el lindano, petrleo, etc….
14.- Anemia perniciosa: no se conoce exactamente el mecanismo por el cual contribuira a la aparicin del cncer de
pncreas, pero en Suecia se ha establecido cierta relacin.
15.- Oncogenes: : en el caso del cncer de pncreas cuatro son los genes principalmente implicados. K-ras, p16,p53 y
el DPC4 ( detected in pancreatic cancer, locus 4). Cada uno de ellos se encuentra alterado en , al menos, el 50% de los
casos de cncer de pncreas. La familia del ras son los oncogenes ms frecuentemente implicados en las neoplasias
humanas, de forma que la mutacin puntual del K-ras a nivel del codon 12 se observa en la mayora de los
adenocarcinomas de pncreas ( 85-90%). Tambin se han identificado alteraciones del gen BRCA2, de forma que
alrededor del 7% de los considerados clnicamente cncer de pncreas espordico, presentan mutacin germinal del
BRCA2.
HISTORIA NATURAL Y CLNICA
La historia natural de este tumor no permite establecer un grupo de alto riesgo, siendo habitual el diagnstico en fases
avanzadas con invasin de las estructuras vecinas, que puede ocurrir mucho antes de la aparicin de los sntomas,
presentando metstasis en el momento del diagnstico en el 50% de los casos. nicamente el 8% de los pacientes son
considerados quirrgicos, y de esto, nicamente el 25% son resecables.
El cncer de pncreas es ms frecuente entre los 60 y 80 aos, siendo muy raro antes de los 40.
Desde que se inician los sntomas hasta que se establece el diagnstico, suelen transcurrir de cuatro a nueve meses,
siendo sus sntomas iniciales, con frecuencia, vagos, por lo que muchas veces pasa desapercibido este posible
diagnstico.
El paciente con cncer de pncreas puede presentar varios sntomas , entre los que cabe destacar:
•

Prdida de peso: es el sntoma ms frecuente, acompaado , por lo general, de anorexia.

• Dolor: aparece entre el 50 y el 90% de los casos, al inicio insidioso en el epigastrio, intermitente, sordo, vago o
terebrante, irradiado a ambos hipocondrios y, en ocasiones, a la espalda. Suele aumentar con las comidas y se
acompaa de plenitud postprandial. Muchas veces ofrece el aspecto de tipo clico y otras de carcter biliar, sobre todo
cuando afecta a la cabeza del pncreas. A medida que invade los rganos vecinos, se acenta ms el dolor, aumenta
en la noche, con el decbito y se alivia algo al flexionar las piernas o al andar inclinado.
• Ictericia: junto a los dos sntomas previos, constituye la trada ms importante del cncer de pncreas, siendo
ms frecuente y precoz en el cncer de cabeza, pudiendo ser constante o intermitente. Es debida a la localizacin del
carcinoma en la ampolla de Vater o a la compresin de la porcin del coldoco intrapancretico por el tumor.
• Trastornos intestinales: puede presentar estreimiento, diarrea con esteatorrea o ambas cosas, en el 10-20% de
los casos.
•

Dispepsias: en el 25% de los casos hay nuseas o vmitos inespecficos.

• Sntomas mentales: suelen presentarse como depresin, prdida de entusiasmo, ansiedad , cuadros que a veces
preceden al dolor.
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•

Escalofros y fiebre: pueden ser causa de sospecha de enfermedad, sobre todo si se asocian a otros sntomas.

•

Debilidad y fatiga, que se presentan con bastante frecuencia.

El paciente con cncer de pncreas presenta una serie de sgnos objetivos, como son:
• Tromboflebitis migratoria y flebotrombosis: se presentan en el 50% de los pacientes que lo padecen , aunque no
son signos patognomnicos.
• Hematemesis y melenas: son sntomas tardos, por invasin de duodeno, estmago o por varices esofgicas por
hipertensin portal.
• Signo de Courvoisier: distensin de la vescula, que suele acompaarse de ictericia, y que se presenta como una
masa palpable en el hipocondrio derecho.
• Hepatomegalia: aparece en el 90% de los casos que hay ictericia, y se debe a obstruccin biliar y a infiltracin grasa
del hgado, no siendo signo de inoperabilidad.
•

Tumoracin en el abdomen: ms frecuente en el cncer de cuerpo y cola.

•

Soplo abdominal: a veces se oye por compresin de la arteria esplnica.

•

Ascitis y adenopatas.

• Necrosis grasa: se trata de ndulos blandos en la profundidad de la piel del tronco y extremidades, en cncer de
clulas acinares.
•

Sndromes por hormonas ectpicas: sobreproduccin de ACTH, ADH..

• A veces, el comienzo de la clnica lo constituyen los sntomas debidos a metstasis; as, se ha descrito sndrome
nefrtico por trombosis de la vena renal, sndrome de Fanconi, etc…
Por otro lado, ante un paciente mayor de 40 aos con pancreatitis aguda sin causa etiolgica, debemos sospechar la
posibilidad de un carcinoma de pncreas.
DIAGNSTICO
Es muy difcil el diagnstico del cncer de pncreas en fase precoz, siendo por tanto su porvenir muy pobre, por lo que
es imprescindible el diagnstico precoz con el fin de hacer inmediatamente la intervencin, o, en caso de inoperabilidad,
adoptar las medidas oportunas.
1.- EXMENES DE LABORATORIO:
Muestran alteraciones mnimas y poco especficas, como aumento de la velocidad de sedimentacin, discreta anemia
ferropnica con estudio de sangre oculta en heces positivo y, a veces, aumento de las enzimas pancreticas en
sangre y orina ( elastasa 1, amilasa, etc…).
En caso de obstruccin biliar, habr aumento de la fosfatasa alcalina y GGT, junto un ligero aumento de la bilirrubina
conjugada.
En cuanto a los marcadores tumorales, en la actualidad no son buenos para el diagnstico precoz, ya que se elevan
cuando la enfermedad ya se ha diagnosticado por otros medios o el tumor no es resecable; as, el CEA ( antgeno
carcinoembrionario) aumenta en el 83% de los cnceres pancreticos, pero tambin en otras enfermedades
pancreticas benignas y de otra localizacin, benignas o malignas. Su positividad suele indicar tumor irresecable. El CA
19.9 se incrementa de forma ms precoz en el 90% de los tumores pancreticos, aunque tambin en enfermedades
pancreticas benignas, hepticas y de las vas biliares. Su sensibilidad es del 79% y su especificidad del 98,5% (el
CEA tiene una sensibilidad del 44% y una especificidad del 89%). Parece que puede servir como pronstico
preoperatorio, ya que valores +/- 600 U /cc se suelen encontrar asociados con diseminacin hematgena o ganglionar y
enfermedad avanzada, mientras que los tumores resecables tienen valores en torno a 100 U/cc. En lo que respecta a la
supervivencia, se ha visto que un valor por encima de 40 U/cc a las dos semanas de la intervencin, indican una
supervivencia de menos de 7 meses. De forma que podemos concluir que el CA. 19-9 representa el marcador ms til
en el cncer de pncreas para marcar los estadios, hacer el seguimiento, un pronstico y para el diagnstico diferencial.
Actualmente existen otros marcadores en estudio ( DU-PAN-2, TAG 72/CA 72-4 y Span 1).
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2.- TCNICAS DE IMAGEN:


RX simple de abdomen:
En ocasiones se puede observar un aumento de la vescula biliar con una sombra de partes blandas, esplenomegalia,
ascitis, etc..
RX de trax:
Puede mostrar adenopatas mediastnicas o diseminacin hematgena pulmonar.
RX sea:
En este tumor pueden demostrarse metstasis seas de tipo osteoltico u osteoblstico.
Estudio radiogrfico gastroduodenal:
En una tercera parte de los pacientes con cncer de cabeza de pncreas puede verse “ ensanchamiento del
arco duodenal”, signo del “rbol invertido” y compresin externa con erosin e irregularidad del
duodeno; en los tumores de cuerpo y cola puede verse deformidad y aplanamiento del antro gstrico y rigidez del
estmago o bien desplazamientos del colon y estmago.
Ecografa abdominal:
La ultrasonografa puede demostrar masas generalmente por encima de los 2 cm.
Es la primera exploracin a realizar ante la sospecha de un cncer de pncreas, teniendo en cuenta que la obesidad y
la presencia de gas intestinal pueden dificultar la visin de la glndula. Aunque ecogrficamente puede presentarse con
distintos patrones, en la mayora de los casos se observa una masa poco ecognica que distorsiona la morfologa normal
del pncreas, siendo las zonas de mejor visualizacin la cabeza y el cuerpo. La Ecografa puede tambin ayudarnos a
detectar diseminacin metastsica heptica, ( en el 45-50% de los casos en la primera visita del paciente).
La obstruccin de la va biliar se observa en torno al 60-90% de los casos de carcinoma de cabeza de pncreas, de
forma que los ultrasonidos demuestran bien el signo del doble conducto con dilatacin del coldoco y del Wirsung,
aunque esto tambin lo podemos observar en la pancreatitis crnica.
Se reconoce para esta tcnica una sensibilidad del 76-83% y una especificidad en torno al 90%.
TAC Abdominal (figuras 1-3):
Es la tcnica de mayor precisin para el diagnstico y de su resecabilidad, ya que proporciona informacin sobre la
afectacin de ganglios regionales ( prearticos, en la regin pericava y periartica), invasin de rganos vecinos y la grasa
peripancretica, trombosis de la vena esplnica o mesentrica y la presencia de metstasis hepticas y
carcinomatosis peritoneal.
El TAC tiene una fiabilidad diagnstica entre el 83 y el 94% para el carcinoma pancretico con un valor predictivo
positivo para determinar la resecabilidad en torno al 80%, y una sensibilidad y especificidad en torno al 70%; sin
embargo, entre el 15 y el 20% de los pacientes tienen hallazgos no especficos de una masa en los que el diagnstico
debe apoyarse en otros mtodos diagnsticos.

Ambos, ecografa y TAC permiten adems la puncin citolgica dirigida. Conviene tener en cuenta que la puncin negativa
no excluye la posibilidad de tumor, ya que ste, a menudo, se rodea de una reaccin inflamatoria.
CPRE:
Ante una Ecografa o TAC normal en un paciente con alta sospecha clnica o ante una imagen dudosa de cncer de
pncreas, debemos realizar una CPRE, que al opacificar las vas biliares y pancretica permite ver la dilatacin de la va
biliar con la zona estentica y la interrupcin brusca del conducto de Wirsung ( este dato es prcticamente diagnstico de
cncer de pncreas). Adems, la CPRE permite tomar una biopsia de la zona ampular. Se le reconoce una
sensibilidad en torno al 92% y una especificidad del 96% y parece que la biopsia pancretica dirigida por CPRE tiene
tambin una alta fiabilidad diagnstica.
Arteriografa selectiva pancretica:
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Excelente mtodo para valorar la afectacin vascular y para conocer las posibles variantes anatmicas, era la tcnica
ms utilizada para el diagnstico del tumor y su extensin en el pasado; sin embargo, dado su carcter invasivo, en la
actualidad ha quedado relegada a los casos en los que no se ha conseguido establecer el diagnstico o no ha quedado
demostrada la resecabilidad o no del tumor.
PAAF:
La PAAF guiada por ecografa o TAC constituye una tcnica de gran valor diagnstico, permitiendo el diagnstico
anatomopatolgico en la mayora de los casos. La sensibilidad alcanza el 83% y su especificidad es absoluta del 100%.
La causa principal de falsos negativos es el error en la toma de la muestra y sus complicaciones son anecdticas.
Inmunoescintigrafa:
Una nueva esperanza de mejorar el diagnstico precoz surge del uso de los anticuerpos monoclonales para detectar
antgenos asociados a tumores, como el CA. 19-9 mediante anlisis radioinmunomtrico. La sensibilidad de la
inmunoescintigrafa en la deteccin del cncer de pncreas es relativamente baja, al menos de momento, siendo
necesario un tiempo para que estos resultados se equiparen a los obtenidos en el cncer de colon y recto ( precisin de
hasta el 90%).
Laparotoma/ Laparoscopia de estadificacin:
La laparoscopia resulta una tcnica sensible y especfica, especialmente til para apreciar una diseminacin peritoneal
no visible en el TAC, pero es un procedimiento invasivo que requiere anestesia general. Constituye, en ltima instancia,
la prueba diagnstica concluyente.
Algoritmo de actuacin ante un cncer de pncreas
CATEGORAS TNM Y ESTADIOS DEL CNCER DE PNCREAS

TNM:
T1: Tumor confinado al pncreas
T2 Invasin limitada a duodeno, estmago, conductos biliares.
T3: Invasin local avanzada.
N0: No ganglios invadidos.
N1: Invasin de ganglios regionales.
M0: No evidencia de metstasis.
M1: Metstasis.
Estadios:
I.-T1-2,N0,M0.
II.- T3,N0,M0.
III.- T1-3,N1,M0.
IV.- T1-3,N0-1,M1.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuando el sntoma predominante es el dolor, debemos realizar el diagnstico diferencial con la pancreatitis crnica, por lo
que a menudo es necesario recurrir a la determinacin de marcadores tumorales y a la prctica de las exploraciones
comentadas. Tambin debemos tener en cuenta los tumores retroperitoneales, por las caractersticas y la irradiacin del
dolor.
Cuando el sntoma que predomina es la ictericia, debemos descartar primero la colestasis intraheptica y la ictericia
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obstructiva secundaria a procesos benignos ( litiasis coledocal) o tumores de las vas biliares. Para estudiar la ictericia
obstructiva extraheptica las principales exploraciones a realizar son la ecografa abdominal, y en caso de duda, la
CPRE.
ANATOMA PATOLGICA
El 90% de los cnceres pancreticos procede del sistema excretor y el 10% restante de los acinos. Desde el punto
de vista histolgico es el adenocarcinoma la forma ms frecuente, ste se localiza con mayor frecuencia en la cabeza
pancretica (60-70%), pudiendo, sin embargo, localizarse en cualquier porcin de la glndula.
El tumor pancretico ocasiona una importante fibrosis del pncreas, siendo el general el tumor ms pequeo que el
rea indurada a la exploracin y que suele corresponderse con pancreatitis acompaante.
Cuando se localiza a nivel de la cabeza, suele ocasionar, en mayor o menor medida, obstruccin del sistema biliar
(colestasis o ictericia obstructiva), o del sistema pancretico (pancreatitis distal). Los localizados en cuerpo y cola del
pncreas son por lo general ms grandes y tienen mayor tendencia a metastatizar a distancia.
Debido a su crecimiento, suelen afectar a filetes nerviosos, por lo que cursan con importante dolor abdominal, en otras
ocasiones puede infiltrar la vena esplnica o la porta y ocasionar metstasis hepticas (80%) o trombosis. Hasta en el
90% de los casos existe afectacin ganglionar en el momento de la intervencin. Tambin es frecuente la afectacin
peritoneal. Se describen en algunos pacientes esteatonecrosis y necrosis migratorias por liberacin de sustancias
tumorales al torrente sanguneo.
En cuanto a las vas de diseminacin, estos tumores emplean tanto la va linftica como la hematgena debido a su
abundante sistema de drenaje linftico y venoso, en cuanto a la diseminacin por contigidad, esta ocurre especialmente
con el duodeno y el coldoco. La localizacin ms frecuente de las metstasis son el hgado, ganglios linfticos
regionales y pulmn.

Por lo que respecta a la histologa, existen diferentes variedades estructurales:


1.- Carcinoma ductal: Es la forma ms frecuente (supone el 75% de todos los cnceres de pncreas). Est
compuesto por estructuras glandulares productoras de mucina con diferenciacin dultal.
2.- Carcinoma indiferenciado (anaplsico): Es el segundo en frecuencia (2-7%) y est compuesto por grupos
irregulares de clulas con una extrema anaplasia que infiltran el estroma. A veces pueden simular un sarcoma
(carcinoma sarcomatoide).
3.- Carcinoma adenoescamoso:
glandulares y escamosos.

Es poco frecuente (3-4%) y se caracteriza por una variable mezcla de elementos

4.- Carcinoma de clulas gigantes osteoclast-like: Este es un raro tumor que semeja al tumor de clulas gigantes del
hueso. El componente de clulas gigantes osteoclast-like es reactivo (no neoplsico) y de naturaleza mesenquimal.
5.- Cistoadenocarcinoma: Constituyen un tipo de tumores qusticos del pncreas rodeados por epitelios atpicos. Son de
crecimiento lento y con menor tendencia a metastatizar. Pueden clasificarse en serosos o mucinosos y supone el 1% de
los cnceres de pncreas.
6.- Carcinoma de clulas acinares: Simulan las estructuras del epitelio acinar de la glndula.
7.- Carcinoma in situ: Ocurre en el 19% de los casos. Aparece en forma de hiperplasia de clulas mucosas, metaplasia
epidermoide o atipias epiteliales.
8.- Carcinoma de la regin periampular: difciles de diferenciar del cncer de pncreas. Son tambin con mayor
frecuencia adenocarcinomas y diseminan de igual manera que la neoplasia pancretica.

TRATAMIENTO
Actualmente, la nica opcin curativa en el cncer de pncreas es la ciruga, pero la reseccin tumoral con intencin
curativa solo es posible en pocos casos ante tumores de la cabeza pancretica y an menor en tumores de cuerpo y
cola.
La opcin tcnica ms frecuentemente empleada es la operacin de Whipple o pancreaticoduodenectoma ceflica que
tiene una supervivencia global a los 5 aos del 16-18%, pero que no est exenta de una alta morbimortalidad. Es la
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tcnica de eleccin en tumores de la cabeza pancretica, ampulares y de coldoco distal. Ante un tumor de la cola
pancretica se prefiere una pancreatectoma distal. Los tumores del cuerpo pancretico, son difcilmente resecables
debido a la infiltracin precoz de los vasos mesentricos o de la vena porta.
En pacientes con marcada ictericia, es recomendable realizar el tratamiento en dos fases, una inicial con vistas a
eliminar la obstruccin responsable de la misma, bien mediante derivacin o por puncin transparietoheptica, y una
segunda resectiva propiamente dicha.
El siguiente problema al que se enfrenta el cirujano, es valorar la eficacia de la resecabilidad del tumor, as pueden
considerarse irresecables aquellos tumores con metstasis a distancia, tumores con afectacin portal o mesentrica,
tumores que invaden linfticos del territorio de la mesentrica superior, portobiliares o celiacos, si pueden resecase los
tumores con afectacin de las cadenas linfticas coledociana, esplnica, pancreaticoduodenal o yuxtapilrica.
Hasta hace tres dcadas, predominaba la ciruga paliativa, derivativa (by-pass) sobre la ciruga resectiva
(pancreatectoma) en el tratamiento del cncer de pncreas, esto era motivado por la elevada mortalidad hospitalaria
secundaria a las resecciones de la glndula y las mltiples complicaciones postoperatorias sobre todo debidas a la
anastomosis entre el remanente pancretico y el yeyuno.
En la disminucin de la morbimortalidad postoperatoria, ha jugado un papel primordial la nutricin parenteral total y una
adecuada seleccin de los pacientes, algunos autores atribuyen tambin un papel importante en esta mejora al empleo
de suturas mecnicas.
En cuanto a la supervivencia a los cinco aos, esta es del 40% para los tumores periampulares, pero es cercana al
0% para los adenocarcinomas. Si hablamos de reseccin paliativa o de ciruga derivativa (by-pass) sin reseccin, la
supervivencia no supera los dos aos en ningn grupo, pero parece que la calidad de vida es mejor en el segundo
grupo frente al de pacientes resecados con intencin paliativa.
Operaciones derivativas (by-pass): Su principal indicacin es en tumores inoperables con vistas a solucionar las
obstrucciones, mejorando de esta forma la calidad de vida de estos pacientes que tiene una supervivencia esperada de
6-12 meses. Existen diferentes tcnicas derivativas.
1.- Colecistoyeyunostoma: no requiere anastomosis entrica, es una tcnica sencilla y rpida, es imprescindible que el
cstico sea permeable.
2.- Coledocoyeyunostoma latero-terminal en Y de Roux, muy til en pacientes con vescula escleroatrfica, sin vescula o
en casos de cstico impermeable.
3.- Coledocoduodenostoma, operacin rpida y con muy buenos resultados, exige que el duodeno no est obstruido.
4.- Gastroenterostoma, es una tcnica buena en casos de obstruccin de duodeno o estmago por el tumor.
5.- Pancreaticoyeyunostoma, anastomosis entre el Wirsung y el yeyuno, disminuye el dolor, aunque aumenta la morbimortalidad.

Para paliar el dolor se han empleado diferentes tcnicas y/o agentes quimioterpicos como la vaguectoma, reseccin
de esplcnicos, o infiltracin anestsica del plexo esplcnico. En cuanto a los agentes quimioterpicos los ms
empleados son el 5-Fluoracilo asociado a leucovorin o levamisol, la mitomicina C o la estreptozotocina. Tambin se ha
empleado la radioterapia local y hay trabajos que abogan por la asociacin de radio y quimioterapia esgrimiendo una
mayor supervivencia. Otras asociaciones como irinotecan junto con gencitabina, 5- Fluoracilo y leucovorin se han
mostrado eficaces en el tratamiento de tumores metastsicos.
Operaciones resectivas: Como su nombre indica hacen referencia a aquellas intervenciones en las que se extirpa parte
de la glndula pancretica o la totalidad de la misma , no siendo infrecuente que se resequen vasos del sistema portal
o mesentrico.
Este tipo de ciruga persigue la curacin del cuadro, sin embargo la ciruga pancretica con intencin curativa se puede
realizar en menos del 10% de los casos. Cuando esta se consigue, la supervivencia a los cinco aos es del 33%, frente
al 5% a los tres aos y 0% a los cinco aos en pacientes con ciruga no curativa.
1.- Duodenopancreatectoma ceflica. Operacin de Whipple. Es la operacin de eleccin para el carcinoma de ampolla,
del conducto biliar terminal o de la segunda porcin duodenal.
La primera maniobra consiste en la realizacin de un Kocher amplio para movilizar el duodeno, se diseca el epiplon
menor exponiendo el coldoco, la arteria heptica, la arteria gastroduodenal y la vena porta. Se identifica la vena
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mesentrica superior en el borde inferior del pncreas. Se debe intentar pasar con el dedo desde la vena porta a la
mesentrica superior por detrs del pncreas, en caso que sea posible, se considera que la reseccin es factible.
La reseccin comprende:
-

Ligadura de la arteria gastroduodenal.

Gastrectoma subtotal.

Seccin del coldoco.

Seccin del yeyuno por debajo del ngulo de Treitz.

Seccin del pncreas a nivel del cuello por encima de la vena porta.

Ligadura de las pequeas ramas mesentricas y portales.

- Reconstruccin: Existen diferentes montajes. Anastomosis coldoco-yeyunal terminolateral con tubo en T, pancreaticoyeyunostomia termino-lateral con o sin telescopaje y gastroyeyunostoma latero-lateral Billroth II.
El principal problema de esta tcnica es la elevada morbilidad fundamentalmente derivada de las fstulas pancreticas
que acontecen en el 20% de los pacientes. Otros autores critican a esta tcnica la posibilidad de nuevos tumores en el
remanente pancretico y cnceres multicntricos.

2.- Pancreatectoma total:


Tcnica ms radical que evita problemas de dispersin tumoral y multicentricidad, consigue una mayor extirpacin
ganglionar y obvia problemas derivados de la anastomosis pancretica.
La intervencin aade a la operacin de Whipple la realizacin de una pancreatectoma izquierda o distal, en la
reconstruccin no se requiere la anastomosis pancretico-yeyunal.
En el postoperatorio se requiere el empleo de insulina, unas 15-20 U.I./da, tambin se les aportan enzimas
pancreticas y se recomienda una dieta pobre en grasas.

3.- Pancreatectoma distal o izquierda:


Se emplea en tumores de cuerpo y cola pancreticos.
Se debe suturar el remanente pancretico con puntos sueltos, prestando especial atencin al ducto pancretico. Esta
tcnica se asocia, en la mayora de los casos a esplenectoma, si bien esta se puede evitar.

4.- Pancreatectoma regional:


Tcnica ms agresiva con una mortalidad postoperatoria del 16%, pero que consigue supervivencias al ao del 62%
frente al 36% que se consigue con la operacin de Whipple.
Existen tres tipos de resecciones 0, I, II que implican mayor grado de agresividad, as en el tipo II se reseca un
segmento de la arteria mesentrica superior con posterior anastomosis, lo mismo ocurre con la arteria heptica y el
tronco celaco.

Indicaciones quirrgicas en funcin del estadio tumoral:

Estadio I: Tumor localizado en pncreas.


Estadio II: tumor invadiendo estructuras vecinas (duodeno, estmago, etc.).
Estadio III: Invasin de linfticos regionales.
Estadio IV: Metstasis distantes.
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Ante pacientes estadio I y II se debe intentar la reseccin definitiva siempre que sea posible, dado que mejora la
supervivencia.
Enfermos estadio III, pueden ser susceptibles de reseccin extendida a los territorios ganglionares afectos, aunque en
estos pacientes, tambin es lcito realizar ciruga derivativa, dado que la supervivencia en ambos casos es similar y las
tcnicas derivativas comportan una menor morbimortalidad.
En pacientes con tumores estadio IV se debe realizar ciruga derivativa que palie las obstrucciones gastrointestinales o
biliares.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA
Si bien la mortalidad operatoria de la pancreatectoma ha descendido hasta el 4% en centros con experiencia, la
morbilidad puede llegar a ser del 50%. Entre las causas de esta morbilidad destacan el vaciamiento gstrico retrasado,
la fstula pancretica, absceso abdominal, hemorragia, infeccin de la herida, diabetes e insuficiencia pancretica
exocrina.
Quiz de ellas la ms importante sea la fstula pancretica secundaria a dehiscencia de la anastomosis
pancreaticoyeyunal. Acontece entre el 8 y 25% de los pacientes. Se define como el drenaje persistente de ms de 50
ml/da de lquido rico en amilasa despus del 7 da postoperatorio. En series amplias la fuga pancretica es la
responsable directa de la mortalidad del paciente hasta en el 20% de los casos.
Cerca del 80% de las fstulas pancreticas se resuelven mediante tratamiento conservador con nutricin parenteral
total, reposo digestivo y drenaje adecuado, se ha empleado el octretido con resultados desiguales segn series. Un 1015% requieren algn tipo de actuacin percutnea, como la colocacin de drenajes. En torno al 5% de los casos
requieren tratamiento quirrgico que suele consistir en pancreatectoma total.
BIBLIOGRAFA

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Autores: Ana Utrillas Martnez, Manuel Lpez Baeres y Jos Mara del Val Gil. Servicio de Ciruga del Hospital General
Obispo Polanco de Teruel.

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