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INFORMACIN GENERAL
FECHA
DE
LLENADO:
LUGAR :_______________________
------/----
----/---------/
PROMOTOR:_____________________________________________________________
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombres
y
Apellidos
:_____________________________Profesin:
________________
Cargo:________________________________________
Consultor__________
Departamento
_
Reg.
:________________________________Ciudad:_______________
2.
LEGAL(ES):
Ciudad
LA
QUE
INGRESO :___/___/___
o
localidad:
Provincia:_______________Dpto.
Calle:________________N________
Zona:______________
Casilla:__________
_____________
Telfono:_____________
Domicilio
legal
a
objeto
citacin :_____________________________
de
Fax:___________
notificacin
y/o
_______________________________________________________________________
Nota : En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de
Constitucin.
3.
PROYECTO:
Cantn:________________
Dpto.:______________________
Ciudad
y/o
Provincia:______________
Latitud:________________
Longitud:_________________Altitud:___________________
Cdigo
Catastral
del
Cat. :_______________________
predio :_______________
Registro
en
Derechos
Fs._____Libro:_____Ao_____Dpto.________
Reg.
Reales:Ptda.______
de
Actual :__________________
Suelo:N________Expedido
por:________
En
Ocupada por el
5.
ACTIVIDAD:Sector_________________________Subsector:____________________
CLASIFICACION
__
INDUSTRIAL
INTERNACIONA
L UNIFORME
Actividad
Especfica:__________________________________(CIIU:______________)
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo [
]
Ampliatorio [ ]
[ ]
Especificar
otros :________________________________________________________
ETAPA DEL PROYECTO:
Exploracin
[ ]
Mantenimiento [ ]
Ejecucin
Otros
Operacin [ ]
Futuro inducido [ ]
Abandono [ ]
Urbano
[ ]
Rural
Proyecto aislado [ ]
Descripcin
del
plan
o
programa :___________________________________________
_________________________________________________________________________
VIDA TIL ESTIMADA DEL PROYECTO: TIEMPO____________________________
Aos :__________________
Meses :______________________
( ) Slo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio
Ambiente
6.
ALTERNATIVAS Y TECNOLGIAS
INVERSIN TOTAL
Factibilidad (
) Diseo Final
$us.
8.
ACTIVIDADES
(Sealar las actividades previstas en cada etapa del proyecto)
ACTIVIDAD
DESCRIPCIN
DURACIN
CANTIDAD UNIDAD
1
2
3
4
5
6
9.
Calificada
Permanent
e
10. RECURSOS
APROVECHADOS
N
11.
A)
NATURALES
No
calificada
DEL
DESCRIPCIN
Permanent
e
AREA
No
permanent
e
QUE
SERAN
VOLUMEN O
CANTIDAD
B)
No
permanent
e
ENERGA
CANTIDAD
UNIDAD
ORIGEN
NOMBRE
CANTIDAD
UNIDAD
ORIGEN
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo al
formato
PRODUCCIN DE DESECHOS
TIPO
DESCRIPCI
N
FUENTE
CANTIDA
D
DISPOSICIN
FINAL O
RECEPCION
Slidos.
a.
b.
c.
Lquidos
a.
b.
c.
Gaseosos
a.
b.
c.
13.
FUENTE
Nivel Min. (db) :
14.
15.
16.
17.CONSIDERACIONES AMBIENTALES
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES CLAVE (IMPORTANTES)
Considerar impactos negativos y/o positivos: acumulativos a corto y
largo plazo /
temporales y permanentes / directos e indirectos
Ejecucin
Operacin y
Mantenimiento
Abandono
MEDIDAS
DE
MITIGACIN
PARA
IMPACTOS
NEGATIVOS
CLAVE(Importantes)
Indicar para cada una de las etapas (Ejecucin, Operacin,
Mantenimiento y Abandono)
Ejecucin
Operacin y
Mantenimiento
Abandono
___________________
Responsable Tcnico