Permutador de Calor

A circulao extracorprea invariavelmente se acompanha de perda de calor,

do paciente para o perfusato e para o ambiente da sala de operaes.
Os fenmenos da perda de calor, durante a perfuso, j eram conhecidos dos
pioneiros daquela tecnologia, que incorporavam lmpadas ou outros dispositivos aos
equipamentos, para minimizar as perdas de
calor e manter a temperatura dos animais
de experimentao ou dos pacientes [1-4].
Nas trocas de calor da natureza, os corpos mais quentes cedem calor aos corpos
mais frios; a temperatura de ambos tende
a se igualar, em um ponto intermedirio
entre as temperaturas iniciais, que depende da massa e do coeficiente de calor especfico de cada corpo.
As causas de perda de calor pelo organismo durante a circulao extracorprea
so variadas. No transcurso da perfuso, a
cada minuto, a volemia do paciente circula distribuida pelas superfcies do sistema
extracorpreo. As superfcies metlicas e
plsticas dos equipamentos e circuitos, representam grandes reas de perda de calor
por radiao, para o meio ambiente. O contato direto e o borbulhamento do oxignio, nos oxigenadores de bolhas, a evaporao do vapor dagua contido no sangue,
200

11

para equilibrar a tenso parcial com os gases do oxigenador, tambm ocasionam perda de calor. A mistura do sangue com o
perfusato do circuito, temperatura ambiente outro significativo fator de perda de
calor e, o ambiente das salas de operaes
, por necessidade, estabilizado entre 18 e
22o C. O fator mais importante, contudo,
a exposio continuada do sangue ao ambiente, nas amplas superfcies do sistema
extracorpreo. A perda de calor e a
consequente queda da temperatura do paciente, so, portanto, proporcionais durao do procedimento.
A perda continuada de calor pelo organismo, tornou mandatria a adio aos
circuitos, de dispositivos ou aparelhos capazes de promover a regulao trmica do
paciente, oferecendo calor ao sangue, para
manter a sua temperatura.
A introduo da hipotermia, como
tcnica complementar de preservao metablica, exigiu a construo de novos e
mais eficientes sistemas de regulao trmica, capazes de resfriar e aquecer um
paciente, variando a sua temperatura em
at 20o C em perodos de tempos aceitveis
e compatveis com a durao mdia dos
procedimentos. A recente tendncia para
o retorno circulao extracorprea nor-

CAPTULO 11 PERMUTADOR

motrmica, no invalida, como vimos, a

necessidade de eficientes permutadores de
calor.
O sangue o nico intermedirio para
as trocas trmicas entre o equipamento de
perfuso e o organismo do paciente, embora um grau complementar de trocas de
calor possa ser obtido s custas de colches
trmicos.
Sob o ponto de vista fsico, as trocas
de calor representam a transferncia de
energia cintica, de molculas com alta
energia (temperatura mais alta) para molculas com energia mais baixa (temperatura mais baixa). Em outras palavras, as
trocas trmicas podem ser consideradas
como a transferncia de energia cintica,
de um corpo com mais energia para outro
com menos energia.
A transferncia de calor na natureza,
pode ocorrer de trs formas: a. conduo, a
que ocorre entre corpos slidos, em contato um com o outro; b. conveco, a que ocorre de slidos para lquidos e quando h
movimento do lquido em contato com a
parte slida e c. radiao, a que se processa
entre slidos e lquidos para os gases ou para
o ambiente [5].
Na circulao extracorprea, o paciente perde calor para o meio ambiente por
radiao. No permutador trmico dos oxigenadores, as trocas de calor ocorrem por
conveco. Como a transferncia de energia, no permutador de calor, forada pelo
movimento constante dos lquidos, gua e
sangue, diz-se que aquela transferncia ocorre
por conveo forada ou incentivada.
Os permutadores trmicos, permutadores de calor, trocadores de calor ou, sim-

DE

CALOR

plesmente, permutadores, so aparelhos ou

dispositivos que permitem realizar as trocas de calor entre o sangue do paciente e
um meio circulante, geralmente a gua. As
suas paredes so constituidas de materiais
bons condutores de calor e apresentam
grande superfcie para favorecer as trocas
trmicas.
Durante o perodo de resfriamento do
organismo, o sangue do paciente cede calor gua do permutador; ao retornar ao
paciente, o sangue, novamente recebe calor dos tecidos, para ceder gua do permutador, at que o processo seja interrompido. Durante o reaquecimento, a gua do
permutador cede calor ao sangue que o
transfere aos tecidos e retorna ao permutador, onde recebe mais calor, at que o
processo seja interrompido.
A construo dos permutadores trmicos, os materiais mais adequados s trocas
trmicas, os mecanismos das trocas trmicas e a eficincia termo-dinmica dos permutadores so bem conhecidos. Os efeitos
biolgicos da hipotermia e a velocidade
tima para variar a temperatura do paciente, resfriando ou aquecendo, contudo,
ainda no esto completamente esclarecidos. A maior parte da informao disponvel, provm da observao, durante a prtica da circulao extracorprea.
TIPOS DE PERMUTADORES
TRMICOS
Os materiais empregados na construo dos permutadores trmicos devem ser
atxicos, bons condutores de calor, fceis
de moldar, resistentes ao calor, ao frio e
presses elevadas no seu interior. Os per201

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mutadores dos oxigenadores atuais so, na

sua grande maioria, construdos de ao inoxidvel ou de alumnio, em razo da excelente transmisso de calor desses metais e
so incorporados ao corpo do oxigenador,
na maioria das vezes na fase venosa. Modernamente, alguns fabricantes adotaram
o emprego de materiais plsticos na construo dos permutadores de calor.
Os permutadores de calor so aperfeioamentos dos desenhos orginais de
Brown-Harrison (tubos paralelos) ou de
Gollan (tubo nico espiralado) [6], conforme ilustrado nas figuras 11.1 e 11.2. Seu
uso foi expandido aos diversos reservatrios especialmente desenhados para a administrao das solues cardioplgicas, tanto cristaloides quanto sanguneas.

Fig. 11.1. Representa diversos permutadores de calor. O

permutados de Brown-Harrison, promeiro partir do topo
da figura,originou os demais permutadores de tubos paralelos. O mais inferior da figura o permutador de Ge
Bauer, construdo para uso com os oxigenadores de dis-

202

Fig. 11.2. Representa um

modelo de permutador
em espiral, baseado no
desenho original de
Gollan. Observar o
corrugado da superfcie
das espirais, que potencia
a transmisso de calor.

Os permutadores de tubos paralelos so

constituidos por um nmero varivel de
tubos retos, geralmente cilndricos ou
elpticos. Nos permutadores de tubos
elpticos o sangue circula dentro dos tubos
e a gua no seu exterior. O formato elptico
foi adotado para aumentar a superfcie de
trocas dos permutadores.
O permutador em espiral, consiste de
um longo tubo de alumnio enovelado
como uma mola ou espiral, com o objetivo
de aumentar a superfcie disponvel para
as trocas trmicas. Um significativo aumento da eficincia destes permutadores, foi
obtido pela substituio dos tubos lisos por
tubos corrugados. Estes ltimos oferecem
uma superfcie ainda maior, para a transferncia de calor e produzem turbulncia
no sangue, o que potencia, substancialmente, as trocas trmicas.
Os tubos de alumnio anodizado dos
permutadores de calor so revestidos por
resina de epoxi ou polister, para evitar
o contato direto com o sangue e a libe-

CAPTULO 11 PERMUTADOR

rao de resduos de alumnio na corrente

sangunea, que podem atingir nveis elevados, especialmente em aplicaes de
longa durao.
Uma parcela da nova gerao de oxigenadores inclui permutadores de calor
construdos com materiais plsticos, como
o polipoprileno e o poliuretano, moldados
em fibras ocas de pequeno dimetro. Os
exemplos mais comuns so os oxigenadores Mxima Forte (Medtronic) e Quadrox
(Jostra), embora existam outros em avaliao clnica. O feixe contm mais de 5000
fibras ocas e o sangue circula pelo seu interior, enquanto a gua circula externamente. O processo de fabricao semelhante ao das membranas capilares e as trocas trmicas so adequadas. Um fenmeno
ainda em estudo o acmulo de cargas eltricas e a descarga eletrosttica em alguns
exemplares desses permutadores de calor.
Isso tem causado perfuraes e extravasamento do sangue para a gua [7].
A grande maioria dos permutadores
trmicos admite uma presso no seu interior de at 40 psi (2070 mmHg), que corresponde a quase 3 atmosferas (1 atm =
15 psi). As bombas dgua com fluxos de
12 a 20 litros por minuto, geralmente mantm as presses de admisso da gua, muito abaixo daquele limite de segurana.
O desenho de permutadores adequados implica na colocao de juntas e soldas externamente ao corpo do oxigenador.
Contudo, os processos de fabricao e
moldagem dos tubos no oferecem garantia absoluta contra a existncia de pontos
de menor resistncia nas suas paredes que
podem perfurar e produzir vasamentos du-

DE

CALOR

rante o uso. Durante a fase de montagem

dos oxigenadores, os permutadores devem
ser testados sob pressurizao, para averiguar a integridade das suas paredes. Apesar disso, recomendao explcita de todos os fabricantes e boa norma de perfuso, testar o permutador de calor,
imediatamente aps fixar o oxigenador no
seu suporte, antes da introduo do perfusato. Qualquer vasamento de gua, mesmo insignificante, para o interior do oxigenador, poder ser detectado e o aparelho substituido. O vasamento acidental de
gua do permutador trmico para o sangue, durante a perfuso, um acidente dramtico, de extrema gravidade e, geralmente, fatal. Quando ocorre, a gua passa, em
maior ou menor velocidade, para o perfusato, dependendo das dimenses da perfurao no permutador. O nvel do perfusato no oxigenador aumenta progressivamente, independente das variaes de fluxo que
se imprima bomba arterial. Nos casos mais
severos, o oxigenador se completa at o
topo e chega a transbordar. O grau de hemodiluio se acentua, demonstrado pela
queda do hematcrito, o perfusato se torna hipotnico e as hemcias so hemolisadas em grandes quantidades, do que resulta hemoglobinemia acentuada. Em geral,
o acidente percebido tardiamente e a nica alternativa interromper imediatamente
a circulao da bomba dagua. Dependendo da temperatura do paciente e da fase
da operao, o oxigenador deve ser
substituido. As medidas gerais de tratamento, a ser imediatamente iniciado, incluem:
exsanguneo transfuso, parcial ou total,
ultrafiltrao, coleta de amostras para
203

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

hemocultura e cobertura antibitica ampla. Esse acidente ocorria mais frequentemente com os antigos oxigenadores de bolhas. Os oxigenadores de membrana em uso
nos dias atuais, trabalham com presses
mais elevadas no trajeto do sangue em relao s presses existentes no percurso da
gua. Uma perfurao na parede do permutador de calor, portanto, permitir a
passagem de sangue para a gua e no, o
contrrio, a passagem de gua do permutador para o sangue, salvo em momentos
muito especficos, quando o fluxo de sangue mnimo ou nulo e o fluxo de gua no
permutador normal. Se o permutador de
calor estiver imerso no interior do reservatrio venoso do oxigenador, ocorrendo uma
perfurao, a gua contaminar o sangue
do reservatrio.
EFICINCIA DOS
PERMUTADORES DE CALOR
Um dos fatores da maior importncia
para a eficincia das trocas trmicas o
material escolhido para a construo do
aparelho. As paredes devem ser as mais finas possveis e apresentar grande resistncia. Os materiais devem ser biocompatveis,
tanto quanto possvel e devem ter elevada
condutividade trmica. O material de maior condutividade o alumnio, seguido do
ao. O alumnio, entretanto, tem um coeficiente de condutividade 17 vezes maior.
Independente do tipo ou da forma do
permutador trmico, a sua principal caracterstica a eficincia da transferncia de calor. O coeficiente de trocas trmicas determina a eficincia do permutador trmico. Este
coeficiente calculado pela frmula: Ctc =
204

(Tss Tes)/(Tea Tss), em que:

Ctc = coeficiente de transferncia de calor,
Tss = temperatura de sada do sangue
(sangue arterial),
Tes = temperatura de entrada do sangue (sangue venoso), e
Tea = temperatura de entrada da gua
no permutador.
O coeficiente de transferncia de calor deve ser calculado com diversos fluxos
de sangue (por exemplo 2, 4 e 6 litros/min)
e diversos fluxos de gua no permutador,
(como 10, 15 e 20 litros/min); os resultados permitem traar a curva de eficincia
trmica de cada permutador. Um grande
nmero de permutadores de calor, testados
com fluxos arteriais de 3 a 4 litros/minuto
e fluxo de gua de 15 litros por minuto,
apresentam o coeficiente entre 0,6 e 0,7,
considerado adequado s situaes habituais da circulao extracorprea.
A eficincia do permutador trmico
depende de diversos fatores, tais como a
superfcie disponvel para as trocas trmicas. A rea disponvel para as trocas trmicas um fator importante que afeta a
eficincia da transferncia de calor. Contudo, pouco prtico aumentar a rea do
permutador, simplesmente, porque se aumenta no apenas a rea de contato com o
sangue, mas tambm se aumenta o tamanho do oxigenador que vai necessitar de
um volume maior de perfusato, reduzindo
as vantagens do simples aumento da rea
de contato. Procura-se aumentar a eficincia dos permutadores otimizando o uso de
uma determinada rea. Nos oxigenadores
de adultos, a rea mdia til de um permutador muito varivel, dependendo do

CAPTULO 11 PERMUTADOR

nmero de tubos, do comprimento e do

dimetro, nos permutadores de tubos paralelos. Nas espirais varia com o comprimento linear, o dimetro do tubo e o tipo
de corrugado.
A grande transferncia de calor se limita camada de sangue em contato imediato com as paredes do permutador de
calor. O coeficiente de transferncia depende da espessura da camada de sangue.
Nesses casos a turbulncia na passagem do
sangue no permutador auxilia as trocas.
O sentido em que a gua e o sangue
circulam nos dois lados da parede do permutador importante na eficincia do permutador. Est demonstrado que a contracorrente, ou seja, gua e sangue circulando
em sentidos opostos, torna a transferncia
de calor mais eficiente.
GRADIENTES TRMICOS E
TRANSFERNCIA DE CALOR
Os permutadores de calor dos oxigenadores atuais so extremamente eficientes,
capazes de resfriar ou reaquecer um paciente adulto, em poucos minutos, o que
pode, ocasionalmente, superar as necessidades prticas e a margem de segurana fisiolgica dos indivduos. Estes dispositivos
de alta performance devem ser usados judiciosamente, para evitar injria ao sangue
e outros tecidos ou rgos do paciente,
durante o seu resfriamento ou reaquecimento [8,9].
fundamental a observao das diferenas de temperatura entre a gua que
circula no permutador trmico e a temperatura do paciente, para evitar gradientes
excessivos, capazes de gerar complicaes

DE

CALOR

de grande magnitude. Se a temperatura da

gua superar os 42 a 45o C, pode ocorrer
hemlise acentuada e desnaturao das
proteinas do plasma, que resulta em destruio dos principais fatores da coagulao, tornando o sangue praticamente
incoagulvel [10,11].
Devemos respeitar o gradiente mximo de 10 graus centgrados entre a temperatura da gua e a temperatura do sangue
arterial, em qualquer fase dos procedimentos de hipotermia, resfriamento ou reaquecimento. importante ressaltar que o gradiente se refere temperatura do sangue
arterial e no s temperaturas do nasofaringe ou do reto, habitualmente monitorizadas. A razo fundamental para o estabelecimento de limites de temperatura est
relacionada s variaes da solubilidade dos
gases diferentes temperaturas. Os gases
em geral, incluindo-se o oxignio e o dixido de carbono, tornam-se mais solveis
nos lquidos, inclusive o sangue, baixas
temperaturas.
As microembolias produzidas por alterao da solubilidade dos gases, so mais
frequentes no reaquecimento dos pacientes; podem, contudo, ocorrer, e de forma
mais severa, durante o resfriamento.
O permutador de calor, em condies
ideais, deve estar situado antes do compartimento das membranas, para que o sangue seja aquecido ou resfriado antes da realizao das trocas gasosas e, portanto,
minimizando o efeito das alteraes da
temperatura na solubilidade dos gases dissolvidos no sangue. Essa disposio reduz
significativamente a quantidade de microembolias produzidas ao nvel dos permu205

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tadores de calor [12].

Durante o reaquecimento de um paciente hipotrmico, quando a temperatura
da gua no permutador muito elevada
em relao ao sangue, pode ocorrer a liberao de gases no sangue. O sangue
hipotrmico contm uma maior quantidade de gases em soluo; quando o sangue
hipotrmico alcana o permutador, se aquece com grande rapidez e os gases so liberados no sangue, em funo da reduo
brusca da sua solubilidade.
Quando o sangue de um paciente normotrmico resfriado muito rapidamente,
ao retornar ao organismo ainda aquecido,
reduz-se a solubilidade dos gases, do mesmo modo, e microembolias gasosas so liberadas na circulao arterial do paciente [13].
Embora a interface diretamente envolvida nas trocas trmicas seja representada
pela parede do permutador, com gua e
sangue em cada um dos seus lados, o sangue arterial troca calor com os tecidos nas
membranas capilares e os tecidos trocam
calor com o ambiente das cavidades, nasofaringe ou reto, em que as temperaturas
do paciente so monitorizadas. Dessa forma, uma diferena de 10o C entre a gua e
o sangue arterial no corresponde, necessariamente ao mesmo gradiente, quando
consideramos a gua e o nasofaringe ou o
reto. Por essa razo, a temperatura do sangue arterial deve ser monitorizada durante o uso do permutador trmico, juntamente com a temperatura da gua. Nenhum
outro parmetro de monitorizao de temperatura do paciente, seja faringe, reto,
bexiga ou membrana timpnica pode oferecer o mesmo nvel de segurana na pre206

veno de microembolias gasosas.

A importncia da monitorizao da
temperatura do sangue arterial, pode ser
melhor apreciada, quando analisamos o
fenmeno do super-aquecimento do sangue arterial, que ocorre mais frequentemente, durante a perfuso infantil (Fig.11.3).
Estamos habituados a considerar as trocas trmicas do permutador de calor, sob a
perspectiva da calorimetria, que podemos
exemplificar de forma muito simples, considerando a mistura de dois meio-copos de
gua. Se misturarmos meio copo de gua
20o C de temperatura, com meio copo de
gua temperatura de 40o C, ao final de
pouco tempo teremos um copo de gua
temperatura de 30o C. Isto no ocorre, entretanto, com os permutadores de calor.
Estes so sistemas termodinmicos complexos, em que h movimento contnuo dos
lquidos, gua e sangue, em sentidos opostos, nos dois lados da interface de trocas
trmicas, a fluxos diferentes e existe uma
fonte permanente de calor ao sistema,
constituida pela resistncia eltrica que
aquece a gua.

Fig. 11.3. Compara as curvas de temperatura do sangue

arterial e da gua, na fase de reaquecimento. A temperatura do sangue ultrapassa a da gua. O cruzamento das
curvas de temperatura no detectado quando a temperatura do sangue arterial no monitorizada.

CAPTULO 11 PERMUTADOR

Para um lactente de 10 Kg de peso, por

exemplo, o fluxo de perfuso de 1 litro/
min (100 ml/Kg/min), enquanto o fluxo da
bomba de gua que aquece o sangue de
20 litros/min. Existe, portanto, a relao
de 1:20 entre os dois fluxos envolvidos nas
trocas de calor (Fig.11.4). O fornecimento
continuado de calor da gua para o sangue, naquelas condies, permite que a
temperatura do sangue arterial se eleve
muito rapidamente, podendo mesmo superar a temperatura da gua, e facilmente
alcanar os 43 ou 45o C. Pelas mesmas razes, para resfriar um neonato de 3 Kg de
peso 20o C, com hipotermia de superfcie, consumimos de 40 a 60 minutos, enquanto, atravs de um permutador de calor, aquela temperatura pode ser atingida
em apenas 3 ou 4 minutos [14].

DE

CALOR

Enquanto as temperaturas do nasofaringe, reto ou outros rgos permitem monitorizar o paciente, o uso e a monitorizao adequados do permutador de calor, requerem a monitorizao adicional da
temperatura do sangue arterial.

Fig. 11.4. Diagrama que representa a interface do permutador de calor. Ilustra a grande relao entre o fluxo
de gua e o fluxo de sangue, responsvel pela maior transmisso de calor, durante a perfuso infantil.

207

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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