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Bases e Mtodos
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dos quela finalidade, tem seguido de perto a evoluo da prpria cirurgia cardaca,
alternando-se em importncia e interesse,
de acordo com os desafios a que se tem proposto aqueles que se dedicam especialidade, incluindo farmacologistas, fisiologistas, patologistas, perfusionistas, anestesistas e cirurgies [1,2].
Com a introduo da hipotermia na
circulao extracorprea, como mtodo de
reduo do metabolismo e proteo dos
rgos, verificou-se que o resfriamento
conferia um certo grau de proteo miocrdica contra a injria da isquemia, suficiente para a realizao dos procedimentos mais simples e de curta durao [3,4].
O objetivo primordial das tcnicas de
proteo do miocdio facilitar o reparo
cirrgico das leses cardacas ou cardiovasculares existentes, ao mesmo tempo em
que oferece condies operatrias timas
equipe cirrgica, sem inflingir dano funo miocrdica. Essa premissa, entretanto,
ainda terica; numerosos casos em que
os mtodos habituais de proteo do miocrdio so empregados resultam no desenvolvimento da sndrome de baixo dbito
cardaco, de variados graus de intensidade
e que, mesmo nos dias atuais, constitui a
causa mais frequente de bitos ps-opera317
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Tabela. 20.1. Relaciona o consumo de oxignio pelo miocrdio, diferentes temperaturas, batendo ou parado. A
simples parada da atividade mecnica, temperatura
normal reduz o consumo de oxignio em mais de 80%.
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g/min. Parado, mesma temperatura, consome apenas 0,3 ml/100 g/min [2,7,21,22] (Tabela 20.1). A fibrilao ventricular no reduz, substancialmente, o consumo de oxignio pelo miocrdio, em relao ao
consumo do corao batendo.
Os mtodos de proteo do miocrdio
so baseados no adequado balano entre a
oferta de oxignio, ou de energia, e as necessidades, ou o consumo, do msculo cardaco. Na prtica, extremamente difcil
interromper as atividades eltrica e mecnica do corao, sem causar nenhum gru
de injria ao miocrdio. Busca-se, contudo, restringir a injria ao mnimo inevitvel, determinado pelo estado atual do conhecimento dos mtodos de proteo do
miocrdio.
MTODOS DE PROTEO
DO MIOCRDIO
As primeiras operaes intracardacas
foram realizadas com o corao batendo
normalmente, durante a perfuso normotrmica e, logo depois, ligeiramente hipotrmica. Em seguida houve a fase da parada anxica normotrmica, em que a aorta
ascendente era simplesmente clampeada e
a operao realizada no tempo mais curto
possvel, com o objetivo de reduzir a um
mnimo, o tempo do clampeamento e a
durao da isquemia.
Usou-se, a seguir, a fibrilao ventricular induzida por uma corrente eltrica
contnua, que variava entre 2 e 10 volts,
aplicada no corao por um par de eletrodos. A aorta no era clampeada e,
portanto, o fluxo sanguneo coronariano, no era interrompido, durante a mai320
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PERFUSO E PROTEO
DO MIOCRDIO
A conduo da circulao extracorprea pode induzir injria miocrdica,
seja por alteraes da perfuso subendocrdica, pela manuteno de presses de
perfuso muito baixas, ou por um perfusato acidtico.
A fase crtica da proteo do miocrdio, por qualquer mtodo, o momento
da reperfuso, aps o desclampeamento da
aorta. Nesse momento, o perfusato deve
estar com o pH ajustado, preferentemente
em nveis ligeiramente alcalinos, bem
como, devem estar ajustadas, a oxigenao do sangue arterial e a PCO2. A presso arterial deve estar abaixo de 50 mmHg
e no se devem administrar inotrpicos, durante a fase de reperfuso miocrdica.
Apesar dos cuidados com a reperfuso,
algumas vezes, o miocrdio adequadamente
protegido, durante a fase de isquemia, apresenta injria grave, produzida durante a
fase da reperfuso. A injria da reperfuso
complexa e ainda no completamente
conhecida. Os fatores j identificados na
sua produo e desenvolvimento so: o
tempo prolongado de isquemia, ao de
radicais livres nocivos, substncias liberadas por alguns tipos de leuccitos, edema
intersticial ou celular, dentre outras. Um
grande nmero de alteraes da esfera bioqumica, pode ocorrer na reperfuso, contribuindo para o seu agravamento [34-38].
O adequado manuseio da fase de
reperfuso, deve incluir a descompresso
das cavidades ventriculares e evitar o trabalho mecnico at a completa recuperao funcional do miocrdio. Isto inclui o
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FATORES IMPORTANTES NA
CARDIOPLEGIA CRISTALIDE
Diversos fatores relacionados utilizao das solues cardioplgicas, podem ter tanta importncia quanto a prpria composio qumica da soluo. Os
principais so:
1. Temperaturas da soluo e do miocrdio
2. Volume, fluxo e presso de infuso
3. Filtrao da soluo
A reduo da carga de trabalho do corao pela circulao extracorprea, a
descompresso do ventrculo esquerdo e a
assistolia, reduzem as necessidades de oxignio em cerca de 90%. A hipotermia
induzida pela cardioplegia reduz, adicionalmente, o consumo de oxignio e preserva os fosfatos de alta energia.
A temperatura das solues cardioplgicas varia entre 4 e 7o C. Objetiva-se
a temperatura miocrdica uniforme, entre 12 e 18o C, medida no septo interventricular. A reduo da temperatura depende do volume administrado e da velocidade da infuso.
O volume das solues cardioplgicas varivel, com as diferentes equipes.
Um grande nmero de cirurgies usa
1.000 ml para a infuso inicial da cardioplegia cristalide e doses subsequentes
de 500 ml, a cada 20 minutos ou quando
houver retorno da atividade eltrica. A
mdia de volume administrado oscila
entre 20 e 30 ml/Kg de peso, para a primeira dose, e 10 a 15 ml/Kg para as demais. A cardioplegia cristalide administrada pode ser aspirada para o exterior,
por uma pequena inciso do trio direi-
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Tabela 20.3. Teor de oxignio das solues cardioplgicas resfriadas temperatura de 4 a 10o C.
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VIAS DE INFUSO DA
CARDIOPLEGIA SANGUNEA
A cardioplegia pode ser administrada
por via antergrada, ou seja, na raiz da aorta
ou diretamente nos stios coronarianos.
Nesta via a soluo cardioplgica percorre
a circulao coronariana no sentido normal do fluxo sanguneo. Na via
antergrada, a criteriosa monitorizao da
presso de infuso evita leses do endotlio das coronrias e o edema celular, enquanto a monitorizao do fluxo assegura
a qualidade da proteo. O respeito compulsivo ao intervalo entre as doses, tambm constitui um fator essencial na proteo conferida ao msculo cardaco. Alternativamente, a cardioplegia pode ser
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Fig. 20.2. Diagrama que representa as diversas vias de introduo e administrao da cardioplegia. esquerda a aorta
est clampeada e uma agulha calibrosa introduzida abaixo do clamp, para a infuso. Ao centro, a aorta aberta mostra as cnulas de coronrias introduzidas na origem dos stios
coronarianos, para a administrao diretamente na circulao coronariana. direita uma janela no trio direito mostra a cnula com balo introduzida no seio coronrio,
para a administrao retrgrada da cardioplegia.
peratura desejada. Vrios fatores influem na velocidade do reaquecimento espontneo do corao, como a temperatura ambiente da sala de operaes, o
gru de hipotermia sistmica do paciente, o calor das lmpadas dos focos cirrgicos e a circulao colateral que reflui
pelo leito coronariano. Se o clampeamento se prolonga por 20 ou 30 minutos
ou se houver retorno da atividade eltrica do corao ou ainda se a temperatura
do miocrdio se elevar a 18o C, necessria a infuso da soluo de manuteno.
As doses repetidas tem a finalidade de
manter o resfriamento do miocrdio,
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Fig. 20.4. Esquema do circuito da cardioplegia sangunea, com todos os seus componentes, conforme indicado no texto.
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MICROPLEGIA
Quando a perfuso normotrmica ou
apenas ligeiramente hipotrmica, e no h
dificuldades com o empilhamento das hemcias ou quando a equipe procura minimizar a administrao de solues cristalides, costuma-se concentrar o agente
cardioplgico (potssio ou magnsio) em
uma seringa de infuso conectada linha
que conduz o perfusato para a cardioplegia antergrada ou retrgrada. Disso resulta
que a soluo final consiste, basicamente,
no sangue do perfusato adicionado de potssio diluido em pequenos volumes de soluo fisiolgica. Essa modalidade de cardioplegia sangunea conhecida como cardioplegia isotrmica (antergrada,
retrgrada ou combinada) de baixo volume ou, mais resumidamente,
microplegia. A tcnica extremamente
eficaz e desprovida de inconvenientes
apreciveis. A bomba injetora do perfusato e a seringa injetora do potssio
unem-se em uma linha comum que leva
a soluo final atravs de um filtro para a
administrao na circulao coronariana.
Braile foi o responsvel pela padronizao
e difuso da tcnica em nosso meio [33].
ISQUEMIA INTERMITENTE
Um enfoque diferente da proteo do
miocrdio, ao invs de fornecer agentes
paralizantes da atividade eletromecnica e
substratos para a produo de energia, busca minimizar a injuria ao msculo cardaco, restringindo a interrupo da circulao coronariana a um perodo de tempo em
que as alteraes so da esfera bioqumica
e inteiramente reversveis. o que ocorre
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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