ANAMNESIS

Fecha de realizacin:

12 / 08 / 2015
Da Mes Ao

11:00 am
Hora

Nombre completo: Carolina Lerma Tenorio

No de documento: 67012353
No de Historia clnica: 67012353
Entidad de salud: SOAT
Fecha de nacimiento: 18-05-1978
Edad: 37 aos
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Ciudad de origen: Cali
Ciudad de procedencia: Cali
Direccin: Cra 1C Bis # 63-20 Bloque 32 C Apartamento 201 B/ Chiminangos
Telfono: 311 305 3039
Dominancia: Izquierda
Composicin familiar: Vive con la mam de 74 aos
Fuente de informacin: Usuaria
Ocupacin actual: Cesante desde enero de 2015 (Fecha del accidente)
Ocupacin anterior: Profesional en comercio exterior en rea de calidad de un
ingenio
Diagnstico: Secuelas de politraumatismo por accidente de trnsito, fractura de
metacarpiano de V dedo de la mano izquierda e interposicin de rama dorsal del
nervio ulnar. (enero de 2015), fractura de parte posterior de L2.
Intereses y expectativas: Usuaria refiere necesito rehabilitar mi mano, e
ingresar al mundo laboral.
Motivo de consulta: Usuaria con secuelas de fractura de hueso metacarpiano del
V dedo e interposicin de rama dorsal del nervio ulnar, ocasionada por accidente
de trnsito carro vs rbol es remitida por ortopedia a terapia ocupacional para
ejecutar rehabilitacin del trauma de la mano izquierda.
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes patolgicos: (-)
Antecedentes quirrgicos: Descompresin de nervio en mano, injerto oseo en
metacarpiano, reduccin abierta de fractura de metacarpiano del V dedo de la
mano izquierda con fijacin interna, reduccin abierta con fijacin de luxacin
carpo metacarpiana, reinsercin de ligamentos y tenolisis. ( enero 2015 )

Antecedentes traumticos: Accidente de trnsito enero de 2015, fractura de

hueso metacarpiano de V dedo de mano izquierda, fractura en parte anterior de
vertebra L2 sin dao medular
Antecedentes farmacolgicos: Cefalosporina. 1 Cada 8 horas.
Antecedentes teraputicos: Inici fisioterapia en el presente mes.
Antecedentes alrgicos: (-)
Hospitalizaciones: 6 das por el accidente
ANTECEDENTES FAMILIARES: (-)
HISTORIA PERSONAL
Paciente actualmente vive con la madre de 74 aos desde la fecha del accidente,
previo a esto viva en una finca donde trabajaba en Riofrio. Refiere que se me
duerme y me hormiguea la mano y siente dolor y debilidad para levantar objetos
de bajos pesos. La usuaria se ha visto limitada la ejecucin tanto de actividades
bsicas de la vida diaria como las productivas por lo que ha restringido la
funcionalidad de la mano izquierda (dominante). En enero de 2015 ocurre el
accidente de trnsito carro vs rbol y es hospitalizada 6 das, el da 3 de agosto de
2015 es remitida terapia ocupacional y fisioterapia e inicia proceso de
rehabilitacin en la semana del 12 de agosto, donde la usuaria hace principal
nfasis en que desea retornar a su vida laboral.
HISTORIA OCUPACIONAL:
La seora Carolina Lerma se gradu del bachillerato a los 17 aos, posteriormente
estudi comercio exterior obteniendo el ttulo profesional en el ao 2001.
Inicialmente desde la poca de estudiante trabaj 13 aos en una empresa de
confecciones como auxiliar contable y ventas, posterior a esto se desempe en la
aduana 8 meses, despus labor 8 aos como gerente administrativa en Panelas
Casa Blanca. En el momento del accidente llevaba laborando 8 meses en el rea
de calidad en el ingenio Vidal, donde tena como responsabilidad la manipulacin
de canastas de produccin para revisar la calidad del producto elaborado;
actualmente refiere no sentirse en condiciones de re integrarse laboralmente
puesto que no cuenta con la fuerza para manipular con estabilidad, precisin y
destreza los implementos del trabajo, adems de esto las sensaciones de
hormigueo y entumecimiento se convierten en dolor, lo cual hara interferencia en
su desempeo.

HABITOS Y RUTINAS:

Actualmente la seora Carolina Lerma debido a que su ocupacin est cesante y

se encuentra viviendo en un lugar que no es el habitual tiene los siguientes hbitos
y rutinas:
Se levanta entre 8:00 am y 10 am, desayuna, colabora con lo que siente que
pueda en la casa que no genere mucho esfuerzo para la extremidad, ve televisin,
en la noche tipo 7 pm come, ve televisin y se acuesta a dormir entre 10:00 pm y
11 pm.
Actualmente debido a los procesos mdicos y legales que aun realiza la usuaria,
en las horas de la maana o la tarde ocasionalmente sale a hacer vueltas o a
consultas mdicas, en compaa de hermana.
Asiste a fisioterapia lunes y mircoles a las 10 am y a terapia ocupacional lunes y
mircoles a las 11 am.
INTERESES: La usuaria hace referencia a que le interesa principalmente retornar
a su vida laboral.

EVALUACIN FUNCIONAL
COMPONENTE OSTEOMUSCULAR
Alineacin postural: Se evala alineacin postural en posicin sedente donde se
observa desde la vista lateral una pequea curvatura cifotica, cabeza en
anteriorizacion, y cintura plvica en retroversin. Desde la vista lateral se puede
observar alineada la cintura escapular. En posicin bpeda desde vista lateral se
observa en menos proporcin curvatura cifotica en parte dorsal y pelvis en
retroversin.
Patrones de movimiento

integrales: Los patrones de movimiento integrales en extremidad superior

izquierda como agarre palmar, agarre a mano llena, agarre cilndrico, agarre
latero lateral son semifuncionales debido a que si sostienen objetos venciendo
gravedad hay fatiga muscular y suele soltar los objetos en el aire. Los patrones
de movimiento integrales de oposicin, pinza trpode y pinza fina son
funcionales.

PATRN
Agarre palmar
Agarre
a
mano llena
Agarre
cilndrico
Agarre

FUNCIONAL

SEMIFUNCIONAL
X

DISFUNCIONAL

OBSERVACIONES
Con peso

Con peso

Con peso

Fatiga muscular

laterolateral
Pinzas
de
oposicin con
2 dedo
Pinzas
de
oposicin con
3 dedo
Pinzas
de
oposicin con
4 dedo
Pinzas
de
oposicin con
5 dedo
Pinza trpode
Pinza fina

x
X
X
X
X
X

Funcionales: Los patrones de movimiento funcionales se observan funcionales en

ambas extremidades superiores para mano-cabeza, mano boca, mano-espalda,
mano cadera.
Los patrones de movimiento funcionales mano rodilla y mano pie son
semifuncionales en ambas extremidades puesto que la usuaria manifiesta dolor en
zona lumbar al ejecutarlos y demora ms del tiempo usual.
Globales: Los patrones de movimiento son semifuncionales debido a la
semifuncionalidad de patrones integrales. Los patrones de cargar/llevar
transportar, empujar y halar son semifuncionales para demandas de peso.
Amplitud articular: Usuaria que presenta arcos de movilidad articular completos
en extremidad superior derecha para movimientos de flexin y extensin de
articulaciones metacarpo falngicas, interfalangica proximal e interfalangica distal.
Completa arcos de movilidad articular para movimientos de abduccin y aduccin
de dedos.
Fuerza: Segn escala de Daniels modificada se evala fuerza muscular en
extremidad superior derecha (dominante)
FUERZA

Flexin

Extensin

Aduccin

Abduccin

1er dedo

4/5

4/5

4/5

4/5

2do dedo

4/5

4/5

4/5

4/5

3er dedo

3/5

3/5

3/5

3/5

4to dedo

2/5

2/5

2/5

2/5

5to dedo

2/5

2/5

2/5

2/5

Se observa disminucin de la fuerza principalmente en el 3er 4to y 5to dedo de

mano Izquierda lo cual le est dificultando el desempeo de las actividades que
incluyen realizar patrones integrales y transporte de objetos que contengan peso.
COMPONENTE SENSORIAL
Sensibilidad superficial: Se realiza el test de monofilamentos los territorios
autnomos del nervio ulnar presentando una calificacin de color MORADO para
la regio hipotenar interpretndose como sensacin protectora reducida. En las
falanges proximal califica AZUL que se interpreta como toque ligero reducido y
distal VERDE que se interpreta normal.

Sensibilidad tctil
Protopatica: La usuaria tiene disminucin en el reconocimiento de sensaciones
expuestas (hipoestesia) en el quinto dedo, la cara medial del cuarto dedo y la
zona hipotenar en la palma de la mano izquierda.
Sensibilidad trmica: La usuaria presenta disminucin en la discriminacin de
temperaturas altas y bajas en la extremidad afectada, en el quinto dedo, la cara
medial del cuarto dedo y la zona hipotenar en la palma de la mano izquierda lo
cual podra ocasionar accidentes en la ejecucin de actividades cotidianas.

Dolor: Segn la escala visual anloga del dolor, la usuaria refiere dolor 6/10 que
va desde la falange distal de los dedos hasta la articulacin del codo cuando
aumenta el dolor.
Localizacin
Caracterstica

Factores desencadenantes
Frecuencia
Intensidad
Factores exacerbantes
Factores atenuantes

Dolor que va desde la falange distal de

los dedos IV y V hasta la articulacin
del codo izquierda
Hormigueo,
y
sensacin
de
entumecimiento. (Parestesia)
Dolor que aparece despus de realizar
alguna actividad con la mano que
requiera patrones integrales con
objetos de peso o sostenidos
venciendo gravedad.
Despus de una actividad
Ente 5/10 y 7/10
Aumenta con la realizacin de
actividades que impliquen agarrar y
sostener contra gravedad objetos y
con el ambiente frio.
Permanecer la mano en reposo

DOLOR: espalda
Segn la escala visual anloga del dolor, la usuaria refiere dolor 5/10 que va
desde la zona cervical hasta la zona lumbar

Localizacin
Caracterstica
Factores desencadenantes
Frecuencia
Intensidad
Factores exacerbantes
Factores atenuantes

Componente psicosocial

Segn la escala visual anloga del

dolor, la usuaria refiere dolor 5/10 que
va desde la zona cervical hasta la
zona lumbar
Dolor punzante
Permanecer tiempo prolongado en
sedente o en bpedo
Cuando no cambia constantemente de
posicin (sedente a bpedo)
Ente 5/10 y 7/10
Aumenta cuando no cambia de
posicin
Cambiar de posicin de sedente a
bpedo y de bpedo a sedente

La usuaria hace referencia a que las relaciones actualmente son buenas, ha

recibido mucho apoyo familiar en el proceso de rehabilitacin, aunque se
considera una carga para la familia por la situacin actual.
AREAS DE DESEMPEO
Actividades de la vida diaria: Las actividades de la vida diaria son evaluadas con
la medida de independencia funcional (FIM) donde obtuvo como resultado 116/126
debido a que en las actividades de autocuidado, traslado, y movilidad en la
mayora de los tems es calificada como independencia modificada debido a que
requiere ms tiempo de lo usual para llevarlas a cabo. Especficamente la
actividad de comer tarda casi el doble de tiempo en ejecutarla debido a que la
realiza con la mano dominante y siente fatiga y cansancio. En la actividad de vestir
la parte inferior del cuerpo presenta independencia modificada puesto que para
halar la prenda hacia la parte superior lo realiza nicamente con la extremidad
derecha y tarda mucho tiempo.
Actividad productiva: A nivel laboral, actualmente no realiza ningn tipo de
actividad puesto que manifiesta no encontrarse en condiciones de salud ptimas
para desempearse en un trabajo. Actualmente se encuentra enfocada en su
proceso teraputico para iniciar con proceso de bsqueda de empleo, puesto que
no hay posibilidades de retomar el puesto laboral que asuma antes del accidente
por cierre de empresa. En el hogar, colabora con algunas actividades como barrer,
trapear lavar platos pero refiere que es muy ocasional puesto que suele
exacerbarse el dolor de la extremidad afectada.
La ejecucin del rol productivo como supervisora de calidad esta agrupado en tres
grandes tareas:
1. Verificar contenido de las canastillas (torres de seis canastillas, con peso de
2 y 4 kilogramos, de acuerdo al estado de las ultimas canastillas debe
verificar las primeras canastillas de la fila) Esta actividad no es realizada en
toda la jornada laboral, y puede emplear un ayudante para la movilizacin
de las canastillas (la usuaria dice que prefera no pedir ayuda, pues para la
empresa es mejor un trabajador que no necesite ayuda, y no le quite tiempo
a otro trabajador)
2. Completar lista de chequeo de calidad
3. Sistematizar informacin
TAREAS
1. Verificar
contenido de
las canastillas

1.1.
1.2.

OPERACIONES
Revisar la ltima canastilla
de una torre de siete
canastillas
Revisar de forma aleatoria
una de las canastillas de la
parte inferior de la torre

DESCRIPCIN BIOMECNICA
- Posicin bpedo
- Flexin completa de codo
- Agarre a mano llena
- Flexin de rodillas
- Extensin de rodillas
Para realizar esta actividad la
usuaria requiere la fuerza

necesaria
para
levantar
canastillas
de
2
y
4
kilogramos. Ejerciendo fuerza
con miembros inferiores y
miembros superiores, adems
de resistencia y fuerza en la
manos para lograr mantener
el agarre a mano llena al
levantar el peso
2. Completar lista
de chequeo de
calidad

2.1

Escribir los hallazgos en una

lista de chequeo

3. Sistematizar
informacin

3.1 Transcribir en el computador la

informacin obtenida

Flexin de codo derecho 90

Agarre a mano llena (mano
derecha)
Pinza trpode (mano izquierda
)
Posicin sedente
Flexin de cadera 90
Flexin de rodilla 90
Flexin de la articulacin
interfalngica proximal del II,
III, IV y V dedo.
Extensin de la articulacin
interfalngica proximal del II,
III, IV y V dedo
Desviacin radial de mueca
Desviacin cubital de mueca

La usuaria presenta dificultad en las tres tareas del rol productico, pues en todas
requiere la ejecucin de patrones de movimiento integrales y la fuerza y
resistencia de los dedos. En la tarea nmero uno: verificar contenido de las
canastillas la usuaria requiere manejo de cargas por lo que es necesario
entrenar en la ejecucin correcta de este manejo de cargas bajo los principios
de biomecnica corporal, y la aplicacin de pausas activas.
En la tarea dos la usuaria debe escribir y lo hace sin una base de apoyo optima,
lo que genera que realice desviacin lateral de mueca y sobre-esfuerce esta
articulacin; en la tarea nmero tres la usuaria debe transcribir y no descansa
los antebrazos, sino que los mantiene elevados y al teclear realiza tambin
desviacin lateral de mueca. Por lo que es necesario educar a la usuaria en
tcnicas de higiene postural, proteccin articular y economa de movimientos
Actividad de ocio y esparcimiento: Actualmente sus actividades de ocio son ver
televisin, o salir a dar una vuelta ocasionalmente. Tambin le gusta utilizar el
celular pero se fatiga con facilidad y deja de hacerlo, por lo cual se evidencia

desestructuracin de actividades de ocio y esparcimiento, ligadas al poco inters

de la usuaria por ejecutarlas.
CONTEXTO DEL DESEMPEO: El contexto en el que vive actualmente la
usuaria, no es su contexto habitual, por lo cual siente que no es el lugar propicio
para estar y se considera como una carga familiar porque no ha podido colaborar
con los quehaceres del hogar ni econmicamente. A nivel familiar es un contexto
facilitador puesto que brindan el apoyo moral y econmico que la usuaria solicita.
IMPRESIN DIAGNSTICA
Usuaria de 37 aos de edad, profesional en comercio exterior con diagnstico
mdico de secuelas de fracturas mltiples de metacarpiano de V dedo de la mano
izquierda (dominante), interposicin de rama dorsal del nervio ulnar y fractura de
vertebra L2, sin lesin medular, como consecuencia de accidente de trnsito . En
la evaluacin funcional se identific una regular alineacin postural en posicin
sedente y bpedo caracterizada por cintura plvica en retroversin. Los patrones
de movimiento integrales de pinzas son funcionales, los patrones de movimiento
integrales de agarres con objetos venciendo gravedad son semi funcionales. Los
patrones de movimiento funcionales se observan funcionales en ambas
extremidades superiores para mano-cabeza, mano boca, mano-espalda, mano
cadera.
Los patrones de movimiento funcionales mano rodilla y mano pie son
semifuncionales en ambas extremidades puesto que la usuaria manifiesta dolor en
zona lumbar al ejecutarlos y demora ms del tiempo usual. Los patrones de
movimiento globales son semifuncionales debido a la semifuncionalidad de
patrones integrales. Los patrones de cargar/llevar transportar, empujar y halar son
semifuncioanles para demandas de peso. La usuaria presenta arcos de movilidad
articular completos en extremidad superior derecha para movimientos de flexin y
extensin de articulaciones metacarpo falngicas, interfalangica proximal e
interfalangica distal. Completa arcos de movilidad articular para movimientos de
abduccin y aduccin de dedos sin embargo presenta reduccin global de la
fuerza en tercer, cuarto y quinto dedo de la mano dominante, siendo el cuarto y el
quinto donde se presenta mayor disminucin, pues obtiene 2/5 segn la escala de
Daniels. En el componente sensorial se encontr que la sensacin superficial en el
territorio del nervio ulnar se encuentra alterada calificndose como sensibilidad
protectora reducida en el test de monofilamentos especficamente en la parte de la
palma de la mano. En la sensibilidad trmica se encuentra hipoestesia en la
discriminacin de temperaturas tanto altas como bajas, igualmente en la
sensibilidad protopatica. se encuentra adems un dolor que punta 6/10 segn la
escala visual anloga del dolor caracterizado por parestesias en la extremidad
superior izquierda , que se exacerba con el clima frio o despus de alguna

actividad realizada, y 6/10 dolor en la zona lumbar en la ejecucin de actividades

con demanda de ejecucin de patrones globales.
En cuanto a las reas del desempeo se evalan con la Medida de
Independencia Funcional en la cual la usuaria califica en el rea de autocuidado
independencia modificada debido a los tiempos de ejecucin de las actividades es
mayor, en control de esfnteres independencia completa puesto que la lesin no
afecta esta actividad; en el traslado, independencia modificada puesto que para el
uso de gradas requiere apoyo y por ser lesionada la mano dominante se demora
ms del tiempo usual. En cuanto al reconocimiento, califica independencia
completa. En el rea productiva, actualmente la usuaria se encuentra cesante
puesto que la debilidad y el dolor de la extremidad no le han permiti re integrarse
al mundo laboral. De acuerdo a lo anterior, la usuaria presenta un problema en el
desempeo ocupacional ya que debido a la condicin de salud, presenta
disminuida la participacin en las actividades de la vida diaria y productivas; Es
por esto que se ven desestructuradas las actividades de la vida diaria de la
usuaria, lo que conlleva a un desequilibrio ocupacional.
CONDUCTA A SEGUIR
Usuaria que amerita intervencin por Terapia Ocupacional para favorecer el
desempeo ocupacional de las actividades bsicas de la vida diaria y las
productivas, incrementando funcionalidad en los patrones de movimiento
integrales de la mano izquierda e implementando tcnicas de higiene postural.

PLAN DE TRATAMIENTO
META
Restructurar el equilibrio ocupacional durante la ejecucin de actividades bsicas
de la vida diaria y productiva
OBJETIVO GENERAL
Mejorar desempeo de la usuaria e incrementar la destreza en la participacin de
las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria potenciando la
implementacin de tcnicas de higiene postural y proteccin articular

OBJETIVOS ESPECFICOS

Incrementar la destreza en actividades como autocuidado, vestido y movilidad.

Incrementar funcionalidad en los patrones de movimiento integrales, globales
de empujar, halar, levantar y transportar que se relaciones con las tareas
ejecutadas en el rol productivo.
Entrenar en tareas especficas del rol ocupacional
Re-estructurar hbitos y rutinas para las actividades bsicas de la vida diaria,
ocio y tiempo libre.
Mejorar sensibilidad tctil y trmica.
Mejorar alineacin postural en posicin sedente y bpedo
Entrenar en la ejecucin modificada de las actividades de aseo personal, bao,
vestido, traslados bajo los principios de economa de movimiento.
Disminuir riesgo ocupacional por la adopcin de posturas inadecuadas y la no
ejecucin de pausas activas.

Realizado por:

Johana lvarez Arcos

Estudiante de Terapia Ocupacional
IX semestre
Universidad del Valle

Revisado por:

Diana Zamudio
Terapeuta Ocupacional
Docente
Universidad del Valle