PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

I. FASE DE VALORACIN
Datos de filiacin:
Nombre

: Roger Machahuay Cceres

Sexo

: masculino

Edad cronolgica

: 39

Lugar de nacimiento

: Ayacucho

Fecha de nacimiento

: 5/12/1973

Grado de Instruccin

: 5to de secundaria

Ocupacin

: pescador

Estado civil

: casado

Religin

: Catlico

Motivo de ingreso:
Paciente de sexo masculino de 39 aos de edad
Dolor abdominal en el mesogastrio luego

que ingresa

con

dolor en la fosa iliaca

derecha, sensacin a febril, vmitos constantes, con deposiciones

liquidas dos veces , prdida de apetito, agrega malestar general
Antecedentes patolgicos:
Cirugas anteriores: niega
Alergias: niega
Diabetes: niega
HTA: niega
TBC: niega

Antecedentes fisiolgicos
Nacido: parto eutcico
Vacunas: completas

DIAGNSTICO MDICO:

Apendicitis aguda complicada y gangrenada

TRATAMIENTO MDICO:

Ceftriaxona1g cada 12 horas EV

Tramal 100mg cada 12 horas IM

Metamizol 2g cada 8 horas EV

Ranitidina 50 mg cada 8 horas EV

Amikacina 600 mg cada 12 horas EV

DX5% .100 +HIPERSODIO+ KALIUM + VISINERAL

Omeprazol 40 mg cada 12 EV

Ciprofloxacino 200mg cada 8 EV

RECOLECCIN DE DATOS.
Datos Subjetivos:
Paciente
abdominal

adulto
en

de
el

sexo

masculino

estmago

refiere

deposiciones

dolor

liquidas

constantes, vmitos, prdida de apetito malestar general

Datos Objetivos:
Funciones vitales
FC

78x

FR

28 x

36.8 C

SaO2:

97 %

EXAMEN FSICO
ASPECTO GENERAL:
Paciente se encuentra en su cama 18 en el rea de
ciruga , en posicin semi-fowler con la cabeza
lateralizada y piel tibia al tacto, en el examen paciente se
demuestra fiebre no muy elevada y taquicardia Al
explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad
dolorosa al presionar el cuadrante inferior derecho; con
va perifrica permeable en miembro superior derecho,
con estado regular
PIEL:
Plida lisa
CRANEO:
Inspeccin: cabello liso negro buena implantacin
con buena higiene
Palpacin: normo cfalo sin presencia de cicatrices

CARA:
Inspeccin: simetra facial

Ojos: Abiertos, simtricos, movimientos oculares

conservados pupila derecha izquierda foto reactiva
de tamao normal
CUELLO:

 Inspeccin: cilndrico, movilidad conservada

Palpacin: ganglios linfticos no dolorosos a la
palpacin
TRAX:
Pulmones:
Inspeccin: simtrico respiracin espontanea
torcica

Palpacin:
palpacin en

Percusin:

blando depresible doloroso a la

la fosa iliaca derecha
sonidos timpnicos conservados

Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes

rea perineal: vellos pubianos caractersticos triangular
genitales

conservados

Ano: sin lesiones

EXTREMIDADES:
Miembros superiores e inferiores: sin edemas

EXMENES AUXILIARES:
HEMOGRAMA COMPLETO:

Hematocrito 35.5

Hemoglobina 11.3

Creatinina 09

Glucosa 98

Urea 21.5

EXAMEN DE ORINA COMPLETO:

color amarillo

aspecto ligero turbio

pH 6.5
ORGANIZACIN DE DATOS (modelo dominios).
DOMINIO 12: CONFORT

Clase : 01 confort fsico cdigo-00132

Dolor agudo r/c herida quirrgica e/v expresin verbal

Complicacin: dolor crnico

Dominio 02:NUTRICION

Clase:1 ingestin cdigo 00002

Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminucin
a la ingesta de alimentos e / v por nuseas y vmitos
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Clase: 6 termorregulacin -cdigo 00007

Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v temperatura por
encima de los valores normales 38.c

Complicacin: convulsiones

Clase 2 : lesin fsica cdigo 00047

Deterioro de la integridad cutnea r/ c procedimiento que
alteran la integridad de la piel e/v presencia de herida
quirrgica
Complicacin: shock sptico
Clase: 01 infeccin cdigo- 00004
Riesgo de infeccin r/c procedimiento quirrgico
DOMINIO: 04 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase: 02 actividad / ejercicios codigo-0085

Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la

fuerza muscular
Complicacin: ulceras por presin.
DOMINIO 03: ELIMINACIN

Clase: 02 sistema gastrointestinal codigo-00011

Estreimiento r/c disminucin del trabajo peristltico e/x no
presentar deposiciones en tres das
Complicacin: hemorroides

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL

ESTRS
Clase: 02 respuestas de afrontamiento -cdigo 000146
Ansiedad r/ c a cambios al estado en su salud
Complicacin: estado depresivo

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

DOMINIO12:

Dolor

CONFORT

herida

agudo

OBJETIVOS
r/c

quirrgica

INTERVENCIONES

Paciente

dolor

Clase : 01 confort

Complicacin:

fsico cdigo-00132

dolor crnico

de

FSVS

disminuir el

e/v expresin verbal

Control

FUNDAME

Per

ano

Valorar

acu

progresivam

anotar

la

par

ente

con

descripcin del

ayuda

del

dolor

personal

de

salud
durante

su

hospitalaria

eva
al

inte

paciente

en

frec

per

Administrar

epi

medicamentos

dol

para disminuir
el

del

posicin

cmoda

est

Colocar

una

estancia

dolor

bajo

Com

que

prescripcin

el d

medica

la i

Brindar
comodidad

par

est

confort

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUND

Dominio 02:

Desequilibrio

NUTRICION

nutricional

por

lograrara

Clase:1 ingestin

defecto

r/c

mejorar

cdigo 00002

disminucin

la

El

paciente

Se le realizara

Asesoramient
su

o nutricional

estado

ingesta de alimentos

nutricional

e / v por nuseas y

durante

vmitos

periodo de

su

hospitalizaci
n

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTA

DOMINIO 11:
SEGURIDAD

Hipertermia
proceso

Valorar

las

Nos per

funciones

anomal

trmica

con

vitales

complic

por encima de los

ayuda

del

Valorar piel y

pueda p

Clase:6

valores

personal

de

termorregulacin

38.c

e/v

-cdigo 00007

infeccioso

Paciente
disminuir alza

PROTECCION

r/c

temperatura
normales

salud

durante

la

estancia

hospitalaria

mucosas

Valorar

Permite

deficien

el

estado fsico

volume

Aplicar

para

medios fsicos

hidratac

Administracin

y ansied

antipirtica segn
indicacin medica

Para re

Como p

tibia qu

y brind

ventilac

Como

que ayu
la

tem

manten

termia a

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTA

DOMINIO

Deterioro de

11:

la integridad

lograra

SEGURIDAD

Cutnea r/ c

mantener su

procedimiento

integridad

que alteran la

cutnea con

integridad

de
e/v

Y
PROTECCION

Clase

lesin

fsica

la

cdigo

piel

presencia

00047

de

Realizarse lavados

Es

la

de manos

qumica

Evaluar el estado

manos

de la piel

para

Valorar los signos

microor

los cuidados

sucieda

del personal

cuadro

de

salud

alteracin

de

la

del teji

su

integridad

de

la

propens

herida

durante

quirrgica

estancia

Complicacin:

Paciente

sntomas

del

de

piel

hospitalaria

shock sptico

El

trat

Cambiar de pocin

de

cada 2 horas

preveni

Educar al paciente

graves

para

La rese

mantener

in

Permite

limpia y seca la

circulac

piel

nivel de

Sobre todo la zona

La

lim

disminu

afectada

bacteria

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

DOMINIO 03:
ELIMINACIN
Clase:

02

OBJETIVOS

Estreimiento

El

r/c disminucin

deber

del

reanudar

trabajo

paciente

peristltico e/x

funcin

sistema

no

intestinal

gastrointestinal

deposiciones

normal

codigo-00011

en tres das

durante

Complicacin:

estancia

hemorroides

hospitalaria

presentar

INTERVENCIONES

su

Valorar el nivel

Para
de

Auscultar ruidos

indiv

hidroaereos

sus

Incrementar

acue

la
de

Para

lquidos

moti

Administrar una

evita

dieta blanda y

vmi

rica en fibra

de conciencia

ingesta
la

FUNDAMEN

Mejo

Administrar

el

medicamentos

hece

como
bajo

lactulosa

Las

prescripcin

aum

medica

peris

evac

conti

Para

peris

DOMINIOS
DOMINIO 11:

DIAGNOSTICO
Riesgo
de

OBJETIVOS
Paciente

SEGURIDAD Y

infeccin

disminuir el alto

PROTECCION

procedimiento

riesgo

quirrgico

infeccin con las

Clase:

r/c

de

01

intervenciones

infecci

de

durante

cdigo-

estancia

00004

hospitalaria

INTERVENCIONES
Valorar
las
la

FUNDAMENTAC
Para de

funciones vitales

Aplicar

medidas

anomala

de bioseguridad

enfermera

Valorar

su

sntomas

de

hay

la

drenaje

Una heri

Mantener

la

tiene

herida

infeccin

limpia

seca

Nos sirve

herida

(utilizar g

los

signos

Evita

La

hum

Informar

desarroll

ensear

al

microorg

paciente

familiares

sobre

Esto nos
conocer

los factores que

familiare

pueden

buena n

la

retrasar

cicatrizacin

de herida

y una
para

cicatrizac

DOMINIOS
DOMINIO

DIAGNOSTICO
Ansiedad r/ c a

OBJETIVO
Paciente

AFRONTAMIENTO

cambios al estado

minimizara

buena

/ TOLERANCIA AL

en su salud

ansiedad durante

paciente

mom

su

enfermera

ofrec

Si

y bie

09:

ESTRS
Complicacin:
Clase: 02
respuestas

de

estado depresivo

INTERVENCIONES
Mantener
una

estancia

hospitalaria

el

est
dedicar

FUNDAMEN
Esto

relacin

comp

paciente
ansioso
tiempo

Para

ento

afrontamiento

-cdigo 000146

situacin

los

Proporcionar

exce

valorar

su

tranq

Es n

toda

la

informacin

al

cono

paciente

ser

familiares

refor

Brindar terapias

corri

de

exist

distraccin

( msica tv)

Porq

ayud
y

pacie

DOMINIOS
DOMINIO:

DIAGNOSTICO
Deterioro de la

OBJETIVO
Paciente

04

movilidad fsica

Mejorar

su

relacin

ACTIVIDAD

r/c

actividad

fsica

empata

Y REPOSO

de

del

paciente

Clase02

muscular

personal

actividad/

Complicacin:

ejercicios

ulceras

codigo-0085

presin.

disminucin
la

fuerza

por

con

apoyo

INTERVENCIONES
Establecer
una

de

FUNDAMENTACI
Para que e

de
con

confianza y

el

temores

Esto ayudar

Ensear

al

masa y el

salud durante su

paciente

para

estancia

realizar ejercicios

hospitalaria

por

lo

menos

cardiaca y r

tres veces al da

Colocar

Para que di

buena expa

La deambul

paciente en una

regularidad

posicin cmoda

y la confian

Ayudar

movilizarse

paciente

al

mejo

al
a una

Cuando se

deambulacin

sobre el re

temprana

horas

Cambiar

de

posicin cada 2
horas

disminucin
sanguneo

SOAPIE

S=paciente tengo un poco de escalofros y estoy transpirando

0=adulto de sexo masculino de 39 aos de edad que se encuentra en
su unidad en regular estado ,se le observa con va perifrica
permeable en miembro superior derecho pasando Dx al
5%.1000+hipersodio+kalium a xxx gotas por minuto al examen fsico
se le observa con temperatura de 38.5c
A= Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v temperatura por encima
de los valores normales 38.c
P= Paciente disminuir alza trmica con ayuda del personal de salud
durante la estancia hospitalaria
I=

se le coloca medios fsicos

se le administra metamizol 2mg EV segn indicacin medica
se le realiza control de funciones vitales

E= Paciente disminuyo el alza trmica durante su estancia

hospitalaria quedando con 36.5.c