COMA

DIABETICO

COMA DIABETICO
DR. CARLOS A. CONSUEGRA
PROFESOR DE MEDICINA INTERNA
DIVISION DE POSTGRADO
UNIVERSIDAD LIBRE
BARRANQUILLA

La diabetes Mellitus es un grupo de

enfermedades metablicas caracterizada
por hiperglicemia, como resultado de un
defecto tanto en la secrecin como en la
accin de la insulina.

Hace 3.600 aos los egipcios y ms

tarde los hindes haban ya
distinguido los dos tipos de diabetes,
una que se presentaba en personas
mayores y obesas, y la otra en
personas jvenes y delgadas, que no
sobrevivan mucho tiempo.

Una enfermedad sorprendente, no muy frecuente entre

los hombres, que funde la carne y las extremidades
vertindolas en la orina. Su causa es de naturaleza fra
y hmeda, como la hidropesa. Su evolucin es comn,
comprometiendo los riones y la vejiga, por cuanto los
enfermos jamas dejan de elaborar agua, la cual fluye
incesantemente como cuando se abren acueductos. El
carcter de la enfermedad, entonces, es crnico y tarda
un largo periodo en presentarse; sin embargo, la vida
del enfermo es corta si la afeccion alcanza su desarrollo
completo porque la fusin es rpida y la muerte
sobreviene velozmente.

Ademas, la vida del enfermo es desagradable y

dolorosa; la sed es insaciable; el enfermo bebe
excesivamente, pero en desproporcion con la gran
cantidad de orina debido a que elimina aun mas
de lo que ingiri; no se puede evitar que beba ni
que produzca agua. Y si alguna vez se abstiene de
beber, la boca se le seca; el cuerpo se apergamina,
las visceras parecen abrazadas; sufre de nauseas;
inquietud y de quemante sed; al poco tiempo
termina por morir.

La definicin del coma diabtico sigue siendo

imprecisa. Los trminos cetoacidosis diabetica grave,
coma diabtico y precoma diabtico se emplean
indistintamente. Ya que menos del 10% de los
enfermos estn en realidad inconscientes, y hasta un
20% no tienen alteracin alguna en la conciencia,
probablemente sea mas preciso evitar la
nomenclatura neurolgica que ha sobrevivido desde
la era anterior a la insulina, cuando el coma diabtico
era una entidad real, frecuente y propia de un
acontecimiento terminal.

DEFINICION
La Cetoacidosis Diabetica GRAVE es una
entidad clnica producida por un descontrol
metabolico severo y esta caracterizada por
Acidosis Metabolica con Anion GAP anormal,
ph arterial menor de 7.2, concentracin srica
de Cuerpos Cetonicos mayor de 2 mmol/l y
Glicemia Mayor de 300 Mg %. Todo esto en
un paciente que casi siempre se sabe diabtico.

HIPERGLICEMIA

BIOQUIMICAS HIPOCALEMIA
POTENCIALMENTE
EVITABLE
(La Mayoria)
FACTORES QUE
MODIFICAN LA

MORTALIDAD

EDEMA CERBRAL

CLINICAS

SOBREHIDRATACION
INHALACION DE VOMITO
TRATAMIENTO INADECUADO
INFECCIONES

POTENCIALMENTE Ca DISEMINADO
INEVITABLE
SEPTICEMIA FULMINANTE
(LA MINORIA)
INFARTO MIOCARDIO MASIVO

SINTOMAS

PORCENTAJE

VOMITO

69%

SED

55%

POLIURIA

40%

DEBILIDAD

23%

PERDIDA DE PESO

20%

DOLOR ABDOMINAL

13%

TRASTORNOS VISUALES

10%

CALAMBRES EN LA PIERNA

10%

1.
2.
3.
4.

DEFICIENCIA DE INSULINA
EXCESO DE HORMONAS DEL STRESS
EL AYUNO
LA DESHIDRATACION

LA PREVENCION DE ESTAS VIAS COMUNES

PUEDEN
EVITAR
O
RETARDAR
EL
DESARROLLO DE LA CETOACIDOSIS

ACIDOS GRASOS
ACIL CoA
ACETIL CoA

TRIGLICERIDOS
CITRATO SINTETASA

CITRATO

+ OXALOCETATO
ACETOACETIL CoA
3-HIDROXI 3- METIL
GLUTARIL CoA

+H

ACETOACETATO
-CO2
-H

MEVALONATO
ESCUALENO

COLESTEROL

ACETONA

HIDROXI
BUTIRATO

ACIDOS GRASOS
ACIL CoA

TRIGLICERIDOS
CITRATO SINTETASA

ACETIL CoA

CITRATO
+ OXALOACETATO

ACETOACETIL CoA
3-HIDROXI 3- METIL
GLUTARIL CoA

COLESTEROL

+H

ACETOACETATO
-CO2
-H
ACETONA

HIDROXI
BUTIRATO

GLUCOGENO

GLUCOSA

Glc - 6 p
Fru 6. p

Fru 1.6 - P2

OXALACETATO

PEP
PIRUVATO

GLUCAGON

AMP. CICLICO
Fru 2.6 - P2

QUINASA DE PROTEINA

VLDL
GLUCOGENO
GLUCOSA -6-PO4

TRIGLICERIDOS
CARNITINA

ACETIL CoA
GRASA

ACIDO GRASO
MALONIL CoA

GLUCAGON

ACILCARNITINA GRASA

GLUCAGON
ACETIL CoA

PIRUVATO

ACETIL
CoA
CUERPOS CETONICOS

CITRATO

Cortisol e Insulina
disminuye la sntesis de
proteinas y la protelisis
elevada
aumenta
la
produccin de alanina y
glutamina
que

la
gluconeognesis.

Cortisol

Glucagon
Catecolamina

la Enzima Gluconeogenica
PEPCK fosfoenol purivato
carboxinasa.

Citokinas proinflamatorias se hallan elevadas

Factores
Procoagulantes

Inhibidor del activador de

plasminogeno
protena c reactiva.

Estas citokinas se normalizan con Rp. con

insulina y cuando se corriga la hiperglicemia.

500

450
400
350
300

250

461

200
150
100

178

50
0

72

79

CORTISOL

GROWTH HORM

12
INSULIN

GLUCAGON

CATECHOIS

AGUA 6 A 8 LITROS

1200

1000
800
600
400
200
0
POTASIO 300 a SODIO 500
1000 meq
meq

ALCALI 300 a
500 meq

CLORO 350
meq

FOSFATO 50 a CALCIO 50 a MAGNESIO 25

100 meq
100 meq
a 50 meq

ELECTROLITOS

MEDIDAS GENERALES
1. Confirmar diagnostico: Ph menor de 7.2
HCO3 menor de 15 meq/1, Glucosa mayor
de 300 y Cetonemia mayor de 2m mol/l.
2. Examenes de Laboratorio: Glicemia al
ingreso y cada hora hasta que la misma
caiga a 250 mg% a partir de este momento
se hara segn necesidades.

a. Electrolitos: Na, K, CI a su ingreso, y 4,12 y 24

horas despus.
b. Osmolaridad Srica y Urinaria al ingreso y a las
24 horas.
c. Anion GAP a su ingreso y a las 24 horas.
d. Gasometria Arterial: Ph, Presion de O2 y presin
de CO2 a su ingreso y a las 8 horas.
e. Urea, Creatina, Ca, P, Lactato, Piruvato a su
ingreso y a las 24 horas.
f. Glucocetonuria cada hora, si hay sonda vesical
g. Cuadro Hematico y recuento leucocitario,
hemocultivo, T.P y T.P.T. parcial de orina,
Urianalisis y Frotis de Garganta para Cultivo.

1. LIQUIDOS:

Un litro de Solucion salina en 30 min.

Un litro en una hora
Un litro en dos horas
Dos litros en ocho horas, y 500 ml cada cuatro horas.

Si el enfermo es mayor o tiene alguna enfermedad

cardiovascular, nivelar el liquido de acuerdo con la
presin venosa central. Si el Na+ plasmtico sube por
encima de los 155 mmol/l cambiar a una solucin salina
hipotnica (77 mmol/l).

2. INSULINA: 10 Unidades I. V. ( de inicio ),

seguir con Bolos I.V. de 8 unidades cada hora,
hasta que la glicemia llegue a 250mg%. Se
suspende la via I.V. Y se sigue con 10 - 15
unidades de Insulina Cristalina S.C. cada 6
horas.
En caso de que la glicemia no baje a los 60
minutos un 10% de su valor inicial, se
duplicara la dosis horaria si a las 2 horas no
baja un 10% se vuelve a duplicar la dosis y asi
sucesivamente hasta lograr el efecto deseado.

3. POTASIO: Usar de preferencia Fosfato de

potasio, tener en cuenta que en la Acidosis
Diabetica puede presentarse Hipercloremia.
20 meq/hora desde el inicio de la primera
insulina.
Si el potasio es menor de 4 meq/l dar 40 meq/h
Si el potasio es menor de 3 meq/l dar 60 meq/h
Si el potasio es mayor de 6 meq/l suspender
infusin del mismo.
Si el potasio esta entre 5-6 meq/l dar 20 meq
cada 2 horas.

4. Bicarbonato Sodico: Solo se da si el Ph sanguneo

esta por debajo de 7.1 50 meq en 30 minutos, y se dan
100 meq si el Ph es menor de 7 asi: 50 meq I.V. y 50
meq en la solucin para aplicar en 30 minutos.
5. Antibiotico: Se usaran en caso de indicacin
medica, o cuando hay catter vesical o lnea de P.V.C.
6. Heparinizacion: En pacientes ancianos, en los
gravemente hiperosmolares, a bajas dosis.
7. Valium I.V. si el enfermo esta agitado
8. Aspirar el estomago si el enfermo esta semiinconsciente
9. Oxigeno si fuera necesario (PO2 menor de 80 mm de
Hg.)

FACTORES QUE AFECTAN

MORTALIDAD COMO
RESULTADO DE
COMPLICACION DEL
TRATAMIENTO

HIPOGLICEMIA
ACIDOSIS METABOLICA
HIPERCLOREMICA
CON ANION GAP NORMAL
CETO-ALCALOSIS
DIABETICA
HIPOCALEMIA

A pesar de los progresos en el

tratamiento, la CETO-ACIDOSIS
GRAVE
sigue siendo una
peligrosa condicin.

GRACIAS