LICENCIATURA

EN

ENFERMERIA

MODALIDAD A DISTANCIA
ASIGNATURA: ENFERMERIA GENERAL
INTEGRADA I
DOCENTE TITULAR: LIC. SILVIA CETRANGOLO

DOCENTE GUIA: LIC DELIA FARIAS

ALUMNA: AMALIA MATILDE GAUTO

GAUTO AMALIA MATILDE EGI RESISTENCIA

Prologo
La constante evolucin del hombre va de la mano con la ciencia y la tecnologa
Dicha evolucin hace necesaria que se lo asista y atienda como un ser integral.
La Gestin de Cuidados sustenta como premisa un trabajo realizado por el
equipo de Enfermera integrado por Enfermeras, Tcnicos y Auxiliares de
Servicio. El trabajo debe ser participativo y con responsabilidades compartidas.
Esta ser la garanta de una gestin efectiva, segura, humanizada y eficiente de
dichos cuidados. Para ello, la Enfermera requiere contar con independencia en
el mbito de su ejercicio profesional, expresada en un respaldo de orden
reglamentario-administrativo tal, que le permita asumir con propiedad las
decisiones, funciones y acciones de enfermera y conducir su prctica en
sintona con las necesidades de salud de los pacientes y basada en las
disposiciones del artculo 113 del Cdigo Sanitario.
La gestin se identifica como un proceso humano y social que se apoya en la
influencia interpersonal, del liderazgo, de la motivacin y la participacin, la
comunicacin y la colaboracin. Utilizando el pensamiento enfermero, la
enfermera gestora favorece una cultura organizacional centrada en el cuidado
de la persona. La enfermera responsable de la gestin debe considerar los
valores, actitudes y conocimientos de la disciplina que le brindan una visin
distinta y especfica de la gestin de los cuidados. As deber ejercer un
liderazgo comprensivo que motive a los usuarios internos (personal de
enfermera) hacia la mejora continua del cuidado.
Meleis, (1988) sostiene que la direccin de los cuidados de enfermera debe
tener una visin clara y explcita de la disciplina de enfermera con el fin de
contribuir de manera distinta a la solucin de los problemas relativos a los
cuidados, a los pacientes, su familia y al personal. La direccin de los cuidados
tiene la responsabilidad de crear una cultura de organizacin que favorezca la
prctica de los cuidados, seleccionar prioridades, elaboracin de polticas,
seleccin del personal con excelente formacin en cuidados de enfermera,
desarrollar la capacitacin y la implementacin de un modelo para guiar la
prctica de enfermera.

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CONCEPTO DE CUIDADO DE ENFERMERA A TRAVES DE LA HISTORIA

Definicin de Enfermera como ciencia y el arte del cuidado
El acto de cuidar es propio de la naturaleza humana
El cuidado de enfermera nace como intuicin femenina en el seno familiar
F. Nightingale la transforma en una ciencia humanizada y cientfica
Enfermera Moderna (hasta siglo XX) muy tcnica y biomdica
Dcada de los 50 surgen las teoras de enfermera, que con base filosfica
Teora General de Autocuidado Dorothea Oren (1972) Define el cuidado como
una actividad orientada hacia el objetivo de satisfacer necesidades
determinadas
El cuidado cultural de Madeleine Leininger.(1976) Define enfermera como
profesin humanista y cientfica, que se centra en los fenmenos y las
actividades de los cuidados para ayudar, apoyar y facilitar a las personas o
grupos a que conserven o recuperen su bienestar o salud de un modo
culturalmente significativo o beneficioso
Su visin de los cuidados de enfermera est dirigida a que las acciones o
actividades profesionales de asistencia sean diseadas de forma especfica
para que encajen con los valores, creencias y modos de vida culturales de las
personas grupos o instituciones para ofrecer o dar apoyo a una atencin
sanitaria para el bienestar beneficioso y satisfactorio. (Marriner, 2003)
Introduccin
Sin duda alguna, la enfermera ha recorrido un largo camino que le ha permitido
avanzar en pro de su crecimiento y fortalecimiento, tanto en los aspectos
tericos, como en el mbito de la asistencia y/o prctica profesional. Dichos
logros se han generado por mltiples causas, entre las que se destaca el
reconocimiento, incorporacin y la gestin del cuidado en los mbitos
reglamentario y legal del mundo. La gestin fue acuada por enfermera en la
dcada de los sesenta desde la rama gerencial. En esa poca, el trmino
utilizado fue administracin, palabra proveniente del latn que, segn,
Chiavenato (2001), se refiere al proceso de planear, organizar, dirigir y controlar
el empleo de los recursos organizacionales para conseguir determinados
objetivos con eficacia y eficiencia.
Es por ello que la disciplina de enfermera, entiende la Gestin del Cuidado
como es un proceso heurstico, dirigido a movilizar los recursos humanos y los
del entorno con intencin de mantener y favorecer el cuidado, de la persona
que, en interaccin con su entorno, vive experiencias de salud (Krouac et

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2002, p.121), por lo tanto, esto tiene un solo fin para el quehacer de enfermera,
el realizar un complejo proceso que responda, a las demandas de cuidados de
los usuarios, con respeto, empata, liderazgo, tica, responsabilidad y muchas
otras caractersticas que debe poseer un gestor del cuidado.
Enfermera PROFESIONAL cuenta con un proceso sistemtico, cientfico
deliberado y organizado que es el PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA,
herramienta utilizada en este trabajo en particular para llevar a cabo la
atencin del sujeto de atencin propuesto por la ctedra.

PRESENTACION DEL PACIENTE

Usted es enfermera/o de la Unidad de Terapia Intensiva de un sanatorio del
conurbano Bonaerense.
Los datos que se consignan a continuacin corresponden a la valoracin de un
paciente a su ingreso, y constituyen la Presentacin del Paciente:
Jos, de 70 aos de edad, ingresa a la misma con diagnstico mdico de
Neumona
Es derivado de su domicilio en ambulancia por su obra social, acompaado de
sus familiares. Tiene venoclisis en miembro superior derecho, y cnula nasal
para aporte de O2.
Al ingreso a la Unidad de Terapia se encuentra lcido, ubicado en tiempo y
espacio; se lo nota inquieto y ansioso durante el interrogatorio.
A la auscultacin presenta tos con expectoracin mucupurulenta, crepitantes y
sibilancias
Refiere falta de aire, cansancio, sed, falta de apetito, y sus familiares comentan
que en la noche no ha podido conciliar el sueo.
Juan es tabaquista desde adolescente, consumiendo un paquete de cigarrillos
diarios aproximadamente.
Juan mide 1,75 y su peso en la actualidad es de 98kg.
Esta medicado desde hace aproximadamente con Lozartn 50mgs cada diarios
Signos Vitales

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Frecuencia respiratoria: 100 resp. x minuto

T.A: 120-75mm de Hg
Dolor: presenta dolor torcico
Frecuencia cardaca: 80 x minuto
Indicaciones Mdicas:

PhP Dextrosa 5% 28 por minuto.

Antitrmico (Ibuprofeno segn temperatura)

Claritromisina 500mg va oral cada 12 horas.

Ranitidina EV 50mg cada 8 horas.

NBZ sf ms 10g salbutamol cada 4 horas.

Oxigeno terapia 2 litros con bigotera.

Dieta hipo sdica.

Control de diuresis.

Lozartn VO 50mgs. Cada 12 horas

Posicin semi sentado

VALORACION
Exploracin Fsica
CABEZA Y CUELLO: mucosas plidas y secas, con cnula nasal para aporte de
oxigeno. Sediento
TORAX dolor torcico
Aparato Respiratorio: entrada bilateral de aire disminuida en ambos campos
pulmonares. Con roncus y sibilancias, crepitantes, tos con expectoracin
mucupurulenta. Refiere falta de aire sat O 88
AP. Cardio Vascular: R1 Y R2 normo fontico, sinusal
Abdomen: blando depresible con RHA conservados en frecuencia e intensidad.
Ap. Genito Urinario: diuresis conservada

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SOMA: dolor torcico

SNCYP: Lucido, ubicado en tiempo y espacio, cansado, inquieto, familiares
comentan que no ha podido conciliar el sueo
DIAGNOSTICO: NEUMONIA de la COMUNIDAD
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS.
Control de laboratorio.
Anlisis de esputo, cultivo e identificacin del germen mas antibiograma
RX de trax frente y perfil
Tac torcico
INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA
La neumona es una infeccin de uno o los dos pulmones. Muchos grmenes,
como bacterias, virus u hongos, pueden causarla. Tambin se puede desarrollar
al inhalar lquidos o qumicos. Las personas con mayor riesgo son las mayores
de 65 aos o menores de dos aos o aquellas personas que tienen otros
problemas de salud.
Los factores de riesgo que aumentan las probabilidades de contraer neumona
incluyen:

Enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasia, fibrosis qustica).

Fumar cigarrillos.

Demencia, accidente cerebro vascular, lesin cerebral, parlisis cerebral

u otros trastornos cerebrales.

Problemas del sistema inmunitario (durante un tratamiento para el

cncer o debido a VIH/SIDA o trasplante de rganos)

Otras enfermedades graves, tales como cardiopata, cirrosis heptica o

diabetes mellitus.

Ciruga o traumatismo reciente.

Ciruga para tratar cncer de la boca, la garganta o el cuello.

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Los sntomas de la neumona varan de leves a severos. Tiene fiebre alta

Tiene escalofros

Tiene TOS con flema que no mejora o empeora

Le falta la respiracin al hacer sus tareas diarias

Le duele el pecho al respirar o toser

Se siente peor despus de un resfro o gripe

EL diagnstico se realiza mediante el anlisis del esputo y se establece

mediante la deteccin de S. aureus en los hemocultivos, el lquido de empiema
o los aspirados transtraqueales o transtorcicos. Son poco frecuentes los
cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrn radiolgico ms
frecuente es una bronconeumona con formacin de abscesos o derrame
pleural, o sin l, siendo poco frecuente la consolidacin lobar.
Existen diferentes grmenes causante de las neumonas, entre ellos virus,
bacterias, hongos
El tratamiento bsico y fundamental de la neumona es el uso de antibiticos
y, en caso de neumona originada por una gripe grave, antivirales. Las
medidas generales requieren atender adems las enfermedades concomitantes
del paciente.
En neumonas ms graves podra ser necesario que los especialistas
recomienden aadir al tratamiento oxigenoterapia. Si hay complicaciones el
paciente puede necesitar medicacin broncodilatadora.
Pronstico
La mortalidad de la neumona en la actualidad en el mbito extra hospitalario es
del 1 por ciento y en el hospital la cifra oscila entre el 5 y el 7 por ciento.
nicamente en los casos graves cuando se requiere un ingreso en cuidados
intensivos, lo que ocurre en un 5 por ciento de todas las hospitalizaciones, es
del 25 por ciento, apostilla Menndez.
La neumona en el mbito extra hospitalario es tratada y manejada por el
mdico de atencin primaria. Cuando no hay una respuesta adecuada al
tratamiento inicial, cuando el paciente sufre enfermedades crnicas, o bien la

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neumona cursa con complicaciones debe remitirse a un especialista para su

tratamiento o al hospital para su ingreso.
Farmacologa

Ibuprofeno: El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroide (AINE), utilizado

frecuentemente como antipirtico Generalmente la dosis recomendada

para adultos es de unos 1200 mg diarios. Sin embargo, bajo supervisin

mdica, la cantidad mxima de ibuprofeno para adultos es de 800 mg
por dosis
Claritromicina 500mg antibitico de amplio espectro La Claritromicina se utiliza
para tratar ciertas infecciones bacteria les, tales como neumona (una
infeccin pulmonar), bronquitis (infeccin de los conductos que van hacia los
pulmones), e infecciones de los odos, senos nasales, la piel, y garganta.
Tambin se utiliza para tratar y prevenir la infeccin Mycobacterium avium
complex (MAC) [un tipo de infeccin pulmonar que afecta con frecuencia a
personas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)]. Se combina con
otros medicamentos para eliminar H. pylori, una bacteria que provoca lceras.
La Claritromicina se encuentra en un tipo de medicamentos llamados
antibiticos macrlidos. Trabaja al detener el crecimiento de bacterias. Los
antibiticos no matan los virus que causan gripes, resfriados u otras
infecciones.
Precauciones: se deber preguntar al paciente si es alrgico a la Claritromicina
La Claritromicina puede causar efectos secundarios

diarrea

nusea

vmitos

dolor de estmago

acidez

gases

cambios en el paladar

dolor de cabeza

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Algunos efectos secundarios pueden ser graves

salpullido

urticaria

comezn

hinchazn del rostro, garganta, lengua, labios, ojos, manos, pies, tobillos,
o parte inferior de las piernas

dificultad para respirar o tragar

ronquera

piel descamada o con ampollas

fiebre

piel u ojos amarillentos

cansancio extremo

sangrado o contusiones inusuales

falta de energa

prdida de apetito

dolor en la parte superior derecha del estmago

orina oscura

sntomas de gripe

latidos rpidos, fuertes o irregulares

debilidad de msculos tal como dificultad para masticar, hablar, o realizar

actividades diarias

visin doble

Ranitidina: anticido antiulceroso protector gstrico

- INDICACIONES
- Ulcera duodenal.

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- Ulcera gstrica.
- Reflujo gastroesofgico.
- Condiciones hipersecretorias patolgicas.
- Prevencin de hemorragia gastrointestinal producida por stress.
- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Ranitidina debe utilizarse con precaucin durante el embarazo y
Lactancia. Puede requerirse un ajuste de dosis en insuficiencia renal
y/o heptica severa. Se han comunicado casos raros de arritmias
Cardacas e hipotensin despus de la administracin rpida de
Ranitidina mediante bolus IV.
Dosis mxima 6 mg da
Salbutamol.
Indicaciones: Tratamiento y profilaxis del asma bronquial, bronquitis
crnica, bronco espasmo asociado con exacerbacin de asma bronquial y
bronquitis crnica.
Posologa: La dosis normal para adultos y nios mayores de 12 aos es de
2.5 mg de salbutamol (1 vial mono dosis), administrado 3 4 veces al da por
nebulizacin. No se debe administrar el producto con ms frecuencia o en
dosis ms altas a las recomendadas. Salbutamol solucin para
nebulizacin0.5% es concentrada, diluir antes de usar. Para administrar 2.5
mg de salbutamol, diluir 0.5 ml de la solucin para inhalacin al 0.5% hasta
un volumen total de 3 ml con solucin salina normal (cloruro de sodio 0.9%)
estril y administrarlos por nebulizacin. El flujo se regula para adaptarlo a
cada nebulizador, de manera que la solucin de sulfato de salbutamol para
inhalacin se suministre en un plazo de 5 a 15 minutos, aproximadamente. No
se ha determinado la compatibilidad (tanto fsica como qumica) con otros
frmacos, la eficacia ni la seguridad de la solucin de sulfato de salbutamol
para inhalacin cuando se mezcla en un nebulizador con otros
medicamentos. El uso de la solucin de sulfato de salbutamol para inhalacin
puede prolongarse durante todo el tiempo que est mdicamente indicada

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para controlar las crisis recurrentes de bronco espasmo

Precauciones: Generales: El salbutamol, como todas las aminas

simpaticomimticos, debe utilizarse con precaucin en pacientes con
afecciones cardiovasculares (en particular: insuficiencia coronaria, arritmias
cardacas e hipertensin), trastornos convulsivos, hipertiroidismo o diabetes
mellitus, y en pacientes que responden de manera inusual a las aminas
simpaticomimticos. Se han descrito cambios clnicamente significativos en la
presin arterial sistlica y diastlica en algunos pacientes, y es previsible que
se produzcan en algunos pacientes cuando se utiliza cualquier bronco dilatador

Lozartn antihipertensivo El Lozartn (DCI) es un medicamento antagonista de

los receptores de angiotensina II usado principalmente para tratar la presin
arterial alta (hipertensin)
Lozartn no debe ser tomado por pacientes que sean diabticos y que estn
tomando. Aliskiren

Cuadro de confrontacin de datos

INFORMACIN DE LA
BIBLIOGRAFA

DATOS
RECOLECTADOS
PACIENTE

EN

EL

Paciente JOSE DE 70 aos

Neumona
FACTORES DE RIESGO :
Personas mayores de 65 ao
Hipertensin

Hipertenso medicado con Lozartn

Tabaquista desde adolescente fuma un
paquete de cigarrillo por da
Inquieto y ansioso

Tabaquismo

Sed y falta de apetito

SIGNOS Y SINTOMAS:

Refiere cansancio y falta de aire no

puede dormir

Falta de aire

Al ingreso con cnula nasal para aporte

Tos con expectoracin

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de oxigeno
mucupurulenta
Dolor de pecho al realizar las
tareas

A la auscultacin presenta tos con

expectoracin mucupurulenta
Dolor torcico

Fatiga
Cansancio
Inquietud
Insomnio

Problemas de dependencia
00002 Desequilibrio nutricional por defecto
00095 Insomnio
00030 Deterioro del intercambio gaseoso
00032 Patrn respiratorio ineficaz
00092 intolerancias a la actividad
FUENTE DE DIFICULTAD
Tos con expectoracin mucupurulenta
Imposibilidad de conciliar el sueo intranquilidad
Falta de apetito
Falta de aire
Cansancio
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
DOMINIO 3 Eliminacin e Intercambio
Clase 4

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00030 deterioro del intercambio gaseoso r/con falta de aire

DOMINIO 4 Actividad y reposo
Clase 1 Reposo Y Sueo
00095 Insomnio r/con intranquilidad e imposibilidad de conciliar el sueo
CLASE 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias
00032 Patrn respiratorio ineficaz r/c tos con expectoracin mucupurulenta
00094 intolerancia a la actividad r/c cansancio
PLANIFICACION

Datos

Diagnstico Resultados Intervenciones

esperados NIC
s
NOC

(Paciente
JOSE
DE (DOMINIO 3
70 aos
Hipertens
o
medicado
con
Lozartn

Dominio 1
Salud

Eliminacin e
funcional
Intercambio
Clase 4

DOMINIO 4
Actividad y
reposo

Inquieto y
Clase 1
ansioso

Reposo Y

0140 fomento
de los
mecanismos
corporales

AMANTENIM
IENTO DE 0226 terapia
de ejercicios
LA
control
ENERGIA
muscular
0003
descanso

00030
deterioro
Tabaquist del
a
desde intercambio
adolescen gaseoso
te
fuma r/con falta de
00005toler
un
aire
ancia a la
paquete
de
cigarrillo
por da

0180 manejo
de la energa

actividad
DAUTOCUID
ADO
0300

1804 ayuda
con los
autocuidado
aseo
1050
alimentacin

Fundamentaci Evaluacin
n
Paciente
Manejar
la realiza
energa
y ejercicios
fomentar
los respiratorio
mecanismos
s
corporales para
que el paciente Se moviliza
al
movilizarse lentamente
lo
haga
con en la cama
ayuda
y para
cuidados para cambios de
que
no
se decbitos.
paciente
agite.
ayudndolo
a lucido
colaborador
controlar
movimientos
Ayuda en el
musculares
y
aseo , a
ejercitando los
vestirse
mismos
para
favorecer
los Se alimenta
movimientos
solo
expira torios e
inspiratorios
Descansa

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Sed y falta Sueo

de apetito

00095
Insomnio
r/con
intranquilida
de
imposibilidad
de conciliar
Al ingreso el sueo
Refiere
cansancio
y falta de
aire
no
puede
dormir

con
cnula
nasal para
aporte de
oxigeno

A
la
auscultaci
n
presenta
tos
con
expectora
cin
mucupurul
enta
Dolor
torcico

cuidados
personales
:actividad
de la vida
diaria

1801 ayuda
con
autocuidado
bao e
higiene /vestir
arreglo
2 personal

Dominio
Salud
Fisiolgica

1850 fomentar
el sueo

E.CARDIOP
ULMONAR 3900
CLASE 4
regulacin de
0402
la temperatura
Respuestas
estado
cardiovascul
respiratori 1400 manejo
ares/respirat
o
del dolor
orias
intercambi
o gaseoso 6680
00032 Patrn
monitorizacin
respiratorio
0410
de los signos
ineficaz r/c
estado
vitales
respiratori
tos con
3160
expectoraci o
aspiracin de
permeabili
n
las vas areas
mucupurulen dad de las
vas
ta
2300
areas
administracin
00094
K.NUTRICI de la
intolerancia
medicacin
ONAL

El
paciente
necesitara
asearse, vestirse
baarse
y
alimentarse con
la
intervencin
de enfermera ya
que el por s solo
no
puede
realizarlo.
Mantener
un
ambiente
cmodo
y
tranquilo,
controlando
los
signos
vitales,
evitando el dolor
y
con
una
temperatura
adecuada
se
ayudara
al
paciente
a
descansar.

Enfermera
deber
administrar
la
medicacin
prescripta,
se
a la actividad
mantendr
las
2311
vas
areas
r/c cansancio 1008
administracin
estado
permeables
nutricional de
mediante
una
medicacin
ingestin
aspiracin
alimentari :inhalacin
controlada
se
a
y
de
gestionara
la
5820
lquidos
fisioterapia
disminucin de respiratoria.
la ansiedad
Mantener
el
oxigeno
aflujo
segn necesidad.
3230
fisioterapia
respiratoria
3140 manejo

varias horas
al da se
encuentra
compensado
tranquilo con
signos vitales
conservados
Oxigenoterapi
a intermitente
, satura mejor
Disminucin
de tos y
expectoracin
Entrada
bilateral de
aire en ambos
campos
pulmonares
mejorada sin
sibilancias ni
crepitantes
Se retira
venoclisis
continua con
medicacin
via oral
Paciente tiene
buena
tolerancia a la
dieta y
medicacin
Paciente
duerme ms
de ocho horas
nocturnas.
Gana peso
durante su
internacin

Se planifica
El
paciente su alta con
perdi el apetito medicacin

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de las vas
areas

y
le
resulta
dificultoso
alimentarse con
3320
una cnula nasal
oxigenoterapia por ello se lo
debe asistir en la
alimentacin , en
la ayuda a ganar
1803 ayuda
peso manejando
con los
la
nutricin
y
autocuidado
terapias
alimentacin
nutricionales

ambulatoria y
ayuda para
dejar
definitivamen
te el habito de
fumar

1240 ayuda
para ganar
peso

El paciente con
neumona
est
1120 terapia
ansioso por no
nutricional
poder
respirar
adecuadamente
1100 manejo
de la nutricin y adems por la
falta
de
sus
4420 acuerdo
cigarrillos
con el paciente habituales.
Enfermera
4490 ayuda
gestionara
la
para dejar de
ayuda para que
fumar
este
deje
de
fumar.
4500
prevencin de
sustancia
nocivas

CONCLUSION
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha
llegado a la conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera constituye
una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermera, debido a que mediante esta metodologa de trabajo con pasos

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relacionados, el profesional interacta con el paciente para conseguir los datos

necesarios para la formulacin de diagnsticos de enfermera que dan a
conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar
que para la aplicacin de este proceso es necesario mantener un elevado grado
de interaccin con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de
este estudio.
Es importante reconocer que la neumona es una inflamacin de los pulmones
causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias,
virus y hongos. En el cual existe una condensacin originada por la ocupacin
de los espacios alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso no puede
llevarse a cabo en las reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los
alvolos no funcionales.
Dependiendo adems de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Para concluir, cabe destacar que se lograron valorar, diagnosticar,
planificar cuidados, ejecutar y evaluar los resultados mediante el PROCESO DE
ATENCION DE ENFERMERIA cuyo apoyo principal para diagnosticar se realizo
a travs de la NANDA. L as intervenciones se realizaron a travs del NIC y los
resultados esperados a travs del NOC.
ANEXOS

Gua para la recoleccin de datos en Experiencia

Clnica
Admisin de Enfermera

Usuario (inciales o nombre): ....JOSE......... Edad: ..70 aos

Domicilio (Localidad o barrio): ......

Conurbano bonaerense...............................

Aspectos clnicos al ingreso

Procedencia al Ingreso: Domicilio
Consultorio

Derivado del domicilio

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Guardia

Fecha de ingreso: ............................... Ingres hace: ....................das

Hora: ...............
Motivo de Consulta: .........falta de aire, tos con expectoracin

mucupurulenta..................... Motivo de Internacin: ........

NEUMONIA............................
Breve historia de internacin (si la hubiera): . Paciente que ingresa desde su

domicilio en ambulancia derivado pr su obra social. Paciente de 70

aos hipertenso medicado, tabaquista crnico desde la adolescencia.
Lucido consiente ubicado en tiempo y espacio. Aleteo nasal, con cnula
de oxigeno. Venoclisis en miembro superior
derecho.................................................................
A la auscultacin presenta entrada bilateral de aire disminuida con
sibilancias y crepitante s, tos con expectoracin mucupurulenta
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................
Dominio 1: Promocin de la Salud
Antecedentes de enfermedad: DBT tipo 1 2
IRC

ACV

Alergias:

HIV

Convulsiones

HTA SI Asma

EPOC

IAM

Gastritis

A qu? ............... NO

REFIERE..........................................................................................
Factores de Riesgo modificables: Tabaquismo si Alcohol
Sedentarismo
Hipercolesterolemia
Abandon
hace: ...............................................

Obesidad

Medicacin que toma habitualmente: ........ LOZARTAN

50MG........................................................................
.............................................................................................................................
................
Cumple el tratamiento? S
No Por
qu? .................................................................

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Vacunacin: Hepatitis
Ttanos
Otras ............................................................
Conductas generadoras de
salud: ......................................................................................
.............................................................................................................................
................

Dominio 2: Nutricin
Peso ......98..... kg Altura ..........1,75........m
obeso

Estado general: adelgazado

Piel: hmeda seca sudorosa escamosa tibia

Signo de pliegue +
Lengua: seca

Mucosa oral: seca

hmeda

roja

rosada

fra caliente

hmeda
plida

roja

ictericia

rosada

plida

saburral

Lesiones: excoriaciones enrojecimiento lceras por presin escaras

hematomas edemas
Localizacin: ................................................................................
Cabello: seco quebradizo
Uas: quebradizas
Dentadura: completa

brillante aspecto sano

blandas

aspecto sano

incompleta

Dieta domiciliaria: variada

harinas

prtesis s

verduras

no

carnes rojas

carnes blancas

vegetariana
otras
Restriccin diettica: ..........falta de
apetito........................................................
Vmitos

nuseas

pirosis

gastritis

Nutricin por va de excepcin:

K108

Dificultad: deglutoria

gastrostoma

yeyunostoma

continua
intermitente
parenteral total
volumen: .......................................ml/d
Plan de Hidratacin Parenteral: ......php dextrosa 5% 28 got por
min.................... ml/d Ingesta lquida oral: ..........ml/d

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masticatoria
sonda

Dominio 3: Eliminacin
Miccin espontnea: caractersticas .............diuresis
conservada ............................ Cantidad .............ml/d
Dificultad miccional: incontinencia
retencin
Caractersticas: ................................
Sonda vesical colector urinario

paal

Abdomen blando depresible indoloro

urostoma
globulosos

talla

Globo vesical

meteorismo

Ruidos hidroareos + Ascitis

Incontinencia
Constipacin
Evacuacin intestinal:
caractersticas: .... .........................................................................
Colostomas:
Localizacin: ..............................................................................................
Sudoracin

Retencin de CO2 ....................................

Dominio 4: Actividad/reposo
Horas nocturnas de sueo: en domicilio: .................hs/d en
internacin: ................hs/d
Siesta: No

S:

horas: .................hs/d

Insomnio

Hipersomnia

Medicamentos:.....................................................................................................
................
Hbitos favorecedores del
sueo: ......................................................................................
Movilidad: total

parcial

ninguna

no deambula

Actual reposo obligado

Utiliza apoyo ortopdico siempre Actual

Cul? .......................................................
Actividades de autocuidado: independiente
Aspecto general: cuidado s

no

ayuda parcial

higinico s

no

ayuda total

prolijo s

Hemiparesia der iz
hemipleja der iz
paraparesia der iz
der iz cuadripleja cuadriparesia
parestesia der iz

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no
parapleja

Disminucin de la movilidad por fatiga:

Yeso
Frula
Traccin
Localizacin .............................................................
FR: .......... Tipo de respiracin: .................................................. Sibilancias
Roncus
FC: ................. Pulso regular S No
Pulsos
perifricos: .................................... TA: ...120-75 .................... Cianosis
Livideces Localizacin: ................................................
Inquieto:

Cambios de conducta

Pupilas isocricas
Iz ................ mm
Reflejo fotomotor +

Anisocricas
Der S

No

Reflejo consensual + Der S

Describir: .............

No

Reflejo palpebral + Der S

No

Hiperkinesia
Tamao: De ................. mm
Iz

Iz S No

No
Nistagmus

Iz S No

Vagabundeo ocular

Dominio 5: Percepcin/Cognicin
Orientado
Confuso
Atencin al entorno S
Ubicado en tiempo

en espacio

en persona

No
Deterioro de la memoria

Trastorno de los procesos del pensamiento

(describir): .....................................................
Glasgow: respuesta ocular: espontnea 4 al hablarle 3 al dolor 2 sin respuesta
1
respuesta motora: obedece rdenes 6
decortica 3
descerebra 2

ubica 5

retira 4

sin respuesta 1

respuesta verbal: coherente 5 confusa 4 incomprensible 3

sonidos 2
sin respuesta 1
TOTAL: ..................../....................

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Dificultad en la visin
anteojos

describir: ................................................. lentes

Dificultad en la audicin describir: ...............................................................

audfono
Comunicacin verbal
mixta

gestual

afasia: de expresin

de comprensin

Disartria

Dominio 6: Autopercepcin
Expresa sensacin de impotencia

prdida de la esperanza

Abandono en el cuidado fsico sin dificultad fsica en la realizacin del

autocuidado
Manifiesta dificultad para reconocer su propio cuerpo
Ideacin de inutilidad

Dominio 7: Rol/Relaciones
Covive con:
............familiares .................................................................................................
............
Rol
familiar: ...............................................................................................................
........
Grupo familiar que lo
acompaa: ......................................................................................
Actividades que
realiza: .....................................................................................................
Utilizacin del tiempo
libre: ...............................................................................................
Puede complementar la Situacin de salud actual con sus
actividades? .........................
.............................................................................................................................
................
21

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Dominio 8: Sexualidad
Influye su situacin de salud con su funcin sexual? No
forma? ..........

De qu

.............................................................................................................................
................
Requerira informacin sobre los cambios que su situacin de salud le plantea
en su vida
sexual? .................................................................................................................
.......

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrs

Su estado de salud le provoca: Temor Ansiedad Angustia
Verbaliza no interesarse por conocer sobre su enfermedad
Mantiene actitud defensiva ante su grupo contenedor
Su familia disminuye la frecuencia de las visitas
Niega la necesidad de realizar cambios de hbitos
Refiere no sentir inters por su tratamiento
Familia y paciente presenta conductas donde se manifiesta la incapacidad de
adaptarse a la situacin de salud

Dominio 10: Principios vitales

No conversa con visitas ni con el personal de salud
Llora

Presenta ideacin negativa con respecto a su situacin vital

No cumple con el tratamiento indicado

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Tiene accesos invasivos: Cules? Va Central
Va area artificial
drmicas

Perifrica

SNG Vesical

Herida quirrgica Drenajes Caquexia Lesiones

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Disminucin de la actividad del sistema inmunitario Edad avanzada

Reposo prolongado en cama Lesin de mucosa oral
Se moviliza con
dificultad Ausencia de reflejo tusgeno Ausencia de reflejo deglutorio
Nutricin por sonda
Signos de violencia a otros

Signos de violencia a s mismo

Dominio 12: Confort

Nuseas
Vmitos
Deterioro del estado de alerta
Hipotermia
Dolor

Agudo

Crnico

Hipertermia

El dolor le impide realizar actividades laborales

El dolor le impide realizar actividades sociales

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Realiza actividades propias de su edad Cules? .......NO
REALIZA..................................................... Comentarios y otros datos:
................................................................................................
BIBLIOGRAFIA

Acciones de Enfermera con paciente con Neumona segn

mgs. Soto, L. (2.003), DF.
Adam E (1991). tre infirmire. Un modle conceptuel. 3 e ed.,
Montreal, tudes Vivantes.
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Coping in Health and Illness. Don Mills, Ont., Addison- Wesley.
Gori, Neumona (definicin, etiologa, E.E. 24/02/2.006 1: 30 pm
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