Epidemiologa de la cardiopata coronaria en VIH-infectados versus

no infectados
personas en los pases desarrollados
Resumen
El uso generalizado de la terapia antiretroviral de la combinacin (carro)
entre personas
con el VIH en los pases desarrollados ha mejorado de forma significativa la
esperanza de vida. Sin embargo, uso extensivo de la cesta de efectivo
coincide con el aumento de reportes de disease(CHD) de corazn coronaria
entre las personas que viven con el VIH, y enfermedad coronaria se ha
convertido en una de las principales causas de muerte. CHD los resultados
de un proceso aterosclertico complejo y multifactorial que implica una
representacin excesiva de factores de riesgo cardiovasculares
tradicionales, fumar particularmente, replicacin viral no controlada,
inflamacin crnica, activacin inmune y la exposicin a los medicamentos
antirretrovirales. Por lo tanto se necesitan una cuidadosa seleccin de
frmacos antirretrovirales, la reduccin del riesgo cardiovascular y
modificaciones de estilo de vida . En personas que viven con el VIH,
evaluacin del riesgo cardiovascular se est convirtiendo en un elemento
importante de la de la atencin.
2015 editada por Elsevier Masson SAS.

Enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de la muerte

de
en todo el mundo [1]. En individuos infectados por el virus de
inmunodeficiencia humana
humano (VIH), ECV representan un cada vez ms gran parte de las
muertes, especialmente en aquellos tratados con terapia antirretroviral de
combinacin efectiva (carro)
[2,3]. Este artculo tiene como objetivo evaluar la evidencia actual de
epidemiolgica entre infeccin por el VIH a la enfermedad cardaca
coronaria (CHD) de y los factores clnicos especficos que existan en la
presentacin clnica de la en personas infectadas por el VIH en comparacin
con individuos no infectados.
RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA
La historia natural de la enfermedad por VIH ha cambiado en pases donde
personas que viven con el VIH tienen acceso a la carrito. Los individuos que
reciben la combinacin de regmenes de arte de experiencia menos
enfermedades oportunistas relacionadas con SIDA y
vivan ms tiempo que aquellos sin acceso a la cesta. Estas mismo individuo
sin embargo desarrolla complicaciones relacionadas con la edad a largo
plazo de . Complicaciones cardiacas han pasado de del miocardio y
pericardio enfermedades ligadas a la inmunosupresin
a enfermedades aterosclerticas incluyendo infarto de miocardio y
enfermedades perifricas y cerebrovasculares [4, 6]. Varios grandes

cohortes observacionales y colaboraciones de cohorte incluyendo a las

personas que viven con el VIH han examinado sus causas especficas de
mortalidad. La terapia antirretroviral colaboracin de cohorte, incluyendo a
pacientes de
de Europa y Amrica del norte, inform que las muertes
cardiovasculares representaban 6.5% del total de muertes
[2]. Cardiovascular muertes representaron el 15% del total de muertes en
el ambulatorio de los Estados Unidos saltos estudio
[3], 10% en la francesa '' ni 2010''
encuesta
[7] y 6% en el suizo VIH cohorte estudio
[8]. Informes desde 2007 describir
aumenta el riesgo de infarto de miocardio en VIH-infectados versus no
infectados
poblaciones [9, 12]. Utilizando datos del sistema de sanitario de los Estados
Unidos-basado estudio de cohortes, en 2007, Triant et al propone un ratio
de riesgo ajustada de 1.75 (95% intervalo de confianza [IC] 1.51: 2.02) para
infarto de miocardio en grupos no infectados de VIH versus[9]. En 2011, con
informacin recogida por la Rgie de l ' assurance Maladie du Qubec
(RANQ), Durand et al. calcula la relacin de incidencia ajustada de infarto de
miocardio en individuos infectados por el VIH en comparacin con a
individuos no infectados fue 2.11 (IC del 95% 1.69-2.63) [10].
Adems, en 2013, Freiberg et al encontr veteranos VIH en el veteranos
envejecimiento cohorte estudio Virtual Cohort(VACS-VC) tenan un mayor
riesgo de incidentes
miocardio en comparacin con los veteranos no infectados, con un cociente
de riesgo ajustado de (HR) de 1,48 (IC 95%: 1,27-1,72) [11].
Basado en informacin extrada del Hospital Francs base de datos sobre
VIH (FHDH), en 2010, Lang et al. Encontr que la proporcin de morbilidad
estandarizada por sexo y edad de de personas con el VIH en comparacin
con la poblacin general estimada como 1.5 (95% IC: 1.3-1.7) total [12].
Como en varias cohortes, estudio de del Lang et al demostr que personas
que viven con el VIH experimentan anterior infarto de miocardio, a
alrededor de los aos 50 [9,12, 15], mientras que en la poblacin no
infectada del miocardio infarto ocurre comnmente despus de 60 aos de
edad.
Tales resultados sugieren una posible aceleracin de la ateroesclerosis
en VIH-infectados poblaciones. Sin embargo, antes de afirmar creer es un
proceso de envejecimiento prematuro, es crucial tener en cuenta que la
edad distribucin de las poblaciones infectadas por el VIH y no infectadas
difieren.
En consecuencia, es importante tener esta variabilidad en cuenta al hacer
comparaciones. Recientemente, Petoumenos et al observaron slo limitada
evidencia de aceleracin de riesgo de ECV con la edad en la cohorte de
D:A:D en comparacin con la poblacin general de
[16]

En cualquier caso, si las personas que viven con el VIH pueden

experimentar el desarrollo de ateroesclerosis acelerada es posiblemente el
resultado de su mayor exposicin a factores de riesgo
cardiovascular incluyendo tabaco y drogas ilegales, mayor prevalencia
de de comorbilidades, tratamiento antirretroviral, o el resultado de la
infeccin por el VIH por s. Se trata de discutido ms adelante en el artculo.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARS TRADICIONALES Y LA
PRESENTACIN CLNICA DE

En prevencin primaria, personas que viven con el VIH ya tienen calculado

riesgo de enfermedad coronaria en comparacin con la poblacin general de
la de la misma edad [17,18]. Tambin tienen mayor tasa de factores de
riesgo cardiovascular como el tabaquismo y la dislipemia [17,18]. Adems,
individuos con infeccin por el VIH parecen ser mayor riesgo de enfermedad
coronaria que la poblacin en general. Como se demuestra en el ao 2004
por Castillo et al [19], dos veces como muchas personas viven con el VIH
teniendo gran actividad
ARTE tena aproximadamente 10 aos CHD Framingham riesgo > 20%
como comparado con los participantes de control.
De una cohorte de 309 personas viven con el VIH, en 2004 Neumann et al
[20] el riesgo de eventos cardiovasculares se relaciona con la edad de los
individuos infectados por el VIH. La probabilidad general de 10 aos de para
eventos cardiovasculares fue mayor en el grupo de mayor edad (> 50
aos; mediana 20,5%) que en el grupo ms joven de (18-30 aos; mediana
1,9%; P < 0. 01).
Estos resultados sugieren que una mayor duracin de la vida debido a la el
arte ms eficaz tiene un impacto significativo en la tasa de eventos
cardiovasculares en poblaciones infectadas por el VIH. Hadigan et al [21] en
el ao 2003 estima la CHD 10 aos riesgo entre 91 hombres y mujeres que
viven con el VIH que experimentaron redistribucin grasa y en comparacin
con el riesgo estimado para 273 edad, sexo y cuerpo masa comparable
ndice temas incluidos en el estudio de descendencia Framingham. La
estimacin del riesgo de CHD 10 aos de fue significativamente elevada
entre VIH-infectados individuos con redistribucin gorda, particularmente
entre los hombres. Sin embargo, cuando se combina con temas del control
por la cintura y cadera, la estimacin del riesgo de CHD 10 aos no
significativamente diferente entre los grupos. En este estudio, individuos
que viven con el VIH que presenta ninguna evidencia de la redistribucin
gorda no demostr el elevado 10 aos CHD estimacin del riesgo de en
comparacin con sujetos de control. Adems, la estimacin del riesgo de
enfermedad coronaria fue mayor en individuos VIH-infectados con lipoatrofia
primaria en comparacin con los lipohypertrophy o mixta redistribucin
grasa. Una severa prdida de grasa subcutnea es reconocido personas
como predisposicin a la resistencia a la insulina, diabetes y dislipemia.
Ms recientemente, en 2007, Knobel et al [22] describi los factores de
riesgo cardiovascular en una cohorte de 760 personas con el VIH.

Compararon el Framingham, prospectiva Cardiovascular Munster [PROCAM]

y ecuaciones de puntuacin. Los autores de observan que la ecuacin de
Framingham clasificados una mayor proporcin de infectados por el VIH
mas.
Denunciaron el riesgo de cardiopata coronaria de 10 aos como en 2.7%
alta (&gt; 20%) de todos los participantes y moderado (10-20%) en el 13,8%
de todos los participantes. Ms de 6 aos, encontraron el porcentaje de los
fumadores disminuidas de 61,4% a 47,6% y el porcentaje de individuos con
colesterol total &gt; 6,2 mmol/L disminuy de 21,1% a 12,3%. Ellos
reportaron que la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de
enfermedad coronaria fue mayor en participantes actualmente en el arte
que ya sea pretratada o tar personas.
Entre personas que viven con el VIH, la presentacin clnica de cardiopata
coronaria es similar a la de la poblacin en general, y incluye isquemia
silenciosa, angina estable y sndrome de coronario agudo (ACS). ACS es la
presentacin clnica enfermedad coronaria principal en esta poblacin joven,
especialmente elevacin del segmento ST infarto de miocardio (tabla 1). En
seis estudios [24, 29], (tabla 1) compara personas hospitalizadas para ACS
con o sin infeccin por el VIH, los resultados mostraron que el perfil ms
comn de de una persona que vive con el VIH que presenta una ACS es un
hombre joven (90% varones, 50 aos), ms a menudo tratados con arte
(variacin del 53% al 96%) y principalmente tomar proteasa inhibidores de
(&gt; 59%). Cuando centrarse en factores de riesgo Cardiovasculars
tradicionales del , individuos infectados por el VIH son ms con frecuencia
los fumadores y consumidores de cocana, pero son menos propensos a
tener hipertensin o diabetes mellitus (tabla 1). En estudios buscando sobre
la causa de la muerte cardiaca repentina (SCD) en individuos VIH-infectados
de que existe cierta discrepancia debido a diferencias en las definiciones de
utilizado. Por ejemplo, en 2012 Tseng et al [30] define SCD como muertes
cumplen dos criterios: las primarias cdigo CIE-10 para todas las causas
cardacas y la salud del mundo estipulacin organizacin de muerte dentro
de 24 horas de los sntomas.
Sin embargo, el mismo ao, gusano et al [31] limitada el componente de
tiempo a la muerte dentro de 6 horas. Tseng et al [30] encontrado
posteriormente, tasa media de SCD fue 2.6 por 1000 personas-aos de (IC
del 95%: 1.8-3.8) con SCD 86% de todas las muertes cardiacas mientras que
gusano
IMPACTO DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL EN ENFERMEDAD
CORONARIA
Algunos antirretrovirales, particularmente los inhibidores de la
proteasa, parecen estar implicados en el aumento de la frecuencia de
enfermedad coronaria, incluyendo infarto de miocardio. A finales de 1990 se
notificaron los primeros casos de infarto de miocardio en individuos VIHinfectados que reciben inhibidores de la proteasa [32-35].
Todos los pacientes presentados en estos casos fueron edad 60 aos, eran
grandes fumadores de o tena una concentracin de colesterol anormal. Tras
estas descripciones iniciales del infarto de miocardio, varios estudios

epidemiolgicos [10,15,36 47] fueron realizado evaluar si arte podra

estar implicado como un factor en el aumento del riesgo de ECV (cuadro 2).
Algunos de estos estudios no informe ningn aumento del riesgo de
enfermedades cardiovasculares vinculados a la exposicin de arte, mientras
que otro conjunto adelante evidencia de una asociacin entre el riesgo de la
ECV y la exposicin al arte (cuadro 2). Dichas disparidades en resultados de
los estudios pueden estar relacionado con el hecho de que cada de estos
estudios difieren en el tamao de muestra y diseo, han utilizar diferentes
tiempos de exposicin a inhibidores de la proteasa y que no todos tenan un
comit independiente del evento.
TABLA 1 RESUMEN DE LOS ESTUDIOS DE COMPARACIN DE
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN INDIVIDUOS VIHINFECTADOS Y NO INFECTADOS CON ACS.
EXPOSICIN A INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Slo dos estudios con infarto de miocardio como criterio de valoracin
primario tenan una suficiente duracin de la exposicin a proteasa
inhibidores posiblemente captar manifestaciones de enfermedad coronaria
[46,47].
En el 2010 estudio FHDH, exposicin acumulativa a cualquier proteasa
inhibidor, excepcin de saquinavir, fue asociado con un mayor riesgo de
infarto de miocardio (odds-ratio [OR] 1.15, IC 95%: 1.06-1.26, por ao) [47].
Tambin publicado en 2010, en la recopilacin de datos sobre eventos
adversos de anti-VIH drogas (D:A:D) estudian [46], exposicin acumulativa a
indinavir o lopinavir/ritonavir se asoci con aumenta el riesgo de infarto de
miocardio (tasa relativa al ao adicional 1.12, IC 95%: 1,07 1.18 y 1.13,
1.05-1.21, respectivamente).
Este mismo estudio no encontr ninguna asociacin para finavir saquinavir o
nel . En una revisin sistemtica publicado en 2013, Bavinger et al
demostraron mayor riesgos de infarto de miocardio con el uso de indinavir
acumulativa (RR 1.11, IC 95%: 1.05 1.17) y acumulativa exposicin a
lopinavir (1.22,95% RR 1,01 IC-1.47) basado en un anlisis combinado de
los dos estudios mencionados [48].
De D'Ascenzo et al. 2012 metanlisis de 11 estudios encontraron un riesgo
global significativo de 2,68 (IC del 95%: 1,89 3,89) en participantes con la
exposicin temprana a la proteasa inhibidores basaban en el anlisis
combinado de dos estudios sobre la incidencia de infarto agudo de
miocardio en los participantes expuestos a inhibidores de la proteasa del
[49]. No hay estudios que investigan cada proteasa inhibidor
individualmente inform una asociacin entre nelfinavir o saquinavir y el
riesgo de infarto de miocardio [46,47]. Al mismo tiempo, el 2013 Monforte
et al estudio no haba evidencia de una asociacin entre la exposicin
acumulativa de a atazanavir e infarto de miocardio riesgo con un RR de por
ao de 0,95 (IC del 95%: 0,87 1.05) [50]. En la actualidad, no existen
datos que describen el riesgo de infarto de miocardio asociado con la
exposicin a darunavir, ya que esta droga tiene slo estado disponible
desde 2009.

La exposicin a no nuclesidos inversa inhibidores de la

transcriptasa
ni el FHDH ni el estudio D:A:D encontr asociaciones significativas de entre
la exposicin acumulativa a nevirapina efavirenz o y el riesgo de infarto de
miocardio [46,47].
Exposicin a anlogos de los nuclesidos de la transcriptasa
inversa inhibidores de la los datos agrupados de estudios FHDH y D:A:D en
Bavinger revisin sistemtica del et al. demostrar que exposicin reciente a
abacavir se asoci con el riesgo de infarto de miocardio , con un resumen
RR 1,91 (IC 95%: 1,50 2.42).
Este hallazgo sugiere una asociacin perjudicial entre el uso reciente de
abacavir de y el riesgo de infarto de miocardio [48]. Sin embargo, como
anlisis de sensibilidad del FHDH estudio revel que los resultados de
abacavir eran inestables los autores posteriormente concluye que no hay
relacin causal podra ser establecido [47]. Con respecto a la exposicin a
didanosina, recientes exposicin se asoci con un mayor riesgo de infarto de
miocardio en el estudio de D:A:D (RR 1,41, IC del 95% 1.09-1.82) pero no en
el estudio FHDH [46,47]. Mtodo de Fisher de combinar los valores de P a
agregar los resultados de los dos estudios mencionados, Bavinger et al
encontraron una asociacin perjudicial (P = 0,001) [48
La exposicin a inhibidores de la integrasa
Por el momento, a nuestro conocimiento, no hay estudios han evaluado la
disponibilidad del impacto de estos nuevos agentes debido a su reciente.
Para concluir, como el aumento esperanza de vida otorgado por
combinacin arte es mayor que el riesgo asociado a de infarto de miocardio,
la relacin beneficio-riesgo de recibir tratamiento sigue siendo positiva.
OTRO POTENCIAL RIESGO FACTORES
Enfermedad coronaria en el estudio de casos y controles anidado en el
infarto de miocardio publicado en 2012, Lang et al encontraron que la
replicacin del VIH, un nadir de CD4 clulas T baja y una alta corriente CD8
linfocitos T cuentan estn asociados con un mayor riesgo de infarto de
miocardio independientemente de factores de riesgo cardiovascular y
tratamiento antirretroviral de [51]. Asimismo, Silverberg et al tienen
publicado que nadir de CD4 de clulas T inferior parece ser
independientemente asociado con MIs, como personas infectadas por el VIH
con reciente CD4 clulas T o clulas T CD4 nadir 500 clulas/mL tuvieron
similares tasas de MI en comparacin con individuos no infectados [52]. De
hecho, los resultados de las estrategias para la gestin de de ensayo de la
terapia antirretroviral (SMART) sugieren que VIH independientemente puede
aumentar el riesgo de enfermedad coronaria [53].
Este ensayo seleccionado al azar encontr que individuos infectados por el
VIH que haba descatalogado arte tenan una tasa mayor de eventos
cardiovasculares que los individuos VIH-infectados que no haba
descontinuado arte, sugiriendo un papel indirecto de rebote viral de VIH en
el proceso de aterotrombosis de . Los macrfagos desempean

probablemente un papel de clave en la aterosclerosis relacionada con el

VIH. Es posible que el VIH la infeccin podra afectar todos los pasos de la
aterognesis [54] a travs de mayor activacin de monocitos, viremia
inducida interferonalpha produccin y clula de T respuestas adaptativas,
alteradas revertir la migracin transendothelial de macrfagos derivados de
monocitos de la y el eflujo de colesterol defectuoso por infeccin por el VIH
que podra conducir a la promocin de la inestabilidad de placa expansin y.
Por otra parte, los reclamos se hicieron que las condiciones de inflamatorio
acelerando la aterognesis son resultantes de VIH inducida por alteraciones
de individuos VIH-infectados respuesta inmunolgica, adems de su
exposicin a la varios xenoantigens de VIH y otras infecciones bacterianas,
virales y . La disfuncin endotelial ha sido registrada en la infeccin por VIH
[55]. Como el conocimiento actual base es limitada, el impacto del VIH s
mismo y relacionados.
CONCLUSIONES
Despus de los xitos impresionantes de carro en drsticamente
complicaciones fatales decrecientes de inmunodepresin severa, las
personas que viven con el VIH teniendo carro se enfrentan a retos como
CVD y CHD particularmente. Mayor riesgo de coronaria en poblaciones
infectadas por el VIH en comparacin con poblaciones no infectadas de se
asocia a mltiples factores incluyendo tradicionales factores de riesgo
cardiovascular, uso de drogas ilcitas, y trastornos inflamatorios e
inmunolgicos. El nuevo reto de para los mdicos implicados en el cuidado
del VIH est promoviendo prevencin del riesgo cardiovascular,
especialmente reforzando fumar apoyo de cesacin de, para las poblaciones
que viven con el VIH que estn en riesgo de cardiopata coronaria para
reducir el nmero de eventos coronarios. Evaluar el riesgo de los individuos
infectados por el VIH puede presentar su propio conjunto de desafos como
numerosos factores asociados con riesgo de cardiopata coronaria no se
toman en cuenta al calcular ecuaciones de differentrisk. En este contexto,
basado en mejor conocimiento actual, las ecuaciones de riesgo de
cardiopata coronaria para pacientes VIH-infectados de la deben modificarse
DIVULGACIN DE LA BECA DE INVESTIGACIN DE INTERS
Franck Boccara recibidas de BoehringerIngelheim; Consultor y Conferencia
honorarios de AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Amgen, Gilead, ViiV Healthcare.
Ariel Cohen: Beca de investigacin de de RESICARD (enfermeras de
investigacin); Consultor y Conferencia honorarios de AstraZeneca, Bayer
Pharma, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Daiichi Sankyo y SanofiAventis. Sylvie Lang recibi subvenciones para viajes de Bristol-MyersSquibb. Murielle Mara-Krause no declar flict con-de inters.

Palabras clave
antirretroviral
terapia;
Coronaria
cardiopatas;
De la inmunodeficiencia humana