DFICE DE IgA

SINTOMATOLOGIA
O dfice selectivo de IgA uma imunodeficincia primria.
Regra geral, os indivduos so assintomticos mas 25-50% pode apresentar
complicaes.
Infeces recorrentes nas mucosas a complicao mais comum; todas estas
complicaes resultam do principal local de aco das IgA: mucosas. Nem todos
tm estas complicaes porque nem todos so expostos aos microorganismos
causadores e os que esto podem estar protegidos por outros mecanismos; os
exemplos melhor estudados so os presentes nas infeces respiratrias, pois, na
ausncia de IgA, a mucosa do tracto adapta-se de modo a manter uma proteco
eficiente, alm disso aumenta-se o nmero de IgGs (capaz de realizar qualquer
funo caracterstica das diversas imunoglobulinas).
As infees do trato respiratrio superior regra geral so evitadas devido a
mecanismos de compensao da mucosa e aumento da IgG.
Sintomatologia: Infeces recorrentes nas mucosas, bronquite, diarreia crnica,
conjuntivite, colite ulcerativa, doena de Crohn (doena inflamatria do trato
gastrointestinal que afecta predominantemente a parte inferior do intestino
delgado (leo) e intestino grosso (clon), mas pode afectar qualquer parte do trato
gastrointestinal), infeces orais, otite mdia, pneumonia, infeces do tracto
respiratrio superior.
25 a 33% dos doentes apresenta doena auto-imune e 10 a 15% alergias
alimentares, asma.

MECANISMOS IMUNOLGICOS
Em resposta ao Ag, os linfcitos B efectuam uma mudana no isotipo da
imunoglobulina que expressam. Esta capacidade de expressarem quer uma forma
membranar ou segregada da mesma Ig quer expressarem simultaneamente Ig M e
IgD deve-se ao splicing alternativo de RNA.

A IgA a Ig predominante nas secrees, estando presente na mucosa do tracto

respiratrio, digestivo e genitourinrio, na saliva, lgrimas e no leite materno,
tambm a 2 Ig mais comum do sangue- 10 a 15% (1- Ig G).
A Ig A pode adoptar a forma dimrica presenta nas secrees(sIgA) ou a forma
monomrica, a mais frequente no sangue (IgA 1). A IgA srica fornece proteo
imunolgica atravs da neutralizao de agentes patognicos/toxinas, na
fagocitose de bactrias mediada pela IgA e na ativao do complemento pela via
alternativa ou da lectina.
A forma dimrica secretora com cadeia de juno(cadeia J) possui um
componente secretor, o que lhe confere resistncia s proteases presentes nas
secrees. O transporte da IgA atravs da clula epitelial mediado por um
receptor especfico, pIgR, expresso na membrana basal destas clulas,
posteriormente ocorre a clivagem do pIgR, sendo que a parte do pIgR que
permanece ligada Ig A dimrica constitui o componente secretor.
A sIgA inibe a aderncia de microorganismos mucosa epitelial, neutraliza
agentes patognicos intracelulares(vrus) e a remoo de antignios e
imunocomplexos na lmina prpria, prevenindo assim a entrada destes na
circulao.
A imunodeficincia selectiva de IgA a imunodeficincia primria (resulta de
defeitos genticos em componentes do sistema imunitrio) mais frequente, na qual
h diminuio isolada de IgA, quer no soro quer nas secrees, e valores normais
das restantes Igs e de linfcitos B e T.
Deve-se a defeitos na maturao dos linfcitos B o que resulta no dfice de
produo de Ig A, ou seja, o nmero de linf B que expressam Igs superfcie
mantm-se mas a quantidade de IgA expressa em cada linf B bastante reduzida.
Sendo uma doena de natureza polignica e heterognea, evidente a influncia
gentica na patologia desta. Ex:
-mutaes nos genes que codificam BAFF, TACI ou APRIL, interferem com a
maturao/class switch dos linf B e resultam em IgAD, uma vez que BAFF (b-cell
activating factor) APRIL (proliferation inducing ligand) so ligandos do TACI que
um receptor envolvido na maturao linfocitria;

- doenas nas quais as mutaes no DNA responsveis interferem com os genes

das Imunoglobulinas e dos receptores dos linf T
No entanto, existem outras causas:
-

a passagem atravs da placenta de anticorpos anti IgA que poder induzir

no feto a atividade supressora dos linf T- IgA

-

transplantes de medula ssea de um dador imunodeficiente (IgA)

factores ambientais: infeces de Rubella, Toxoplasma gondii, vrus Epstein-

Barr

IgAD

transitria;

consumo

de

drogas/exposio

agentes

qumicos/medicao (exposioo ao benzeno)

Alguns doentes que apresentam infeco persistente/recorrente podero
evoluir para imunodeficincia comum varivel(dfice de pelo menos 2 isotipos de
Igs), tendo sido descritos indivduos com Imunodef. comum varivel e
imunodeficincia selectiva de IgA na mesma famlia, o que indica que ambas tm
uma patognese comum partilham alelos especficos que codificam o complexo
major de histocompatibilidade o que sugere q estes alelos estejam envolvidos na
patognese de ambas.

DIAGNSTICO (princpio, mtodo, reagentes, resultados esperados)

A suspeita de deficincia selectiva de IgA geralmente fruto de uma histria
clnica de infeces respiratrias e gastrointestinais recorrentes, alergias e
doenas auto-imunes.
O estudo do dfice de IgA tambm se justifica em caso de anafilaxia secundria a
uma transfuso de sangue, doena celaca e histria familiar de deficincia
selectiva de IgA ou CVID. [a doena celaca (tambm conhecida como enteropatia
glten-induzida) uma patologia auto-imune que afecta o intestino delgado de
adultos e crianas geneticamente predispostos, precipitada pela ingesto de
alimentos que contm glten. A doena causa atrofia das vilosidades da mucosa do
intestino delgado, causando prejuzo na absoro dos nutrientes, vitaminas, sais
minerais e gua.]

Segundo o Grupo Panamericano de Imunodeficincia (PAGID) e a Sociedade

Europeia para Imunodeficincia (ESID), o diagnstico definitivo pode ser feito em
doentes com mais de 4 anos de idade e com concentraes sricas de IgA inferiores
a 7 mg/dL, mas com concentraes sricas de IgG e IgM normais, quando a outras
causas de hipogamaglobulinmia foram excludas. [por exemplo, importante ter
em conta se o doente toma medicamentos que possam causar diminuio dos
nveis sricos de IgA.]
O limiar etrio de 4 anos usado para evitar o diagnstico precoce da
deficincia de IgA, porque a produo de IgA no logo iniciada aps o nascimento
e algumas crianas com uma baixa concentrao srica de IgA e com idades entre
os 6 meses e os 4 anos acabam por progredir para imunodeficincia comum
varivel (CVID), enquanto outras normalizam totalmente.
Cerca de 20% dos indivduos deficientes para IgA tambm o so para IgG2 e
IgG4 (apresentando maior susceptibilidade para infeces piognicas). As clulas
T, clulas fagocticas, e do sistema do complemento so normais ou quase normais.
A maioria dos pacientes apresenta deficincia de IgA associada a ausncia de
IgA secretora (os 2 tipos de IgA secretora no so rotineiramente medidos), com
poucos casos relatados de IgA srica normal e falta de IgA nas secrees.
Quando concentrao srica de IgA superior a 7 mg/dL, mas dois desviospadro abaixo da mdia normal para a idade, falamos de deficincia parcial de IgA,
que bastante comum e cuja histria natural mais favorvel remisso
espontnea.
O erro de diagnstico mais comum consiste em diagnosticar incorrectamente
IgAD ou hipogamaglobulinmia transitria da infncia em crianas atravs do uso
inadequado do intervalo de referncia dos nveis sricos de IgA para adultos.
Nos dois primeiros anos de vida, os nveis de IgA so, geralmente, bem
reduzidos. Valores de adultos so somente alcanados por volta dos 8 anos de
idade.
Para diagnosticar a deficincia selectiva de IgA devem realizar-se exames de
sangue para:

medir a concentrao das imunoglobulinas sricas (por difuso radial

simples, radioimunoanlise, ELISA ou nefelometria)

avaliar a concentrao srica das subclasses de IgG (por radioimunoensaio,

ELISA ou outros mtodos de medio destas fraces)

avaliar a formao de anticorpos aps a imunizao contra antignios

proteicos e polisacardicos (avaliao funcional das imunoglobulinas)

Indivduos com deficincia de IgA geralmente tm resposta imunolgica normal,
mas tm uma m resposta a vacinas para determinados componentes bacterianos.
(Se os anticorpos no esto presentes no sangue, o doente ir ser imunizado de
novo e cerca de trs a quatro semanas avaliado, para assegurar que o ensaio
negativo anterior foi significativo). A avaliao realizada doseando-se a IgA pr e
ps imunizao.

contar o nmero de linfcitos T e B no sangue, que deve ser normal

(Estes testes geralmente no so necessrios. No entanto, se forem utilizados, a

sua finalidade a contagem de linfcitos B e deteco de imunoglobulinas ligadas
membrana ou anticorpos monoclonais para antignios de clulas-B, utilizando
imunofluorescncia.
Defeitos de maturao dos linfcitos B podem manifestar-se por uma reduo
acentuada dos nveis de imunoglobulinas. Por outro lado, defeitos menores na
diferenciao destes linfcitos podem levar produo em nveis adequados de
imunoglobulinas, mas com funo alterada.
A identificao de linfcitos B pode ser realizada pela citometria de fluxo. Os
anticorpos monoclonais anti-CD19 e CD20 identificam clulas pr-B e B. O CD21
outra importante molcula funcional de linfcitos B maduros. Os linfcitos B
encontram-se em maior quantidade no lactente que no adulto. Estes linfcitos
encontram-se ausentes ou muito reduzidos em sangue perifrico de pacientes
portadores de agamaglobulinemia. Entretanto, esto em nmero normal ou
levemente reduzido nas outras imunodeficincias predominantemente humorais.
Os linfcitos T podem ser contadas por imunofluorescncia com anticorpos
monoclonais.)
Embora, num indivduo normal, a produo diria de IgA seja maior do que
todas as outras imunoglobulinas (66 mg/kg/dia), os seus nveis sricos
correspondem a apenas 1/5 dos nveis da IgG. Isto deve-se ao facto da sua meiavida plasmtica ser curta (3 a 6 dias) em comparao com a da IgG (20 dias) e
porque grande parte da IgA produzida destina-se s mucosas. O desenvolvimento
de tcnicas de purificao da IgA facilitou seu isolamento com pureza superior a

97% e assim a dosagem de IgA srica pode ser realizada por vrias tcnicas
laboratoriais de doseamento das imunoglobulinas sricas: Imunodifuso Radial
Simples, ELISA Sandwich ou Nefelometria.
Quando o doente apresenta sintomatologia, outros testes podem incluir exame
de urina, tiride e as funes renais, os testes de absoro de nutrientes no trato
intestinal, e os testes para avaliar os auto-anticorpos.
Devem ser realizados outros testes laboratoriais pertinentes para as condies
associadas, por exemplo, infeces recorrentes, alergias ou doena celaca. O
rastreio da doena celaca inclui a deteco e quantificao de anticorpos IgG
contra a gliadina e transglutaminase do tecido, uma vez que os anticorpos do
isotipo IgA podem no ser detectados devido deficincia de IgA.
Estudos imagiolgicos:
Pode ser necessrio recorrer a outros meios complementares de diagnstico
como a radiografia de trax, juntamente com tomografia computadorizada dos
seios da face, para investigar leses estruturais ou doena crnica ou para uma
avaliao sensvel de possvel bronquiectasia.
Em doentes com imunodeficincia humoral primria e tosse produtiva crnica,
a tomografia computadorizada de alta resoluo til para avaliar a extenso dos
danos nos pulmes.
Lembrar que os doentes com ataxia telangiectasia e com outros defeitos nas
enzimas de processamento/reparao de DNA so particularmente propensos a
desenvolver tumores malignos induzidos pela radiao, pelo que se deve tentar
minimizar estudos radiogrficos nesses indivduos.
Os doentes diagnosticados com deficincia de IgA pela primeira vez com mais
de 45 anos devem ser submetidos a electroforese de protenas sricas e um exame
imagiolgico para descartar a possibilidade de se tratar de um timoma (tumor
maligno localizado no mediastino).
Outros testes:
Testes de funo pulmonar podem mostrar um padro obstrutivo em doentes
com IgAD.
Bipsias jejunais de doentes com IgAD que tm diarreia crnica e m absoro
intestinal podem apresentar atrofia das vilosidades da mucosa do intestino
delgado. Na lmina prpria, em vez de se observarem plasmcitos secretores de

IgA, encontram-se plasmcitos secretores de IgM. No entanto, a arquitectura do

ndulo linftico normal.

TRATAMENTO
1. Tratamento das doenas associadas
Identificao de comorbilidades
Medidas preventivas para reduzir o risco de infeco
Imunizao (ex: vacinas pneumoccicas polivalente e heptavalente);
Profilaxia antibitica - controversa porque pode aumentar o risco de infeco
por bactrias resistentes ou fungos.
O dfice de IgA no tem tratamento especfico. A abordagem para o tratamento
inclui a identificao de comorbilidades; medidas preventivas para reduzir o risco
de infeco; e tratamento imediato, rigoroso e eficaz de infeces. Consultas
(reumatologista,

otorrinolaringologista,

alergologista/imunologista,

pneumologista, gastroenterologista)
Treatment of the complications associated with Selective IgA Deficiency should
be directed toward the particular problem. For example, patients with chronic or
recurrent infections need appropriate antibiotics. Ideally, antibiotic therapy should
be targeted at the specific organism causing the infection. Unfortunately, it is not
always possible to identify these organisms and their antibiotic sensitivities
precisely, and the use of broad-spectrum antibiotics may be necessary.
Se o doente apresentar infeces recorrentes, antibiticos profilticos dirias
numa base contnua ou intermitente sazonal pode ser benfica.
A imunizao com pneumococos e outras vacinas de polissacardeo
importante; no entanto, nem todos os pacientes so capazes de montar uma
resposta imune. Os ttulos de IgG aps a vacinao podem ser obtidos para
confirmar a presena de um nvel de proteco de IgG antipneumoccica
apropriado para a idade. Doentes com imunodeficincia comum varivel (IDCV) ou
deficincias de anticorpos especficos mais subtis podem ser incapazes de montar
uma resposta aos antignios polissacardeos; por conseguinte, a vacinao
pneumoccica em doentes com IDCV muitas vezes ineficaz.

2. Tratamento imediato de infeces

Antibioterapia infeces do tracto GI ou sinopulmonares;
Intervenes cirrgicas (ex: sinusites recorrentes e otites mdias crnicas
supurativas - drenagem e alvio da obstruo crnica);
Modificaes dietticas (controlo diarreia crnica, m absoro, alergia
alimentar);
A terapia de substituio no est indicada para o dfice de IgA devido sua
curta semi-vida e escassez relativa de IgA nas preparaes comerciais de
imunoglobulina.
Deficincia de imunoglobulina A (IGAD) no tem tratamento especfico. A
terapia de substituio no prtica para a DigA devido semi-vida curta de IgA e
escassez relativa de IgA nas preparaes comerciais de imunoglobulina.
A terapia com antibiticos o tratamento de primeira linha, especfico para
infeces do tracto GI ou sinopulmonares. Infeces sinopulmonares associadas
so tratadas de acordo com protocolos de tratamento utilizados para infeces
respiratrias adquiridas na comunidade em pessoas saudveis, mas o tratamento
prolongado pode ser necessrio.

*A cirurgia endoscpica funcional dos seios paranasais pode ajudar com

frequncia

aliviar

obstruo

crnica

promover

drenagem.

Timpanotomia (para colocao de tubo de ventilao) tambm pode ser til na

reduo do risco de diminuio da audio e desenvolvimento da fala defeituosa
secundria em crianas com otite mdia crnica supurativa relacionada com a
deficincia de anticorpos.
Modificaes dietticas podem ser necessrias para controlar a diarreia crnica
e m absoro ou alergia alimentar. Uma dieta livre de glten e, possivelmente,
outras dietas restritas so importantes para o tratamento de doentes com doena
celaca ou que tm anticorpos IgG para protenas animais no leite ou outros
alimentos.
A restrio de actividade a priori no necessria, mas os doentes com
doena pulmonar crnica podem ter menor tolerncia ao exerccio.

Utilizao de IGIV como terapia de substituio no indicada para DigA

selectiva per se. Em circunstncias seleccionadas em doentes com SIgAD
concomitante e deficincia selectiva de IgG que tm infeces recorrentes ou
sinopulmonares crnicas de alto grau, um ensaio de IGIV pode ser dado para ver se
ocorre uma resposta clnica significativa. A maioria dos pacientes com DigA como
parte do ICV e / ou com deficincia especfica concomitante anticorpo IgG pode
receber terapia de IgG de substituio de forma segura por via intravenosa (IV) ou
subcutnea (SC).
Os doentes com anticorpos anti-IgA conhecidos ou possveis ainda esto em
maior risco de anafilaxia ou reaces IgG mediadas graves.
Devem ser tomadas as devidas precaues na administrao de imunoglobulina
e outros produtos do sangue em doentes com DigA porque preparaes IV de
imunoglobulina e outros produtos derivados do sangue contm pelo menos
pequenas quantidades de IgA.
*Os doentes com deficincia de IgA que apresentam infeces recidivantes
devem ser tratados precocemente com antibiticos adequados. A reposio de
imunoglobulinas pela via endovenosa e subcutnea no est indicada nessa
deficincia. Os produtos comerciais contm baixas concentraes IgA monomrica,
que no transportada para as mucosas e, ainda, podem desencadear anafilaxia.
(http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4154)
3. Doentes diagnosticados por acaso e/ou que no tm quaisquer sintomas
no precisam de tratamento
Consciencializao e educao evitar potencial reaco anafiltica secundria
a transfuso de sangue.
Em caso de necessidade de transfuso de sangue:

deteco anticorpos anti-IgA;

sangue deve ser preparado a partir de um indivduo deficiente em IgA ou

glbulos vermelhos lavados com soluo salina;

todos os produtos derivados de sangue devem ser administrados com

precauo possvel reaco anafiltica

No caso de deficincia de subclasse de IgG e/ou deficincia de anticorpos
especficos associada, pode ser feita a reposio de imunoglobulina por via
intravenosa ou subcutnea com um produto que contenha um mnimo de IgA.

Precauo na administrao de imunoglobulina intravenosa e outros produtos

sanguneos em doentes com DIgA porque contm pelo menos pequenas
quantidades de IgA doentes com anticorpos anti-IgA conhecidos ou possveis
tm maior risco de anafilaxia ou reaces IgG mediadas graves.
- Uso de clulas lavadas e/ou sangue pobre em IgA se houver necessidade de
sangue total, e de triagem para deteco de anticorpos anti-IgA se ocorrem
reaces aos produtos sanguneos.
4. Prognstico
O prognstico bom em doentes com deficincia de IgA se no estiver associada
a outras doenas significativas;
A deficincia de IgA em crianas pode ser transitria e resolver com o tempo, no
entanto, tambm se sabe que pode progredir para Imunodeficincia Comum
Varivel, tendo um resultado menos favorvel;
Acompanhamento regular do doente.
Prognstico
Em crianas entre os 6 meses e os 4 anos, o dfice pode ser transitrio e ficar
resolvido permanentemente aos 5 anos; noutros, pode progredir para
imunodeficincia comum varivel (CVID).
Adultos com deficincia selectiva de imunoglobulina A so muitas vezes
assintomticos; mas, at 90% tm infeces respiratrias bacterianas frequentes.
Educar os doentes a reconhecer os primeiros sinais de infeces do trato
respiratrio, tais como aumento de expectorao, expectorao descolorida, tosse,
ou dispneia.
(A preveno primria de deficincia de imunoglobulina A (IGAD) no foi
desenvolvida. Se um frmaco considerado como a causa da DigA , deve ser
interrompido.
A preveno secundria depende principalmente de vacinao para aumentar IgG
e IgM especfica. Nas situaes em que gua purificada e descontaminada no pode
ser garantida, precaues tais como ferver a gua potvel pode ajudar a prevenir
infeces gastrointestinais como giardase ou criptosporidiose. O papel de
antibiticos profilticos controverso porque pode aumentar o risco de infeco
por bactrias resistentes ou fungos.

A preveno terciria inclui (1) tratamento imediato com antibiticos para

infeces do trato respiratrio, (2 ) a identificao de patognios microbianos
diarreicos e tratamento especfico, (3) a modificao da dieta quando existe
sndrome de m absoro, e (4 ) o uso de clulas lavadas e / ou sangue pobre em
IgA se houver necessidade de sangue total, e de triagem para deteco de
anticorpos anti-IgA se ocorrem reaces aos produtos sanguneos (no realizada
rotineiramente).)
*Vacinas, bactrias inactivadas - Usadas para induzir imunidade activa.
vacina pneumoccica polivalente (PPV23; Pneumovax 23; Pnu-Imune 23)
Contm polissacardeos capsulares de

23 tipos de pneumococos, que

compreendem 98% de isolados de doena pneumoccica. Para uso em crianas> 2

anos e adultos com risco aumentado de doena pneumoccica e as suas
complicaes por causa de outros problemas de sade subjacentes. Tambm
beneficia adultos 65 anos.
vacina pneumoccica heptavalente (PCV7; Prevnar)
vacina pneumoccica conjugada aprovada para crianas e bbs. Contm 7
polissacardeos purificados capsulares dos sertipos de S pneumoniae, sendo
responsvel por 71% da infeco em crianas <24 m, cada um associado a uma
variante no txica da toxina da difteria, CRM 197.
Licenciada para uso em bbs e crianas pequenas em fevereiro 2000.
Recomendado para crianas com idade entre 2-23 meses e para crianas com
idades entre 24-59 m que esto em risco aumentado para doena pneumoccica
(por

exemplo,

com

doena

falciforme,

infeco

pelo

HIV,

ou

outra

imunocomprometedora, condies mdicas crnicas). Licenciado para crianas

com idade 6 sem.

Complications: Severe anaphylactic reactions to blood products; Bronchiectasis;

Recurrent

sinopulmonary

infections;

Chronic

diarrhea;

Severe otitis

media resulting in hearing loss (case reports of deaths); Malabsorption syndrome;

Growth retardation secondary to malabsorption and chronic infection.