r e v b r a s o r t o p .

2 0 1 5;5 0(6):720728

www.rbo.org.br

Artigo original

Como classicar as leses da placa plantar:

parmetros de histria e exame fsico
Caio Nery a , Michael Coughlin b , Daniel Baumfeld c , Fernando Raduan a ,
Tania Szejnfeld Mann a e Fernanda Catena a,
a
b
c

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil

Saint Alphonsus Foot and Ankle Clinic Boise, Idaho, Estados Unidos
Hospital Felcio Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil

informaes sobre o artigo

r e s u m o

Histrico do artigo:

Objetivo: Encontrar os melhores parmetros clnicos para denir e classicar o grau das

Recebido em 21 de abril de 2014

leses da placa plantar.

Aceito em 27 de maio de 2014

Mtodo: Foram classicados 68 pacientes (100 articulaces metatarsofalngicas [MTF]) de

On-line em 4 de maro de 2015

acordo com a classicaco anatmica artroscpica para leso de placa plantar e divididos

Palavras-chave:

dncia de cada parmetro no respectivo grupo. Os parmetros foram: uso de saltos altos,

Sndrome do dedo do p em martelo

esportes, dor aguda, edema local, sinal de Mulder, alargamento do espaco interdigital, dor na

Deformidades adquiridas do p

cabeca do metatarso correspondente, toque ao solo, teste da gaveta, preenso dos dedos

em cinco grupos (0 a IV). Seus registros mdicos foram revisados e se correlacionou a inci-

Articulaco metatarsofalngica

e deformidades dos dedos (plano sagital, coronal e transversal).

Resultados: No houve associaco estatisticamente signicativa entre o grau de leso e o
uso de sapatos de salto alto, trauma esportivo, dor de cabeca do metatarso, sinal de Mulder,
deformidade em pronaco, desvio no plano transversal e sagital (embora a sua combinaco,
o crossover toe, tenha mostrado correlaco estatisticamente signicativa). A correlaco positiva com a severidade das leses foi encontrada em: dor aguda no incio, alargamento
progressivo do espaco interdigital, perda de toque ao solo; positividade do teste de gaveta
da MTF; diminuico da forca de preenso e deformidade em supinaco do dedo.
Concluses: O teste de gaveta se apresenta como a ferramenta mais convel e precisa
para classicar o grau da leso da placa plantar, seguido pelo toque ao solo e as deformidades rotacionais. possvel melhorar a preciso do diagnstico, bem como a previso
da classicaco anatmica de leso da placa plantar, por meio da combinaco de histria
clnica e de dados de exame fsico.
2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora
Ltda. Todos os direitos reservados.

Trabalho desenvolvido no Setor de Medicina e Cirurgia do P e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista
de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP, Brasil.

Autor para correspondncia.

E-mail: fecatena@me.com (F. Catena).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.05.006
0102-3616/ 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

721

r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):720728

How to classify plantar plate injuries: parameters from history

and physical examination
a b s t r a c t
Keywords:

Objective: To nd the best clinical parameters for dening and classifying the degree of

Hammer toe syndrome

plantar plate injuries.

Acquired foot deformities

Method: Sixty-eight patients (100 metatarsophalangeal joints) were classied in accordance

Metatarsophalangeal joint

with the Arthroscopic Anatomical Classication for plantar plate injuries and were divided
into ve groups (0 to IV). Their medical les were reviewed and the incidence of each parameter for the respective group was correlated. These parameters were: use of high heels,
sports, acute pain, local edema, Mulders sign, widening of the interdigital space, pain in
the head of the corresponding metatarsal, touching the ground, drawer test, toe grip and
toe deformities (in the sagittal, coronal and transversal planes).
Results: There were no statistically signicant associations between the degree of injury and
use of high-heel shoes, sports trauma, pain at the head of the metatarsal, Mulders sign,
deformity in pronation or displacement in the transversal and sagittal planes (although
their combination, i.e. cross toe, showed a statistically signicant correlation). Positive
correlations with the severity of the injuries were found in relation to initial acute pain,
progressive widening of the interdigital space, loss of touching the ground, positive results
from the drawer test on the metatarsophalangeal joint, diminished grip strength and toe
deformity in supination.
Conclusions: The drawer test was seen to be the more reliable and precise tool for classifying the degree of plantar plate injury, followed by touching the ground and rotational
deformities. It is possible to improve the precision of the diagnosis and the predictions of the
anatomical classication for plantar plate injuries through combining the clinical history
and data from the physical examination.
2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.

Introduco
Instabilidade das articulaces metatarsofalngicas (MTF) dos
dedos menores uma entidade clnica comum, porm muitas
vezes no diagnosticada no consultrio. Tem sido armado
por vrios autores que a placa plantar desempenha o principal papel de manutenco da estabilidade articular no plano
sagital.14 Sua insucincia ou ruptura tende a evoluir com
algum grau de deformidade, associada a uma grande possibilidade de sinais e sintomas. As principais queixas entre os
pacientes so: dor no antep e algum grau de deformidade.15
DuVries apud Smith e Coughlin6 observou que a segunda
MTF foi a articulaco que mais comumente se apresentava
subluxada no antep. A deformidade pode se apresentar em
uma varincia multiplanar, porm mais frequentemente uma
atenuaco do ligamento colateral lateral associada a leso da
porco lateral da placa plantar causa uma subluxaco dorsomedial ou crossover toe 1,3,7,8
Muitos autores nas ltimas duas dcadas tm descrito que
a insucincia da placa plantar seria o achado patolgico
primrio que leva instabilidade,912 mas s recentemente
essa estrutura tem sido sugerida como o principal foco no
tratamento cirrgico.1,13,14 Coughlin et al.10 descreveram um
estudo em cadveres afetados com deformidades em crossover toe do segundo dedo. A dissecaco demonstrou alteraces
anatmicas que ocorrem na articulaco MTF e tornam possvel

descrever a presenca e um padro de leses da placa plantar.

Eles relataram nessa srie que todos os 16 cadveres tinham
uma leso transversal adjacente inserco da placa plantar
na base da falange proximal, que variava em comprimento de
33% a 100% ao longo da rea de inserco. Leses intrassubstanciais, leso dos ligamentos colaterais e leso completa da
placa plantar foram encontradas em deformidades mais graves. Concluiu-se que a placa plantar o principal elemento
nas deformidades dos dedos menores. Como os autores estudaram amostras com dedos em crossover toe, conhecido como
o estgio avancado da deformidade, eles no mencionam a
anatomia ou outros achados para o estgio leve e moderado.
Os sintomas clnicos, as atividades associadas, os hbitos e os achados fsicos em pacientes com leso de placa
plantar nas articulaces MTF foram descritas por diferentes
autores, mas a importncia e o signicado de cada um desses fatores ainda so motivo de controvrsia. Assim, muitos
pesquisadores foram estimulados a estudar a siopatologia
dessa deformidade na tentativa de classicar a leso. Thompson e Hamilton15 propuseram uma classicaco com base no
nvel de subluxaco da falange proximal durante o teste de
gaveta (g. 1). Esse teste tambm foi usado como um dos
parmetros no Sistema de Estadiamento Clnico da Instabilidade Articular, proposto por Coughlin et al.1 (tabela 1). Esse
sistema de classicaco tambm considera como parmetros
dor nas articulaces MTF, alinhamento, preenso dos dedos e
sensaco de inchaco no antep.

722

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Tabela 1 Sistema de estadiamento clnico para instabilidade da articulaco MTF

Grau 0 MTF alinhada; fase prodrmica com dor, mas
nenhuma deformidade.
Grau I desvio articular leve na MTF; alargamento do espaco
interdigital, desvio medial.
Grau II desvio moderado; deformidade medial, lateral, dorsal,
ou dorsomedial; hiperextenso do dedo.
Grau III desvio grave; dorsal ou deformidade dorsomedial;
segundo dedo do p pode se sobrepor ao hlux; pode ter
dedo em garra exvel.
Grau IV deslocamento dorsomedial ou dorsal; deformidade
grave com luxaco, dedo em garra xo.

Dor articular na MTF, espessamento ou edema da articulaco MTF, preenso

plantar diminuda, teste de gaveta negativo.
Dor nas articulaces MTF, inchaco articular, preenso plantar diminuda;
teste de gaveta positivo leve (< 50% subluxaco).
Dor articular, pouco edema, preenso plantar negativa; teste de gaveta
positivo moderado (> 50% subluxaco).
Dor nas articulaces e nos ps, pouco inchaco, preenso plantar negativa,
gaveta muito positivo (articulaces MTF deslocadas), dedo em garra exvel.
Dor nas articulaces e nos ps, pouco ou nenhum inchaco, preenso plantar
negativa, articulaco MTF deslocada, dedo em garra xo.

O Sistema de Classicaco Anatmica para Leses da Placa

Plantar proposto previamente gradua as leses de acordo com
sua localizaco e gravidade.1 Tem sido sugerido por alguns
autores que essa classicaco tem correlaco com parmetros
clnicos. No entanto, at o momento no existe um estudo de
anlise estatstica que dena a relaco entre cada tipo de leso
e um achado clnico especco.
O objetivo deste estudo determinar os parmetros clnicos mais conveis para denir e graduar o grau de leso
da placa plantar. Esperamos que com um diagnstico acurado poder ser estabelecido um algoritmo que abranja opces
de tratamento para todos os diferentes graus de leso da
placa plantar nas articulaces metatarsofalngicas dos dedos
menores.

Material e mtodo
Entre janeiro de 2009 e janeiro de 2012 foram observados prospectivamente 82 pacientes que apresentavam dor e algum
tipo de deformidade e/ou instabilidade nas articulaces MTF.
Segundo os critrios de incluso e excluso, 14 pacientes
foram rejeitados para o estudo e 68 (100 MTF de dedos
menores) foram includos e tratados. Desses, 49 (72%) eram
mulheres e 19 eram homens (28%). A mdia de idade no incio
dos sintomas era 61 anos (40 a 78). A segunda MTF foi a mais
comumente afetada, em 63 MTF (63%), seguida pela terceira
em 34 vezes (34%) e a quarta em trs casos (3%).
Os critrios de incluso usados foram: dor no antep de
adulto, com ou sem deformidades do hlux ou dos dedos
menores, com ou sem calosidades. Os critrios de excluso

foram: presenca de comorbidades sistmicas (principalmente

diabetes mellitus e artrite reumatoide); tratamentos cirrgicos
prvios para p ou tornozelo; doencas infecciosas ou vasculares; qualquer outra patologia no p ou tornozelo que pudesse
causar desalinhamento ou condices lgicas no antep.
O projeto do estudo foi enviado ao Comit de tica e
Pesquisa local e aprovado e todos os pacientes envolvidos
estavam de acordo com o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido deste estudo.
Antes de fazer o tratamento cirrgico, todos os pacientes
passaram por uma avaliaco de histria clnica e exame fsicos
completos. Com base nos relatos prvios de sintomas comuns
e principais diagnsticos diferenciais nas leses de placa plantar, selecionaram-se alguns parmetros a serem analisados
(tabela 2). Esses eram os mais populares e frequentemente
mencionados pelos autores na literatura desse tema.1,46,8,10,16
Os dados dos seguintes parmetros foram coletados:
Preenso plantar a forca de preenso digital foi avaliada
com um teste com uma ta de papel, descrita como teste de
retirada de papel.9,11 Com o paciente de p, uma ta estreita
de papel, de 1 cm de largura por 8 cm de comprimento, foi colocada embaixo do dedo a ser testado e foi ento solicitado ao

Tabela 2 Parmetros clnicos usados neste estudo

Tipo
Histria

Exame fsico

G0

G1

G2

G3

G4

Figura 1 Teste da gaveta metatarsofalngica de

Hamilton-Thompson: G0, articulaco estvel; G1,
instabilidade leve (< 50% de subluxaco); G2, instabilidade
moderada (> 50% subluxaco); G3, instabilidade grave
(articulaco luxvel); G4, articulaco deslocada.

Parmetro
Dor aguda no incio do quadro
Trauma relacionado a esportes
Uso de salto alto
Sensaco de edema local
Aumento do espaco digital
Toque ao solo
Dor palpaco plantar da cabeca metatarsal
correspondente
Teste da gaveta positivoa
Preenso plantar negativab
Sinal de Mulder
Desvio do dedoc

Graduaco do Teste de Hamilton-Thompson: G0 = Articulaco

estvel; G1 = leve instabilidade (< 50% subluxaco); G2 = moderada
instabilidade (> 50% subluxaco); G3 = grave instabilidade
(articulaco luxvel); G4 = articulaco luxada.
Teste de preenso plantar de Bouche: 0 = ausente; 1 = diminuda;
2 = normal.
Desvio do dedo de acordo com os planos: axial (varo/valgo); frontal (supinaco /pronaco); sagital (dorsal/plantar); combinada
crossover toe.

r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):720728

paciente prender a ta no solo e tentar impedir o examinador

de pux-la. Quando o paciente consegue manter a ta embaixo
de seu dedo, o teste considerado positivo. Quando o paciente
resiste parcialmente a essa forca, considera-se diminudo.
Quando no aplica forca e o papel facilmente removido, o
teste considerado negativo. Neste estudo, todos os resultados diminudos e negativos foram agrupados no mesmo
grupo como preenso plantar negativa.
Estabilidade articular a estabilidade das MTF foi determinada por meio do teste da gaveta. Com a MTF avaliada em
extenso de 25 , um movimento de forca vertical foi aplicado.
Foi classicada de acordo com o Sistema de Estadiamento
Clnico, com o uso de uma escala de 0 a 4: 0 = articulaco
estvel; 1 = instabilidade leve (subluxaco < 50% da superfcie articular); 2 = instabilidade moderada (subluxaco > 50%
da superfcie articular); 3 = instabilidade grosseira (articulaco
luxvel); 4 = articulaco luxada.9
Teste do toque ao solo em ortostase, o dedo do p que
toca o solo de uma forma normal (causa uma impresso plantar arredondada, pelo contato da ponta do dedo com o solo)
considerado positivo.
Depois de documentar todos os achados fsicos positivos, estudos de imagem foram feitos em todos os pacientes,
incluindo radiograas e uma ressonncia magntica. Foi possvel, assim, determinar o grau de deformidade e inferir o tipo
de leso da placa plantar nas metatarsofalngicas.
O procedimento artroscpico na MTF foi feito como a primeira etapa da cirurgia selecionada para cada paciente, nunca
como um procedimento isolado. A articulaco metatarsofalngica foi acessada com um artroscpio de 2,7 mm e 30 de
inclinaco atravs de dois portais dorsais (medial e lateral)
sobre o espaco articular. Com traco leve do dedo do p, as
porces centrais e distais da placa plantar puderam ser visualizadas, inspecionadas e ento palpadas com um probe.
Fez-se sinovectomia da articulaco afetada e, a seguir, a leso
da placa plantar foi graduada. Os achados de exame fsicos, as
imagens radiolgicas e a ressonncia magntica foram ento
correlacionados com os achados artroscpicos (usados como o
padro ouro) para determinar denitivamente o tipo de leso
da placa plantar em nossos pacientes. A anlise sistemtica
dessas descobertas artroscpicas nos forneceu informaces
importantes para possibilitar uma sugesto de um sistema
de classicaco anatmica (tabela 3). Os resultados do tratamento desses pacientes ser o assunto de outro artigo, no

Tabela 3 Graduaco anatmica das leses de placa

plantar
Grau
0
1

2
3
4

Padres de leso
Atenuaco e/ou descoloraco capsular da placa plantar
Leso transversal distal (adjacente da inserco), falange
proximal (< 50%); rea medial/lateral/central) e/ou leso
intrassubstancial (< 50%)
Leso transversal distal (> 50%); rea medial/lateral/central
e/ou leso intrassubstancial (> 50%)
Leso transversal e/ou extensa leso longitudinal (pode
envolver ligamentos colaterais)
Extensa leso em botoeira (deslocamento); combinaco
de leso da placa transversal e longitudinal

723

qual se justica o tratamento cirrgico das diferentes leses

da placa plantar.
Pela primeira vez na literatura os dados clnicos positivos
da histria e do exame fsico foram correlacionados com os
achados artroscpicos das articulaces metatarsofalngicas.
Dados coletados prospectivamente foram submetidos anlise estatstica para determinar a existncia de signicncia
entre achados pr-operatrios e sua correlaco com o grau
anatmico das leses da placa plantar.
Dividimos as variveis pelos grupos estudados (graus de
leso da placa plantar) para descrico estatstica: mdia,
desvio padro (DP), mediana, varivel numrica mnima e
mxima, frequncia (%) relativa e absoluta para as variveis
categricas.
Para comparar dois grupos independentemente foram aplicados o teste t e o teste U no paramtrico de Mann-Whitney.
Ao se compararem trs ou mais grupos independentes, foram
usados: anlise de varincia (Anova) com grupo fator xo,
complementada com os testes de comparaces mltiplas de
Bonferroni; e o teste no paramtrico de Kruskal-Wallis, complementado pelos testes de comparaces mltiplas de Dunn,
se um valor p estatisticamente signicativo fosse encontrado. As associaces entre os grupos estudados e as variveis
categricas foram analisadas com o teste qui-quadrado de
Pearson ou o teste de qui-quadrado de razo de probabilidade.
A anlise de todos os dados estatsticos foi feita com SPSS
para Windows verso 18.0. Adotamos o nvel de signicncia de 5% e valores p abaixo desse valor foram considerados
estatisticamente signicativos e foram identicados com um
asterisco (*).

Resultados
Mais de dois tercos dos pacientes apresentaram uma histria
de dor aguda na articulaco MTF dos dedos menores (tabela 4).
Houve uma associaco estatisticamente signicativa entre o
grau de leso e esse sintoma (p = 0,0005). Encontramos uma
correlaco positiva com o grau da leso da placa plantar e a
presenca de dor aguda, com exceco do grau IV, em que a
percentagem de pacientes com dor nessa articulaco se reduz
drasticamente.
Trauma associado com atividade esportiva no parece
exercer um papel importante na gnese das leses de placa
plantar em nossa amostra e no houve diferenca estatisticamente signicativa entre os grupos estudados para esse
parmetro (p = 0,4546). Da mesma forma, a sensaco subjetiva
de edema foi referida por alguns pacientes, sem predileco por
qualquer grupo (p = 0,0927).
Uma alta porcentagem de pacientes (68%) relacionou as
leses de placa plantar com o uso de sapatos de salto alto.
Apesar de 83% dessas pessoas com grau I leses relatarem
essa relaco, no houve signicncia estatstica em relaco
aos tipos de leso da placa plantar (p = 0,2910).
No exame fsico (tabela 5), um dos sinais mais comuns
de instabilidade articular da MTF dos dedos menores devido
insucincia da placa plantar foi o alargamento progressivo do espaco interdigital (dedos abertos). Para avaliar
essa constataco clnica, consideramos tanto a impresso dos

724

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Tabela 4 Parmetros da histria clnica de acordo com os graus de leso

Histria

Grau (Leso de placa plantar)

0 (n = 23)

II (n = 15)

III (n = 33)

IV (n = 17)

4 (33,3%)
8 (66,7%)

3 (20,0%)
12 (80,0%)

3 (9,1%)
30 (90,9%)

11 (64,7%)
6 (35,3%)

31 (31,0%)
69 (69,0%)

Trauma no esporte n (%)

18 (78,3%)
No
5 (21,7%)
Sim
0,4546
p

10 (83,3%)
2 (16,7%)

11 (73,3%)
4 (26,7%)

29 (87,9%)
4 (12,1%)

16 (94,1%)
1 (5,9%)

84 (84,0%)
16 (16,0%)

Uso de salto alto n (%)

9 (39,1%)
No
14 (60,9%)
Sim
0,2910
p

2 (16,7%)
10 (83,3%)

7 (46,7%)
8 (53,3%)

11 (33,3%)
22 (66,7%)

9 (52,9%)
8 (47,1%)

38 (38,0%)
62 (62,0%)

5 (41,7%)
7 (58,3%)

9 (60,0%)
6 (40,0%)

17 (51,5%)
16 (48,5%)

13 (76,5%)
4 (23,5%)

62 (62,0%)
38 (38,0%)

Dor aguda n (%)

No
Sim
p

Edema local n (%)

No
Sim
p

10 (43,5%)
13 (56,5%)
0,0005

18 (78,3%)
5 (21,7%)
0,0927

I (n = 12)

Total
(n = 100)

pacientes como a conrmaco objetiva do mdico de que realmente havia uma distncia maior entre os dedos dos ps
em ortostase. Dos pacientes dessa coorte 77% apresentaram-se com essa caracterstica. Houve diferenca signicativa na
incidncia entre os graus de leso e essa caracterstica, com

uma clara predominncia nas fases mais avancadas da leso

(p = 0,0127).
A incapacidade dos dedos de tocar o cho de uma forma
normal em ortostase (toque ao solo) um importante achado
fsico em pacientes com leses da placa plantar. Nas fases

Tabela 5 Parmetros do exame fsico de acordo com a graduaco anatmica das leses de placa plantar
Parmetros de exame fsico

Grau (Leso de placa plantar)

Total
(n = 100)

0 (n = 23)

I (n = 12)

II (n = 15)

III (n = 33)

Afastamento dos dedos

Ausente
Presente
p

8 (34,8%)
15 (65,2%)

5 (41,7%)
7 (58,3%)

3 (20,0%)
12 (80,0%)

7 (22,2%)
26 (78,8%)
0,0127

0 (0%)
17 (100%)

23 (23,0%)
77 (77,0%)

Toque ao solo n (%)

Negativo
Positivo
p

9 (39,1%)
14 (60,9%)

6 (50,0%)
6 (50,0%)

14 (93,3%)
1 (6,7%)

32 (97,0%)
1 (3,0%)
< 0,0001

16 (94,1%)
1 (5,9%)

77 (77,0%)
23 (23,0%)

Dor sob cabeca metatarsal n (%)

1 (4,3%)
Ausente
22 (95,7%)
Presente
0,1814
p

2 (16,7%)
10 (83,3%)

0 (0%)
15 (100%)

3 (9,1%)
30 (90,9%)

0 (0%)
17 (100%)

6 (6,0%)
94 (94,0%)

Teste da gaveta n (%)

I
II
III
IV
p

23 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)

11 (71,6%)
1 (8,3%)
0 (0%)
0 (0%)

49(60,0%)
6 (40,0%)
0 (0%)
0 (0%)

15(35,4%)
14 (42,4%)
4 (12,1%)
0 (0%)
< 0,0001

0 (0%)
6 (35,3%)
5 (29,4%)
6 (35,3%)

58 (58,0%)
27 (27,0%)
9 (9,0%)
6 (6,0%)

Preenso plantar n (%)

Ausente
Diminuda
Normal
p

10 (43,5%)
11 (47,8%)
2 (8,7%)

10 (83,3%)
0 (0%)
2 (16,7%)

14 (93,3%)
0 (0%)
1 (6,7%)

32 (97,0%)
0 (0%)
1 (3,0%)
< 0,0001

15 (88,2%)
0 (0%)
2 (11,8%)

81 (81,0%)
11 (11,0%)
8 (8,0%)

Sinal de Mulder n (%)

Presente
Ausente
p

5 (21,7%)
18 (78,3%)

3 (25,0%)
9 (75,0%)

4 (26,7%)
11 (73,3%)

9 (27,3%)
24 (72,7%)
0,9854

5 (29,4%)
12 (70,6%)

26 (26,0%)
74 (74,0%)

IV (n = 17)

r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):720728

725

Figura 2 Visualizaces podoscpicas de dois pacientes

includos em nosso estudo. A, toque ao solo de todos os
dedos menores; B, toque ao solo negativo do segundo
e terceiro dedos.

inicias, quase a metade dos dedos examinados apresentava

esse achado, mas essa percentagem aumentava de acordo
com um grau crescente de leso da placa plantar (p < 0,0001).
Mais de dois tercos das articulaces includas neste estudo
apresentaram essa caracterstica, que foi determinada por
visualizaco direta na imagem podoscpica (g. 2).
Um dos achados fsicos mais relacionados com leses
da placa plantar foi dor palpaco plantar da cabeca do
metatarso afetado. No cou evidenciada diferenca entre
os grupos de leso (p = 0,1814), porm 94% das articulaces
includas neste estudo se apresentaram com esse sintoma.
O teste da gaveta na articulaco MTF mostrou uma diferenca
clara e signicativa entre os tipos de leses da placa plantar
(p < 0,0001).
A escala de 0 a 4, usada para classicar o teste de gaveta
da MTF, apresentou correlaco positiva com os graus crescentes de leses de placa plantar, traduzido por um progressivo
aumento do grau de luxaco conforme a leso da placa plantar
se agravava. Todas as articulaces includas em nosso estudo
apresentaram algum grau de instabilidade medida por esse
teste e 15% foram classicados de acordo com Thompson e
Hamilton como sendo grau III ou IV de instabilidade (luxvel
ou luxada, respectivamente).
Outra constataco importante no exame fsico foi o teste
de preenso plantar dos dedos, tambm conhecido como
teste de arrancamento de papel, descrito por Bouche e Heit15
(g. 3). Encontramos uma diferenca estatisticamente signicativa entre os graus de leso da placa plantar, com uma clara
reduco da forca do dedo do p conforme a leso se agravava (p < 0,0001). Entre todos os nossos pacientes, 92% das
articulaces estudadas apresentaram esse achado. O sinal de
Mulder, usado no diagnstico diferencial de neuroma de Morton, foi observado em uma baixa porcentagem de casos em
nossa coorte. Nenhuma diferenca estatstica foi encontrada
entre os diferentes graus de leso da placa plantar e esse
achado (p = 0,9854).

Figura 3 Preenso plantar dos dedos.

Na tabela 6 so apresentados os resultados da anlise

estatstica dos desvios de dedo em trs planos anatmicos
diferentes. Para avaliar esses parmetros de exame fsico, foi
usado o longo eixo imaginrio dos dedos em comparaco com
o eixo longitudinal imaginrio do metatarso (por um gonimetro articulado), na maneira clssica de medida dos ngulos na
clnica ortopdica, tanto no eixo axial (varo/valgo) quanto no
sagital (dorsal/plantar). Para avaliar os desvios no plano frontal (supinaco/pronaco) usaram-se o nvel e a inclinaco da
unha em p (g. 4).
O desvio do dedo no plano axial demonstrou-se muito
comum (84%), porm uma baixa signicncia estatstica de
relaco os graus de leso da placa plantar foi encontrada
(p = 0,0459), sem clara diferenciaco entre os grupos (tabela 6).
No plano sagital, 93% das articulaces MTF estudadas
apresentaram elevaco dorsal, mas com baixa correlaco estatstica (p = 0,0352) para os diferentes grupos. Foi impossvel
denir uma clara diferenca entre eles.
A combinaco de desvios axial e sagital dene o dedo em
crossover toe. Adotada essa denico, foi possvel identicar
77% dos casos com essa deformidade em nossa coorte (g. 4).
Foi encontrada uma correlaco estatisticamente signicativa
entre o aumento do grau de leso da placa plantar e a magnitude da deformidade (p = 0,0004).

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Tabela 6 Deformidades dos dedos menores

Deformidades dos dedos menores

Grau (Leso de placa plantar)

Total
(n = 100)

0 (n = 23)

I (n = 12)

II (n = 15)

III (n = 33)

IV (n = 17)

Varo/Valgo n (%)
Ausente
Presente
P

8 (34,8%)
15 (65,2%)
0,0459

2 (16,7%)
10 (83,3%)

3 (20,0%)
12 (80,0%)

2 (6,1%)
31 (93,9%)

1 (5,9%)
16 (94,1%)

16 (16,0%)
84 (84,0%)

Elevaco Dorsal n (%)

Ausente
Presente
P

5 (21,7%)
18 (78,3%)
0,0352

0 (0%)
12 (100%)

1 (6,7%)
14 (93,3%)

1 (3,0%)
32 (97,0%)

0 (0%)
17 (100%)

7 (7,0%)
93 (93,0%)

Dedo em Crossover n (%)

Ausente
Presente
p

13 (56,5%)
10 (43,5%)
0,0004

2 (16,7%)
10 (83,3%)

4 (26,7%)
11 (73,3%)

3 (9,1%)
30 (90,9%)

1 (5,9%)
16 (94,1%)

23 (23,0%)
77 (77,0%)

Pronaco n (%)
Ausente
Presente
p

23 (100%)
0 (0%)
0,0560

12 (100%)
0 (0%)

15 (100%)
0 (0%)

29 (87,9%)
4 (12,1%)

17 (100%)
0 (0%)

96 (96,0%)
4 (4,0%)

Supinaco n (%)
Ausente
Presente
p

23 (100%)
0 (0%)
<0,0001

12 (100%)
0 (0%)

11 (73,3%)
4 (26,7%)

21 (63,6%)
12 (36,4%)

4 (23,5%)
13 (76,5%)

71 (71,0%)
29 (29,0%)

Pronaco do dedo demonstrou ser uma deformidade rara

(4%), sem diferenca entre as classes de leso da placa. Por outro
lado, a supinaco apareceu como um achado importante nos
grupos II, III e IV com leses da placa plantar, de acordo com
a tendncia de agravamento das deformidades (p < 0,0001).

Discusso
Instabilidade crnica das articulaces menores MTF apresenta um incio insidioso de dor.6 Essa instabilidade abrange
um amplo espectro de sinais e sintomas, composto por
sinovite, desvio do dgito, subluxaco e, posteriormente,
luxaco. Nas fases iniciais, o diagnstico de insucincia da
placa plantar pode ser difcil, pois os sintomas mimetizam

Figura 4 Diferentes graus de deformidade em crossover

toe.

outras patologias comuns, como um neuroma interdigital ou

metatarsalgia.1,11,17
Porm, o diagnstico precoce dessa leso fornece melhores
resultados. Klein et al.4 relataram recentemente os parmetros mais especcos e sensveis apresentados na histria e no
exame fsico de pacientes com leso da placa plantar e compararam esses parmetros com achados intraoperatrios.18
Neste estudo, todos os pacientes avaliados apresentavam
algum tipo de leso na placa plantar. No entanto no houve
relatos de pacientes com leso grau 0 ou uma placa plantar
atenuada. Alm disso, nenhuma descrico das caractersticas
de leses da placa plantar durante a avaliaco intraoperatria
foi registrada.
Coughlin et al.1 propuseram um sistema de estadiamento
clnico para a instabilidade articular da segunda MTF e sugeriram que poderia haver uma correlaco direta com o Sistema de
Classicaco Anatmica. Apesar de essa suposico ser observacional e sem anlise estatstica, esse estudo apresentou
semelhante concluso: os pacientes com leso grau II e III mais
comumente apresentaram dor, o que indica que h um claro
agravamento do quadro clnico com a progresso da leso de
placa plantar. O nmero de pacientes com leso grau IV que
apresentaram um quadro de dor aguda foi substancialmente
menor do que o dos outros grupos. Interpretamos esse achado
como resultado da rotura total das partes moles adjacentes,
incluindo as bras neurais sensveis locais nos estgios nais
da leso da placa plantar.
No nosso conhecimento, este estudo o primeiro a relatar uma correlaco entre a clnica e os achados anatmicos
de leses da placa plantar e levar em consideraco os diferentes graus de leso. Os dados deste estudo atual apoiam
relatos anteriores de outros autores: a insucincia da placa
plantar normalmente comeca com dor plantar associada a
deformidade e instabilidade leve. Com a progresso da leso

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Tabela 7 Compactaco dos resultados com signicado estatstico de cada parmetro estudado
Parmetro

Teste de gaveta
Dor na cabeca metatarsal
Elevaco dorsal do dedo
Preenso plantar
Varo/valgo
Alargamento do espaco
Toque ao solo
Crossover
Dor aguda
Sapatos de salto alto
Edema local
Supinaco do dedo
Sinal de Mulder
Trauma esportivo

Incidncia %

100
94
93
92
84
77
77
77
69
62
38
29
26
16

Grau (Leso de placa plantar)

Signicncia estatstica

II

III

IV

2/3

3/4

anatmica, os achados no exame fsico tambm parecem se

agravar. 3,14,18,19
Com base na anlise estatstica apresentada, fomos capazes de avaliar cada parmetro estudado de acordo com sua
importncia, incidncia e signicncia estatstica (tabela 7).
A caracterstica fsica de maior importncia em nosso estudo
foi o teste da gaveta da MTF. Esse teste foi observado em
todas as articulaces com leso da placa plantar, com uma
correlaco direta entre a magnitude da instabilidade e o grau
de leso da placa plantar, determinada por alta signicncia
estatstica. Esse teste foi a ferramenta mais convel e precisa para classicar e graduar a leso da placa plantar antes a
cirurgia.
Em seguida ao teste de gaveta, o prximo achado mais
comum foi dor abaixo da cabeca do metatarso. Esse sintoma
muito comum em nossa amostra (94%), mas desprovido de
capacidade de diferenciaco entre os grupos.
Deformidade em elevaco dorsal do dedo do p afetado
foi um achado clnico importante (93%) e correlacionado com
todos os graus de leses da placa plantar, embora fosse um
pouco menos frequente no grau 0 (atenuaco). O grau de
elevaco dorsal do dedo aumentou conforme o agravamento
da leso da placa plantar, de forma a poder at ser um meio
de graduar a gravidade de leso.
A ausncia ou diminuico na capacidade de preenso plantar do dedo foi observada em 92% dos nossos casos. Exceto
para o baixo percentual de diminuico da forca de preenso
nos pacientes com leso grau 0 (48%), esse parmetro no foi
til na diferenciaco entre outros tipos de leso da placa plantar, mas ainda assim foi uma valiosa ferramenta no controle
do tratamento.
O desvio em varo/valgo foi encontrado em 84% dos dedos
dos ps em nossa coorte. Foi menos frequente nas deformidades grau 0 e mostrou um aumento da incidncia de acordo
com a gravidade da leso da placa plantar. Esse desvio pode
ser til para diferenciar os graus de leso da placa plantar.
A ampliaco do espaco interdigital, a incapacidade de
toque ao solo do dedo durante a ortostase e o dedo em crossover toe (deformidade nos planos sagital e axial) apareceram em
77% das articulaces MTP neste estudo, com maior incidncia conforme a progresso da leso. O alargamento do espaco
interdigital foi mais frequente nos grupos de leso grau II,

Alta
Sem signicncia
Baixa
Alta
Baixa
Baixa
Alta
Alta
Alta
Sem signicncia
Sem signicncia
Alta
Sem signicncia
Sem signicncia

III e IV. A incapacidade de toque ao solo mostrou uma clara

correlaco com a progresso das leses da placa plantar e a
deformidade crossover foi mais comum com os graus III e IV.
Todos os trs parmetros podem ser usados como ferramentas de diferenciaco entre os graus de leso da placa plantar.
A dor aguda no incio dos sintomas apareceu em 69% da nossa
populaco, mas concentrou-se principalmente nos graus II a
III. O uso de sapatos de salto alto foi relatado em 62% da nossa
amostra e no houve relaco com os diferentes grupos.
A deformidade rotacional em supinaco do dedo ocorreu
em apenas 29% dos dedos avaliados neste estudo, mas havia
uma correlaco clara entre essa constataco e a pioria das
leses da placa plantar.
Com base na falta de signicncia estatstica e na baixa
incidncia de edema local (38%), sinal de Mulder (26%) e
histria de trauma nos esportes (16%) em nossa amostra,
consideraram-se esses parmetros de menor importncia
para o diagnstico e a diferenciaco de leses da placa plantar.

Concluses
possvel melhorar a preciso do diagnstico, bem como a
previso do grau anatmico de leses da placa plantar, por
meio da combinaco da histria clnica e dos dados de exame
fsico.
Com base em nossos resultados, a descrico clnica precisa
de uma leso da placa plantar da articulaco metatarsofalngica deve incluir a queixa de dor abaixo da cabeca do
metatarso afetada associada a graus variveis de elevaco
dorsal e desvio em varo do dedo do p correspondente, combinados tambm com a ampliaco do espaco interdigital. Mais
da metade dos pacientes se lembrou de um episdio de dor
aguda no incio de seus sintomas, possivelmente associado
ao uso de sapatos de salto alto.
O teste da gaveta da MTF detecta o grau progressivo
de instabilidade articular, correlacionou-se claramente com
o tipo anatmico de leso da placa plantar e apresentou-se
como a melhor ferramenta para a avaliaco da estabilidade
da articulaco MTF. O toque ao solo do dedo gradualmente
perdido como resultado da progresso da insucincia da
placa plantar.

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De acordo com nossos resultados, podemos sugerir:

Quando um paciente tem uma funco normal da forca do
dedo do p, e no existe a suspeita de leso da placa plantar
apesar da dor local, provavelmente uma leso grau 0.
Se o dedo do p toca o solo em um paciente com uma possvel leso da placa plantar, essa provavelmente uma leso
grau 0 ou I.
Supinaco do dedo do p afetado aparece em leses > 50%
da placa plantar (grau II ou superior), com prevalncia crescente de acordo com a gravidade da leso.
Na presenca de uma grave deformidade em crossover toe do
dedo, a leso da placa plantar provavelmente uma leso de
grau III ou IV.

Conitos de interesse
Os autores declararam no haver conitos de interesse.

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