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Quinina y agentes relacionados[editar]

La quinina tiene una larga historia que se extiende desde el descubrimiento del rbol de
la quina en Ecuador-Loja y los posibles usos de su corteza. En el presente an persiste una
coleccin de derivados de dicha corteza que con frecuencia se utilizan en la prevencin y el
tratamiento de la malaria. La quinina es un alcaloide que acta como un schizonticida (elimina
uno de los estadios del parsito) sanguneo y dbil gametocida contra el Plasmodium vivax y
el Plasmodium malariae. Como alcaloide, se acumula en las vacuolas alimenticias de
especies Plasmodium, especialmente el Plasmodium falciparum. Acta inhibiendo la
biocristalizacin de la hemozoina, facilitando as una agregacin del grupo hemo citotxico. La
quinina es menos eficaz y ms txica como un agente schizonticida que la cloroquina. Sin
embargo, sigue siendo muy eficaz y ampliamente utilizado en el tratamiento de casos agudos
graves por P. falciparum. Es especialmente til en las zonas donde se conoce a un alto grado
de resistencia a la cloroquina,mefloquina y combinaciones de las drogas sulfa con
la pirimetamina. La quinina tambin se utiliza en el tratamiento postexposicin de individuos
que retornan de un rea donde el paludismo es endmico.
El rgimen de tratamiento de la quinina es complejo y se determina en gran medida por el
nivel de de resistencia del parsito y la indicacin para su uso (por ejemplo, tratamiento agudo
o profilaxis). La recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud para la quinina es 20
mg/kg o 10 mg/kg c/8 horas por 5 das en situaciones donde se ha confirmado que los
parsitos son sensibles a la quinina y combinada con la doxiciclina, tetraciclina o clindamicina.
Las dosis se puede administrar por va oral, intravenosa o intramuscular. El mtodo
recomendado depende de la urgencia de tratamiento y los recursos disponibles.
El uso de la quinina puede producir un sndrome llamado con frecuencia cinconismo. La
quinina puede causar hipoglucemia a travs de su accin estimuladora de la secrecin
de insulina.
La Quinimax y quinidina son los dos alcaloides ms utilizados relacionadas con la quinina en
el tratamiento o la prevencin de la malaria. Quinimax es una combinacin de cuatro
alcaloides (quinina, quinidina, cinchoine y cinchonidine). Esta combinacin ha demostrado en
diversos estudios ser ms eficaz que la quinina, supuestamente debido a una accin sinrgica
entre los cuatro derivados de la quina. La Quinidina es un derivado directo de la quinina. Es un
distereoismero, por lo tanto, tiene propiedades antipaldicos similares al compuesto principal.
La Quinidina se recomienda slo para el tratamiento de casos graves de malaria.

Cloroquina[editar]

La cloroquina fue, hasta recientemente, el medicamento ms ampliamente utilizado contra el


paludismo. Fue el prototipo original desde el que derivaron la mayora de los otra mtodos de
tratamiento. Tambin es la menos costosa, la mejor probada y la ms segura de las opciones
medicamentosas disponibles. La aparicin de cepas de parsitos resistentes a este frmaco
est disminuyendo rpidamente su eficacia. Sin embargo, sigue siendo la droga de primera
lnea de eleccin en la mayora de los pases de frica subsahariana. Se ha sugerido
recientemente que se use en combinacin con otros frmacos antipaldicos para extender su
uso eficaz.
La cloroquina es un compuesto de la 4-aminoquinolona, con un mecanismo de accin
complicado y todava no aclarado. Se cree que alcanza altas concentraciones en las vacuolas
del parsito, que, debido a su naturaleza alcalina, aumenta el pH interior del microorganismo.
Controla la conversin del hemo txico a la hemozona, inhibiendo la biocristalizacin de la
hemozona, logrando, por tanto, niveles excesivos de toxicidad dentro del parsito. Otros
mecanismos posibles a travs del cual parece actuar la cloroquina incluye interfiriendo con la
biosntesis de cidos nucleicos del parsito y la formacin de un complejo cloroquina-hemo o
cloroquina-ADN. El nivel ms importante de actividad es contra todas las formas de las
eschizontes (con la obvia excepcin de cepas de P. falciparum y P. vivax resistentes a la
cloroquina) y los gametocitos de P. vivax, P. malariae, P. ovale, as como los gametocitos
inmaduros de P. falciparum. La cloroquina tambin tiene un importante
efecto antipirtico y antiinflamatorio cuando se usa para tratar las infecciones por P. vivax lo
que podra extender su utilidad incluso cuando la resistencia a la cloroquina sea ms
generalizada. An en zonas con muy poca resistencia a estos medicamentos en pacientes
infectados con malaria, la poca farmacorresistencia que existe es precisamente contra la
cloroquina.
Se ha desarrolloado un medicamento ligeramente diferente llamada nivaquina o fosfato de
cloroquina. Algunas de las presentaciones que hacen uso de este compuesto son la
Cloroquina FNA, Resochin y Dawaquin.
Los nios y los adultos suelen recibir 25 mg de cloroquina por kg administrado durante 3 das.
Una terapia farmacocinticamente superior, recomendado por la OMS, implica dar una dosis
inicial de 10 mg/kg seguido por 5 mg/kg 6 a 8 horas despus y, a continuacin, 5 mg/kg en los
siguientes 2 das. Para la quimioprofilaxis se recomienda 5 mg/kg/semana (dosis nica) o 10
mg/kg/semana dividida en 6 dosis diarias. La cloroquina slo se recomienda como droga
profilctica en las regiones afectadas slo por P. vivax y cepas sensibles de P. falciparum. La
cloroquina ha sido utilizada en el tratamiento de la malaria por muchos aos y no se han
reportado efectos abortivos o teratognicos durante este tiempo; por lo tanto, se considera
muy segura su uso durante el embarazo. Sin embargo, puede aparecer picazn a niveles

intolerables. La administracin de cloroquina puede ser tambin un factor de provocacin de


la psoriasis.

Amodiaquina[editar]
La amodiaquina es un medicamento antipaldico derivado de la 4-aminoquinolona, con una
estructura y mecanismo de accin similar a la cloroquina. Se utiliza con ms frecuencia en
combinacin con cloroquina, pero tambin es muy eficaz cuando se usa por s sola. Se cree
que sea ms eficaz que la cloroquina en la eliminacin de parsitos en infecciones paldicas
no complicadas, conduciendo as a un ritmo ms veloz de recuperacin. Sin embargo, se
observaron algunos efectos adversos fatales de la droga durante la dcada de 1980, lo que
reduce su uso en quimioprofilaxis. La valoracin de la OMS sobre el tema an mantiene que la
droga debe utilizarse cuando el riesgo potencial de no tratar una infeccin sobrepasa el riesgo
de desarrollar efectos secundarios. Tambin se ha sugerido que es particularmente eficaz y
menos txica que otra combinacin de tratamientos en pacientes VIH positivos.
La droga debe ser administrada en dosis entre 25 mg/kg - 35 mg/kg durante 3 das en un
mtodo similar al que se emplea en la administracin de la cloroquina. Las reacciones
adversas son generalmente similares en tipo y gravedad a lo experimentado con el
tratamiento con cloroquina. Adicionalmente, puede
aparecer bradicardia, picazn, nuseas, vmitos y algo de dolor abdominal. Tambin se han
reportado algunos trastornos de la sangre y del hgado en un pequeo nmero de pacientes.

Pirimetamina[editar]
La pirimetamina se indica en el tratamiento del paludismo. Es particularmente til en los casos
resistentes a la cloroquina por cepas de P. falciparum cuando se combina con sulfadoxina.
Acta inhibiendo la dihidrofolato reductasa en el parsito, previniendo
labiosntesis de purinas y pirimidinas, deteniendo as los procesos de sntesis de ADN,
la divisin celular y la reproduccin celular. Acta principalmente en las eschizontes durante la
fase de erithroctica y en la actualidad slo se utiliza junto con una sulfonamida.

Proguanil[editar]
El proguanil (cloroguanadina) es una biguanida; un derivado sinttico de la pirimidina. Fue
desarrollada en 1945 por un grupo de investigacin antimalrico britnico. Tiene varios
mecanismos de accin, principalmente en funcin de la conversin al metabolito activo
cicloguanil de pirantel. Esto inhibe la enzima dihidrofolato reductasa del parsito de la malaria.
Su efecto ms destacado se encuentra en las etapas tisulares principalmente del P.
falciparum, P. vivax y P. ovale. No tiene ningn efecto conocido contra hipnozoitos por lo tanto,
no se utiliza en la prevencin de recadas. Tiene una actividad esquizonticida leve y no se

recomienda para el tratamiento de la infeccin aguda. Sin embargo es til en la profilaxis,


cuando se combina con la atovacuona o la mismacloroquina en las zonas donde no hay
ninguna resistencia a la cloroquina. Por lo general, 3 mg/kg es la dosis indicada cada da, por
lo tanto, la dosis en adultos es de aproximadamente 200 mg. El perfil farmacocintico de estas
drogas indica que la mitad de la dosis, dos veces al da mantiene los niveles de plasma con un
mayor nivel de coherencia, dando as un mejor nivel de proteccin. La combinacin de
proguanil-cloroquina no proporciona una proteccin eficaz contra las cepas resistentes de P.
falciparum. Hay muy pocos efectos secundarios asociados al uso de proguanil, algunos de los
cuales incluyen leve prdida del cabello y lceras en la boca que ocasionalmente se han
reportado tras uso profilctico.

Sulfonamidas[editar]
La sulfadoxina y sulfametoxipyridazina son inhibidores especficos de la enzima
dihidropteroato sintetasa que participa en la va de sntesis de tetrahidrofolato en los parsitos
del paludismo. Son anlogos estructurales del p-aminobenzoico cido (PABA) y compite con el
PABA para bloquear su conversin a cido dihidroflico. Las sulfonamidas actan sobre el
ciclo de eritroctica (asexual) del esquizonte. Cuando se administran las sulfonamidas por s
solas no son eficaces en el tratamiento de la malaria, pero co-administradas con la antifolato
pirimetamina, ms comnmente como dosis fijas sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar), produce
efectos sinrgicos suficientes para tratar cepas sensibles de la malaria.
Las sulfonamidas no se recomiendan para quimioprofilaxis debido a ocasionales pero graves
reacciones en la piel. Sin embargo se utiliza con frecuencia para episodios clnicos de la
enfermedad.

Mefloquina[editar]
La mefloquina fue desarrollada durante la guerra de Vietnam y est qumicamente relacionada
con la quinina. Fue desarrollada para proteger a las tropas estadounidenses contra el P.
falciparum polifarmacorresistente. Es un esquizonticida sanguneo muy potente con una
larga vida media. Se cree que acta mediante la formacin de complejos hemotxicos que
daan las vacuolas de alimentos parasitarias. Ahora se utiliza nicamente para la prevencin
de cepas resistentes de P. falciparum a pesar de ser tambin til en contra del P. vivax, P.
ovale y P. marlariae. La mefloquina es eficaz tanto para la profilaxis como la terapia aguda.
Ahora se utiliza estrictamente en casos de cepas resistentes (y generalmente se combina con
artesunato). Las combinaciones pirimetamina cloroquina/proguanil o sulfa deben utilizarse en
todas las otras infecciones de plasmodios.
Se recomienda una dosis de 15 a 25 mg/kg, dependiendo de la prevalencia de la resistencia
de mefloquina. La dosis mayor est asociada con un mayor nivel de intolerancia, ms

notablemente en los nios pequeos; la droga puede inducir vmitos y esofagitis. Los efectos
durante el embarazo se desconocen, aunque se ha vinculado con un aumento del nmero de
mortinatos. No se recomienda para su uso durante el primer trimestre, aunque se considera
segura durante el segundo y tercero. La mefloquina con frecuencia produce efectos
secundarios, incluyendo nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal y mareos. Se han
realizado varias asociaciones con eventos neurolgicos, a saber, afectivo y los trastornos de
ansiedad, alucinaciones, dormir disturbios, psicosis, encefalopata txica, convulsiones y
delirio. Se han registrado efectos cardiovascular con bradicardia y arritmia sinusal
sistemticamente los cuales se registran en el 68% de los pacientes tratados con mefloquina
(en un estudio basado en el hospital).
La mefloquina slo puede tomarse durante un perodo de hasta 6 meses debido a efectos
secundarios. Despus de esto, de ser necesario, se deben usar otros medicamentos, tales
como aquellos basados en paludrina/nivaquina.

Atovacuona[editar]
La atovacuona slo est disponible en combinacin con proguanil bajo el nombre de
Malarone, aunque a un precio superior al Lariam. Comnmente es utilizado en la profilaxis
para viajeros y utilizado para tratar el P. falciparum en los pases desarrollados.

Primaquina[editar]
La primaquina es una 8-aminoquinolona muy activa que se utiliza en el tratamiento de todos
los tipos de infeccin del paludismo. Es ms eficaz contra gametocitos pero tambin acta en
hipnozoitos, esquizocintos sanguneos y el plasmodio latente en los casos deP. vivax y P.
ovale. Es la nica droga conocida que puede curar las infecciones por malaria recurrentes y
casos agudos. El mecanismo de accin no se entiende completamente, pero se cree que
media algn efecto mediante la creacin de radicales libres de oxgeno que interfieren con la
cadena de transporte de electrones durante la respiracin celular.
Para la prevencin de recadas en por P. vivax y P. ovale se suele indicar 0,15 mg/kg durante
14 das. Como droga gametocitocida en las infecciones por P. falciparum basta con una sola
dosis de 0,75 mg/kg, repetida 7 das ms tarde. Este mtodo de tratamiento slo se utiliza en
combinacin con otro frmaco de esquizonticida sanguneo eficaz. Hay pocos efectos
secundarios significativos, aunque se ha demostrado que primaquina puede
causar anorexia, nuseas, vmitos, calambres, debilidad en el pecho, anemia, supresin de la
actividad mieloide y dolores abdominales. Los casos de sobredosis puede causar
granulocitopenia.

Artemisinina y derivados[editar]

La artemisinina es una hierba China (qinghaosu) que se ha utilizado en el tratamiento de la


fiebre por ms de 1.000 aos, precediendo as el uso de quinina en el mundo occidental. Se
deriva de la planta Artemisia annua, con la primera documentacin como agente teraputico
de demostrar xito en el tratamiento de la malaria en el ao 340 por Hong de Ge en su libro
Zhou Hou Bei Ji Fang (Manual de recetas mdicas para situaciones de emergencia). Ge Hong
extrajo la artemisina mediante un simple macerar, y este mtodo est todava en uso hoy en
da. El compuesto activo fue aislado primero en 1971 y dado el nombre de artemisinina. Es
una lactona sesquiterpeno, con una enlace de puente de perxido qumicamente inusual. Se
piensa que esa caracterstica es la responsable de la gran parte de su accin contra la
malaria, a pesar de que el destino en el parsito sigue siendo polmico. En la actualidad es
estrictamente controlada bajo las directrices de la OMS por haber demostrado ser eficaz
contra todas las formas P. falciparum polifarmacorresistente, por lo tanto se toman todas las
precauciones para asegurar el cumplimiento y adhesin junto con otros comportamientos
asociados con el desarrollo de resistencia. Tambin slo se da en combinacin con otros
antipaldicos.

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