XIV Congreso Nacional de Psiquiatra

Psiquiatra Integrativa

Seguridad del paciente en

establecimientos de Salud Mental
Dra. Iracema Justiniano Silva
Mdico Psiquiatra
Mster en Gestin Hospitalaria

 Hay algunos pacientes a los que no

podemos ayudar, pero no hay ninguno al
que no podamos daar

Arthur Bloomfield (1888 1962)

Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna
Universidad de Stanford

La seguridad del paciente

Es la reduccin del riesgo de daos
innecesarios relacionados con la atencin
sanitaria hasta un mnimo aceptable (OMS)

La seguridad del paciente

El dao asociado a la atencin sanitaria es
el dao que deriva de los planes o medidas
adoptados durante la prestacin de atencin
sanitaria o que se asocia a ellos, no el que se
debe a una enfermedad o lesin subyacente.
El riesgo es la probabilidad de que se
produzca un incidente.

Incidente
Es un evento o circunstancia que podra haber
ocasionado u ocasion un dao innecesario a un
paciente:
-

Circunstancia notificable
Un cuasiincidente
Un incidente sin daos
Un incidente con daos (Evento Adverso)

Una circunstancia notificable es una

situacin con gran capacidad de causar daos,
pero en la que no se produce ninguno.

Un cuasiincidente es un incidente que no

alcanza al paciente.
Un incidente sin daos es aquel en el que un
evento alcanza al paciente, pero no le causa
ningn dao apreciable.
Un incidente con daos (evento adverso) es
un incidente que causa dao al paciente.

Un error es el hecho de no llevar a cabo una

accin prevista segn se pretenda o de
aplicar un plan Incorrecto:

- Los errores pueden manifestarse al hacer

algo errneo (error de comisin)
- O al no hacer lo correcto (error por
omisin)

Alcance del Problema

- Un milln de lesiones y
44.000 98,000 muertes
cada ao por eventos
adversos prevenibles.

- 8va causa de mortalidad en

EEUU
- Coste $17 y $29 billones de
dlares por ao

Metas Internacionales para la

Seguridad del Paciente

1- Identificacin correcta de los

pacientes

Colocacin correcta de la Pulsera

- Nombre y apellido
- Fecha de Nacimiento
- N de Historia Clnica

1- Identificacin correcta de los pacientes

Verificar la identidad de
los pacientes ante
cualquier procedimiento
- Administracin de
medicamentos o fluidos

- Realizar un estudio
- Trasladar un paciente de
un rea a otra
- Extraccin de sangre

2- Mejorar la comunicacin efectiva

Emisin de ordenes e indicaciones verbales o

telefnicas para la atencin del paciente:
1- Escribir la orden por parte del receptor

2- Leer la orden por parte del receptor para que

3- el emisor Confirme la indicacin de la orden.

2- Mejorar la comunicacin efectiva

En el caso de realizar rdenes entre el personal de salud dentro

del Hospital en situaciones de urgencia:
1- Escuchar la orden por el receptor
2- Repetir la orden por el receptor para que
3- El emisor confirme la indicacin de la orden
4- Despus de la atencin del paciente se deber anotar lo
indicado en las notas mdicas y de enfermera correspondientes.

3. Mejorar la seguridad de los

medicamentos de alto riesgo.
Estrategias especficas de Almacenamiento, Dispensacin,
Prescripcin y Administracin de :
- Electrolticos
- Estupefacientes
- Psicotrpicos
- Citostticos
- Medicamentos LASA Aspecto parecido, fontica parecida

4. Garantizar las cirugas correctas en el

lugar correcto

5. Reducir el riesgo de infecciones

asociadas con la atencin mdica
A travs de un Programa efectivo de lavado de manos.

5. Reducir el riesgo de infecciones

asociadas con la atencin mdica

5. Reducir el riesgo de infecciones

asociadas con la atencin mdica

Antes
HPBM

Despus
HPBM

5. Reducir el riesgo de infecciones

asociadas con la atencin mdica

5. Reducir el riesgo de infecciones

asociadas con la atencin mdica

6. Reducir el riesgo de cadas

Identificar, evaluar y reevaluar el riesgo de

presentar una cada en todos los pacientes
y
tomar
las
medidas
preventivas
correspondientes.

Daos Sufridos por

riesgo de cadas
Se define el trmino cada como la
consecuencia de cualquier acontecimiento que
precipita al individuo hacia el suelo en contra de
su voluntad. (OMS)

Daos Sufridos por riesgo de cadas

Mdico

Evaluar y reevaluar
el riesgo de cada en
todos
los
pacientes
desde el primer contacto
y durante su estancia
hospitalaria

La reevaluacin ser
cada 24 horas o
antes si se identifica
algn cambio en el
estado
clnico
o
teraputico.

Daos Sufridos por riesgo de cadas

Enfermera

Informar sobre el riesgo

de cada y las medidas de
seguridad que se aplicarn
a paciente, familiares,
mdicos

Realizar
la
evaluacin de riesgo
de cadas con la
escala de valoracin

Levantar los barandales

Contencin mecnica.
Colocar una silla de bao
Acercar andadera, silla
ruedas ).

de

Identificar y registrar
los factores de riesgo
potenciales de cadas en
el paciente durante su
estancia hospitalaria

Reduccin de daos Sufridos por

riesgo de cadas
En los hospitales de agudos las cadas de personas
mayores representan una causa importante de
morbimortalidad

Movilizacin y deambulacin seguras:

Concienciar al paciente en riesgo de la necesidad de solicitar
ayuda para la movilizacin y deambulacin.
Ayudar a desplazarse a los pacientes en alto riesgo.

Caminar con los pacientes por el pasillo una o dos veces por
turno.
Acompaar al paciente en el aprendizaje del manejo de
ayudas tcnicas (andador)
Colocar a los pacientes con incontinencia cerca de los baos.
Evitar el desorden y el amontonamiento de objetos.
Asegurar que el paciente vista ropa y calzado adecuados.

Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud Mental

Usuarios de los
servicios de salud
Mental
Factores de riesgos :
- Alteraciones cognitivas
- Alteraciones del juicio
- Alteraciones de conducta

Vulnerables a un gran nmero de riesgos potenciales, derivados de:

- Su propia conducta
- Del comportamiento de otros pacientes
- Procedimientos y cuidados que reciben.

Seguridad del Paciente en Establecimientos de

Salud Mental
Adicionalmente a las 6 metas internacionales de
seguridad del paciente, se debe adoptar medidas
ms especficas en el rea de Salud Mental

Seguridad del Paciente en Establecimientos de

Salud Mental
La mayora de los incidentes se producen en
servicios de hospitalizacin
Los cuatro tipos ms comunes de Incidentes :
- - Comportamiento agresivo
- Fugas o desapariciones

- Autolesiones, suicidio
- Accidentes

El Evento centinela registrado con ms frecuencia

fue el suicidio

Fugas y Agresiones
Estas situaciones se consideran incidentes de
seguridad del paciente a causa de la vulnerabilidad
y el riesgo que conllevan para el paciente y para
terceros.

Se debe realizar un estudio de su entorno

estructural para establecer el riesgo de salidas de
la unidad sin el conocimiento del personal.

Niveles de Vigilancia
Clasificacin para valorar e identificar a
los pacientes de riesgo

CINCO NIVELES DE VIGILANCIA

Sin riesgo Nivel de Vigilancia 1
Bajo riesgo Nivel de Vigilancia 2

Riesgo moderado Nivel de Vigilancia 3

Riesgo alto Nivel de Vigilancia 4

Riesgo muy alto o extremo Nivel de Vigilancia 5

Nivel de Vigilancia 1
Sin riesgo. No hay presencia de signos y
sntomas que constaten potencial de
conductas de riesgo:

El paciente tiene permiso para salir l solo

en los horarios fijados en su programa
individual, independientemente del horario
de control de entrada.

Nivel de Vigilancia 2
Riesgo bajo o leve. Pasarn a este nivel todos los
pacientes que presenten algn signo y/o sntoma
que constate una situacin potencial de conductas
de riesgo
- Podr salir por el recinto del hospital en el horario
fijado por el psiquiatra
- Fuera de este horario estar acompaado por
personal, familia o acompaante.
- El personal debe controlar que haya regresado
media hora antes del horario fijado del control de
salidas.

Nivel de Vigilancia 3
Riesgo moderado, signos y sntomas de conducta de riesgo pero
consideran la necesidad de avanzar en su plan

-El paciente permanecer en la Unidad la mayor parte del tiempo,

estar en su habitacin, saln o por la Unidad.

-La puerta de acceso a la Unidad estar cerrada.

-El paciente puede salir de la Unidad previa valoracin de las
ventajas y los riesgos que se asumen
-Para minimizar el riesgo de agresin Vigilancia diurna contina
por personal o familia. PREGUNTAR a su acompaante como ha
estado
-Registro Aislamiento preventivo/sujecin si precisa

Nivel de Vigilancia 4
Riesgo alto que pueden alterar su seguridad y/o la de los
dems. Estaran incluidos en este Nivel aquellos casos de
pacientes que deben permanecer
en la Unidad
- La accin principal que se controlar ser la de no

permitir la salida de la unidad.

-Vigilancia continua con cmara si se dispone, o con
pautas horarias de control durante la noche y los
aislamientos.
-Aislamiento preventivo o Sujecin mecnica si precisa
- Realizar las comidas en su habitacin con
supervisin

Nivel de Vigilancia 5
Nivel mximo de vigilancia. En casos de pacientes con conductas

de alto riesgo o descompensacin psicopatolgica que requieren

vigilancia continua.
- El paciente permanecer en habitacin individual con/sin contencin con
vigilancia monitorizada en los 3 turnos y/o con control de presencia
mnimo cada 2 horas con especial atencin en cambios de turno y
horarios de comida.
-Comidas en la habitacin individual, con supervisin directa, material
desechable y alimentos troceados.

-Aseo e higiene personal bajo supervisin directa.

-Informar del riesgo y medidas necesarias al personal asistencial y no
asistencial que pueda estar relacionado con el paciente.

-Las llamadas telefnicas y visitas estarn condicionadas segn indicacin

mdica

Indicadores

Evento Centinela
Es un evento de la Seguridad del paciente que afecta
al paciente de cualquiera de las siguientes formas:
- Muerte
- Dao Permanente
- Dao Severo Temporal y la intervencin necesaria
para mantener la vida.

Limitaciones de los datos

La notificacin de la mayora de los eventos centinelas a
Joint Commission es voluntaria y representa slo una
pequea proporcin de los acontecimientos reales

Escenarios de los Eventos

Centinelas 2005 al 2T 2016

Copyright, The Joint Commission

Tipos de Eventos Centinelas

Copyright, The Joint Commission

10 Tipos de eventos centinelas

ms frecuentes, 2013 al 2015

Copyright, The Joint Commission

Resultados de los Eventos

Centinelas

Copyright, The Joint Commission

ESTRATEGIAS DE MEJORA

- Evaluacin del Paciente

- Aspectos estructurales
- Aspectos organizativos

EVALUACIN DEL PACIENTE

Factores que estn ms relacionados con
conductas suicidas:
- Diagnstico de los Trastornos Mentales

- Historia de ingresos psiquitricos previos

- Enfermedades somticas graves y crnicas
- Comportamientos agitados e Impulsivos junto con
sentimientos de depresin y desesperanza.

ASPECTOS ESTRUCTURALES

ASPECTOS ESTRUCTURALES

ASPECTOS ORGANIZATIVOS
-Protocolos de evaluacin y reevaluacin de pacientes

-Ubicacin del paciente en la unidad de acuerdo a sus

necesidades, en funcin del riesgo detectado
-Incidir en la transmisin de la informacin en los
cambios de turno
-Establecer un sistema de monitorizacin/observacin
del paciente con riesgo de suicidio
-Educar e informar a los familiares sobre factores de
riesgo

Alerta del evento centinela

Alerta del evento centinela

Escala de SAD PERSONS

Contencin Mecnica
La contencin mecnica o inmovilizacin puede
definirse como el uso de una fuerza que tiene el
propsito de controlar las acciones de una persona,
limitando su libertad de movimiento.

Sea parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo.

Su uso puede aumentar la ocurrencia de eventos
adversos

Lesiones relacionadas con la

Contencin Mecnica
-

Lesiones en plexos nerviosos

Riesgos de tromboembolismos
Lesiones al forzar la contencin: Fracturas,
luxaciones.
Broncoaspiracin
Lesiones Isqumicas
Asfixia
Mayor riesgo de infecciones nosocomiales
Muerte sbita

Factores que pueden contribuir a

aumentar el riesgo de un Evento Adverso
grave o Muerte
- Inmovilizacin en posicin supina, ya que predispone al
riesgo de bronco aspiracin.
- Inmovilizacin en decbito prono, ya que predispone al
riesgo de asfixia.
- Inmovilizacin a pacientes que se encuentran en una
habitacin en la que no hay observacin continua del
personal sanitario.
- Inmovilizacin de pacientes con deformidades.

Cuidados durante la contencin

La contencin del paciente implica incrementar la atencin y vigilancia del
paciente por parte de los profesionales

Mdico Responsable

Evaluar la pertinencia
de la medida y
tratamiento a seguir

Valorar al paciente
dentro de
la 1ra
hora de la sujecin

Reevaluacin
c/12 horas

Registrar en la Historia
Clnica la indicacin de
la contencin y pautas
a seguir

Cuidados durante la contencin

La contencin del paciente implica incrementar la atencin y
vigilancia del paciente por parte de los profesionales

Enfermera Responsable

Valoracin continua y
cada 2 horas
examinar al paciente

Alimentacin,
hidratacin, higiene,
eliminacin
Liberar cada
miembro de la
restriccin c/2hrs

Valorar estado general, Valorar compresin vascular,

actitud, nivel de
nerviosa y articular, lesiones
conciencia, signos vitales
por friccin
por turno

Supresin del la contencin

mecnica

Se debe intentar que la sujecin fsica dure lo

menos posible.
Parmetro: Mximo 72 Hrs

INDICADORES
Pacientes con medidas de contencin
con indicacin

(N total de pacientes con medidas de

contencin mecnica con indicacin
mdica o enfermera/ N Total de
pacientes con contencin fsica)

Pacientes con seguimiento en el

registro de contencin mecnica

(N de pacientes con seguimiento en el

registro de las medidas de contencin
(enfermera) / N de pacientes con
medidas de contencin mecnica) x
100

Efectos adversos tras el procedimiento

de contencin fsica

(N. De efectos adversos/ incidentes

tras el procedimiento de contencin
fsica / N de pacientes con medidas de
contencin mecnica) x 100

Notificacin de los eventos adversos

Notificacin de los eventos adversos

Estrategia que permite la recoleccin de
datos sobre eventos adversos a partir de los
cuales se puede mejorar la seguridad de los
pacientes

Qu es una
prctica clnica segura?
Aquella que se apoya en la mejor evidencia disponible y que
procura prevenir, minimizar o eliminar el riesgo asociado a
dicha prctica.

Prcticas seguras en establecimientos

de salud mental
1. Protocolos especficos para determinadas
actividades e intervenciones relacionadas con
la seguridad del paciente.

planes de

2. Aplicacin de metodologa de
enfermera en la realizacin de
cuidados de enfermera.

3. Formacin especfica y experiencia

del profesional asignado a las unidades

hospitalarias.

Prcticas seguras en establecimientos

de salud mental
4.

Participacin activa de los farmacuticos

en los procesos de utilizacin de medicamentos.

5.Adecuada transmisin de
la informacin y comunicacin

Valoracin del riesgo de

sufrir lceras por presin y
establecer medidas preventivas.
6.

Prcticas seguras en establecimientos

de salud mental
7. Valoracin del riesgo de sufrir TVP y TEP,
y establecer medidas preventivas.

8. Evaluacin del riesgo de aspiracin

de los pacientes ingresados.

9. Lavado correcto de manos.

Prcticas seguras en establecimientos

de salud mental
10. reas seguras de preparacin
de los medicamentos, que deben
etiquetarse y almacenar se de
forma estandarizada.

11. Protocolizacin de los

procedimientos de contencin
mecnica.

12. Protocolizacin de la identificacin

inequvoca de pacientes.

Una intervencin para aprender de los errores y

mejorar la cultura de seguridad debe:
Evaluar la cultura
de seguridad
Implementar
herramientas
de trabajo en
equipo

Formar un
equipo

Educar al personal
sobre la cultura de
seguridad

Comprometer al
gerente/director
con el equipo
Identificar los
defectos

El nico gran impedimento para la prevencin de

errores en la industria de la medicina es que
nosotros castigamos a las personas por cometer
errores.

Gracias