(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2001; 48: 151-154

NOTAS CLNICAS

Neumotrax a tensin durante la extraccin

de un cuerpo extrao esofgico
M. Mato Ponce*, M. Muoz Alcntara*, A. Prez Prez*, J. Otero Rebollo** y L.M. Torres Morera***
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Unidad del Dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

Resumen
La extraccin de cuerpos extraos esofgicos es una
actividad habitual de los servicios de urgencias. Presentamos el caso de un varn de 82 aos que ingres de urgencias tras ingerir una concha de almeja. Despus de
realizar tres endoscopias digestivas con fibroscopio, la
ltima de ellas bajo anestesia general, present neumomediastino y neumotrax en un principio derecho y en
las siguientes horas tambin izquierdo, que requirieron
drenajes pleurales bilaterales e intervencin de urgencia
para reparar una perforacin esofgica tras la extraccin del cuerpo extrao.
Se han descrito episodios de neumotrax asociados a
procedimientos endoscpicos del aparato digestivo, entre
ellos la esofagoscopia. La causa de la perforacin esofgica descrita podra ser iatrognica, producida durante
las manipulaciones esofgicas, o bien por la naturaleza
cortante del cuerpo extrao implicado, mientras que la
realizacin de maniobras de Valsalva con el paciente
despierto durante la prctica de la esofagoscopia, o la
entrada de aire a la cavidad pleural a traves de la perforacin esofgica explicaran la presentacin del neumotrax en este caso. Ante un sbito deterioro cardiorrespiratorio en un paciente sometido a un procedimiento
endoscpico hay que considerar siempre el diagnstico
de neumotrax a tensin.

Tension pneumothorax during removal of a foreign

body from the esophagus
Summary
Extracting foreign bodies from the esophagus is a
common procedure in emergency rooms. We report the
case of an 82-year-old man who came to the emergency
room after swallowing a clam shell. After three successive examinations by fiberoptic endoscopy, the last of
which was performed with general anesthesia, the patient suffered pneumomediastinum and pneumothorax
first on the right side and then, within a few hours, on
the left. After extraction of the foreign body, bilateral
pleural drainage and emergency repair of esophageal
perforation were required.
Episodes of pneumothorax have been described after
endoscopic procedures on the digestive tract such as
esophagoscopy. The cause of esophageal perforation described may be iatrogenic, produced during esophageal
manipulations or it may be caused by the foreign body itself, by an awake patients performance of Valsalva maneuvers during esophagoscopy, or the entrance of air in
the pleural cavity through esophageal perforation; any of
these would explain the presentation of pneumothorax in
this case. In the presence of sudden cardiorespiratory deterioration in a patient undergoing an endoscopic procedure, a diagnosis of tension pneumothorax must be considered.

Palabras clave:
Enfermedades pleurales. Neumotrax. Esofagoscopia. Cuerpos extraos.
Perforacin esofgica.

Key words:
Pleural diseases. Pneumothorax. Esophagoscopy. Foreign body. Esophageal
perforation.

Introduccin

llevan a cabo mediante anestesia tpica y sedacin por va

oral. En el caso de los nios, personas poco colaboradoras,
pacientes de alto riesgo o cuerpos extraos de difcil extraccin son requeridos nuestros servicios como anestesilogos
para proporcionar una sedacin o una anestesia general que
permita la extraccin sin dificultades y con seguridad para
el paciente. La manipulacin del tracto digestivo superior
con un esofagoscopio rgido o flexible no est exenta de
complicaciones, algunas de las cuales son serias y potencialmente mortales.
Presentamos el caso de un paciente que present un neumotrax a tensin durante la realizacin de una esofagoscopia
para extraccin de un cuerpo extrao enclavado en el esfago.

La extraccin de cuerpos extraos esofgicos constituye

una actividad habitual en el quehacer diario de los servicios
de urgencias. Una buena parte de estos procedimientos se

*Mdico adjunto. **Mdico residente. ***Jefe del Servicio.

Correspondencia: Dr. L.M. Torres Morera.
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Unidad del Dolor.
Hospital Universitario Puerta del Mar.
Avda. Ana de Viya, 21. 11009 Cdiz.
Aceptado para su publicacin en noviembre del 2000.

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Nm. 3, 2001

Caso clnico
Un varn de 82 aos, fumador importante, con criterios clnicos
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, acudi al servicio de
urgencias refiriendo que durante la comida crea haber ingerido
una concha de almeja, sintiendo desde entonces un dolor punzante
y continuo en el tercio medio-superior torcico, acompaado de un
vmito alimentario. En la exploracin realizada en el momento del
ingreso se apreci buen estado general y coloracin normal de piel
y mucosas. En la auscultacin se apreci disminucin del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares junto a algunas sibilancias difusas. Las pruebas complementarias practicadas resultaron
normales, incluyendo la radiografa de trax, en la que no se apreciaba la presencia del cuerpo extrao ni existan signos de neumotrax. En el rea de urgencias, y con sedacin ligera por va oral,
se le realiz una primera endoscopia oral con esofagoscopio flexible con resultado negativo, persistiendo las molestias y sensacin
de ocupacin esofgica. El paciente se mostraba cada vez ms ansioso y menos colaborador, por lo que se decidi realizar nueva
endoscopia bajo vigilancia anestsica y sedacin.
En el quirfano se monitoriz al paciente con electrocardioscopia, la presin arterial no invasiva, la saturacin de oxgeno por pulsioximetra junto a la medicin del carbnico espirado. Se aport
oxgeno mediante cnulas nasales a 2,5 l/min. Se sed al paciente
con 2 mg de midazolam i.v. y 50 g de fentanilo i.v., tras lo cual se
inici un segundo intento de extraccin que fue poco tolerado por el
paciente, con resultado igualmente negativo. Ante esta situacin se
decidi realizar anestesia general. La induccin se llev a cabo con
100 mg i.v. de propofol, 100 g i.v. de fentanilo y 75 mg i.v. de
succinilcolina. Se procedi a intubacin orotraqueal con tubo de
Mallinckrodt del nmero 7,5, mantenindose la anestesia con sevoflurano al 1-2% en oxgeno/aire al 50% y 30 mg i.v. de atracurio
ms fentanilo a demanda. El paciente fue ventilado con un respirador modelo Kontron ABT 4100, con los parmetros siguientes:
volumen corriente de 500 ml, frecuencia de 12 respiraciones/min y
mezcla gaseosa de oxgeno-aire al 50%. La presin pico en la va
area no super los 20 cmH2O en ningn momento y la presin meseta se mantuvo alredeor de 15 cmH2O. La correcta posicin del
tubo orotraqueal se comprob mediante capnografa y auscultacin.
En estas condiciones se consigui extraer, mediante el esofagoscopio flexible, lo que pareca corresponder a un trozo de concha de almeja. Justo despus se apreci la aparicin de un enfisema subcutneo en la regin cervical y pocos minutos despus un sbito
deterioro hemodinmico (presin arterial sistlica de 60 mmHg) y
de la oxigenacin (SpO2 de 80%). Ante la sospecha clnica de neumotrax a tensin, que por auscultacin pareca ser derecho, se
insert un tubo de drenaje pleural derecho, mejorando progresivamente durante los siguientes minutos las condiciones hemodinmicas (recuperacin de cifras de presin arterial sistlica hasta valores
de unos 100-110 mmHg) y de oxigenacin (saturacin de O2 de 9597%, con presiones pico en las vas areas de 19-22 cmH2O). Tras
el drenaje una nueva endoscopia esofgica demostr una perforacin puntiforme de la mucosa esofgica junto a un desgarro de la
tnica muscular, situndose la lesin a unos 6 cm del cardias, sin
que se evidenciaran en ese momento lesiones pleurales. La perforacin se repar durante el mismo acto anestsico mediante laparotoma y frenotoma, realizndose plastia esofgica de Thal. Durante el
acto quirrgico se realiz gastrostoma, encontrndose el resto de la
concha de la almeja en el interior del estmago.
Terminada la intervencin el paciente fue trasladado, intubado, a la
unidad de reanimacin posquirrgica, donde se comprob mediante
radiografa el inicio de la reexpansin del pulmn derecho, sin que se
observaran otras anomalas radiolgicas en la placa. Una gasometra
practicada al ingresar en reanimacin demostr un pH de 7,33, una

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pCO2 de 45,1 mmHg y una pO2 de 92 mmHg, con saturacin de O2

de 97%. Posteriormente, en las horas siguientes a su ingreso, al no
poderse alcanzar saturaciones arteriales de oxgeno normales, se le
practic una TAC torcica en la que se evidenci un importante neumotrax izquierdo, neumomediastino mnimo y derrame pleural bilateral de escasa cuanta, por lo que se coloc drenaje pleural izquierdo.
Se instaur tratamiento antibitico con metronidazol e imipenem/cilastatina i.v. En los das posteriores se produjo la reexpansin pulmonar bilateral, pudindose lograr la extubacin del paciente, que fue
dado de alta a la planta tras 4 das de estancia en reanimacin. Tras
una permanencia de 9 das en la planta de ciruga, en la que tuvo una
buena evolucin, fue dado de alta sin secuelas.

Discusin
La instrumentacin esofgica para la realizacin de exploraciones endoscpicas y extraccin de cuerpos extraos
est asociada a una serie de complicaciones, siendo la perforacin una de las principales. Alcanza una frecuencia de
10/213 en el estudio de Krzeski et al1, mientras que Brichon
et al2 reflejan 35 casos de perforacin esofgica durante un
perodo de 7 aos, 16 de las cuales ocurrieron tras la prctica de una endoscopia esofgica. Matsumoto et al3 encuentran una incidencia del 48-68% de origen iatrognico dentro
del total de las causas de perforacin esofgica de su serie.
El propio cuerpo extrao puede ser la causa de la perforacin; se trata, por lo general, de trozos de alimento (principalmente fragmentos de huesos) o incluso prtesis dentales
deglutidas4.
Como ocurri en el caso descrito, se ha publicado5 que el
riesgo de perforacin iatrognica es ms alto en los pacientes mayores con un cuerpo extrao alimentario enclavado en
el tercio distal esofgico.
Por otra parte, la frecuencia de complicaciones respiratorias asociadas a procedimientos anestsicos en quirfano y
sala de recuperacin vara desde un 0,04% reflejado por la
encuesta INSERM6, que slo recoga complicaciones mayores o un 15,2% en el estudio de Moller et al7, hasta el 37%
de la serie de Cheney et al8. El neumotrax aparece con una
incidencia del 0,1% en el estudio INSERM6 y del 3% en el
trabajo de Cheney et al8. En Espaa, Gilsanz et al9 han publicado recientemente un estudio sobre morbimortalidad
anestsica en el que el neumotrax aparece con una incidencia del 1,69%. Las causas generales de neumotrax y neumomediastino incluyen la espontnea, la traumtica, la produccin de gas por microorganismos y la iatrognica.
Se han descrito una serie de casos de neumotrax, algunos a tensin, durante la realizacin de algunas tcnicas de
manipulacin endoscpica del aparato digestivo. As, por
ejemplo, se encuentran en la bibliografa casos de neumotrax asociados a perforacin de una lcera duodenal durante
la realizacin de una esfinterectoma endoscpica10, complicando la realizacin de una colonoscopia11, durante una herniorrafia endoscpica extraperitoneal12 y, como en nuestro
caso, durante la prctica de una endoscopia esofgica13,
siendo estos casos ejemplos publicados recientemente.
En el caso que hemos presentado, la causa de la perforacin que descubrimos en el paciente podra haber sido iatrognica, producida por las manipulaciones endoscpicas

M. MATO PONCE ET AL. Neumotrax a tensin durante la extraccin de un cuerpo extrao esofgico

previas del esfago, o bien podra explicarse por la naturaleza cortante del cuerpo extrao que el paciente refera haber ingerido y, aunque hay que recordar que la radiografa
de trax inicial era normal, el paciente ya refera en el momento del ingreso dolor torcico que podra ser sugestivo
de perforacin esofgica o incluso de neumotrax incipiente. Con respecto a la radiografa, en un principio se considera que un cuerpo extrao de esta naturaleza es radiopaco,
si bien su grado de visualizacin depender de su posicin,
superposicin con otras estructuras seas y cantidad de carbonato clcico que contenga. La realizacin de un trnsito
esofgico con bario o una TAC cervical pueden ser de ayuda en el diagnstico, ya que la radiografa simple, como
ocurri en este caso, puede no ser diagnstica14. El neumotrax puede tener a su vez dos explicaciones no del todo
excluyentes: cuando se realiza una maniobra de Valsalva,
espiracin forzada contra una glotis cerrada, se produce un
aumento de la presin intraalveolar. Durante la realizacin
de una endoscopia digestiva los pacientes pueden sufrir arcadas, que producen maniobras de Valsalva, durante el
paso del esofagoscopio por la boca, faringe y esfago. Esto
condiciona un aumento de presin intraalveolar, que tiene
su pico en el momento de la intubacin esofgica con el
esofagoscopio. Si el aumento de presin alveolar excede
suficientemente la que hay en los tejidos circundantes se
produce la rotura alveolar, con lo que el aire pasa desde
esta zona a travs de las vainas broncovasculares a los hilios pulmonares y al mediastino. Desde aqu se extiende
por los planos fasciales rellenos de tejido laxo hacia el tejido subcutneo, generalmente de la zona cervical y torcica
anterior, causando el caracterstico enfisema subcutneo15.
Si el grado de escape de aire hacia los tejidos circundantes
es insuficiente o se produce un brusco aumento de presin
mediastnica, la pleura visceral a la altura del mediastino
puede romperse, dejando pasar el aire a la cavidad pleural,
con lo que se desarrolla el consiguiente neumotrax13. Adems, durante la endoscopia, si no se realiza bajo anestesia
general o la anestesia tpica de la mucosa farngea es insuficiente, es frecuente que se produzca tos que contribuye al
aumento de presin intraalveolar, que tambin puede contribuir a la lesin y rotura alveolar, igualmente por un mecanismo de maniobra de Valsalva13. sta sera la explicacin fisiopatolgica del neumotrax, en caso de haberse
producido durante la manipulacin endoscpica del tracto
digestivo superior.
Cuando el esfago se encuentra perforado, bien por la accin del propio cuerpo extrao o de manera iatrognica durante la endoscopia, el aire, en este caso, penetra a travs de
la perforacin pasando al mediastino y a la cavidad pleural si
la pleura se rompe11. Los sucesivos movimientos de entrada
y salida del endoscopio generan un aumento de presin en el
tubo digestivo que contribuyen al paso de aire al mediastino,
incrementndose notablemente este paso si se emplea, como
es habitual, un flujo de aire en la punta del esofagoscopio
para separar las paredes del esfago y mejorar la visualizacin. Este flujo de aire no se produce si se utiliza un esofagoscopio rgido para extraer el cuerpo extrao, si bien su empleo depende de las preferencias del especialista que lleva a

cabo la extraccin o del tipo de material a extraer. Del mismo modo, un traumatismo farngeo, larngeo, traqueal o del
intestino proximal puede tambin provocar el paso de aire al
mediastino o retroperitoneo y subsecuentemente al tejido
subcutneo y cavidad pleural13, aunque en el caso presentado
no se evidenciaron lesiones de estas estructuras. La ventilacin mecnica o un posible mecanismo valvular en el punto
de la perforacin podran explicar que el neumotrax fuese a
tensin.
Es probable que en determinados y seleccionados casos de
cuerpos extraos de difcil extraccin, y previa valoracin
de las circunstancias individuales de cada paciente, teniendo
en cuenta la relacin riesgo-beneficio, la anestesia general
provea unas mejores condiciones para llevar a cabo dicha
extraccin en el sentido de eliminar las arcadas y la tos que
se pudiesen producir y reduciendo el nmero de intentos de
extraccin y, por tanto, la posibilidad de lesionar el esfago.
Es muy importante reconocer la causa de una depresin hemodinmica y de los trastornos de la oxigenacin, teniendo
en mente que pueden existir causas menos frecuentes pero
potencialmente letales como es el neumotrax a tensin. El
aumento de presin en las vas areas, la hipoxia, el aumento del CO2 espirado seguido de su disminucin posterior, la
hipotensin y la aparicin de enfisema subcutneo deben
ponernos en guardia ante un posible neumotrax16. Se debe
considerar siempre el diagnstico de neumotrax a tensin
si se presenta un sbito deterioro cardiorrespiratorio durante
cualquier procedimiento endoscpico.

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Fe de errores
En la Carta al director titulada Encuesta sobre el dficit de anestesilogos
en Catalua y anlisis de la situacin realizada por 47 jefes de servicio.
(Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 45-48), se omiti por error al
Dr. E. Miguel como firmante.

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