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Fecha:

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Cuestionario
Por favor contesta las siguientes preguntas.
Cuantas veces al dia te cepillas los dientes?

+3

Cuando fue la ultima vez que visitaste a tu odontlogo? 6 meses 1 ao + de 1 ao


Como consideras tu alimentacin: muy buena

buena

regular

mala

Cuantas veces al dia aproximadamente comes dulces? -1 vez/dia


1 vez/dia
+1vez/dia
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Caries Si No Grado

Firma Paciente

Fluorosis

Si No

Grado

Placa Si No

Firma Odontologo