CUADRO RECIBO DE LA POLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD Capital Suserto Bs Capital Pagado Bs if, J.080030688 +30.000:000,00 '30.000,000,00 VEHICULOS TERRESTRES. RENOVACION Inserta en la Superintendencia de Seguros bajo & N° 0000000078 Factura: —anMert2 W Pollan 0000775008 W'Recibor ggoosa7se Fecha de Emisions 2007/2015 Vigencla Poti: TGUGI2016 160092017 _ Sueuraal CARAGAS Asegurade LONGA ACURA MANUEL DE JESUS Tomader: LONGAACUNAMANUELDE JESUS CLORMs—_V-4078710 DireceléntHIGUEROTE PARQUE ANTILLAS FRETE GUARDIA NACIONAL enaficiato Teltomes 4164087670 DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO Marea: ToyoTA Modelo: HILUXPikup Aor 2002 Ele: CAMIONETA Tipe: PicKUP User CARGA WPlacas:Ay0As6L ‘SevlalCarrocena: oFH2QUNEN2E001427 Serial Motor: 2n22700702 Puestos: 3 Color BEIGE (CORERTURAS pescrcion SUMAASEGURADA DEDUCIBLE —PRIMABS. IGENCIA MoNTO Bs [MUERTE DE CONDUCTOR ¥iO PASAJEROS 50.000 480,00 oazers scar? 490,00 IVALIDEZ DE CONDUCTOR YIO PASAJEROS 0.000 200 eons te0an0%7 (GT0S MEDIC DE COND. viO PAS 000 200 eon reoaao%? EXCESO DE LMTE 500.000 2646.00 wioazors saan 2645.00 DDAROS A PERSONAS 7800 1270 seonn0' seca00%7 4.22750 DOEFENSA PENAL 0.00 413.90 eon seoa20%7 413.00 AROS A COSAS 55315 00 wioazo's swoanr7 ‘SERVICIO DE GRUATLF. 0800-ORLENTA (743682) ar91299 eons teonD817 #791299 Gasios Emision 12.00 Total Anusl 51.8789. Total a Cobrar 51,890.49 PROPUESTA DE COBERTURAS OPCIONALES PRopucto POLIZA ‘SUMA ASEGURADA PRIMA |AGOIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL 2o1e62 16.000 00 5700 ‘cowsinapos ‘90718 7000.00 700 [GASTOS FUNERARIOS INDIVIDUAL 190445 44000,00 sae Total General 52.068,93 router Dommaver satoes oscar ots cosree En mi condici6n de tomador 0 Intermediaro de Seguros debidamente Mentficado para la contratacién del seguro que se indica en este cvadro Recibo, mantiesto que conozco y que he rectbido las Condiciones Generales y Partculares dela Pélza de Responsabildad civil de Aulomévles; asi come los ‘Anoxas quo se Sofalan on esto Cuadro y demas documentos que forman parte dela contatacion de aicha poiza ORIENTAL DE SEGUROS LACOMPARIA EL TOMADOR ‘COBRADO POR FECHA DE COBRO 02/08/2046 02:08 AM ‘Asegurado