SEPSIS Y SCHOCK SEPTICO

La sepsis consiste en una respuesta inflamatoria del cuerpo humano que acta como un
mecanismo de defensa ante una infeccin grave, generalmente producida por bacterias,
aunque tambin puede estar desencadenada por otros microorganismos como hongos,
virus o parsitos. Esta reaccin exagerada del sistema inmune es realmente grave y
puede llegar a causar la muerte en aproximadamente uno de cada tres casos, ya que
impide que la sangre realice sus funciones con normalidad, pudiendo formarse cogulos
de pequeo tamao que interrumpen el flujo sanguneo a rganos vitales.
Para poder comprender mejor en qu consiste es necesario definir algunas formas en que
se manifiesta la sepsis, que ordenadas de menor a mayor gravedad, son:

Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre. Hablamos de viremia, fungemia

o parasitemia para referirnos a virus, hongos y parsitos respectivamente. La bacteriemia
no es en s una manifestacin de la sepsis, pero s es un requisito necesario para que
sta ocurra. Sin bacteriemia no hay sepsis.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): es una inflamacin

generalizada, producida por una infeccin (microorganismo patgeno) o por otros
procesos (pancreatitis, traumatismos, hemorragias, etctera) que se reconoce por la
presencia de dos o ms de los siguientes fenmenos:

Fiebre (temperatura corporal mayor de 38C) o hipotermia (temperatura

menor de 36C).

Frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria mayor de 24 respiraciones por minuto o cantidad de

dixido de carbono en sangre baja (esto ocurre cuando la respiracin es ms acelerada
de lo normal, por lo que se elimina ms rpidamente el dixido de carbono).

Leucocitosis (es decir, ms de 12.000 glbulos blancos por microlitro de

sangre), leucopenia (menos de 4.000 glbulos blancos por microlitro de sangre), o lo que
se conoce en trminos mdicos como desviacin izquierda (es decir, presencia en la
sangre de ms de un 10% de glbulos blancos inmaduros, cuando lo normal es que este
porcentaje sea menor).

Sepsis grave: asocia, adems de lo descrito anteriormente, datos que indican una
disminucin de la circulacin sangunea en algunas regiones del cuerpo como, por
ejemplo, la presencia de una tensin arterial baja o una disminucin de la cantidad de
orina expulsada. Una sepsis grave conlleva un riesgo de mortalidad elevado.

Shock sptico: sepsis grave con tensin arterial baja que persiste a pesar de la
administracin de sueros intravenosos (que deberan contribuir a aumentar sta), por lo
que es necesario administrar frmacos intravenosos con el objetivo de conseguir una
elevacin de la tensin arterial.

Esta semana fue presentado en el 45th Congreso de Medicina Critica y publicado en

JAMA el 23 de Febrero del 2016 Sepsis -3 el cual representa el tercer consenso
internacional sobre la definicin de sepsis y shock sptico.
En el nuevo consenso publicado esta semana por la Sociedad Europea de Medicina
Critica y la Sociedad de Medicina Critica se reconoce la necesidad de modificar el
concepto de sepsis el cual se define ahora como una disfuncin orgnica que amenaza la
vida y es causada por un estado de desregulacin de la respuesta del husped a una
infeccin. Esta nueva definicin pretende poner nfasis en la idea de que sepsis es: 1.
Una respuesta no homeosttica del husped a un proceso infeccioso. 2. Un proceso
potencialmente mortal 3. La necesidad de una identificacin temprana.

Epidemiologa de la sepsis
A nivel mundial se producen en torno a 18 millones de casos de sepsis cada ao. La
incidencia de sepsis grave vara segn los estudios y la poblacin estudiada, pero
aproximadamente es de 2-3 casos por cada 1.000 habitantes, y se da en dos de cada 100
pacientes ingresados en un hospital. Es especialmente frecuente en las Unidades de
Cuidados Intensivos, donde aproximadamente el 40% de los pacientes desarrollan una
sepsis, de mayor o menor gravedad.
Se trata pues de un fenmeno cada vez ms comn, sin embargo, la mortalidad se ha
reducido debido a la mejora de los cuidados y a la existencia de antibiticos cada vez ms
potentes para tratarlas. An as, cada da mueren por una sepsis unas 1.500 personas
en todo el mundo.
Causas de la sepsis
Los microorganismos que causan la sepsis suelen llegar a la circulacin sangunea a
partir de un foco de infeccin (va urinaria, va respiratoria, acmulos de pus, tejidos
infectados). En otras ocasiones, pueden proceder de la propia flora del paciente
(microorganismos que habitan habitualmente en zonas del cuerpo como la garganta o
la piel), o pueden ser inyectados en la sangre directamente desde el exterior
(transfusiones sanguneas contaminadas, utilizacin de jeringuillas en pacientes adictos a
drogas).
Otras muchas veces no se llega a conocer cul es la va de entrada. Que el
microorganismo produzca o no sepsis depende de muchos factores, entre los que se
encuentran, por ejemplo, la agresividad del agente infeccioso, la cantidad de
microorganismos que han invadido al husped (ser humano infectado) o el estado ms o
menos debilitado delsistema inmune de ste (de ah que las personas mayores, los bebs
y los pacientes con las defensas dbiles tengas ms probabilidades de sufrir una sepsis).

Los microorganismos que ms frecuentemente producen una sepsis son las bacterias,
siendo menos habituales las sepsis producidas por virus, hongos y parsitos. Dentro de
las bacterias, y aunque ha habido variaciones a lo largo de los aos, las principales
causantes de sepsis son las llamadas bacterias gramnegativas (se llaman as porque se
tien de una forma determinada en el laboratorio debido a su estructura), mientras que las
grampositivas producen sepsis con menos frecuencia. Las primeras provocan adems un
mayor nmero de complicaciones, ya que es ms frecuente que lleguen a producir shock
sptico.
Sntomas de la sepsis
Cuando se produce una sepsis se pueden ver daados la gran mayora de los rganos
del cuerpo, por lo que la clnica es muy variada. Pueden aparecer, entre otros muchos, los
siguientes sntomas de sepsis:

Fiebre: es un sntoma muy frecuente, pero en algunas ocasiones puede no estar

presente o incluso existirhipotermia.

Sntomas cardiolgicos: entre otras manifestaciones es frecuente que disminuya

la cantidad de sangre bombeada por el corazn, lo que produce una disminucin del
aporte sanguneo a los diferentes rganos, con los graves riesgos que ello conlleva. Para
intentar compensar esta situacin el corazn late ms deprisa para bombear ms sangre,
producindose taquicardia (ms de 100 latidos por minuto).

Sntomas neurolgicos: no es raro, sobre todo en pacientes ancianos, que

aparezca confusin, agitacin, o disminucin del nivel de conciencia.

Sntomas hematolgicos: dado que la sepsis es consecuencia de una infeccin

por un microorganismo, lo normal es que haya un aumento de los glbulos blancos en la
sangre (ante cualquier infeccin, se produce un aumento de los glbulos blancos, que
tienen una funcin defensiva). Si su nmero est disminuido, indica mal pronstico.
Tambin es frecuente que haya una reduccin del nmero de plaquetas y alteraciones en
la coagulacin sangunea, producindose sangrados o formndose trombos, que
aumentan el riesgo de complicaciones.

Sntomas endocrinos: puede haber un aumento de la glucosa en sangre, u otras

afectaciones hormonales, como consecuencia de la respuesta inflamatoria que se
desencadena por la infeccin.

Sntomas renales: en la sepsis el rin tambin se va a ver afectado. Al disminuir

la cantidad de sangre que llega al rin bombeada por el corazn, ste disminuye su
funcin y, por tanto, disminuye la cantidad de orina que se forma. En trminos mdicos,
esto se conoce como oliguria.

Sntomas digestivos: es frecuente que en la sepsis se produzca dao en

el hgado, producindose elevacin de las enzimas hepticas. Tambin se puede
producir ictericia (por acumulacin de bilirrubina), lo que produce una coloracin
amarillenta de la piel.

Manifestaciones cutneas: son muy variadas, producindose desde frialdad en

la piel hasta erupciones cutneas o lesiones hemorrgicas.
Diagnstico de la sepsis
Para realizar el diagnstico de la sepsis se requiere la suma de datos
clnicos (conjunto de sntomas que presenta el paciente y conjunto de signos que ve el
mdico) y analticos (alteraciones en las pruebas de laboratorio que se realizan). Es
importante dejar claro que no existe ninguna prueba analtica concreta que permita su
diagnstico definitivo.
Si se sospecha que un paciente est sptico (sufriendo una sepsis) es necesario, antes
de iniciar el tratamiento conantibiticos, extraerle muestras de sangre, de orina, o de
donde se sospeche que est el foco infeccioso para tincin y cultivo o, lo que es lo mismo,
se extraen muestras del paciente para posteriormente analizarlas al microscopio y para
cultivarlas en los medios adecuados en el laboratorio, comprobando as si crece algn
microorganismo, que ser probablemente el responsable de la sepsis.
Un parmetro de laboratorio til para orientar el diagnstico de la sepsis es la elevacin
en sangre del cido lctico. Este mtodo es especialmente utilizado en los servicios de
Urgencias por su rapidez.
En el caso de los hemocultivos, para realizar la extraccin de sangre es importante
desinfectar previamente la zona de piel donde se va a pinchar al paciente, ya que si no se
corre el riesgo de que en el cultivo crezcan microorganismos que habitan la piel y que no
son los verdaderos responsables de la sepsis. Adems, las muestras de sangre se deben
extraer de, al menos, dos lugares diferentes del cuerpo, aumentndose as la probabilidad
de xito de la prueba. Es importante saber que aunque un hemocultivo sea negativo, es
decir, no se vea crecimiento de ningn germen, no significa que el paciente no est
sptico. Puede haber sepsis con hemocultivos negativos.
TRATAMIENTO
La sepsis es una enfermedad grave, potencialmente mortal, por lo que es importante
tratarla cuanto antes y mantener al paciente muy vigilado. No obstante, hay que remarcar
que, al igual que ocurre con el diagnstico, no existe ningn frmaco concreto para
tratarla, siendo necesario un manejo global del paciente.
Es muy importante iniciar el tratamiento de la sepsis lo antes posible, pues as se
aumentan las posibilidades de supervivencia. Podemos dividir ste en cuatro acciones:

Monitorizacin: es decir, registro continuado en el tiempo de las constantes

vitales del paciente (tensin arterial, frecuencia cardaca, cantidad de oxgeno en sangre,
frecuencia respiratoria) para mantener a ste lo ms vigilado posible.

Tratamiento de soporte: es fundamental conseguir que el paciente mantenga

unos valores adecuados de tensin arterial. Para ello se utilizan sueros
intravenosos que, al aumentar el volumen sanguneo, permiten aumentar la presin
arterial. Si con los sueros no es suficiente y el paciente sigue teniendo bajas tensiones se
pueden utilizarfrmacos vasoconstrictores, que contraen los vasos sanguneos con el

objetivo de intentar aumentar la tensin arterial. Si a pesar de utilizar frmacos no se

consigue aumentar sta el pronstico del paciente es peor y aumenta el riesgo de muerte.
Por otro lado hay que aportar oxgeno con oxigenoterapia si los niveles en sangre son
bajos (llegando a ser necesario en los casos ms graves utilizar sistemas de ventilacin
mecnica,
es
decir,
sistemas
de
respiracin
artificial).
Igualmente, es importante mantener los niveles de glucosa en sangre lo ms
controlados posible, disminuyendo as el riesgo de mortalidad.

Tratamiento de la causa: dado que la sepsis est producida por una infeccin es
fundamental tratarla. Dependiendo del origen del foco infeccioso se pueden realizar
diferentes maniobras como drenar los acmulos de pus, eliminar tejidos necrticos,
desobstruir
la
va
urinaria,
etctera.
Otras muchas veces no se conoce el origen de la sepsis, por lo que se inicia
el tratamiento con antibiticos a ciegas intentando tratar todos los grmenes que se
suponen
responsables
de
la
infeccin.
Es necesario iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa lo ms rpidamente posible
y a dosis altas, despus de haber sacado las muestras para los cultivos apropiados (como
se detalla en el apartado de diagnstico). La eleccin de los antibiticos que se utilizan va
a depender de dnde se sospeche que provenga el foco que est originando la sepsis, es
decir, si se sospecha que la sepsis es de origen pulmonar se tratarn unos
microorganismos determinados, mientras que si se sospecha que es de origen abdominal
o urinario, se tratarn otros. En muchas ocasiones no se sabe cul es el foco que est
originando la sepsis, por lo que se utilizan antibiticos de amplio espectro, es decir,
antibiticos eficaces contra una amplia variedad de microorganismos, cubrindose de esa
forma diferentes focos infecciosos posibles. Es importante evitar el uso de un exceso de
antibiticos ya que, aunque suene contradictorio, una sobredosis de stos favorece la
aparicin
de
nuevas
infecciones.
Finalmente hay que dejar claro que no es lo mismo tratar una sepsis en un paciente
recientemente ingresado en el hospital que en una persona que lleva mucho tiempo sin
estar ingresada. Y es que si el paciente ha estado ingresado hace poco tiempo, el
microorganismo causante suele ser ms resistente, por lo que se utilizan antibiticos ms
potentes.

Corticoides: dado que la sepsis es una respuesta inflamatoria descontrolada del

cuerpo humano ante una invasin por microorganismos extraos, en algunos estudios se
propone utilizar frmacos antiinflamatorioscomo los esteroides, que aunque no son
universalmente aceptados en el tratamiento de la sepsis, s parecen aumentar la
supervivencia en algunos pacientes.
Prevencin de la sepsis
Es difcil predecir cundo va a ocurrir una sepsis, por lo que resulta complicado prevenirla.
A pesar de ello, s se pueden tomar medidas que ayudan a reducir el riesgo de que
ocurra, como son el correcto lavado de manos, cumplimentar un adecuado esquema
de vacunacin, y que los profesionales mdicos tengan un especial cuidado a la hora de

manipular vas intravenosas, sondas o drenajes, especialmente en pacientes con alto

riesgo de desarrollarla.