Solicitud de Vinculacin Persona Natural

Da

Fecha de solicitud
Mes

En alianza con

Oficina

Ao

Informacin personal
2do. Apellido

1er. Apellido
Tipo documento
C.C.
C.E.
T.I.

R.Civil
PAS
Ciudad/Municipio

Fecha de nacimiento

D D M M A

1er. Nombre

2do. Nombre

Fecha de expedicin

Identificacin
No.
Departamento

D D M M A

Lugar de expedicin

Sexo
M

Pas de nacimiento

Nacionalidad

Estado civil
Soltero

Casado

Ocupacin u oficio actual

Independiente
Ganadero

Separado

Viudo

Comerciante
Rentista de capital

Divorciado

Pensionado
Estudiante

Unin libre

Empleado pblico
Otro

Empleado privado
Cul?

Ama de casa

En caso de ser independiente describa su actividad econmica (Si tiene negocios indique productos que fabrica o comercializa o servicios que presta)
Barrio

Direccin de residencia
Ciudad/Municipio
Tipo de vivienda

Departamento
Propia

Arrendada

Si la vivienda es arrendada diligencie

Nombre del arrendador
Nivel de estudios

Primaria

Telfono residencia

Estrato

Telfono celular

Desea recibir informacin

Familiar

Ciudad/Municipio

Secundaria

Universitaria

Tcnica o tecnolgica

Cdigo CIIU

Va e-mail Si

No

Va celular Si

Departamento

Postgrado

No

Telfono
Declara renta

Ninguna

Si

No

Correo electrnico
Administra recursos pblicos?
Si
No
Envo correspondencia
(slo seleccione una opcin)

Es funcionario pblico?
Si
No
Correo electrnico personal

Persona pblicamente expuesta?

Si
No

Correo electrnico laboral

Direccin residencia

Portal transaccional

Informacin laboral
Empresa donde labora

Telfono empresa

Cargo u oficio

Fecha ingreso

Direccin empresa

Barrio

Departamento

Correo electrnico empresarial

Tipo de contrato Indefinido

Termino fijo

Prestacin de servicios

CTA

Carrera administrativa

Temporal

LAPS 05-12-2014

Fax

Ciudad

Obra o labor

Informacin financiera

VIGILADO

Ingresos mensuales

Egresos mensuales

Salario fijo

Gastos sostenimiento

Otros ingresos

Otros egresos

Total egresos mensuales

Total ingresos mensuales

Activos
Total activos

$
Pasivos

Total pasivos

Operaciones en moneda extranjera

Realiza transacciones en moneda extranjera
Si
No
Posee cuenta en moneda extranjera
Si
No
Pas

Cules?

Nmero de cuenta

Banco

Ciudad

Moneda

Tipo de producto

Cuenta corriente
Cuenta de ahorros

Referencias - Familiar (que no viva con usted)

Nombres y apellidos

Direccin residencia

Ciudad / Municipio

Telfono fijo / Celular

Parentesco

Personal
Nombres y apellidos

Direccin residencia

Ciudad / Municipio

Telfono contacto

Celular

FOR-PC-0017

Declaraciones y autorizaciones generales

Declaracin de Origen de Fondos
Obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de origen de mis fondos a UNIMOS Entidad Cooperativa, con el propsito de dar
cumplimiento a lo sealado al respecto en las normas legales concordantes para la apertura de productos y dems operaciones que tramito a travs de UNIMOS Entidad Cooperativa.
1- Los recursos que deposito en la Cooperativa proceden de las siguientes fuentes de ingreso (detalle solamente cuando los recursos provengan de una fuente diferente al sueldo como empleado: negocio, asesoras,
etc.). __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
2- Declaro que los recursos que deposite no provienen de ninguna actividad Ilcita contemplada en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. Que no efectuar transacciones
destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas y manifiesto que no admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con dichos recursos, eximiendo a la Cooperativa de toda
responsabilidad derivada de estos hechos.
3- Autorizo a UNIMOS Entidad Cooperativa a saldar los productos y/o contratos que mantenga en esta Institucin y a tomar las medidas pertinentes, en el caso de detectar cualquier inconsistencia en la informacin
consignada en este formulario o que se deriven de antecedentes que haya omitido sobre mi conducta financiera. Igualmente, me obligo con la Cooperativa a reportar por lo menos una vez al ao, los cambios que se
hayan generado respecto de la informacin aqu contenida.
Proteccin, Consulta y Reporte de informacin
4. De acuerdo a lo estipulado en el decreto 1377 de 2013 que reglamenta la ley 1581 de 2012, en mi calidad de titular de informacin, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa a UNIMOS, o a
quien representa sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar, reportar y divulgar toda la informacin que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios a cualquier entidad que maneje
o administre bases de datos con los mismos fines. Manifiesto de manera expresa, que me han informado del tratamiento al que sern sometidos mis datos y su finalidad los cuales basicamente sern utilizados para la
promocin de productos y servicios de UNIMOS o de las entidades con las que tenga convenios o acuerdos. Entiendo que puedo revocar esta autorizacin en cualquier momento.
Aceptacin de la Reglamentacin
Entiendo que la aceptacin de mi asociacin est sujeta al cumplimiento de los requisitos estipulados en los Estatutos Vigentes y es prorrogativa de la entidad admitirme como afiliado. Declaro que conozco los
estatutos los cuales puedo consultar permanentemente en la pagina www.UNIMOS.com.co, en donde aparece adems, toda la reglamentacin de la Cooperativa y sus productos.
Manifiesto que toda la informacin suministrada es veraz y autorizo a la Cooperativa para que la verifique.

Declaracin FATCA
Atendiendo lo sealado por la Ley 1666 de 2013 por medio de la cual se aprueba el ''ACUERDO ENTRE EL GOBIERNO DE LA REPBLICA DE COLOMBIA Y EL GOBIERNO DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA PARA EL
INTERCAMBIO DE INFORMACIN TRIBUTARIA'' y teniendo en cuenta que Colombia fue incluida por el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos dentro de la lista de pases que tienen un IGA (Acuerdo
Intergubernamental) sustancialmente negociado. Solicitamos diligenciar la siguiente informacin:

a. Soy de nacionalidad colombiana y he permanecido ms de 183 das en el ltimo ao, o 122 das durante los ltimos 3 aos, dentro del territorio de los Estados Unidos. Si

No

b. Soy residente de los Estados Unidos.

Si

No

c. Soy una persona con nacionalidad estadounidense.

Si

No

d. Mantengo algn tipo de contrato con entidades estadounidenses o recibo cualquier ingreso cuya fuente se encuentre dentro de los Estados Unidos.

Si

No

Aportes y ahorro permanente

De conformidad con los estatutos vigentes de UNIMOS, me comprometo a suscribir y pagar mensualmente los aportes sociales equivalentes a ______________% de mis ingresos mensuales o mnimo un
______________% del SMMLV. Autorizo de conformidad con los estatutos de UNIMOS, a que este monto sea distribuido entre aportes sociales y ahorro permanente conforme a los porcentajes establecidos en los
estatutos o sealados por la Asamblea General.
Para tal fin:
1. Autorizo de manera expresa al empleador con el que me encuentre vinculado para que realice y entregue a UNIMOS los descuentos por nmina
2. Autorizo a UNIMOS a realizar el Debito automtico

de la cuenta No. ___________________________________ entidad __________________________ tipo de cuenta ____________________________

3. Pago directo a UNIMOS

Firma Cliente

No. Identificacin

Impresin dactilar

Espacio para ser diligenciado por la Cooperativa

Fecha

Nombre de quien recepciono documentacin

D D M M A
Nombre de quien tramita
Observaciones

Nombre de quien recibe y graba

Hora
A

Nombre de quien verifica

a.m.
p.m.

Resultado

Aceptada
Rechazada

Fecha y hora