6-Gestão CME - Indicadores de Qualidade em CME - Ligia Garrido

A importncia da Gesto em CME dentro
da estrutura Hospitalar
O Papel do Enfermeiro na construo de indicadores
de qualidade em CME e a importncia da aplicao
estratgica destes.
Ligia Garrido Calicchio, Aesculap Academia

Rio de Janeiro, 13 de maio de 2014
Indicadores de qualidade em CME

Introduo
Qualidade, conformidade, segurana e outros termos
equivalentes so atualmente , palavras de ordem em todas as
atividades humanas, inclusive na assistncia sade.

Introduo
A qualidade do processamento de materiais representa um

dos fatores mais importantes do controle de infeco hospitalar;
Para avaliar a qualidade das prticas realizadas em sade,
so utilizados indicadores que possibilitam medir o grau de
desenvolvimento e os resultados;
Os indicadores de CME auxiliam na deteco de possveis
problemas relacionados a estrutura, processos e resultados, que
devem ser analisados na busca por possveis solues.

Os Indicadores podem
incorporar 3 dimenses de
avaliao :
Avaliao estrutural refere-se as caractersticas dos recursos
requeridos de um dado servio de sade (recursos fsicos, materiais e
humanos). So padres mnimos de capacidade de funcionamento;
Avaliao processual tambm designada como avaliao de
desempenho,
incluem
aes
de
comunicao,
educao,
investigaes, prescries e intervenes clnicas;
Avaliao de resultado mede quo frequentemente um evento
acontece, podendo ser especficas a um dado problema de sade, por
exemplo, efeitos desejveis ou no do tratamento e relevncia de
sintomas.
Os trs tipos de avaliaes se complementam para obteno da

melhor qualidade.
A vantagem de um tipo de avaliao sobre outro est na adequao do
seu uso, conforme o evento a ser medido.
A estrutural, apesar de determinar padres mnimos de capacidade de
funcionamento no assegura que a alta qualidade da assistncia est
sendo realizada. Tais padres precisam ser combinados com avaliaes
processuais.
A de resultado mais til para formulao de julgamento do que
melhoria de qualidade.
Para
adquirir
a
qualidade
do
processamento
dos
materiais,
necessrio estrutura fsica adequada,

equipamentos,
insumos,
recursos
humanos e a proteo da sade
ocupacional contra riscos biolgicos.
Com a finalidade de ampliar o trabalho de

preveno e controle de infeco
hospitalar foi elaborado um projeto de
pesquisa, subvencionado pela FAPESP
(Fundao de Amparo Pesquisa do
Estado de So Paulo), chamado de
Manual de Avaliao da Qualidade de
Prticas de Controle de Infeco
Hospitalar,
que inclui indicadores de
processamentos de materiais.
Outra referncia para elaborao de

indicadores: Proposta de Indicadores de
Qualidade em Centro de Material e
Esterilizao. Foram elaborados oito
indicadores que contemplam as etapas do
processamento de materiais. Cada
indicador apresenta os componentes a
serem avaliados, alm da forma de
obteno das informaes e a frmula de
clculo da medida de conformidade.
A elaborao operacional de cada indicador no Manual da FAPESP

composta de:
Ttulo: identifica o nome do indicador, com seu cdigo respectivo;
Descrio: enuncia e justifica a prtica a ser avaliada e sua
importncia para o controle de infeco;
Fundamentao cientfica e legal: relaciona as bases disponveis
utilizadas para evidncia ou sustentao do contedo sob avaliao de
cada indicador.
Tipo de avaliao: se estrutura, processo ou resultado.
Numerador e denominador: descreve, de maneira objetiva, sobre o
que deve ser medido
A elaborao operacional de cada indicador composta de:

Amostra para clculo do indicador: quando necessrio
principalmente em avaliaes de processo.
Fontes de informaes: explicitam locais e formas para coleta das
informaes para avaliao de cada indicador.
Critrios de avaliao: descreve como o dado deve ser coletado e
qualificado. Os critrios foram padronizados em: A (Atende); NA (No
Atende); AP ( Atende Parcialmente); IN (Inaplicvel, quando o servio
no realiza ou no possui o item de avaliao).
Validao cientfica dos indicadores construdos, optou-se por uma

classificao prpria que englobasse as diferentes categorias
apresentadas, ento, de acordo com sua fora ou grau de evidncia foi
classificada em A, B, C, sendo:
A: Estudos de evidncia cientfica com reviso sistemtica e metanlise;
um ou mais estudos cientficos de investigao do tipo experimental
controlada e randomizada, com grupos de controle experimental,
recomendaes de entidades como a melhor categoria.
B: Um ou mais estudos cientficos controlados dos tipos prospectivos

observacionais e sequenciais, estudos quase experimentais, dos tipos
prospectivos comparando grupos nos quais a locao no foi
randomizada. Segunda melhor categoria.

C: Estudos observacionais no experimentais, recomendaes de
entidades, documentos de grupos de consenso de especialistas, reviso
de literatura, normas governamentais.
No manual de avaliao da qualidade do

processamento de produtos para sade foram propostas
trs funes a serem avaliadas:
Funo 1: limpeza de materiais;

Funo 2: preparo e acondicionamento dos materiais;
Funo 3: esterilizao, guarda e distribuio de materiais.
Cada funo foi subdividida em trs subfunes:

Estrutura Fsica;
Processo de Trabalho;
Controle de Qualidade.
Os indicadores so baseados em evidncias cientficas e
legislaes vigentes, todos indicadores possuem planilhas
especficas para aplicao dos componentes sob avaliao.
Indicadores de avaliao da limpeza de materiais

Indicador de avaliao dos recursos tcnico-operacionais para
limpeza de materiais
Descrio: O recebimento do material e o processo de limpeza

requerem estrutura adequada, equipamentos, insumos, recursos humanos e
a proteo da sade ocupacional contra riscos biolgicos;
Tipo de Avaliao: Indicador de Estrutura;
Critrios de Avaliao: A (Atende), NA (No Atende), IN (Inaplicvel);
Fontes de Informao: Entrevistas com o responsvel pela CME,
registros (documentos, normas etc.)

I - Inspeo R - Registro E - Entrevista
Componentes
Evd.
Crt.Aval.
L.1.A) A sala de expurgo tem uma rea mnima de 0,08 por leito com rea mnima, incluindo armrios
especficos para guarda de EPI.
Justificativa: O processo de limpeza exige rea adequada, uso do EPI.
L.1.b) Sugesto para o hospital dia: 0,12 m por leito com rea mnima de 12m.
Justificativa: Considerar uma outra proporo para o Hospital dia uma vez que ocorre aumento do
volume do material a ser processado sem o respectivo aumento do nmero de leitos.
L.1.c) a rea do expurgo isolada das demais dependncias por estrutura fsica e o acesso do material
sala de expurgo por meio de janelas, balces ou porta-barreira;
Justificativa: dificulta a contaminao cruzada impedindo o livre trnsito de pessoas que trabalham
em reas limpas do CME.
L.1.d) a sala de expurgo bem iluminada e o material de acabamento da construo resistente e
lavvel;
Justificativa: a segurana de que a sujidade foi removida dos artigos requer boa iluminao. O
expurgo, por concentrar material sujo e contaminado, exige limpeza concorrente e terminal freqente.
L.1.e) a sala de expurgo munida de bancadas, pias e torneiras;
Justificativa: a infra-estrutura e os mobilirios adequados so essenciais para o trabalho qualificado.
Fonte: Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar.
NA
IN

Evd.
Crt.Aval.
L.1.g) H pistolas de gua/ar para limpeza e secagem de artigos canulados e de conformao

complexa.
Justificativa: Auxilia na remoo de sujidade e na secagem efetivas.
L.1.h) So disponibilizadas escovas com cerdas macias para limpeza manual dos artigos.
Justificativa: as escovas macias so imprescindveis para a limpeza efetiva do material com vistas
a conservao e durabilidade dos instrumentais.
L.1.i) So disponibilizadas escovas com dimetros adequados para materiais canulados.

Justificativa: esses materiais so imprescindveis para a limpeza efetiva do material com remoo
do biofilme.
L.1.j) se a ventilao natural, as janelas so teladas

Justificativa: evitar entrada de insetos.
L.1.k) se a ventilao artificial, o ambiente climatizado.

Justificativa: o uso do Equipamento de Proteo Individual (EPI) obrigatrio na sala de expurgo
exige ambiente climatizado para o conforto do trabalhador.
I/E
Componentes
L.1.l) h sistema de tratamento da gua que serve a sala do expurgo, que remove metais pesados
e cloro;
Justificativa: Os instrumentais cirrgicos so afetados negativamente por deposio e reao com
contaminantes qumicos que provocam manchas, oxidao e tornam o material mais frivel.
NA
IN
Indicador de avaliao dos recursos tcnico-operacionais

para limpeza de materiais
Evd.
Crt.Aval.
L.1.n) H polticas claras de acompanhamento do funcionrio vtima de acidentes perfurocortantes;

Justificativa: exigncia legal.
I/E
L.1.o) normas e rotinas da sala de expurgo so de fcil acesso e revistas, pelo menos, anualmente;
Justificativa: o material documental revisado fonte de consulta e garante a padronizao
qualificada dos procedimentos
I/E
L.1.p) os pronturios dos colaboradores devem estar disponveis com as qualificaes profissionais
(enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem);
Justificativa: A CME deve contar com profissionais qualificados para garantir excelncia do servio
Componentes
L.1.m) So disponibilizados, na sala de expurgo, luvas grossas de borracha de cano longo
impermevel, culos de proteo, mscara (ou mscara com viseira) e avental impermevel longo
como EPIs obrigatrios. Protetor auricular se houver lavadora ultra-snica, gorro, capa impermevel
para calados ou bota como EPIs complementares.
Justificativa: h na literatura relatos de aquisio de doenas ocupacionais de alta
transmissibilidade (HIV, HBV e HCV) por acidentes e contato com material biolgico.
NA
IN
Indicadores de avaliao do processo de limpeza de

materiais
Descrio: A limpeza o principal fator que reduz a carga microbiana

dos artigos, podendo reduzir at 4log de organismos contaminantes.
Quanto mais limpo estiver um material, menores as chances de haver
falhas na desinfeco e na esterilizao.
Tipo de Avaliao: Processo;
Critrios de Avaliao: A (Atende), NA (No Atende), IN (Inaplicvel);
Fontes de Informao: Entrevistas, registros e inspeo, especificados
no instrumento, conforme o tipo de componente sob avaliao. Deve-se
priorizar a inspeo.
Indicadores de avaliao do processo de limpeza de

materiais
Componentes
L.2.a) os materiais recebidos na CME esto sem sujidade grosseira (sem presena de restos de
tecidos) ou imersos em soluo
Justificativa: o processamento do instrumental cirrgico inicia-se no intra-operatrio. Idealmente a
sujeira grosseira retirada com compressa pelo instrumentador, durante a cirurgia.
L.2.b) so usados detergentes enzimticos ou outros recursos para a limpeza, como sabo
desincrostante;
Justificativa: alm da ao emoliente do detergente no inico, os recursos qumicos
potencializam a ao de remoo da sujidade.
L.2.c) a soluo de detergentes enzimtico so preparadas de acordo com a especificao do
fabricante.
Justificativa: garantir a limpeza efetiva do material.
L.2.d) a troca da soluo do detergente enzimtico atende ao critrio definido de saturao da
soluo (quando no ocorre mais a remoo da sujidade);
Justificativa: considerando-se que a ao do detergente enzimtico segue o princpio da chave e
fechadura, a saturao da soluo depende essencialmente da quantidade de matria orgnica
submersa na soluo, muitas vezes no correlacionada com as horas
estipuladas pelo fabricante como perodo de validade da soluo diluda.
L.2.e) os artigos sujos no so submersos previamente em solues qumicas desinfetantes;
Justificativa: quando o material imerso sujo em solues qumicas desinfetantes, no se tem a
garantia da desinfeco. Alm desta incerteza, ocorre a fixao da matria orgnica sobre a
superfcie dos artigos, dificultando a limpeza posterior.
Evd.
Crt.Aval.
I/E
I/E
NA
IN
Indicadores de avaliao do processo de limpeza de materiais

Componentes
L.2.f) os materiais processados manualmente so lavados pea por pea.
Justificativa: garantir a remoo completa de toda sujidade.
L.2.g) so utilizados, na sala de expurgo, luvas grossas de borracha de cano longo impermevel,
culos de proteo, mscara (ou mscara com viseira) e avental impermevel longo como EPIs
obrigatrios. Protetor auricular se houver lavadora ultra-snica, gorro, capa impermevel para
calados ou bota como EPIs complementares.
Justificativa: h na literatura relatos de aquisio de doenas ocupacionais de alta
transmissibilidade (HIV, HBV e HCV) por acidentes e contato com material biolgico.
L.2.h) no se utiliza material abrasivo como esponja de ao para limpeza manual dos artigos
Justificativa: esses materiais danificam, ao longo prazo, a superfcie dos instrumentais.
L.2.i) os materiais desmontveis so desmontados mediante protocolos;

Justificativa: as substncias biolgicas penetram em todos os espaos dos artigos com
onformaes complexas e quando o artigo contm sujidade, o bioburdem est aumentado e os
ciclos normais de esterilizao no so capazes de assegurar um Sterile Assurance Level (SAL) de
10L.2.j) os materiais com conformaes complexas e canulados sofrem limpeza ultra-snica e ou
manual, e para isto, so usados artefatos adequados (escovas apropriadas para materiais canulados
de dimetros variados, pistolas de H2O e ar) Justificativa: os jatos da gua sob presso, da
limpeza mecnica, no so suficientes para removerem a sujidade dos artigos com
conformaes complexas. Sobre as superfcies onde no h a ao mecnica formam-se biofilmes
Evd.
Crt.Aval.
E/I
NA
IN
Componentes
L.2.k) materiais processados em lavadoras automticas so carregados em suportes adequados
sem que seja excedida a quantidade padronizada. Os instrumentais so dispostos abertos; os mais
leves sobre os mais pesados;
Justificativa: os artigos a serem lavados devem receber diretamente os jatos de gua sob presso
da limpeza mecnica.
L.2.l) a enfermeira da CME participa da deciso de compra dos produtos e insumos usados na sala
de expurgo;
Justificativa: os usurios diretos selecionam com maior objetividade e com critrios definidos, os
produtos e insumos para a finalidade qual se destinam.
L.2.m) so utilizados, somente, produtos para limpeza destinados ao uso hospitalar e autorizao
publicado em DO;
Justificativa: os produtos para limpeza, destinados ao uso hospitalar, so controlados pelo
Ministrio da Sade por meio da ANVISA, que confere um nmero de registro para o produto,
vlido para 5 anos.
L.2.n) os materiais lavados devem ser secos utilizando fonte trmica, fluxo de ar e tecido limpo
absorvente que no solte partcula;
Justificativa: material mido propicia crescimento bacteriano e de fungos alm de interferir no
sucesso do processo de esterilizao quando realizado por meio de xido de etileno e plasma de
perxido de hidrognio.
L.2.o) h um planejamento de manuteno preventiva documentada dos equipamentos utilizados
para a limpeza automatizada;
Justificativa: a manuteno preventiva garante o funcionamento dos equipamentos e a
continuidade da produo da CME.
Evd.
Crt.Aval.
E/I
E/I
NA
IN
Componentes
L.1.p) h um planejamento para a avaliao peridica de desempenho efetivo da limpeza dos
equipamentos automatizada para a limpeza com testes especficos, com laudos comprobatrios.
Justificativa: a avaliao peridica preventiva do desempenho das lavadoras garante a deteco
de sadas de gua entupidas e tambbm vazamentos do equipamento mantendo a qualidade do
funcionamento das mquinas e a continuidade da produo da CME.
L.2.q) os processos de desinfeco das lavadoras termodesinfetadoras so monitorados por
indicadores qumicos. (Atualmente h um indicador qumico disponvel no mercado para a T de 93
e 10 min de exposio).
Justificativa:Os indicadores qumicos permitem leitura imediata da efetividade do ciclo.
L.2.r) h registro impresso dos parmetros do ciclo das lavadoras termodesinfetadoras
microprocessadas
Justificativa: a anlise do relatrio impresso permite avaliar a efetividade do ciclo.
L.2.s) h programa de educao continuada peridica para os funcionrios que da CME, com a
participao de um elemento da CCIH;
Justificativa: a capacitao dos colaboradores essencial para a melhora da qualidade de vida no
trabalho e, conseqentemente, do trabalho realizado. A participao do elemento da CCIH
possibilita acesso a conceitos e recomendaes atualizados.
Evd.
Crt.Aval.
NA
IN
Indicadores de avaliao das condies de limpeza de

materiais
Descrio: A avaliao dos resultados de limpeza, por meio da

inspeo visual, realizada no expurgo deve ser satisfatria. Ela permite
subsidiar mudanas necessrias para melhorar a prtica.
Tipo de Avaliao: Resultado;
Critrios de Avaliao: Deteco de qualquer tipo de sujidade nos
materiais, sob testes de inspeo visual com lupa. Em materiais
canulados, realizar teste com jato sob presso.
Fontes de Informao: Artigos de difcil limpeza, aps terem sido
submetidos ao processo de limpeza.
Indicadores de avaliao das condies de limpeza de

materiais
Numerador: materiais encontrados sujos aps limpeza, na CME

sob avaliao;
Denominador: materiais avaliados aps limpeza, na CME sob
avaliao;
Frmula do indicador:
Materiais encontrados sujos aps limpeza x 100
Total de artigos avaliados
Indicadores de Avaliao de Acidentes Ocupacionais na

Realizao de Limpeza de Materiais
Descrio: A rea de expurgo um local com risco potencial de

aquisio de doenas infecciosas de transmisso por sangue ou fluidos
corpreos, no s pela presena de grande carga orgnica
contaminada, mas tambm de artigos prfuro-cortantes. EPI e
princpios de precaues padro so as medidas preventivas.
Tipo de Avaliao: Resultado
Critrios de Avaliao: Relatos, pelos prprios funcionrios, sobre
acidentes sofridos, notificados formalmente ou no. Registros da
Instituio.
Fontes de coleta: Entrevistas e registros.
Indicadores de Avaliao de Acidentes Ocupacionais na

Realizao de Limpeza de Materiais
Numerador: acidentes ocupacionais com prfuro-cortantes

relatados e registrados durante a realizao da limpeza de
materiais, na CME sob avaliao, no ano;
Denominador: funcionrios atuantes no expurgo no ltimo ano;
N de acidentes com prfuro-cortante relatados e registrados x 100
Total de funcionrios atuantes no expurgo
Indicadores de preparo e acondicionamento de

materiais
Indicador de avaliao dos recursos tcnicooperacionais para preparo e acondicionamento
de materiais
Descrio: Os materiais crticos precisam ser preparados e
acondicionados adequadamente para possibilitar o seu transporte e
armazenamento sem riscos de contaminao e tambm garantir a
penetrao do agente esterilizante. Para tanto necessrio estrutura
adequada, equipamentos para garantir este processo;
Tipo de Avaliao: Estrutura;
Fontes de informao: registros, entrevistas e inspeo,
especificados no instrumento de avaliao.

preparo e acondicionamento de materiais
Evd.
Crt.Aval.
P.1.a) H rea prpria na CME para o preparo e para o acondicionamento de materiais crticos e semicrticos, prxima rea do expurgo e de esterilizao. Essa rea deve ter uma dimenso de 0,25m2/leito,
com rea mnima de 12 m2, incluindo atividade de dobradura de roupas limpas (se pertinente).
Justificativa: o preparo e acondicionamento exigem rea adequada conforme a demanda de material e
nmero de procedimentos
hospitalares. A rea assim dimensionada otimiza o tempo e o movimento dos funcionrios que executam
esta tarefa. Como o material limpo conceitualmente descontaminado, esta tarefa pode ser realizada na
rea contgua da esterilizao.
P.1.b) A rea do preparo e do acondicionamento dos materiais crticos e semi-crticos na CME bem
iluminada com luminrias
fluorescentes;
Justificativa: a segurana de que a sujidade foi removida dos materiais, assim como as suas condies,
requer boa iluminao e bom acesso visual. A infra-estrutura e os mobilirios adequados so essenciais para
o trabalho qualificado.
P.1.c) A bancada de preparo e acondicionamento dos materiais crticos e semi-crticos dotada de lentes
para a intensificao das imagens (por exemplo com lupas usadas em medicina esttica ou microcirurgias) e
pistolas de ar para secagem e verificao final da limpeza de materiais canulados e com conformaes
complexas.
Justificativa: as lentes permitem melhor visualizao da qualidade de limpeza do material. O ar sob
presso pode acusar sujidade residual no identificada at ento nos artigos canulados ou complexos.
P.1.d) h registros de manuteno de equipamentos de selagem das embalagens;

Justificativa: a manuteno preventiva garante a qualidade do funcionamento dos equipamentos e a
selagem do material, que pode ficar comprometida quando h acmulo de resduos queimados do filme.
Componentes
NA
IN

para preparo e acondicionamento de materiais
Evd.
Crt.Aval.
P.1.e) H recursos para higiene das mos: pias com sabo liquido e papel toalha absorvente, que no solte
partculas e no grude nas mos ou acesso fcil ao lcool gel.
Justificativa: os materiais devem ser manipulados com as mos limpas para que os mesmos no sejam
recontaminados.
P.1.f) o trabalho deve ser executado sem conversas desnecessrias;

Justificativa: os funcionrios precisam executar o trabalho com concentrao e ateno.
P.1.g) os pronturios dos colaboradores devem estar disponveis com as qualificaes profissionais
(enfermeiros, tcnicos e auxiliares
de enfermagem)
Justificativa: a CME deve contar com profissionais qualificados para garantir excelncia do servio
Componentes
NA
IN

para preparo e acondicionamento de materiais
Descrio: O preparo e o acondicionamento dos materiais crticos na

CME requer equipamentos, insumos, e aes que garantam este
processo. A questo do prazo de validade de esterilizao dos materiais
est diretamente relacionado qualidade das embalagens utilizadas,
condies do armazenamento e mnimo de manuseio;
Tipo de avaliao: Processo;
Fontes de Informao: Registros, entrevistas e inspeo,
especificados no instrumento de avaliao.

Evd.
Crt.Aval.
P.2.a) nestas reas so feitas inspees rigorosas da limpeza sob uma luminria fluorescente e lente de
aumento, das condies de conservao dos materiais buscando pontos de oxidao e manchas e do
funcionamento das cremalheiras dos instrumentais, bem como o acondicionamento e a identificao dos
pacotes, caixas e bandejas.;
Justificativa: Avaliao da limpeza, funcionalidade e integralidade do material.
P.2.b) para materiais processados pelo vapor sob presso, pelo ETO e pela autoclave de vapor a baixa temp. e
formaldedo, so utilizadas embalagens papel grau cirrgico/filme ou tecido no tecido ou papel crepado.
Justificativa: essas embalagens conferem barreira microbiana e o tecido de algodo apesar de ser
biobarreira retm umidade e agentes esterilizantes gasosos txicos.
P.2.c) p/ artigos processados pelo plasma de perxido de hidrognio so utilizados Tyvek e manta de
polipropileno
Justificativa: so embalagens que no contm celulose na sua composio e garantem barreira microbiana.
P.2.d) as embalagens de tecido de algodo devem ser de sarja T1 ou T2 para vapor

Justificativa: NBR14028/1997
P.2.e) so feitas marcas na embalagem de tecido de algodo, a cada uso, para possibilitar sua reutilizao,
Justificativa: o nmero de re-processamentos (lavagem e autoclavao) deve ser controlado, no
excedendo o de 65 vezes (pesquisa de Rodrigues, 2000)
Componentes
NA
IN

Evd.
Crt.Aval.
P.2.l) utiliza somente embalagens com registro no Ministrio da Sade.

Justificativa: as embalagens so controladas pelo Ministrio da Sade por meio da ANVISA, que confere
um nmero de registro para o produto e autoriza a comercializao em Dirio Oficial, vlida por 5 anos.
E/I
P.2.m) h rotina bem definida para uso racional de integradores qumicos ou emuladores/simuladores (5 ou
6 gerao).
Justificativa: O instrumental cirrgico considerado material crtico e a equipe cirrgica pode
precocemente detectar falhas no processo de esterilizao dos artigos.
E/I
P.2.n) o funcionrio responsvel pelo preparo e acondicionamento do material no realiza gestos que
contaminem as mos, como tocar as vias areas superiores.
Justificativa: pesquisas apontam que os microrganismos recuperados dos artigos limpos e manipulados
sem o cuidado devido relacionam-se com a microbiota da pele humana e no com os contaminadores prexistentes.
P.2.p) o material semi-crtico termo-desinfetado deve ser completamente seco antes de ser acondicionado
em embalagem limpa
Justificativa: material com resduo de umidade propicia o crescimento de fungos e bactrias
E/R/I
P.2.q) todo material a ser processado deve ser identificado quanto ao nmero do lote, mtodo de
esterilizao e data de validade da esterilizao.
Justificativa: Permite o rastreamento do material. O prazo de validade indefinido de esterilizao pode ser
conferido somente quando se utiliza embalagem, selagem e armazenamento adequados, controle do
inventrio (curto perodo de vida de prateleira)
e dos eventos relacionados (no tocar mais que 5 vezes no material antes da sua utilizao, no apalpar, no
guardar em gavetas apertadas, no danificar a embalagem)
P.2.r) trabalhadores da rea do preparo e do acondicionamento dos artigos crticos e semi-crticos, usam
touca;
Justificativa: uso de touca evita a queda dos fios de cabelo e anexos, nos materiais.
Componentes
NA
IN
Indicador da selagem de embalagens de materiais
Descrio: Neste indicador buscam-se falhas selagem de

embalagens. Durante o tempo de armazenagem, deve ser assegurada
por meio de padres recomendados. A selagem fundamental para
nortear o prazo de validade de esterilizao dos materiais;
Tipo de avaliao: Resultado;
Fontes de informao: embalagens seladas de papel grau cirrgico/
filme e TyveK.
Indicador da selagem de embalagens de materiais
Numerador: Embalagens de materiais com selagens

inadequadas, na CME sob avaliao;
Denominador: Embalagens de materiais inspecionados, na CME
sob avaliao;
Total de materiais com selagem inadequada
Total de embalagens de materiais inspecionados
x 100
Indicadores de esterilizao, guarda e distribuio de materiais
Indicador de recursos tcnico-operacionais

para esterilizao, guarda e distribuio de
materiais
Descrio: Os materiais crticos, que entram em contato com
tecidos estreis devem apresentar um nvel de segurana de
esterilidade de 10-6. A escolha do mtodo adequado de acordo com a
natureza de cada material a ser esterilizado;
Tipo de avaliao: Estrutura;
Fontes de informao: entrevistas, registros (documentos, normas
etc.) e inspeo.
Indicador de recursos tcnico-operacionais para esterilizao,

guarda e distribuio de materiais
Evd.
Crt.Aval.
E.1 )estrutura fsica e RH: a esterilizao, guarda e distribuio de materiais na CME requer estrutura fsica
adequada, assim como equipamentos, insumos e aes que garantam este processo e a sade ocupacional
contra riscos fsicos e qumicos.
E.1.a) a rea de esterilizao deve ter dimenso mnima de 3,2 m2 com distncia mnima entre as autoclaves
de 20cm. A rea para a armazenagem e distribuio de materiais e roupas esterilizados deve obedecer a
dimenso de 0,2 m2 por leito com o mnimo de 20,0 m2 e adjacente rea de esterilizao.Caso a CME seja
responsvel por armazenamento e distribuio de descartveis, 25% da rea de armazenagem de material
esterilizado devem ser reservados para estes.
Justificativa: RDC 50/2002.
E.1.b) sugesto para a rea de esterilizao do hospital-dia: 4,8 m2 e para a rea de armazenagem e
distribuio, 0,3 m2 por leito com rea mnima de 15 m2.
Justificativa: h que se considerar uma outra proporo para hospital-dia uma vez que ocorre aumento do
volume do material a ser processado, sem o respectivo aumento do nmero de leitos; o volume de cirurgias
ambulatoriais tem crescido consideravelmente nos ltimos tempos.
E.1.c) a arquitetura da sala de armazenagem est elaborada de modo a:

Limitar o trfego;
Facilitar a identificao dos itens
Promover a limpeza
Justificativa: permite o controle de eventos relacionados para garantia da preservao da esterilidade
E.1.d) as prateleiras devem apresentar distncia de, no mnimo, 20 cm do piso, 5 cm das paredes e 45 cm do
teto. Devem ser de ao inoxidvel, de frmica tratada, cestos aramados de ao inoxidvel e plstico rgido.
Prateleiras de madeira esto contra-indicadas.
Justificativa: Proteo mxima do material esterilizado.
Componentes
NA
IN
Indicador de recursos tcnico-operacionais para
esterilizao, guarda e distribuio de materiais

Evd.
Crt.Aval.
E.1.e) no local de estocagem no deve ter fontes de gua, janelas abertas, tubulaes expostas e os ralos
devem ser sifonados e tampados .
Justificativa: impedir deposio de poeira, penetrao de umidade e entrada de insetos e roedores na rea
de estocagem
E.1.f) a rea de esterilizao deve localizar-se entre a rea de preparo e a de guarda e distribuio.
Jusficativa: dificulta a contaminao cruzada e facilita o fluxo unidirecional dos materiais.
E.1.g) se a ventilao natural no local das autoclaves de porta nica, as janelas so teladas
Justificativa: evitar entrada de insetos.
E.1.h) na sala de armazenamento, se a ventilao artificial, o ambiente dever ser climatizado:

Na rea de armazenamento a temperatura deve oscilar entre 18 e 22 C
com umidade relativa entre 35 e 50%.
Justificativa: A baixa temperatura e umidade preconizadas reduzem o risco de proliferao microbiana
nesse ambiente e auxiliam na conservao das embalagens como barreira microbiana.
E.1.i) no h acmulo grosseiro de p, lixo, e presena de roedores ou insetos.

Justificativa. Pelo risco de contaminao do material.
E.1.j) a rea de armazenagem limpa diariamente.

Justificativa: Pelo risco de contaminao.
Componentes
NA
IN

Componentes
Evd Crt.Aval.
.
E.1.k ) a sala de esterilizao munida pelo menos de autoclaves a vapor

Justificativa: todo material termo-resistente deve ser autoclavado. Os materiais termo-sensveis podem ser
esterilizados pelo xido de etileno, em centrais ou por firmas terceirizadas, ou por processos com formaldedo
ou perxido de hidrognio, na prpria CME ou fora dela.
E.1.m) a autoclave a vapor deve ser pr-vcuo e validadas.
E.1.n) h laudos comprobatrios que demonstram a efetividade do sistema de tratamento de gua que serve
as autoclaves a vapor na remoo de metais pesados e outros contaminantes qumicos
Justificativa: As embalagens e o instrumental cirrgico so afetados negativamente por deposio e reao
com contaminantes qumicos provocando manchas, oxidao tornando o material mais frivel.
E.1.o) h laudos comprobatrios da qualificao trmica da autoclave.

Justificativa: Todas as autoclaves exigem qualificao trmica de desempenho para a validao do processo
de esterilizao, uma vez ao ano e sempre aps a manuteno corretiva.
Justificativa: A autoclave a vapor com pr- vcuo garante a remoo do ar residual da Cmara e de dentro
dos pacotes.
NA
IN

Evd.
Crt.Aval.
E.1.p) h laudos comprobatrios da qualificao dos equipamentos gasosos.

Justificativa: Todos os equipamentos esterilizadores gasosos exigem qualificao trmica, de concentrao
do gs e umidade para a validao do processo de esterilizao, uma vez ao ano e sempre aps a
manuteno corretiva.
E.1.q) h um planejamento de manuteno preventiva documentada dos equipamentos utilizados para a

esterilizao.
Justificativa: a manuteno preventiva garante a qualidade do funcionamento dos equipamentos e a
continuidade da produo da CME
E.1.r) h programa de educao continuada peridica para os funcionrios que atuam na CME, com a
participao de um elemento da CCIH.
Justificativa: a capacitao dos colaboradores essencial para a melhora da qualidade de vida no trabalho
e, conseqentemente, do trabalho realizado. A participao do elemento da CCIH possibilita acesso a
conceitos e recomendaes atualizados.
Componentes
NA
IN
Indicadores de avaliao do processo de esterilizao,

Descrio: Vrios so os fatores que interferem na garantia da

esterilizao dos materiais. Todo equipamento esterilizador deve ser
validado antes do seu uso, e depois, anualmente. Todos os ciclos devem
ser monitorados com monitores mecnicos, qumicos e biolgicos;
Tipo de avaliao: Processo;
Fontes de informao: inspeo, entrevista, registros, conforme o
componente sob avaliao.

Evd.
Crt.Aval.
E.2.a) a esterilizao e desinfeco qumica lquida no so feitas na CME.

Justificativa: Apesar da RDC 50 /2002 contemplar a esterilizao qumica lquida como atividade da CME, o
material crtico assim processado deve ser imediatamente usado, no devendo ser transportado to pouco
armazenado como estril. Idem para desinfeco de artigos semi-crticos.
I/E
E.2.b) em autoclaves com pr vcuo, realizado teste Bowie & Dick antes do primeiro ciclo do dia.
Justificativa: Garantia da competncia da bomba de vcuo e do sistema de vedao e, conseqentemente,
ausncia de bolhas de ar nos ciclos.
E.2.c) os parmetros de temperatura, presso e tempo de todos os ciclos da autoclave so registrados e

armazenados por 5 anos.
Justificativa: Os controles devem ser analisados aps cada ciclo para certificar o alcance dos parmetros
pr-estabelecidos.
I/R
E.2.d) os parmetros mnimos para a esterilizao de materiais embalados em autoclaves com

pr-vcuo, 134 por 4 minutos no mnimo para materiais embalados. Outros parmetros validados adotados
pelas Instituies so aceitos.
Justificativa: recomendao da literatura clssica de reconhecido valor: Perkins, 1983.
I/R
Componentes
NA
IN

Evd.
Crt.Aval.
E.2.f) os itens a serem esterilizados no devem ser empilhados e sim dispostos na posio vertical, com folga
(25 a 50mm) entre os pacotes.
Justificativa: O uso de cestos aramados evita carregamento excessivo da autoclave e o risco dos pacotes
encostarem nas paredes da cmara interna assim como evita o manuseio do material quente e sua
manipulao desnecessria. A disposio vertical dos materiais garante a livre circulao do vapor.
E.2.g) materiais de conformao cncavo-convexa devem ser dispostos nos cestos na posio vertical ou
inclinados e artigos do tipo jarros, baldes e frascos devem ser dispostos de boca para baixo. Os pacotes
maiores devem ocupar a posio inferior.
Justificativa: A disposio recomendada garante a secagem do material. Os pacotes maiores sob os
menores garantem a circulao do vapor atravs dos materiais.
E.2.h) os pacotes saem secos da autoclave.

Justificativa: pacotes midos so vulnerveis contaminao ambiental por capilaridade (o peso do pacote
esterilizado no deve ser superior a 3% do peso anterior esterilizao).
E.2.i) os pacotes que no forem esterilizados em cestos aramados no so transferidos quentes para a rea
de armazenagem.
Justificativa: a condensao do vapor pela diferena da temperatura umedece a embalagem e
compromete a barreira microbiana.
E.2.j) o funcionrio lava as mos antes de descarregar o material da autoclave

Justificativa: artigos quentes/midos esto mais vulnerveis contaminao
Componentes
NA
IN

Evd.
Crt.Aval.
E.2.k) na estocagem de materiais, os pacotes com datas mais antigas devem estar na frente dos mais
recentes,
Justificativa: Diminui a possibilidade de muito tempo de vida de prateleira dos pacotes esterilizados.
E.2.l) o controle da esterilizao das autoclaves realizado por indicador biolgico na primeira carga do dia.
Justificativa: Consensualmente o controle biolgico ainda indispensvel como prova de esterilizao.
I/R/E
Componentes
E.2.m) o controle da esterilizao das autoclaves realizado por indicador biolgico sempre que houver
material de implante e/ou prtese devendo, para estes materiais, esperar o resultado para liber-los.
I/R/E
E.2.n) o controle da esterilizao das autoclaves realizado por indicador biolgico aps a manuteno
corretiva.
I/R
E.2.o) o controle da esterilizao das estufas realizado por indicador biolgico de 1 gerao, numa
freqncia mnima semanal e sempre quando sofrer manuteno corretiva.
I/R/E
NA
IN

Evd.
Crt.Aval.
E.2.p) os resultados dos indicadores biolgicos, so arquivados por 5 anos.

Justificativa: Prova documental em casos de sindicncia.
E/R
E.2.q) a enfermeira da CME participa da deciso de compra dos equipamentos e insumos usados no setor de
esterilizao e armazenagem.
Justificativa: os usurios diretos selecionam com maior objetividade e com critrios definidos, os produtos
e insumos para a finalidade qual se destinam
E.2.r) utiliza somente equipamentos com registro no Ministrio da Sade conferido pela Anvisa.
Justificativa: confiabilidade nos produtos.
E.2.s) os funcionrios que trabalham na rea de esterilizao, armazenamento e distribuio dos artigos
crticos devem usar touca (cabelos contidos).
Justificativa: Neste setor recomenda-se o uso de touca para evitar a queda dos fios de cabelo e anexos nos
materiais.
E.2.t) o funcionrio responsvel pelos setores de esterilizao e armazenamento do material esterilizado no

realiza gestos que contaminem as mos como tocar as vias areas superiores
Justificativa: pesquisas apontam que os microrganismos recuperados dos artigos limpos e manipulados
sem o cuidado devido relacionam-se com a microbiota da pele humana e no com os contaminantes prexistentes.
Componentes
NA
IN

Evd.
Crt.Aval.
E.2.u) H rotina escrita sobre o recolhimento do material (recall) nos casos de resultados positivos do
indicador biolgico como quando o indicador classe 5 ou 6 apresenta falha, ou quando a autoclave microprocessada e h registro do ciclo de forma impressa que mostre oscilao ou
falha no ciclo.
Justificativa: Diminuir o risco de infeco pelo uso de material duvidoso quanto esterilizao.
E.2.v) normas e rotinas do setor de esterilizao e armazenagem so de fcil acesso e revistos pelo menos
anualmente;
Justificativa: o material documental revisado fonte de consulta e garante a padronizao qualificada dos
procedimentos.
R/I
Componentes
E.2.x)os materiais a serem distribudos devem ser inspecionados quanto sua integridade e indicadores
revelados
Justificativa: assegura maior controle da garantia da esterilizao
I/E
NA
IN
Indicador de avaliao de conservao de embalagens

de materiais
Descrio: A esterilizao pode estar comprometida se a embalagem

for agredida durante o seu perodo de armazenamento. A qualidade da
embalagem e da selagem associado com o manuseio do material so os
fundamentos da manuteno da esterilidade;
Tipo de avaliao: Resultado;
Fontes de informao: Embalagens de todos os tipos existentes na
CME sob avaliao, armazenada no setor de guarda;
selecionar uma amostra representativa do volume de embalagem que
est sendo avaliado.
Indicador de avaliao de conservao de embalagens

de materiais
Numerador: embalagens de materiais esterilizados inspecionados

e com problemas de conservao na CME sob avaliao;
Denominador:
embalagens
de
materiais
esterilizados
inspecionados na CME sob avaliao;
Total de embalagens de materiais esterilizados com problemas de conservao x 100
Total de embalagens de inspecionadas
Indicadores de conformidade para o controle de qualidade

dos materiais de CME
Experincia do Hospital
seguintes indicadores:
Samaritano:
utilizamos
os
Indicadores para avaliao das condies de limpeza de artigos;

Tipo de Indicador: Resultado;
Fontes de Informao: Planilha de montagem de caixas onde so
registrados os materiais que retornaram para o expurgo. 24
Total de artigos encontrados sujos aps limpeza x 100

Total de artigos inspecionados

Indicador para avaliao da eficcia da bomba de vcuo

das autoclaves
Fontes de Informao: Arquivo de registro de ciclo das
autoclaves
Total de testes de Bowie&Dick insatisfatrio x 100

Total de testes realizados

Indicador para avaliao microbiolgica do processo de
esterilizao a vapor

Fontes de Informao: Arquivo de registro de ciclo das
autoclaves
Total de testes de Biolgicos positivos x 100
Total de testes realizados

Indicador para avaliao da eficcia da limpeza dos instrumentais

Fontes de Informao: Planilha de montagem de caixas onde so
registrados os materiais que retornaram para o expurgo. 24
Total de Testes de Protenas Insatisfatrios x 100

Total de Testes realizados

Teste De Protena
128
91
JANEIRO
FEVEREIRO
Satisfatrio
Insatisfatorio

Os indicadores que utilizamos permitem avaliar a qualidade e

os resultados dos processos diretamente relacionados ao
processamento dos materiais, como:
Eficcia da limpeza, que
fundamental para garantia da
esterilizao;
Qualidade do equipamento com
mensurao da mdia de falhas e
qualidade da assistncia tcnica;
Eficcia
do
processo
de
esterilizao.
Consideraes Finais
Monitorar o processamento dos produtos para sade

algo muito complexo e exige ateno especfica em cada
fase do processo, com superviso direta do enfermeiro
desde o processo de limpeza at a distribuio desses
produtos, tanto para o CC como para as demais reas
assistenciais, com importantes parcerias entre as diversas
equipes profissionais.
Consideraes Finais
Para garantir a qualidade do processamento dos

produtos para sade e a preveno da infeco
hospitalar, indispensvel utilizar indicadores de
avaliao da qualidade, pois, estes, mesmo de
forma amostral, podem indicar problemas potenciais
ou boas prticas, o que possibilita o gerenciamento
do trabalho em CME na busca por melhoria contnua
da qualidade.
MUITO OBRIGADA!
Centro de Material e
Esterilizao
Telefone: 11- 3821-5367
e-mail:
ligia.calicchio@samaritano.org.br

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A importncia da Gesto em CME dentro

Ligia Garrido Calicchio, Aesculap Academia

Indicadores de qualidade em CME

Indicadores de qualidade em CME

A qualidade do processamento de materiais representa um

Indicadores de qualidade em CME

Indicadores de qualidade em CME

Os trs tipos de avaliaes se complementam para obteno da

Indicadores de qualidade em CME

necessrio estrutura fsica adequada,

Indicadores de qualidade em CME

Com a finalidade de ampliar o trabalho de

Indicadores de qualidade em CME

Outra referncia para elaborao de

Indicadores de qualidade em CME

A elaborao operacional de cada indicador no Manual da FAPESP

Indicadores de qualidade em CME

A elaborao operacional de cada indicador composta de:

Indicadores de qualidade em CME

Validao cientfica dos indicadores construdos, optou-se por uma

Indicadores de qualidade em CME

B: Um ou mais estudos cientficos controlados dos tipos prospectivos

randomizada. Segunda melhor categoria.

Indicadores de qualidade em CME

No manual de avaliao da qualidade do

Funo 1: limpeza de materiais;

Indicadores de qualidade em CME

Cada funo foi subdividida em trs subfunes:

Indicadores de avaliao da limpeza de materiais

Descrio: O recebimento do material e o processo de limpeza

Indicador de avaliao dos recursos tcnico-operacionais para

Fonte: Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar.

Indicador de avaliao dos recursos tcnico-operacionais para

L.1.g) H pistolas de gua/ar para limpeza e secagem de artigos canulados e de conformao

L.1.i) So disponibilizadas escovas com dimetros adequados para materiais canulados.

L.1.j) se a ventilao natural, as janelas so teladas

L.1.k) se a ventilao artificial, o ambiente climatizado.

Fonte: Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar.

Indicador de avaliao dos recursos tcnico-operacionais

I - Inspeo R - Registro E - Entrevista

L.1.n) H polticas claras de acompanhamento do funcionrio vtima de acidentes perfurocortantes;

Fonte: Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar.

Indicadores de avaliao do processo de limpeza de

Descrio: A limpeza o principal fator que reduz a carga microbiana

Indicadores de avaliao do processo de limpeza de

Fonte: Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar.

Indicadores de avaliao do processo de limpeza de materiais

L.2.i) os materiais desmontveis so desmontados mediante protocolos;

Fonte: Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar.

Indicadores de avaliao do processo de limpeza de materiais

I - Inspeo R - Registro E - Entrevista

Fonte: Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar.

Indicadores de avaliao do processo de limpeza de materiais

I - Inspeo R - Registro E - Entrevista

Fonte: Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar.

Indicadores de avaliao das condies de limpeza de

Descrio: A avaliao dos resultados de limpeza, por meio da

Indicadores de avaliao das condies de limpeza de

Numerador: materiais encontrados sujos aps limpeza, na CME

Indicadores de Avaliao de Acidentes Ocupacionais na

Descrio: A rea de expurgo um local com risco potencial de

Indicadores de Avaliao de Acidentes Ocupacionais na

Numerador: acidentes ocupacionais com prfuro-cortantes