LESIONES TRAUMATICAS DEL COMPLEJO ARTICULAR DE MANO Y MUECA

Fracturas del radio distal

-Mencione el mecanismo de lesin
Es una cada con extensin de mueca y apoyo palmar. El apoyo palmar puede
ser a nivel de la faceta para el escafoides, en cuyo caso tendramos un mayor
compromiso en el borde ulnar del radio o podramos tener un compromiso
hacia el lado ulnar cuando la carga es mas ulnar, comprometiendo la superficie
articular del radio relacionada con el hueso semilunar y comprometiendo
tambin, la relacin de la articulacin radio ulnar distal. Produciendo tambin
secuelas importantes a lo que se refiere al complejo del fibrocartlago
triangular que nos va a producir sintomatologa a largo plazo.
-Explique la distribucin traumtica bimodal que se da en las fracturas
de radio distal
Esta fractura de radio distal tiene una distribucin bimodal, vale decir, se
pueden producir en pacientes jvenes, adultos hombres con un alto grado de
compromiso de la energa por cadas traumticas, desde altura, accidentes
automovilsticos, accidentes deportivos. Por otra parte tenemos las pacientes
adultas mayores mujeres postmenopusicas, con una cortical ms bien
delgada, debido a los cambios que se van produciendo a nivel de su estructura
sea por cambios hormonales. Estas pacientes mujeres habitualmente son
pacientes que se lesionan con un bajo mecanismo de energa involucrado, vale
decir cadas a nivel
-Mencione la distribucin de la cargas en radio y ulna, diferenciando
la distribucin a nivel de las facetas de escafoides y semilunar al
realizar presin forzada.
Se mencion anteriormente que las fracturas de radio distal, cuando se lesiona,
la distribucin de las cargas en forma normal, un 80% de la distribucin de
estas cargas, cuando uno hace una prensin, vale decir, cuando uno acerca los
dedos a la palma, en pronosupinacin neutra, se va a transmitir a travs del
carpo hacia el radio, y un 20% se va transmitir a travs del carpo hacia la ulna.
Si consideramos el radio en forma aislada, tenemos que hay una faceta para el
escafoides y una faceta para el hueso semilunar a nivel de la superficie distal
del radio y la proporcin de cargas que se distribuyen son un 60% a travs de
la faceta articular del radio para el escafoides y un 40% de la faceta articular
del radio para el semilunar.

-Identifique, mencione y esquematice los parmetros radiolgicos del

radio distal

Plano frontal: se ve articulacin radio ulnar distal, primera y segunda fila del
carpo 22.
Longitud radial: lnea paralela epfisis distal del radio y una lnea a la superficie
articular.
Estas 2 permiten ver como se trasmiten las cargas del carpo.
Varianza radio ulnar(2 o-2 mm) ms probable -2 mm se dice la ulna 2 mm bajo
el radio, relacin de la superficie articular del radio con la ulna.
Plano sagital: 11 ABIERTO HACIA ANTERIOR con respecto a la palma de la
mano, cuando se pierde el ngulo de la produccin de la flexo-extensin de
mueca.
-Mencione las complicaciones asociadas al tratamiento de las
fracturas de radio distal
Complicacin ms frecuente: sndrome doloroso regional complejo presenta
alodinia y hiperalgesia
+ compromiso nervio mediano
+ deshabilitacin quirrgica

- Para qu sirve el patrn del tirador de dardo? Cules son sus

componentes? Cul es su centro de rotacin?
Es un movimiento seguro, se recomienda para post-operatorio inmediato, sus
componentes es radializacin con extensin de mueca y flexin con
ulnarizacin, ocupa planos COMBINADOS, EJE DE ROTACION MEDIOCARPIANA y
principalmente hueso grande.

Fracturas de falanges y metacarpianos

-Mencione los tipos de fractura que se producen en metacarpianos y
falanges considerando localizacin y clasificacin.
Metacarpianos:El mecanismo ms comn es un golpe de puo contra una
superficie dura o cadas donde se tiene torsin de las cadenas digitales y la
fuerza se disipa a travs del metacarpiano, y lo mas comn es que se afecte a
nivel de la cabeza, base, difisis o el cuello. Cuando tenemos fractura del
quinto metacarpiano que se fractura con mayor frecuencia son a nivel del
cuello o bajo la cabeza del metacarpiano.
La reduccin puede ser ortopdica, tambin considerando los criterios de
inestabilidad, si es que hay desplazamiento, si es que hay conminucin o si hay
compromiso articular se deben operar. Pero aqu se suma otro elemento a
analizar, se debe considerar si fueron intra o extra articulares, la mayora de
las fracturas intra-articulares son quirrgicas y dependiendo del rasgo de lesin
a nivel de la difisis del metacarpiano nosotros tenemos que las fracturas que
son de rasgo oblicuo largo son fracturas potencialmente inestables por lo tanto
son quirrgicas.
Falanges: En fracturas de falange los criterios a considerar son, si son intra o
extra articulares, las intra-articulares pueden ser unin bicondilares, ambas son
inestables. Y de las fracturas diafisiarias tenemos los rasgos que son
transversos, longitudinales, oblicuo corto y largo, y fragmento en alas de
mariposa (las ms inestables junto con oblicuo largo por lo general son
quirrgicas las de oblicuo largo).
Tipos de fractura en el pulgar es la fractura de Bennett y la luxo-fractura de
rolando, hay 2 estructuras que son importantes a nivel del pulgar para dar
estabilidad de articulacin carpo-metacarpiana que es ligamento oblicuo
palmar y ligamento inter-metacarpiano que aseguran la estabilidad de la
articulacin de la base del pulgar. Tenemos el abductor largo del pulgar que es
desestabilizante que se inserta en la base del primer metacarpiano por dorsal.
Luxo-fractura de Benet El manejo por lo general es quirrgico porque hay
mayor accin del abductor largo del pulgar que va a tracciona la base del
primer metacarpiano y va a ser inestable, por lo tanto el manejo es
osteosntesis como agujas percutneas o tornillos.
Fractura de rolando es una fractura completa de la base hay mayor compresin
axial y mayor conminucin, sin embargo esta conminucin permite que se

produzca consolidacin que logre terminar en adecuada reparacin por lo tanto

el manejo dependiendo de grado de inestabilidad que haya en la base del
primer metacarpiano puede ser ortopdica y secundariamente puede ser
quirrgico

-Mencione las complicaciones asociadas

fracturas de metacarpianos y falanges.

al

tratamiento

de

las

Metacarpianos:Cuando el acortamiento del metacarpiano es limitado cuando es

menor a 4 mm por estos ligamentos inter-metacarpianos transversos. Luego de
estos 4 mm, se producen aproximadamente 7 de dficit de extensin por cada
2mm de acortamiento metacarpiano Es decir cuando tengo un acortamiento de
6 mm de un metacarpiano puedo empezar a tener dficit de 7 de extensin de
los dedos midiendo desde articulacin metacarpo falngica hacia distal.
Falanges:Las complicaciones que tenemos es que cuando se produce proceso
de lesin a nivel del hueso tenemos que se produce una cicatriz y esta hace
una migracin del fibroblasto en forma extrnseca, hay una activacin desde
los tendones flexores y extensores que hacen que se formen adherencia de
superficie de deslizamiento de los mismos. Ac es ms crtico como no hay un
ligamento inter-metacarpiano transverso por lo tanto por cada 1mm de
disminucin de longitud de una falange hay hasta 12 de dficit de extensin.
Tambin tenemos la complicacin de deformidad cuando uno va a hacer un
puo, generalmente cuando uno hace un puo la punta de los dedos tiene
capacidad de hacer una emergencia hacia el escafoides. La clinodactilia es una
deformidad rotacional donde el dedo tiene tendencia de inclinacin hacia radial
o hacia ulnar.

Lesiones de tendones flexores/ extensores

-Mencione las fases de reparacin tendinosa, los procesos celulares y
orientacin de las fibras de colgeno en cada una .
Reparacin extrnseca e intrnseca
Intrnseca: Fibroblastos superficiales, sntesis de colgeno a nivel del tendn
lesionado. Se produce una reparacin a nivel intrnseco.
Extrnseca: Fibroblasto vecinos a la lesin, estos se activan mediante seales
qumica y celulares, de esta manera logran migrar al sitio de la lesin y ayudar
al proceso de reparacin. Adems hay migracin de los fibroblastos desde el
tendn y tejidos blandos adyacentes.
Es importante mencionar que las adherencias, que no nos permiten movilizar
adecuadamente la articulacin, es por la cicatrizacin extrnseca, por lo que
esta debe ser minimizada mediante medidas de control del edema y con
movilidad precoz controlada.
Cicatrizacin o reparacin tendinosa
Tres fases:

-Inflamatoria: desde las 0 a 24 hrs hasta los 5 a 7 das. Control del dolor,
movilidad precoz controlada y control del edema.
-Fibroplasia: se sobrepone con la de la inflamacin. Abarca desde los 5 a 7 das
hasta las 3 o 4 semanas. Movilidad pasiva, y luego entre la tercera y cuarta
semana pasamos a movilidad activa.
-Remodelacin: desde las 3 o 4 semanas hasta los 128 das. De la sexta
semana en adelante se pueden hacer actividades de fuerza muscular.
Despus de los 128 das pasa a fase crnica.
-Identifique las zonas antomoquirrgicas de los tendones flexores y
extensores
Flexores:
-Zona I corresponde a todo lo que es distal desde la segunda falange.
-Zona II va desde la mitad de la segunda falange hasta la base de las cabezas de los
metacarpianos. Zona con malos resultados quirrgicos y mal pronstico funcional.
-Zona III desde la base de las cabezas de los metacarpianos hasta la zona distal del
retinaculo flexor. En esta zona estn las inserciones de los msculos lumbricales e
interseos. Problemas en la migracin fibroblastica desde la musculatura adyacente.
-Zona IV patologas menos comunes, esta rea es muy difcil que se lesiones, zona del
retinaculo flexor quien est protegiendo a los tendones flexores ya que estn ms
profundos.
-Zona V desde el inicio del retinaculo flexor hasta la unin miotendinea.

Extensores:
Las zonas impares corresponden a las zonas articulares de la mano y las
zonas que corresponden a las difisis son las zonas pares. Por ejemplo
la zona II es la difisis de la segunda falange y la zona III corresponde a la

unin entre el segundo y el tercer metacarpiano. Por lo que la zona VI seria el

dorso de la mano y la zona VIII seria desde la unin miotendinia de la
musculatura hacia la articulacin de mueca.

-Mencione las zonas ms frecuentes en las que se produce lesin en

tendones flexores y extensores
Las lesiones de los tendones flexores generalmente son por cortes a
nivel palmar, como lesiones contuso-cortantes o roturas espontaneas (como
en pacientes con enfermedades que afectan su colgeno o enfermedades
como la artritis reumtica).
Los extensores se lesionan por cortes producidos a nivel dorsal y a diferencia
de los tendones flexores, la zona ms comn es la Zona V y VI que
corresponden al dorso de la mano. Adems son ms resistentes que los
flexores, pero desde la piel hacia el hueso hay ms de seis a diez capas, la que
se adhieren entre s por la activacin del fibroblasto por los tejidos adyacentes
al sitio de la lesin, lo que conlleva una mayor adherencia que debe ser
controlada antes de la tercera semana o de lo contrario produce secuelas
importantes.

-Mencione las complicaciones asociadas a una lesin de tendones

flexores en la zona 2
Las peores zonas para lesionar son la zona II o tierra de nadie debido
a los malos resultados quirrgicos y pronostico funcional, a raz de la
entramada anatoma de la zona de entrecruzamiento de tendones flexores

profundos y superficiales, presencia de poleas anulares y cruciformes,

relaciones con los msculos lumbricales interseos y la configuracin sea de
la zona. Todos estos elementos, estn adems inmersos en muy poca rea de
seccin transversal. Adems est la zona V siempre que haya lesin
neurolgica como la lesin distal del nervio mediano o la lesin distal del
nervio ulnar que traen alteraciones funcionales a nivel de la funcin sensitiva,
motora y autonmica a nivel de la mano. Complicaciones a largo plazo en
forma definitiva.
El tendn flexor superficial tiene una bifurcacin por donde pasa el tendn
flexor profundo en el nivel de la zona II de la mano, esta zona central a nivel de
la primera y segunda falange se llama quiasma de Camper, la irrigacin a este
nivel es terminal y se encuentran las poleas, lo que hace que frente a un lesin
se vea muy afectada la zona ya que COMPLICA que se restablezca
adecuadamente la mecnica de los dedos para llevarlos hacia la palma y poder
cerrarlos efectivamente con precisin al realizar las actividades prensiles.

-Mencione los factores pronsticos que influyen en una adecuada

recuperacin funcional y fundamntelas
Frente a un paciente que tiene lesiones de tendones flexores.
-Tipo de herida: si la herida ha tenido mtodos de profilaxis antibitica o si se ha
infectado.
-Localizacin: la zona de la lesin. Como zona II o V que son las ms complicadas.
-Mecanismo: corte con vidrio, corte por traccin o por cierra circular (deja bordes muy
difciles de afrontar durante un procedimiento quirrgico).
-Asociacin con otras lesiones: como la de la zona V que se asocia con compromiso
neurolgico ya que el pronstico empeora.
Tiempo transcurrido entre lesin y reparacin:
Reparacin primaria: los pacientes que tienen una reparacin del tejido en las
primeras 24 horas. Esta reparacin tiene un mejor pronstico.
Reparacin primaria diferida: cuando la reparacin se produce hasta los diez das
desde que se produce la lesin.
Reparacin secundaria: desde los diez das hasta aproximadamente un mes
despus de la lesin.
Reparacin secundaria tarda: todas aquellas lesiones que perduren despus del
mes de haberse producido la lesin o que se suture.
El pronstico funcional va disminuyendo a medida que ms tiempo trascurre.
-Nivel de comprensin-intelectual: y de compromiso con la rehabilitacin
-Antecedentes: como el consumo de tabaco y alcohol.

Tendones Flexores
5 zonas
4 semanas de inmovilizacin
Flexin pasiva de los dedos durante 4
semanas
Mayor frecuencia: Zona II
Lesiones neurolgicas con mayor
frecuencia

Tendones Extensores
8 zonas
3 semanas de inmovilizacin
Extensin pasiva de los dedos durante
4 semanas
Mayor frecuencia: Zona VI
Poca probabilidad de producir una
lesin neurolgica secundaria

LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO PATOMECANICA Y PRINCIPIOS DE

REHABILITACION LESIONES TRAUMATICAS NEURALES DE LA MANO
-Mencione los tipos de lesiones neurales segn la clasificacin de

Seddonsunderland.
-Mencione las caractersticas asociadas a: neuropraxia, axonotnesis y
neurotnesis en relacin a: dficit motor, dficit sensitivo, dficit
neurovegetativo, EMG y anatoma patolgica

-Mencione los factores pronsticos que determinan la funcionalidad en

una lesin traumtica neural y descrbalos brevemente
Los resultados funcionales de una ciruga secundaria a una alteracin
estructural neurolgica , se relacionan con la edad , por ejemplo: si yo tengo
un paciente de menor edad, un paciente de menor de 10 aos , tiene
recuperacin cercano a lo normal y esto se asocia a los mecanismos de
neuroplasticidad presente en los menores y se asocia incluso a la capacidad
del cerebro de aprender un nuevo lenguaje , entonces si nosotros tenemos
pacientes mayores de 50 y 60 aos vamos a tener menos posibilidades de
recuperacin total en el plano sensitivo, autonmico y motor.
En cuanto al tipo de nervio y localizacin, nosotros sabemos que nervios
sensitivos o motores puros, esto es muy importante, tienen mayor grado de
recuperacin que aquellos que llevan informacin mixta, por qu ? porque en
la mano el nervio ulnar y mediano llevan informacin mixta , y ya sabemos que
son los que ms se lesionan a nivel de la zona 5 de la mueca, a diferencia del
nervio radial que lleva informacin motora que sale a travs del msculo
supinador en el tercio proximal del antebrazo. La localizacin tambin es
fundamental, porque si yo tengo una lesin que es ms proximal , voy a tener
mayor tiempo de que se produzca la re inervacin hacia distal una vez que se
ha hecho la ciruga, sin embargo, estos estudios que se mencionan son de la
poca de los aos 70, donde investigaron que la re inervacin se produce o se
poda producir a una taza de 1-2 milmetros por da de reinervacin del nervio

de donde estaba lesionado . Entonces as , entre ms alta el nivel de la lesin

ms se iba a tardar , pero vemos que hay otras interrelacin y otros fenmenos
involucrados que tienen que ver con las alteraciones somato-sensoriales ya a
nivel del rea premotora que van a influenciar tambin este tipo de lesin.
La latencia de la ciruga y la tcnica de la latencia de la ciruga tambin es
importante de considerar, si yo tengo un cirujano que es experto en
microciruga y ha pasado un periodo menor a una semana , voy a tener
mejores resultados ya que la tcnica quirrgica utilizada para unir loscabos
proximales y distales de un nervio, requieren de una precisin quirrgica y un
entrenamiento adecuado , y una vez que se ha realizado esta microciruga ,
tambin mientras menor periodo ha pasado desde que se realiza la reparacin
quirrgica, tenemos menos muerte de las clulas nerviosas y , por lo tanto,
tambin menos posibilidades de fibrosis no funcional del nervio, atrofia de las
clulas
de
schwann
y
prdida
progresiva
de
ms
neuronas.
La Dominancia paciente es que tienen la mano dominante lesionada, tienen
peor pronstico que si se han lesionado la mano no dominante. Lo pacientes
que han recibido o reciben rehabilitacin formal tienen mejores probabilidades
de tener menor dficit a largo plazo que los que no han rebido una
rehabilitacin
formal
estructurada.
El nivel intelectual influye ya que se producen cambios en la organizacin
somato-sensorial que perpetan los dficit y, a pesar de haber terminado el
proceso
de
reparacin
perifrica
tisular
a nivel local, se mantiene la disfuncin y esta mantencin de la disfuncin se
ve explicada por las alteraciones en la organizacin somato-sensorial.
-Cal es la musculatura inervada por el nervio mediano y nervio
ulnar? Establezca la diferenciacin entre musculatura intrnsesa de
mano, pulgar y mueca.

-Qu es la degeneracin walleriana?

La degeneracin walleriana consiste en una degeneracin neuronal secundario

a una injuria que cause una disrupcin entre el axon y el cuerpo celular.

-Cmo se aborda la lesin traumtica neural del punto de vista del

trabajo multidisciplinario?
El primer acercamiento teraputico corresponde al kinesilogo, al terapeuta
ocupacional , al traumatlogo que van a poner los objetivos y apuesta en
comn de lo que se requiere con el paciente. El traumatlogo informa cmo
realiz la reparacin quirrgica , con qu dificultades se encontr , si pudo
hacer un buen acercamiento de los cabos, si haba mucha fibrosis residual, si
repar otras estructuras asociadas, por ejemplo, tendones y flexores en esa
zona, si repar vasos y ese informe se lo va a entregar a kinesilogo y al
terapeuta ocupacional que van a tener un acercamiento con los pacientes que
son en general ambulatorios uno los conecta a la cuarta semana, pero en el
caso de un paciente hospitalizado uno lo puede tener entre las primeras 24hrs
a los primeros 7 das en rehabilitacin, y ah se enmarca la rehabilitacin
formal en actividades dirigidas a la reparacin tisular durante las primeras
semanas y posicionamiento ortsico(apoyo u otro dispositivo externo (aparato)
aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del
sistema neuromusculoesqueltico) , ms las actividades de la vida diaria
compensatorias que se realizan en conjunto con el terapeuta ocupacional . Y
aqu es importante manejar la informacin en comn, cul es la ocupacin del

paciente, cules son los factores pronsticos que vimos inicialmente que van a
estar involucrados , cul fue el mecanismo de la lesin, cul fue el tiempo de la
reparacin (si fue una reparacin primaria, si fue una reparacin secundaria o
si fue una reparacin que requiri injerto ), si existen complicaciones
operatorias o preoperatorias (como en el caso de infeccin)?.
-Mencione las evaluaciones de la sensibilidad que se realizan en el
caso de una lesin completa del nervio mediano que ha sido reparada
quirrgicamente a nivel de la mueca de 3 meses de evolucin
incluyendo localizacin, instrumento de medicin y los recepetores
que est involucrados.
La sensibilidad podemos evaluar el umbral de sensibilidad a travs de los
monofilamentos que se llaman SemmesWeinstein que los vamos a utilizar
en el caso de ser necesarios en la unidad , ahora esto es un poco ms
elaborado que nosotros pedimos para que ustedes evalen sensibilidad .
La discriminacin espacial , entonces aqu vamos a tomar en cuenta y
destacar la evaluacin de la discriminacin espacial , recuerden que el umbral
de sensibilidad evala bsicamente los receptores de Merkel y la
discriminacin espacial , los corpsculos de Meissner y nosotros podemos
evaluarlo fcilmente con las discriminacin de dos puntos , aqu hay un
instrumento que se llama el discriminador de dos puntos pero ustedes lo
pueden evaluar con algo tan siempre como un clip, ustedes pueden tomar los
dos extremos de un clip, en milmetros ustedes pueden evaluar fcilmente si el
paciente tiene o no discriminacin espacial. Si el paciente no presenta
discriminacin espacial esto est en directa relacin con la Gnosis tctil o
esterognosia, que es la capacidad de reconocer la forma y textura de los
objetos. Cuando yo tengo la discriminacin de dos puntos en los pulpejos de los
dedos directamente por estudios, se sabe que tengo una recuperacin de
Gnosis tctil . La gnosis tctil se evala con instrumentos un poco ms
elaborados, uno que se llama Moberg pick up test que reconocimiento de
formas de dos objetos metlicos que uno tiene que sacar con la visin ocluida
de una caja , esto es bastante casero y no tiene buna reproductibilidad interevaluadores. Hay un instrumento que se llama STI para evaluar la forma y
textura de los objetos que es algo mucho ms elaborado y de especialidad.
Entonces con qu nos vamos a quedar desde el punto de vista de la
sensibilidad, que ustedes van a evaluar la discriminacin espacial a travs de
la discriminacin entre dos puntos , dos puntos estticos y dinmicos , y que
vamos a evaluar a travs de esto de cmo est la indemnidad de la sensacin
epicrtica mediante los corpsculos de Meissner.
Cules son los puntos que uno utiliza para evaluar con estos monofilamentos?
Para el nervio mediano, el pulpejo del pulgar , el ndice y la zona palmar del F1
del ndice (primera falange del ndice), entonces voy y aplico esos
monofilamentos en esos tres puntos y si es que se detecta o no por el paciente

esa
sensacin.
Y en el caso del nervio ulnar, tenemos que son la palma de la mano por
proximal , la falange primera del meique y el pulpejo de la F3 del meique por
anterior, entonces tengo 3 puntos y esos estn analizados segn la densidad
de la inervacin de los receptores y son tres puntos que tienen alta validez y
reproductibilidad inter evaluadores en el tiempo, repetitivo, por eso es tan
importante reconocer esta instrumentacin
-Mencione las evaluaciones que realizara del punto de vista motor a
un paciente que se ha lesionado en forma completa el nervio ulnar de
3 meses de evolucin
cmo hago la evaluacin motora? Ya vimos inicialmente la diapositiva que
tenemos cierta musculatura que est inervada por el ulnar y el mediano que
consideramos clave, se hace una evaluacin analtica. En el caso del pulgar se
hace una prueba funcional que es de M0 a M5 , el alejamiento del pulgar con
respecto a la palma y de los 4 dedos que yo tengo apoyados en una mesa ,
entonces yo evalo del M0 al M5 nada ms que eso , se deja un musculo
clave
.
Despus, abduccin y aduccin del segundo dedo y abduccin y aduccin del
meique , cuando yo tengo lesin del nervio ulnar, o sea si yo tengo una
evaluacin de una lesin del nervio mediano no tengo para qu evaluar si es
que hace apertura y cierre de dedos porque eso est inervado por el nervio
ulnar.
Aqu la prensin y la pinza que son funcionales e instrumentales de fuerza
muscular no sera tan funcional, como yo le estaba diciendo, porque estos
pacientes van a tener un dficit de fuerza muscular al ao, al ao y medio . Y lo
que a uno le importa es que el paciente recupere destreza motora y destreza
analtica para poder ir reconstruyendo los movimientos.

LESIONES TRAUMATICAS DEL HOMBRO

Lesiones de la articulacin acromioclavicular
-Mencione
el
mecanismo
acromioclavicular

de

lesin

de

una

disyuncin

Directo: lo ms comn es una cada con brazo en abduccin o golpe en

la cara externa del hombro. Frecuente en cadas durante juegos de ftbol
y en deportes de contacto como es el rugby
Indirecto: cada con el miembro superior en extensin. Lo ms comn
son las cadas en bicicleta.

Muy asociado a hombres jvenes por la prctica del deporte.

-Mencione las estructuras ligamentosas lesionadas en una disyuncin

grado 3 y grado 5
-Mencione en que tipo se produce lesin muscular
Tipo

Lig A-C

Lig C-C

Art. A-C

Esguince

Intacta

Intacta

Esguince

Ensanchada,
discreto
desplazamiento

II

III

IV

Disrupcin

Disrupcin

Disrupcin

Luxada, clavcula
desplazada

Disrupcin

Disrupcin
parcial o
total

Luxada, clavcula
desplazada
hacia atrs

Disrupcin

Disrupcin

Luxada, clavcula
groseramente

||VI
1|1

|
|

|
|

|1|1
|

Interespac
io C-C
-----

Normal

25-100%
ms que en
hombro
contralater
al
25-100%
ms que en
hombro
contralater
al
100-300%
ms que en
hombro
contralater
al
||
|

Deltoides
y Trapecio
Intactos
Desgarros
menores
que no
provoca
inestabilida
d pero si
dolor menor
Desinserci
n del
extremo
hacia arriba
Desinserci
n del
extremo
hacia atrs
Desinserci
n de la
mitad hacia
arriba
1|

Fracturas de hmero proximal

- Qu grupo etreo se ve ms frecuentemente afectado en una
fractura de hmero proximal? En qu casos corresponde poner una
prtesis de hombro como tratamiento quirrgico? Cul es la
complicacin neurolgica ms frecuente que se pued producir
producto del traumatismo? Qu musculatura estara involucrada?
Se da en adultos mayores con huesos osteopenico.
Puede generarse la lesin de:
-La arteria circunfleja que produce una necrosis avascular de la cabeza humeral
-Lesiones del nervio axilar que impide generar el movimiento de abduccin del
hombro por su mayor lesin indirecta del deltoides anterior. Ms comn
Se utiliza la clasificacin de Neer, considera: estabilidad, desplazamiento y
numero de fragmentos
En casos que hay una lesin tipo 4 de Neer donde hay un compromiso total de
la irrigacin de la cabeza humeral se realiza reemplazo con prtesis.

Inestabilidad traumtica de hombro

-Cul es el mecanismo de lesin ms frecuente?
el mecanismo de lesin mas frecuente es de tipo traumtico en un 96% genera
un prdida total de la continuidad articular
-Cules estructuras pueden verse comprometidas?

msculos que rodean la articulacin: Manguito rotador (Supraespinosa,

Infraespinoso, Redondo menor, Subescapular).
Ligamentos GH (LGHS, LGHM, LGHI)
Capsula articular
Labrum GH

-En qu consiste una lesin de Bankart?

Por luxacin vamos a tener la lesin de Bankart, que es la desinsercin del
labrum glenoideo desde anterior hacia inferior (es lo ms comn) por la salida

del humero hacia anterior e inferior, entonces se daa el rodete glenoideo,

desinsertndose y este no cumple con la estabilizacin.
Las lesiones se mencionan en el sentido del reloj. Las lesiones de Bankart van
habitualmente desde:

2 de la tarde hasta las 6 de la tarde

La ms comn es de las 4 a las 6 de la tarde
Las ms graves son de las 3 a las 9 por lesiones repetitivas y
mantenidas en el tiempo

-En qu consiste una lesin de hillsachs?

Lesion tipo Hill Sachs: El humero al salirse produce un choque del humero
posterior que genera un abombamiento en su zona posterior cuando se ha
luxado, habiendo un compromiso mayor de la estabilidad con este tipo de
lesiones.

-Cul es la importancia del ligamento glenohumeral inferior?

Es el ms importante. Forma una hamaca en el borde inferior desde anterior
hacia posterior de la articulacin GH y la restriccin est dada sobre los 45 de
abduccin. Este es el ligamento que ms se lesiona cuando tenemos la
inestabilidad traumtica de la articulacin GH, el humero va a tender a salir
entre el LGHI y LGHM, saldr por ese espacio que es ms inestable por una
deficiencia del LGHI. Cuando sale la cabeza por este espacio sale elongado y
con una alteracin de los mecanorreceptores y presenta dos tipos de fallas:

Primaria a nivel estructural por elongacin

Secundaria por la alteracin de los mecanorreceptores que
no van a poder asegurar la estabilidad GH en forma eficaz

-Describa la clasificacin de Stanmore para inestabilidad de hombro

-Relacione la clasificacin de Matsen con la de Stanmore y establezca
las similitudes
Clasificacin de la inestabilidad de matsen

TUBS:

Paciente con lesin Traumtica (generalmente por golpe)

Unidireccional, con inestabilidad hacia anterior

Asociada a la lesin de Bankart
Se requiere ciruga (Surgery)
Las lesiones ms comunes sern las traumticas
corresponden a un deportista, hombre, menor de 30 aos.

AMBRII:

(TUBS).

Pacientes

Pacientes
Atraumticos (no sufri un trauma propiamente tal)

Inestabilidad
superior, posterior)

Multidireccional

(hacia

anterior,

inferior,

Bilateral
Responde a Rehabilitacin
Cuando requiere ciruga lo hace en cpsula Inferior e
Intervalo rotador
Responde a rehabilitacin (AMBRII) para estabilizar de forma secundaria los
elementos musculares que estn afectados.
El intervalo rotador es un espacio que queda entre el supraespinoso y el
subescapular, las cuales contribuyen a esa inestabilidad.
Paciente generalmente son de sexo femenino, hiperlaxa y que presentan
molestias secundarias durante la realizacin de una actividad deportiva.
Clasificacin de Stanmore: clasificacin tipo polar.

Polar tipo 1: lesiones traumticas y estructurales. Estas corresponden al

tipo TUBS. Es consecuencia de una lesin y presenta una anomala
estructural clara.

Polar tipo 2: Atraumticos y estructurales. Corresponde a AMBRII.

Cpsula y ligamentos estn alterados como antecedentes previos a la
lesin.

Entre pacientes tipo 1 y 2 puede presentarse una mezcla, por ejemplo, un

paciente hiperlaxo que haya tenido una lesin traumtica, por lo tanto tendr
un alteracin en los patrones de activacin muscular que hay que rehabilitar.
Presenta espectros variables de alteracin muscular o alteracin estructural.

Polar tipo 3: alteracin en los patrones de activacin muscular y no

estructural sino ms bien funcional que no est asociada a trauma.
Msculos que no estn coordinados provocan la inestabilidad.

Tambin se puede presentar una mezcla de un paciente que tenga una lesin
clasificada como polar tipo 2 pero que tenga en un grado variable una polar
tipo 3 asociado a factores ms bien posturales, no hay un trauma mayormente
involucrado sino que es la postura asociada a alteraciones dadas por la
inestabilidad o laxitudes del paciente que me est produciendo la inestabilidad.
Esta clasificacin permite moverse ms dentro de un espectro funcional para
hacer una mejor clasificacin en el momento de rehabilitar.

Polar tipo 1
Traumtico
Estructural

TUBS

Menor
patrn
muscular

AMBRII

Polar tipo 3
Patrones
musculares
No Estructural

Menor

Polar tipo
2Atraumtico
Estructural

-Cmo es el tratamiento en cuanto a tiempo de inmovilizacin en

pacientes menores de 40 aos y menores de 40 aos? Qu diferencia
del punto de vista estructural existe entre ambos grupos etreos?
Antiguamente los pacientes con 3 episodios se operaban, hoy en da est la
controversia de que si se operan entre 1 a 3 episodios. Mientras ms chico
tenemos ms posibilidades de tener un segundo episodio de luxacin, en
cambio los pacientes que son ms adultos (sobre los 30 aos) tendrn una
prdida de agua en la matriz extracelular provocando que los elementos que
actan como restrictores estticos durante el mecanismo de lesin van siendo
los tendones del mango rotador y no as tanto el labrum, por lo tanto la lesin
va a estar ms dirigida a que hay una lesin del manguito rotador y no vamos
a tener tantos problemas con la inestabilidad.

Lesiones SLAP
-Cul es el significado de la sigla SLAP?
Superior Labrum from Anterior to Posterior (SLAP).

Lesin del Labrum desde anterior a posterior. El Slap es la desinsercin del

labrum donde est la insercin de la porcin larga del bceps, que es
intracapsular, y en esa zona se desinserta de las 11 a la 1. Esta desinsercin
afecta la estabilidad intrnseca del hombro.

-Cules son los mecanismos de lesin?

Cada sobre el hombro en extensin o con traccin en extensin, que

pueden ser por cadas de la bicicleta o cadas en deporte con el brazo en
abduccin.

Movimientos bruscos en deporte, con una abduccin, rotacin externa, y

en la fase de desaceleracin, es decir, voy a abducir hacia una rotacin
externa, y cuando voy a producir la aceleracin y posterior desaceleracin se
produce esta sobrecarga mecnica del bceps que lo sobrecarga en su insercin
al nivel de la cpsula.

Traccin de peso en trabajadores, con movimientos repetitivos de

abduccin y rotacin externa, tambin puede ser una lesin degenerativa que
uno encuentre en el labrum.

Asociado a Luxacin de Hombro.

-Cules estructuras se ven afectadas?

Clasificacin macroscpica (Snyder):

Tipo I: hay una traccin en la insercin del bceps en el labrum, como

que se deshilacha, se desestructura. Puede coexistir con lesiones
degenerativas del MR y se asocia a lesiones repetitivas

Tipo II (ms comn): hay avulsin del labrum en esa zona.

Tipo III: hay desinsercin del labrum con una lesin en asa de balde,
igual a lo que pasa en la rodilla con los meniscos.

Tipo IV: con la lesin del asa de balde se despega completamente de la

insercin al labrum.

-Cul es el tratamiento en una lesin tipo 1? cul es el tratamiento

en una lesin tipo IV?

Manejo de tipo conservatorio y tipo 4 artroscopico.

Lesiones de Manguito rotador

-Describa los mecanismos de lesin del manguito rotador

Cada con el brazo en extensin

Sobreuso.

Los identificamos ecogrficamente, es muy simple la ecografa y tiene buena

sensibilidad y especificidad para la lesin:

Roturas traumticas: son las que se producen por la cada con el brazo
en extensin. Pueden ser de solamente el supraespinoso, o supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor. El ms afectado es el supraespinoso, y cuando
son traumticas en adultos mayores tambin se ve afectado el subescapular.

Roturas degenerativas: son por sobreuso, uso repetitivo del brazo sobre
la cabeza. Antropolgicamente y desde el punto de vista de la anatoma
evolutiva, uno est apto para funcionar hasta los 30 aos, despus de eso todo
mal. Entonces, el problema es que tampoco el brazo est adaptado para hacer
actividades por sobre el nivel de la cabeza, de hecho nosotros no andamos con
el brazo as, entonces todas las actividades supra-craneales se les denomina
supra-fisiolgicas, y por ende tenemos todos los problemas de rotura del
manguito asociados a mecanismos que no son fisiolgicos, a trabajar con el
brazo sobre la cabeza o realizar lanzamientos en deportes.

Roturas agudas sobre un tendn en mal estado: se tiene una tendinitis

degenerativa con calcificaciones, y el tpico mecanismo es la persona que usa
el brazo limpiando vidrios, haciendo mucho trabajo manual, u operador manual
sobre la extremidad, como la persona que va en el metro, ste frena y la
persona hace una contraccin excntrica para poder estabilizar, generando
una lesin aguda sobre una lesin que es crnica.
-Mencione los tipos de rotura segn espesor y longitud
Cuando hablamos del tamao de la rotura esto lo van a ver en las fichas o
tambin lo describen en la resonancia o en la ecografa, recuerden que lo ms
probable es que tengamos ecografas pero tambin se piden resonancia.
Segn la longitud de la rotura tenemos pequeas (menores a 1,5 cm,
medianas (1,5 a 5 cm) y las grandes masivas (ms de 5 cm), donde estas
ltimas involucran otros grupos musculares. Segn el espesor de la rotura
puede ser de longitud de 1,5 y de espesor parcial solamente, o puede ser
una rotura grande de espesor parcial o total, esta es la clasificacin que uno

tiene. Ecogrficamente tambin se informa la calidad estructural del tendn, si

tiene calcificaciones uno asume que es un tendn que haba tenido una
sobrecarga previa.
-Describa el manejo conservador en cuanto a tipo, tiempo de
inmovilizacin y recomendaciones acerca de ejercicios generales
En todos los casos se indica un manejo conservador inicial cuando hay dao
del manguito rotador, lo que consiste en una inmovilizacin con un cabestrillo
simple por una semana, se les deja analgsicos orales y antiinflamatorios,
aunque se prefiere ms el analgsico por sobre el antiinflamatorio para no
interferir en el proceso de inflamacin del tendn. Se pide reposo absoluto de
actividades laborales y recreativas por una semana, y la infiltracin por
corticoides se haca mucho antes, pero ahora no se hace porque cuando se
hace alguna infiltracin para disminuir el dolor, se produce fragmentacin del
colgeno e impide tambin que se produzca una buena reparacin, entonces
se ha estado dejando de lado esta infiltracin por corticoides. Luego parte un
programa de rehabilitacin que lo vamos a ver despus que tiene que ver con
el control escapular, la movilidad glenohumeral, y la estabilizacin de la
musculatura escapulotorcica.
-Describa cuales son los casos que requieren manejo quirrgico y
cules son las precauciones que se deben tener en un post operatorio
inmediato
La reparacin es artroscpica, se hace el desbridamiento donde se limpia la
huella que deja el supraespinoso abajo, se regulariza algunas veces el
acromion cuando se tiene aparte un pinzamiento subacromial, y se hace una
reparacin tendinosa. La regularizacin del acromion se hace en pacientes que
tienen acromion curvo o ganchoso, lo que influye mecnicamente en la funcin
del manguito rotador.