PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)

PRESENTACIN
El presente trabajo, es una recopilacin de datos, en base a los momentos del
Proceso

de Atencin en Enfermera: valoracin, diagnostico, plan de accin,

implementacin del plan y evaluacin; con el propsito de satisfacer las

necesidades humanas identificadas en el paciente a travs de la ejecucin de las
intervenciones planificadas de enfermera. Cuidar implica conocer a cada paciente,
interesarse por l, interesarse implica paradjicamente, desinteresarse de uno
mismo, algo difcil. Interesarse supone entrar dentro del ser, en este caso dentro del
paciente, tener un conocimiento propio de cada uno, darse cuenta de sus actitudes
y aptitudes, intereses y motivaciones adems de sus conocimientos requiere una
manifestacin como persona nica, autentica capaz de generar confianza
serenidad, seguridad y apoyo efectivo.
En sta oportunidad tengo el agrado de presentar este Proceso De Atencin De
Enfermera titulado PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA CON Dx:
Purpera mediata.
El objetivo es consolidar y mejorar nuestros conocimientos acerca del Proceso de
Atencin, ya que como futuras profesionales de la salud, somos conscientes de
que sobre nuestros hombros pesa una gran responsabilidad, que es la de
restablecer y mantener el bienestar del paciente mediante la administracin
adecuada y organizada de cuidados de enfermera.
Agradezco previamente su atencin y tiempo para el presente proceso. As mismo,
espero que este presente trabajo colme sus expectativas y sea de su agrado e
inters.

HOSPITALIZACION

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)

INTRODUCCIN
El proceso de atencin de enfermera est basado en el mtodo cientfico el cual nos
permite brindar cuidado a nuestro paciente, permitindome como futuras profesional
de enfermera tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos de
nuestro cuidado la cual mejorara el estado de salud del paciente.
El presente proceso de atencin de enfermera se ha desarrollado en el hospital
HOSPITAL DE APOYO CHEPEN de en el servicio de BRO siendo el Dx: Purpera
mediata.

PUERPERIO

es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de

orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las

modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene
como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que
solo

la

glndula

mamaria

experimenta

un

gran

desarrollo.

Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post

alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto.
Clasificacin del puerperio
a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los
mecanismos

hemostticos

uterinos.

b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los
mecanismos

involutivos,

comienza

la

lactancia.

c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto,
el

retorno

de

la

menstruacin

indica

su

finalizacin.

d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una
lactancia prolongada y activa.

HOSPITALIZACION

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)

OBJETIVOS
GENERAL:
Identificar Evaluar y establecer actividades de enfermera efectivas para
el paciente con Dx: Purpera mediata para recuperar su estado de salud
y aumentar sus aos de vida por medio de tcnicas de valoracin, de
anlisis para llegar al manejo adecuado de nuestro paciente.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
Establecer una relacin de empata y comunicacin con el paciente.
Disminuir signos y sntomas adversos que puedan complicar el estado
de salud de mi paciente.
Disear estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente.
Establecer y mantener una relacin de interaccin con el paciente,
mediantes las tcnicas de la entrevista, observacin y realizar la
valoracin mediante el examen fsico.
Identificar los problemas reales y potenciales del paciente en relacin a
los diferentes dominios que se alteran.
Brindar los cuidados de enfermera al usuario con el propsito de
contribuir en la recuperacin de su salud y bienestar.
Orientar a la paciente de los cuidados y/o terapias que va seguir en su
hogar.

PROCESO

HOSPITALIZACION

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)

DE

ENFERMERIA

I.-VALORACIN:
Este proceso de atencin se realiz el da 15 junio a las 7:20 am. En el hospital de
Apoyo Chepn con la paciente de iniciales E.M.C.M. adulta de 33 aos, purpera

HOSPITALIZACION

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)
mediata, procedente Chepn; fue hospitalizada el da 13 por presentar edema en
extremidades superiores e inferiores, durante la tarde del mismo da se le empez a
endurar la barriguita, a las 9.00 pm empezaron las contracciones, y llevada a sala
de dilatacin. Su parto fue eutcico a las 6.00 am naci su lindo bebe el cual peso
3.500 a las 10.00 es llevada a BRO.

DATOS GENERALES:

Iniciales del paciente: E.M.C.M

N H.C.L.: 410663

F. de Nacimiento: 14/05/83

Sexo: Femenino.

Grado de Instruccin: Tercero de secundaria

Religin: catlica

Informacin dada por: el paciente

Procedencia: Chepn

Residente: Chepn

Ocupacin: ama de casa

Estado Conyugal: soltera

Es su cuarta gestacin

Nombre de la Institucin: HOSPITAL DE APOYO CHEPEN

Servicio: B.R.O

Cama: 307 B

Dx Medico: PUERPERA MEDIATA

Fecha de ingreso : 13/06/16

FUNCIONES VITALES

HOSPITALIZACION

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)

P/A: 100/70 mmHg.

P: 76 x
R: 20x
T: 36.6

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Peso: 65 Kg.
Peso postparto:79 kg
Talla: 1.53cm.

ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades propias de la infancia: VARICELA

Intervenciones quirrgicas: NINGUNA
Accidentes durante su gestacin: DOS CAIDAS
Ultimo parto fue:
No TBC
No VIH

ANTECEDENTES FAMILIARES

NINGUNA

TRATAMIENTO:
Dieta hiposodica
Control de signos vitales c/2h y 1/2 h hasta normalizar la Tensin.

HOSPITALIZACION

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)
Metildopa 250 mg. 1 tab. va oral
Leucocitos, hematocritos, TP y plaquetas.
Valoracin por obstetricia.
Avisar si hay presencia de signos de alarma
ANALISIS DEL LABORATORIO:

FECHA: 26/04/16

ALTURA UTERINA : 33cm

HEMOGLOBINA : 12.3
CREATINA: 0,4mg/dl
3

PLAQUETAS:145,000 x mmm
TGO: 34 V/L
TGP: 31 V/L
ORINA COMPLETA: Lev CO-1 cog Hemates 1-3 protenas (-)
HEMOGRAMA: Leve 8370 x mm ABO, SG74,EO,OM 1, L2S
DESHIDROGENASA LACTICA (V/L): 249,03(V/L)
PROTEINURIA ( mg/24 HS): 248,38 mg
CARDIOTOCOGRAFIA:
TNS: MOVIMIENTOS PRESENTES
ESTIMULOS:
EVA: NO
MANUAL :NO
C.UTERINAS: NO
SENSIBILIDAD: NO

EXAMEN
FISICO

EXAMEN FISICO

HOSPITALIZACION

R.E.V.O

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)

APARIENCIA GENERAL

FUNCIONES VITALES

SOMATOMETRIA

Paciente se encuentra en la unidad de alto riesgo o

cubito dorsal, en absoluto reposo despierta, orienta
persona a la inspeccin se observa piel y mucosas
reactivas y con dilatacin normal cuero cabelludo d
oral dientes y labios en regular estado de conser
perifrica en el dorso superior izquierdo.
P/A: 120/80 mmHg.
P: 70 x
R: 20x
T: 36.6
Peso: 60 Kg.
Talla: 1.53 cm.
IMC:

Piel triguea, sin pigmentaciones, sin presencia de

PIEL

elasticidad y turgencia conservada, no hay presenc

T:36.6.

CABEZA

CARA

HOSPITALIZACION

Cabello largo, negro y fino, hidrato, limpio, sin presen

pediculosis, cuero cabelludo bien implantado, No pres

A la observacin se encuentran cabellos de color ne

cabellos de aspecto seco. A la palpacin y obser
lesiones, sin presencia de seborrea y sin pediculosis.

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)

OJOS

OIDOS

NARIZ

A la observacin se encuentran escleras de asp

normo coloreadas, pestaas y cejas conservadas. A
dilatacin
pupilar
normal, paciente controla
voluntarios siguiendo movimientos de objetos a corta

Agudeza auditiva conservada, pabelln bien implant

media ocular, de forma y tamao n
Presenta falta de higiene.

Normal simtrica a la palpacin no presenta dolor, hu

en correcta disposicin, cartlago conservado y sin do
la inspeccin se observan fosas nasales perm

Labios simtricos, mucosa hidratada, dietes complet

BOCA

por mala higiene.

Simtrico a la palpacin no presenta dolor, amgdala

CUELLO

normal no dolorosos a la palpacin ni a la deglucin

normal.

Simtrico al cuerpo sin dolor a la palpacin, sin sonido

TORAX

HOSPITALIZACION

auscultacin y ruido cardiaco normal.

IV CICLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

(PAE)

MAMAS

Mamas simtricas al cuerpo, tamao de acuerdo a

palpacin sin deformidad.

ABDOMEN

Gestante de 37ss. X FUR, con movimientos fetales, t

sin dolor a la palpacin.

Presenta postura encorvada, sin dolor a la palpaci

COLUMNA VERTEBRAL

movilidad disminuida.

EXTREMIDADES

MIEMBROS

SUPERIORES:

A la

conservada, tono muscular conservado en

inspec

ambo

articulares conservados en codos, muecas y dedo

-

MIEMBROS INFERIORES: Se observa tono m

ambos miembros inferiores y tobillo como movimient

conservado en ambos.

HOSPITALIZACION

IV CICLO

VALORACIN DE
DOMINIOS
FUNCIONALES

VALORAR SEGN DOMINIOS

FUNCIONALES DE SALUD

1. .-Dominio: Promocin de la salud

Mujer adulta joven de 31 aos de edad, procedente de Trujillo-la esperanza,
paciente refiere que el 26/04/16 acude al C.S San Martin de Porres y es referida al
Hospital Regional Docente Trujillo por presentar P/A: 140/90 sin signos
premonitorios, cefalea dolor epigastralgio, leve movimientos fetales sin prdida de
lquido amnitico.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
NO TBC
NO VIH
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
Frmacos: NO

alimentos: NO

FACTORES DE RIESGO:
Uso de tabaco NO
Uso de alcohol NO
Uso de drogas NO
ESTADO DE HIGUIENE: Regular
Diagnostico:
Embarazo de 37 ss. FUR
HIG: Preclampsia
Distocia de presentacin: feto plvica

Tratamiento mdico:

Dieta hiposodica
Control de signos vitales c/2h y 1/2 h hasta normalizar la Tensin.
Metildopa 250 mg. 1 tab. va oral

Leucocitos, hematocritos, plaquetas y de orina en 24 hrs.

Valoracin por obstetricia.
Avisar signos de alarma
ANALISIS DEL LABORATORIO:

FECHA: 26/04/16

ALTURA UTERINA : 33cm

HEMOGLOBINA : 12.3
CREATINA: 0,4mg/dl
3

PLAQUETAS:145,000 x mmm
TGO: 34 V/L
TGP: 31 V/L
ORINA COMPLETA: Lev CO-1 cog Hemates 1-3 protenas (-)
HEMOGRAMA: Leve 8370 x mm ABO, SG74,EO,OM 1, L2S
DESHIDROGENASA LACTICA (V/L): 249,03(V/L)
PROTEINURIA ( mg/24 HS): 248,38 mg
CARDIOTOCOGRAFIA:
TNS: MOVIMIENTOS PRESENTES
ESTIMULOS:
EVA: NO
MANUAL :NO
C.UTERINAS: NO
SENSIBILIDAD: NO

2.-Dominio: Nutricin
Peso: 25
Talla:1.50
Adulta joven con 1.50 cm de talla, 25kg. de peso y una temperatura de 35.5C. La
paciente se encuentra con sonda nasogstrica.
No es alrgica a ningn alimento.
Piel: plida, deshidratada
Hidratacin: hidratada

Dentadura: incompleta
Mucosa oral: deshidratada
Estado de higiene: regular

Tipo de dieta consumida en casa:

Desayuno: Ingieren una tasa de avena con 1 o 2 panes remojados
Almuerzo: Sopa de harina o de verduras o fideos; mezclados con medio plato de
arroz .A veces consumen alimentos como: frutas, carne de pescado, res o pollo,
pero todo deshilachado.
Cena: algo caliente como leche o avena; sopa de harina o fideo, con un 1 pan
Observacin: Ingieren poca cantidad de agua vaso de agua.

3.-Dominio5: Eliminacin e intercambio

Eliminacin Fecal: La frecuencia de su Eliminacin intestinal es de 1

veces al da o 1 ves cada 2 a 3 das, no utiliza laxantes, ni supositorios.

Actualmente lleva 3 das que no defeca.

Eliminacin Vesical: La eliminacin urinaria lo realiza 4 a 5 veces al da

sin alteracin, niega molestias para el momento de la miccin
Frecuencia: Depende del agua que consuma.

4.-Dominio: Actividad/Reposo

Debido a parlisis cerebral infantil la paciente no puede movilizaren cama,

no puede caminar. Actualmente se encuentra postrada en cama en posicin
de cubito dorsal no puede moverse debido a su enfermedad.
Actualmente le hacemos su bao de esponja en cama, vestimos.
No puede hacer sus actividades diarias su madre le ayuda.
APARATO RESPIRATORIO:
Frecuencia respiratoria: 20x.
Se observa presencia de flema.
Secreciones: si

APARATO CARDIOVASCULAR:
Presin arterial: 90/50 mmHg
Pulso: 88 x.
Madre manifiesta que no sufre ninguna enfermedad cardiovascular.
Paciente se encuentra inmovilizada debido a su parlisis cerebral infantil de
no puede movilizarse con facilidad, Madre refiere que no tiene problema para
dormir no toma medicamentos y se acuesta temprano.
Horas de sueo: 15 horas aproximadamente.
Problemas para dormir: NO
Usa algn medicamento para dormir: NO
ACTUALMENTE: duerme mucho

5.-Dominio percepcin- cognitivo

Paciente no se expresa desde que sufre cada y tuvo una lesin cerebral
parlisis cerebral infantil. No est orientada, no habla, no realiza gestos no
cumple rdenes verbales, no responde a estmulos.

7.- dominio rol-relaciones

Ocupacin: s/c
Estado civil: soltera
Con quien vive su: madre
Fuentes de apoyo: familia
Comentarios Adicionales:
Madre manifiesta que desde que se enferm su madre y hermanos siempre
estn a su lado debido a que la quieren y la estiman mucho, ellos la apoyan
indica que est recibiendo apoyo de sus familiares.

11.-Dominio seguridad-Proteccin
Paciente no se moviliza por la enfermedad (parlisis cerebral infantil) debido
a tiene zonas de presin en la regin sacra.

DIAGNOSTICOS
Dominio promocin de la salud
Datos significativos

O2 Hmedo x CBN a 2lts x o

Titulable para mantener sat: O2 > 94%
Diagnsticos sepsis a foco pulmonar
Presencia de cnula binasal
Saturacin:98%
Edad: 25 aos
Sexo: femenino

Anlisis de datos:
La sepsis se define como un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
(SRIS) en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada.
El espectro clnico de la sepsis comienza cuando una infeccin sistmica
(bacteriemia, viremia, fungemia) o una infeccin localizada (meningitis,
neumona, pelonefritis, etc.) producen una afectacin sistmica, y pueden
progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock sptico y por ltimo a la
muerte
SIRS:
La presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de
los cuales debe ser alteracin de la temperatura
leucocitario:

o recuento

1. Temperatura corporal central > 38,5C o < 36C ( rectal, vesical, oral o
sonda central)
2. Taquicardia, definida como una elevacin

>2 DE (desviaciones

estndar) de la media para su edad en ausencia de estmulos externos,

medicacin o estmulo doloroso; o elevacin persistente inexplicable
durante 0,5-4 horas; o Por debajo del ao de edad, bradicardia <
percentil 10 para su edad en ausencia de estmulo vagal, medicacin
beta-bloqueante o cardiopata congnita o disminucin de la frecuencia
inexplicable durante ms de 0,5 horas
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o
ventilacin mecnica para un proceso agudo no relacionado con
enfermedad neuromuscular o anestesia general.
4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario
a quimioterapia) >10% de neutrfilos inmaduros.
Respiratorio:
La valoracin respiratoria incluir la observacin de signos externos de dificultad
respiratoria, la auscultacin pulmonar, la determinacin de la frecuencia
respiratoria y la medicin de la saturacin de la hemoglobina por pulsioximetra.
Los pacientes spticos generalmente presentan taquipnea 26-28, aunque en
situacin de afectacin del nivel de conciencia o de shock instaurado podemos
encontrar bradipnea o incluso apneas, sobre todo en recin nacidos y lactantes
29. Mediante la auscultacin podemos sospechar un foco infeccioso pulmonar
(neumona, empiema) o un edema secundario a disfuncin cardiaca o aumento
en la permeabilidad capilar.

Cardiocirculatorio
En la valoracin clnica de la situacin hemodinmica se deben tener en
cuenta inicialmente los siguientes signos: la frecuencia cardiaca, el aspecto,
color y temperatura de la piel, el relleno capilar, los pulsos centrales y
perifricos y la tensin arterial.
En la infancia, hasta fases ms avanzadas del shock no se produce
hipotensin 19-27, por lo que es fundamental que el diagnstico de sepsis se
haga precozmente, a travs del resto de las manifestaciones clnicas. En los
nios y sobre todo en los lactantes, el mantenimiento del gasto cardiaco en
las primeras fases del shock se consigue a travs del aumento de la
frecuencia cardiaca ms que del volumen latido. Por ello, la taquicardia es el
signo ms precoz y puede alcanzar valores muy altos 27, 28,30-32.
En la piel se producen una serie de manifestaciones como consecuencia del
compromiso hemodinmico, que expresan fundamentalmente la puesta en
marcha de mecanismos compensadores. Esto hace que su exploracin sea
un indicador de bajo gasto cardiaco, aun en presencia de tensin arterial
normal19,33. Como consecuencia de la vasoconstriccin perifrica la piel se
muestra fra, plida y moteada. Esta frialdad generalmente comienza en reas
distales y se extiende en sentido proximal.
Otro signo til para valorar la perfusin perifrica es el tiempo de relleno
capilar19, 33, que debe medirse en el lecho ungueal y colocando la
extremidad ligeramente por encima de la altura del corazn, para asegurar
que se valora el relleno capilar arteriolar y no la estasis venosa. Se considera
dentro de la normalidad si es inferior a 2 segundos. Aunque es un signo de
utilidad34, hay que ser consciente de que tiene una baja reproducibilidad
interobservador y que est influenciado por factores ambientales, como la
temperatura de la habitacin34-39.

En la valoracin de los pulsos, se tiene en cuenta su volumen,

frecuencia y regularidad. Generalmente descienden cuando cae el gasto
cardiaco, llegando a condicionar pulsos casi indetectables. De todas
formas, hay que tener muy en cuenta que en las fases iniciales del
shock sptico, si existe vasodilatacin perifrica, la presin diferencial
puede ser elevada y los pulsos apreciarse como saltones 32. Un pulso
rpido (taquicardia) en el contexto de sepsis es un signo precoz de
shock, aunque tambin puede estar influido por otros factores, como
fiebre, ansiedad o dolor. La presencia de bradicardia es un signo de
especial alarma, ya que puede indicar arritmia o inminencia de parada
cardiorrespiratoria 32. La vasoconstriccin perifrica intensa puede
manifestarse como discrepancia entre la intensidad de pulsos centrales
y pulsos perifricos.
La presin arterial se valora inicialmente, en el momento del
diagnstico clnico, por mtodos no invasivos. En fases iniciales del
shock puede ser normal, gracias a los mecanismos compensadores,
como la taquicardia o el aumento de las resistencias perifricas. En
fases ms avanzadas se produce hipotensin.

Nivel de conciencia y estado mental

Las manifestaciones del shock sptico a este nivel estn en
relacin con el compromiso de la perfusin cerebral. El paciente puede
estar ansioso, agitado y confuso o mostrarse aptico, postrado y
quejoso. Puede aparecer alteracin de la conciencia, obnubilacin
progresiva e incluso coma.

aseoso R/C proceso infeccioso pulmonar E/P oxigenoterapia

Dominio promocin de la salud
Datos significativos

Diagnstico de epilepsia tipo Gram mal

Parlisis cerebral infantil

Anlisis de datos
Las crisis convulsivas (gran mal o convulsiones tnico-clnicas) se inician en
general con una descarga elctrica anormal en una pequea rea del cerebro.
La descarga se extiende rpidamente a las partes adyacentes del cerebro y
causan la disfuncin de toda el rea. En la epilepsia primaria generalizada, las
descargas anormales recaen sobre un rea amplia del cerebro y causan una
disfuncin extensa desde el principio. En cualquier caso, las convulsiones son la
respuesta

del

organismo

las

descargas

anormales.

La convulsin tonicoclnica generalizada, tambin denominada epilepsia mayor

o convulsin de tipo gran mal, es una convulsin o crisis epilptica que
compromete todo el cuerpo. Tales convulsiones generalmente implican rigidez
muscular , contracciones

musculares violentas

y prdida

del

conocimiento .

Las convulsiones tonicoclnicas generalizadas son el tipo de convulsin que la

mayora de las personas asocian con el trmino "ataque", convulsin o
epilepsia. Se pueden presentar en personas de cualquier edad, como un
episodio nico o como parte de una afeccin crnica y repetitiva (epilepsia).
Las convulsiones son manifestaciones sbitas de las descargas elctricas
sincrnicas de un grupo de neuronas de la corteza cerebral o bien de la corteza
en general. Una convulsin suele ser el resultado de un desbalance repentino
entre las fuerzas excitatorias e inhibitorias de la red de neuronas de la corteza
a favor neto de la excitacin cortical sin inhibicin sincronizada del potencial
excitatorio. Las convulsiones pueden provocar manifestaciones motoras,
somatosensitivas, autnomas y psquicas.
El cerebro es el centro que controla todas las respuestas del cuerpo y est
formado de clulas nerviosas que se comunican entre s por medio de actividad
elctrica. Una convulsin ocurre cuando hay actividad anormal en el cerebro y
esto causa cambios sbitos de conciencia, movimientos y comportamiento.
Cuando usted piensa en una convulsin, tal vez piense en una persona tendida
en el piso y estremecindose o temblando. Algunas veces el estremecimiento o

temblor no sucede. Las convulsiones pueden ser diferentes en cada nio y es

la razn por la cual hay muchos tipos de convulsiones infantiles:

Temblor recurrente total o parcial del cuerpo

Mirada fija

Caer al suelo

Espasmos musculares repentinos y breves

Movimientos repetitivos como parpadeo, jalarse la ropa o chasquido con los

labios
Muchos pacientes tienen un aura (signo sensorial de advertencia) antes de la
convulsin que puede incluir cambios visuales, gustativos, olfativos o sensoriales,
alucinaciones o mareo . La duracin de las auras es variable, desde unos pocos
segundos hasta varios minutos.
Se

distinguen

varios

tipos:

Aura visceral, la ms frecuente por su elevada incidencia en epilepsia del lbulo

temporal es el 'aura gstrica', la sensacin abdominal o epigstrica ascendente:

Presin abdominal, sensacin de nuseas o sensacin de vaco en el estmago.

Auras psquicas, sus sntomas consisten en fenmenos de distorsin de los
recuerdos que pueden originar sensaciones de familiaridad o extraeza y
fenmenos de recoleccin rpida de experiencias pasadas (visin panormica).
Los trastornos cognitivos incluyen distorsin en la apreciacin del tiempo y
sensaciones de irrealidad tales como las ilusiones, es decir, la deformacin de
objetos

estmulos

sensoriales.

stas

pueden

ser:

Ilusiones visuales: percepcin distorsionada del tamao o forma de los objetos y

percepcin de los objetos sin o con un color alterado, ms frecuentemente rojo o
amarillo.
Ilusiones auditivas: percepcin incrementada o disminuida de la intensidad de los
sonidos y percepcin de los sonidos paulatinamente ms prximos.

La convulsin en s involucra:

Grito agudo violento

Rostro plido
Prdida del conocimiento o desmayo que generalmente dura de 30 segundos
a 5 minutos

Rigidez

contraccin

muscular

general

(postura

tnica)

que

usualmente dura de 15 a 20 segundos Contraccin del cuerpo por el

espasmo de todos los msculos: cabeza hacia atrs y hacia un lado,
globos oculares hacia arriba, prpados con temblor, pupilas dilatadas,
brazos y piernas rgidos en extensin, manos cerradas en forma de

puo, apnea por la contractura de los msculos respiratorios

Cada fulminante al suelo.
Mordedura del carrillo o la lengua, dientes o mandbula apretados

Coloracin azulada de la piel

Paro respiratorio o dificultad respiratoria durante la convulsin
Contraccin muscular rtmica violenta y relajacin (movimiento clnico)
que generalmente dura de 1 a 2 minutos. Sacudidas convulsivas ms o
menos violentas y rpidas por todo el cuerpo que antes estaba

inmovilizado por la contractura

Cabeza y ojos con movimientos bruscos
Maxilares se abren y cierran (castaeo de dientes)
La lengua se exterioriza y se introduce en la boca alternativamente
Tronco, brazos y piernas se agitan con convulsiones violentas
Salivacin abundante (Sale espuma por la boca)
Dilatacin de pupilas al mximo
Respiracin entrecortada
El rostro de lvido se vuelve rojizo y congestivo
Se puede producir emisiones de orina y heces (Incontinencia) por

relacin de los esfnteres.

Casi todas las personas pierden el conocimiento y la mayora de ellas
presenta actividad muscular tnica y clnica.

o de lesin cerebral R/C la interrupcin de la oxigenacin por convul

 Dominio nutricin
Datos significativos

Sonda nasogstrica
IMC: 11.11
Palidez de mucosas
Edad: 25 aos

Anlisis de datos
La nutricin.- Es principalmente el aprovechamiento de los nutrientes, manteniendo
el equilibrio homeosttico del organismo a nivel molecular y macrosistmico.
La nutricin es el proceso biolgico en el que los organismos asimilan los alimentos
y los lquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento
de sus funciones vitales. La nutricin tambin es el estudio de la relacin que existe
entre los alimentos y la salud, especialmente en la determinacin de una dieta.
Los

procesos

macrosistmicos

estn

absorcin, digestin, metabolismo y eliminacin.

microsistmicos

estn

como enzimas, vitaminas,

relacionados

al

relacionados

Los

procesos

equilibrio

minerales, aminocidos, glucosa,

moleculares
de

la
o

elementos

transportadores

qumicos, mediadores bioqumicos, hormonas, etc.

Como ciencia, la nutricin estudia todos los procesos bioqumicos y fisiolgicos que
suceden en el organismo para la asimilacin del alimento y su transformacin en
energa y diversas sustancias. Lo que tambin implica el estudio sobre el efecto de
los nutrientes sobre la salud y enfermedad de las personas.

El ndice de masa corporal (IMC).- es una medida de asociacin entre la masa y

la talla de un individuo ideada por el estadsticobelga Adolphe Quetelet, por lo que
tambin se conoce como ndice de Quetelet.
Se calcula segn la expresin matemtica:

Donde la masa se expresa en kilogramos y el cuadrado de la estatura

en metros cuadrados, siendo la unidad de medida del IMC en el sistema MKS:

El valor obtenido no es constante, sino que vara con la edad y el sexo (vanse las
figuras 1 y 2). Tambin depende de otros factores, como las proporciones de tejidos
muscular y adiposo. En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los
recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos
por la Organizacin Mundial de la Salud.

Sonda nasogstrica.-Una sonda nasogstrica se utiliza para la alimentacin y

administracin y otros agentes orales tales como carbn activado. Para drogas y
mnimas cantidades de lquido, se utiliza una jeringa para inyeccin en el tubo. Para
alimentacin continua, se emplea un sistema basado en gravedad, con la solucin
siendo colocada ms alta que el estmago del paciente. Si es necesaria supervisin
para la alimentacin, el tubo a menudo est conectado a una bomba electrnica que
puede controlar y medir la ingesta del paciente y cualquier interrupcin en la
alimentacin.....

La aspiracin nasogstrica (succin) es el proceso de drenar el contenido del

estmago mediante el tubo. La aspiracin nasogstrica se utiliza principalmente
para

eliminar las secreciones gstricas y aire tragado en pacientes con obstruccin

gastrointestinal. La aspiracin nasogstrica tambin puede utilizarse en situaciones
de intoxicacin cuando se ingiere un lquido potencialmente txico, para preparacin
antes de la ciruga bajo anestesia y para extraer muestras de lquido gstrico para
anlisis.
Si el tubo es para ser utilizado para el drenaje continuo, generalmente se anexa a
una bolsa colectora situada por debajo del nivel del estmago del paciente; la
gravedad vaca el contenido del estmago. Tambin puede ser aadido a un
sistema de aspiracin, sin embargo, este mtodo se limita a menudo a situaciones
de
emergencia, ya que la succin constante fcilmente puede daar el revestimiento
del estmago. En situaciones no emergentes, se puede aplicar la aspiracin
intermitente dando los beneficios de la aspiracin sin los efectos adversos del dao
a la mucosa del estmago.
El drenaje por succin se utiliza para los pacientes que han experimentado
una neumonectoma para prevenir vmitos relacionados con la anestesia y la
posible aspiracin de cualquier contenido de estmago. Tal aspiracin representara
un grave riesgo de complicaciones a los pacientes recuperndose de la ciruga.
Tipos de sondas nasogstricas incluyen:

Catter de Levine, que es una sonda nasogstrica de pequeo dimetro de

un lumen. Es ms apropiado para la administracin de medicamentos o de
nutricin.

Catter de Salem Sump, que es un tubo nasogstrico de gran dimetro con

doble lumen. Esto sirve para la aspiracin en un lumen y ventilacin en el otro

para reducir presin negativa e impedir que la mucosa gstrica sea atrada hacia
el catter.

Tubo de Dubhoff, que es una sonda nasogstrica de pequeo dimetro con

un peso al final con la intencin de ser estirado por la gravedad durante la
insercin.

onal por defecto R/C ingesta inadecuada de nutrientes E/P el IMC y

Dominio Eliminacin
Datos significativos

Reposo en cama con movilizacin c/2h

Postracin
Tiene 3 das sin defecar

Consume vaso de agua al da

Edad: 25 aos

Anlisis de datos:
El estreimiento se define como la evacuacin difcil o infrecuente de heces, menos
de una vez cada dos das. La defecacin suele ser dolorosa necesitando un
esfuerzo excesivo por ser las heces demasiado duras y secas. Como referencia,
indicar que los lmites objetivos que suelen considerarse como normales en cuanto
al nmero de defecaciones suele situarse entre 3 deposiciones diarias o 2 al da.

Causas:
Normalmente, el estreimiento ocurre cuando las heces pasan muy lentamente por
sus intestinos. Esto ocasiona que las heces se vuelvan duras y secas. Varios
factores pueden ocasionar que sus intestinos disminuyan la velocidad de
movimiento, incluyendo:
No incluir suficiente fibra en su dieta: recomienda que los adultos coman de 20 a 35
gramos de fibra al da. La mayora de personas ingieren menos de eso. Consulte la
seccin Tratamiento para saber cmo incluir ms fibra en su dieta.
No incluir suficientes lquidos en su dieta: Los lquidos agregan fluido al intestino y
forman parte de las heces.

Si no bebe suficientes lquidos, las heces se pueden secar ms rpido.

No tener suficiente actividad fsica vida sedentaria: Los mdicos no saben la razn,
pero practicar ejercicio regularmente parece ayudar a sus intestinos a trabajar de
forma adecuada.
Ignorar las ganas de tener una evacuacin intestinal: Si con frecuencia ignora las
ganas de tener una evacuacin intestinal, es probable que eventualmente deje de
sentir la necesidad de tener una. Esto puede provocar que las heces se acumulen
en el intestino, formando heces ms largas que son ms difciles de evacuar.

Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden provocar estreimiento. Esto es muy

comn con el medicamento sedante para el dolor, por ejemplo. Si observa que el
estreimiento ocurre despus de tomar un nuevo medicamento, hable con su
mdico. El uso frecuente de laxantes tambin puede provocar estreimiento.
Cuando usa laxantes con frecuencia, se puede volver dependiente de ellos. Esto
significa que debe tomar el laxante para que sus intestinos trabajen como deberan
hacerlo.
Cambios de vida o cambios en su rutina diaria: Los eventos de la vida tales como el
embarazo y envejecimiento, y los cambios de rutina como viajar, pueden provocar
estreimiento.
Problemas intestinales: tales como la obstruccin, los tumores, el sndrome del
intestino irritable o la disfuncin del suelo de la pelvis pueden ocasionar
estreimiento.
Ciertas

enfermedades: tales

como

esclerosis

mltiple,

apopleja,

diabetes,

hipotiroidismo y lupus tambin pueden provocar estreimiento.

El agua es esencial para el ser humano. Ms de un 70% de nuestro cuerpo est
formado por H2O y debe ser repuesta continuamente, pues nuestra propia actividad
vital consume gran parte de esta reserva.

Movilizacin pasiva:
Se conoce con el nombre de movilizacin pasiva al movimiento de una articulacin
en cada una de sus direcciones posibles sin que el paciente contraiga los msculos.
Esta tcnica puede ser ejecutada por un fisioterapeuta o bien por un aparato, como
es el caso del Kinetec. Es importante sealar que nunca se debe llevar una
articulacin a sus extremos, especialmente cuando tienen una movilidad reducida,
ya que esto puede ocasionar un fuerte dolor y una intensificacin de los sntomas.

Cuando el paciente acude a un especialista para recibir sesiones de movilizacin

pasiva a causa de dolores en las articulaciones, siempre resulta ms adecuado para
promover la relajacin de los msculos un trabajo lento que uno rpido.
Entre los objetivos de la movilizacin pasiva se encuentran los siguientes:
Garantizar la evolucin de la atrofia de ligamentos, tendones y msculos
El poco movimiento puede ocasionar estreimiento.
Tratar o impedir la aparicin de lceras por presin
tratar los trastornos neuromusculares que acompaan la enfermedad de Alzheimer;
frenar el avance de rigideces articulares o de espasticidad (hipertona muscular
manifestada en forma de espasmos);
Garantizar
la
prdida

de

masa

sea;

enriquecer el lazo que une al paciente con la persona que lo cuida.

Por otro lado, las personas que necesitan un tratamiento de movilizacin pasiva
suelen presentar uno o ms de los siguientes problemas:
desgaste de sus funciones psquicas, lo cual les impide o les dificulta mucho la
comprensin y ejecucin de rdenes de poca complejidad;
imposibilidad de moverse por s solas, cuando se encuentran postradas en una
cama o en una silla de ruedas a causa de trastornos tales como la trombosis, el
ictus o la embolia;

Presencia de alteraciones motrices y rigidez en las articulaciones en zonas bien

definidas, ante lo cual se tratan slo dichas partes y se estimula al paciente a mover
el resto del cuerpo por s solo;
Enfermedades que acarrean la contraindicacin del ejercicio fsico, como sucede
con la insuficiencia respiratoria o la cardiaca.
Cuntos litros de agua debemos ingerir cada da para estar sanos?
La cantidad vara esencialmente en funcin de la edad y el sexo. Por ejemplo,
segn los datos proporcionados durante el III congreso Nacional de Hidratacin, los
nios de entre 9 y 13 aos deben consumir unos 2,1 litros diarios, mientras que las

nias deben tomar, al menos unos 1,9 litros. En el caso de los adultos la cantidad
tambin vara segn el sexo. Mientras que las mujeres deben tomar alrededor de 2
litros diarios, en el caso de los hombres esta cantidad aumenta hasta los 2,5 litros.
Eso s, en caso de que la mujer est embarazada o en periodo de lactancia deben
consumir 3 litros y 7 litros ms respectivamente.
Pero al hablar de ingesta de agua no se trata nicamente de agua propiamente
dicha, sino de cualquier lquido que contenga agua o incluso del H2O que tomamos
a travs de la comida. De hecho se recomienda que un 75% - 80% de lquido
provenga de las bebidas y un 20% - 25% sea a travs de los alimentos.
Las consecuencias de la deshidratacin, sobre todo en periodos de mucho calor,
pueden ser nefastas para nuestro cuerpo. Como apuntan desde la Fundacin para
la Investigacin Nutricional, la prdida de ms del 2% de agua en el cuerpo puede
provocar disminucin de la memoria a corto plazo, descenso del rendimiento fsico e
incluso dolor de cabeza y fatiga.

/C inmovilidad y poca ingesta de lquidos E/P falta de deposi

 Dominio Seguridad-Proteccin
Datos significativos

Postracin por PCI

Zonas de presin

Anlisis de datos
Son lesiones producidas en la piel y partes blandas cuando se mantienen
comprimidas durante un tiempo prolongado entre una prominencia sea y una
superficie dura. Las lceras o zonas de presin pueden ser causa de dolor,
infecciones y aumento de la inmovilidad. Suelen provocar graves dificultades a las
familias para mantener a la persona mayor en el domicilio y en algunos casos
conducen a la muerte.
Los factores que producen las lceras son:

- Inmovilidad: es el principal factor de riesgo y cualquier patologa que la provoque

puede predisponer a la aparicin de lceras por presin (trombosis, fracturas,
demencias muy avanzadas).
- Deficiencias del estado nutricional (delgadez, deshidratacin, anemia,
hipoproteinemia, obesidad). Alteraciones circulatorias.
- Disminucin del nivel de conciencia. Incontinencia de esfnteres.
La aparicin de lceras por presin se ve favorecida por la edad, aunque sta no
sea un factor de riesgo en s. Se produce un envejecimiento cutneo que hace que
la piel sea delgada, frgil y menos elstica.

La piel como todo rgano del cuerpo posee vasos sanguneos que traen el oxgeno
que permite que sus clulas permanezcan vivas. Cuando la persona permanece en
una sola posicin por mucho tiempo, la cama o la silla en donde se encuentra,
genera una presin hacia los vasos sanguneos, factor que impide al oxigeno llegar
a esa zona de la piel, haciendo que las clulas empiecen a verse afectadas y por tal
se produzca una lesin. Estas se relacionan directamente con el tiempo en que se
ejerce la presin, entendiendo que cuando la presin se da por un tiempo mayor,
abra ms riesgo o si ya existe lesin aumentara.

d cutnea R/C incapacidad para movilizarse E/P zonas de pr

 Dominio Actividad-Ejercicio
Datos significativos

Inmovilidad por parlisis cerebral

Sonda nasogstrica
Edad 25 aos
Bao de esponja
Ayuda para moverse y vestirse

Anlisis de datos
Qu es el autocuidado?
Es lo que cada persona hace por s misma y lo que hacen otras personas por ella
para ayudarle a mantener o mejorar la salud.
El autocuidado comprende aquellas acciones de la vida diaria como baarse,
lavarse los dientes, alimentarse, descansar, pasear y otras que se realizan en caso
de enfermedad como tomarse las medicinas.
AUTOCUIDADO
Baarse diario y vestirse
Tomar abundante lquido
Usar protector de sol, sombreros, sombrilla
Abrigarse bien en caso de fro y usar ropa fresca en clima clido
Ingerir alimentos como comida, frutas y verduras
Consultar al mdico sobre alteraciones en la piel como lunares, verrugas, lceras,
granos y escaras
Secar bien la piel despus del bao para evitar hongos.

 La teora del Autocuidado, tiene su origen en una de las ms famosas

teoristas norteamericana, Dorotea Orem, nacida en Baltimore, Estados
Unidos. "El autocuidado es una actividad del individuo aprendida por ste y
orientada hacia un objetivo. Es una conducta que aparece en situaciones
concretas de la vida, y que el individuo dirige hacia s mismo o hacia el
entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y
actividad en beneficio de la vida, salud y bienestar."
El concepto bsico desarrollado por Orem es que el autocuidado se define como
el conjunto de acciones intencionadas que realiza la persona para controlar los
factores internos o externos, que pueden comprometer su vida y desarrollo
posterior. El autocuidado por tanto, es una conducta que realiza o debera
realizar la persona para s misma.
Uno de los supuestos que de aqu se desprenden es que todos tenemos la
capacidad para cuidarnos y este autocuidado lo aprendemos a lo largo de
nuestra vida; principalmente mediante las comunicaciones que ocurren en las
relaciones interpersonales. Por esta razn no es extrao reconocer en nosotros
mismos prcticas de autocuidado aprendidas en el seno de la familia, la escuela
y las amistades.
El autocuidado es una forma propia de cuidarse as mismo por supuesto
literalmente, el autocuidado es una forma de cuidado a s mismo.
Dorotea Logr conceptualizar la Teora General de Enfermera la cual se
constituye a su vez de 3 subteorias, estas son:
a) Teora del Autocuidado
b) Teora del Dficit de Autocuidado
c) Teora de los Sistemas de Enfermera

o: R/C incapacidad para movilizarse E/P dependencia para a

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

Promocin de la

INTERVENCIONES
-

salud:
Riesgo del
deterioro del
intercambio
gaseoso R/C
proceso infeccioso
pulmonar E/P
oxigenoterapia
permanente por
cnula binasal
(CBN)

Paciente
mantendr
un
intercambio
gaseoso
adecuado.

Control
de
funciones vitales con
nfasis
en
la
respiracin.

BASES CIENTIFICAS
Los signos vitales son mediciones de
las funciones ms bsicas del
cuerpo. Los cuatro signos vitales
principales que los mdicos y los
profesionales de salud examinan de
forma rutinaria son los siguientes:
La temperatura del cuerpo.
El pulso.
La
respiracin
(la
frecuencia
respiratoria).
La presin sangunea.

Toma de saturacin
de oxgeno.

Valoracin de color La saturacin de oxgeno en

de piel y mucosas.
sangre es una medida que hace

Administracin
oxgeno.

de

referencia a la cantidad de
oxgeno que transportan los
vasos
sanguneos
en
un
momento concreto. La forma
ms prctica es midiendo la
oxigenacin arterial con un
pulxioxmetro ya que es el
mtodo ms rpido.
La piel es el rgano que cubre
toda la superficie corporal y al
examinarla se deben evaluar los
siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones

EVALUACIN

Paciente
con
saturacin
de oxigeno
96% a 98%.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONE
S

BASES CIENTIFICAS

EVALUACIN

Promocin de la
salud:

Riesgo de
lesin cerebral
R/C la
interrupcin de
la oxigenacin
por convulsin

Paciente
disminuir
riesgo de
la lesin
cerebral

Valor estado
conciencia
paciente.

de
del

La conciencia es el estado en que la

persona se da cuenta de s misma y

del entorno que le rodea. Esto supone
que el sujeto est alerta, es decir
despierto, y con una actitud mental
Administrar
intelectiva y afectiva suficiente para
medicamento
permitirle integrar y responder a los
anticonvulsivo
estmulos internos y externos.
Los medicamentos anticonvulsivos
estricto.
(contra las convulsiones) pueden
prevenir o disminuir el nmero de
Administracin de
ataques. La respuesta a estos
oxigeno
segn
medicamentos vara y es probable que
necesidad.
se deba ajustar repetidamente tanto el
medicamento como su dosis. Para
Educar al familiar
algunos medicamentos, es importante
sobre
signos
y
monitorear
los
niveles
de
sntomas
de
medicamentos en el plasma con el fin
convulsin.
de hacer un control continuo de las
convulsiones y de reducir los efectos
secundarios de los medicamentos.
La oxigenoterapia es una medida
teraputica que consiste en la
administracin de oxgeno a
concentraciones mayores que las
que se encuentran en aire del
ambiente, con la intencin de
tratar o prevenir los sntomas y
las manifestaciones de la hipoxia.
El oxgeno utilizado en esta
terapia
considerada
frmaco

Paciente
sin riesgo
de lesin
cerebral.

gaseosa.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

BASES CIENTIFICAS

EVALUACIN

Dominio

Eliminacin:
-

Riesgo de
Paciente
estreimiento disminuir
R/C
el riesgo de
inmovilidad y estreimient
poca ingesta
o
de lquidos
E/P falta de
deposiciones
desde hace 3
das.

Evaluar ingesta de
dieta

Una dieta es la cantidad de

alimento
que
se
le
proporciona a un organismo
en un periodo de tiempo, sin
Evaluar la ingesta de
importar si cubre o no sus
lquidos.
necesidades
de
mantenimiento
Movilizacin
del El cuerpo pierde cada da una
paciente.
gran cantidad de agua con las
secreciones a travs de
Administracin
de
la piel y
del pulmn.
Esta
prdida de agua corporal se
medicamento
debe volver a compensar
(lactulosa)
mediante
la
ingesta
de
lquidos y el consumo de
alimentos ricos en agua.
Personal de Enfermera,
buscando mover y acomodar al
paciente en la cama, de forma
que se sienta confortable y
cmodo. Con cambios posturales
frecuentes y buenas posiciones
se evitan, adems, las lceras
por Presin o de Decbito. Las
movilizaciones frecuentes
mejoran el tono muscular,
la respiracin y la circulacin.
La lactulosa se utiliza en
el tratamiento de
estreimiento. Tambin se

Paciente sin
riesgo de
estreimient
o
Realiza
deposicione
s

usa en aquellos casos en los

que sea necesario ablandar
las heces para facilitar la
defecacin.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONE

BASES CIENTIFICAS

EVALUACIN

S
-

Dominio

Disminuir el
riesgo del
desequilibrio
Desequilibrio nutricional
nutricional R/C ingesta
ingesta
adecuada de
inadecuada de nutrientes.
nutrientes E/P
el IMC y sonda
nasogstrica.
Nutricin:

valorar piel y
mucosas de paciente

La piel es el rgano que cubre

toda la superficie corporal y al

examinarla se deben evaluar
los siguientes aspectos:
Valorar la ingesta de Color.
tipo de dieta.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Valorar el ndice de
Temperatura.
masa corporal.
Lesiones.
Una dieta es la cantidad de
alimento
que
se
le
Control
de
peso
proporciona a un organismo
diario.
en un periodo de tiempo, sin
importar si cubre o no sus
administracin
de necesidades
de
mantenimiento.
dieta
segn
indicacin medica Alcanzar un peso saludable y
mantenerlo es importarte
para la salud en general y
puede ayudarte a prevenir y
a
controlar
muchas
enfermedades
y
condiciones.
Si
tienes
sobrepeso
u
obesidad,
existe ms riesgo de que
desarrolles problemas de
salud serios, incluyendo
enfermedades
cardiacas,
problemas de hipertensin.

Paciente sin
riesgo de
desequilibrio
nutricional.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONE
S

BASES CIENTIFICAS

EVALUACIN

Dominio
Seguridad y
proteccin

Riesgo
deterioro de la
integridad
cutnea R/C
incapacidad
para
movilizarse
E/P zonas de
presin sacra.

Paciente
disminuir el
riesgo del
deterioro de
la integridad
cutnea con
cuidados
adecuados.

valorar el estado
nutricional de la
paciente

Existen diferentes

parmetros destinados a la
valoracin del estado
nutricional. No obstante, su
aplicacin en los pacientes
valorar estado de la
crticos es problemtica,
piel de la paciente
debido a que la
interpretacin de los
resultados se encuentra
Movilizacin de la
interferida por los cambios
paciente cada dos
originados por la
horas.
enfermedad aguda y por las
medidas de tratamiento.
Colocacin de
La piel es el rgano que cubre
colchn anti
toda la superficie corporal y al
examinarla se deben evaluar
escaras y/o
los siguientes aspectos:
guantes.
Color.
Aplicacin de
Temperatura.
crema humectante
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
con vitamina E.
Lesiones.

Personal de Enfermera,
buscando mover y acomodar al
paciente en la cama, de forma
que se sienta confortable y
cmodo. Con cambios
posturales frecuentes y buenas
posiciones se evitan, adems,
las lceras por Presin o de

Paciente sin
riesgo de
deterioro de
la integridad
cutnea.

Decbito.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONE BASES CIENTIFICAS

S

EVALUACI
N

Dominio Actividad
y ejercicio:

Dficit de
autocuidado
R/C
incapacidad
para movilizarse
E/P dependencia
para asearse
vestirse y
alimentarse.

Paciente
mejorara su
apariencia
fsica.

bao de esponja El bao tiene una serie

de
funciones
como
diario.

eliminar la secrecin
la
Higiene bucal con sebcea,
transpiracin,
clulas
ayuda de agua
muertas
y
algunas
bicarbonatada.
bacterias que se han
acumulado.
Tambin
Cambio de ropa
estimula la circulacin:
diario.
un bao caliente o
templado
dilata
los
vasos
superficiales,
Administracin de trayendo ms sangre y
ms nutrientes a la
dieta por sonda
piel.
nasogstrica
Los cambios de ropa
Educar a la familia ayudaran a que el
paciente
se
sienta
la importancia de
limpio y los pliegues de
la limpieza diaria. la ropa no produzcan
escaras ni zonas de
presin.
Consiste en alimentarse por
medio de un tubo insertado
en la nariz que llega al
estmago. De ese modo, se
controlan de manera radical
las caloras que ingiere el
organismo. En este caso, el
de mujeres que buscan
adelgazar mucho y en poco

Paciente
con
buena
aparienci
a fsica.

tiempo, el lmite se pone en

las 800 caloras diarias.

Ejecucin
La ejecucin del plan de cuidados se llev acabo el da 17 / 11/ 15
con el debido asesoramiento de la profesora coordinadora del
curso de Enfermera en Salud del adulto I: Lic. Lucy Lpez Valdivia.
Para la ejecucin del plan de cuidado se tuvo en cuenta la
valoracin y los diagnsticos de enfermera y con el afianzamiento
de referencias bibliogrficas.
La ejecucin del proceso de enfermera fue realizada de acuerdo al
plan de cuidados y objetivos establecidos segn necesidades que
la paciente requera para el mantenimiento de la salud.
Se brind cuidados enfatizando en el cuidado correspondiendo el
bienestar y comodidad, educacin, dialogo, afecto y empata,
valorando al ser humano como un ser integral.

Evaluacin

Se evala los cuidados de enfermera brindadas al usuario durante su estado de

salud a travs de la aplicacin del Proceso de enfermera, para contribuir con la

recuperacin y mantenimiento de la salud involucrando a la familia.

Etapas de evaluacin:

Valoracin:
Para la recoleccin la informacin o datos requeridos para dicho proceso, fue
necesaria la observacin. As como los datos brindados por la madre y los
obtenidos de la historia clnica; se utilizara la valoracin de los patrones.
A si como tcnicas:
La Observacin
El Examen fsico
Entrevista
La madre se mostr colaboradora, facilitando as informacin y recoleccin de
datos, a quien se le enseo aspectos relacionados con el cuidado de su
paciente.

Diagnstico:

Para la formulacin de diagnstico se utiliz la NANDA internacional 2012-2014 y

algunas referencias bibliogrficas.

PLANIFICACIN:
Primero tenemos que priorizar los diagnsticos de acuerdo a su urgencia, por el
cual las actividades que comprometa su integridad biolgica, fueron planteadas
como nuestras primeras intervenciones a realizar.
Las intervenciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los

objetivos

propuesto a fin de ayudar en los dominios alterados del paciente segn la NANDA.

EJECUCIN:
Las acciones se llevaron a cabo en su mayora. Se trat de ejecutar un 80% de las
acciones planificadas y programadas, as mismo algunos no se pudieron realizar
por el corto tiempo.
EVALUACIN:
Se llev a cabo de forma sistemtica en cada una de las etapas del proceso de
atencin de enfermera, a fin de asegurar la satisfaccin de los dominios en la
paciente. El plan de intervencin fue efectivo y exitoso, hasta cierto punto,
llegando a cumplir solo algunas actividades por motivos de tiempo, por lo que la
educacin se dio sobre temas puntuales y de inters de la familia.

ANEXOS

Bibliografa
N.A.N.D.A. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin
2001-2002. Madrid.: Harcourt; 2001.

 http://med.unne.edu.ar/revista/revista100/puerperio_normal.htm