05 - Síndromes Vestibulares Periféricos (Autoguardado)

Sndromes Vestibulares
Perifricos
FLGO. GABRIELLE DI GIOVANNI V.
FLGO. ANTHONY MARCOTTI F.
ABRIL, 2013
VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO

NEURONITIS VESTIBULAR
ENFERMEDAD DE MENIERE
Contenidos
PARLISIS COCLEOVESTIBULAR SBITA

SCHWANNOMA VESTIBULAR
DEHISCENCIA DEL CANAL SEMICIRCULAR
Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti
Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

GENERALIDADES
u
Es la causa mas comn de vrtigo, llegando a ser el

25% de las causas de las consultas por sndromes
perifricos.
En los adultos mayores,

sobre los 70 aos, 1/3 a
presentado VPPB por lo menos una vez.
En la clnica, es mas frecuente la consulta de mujeres

que hombres, sin embargo, ocurre en igual medida en
ambos gneros.

ETIOLOGA
u
Idioptica (mayora de los pacientes)
Post-TEC (una de las causas ms frecuentes).
Post-Quirrgico (ciruga de estribo).
Intoxicaciones.
Enfermedades degenerativas (cambios metablicos).
Trastornos vasculares.
Infecciones virales.
Tensional-Ansiedad.

Cupulolitiasis (Schuknecht, 1969)
u
Los otolitos, que poseen un peso especfico,

se desprenden como resultado de un
trauma o una degeneracin espontnea
de la mcula utricular, se adhieren a la
cpula del CSC posterior.
Considerando que la cpula normalmente
tiene el mismo peso especfico que la
endolinfa, se hace ms pesado con estas
partculas, por lo que el canal se transforma
de un sensor de aceleracin angular a un
transductor de aceleracin lineal.
Canalolitiasis (Brandt and Steddin, 1993)

u
Los otolitos flotan libremente, formando un

conglomerado pesado, dentro de la
endolinfa del canal en vez de quedar
firmemente adheridos a la cpula.
El movimiento de este conglomerado

puede causar una deflexin de los cilios
tanto en sentido ampulpeto como
ampulfugo, dependiendo de la direccin
de la decantacin. Gracias a este
mecanismo, es posible explicar la mayora
de los cuadros vertiginosos del VPPB.

Cupulolitiasis (Schuknecht, 1969)
u
Se desencadena casi de forma inmediata

luego de realizar la maniobra (sin latencia).
Tanto la crisis como los nistagmos estan

presentes a la misma intensidad mientras se
mantenga la posicin desencadenante (no
fatigable).
La crisis vertiginosa tiene una larga

duracin, por lo general, hasta que se
vuelva a la posicin de reposo o a una
posicin no desencadenante.
Canalolitiasis (Brandt and Steddin, 1993)

u
Se desencadena luego de unos segundos

luego de realizar la maniobra
desencadenante (latencia).
La intensidad, tanto del nistagmo como

de la crisis, fluctan mientras se mantenga
la posicin desencadenante y tienden a
desaparecer (fatigable).
La crisis vertiginosa y el nistagmo no duran

mas de 60 segundos desde que se
desencaden.

VARIANTES CLNICAS DEL VPPB
u
VPPB de CSC Posterior: corresponde entre el 60-90% de los casos.
VPPB del CSC Anterior: corresponde entre el 4-12% de los casos.
VPPB del CSC Horizntal: corresponde entre el 1,2-12% de los casos.

CUADRO CLNICO
u
Episodios repetidos de aparicin sbita (>5)
Crisis vertiginosas de tipo objetivo.
Desencadenadas por cambios bruscos y especficos de posicin ceflica.
Crisis tpicas, al levantarse en la maana y al acostarse.
Duracin breve de la crisis(< 3 min., muchas veces <1 min.)
Sin tinnitus ni hipoacusia.
Semanas o meses de duracin, cesando de forma gradual.

EXAMEN OTONEUROLGICO
u
Audicin Normal.
Vrtigo objetivo.
Pruebas cerebelosas normales.
No hay desequilibrio en la marcha.
Sin nistagmo espontneo.
Presencia de nistagmo posicional.
Prueba calrica normal.

TRATAMIENTO
u
Tiende a resolverse de forma espontnea en semanas o meses.
Maniobras de reposicionamientos, existen diferentes maniobras descritas

con mayor o menor efectividad dependiendo del canal afectado.
No se recomiendan los medicamentos antivertiginosas y/o sedantes

vestibulares a menos que las crisis repercutan muy fuertemente en la vida
del paciente.

Contenidos

Neuronitis Vestibular
GENERALIDADES
u
Es una causa relativamente frecuente de sintomatologa vestibular
Se asocia principalmente a una etiologa viral del nervio vestibular, a nivel del
ganglio de Scarpa. Los datos que apoyan este postulado es su origen
endmico en ciertas pocas del ao, alto nivel de protenas en los lquidos
cerebroespinales, y en algunas casos, la presencia de ADN o ARN del virus del
Herpes Simple.
Afecta principalmente la porcin superior del nervio vestibular, afectando

principalmente la informacin proveniente del CSC anterior, horizontal y del
utrculo.
Se ve preferentemente en adultos, preferentemente entre los 30 y los 60 aos

de edad, aunque tambin se ha descrito en pacientes de 20 aos.
CUADRO CLNICO
Inicio sbito de vrtigo intenso y persistente, acompaado de nuseas y

vmitos e inestabilidad en la marcha. Sin tinnitus ni hipoacusia. Son crisis
de das o semanas de duracin, que se presentan espordicamente en
un lapso de hasta 3 aos desde el inicio de los sntomas.
u
Audicin Normal.
Desequilibrio en la marcha (hacia lado de la lesin).
Puede haber nistagmo espontneo.
Presencia de nistagmo posicional (exacerbacin del espontneo).
Prueba calrica alterada, paresia vestibular unilateral (hiporeflexia).
TRATAMIENTO
u
Se debe indicar reposo con licencia mdica, ya que las cadas y

traumatismos que pueden sufrir los pacientes constituyen complicaciones
generalmente peores que la enfermedad causal.
Se utilizan sedantes vestibulares, tanto en el episodio inicial como en las

reagudizaciones posteriores. Algunas alternativas de tratamiento
farmacolgico:
Difenidol (Vontrol), 25 mg vo cada 8 hrs.
Cinarizina, 25 mg vo cada 12 hrs.
Tambin puede ser necesaria la rehabilitacin vestibular a largo plazo.

Contenidos

Enfermedad de Meniere
GENERALIDADES
u
Caracterizada por la triada sintomtica de

tinnitus, hipoacusia y vrtigo.
Tiene similar prevalencia en hombres y mujeres, y

es poco frecuente en menores de 15 aos.
Generalmente se presenta de manera unilateral,

aunque con el tiempo, puede darse de manera
bilateral.
Existen una correlacin familiar o presencia de

antecedentes en el 10-20% de los casos.
FISIOPATOLOGA
u
Se deja de reabsorber la endolinfa en el saco

endolinftico, por lo que sobreviene una crisis de
hidropesa en todos los espacios que la contienen.
La endolinfa acumulada, despus de un plazo
variable, rompe la membrana de Reissner y se
mezcla con la perilinfa, alterando la homeostasis
qumica del odo interno. En ese momento se
desencadena la crisis de vrtigo, hipoacusia y
tinnitus.
CUADRO CLNICO (5 FORMAS)
1. Enfermedad de Meniere Clsica: forma ms frecuente. Se presenta como algiacusia unilateral,
odo abombado, diploacusia y tinnitus, que aumentan paulatinamente de intensidad hasta
culminar con crisis intensa de vrtigo de media hora a 2 das de duracin, acompaado de
nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia e incluso prdida del control de esfnteres. Cesando
este primer episodio se recupera progresivamente la audicin y desparece el tinnitus, hasta volver
a la normalidad.
2. Enfermedad de Meniere Vestibular: crisis vertiginosa idntica a EM clsica, pero sin sntomas
cocleares. Posteriormente suele derivar en una EM clsica.
CUADRO CLNICO (5 FORMAS)
3. Vrtigo de Lermoyez: hipoacusia profunda unilateral mantenida por meses o aos, como sntoma nico o asociado
a tinnitus. En un determinado momento, aparece una intensa crisis de vrtigo, despus de la cual la audicin se
normaliza o mejora considerablemente.
4. Catstrofe otoltica de Tumarkin: El paciente pierde completamente el equilibrio, de manera sbita, cayendo al
suelo, sin prdida de conciencia ni prdromos cocleares ni vestibulares. Despus de 30 a 45 segundos, desaparecen
completamente los sntomas, hasta la siguiente crisis (algunos meses despus).
5. Hidrops Retardado: consecuencia tarda de noxa severa sobre aparato ccleo-vestibular, como trauma acstico
agudo (disparo de arma, accidente automovilstico, etc.), TEC, meningitis, ototxicos y otros. Esta noxa causa sordera
de forma inmediata, y luego de 22 aos, desarrolla una EM.
u
Hipoacusia, generalmente unilateral y de perfil ascendente, fluctuante.
Tinnitus.
Puede haber nistagmo espontneo.
Presencia de nistagmo posicional (exacerbacin del espontneo).
Prueba calrica alterada, disociacin trmica, existen respuestas

diferentes a T diferentes.
TRATAMIENTO
u
En orden progresivo, se utiliza:

u
a) Restriccin de sal en la dieta.
b) Corticoides (dexametasona) intratimpnicos.
c) Difosfato de histamina.
d) Gentamicina intratimpnica.
En casos extremos:
u
Descompresin del saco endolinftico.
Neurectoma.
Laberintectoma.

Contenidos

Parlisis Cocleovestibular Sbita

GENERALIDADES
u
Destruccin del neuroepitelio vestibular o coclear

del odo.
Si la destruccin del neuroepitelio ocurre tambin

en la cclea, va a coexistir con una prdida
auditiva de severa a profundo.
Cuadro sbito (segundos-minutos): viral, vascular,

traumticas (TEC)
Cuadro agudo (horas-das): bacteriana, por

ototxicos.

ETIOLOGA
u
Idioptica (muchas veces aparece de manera sbita s/ causa aparente).
Viral (parotiditis).
Vascular.
Hiperlipidemia (cuando estn elevados los niveles sanguneos de lpidos -colesterol/

triglicridos).
Diabetes.
Drogas ototxicas.
Alergia.
Endocrinas.
Fstula perilinftica.

CUADRO CLNICO
u
Puede o no presentar prdida auditiva, dependiendo de las zonas

alteradas.
Se presenta de forma sbita/aguda, como una gran crisis de vrtigo.
Duracin aproximadamente 30 das.
Profusos sntomas neurovegetativos durante la primera semana.
Trastorno absoluto del equilibrio y de la marcha, lateralizando hacia el

lado de la lesin.
Los sntomas tienden a disminuir con el paso del tiempo, pero quedan
secuelas como hiporreflexia o arreflexia.

u
Puede o no presentar compromiso auditivo.
Pruebas de equilibrio y de marcha alteradas, lateropulsiones hacia el lado

de la lesin.
Presencia de nistagmo espontneo, con fase rpida hacia el odo sano.
Prueba calrica alterada, inexitabilidad del lado afectado.

TRATAMIENTO
u
Licencia mdica por al menos 1 mes, para evitar cadas y fracturas.
Clorpromazina, inicialmente 25-50 mg im c/12 hrs por 3-4 das, luego 25-50
mg vo c/12 hrs por 1-2 semanas.
Difenidol, cinarizina, tietilperazina va oral o rectal, segn se disponga y

requiera.
Ejercicios de rehabilitacin vestibular para acortar perodo de invalidez

relativa.

Contenidos

Schwannoma Vestibular
GENERALIDADES
u
El schwannoma vestibular, corresponde al tumor ms

frecuente del conducto auditivo interno y del ngulo
pontocerebeloso, alcanzando cifras cercanas al 90%.
Es un tumor benigno originado a partir de las clulas

de Schwann del VIII par craneano, tanto de sus
porciones vestibular superior y mayormente inferior,
siendo raro encontrarlo en su porcin coclear.
FISIOPATOLOGA
u
El schwannoma vestibular tiene su origen en las clulas de

Schwann de los nervios vestibulares, superior o Inferior
indiferentemente, en la zona de transicin entre la mielina
central y perifrica.
Por lo general ocurre en el ngulo pontocerebeloso y en

la porcin medial del conducto auditivo interno. Esto
ocurre debido a mutaciones en un gen supresor de
tumores alojado en el brazo largo del cromosoma 22 que
codifica para una protena llamada merlina, que es la
encargada de controlar la proliferacin de las clulas de
Schwann, regulando su abundancia y localizacin.
CUADRO CLNICO
u
Historia de tinnitus unilateral de larga data (meses-aos).
Hipoacusia leve ipsilateral.
Desequilibrio al caminar.
Cuadros agudos de vrtigo, sin causa o desencadenante aparente.
Cosquilleo facial, dificultades al tragar, ausencia de reflejos protectores en

la deglucin, etc.
EXMEN OTONEUROLGICO
u
Prdida auditiva unilateral, de perfil descendente.
Ausencia de reclutamiento.
Pobre discriminacin de la palabra.
Se pueden encontrar alterados algunos pares craneanos.
Las pruebas vestibulares en general no aportan datos significativos en el

diagnstico pudiendo encontrarse una reduccin de la respuesta de la
prueba calrica en el odo afectado. Sin embargo carece de
especificidad suficiente, por lo que no resulta ser una prueba confiable.
TRATAMIENTO
u
Antivertiginosos.
Cirugas Parciales.
Cirugas Radicales.

Contenidos

Dehiscencia del Canal Semicircular

GENERALIDADES
u
El SDCSC superior ha sido descrito recientemente: existen slo alrededor

de100 casos reportados a nivel mundial. Se cree que ha sido altamente
subdiagnosticado.
La SSDC crea un efecto tercera ventana mvil dentro del odo interno,
lo que interferira interferir con el normal funcionamiento del laberinto y sus
dos ventanas: oval y redonda.

FISIOPATOLOGA
u
Para la conduccin area, el adelgazamiento del canal semicircular

superior le permite a la energa ser desviada de la cclea. Clnicamente,
esto se presenta como una prdida en las frecuencias bajas por
conduccin area.

CUADRO CLNICO
u
Incluye el fenmeno de Tulio (vrtigo o desequilibrio inducidos por sonidos

fuertes o por presin, por ejemplo, al toser, rer o realizar maniobra de
Valsalva).
Puede
o no cursar hipoacusia, dependiendo de del tamao de la
dehiscencia y de la concomitancia con otros cuadros.
La presentacin es muy variable entre un paciente y otro. Esto podra

estar relacionado con el tamao de la dehiscencia.

EXMEN OTONEUROLGICO
u
Prdida de audicin con pseudo gaps osteoareos.
Pruebas de equilibrio normal.
Pruebas cerebelosas.
Ausencia de nistagmo espontneo.
Puede presentarse nistagmo posicional.
Tanto la tomografa axial computada (TAC) como la resonancia

magntica (RM) de hueso temporal sirven para hacer el diagnstico.

TRATAMIENTO
u
Depende de la clnica y del impacto en la calidad de vida, siendo el

tratamiento definitivo la resolucin quirrgica de la dehiscencia .

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Sndromes Vestibulares

VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO

PARLISIS COCLEOVESTIBULAR SBITA

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

Es la causa mas comn de vrtigo, llegando a ser el

En los adultos mayores,

En la clnica, es mas frecuente la consulta de mujeres

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

Idioptica (mayora de los pacientes)

Post-TEC (una de las causas ms frecuentes).

Post-Quirrgico (ciruga de estribo).

Enfermedades degenerativas (cambios metablicos).

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

Los otolitos, que poseen un peso especfico,

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Canalolitiasis (Brandt and Steddin, 1993)

Los otolitos flotan libremente, formando un

El movimiento de este conglomerado

Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

Se desencadena casi de forma inmediata

Tanto la crisis como los nistagmos estan

La crisis vertiginosa tiene una larga

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Canalolitiasis (Brandt and Steddin, 1993)

Se desencadena luego de unos segundos

La intensidad, tanto del nistagmo como

La crisis vertiginosa y el nistagmo no duran

Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

VPPB de CSC Posterior: corresponde entre el 60-90% de los casos.

VPPB del CSC Anterior: corresponde entre el 4-12% de los casos.

VPPB del CSC Horizntal: corresponde entre el 1,2-12% de los casos.

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

Episodios repetidos de aparicin sbita (>5)

Crisis vertiginosas de tipo objetivo.

Desencadenadas por cambios bruscos y especficos de posicin ceflica.

Crisis tpicas, al levantarse en la maana y al acostarse.

Duracin breve de la crisis(< 3 min., muchas veces <1 min.)

Sin tinnitus ni hipoacusia.

Semanas o meses de duracin, cesando de forma gradual.

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

Pruebas cerebelosas normales.

No hay desequilibrio en la marcha.

Sin nistagmo espontneo.

Presencia de nistagmo posicional.

Prueba calrica normal.

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

Tiende a resolverse de forma espontnea en semanas o meses.

Maniobras de reposicionamientos, existen diferentes maniobras descritas

No se recomiendan los medicamentos antivertiginosas y/o sedantes

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO

PARLISIS COCLEOVESTIBULAR SBITA

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti

Es una causa relativamente frecuente de sintomatologa vestibular

Afecta principalmente la porcin superior del nervio vestibular, afectando

Se ve preferentemente en adultos, preferentemente entre los 30 y los 60 aos

Flgo. Gabrielle Di Giovanni & Flgo. Anthony Marcotti