CIRUGA DE LA PARED ABDOMINAL

HERNIA, EVENTRACIN Y EVISCERACIN

Rafael J. Jover Clos

Unidad Hospitalaria de Ciruga N 1
Hospital Nacional de Clnicas
Ao 2006

Imagen de la portada tomada de

Correspondiente a herniotomas
(arriba) y hernias inguinales (abajo)

Ciruga de la pared abdominal: Hernia, eventracin y evisceracin

Rafael Jos Jover Clos

Docente de la Unidad Hospitalaria de Ciruga N 1
Hospital Nacional de Clnicas
Versin 1.0 mayo de 2006

PARED ABDOMINAL: HERNIA, EVENTRACIN Y EVISCERACIN

Este es un importante captulo de la Ciruga por mltiples razones: la alta incidencia
de la patologa, su tratamiento privativamente quirrgico, la complejidad anatmica
de las regiones afectadas, la diversidad de tcnicas empleadas y la gran variacin
de los conceptos anatmicos y tcnicos a lo largo de la historia. Existen excelentes
libros y captulos de libro sobre el tema, pero debido a la necesidad de unificar y
simplificar criterios, de exponer los conceptos tal como los entendemos en la
Ctedra y de dar una visin actual del tema es que redactamos el presente escrito.
DEFINICIONES

Hernia: Protrusin del contenido abdominal a travs de una zona de debilidad

anatmicamente constituido de la pared.
Eventracin: Protrusin del contenido abdominal a travs de una zona de
debilidad adquirida (por traumatismo o ciruga) de la pared. (en la literatura
mdica anglosajona son denominadas hernias incisionales)
Evisceracin: Protrusin aguda del contenido abdominal a travs de una
solucin de continuidad de la pared (herida traumtica o quirrgica), carente
de saco.

EPIDEMIOLOGA
Estas patologas son sumamente frecuentes, con una incidencia aproximada del 5%
de la poblacin. La prevalencia aumenta drsticamente con la edad. Es siete veces
ms frecuente en hombres que en mujeres.
En Estados Unidos (datos del ao 2003) se realizaron las siguientes cirugas de
plstica herniaria:
Inguinocrural: 800.000
Umbilical: 175.000
Otras: 80.000
Eventraciones: 105.000
Esto signific un gasto quirrgico anual por estos procedimientos de U$S
2.500.000.000.
ETIOLOGA
Factores Predisponentes (que generan debilidad de pared)

Anatmicos: La disposicin de las aponeurosis, las fascias y los msculos:

por ejemplo, en la regin inguinal un tringulo de Hessert (delimitado arriba
por el oblicuo menor, abajo por la arcada crural y medialmente por el recto
anterior) amplio, debido a una insercin alta del oblicuo menor, deja un rea
dbil cubierta solamente por fascia transversalis mayor en algunos sujetos
que en otros. Lesin nerviosa: Luego de una incisin de Mc Burney por
apendicectoma, aumenta la incidencia de hernias inguinales derechas, por
denervacin muscular.

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Bioqumicos: Alteraciones del colgeno (Aumento del tipo III, inmaduro y con
menos resistencia mecnica respecto al tipo I). Esta alteracin cuantitativa y
cualitativa del colgeno est relacionada con el aumento de ciertas enzimas
(metaloproteasas 2 y 9, colagenasa y elastasa) y deficiencia de otras (-1antitripsina), por causas genticas o por accin del cigarrillo (los fumadores
tienen una incidencia de hernias y eventraciones muy superiores al resto de la
poblacin).
Genticos: Desrdenes del tejido conectivo: Esteognesis imperfecta,
sndrome de Marfan, enfermedad de Ehlers-Danlos, poliquistosis renal
autosmica dominante, sndrome de hipermotilidad articular.
Predisposicin familiar: El 25% de los pacientes con hernia tiene
antecedentes de la enfermedad en familiares directos.

En las eventraciones tambin hay que mencionar como factores predisponentes: el

tipo de incisin y cierre llevado a cabo (hay incisiones ms eventrgenas que otras),
la infeccin de la herida (que altera el proceso de cicatrizacin), la desnutricin,
radioterapia previa, vejez, neoplasias, tratamiento con corticoides, obesidad, otras
enfermedades concomitantes. En las evisceraciones de origen quirrgico los
factores biolgicos antes citados tienen importancia, aunque generalmente son
debidas a fallas tcnicas en el cierre musculoaponeurtico, que no puede resistir un
aumento brusco (tos, vmito) de la presin intraabdominal en el postoperatorio
inmediato.
Factores determinantes (que generan aumento de la presin intraabdominal)
Obesidad, prostatismo, EPOC (tos, disnea), constipacin, embarazo, esfuerzos
frecuentes y continuos (trabajo).
ANATOMA GENERAL
Las hernias y eventraciones en general estn constituidas por un saco (peritoneo
parietal), en el que se describe una boca (por donde sale el contenido), un cuello
(rodeado por el orificio musculoaponeurtico, el anillo), un cuerpo y un fondo. En las
hernias inguinales existe acompaando al saco el lipoma preherniario, denominacin
incorrecta de la grasa preperitoneal arrastrada por el saco herniario. El contenido de
la hernia puede corresponder a grasa preperitoneal, o a vsceras intraabdominales
(epipln, intestino) (fig. 1).

cuello
boca
fondo

Fig.1

saco

contenido
anillo

cuerpo

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CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS

TOPOGRFICA (fig. 2)
Hernia inguinal (80% de las hernias), crural o femoral (8%), umbilical (7%),
epigstrica (3%). Sern descriptas ms adelante en detalle.

Fig. 2

Hernias de localizacin poco frecuentes (2%):

Hernia de Spiegel: En la lnea semilunar, correspondiente a la insercin de los
msculos anchos con el recto anterior del abdomen (fig. 3).
Fig. 3: Izquierda: cortes esquemticos a nivel de la lnea
semilunar indicando zonas de debilidad (A y B). Centro: TAC
con hernia de Spiegel izquierda (flecha). Derecha: vista
intraoperatoria.

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Hernias lumbares: En la hernia lumbar superior la zona debilitada corresponde al

espacio de Grynfeltt (delimitado por la 12 costilla y el serrato menor, los msculos
espinales y el oblicuo menor) y en la inferior al tringulo de Petit (delimitado por el
oblicuo mayor, la cresta ilaca y el dorsal ancho) (fig. 4).

Fig. 4
Hernia obturatriz: Se forma a travs del orificio obturador, por donde transcurren los
elementos del paquete vasculonervioso que va al muslo. El pubis delimita el orificio
herniario por arriba, y la membrana obturatriz por debajo. Suele diagnosticarse
cuando se complica (fig. 5). El signo de Howship-Romberg es la presencia de dolor
en la cara interna del muslo por compresin del nervio obturador por una hernia
atascada.

Fig. 5: Izquierda: TAC que muestra una hernia obturatriz atascada. Derecha: Visin laparoscpica
del asa atascada en el orificio obturador.

Hernias isquiticas: Protruyen por la gran escotadura citica, por debajo del msculo
piramidal o por la escotadura citica menor. Muy raras.

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Hernias perineales: Son las que se producen en el piso pelviano, en puntos dbiles
del elevador del ano o entre ste y el cccix y el msculo sacrococcgeo. Pueden
protruir formando un tumor en la piel perineal o en la mucosa vaginal posterior
(elitrocele) o rectal anterior (hedrocele) (fig. 6).

*
*

Fig. 6: Izquierda: Hernia perineal. Derecha: Diafragma pelviano, los asteriscos muestran los sitios de
mayor debilidad.
Hernias intersticiales: El saco transcurre entre los planos musculares del abdomen
(fig. 7)

Fig. 7

Hernias internas: El saco se introduce en las fosas periviscerales retroperitoneales

(paraduodenales, paracecales e intersigmoideas), el hiato de Winslow, defectos en
epipln, mesos y ligamento ancho, o en las fosas supravesicales. No tienen
manifestaciones externa, los sntomas son puramente digestivos y se diagnostican
complicadas durante una ciruga.

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CLASIFICACIN SEGN SU CONDICIN

Hernia reductible: Aqulla que mediante maniobras de taxia (maniobras manuales
tendientes a dirigir el contenido herniario hacia la cavidad peritoneal) pueden ser
reintroducidas al abdomen. Irreductible: El contenido no puede ser reintroducido.
Hernia coercible: Aqulla cuyo contenido se mantiene dentro del abdomen luego de
su reduccin. Incoercible: Al menor esfuerzo o espontneamente se exterioriza.
Hernia recidivada: La que vuelve a formarse luego de una ciruga correctiva.
Hernia de Richter: Cuando el contenido corresponde al borde antimesentrico del
intestino (fig. 9).
Hernia de Littr: El contenido es el divertculo de Meckel (fig. 10).
Hernia de Amyand: Contiene el apndice cecal (fig. 11).

Fig.9 2
Fig.

Fig. 10

Fig. 11

Hernia atascada o incarcerada: Hernia que despus de un esfuerzo aumenta de

tamao y se torna irreductible (por un aumento sbito de su contenido lquido o
gaseoso), dolorosa, y si contiene intestino puede generar un cuadro de oclusin
intestinal. No hay an compromiso de la vitalidad del contenido.
Hernia estrangulada: Es una hernia atascada en la que empieza a comprometerse la
circulacin del contenido (el flujo venoso primero y el arterial despus) por
compresin a nivel del anillo y aumento de la presin en el saco herniario. Se altera
la vitalidad del rgano afectado (habitualmente intestino), producindose una
necrosis isqumica de la pared y al cuadro oclusivo se suma un cuadro perforativo,
que clnicamente se manifiesta por exacerbacin del dolor, desasosiego, taquicardia,
shock. Requieren la reseccin en la ciruga del intestino necrosado. Es comn que la
hernia crural y las de localizacin poco frecuente debuten de esta forma. (fig. 12)

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Fig. 12: Izquierda: El saco con contenido oscuro se observa luego de la incisin de piel. Centro:
Dentro del saco se halla un asa intestinal necrosada. Derecha: Reseccin intestinal.
Hernia por deslizamiento: Parte del saco herniario est constituido por una vscera
que tiene alguna porcin retroperitoneal (vejiga, ciego, colon sigmoides). No son
infrecuentes en hernias inguinales grandes, especialmente las directas. Suelen ser
irreductibles, y durante el acto quirrgico hay riesgo de lesionar la vscera
involucrada al tratar el saco herniario (fig. 13).

Fig. 13: Izquierda: Fotografa de una hernia inguinal derecha con deslizamiento de colon.
Las pinzas sostienen el saco peritoneal herniario que se contina con la pared del colon.
Centro: Esquema de la foto. Derecha: Corte sagital esquemtico de una hernia por
deslizamiento
HERNIA INGUINAL Y CRURAL
Son las hernias que se producen a travs del orificio miopectneo de Fruchaud (fig.
14), rea cubierta solamente por la fascia transversalis. Sus lmites son: arriba,
borde inferior del msculo oblicuo menor y transverso; medialmente, el borde
externo de la vaina del recto y abajo, la cresta pectnea del pubis. La debilidad de la
fascia transversalis a este nivel es la que permite la formacin de las hernias
inguinales y crurales (tambin llamadas femorales).

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Fig. 14: El orificio

miopectneo delimitado en la imagen
por lneas de puntos.

ANATOMA DE LA REGIN INGUINAL

El trayecto inguinal posee una pared posterior, una anterior, una superior, otra
inferior, un orificio profundo (lateral) y otro superficial (medial). Tiene una direccin
de la profundidad a la superficie y de lateral a medial, trascurriendo oblicuamente por
la pared abdominal (Fig. 15 a 20).
La pared posterior est formada por la fascia transversalis. Esta fascia es el
epimisio o aponeurosis profunda del msculo transverso del abdomen. Se inserta en
la cresta pectnea y ligamento de Cooper (ambos en la rama horizontal del pubis,
terminan medialmente en la espina del pubis). En la fascia transversalis se describen
zonas con mayor resistencia: el arco del transverso (corresponde al borde inferior
del msculo), la cintilla iliopubiana de Thompson (de la espina ilaca a la espina del
pubis, acompaando por atrs a la arcada crural), el ligamento de Hesselbach
(proviene de la envoltura fibrosa de los vasos femorales y delimita medialmente el
orificio profundo del trayecto inguinal) y el controvertido ligamento de Henle
(dependiente de la vaina de los rectos, medial).
La fascia transversalis penetra en el muslo acompaando a los vasos femorales
(conducto femoral), cuya entrada es el anillo crural. ste est delimitado por el
ligamento de Cooper (engrosamiento del periostio en el pubis) por debajo, la cintilla
iliopubiana por delante y arriba, y externamente por la cintilla iliopectnea (que va de
la cintilla iliopubiana a la cresta pectnea).
La pared superior corresponde al borde inferior de los msculos transverso y
oblicuo menor, que medialmente en algunos casos llegan a formar el tendn
conjunto.
La pared inferior es la arcada crural, reflexin de la aponeurosis del oblicuo mayor y
se inserta en la espina del pubis y en la espina ilaca anterosuperior.
Es acompaada en un plano ms profundo por la cintilla iliopubiana. Emite una
prolongacin que se inserta en el ligamento de Cooper, que junto a fibras de la
fascia lata que se insertan en la cresta pectnea constituyen el ligamento de
Gimbernat.
La pared anterior est constituida por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor.
El orificio profundo corresponde a la fascia transversalis reforzada por dentro por el
ligamento de Hesselbach que depende de los vasos epigstricos y por fuera y arriba
por el borde del oblicuo menor.
El orificio superficial es el medial, est formado por dos pilares (interno y externo)
que son la aponeurosis del oblicuo mayor, fibras arciformes que unen los mismos

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por arriba y afuera y medialmente por el pilar interno del oblicuo mayor contralateral
que traspasa la lnea media (pilar posterior o ligamento de Colles).
Ligamento
de Hesselbach

Orificio profundo

Msculo
recto

Vasos
epigstricos
Vasos
espermticos

Cintilla
iliopubiana de
Thompson

Msculo
psoas

Ligamento
de Henle

Vasos ilacos
externos

Ligamento
de Gimbernat

Conducto
deferente
Ligamento
de Cooper

Cintilla
iliopectnea

Fig. 15: Vista posterior del trayecto inguinal derecho, sin peritoneo

Peritoneo
Vasos
epigstricos

Espina ilaca
anterosuperior

Vejiga

Arcada
crural

Ligamento
de Cooper
Cresta
pectnea
Espina del pubis

Fig. 16: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, slo con peritoneo

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Fascia
transversalis

Peritoneo
Espacio
preperitoneal

Cintilla
Iliopubiana
De Thompson

Cordn
espermtico
Msculo recto
Conducto
femoral

Fig. 17: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, slo con fascia transversalis

Msculo
transverso
Arco
aponeurtico
del transverso
Tendn
conjunto
Arcada
crural
Fascia
transversalis

Vaina del
recto

Fig. 18: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del transverso

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Msculo
oblicuo menor

Nervio
abdominogenital
mayor

Nervio
abdominogenital
menor

Cremster

Fig. 19: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del oblicuo menor

Aponeurosis
del msculo
oblicuo mayor

Orificio
superficial

Fig. 20: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del oblicuo mayor (pared anterior)
El contenido del trayecto en el hombre es el cordn espermtico (fig. 21). ste est
formado por el conducto deferente, la arteria deferencial (rama de la vesical inferior o
de la hemorroidal media), la arteria espermtica (rama de la aorta), la arteria
funicular (rama de la arteria epigstrica), el paquete venoso anterior (drena en la
vena cava inferior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda) y el
posterior (drena en la vena epigstrica), los vasos linfticos que drenan en los
ganglios lumbares y filetes nerviosos autnomos. Todo esto est envuelto por la
fibrosa comn y la fascia transversalis que lo acompaa desde el orificio profundo. El
msculo cremster (dependiente del oblicuo menor) envuelve el cordn.
En la mujer contiene el ligamento redondo del tero y vasos de poca importancia.

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Fig. 21

Las estructuras vasculares a tener en cuenta en la regin son los vasos ilacos
externos, que se trasforman en femorales comunes al salir por el orificio crural y los
vasos epigstricos (rama de los femorales), que dirigindose hacia arriba se
introducen en la vaina de los rectos, y refuerzan el borde interno del anillo profundo.
Los nervios de la regin son el abdominogenital mayor (iliohipogstrico),
abdominogenital menor (ilioinguinal), genitocrural (genitofemoral) y femorocutneo
(cutneo femoral lateral), dependientes del plexo lumbar. El nervio crural desciende
al muslo junto al msculo psoas.
Las estructuras anatmicas son dinmicas. Durante el esfuerzo, el cordn
espermtico se engrosa por accin de la contraccin del cremster, la pared anterior
y posterior se aproximan complementndose sectores dbiles con fuertes, y el
orificio profundo reduce su dimetro (por la contraccin del transverso que tensa la
fascia transversalis y lleva el orificio hacia fuera y arriba y la del oblicuo menor que
desciende cual cortina).
Variaciones en la insercin del transverso y del oblicuo menor, donde no llegan
hasta el ligamento de Cooper y la espina del pubis, determinan un rea de debilidad
mayor en la pared posterior (fig. 22), al igual que un tringulo de Hessert (delimitado
arriba por el oblicuo menor, abajo por la arcada crural y medialmente por el recto
anterior) muy abierto (fig. 23).

Fig. 22: A la derecha:

Disposicin que genera
debilidad. Normal a la
izquierda.

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Fig. 23: Derecha: Tringulo de Hessert cerrado. Izquierda: Tringulo de Hessert abierto.

Las hernias que protruyen por el orificio inguinal profundo se denominan hernias
inguinales indirectas, las que lo hacen por la pared posterior del trayecto inguinal
mediales a los vasos epigstricos se denominan hernias inguinales directas, y las
que se exteriorizan por el anillo crural, hernias crurales (fig. 24).

Hernia
inguinal
indirecta

Hernia
inguinal
directa
Hernia
crural

Fig. 24: Hernia inguinal indirecta (oblicua externa), directa (oblicua interna) y crural

CLASIFICACIN
Existen muchas clasificaciones, creemos que la ms completa y sencilla es la de
Gilbert (ampliada por Rutkow y Robbins). En esta clasificacin, los tipos 1, 2 y 3 son
indirectas y los tipos 4 y 5, directas.

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Tipo 1: el saco pasa por un anillo profundo intacto (no admite un

pulpejo del dedo: < 1 cm), con pared posterior firme.
Tipo 2: el saco pasa por un anillo profundo de no ms de 2 cm
(admite un pulpejo), con pared posterior firme.
Tipo 3: el saco pasa por un anillo profundo dems de 2 cm
(admite dos pulpejos). Frecuentemente tienen deslizamiento. La
pared posterior medial al anillo profundo est debilitada.
Tipo 4: ruptura total o mltiple de la pared posterior. No hay saco
peritoneal y el anillo profundo est intacto.

Tipo 5: recurrencias en la espina del pubis o hernias

diverticulares primarias. No hay saco peritoneal y el anillo
profundo est intacto.
Tipo 6: hernia doble.

Tipo 7: hernia crural.

Descriptores (Palabras que se agregan al tipo): L: lipoma, Desl.: deslizamiento, Inc.:

incarceracin o atascamiento, Estrang.: estrangulamiento.
CLNICA
La hernia inguinal es percibida por el propio paciente como una tumoracin en la
zona, la crural es ms difcil de apreciar, porque tienen menor tamao y debutan con
la complicacin. Al examen, que debe realizarse con el paciente de pie en primer
lugar, se ve el tumor, que segn sus caractersticas puede orientar al diagnstico de
tipo: las directas son ms mediales y redondeadas, la indirectas son ms alargadas
y externas, y si llegan hasta el escroto se las denomina inguinoescrotales, las
crurales se observan por debajo del pliegue inguinal (fig. 25).
Con el paciente en decbito dorsal y relajado, si no se ha reducido
espontneamente, mediante delicadas maniobras de taxia (fig. 26) se reintroduce el
contenido herniario (en ese momento se puede sacar conclusiones acerca del
contenido, as, la presencia de ruidos hidroareos indica un contenido intestinal).

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Fig. 25: a) Hernia crural, b) Hernia directa, c) Hernia indirecta, d)Hernia crural (mujer)

Fig. 26: Maniobras de taxia.

Se indica al paciente que realice un esfuerzo (Maniobra de Valsalva) y se observa la
salida de la hernia. Estando reducida, se introduce el dedo ndice arrastrando el
escroto en direccin al orificio superficial, y se palpa la pared posterior del trayecto
inguinal, tratando de obtener los datos descriptos arriba (clasificacin de las hernias
inguinales) (fig. 27).

Fig. 27

Si al realizar la maniobra de Valsalva se pericbe la tumoracin herniaria con el

pulpejo del dedo, se trata de una hernia indirecta, y si se percibe sobre la superficie
palmar del dedo, es una hernia directa (maniobra de Andrews). La maniobra de
Ciruga de la pared abdominal: Hernia, eventracin y evisceracin Rafael Jover Clos U.H.C. N 1 Pgina 15 de 35

Landvar o Coley tambin ayuda a determinar el tipo de hernia: Se obstruye el

orificio profundo (que se proyecta en superficie 1,5 cm por arriba de la mitad de la
lnea que une la espina del pubis y la espina ilaca anterosuperior,) y se invita a toser
al paciente. Si la hernia es directa, se manifestar, si es indirecta, al estar tapado el
orificio profundo, no saldr.
Es importante Examinar los testculos en busca de cualquier anomala, y en los
hombres mayores de 45 aos es imprescindible el tacto rectal para determinar el
estado de la glndula prosttica.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Otras tumoraciones de la regin inguinal que pueden ser confundidas con hernias,
las ms frecuentes son:
Hidrocele: Es irreductible, renitente, se puede palpar el cordn (a diferencia de la
hernia inguinoescrotal) y con transiluminacin ofrece un aspecto caracterstico (fig.
28).
Tumores inguinales: Cualquier componente del cordn puede ser fuente de tumores,
malignos o benignos (fig. 29).
Adenopatas: La regin es rica en ganglios, lesiones inflamatorias o tumorales
pueden provocar confusin.
Quistes del cordn: Por persistencia segmentaria del conducto peritoneovaginal. Son
redondeados, renitentes y fijos.
Es frecuente la consulta por dolor inguinal crnico sin hernia aparente. Puede ser
causado por: Hernia oculta, dao muscular, distensin del aductor, lesin tendinosa,
bursitis del psoas, ostetis pubiana, ostetis del pubis, desrdenes lumbosacros,
enfermedades del tejido conectivo, neuralgias, epididimitis, infeccin urinaria,
patologa intraabdominal, etc.

Fig. 28: Hidrocele. A la derecha: Transiluminacin positiva.

Fig. 29: Schwannoma maligno de cordn. A la derecha: Pieza quirrgica.

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MTODOS COMPLEMENTARIOS
Habitualmente la clnica es suficiente para la toma de decisiones teraputicas. En
ciertos casos dudosos, se puede recurrir a la radiologa, inyectando contraste iodado
en la cavidad abdominal, de esta forma se realiza una herniografa (fig. 30). El
mtodo ms utilizado es la ecografa de pared, por su sencilla realizacin, no
invasividad y buen rendimiento diagnstico (fig. 31). Se recurre a la tomografa
computada (fig. 32) o la resonancia magntica (fig. 33) en caso de abdomen agudo
de origen incierto, y all pueden diagnosticarse hernias de localizacin infrecuente
complicadas.

Fig. 30: Hernia inguinoescrotal

Fig. 32: Hernia crural

Fig. 31: Hernia inguinal

Fig. 33: Hernia obturatriz

HERNIA INGUINAL EN NIOS

En su ontogenia, el trayecto inguinal se relaciona ntimamente al descenso del
testculo desde el abdomen a las bolsas (fig. 34). La persistencia del conducto
peritoneovaginal es la causa de las hernias inguinales del recin nacido, que en
general deben ser resueltas quirrgicamente ante su diagnstico. La ciruga consiste
solamente en el tratamiento del saco (fig. 35), es decir la diseccin del mismo
separndolo de las estructuras del cordn, hasta el cuello, su ligadura y la reseccin
del peritoneo sobrante. Este es el primer paso de la ciruga de las hernias del adulto,
el siguiente corresponde a la plstica para reforzar la pared posterior del trayecto
inguinal, innecesario en los nios.

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Fig. 34

Fig. 35
TRATAMIENTO
La patologa herniaria es una de las primeras en ser reconocida y tratada (fig. 36). El
estudio de los procedimientos para solucionar las hernias es un captulo muy rico y
extenso, se puede encontrar desde los desvaros ms inverosmiles hasta las
soluciones ms lgicas y elegantes. Existen cientos de tcnicas para el tratamiento
quirrgico de la hernia inguinal, lo que demuestra que ninguna ha sido lo suficiente
buena para dar por terminada la discusin. Recin en el siglo XXI -con el auge de la
medicina basada en la evidencia, el buen diseo de trabajos, comparando en forma
randomizada distintas tcnicas, contemplando los distintos parmetros referidos a la
evaluacin de los resultados, con seguimientos superiores a 10 aos- empieza a
crearse un consenso sobre cul es la ciruga ms adecuada para esta patologa.

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Aqu mencionaremos las tcnicas que actualmente mantiene su vigencia, dejando

de lado otras que no han resistido el paso del tiempo.
El tratamiento mdico, con restriccin de la actividad fsica y el uso de bragueros
(fig. 37) no tiene lugar en la actualidad, ya que el riesgo latente de estrangulamiento
(que requiere de una ciruga de urgencia) es mayor que el de una ciruga electiva
que puede realizarse incluso con anestesia local.

Fig. 36: Seccin de anillo

en hernias estranguladas.

Fig. 37: Arriba: Vendaje

herniario (Par). Derecha:
Braguero moderno.

La hernioplastia puede ser realizada bajo anestesia local, infiltrando por planos, con
control del anestesista. El alta temprana (ciruga ambulatoria) es una opcin. La
anestesia regional (raqudea y peridural) es la ms utilizada. En casos en que el
paciente lo solicite o en ciruga laparoscpica, est indicada la anestesia general.
En el postoperatorio, el paciente debe deambular apenas lo permita la anestesia. La
nica indicacin del uso de faja es para evitar la formacin de un seroma, ya que no
protege ante un mal cierre de pared o una plstica deficiente, y en operaciones
abdominales altas restringe los movimientos respiratorios. La cicatrizacin de las
estructuras aponeurticas es casi completa a los 90 das, tiempo que clsicamente
duraba el reposo relativo (sin esfuerzos). Si la plstica utiliza prtesis, este tiempo se
reduce a 15 das.

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Prtesis o mallas
Las prtesis que actualmente ms se utilizan son las de polipropileno (Marlex,
Prolene). Es un tejido de fibras monofilamento con un entramado que impide que
se desbarate al ser seccionado. Se comercializa en distintos tamaos y formas. Se
incorpora a los tejidos generando poca reaccin. No puede estar en contacto con el
intestino, ya que produce su adhesin y fistulizacin. En caso de infeccin existe
posibilidad de rescate con un tratamiento local y antibitico adecuado.
Posteriormente surgieron las prtesis de politetrafluoroetileno expandido (PTFE).
Son microporosas. Si se infectan deben ser retiradas. Su precio es superior a las de
polipropileno. Pueden estar en contacto con el intestino sin generar fstulas.
Existen actualmente muchos otros tipos de prtesis (fig. 38) de composicin
diferente o variantes mixtas de las anteriores (Dualmesh), o con formas especiales
(Prolene Hernia System). Las prtesis de material reabsorbible puro no tienen
lugar en la reparacin de hernias o eventraciones por su rpida prdida de
resistencia.

Fig. 38: Arriba: Microfotografa de una

prtesis de polipropileno (derecha),
PTFE (centro). Arriba a la derecha:
Prtesis de PTFE. Abajo a la derecha:
Distintas prtesis de polipropileno.

Las tcnicas las clasificaremos de acuerdo al abordaje (va anterior y va

preperitoneal) y al material utilizado para la plstica: uso de los tejidos propios del
paciente (tcnicas anatmicas) o prtesis o mallas de tejidos artificiales (tcnicas
protsicas):
Va anterior:

Bassini
Shouldice (pure tissue)
Anson-McVay
Lichtenstein (tension free)
Mesh-Plug Gilbert
Henia System

anatmicas

protsicas

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Va preperitoneal:

Nyhus
Stoppa y Wantz
Videoscpica: Trasperitoneal
Preperitoneal

anatmica
protsicas

BASSINI
Es la primera tcnica que ofreci buenos resultados, y a pesar de haber sido
descripta en 1881 an sigue utilizndose. No obstante tiene un ndice de recidiva del
30%. La tcnica es la siguiente: Incisin en piel paralela a la arcada crural, seccin
del tejido celular subcutneo y de las fascias que contiene (Camper y Scarpa).
Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, control del cordn, apertura del mismo
para el tratamiento del lipoma y del saco si es una hernia indirecta, reseccin del
cremster, apertura de la fascia transversalis (en nuestro medio este paso es
reemplazado por una plicatura -Bassini americana-), sutura con hilo irreabsorbible
y puntos separados tomando por arriba la triple capa (oblicuo menor, transverso y
fascia transversalis) y por abajo la arcada crural. Se cierra la aponeurosis del oblicuo
mayor, tejido celular y piel (fig. 39).

Fig. 39: De izquierda a

derecha: esquema de la
ciruga, ilustracin original y
foto de Bassini.

SHOULDICE
Este cirujano modific la tcnica de Bassini en 1954, reemplazando los puntos
separados por un surget de hilo irreabsorbible que toma los mismos elementos
anatmicos que la tcnica arriba descripta, solo que suturando en la ida y vuelta del
surget las distintas capas musculoaponeurticas por separado (fig. 40). La
superposicin de estructuras refuerza as la pared posterior. Ofrece una recidiva en
manos expertas del 1%.

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Fig. 40
Mc VAY
En el ao 1942 describe la tcnica que utiliza el ligamento de Cooper. En casos de
que la arcada crural sea dbil o est daada por cirugas previas, lleva las
estructuras del borde superior del trayecto inguinal al ligamento de Cooper, hasta
llegar a los vasos femorales, continuando a partir de all sobre la arcada crural. De
esta manera refuerza todo el orificio miopectneo. Esta tcnica pone las estructuras
demasiado tensas, por lo que suele ser acompaadas de incisiones de descarga
(secciones de la vaina anterior del recto). Tambin es til para la ciruga sin prtesis
de las hernias crurales y de las hernias inguinales en mujeres (ya que no predispone
a la formacin de hernias crurales por elevamiento de la arcada crural como la
tcnica de Bassini o Shouldice) (fig. 41)

Fig. 41

LICHTENSTEIN
Las tcnicas arriba descriptas se caracterizan por juntar estructuras separadas entre
s, generando tensin. La tensin impide una correcta cicatrizacin y genera
limitaciones de movimientos y dolor en el postoperatorio. Por otro lado est
utilizando los tejidos del propio paciente, que pueden ser intrnsecamente dbiles.
Para salvar estos problemas, Lichtenstein en 1974 publica su tcnica: luego del
abordaje anterior coloca una prtesis suturada a la cara anterior del oblicuo menor
con puntos separados y a la arcada crural con un surget, rodeando la emergencia
del cordn con la misma prtesis, que debe permanecer laxa (tension free, libre de
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tensin). Esta tcnica es sencilla, tiene un ndice de recidiva menor al 1% y permite

una reincorporacin a las actividades cotidianas en 15 das. Es actualmente
considerada el gold standard de las cirugas abiertas de la hernia inguinal (fig. 42).

Fig. 42
MESH PLUG
La tcnica de Gilbert consiste en la colocacin de un tapn de prtesis en la zona
debilitada, que se puede fijar a los tejidos vecinos. Muy utilizada en Estados Unidos,
en nuestro medio no goza de aceptacin (fig. 43 A).
El Henia System es una prtesis doble que se coloca por va anterior en el espacio
preperitoneal, quedando otra lmina sobre la cara anterior de la fascia transversalis.
Ofrece buenos resultados (fig. 43 B).
A

Fig. 43

NYHUS
En el ao 1959 este autor describe el abordaje preperitoneal. La incisin que se
realiza es por arriba del trayecto inguinal, de tal forma que disecando un espacio por
delante del peritoneo y la grasa que lo recubre accedemos a la cara posterior de la
fascia transversalis debilitada, sin necesidad de seccionar todas las paredes del
trayecto ni manipular su contenido. Por esta va trata el saco y se sutura el arco
aponeurtico del transverso al cintilla iliopubiana (fig. 44). Esta tcnica aporta un
acceso ms lgico al rea debilitada, pero es poco utilizada. Herederas de esta
tcnica son las descriptas a continuacin.

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Fig. 44
STOPPA
En el ao 1973 el autor francs describe una tcnica para solucionar hernias
bilaterales, mediante la confeccin de un amplio bolsillo preperitoneal y la colocacin
de una prtesis que retiene toda la bolsa peritoneal y obtura todos los orificios
herniarios de la zona inguinal (fig. 44 A). Si se aplica este principio para una hernia
solamente, se denomina operacin de WANTZ (fig. 44 B).
A

Fig. 41
CIRUGA VIDEOENDOSCPICA
La aparicin de la videolaparoscopia introdujo otra forma de solucionar las hernias
inguinales. Se describi por primera vez en 1990. Est indicada fundamentalmente
en las hernias bilaterales y en las recidivadas operadas previamente por va anterior.
Aborda la cara posterior del trayecto inguinal de dos formas: Transabdominal y
preperitoneal.

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Transperitoneal (TAPP: Trans Abdominal Pre-Peritoneal repair)

Se colocan los trcares en la cavidad abdominal, se insufla el abdomen, se secciona
el peritoneo que cubre la cara posterior del trayecto inguinal, si es una hernia
indirecta se tira del saco, que queda abandonado y vaco, o se lo reseca a nivel del
cuello si lo anterior no es posible. Se coloca una prtesis amplia que cubra bien las
zona dbil, teniendo cuidado al fijarla para no comprometer los vasos y nervios de la
zona. Se cierra el peritoneo. Esta tcnica tiene como desventaja que requiere
anestesia general, que se ingresa a la cavidad peritoneal (riesgo de lesionar
vsceras, adherencias) y el gasto. Tiene un bajo ndice de recidivas, pero las
complicaciones reportadas suelen ser ms graves (lesin vascular) que las
habituales en otras tcnicas. Su principal ventaja es el poco dolor postoperatorio (fig.
42).

Fig. 42: TAPP en hernioplastia inguinal izquierda

Preperitoneal (TEP: Totally Extra-Peritoneal repair)
Se crea un rea de trabajo preperitoneal con la insuflacin de un baln introducido a
travs del trocar umbilical. Se coloca una prtesis que requiere mnima fijacin.
Tiene las ventajas de la TAPP, a las que se agrega la posibilidad de ser realizada
con anestesia regional y de no involucrar la cavidad abdominal. Su aprendizaje es
ms dificultoso (fig. 44).

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Fig. 44: Arriba: confeccin del

espacio de trabajo preperitoneal con
trcar baln. Izquierda: prtesis
colocada y fijada en ese espacio

TCNICAS UTILIZADAS EN LA HERNIA CRURAL

Las tcnica ms adecuadas son: sin el uso de prtesis (en caso de contaminacin
local por necrosis de asa estrangulada): Mc Vay o Nyhus. Con prtesis: Wantz,
mesh plug, Lichtenstein modificada (con una configuracin de la prtesis que
permita ser fijada al ligamento de Cooper) y videoendoscpica.
COMPLICACIONES
Durante el acto operatorio estn sujetas al dao directo estructuras vasculares
(vasos femorales), vsceras abdominales (vejiga, intestino), que requieren una
solucin inmediata. Son ms frecuentes en las cirugas videoendoscpicas.
La manipulacin del cordn puede llevar a la lesin de los vasos sanguneos que
nutren el testculo, produciendo una orquitis isqumica en el postoperatorio
inmediato y dejando como secuela una atrofia testicular. Esta complicacin es la
principal causa de juicios por mala praxis en la ciruga de la hernia inguinal. En caso
de ciruga bilateral en pacientes jvenes es imprescindible un espermatograma
preoperatorio de control. La lesin del conducto deferente lleva a la prdida de la
funcin reproductiva del testculo si no es reparado.
La inclusin de los nervios de la regin en los puntos de sutura o su involucro en el
proceso inflamatorio que rodea a una prtesis genera dolores neurticos de muy
difcil resolucin, que pueden requerir complicadas cirugas para ser resueltos.
No es infrecuente la formacin de seromas, que se pueden evitar disminuyendo los
espacios muertos y con compresin en el postoperatorio inmediato, realizando
drenajes por puncin cuando sea necesario.
La deteccin de un hematoma puede requerir la reintervencin para su drenaje. Un
caso particular es la lesin de los vasos epigstricos, que debido a su disposicin
anatmica producen grandes colecciones que pueden pasar desapercibidas en un
examen superficial.

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La infeccin de la herida no es una eventualidad frecuente, ya que es una ciruga

limpia. No obstante hay trabajos que demuestran la utilidad de la profilaxis antibitica
(cefalotina 1 gr endovenoso antes de la ciruga y dos dosis posteriores),
especialmente si se ha colocado una prtesis.
Las prtesis son un serio problema cuando se infectan, ya que al actuar como
cuerpo extrao entorpecen la normal actividad de los macrfagos, y en algunos
casos puede ser necesaria su remocin para conseguir la curacin. Algunos
pacientes reaccionan de forma exagerada a su presencia, produciendo lo que el la
literatura anglosajona se denomina meshoma. ste produce dolor por compromiso
nervioso, y requiere la extraccin de la prtesis y el tejido fibroso redundante. Se ha
demostrado que el contacto directo de la prtesis con el conducto deferente puede
alterar su permeabilidad.
La recidiva o recurrencia es el fracaso de la ciruga con reaparicin de la hernia.
Esto puede ocurrir hasta 10 aos despus de la ciruga. Las reoperaciones en estos
casos son mucho ms dificultosas que la ciruga inicial por la distorsin de la
anatoma de la regin, y tienen un mayor ndice de complicaciones. En general, las
reparaciones protsicas tienen un ndice de recidiva 10 veces menor a las
anatmicas.
HERNIA UMBILICAL
ANATOMA
El ligamento redondo (vena umbilical obliterada) llega al anillo umbilical y por debajo
se une al uraco y a las arterias umbilicales obliteradas. La fascia umbilical de Richet
cubre por detrs esas estructuras. Cuando esta fascia es inexistente se pueden
formar las llamadas hernias umbilicales directas. Si el borde superior de la fascia de
Richet est firmemente adherido al anillo pero libre en su borde inferior, permite el
paso de las hernias umbilicales indirectas inferiores (fig. 45). Ms infrecuentes son
las hernias umbilicales indirectas superiores, que se producen cuando queda libre el
borde superior de la fascia. Esta zona est sujeta a la traccin divergente de los
msculos anchos del abdomen y al aumento de la presin intraabdominal. El 20% de
los pacientes con ascitis desarrollan esta hernia, de difcil tratamiento.
El onfalocele congnito y la hernia umbilical infantil son patrimonio de la ciruga
peditrica.

Fig. 45

Fig. 46

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CLNICA
Tumor, a veces de difcil reduccin por la adherencias del contenido, que suele ser
epipln (fig. 46).
TRATAMIENTO
En el ao 1898 William Mayo describe la tcnica que consiste en tratar el saco y
realizar una imbricacin de la solapa aponeurtica superior sobre la inferior (fig. 47).
Si la imbricacin es al revs se denomina operacin de Zeno. La invaginacin
transversal mltiple se denomina operacin de Morestin. Estas tcnicas tienen una
recidiva del 20%, especialmente en aqullas con un anillo de ms de tres
centmetros. Los mejores resultados se obtienen con la colocacin de prtesis
(preperitoneal, supraaponeurtica, mesh plug) o con la tcnica laparoscpica.

Fig. 47: Arriba: Los distintos pasos de la

tcnica de Mayo (reseccin de la piel en
losange incluyendo el ombligo, tratamiento
del saco y superposicin aponeurtica). A la
Izquierda: Colocacin de prtesis en el
espacio preperitoneal.

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HERNIA EPIGSTRICA
Se producen a travs de entrecruzamientos de las fibras de la lnea blanca. Suelen
ser pequeas, conteniendo grasa preperitoneal (fig. 48). El principal sntoma es el
dolor, que se exacerba al palpar la zona. Puede generar molestias digestivas por
mecanismos reflejos. No debe confundirse con una condicin muy frecuente, la
diastasis de los rectos (fig. 49) que no requiere necesariamente tratamiento y es una
separacin mayor a lo normal de los msculos rectos anteriores.
El tratamiento es quirrgico, y a pesar de tener un orificio pequeo, es preferible la
colocacin de una prtesis al cierre simple o la la imbricacin de los tejidos.

Fig. 48

Fig. 49

EVENTRACIONES
Es una complicacin comn despus de las cirugas abdominales. Su incidencia
global es del 1%, aumenta a 11% si hay infeccin postoperatoria y a 30% luego de
evisceracin y re-sutura.
El diagnstico es clnico fundamentalmente (tumor que aumenta con los esfuerzos,
dolor) (fig. 50). El tratamiento es quirrgico por el riesgo de atascamiento y
estrangulacin.
La ciruga consiste generalmente en la reseccin de la cicatriz previa, diseccin del
saco hasta llegar a aponeurosis sana, tratamiento del saco con o sin apertura, y la
plstica de refuerzo. La plstica con los propios tejidos del paciente tiene
recurrencias altas (40%). El uso de prtesis reduce las recidivas al 10%. La prtesis
puede colocarse sobre la aponeurosis (tcnica de Chevrel, tiene mayor riesgo de
infeccin y formacin de seroma), retromuscular o preperitoneal (tcnica de RivesStoppa, de mayor complejidad), o intraperitoneal (requiere prtesis que no
produzcan adherencias y fstulas intestinales) (fig. 51).
La ciruga laparoscpica tiene una recurrencia menor al 10% y ofrece un
postoperatorio mucho ms confortable. Implica la colocacin de una prtesis
intraperitoneal (fig. 52).

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Fig. 50: Izquierda: Dos eventraciones de gran tamao. Derecha: vista laparoscpica del anillo
eventrgeno (arriba), y de los hilos en una reparacin recidivada (abajo)

B
C
Fig. 51: Sitios de colocacin de la prtesis: A)

Fig. 52: Colocacin de prtesis por

supraaponeurtica, B) retromuscular o
preperitoneal, C) Intraperitoneal

videolaparoscopia

Neumoperitoneo progresivo de Ivn Goi Moreno

En el ao 1947 este cirujano argentino publica una tcnica, an vigente, para poner
a pacientes con hernias o eventraciones gigantes en condiciones de ser
intervenidos. La reintroduccin a la cavidad abdominal de un gran volumen de
vsceras elevan el diafragma y produce una insuficiencia respiratoria que puede ser
fatal. Goi Moreno propuso inyectar aire en forma progresiva (diariamente, a lo largo
de semanas, actualmente puede realizarse en forma ambulatoria) en la cavidad
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peritoneal. Esto genera la relajacin de la pared muscular, mejora la mecnica

respiratoria y en el momento del acto quirrgico facilita el cierre del defecto parietal
(fig. 53).

Fig. 53: Izquierda: Inyeccin de aire controlando la presin intraperitoneal.

Derecha: Comprobacin radiolgica del neumoperitoneo.

HERNIAS Y EVENTRACIONES ATASCADAS Y ESTRANGULADAS

Tienen una alta incidencia: 12,7 casos por cada 100.000 habitantes.
Ante un paciente que consulta por dolor en la tumoracin herniaria, aumento de su
tamao, irreductibilidad y eventualmente signos de oclusin intestinal (distensin
abdominal, vmitos, cese de eliminacin de gases y materia fecal, ruidos
hidroareos aumentados) es importante conocer el tiempo de evolucin del proceso
y el estado general del paciente. Clsicamente se considera 6 horas como lmite
para inferir la posibilidad de necrosis intestinal. Si el paciente es aoso o
vasculpata este perodo es menor.
Si se recibe un paciente poco tiempo despus del comienzo de los sntomas y es
joven, puede intentarse reducir la hernia. Se coloca al paciente en un ambiente
tranquilo, en posicin de Trendelemburg (para que las vsceras tiren hacia arriba), se
inyecta un antiespasmdico y un miorrelajante (diacepam) para cortar el ciclo de
dolor aumento de presin abdominal empeoramiento del cuadro dolor. Se le
deja reposar unos minutos y luego se procede delicadamente a realizar maniobras
de taxia para reintroducir el contenido. Si se logra, es conveniente controlar la
evolucin (por la posibilidad de haber reintroducido una vscera perforada). Se
indicar una ciruga electiva a realizar lo antes posible.
Si el cuadro lleva varias horas de evolucin o el paciente es aoso, conviene
proceder directamente y sin dilaciones al tratamiento quirrgico de urgencia. Las
tcnicas a utilizar son las descriptas arriba. Si el intestino no se recupera, es
resecado y se realiza una anastomosis. En este caso no es conveniente utilizar
prtesis, por la mayor incidencia de infecciones.

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EVISCERACIONES
Se considera evisceracin a la protrusin aguda del contenido abdominal a travs de
una solucin de continuidad de la pared (herida traumtica o quirrgica), carente de
saco (fig. 54). Lleva implcita una dehiscencia del cierre quirrgico del plano
musculoaponeurtico.
La dehiscencia aguda de la pared abdominal tras una intervencin quirrgica con
salida de las vsceras abdominales, tambin denominada evisceracin total, tiene
una incidencia entre un 0,4 y el 3,5% de las laparotomas.

Fig. 54: Asas intestinales

evisceradas.

Puede ser incompleta o cubierta (fig. 55) (se abre la aponeurosis, pero la piel
contina cerrada) o completa (todos los planos abiertos). Estas ltimas se clasifican
en tres grados:
Primer grado: las vsceras no alcanzan la piel.
Segundo grado: las vsceras sobrepasan la piel pero el borde mesentrico
permanece en la cavidad.
Tercer grado: el borde mesentrico sobrepasa la piel (Fig. 56).

Fig. 55: Dehiscencia del

plano musculoaponeurtico
con evisceracin cubierta

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Fig. 56: A) Tipo 1, B) Tipo 2,

C) Tipo 3.

Para una correcta cicatrizacin es necesario unir tejidos bien vascularizados con un
buen contacto entre los bordes y mantenerlos aproximados durante un tiempo
suficientemente prolongado. En su etiopatogenia se encuentra implicada la suma de
varias causas, como la edad, el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados
carenciales), parmetros bioqumicos (anemia, hipoproteinemia, uremia, ictericia),
enfermedades asociadas (el 70% de los enfermos presentan alguna enfermedad
grave asociada, como enfermedad pulmonar crnica, diabetes, cncer o
enfermedades infecciosas), la ciruga de alto riesgo (intervenciones urgentes por
peritonitis y oclusin intestinal, ciruga en grandes obesos, ciruga en carcinomas diseminados y grandes laparotomas xifopbicas), la medicacin con corticoides, los
fallos tcnicos o estratgicos al realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del
hilo de sutura, malos nudos, tomas muy cercanas, excesivo intervalo entre puntos,
sutura lacerante, mala relajacin del enfermo, cierre con prisa, ostomas y drenajes
en la incisin) y problemas postoperatorios, como la infeccin de la herida, el
meteorismo, los esfuerzos de la tos, los vmitos, el hipo persistente, la ascitis, la
actividad motriz sostenida, el levantamiento precoz.
La clnica suele aparecer entre el primer y el sptimo das postoperatorios: el
paciente operado se nota mojado, con el apsito manchado por la filtracin de un
lquido rosado (serosanguinolento como agua de lavado de carne) entre los hilos o
los puntos de la sutura cutnea; posteriormente hay un abultamiento de la herida
(hay que procurar no introducir pinzas para explorarla, ya que pueden lesionar las
vsceras subyacentes). En ocasiones, el paciente tiene dolor agudo y refiere que
algo se ha roto por dentro; hay otras situaciones en las que predomina el leo
paraltico persistente.
El tratamiento es la intervencin quirrgica urgente y se ha de iniciar tratamiento
antibitico. Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatacin de asas de intestino
delgado y del edema de los mesos, se puede realizar un cierre simple, una sutura de
retencin, reparacin con prtesis o dejar un abdomen abierto y contenido.
Habitualmente se recurre a la colocacin de suturas gruesas (por ejemplo, catteres
de polietileno K30) que toman en masa toda la pared abdominal, en lo posible
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extraperitoneales para no lesionar por decbito las vsceras subyacentes (fig. 57).
Cuando se usaba hilo, para evitar que corte la piel se recurra a los capitones
(gomas sobre los que ejerce presin el hilo).
La morbilidad es importante y supera el 30%: infeccin de pared, absceso intraabdominal, dehiscencia repetitiva, fstulas entero-cutneas, sndrome compartimental
abdominal y eventracin tarda. La mortalidad promedio es del 25%, las causas del
fallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis .
En la prevencin de esta grave complicacin quirrgica se puede actuar de varias
formas: corregir los diversos dficit (anemia, hipoproteinemia, deficiencias
vitamnicas o de cinc) o actuar en las enfermedades de base (ascitis, bronquitis,
diabetes, hipertensin arterial); realizar incisiones ms pequeas y transversas, uso
de tcnicas laparoscpicas, prevencin de la infeccin y cierre de la pared con
buena relajacin del paciente, sin prisa por terminar y realizado con esmero. En la
actualidad, la tendencia en el cierre de laparotomas es un cierre en bloque con
suturas no absorbibles continuas y tomas amplias de aponeurosis (unos 2 cm) y un
intervalo corto entre los puntos.

Fig. 57
BIBLIOGRAFA
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Las ilustraciones han sido tomadas y modificadas de algunas de las referencias bibliogrficas arriba citadas.

Ciruga de la pared abdominal: Hernia, eventracin y evisceracin Rafael Jover Clos U.H.C. N 1 Pgina 35 de 35