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OTORRINOLARINGOLOGA
(En base a apuntes PUC ms apuntes 2005 UChile y clases)
(falta hipoacusia)
INDICE
ndice.2
Embriologa, anatoma y fisiologa del rgano de la audicin...3
Patologa del odo externo23
Patologa del odo medio..30
Complicaciones de la otitis media44
Patologa vestibular, sndrome vertiginoso perifrico y central...50
Patologa faringoamigdalina y del anillo linftico de Waldeyer..62
Patologa de la mucosa oral..74
Patologa de glndulas salivales...88
Anatoma, embriologa y radiologa de la nariz y cavidades perinasales..103
Rinitis.113
Rinosinusitis...124
Urgencias otorrinolaringolgicas...139
Masas cervicales.158
Tumores va area digestiva superior (VADS)..167
Patologa benigna de la laringe, disfonas y estridor..172
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Cricotiroidotoma y traqueostoma186
Figura 1
En el primer esquema se ve insinundose la vescula tica que proviene del neuroectoderma, la primera
hendidura branquial que va a formar el conducto auditivo externo y la primera bolsa farngea que constituir
las cavidades del odo medio. En el segundo esquema se ve la bolsa farngea interponindose entre el
conducto y la vescula tica que est desarrollando el odo interno y finalmente la fase ltima en que la bolsa
farngea modela el mesnquima para formar los huesecitos.
ANATOMIA
Clsicamente se distingue en el odo tres partes que son el odo interno, el medio y el interno.
Por ello las afecciones inflamatorias del odo externo se denominan otitis externas y las del
odo medio otitis medias. Por extensin, las lesiones inflamatorias del odo interno se
deberan llamar otitis interna, pero curiosamente se llaman laberintitis (Figura 2)2.
Odo
Externo
Odo
Interno
Odo
Medio
Figura 2 Dibujo esquemtico en el que se observan las tres partes del odo: externo, medio e interno.
1. OIDO EXTERNO
Est formado por el pabelln
auricular y el conducto
auditivo externo.
El pabelln auricular est
constituido
por
varios
cartlagos recubiertos de piel
muy firmemente adherida al
pericondrio en la cara anterior.
El lbulo es la nica zona del
pabelln que no posee
cartlago.
El conducto auditivo externo est formado por una parte cartilaginosa (1/3 externo) y una
sea (2/3 internos). La primera es continuacin de la cartilaginosa del pabelln, y es algo
ms corta que la porcin sea, la cual est constituida por el hueso timpanal y la porcin
escamosa del hueso temporal.
El conducto auditivo externo termina hacia medial en la membrana timpnica; tiene forma
de un tubo con una longitud de 30 a 35 mm y un dimetro de 8 a 12 mm. La direccin es de
fuera a adentro (lateral a medial) de atrs adelante (dorsal a ventral) y de abajo a arriba
(caudal a ceflico); por su forma sinuosa es necesario traccionar el pabelln hacia atrs y
arriba para poder examinar la membrana timpnica.
La piel que cubre la porcin cartilaginosa contiene folculos pilosos, glndulas ceruminosas
y sebceas. La piel que cubre la porcin sea, no tiene ningn anexo, se encuentra
ntimamente adherida al periostio y es muy delgada. El hecho de que no exista laxitud entre
la piel y los tejidos steocartilaginosos hace que sean tan dolorosas las inflamaciones en el
conducto auditivo. El pH en la superficie del conducto oscila entre 5 y 6,8; cuando se hace
alcalino se produce la aparicin de inflamaciones bacterianas o micticas. Estas tambin
pueden ser provocadas por traumatismos mecnicos o qumicos repetidos en la piel. El
cartlago del conducto auditivo externo presenta hendiduras por donde la infeccin del
conducto puede diseminarse a la glndula partida, fosa infratemporal e, incluso, a la base
del crneo.
La vascularizacin linftica es numerosa y drena a ganglios parotdeos, retroauriculares,
infrauriculares y cervicales profundos superiores.
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Figura 4:
El conducto tiene como rganos vecinos a la glndula partida por delante de la porcin
cartilaginosa y por delante de la porcin sea con la articulacin temporomandibular (es
importante recordar sta relacin por que muchas veces las disfunciones
temporomandibulares pueden producir otalgia referida), el golfo de la yugular hacia abajo.
Por detrs se relaciona con las celdillas de la apfisis mastoides.
2. OIDO MEDIO
Es un espacio de aire con numerosos elementos anatmicos en su interior, y que se ventilan
a travs de la trompa de Eustaquio.
Los elementos que la forman son:
1.- Trompa de Eustaquio
2.- Caja del tmpano
3.- Antro mastodeo y sistema neumtico del hueso temporal.
1.-La Trompa de Eustaquio es un conducto que une la pared anterior de la caja timpnica
con la pared lateral de la rinofaringe y tiene una longitud de ms o menos 40 mm. Su
direccin es de dorsal a ventral, de ceflico a caudal y de lateral a medial. La trompa de
Eustaquio consta de una porcin cartilaginosa (dos tercios) y una sea, cercana a la caja (un
tercio). Es de forma aplanada y normalmente colapsada, formando un conducto virtual.
Ambas porciones se unen en un punto estrecho del conducto (istmo tubario).
El lumen de la trompa de Eustaquio se encuentra cubierto por una mucosa
constituida por un epitelio cilndrico ciliado de tipo respiratorio y glndulas seromucosas
(muy similar al de la rinofaringe). En el punto de abertura a la rinofaringe se encuentra
tejido linftico el que forma la amgdala tubaria de Gerlach. La funcin de la trompa de
Eustaquio es, fundamentalmente, de ventilacin de la caja timpnica, lo que se consigue
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gracias a la accin automtica de los msculos que la abren (tensor y elevador del velo del
paladar), lo que ocurre durante la deglucin y el bostezo. El cierre de ella es una accin
pasiva merced a la elasticidad de los tejidos fibrocartilaginosos. La mucosa de la trompa
produce secreciones ricas en IgA y lisozimas, y por su epitelio cilndrico ciliado tiene una
funcin de proteccin y de limpieza, puesto que las corrientes ciliares baten hacia la
rinofaringe. La relacin ms importante de la trompa de Eustaquio es con la arteria
cartida interna.
2.-La caja del tmpano, es un espacio areo situado entre el odo externo y el odo
interno. Topogrficamente se divide en tres porciones: Epitmpano, Mesotmpano e
Hipotmpano.
POSTEROSUPERIOR
POSTEROINFERIOR
ANTEROSUPERIOR
ANTEROINFERIOR
Figura 7: Esquema que muestra las principales partes anatmicas de la membrana timpnica.
La pars tensa de la membrana timpnica se une firmemente al periostio del hueso timpanal
por una condensacin de fibras llamadas anulus timpnico. Este es muy resistente a la
infeccin y traumatismo, y rara vez se daa.
La pared medial, tambin llamada laberntica, es a su vez la pared externa o lateral del odo
interno. Es la que contiene el mayor nmero de elementos anatmicos importantes. En su
parte central y haciendo un relieve hacia lateral, se encuentra el promontorio (corresponde
al inicio de la cclea en el odo interno). En la regin posterior y superior al promontorio
se encuentra una depresin oval que se llama ventana oval, la cual est ocupada por el
estribo. En zona inferior y posterior al promontorio se encuentra otra depresin redondeada
que se llama ventana redonda, ocluida por una fina membrana (tmpano secundario). Sobre
la ventana oval se encuentra el acueducto de Falopio (que contiene al nervio facial) y sobre
sta, en la zona del aditus ad antrum se encuentra el relieve del canal semicircular externo o
lateral (Figura 3).
En el interior de la caja timpnica se encuentra la cadena osicular, formada por el martillo,
yunque y estribo. El martillo consta de una cabeza alojada en el tico y un mango
ntimamente adherido a la membrana timpnica. El mango termina arriba en la apfisis
corta y por abajo en el umbo. Ambas zonas son excelentes puntos de reparo en la otoscopa.
El yunque posee un cuerpo, tambin alojado en el tico, articulando con la cabeza del
martillo, y dos apfisis. Una de estas apfisis es corta y est dirigida al antro mastodeo, la
otra es ms larga, de direccin descendente y termina en una zona en la cual articula con l
estribo. El estribo consta de una cabeza, dos ramas o cruras y una base o platina. Esta
ltima ocluye completamente la ventana oval gracias a un ligamento anular que la une al
periostio de la ventana oval.
La cadena osicular se mantiene en su posicin por: Ligamentos que sujetan al martillo y
yunque, su conexin con la membrana timpnica y ventana oval, por las articulaciones
entre s y por los msculos del odo medio (Figura 5) 3.
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Los msculos del odo medio son: el msculo del martillo o tensor del tmpano y el
msculo del estribo. El msculo del martillo es inervado por el quinto par o trigmino y su
contraccin lleva hacia medial al mango del martillo y a la membrana timpnica ponindola
tensa. Este msculo se encuentra en la cara sea medial de la caja timpnica y se une al
cuello del martillo a travs de un tendn. El msculo del estribo se encuentra en la cara
sea posterior de la caja timpnica y se conecta con la cabeza del estribo a travs de un
tendn. Est inervado por el sptimo par o nervio facial y su contraccin pone rgida la
cadena osicular (Figura 6)4.
Estribo
Antro
Faci
al
Tendn del
Msculo del
Martillo
Yunque
Martillo
Msculo del
Martillo
Ventana
Redonda
Promontorio
Trompa de
Eustaquio
Membrana
Timpnica
Promontorio
Trompa de
Eustaquio
La mucosa del odo medio es de tipo cbico pluriestratificado con escasas clulas
caliciformes y glndulas mucosas. Tiene una capa submucosa muy delgada que se une al
periostio formando una capa llamada mucoperiostio. En condiciones patolgicas aumentan
las glndulas mucosas y clulas caliciformes con edema de la submucosa, edema vascular y
transformacin del epitelio. Esta mucosa forma numerosos pliegues y bolsas las que,
agregado a las zonas estrechas de la caja timpnica, explican el porqu, luego de una
inflamacin aguda, se produce una inflamacin crnica e hiperplsica que altera la
ventilacin y el drenaje del tico a pesar de subsistir una buena funcin tubrica. Esto
favorece una epitimpanitis o aticitis crnica, que es una de las explicaciones para el origen
de la otitis crnica.
La inervacin de la mucosa est dada por el glosofarngeo (nervio timpnico) y por el
trigmino (nervio aurculotemporal). Esta inervacin sensitiva al igual que otras regiones de
cara y faringe explican las otalgias producidas en regiones que no son el odo medio
(otalgias reflejas o mejor dicho referidas).
3.-Antro mastodeo y sistema neumtico del temporal:
Las celdillas de la mastoides comunican con una ms grande que se encuentra al centro de
stas y que se llama antro mastodeo. Este se comunica con el tico a travs de un espacio
llamado aditus ad antrum. Estos espacios aireados de la mastoides (neumatizacin
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Saco
endolinftico
Canal
Superior
Conducto
Endolinftico
Sculo
Helicotrem
a
Crus Comn
Conducto Coclear
Rampa vestibular
Canal
Horizontal
Rampa Timpnica
Ventana
redonda
Canal
Posterio
r
Ductus
Reuniens
Utrculo
Acueducto
Coclear
Figura 9: Esquema que representa las estructuras del odo interno con sus dos compartimentos:
endolinftico y peri linftico. Adems se observan otras estructuras anatmicas tanto del laberinto seo como
el membranoso.
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Figura 10: Representacin esquemtica de una seccin transversa de una de las vueltas del caracol
mostrando los tres compartimentos y las principales estructuras anatmicas de la particin coclear.
La otra cara de este tringulo se encuentra adherida al ligamento espiral, el que se encuentra
a su vez adherido al caracol seo.
Luego de estas dos vueltas y media, el conducto coclear termina en un fondo de saco, en
ese lugar llamado helicotrema donde la rampa vestibular se une a la rampa timpnica. Esta
ltima se comunica con el odo medio a travs de la ventana redonda, de all el nombre de
rampa timpnica. La rampa vestibular se comunica con el vestbulo, de all su nombre de
rampa vestibular.
En el eje central del caracol seo, existe una estructura sea llamada modiolo que contiene
en su interior un conducto espiral que contiene al ganglio espiral de Corti, formado por los
cuerpos celulares de la primera neurona de la va auditiva. Esta neurona es bipolar con una
dendrita perifrica que llega a hacer sinapsis con el polo basal de las clulas ciliadas del
rgano de Corti y otra prolongacin central que, unindose a sus similares, forman la rama
coclear del octavo par craneano o acstico. Esta rama coclear se dirige al conducto
auditivo interno en el que se encuentran adems los nervios vestibular inferior, vestibular
superior y el nervio facial.
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Ncleo
Olivar
Superior
Accesorio
Ncleo Olivar
Superior Principal
Nervio
Vestibular
Anastmosis
Vestbuloco
clear
de Oort
FISIOLOGIA
El sistema auditivo:
Para que exista audicin debe existir un estmulo que llegue a excitar las clulas
ciliadas del rgano de Corti, stas se encuentran dentro de un lquido y rodeadas por otro
elemento lquido. De modo que en la audicin intervendran fenmenos de transmisin
mecnica del sonido y fenmenos de tipo nervioso.
Los primeros comprenden la transmisin del sonido por el aire, odo externo, odo medio y
odo interno. La movilizacin de la membrana basilar, determinar en el nivel de las clulas
ciliadas una transformacin de la energa mecnica en energa elctrica, desde este punto se
inician la transmisin aferente a travs de la va auditiva.
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Figura 13: Dibujo para demostrar que al pasar la onda sonora de un medio de menor densidad a otro de
mayor densidad se pierde un 1/1000 de la energa (30 dB).
Para lograr esto existen varios mecanismos de los cuales dos son los ms relevantes. El
primero de ellos y el ms importante, es la captacin de la energa sonora que llega a travs
del conducto auditivo externo en una gran superficie elstica (membrana timpnica) la que
se transmite por el complejo formado por los huesecitos y se concentra en la pequea
superficie de la platina del estribo. La superficie til de la membrana timpnica es de 55
mm2 y la de la platina del estribo de 3.2 mm2, es decir 17 veces mayor. Sin embargo las
mediciones experimentales demuestran que el aumento de presin puede ser mayor o
menor.
El segundo mecanismo es el efecto de palanca que ocurre en el movimiento de la cadena,
dado que en el martillo y yunque ocurre un movimiento de palanca al girar estos huesecitos
por un eje de rotacin, siendo levemente ms largo el brazo de palanca del martillo. La
palanca es de primera clase y significa un aumento de la presin de 1.3 veces.
Multiplicando ambos factores se llega a un mecanismo de aumento de presin de 18 a 25
veces, el cual expresado logartmicamente significa una ganancia de 25 dB. No son los 30
dB que debera compensar pero son suficientes (Figura 12) 2.
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Mecanismo
de
Pistn
Mecanismo
de
Palanca
Figura 14: Esquema que demuestra los dos mecanismos principales por los que el complejo
tmpanosicular supera eficientemente la interfase aire agua entre el medio ambiente y los lquidos
labernticos.
Los msculos del odo medio (del martillo y del estribo) se contraen en forma refleja
cuando el sonido tiene alta intensidad (80 a 100) dB lo que significa un aumento de la
impedancia del odo medio, protegiendo as al odo interno de los ruidos de alta intensidad.
La funcin principal de la trompa de Eustaquio es la de ventilar adecuadamente el odo
medio y las cavidades neumticas adyacentes. Toda la mucosa de la caja timpnica y
cavidades adyacentes se encuentra permanentemente reabsorbiendo aire por lo que esta
funcin de la trompa es esencial. El cierre total o parcial de la trompa de Eustaquio produce
una reabsorcin y prdida del contenido areo de la caja y cavidades. Esto provoca una
presin negativa y, posteriormente, el derrame de lquido a la cavidad. Otra situacin que se
puede provocar es una atelectasia de la caja timpnica retrayndose la membrana
timpnica, la que se atrofia y adelgaza hasta crear una cavidad virtual
El extremo farngeo de la trompa est formado por paredes fibrocartilaginosas que
normalmente se encuentran adosadas entre s. El principal mecanismo de abertura es activo
gracias a la contraccin del msculo tensor palatino (parte medial) inserto en la pared
tubaria. Fenmenos fisiolgicos como la deglucin y bostezo producen una abertura de la
trompa, de este modo slo se pueden producir diferencias entre 0.5 y 4.0 mm Hg entre caja
timpnica y medio ambiente. Si el mecanismo muscular falla en lograr la abertura tubaria
se puede producir diferencias mayores y slo cuando existan diferencias de 20 a 40 mm Hg,
slo entonces se lograr la abertura mediante una maniobra de Valsalva.
La trompa cumple adems con una funcin de drenaje y proteccin de la caja timpnica. La
mucosa ciliada elimina la secrecin en direccin a la rinofaringe a travs de la trompa.
Adems existe en la caja lisozimas e inmunoglobulinas (IgA), las que constituyen un
mecanismo activo de defensa.
Para la adecuada transmisin del sonido, la platina del estribo moviliza la perilinfa del
vestbulo, la cual se conecta con la rampa vestibular y ella con la rampa timpnica a travs
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Figura 15: Esquemas A y B que demuestran las relaciones entre los espacios endolinftico y
perilinftico, incluyendo su composicin inica.
Dentro del conducto coclear hay fenmenos elctricos muy importantes. Hay un potencial
positivo de alrededor de 80 mV cerca de la estra vascular y un potencial negativo de 80
mV en el rgano de Corti (Figura 16)3.
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Potencial
(+) Estra
Vascula
r
Potencial
(-) Organo
de Corti
Figura 17: Dibujo esquemtico que muestra como la suma de los tres potenciales generados por el
estmulo sonoro: Los microfnicos cocleares, el potencial de sumacin y el potencial de accin generan la
onda compleja que se registra en las proximidades del odo interno.
Figura 16: Esquemas que representan a la onda viajera movindose con mayor amplitud de acuerdo a la
mayor o menor frecuencia del estmulo. Se indica, adems, que la membrana basilar es menos ancha en la
base de la cclea por lo que es ms rgida, favoreciendo la vibracin de las frecuencias altas. Lo contrario
sucede en el apex.
BIBLIOGRAFIA
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20005 A10. 1962, pp 1-12, Editions Techniques, Pars.
2.- Honrubia V, Goodhill V: Clinical Anatomy and Physiology of the Periferal Ear. En
Goodhill V, Ear Diseases, Deafness and Dizziness.. 1979, pp 4-63, Harper & Row,
Hagerstown.
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Philadelphia.
9.- Morales C. Anatoma y Fisiologa Vestibular, En Morales C. Otoneurologa Clnica,
1992, pp:27-59, Editorial Universitaria, Santiago, Chile.
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La otitis externa es la inflamacin o infeccin del odo externo. La patologa del odo
externo la podemos dividir en:
1. Infecciosa: Hay varios tipos de otitis externas de origen infeccioso:
1.1 Bacteriana Generalizada: es una infeccin de la piel del CAE. Se produce edema y
eritema de la piel, a veces se pierde el lumen del CAE y entonces se produce hipoacusia. El
dolor es variable en intensidad, la compresin del trago lo provoca o aumenta (signo del
trago (+). Hay otorrea y puede haber celulitis peri auricular, a diferencia de las OMA, no
produce fiebre ni mayor CEG. Suelen encontrarse el antecedente de grataje auricular,
usuarios de audfonos y en verano suele ser frecuente el antecedente de nadar en piscinas.
Es polimicrobiana, los agentes habituales son: Estafilococo Aureus, Pseudomona
Aeruginosa, Proteus Vulgaris y Escherichia Coli.
Tratamiento es aseo local, gotas ticas con antibiticos: Neomicina, Gentamicina,
Polimixina B, Ciprofloxacino y en casos de edema importante del conducto, corticoides
tpicos (habitualmente incluidos en las gotas). Analgsicos orales segn necesidad. Slo en
casos ms severos, con celulitis periauricular agregada, se deben usar conjuntamente
antibiticos orales. Es de eleccin el ciprofloxacino.
Son importantes las medidas preventivas especialmente en los casos recurrentes: evitar el
uso de cotonitos o de cualquier tipo de grataje del conducto auditivo externo y evitar la
persistencia de humedad posterior a baos en piscinas. Es una enfermedad abordable
inicialmente a nivel primario. Sin embargo, casos severos, persistentes o recurrentes, deben
ser derivados al especialista.
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1.4 Necrotizante u otitis externa maligna: es una infeccin severa producida por la
Pseudomona Aeuruginosa que invade y destruye los tejidos blandos, cartlagos y huesos,
generando una osteomielitis de la base del crneo. Se presenta en inmunodeprimidos y
diabticos. Al examen clnico se presenta como otitis difusa del conducto auditivo externo
(CAE), puede haber tejido granulatorio y segn el grado de extensin del dao puede
ocurrir compromiso de los pares craneanos VII, X y XI. En los pacientes diabticos puede
ser mortal.
Tratamiento: debridamiento quirrgico asociado a antibiticos sistmicos por 4 a 6
semanas. Iniciar con Ceftazidima ev. (PNC antipseudomonica) + Gentamicina ev. +
Ciprfluoxacino en gotas.
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3. Tapn de Cerumen:
El tapn est conformado por productos de las glndulas sebceas, ceruminosas, restos de
descamacin epitelial y pelos. El cerumen es una secrecin es fisiolgica y posee funcin
protectora al tener lisozimas e inmunoglobulinas. Su produccin se estima en 2,81
mg/semana y se elimina gracias al movimiento migratorio estimado en 0,07 mm/da.
Cuando se forma un tapn, ste se impacta en las paredes del CAE produciendo hipoacusia,
tinitus y sensacin de ocupamiento. Ocasionalmente se presenta asociado a otitis
bacteriana.
Tratamiento: La extraccin del tapn puede ser con curetas especiales (cucharilla de
cerumen) aspiracin bajo visin microscpica, lavado de odo con jeringa y agua a 37 C.
(tcnica ms usada por mdico general). Algunos recomiendan realizar lavados con agua
oxigenada los 5 das previos a la extraccn del tapn de cerumen. La mejor manera de
evitar la formacin de tapones de cerumen es evitar todo tipo de instrumentalizacin y
grataje del CAE.
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4. Traumtica
4.1 - Hematomas del pabelln auricular. Secundario a un traumatismo directo se acumula
sangre entre el cartlago y el pericondio. Suelen ser frecuentes en deportes de contacto. Se
observa una oreja edematosa y violcea.
Tratamiento: consiste en aspirar y drenar dicho contenido (bajo condiciones de
esterilidad) y luego comprimir el pabelln mediante puntos transfixiantes para evitar la
recidiva. Si este cogulo se organiza y calcifica producir necrosis del cartlago subyacente
producindose la oreja en coliflor. Deben agregarse antibiticos con cobertura para
pseudomona.
4.2 Laceraciones: si se producen en el CAE puede llevar a la estenosis. Se debe examinar,
limpiar y debridar bajo visin microscpica. Los colgajos de piel se deben aproximar e
intentar cubrir el cartlago que no est cubierto con pericondrio. A veces se necesitan
injertos. Usar antibiticos profilcticos.
4.3 Cuerpos extraos del CAE: se observan principalmente en nios. Nunca intentar su
extraccin sin los conocimientos o instrumental necesarios.
Es necesario extraerlos bajo visin microscpica. Generalmente la anestesia local es
suficiente, posteriormente indicar antibiticos tpicos (gotas ticas) si fuera necesario. En
casos de insectos inmovilizarlos con lquidos dentro del CAE. Idealmente lidocana tpica
al 2% y/o lquido viscoso.
4.4 Quemaduras por congelamiento: suele estar el antecedente de exposicin a
temperaturas de -10c.
Tratamiento: Aseo local con suero, calor hmedo y gentamicina tpica.
5. Tumoral
5.1 Lesiones Benignas: las cicatrices queloideas secundarias a la hipertrofia de la piel y el
tejido conectivo en reas traumatizadas. El lugar ms comn es el lbulo secundario al
piercing. Exostosis u osteomas es el sobrecrecimiento de la porcin sea del CAE. Ms
frecuentes en nadadores de aguas fras. Pueden favorecer la aparicin de tapones de
cerumen oclusivos. Raramente se presenta prdida auditiva significativa que requerir
tratamiento quirrgico. Otras lesiones benignas: lipomas, fibromas, papilomas y tofos.
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6. Malformaciones Congnitas:
Se debe recordar que tanto odo externo, medio e interno poseen orgenes embriolgicos
distintos por lo que una malformacin del pabelln o del CAE no necesariamente se
acompaan de una alteracin del odo medio o interno. Ms frecuentes unilaterales y en
hombres. Su frecuencia es de 1 por 10000 o 20000 nacimientos. Se originan por
alteraciones a nivel de los arcos branquiales 1 y 2. Pueden ser originadas por el trastorno de
un gen, anormalidades cromosmicas o teratgenos ambientales. Hay clasificaciones en la
anotia o atresia aural congnita segn si compromete el pabelln auricular, el CAE y el
odo medio. Pueden ser malformaciones menores (grupo 1 con hipoplasia CAE y leve falla
de desarrollo del odo medio), malformaciones intermedias (grupo 2 con falla en el
desarrollo del pabelln auricular (PA), del CAE y del odo medio en grado importante) y
malformaciones severas (grupo 3 con severa deformacin del PA o ausencia, sin CAE , sin
mastoides, sin caja timpnica y sin cadena osicular)
.
Se debe evaluar la audicin y solicitar TAC de odos. Es importante estudiar la asociacin
con otras alteraciones genticas (renales y craneofaciales). Pueden haber anomalas
asociadas: apndices pre-auriculares, anomalas del nervio facial e hipoplasia de la
mandbula o el maxilar.
Malformaciones del pabelln auricular:
Tamao:
Microtia: Se refiere a un pabelln auricular ms pequeo. Se puede asociar a
malformaciones mandibulares.
Macrotia: Pabelln auricular ms grande
Anotia: Completa ausencia de pabelln auricular. Se puede asociar a atresia del CAE.
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Forma:
Oreja en asa (loop ear)
Malformaciones del lbulo: Ausencia completa del lbulo, o hendiduras totales o
parciales (coloboma).
Displsticas: Generalmente asociado a anormalidades cromosmicas, anencefalia,
disostosis mandibulo-facial (Sndrome Treacher-Collins)
Pabelln auricular con forma lfica
Posicin
Melotia: Ubicacin cerca de la mejilla por falta de ascenso del pabelln auricular.
Implantacin baja: Etiologa multifactorial
Synotia: Pabellones auriculares cercanos a la lnea media por hipoplasia o ausencia
mandibular. Se colocan en posicin horizontal
Malformaciones del conducto auditivo externo (CAE):
Atresia: Puede ser ausencia de la porcin sea o de la porcin membranosa. Se ven en
casos de disostosis mandibulo-facial. En caso de ser bilateral se recomienda el uso de
BAHA.
Duplicacin: En la existencia de un CAE accesorio.
Septado: Existe un tabique que divide el CAE.
Otro tipo de malformaciones son las fstulas y quistes preauriculares. Estas son
anormalidades congnitas por falla en la fusin de los derivados de los arcos branquiales 1
y 2. Se ubican preferentemente por encima del trago y por delante del hlix. Habitualmente
son asintomticos. En ocasiones los quistes se infectan en forma recurrente. En estas
ocasiones se debe considerar su extirpacin quirrgica.
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PATOLOGA DEL
ODO MEDIO
GENERALIDADES La patologa del odo medio es fundamentalmente inflamatoria pero
adems de ella encontramos como causas las mecnicas, traumticas, tumorales,
alteraciones de la cadena sea del odo medio entre otras
La enfermedad ms comn del odo medio corresponde a la otitis media (OM). Esta es la
segunda causa ms frecuente de patologa en los nios. Se define como tal, a una
inflamacin de la mucosa del odo medio. El curso de esta inflamacin puede ser agudo,
subagudo o crnico. La inflamacin es frecuentemente bacteriana y es comn en relacin a
infeccin viral, inflamacin alrgica, infeccin bacteriana de vecindad, sistema inmune
inmaduro, inmunodeficiencias e infeccin adenoidea.
El proceso inflamatorio del odo medio no siempre es bacteriano. Su inicio puede ser tan
precoz como al mes de vida. Se estima que al ao un 60% de los lactantes ya han tenido
alguna forma de otitis media. Su aparicin precoz le confiere un signo de mal pronstico.
Algunas razas (indio americano), malas condiciones socioeconmicas y caractersticas
anatmicas alteradas (insuficiencia velo palatina) suelen ser relacionadas con la aparicin y
recidiva de la OM. La etiologa est en directa asociacin con la obstruccin de la trompa
de Eustaquio.
Son factores de riesgo: las salas cunas, ausencia de lactancia materna, alergia a leche de
vaca, fisura palatina, anomalas craneofaciales, deficiencia de subclase IgG, nios con
pobre respuesta a la estimulacin antignica, uso de esteroides e inmunosupresores,
tabaquismo de los padres y nios con disfuncin ciliar primaria.
En ocasiones la OM puede complicarse y requerir de un tratamiento intensivo. En estos
casos se pueden observar secuelas importantes en el funcionamiento del odo medio e
interno.
30
aparece otorrea la que puede ir precedida de una leve otorragia y aparece hipoacusia de
conduccin
Los grmenes ms frecuentemente encontrados en la OMA son el S. Neumoniae y el H.
Influenzae. La M. Catharralis es el tercer germen en frecuencia. sta ltima presenta una
produccin de betalactamasa cercana a un 100%. La cifra de betalactamasa del H.
Influenzae es mucho menor pero aparentemente en aumento. ltimamente se han aislado en
nuestro pas cepas de S. Neumoniae resistentes, situacin ya reportada en otros pases. La
presencia de virus es comn en la OMA.
Los virus ms frecuentes son: Virus Sincicial Respiratorio, Rhinovirus, Influenza,
Parainfluenza, Adenovirus y Enterovirus. El rol patognico exacto de los virus en la OMA
no se sabe cul es, hoy en da se cree que los virus son los primeros en infectar he odo
medio y que stos generaran alteraciones locales que favoreceran la sobre infeccin
bacteriana. Se sabe que existe una disminucin de la incidencia de OMA luego de
vacunaciones antivirales. Algunos autores han encontrado un gran sinergismo en la
produccin de OMA cuando coexisten virus A de la Influenza con S. Neumoniae.
La nica forma de conocer el germen causal de una OMA es la toma de muestra del
contenido del odo medio y esto slo puede realizarse por puncin timpnica. Esto es
innecesario si se conoce la bacteriologa ms probable. El cultivo debe realizarse en
condiciones muy especficas.
El diagnstico de esta enfermedad se sospecha por el cuadro clnico y se confirma con la
otoscopa. Esta tcnica de examen debe ser practicada con otoscopio y luz frontal o con el
otoscopio a batera. Los otorrinolaringlogos cuentan adems con la otomicroscopa con
microscopio de consulta externa o bien con endoscopio rgido y en ambos casos se pueden
registrar las imgenes en un monitor y grabacin de ellas electrnicas. Con estos mtodos
se pueden establecer todas las caractersticas de la membrana timpnica para lograr un
diagnstico perfecto.
En la OMA la membrana timpnica
(Figura 1) se observa congestiva,
hipermica, abombada a lateral (puede
haber signo de la donuts), reflejo
luminoso pulstil y en ocasiones con
vesculas en su superficie. En funcin del
tiempo la congestin va desapareciendo
lentamente.
En ocasiones se puede apreciar otorrea y
si sta es pulstil el diagnstico de
proceso infeccioso agudo es indiscutible.
Si se aspira la otorrea es posible ver una
perforacin
puntiforme
la
que
desaparecer rpidamente en algunos
das.
Es muy rara la secuela de perforacin
persistente luego de una OMA. Despus
31
32
de los antibiticos en esta afeccin. Los antimicrobianos penetran pobremente los biofilms.
Tienen un bajo metabolismo bacteriano y por ende una pobre eficacia antibitica. Existe
una produccin persistente de inflamacin en el husped, persistencia de la bacteria en la
superficie slida y perodos intermitentes de crecimiento bacteriano rpido, que causan
infeccin clnica. Aparentemente estn jugando un rol muy importante en la persistencia de
la OME.
En estudios bacteriolgicos importantes se ha encontrado slo un 25% de OME sin cultivo
positivo. Esta situacin le asigna un rol a la bacteriologa que an desconocemos. La
disfuncin tubaria juega un rol significativo en esta enfermedad. Tambin se ha encontrado
una pobre respuesta inmune local. Estos factores y otros que desconocemos producen una
metaplasia de la mucosa, causante de un considerablemente aumento del nmero de
glndulas, lo que lleva a la produccin y acumulacin de mucus.
El diagnstico de OME se plantea frente a la sospecha de una hipoacusia,
especialmente si sta es en un nio. La otoscopa revela una imagen timpnica con pocos
cambios. En la OME se puede observar un tmpano de aspecto normal o levemente opaco,
sin reflejo luminosos y en ocasiones puede existir un aumento de la vascularizacin y de la
coloracin del tmpano (Figura 3 y 4) y rara vez es posible ver el derrame intratimpnico o
burbujas bajo la membrana.
36
37
Esquema 1: Clasificacin de las OMC segn los procesos fisiopatolgicos involucrados en su gnesis
adecuado de la OMA, OME, rinitis alrgica y evitar el grataje del CAE. El manejo mdico
inicial en la fase activa de la enfermedad debe ser realizado con gotas antibiticas como
son las que contienen polimixina, neomicina, gentamicina, cubriendo el espectro de
germenes asociado, se prefiere la accin local debido a que la llegada a una mucosa daada
de los antibiticos por va sistmica es baja. La limpieza y aseo peridico y sistemtico de
la cavidad bajo microscopio y medidas generales, como es la proteccin del odo
impidiendo la entrada de agua con algodn embebido en vaselina slida o con tapones
adecuados deben ser indicadas.
El tratamiento quirrgico en OMC se encuentra siempre indicado, tiene prioridades; el
objetivo primero es, resolver las complicaciones o prevenirlas, y resolver el cuadro de
inflamacin crnica de la mucosa en s extruyndola totlmente; as se planifican las
operaciones radicales de odo (operaciones erradicadoras de enfermedad). El segundo
objetivo en aquellos casos en los que an es posible, es procurar mantener algn elemento
anatmico en la caja timpnica (caja chica) que sirva para tener restos de audicin por va
area que sean tiles al paciente (radicales modificadas). Las timpanoplastas de distinto
tipo, tienen como objetivo principal el tratamiento reconstructivo funcional del odo medio.
De este tipo de ciruga existen varias clasificaciones, dependiendo del periodo en que se
realice el diagnstico y consecuentemente el estado de la enfermedad.
Pueden realizarse miringoplastas solas en los casos de perforaciones secuelares de la
membrana timpnica cuando la audicin no est afectada o est muy poco afectada, o
reconstrur la cadena si es necesario. Y, finalmente, cierres de caja que implican
miringoplastas solas sin buscar mejorar la audicin, solamente para excluir el odo medio
del externo, evitando complicaciones por infeccin externa.
La indicacin de audfonos es factible para suplir en parte la funcin del odo medio.
El pronstico de la enfermedad cuando es detectada a tiempo es muy bueno, deben seguirse
estos enfermos y se los debe concientizar de manera adecuada para que controlen su
enfermedad y ayuden en su tratamiento, deben saber que las complicaciones de la OMC
ocurren en cualquier momento y que stas pueden incluso ser fatales. Enumeraremos
solamente algunas de las complicaciones: Laberintitis, parlisis facial, meningitis,
tromboflebitis, abscesos subdurales, epidurales, cerebrales y cerebelosos.
5.2 OTITIS FIBROADHESIVA NO COLESTEATOMATOSA
Se trata de una forma de otitis crnica producida por una disfuncin permanente de la
trompa de Eustaquio. Lo anterior genera una presin negativa intra timpnica lo que lleva a
la retraccin parcial o total de la membrana timpnica.
Esta forma de enfermedad ha ido aparentemente en aumento. Normalmente la retraccin se
inicia en la pars flcida de la membrana, producindose una retraccin y posible alteracin
sea producto de la compresin y alteracin del metabolismo del hueso.
La retraccin puede ocurrir tambin en la pars tensa, siendo ms comn en la regin
pstero superior del tmpano (Esq 1). En este caso la retraccin puede estar contactando la
cadena osicular. La zona en que ms frecuentemente esto se produce es a nivel de la
articulacin del yunque con el estribo. As se explica la lesin de la cadena a este nivel y la
prdida auditiva consecuente. En ocasiones el fondo de la retraccin timpnica no es visible
y en este caso se denomina retraccin o bolsillo peligroso, por la gran posibilidad de
formacin de colesteatoma.
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radiografas y la TAC.
El tratamiento especfico de la fractura requiere de limpieza y asepsia del CAE bajo visin
directa del microscopio de odos y antibiticos preventivos. En casos de parlisis facial
debe evaluarse su tratamiento especfico. Puede existir otorragia o rinorraquia (va trompa
de Eustaquio), que requiere tratamiento especfico.
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CLASIFICACIN
Las complicaciones de otitis media se pueden dividir en:
1. Extracraneanas Extratemporales
a. Absceso Subperistico
2. Extracraneanas Intratemporales
a. Mastoiditis
b. Laberintitis
c. Parlisis Facial
d. Petrositis
3. Intracraneanas
a. Meningitis
b. Absceso Cerebral
c. Trombosis Seno Sigmodeo
d. Absceso Epidural
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PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas y signos que permiten sospechar una COM son los siguientes:
1. Otalgia en paciente con colesteatoma u otitis media crnica
2. Fiebre y sntomas generales persistentes a pesar de tratamiento
3. Aumento de volumen mastodeo.
4. Vrtigo
5. Nistagmus
6. Parlisis facial
7. Parlisis VI par cranenao-diplopia.
8. Cefalea
9. Letargia-compromiso de conciencia
10. Signos menngeos-focalidad neurolgica-convulsiones
La otoscopa puede ser indistinguible de un cuadro de otitis media no complicado.
1. Tmpano opaco, eritematoso, abombado: otitis media aguda
2. Otorrea, perforacin timpanica: otitis media crnica
3. Otorrea, piel retenida en odo medio: colesteatoma.
ESTUDIO
1. Audiometra
2. Imgenes
a. Tomografa computada de odos con contraste (TC)
b. Resonancia nuclear magntica, con o sin estudio vascular
3. Hemograma-PCR-exmenes generales-cultivos
4. Puncin lumbar.
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1. EXTRACRANEANAS EXTRATEMPORALES
1.1 ABSCESO SUBPERISTICO
Corresponde a una extensin de la mastoiditis a travs de la cortical externa del hueso
temporal, con la subsecuente formacin de un absceso entre dicha cortical y el periostio
mastodeo. Se presenta en forma similar a una mastoiditis, con aumento de volumen
inflamatorio de la mastoides, en la cual se puede palpar una zona fluctuante altamente
sugerente de coleccin. La TC es de gran utilidad, evidenciando una coleccin
subperistica hipodensa, con bordes que se contrastan en forma definida.
Tratamiento: el manejo inicial es similar al de la mastoiditis, debiendo ser derivados
oportunamente. La mayora de los pacientes requerir de drenaje quirrgico.
2. EXTRACRANEANAS INTRATEMPORALES
2.1 MASTOIDITIS
Es la complicacin ms frecuente. Corresponde a un compromiso infeccioso de la apfisis
mastoides, con erosin sea secundaria. Se presenta con aumento de volumen de la regin
mastodea, con dolor, eritema y edema. Secundariamente se observa un desplazamiento
hacia anterior e inferior del pabelln auricular ipsilateral.
La audiometra muestra una hipoacusia de conduccin. La TC presenta ocupacin del odo
medio y celdillas mastoideas por secreciones, asociado a erosin coalescente de las
trabculas seas mastodeas. La presencia de secreciones solas sin erosin no es indicativa
de mastoiditis, siendo este hallazgo frecuentemente observado en pacientes con otitis
medias no complicadas, incluso otitis medias con efusin.
Tratamiento: consiste en el uso de antibiticos endovenosos de amplio espectro, manejo
sintomtico antiinflamatorio, y derivacin urgente a un centro terciario para ser evaluado
por especialistas. Algunos pacientes requerirn de intervencin quirrgica.
46
2.2 LABERINTITIS
Esta complicacin ocurre por una extensin medial del proceso hacia el odo interno,
pudiendo comprometer su componente coclear y/o vestibular. El cuadro puede
corresponder a una laberintitis supurativa por extensin directa de la infeccin bacteriana, o
a una laberintitis serosa, cuando solamente hay paso de los mediadores inflamatorios desde
el odo medio al vestbulo. Los pacientes se presentan con hipoacusia ipsilateral, la cual
est dada tanto por las secreciones en el odo medio, como por el compromiso inflamatorio
de la cclea. Esto conlleva a una hipoacusia mixta en la audiometra. Junto con esto, los
pacientes se presentan con vrtigo, ataxia, nuseas y vmitos.
Tratamiento es con antibioterapia endovenosa de amplio espectro con penetrancia de la
barrera hematoenceflica, dado el riesgo significativo de meningitis secundaria. Adems se
debe aportar tratamiento sintomtico con antiinflamatorios y antivertiginosos. La necesidad
de ciruga se evaluar segn el caso.
2.3 PARLISIS FACIAL
Secundaria a compromiso infeccioso/inflamatorio de la porcin timpnica del nervio facial.
Se presenta como una paresia o parlisis facial perifrica en concomitancia con la otitis
media. Dentro del diagnstico diferencial se debe incluir el Sindrome de Ramsay Hunt. Su
pronstico funcional es mejor si es secundaria a una otitis media aguda.
Tratamiento: los pacientes deben ser tratados con antibiticos endovenosos de amplio
espectro y derivacin urgente para un eventual drenaje quirrgico. El uso de corticoides
sistmicos es controversial.
2.4 PETROSITIS
Corresponde a una complicacin infrecuente, derivada de la extensin de la infeccin hacia
el pex petroso del hueso mastodeo. Se presenta clsicamente con el Sindrome de
Gradenigo:
1. Otorrea
2. Dolor retroocular (compromiso trigeminal)
3. Compromiso VI par
Tratamiento: Se trata de un cuadro de importante gravedad, por lo que debe ser manejado
con antibioterapia y derivacin urgente.
3. INTRACRANEANAS
3.1 MENINGITIS
Es la complicacin intracraneana ms frecuente, pudiendo originarse por va hematgena,
extensin a travs de vas preformadas, o erosiones seas por compromiso infeccioso
directo. Su mortalidad ha ido en disminucin con el uso de antibiticos.
El diagnstico se basa en el reconocimiento oportuno de sntomas de alarma, entre los que
se incluye fiebre persistente, nuseas/vmitos, irritabilidad marcada, letargia, cefalea,
compromiso del sensorio, y signos menngeos.
Dentro del estudio, la utilidad de las imgenes estar dada principalmente para descartar
otras complicaciones intracraneanas. La puncin lumbar tiene un rol fundamental para
complementar el diagnstico y obtener cultivos.
47
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Absceso cerebral
Abseso Extradural
Abseso subdural
TRATAMIENTO ANTIBITICO
El tratamiento antibitico de las COM debe ser de amplio espectro, inicialmente emprico,
y luego ajustado segn los cultivos obtenidos. Dentro de los antibiticos comnmente
utilizados, se encuentran las cefalosporinas de tercera generacin, vancomicina,
clindamicina, metronidazol, entre otros. Muchas veces se utilizan combinaciones de
antibiticos para aumentar cobertura. En caso de sospecharse participacin de gram
negativos (pseudomonas aeruginosa) o anaerobios, se debe ampliar la cobertura en forma
acorde. Esto ltimo es relevante cuando la complicacin es secundaria a otitis crnica o
colesteatoma.
CONCLUSIONES
Las COM son patologas cuya incidencia ha ido disminuyendo progresivamente en las
ltimas dcadas. Sin embargo, dada su significativa morbimortalidad, es fundamental que
sean conocidas por el mdico general, para as poder ser sospechadas y diagnosticadas
precozmente. Se debe recordar que estas complicaciones se pueden presentar solas o en
combinacin con otras, teniendo las neuroimgenes un rol cardinal en su estudio.
Dada la heterogeneidad de su presentacin y repercusin funcional, cada paciente debe ser
evaluado en forma individual, ajustndose el estudio y las derivaciones segn la patologa
que se sospecha, para as mejorar el pronstico de estos pacientes.
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PATOLOGA VESTIBULAR,
SNDROME VERTIGINOSO
PERIFRICO Y CENTRAL
GENERALIDADES
El sentido del equilibrio requiere de una integracin multisensorial (propioceptiva, visual y
vestibular). Los rganos vestibulares censan las aceleraciones lineares y angulares a traves
de 5 rganos.
Utrculo
Sculo
Canal semicircular anterior
Canal semicircular posterior
Canal semicircular lateral
ANATOMIA VESTIBULAR
El odo interno, contenido en el hueso temporal, est constitudo por una cpsula sea
llamada cpsula tica.
En su interior se encuentra labrado un verdadero laberinto, el laberinto seo. El laberinto
seo est formado por una serie de cavidades interconectadas que son el caracol, el
vestbulo y los tres canales semicirculares.
Contenido en el laberinto seo se encuentra el laberinto membranoso contitudo por el
conducto coclear, o caracol membranoso que ocupa el caracol seo, el sculo y utrculo
contenidos en el vestbulo y los tres canales semicirculares membranosos que se abren al
utrculo. Todas estas estructuras se encuentran interconectadas entre s.
VIA VESTIBULAR:
La primera neurona est representada por el ganglio vestibular o ganglio de Scarpa,
alojado en el odo interno, corresponde a una neurona bipolar. Recibe las aferencias que
vienen por:
Nervio vestibular superior: utrculo, canal superior y horizontal
Nervio vestibular inferior: desde sculo y canal posterior.
El nervio vestibular superior e inferior junto con la rama coclear forman el octavo par que
se mete al conducto auditivo interno. Desde aqu pasa al ngulo ponto-cerebeloso donde se
relaciona con: cerebelo, tronco cerebral, nervio facial, quinto y sexto par craneanos. Luego
entra al tronco cerebral por el surco bulbo protuberancial.
La segunda neurona est representada por los ncleos vestibulares del tronco cerebral
(piso cuarto ventrculo , ala blanca externa).
Las aferencias principales a estos ncleos son: mdula espinal a travs del tracto vestbulo
espinal medial y lateral, cerebelo, ncleos oculomotores: III,IV,VI par, formacin reticular,
ncleos vestibulares contralaterales.
La tercera neurona se encuentra en el ncleo ventroposteroinferior del tlamo.La cuarta
neurona se encuentra, presumiblemente, en la corteza parietal.
Esquema que muestra los receptores del sistema vestibular. Est slo la representacin de
una de las crestas. Ntese la disposicin vertical de la mcula sacular y la horizontal de la
utricular.
All, en las dilataciones ampulares de los canales semicirculares se encuentran las crestas
que estn provistas de un epitelio ciliado sensorial.
La clula ciliada sensorial tiene dos tipos de
cilios, uno muy destacado que es el
quinocilio y varios estereocilios.
Es
importante conocer este detalle ya que la
inclinacin de los estereocilios hacia el
quinocilio produce la depolarizacin de la
clula
y
el
estimulo
excitatorio
correspondiente. Lo contrario sucede cuando
los estereocilios se alejan del quinocilio al
deflectarse y entonces se produce un estmulo
inhibitorio.
En las crestas los cilios estn inmersos en una
sustancia gelatinosa que se llama la cpula y
que forma un verdadero tabique membranoso
que separa la rama larga del canal de la
seccin corta utricular. En el utrculo y en el
sculo se encuentran tambin otras zonas con
epitelio sensorial tambin ciliado que se
llaman las mculas, una utricular y la otra
sacular. Sobre las mculas existe tambin
una sustancia amorfa que contiene material
slido compuesto por carbonato de calcio que
se han denomina do otolitos.
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Esta va asciende por el fascculo medial longitudinal ascendente, por el piso del cuarto
ventrculo y conecta con el ncleo del VI par contralateral y con el ncleo del III par
craneano ipsilateral.
La va vestbulo cerebelosa es la responsable de informar al cerebelo sobre el acontecer
vestibular y el cerebelo modula y coordina las respuestas vestibulares. Es aferente y
eferente.
La va vestbulo espinal informa al aparato locomotor sobre la situacin vestibular
(equilibrio) y elabora respuestas y reflejos posturales, destinados a conservar la posicin del
cuerpo en el espacio.
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Sntomas: Se trata de una gran crisis de vrtigo de horas de duracin, a veces hasta dos
das, con nuseas, vmitos, signos neurovegetativos intensos, imposibilidad de deambular,
etc.; precedidos por varios das de sensacin de tener el odo enfermo abombado,
hipoacusia y tinnitus que van "in crescendo" al acercarse la crisis, algiacusia y diploacusia.
Todos estos sntomas son producidos por las alteraciones fsicas secundarias a la
sobredistensin de las membranas del laberinto membranoso, repletas de endolinfa. En el
momento de romperse la membrana de Reissner por distensin, se mezcla endolinfa y
perilinfa anulndose las concentraciones de electrolitos necesarias para la homeostasis del
odo interno. Esto equivale a "cortar la energa" para la funcin del odo interno con la
consiguiente mayor sordera, casi total, mayor tinnitus e inicio de la gran crisis de vrtigo
por asimetra en la llegada de impulsos nerviosos vestibulares al sistema nervioso central.
Estas crisis pueden repetirse o ceder.
Tratamiento: El 90% de los casos se maneja bien slo con tratamiento mdico.
1. Mdico:
2. Quirrgico:
2) Pseudo Menire
Son crisis recurrenciales de vrtigo, pero sin tinnitus ni hipoacusia y corresponden a una
enfermedad de Menire de comienzo atpico, o a epilepsia sensorial o bien a esclerosis
mltiple. El examen de VIII par es normal.
Tratamiento: Dependiendo de la causa; ser el tratamiento de la Enfermedad de Menire,
o si es epilepsia anticonvulsivantes, o corticoides y cmara hiperbrica en caso de esclerosis
mltiple.
3) Neuronitis vestibular
Se trata de un cuadro descrito por Dix y Hallpike en 1952, en que una supuesta inflamacin
viral a nivel del ganglio de Scarpa de un nervio vestibular, provoca una crisis de vrtigo de
horas hasta das, sin antecedente previo de vrtigo, no hay presencia de hipoacusia ni
tinnitus.
En las pruebas de VIII par presenta como nica alteracin una paresia vestibular
unilateral, en la prueba calrica, puede haber Hipoexcitabilidad vestibular, y en algunos
casos areflexia vestibular..
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Tratamiento:
Drogas antivertiginosas de potencia mediana: Difenidol (Vontrol), Cinarizina, Flunarizina,
etc. Hidratacin, sedacin y ejercicios de habituacin vestibular.
4) Vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB)
Son crisis cortas pero bastante intensas de vrtigo desencadenado por cambios de
posicin ceflicos.
CLNICA DEL VPPB
1) Latencia: 1 a 5 segundos entre la posicin desencadenante y la aparicin del
nistagmo
2) Reversibilidad: El nistagmo. cambia de direccin al retornar la cabeza a posicin
erecta
3) Fatigabilidad: El nistagmo y el vrtigo no logran ser producidos despus de
repetidos cambios de posicin de la cabeza.
4) Paroxismo: El nistagmo. aumenta hasta un mximo y luego disminuye lentamente.
5) Transitorio: El nistagmo y el vrtigo desaparecen entre 5 a 30 segundos
6) Agotables, es decir, al repetir el cambio de posicin no siguen presentndose.
No presentan otras alteraciones sintomticas ni en el examen de VIII par generalmente.
Causas:
Canalolitiasis espontnea?
Post TEC
Tratamiento:
Maniobras de reposicin
Reposo y antivertiginosos
Reposo, benzodiazepinas,
Secundarias a stress intenso
psicoterapia
Patologa de columna cervical y circulacin Aspirina y kinesioterapia de columna
vrtebro basilar
cervical
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Tratamiento:
Evitarlos en lo posible
Si ya hay dao, rehabilitacin kinsica del equilibrio
Audfonos si es necesario
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PATOLOGA DE LA FARINGE:
1. Faringitis Aguda:
Definicin: Corresponde a un proceso inflamatorio de la faringe, autolimitado de corta
evolucin.
Etiologa: generalmente es de etiologa viral, aunque en menor proporcin puede ser de
etiologa bacteriana (principalmente estreptoccica).
Cuadro Clnico: Odinofagia, ardor farngeo, secrecin mucosa o mucopurulenta,
hiperplasia de folculos linfticos (especialmente cordones laterales) y adenopatas
cervicales. La presencia de petequias coloradas a nivel de la mucosa hace suponer etiologa
bacteriana (estreptococo).
Tratamiento: Manejo sintomtico, incluyendo hidratacin, reposo, analgsicos,
antipirticos y ATB slo en caso de sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
2. Faringitis Crnica:
Definicin: corresponde al proceso inflamatorio o irritativo crnico de la mucosa farngea,
lo cual se puede deber a causas endgenas o exgenas.
Etiologa:
a) Predispocicin constitucional
b) Agentes qumicos
c) Nicotina
d) OH
e) Respiracin bucal
f) RGE
g) Hipovitaminosis
h) Alergias
Cuadro Clnico: Sensacin de cuerpo extrao, sequedad bucal, tos irritativa, odinofagia,
mucosa seca y atrfica, linfticos prominentes y otros dependientes de la causa de la
faringitis.
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TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin de la faringoamigdalitis por SBHGA es:
Pacientes no alrgicos a la penicilina. Cualquiera de los siguientes:
Penicilina G benzatina, en inyeccin nica intramuscular : < 27 kg: 600.000 U > 27
kg: 1.200.000 U
Amoxicilina, durante 10 das: 50 mg/kg/da c/ 12 24 horas o 750 mg/da en una dosis
en nios mayores de 4 aos. En adultos 500 mg cada 8 hrs
Pacientes alrgicos a la penicilina (reaccin retardada: citopenias, exantemas,
enfermedad del suero, dermatitis de contacto):
Cefadroxilo, durante 10 das: 30 mg/kg/da c/ 12 horas. En adultos 500 mg cada 12
hrs
Pacientes alrgicos a la penicilina (reaccin inmediata o acelerada: angioedema, urticaria,
broncoespasmo, anafilaxia). Cualquiera de los siguientes:
- Azitromicina, durante 5 das: 10 mg/kg/da en 1 dosis. En adultos 500 mg/da.
- Claritromicina, durante 10 das: 10 mg/kg/da cada 12 hrs. En adultos 250 mg cada 12
hrs
- Clindamicina, durante 10 das: 20 mg/kg/da cada 12 hrs. En adultos 300 mg cada 12 hrs.
En episodios recurrentes de faringoamigdalitis por SBHGA, falla a tratamiento inicial o
con antecedentes de antibioticoterapia dentro de las ltimas 4-6 semanas, el
tratamiento sugerido es:
1. Amoxicilina-cido clavulnico, durante 10 das: 40mg/kg/da cada 12 hrs.
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ABSCESO PERIAMIGDALIANO:
Generalidades
Complicacin supurada que puede aparecer de forma precoz o tarda en el contexto de una
amigdalitis bacteriana, en que la infeccin ya sea en forma flegmonosa o abscedada se
ubica entre la amgdala (habitualmente el polo superior) y las fibras musculares del
constrictor superior de la faringe.
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Clnica:
Sntomas: Odinofagia progresiva y
lateralizada,
otalgia
referida,
gran
compromiso estado general y sensacin
febril.
Signos: Fiebre, rinolalia cerrada, trismus
(dificultad para abrir la boca por irritacin
del msculo pterigodeo interno), edema y
eritema paratonsilar, abombamiento del
paladar blando y pilar anterior ipsilateral,
desplazamiento de vula hacia el lado
contralateral.
Adenopatas cervicales
dolorosas del mismo lado de la
inflamacin, sialorrea.
El diagnstico diferencial entre un
flegmn o un absceso puede realizarse con
una TAC de cuello con contraste. Los
abscesos muestran un centro hipodenso,
con densidad de lquido y refuerzo. Ante
la imposibilidad de contar con TAC de
cuello
manejar
como
absceso
periamigdaliano.
70
Diagnstico diferencial: Tumor del espacio parafarngeo, tumor del lbulo profundo de la
partida, carcinoma o linfoma de amgdala.
Tratamiento:
El tratamiento del absceso considera principalmente 3 pilares:
1) Hospitalizacin
2) Drenaje del absceso
3) Antibioticoterapia de amplio espectro ev.
En caso de un absceso el tratamiento es puncin aspirativa del absceso y posterior apertura
del absceso por sitio de puncin con bistur y/o Kelly.
Posteriormente inicio de antibioticoterapia ev. con el paciente hospitalizado. Tratamiento
antimicrobiano se puede realizar con PNC sdica 5 millones cada 4-6 hrs o (ceftriaxona
1 gr. c/8Hrs +clindamicina 600 mg c/8 Hrs) por 48-72 hrs y continuar con tratamiento
antibitico por va oral como amoxicilina/cido clavulnico hasta completar 14 das.
Cuando corresponde a un flegmn periamigdalino, el paciente debe ser hospitalizado para
tratamiento antimicrobiano endovenoso (ceftriaxona + clindamicina) al menos por 48 horas
y completar tratamiento oral por 14 das.
En el caso de que el absceso o flegmn se hubiera repetido, se indica amigdalectoma
difererida ms o menos a los 30 das de haber cedido el cuadro a fin de que no se produzca
fibrosis, lo que entorpece la intervencin quirrgica.
Absceso retrofarngeo
Generalidades
Necrosis y supuracin de los ganglios linfticos en el espacio retrofarngeo (entre fascia
bucofarngea y fascia pre vertebral, a nivel de C2 - C3). Poco frecuente, generalmente ocurre
en el menor de tres aos en relacin a infecciones de la nasofaringe. Etiologa: secundaria a
infeccin faringoamigdalina o nasofaringea. Tambin puede ser traumtica (cuerpo extrao)
con compromiso de la mucosa e infeccin secundaria.
Clnica:
Sntomas: Odinofagia, disfagia, sntomas de obstruccin respiratoria.
Signos: Compromiso estado general rigidez de nuca. Signos de obstruccin respiratoria.
El examen debe hacerse en forma cuidadosa para evitar ruptura con posible aspiracin de pus
(asfixia, infeccin pulmonar.).
Diagnstico:
Clnico apollado con TAC cervical con contraste. La radiografa lateral de cuello puede ser
una alternativa si no se suenta con TAC y muestra abombamiento de la pared posterior de la
faringe.
Tratamiento:
Hospitalizacin. Antibioterapia amplio espectro precoz. Derivacin de urgencia a ORL para
drenaje del absceso en posicin de Trendelenburg.
71
Indicaciones de Amigdalectoma:
Las indicaciones absolutas de amigdalectoma son:
- Amigdalitis recurrente
- Hipertrofia amigdalina obstructiva (SAHOS)
- Sospecha de linfoma o carcinoma (hipertrofia amigdalina unilateral)
- 2do absceso periamigdalino
- Amigdalitis hemorrgica
Las indicaciones relativas de amigdalectoma son:
- PFAPA
- PANDAS
- Tonsilolitiasis
- Nefropata por Ig A
ADENOIDES
Hiperplasia adenoidea:
Cuando el crecimiento adenoideo es significativo se puede producir obstruccin a nivel de
la coana, lo que se manifiesta como obstruccin nasal, rinolalia, rinorrea persistente,
respiracin bucal y roncopata.
Por su relacin anatmica con la desembocadura de la Trompa de Eustaquio (tuba
faringotimpnica) a nivel de la pared lateral de la rinofaringe, la hiperplasia adenoidea
puede estar asociada a disfuncin de la Trompa de Eustaquio, otitis media con efusin
y otitis media aguda recurrente.
Tambin se asocia a la hiperplasia adenoidea con sinusitis crnica o recurrente, ya que la
obstruccin a nivel de la coana altera el clearance mucociliar nasal, generando ectasia de
secreciones que pueden sobreinfectarse.
En el diagnstico diferencial debe considerarse: rinitis alrgica, mal hbito respiratorio,
falso respirador bucal (por interposicin lingual), desviacin septal, plipos nasales o tumor
nasal.
Para determinar el grado de hiperplasia adenodea es necesario realizar exmenes
complementarios, ya que no es posible observar los adenoides a travs de una simple
rinoscopa anterior. Lo ms utilizado en nuestro medio es la Radiografa de cavum
farngeo (Figura 1). En el anlisis de este examen se traza una lnea imaginaria a lo largo
del paladar blando y otra lnea paralela a la anterior, a nivel de la base de crneo. La va
area que queda entre estas dos lneas es dividida en tercios. Por lo tanto, se considera el
tamao adenodeo:
Grado I: entre 0 y 33% de obstruccin (primer tercio)
Grado II: entre 33 y 66% de obstruccin (segundo tercio)
Grado III: entre 66 y 100% de obstruccin (tercer tercio)
72
Figura 2: Nasofibroscopa
Adenoidectoma
Se encuentra indicada en caso de indicada hiperplasia adenodea sintomtica, que cause:
1.-Obstruccin va area superior
2.-Adenoiditis recurrente
3.-Otitis con efusin
4.-Sinusitis crnica
Tambin este procedimiento se puede realizar asociado a la ciruga de otitis media con
efusin crnica y otitis media aguda recurrente, rinosinusitis crnica o recurrente (es la
primera accin quirrgica en nios con este diagnstico)
73
Los labios.
La mucosa bucal.
La Gingiva retromolar.
El piso de la boca.
El paladar duro.
Un par de minutos.
Buena luz.
2 baja lenguas.
Un guante.
Repetido.
74
1 PATOLOGIA INFLAMATORIA:
1.1 INFECCIOSA:
1.1.1 Enfermedades virales:
A) Gingivoestomatitis herptica aguda
(Herpes simple).
Edad de presentacin: Lactante y preescolares.
Localizacin: Labios y mucosa oral.
Manifestaciones clnicas: Vesculas labiales
intraorales mltiples que rpidamente se
ulceran, muy dolorosas. Gingivitis aguda,
fiebre, compromiso del estado general,
halitosis,
sialorrea,
linfoadenopatas
cervicales, en la primoinfeccin prima el
dolor.
Evolucin: Curacin espontnea en 5-7 das, excepto si hay infeccin secundaria. En lesiones
recurrentes y persistentes hay
que
investigar inmunodeficiencia.
Tratamiento: Sintomtico: Rgimen blando, antipirticos, analgsicos,
anestsicos
locales, colutorios. En adultos puede usarse Aciclovir precozmente.
75
joven.
Localizacin: Unin mucocutnea del labio.
Manifestacin clnica: Erupcin de un grupo
de vesculas dolorosas que pueden confluir
con ruptura precoz y formacin de costras.
Evolucin: Duracin aproximada de 7 das.
Se prolonga en caso de infeccin secundaria
Factores desencadenantes: Exposicin
solar, fiebre, stress, perodo menstrual.
Tratamiento: Sintomtico, aseo local,
Aciclovir tpico y/u oral.
.
C) Herpangina
76
1.2 ALRGICA
B) Manchas de Fordyce
C) Papila foliada
Se localizan en el borde posterior de la
lengua.
Corresponden a acmulos de tejido
linftico.
El diagnstico diferencial debe hacerse
con el cncer de lengua.
79
B) Glositis romboidal.
Su
etiologa
corresponde
a
la
sobreposicin de los mamelones laterales
de la lengua en lnea media, durante el
desarrollo.
Se manifiesta como un rea rombodea en
el dorso lingual.
El diagnstico diferencial debe hacerse
con un carcinoma de la base de la lengua y
con la presencia de un tiroides lingual de
localizacin posterior.
La
conducta
recomendad
es
la
observacin. En caso de progresin de la
lesin es recomendable la biopsia.
C) Tiroides lingual
Falla de la migracin del primordio tirodeo hacia su localizacin cervical.
Manifestaciones clnicas: Aumento de volumen de coloracin violcea fcilmente sangrante
localizado a nivel del foramen cecum.
Tratamiento: No debe efectuarse biopsia ni extirpacin de la lesin sin tener Ecografa
tiroidea y/o un cintigrama tirodeo previo para descartar que sea el nico tiroides funcionante
80
81
B) Rnula.
Se forma por la obstruccin del conducto
excretor de la glndula sublingual.
Se localiza en el piso de la boca.
La manifestacin ms frecuente es como
un aumento de volumen, traslcido y
azuloso, que levanta la lengua.
Si son de un tamao considerable, pueden
llegar hasta msculo milohioideo y
sobrepasarlo hacia caudal. En este caso
usamos el trmino rnula en reloj de
arena.
Los diagnsticos diferenciales ms
importantes son: quiste dermoide,
linfangioma y absceso del piso de la boca.
El tratamiento es la reseccin o
marsupializacin de la glndula sublingual
y es realizada por el especialista
82
C) Hemangioma
Son malformaciones vasculares del
desarrollo.
Pueden asociarse a lesiones en otras
localizaciones
como
hemangiomas
intracraneanos o larngeos.
La conducta inicial es la observacin pues
estas lesiones pueden regresar.
Como terapia de segunda lnea se puede
realizar escleroterapia, ciruga tradicional
o lser.
D) Mioblastoma
Es un tumor benigno de clulas
musculares de la lengua.
Es la neoplasia benigna ms frecuente de
la lengua.
No alcanza ms de 2 o 3 cm.
El tratamiento es la ciruga.
Cuerpos extraos.
Amalgamas.
Cuerpos extraos.
5.2 Endgenas.
Equimosis.
Nevos.
83
Dolor oral.
Disfagia.
Odinofagia.
Hemorragia oral.
A) Leucoplaquia.
Es una placa blanca de la mucosa oral, sin caracterizacin clnica ni histopatolgica que
indique enfermedad definida. En un estudio realizado con 670 pacientes, con leucoplaquias
de la cavidad oral, seguido por 3 aos se comprob que:
84
El diagnstico diferencial:
Grnulos de fordyce.
Queratosis friccional.
Estomatitis nicotnica.
Candidiasis oral.
Glositis migratoria.
Lengua vellosa.
Liquen plano.
Carcinoma.
B) Eritroplaquia.
Lesin clnicamente roja de la mucosa oral sin caracterizacin clnica ni histopatolgica
que indique enfermedad definida. En un estudio de 58 pacientes con eritroplaquia oral:
91% tena un carcinoama in situ invasor o displasia severa.
Es el signo ms precoz de cncer en cavidad oral.
En promedio la tasa de malignidad alcanza el 30%.
Al igual que las leucoplaquias, las eritroplaquias tienen mayores posibilidades de
malignizacin en:
-El piso de boca.
-Superficie ventral y lateral de lengua.
-Paladar blando.
-Pilares anteriores y posteriores.
El diagnstico diferencial :
Candidiasis.
Mucositis geogrfica.
LES.
Psoriasis.
Carcinoma.
hacerse con
Estomatitis herptica.
Lesin traumtica.
Sfilis.
TBC.
Actinomicosis.
85
D) Melanoplaquia
10% malignizacin
Se puede confundir con tinciones de
amalgamas y/o lunares
Vigilancia
Derivar si hay duda
Puede realizarse tambin una biopsia incisional, cuando la lesin es muy grande, en este
ltimo caso la muestra debe incluir mucosa sana y con enfermedad, para poder observarla
transicin del epitelio sano al patolgico.
Envo de muestra: Debe realizarse en formalina al 10%, en una cantidad que exceda el
tamao de la muestra unas 10 veces. En un frasco de boca ancha, para poder retirar la
pieza.
87
2) Edad: la edad del paciente puede hacer sospechar un diagnstico por mayor frecuencia en
un grupo etario especfico. Ejemplos:
Recin nacido, lactante: hemangiomas, linfangiomas.
Escolar: sialoadenitis aguda, sialoadenitis crnica recurrente.
Adulto: sialoadenosis, neoplasias benignas y malignas.
3) Sexo: sialoadenopata linfoepitelial benigna es ms frecuente en mujeres.
4) Dolor:
Presente: sialoadenitis aguda, sialolitiasis, tumor maligno.
Ausente: sialoadenosis.
Unilateral: sialoadenitis crnica recurrente, tumor.
Bilateral: sialoadenosis, sialoadenitis aguda.
Crecimiento lento: tumor benigno
Crecimiento rpido: sialoadenitis viral, tumor maligno
Periodicidad, recurrencia: sialoadenitis crnica
Relacin con la alimentacin: sialolitiasis
Paresia o parlisis del nervio facial: tumor maligno, traumatismo.
5) Xerostoma: sialoadenopata linfoepitelial benigna.
B. EXAMEN FISICO:
Se deben examinar todas las glndulas salivales y en todas debe efectuarse palpacin bimanual
es decir, examen intraoral y extraoral simultneamente. Normalmente las glndulas partida y
sublingual no se palpan. La Submandibular puede palparse en condiciones normales en
individuos delgados.
La hipertrofia uni o bilateral del mastero se puede confundir
frecuentemente con afecciones parotdeas. Para diferenciar el mastero de la glndula se le
pide al paciente que junte los dientes fuertemente con lo cual se identifica el msculo.
Un aumento de volumen parotdeo puede producir: aumento de volumen facial, cervical y/u
orofarngeo (abombamiento y medializacin de la amgdala).
En el examen fsico debe consignarse si existe compromiso: de una o ms glndulas salivales,
uni o bilateral de las glndulas pares, compromiso local o difuso de la glndula, tamao del
aumento de volumen (centmetros), consistencia, dolor a la palpacin, estado de la piel supra
yacente, movilidad facial y adenopatas cervicales.
El examen intraoral debe incluir examen de: toda la mucosa bucal (glndulas salivales
90
accesorias), piso de boca y orofaringe, estado de los conductos excretores y ostia (signos
inflamatorios, palpacin de concreciones submucosas) y caractersticas de la saliva al exprimir
la glndula.
C. EXAMENES DE LABORATORIO:
1) Radiografa simple:
Usada en patologa de glndulas salivales cuando se sospecha litiasis. No es capaz de
diagnosticar las litiasis radiolcidas.
2) Cultivo corriente ms antibiograma:
Indicado en patologa inflamatoria infectada con sospecha de origen bacteriano. Se toma
generalmente del ostium correspondiente a la glndula comprometida.
3) Sialografa.
A travs de un catter, se introduce en forma retrgrada por el conducto excretor parotdeo o
de la glndula submaxilar un compuesto yodado radiopaco. Lo ideal es que sea hidrosoluble
porque los medios oleaginosos pueden inducir formacin de granulomas si se extravasan al
parnquima glandular. El contraste se introduce hasta que el paciente siente sensacin de
presin o dolor ligero momento que se interrumpe la inyeccin y se toma la placa. Siempre
debe realizarse sistemticamente estudio bilateral. Para poder visualizar los distintos lbulos
de las glndulas partida y submandibular sin interposicin sea hay que realizar radiografas
antero posterior, lateral y oblicuo. Para la sialografa submaxilar hay que agregar una
proyeccin basal.
Indicaciones y usos principales de la sialografa:
a) Evaluacin del sistema ductal (litiasis, tapones mucosos, estenosis).
b) Identificacin y diferenciacin de varias enfermedades inflamatorias crnicas que afectan el
aspecto de los ductus.
Es inadecuada su indicacin para:
a) diagnstico diferencial de tumor benigno de maligno. No aporta informacin porque no hay
una imagen patognomnica de tumor maligno aunque existan imgenes radiolgicas
sugerentes (conductos amputados).
- evaluacin del parnquima parotdeo ante la presencia de un tumor porque no permite su
inspeccin.
d) Fstulas
e) Otros usos:
Sialoadenosis: los ductos semejan estar ms separados que lo habitual debido al
agrandamiento difuso.
Contraindicacin:
- Inflamacin aguda porque la presin retrgrada ejercida puede agravar o favorecer la
expansin de la enfermedad.
- Antecedentes de alergia al yodo.
91
93
(orquitis,
ooforitis,
pancreatitis,
2. SIALOADENITIS BACTERIANA:
Cuadro caracterizado por la infeccin bacteriana de las glndulas salivales. Las bacterias ms
frecuentemente aisladas son: stafilococo aureus y streptococo pneumoniae.
Se presenta en pacientes de edad avanzada, pacientes con deshidratacin, nefropata o
inmunodepresin.
Sintomatologa: aumento de volumen glandular, sbito, doloroso. Fiebre. A diferencia de la
sialoadenitis viral, es frecuentemente unilateral.
Ex fsico: glndula salival dura, dolorosa. Trismus. Stenon: saliva aspecto purulento.
Tratamiento:
Mdico: manejo de la patologa de base,
cultivo ms antibiograma, cloxacilina (500
mg c/6 horas por 10-14 das) o
flucloxacilina, hidratacin, calor local,
masaje.
Quirrgico: pocas veces es necesario. Se
indica en aquel paciente con induracin
glandular y fiebre progresivas sin respuesta a
tratamiento mdico. En la glndula partida
no debe esperarse la fluctuacin (por
presencia de tabiques fibrosos verticales
intraparotdeos). Se efecta una incisin
semejante a la efectuada en la operacin de
parotidectoma pero, la fascia se abre
paralela al facial.
95
ardor oral. Al examen oral: superficie mucosa seca, caries, ausencia de saliva o saliva espesa,
fisuras linguales, queilitis angular (candidiasis). El masaje de la glndula da salida a saliva
turbia, espesa. En los cultivos frecuentemente se aisla estreptococo viridans.
Sialografa: sialectasia difusa puntiforme (imagen de "cerezo en flor") en la glndula
clnicamente comprometida y en las no comprometidas. Retardo en el vaciamiento.
Diagnstico: Por biopsia de glndula salival menor.
Histologa: Se observa un reemplazo del parnquima por infiltrado linfoide conteniendo islas
"epimioepiteliales" (hiperplasia y metaplasia del epitelio ductal). El infiltrado linfoide consiste
en clulas plasmticas, linfocitos e inmunoblastos. Inicialmente el compromiso es focal,
periductal pero el compromiso es progresivo infiltrando todo el parnquima.
Debe destacarse que la lesin linfoepitelial benigna se asocia frecuentemente con neoplasias
malignas (ej. carcinoma mucoepidermoide) y puede transformarse a linfoma o carcinoma.
Tratamiento perodo agudo: antibitico segn el aspecto de la saliva y el cultivo, masaje
glandular, hidratacin, higiene oral, colutorios con pilocarpina.
Tratamiento reumatolgico: corticoides y otros inmunosupresores para tratar enferemedad
de base.
Si la sintomatologa es persistente y refractaria al tratamiento mdico se puede indicar la
parotidectoma, hecho que ocurre con muy poca frecuencia.
3. GRANULOMATOSA:
Son parotiditis no caractersticas, crnicas, el aumento de volumen es irregular, a veces
globuladas, semejan un tumor. Muy poco frecuente, puede ser causada por:
- TBC
- Enfermedad por rasguo de gato
- Sarcoidosis:
- Sndrome de Bernier - Schaumann - Boeck
- Sndrome de Heerfordt o fiebre uveoparotdea (fiebre, uvetis anterior y aumento de volumen
parotdeo. Puede asociarse parlisis facial).
- Actinomicosis
- Lue
2. ESTENOSIS:
Se caracteriza por existir una estrechez en la va excretora. Las etiologas descritas son:
desarrollo anmalo, infeccin, traumatismo, litiasis, neoplasia.
Es ms frecuente en partida (protesis mal ajustada lo que provoca dao en la carncula
salival).
Sintomatologa: aumento de volumen peridico, doloroso al comer, distensin glandular
prolongada.
Diagnstico: sialografa que demuestra la zona estentica.
Tratamiento:
Mdico: eliminar factor causal, dilataciones.
Quirrgico: parotidectoma suprafacial, neurectoma timpnica, ligadura conducto excretor.
III. TRAUMATICA:
Una herida en la regin parotdea puede producir dao en el nervio facial, conducto excretor
y/o parnquima glandular.
a) nervio facial: Si existe una herida limpia lo ideal es la reparacin precoz. Si existe herida
contaminada, se deben identificar los cabos proximal y distal, curaciones de la herida
operatoria y reparacin diferida del nervio. Si las condiciones anatmicas lo permiten, lo ideal
es efectuar una anastmosis terminoterminal, sino debe colocarse un injerto.
b) conducto excretor: Se sospecha cuando existe salida de saliva a a travs de la herida facial.
Si no se repara: pueden desarrollarse fstulas, quistes.
c) parnquima: Efectuar debridacin cuidadosa (conocer anatoma del conducto excretor y
VII par). Si existen mltiples laceraciones efectuar parotidectoma.
IV. NEOPLASIAS
Las glndulas salivales son uno de los rganos capaces de producir mayor variedad de
tumores lo cual ha originado alta dificultad y controversia en la clasificacin de ellos.
Incidencia: 1 - 3 por 100.000 personas. Representan el 3% de todos los tumores benignos y
malignos del cuerpo siendo ms frecuentes en el adulto. Solamente el 2 - 5% ocurren en
menores de 16 aos (y generalmente son tumores vasoformativos).
Etiologa: desconocida. Pacientes con radioterapia previa pueden presentar malignizacin
de glndulas salivales. Otros factores etiolgicos: alcohol, raciales, cancergenos (fbrica de
calzados, leadores).
El 90% de los tumores de las glndulas salivales ocurren en glndula salival mayor. De
estos el 70 - 80% ocurre en la partida (30 % maligno) y el 10 - 20 % en la glndula
submaxilar (50% maligno). Es decir, existe una mayor proporcin de malignidad a menor
tamao de la glndula. An as el lugar donde es ms frecuente encontrar tumores malignos
es la partida.
El 80% de los tumores de glndulas salivales ocurren en la partida, el 80% de los
tumores parotdeos son benignos y el 80% de los tumores benignos son tumor mixto.
99
1. NEOPLASIAS BENIGNAS:
1.1 Adenoma pleomorfo (tumor mixto):
70 - 80% de todos los tumores benignos de glndulas salivales.
80 - 90% de todos los tumores benignos de partida. (Regin suprafacial).
El 84% de los tumores estn localizados en las partidas, 8% en la glndula submaxilar, 6.5%
en las glndulas accesorias del tracto aereo-digestivo superior y 0.5% en la glndula
sublingual.
Edad: se presenta con mayor frecuencia entre los 40 - 50 aos. Levemente ms frecuente en
mujeres.
Historia clnica aumento de volumen generalmente unilateral, consistencia firme, elstica,
bien delimitado, crecimiento lento, indemnidad de piel y nervio facial.
Histopatologa: El nombre de tumor mixto se debe al pleomorfismo de elementos derivados
de clulas epiteliales (organizadas en diferentes patrones: glndulas, tbulos, nidos slidos,
etc.) y mesenquimticas (estroma mucoide, muxoide, condroide, tejido hialino, etc). El
aspecto no solo vara de un tumor a otro sino que tambin dentro de un mismo tumor.
Adems, posee cpsula y excrecencias extra capsulares.
La malignizacin del tumor mixto puede ocurrir en tumores mixtos recidivados.
NEOPLASIAS MALIGNAS:
Las neoplasias malignas corresponden aproximadamente al 25-30 % de todos los tumores de
glndulas salivales. Existe gran diversidad histopatolgica de tumores malignos. La incidencia
de los diferentes tumores vara segn la glndula. En la partida el ms frecuente es el
carcinoma mucoepidermoide. En las glndulas submaxilar y sulingual predomina el
carcinoma adenoideoqustico (Conley 1972; Rankow, 1969, Spiro, 1975).
El tumor maligno ms frecuente en el nio es el carcinoma mucoepidermoide.
Existe asociacin entre cancer de mama y de glndulas salivales. Las glndulas salivales
mayores pueden constituir asiento de metstasis. La mayora son de carcinoma escamoso y
melanoma de piel.
Historia clnica: El motivo de consulta ms frecuente es el aumento de volumen. Pueden
existir sntomas y signos sugerentes (ver tabla 1). En la partida: 78% de los casos se presenta
como aumento de volumen asintomtico, 12% aumento de volumen sintomtico (dolor, masa
fluctuante), 8 - 14% presenta parlisis facial, 2% masa intraoral.
Complicaciones parotidectoma:
1) Sndrome de Frey o sndrome auriculotemporal: Existe sudoracin y rubor molestos en
la piel que cubre la partida (zona de distribucin del nervio auriculotemporal) durante la
alimentacin. Debido al crecimiento de las fibras parasimpticas secreto motoras parotdeas
hacia las glndulas sudorparas de la piel. Al comer, estas fibras se estimulan y producen
vasodilatacin y sudoracin de la piel.
La incidencia vara entre el 20% al 60%. Se presenta varios meses despus de la ciruga. En la
mayora ocurre resolucin espontnea en 6 meses. Si persiste: neurectoma timpnica (plexo
Jacobson).
2) Dao VII par.
3) Fstula salival: muy poco frecuente, generalmente autolimitada. Puede ocurrir en
parotidectoma suprafacial donde puede quedar tejido parotdeo profundo con superficie
cruenta y en casos de biopsia abierta. En la mayora cede espontneamente.
102
EMBRIOLOGA DE LA NARIZ
Final de 3 semana: el ectodermo y la regin de la placa neural comienzan a doblarse para
formar el tubo neural y aparecen clulas especializadas de la cresta neural (del
103
104
105
Las narinas estn formadas por la base alar y el vestbulo y su forma y tamaos son
variables. El vestbulo nasal forma parte de la vlvula nasal. La vlvula es un rea de la
narina que ofrece resistencia al paso del aire inspirado y est formada por: el cartlago
lateral superior, el tabique cartilaginoso y la cabeza del cornete inferior y piso de la nariz.
Las coanas son 2 amplios orificios posteriores de forma ovalada y que comunica con la
faringe.
Pared superior o bveda: Puede ser dividida en tres porciones: la anterior o nasal que est
por detrs del hueso nasal y de la espina nasal del frontal, superior o etmoidal constituida
por la lmina cribosa del etmoides siendo el punto ms dbil de la zona y la porcin
posterior o esfenoidal formada por la cara anterior del cuerpo del esfenoides.
Pared inferior: es ms gruesa y resistente y est formada por la apfisis palatina del
maxilar en sus 2/3 anteriores y por la lmina horizontal del hueso palatino en su 1/3
posterior.
Estos huesos estn unidos por una sutura transversal y por su cara inferior forman la bveda
palatina. La unin con de estos huesos con los del lado opuesto formarn una cresta para
alojar al tabique cartilaginoso y seo.
Pared medial: esta se refiere al tabique que separa ambas fosas nasales. Est formada por
el cartlago cuadrangular, la lmina perpendicular del etmoides y el hueso vmer. La forma
del cartlago cuadrangular es irregular y de tamao variable. Desde el punto de vista
embrionario, se forma como una sola unidad. Se articula con la lmina perpendicular del
etmoides y las porciones fusionadas del vmer y la premaxila. El cartlago cuadrangular
106
proporciona sostn y forma el dorso nasal. La lmina perpendicular del etmoides forma el
tercio superior del tabique seo y se continua hacia arriba con el hueso frontal y la lmina
cribosa. El vmer tiene la forma de quilla y se extiende en direccin anterior e inferior
desde el esfenoides hasta la cresta nasal de los huesos palatinos y el maxilar superior. Es
tabique est cubierto por mucosa nasal la que es ricamente vascularizada. En la irrigacin
participan: la rama septal de la arteria etmoidal posterior, la rama septal de la arteria
esfenopalatina, la rama nasal interna de la arteria etmoidal anterior y la rama septal de la
arteria labial superior. La confluencia de las ltimas tres ramas formarn el plexo de
Kiesselbach. Debido al rico riego de los vasos superficiales en esta rea es un lugar
frecuente de sangrados nasales (epistaxis).
107
Cornete inferior: es un hueso independiente que no presenta conexin con los cornetes
restantes. Es ms grande y alargado que los restantes. Su borde anterior llega hasta el
orificio anterior de las fosas nasales. Debajo del cornete se ubica el meato inferior en donde
drena el conducto nasolagrimal.
109
110
CALDWELL
WATERS
111
112
RINITIS
INTRODUCCIN
La rinitis en una inflamacin de la mucosa nasal. La rinitis es la enfermedad respiratoria
crnica ms frecuente en la mayor parte del mundo y se estima que afecta a alrededor de
600 millones de personas. La prevalencia de las enfermedades asociadas con atopa ha
aumentado en muchas partes del mundo en los ltimos aos. Se considera actualmente que
la prevalencia de la alergia es alrededor de 20 % en la poblacin, siendo las
manifestaciones nasales las ms frecuentes. Se ha calculado que la rinitis alrgica
constituye el 3% del total de las consultas mdicas. La principal causa de rinitis es alrgica
en la mayora de los casos, estando relacionada con la introduccin precoz de frmulas
lcteas o alimentacin slida, tabaquismo materno durante el primer ao de vida,
exposicin a alergenos intra o extradomiciliarios. Adems influiran en su desarrollo un
mejor nivel socioeconmico, cambios en la dieta, menor tamao del grupo familiar.
El hecho de vivir en zona rural sera un factor protector para el desarrollo de enfermedades
alrgicas. Los sntomas de rinitis se iniciaran antes de los 20 aos en 80% de los casos,
siendo ms precoz su aparicin mientras mayor historia familiar de alergia exista. La
importancia de la rinitis alrgica no slo radica en las manifestaciones que se producen por
compromiso de la mucosa nasal, sino que es importante recordar que tambin puede afectar
severamente la calidad de vida del individuo dependiendo de la intensidad de los sntomas
(cuestionarios de calidad de vida). Puede provocar somnolencia, falta de concentracin,
baja en el rendimiento escolar y laboral, irritabilidad y cansancio crnico.
Tambin se ha mencionado que la rinitis alrgica puede tener cierto impacto en otros
sistemas, como el odo medio, en el cual de acuerdo a algunos autores podra haber una
mayor incidencia de patologa asociada a rinitis alrgica, tema en el cual no hay consenso.
Es sabido que pueden encontrarse otros efectos a nivel del aparato respiratorio inferior. La
patologa nasal puede exacerbar la enfermedad pulmonar, y, se ha visto que en nios con
asma, el tratamiento con corticoides nasales puede disminuir la hiperreactividad bronquial.
Por otro lado la incidencia de sinusitis crnica es ms alta en nios con rinitis alrgica.
Anamnesis:
Se produce un fenmeno especial, puesto que la sintomatologa es muy similar, muchas
veces ser difcil de orientar hacia el tipo de rinitis; el conjugar adecuadamente el tiempo de
la sintomatologa, los antecedentes personales y familiares, los desencadenantes, entre
otros, podrn orientarnos en su origen.
Tomar en consideracin que no siempre esta sintomatologa corresponde a una rinitis; en el
diagnstico diferencial considerar factores obstructivos como cuerpo extrao, aplasia
coanal, desviacin septal, tumores nasales y de rinofaringe, poliposis nasal, otras patologas
como fstula de LCR, por lo que una anamnesis acuciosa nos permitir llegar rpidamente
al diagnstico y dejar de lado patologas que por el retraso diagnstico puedan determinar
un mal pronstico.
Examen clnico:
Se debe realizar un acucioso examen nasal, describiendo adecuadamente sus caractersticas.
Debe ser realizado con buena luz, el otoscopio al introducirlo en la fosa nasal nos permitir
tener una mejor visin. No dejar de lado un examen fsico completo que nos dar
informacin complementaria de la etiologa. A nivel de especialidad la endoscopa rgida y
flexible son parte de este examen y darn informacin sobre los dos tercios posteriores de
la nariz.
114
RINITIS ALRGICA
Fisiopatologa
En la reaccin alrgica existe primero una fase de sensibilizacin a un alrgeno, en ella un
linfocito B es estimulado y produce IgE que es especfica para un alrgeno determinado.
Esta IgE se pega a la superficie de las clulas cebadas en la mucosa nasal. Posteriormente al
entrar en contacto nuevamente el alrgeno con la mucosa nasal, ste se adosa a la IgE que
est sobre la superficie de las clulas cebada, liberndose histamina y otros mediadores de
la inflamacin que se encuentran ya formados y son responsables de la reaccin alrgica
inmediata que acta hasta dos horas de producida la reaccin. Se liberan tambin otros
mediadores que se comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la
reaccin alrgica tarda. Esta reaccin comienza entre 4 y 24 horas despus del contacto
con el alrgeno.
115
Clasificacin
La rinitis alrgica se puede clasificar en estacional y perenne, y algunos autores agregan a
esta clasificacin el grupo de las ocupacionales, que es de tipo prcticamente perenne.
La rinitis alrgica de tipo estacional es la provocada por los plenes de pastos, malezas y
rboles.
La rinitis alrgica de tipo perenne es provocada en la mayora de los casos por, el
dermatofagoides, fundamentalmente por las excretas de estos caros que se encuentran
en el polvo de las habitaciones y que viven de la piel descamada de los seres humanos.
Tambin se encuentran entre los alrgenos perennes, la caspa de animales, algunos hongos
y la cucaracha.
La rinitis alrgica de tipo ocupacional es provocada por aeroalrgenos que estn
presentes en el lugar de trabajo. Entre los ms frecuentes estn los animales de
laboratorio, granos (trigo), polvos de maderas, qumicos y solventes.
El Consenso Europeo de la ARIA propone clasificarla por la presencia de sintomatologa
esto es intermitente o permanente, asociado a la intensidad de los sntomas, leves o
moderados a severos, relacionando estas caractersticas de la sintomatologa permitir
tomar de decisiones para ajustar el tipo de tratamiento, como se describir ms adelante.
Ver siguiente cuadro
116
Anamnesis:
La historia clnica, tanto la personal, como los antecedentes familiares, son uno de los
elementos ms importantes en el diagnstico de esta patologa, especialmente en nios. Se
dice que las posibilidades de ser alrgico si uno de los padres lo es, varan entre el 30 al
58%, y si ambos padres lo son, es de 60 a 75%.
Los sntomas antes descritos: estornudos, prurito nasal, rinorrea, obstruccin nasal,
alteraciones del olfato, sntomas oculares asociados de epfora, inyeccin conjuntival y
prurito ocular, pueden estar todos o solo algunos de ellos presentes.
En ocasiones es fcilmente identificable el alrgeno que provoca la reaccin, en otras
oportunidades esto no es fcil de determinar. Hay que recordar que la reaccin tarda
aparece horas despus del contacto del alrgeno y, estos mediadores pueden contribuir
a mantener una reaccin inflamatoria casi permanente. Esta reaccin alrgica a su vez
se ve exacerbada por exposicin a otros antgenos en cantidades pequeas, ya que hay que
recordar que los umbrales para la reaccin disminuyen y por otro lado, irritantes
inespecficos pueden amplificar esta reaccin.
Es importante recordar que algunos de estos nios pueden haber comenzado con sntomas
alrgicos y haberse sobreinfectado despus, hecho que como veremos ms adelante es muy
frecuente de encontrar en la prctica diaria, por lo que siempre en caso de sobreinfecciones
persistentes, se debe pensar en la alergia como una posible enfermedad de base.
Examen fsico.
El examen fsico debe ser exhaustivo, examinando la fosa nasal con el espculo nasal o con
el otoscopio, e idealmente con un nasofibroscopio o con un endoscopio rgido. Lo
caracterstico es el aspecto edematoso y plido; pero no siempre es as, ni este hallazgo
constituye diagnstico, generalmente rinorrea mucosa, asocindose a rinorrea purulenta en
la sobre infeccin lo que no descarta rinitis alrgica.
Laboratorio
Prick test se encuentra positivo. La medicin de IgE total no la recomendamos para el
diagnstico y la IgE especifica es una alternativa pero no supera a test cutneo. La
eosinofilia puede estar presente.
Tratamiento
Tratamiento ambiental
Se debe evitar el contacto con el alrgeno en la medida que esto sea posible. Esta es una
de las razones por la que es fundamental conocer el alrgeno especfico al cual est
sensibilizado el nio. El uso de medidas de prevencin intradomiciliarias, como aseo,
117
El Consenso Europeo de 1999 recomienda en nios, siempre partir por evitar el contacto
con el alrgeno y en caso de ser necesario iniciar un tratamiento, se recomienda iniciarlo
con antihistamnicos orales y en caso de no ser suficiente el uso de corticoides intranasales.
En todo caso la decisin del tratamiento mdico se debe realizar caso a caso, en conjunto
con la familia que va a ser la determinante en cuanto a la adherencia al tratamiento.
Tomando en consideracin la clasificacin de las rinitis segn los sntomas y la tabla de
efectos de antihistamnicos y corticoides es posible tomar decisiones de tratamiento,
podemos iniciar un tratamiento escalonado segn la intensidad de los sntomas que presente
el paciente, a continuacin se grafica el esquema propuesto por el consenso europeo de la
ARIA:
121
122
123
RINOSINUSITIS
El trmino Rinosinusitis se refiere a un cuadro clnico caracterizado por una respuesta
inflamatoria que compromete la nariz y las cavidades paranasales.
Las Rinosinusitis pueden clasificarse de la siguiente forma:
Rinosinusitis agudas: duracin menor a
(pueden ser virales o bacterianas).
4 semanas
Hechos menores:
Cefalea
Fiebre, en todas las no agudas
Halitosis
Decaimiento
Dolor dental
Tos
Otalgia
124
dolor facial
anosmia / hiposmia
tos ( en nios)
126
Microbiologa
La correlacin entre un cultivo nasal y un cultivo sinusal es mala, por lo que
es preferible la toma de cultivos de meato medio con trula fina y endoscopio o
microscopio.
Las bacterias ms frecuentemente asociadas a cuadros agudos son:
Pneumococo
31% (20-35)
H. Influenzae
(21% )
M. Catarralis (15-20 % en nios)
Neumococo + H. Influenzae juntos
5% (1-9)
En general no es necesario hacer un cultivo para tratar una rinosinusitis aguda,
salvo que el paciente no responda a los esquemas antibiticos habituales.
El antibitico recomendado en nuestro medio en casos de rinosinusitis aguda
es la amoxicilina, un gramo cada 12 horas por 10 das, siempre que el paciente no
haya recibido amoxicilina en los ltimas 4 a 6 semanas. Si no hay una buena
respuesta, se recomienda el uso de amoxicilina con cido clavulnico o una quinolona
como el levofloxacino 500 mg cada 24 horas moxifloxacino 400 mg cada 24 horas,
ambas por 10 das. Los macrlidos en general no son una buena eleccin para los
cuadros agudos de rinosinusitis.
Los elementos de apoyo diagnstico en general no son necesarios para el manejo
de los cuadros agudos, salvo que estemos sospechando una complicacin o
tengamos una duda diagnstica importante. Entre ellos tenemos:
1. Estudio radiolgico simple: (proyecciones de Caldwell y Waters)
Tiene un uso bastante limitado, posee baja sensibilidad y especificidad, existen casos
de falsos positivos y es un examen que puede ser difcil de interpretar en ocasiones, y
no entrega detalles anatmicos.
Tiene mala correlacin con la TC. Se utiliza muy poco y no est indicada en
rinosinusitis crnica y menos en nios pequeos.
Los hallazgos ms significativos en la radiografa de cavidades, son un velamiento
completo de l o los senos paranasales, o los niveles hidroareos. Los engrosamientos
de mucosa de 6 mm o ms son significativos de inflamacin, no siempre es fcil su
interpretacin en la radiografa simple. La presencia de remodelaciones seas o de
destruccin sea corresponde a la presencia de complicaciones o tumores.
Es importante mencionar que en los senos maxilares es frecuente observar la
presencia de masas de aspecto redondeado que no alteran las paredes seas y
corresponden habitualmente a quistes de retencin que no tiene significado clnico
ni necesitan tratamiento.
127
2. Endoscopa nasal:
Examen
reservado
para
el
Otorrinolaringlogo.
Es
til
para
completar el examen endonasal ya que
permite visualizar toda la fosa nasal hasta
la coana. Evala la anatoma, el complejo
osteomeatal, el aspecto de la mucosa
nasal, el piso de la nariz y la trompa de
Eustaquio. Permite adems tomar
muestras de secrecin del meato medio
para identificacin bacteriolgica. Permite
la visualizacin de masas endonasales y
sus caractersticas
3. TC de cavidades paranasales:
Entrega mucha informacin anatmica y permite cuantificar la extensin del
compromiso rinosinusal. Importante mencionar que entre un 15 y 42.5% de personas
sin patologa rinosinusal a los que se realiza una TC por otra razn, tienen un examen
alterado.
Los mismos hallazgos en la TC de cavidades se visualizan con mayor precisin
diagnstica y de extensin que en la Rx de cavidades y su significado es el mismo
antes descrito.
La TC es especialmente til en la rinosinusitis crnica, sobre todo cuando la
endoscopa es irrelevante y hay una persistencia de los sntomas. Tambin sirve como
parte del estudio previo a una ciruga para definir la anatoma., o ante sospecha de
complicacin.
128
RINOSINUSITIS CRNICA
La Rinosinusitis crnica es un cuadro clnico con sntomas y signos de baja
severidad con una duracin de 12 semanas o ms.
Se sabe que la Rinosinusitis crnica tiene un componente inflamatorio significativo
que puede ser causado simultneamente, o independientemente por varios factores.
Se clasifica en Rinosinusitis crnica (RSC) con y sin plipos.
Los plipos nasales son tejido inflamatorio (habitualmente de aspecto plido) que
aparecen en la zona de los meatos de las fosas nasales, produciendo especialmente
obstruccin nasal y alteraciones del olfato adems de la rinorrea anterior y/o posterior.
En ocasiones los sntomas de acuerdo a los pacientes son muy similares a los de una
alergia que no se mejora nunca.
Como se observa en las fotografas siguientes, los plipos pueden surgir del meato
medio y superior pueden llegar a ocupar toda la fosa nasal y en casos extremos,
pueden asomarse por las narinas
En la rinosinusitis crnica existen varios hechos que van a participar en la
perpetuacin de la inflamacin, entre ellos estn:
1.
2.
3.
4.
endonasal
129
TC de cavidades paranasales.
Existen algunos factores que pueden contribuir a explicar la cronicidad , entre ellos
hay:
Problemas anatmicos (adenoides, masas, tumores o plipos que obstruyan el
drenaje).
Condiciones genticas (fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil como por
ejemplo Kartagener).
Condiciones inmunolgicas y alrgicas (alteraciones inmunolgicas en general y
alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2 , dficit de IgA,
dficit en la fabricacin de anticuerpos contra antgenos polisacridos como
pneumococos, VIH positivos, alergias).
Problemas de origen dentario, infecciones de piezas dentarias cuyas races puedan
estar en relacin al seno maxilar, como el primer y segundo premolar.
El estudio en pacientes con rinosinusitis crnica est dirigido a buscar los factores
antes mencionados y posteriormente tratarlos.
Tratamiento:
Puede ser mdico y/o quirrgico. Los objetivos del tratamiento mdico son: controlar
la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la
permeabilidad del ostium y romper el ciclo que conduce a la cronicidad. Se incluyen
como herramientas teraputicas los medicamentos y la ciruga en caso de ser
necesaria.
De acuerdo a las guas EPOS 2012, la recomendacin de tratamiento es:
130
Pre operatorio
Lavados salinos
Corticoides tpicos
Antibiticos reagudizaciones
Corticoides orales opcionales
Pre operatorio
Lavados salinos
Corticoides tpicos
Antibiticos reagudizaciones
Corticoides Orales ''trat.cortos''
132
COMPLICACIONES DE LA RINOSINUSITIS
Introduccin
Las complicaciones de la rinosinusitis son entidades clnicas que pueden dejar
secuelas en la vida del paciente, comprometer gravemente a nios pequeos y poner
en riesgo la vida, por lo que su diagnstico y tratamiento deben ser lo ms precoces
posibles.
La complicacin ms comn de todas es la de tipo orbitario, que es ms frecuente en
pacientes jvenes y nios.
Las complicaciones de la rinosinusitis se pueden clasificar en:
1.
2.
3.
4.
Complicaciones locales
Complicaciones orbitarias
Complicaciones intracraneanas
Complicaciones a distancia
Complicaciones locales
Mucocele
Osteomielitis
5. Complicaciones orbitarias
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
Absceso subperistico
Absceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso
Complicaciones intracraneales
Meningitis
Absceso epidural
Absceso subdural
Absceso cerebral
Complicaciones a distancia
Pulmonares
Auditivas
Spticas
133
Mucocele:
Ocurre por obstruccin del ostium de drenaje del seno y estn localizados ms
comnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el esfenoides (25%)
o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento crecimiento (incluso aos),
pudiendo causar reabsorcin sea. Un sntoma frecuente es la cefalea. Pueden crecer
hacia la rbita o la cavidad craneana. El mucocele frontal clsicamente puede
desplazar el globo ocular inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede
ocasionar un compromiso infeccioso de la rbita, sistema nervioso central o cavidad
craneana. La evaluacin es habitualmente hecha con TC de cavidades paranasales, en
la que se observa una lesin hipodensa que no capta contraste a menos que se infecte.
La RMN en T2 permite diferenciarlo de un tumor. El tratamiento incluye el drenaje
(externo o endoscpico) y la obliteracin del seno frontal.
Osteomielitis:
Ocurre ms frecuentemente en el seno frontal. La erosin a travs de la tabla anterior
produce la clsica frente de aspecto abombada. Puede formarse una fstula desde el
seno a la piel. El compromiso de la tabla interna puede causar meningitis, absceso
intracraneano o absceso del lbulo frontal.
El trauma, radioterapia y enfermedades debilitantes predisponen a osteomielitis.
Puede ser aguda o crnica.
Los grmenes ms comunes son S aureus, estreptococos no enteroccicos y
anaerobios orales.
Se presenta con dolor fiebre y aumento de volumen frontal.
La TC demarca la extensin de la enfermedad pero puede reflejar tardamente los
cambios seos por una o dos semanas. El cintigrama con tecnecio puede utilizarse
para confirmar el diagnstico y el cintigrama con galio para seguir la resolucin del
cuadro.
La osteomielitis del seno frontal puede tratarse con fresado seo de la zona
comprometida mas antibiticos endovenosos por al menos 6 semanas. Cuando la
infeccin no se resuelve, esta indicada la debridacin de los secuestros seos y la
obliteracin del seno frontal. Se debe realizar un trabajo en conjunto con
neurocirujano cuando hay compromiso intracraneano.
La osteomielitis del seno maxilar es muy rara debido a que es un seno muy bien
irrigado y sin espacios medulares. Las infecciones dentales pueden favorecerla
especialmente en pacientes inmunocomprometidos
La ostetis del esfenoides es poco frecuente pero peligrosa por que puede extenderse
al endocraneo. En ese caso, la indicacin es el drenaje del seno y antibiticos
endovenosos.
134
Complicaciones orbitarias
La rbita es la estructura mas comnmente envuelta por extensin de la rinosinusitis
(alrededor de 3% de los pacientes con rinosinusitis).
Las paredes orbitarias y en especial la lmina papircea son particularmente delgadas y
pueden tener frecuentemente dehiscencias seas. La extensin de la infeccin puede ser
por va directa, a travs de los sistemas venosos carentes de vlvulas o compromiso a
travs de arterias o linfticos (raro). Los nios son especialmente proclives a desarrollar
infeccin de la rbita secundaria a rinosinusitis.
El origen ms comn de la infeccin es a partir del seno etmoidal.
Los signos y sntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de
compromiso orbitario, los que condicionan diferentes pautas de enfrentamiento clnico.
La clasificacin ms ampliamente aceptada que rene estos elementos es la
clasificacin de Chandler
Para precisarla es necesario realizar TC con y sin contraste. Muchos autores
recomiendan el uso de TC cuando hay evidencia clnica de compromiso tras el septum
orbitario, estructura que divide la rbita en un compartimiento anterior en relacin a los
prpados y otro posterior que contiene el globo ocular, msculos y nervio ptico. Este
compromiso retroseptal se manifiesta por limitacin de la motilidad ocular, deterioro
visual o exoftalmo. Tambin se recomienda el uso de TC cuando no hay mejora con
tratamiento antibitico, sin embargo otros autores piensan que dado que esta patologa
puede ser de curso agresivo en pacientes peditricos, la TC debe ser considerada incluso
cuando la evidencia es slo de compromiso preseptal.
La clasificacin de Chandler incluye:
Celulitis preseptal: hay edema y eritema de los prpados sin compromiso de las
estructuras posteriores al septum orbitario. No hay alteraciones en la visin o motilidad
ocular. La etiologa ms probable es la obstruccin venosa asociada a inflamacin
adyacente a un proceso infeccioso rinosinusal. El septum orbitario es una pobre barrera
para evitar la extensin de una infeccin en nios menores de 5 aos, de ah la
importancia de tener un alto ndice de sospecha en estos casos.
Celulitis orbitaria: Infeccin difusa de los tejidos blandos de la rbita que produce
quemosis, proptosis, y limitacin del movimiento extraocular. El deterioro visual ocurre
cuando la infeccin progresa. No hay un absceso conformado.
Absceso subperistico: se produce un absceso entre la lmina papircea y el periostio
orbitario medial (perirbita) La rbita esta a menudo desplazada inferolateralmente, con
otros signos como los de una celulitis orbitaria. Puede producir disminucin de la
agudeza visual y de la motilidad ocular. Puede romperse hacia la orbita a travs del
septum orbitario.
135
o falla de respuesta.
La celulitis orbitaria es tratada con altas dosis de antibiticos endovenosos y seguida
con parmetros clnicos cuidadosamente. Si no hay mejora en el plazo de 24 hrs. o se
observa un empeoramiento de la condicin clnica del paciente se debe realizar una
evaluacin con TC para identificar un posible absceso. Si hay un deterioro de la
agudeza visual debe realizarse una evaluacin inmediata e implementarse la ciruga.
El absceso orbitario requiere de un drenaje precoz.
La trombosis del seno cavernoso debe ser tratada con altas dosis de antibiticos
endovenosos. Si se sospecha, la TC evidenciar una prdida del refuerzo con contraste
en uno o ambos senos cavernosos. El uso de corticoides y heparina son controversiales.
Complicaciones intracraneales
Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias.
Ocurren en alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados con rinosinusitis. Su
extensin ocurre a travs de las venas diploicas que carecen de sistema valvular, a
travs de las venas faciales, dehiscencias congnitas, extensin a travs de las paredes
de los senos paranasales, sitios de traumatismos y formenes seos.
Meningitis Es la complicacin intracraneal ms comn, usualmente debida a infeccin
etmoidal y esfenoidal
El diagnstico se realiza por clnica, puncin lumbar y TC.
Deben usarse altas dosis de antibiticos con buena penetracin al LCR.
La ciruga de drenaje de las cavidades paranasales (externa o ciruga endoscpica
funcional) puede ser necesaria si la terapia mdica no resulta exitosa.
Absceso epidural: Segunda complicacin intracraneana ms frecuente. Se debe
usualmente a una extensin de una rinosinusitis con compromiso del seno frontal,
producindose un absceso entre la duramadre y la tabla sea del crneo. Hay cefalea
frontal importante y habitualmente no hay signos neurolgicos, requirindose para el
diagnstico de una TC con contraste.
El tratamiento incluye antibiticos y drenaje. El seno frontal a menudo es
desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de ste.
Absceso subdural: es una complicacin rara usualmente debida a sinusitis frontal y
tromboflebitis que se ha extendido. A menudo se presenta con signos menngeos aunque
los signos neurolgicos no son comunes. El diagnstico se realiza con TC con contraste
y su tratamiento incluye antibiticos endovenosos y drenaje neuroquirrgico.
137
Absceso cerebral:
Usualmente ocurre por extensin de una tromboflebitis desde un foco etmoidal. El
lbulo frontal es el ms comnmente afectado. Los sntomas incluyen cefalea intensa y
cambios del comportamiento. Los patgenos ms comunes son anaerobios S. aureus y
estreptococos aerbicos.
El diagnstico es hecho con TC y para el tratamiento se requiere de drenaje
neuroquirrgico.. Mortalidad de 20 a 30%.
Los agentes causales son los tpicos grmenes de la rinosinusitis de base.
(S.pneumoniae, H influenzae, M catharralis, S pyogenes). S aureus es mas
frecuentemente visto en infecciones crnicas, en el nio mayor.
Distintos esquemas antibiticos han sido propuestos, entre ellos, una cefalosporina de
tercera generacin que pase la barrera hematoenceflica ms metronidazol.
Algunos pacientes pueden tener incrementos en la presin intracraneana.
138
URGENCIAS
OTORRIONOLARINGOLGICAS
I URGENCIAS RINOSINUSALES
EPISTAXIS
INTRODUCCIN:
El trmino de epistaxis deriva de "epi" que significa sobre y de "taxis" que es snonimo
de fluir, correr gota a gota. En semiologa se refiere a la hemorragia proveniente de la
fosa nasal.
Se presenta en forma frecuente. Aproximadamente el 60% de la poblacin adulta ha
presentado por lo menos un episodio de sangrado nasal. Sin embargo, la mayora de las
veces, cede espontneamente (90%) y en esos pacientes no tiene repercusin
hemodinmica. Por ello solamente entre el 6-10 % de los pacientes consulta.
La hemorragia nasal , no debe ser considerado un signo sin importancia,
fundamentalmente por dos razones:
1) potencialmente puede ser grave, por el riesgo de muerte secundario a los problemas
hemodinmicos asociados y la posibilidad de aspiracin.
2) puede corresponder a un signo clnico de un importante problema mdico sistmico
o quirrgico.
La arteria etmoidal posterior (de menor calibre) sigue un trayecto similar a la arteria
etmoidal anterior a travs del conducto etmoidal posterior. El agujero etmoidal posterior
se origina a pocos milmetros por delante del nrvio ptico.
140
ETIOLOGIA
Las causas que pueden producir una epistaxis son diversas pudiendo clasificarse en
locales y sistmicas. El 90% de las epistaxis provienen de la zona de Kiesselbach por
ser una zona donde la mucosa nasal es muy delgada y est directamente unida al
cartlago subyacente y por tanto es poco elstica, adems est sometida a sobrecargas
mecnicas (grataje) y funcionales (contacto del aire)
1. CAUSAS LOCALES:
1.1 Traumatismos locales: El hbito de escarbarse la nariz puede ser causa de epistaxis
y se presenta preferentemente en nios pequeos. En el examen nasal se encuentran
escoriaciones o costras en el tabique anterior.
El trauma nasal, con o sin fractura, se acompaa frecuentemente de epistaxis
autolimitada. Cuando se acompaan de fracturas faciales con compromiso de cavidades
perinasales muchas veces se requiere un taponamiento anterior. De la misma forma, en
fracturas de base de crneo el sangrado puede ser posterior con el consiguiente
taponamiento.
La ciruga nasal por si sola es una causa frecuente, su manejo es inmediato de parte del
cirujano.
1.2 Inflamaciones La infeccin rinosinusal o la rinitis alrgica provoca una congestin
de la mucosa nasal, siendo una causa frecuente de epistaxis. Su cuanta por lo general es
menor y de fcil manejo. Dentro del tratamiento de la epistaxis se debe considerar el
tratamiento de la enfermedad de base. Adems, los corticoides nasales, frecuentemente
utilizados en el tratamiento de la rinitis alrgica, provocan irritacin y sequedad del
tabique anterior. Esto lleva al sangrado de los delgados vasos que conforman el plexo de
Kiesselbach. Mantener una adecuada lubricacin de las fosa nasales y apuntar los sprays
nasales en direccin opuesta al tabique nasal son acciones que permiten evitar este
sangrado.
1.3 Deformaciones del tabique: Las desviaciones septales y espolones alteran el flujo
laminar de la nariz, determinando zonas de mayor roce, lo que puede provocar
sangrado. De ser recurrente pese a mantener una adecuada lubricacin nasal, la
correccin quirrgica de la deformidad es una opcin de tratamiento.
La perforacin septal determina frecuentemente epistaxis a repeticin por el mismo
mecanismo. La mayora de las perforaciones septales son idiopticas o secundarias a
trauma (incluido el trauma quirrgico). Entre otras causas se incluyen: uso de cocana,
Wegener, TBC, y sfilis. Muchas son asintomticas o manejables con medidas locales
como lubricacin. Cuando son muy sintomticas pese a medidas de manejo conservador
se puede intentar su correccin quirrgica, con grados variables de xtio segn el
tamao de la perforacin.
1.4 Cuerpos extraos: Sospechar en nios con rinorrea purulenta unilateral que se
asocia a epistaxis ipsilateral. Recordar realizar un buen examen fsico con buena luz.
Sin embargo, es importante mencionar que el sangrado frecuentemente es escaso y rara
vez el sntoma principal.
141
2. CAUSAS SISTEMICAS:
2.1 Discrasias sanguneas: Este tipo de epistaxis se caracteriza por que puede ser de
mayor cuanta y prolongada. La alteracin puede ser variada a nivel de toda la cascada
de la coagulacin o de las plaquetas Ejemplos caractersticas son la enfermedad de
Von Willebrand y la hemofilia. Adems, enfermedades hematolgicas como la
leucemia o la quimioterapia pueden afectar la cantidad de plaquetas. No olvidar que los
pacientes con dao heptico crnico tienen dficit de plaqueta y factores de la
coagulacin, por lo que tienen un alto riesgo de sangrado. Una vez sospechada, la
estrecha colaboracin con el hematlogo permitir un adecuado diagnstico y
tratamiento de la enfermedad. El tratamiento del sangrado estar revestido de
dificultades: no se recomienda la cauterizacin por su recidiva y, si bien el
taponamiento nasal permite contener el sangrado, debe ser corregida la causa de base
siempre que se pueda.
2.2 Alteraciones vasculares: Es importante nombrar la telangectasia hemorrgica
hereditaria (Enfermedad de Osler- Weber -Rendu), patologa hereditaria transmitida
por un gen dominante. Afecta tanto a mujeres como hombres y se caracteriza por la
existencia de malformaciones arteriovenosas en diversas partes del organismo,
principalmente mucocutneas. Tambin pueden localizarse en cerebro, pulmn, hgado
y, rara vez, en la mdua espinal. El sntoma ms comn es la epistaxis a repeticin, la
que tiende a aumentar con los aos. sta puede ser masiva debido a la falta de
elementos contrctiles en las malformaciones arteriovenosas. Su tratamiento es
complejo y mutidisciplinario.
2.3 Medicamentos
Es frecuente encontrar pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante debido a
patologa cardiovascular, entre otras causas. Esto, obviamente dificulta el tratamiento
del sangrado, el cual se hace de mayor cuanta y ms difcil de detener. Como mdico
encargado de detener el sangrado, uno se puede ver en la tentacin de revertir la
anticoagulacin o suspender los antiagregantes, sin embargo, esto no debe hacerse sin
142
previa autorizacin del cardilogo tratante del paciente, pues las consecuencias pueden
ser catastrficas.
Existen situaciones en las que se pueden suspender los tratamientos que afectan
hemostasia. Cuando la anticoagulacin est sobre el nivel teraputico esperado, se debe
corregir al rango teraputico. La aspirina que se consume como profilaxis primaria
puede ser suspendida. Sin embargo, cuando se consumen antiagregantes plaquetarios
como profilaxis secundaria (ej: paciente con stents) o cuando la anticoagulacin est en
rangos teraputicos aunque estos sean altos (ej: paciente con vlvula mecnica), no se
deben revertir estos tratamientos. Slo en casos de sangrados masivos con riesgo vital
puede considerarse la reversin de estos.
Idealmente, sta debe ser una decisin que se tome en conjunto con el cardilogo
tratante del paciente y con estrecha colaboracin de ste. Se ha determinado que
mltiples terapias alternativas o complementarias (MAC: medicina alternativa o
complementaria) como el Ginkgo biloba, Ginseng y ajo, entre otras, pueden alterar la
hemostasia. Debido a la gran cantidad de MAC que existen, difcil de manejar a
cabalidad, es aconsejable recomendar a un paciente con epistaxis suspender
transitoriamente cualquier MAC que est consumiendo, sobre todo si el sangrado es
recurrente.
2.4 Enfermedades vasculares o circulatorias: la hipertensin arterial, ms que
favorecer el sangrado, dificulta su control, adems se debe tener en consideracin que
se puede asociar a microangiopata.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse el diagnstico diferencial con todas aquellas hemorragias no originadas
en la fosa nasal pero que s pueden exteriorizarse a travs de ella:
1.- Tumores rinofarngeos, orofarngeos y larngeos.
2.- Hemorragias broncopulmonares
143
CLASIFICACION
En trminos generales la epistaxis puede ser anterior o posterior, sta divisin se basa en
una lnea oblicua desde el borde inferior de los huesos propios hasta la espina nasal:
1. ANTERIOR:
Muy frecuente (90% de las epistaxis), la zona
hemorragpara por exelencia es el plexo de Kiesselbach.
La hemorragia proviene de la regin anterior de la
fosa nasal y la mayora de las veces es identificable
el sitio de hemorragia (rea de Kiesselbach,
extremo anterior del cornete inferior o medio,
porcin anterior del septum). Generalmente es de
cuanta leve o moderada y es ms frecuente en
pacientes jvenes.
2. POSTERIOR:
Poco frecuente (10% de las epistaxis). La hemorragia proviene de la regin posterior
de la fosa nasal. Por razones anatmicas y por la cuanta de la hemorragia el sitio
sangrante no puede identificarse. Generalmente es de magnitud severa por lo cual el
paciente presenta hemorragia profusa a travs de la narina y por orofaringe o boca.
Ms frecuente en pacientes mayores o de edad avanzada y con enfermedad
subyacente. Los sitios ms frecuentes de sangrado son: 1 la esfenopalatina, 2
etmoidal anterior, 3 etmoidal posterior.
7.- Antibitico (ej. amoxicilina 500 mg.cada 8 horas, oral), recordar que tenemos
ocluda la fosa nasal y el drenaje de los senos paranasales.
8.- Correccin de la anemia (considerar si la determinacin del hematocrito y
hemoglobina fueron efectuados muy prximos al momento de la hemorragia)
9.- Evaluacin de sistemas segn el paciente (hematolgico, renal, cardiovascular,
heptico, etc)
10.- Siempre que se coloca un taponamiento posterior debe realizarse un
taponamiento anterior
Las posibilidades para cohibir la epistaxis posterior incluyen:
1. Taponamiento nasal posterior clsico
2. Sonda Foley
3. Baln para taponamiento posterior
El objetivo de ellos es crear una presin a nivel retrocoanal sobre la cual se apoya o
ejerce presin el taponamiento nasal anterior lo cual permitir la detencin del
sangrado.
1. Taponamiento nasal posterior clsico (Bellocq): Los pasos a seguir en la
colocacin adecuada del taponamiento son:
a.- Explicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo.
b.- Anestesiar la mucosa nasal y orofarngea con lidocana 2%.
c.- Disponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en base a una gasa
enrollada sobre si misma y que posee un hilo o lino doble y con dos cabos: uno largo y
otro corto.
d.- Introducir una gua (sonda, cateter) a travs de la narina ipsilateral a la hemorragia
hasta observarlo en la orofaringe, traccionarlo por boca.
e.- Amarrar el taponamiento nasal por su cabo largo, traccionar la gua desde la narina e
insertar el taponamiento en la rinofaringe, quedando el cabo corto colgando en la
orofaringe.
f.- Efectuar el taponamiento nasal anterior.
g.- Fijar el taponamiento posterior. Es necesario efectuar la fijacin para que el
taponamiento posterior no se suelte y se impacte en la va area. Se utiliza un sistema
consistente en dos tubos de polietileno dispuestos en "T". Ningn hilo de fijacin ni
cateter debe quedar haciendo presin sobre la columela o ala nasal por riesgo de una
lcera de decbito y la consecuente necrosis y formacin de cicatrices y estenosis.
h.- Retirar el taponamiento entre 5 - 7 das, por boca, traccionando el extremo corto
del taponamiento.
i.- Despus de retirado el taponamiento posterior clsico (cualquiera de los otros tipos)
siempre efectuar examen exhaustivo de la fosa nasal y rinofaringe para descartar la
presencia de tumor.
146
2. Sonda Foley: Los pasos a seguir en la colocacin adecuada del taponamiento son:
a.-Anestesiar la fosa nasal con lidocaina 2%.
b.- Introducir por la fosa nasal sangrante una sonda Foley lubricada (para adulto es
til una N 14 o 16) hasta la rinofaringe.
c.- Inflar el baln con 10 -15 cc de agua (dejar consignado en la ficha la cantidad
deagua utilizada).
d.- Fijacin: el peso de la sonda Foley dificulta la fijacin por lo cual existe tendencia
de sta a bajar hacia la orofaringe. Es til usar el dispositivo de control de flujo del
drenaje "hemosuc". Debe evitarse una lcera de decbito en la columela y ala nasal.
Ventajas: fcil de colocar y retirar, barato.
Desventajas: riesgo de necrosis por excesiva presin del baln, ms difcil de mantener
una fijacin estable, lcera de columela y ala nasal ms frecuente.
147
FRACTURA NASAL
GENERALIDADES:
La nariz al encontrarse en una regin expuesta de la cara y adems de contar con un
delicado esqueleto, suele ser proclive proclive a lesiones y entre ellas a las fracturas.
Frecuentemente no son reconocidas y tratadas a tiempo. Esto es porque no siempre se
asocian a clnica evidente (sangrado, dolor, etc). Adems se debe tener en consideracin
que el mal manejo lleva a consecuencias estticas y funcionales.
MECANISMO: Traumatismo
DIAGNOSTICO:
Es clnico, los exmenes se deben principalmente por temas medico legales.
Anamnesis
Historia
Anamnesis dirigida:
a) Traumatismo
a) Anosmia
b) Epistaxis
b) Rinorrea acuosa con Valsalva (+), se debe
c) Cambio de apariencia
sospechar fistula LCR
d) Dolor
c) Diplopia: compromiso de la orbita
d) Respiracin Bucal: por obstruccin nasal
Inspeccin
Interna
a)Espculo Nasal
b)Vasoconstriccin con oximetazolina
c) Descartar hematomas septal
Externa
a) Deformidad, contorno anormal, hematoma,
equimosis, laceraciones piel y mucosas.
b) Edema palpebral, quemosis, hemorragia
subconjuntival y diplopia
Radiologa:
Radiografas: poseen escasa utilidad debido a que poseen un alto % de falsos (+) y (-) y
a su vez supone problemas de interpretacin (vasos, suturas y agujeros)
Proyecciones: Waters y H. Propios (importante en aspecto mdico legal)
Proyeccin de Waters
TAC: entrega mucha mayor informacin que las Rx, aunque no siempre se justifica
pedir TAC ante toda Fx nasal. Siempre se deben pedir en traumas de gran energa y/o
con lesiones asociadas (o para descartarlas).
MANEJO:
En la urgencia lo nico que supone un real peligro es la necrosis avascular del cartlago
septal que puede ocurrir dentro de las primeras 72 horas post fractura, producto de un
hematoma septal, el resto puede ser resulto mediantes reduccin abierta o cerrada que
debe ser planificada para un plazo no mayor a 7 das en nios y menor a 15 das en el
adulto.
150
Drenaje del hematoma septal: Para drenar el hematoma septal se recomienda realizar
un corte en forma de L o J en la cara visible del hematoma y posterior a eso se debe
colocar un taponamiento anterior de modo de que no reaparezca el hematoma.
Tratamiento:
El tratamiento del cuerpo extrao nasal consiste en su extraccin. Slo cuando se trata
de un trozo de papel, tela, esponja, algodn o similar, es posible tomarlo con una pinza
adecuada (bayoneta) y extraerlo. Si se trata de un cuerpo slido es preferible que la
extraccin la haga una persona de experiencia y, mejor, especialista.
151
II URGENCIAS FARINGOAMIGDALIANAS:
ABSCESO PERIAMIGDALIANO:
Generalidades
Complicacin supurada que puede aparecer de forma precoz o tarda en el contexto de
una amigdalitis bacteriana, en que la infeccin ya sea en forma flegmonosa o abscedada
se ubica entre la amgdala (habitualmente el polo superior) y las fibras musculares del
constrictor superior de la faringe.
Clnica:
Sntomas: Odinofagia progresiva y
lateralizada,
otalgia
referida,
gran
compromiso estado general y sensacin
febril.
Signos: Fiebre, rinolalia cerrada, trismus
(dificultad para abrir la boca por irritacin del
msculo pterigodeo interno), edema y
eritema paratonsilar, abombamiento del
paladar blando y pilar anterior ipsilateral,
desplazamiento de vula hacia el lado
contralateral.
Adenopatas cervicales
dolorosas del mismo lado de la
inflamacin, sialorrea.
El diagnstico diferencia l entre un flegmn
o un absceso puede realizarse con una TAC
de cuello con contraste. Los abscesos
muestran un centro hipodenso, con
densidad de lquido y refuerzo. Ante la
imposibilidad de contar con TAC de cuello
manejar como absceso periamigdaliano.
Microbiologa:
Suelen ser infecciones polimicrobianas, los microorganismos involucrados con mayor
frecuencia corresponden a estreptococos (anaerobios) y ocasionalmente a Staphilococos
Figura 5: TAC de cuello con
contraste.
152
Diagnstico diferencial: Tumor del espacio parafarngeo, tumor del lbulo profundo de la
partida, carcinoma o linfoma de amgdala.
Tratamiento:
El tratamiento de el absceso considera principalmente 3 pilares:
4) Hospitalizacin
5) Drenaje del absceso
6) Antibioticoterapia de amplio espectro ev.
En caso de un absceso el tratamiento es puncin aspirativa del absceso y posterior
apertura del absceso por sitio de puncin con bistur y/o Kelly.
Posteriormente inicio de antibioticoterapia ev. con el paciente hospitalizado.
Tratamiento antimicrobiano se puede realizar con PNC sdica 5 millones cada 4-6 hrs
o (ceftriaxona 1 gr. c/8Hrs +clindamicina 600 mg c/8 Hrs) por 48-72 hrs y
continuar con tratamiento antibitico por va oral como amoxicilina/cido clavulnico
hasta completar 14 das.
Cuando corresponde a un flegmn periamigdalino, el paciente debe ser hospitalizado
para tratamiento antimicrobiano endovenoso (ceftriaxona + clindamicina) al menos por
48 horas y completar tratamiento oral por 14 das.
En el caso de que el absceso o flegmn se hubiera repetido, se indica amigdalectoma
difererida ms o menos a los 30 das de haber cedido el cuadro a fin de que no se produzca
fibrosis, lo que entorpece la intervencin quirrgica.
Absceso retrofarngeo
Generalidades
Necrosis y supuracin de los ganglios linfticos en el espacio retrofarngeo (entre fascia
bucofarngea y fascia pre vertebral, a nivel de C2 - C3). Poco frecuente, generalmente
ocurre en el menor de tres aos en relacin a infecciones de la nasofaringe. Etiologa:
secundaria a infeccin faringoamigdalina o nasofaringea. Tambin puede ser traumtica
(cuerpo extrao) con compromiso de la mucosa e infeccin secundaria.
Clnica:
Sntomas: Odinofagia, disfagia, sntomas de obstruccin respiratoria.
Signos: Compromiso estado general rigidez de nuca. Signos de obstruccin respiratoria.
El examen debe hacerse en forma cuidadosa para evitar ruptura con posible aspiracin de
pus (asfixia, infeccin pulmonar.).
Diagnstico:
Clnico apollado con TAC cervical con contraste. La radiografa lateral de cuello puede ser
una alternativa si no se suenta con TAC y muestra abombamiento de la pared posterior de
la faringe,
Tratamiento:
Hospitalizacin. Antibioterapia amplio espectro precoz. Derivacin de urgencia a ORL
para drenaje del absceso en posicin de Trendelenburg.
153
Etiologa:
90% son de causa ideoptica, slo un 10 % son secundarias a infeccin, traumatismo,
txicas, neoplsicas vasculares, otros.
Diagnstico:
Clnico ms audiometra compatible.
Manejo:
Inicio de corticoides sistmicos (prednisona 1mg/Kg/da x 7 das) y derivacin a ORL
de urgencia.
Tratamiento:
Los nicos cuerpos extraos que tienen indicacin de ser retirados a la brevedad son
pilas, insectos y legumbres (debido a que se hidratan y posteriormente cuesta ms an
retirarlos).
Es necesario extraerlos bajo visin microscpica. Generalmente la anestesia local es
suficiente, posteriormente indicar antibiticos tpicos (gotas ticas) si fuera necesario.
En casos de insectos inmovilizarlos con lquidos dentro del CAE. Idealmente lidocana
tpica al 2% y/o lquido viscoso.
Tratamiento:
Aspirar y drenar dicho contenido y luego comprimir el pabelln mediante puntos
transfixiantes para evitar la recidiva. Si este cogulo se organiza y calcifica producir
necrosis del cartlago subyacente producindose la oreja en coliflor. Deben agregarse
antibiticos con cobertura para pseudomona.
154
155
157
MASAS CERVICALES
GENERALIDADES:
Al enfrentar pacientes con tumores de cuello, lo primero que deben considerar es la
edad y factores de riesgo. Los tumores de cuello en nio y jvenes son benigno con
mayor frecuencia (>80%). En cambio en adultos sobre los 40 aos, el 60% de los
tumores cervicales son malignos
Tumor Cervical: lo podemos definir como una masa o tumor cervical persistente, de
origen neoplsica, inflamatoria o anomala del desarrollo.
EPIDEMIOLOGIA:
Corresponde a la forma de presentacin de mltiples patologas tanto benignas como
malignas, el riesgo de malignidad aumenta exponencialmente con la edad, y con la
presencia de factores de riesgo de VADS. Ante una adenopata cervical unilateral en
edad adulta un 29.4% corresponder a Carcinomas y un 21.4% a Linfomas.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS:
I Tringulos del cuello:
El cuello se puede dividir a groso modo en 2 tringulos, uno anterior y otro posterior
ambos separados entre s por el ECM. A su vez, stos se subdividen en:
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161
162
Prueba
teraputica con
ATB x 2s
166
EPIDEMIOLOGIA:
40.000 casos nuevos al ao en EE.UU. lo que representa alrededor de entre un 2-3%
del total de las neoplasias malignas. Un 60% se encuentra en estadio III y IV
(avanzado) al momento del diagnstico.
Su sobrevida se encuentra entre el 10 % y 60% segn sitio de origen y el estado. 50%
con metstasis locorregionales (disminuyen la sobrevida en un alrededor de un 50%)
10% y 30% presenta metstasis a distancia al momento del diagnstico.
En Chile ha habido un evidente aumento de la incidencia de estos tumores en los
ltimos 20 aos, siendo mayor este incremento en la mujer lo que en parte se podra
atribuir al aumento del tabaquismo en mujeres en los ltimos aos en nuestro pas.
Otros factores que podran estar jugando un rol en el aumento de la incidencia de los
VADS seran el aumento de la expectativa de vida y hbitos de la poblacin.
FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo que se asocian a los VADS son:
1.- Tabaquismo: corresponde al factor de riesgo ms importante para VADS, aumenta
el riesgo de cncer de laringe, faringe y cavidad oral.
2.- Alcohol: aumenta el riesgo de cncer de faringe y laringe, posee un efecto sinrgico
con el tabaquismo.
3.- Mala higiene oral: Asociado principalmente a cncer de faringe y cavidad oral.
3.- Virus: papiloma humano (serotipos 16-18) se asocia a cncer de cavidad oral,
amgdalas y laringe. Virus Ebstein Barr asociado a cncer de rinofarinx y amgdalas,
VIH asociado a Linfomas Hodgkin y no Hodgkin de cabeza y cuello y sarcomas de
Kaposi de cavidad oral.
4.- Otros: Masticar Betel, trabajar en contacto con nquel, cemento, madera y asbesto
(Cncer de laringe), trabajo en contacto con taninos (tintes) de cuero, y madera que
predispone a cncer de fosas nasales y cavidades paranasales.
Si bien no corresponden a factores de riesgo modificables, la edad y el sexo tambin
167
*Los tumores de cavidad oral (incluyendo tumores de glndulas salivales) y orofaringe se consideran un
captulo aparte por lo que no sern abordados en ste captulo.
CLINICA GENERAL:
Anamnesis: Se deben sospechar VADS en los siguientes casos:
1.- Nasofaringe: Adenopatas cervicales bilaterals posteriores, obstruccin nasal,
epistaxis, odinofagia, OMAR, OME.
2.- Laringe: Disfona: primer sntoma en cncer gltico, Disfagia, Disnea, Estridor
odinofagia, aumentos de volumen cervical.
3. Fosas Nasales y Cavidades Perinasales: Obstruccin nasal, Rinorrea, Epistaxis
unilateral
Examen fsico: debe ser extremadamente acucioso en pacientes fumadores. Se requiere:
Otoscopio, Luz (ampolleta), Baja lengua, Espejo frontal, Espejo larngeo, Espculo
nasal, Guantes. Debe considerar examen fsico de odos bilateral, cavidades nasales,
cavidad oral, palpacin cervical y laringoscopa indirecta si la situacin lo amerita.
Laringoscopia indirecta: Estudio obligado en fumador con disfona con ms de 15 das
Se pone anestesia local (dimecaina o lidocana al 4 o 10%), se afirma la lengua con una
gaza y se pone un espejo.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- TC y/o RNM segn tumor.
- Rx de trax, ocasionalmente TAC de trax para descartar metstasis a este nivel (sitio
ms frecuente de metstasis) o la presencia de un 2 primario.
- Ecografa abdominal
- Cintigrafa sea si se sospechan metstasis seas (infrecuente)
- Biopsias por PAAF, CORE, incisional, excisional.
CNCER LARINGEO
Generalidades:
70% Ca. Epidermoides, con menor frecuencia: adenocarcinomas, sarcomas (relacin
a radiacin previa) y linfomas. La zona de afectacin ms frecuente es la glotis (50%).
Al diagnstico un 60% se encuentran como Ca localizado, 25% presenta metstasis a
ganglios locales y 15% posee metstasis a distancia. Suele afectar ms a hombres (16:1)
generalmente sobre 55 aos.
168
Factores de riesgo:
Tabaco: factor de riesgo ms importante, predispone a cncer larngeo en todas las
localizaciones, en especial cncer gltico. Antecedente de tabaquismo crnico presente
en un 95% de los casos.
Alcohol: efecto sinrgico con el tabaco.
VPH serotipos 16 y 18:
RGE: actualmente en discusin, en relacin a los tumores de la comisura posterior
Otros: Exposicin laboral a maderas, cemento, y asbesto.
Sntomas:
La sintomatologa depender de localizacin y extensin
Supraglotis: DISFAGIA
Gltico: DISFONA
- Oligosintomtico hasta
-Sintomas
precoces
bien avanzado
disfona de ms de 2
- Voz gutural, disfagia,
semanas
de
duracin,
generalmente debuta con
provoca obstruccin de
metstasis
vas area cuando es
- Otalgia refleja
avanzado
(disnea
y
- Odinofagia
estridor)
Si produce metstasis
Poca metstasis regional
regional, bilaterales
Subgltico: DISNEA
- Debut variable segn
ubicacin
-Disnea,
Estridor,
dificultad
Respiratoria y adenopatas
frecuentes
Si produce adenopatias
bilaterales en caso de
metstasis
Ante sospecha:
- Realizacin de laringoscopa indirecta
- Derivacin a ORL, es indispensable la realizacin de Nasofibroscopa.
Etapificacion:
TAC cuello: buscar compromiso ganglionar.
TAC o Rx de Trax: descartar segundos primarios y metstasis (sitio ms frecuente)
TAC abdomen y pelvis o Eco abdominal: Bsqueda metstasis hepticas.
En la etapificacin el factor ms relevante est representado por el T del Ca larngeo, de
esta forma:
T1A: compromete una cuerda
T1B: compromete ambas cuerdas
T2: Hipomotilidad de alguna de las cuerdas vocales, extensin supra o infragltica.
T3: Una de las cuerdas vocales se encuentra fija
T4: compromiso de estructuras vecinas.
Tratamiento:
- Ciruga: Laringectomas parcial o total
Vaciamiento cervical yugular, radical, o radical modificado + Radio terapia+
Quimioterapia
169
Factores de riesgo:
Sin relacin con el alcohol ni tabaco
Asociado a exposicin a polvos de madera (maderas duras como haya y roble
predisponen a adenocarcinoma, mientras que maderas blandas como pino y asbesto
predisponen a carcinoma escamoso), tambin se asocia a taninos de cuero.
Incidencia:
0.2% de todos los Ca
3% de VADS
Clnica:
Generalmente oligosintomticos, pueden presentarse con sntomas que pueden
confundirse con patologas benignas como: Obstruccin nasal, Rinorrea, Epistaxis,
Infecciones recurrentes, principalmente cuando son unilaterales y afectan a pacientes
aosos con factores de riesgo que no responden a tratamiento.
Ante sospecha:
Derivacin a ORL para realizacin de endoscopa nasal.
Se puede solicitar TAC de cavidades paranasales. Nota: mucocele que emerge de la cara
lateral sospechar en otra etiologa, ya que originalmente estos son de piso del seno
maxilar.
Diagnstico:
Biopsia incisional, realizada por especialista, generalmente con anestesia local en fosa
nasal. Ojo que muchos de estos tumores son vasculares (ej: fibroangioma farngeo)
que si se toma una biopsia puede ser letal por la hemorragia. Por va endoscpica en
senos paranasales.
Tratamiento:
Principalmente quirrgico, con mrgenes negativo (problema en el caso de que
comprometa estructuras vecinas de la cara). Suele ser asociado a radioterapia u otros
dependiendo de la histologa.
170
NASOFARINGE
Generalidades:
El Carcinoma escamoso es el ms frecuente, su forma indiferenciada se encuentra
estrechamente relacionada con VEB. Anatmicamente se suelen ubicar en la fosa de
Rosenmller, en la unin entre las paredes lateral y posterior de la nasofaringe.
Incidencia:
1/10.000 en el mundo, mucho mayor en el sudeste asitico.
Factores de riesgo:
Ascendencia china, Exposicin a virus Ebstein barr (estrechamente relacionado con
Carcinoma escamoso indiferenciado), Ingesta excesiva OH.
Clnica:
Obstruccin nasal, Epistaxis (no siempre se ve, puede ser semejante a una descarga
posterior), Disminucin de la audicin, tinitus, otitis media por efusin (porque en la
faringe esta la desembocadura de las tubas auditivas), Adenopatas cervicales
posteriores y bilaterales, Disfuncin de los nervios craneales (II, VI o IX o XII),
Odinofagia y Cefalea
Tratamiento: Ciruga + RT o RT
171
PATOLOGA BENIGNA DE LA
LARINGE, DISFONAS Y ESTRIDOR
I. GENERALIDADES
ANATOMA
La laringe es un rgano impar, constituido por una estructura fundamental cartilaginosa,
que le sirve de esqueleto. Est mantenida en su posicin por los msculos extrnsecos e
intrnsecos, y cubierta en su lumen por una membrana mucosa con repliegues
caractersticos, que se describen ms adelante.
Su parte media se sita a nivel de la cuarta o quinta vrtebra cervical en el adulto,
comunicndose hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la trquea.
Cartlagos:
1.- Tiroides: Tiene forma de escudo,
de donde viene su nombre. Est
compuesto por dos alas unidas
anteriormente con cierta inclinacin.
Hacia posterior cada ala tiene un
cuerno superior y uno inferior que se
articula con el cartlago cricoides.
2.-Cricoides: Est ubicado debajo
del tiroides. Tiene forma de anillo de
sello con la parte ancha hacia atrs.
Se ubica a nivel de C6-C7 en el
adulto, y a nivel de C3-C4 en el
lactante. Constituye el nico anillo
completo de toda la va area. Se
articula hacia arriba con el cartlago
tiroides y ambos aritenoides, y hacia
abajo con la trquea.
Msculos de la laringe:
Msculos extrnsecos: permiten la insercin de la laringe a estructuras vecinas y a su
vez regulan la posicin de la laringe.
Esternohioideo
Tirohioideo
Constrictor inferior de la faringe
Msculos intrnsecos:
Se pueden clasificar de acuerdo a su funcin en relacin al desplazamiento que
producen del proceso vocal del aritenoides, que determina la apertura o cierre de la
glotis:
Abductor: Cricoaritenodeo posterior (nico)
Aductores: Tiroaritenodeo, Interaritenodeos, Cricoaritenodeo lateral.
Tensor: Cricotirodeo
173
Irrigacin:
Arteria larngea superior: rama de la
arteria tirodea superior, irriga supraglotis.
Arteria larngea inferior: rama de la
arteria tirodea inferior
Arteria laringea posterior: rama de la
arteria tirodea inferior
Las venas siguen el trayecto de las arterias
homlogas drenando hacia la vena
yugular interna o subclavia.
174
Linfticos:
1.-Supraglotis: yugulares superiores
2.-Subglotis: yugulares medios e inferiores,
paratraqueales
3.-Glotis: pobre en linfticos, ganglio de
Delphian, paratraqueales
Histologa:
La supraglotis y la subglotis estn tapizadas por epitelio cilndrico ciliado
seudoestratificado de tipo respiratorio.
En las cuerdas vocales existe epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Las
cuerdas vocales se dividen en tres capas funcionales: la cubierta constituda por el
epitelio escamoso estratificado no queratinizado, la capa vibrtil formada por la lmina
propia superficial o espacio de Reinke, y el cuerpo de la cuerda vocal donde se
175
FUNCIONES DE LA LARINGE
Las 4 funciones fundamentales de la laringe son: proteccin, respiracin, fonacin y
valsalva.
Proteccin: Acta como un esfnter evitando la entrada de cualquier cosa a la va area,
excepto el aire, a travs del cierre del vestbulo larngeo y de la glotis.
Respiracin: Dilatacin activa de la apertura larngea.
Fonacin: Se genera gracias a la interaccin de las fuerzas aerodinmicas del aire
exhalado con las propiedades viscoelsticas de las cuerdas vocales que se encuentran
aducidas, esto determina una onda vibratoria oscilante de las capas superficiales de las
cuerdas vocales mientras el aire es expulsado desde los pulmones. Esta onda de sonido
vibratoria es modulada por el aparato articulatorio y la caja de resonancia: nariz, boca y
faringe.
Valsalva: La espiracin forzada contra una laringe cerrada genera la presin necesaria
para los mecanismos de la tos y el estornudo. Ayuda al sistema muscular estabilizando
el esqueleto torcico. Un volumen pulmonar fijo genera restriccin en la movilidad
costal, transformando al trax en una plataforma rgida que facilita los movimientos del
torso y de las extremidades superiores. La presin intratorcica estable inmoviliza el
diafragma y da rigidez a la pared abdominal superior lo que permite realizar maniobras
de valsalva.
176
CAUSAS DE DISFONIA
La disfona puede deberse a causas funcionales u orgnicas. Todo paciente con disfona
persistente debe ser evaluado hasta lograr un diagnstico claro. Un paciente con
ausencia de sntomas compatibles con una infeccin respiratoria alta y disfona
persistente por ms de 2 semanas debe ser derivado a un otorrinolaringlogo para
una evaluacin completa, ya que todo paciente con disfona de ms de 15 das tiene
cncer de laringe hasta que no se demuestre lo contrario. Especialmente si presenta
factores de riesgo para cncer de cabeza y cuello como consumo de tabaco y alcohol o
sntomas asociados como tos severa, disnea, hemoptisis, dolor de garganta u otalgia
unilateral, odinofagia, disfagia o prdida de peso inexplicable.
177
178
180
3. Disfonas funcionales
3.1 Disfona Msculo-Tensional: Es una condicin producto de mecanismos
hiperfuncionales y desbalances en la tensin de los msculos involucrados en la
produccin de la voz que determina disfona. La morfologa y movimiento de las
cuerdas vocales es normal, sin embargo se observa una contraccin y aduccin
inapropiada de las bandas ventriculares y/o contraccin generalizada de la supraglotis
durante la fonacin, generando un voz con tensin y esfuerzo exagerado. Su tratamiento
consiste en terapia fonoaudiolgica, que incluye reentramiento de los msculos que
participan en la fonacin, educacin para el propio cuidado de la voz (higiene vocal) y
aprender a evitar comportamientos vocales contraproducentes.
181
ESTRIDOR EN EL LACTANTE
Deben considerarse como diagnostico diferencial, algunas alteraciones extralarngeas
que pueden producir sntomas de obstruccin de la va area como: malformaciones
crneo faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto
lacrimonasal, e hipertrofia del anillo de Waldayer entre otras. As tambin se debe tener
presente que un 20% de los nios con estridor presentan ms de una causa que puede
estar involucrada en el sntoma.
Laringomalacia:
Es la patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el recin nacido y
lactante menor, que representa el 60% al 70% de las causas. En estos casos existe una
inmadurez del esqueleto cartilaginoso de la laringe, que se hace ms evidente en la
supraglotis , por lo que el esfuerzo inspiratorio produce que la epiglotis, los aritenoides,
y los repliegues aritenoepigloticos, se movilicen hacia el lumen de la laringe,
produciendo un estridor de tipo inspiratorio. Ocasionalmente estas estructuras, son
inspiradas hacia la glotis, colapsando la va area. En general el llanto es sin disfona, el
estridor aumenta en decbito dorsal o cuando el nio se alimenta. El reflujo
gastroesofgico puede exacerbar el sntoma en esta patologa as como en otras causas
de estridor.
Mas del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento. En un pequeo nmero se
debe efectuar reseccin parcial de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglticos con
ciruga convencional o con lser. En situaciones extremas se debe realizar
traqueostoma.
182
Hemangioma subgltico:
Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones y es de buen pronstico de resolucin
espontnea. En general se resuelve antes de los dos aos. El tratamiento actual de
eleccin es la farmacoterapia con propanolol.
Membranas larngeas:
Causadas por falla en la canalizacin del lumen larngeo, afectando fundamentalmente a
la glotis en los dos tercios anteriores. Se tratan por va endoscpica o por ciruga abierta,
segn cada caso. Otras causas menos frecuentes de estridor en el lactante son:
Quistes congnitos
Atresia larngea
Hendiduras larngeas
Compresin por anillos vasculares
Sndrome del grito de gato
La evaluacin del nio con estridor, incluye la recoleccin detallada de los antecedentes
perinatales, examen fsico completo y evaluacin endoscpica con fibra ptica:
Nasofibrolaringoscopa; que debe realizarse en todos los casos de estridor larngeo que
no corresponden a un cuadro inflamatorio agudo y pasajero de la va area superior. En
casos seleccionados se efecta fibrobroncoscopa, para el diagnostico de patologa de la
va area inferior. En forma creciente est adquiriendo importancia el estudio de la va
area infantil por endoscopa rgida, especialmente en aquellos casos en que se cree que
se deber realizar tratamiento quirrgico
Es de gran importancia considerar que el estridor es un sntoma y no un diagnstico,
que nos obliga a agotar los medios para establecer su etiologa, por la relevancia que
tiene para el pronstico y tratamiento.
Epiglotitis aguda:
Se trata de una laringitis aguda de rpida progresin que afecta en forma preferencial a
la epiglotis, que se ve con mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos.
El agente etiolgico es el hemophilus influenzae B. Se presenta como disnea de
comienzo brusco y rpidamente progresiva, constituyendo una emergencia mdica.
Adems se manifiesta con odinofagia y alteracin de la resonancia de la voz,
adquiriendo la caracterstica de "voz de papa caliente". El paciente respira mejor
sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. El signo ms importante es el aumento
de volumen y gran enrojecimiento de la epiglotis que ocluye la faringe a nivel de la base
de la lengua. El hemophilus influenzae puede encontrarse en secrecin farngea y en los
hemocultivos.
La radiografa lateral del cuello es de gran importancia para el diagnstico.
Tratamiento: Por lo general se requiere de intubacin endotraqueal y manejo en U.C.I.
Una vez estabilizado el paciente se debe efectuar una revisin en pabelln por
laringoscopa directa, tomando cultivos de la epiglotis y comprobando el grado de
obstruccin de la va area. Se repite el procedimiento a las 48 hrs., para verificar la
evolucin del edema de la supraglotis y decidir eventualmente la extubacin.
El tratamiento antibitico incluye: amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam,
cefuroximo o ceftriaxona.
No existe consenso sobre la utilidad del uso de corticoides.
ESTRIDOR EN EL ADULTO
Frente a un paciente que se nos presenta con estridor debemos realizar una evaluacin
clnica inicial rpida poniendo especial atencin en el grado de dificultad respiratoria
que presenta, de forma de definir el grado de urgencia o emergencia que su patologa
nos presenta. Dentro de las principales causas en adultos debemos considerar las
neoplasias malignas de laringe que son discutidas en extenso en otro captulo, la
parlisis bilateral de cuerdas vocales y la estenosis subgltica y traqueal adquiridas.
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CRICOTIROIDOTOMA
Generalidades:
La cricotirotoma (tambin llamada tirocricotoma, cricotiroidotoma, es un
tratamiento de una emergencia que consiste en la realizacin de una incisin a travs
de la piel y la membrana cricotiroidea para asegurar la va area de un paciente ante
la imposibilidad de lograr una va aera de otra forma en el contexto de una situacin
crtica. Generalmente es realizada como ltimo recurso cuando han fallado o no son
practicables otros mtodos habituales de control de la va area (colocacin de un tubo
endotraqueal).
La cricotirotoma es una tcnica ms fcil y rpida que la traqueostoma, pero slo se
utiliza cuando no es posible la intubacin oral o nasal.
Tener presente que no se considera una va area definitiva.
Indicaciones:
Imposibilidad de conseguir una va area de cualquier tipo, en situacin crtica.
1-. Trauma
2-. Quemaduras va areo digestiva
3-. Cuerpos extraos.
Tcnica:
Con un bistur, realizar una incisin vertical de 1 cm a travs de la piel para acceder a la
membrana cricotiroidea. Atravesar esta membrana mediante una incisin transversal.
Ampliar el orificio insertando una Kelly. Insertar un tubo de traqueostoma o tubo
endotraqueal de 6 o 7 mm de dimetro interno. Inflar el baln y asegurar el tubo.
Ventilar con un amb a la mayor concentracin de oxgeno posible. Determinar si la
ventilacin es efectiva (mediante auscultacin bilateral y observacin del movimiento
del trax). No se debe intentar retirar el tubo de traqueostoma o endotraqueal en
ambiente prehospitalario.
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TRAQUEOSTOMIA
Generalidades:
La traqueostoma, que consiste en realizar una abertura en la pared anterior traqueal, es
una tcnica quirrgica tan antigua como la medicina misma. La tcnica misma, no ha
sufrido grandes variaciones, pero s las indicaciones, las cuales han cambiado desde la
poliomielitis y la difteria, como causantes de problemas respiratorios altos, hasta la
actualidad en donde, como veremos, las indicaciones contemporneas difieren de las
antiguas.
Indicaciones:
Las indicaciones de traqueostoma pueden clasificarse en tres grupos:
A.- Obstruccin de la va area superior: Dentro de este grupo, se encuentra casi el
90% de las indicaciones. Dentro de stas podemos nombrar:
1.-Malformaciones congnitas.
2.-Traumatismos larngeos
3.-Traumatismos externos de mandbula y lengua
4.-Neoplasias larngeas
5.-Infecciones agudas de laringe: (Laringitis obstructiva grado IV, Laringitis diftrica
Epiglotitis)
6.-Cuerpos extraos larngeos
7.-Edema larngeo agudo por anafilaxis
B.- Intubacin Prolongada.
C.- Reduccin de espacio muerto y aspiraciones de secreciones pulmonares.
Tcnica:
Es esencial contar con adecuada luz, instrumental, ayudante y succin. La anestesia
puede ser local o general, dependiendo sta de la patologa y de la circunstancia en
particular.
El paciente debe ser colocado en posicin supina, con el cuello extendido y con una
almohadilla bajo sus hombros. Se prepara la piel, tanto del cuello como de la zona
torcica superior. El cartlago cricoides debe ser identificado con palpacin. Existen
diferencias de opinin entre los tipos de incisin a usar para el abordaje. Nosotros
preferimos, cuando la situacin anatmica lo permite, la incisin horizontal a un dedo
bajo el cricoides en el adulto y a un cm. por encima del esternn en el nio. La incisin
horizontal
comprende la piel, celular subcutneo y platisma, hasta llegar al plano
muscular.
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Justo encima de este plano, encontramos las yugulares anteriores, las cuales en un gran
porcentaje de veces, luego de realizado los colgajos de piel, basta con retraer
lateralmente. Cuando sto no es posible, se ligan y seccionan. Se identifica la lnea
media y los msculos (esternocleidohiodeo y esternotirodeo), los cuales se retraen
lateralmente, siempre conservando la lnea media. En este momento tenemos a la vista
el istmo de la glndula tiroides, el cual si es posible se retrae hacia ceflico. Si sto no
es posible, o entorpece el fcil acceso a la trquea, se pinza con dos Kelly curvas (pinzas
hemostticas), se secciona, suturando posteriormente con ligadura no absorbible los dos
cabos del istmo.
En este momento se palpa la trquea, ubicando el segundo o tercer anillo traqueal, los
cuales son de eleccin, para en este punto abrir la trquea. Se instila lidocaina en el
lumen de la trquea, con una jeringa de 2 cc., lo cual evitar en parte el reflejo vagal y
de la tos. En el nio la trquea se abre con una incisin nica vertical, a 5 mm. del borde
inferior del cricoides y se extiende por 1 cm.
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POST-OPERATORIO:
La cnula debe ser cambiada con frecuencia, para evitar la acumulacin de secreciones
y que se obstruya.
La cnula debe aspirarse cada 2 horas durante durante las primeras 12 horas, luego cada
4 horas las segundas 12 horas de post-operatorio. Del segundo da en adelante se aspira
cada 4 a 6 horas, o segn sea necesario. Si las secreciones fueran
adherentes y difciles de retirar, se puede instilar gotas de suero de suero fisiolgico en
el lumen (4 a 5), con lo cual estas se hacen mas fludas y se evita la traqueitis. Tambin
pueden usarse mucolticos, cuando existe mucha secrecin bronquial.
El uso de antibiticos no es necesario como profilaxis, a menos que la situacin del
paciente en particular as lo requiriere. Esto tambin se aplica a los analgsicos, pues el
post-operatorio no es doloroso.
Los puntos de lino o seada que se utilizaron para abocar la piel a la trquea, se retiran al
quinto da, pues se estima que el trayecto fistuloso est formado para entonces.
DECANULACION:
Una vez solucionado el problema que di lugar a la indicacin de la traqueostoma, se
procede a la decanulacin del paciente, para lo cual se retira la cnula y se obtura con un
apsito de gasa el traqueostoma, con lo cual al cabo de algunos das, el trayecto se cierra
espontneamente y slo en un pequeo porcentaje de las veces debe procederse a un
cierre quirrgico de la fstula con colgajo de piel y anestesia local.
COMPLICACIONES OPERATORIAS:
1.-Hemorragia:Son muy raras las grandes hemorragias, si el cirujano mantiene la lnea
media, cuida la hemostasia y toma las precauciones de no lesionar las yugulares
anteriores ni el istmo del tiroides.
2.-Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo: La diseccin pretraqueal se
debe limitar al rea necesaria para mostrar la trquea, sobre todo no incursionar en la
zona baja de la trquea (bajo el quinto anillo), pues podemos lesionar las cpulas
pleurales, sobre todo en los nios. A su vez el hecho de no abocar la piel a la trquea,
poner un vendaje fuerte y oclusivo en una traqueostoma recin efectuada, puede
aumentar las posibilidades de desarrollar un enfisema subcutneo.
3.-Fracaso en proporcionar una va area: Esto es importante en aquellas
intervenciones realizadas sin poder contar con una intubacin orotraqueal preoperatoria, en donde al mismo tiempo se esta operando con anestesia local y no
podemos ubicar adecuadamente la va area. Es aqu donde el tiempo de demora o la
impericia del cirujano, puede apresurar la muerte del paciente.
4.-Problemas de los tubos de traqueostoma: Se coment anteriormente la
importancia de una buena seleccin de la cnula a usar. El tubo no puede ser demasiado
largo, por el dao que puede ocasionar a las paredes traqueales, ni tampoco corto, pues
en este caso se desaloja de su ubicacin con mucha facilidad. Tampoco debe entrar
forzado, para no causar laceraciones de la mucosa o falsas vas.
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