Paragonimus

CAPTULO 125

Paragonimus
Carlos A. Sarra Prez

INTRODUCCIN
La paragonimosis es una parasitosis que afecta el pulmn; tambin recibe el nombre de
distomatosis pulmonar y es causada por un trematodo del gnero Paragonimus. Descrito por
Diesing en 1850, Westerman (1877) lo encontr en los pulmones de un tigre muerto en
Amnsterdam y Kerbert lo llam Distoma westermani. Ringer, en 1879, lo identific en los
pulmones de un portugus, y Cobbol lo denomin como Distoma ringeri, En 1880, Manson
descubri los huevos en esputo y de 1880 a 1907, Meanwhile, Baelz, Yamagiva y Musgrave
observaron el parsito y los huevos en individuos chinos, japoneses y filipinos.
El ciclo evolutivo fue estudiado por varios autores y en 1986 se diagnostica el primer
caso de paragonimosis humana en Guatemala (Pealonzo F, Gil, Aguilar y Morera).
Perteneciente al suborden Strigeata, familia Troglotrematidae, existen muchas especies
que parasitan animales; entre los que afectan al hombre se encuentran: Paragonimus
westermani, P. kellicoti y P. africanus.

Agente etiolgico
El parsito vivo es rosado o pardo rojizo, parecido a un grano de caf. Su forma vara de
lineal a esfrica, con una terminacin anterior redondeada. Cuando se preserva mide de
8 a 16 mm de largo por 4 a 8 de ancho y de 3 a 5 mm de grosor. Presenta una cutcula
transparente provista en toda su extensin de mltiples espinas, de forma y tamao
variables, as como ciegos intestinales flexuosos y no ramificados. Los huevos son ovoides,
miden 85 por 55 m, de doble cubierta amarilla y con oprculo; estos abundan en los esputos
y son menos frecuentes en las heces (Fig. 125.1).

Ciclo de vida
Es un parsito poliheteroxeno. Los primeros hospederos son caracoles gasterpodos
pulmonados de los gneros Botria (Melania), Pomacea (Ampullaria) y Semisulcospira,
entre otros; los segundos hospederos son cangrejos y langostinos de ro: Astacun, Potmun,

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Fig. 125.1. Huevos de helmintos:

Paragonimus westermani. Tomado de
Peters W, Gilles HM. op. cit

Fig. 125.2. Ciclo de vida de Paragonimus westermani. El parsito adulto

habita los bronquiolos de sus hospederos definitivos (1), en pequeas cavidades qusticas, generalmente por parejas. Junto con los esputos (h) y las
heces (h), sale al exterior el huevo
(b) que en 2 semanas a 2 meses, segn
la temperatura, deja salir al miracidium
(c), que penetra en diversas especies
de moluscos del gnero Brotia (2).
Bajo la epidermis del molusco, el
miracidium
se transforma en
esporocisto (d) en cuyo interior se forma, generalmente, una sola redia, la
cual produce redias hijas (e) que se fijan
en el hepato-pncreas del molusco, y
luego producen cercarias (f) que
abandonan el caracol y se fijan en los
msculos de diversas especies de
cangrejos (3), enquistndose bajo la
forma de metacercarias (g), que se
tornan infestantes de 42 a 54 das.
Cuando estas metacercarias son ingeridas junto con los cangrejos, crudos
o poco cocidos (i), dejan en libertad un
joven dstoma, que atraviesa el intestino delgado, y a travs de la cavidad
abdominal y de la cavidad torcica,
donde permanece 30 das, pasa por la
pleura y el pulmn, llega a los bronquios, donde se hace adulto, en pequeos quistes, y pone huevos que por
va area son expulsados al exterior
con los esputos, mientras que los
huevos ingeridos salen al exterior por
las heces, recomenzando el ciclo.
Tomado de Kour P. op. cit.

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Eriocheer, Sesarma y otros; los

hospederos definitivos son: hombre, perro, gato, nutria, tigre, zorillo,
lobo, rata, cerdo y Tlacuache o
Tacuazn.
Los trematodos maduran y
comienzan a depositar huevos de
6 a 8 semanas despus que la persona ingiere las larvas infectantes.
El intervalo entre la ingestin de
las larvas y la aparicin de los sntomas es prolongado, poco preciso y depende del rgano afectado y del nmero de gusanos. El pulmn es la localizacin
principal de los parsitos adultos. Los huevos caen a los bronquiolos y si llegan a la laringe,
son eliminados por la expectoracin, o si se degluten, por las heces.
En el agua dulce dan salida al miracidio, este penetra a un caracol donde se reproduce y
da lugar a las etapas de esporoquiste, redias y cercarias con colas muy pequeas; las
cercarias nadan en el agua y se enquistan en los segundos hospederos intermediarios.
Ingerir estos crudos o mal cocidos por los hospederos definitivos causa la infeccin. Liberado el parsito en estadio larval, llega al pulmn directamente, al atravesar peritoneo, diafragma
y pleura. En el pulmn se fijan a los bronquiolos donde se encuentran por pares, se hacen
adultos a las 5 6 semanas y forman cavidades qusticas (Fig. 125.2).

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Patogenia y fisiopatologa
El parsito adulto se encuentra en cavidades qusticas del pulmn en 98 % de los casos,
el abdomen (mesenterio, hgado y bazo) o el cerebro, generalmente por pares, y su longevidad es alrededor de 6 aos. Produce reaccin neutrfila y eosinofilia en los tejidos con
formacin de cpsula gruesa y exudado purulento color caf, con huevos y cristales de
Charcot Leyden.
La enfermedad principal se debe al paso de las larvas por los tejidos, en los que producen abscesos y pequeas hemorragias. El adulto causa lesin de tipo inflamatoria en un
inicio y luego formacin de quistes fibrosos rodeados de material necrtico, lo que ocurre
principalmente en los pulmones.

Manifestaciones clnicas
Los hallazgos clnicos dependen de la cantidad de parsitos y de los rganos afectados.
Las infecciones con escaso nmero de estos trematodos generalmente evolucionan con
ausencia de sntomas.
Existen tres formas principales de presentacin de acuerdo con su localizacin.
1. Forma pulmonar: el perodo de comienzo es insidioso, ocasionalmente con fiebre repentina y hemoptisis. En la etapa aguda, la tos y la hemoptisis son los sntomas predominantes; en la fase crnica, hay tos seca que aparece por la maana acompaada de hemoptisis ligera, espordica y abundante. En un bajo porcentaje de casos, los esputos son cafrojizos y/o purulentos. Los signos fsicos hacen pensar en una neumona, bronquiectasia
o tuberculosis. Hay toma del estado general, prdida de peso y debilidad; si la afectacin
es extensa, encontramos fiebre, disnea, anorexia, malestar y fatiga.
2. Forma abdominal: pueden haber signos de formacin de absceso en hgado, bazo o
cavidad abdominal. En las localizaciones a nivel de la pared del intestino, los quistes se
rompen y pueden aparecer diarrea, sangre y huevos en las heces.
3. Forma cerebral: los sntomas agudos son los de una meningoencefalitis, con una duracin de 1 a 2 meses, pero pueden existir recadas durante 2 aos. En los casos crnicos se
presentan signos de lesin de masa ocupativa, o embolia cerebral, con parlisis y convulsiones motoras localizadas. Puede acompaarse de hemorragia cerebral, trastornos visuales, atrofia ptica y retardo mental; cuando se afecta la mdula espinal, episodio que
ocurre rara vez, se observa compresin de esta con parapleja, monopleja, debilidad de
las extremidades y trastornos sensoriales.
Pueden presentase otras localizaciones de este gnero; en la paragonimosis cutnea,
hay formacin de ndulos en tejidos subcutneos, que casi siempre son indoloros. Pueden
ser migratorios, ulcerados y formar abscesos. Resultante del dao renal, se observa en
ocasiones hematuria con presencia de huevos en la orina al localizarse a nivel del escroto.
Los daos pueden simular una epididimitis o hernia inguinal encapsulada; en estos casos
los sntomas dependen de los rganos que tengan formaciones qusticas.
El pronstico es favorable en las infecciones ligeras que pueden evolucionar a la curacin espontnea a los 5 6 aos; las infecciones intensas con tuberculosis o infecciones
pigenas sobreaadidas, as como la forma cerebral, resultan de pronstico severo.

Diagnstico
La paragonimosis se confirma, una vez realizados los diagnsticos clnico y epidemiolgico, con el hallazgo de los huevos en el material expectorado o en materias fecales. Tambin
se puede realizar la identificacin del parsito en el lquido peritoneal, obtenido del derrame
pleural o en ocasiones por examen histopatolgico de muestras quirrgicas.
Los huevos de todas las especies de Paragonimus son similares, por lo que no se puede
identificar la especie basndose en la morfologa de estos.

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Como exmenes complementarios se emplean:

1. Pruebas serolgicas: se utilizan pruebas sensibles y especficas como: contrainmunoelectroforesis, reaccin de fijacin del complemento y los ensayos inmunoenzimticos
sobre fase slida e Inmunoblot, que resultan de valor especial para las infecciones
extrapulmonares. La prueba cutnea no puede usarse para confirmar una infeccin activa, pero s para llevar un control.
2. Radiologa: la mayor parte de los pacientes muestra una radiografa de trax anormal,
con diferentes tipos de reacciones. Se observan sombras en anillos, infiltracin lineal o
nodular, manchas calcificadas, engrosamiento pleural y derrames. Las cavidades se muestran mejor en las tomografas, broncogramas o tomografa de pulmn o cerebral. Esta
ltima permite localizar con precisin el sitio de la lesin; si existen lesiones antiguas se
observan calcificaciones.
Otros exmenes de laboratorio revelan la eosinofilia, sobre todo al inicio de la enfermedad y el aumento moderado del conteo de leucocitos.
El diagnstico diferencial de las formas pulmonares deber hacerse con la neumona
lobar, tuberculosis, espiroquetosis bronquial y bronquiectasia; siempre hay que tener en
cuenta si el paciente proviene de rea endmica. Otras entidades que se deben descartar son
las neoplasias malignas e infecciones parasitarias que afectan el pulmn. La forma cerebral
se debe distinguir de meningoencefalitis, tumor cerebral y otras infecciones parasitarias que
afectan el cerebro, como la cisticercosis. Los quistes cutneos y ndulos deben diferenciarse de la migracin larvaria cutnea, y el material producido por los huevos en estas lesiones,
del contenido de los ndulos originados por infecciones ocasionadas por otros trematodos.

Epidemiologa
La paragonimosis ha sido notificada en el Lejano Oriente, Asia Sudoriental, la India,
frica y Amrica. China en la actualidad es el principal pas endmico y le siguen en probabilidad Laos y la provincia de Manipur de la India Myanmar (antigua Birmania). En Japn y
Corea est prcticamente eliminada. En Amrica Latina, el pas ms afectado es Ecuador. Se
han sealado casos en Brasil, Colombia, Per, Venezuela, Costa Rica y Mxico. Es menos
comn en EE. UU. y Canad.

Reservorio
Los seres humanos, los perros, los gatos y los carnvoros salvajes son los huspedes
definitivos y actan como reservorios.

Modo de transmisin
La infeccin humana se adquiere por comer cangrejos o langostinos crudos, con coccin inadecuada, salados o en salmuera, costumbre muy popular en diferentes culturas. En
las reas donde esto no ocurre, la infeccin resulta de la contaminacin de los dedos u otro
alimento con metacercarias antes de que estos sean cocidos. La contaminacin del agua
potable es tambin posible, pues las metacercarias viven en el agua hasta 3 semanas, despus de ser liberadas del crustceo muerto o lesionado.
Las personas infectadas pueden expulsar huevos durante 20 aos. No hay transmisin
de una persona a otra.

Medidas preventivas
1. Educar a la poblacin, en las zonas endmicas, respecto al ciclo de vida del parsito.
2. Insistir en la coccin completa de los crustceos.
3. Eliminacin sanitaria de los esputos y las heces.

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4. Uso de molusquicidas en las zonas donde sea factible.

5. En zonas endmicas, ante la aparicin incluso de pequeos grupos de casos, se deben
examinar las aguas de la localidad en busca de hospederos, as como identificar los
reservorios para establecer medidas de control apropiadas.

Tratamiento
El medicamento de eleccin es el praziquantel a la dosis de 25 mg/kg, tres veces al da por
3 das. De esta forma se ha logrado hasta 100 % de curacin. En los casos que exista
afectacin cerebral, se deben administrar corticosteroides, pues puede empeorar la situacin
debido a la reaccin local grave por muerte del parsito.
Es efectivo tambin el bithionol en la afeccin pulmonar a la dosis de 40 mg/kg en das
alternos por 10 a 15 das con 90 % de curacin. En ocasiones se requiere de ms de un
esquema de tratamiento.

RESUMEN
La paragonimosis, conocida tambin como distomatosis pulmonar, producida por
trematodos del gnero Paragonimus, es una entidad frecuente en Asia; sin embargo se ha
diagnosticado tambin en Amrica. En humanos, la infeccin se inicia con la ingestin de la
metacercaria, presente en los tejidos de cangrejos o langostinos de agua dulce. Despus de
varias transformaciones, el parsito adulto se localiza en los pulmones donde causa lesiones
de tipo inflamatorio al principio y luego formacin de quistes fibrosos. Las manifestaciones
clnicas son principalmente pulmonares, con tos y expectoracin, a veces hemoptoica. En el
resto de los casos, los sntomas dependen de que los rganos afectados tengan formaciones
qusticas. El diagnstico se completa al identificar huevos del parsito en esputo o en heces,
y como medios complementarios se utilizan procedimientos radiolgicos y pruebas
inmunolgicas. El tratamiento se realiza con praziquantel como medicamento de eleccin y
bithionol.

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