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Evaluacin del paciente con hiperplasia prosttica benigna

Introduccin
La Hiperplasia Benigna de Prstata (HBP) representa el tumor benigno ms comn en varones de ms de 50
aos y su incidencia se incrementa con la edad. Los datos epidemiolgicos actuales permiten estimar una
incidencia del 85 por ciento de HBP histolgica y del 50 por ciento de HBP sintomtica. Este proceso
degenerativo de la prstata bsicamente consiste en el incremento del tamao de la glndula prosttica, de
etiologa no cancergena, caracterizado histolgicamente por un proceso hiperplsico que interesa a los
elementos epiteliales y del msculo liso, con un crecimiento exagerado de tejido conjuntivo. En la prctica, la
HPB origina un aumento de presin con obstruccin gradual sobre la uretra que produce una dificultad para la
miccin por la mayor resistencia al flujo de salida de la orina. Sin embargo no se ha demostrado correlacin
alguna entre el tamao de la glndula, la severidad de los sntomas y el mayor o menor grado de obstruccin,
lo que condiciona que la expresividad clnica de la enfermedad sea variable y que no posea necesariamente
un carcter evolutivo.
La aparicin de frmacos eficaces en el tratamiento de esta enfermedad y su fcil manejo farmacolgico en
cuanto a la seguridad de los mismos ha hecho que progresivamente est disminuyendo el nmero de
intervenciones quirrgicas para controlar los sntomas ocasionados por el crecimiento de la prstata.
Secuencia diagnstica
Anamnesis
Dada la inespecificidad de los sntomas, que en conjunto, se denominan con el trmino prostatismo o
sndrome prosttico, se ha establecido, algo arbitrariamente, una divisin de los mismos en obstructivos e
irritativos. Obstructivos seran la prdida de fuerza del chorro miccional, la necesidad de realizar prensa
abdominal para iniciar la miccin, la sensacin de evacuacin vesical incompleta, la estranguria o miccin
entrecortada y el goteo postmiccional prolongado. Se consideraran, en cambio, irritativos la polaquiuria, la nicturia, la urgencia miccional, la incontinencia ocasionada por
dicha urgencia y la disuria.
Al realizar la anamnesis se deberan consignar:
1. Antecedentes de procesos neurolgicos (parkinson, esclerosis mltiple, accidente cerebrovascular, lesiones
medulares, neuropata diabtica, lesiones de nervios perifricos).
2. Intervenciones quirrgicas sobre el rea plvica con posible dao de la inervacin vesical.
3. Antecedentes de urolitiasis.
4. Hematuria sugestiva de proceso intrnseco vesical causante de sintomatologa irritativa.
5. Infeciones urinarias recurrentes.
6. Entre los frmacos, se resear la toma de diurticos, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos y
anticolinrgicos que pueden influenciar la dinmica miccional.
La gravedad de los sntomas de prostatismo vara significativamente de un paciente a otro en funcin de la
intensidad de los mismos y de la repercusin que pueden ocasionar dificultando la vida laboral o de relacin
social. En un intento de evaluar lo ms objetivamente posible sntomas subjetivos, se han elaborado diversos
cuestionarios. En 1991 la Organizacin Mundial de la Salud adopt como estndar internacional un
cuestionario de 7 preguntas con una puntuacin de 0 a 5 para cada sntoma, que se ha denominado Baremo

Internacional de Sntomas Prostticos o International Prostatic Symptom Score (I-PSS) que se completa con
una pregunta sobre la repercusin negativa de esta situacin en la calidad de vida (Indice de Calidad de Vida
(ICV) puntuada de 0 a 6.
Esta cuantificacin sintomtica pretende servir de apoyo en la valoracin objetiva de la severidad sintomtica
y, tambin, para intentar medir la respuesta a diferentes tipos de farmacoterapia o la mejora experimentada
tras la ciruga.
Exploracin fsica
El tacto rectal (TR) sigue siendo la exploracin imprescindible en el paciente con sntomas de prostatismo
para la estimacin del volumen prosttico y consistencia de la glndula. La sensibilidad del TR en el
diagnstico de carcinoma prosttico alcanza un 33 por ciento. Debemos recordar que no existe correlacin
entre el volumen prosttico y la clnica del paciente o la repercusin sobre la dinmica miccional.
Exploraciones complementarias
Anlisis de orina
Destinada a la evaluacin de la presencia de microhematuria o leucocituria y bacteriuria se realiza anlisis de
orina mediante tira reactiva o exmen microscpico del sedimento urinario.
Valoracin de la funcin renal
Se determina la creatinina srica. Un 10 por ciento de los pacientes con prostatismo presentan algn grado de
insuficiencia renal en su evaluacin inicial. El deterioro de funcin renal incrementa la morbi-mortalidad
postoperatoria. La presencia de insuficiencia renal obliga a descartar la existencia de hidronefrosis secundaria
a hiperpresin vesical como consecuencia de uropata obstructiva infravesical.
Antgeno prosttico especfico (PSA)
El PSA es una glicoprotena producida por las clulas epiteliales de la glndula prosttica. El lmite superior
del valor de referencia normal se considera en la mayor parte de las determinaciones 4 ng /ml. Su presencia
en el plasma srico depender de la cantidad de tejido epitelial prosttico adems de la posible presencia de
clulas cancergenas. Otras entidades pueden condicionar una elevacin significativa de las cifras de PSA.
Prostatitis
Infeccin urinaria
Retencin crnica
Sondaje o instrumentacin transuretral
Biopsia prosttica
La repercusin del tacto rectal sobre una posible elevacin de los valores del PSA ha sido objeto de diversos
estudios, observndose finalmente que un tacto simple no tiene un efecto clnicamente significativo sobre la
concentracin de PSA en suero.

Porcentaje de riesgo de cncer prosttico usando conjuntamente


psa y tacto rectal

PSA <4 ng/ml PSA 4-10 ng/ml PSA >10 ng/ml


Tacto rectal negativo
Tacto rectal positivo

9%
17%

20%

31%

45%

77%

Tomado de Kirby RS, McConnell JD: Benign Prostatic Hyperplasia. Fast Facts. p 20 Heath Press. Oxford. 1995

El tacto rectal y la determinacin del PSA son las dos herramientas fundamentales que existen para iniciar el
estudio de la patologa prosttica. Su utilizacin combinada aumenta el valor predictivo positivo en el cribado
sistemtico del cncer prosttico hasta un 49 por ciento. Entre los 4 y 10 ng/ml el PSA tiene un ndice de
sensibilidad y especificidad mediocres. Slo a partir de 10 ng/ml se considera definida una alta sospecha de
cncer.
La Conferencia de Consenso Internacional sobre HBP auspiciada por la OMS en 1997 recomend la
determinacin de PSA en pacientes sintomticos con una expectativa de vida superior a los 10 aos en los
que el diagnstico de cncer de prstata, una vez establecido, conlleva la posibilidad de tratamiento curativo
para neoplasias confinadas a la glndula prosttica.
La determinacin de PSA estar indicada con arreglo a los siguientes criterios:
* En varones sintomticos menores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata adenomatosa, se
recomienda la determinacin de PSA por la posibilidad de tratamiento curativo para neoplasias confinadas a la
glandula prosttica.
* En varones sintomticos menores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata dura o irregular, se
determinar PSA por la posibilidad de tratamiento curativo para neoplasias confinadas a la glandula prosttica.
* En varones sintomticos mayores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata adenomatosa, es
opcional la determinacin de PSA dada la evidencia cientfica de no disminucin de la mortalidad a pesar del
tratamiento curativo respecto a su grupo de edad, aunque ste es un criterio que debe ser individualizado en
funcin del paciente.
* En varones sintomticos mayores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata dura o irregular, se
determinar PSA por la posibilidad de tratamiento paliativo mediante terapia hormonal si existe progresin de
los sntomas, ya que ha demostrado mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Exploraciones de segunda lnea
Ecografa
La ecografa abdominal permite valorar suficientemente el tamao prosttico, el tracto urinario superior y el
volumen urinario postmiccional.
Medicin del tamao prosttico
Los datos ecogrficos (transabdominales y transrectales) permiten calcular con mayor precisin el tamao de
la prstata. Por otra parte, como ya se ha mencionado, el tamao de la prstata no se correlaciona con la
severidad de los sntomas, el grado de obstruccin urodinmica ni los resultados de los diferentes
tratamientos, por lo tanto la Conferencia de Consenso internacional sobre HPB, auspiciada por la OMS en
1995, no recomend la realizacin de ecografa transabdominal o transrectal para determinar el tamao, el

volumen o la forma de la prstata en la evaluacin de todos los pacientes con sntomas de prostatismo, sino
slo en aquellos que fueran a ser sometidos a procedimientos teraputicos invasivos en los que esto
condicionara la eleccin del tipo de ciruga que se fuera a seguir.
Estudio del aparato urinario superior
La incidencia de hidronefrosis en el paciente con prostatismo alcanza el 6,8-7,6 por ciento. De estos casos,
23-33 por ciento presentaban insuficiencia renal (niveles elevados de creatinina en plasma). La ecografa en
busca de hidronefrosis es de cuestionable importancia si la analtica no muestra signos de insuficiencia renal
(prevalencia de alrededor del 5 por ciento de cualquier grado de hidronefrosis sin insuficiencia renal asociada).
La incidencia de hallazgos significativos no es superior en el aparato urinario de varones con HPB si se
compara con controles del mismo sexo y edad. Los episodios previos de infeccin urinaria, hematuria o
sintomatologa irritativa intensa constituyen indicacin de estudio de imagen de la va urinaria.
Volumen de orina residual postmiccional
La orina residual postmiccional es el volumen de lquido que queda en la vejiga inmediatamente despus de
acabar la miccin. Cerca de un 78 por ciento de varones normales registra volmenes inferiores a 5 ml, y el
100 por ciento volmenes menores de 12 ml. Aunque el sondaje vesical se considera el mtodo de medicin
ms exacto, no est exento de problemas tcnicos y de posibles complicaciones, por eso generalmente se
opta por la ecografa como mtodo menos invasivo para el paciente. La determinacin del VRP se asocia a
una variabilidad intraindividual significativa al repetir la prueba en los mismos sujetos, lo que limita su utilidad
clnica, as mismo no existe un paralelismo entre el VRP y otros sntomas o signos del prostatismo. Sin
embargo, el registro de un VRP considerable puede pronosticar un ndice de fracaso teraputico ligeramente
ms alto si se opta por instaurar una actitud expectante.
De lo previamente expuesto se deduce que la ecografa debe constituir una prueba diagnstica opcional en la
evaluacin de los pacientes con prostatismo.
Flujometra
Parece existir una cierta discordancia entre las recomendaciones de la 4th International Consultation on BPH
de 1997 y las pautas preconizadas por la AHCPR americana respecto al valor de esta prueba. La primera de
estas dos reuniones de expertos aconseja la medicin de las caractersticas del flujo urinario en la valoracin
diagnstica inicial y durante o despus del tratamiento para evaluar la respuesta al mismo, mientras que la
segunda considera que este registro flujomtrico es una prueba opcional. An teniendo la ventaja de ser una
prueba no invasiva que permite cuantificar la fuerza y duracin del chorro miccional, esta prueba est
sometida a importantes variaciones intraindividuales, pudiendo no reproducir las caractersticas reales de la
miccin del paciente debido a la artificiosidad de la misma. Adems, un registro de flujo patolgico es
independiente de la causa que lo provoca, pudiendo deberse no slo a obsruccin prosttica sino tambin a
una posible estenosis uretral o incluso a una hipocontractilidad del msculo detrusor vesical entre otras
causas. Bsicamente, con un volumen mnimo de 150 ml de orina se estima que un flujo mximo (Q max)
menor de 12 ml/s sera patolgico y un Qmax > 15 ml/s suele ser considerado normal si se excluye la
situacin de miccin con presin elevada del detrusor, lo que denota la inespecificidad de esta prueba.
Cistomanometra y Test presin/flujo
Ambas pruebas, includas dentro de la denominacin de "estudio urodinmico", son invasivas ya que
requieren la cateterizacin uretral para introducir en vejiga electrodos de registro de presin que permitirn
evaluar los cambios en la presin vesical durante el llenado y durante el vaciado vesical. Se consideran de
carcter opcional en la evaluacin de los pacientes con prostatismo. Su indicacin se reducira a la sospecha
de la presencia de alteracin neurgena o funcional de la vejiga (historia clnica o exploracin fsica
sugerentes de enfermedad neurolgica, antecedentes de traumatismo o ciruga plvica, diabetes mal
controlada con posible neuropata perifrica, ...).

Tratamiento actual de la hipertrofia benigna de prstata


El desarrollo de tratamientos mdicos para la HBP se ha basado en la hiptesis de que las manifestaciones
clnicas de la misma son secundarias a la obstruccin vesical atribuida a un doble mecanismo: mecnico por
el aumento de volumen de la glndula a expensas fundamentalmente de las zonas transicional y periuretral y
dinmico, secundario al tono del componente muscular liso prosttico mediado por el sistema nervioso
autnomo
Conducta expectante
Es frecuente encontrar una cierta fluctuacin de los sntomas en un mismo paciente, lo que indefectiblemente
debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados de un tratamiento concreto. Estos hechos son
debidos a la variable historia natural de la enfermedad y al efecto placebo que acompaa a cualquier
tratamiento. Por todo ello parece justificable la conducta expectante en los casos de pacientes con sntomas
leves y en pacientes ms sintomticos pero en los que sus sntomas no repercuten negativamente sobre su
calidad de vida habitual.
Tratamiento farmacolgico
La intervencin quirrgica es todava el tratamiento ms resolutivo, permitiendo la reseccin transuretral del
adenoma o su completa enucleacin en las intervenciones por va abierta. Sin embargo el tratamiento
farmacolgico se justifica en los pacientes con sntomas moderados e incluso severos si no existen otras
patologas acompaantes como consecuencia de la obstruccin infravesical que sean indicacin estricta de
ciruga.
Alfa-bloqueantes
La prstata consiste principalmente en dos tipos de tejido: tejido glandular y fibras de msculo liso. Los alfabloqueantes actan bloqueando los receptores alfa-1 en las fibras musculares del cuello vesical y el tejido
prosttico induciendo, como resultado, una relajacin del msculo liso con el consiguiente descenso de la
resistencia al flujo urinario a dicho nivel sin afectar negativamente la contractilidad del detrusor.

Posologa de los alfa-bloqueantes en el tratamiento de hbp


Bloqueantes Alfa-1 de accin corta (2 comp/da)
Alfuzosina Retard

1 comp de 5 mg/12 h

Prazosin

1 comp de 2 mg/12 h

Bloqueantes Alfa-1 de accin prolongada (1 comp/da)


a) con dosificacin progresiva:
Terazosina: das 1 a 3
das 4 a 15:
das 16 y en adelante:
b) con dosificacin uniforme:

1/2 comp de 2 mg
1 comp d 2 mg
1 comp de 5 mg

Tamsulosina:

1 comp de 0,4 mg/da

Doxazosina Neo

1 comp de 4 mg/da

BASES FARMACOLGICAS DE LOS TRATAMIENTOS DE HBP


EVALUADOS FRENTE A PLACEBO
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Frmaco

Posologa

Alfa 1-bloqueantes
Frmaco

Finasteride Una vez / da

Posologa

Prazosin

2 veces / da

Alfuzosina

2 veces / da

Doxazosina

Una vez / da

Terazosina

Una vez / da

Tamsulosina Una vez / da

Tiempo para alcanzar mxima efectividad


6 meses

2 - 4 semanas

Mecanismo de accin
Reduccin del volumen prosttico
Alivio de la obstruccin

Relajacin del tono muscular prosttico


Alivio de la obstruccin

Efectos colaterales
Impotencia (3-5%)

Mareos, hipotensin postural (2-5%)

Disminucin de libido (3-4%)

Astenia (4%)

Disminucin eyaculado (2%)

Somnolencia (2%)

Si aparecen estos efectos secundarios con repercusin subjetivamente importante, se


proceder a disminuir la dosis y, si persiste la intolerancia, ser obligado suspender el
tratamiento pautado, cambiando de grupo farmacolgico.
Los alfa-bloqueantes selectivos han demostrado ser frmacos capaces de conseguir un incremento en la tasa
de flujo urinario y mejorar los sntomas en alrededor del 60 por ciento de los pacientes con HBP sintomtica,
efecto que se suele alcanzar en 2-3 semanas. En estudios abiertos de ms de 4 aos de duracin, las
mejoras observadas en las puntuaciones de los sntomas y en los valores de flujo urinario durante el periodo
inicial de tratamiento se han mantenido a largo plazo. Tambin los alfa-bloqueantes son reconocidos como

tratamiento de primera eleccin en la hipertensin, y por esto pueden tener un valor particular en un 25-40 por
ciento de pacientes con HPB que asocian hipertensin esencial. En los pacientes normotensos solo producen
cambios mnimos, clnicamente no significativos, en la presin sangunea.
Algunos pacientes pueden experimentar efectos colaterales, tales como dolores de cabeza, cansancio, vrtigo
o hipotensin postural. Estos efectos, que ocurren el el 10-15 por ciento de los pacientes, suelen desaparecer
manteniendo la posologa inicial aunque tambin, ocasionalmente, pueden llevar al abandono del tratamiento.
Aunque la respuesta teraputica que ofrecen los alfa-bloqueantes es rpida y dosis dependiente, actualmente
no hay pruebas de que prevengan la progresin de HPB o el desarrollo de las complicaciones de sta, ni que
reduzcan de modo definitivo la necesidad de un tratamiento quirrgico posterior. Se ha estimado que el
tratamiento con alfa-bloqueantes fracasar dentro de los primeros 5 aos en un 13-39 por ciento de los
pacientes.
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Actualmente el nico frmaco introducido en Espaa con este mecanismo de accin es el finasteride a dosis
de 5 mg/da. Esta sustancia acta inhibiendo la enzima que convierte la testosterona en su metabolito activo,
la dihidrotestosterona (DHT). De este modo se piensa que la deprivacin hormonal inducida a nivel de los
receptores de la prstata podra inhibir el crecimiento prosttico y as revertir la hiperplasia. Por ello, su uso
estara indicado en aquellos pacientes con diagnstico de HBP de mayor tamao o que presenten valor de
PSA en el lmite alto de la normalidad.
De hecho, en aquellos casos que han seguido este tratamiento durante un ao se objetiva una disminucin
del PSA a la mitad de su valor real, lo que debe ser analizado con precaucin, ya que de este modo los
valores de PSA en los hombres tratados con finasteride se pueden duplicar y seguir estando aparentemente
dentro del rango de normalidad obstaculizando una sospecha de cncer si no se ha realizado una
determinacin de PSA previa a instaurar el tratamiento y se desconoce ese dato.
Los principales efectos adversos asociados son la reduccin de la libido y la disfuncin erctil, cada uno de los
cuales ocurre en el 3-5 por ciento de los pacientes. Dichos efectos parecen ser reversibles al interrumpir el
tratamiento.
Este tratamiento debe ser seguido durante 6 meses para lograr una mejora sintomtica y efectividad
objetivable en los parmetros urodinmicos. Recientemente, un ensayo randomizado, denominado Estudio
PLESS, realizado durante 4 aos ha demostrado una reduccin mayor del 50 por ciento de la incidencia de
retencin aguda de orina o de la necesidad de ciruga en los hombres tratados con finasteride.
Tratamiento combinado
La idea de un posible efecto sinrgico entre alfa-bloqueantes y finasteride, debido a su diferente mecanismo
de accin, ha sido postulada como una hiptesis de trabajo en el control farmacolgico de la HPB. Esto ha
sido evaluado en varios estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, los resultados no
parecen haber cumplido las expectativas iniciales.
Fitoterapia
Diversas guas de manejo de la HPB incluyen varios extractos de plantas comercializados bajo la
denominacin comn de fitoterapia. Poco utilizados en los Estados Unidos su uso es bastante amplio en
Europa. En nuestro pas estn comercializados los extractos de las siguientes plantas:
Pygeum africanum
Serenoa repens

No se conoce su mecanismo exacto de accin, aunque se han barajado algunas hiptresis como:
Antiinflamatorios e inhibidores de la sntesis de prostaglandinas
Modificadores de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales
Hipocolesterolemiantes
Citotxicos directos sobre la HPB
El uso de estas medicaciones podra estar justificado por la baja frecuencia de efectos secundarios y su bajo
coste, pudiendo tener un papel en los casos de HBP sintomtica no complicada.
Indicaciones de tratamiento quirrgico
Entre un 10 y un 25 por ciento de los varones que desarrollan HBP histolgica requerirn ciruga para la
resolucin de su clnica. Las indicaciones estrictas de ciruga son complicaciones ms o menos severas de la
uropata obstructiva infravesical determinada por la HBP, e incluyen:
Retencin aguda de orina (RAO) con indicacin de cateterismo uretral permanente.
Litiasis vesical
Infecciones urinarias de repeticin por residuo postmiccional persistente
Hematuria iterativa de causa prosttica
Repercusin en el tracto urinario superior

Baremo internacional de sintomatologa prosttica (ipss)

Ninguna

Menos de
Menos de Alrededor de Ms de
1 vez cada
la mitad
la mitad
la mitad
Casi
5 veces de las veces de las veces de las veces

siempre
1. Durante el mes pasado
cuntas veces ha tenido
la sensacin de no vaciar
5
totalmente despus de
acabar de orinar?
2. Durante el mes pasado
cuntas veces ha tenido
que orinar antes de las 2h
5
de haber realizado la
ltima miccin?
3. Durante el mes pasado
cuntas veces
ha tenido
5
un chorro

dbil?
6. Durante el mes pasado
cuntas veces ha tenido
que esforzarse o apretar
5
para comenzar a orinar?

7. Durante el mes pasado


cuntas veces ha tenido que
orinar por la noche desde que 0
5
se fue a dormir hasta que se

o ms
levant por la maana?
Puntuacin Total IPSS
| Sumario |