Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
DI SUSUN OLEH :
SENT RINOM LAPANDA
CUT SUSEPTINA A.A.P
DENSI UTAMA SARI
ARDIAN DWI SAPUTRA
(SN152128)
(SN152093)
(SN152095)
(SN152088)
Tgl/Jam masuk RS
Tgl/Jam pengkajian
Metode Pengkajian
Diagnosa Medis
: Fraktur klavikula
N0. Registrasi
: 074352
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
Alamat
Umur
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
: An.R
: Ploso Rindu Acir Salatiga
: 15 tahun
: Islam
: Belum menikah
: SMP
: pelajar
: Tn. A
: 40 tahun
: SMA
: Swasta
: Ploso Rindu Acir Salatiga
: Ayah pasien
Pasien datang dengan keluhan post diserempet truk saat mengendarai sepeda motor.
Saat kejadian pasien sadar, pusing (-), mual-muntah (+), bengkak pada tangan kanan
(+), BAB/BAK (+).
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan terkadang merasa pusing, badan terasa lemas, nyeri, dan pada
bagian tangan kanan bengkak.
Pasien mengatakan post mual, muntah (+), BAB/BAK (+), terkadang merasa pusing
dan lemas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan sebelumnya tidak pernah mondok di RS karena
penyakit yang parah, baru kali ini dengan kejadian kecelakaan..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit turunan
atau kondisi yang sama seperti dialami sekarang.
Genogram :
Keterangan :
: Meninggal
: Laki-laki
`
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Pasien
III.
Saat Sakit
Frekuensi
3 x sehari
2 x sehari
Jenis
Nasi, lauk
Porsi
Keluhan
Tidak ada
1
2
3. POLA ELIMINASI
a. BAB
Frekuensi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
3 x sehari
1x sehari
Konsistensi
Lunak
lunak
Warna
Kuning kecoklatan
Kuning, Kecoklatan
Penggunaan pencahar
+ pencahar
Keluhan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Frekuensi
3-4 x/hari
3-4 x/hari
Jumlah urine
100cc
100cc
Warna
Kuning
Kuning
Pancaran
Normal
normal
Perasaan setelah
berkemih
Lega
Lega
1000 cc
1000cc
Keluhan
Tidak ada
b. BAK
Output
a. Minuman : 900cc
a. Urine
Analisa
: 200 cc
Intake : 1550 cc
b. Makanan : 150cc
c. Cairan IV : 500 cc
b. Feses
: 100 cc
c. Muntah : d. IWL: -
Output : 300 cc
Total
Total
Balance : 1250
1550 cc
300 cc
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket:
0:Mandiri, 1: dengan alah bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
5. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1-2 jam
1 jam
7 jam
3 jam
Gangguan tidur
Sering terbangun
Segar
Lemas
Main game
Tidak ada
6. POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
a. Status mental.
Keadaan umum pasien compos mentis GCS 14, pasien mengatakan ingin
segera pulang kerumah.
b. Kemampuan pengindraan.
Orientasi
cukup
baik,
dapat
diajak
bicara,
pendengaran/
penglihatan/penciuman dan perabaan baik, tidak menggunakan alat bantu.
c. Pengkajian nyeri
P : nyeri bertambah jika bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian iga kanan atas
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
7. POLA PERSEPSI KONSEP DIRI
a. Gambaran Diri
Pasien mengatakan sedih karena salah satu bagian tubuhnya mengalami cedera.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera pulang karena harus sekolah
c. Peran diri
Pasien mengatakan sebagai anak, dia mempunyai tanggungjawab untuk
membantu pekerjaan orang tua dirumah.
d. Identitas diri
Pasien memahami identitas dirinya sebagai anak dan memahami tugasnya
didalam keluarga.
8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan perannya sebagai anak didalam keluarga
karena saat ini dalam kondisi sakit.
9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI
Pasien belum menikah
10. POLA MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan jika sedang dalam masalah atau sakit, selalu di ceritakan ke
orang tuanya dan berdoa agar cepat sembuh.
Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada benjolan
b) Auskultasi
Peristaltik usus 15 kali/menit
c) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi
Suara thympani
7. GENETALIA
8. REKTUM
9. EKSTREMITAS
a. Atas
Kanan
Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Tidak bebas
Bebas
Akral
Hangat
Hangat
Edema
Ada
Tidak ada
< 2 detik
< 2 detik
Terpasang infus
Kanan
Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Bebas
Bebas
CRT
Keluhan
b. Bawah
Akral
Hangat
Hangat
Edema
Tidak ada
Tidak ada
CRT
< 2 detik
< 2 detik
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal/Jam
Jenis
Pemeriksaan
Nilai Normal
Satuan
Hasil
12.00-16.00
g/dL
14.7
Leukosit
40-10
10^3/uL
9.63
Trombosit
150-450
10^3/uL
2.26
Hematokrit
37.0-48.0
42.7
Eritrosit
350-500
10^/uL
5.18
MCV
82.0-95.0
fL
82.5
MCH
27.0-31.0
Pg
28.4
MCHC
32.0-36.0
34.4
Keterangan
VI.
RDW-SD
35-56
fl
42.1
Eosinofil
1-3
fl
0.6
Basofil
0-1
0.2
Neutrofil
50-70
84.7
Limfosit
20-40
10.7
Monosit
2-8
3.8
TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal
/Jam
Jenis terapi
Dosis
Golongan &
Kandungan
Cairan IV:
Laktat 20 tpm
Selasa,
19 Ringer
Sodium chloride 0,9%
(RL)
April 2016
500cc/8jam
08.00,16.00,
Fungsi &
Farmakologi
Cairan
tubuh
fisiologis
24.00
Obat Parenteral:
- Noralges
3x1
Analgesik
- Zotam
2x1
Antibiotik
Meringankan
rasa
sakit, terutama nyeri
kolik
dan
sakit
setelah operasi
08.00, 20.00
Mengobati infeksi
kulit dan jaringan
lunak.
Cairan IV:
Laktat 20 tpm
Rabu,20 April Ringer
Sodium chloride 0,9%
(RL)
2016
500cc/8jam
Obat Parenteral:
- Noralges
3x1
Analgesik
- Zotam
2x1
Antibiotik
Mengobati infeksi
kulit dan jaringan
lunak.
Cairan IV:
Ringer
Laktat 20 tpm
Sodium chloride 0,9%
(RL)
500cc/8jam
fisiologis
Meringankan
rasa
sakit, terutama nyeri
kolik
dan
sakit
setelah operasi
08.00, 20.00
Kamis,21
April 2016
Cairan
tubuh
Cairan
tubuh
fisiologis
08.00,16.00,
24.00
08.00, 20.00
Obat Parenteral:
- Noralges
3x1
Analgesik
- Zotam
2x1
Antibiotik
Meringankan
rasa
sakit, terutama nyeri
kolik
dan
sakit
setelah operasi
Mengobati infeksi
kulit dan jaringan
lunak.
ANALISA DATA
Nama : An. R
No. CM
Umur : 15 Tahun
No
Hari/tanggal
/jam
Selasa, 19
April 2016
17.00 WIB
Data Fokus
: 074352
Problem
DS:
pasien mengatakan
Nyeri akut
nyeri pada luka post
operasi
P : nyeri jika bergerak
Q: nyeri seperti ditusuktusuk
R:nyeri dibagian iga
kanan atas
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
DO:
- pasien
tampak
meringis kesakitan
- pasien tampak lemas,
Etiologi
Ttd
pucat
- TTV:
TD
120/70
mmHg,
- Nadi 98 x/ menit, suhu
36
Rabu, 20
April 2016
10.00 WIB
DS :
- Pasien mengatakan sulit
Hambatan
mobilitas
fisik
menggerakkan
badannya
atas
Gangguan
fungsi fisik
(bekas
operasi)
- Pasien mengatakan sulit
berpindah
posisi
karena
terasa
akan
sakit.
DO :
- Pasien
-
Kamis 21
April 2016
Hambatan
mobilitas fisik
berbaring
ditempat tidur
Pasien
tampak
lemas
Pergeseran
fragmen tulang
Deformetas
terutama
Perubahan
jaringan sekitar
dan
kesulitan
berubah
posisi
ditempat
tidur
Pasien
bergerak
DS :
- Pasien
Kerusakan
integritas
mengatakan
Fraktur
Diskontinouitas
pada
21.00 WIB
daerah
operasi
seperti
bekas
ada
kemerahan
- pasien
mengatakan
pada post op terasa
panas
kulit
tulang
Perubahan
jaringan sekitar
Leserasi kulit
Kerusakan
integritas kulit
DO :
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisan kulit
(dermis)
- Gangguan
permukaan
kulit (epidermis)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d agen injury fisik spasme otot,gerakan fragmen tulang edema , cedera
jaringan lunak, pemasangan traksi.
2. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan karenanya neuromuskuler.nyeri,terapi
restriktif (mobilisasi)
3. Kerusakan integritas kulit b/d fragtur terbuka pemasangan traksi
( pen,kawat,sekrup)
Hari/tanggal
No/Dx
Selasa 19-04-
1. .
Tujuan KH (noc)
Intervensi (nic)
O
1.
2016
Pain level
Pain control
Comport level
Pain manajement
- Lakukan
pengkajian
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam pasien dapat
teratasi dengan KH
nyeri secara
komprehesif
termasuk lokasi
secara
Integritas kulit
yang baik bisa
karateristik
,durasi ,
Ttd
dipertahankan
Perfusi jaringan
baik
Menunjukan dalam
frekuensi,
kualitas,dan
faktor
pemaham proses
perbaikan kulit dan -
presifitasi.
Observasi reaksi
mencegah
terjadinya cedera
ketidak
nyamanan
Kontrol
lingkungan
spasme
yang dapat
otot,gerakan
mempengaruhi
fragmen tulang
nyeri seperti
edema , cedera
suhu
jaringan lunak,
-
ruangan,pencah
pemasangan traksi
Mampu
ayaan dan
melindungi kulit
kebisingan
dan
nyeri.
Ajarkan tentang
mempertahankan
teknik non
kelembapan kulit
dan perawatan
alami.
farmologi
Berikan
analgesik untuk
mengurangi
nyeri
Tingkatkan
istirahat.
2.
Rabu 20-042016
2.Hambatan mobilitas
Tissue integrity:skin
and mucous
Membranes
Hemodalyalisakses
karenanya
neuromuskuler.nyeri,tera
pi restriktif (mobilisasi)
Presurre
-
management
Anjurkan pasien
untuk
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam pasien dapat
menggunakan
pakaian yang
longgar
Jaga kebersihan
kulit agar tetap
bersih dan
Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan.
Perkusi jaringan
baik.
Menunjukan
akan adanya
-
kemerahan
Monitor
pemahaman dalam
aktivitas dan
proses perbaikan
mobilisasi
kering
Monitor kulit
melindungi kulit
pasien
Monitor tanda
dan gejala
infeksi pada
area insisi.
dan
mempertahankan
kelembapan kulit
dan perawatan
alami.
Joint movement :
3.
Kamis 21-042016
Exercise therapy :
1. Kerusakan integritas
ambulation
active
Monitoring vital
Mobily level
sign
terbuka pemasangan Self care : ADLs
Tranfer porformance
sebelum/sesudah
traksi
kulit b/d fragtur
( pen,kawat,sekrup)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Klien meningkat
dalam aktivitas
fisik.
Mengerti tujuan
latihan.
- Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi.
- Kaji kemampuan
pasien dalam
pemenuhan
dari peningkatan
kebutuhan ADLs
mobilisasi
Membervalisasi
secara mandiri
kan perasaan
dalam
sesuai
kemampuan.
- Ajarkan pasien
meningkatkan
bagaimana
kekuatan dan
merubah posisi
kemampuan
dan berikan
bantuan jika
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
diperlukan.
mobilisasi
(walker)
C. IMPELEMENTASI
No.Diagnisa
Hari/Tanggal
Evaluasi
Selasa 19-04-
2016
Rabu 20-042016
Ttd
Kamis 21-042016
2.Hambatan mobilitasfisik
b/d kerusakan karenanya
neuromuskuler.nyeri,terapi
restriktif (mobilisasi)
Kamis 21-042016
D. EVALUASI
1.Nyeri pasien berkurang
2.Mobilitas pasien teratasi
3.Kerusakan integritas kulit dapat berkurang dan menunjukan penyembuhan
IV. PEMBAHASAN
An.R berasal dari desa paiso rindu acir , Berumur 15 tahun status pelajar wiswa smp ,
post op klv,pasien datang dengan keluhan post klavikula , nyeri pada luka post op ,sulit untuk
bergerak pada bagian tangan kanan post op , dan terdapat edema pada post op tangan kanan ,
pada daerah post op terlihat kemerahan dan terasa panas.
Dari hasil data yang terkumpul dan pemeriksaan penunjang hasil dari An.R
mengalami fraktur klavikula dengan diagnosa keperawatan 1.Nyeri 2.Hambatan mobilitas
fisik 3.Kerusakan integritas kulit 4.Gangguan ferpusi jaringan 5.Syok hivolemik.
Dari kelima diagnosa yang muncul hanya tiga yang proritas 1.Nyeri 2.Hambatan
mobilitas fisik 3.Kerusakan integritas kulit . Karena mengacu pada data-data yang
terkumpul .Tindakan keperawatan telah dilakukan antara pemasangan infus ,untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi mengobservasi tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang . Respon
pasien saat dilakukan tindakan tanpak meringgis,tanpak lemah,tanpak cemas, TTV berada
dibawah normal TD:110/70 mmHg N: 88x/m RR:22x/m S: 36c ,Namun terdapat
kesenjangan antara teory yang didapat dengan yang dilakukan.
V. PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA