va activer la pr-kallicHmostase secondaire ou coagulation

C'est le passage du sang de l'tat fluide l'tat de gel par transformation du fibrinogne en fibrine,
c'est--dire en protines insolubles qui vont former le caillot de fibrine. Le caillot de fibrine va se
former autour du clou plaquettaire, et on va avoir le clou fibrino-plaquettaire.
C'est un ensemble de ractions en chane, avec des phnomnes d'amplification chaque tape.
C'est aussi un phnomne de surface car les ractions ont lieu sur des surfaces dites pro-coagulantes
(surfaces anioniques fournies par les plaquettes actives).
La coagulation ncessite les plaquettes, du calcium, une dizaine de facteurs plasmatiques. Dans le
plasma, ces facteurs circulent sous forme de zymognes qui sont inactifs. Ces zymognes sont des
pro-enzymes qui seront actives. La coagulation ncessite galement un facteur tissulaire.
I) Les facteurs de la coagulation
La dcouverte de ces facteurs est relativement rcente, puisqu'elle date d'une soixantaine d'annes.
Tous les facteurs plasmatiques sont synthtiss au niveau du foie. Toutes les pathologies hpatiques
vont entraner une diminution des facteurs de la coagulation, et vont donc entraner des
perturbations de la coagulation.
Les facteurs de la coagulation, p5
Les coenzymes vitamine K dpendants:
Ce sont les facteurs du complexe prothrombinique.
- Facteur II ou prothrombine
- Facteur VII
- Facteur IX ou antihmophilique B
- Facteur X ou facteur Stuart
Ces facteurs sont dits vitamine K dpendants. Ils sont synthtiss au niveau du foie. En absence de
vitamine K, ils sont synthtiss sous une forme inactive qui est une forme dcarboxyle qui ne leurs
permet pas de se fixer aux surfaces procoagulantes, et donc ils ne seront pas actifs.
La vitamine K permet la -carboxylation de rsidus d'acide glutamique.
Les facteurs vitamine K dpendants, p6
Le radical COO- est ncessaire ces facteurs pour se fixer sur les rsidus anioniques. La fixation se
fait par un intermdiaire qu'est le calcium.
Les facteurs II, VII IX et X sont des zymognes. Ce sont des glycoprotines qui, une fois actives,
auront une activit srine protase. Lorsque ces facteurs sont activs, on leurs met un ''a'' ct.
Exemple: II IIa (thrombine)
Ces facteurs II, VII, IX, X sont trs stables. Lorsque la coagulation se produit, ils ne sont pas
entirement consomms et sont retrouvs dans le srum.
Les cofacteurs:
- Facteur V
- Facteur VIII ou antihmophilique A
Ce sont des glycoprotines, galement synthtiss dans l'hpatocyte. Ce ne sont pas des prcurseurs
enzymatiques mais des catalyseurs de ractions enzymatiques.
Pour jouer leur rle de catalyseurs, ils doivent galement tre activs par la thrombine (facteur IIa).
Ces facteurs sont consomms lors de la coagulation et on ne les retrouve pas dans le srum.

 Facteurs contacts:
- Facteur XI
- Facteur XII
- pk, prkallicrine
- KHPM, kininogne de haut poids molculaire
Le XI, XII et la pk sont des zymognes prcurseurs de srine protases. Le KHPM n'a pas d'activit
enzymatique mais est un catalyseur de ractions enzymatiques.
Ces facteurs contacts initient l'une des 2 voies de la coagulation qu'est la voie endogne, grce au
contact de ces facteurs avec une surface charge ngativement, comme par exemple le sousendothlium en cas de brche vasculaire.
La plupart de ces facteurs participe aussi d'autres ractions que sont la fibrinolyse et au
phnomne de l'inflammation.
Ces facteurs contacts ne sont pas consomms entirement par la coagulation, on peut donc les
retrouver dans le srum.
Facteurs formant le caillot:
- Facteur I ou fibrinogne (glycoprotine compose de 3 chanes polypeptidiques). C'est le
substrat principal de la dernire phase de la coagulation, donc le substrat qui sera protolys
ou activ par la thrombine (facteur IIa). Le fibrinogne est une protine qu'on peut doser
dans le plasma. Elle est consomme par la coagulation et on ne la retrouve plus dans le
srum.
- Facteur XIII ou facteur stabilisateur de la fibrine. C'est une glycoprotine synthtise par le
foie. C'est un zymogne d'une trans-glutaminase. Le facteur XIII est lui-mme activ par la
thrombine. Il est consomm par la coagulation, on ne le retrouve pas dans le srum.
Autres facteurs:
- Facteur tissulaire, FT. C'est une glycoprotine transmembranaire associe aux
phospholipides de la membrane, qui sont ncessaires son activit. C'est un cofacteur qui
est trs prsent au niveau des cellules du sous-endothlium (fibroblastes, cellules
musculaires lisses). Il est externalis lors de lsions de cellules endothliales.
- Ca2+: ncessaire toutes les ractions de la coagulation, sauf l'activation de la phase
contact.
On empche la coagulation du sang dans un tube essais en ajoutant un complexant du
calcium. Pour relancer la coagulation, on rajoutera du calcium.
- FP-3 (phospholipides): ce sont les surfaces procoagulantes. Les phospholipides anioniques
sont d'origine plaquettaire mais peuvent venir d'autres cellules comme les monocytes, les
cellules endothliales lses. Les phospholipides fournis par les plaquettes sont
essentiellement des phosphatidylsrines externaliss lors de leur activation.
Inhibiteurs physiologiques:
L'hmostase doit rester au niveau de la brche vasculaire. Il existe des inhibiteurs afin de rguler
l'hmostase II.
- protine C: synthtise par l'hpatocyte et c'est une protine vitamine K dpendante. Elle
doit tre active pour inhiber les facteurs Va et VIIIa.
- protine S: c'est galement une protine vitamine K dpendante synthtise par les
hpatocytes, les cellules endothliales et les mgacaryocytes. C'est un cofacteur de la
protine C.
- AT-III, antithrombine III: c'est une protine synthtise par l'hpatocyte et les cellules
endothliales. C'est une serpine (inhibitrice de srine protase). Elle est le cofacteur de
l'hparine ( inhibe la thrombine et les autres srine protases: Xa, IXa, XIa, XIIa et
kallicrine).
- 2-M, 2 macroglobuline: c'est une serpine.

- TFPI (tissue factor pathway inhibitor): il inhibe la voie de la coagulation ncessitant le

facteur tissulaire.
Facteurs de la fibrinolyse:
La fibrinolyse est le processus qui intervient une fois que le vaisseau a t rpar.
- plasminogne qui est activ en plasmine (srine protase).
- activateurs du plasminogne:
t-Pa: tissue plasminogen activator
UK: urokinase
- antiactivateur (PAI-1)
- 2-AP (antiplasmine), 2-M (macroglobuline), C1-inhibiteur
II) Les tapes de la coagulation
Schma p7
Lorsqu'il y a une brche vasculaire, la coagulation est initie par 2 voies:
Voie extrinsque:
Elle est trs importante in vivo car elle produit un caillot extrmement rapidement (quelques
secondes). Le dmasquage du facteur tissulaire dclenche cette voie. Lorsqu'il apparat au contact
du sang, il se fixe au FVII en prsence de calcium, ce qui va provoquer l'activation du F VII. La
deuxime tape est l'activation du FX par un complexe enzymatique qui est form par plusieurs
lments:
- FVIIa
- facteur tissulaire, FT
- phospholipides des plaquettes actives
- calcium
Activation du facteur X par la voie extrinsque, p8
Le VIIa joue le rle d'enzyme dans ce complexe, dont le F X est le substrat. Le FT est toujours li au
FVIIa, mais il s'ancre galement directement aux phospholipides et joue le rle de cofacteur dans ce
complexe. Ce cofacteur permet l'orientation correcte du site actif des facteurs vitamine K
dpendants. Le FXa est libr mais le FX reste fix aux phospholipides et il pourra nouveau tre
protolys (phnomne d'amplification de l'ordre de 1000x). Le F Xa a galement la possibilit
d'activer des FVII.
Voie intrinsque:
Elle est beaucoup plus lente. Elle est initie par le contact du sang avec le sous-endothlium. Il n'y a
pas de facteur ncessaire. C'est le FXII qui, lorsqu'il rentre en contact avec les surfaces
lectrongatives du sous-endothlium, va y adhrer, ce qui va provoquer sa transformation en FXIIa.
Le FXIIa, qui est en contact avec le KHPM, va activer la pr-kallicrine en kallicrine, qui va activer
encore plus de FXII ( phnomne d'amplification). Cette tape ne ncessite pas le calcium!
Le FXIIa va galement permettre l'activation du FXI en FXIa. Cette tape ne ncessite toujours pas de
calcium!
Cette phase est appele la phase contact car elle est initie par le contact avec les surfaces
lectrongatives du sous-endothlium. On peut la dterminer in vitro mais in vivo, son importance
est trs faible car il existe des dficits constitutionnels en certains facteurs, comme le FXII, en
KHPM ou en pr-kallicrine, qui ne s'accompagnent pas d'aucun signe clinique hmorragique.
Le FXIa, en prsence de calcium, va activer le F IX. Le FIXa va former un complexe quimolculaire

qui s'appelle la tnase (enzyme qui va protolyser la FX).

Activation du facteur X par la tnase (voie intrinsque), p9
L'enzyme est le FIXa, dont le substrat est le FX. L'activit de ce complexe enzymatique va permettre
de protolyser le FX pour librer du FXa.
Les deux voies conduisent l'activation du FX.
Il y a des interconnections entre la voie intrinsque et la voie extrinsque. En effet, les F XIIa et FIXa
peuvent activer le FVII sans FT. A l'inverse, le complexe F VIIa li au FT, en prsence de calcium, peut
activer le FIX.
Gnration de la thrombine:
C'est l'enzyme cl de la coagulation. Il y a formation d'un complexe enzymatique quimolculaire
appel complexe prothrombinique ou prothrombinase.
Activation de la prothrombine par la prothrombinase, p10
Dans ce complexe, l'enzyme est le FXa dont le substrat est le FII ou prothrombine, qui va tre activ
en thrombine ou FIIa. Le FIIa est libr dans le sang, alors que le F X reste fix aux phospholipides et
continuer hydrolyser de la prothrombine, et exercer une amplification.
De trs faibles traces de thrombine apparaissent trs vite (de l'ordre de la seconde) grce la voie
extrinsque. Elle pourra activer des plaquettes, activer le F V et le FVIII qui sont 2 cofacteurs (le FVIII
est ncessaire l'activation du FX par la voie intrinsque et le FV est ncessaire l'activation de la
thrombine). La thrombine peut aussi activer le F XIII, le FVII et le FXI. C'est ce qu'on appelle un courtcircuit de la phase contact, qui peut expliquer l'absence de signes cliniques hmorragiques chez les
personnes prsentant des dficiences en facteurs contact.
In vivo, la coagulation dpend surtout de la voie intrinsque. La voie extrinsque est plutt une voie
de consolidation.
Fibrinoformation:
La fibrinoformation, p11
La fibrinogne est le facteur de coagulation le plus abondant dans le plasma. Il est constitu de 3
chanes polypeptidiques (, , ) stabiliss par des ponts S-S. Le fibrinogne est un substrat. La
fibrinoformation se fait en 3 tapes:
- protolyse: elle se fait par l'action du FIIa (thrombine) sur le fibrinogne, en prsence de
calcium, pour donner de la fibrine sous forme de monomres et des fibrinopeptides A et B.
Les monomres de fibrine restent des molcules solubles.
- polymrisation: les monomres de fibrine vont s'agrger les uns aux autres de manire
spontane par cration de liaisons hydrognes. Les polymres forms restent instables car ils
restent solubles.
- stabilisation: elle fait intervenir le FXIII qui est le facteur stabilisateur de la fibrine. Le FXIII
est activ par la thrombine en prsence de calcium, en FXIIIa. Le FXIIIa est une enzyme qui a
une activit trans-glutaminase et permet d'tablir des liaisons peptidiques entre les
monomres de fibrine, pour former un polymre stable qui sera insoluble et que l'on appelle
le caillot de fibrine. Ce caillot de fibrine se forme autour du clou plaquettaire pour former le
caillot fibrino-plaquettaire ou bouchon hmostatique. Ce bouchon hmostatique englobe tout
ce qui est autour de lui (GR, GB, ).
Par la suite, ce caillot va se contracter grce l'actomyosine des plaquettes, ce qui va permettre de
resserrer les mailles du caillot de fibrine, afin de donner un caillot trs compact et rsistant. Ce

caillot adhre aux parois du vaisseau grce au FXIII qui peut s'ancrer aux fibronectines des cellules
vasculaires.
III) Rgulation de la coagulation
Il existe des inhibiteurs physiologiques de la coagulation, qui vont empcher l'extension de la
coagulation au niveau des zones non lses.
En dehors de ces inhibiteurs physiologiques, la simple dilution de ces facteurs va permettre leur
limination.
Systmes inhibiteurs:
Les systmes inhibiteurs, p12
Systme antithrombine, ATIII: c'est une glycoprotine inhibitrice de serine protases (serpine):
- FIIa
- FIXa
- FXa
- FXIa
- FXIIa
- kallicrine
Cette inhibition de l'antithrombine III est acclre par des substances comme l'hparan sulfate
(HEP) qui se trouve dans la paroi endothliale non lse. Ce sont des GAG qui agissent comme un
catalyseur et qui vont amplifier les effets de l'antithrombine III. L'HEP se fixe l'ATIII, ce qui
provoque un changement de conformation de l'ATIII, ce qui multiplie son activit.
L'hparine est un ensemble de chanes de GAG qui agit en se fixant l'ATIII pour inhiber la
coagulation.
Systme de la protine C: c'est un systme qui va inhiber l'activit des FVa et FVIIIa. Ce systme
ncessite la protine C et la protine S et une glycoprotine de la membrane endothliale qui est la
thrombomoduline, TM. Il ncessite galement du calcium. Il se forme un complexe
quimolculaire. Le systme de la protine C commence par l'activation de cette dernire par le
complexe TM FIIa. La protine C active va ensuite se fixer aux phospholipides, ainsi que la
protine S, par le calcium. La protine C va protolyser le substrat qui est le F Va et le FVIIIa pour les
rendre inactifs. Ce systme de la protine C joue un rle important dans l'organisme car il existe des
dficits constitutionnels qui entranent des thromboses.
Inhibition de la voie extrinsque: l'inhibiteur est le TFPI (tissue factor pathway inhibitor) qui est
synthtis par l'endothlium. Le TFPI se fixe au FXa et le complexe rsultant va inhiber l'activation
du FX en FXa par le complexe FT FVIIa. La concentration normale en TFPI est relativement faible
mais son taux est beaucoup plus augment en prsence d'hparine (il y a synergie entre ces 2
systmes).
Fibrinolyse:
C'est un ensemble de mcanismes qui conduisent la dissolution du caillot. C'est un mcanisme qui
dure de quelques jours quelques semaines, suivant la taille du caillot. C'est un phnomne qui fait
intervenir une enzyme (elle intervient galement dans les phnomnes inflammatoires, la rparation
tissulaire ou la nidation) qu'est la plasmine. La plasmine est une srine protase, prsente dans le
plasma sous forme de zymogne (plasminogne). La plasmine n'est pas spcifique de la fibrine
puisqu'elle attaque d'autres substrats comme le fibrinogne ou certains facteurs de la coagulation.
La plasmine ne doit tre active que lorsqu'elle est au contact du caillot de fibrine.
La fibrinolyse et ses inhibiteurs, p13

Le plasminogne est synthtis par le foie. Il existe 2 grandes voies d'activation du plasminogne:
- t-PA: protine synthtise par la cellule endothliale (aujourd'hui, on peut l'obtenir par
gnie gntique). Elle est libre dans le plasma sous l'influence de stimuli. Le taux
plasmatique de t-PA est trs faible puisqu'il est rapidement li son inhibiteur spcifique qui
est le PAI-1.
- Urokinase (UK) activ partir de la pro-urokinase grce la kallicrine (form partir du
pr-kallicrine grce au FXIIa et au KHPM). La plasmine, ainsi que la streptokinase, activent
galement la pro-UK en UK.
Les inhibiteurs:
- PAI-1
- PAI-2: bloque l'activit de l'urokinase
- antiplasmines (2-AP et 2-M) qui inactivent la plasmine libre, non lie la fibrine
- C1-inhibiteur (C1-inh) qui empche l'activation de la pro-urokinase
Lorsque la plasmine est libre, elle est immdiatement inhibe par l'2-AP et l'2-M. C'est le t-PA et
le plasminogne, qui ont une forte affinit pour la fibrine, qui vont se lier la fibrine et l'activation
du plasminogne en plasmine se fait directement au contact du caillot de fibrine. La plasmine, si
elle est au contact de la fibrine, n'est pas inhibe et peut exercer son activit protolytique sur la
fibrine.
La plasmine va protolyser la fibrine, mais galement d'autres molcules comme le fibrinogne,
pour donner des produits de dgradation de la fibrine (PDF). En raison des liaisons covalentes, on
obtient des D-dimres (PDF), ce qui permet de distinguer les produits de dgradation de la fibrine et
d'autres substrats.
IV) Techniques d'exploration de la coagulation
La coagulation peut tre explore dans un tube essais condition de respecter des rgles trs
strictes:
Le prlvement doit tre fait par une personne entrane car il ne faut pas retrouver des fragments
de sous-endothlium qui activerait la coagulation.
On prlve le sang dans un tube en plastique, qui active beaucoup moins la coagulation que le
verre.
On utilise un anticoagulant (complexant du calcium qui est le citrate) qui a un effet rversible.
Pour tudier la coagulation, les tubes doivent tre maintenus une temprature constante (environ
20C) car les facteurs de coagulation sont labiles. Les tests de coagulation doivent tre raliss sur
du plasma ultra-frais.
On centrifuge le sang et on prlve le surnageant qui est le plasma (srum = ce qui reste une fois
que la coagulation a eu lieu).
Exploration de la coagulation, p14
Ces tests sont des tests globaux qu'on fait en premier lieu. S'ils sont anormaux, on ralise des tests
spcifiques appropris. On pourra galement raliser des examens complmentaires en cas
d'anomalie.
Voie extrinsque: TQ = temps de Quick, ou taux de prothrombine (TP)
Il explore les facteurs de la voie extrinsque, ainsi que les inhibiteurs de la coagulation. Il faut
rajouter du calcium, ainsi que le facteur tissulaire (thromboplastine). Le caillot de fibrine est obtenu
en une douzaine de secondes. On ralise toujours ce test par rapport un plasma tmoin. Le rsultat
est rendu en rapport des rsultats du plasma du patient/plasma tmoin.
Il est trs utilis pour valuer la posologie des anticoagulants de type anti-vitamines K (AVK).

 Voie intrinsque: TCA = temps de cphaline activateur

Il explore les inhibiteurs physiologiques ou acquis, ainsi que les facteurs de la voie intrinsque.
Pour raliser ce test, on ajoute juste du calcium. On obtient la formation du caillot de fibrine en un
temps un peu plus long que pour la voie extrinsque. On ajoute galement un activateur de la phase
contact (souvent du kaolin, d'o le nom de TCK parfois) et des phospholipides (cphaline).
Ce test est trs utilis pour tudier la posologie des traitements par l'hparine.
On rend les rsultats en fonction d'un plasma tmoin.
Fibrinoformation et fibrinolyse: TT = temps de thrombine
On rajoute au plasma un excs de thrombine. On obtient le caillot de fibrine en une vingtaine de
secondes. On peut galement doser le fibrinogne (valeur normale: 1 g/L).
Si lors de cette exploration globale de la coagulation, on peut faire des tests spcifiques:
Voie extrinsque:
dosage des facteurs II, V, VII, X
recherche d'un anticoagulant circulant
Voie intrinsque:
dosage des facteurs VIII, IX, XI, XII
recherche d'un anticoagulant circulant
Fibrinoformation et fibrinolyse:
recherche d'hparinmie ou de dysfibrinognmie
dosage des PDF et D-dimres
dpistage d'une CIVD
Examens complmentaires:
Voie intrinsque: dosage de la pr-kallicrine et du KHPM
Fibrinoformation et fibrinolyse: dosage du FXIII, dosage de l'2-AP
V) Pathologies de la coagulation
Le terme d'hmostase ou de coagulation est le terme physiologique. Les pathologies portent un nom
diffrents:
- augmentation anormale de l'hmostase, phnomne localis = thrombose
- augmentation anormale de l'hmostase, phnomne diffus (touche tout l'organisme) =
CIVD
- diminution anormale de l'hmostase = hmorragie
A) Thromboses
C'est une pathologie qui aboutit la formation d'un caillot de fibrine appel thrombus, qui intervient
dans un vaisseau sain, indemne de toute lsion. Le problme est que ce thrombus peut se dtacher
ou fragmenter, et migrer dans la circulation jusqu' tre arrt dans un petit vaisseau, ce qui va
provoquer une embolie. L'embolie va entraner l'anoxie des tissus en aval du caillot (AVC, embolie
pulmonaire, infarctus).
Une thrombose peut tre artrielle ou veineuse.
C'est un phnomne multifactoriel:
- facteurs de risque d'origine gntiques (dficits en facteurs de la coagulation)
- facteurs de risque acquis (toutes les stases veineuses, tout ce qui entrane dmes,
inflammation, la grossesse et le post-partum, les contraceptifs oraux, et tout ce qui entrane
l'athrosclrose)

Traitements des thromboses:

Antithrombotiques (utiliss en prvention):
- antiplaquettaires
- anticoagulants oraux: AVK
- anticoagulants injectables: hparine, HBPM, danaparode
- inhibiteurs directs de la thrombine: drivs de l'hirudine, dabigatran
- inhibiteurs du Xa: fondaparinux, rivaroxaban
Thrombolytiques:
- streptokinase, urokinase
- activateurs du plasminogne recombinants (Actilyse, Rapilysin)
B) Syndromes hmorragiques
Schma p15