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sommes
pour
vous
aider
Demande
dallocation
de veuvage
Pour
nous contacter :
cerfa
51443#02
cerfa
51443#02
Informations
pratiques
Vous
trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre
demande dallocation de veuvage :
une demande dallocation de veuvage,
la liste des pices justificatives en page III,
comment nous contacter en page IV.
Vous
Nous
Important : pass le dlai de 2 ans suivant le dcs ou le jugement dclaratif dabsence, nous ne
pourrons plus accepter votre demande.
Nos conseillers retraite sont votre disposition. Ils sont l pour rpondre
vos questions et vous aider dans vos dmarches.
Sil vous manque de la place pour remplir certaines rubriques, utilisez une feuille que vous joindrez votre demande.
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Justificatifs
Autres
justificatifs
Vous devez prsenter loriginal
ou fournir une photocopie lisible
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Pour
nous contacter :
IV
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12098*04
Vous-mme
Madame
Monsieur
:....................................................................................................
Tlphone fixe
Remari(e)
Pacs(e)
Depuis le
En concubinage
Divorc(e)
Spar(e)
Veuf(ve)
Depuis le
:......................................................................................................
Sa date de naissance :
Sa nationalit :..........................................................................
Non
Si oui, n de retraite :
demande dlivre le
Je soussign(e) certifie avoir vrifi laide des pices justificatives valables que le demandeur
ma prsentes, la conformit des renseignements fournis sur sa nationalit, son tat civil et celui
de son conjoint.
Signature du conseiller retraite :
rception le
Cachet de lorganisme :
Fait le
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Vos ressources
Avez-vous eu des ressources en France et/ou hors de France au cours des :
3 mois avant cette demande ? oui
non 3 mois avant le dcs ? oui
non
Vous rpondez non aux 2 questions, passez directement la page 4 de cette demande.
Vous rpondez oui 1 ou aux 2 questions, compltez ci-aprs.
Vos revenus (y compris ceux perus hors de France ou verss par une organisation internationale).
1
Pensions, retraites, rentes et allocations (dont vous tes titulaire ou dont vous avez fait la demande).
Nature
............................................
............................................
............................................
............................................
.................................................................
.......................................
.................................................................
.......................................
.................................................................
.......................................
.................................................................
.......................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Pension alimentaire, prcisez votre lien de parent avec la personne qui vous la doit :...................................................................
Vos biens personnels si la succession nest pas rgle, nindiquez pas les biens issus de la communaut.
Avez-vous des biens personnels en France et/ou hors de France ?
(immobiliers, mobiliers, capitaux dassurance vie, capitaux dcs, donation)
10
oui
non
Biens immobiliers (prcisez sil y a lieu indivis, nue-proprit ou usufruit : maisons, appartements, terrains, commerces...)
Prcisez la nature du bien dclar :
......................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................
.............................................................................................................
......................................................................................
....................................................................................
11
12
Indemnit de dpart attribue aux artisans, commerants et exploitants agricoles, etc. ................................................
Capitaux dassurance vie et/ou capitaux dcs
13
(capital vers en contre partie dune assurance vie ou allocation dcs verse par le Ple emploi, caisses complmentaires, mutuelles, etc.)
Nature
.............................................................................................................
....................................................................................
.............................................................................................................
......................................................................................
....................................................................................
Biens personnels dont vous avez fait donation depuis moins de 10 ans (autres que votre habitation principale et les btiments
dexploitation agricole)
Adresse du bien dclar (sil sagit de proprits)
.............................................................................................................
Maison, appartement, terrain...
......................................................................................
14
....................................................................................
:..................................................
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Prcisez les mois concerns et inscrivez dans chaque colonne le montant brut de vos ressources perues.
(Par exemple, si vous dposez votre demande le 10 mars 2013 et si le dcs est survenu le 5 janvier 2013, indiquez
les ressources perues du 1er dcembre 2012 au 28 fvrier 2013 et du 1er octobre au 31 dcembre 2013.)
3 mois civils avant cette demande
mois de
mois de
mois de
mois de
mois de
mois de
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
10
non
non
oui
11
12
13
14
......................................................
......................................................
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oui
non
Merci de nous indiquer sa situation au cours des 12 mois avant son dcs ou sa disparition
Cochez les cases correspondant sa situation
Votre conjoint tait :
salari du rgime gnral de scurit sociale
artisan
industriel ou commerant
non
non
non
non
non
au
non
au
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements ports sur cette demande.
Je mengage :
- faciliter toute enqute pour les vrifier,
- vous faire connatre toute modification de ma situation.
Je reconnais tre inform(e) quune vrification de lexactitude de mes dclarations et de lauthenticit des documents
produits lappui de ma demande, peut tre effectue dans le cadre de lexercice du droit de communication prvu par
les articles L.114-19 L.114-21 du code de la scurit sociale.
Fait :.....................................................
La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifie vous garantit un droit daccs et de rectification pour les
donnes que nous enregistrons partir de vos rponses.
La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou
de fausses dclarations en vue dobtenir ou de tenter dobtenir des avantages indus (art. L114-13
du code de la scurit sociale, arts 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pnal).
En outre, linexactitude, le caractre incomplet des dclarations ou labsence de dclaration dun
changement de situation ayant abouti au versement ou non de prestations indues, peut faire lobjet
dune pnalit financire en application de larticle L114-17 du code de la scurit sociale.
Votre signature :
www.lassuranceretraite.fr
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